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Anticoncepción Hormonal Juan Pablo Pacheco Rojas Noviembre de 2013, HOMACE Servicio de Ginecología Universidad de Costa Rica Métodos Anticonceptivos Clasificación Anticonceptivos hormonales Dispositivos Intrauterinos Métodos de barrera Métodos Naturales Métodos Anticonceptivos Clasificación Anticonceptivos Orales Anticonceptivos vaginales Anticonceptivos hormonales Anticonceptivos transdérmicos Anticonceptivos de acción prolongada Anticonceptivos inyectables ANTICONCEPTIVOS ORALES ANTICONCEPTIVOS ORALES • Componentes principales Estrógenos Progestágeno ANTICONCEPTIVOS ORALES Estrógenos • Componentes principales Valerato de estradiol Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES Estrógenos • Mecanismo de acción: 1. Inhibe el secreción de FSH a nivel de la hipófisis. 2. Estabiliza el endometrio 3. Aumenta la cantidad de receptores intracelulares de progesterona. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES • Principales efectos: Inhibe el pico de FSH a nivel de la hipófisis Estabiliza el endometrio Aumenta la cantidad de receptores intracelulares de progesterona Estrógenos • Inhibe la formación del folículo dominante • Previene hemorragia no programada • Mejora la actividad de los progestágenos Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES Progestágenos • Componentes principales Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES Progestágeno • Mecanismo de acción: 1. Inhibe el pico de LH a nivel de la hipófisis. 2. Aumenta el espesor del moco cervical. 3. Disminuye la motilidad tubaria. 4. Adelgazamiento de el endometrio. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES • Efecto anticonceptivo: Inhibe el pico de LH a nivel de la hipófisis Progestágeno • Inhibe la ovulación • Impide el paso adecuado Disminuye la motilidad tubaria de los espermatozoides Adelgazamiento • Endometrio no apto para de el endometrio implantación. Aumenta el espesor del moco cervical • Impide el paso adecuado de los espermatozoides Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES • Generaciones de ACO I • Productos que contengan 50 ug o mas de etinil estradiol. II • Productos que contengan levonorgestrel, norgestimate, o de la familia de norethindrone + 20, 30, o 35 ug etinil estradiol. III • Productos que contengan desogestrel o gestodene con 20, 25, o 30 ug etinil estradiol. IV • Productos que contengan drospirenone, dienogest, o acetato de nomegestrol. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. Pag. 967. ANTICONCEPTIVOS ORALES • Presentaciones farmacológicas Píldoras combinadas Píldoras de solo progestágenos Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES Combinadas • ¿Cómo se utilizan? Se inicia el primer día del menstruación (Día 1 del ciclo) Se toman por 21 días, todos los días a la misma hora Se descansan 7 días, no se toman AC. Se inicia el nuevo paquete aun si la paciente persiste con sangrado menstrual Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES Combinadas • ¿Qué hacer si no se toma una pastilla? No se toma 1 pastilla Tomarse la patilla lo mas antes posible No respaldo necesario Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES Combinadas • ¿Qué hacer si no se toma una pastilla? No se toma 2 pastilla (semana 1 - 2 ) No se toma 2 pastilla (semana 3 ) Tomarse la patilla lo mas antes posible Iniciar un paquete nuevo No respaldo necesario Utilizar método AC de respaldo Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES Combinadas • ¿Qué hacer si no se toma una pastilla? No se toma 3 pastilla Empezar un paquete ACO nuevo Utilizar método AC de respaldo por 7 dias Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES Combinadas • Eficacia Porcentaje de mujeres embarazadas en el primer año de uso de AC Combinados Expectativa mas baja de embarazos en primer años de uso 0.3 % Porcentaje que presenta embarazo normalmente 8.7 % Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES Progestágenos solos • ¿Cómo se utilizan? Se inicia el primer día del menstruación (Día 1 del ciclo). Se toman por 28 días seguidos sin descanso. Se inicia el paquete nuevo cuando se termina el anterior. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception ANTICONCEPTIVOS ORALES Solo progestágenos • Eficacia Porcentaje de mujeres embarazadas en el primer año de uso de AC progestágenos Expectativa mas baja de embarazos en primer años de uso 0.5 % Porcentaje que presenta embarazo normalmente 3.0 % Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES • Efectos Adversos Cáncer de mama AVC Efectos Adversos IAM Trombosis venosa Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. Anticonceptivos orales: efectos • Disminución de efectividad si vómitos o diarrea, procurar 7 días de abstinencia si episodio de gastroenteritis Sistema cardiovascular y coagulación • Trombosis, especialmente si tabaquismo presente • Sin embargo, gestágenos orales que contienen menos de 50 microgramos de etinil estradiol no aumentan el riesgo de IAM o ECV en mujeres sanas y no fumadoras, independiente de la edad • HTA 5% de usuarias Endocrinológicos • Aumento de CBG, TBG, cortisol libre y activo y TT4 Anticonceptivos orales: efectos Metabolismo de carbohidratos • Bajas dosis efecto tan mínimo que no representa cambios Función hepática • Colestasis, ictericia y prurito con dosis altas • Sin riesgo clínico con dosis bajas • Colelitiasis acelerada en mujeres con predisposición Otras • Náuseas, molestias mamarias y ganancia de peso, cloasmas poco frecuentes con dosis bajas • Aumento de VES • Depresión rara, disminución de líbido Anticonceptivos orales: efectos Efectos en neoplasias • Protección contra Ca endometrial 3a Tto hasta 20a post suspención Ca ovario importancia epidemiológica • Puede aumentar riesgo LIE en cérvix Adenoma hepático (y eventual adenocarcinoma) • No hay datos claros sobre riesgo de Ca mama de momento, pero parece aumentar su incidencia en mujeres premenopáusicas pero disminuir su incidencia en la post menopausia Anticonceptivos orales: efectos Reproducción • No riesgo teratogénico • No afecta fertilidad a futuro • No aumenta el riesgo de aborto u óbito, más bien parece disminuirlo • No riesgo de complicación obstétrica • El único motivo para recomendar a una paciente que no quede embarazada en los meses siguientes a la suspensión de los GO, es para establecer la confiabilidad de la FUR • Recomendado en adolescentes con menstruaciones irregulares y oligoovulación Anticonceptivos orales y lactancia • Disminuye producción y cantidad, y por ende el periodo de lactancia iniciación en el post parto • Riesgo de ovulación en las semanas 3 a 6 post parto La regla de los 3 • LM exclusiva iniciar 3m post parto • LM no exclusiva o ausente iniciar 3 sem post parto • Post aborto<12 sem iniciar de inmediato • Post embarazo>12 sem esperar 2 sem para iniciar • LM + minipíldoras progestinas inciar el día 3 post parto ANTICONCEPTIVOS ORALES • Contraindicaciones Absolutas: 1. Tromboflebitis, Enfermedades tromboembolicas. 2. Función hepática alterada 3. Antecedente de enfermedad coronaria o cerebrovascular 4. Migrañas con aura. 5. DM con enfermedad vascular Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES • Contraindicaciones Absolutas: 6. Antecedente o sospecha de Cáncer de mama 7. SUA de origen desconocido 8. Sospecha de embarazo 9. Fumadores mayores de 35 años 10.HTA no controlada 11.Hipercolesterinemia severa. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS ORALES • Contraindicaciones Relativas 1. Migraña sin aura 2. HTA controlada 3. DM gestacional 4. Epilepsia 5. Miomatosis uterina 6. LES 7. Fumadoras 8. Enfermedad hepática Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS VAGINALES DE ESTROGENO Y PROGESTERONA METODO ANILLO VAGINAL • Nuvaring : 15 ug etinil estradiol y 120 ug etonogestrol /dia. El estrogeno y la progesterona se encuentran mixtos en un anillo de acetato de vinilo, si se dañara el anillo no ocurre fuga ni mayor liberación de hormonas. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. El anillo es insertado por la paciente Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS VAGINALES • La circulación de estrógeno llega a su máximo a los 2-3 días, el etonogestrel después de 7 días y se mantiene estable por 35 días • Puede ser iniciado de la misma manera que los ACO en el primer día de la menstruación y usado por tres semanas, requiere la inserción de un nuevo anillo cada 4 semanas para permitir el sangrado Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. • Uso continuo puede ser apropiado porque el anillo contiene suficiente hormona esteroidea para inhibir la ovulación por al menos 5 semanas. • Si el anillo es retirado y no se reemplaza en las 3 horas siguientes se recomienda usar otros métodos anticonceptivos por al menos 7 días Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. RESPUESTA CLINICA • La administración vaginal esta asociado con niveles bajos de estrógeno comparado con métodos orales y transdermicos. • Hay baja incidencia de efectos adversos relacionado al estrógeno tales como dismenorrea, nausea y sensibilidad mamaria. • El sangrado es menor comparado con anticonceptivos orales Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. • No es necesario poner el anillo en una posición especifica únicamente tiene que estar en contacto con la mucosa vaginal y no es necesario que rodee al cérvix. • Remover el anillo durante las relaciones sexuales no es recomendable, sin embargo, la efectividad se mantiene si se coloca de nuevo antes de transcurrido 3 horas. Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. VENTAJAS DE ANILLO VAGINAL 1. Eliminación de régimen establecido todos los días 2. No se absorbe en el sistema gastrointestinal 3. Eficacia anticonceptiva de 5 semanas 4. Menor exposición sistemática al estrógeno, por lo que disminuye los efectos adversos relacionados al estrógeno 5. Menor cantidad de sangrado o manchado Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO DE ESTROGENO Y PROGESTERONA ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO • Tiene tres capas: La externa brinda soporte a la capa media que contiene las hormonas y la interna que es removida de la capa adhesiva antes de la aplicación • Contiene 750 ug etinil estradiol y 6 mg de norelgestromin de los cuales son liberados 20 ug etinil estradiol y 150 ug de norgestrim cada dia al ser aplicados en abdomen bajo, parte superior del brazo , glúteo y el torax superior Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO • El parche es aplicado una vez a la semana por tres semanas, seguido de una semana de descanso sin usar el mismo • Se aplica el mismo día todas las semanas pero no en el mismo sitio; debe ser aplicado bajo presión únicamente durante 10 seg, asegurando que los bordes se adhieran • la piel debe estar limpia, seca y libre de cremas Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVO TRANSDERMICO • Si el parche se pierde o se ha caido parcial o totalmente por menos de 24 horas, este mismo puede ser colocado o reemplazado por un nuevo parche. • Si han pasado mas de 24 horas se debe detener el ciclo y reiniciar el ciclo aplicando un nuevo parche (utilizar otros métodos durante 1 semana) Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. • Pacientes con medicamentos que afectan el metabolismo del hígado deben buscar otra alternativa anticonceptiva • La administración de tetraciclina no afecta el parche. • Los niveles de gonadotropina retornan a los niveles basales posterior a 6 semanas de discontinuación • No causa aumento de peso; se ha visto fracaso anticonceptivo en mujeres con sobrepeso (mas de 155 lb) Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. VENTAJAS PARCHE TRANSDERMICO 1. Mejor continuación de terapia con régimen semanal 2. No absorción gastrointestinal 3. Eficacia anticonceptiva mantenida durante 1 o 2 días de retraso Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. METODOS DE ACCION PROLONGADA SISTEMAS DE IMPLANTACION • NORPLANT: seis capsulas cada una mide 34 mm de longitud con 2.4 mm de diametro. Contienen un total de 216 mg de levonorgestrel Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. SISTEMAS DE IMPLANTACION • JADELLE: 43 mm de longitud y 2.5 mm de diametro, mas delgado que el norplant, cada barra contiene 75 mg de levonorgestrel Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. SISTEMAS DE IMPLANTACION • IMPLANON: 4 cm de longitud y 2 mm de diametro contiene 68 mg de etonogestrel dispersado en un anillo de acetato de vinilo, suprime la ovulacion por 2,5 años. • Hay menor sangrado pero mayor posibilidad de amenorrea Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. INDICACIONES 1. Mujeres que quieren postergar el embarazo por 2 a 3 años 2. Mujeres con efectos adversos serios relacionados a estrógeno con terapia anticonceptiva de estrógeno y progesterona 3. Tienen dificultad para recordar tomarse una píldora todos los días, tienen contraindicaciones para usar DIU. 4. Tienen paridad satisfecha sin embargo no se encuentran preparadas para una cirugía Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 1. Tromboflebitis activa o enfermedad trombo embolica 2. Patología aguda del hígado 3. Tumores benignos o malignos del hígado 4. Sospecha o diagnostico de cáncer de mama Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS 1. Fumadora de 15 o mas cigarros por día en mujeres mayores de 35 años 2. Historia de embarazo ectópico 3. DM 4. Hipercolesterolemia 5. HTA 6. Historia de patología cardiovascular 7. Enfermedades crónicas (inmunosupresión) Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. MECANISMO DE ACCION • La progesterona se difunde del implante al tejido circundante donde es absorbido por el sistema circulatorio y distribuido sistémicamente. • Ocho horas posterior a la inserción de Implanon las concentraciones de etonogestrel alanzan 300 ng/mL lo suficiente para prevenir la ovulación. • Deben ser utilizado otros métodos durante 3 dias posterior a la inserción de Norplant o de Jadelle. • Implanon es buen anticonceptivo para mujeres obesas Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. IMPLANTES TRANSDÉRMICOS 1. La progesterona inhibe al hipotálamo, la glándula pituitaria y la LH, sin embargo el desarrollo folicular ocurre evitando así la hipoestrogenemia 2. El moco se adelgaza y disminuye en cantidad formando una barrera para la penetración de los espermatozoides 3. La progesterona suprime ciclo de maduración de estradiol del endometrio ocasionando una eventual atrofia, esto previene la futura implantación Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES • DEPO-PROVERA (acetato de medroxiprogesterona) 150 mg IM (glúteo o deltoides) cada 3 meses 104 mg SC cada 3 meses Altos picos de progesterona que inhiben la ovulación y adelgazan el moco cervical Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. MECANISMO DE ACCION • Los niveles de progesterona circulante son suficientemente altos para bloquear el pico de LH por lo que la ovulación no ocurre, FSH no es bloqueada por lo que se mantienen los niveles de estrógeno para evitar síntomas de deficiencia • La primera inyección debe ser colocada en los primeros 5 días del ciclo menstrual osino es necesario otros métodos por al menos 7 días Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. INDICACIONES 1. Lactancia 2. Cuando es necesario anticonceptivos libres de estrógenos 3. Desordenes convulsivos 4. Enfermedad de células falciformes 5. Alta eficacia en anticoncepción de acción prolongada Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. VENTAJAS 1. Fácil de usar, no se necesita acción diaria o al momento del coito 2. Seguro no efectos serios 3. Muy efectivo 4. Libre de complicaciones relacionadas al estrógeno Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception. ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES A CORTO PLAZO • LUNELLE (cyclo provera) Administrado cada 28-30 días (no mas de 33 d) IM , es rápidamente reversible, la combinación de estrógeno con progesterona inhibe la lactancia • Norgynon 200 mg IM cada 2 meses, menos problemas de sangrado, rapidamente reversible (1 mes) Clinical gynecologic endocrinology and infertility / Marc A. Fritz, Leon Speroff. -- 8th ed. 3. Contraception.