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DOLOR EN PEDIATRÍA
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.
R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
DOLOR EN PEDIATRÍA
Pacientes pediátricos de todas las edades, neonatos y prematuros son capaces de
experimentar dolor.
Las respuestas fisiológicas y de comportamiento que provoca pueden ser
posiblemente deletéreas.
Efectos negativos de duración prolongada sobre el sistema nociceptivo en
desarrollo.
Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268
DOLOR EN NEONATOS
Es ampliamente aceptado que los recién nacidos perciben y responden a dolor y
que experiencias dolorosas agudas y repetitivas tienen efectos a largo plazo, que
resulta en una mayor sensibilidad al dolor y
reduce el umbral del dolor.
Acute pain management in the neonate. Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Observaciones en el comportamiento
Mediciones Fisiológicas
Reporte de escalas.
Current Anaesthesia & Critical Care (2007) 18, 126–134. Acute paediatric pain. Review
MEDICIÓN DEL DOLOR
 Tener un indicador de la intensidad del dolor
Pharmacologic Management of Acute Pediatric Pain. Anesthesiology Clin 27 (2009) 241–268
MEDICIÓN DEL DOLOR
Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007
MEDICIÓN DEL DOLOR
Sedoanalgesia en el Recién Nacido. Efectividad de Medicamentos en Neonatología Comunidad de Madrid. Marzo 2007
DOLOR EN NEONATOS
Medidas no Farmacológicas
Sacarosa
Cambios de
pañales
Masajes
Contacto piel a
piel
Estimulación
auditiva
Cuidado
canguro
Contacto con
el M. Ambiente
Estimulan el sistema propioceptivo, disminuyen las respuestas fisiológicas, afectan
el mecanismo descendente de la modulación del dolor.
Acute pain management in the neonate. Anaesthesia and intensive care medicine 12:4 121 2011 Elsevier
DOLOR EN PEDIATRÍA
Un único medicamento
la combinación de analgésicos.
único escalón nociceptivo es menos eficaz que
Opioides: Pilares del tto del Dolor agudo Moderado a Severo
(Combinación con otros medicamentos o técnicas)
Técnicas regionales
Opioides o AINES
Servicios de Tratamiento del Dolor Agudo en pacientes pediátricos.
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TERAPIAS MULTIMODALES
Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. Acute Pain.
AINES
Solos: Dolor leve – Moderado.
En combinación: Moderado – Severo.
Pueden ser superiores a los Opioides en el dolor asociado a Inflamación Tisular.
Inhibición de la Ciclooxigenasa (COX).
Glutamato, sustancia P. Espinal
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AINES
AS
COX 1
• Regulación FSR.
• Protección Mucosa Gástrica.
• Agregación PLT.
Fact. Riesgo – Neonatos
COX 2
• Inducida por mediadores inflamatorios
de las células traumatizadas.
•Ventajas teóricas EA.
• Morbilidad CV, IAM y de ACV
Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.
AINES
 ACETAMINOFEN
Más ampliamente utilizado para fiebre y dolor.
Los niveles altos de peróxidos en el tej. Inflamatorio inhiben su capacidad para bloquear
COX.
[ ] Peróxido bajas en SNC.
Carece de los efectos adversos de los otros AINE.
Otros efectos antinociceptivos:
• Inhibición del receptor NMDA.
• Activación de vías serotoninérgicas descendentes inhibidoras.
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AINES
 ACETAMINOFEN
Sobredosis: Necrosis o Insuficiencia hepática.
Glucuronidación – Sulfatación.
Citocromo P450
Dosis:
• Oral: 10 – 15 mg/kg. Cada 4 – 6 hrs.
• Rectal: Do única.35 – 45 mg/kg.
Do Horario 20 mg/kg cada 6 hrs lactantes.
12 hrs neonatos.
• IV: < 10 kg.
• Do máxima Diaria: < 4 gr o 100 mg/kg niños.
75 mg/kg lactantes.
60 mg/kg neonatos > 32 ss gestación.
40 mg/kg neonatos < 32 ss gestación.
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AINES
 DICLOFENACO
Dolor leve – moderado.
Do 1 mg/kg. Oral, rectal o IV. Cada 8 hrs.
 IBUPROFENO
Los episodios adversos son poco frecuentes cuando se usa durante poco tiempo (menos
de 5 días).
Do única oral 15 mg/kg. Horario. 10 mg/kg cada 6 hrs.
 NAPROXENO
10 mg/kg oral 30 min antes de adenoidectomía reduce necesidad de opioides. No
seguro en neonatos y lactantes
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AINES
 KETOROLACO
Dolor severo.
Adecuada analgesia POP. Inmediatamente luego de la inducción.
Inicio de acción 20 – 30 min luego de su administración.
Potencia similar a Opioides sin EA. Disminuye requerimientos de morfina.
Do 0,5 mg/kg IV. (Do máxima 30 mg) en niños de 1 a 16 años de edad.
EA: Disminuye reparo óseo, broncoespasmo, IRA, Alt Fx plaquetaria.
Acute pain management in children. Journal of Pain Research. 2010:3 105–123
OPIOIDES
Dolor moderado – severo.
Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists. 5th Edition. Norman Calvey. Chapter 11.
OPIOIDES
Practice of anesthesia in Infants and Children. Coté 4th Edition. Chapter 44. Acute Pain.
OPIOIDES
EFECTOS SECUNDARIOS
Depresión
respiratoria
Prúrito
Sedación
Náuseas Vómito
Retención
urinaria
Ileo y
estreñimiento
En presencia de efectos secundarios inaceptables, el cambio a un opiáceo diferente puede dar lugar a una
disminución de los efectos secundarios.
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OPIOIDES
 MORFINA
Opioide estándar con el que se comparan los demás.
Morfina 3 – glucurónido y 6 - glucurónido.
Vida media de eliminación es más larga y el aclaramiento se reduce en
los neonatos. (2 meses)
Neonatos: Unión de morfina a proteínas es menor. (> riesgo Depresión respiratoria.)
Do:
• RN Pretermino:
• RN a término:
• Lactantes y niños:
10 – 25 ug/ kg c/ 2 – 4 hrs.
25 – 50 ug/kg c/ 3 – 4 hrs.
50 – 100 ug/kg c/ 3 – 4 hrs.
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OPIOIDES
HIDROMORFONA:
5 veces más potente que la morfina.
Uso común como opioide de segunda línea luego de morfina.
(< náuseas y prúrito)
METADONA:
Duración de acción más larga: (12 a 36 hrs). Metabolito morfina.
Efectiva para dolor crónico: (NMDA)
EKG previo a su inicio. Prolonga QTc.
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OPIOIDES
 FENTANIL
100 veces más potente que la Morfina.
Altamente lipofílico. Atraviesa SNC.
Vida media eliminación:
(233 +/-137 min en lactantes de 3 a 12 meses de edad, 244 +/- 79min en niños y 129 +/42 min en adultos).
Neonatos más suceptibles. (GAA)
Analgésico efectivo en procedimientos cortos.
(potencia, estabilidad hemodinámica y corta duración de acción)
IV, epidural, nasal, transmucosa y transdérmica.
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OPIOIDES
 FENTANIL
Nasal: 2 ug/kg.
Transmucoso:
• Latencia 20 min, duración 2 hrs. Evita el metabolismo de primer paso. (a un 25 –
33%).
• > incidencia de Náuseas.
Transdérmico:
• No recomendable en dolor agudo.
• 5, 12, 25, 50, 75 y 100 ug/hr. Duración de 2 – 3 días.
Do IV: 0,5 – 1 ug/kg
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OPIOIDES
 CODEINA
Utilizado a menudo en combinación con otros medicamentos.
Gran parte del efecto analgésico es producido por el 10% de la dosis administrada.
Metab. hepático por citocromo P450 para producir morfina.
Tiempo inicio 20 – 30 min. Vida media 2,5 – 3 hrs. Excretada por orina.
Do oral: 0,5 – 1 mg/kg
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OPIOIDES
 OXICODONA
Utilizado solo o en combinación con Acetaminofen e Ibuprofeno.
Do 0,05 a 0,15 mg/kg cada 4 a 6 hrs.
10 veces más potente que la codeína.
Timpo de inicio 20 – 30 min. Duración acción 4 – 5 hrs.
Oximorfona. Se acumula en Insuficiencia renal.
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OPIOIDES
 NALOXONA
Antagonista de todos los receptores opioides.
Uso urgente en la Depresión respiratoria.
Do hasta 10 ug/kg IV. Infusión 0,25 a 0,5 ug/kg/hr.
Prúrito, náuseas, vómito.
Vida media eliminación 60 min. Vigilancia.
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OPIOIDES
 TRAMADOL
Analgésico de potencia moderada. Estructuralmente relacionado con la codeina.
Unión débil al receptor μ e inhibición central de la recaptación de noradrenalina y
serotonina.
6000 veces menos potente que la morfina. Do 1 – 2 mg/kg
Efectos secundarios disminuidos respecto a la sedación, la depresión respiratoria y a la
dependencia.
Alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios hasta del 50%, mareo, prúrito y
estreñimiento.
Evitar en ptes con antecedente de convulsiones o TCE.
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KETAMINA
Derivado de la Feniciclidina y anestésico disociativo.
Potente analgésico en Do subanestésicas.
Aumento de secreciones – Disforia. (Anticolinérgico Bensodiazepinas).
Aumenta el FSCer. y consumo de O2. (Evitar en niños con una distensibilidad intracraneal
disminuida).
Efectos analgésicos por antagonismo del NMDA y angonismo de receptores μ.
Do IV 0,25 a 0,5 mg/kg. Analgesia intensa por 10 – 15 min.
Puede ser útil en ptes con tolerancia a los opioides.
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AGONISTAS α 2
Tiene beneficios ansiolíticos y analgésicos en el periodo POP.
Oral antes de Cx 4 ug/kg reduce las necesidades de anestésicos intraoperatorios y el
consumo de opiáceos postoperatorios.
Sirve como adyuvante de AL para prolongar y mejorar la analgesia.
• Caudal 1 – 2 ug/kg.
• Epidural 1 ug/kg.
• Bloqueo nervios periféricos. 1 ug/kg.
• Espinal 1 ug/kg.
(Proporciona analgesia equivalente y reduce la incidencia de EA)
Depresión respiratoria mínima.
Dexmedetomidina afinidad por el receptor 8 mayor que la Clonidina.
• Do carga: 0,5 a 1 ug/kg por 15 min.
• Do mantenimiento: 0,2 a 1,4 ug/kg/hr.
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AGONISTAS DEL GABA
Fx clínicas: control del dolor, ansiólisis, amnesia, relajación muscular y actividad
anticonvulsiva.
Benzodiazepinas y medicamentos antiespasmódicos.
Parálisis cerebral con diplejía, hemiplejía o cuadriplejía espásticas y procedimientos Cx
asociados a contracturas musculares dolorosas en el postoperatorio.
Alivio del miedo y ansiedad.
Actividad antinociceptiva en modelos animales de dolor neuropático
agudo e inflamatorio.
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AGONISTAS DEL GABA
Efectos secundarios: Sedación y tolerancia.
Estudios in vitro muestran actividad en el receptor κ.
(espinal – peridural)
Caudal: 50 ug/kg Do única o en combinación con 1 mg/kg Bupi 0,25%. (Más
estudios)
Flumacenilo (0,01–0,02 mg/kg hasta máximo de 0,2 mg Do.
Do a repetición c/min o hasta Do total máxima de 1 mg).
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ANESTÉSICOS LOCALES
Previenen la transmisión del dolor.
Tópica, subcutáneo, transdérmica, IV, perineural, intratecal o epidural.
La prevención de la toxicidad sistémica requiere más vigilancia en los niños.
Los signos CV como la hipotensión,la bradicardia y las arritmias ventriculares pueden ser
los únicos signos de toxicidad aguda.
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ANESTÉSICOS LOCALES
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Analgesia balanceada o multimodal. (minimizar la aparición de EA)
• Catéteres continuos en los nervios periféricos.
• Dosificación programada de los AINE.
• Analgesia controlada por el paciente.
•Tratamiento del dolor intercurrente con opiáceos adicionales.
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE
Dolor moderado o severo.
Rutina niños normales de 5 - 7 años.
Proporciona una satisfacción elevada del pte, de la familia y del personal.
El paciente lo puede utilizar para dosificar los opiáceos según las
necesidades individuales.
Pueden recibir un alivio inmediato del dolor sin ser sometidos a las demoras inherentes a
la atención hospitalaria.
Se reduce la incidencia de EA.
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE
El pte siente dolor y se autoadministra el fármaco hasta que percibe una mejoría satisfactoria.
La bomba de infusión está programada para ofrecer una dosis especificada (a demanda) del
fármaco cuando normalmente se pulsa botón.
Tiempo de bloqueo.
Se establece una dosis total máxima como medida de precaución final frente a la sobredosis.
(1 – 4 hrs)
La bomba no administrará ningún fármaco una vez que se alcance esta dosis máxima.
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE
La bomba registra el uso de los fármacos por el pte, el número de intentos y las inyecciones
de opiáceos reales.
Las infusiones basales son otro componente de los sistemas de ACP.
El objetivo es proporcionar alivio simbólico del dolor durante el sueño.
No hay diferencias en las escalas del dolor o en las dosis a demanda entre los pacientes con o
sin infusiones basales.
Factor de riesgo para el aumento de episodios adversos respiratorios en los niños.
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE
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INFUSIÓN IV CONTINUA OPIOIDES
Dolor moderado a grave .
Niños que no pueden utilizar una ACP debido a la edad, a discapacidad física o a deterioro
cognitivo.
Fármacos de rescate deben pedirse para el dolor intercurrente.
Dosificación cuidadosa y lenta en los neonatos y en los lactantes.
• La morfina tiene una vida media de eliminación de 9 h en los
lactantes pretérmino.
• 6,5 h en los neonatos.
• 2 h en los lactantes mayores y en los niños.
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ANALGESIA EPIDURAL
Reduce la respuesta al estrés quirúrgico y la estancia Hx.
Menor incidencia de dolor moderado – severo que la PCA.
Colocación de la punta del catéter epidural cerca del centro de los dermatomas
quirúrgicos. (Reduce riesgo toxicidad).
Diferencias respecto al adulto:
• Distancia desde la piel al espacio epidural.
• Ligamento amarillo más ligero en los niños.
• Cono medular: L3 en los neonatos. L1 hasta 1 año de edad.
• Lactantes tienen un índice mayor de volumen de LCR en
relación al peso.
• Pérdida de resistencia: solución salina.
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ANALGESIA REGIONAL
Técnica como adyuvante en anestesia y como manejo de dolor POP.
Renovado interés: Estimuladores nerviosos y ecografía.
Todos los bloqueos de nervios periféricos utilizados en pacientes adultos se pueden realizar
también en los niños.
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GRACIAS