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Tema 15: TRASTORNOS EMOCIONALES Y DE LA CONDUCTA. TERAPIAS PSICOLÓGICAS Miguel Modrego (2016) 1 1.- ¿Qué es la psicopatología? • Evolución histórica de la psicopatología. • Modelos de categorización. • Criterios diagnósticos 2.- Clasificación y diagnóstico en psicopatología. 2.1 Trastorno del estado de ánimo: depresión 2.2.- Los trastornos de ansiedad. • Trastornos fóbicos •Trastorno obsesivo-compulsivo •Trastornos esquizofrénicos. •Trastornos de la alimentación 3.- Terapias psicológicas. 3.1.- ¿Qué es una terapia? 3.2.- Metas terapéuticas 3.3.- El psicoanálisis 3.4.- Terapia cognitivo conductual 3.5.- Terapia familiar 2 La psicopatología Lo que se entiende por salud y enfermedad, locura, o perturbación psicológica depende del contexto histórico, y de la visión del mundo que tiene una sociedad. Durante la antigüedad, en la mayoría de las civilizaciones, los trastornos psicológicos eran una condena, porque se les atribuían causas sobrenaturales. 3 En la Grecia clásica, la locura se consideraba un producto de la posesión de espíritus malignos y los médicos-sacerdotes establecían ceremonias y rogativas a los Dioses. SOLO LECTURA Esta concepción de la locura como fenómeno sobrenatural se mantuvo hasta Hipócrates (460357 a.c.) Hipócrates señaló que el origen de los trastornos mentales se debía a un desequilibrio entre los cuatro humores corporales: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla. Estableció la primera clasificación de los temperamentos (colérico, sanguíneo, melancólico, flemático) y tres categorías del trastorno mental: 4 manía, melancolía e histeria. SOLO LECTURA En Roma, Galeno fue el principal defensor de la tradición hipocrática. Según Galeno las causas de la locura pueden ser: • orgánicas (lesiones, exceso de alcohol, cambios hormonales), o • mentales (miedos, desengaños o angustias) 5 En la Edad Media los trastornos mentales fueron considerados una manifestación de potencias maléficas. San Agustín empleó la introspección o análisis de sus propios pensamientos sentimientos o motivaciones para estudiar los procesos mentales como el conflicto entre el placer y la disciplina. La demonología y la superstición adquirieron importancia renovada en la explicación de la psicopatología. SOLO LECTURA 6 NO PARA EXAMEN En el Renacimiento, Johan Weyer (1515-1576) hizo hincapié en el conflicto psicológico y las relaciones interpersonales desequilibradas como causas de los trastornos mentales. Franz Joseph Gall (1758-1828) recopiló evidencias de jóvenes, ancianos trastornados y sugería que el tamaño del cerebro y el desarrollo metal estaban relacionados. 7 SOLO LECTURA En el siglo XVIII, durante la revolución francesa, Pinel, elaboró una clasificación de los trastornos mentales (melancolía, manía, demencia, idiocia) y defendió un tratamiento para la mente que debía seguir los mismos pasos que los tratamientos físicos para el cuerpo. 8 La edad de la Ilustración y la razón XVII-XVIII rechazaron la idea de que los demonios y las causas sobrenaturales provocaran la conducta anormal. En Inglaterra el rey Jorge III en 1765 sufrió un ataque psicótico y precipitó una crisis constitucional e hizo que se tomara conciencia de que ni las personas sobresalientes eran inmunes a los trastornos mentales. A mediados del siglo XIX se iniciaron movimientos enérgicos para establecer asilos protectores benignos para los enfermos mentales. Se trataba de rehabilitar mediante un horario fijo que apoyara sus hábitos regulares, un trato bondadoso, visita diaria del superintendente, algunos medicamentos, actividades físicas y mentales, ambiente tranquilo y agradable NO PARA EXAMEN 9 El estudio científico de la locura comenzó a finales del siglo XIX. El psiquiatra alemán Kraepelin estableció el concepto de enfermedad metal . Consideraba que los trastornos mentales eran análogos a los trastornos fisiológicos y que había que buscar su causa orgánica específica. Esa consideración biomédica es defendida hoy día por la psiquiatría. 10 El concepto de enfermedad mental sirvió para aceptar que los sujetos con trastornos psicológicos no eran brujas o pecadores, sino personas que necesitan tratamiento. Esta concepción recibió duras críticas desde la propia psiquiatría. T. Sazs considera que la enfermedad solo puede afectar al cuerpo, por lo que no puede hablarse enfermedad mental. Según Szasz, una enfermedad debe detectarse en una autopsia y cumplir con las definiciones de patología en lugar de ser decretada por votos por los miembros de la Asociación Psiquiátrica Americana. Todavía hoy persiste la controversia sobre el tratamiento psicológico entre la farmacoterapia y la psicoterapia. SOLO LECTURA 11 Los fármacos alivian los síntomas, especialmente los de la esquizofrenia (delirios, alucinaciones, habla desorganizada y retraimiento extremo) y la depresión (desesperación, dificultades para pensar, preocupación por la muerte o el suicidio), sin embargo la farmacoterapia aborda sólo los síntomas, no las causas. IMPORTANTE Aún cuando un desequilibrio bioquímico lo desencadene, se necesita la psicoterapia para afrontar los problemas conductuales y emocionales. 12 Modelos de categorización 13 El modelo biomédico El trastorno mental es una enfermedad. Cualquier alteración psicopatológica depende de unas causas biológicas subyacentes, sean genéticas, neurológicas o bioquímicas. Ese modelo ha sido desarrollado por la psiquiatría. Los tratamientos se realizan con fármacos, olvidando posibles intervenciones psicosociales. IMPORTANTE 14 El modelo cognitivo-conductual Describe el comportamiento como un continuo. Las variables que influyen en la conducta anormal son variadas y complejas, como las que lo hacen en la conducta normal. Las diferencias son de grado, no de tipo. La conducta anormal es menos eficaz y adaptativa que la normal y más inquietante, pero se mantiene y modifica con los mismos principios. La terapia consiste en enseñar al sujeto a enfrentarse con sus dificultades y a tener mayor control de su vida. 15 IMPORTANTE El modelo biopsicosocial IMPORTANTE Trata de analizar la complejidad de la conducta desde tres niveles: – Biológico (genética, cerebro, drogas…) – Psicológico (procesos cognitivos, afrontamiento…) – Social: sucesos vitales estresantes. Este modelo acepta la interacción entre diferentes niveles. 16 El modelo biopsicosocial 17 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ¿Qué es un criterio? Una norma o regla que guía el conocimiento respecto de un objeto concreto La elección de un criterio suele llevar a la exclusión de otros SOLO LECTURA 18 ¿Por qué tantos modelos (escuelas) diferentes en psicopatología? • Por la indeterminación del concepto de lo “psicopatológico” a lo largo de la historia. • Por la relatividad sociocultural de su objeto de estudio (la conducta anormal): prejuicios, valores sociales y culturales, cuestiones éticas, clases sociales... • Su objeto no se corresponde con ninguna “verdad objetiva”, que puede ser explicada recurriendo únicamente a leyes científicas. SOLO LECTURA 19 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Para distinguir entre lo normal y lo patológico, podemos utilizar cuatro criterios: - Criterio estadístico. - Criterio biológico. - Criterio social. - Criterio subjetivo y personal. MUY IMPORTANTE 20 Criterio estadístico Las variables psicológicas que definen a un individuo tienen una distribución normal en su población de referencia. Todo pensamiento, conducta, emoción que se desvíe de la normalidad estadística es considerado “patológico”. Este criterio no es válido. IMPORTANTE 21 Criterio biológico El comportamiento anormal se debe al imperfecto funcionamiento del organismo, por alguna alteración del cerebro, estructural o funcional. IMPORTANTE Es innegable la importancia de los procesos biológicos en las conductas y emociones humanas, también es cierto que estos procesos son infuidos por factores psicosociales y ambientales. 22 Criterio social La psicopatología es una construcción o convección social establecida en una época determinada. IMPORTANTE 23 Un ejemplo: En 1973 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) decidió eliminar la homosexualidad del ‘Manual de Diagnóstico de los trastornos mentales’ (DSM-II). Hasta 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS), no retiró la homosexualidad de su lista de enfermedades mentales (CIE). En 2013 la APA en su DSM-5 deja de considerar la transexualidad como un trastorno mental. 24 Criterio subjetivo y personal Cada individuo sabe cuál es su incapacidad o sufrimiento personal para desarrollar con éxito su vida. No es un criterio correcto. Muchas personas desconocen sus síntomas, o los interpretan mal. 25 Los criterios MUY IMPORTANTE Ningún criterio por sí sólo es válido, pero todos son necesarios. Los criterios son relativos y no todos tienen el mismo grado de cientificidad ni explican de igual manera la conducta patológica. Tener dificultades en la vida no es sinónimo de “estar loco”. Salud física y psicológica, tanto en su génesis como en su mantenimiento, es un estado o proceso biopsicosocial. La salud y la enfermedad son procesos determinados por diversas variables. 26 Todos los criterios señalados son necesarios: 1. Ningún criterio es por sí solo suficiente para definir la conducta anormal o psicopatológica 2. Ningún comportamiento es por sí mismo anormal. Para calificarlo así es necesario recurrir a una amplia gama de condiciones contextuales, adaptación y estrategia 3. La conducta psicopatológica debe ser poco o nada útil para la persona o entorno 4. Las personas con psicopatología tienen dificultades para lograr un desarrollo adecuado en todos los ámbitos. 5. Los elementos que definen una conducta como patológica difieren de las normales, solo en términos de grado, extensión, repercusión 6. La salud no implica simplemente ausencia de enfermedad, sino también presencia de bienestar. 27 28 CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 29 CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Actualmente tenemos dos sistemas : MUY IMPORTANTE El CIE-10 es la Clasificación Internacional de las enfermedades, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobado en 1990 y que incluye una taxonomía de los trastornos emocionales, de la conducta y del desarrollo. El DSM (Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales) de la Asociación Psiquiátrica Americana. Es una especie de vademécum para uso clínico que aporta datos epidemiológicos y criterios específicos para cada trastorno y es el más aceptado entre los especialistas. La versión actual es el DSM-5, publicado en 2014. 30 Clasificación según DSM-5 NO PARA EXAMEN •Trastornos del desarrollo neurológico. •Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. •Trastornos depresivos. •Trastornos de ansiedad. •Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. •Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. •Trastornos disociativos. •Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados. •Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. •Trastornos de la excreción. •Trastornos del sueño-vigilia. 31 Clasificación según DSM-5 NO PARA EXAMEN •Disfunciones sexuales. •Disforia de género. •Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta. •Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. •Trastornos neurocognitivos. •Trastornos de la personalidad. •Trastornos parafílicos. •Otros trastornos mentales. •Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos. • Otros problemas… 32 NO PARA EXAMEN Cambios que introduce DSM-5 respecto Al DSM-IV El Autismo y el síndrome de Asperger se encuentran ahora unidos bajo un mismo epígrafe: Trastornos del Espectro Autista. Esta categoría incluye además el Trastorno Desintegrativo Infantil y el Trastorno Generalizado del Desarrollo. La incorporación de nuevos trastornos, tales como: el Trastorno por Atracón, el Trastorno de Escoriación (rascado compulsivo de la piel), el Trastorno de Acaparamiento, el Trastorno Disfórico Premenstrual y el Trastorno Neurocognitivo leve. El duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Si bien el DSMIV excluía dentro de la depresión a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida de ser querido en los dos meses anteriores, el DSM-5 omite esta exclusión. 33 NO PARA EXAMEN Cambios que introduce DSM-5 respecto Al DSM-IV La inclusión del Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado, que caracteriza a los niños "con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol de conducta (rabietas). El trastorno por consumo de sustancias se incorpora en el DSM-5 para agrupar los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Además, se ha creado una nueva categoría para recoger las “adicciones conductuales”, donde se incluye el Juego Patológico. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se ha modificado levemente para recoger la posibilidad de su diagnóstico en la etapa adulta. En niños, se ha cambiado la edad de aparición para el diagnóstico de TDAH (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7 años). Los Trastornos de Ansiedad, los Trastornos Disociativos, el Trastorno Obsesivo Compulsivo y el Trastorno por Estrés Postraumático (antes unificados en el mismo epígrafe) se describen en apartados independientes. 34 NO PARA EXAMEN Cambios que introduce DSM-5 respecto Al DSM-IV El Trastorno por Estrés Postraumático incluye ahora cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: re-experimentación, hiperactivación, evitación y “alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo”. Los umbrales de edad también se han modificado, así como los criterios que se aplican para su diagnóstico en menores de 6 años. El Trastorno Depresivo Mayor incluye dos categorías que pretenden recoger con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida. La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental. 35 Trastornos del estado de ánimo DEPRESIÓN 36 DEPRESIÓN MUY IMPORTANTE Profundo malestar que afecta a todo el cuerpo, los pensamientos y el estado de ánimo. No es un estado de tristeza pasajero, una debilidad, ni una actitud personal que pueda cambiarse según nuestra voluntad. Los pensamientos suelen ser negativos, hay malestar físico en forma de abatimiento y dolor, las emociones están cargadas de tristeza y desesperanza hacia la vida. Interfiere gravemente en la actividad cotidiana. No debe confundirse con el estado de duelo. 37 IMPORTANTE Depresiones endógenas: No puede identificarse una causa externa. Son producto de factores biológicos (deficiencia de serotonina) herencia genética o problemas neurológicos. Depresiones exógenas: Pueden originarse por algún conflicto psicosocial (separación, divorcio, desahucio, pérdida del empleo, paro, etc. 38 Síntomas depresivos DEPRESIÓN IMPORTANTE Físicos: Problemas de sueño (insomnio), pérdida de apetito, falta de actividad y deseo sexual. También suelen aparecer dolores de cabeza, estreñimiento y pérdida de menstruación en las mujeres. Anímico: Tristeza e irritabilidad, un excesivo nerviosismo, sentimientos de vacío e impotencia. Cognitivos: El rendimiento cognitivo de un deprimido es menor, porque disminuye la atención y concentración en sus actividades cotidianas. 39 DEPRESIÓN: Creencias nucleares. soy un idiota soy incapaz de controlarme no merezco que nadie me quiera mi vida es un desastre DEPRESIÓN: Supuestos si no caigo bien a todo el grupo no podré integrarme si digo que no nadie volverá contar conmigo debo evitar cosas que sean muy complejas Es terrible cometer un error Triada depresiva En relación con los sujetos deprimidos se produce un esquema característico que Beck denomina la triada depresiva y que consiste en una visión negativa de: - SÍ MISMO - EL MUNDO - EL FUTURO IMPORTANTE Criterios diagnóstico de DEPRESION MAYOR – DSM5 NO PARA EXAMEN A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.) 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.) 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 43 Criterios diagnóstico de DEPRESION MAYOR – DSM5 NO PARA EXAMEN 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. B. . 44 Criterios diagnóstico de DEPRESION MAYOR – DSM5 NO PARA EXAMEN B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. C. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. D. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. 45 NO PARA EXAMEN Trastornos del estado de ánimo Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15 %. Las tasas de muerte en los sujetos con trastorno depresivo mayor de más de 55 años aumentan hasta llegar a cuadruplicarse. De los sujetos visitados en consultas de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen más dolor y más enfermedades físicas y una peor actividad física, social y personal. El trastorno depresivo mayor (único o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos veces más frecuente en mujeres que en varones. En la edad prepuberal los niños y las niñas están afectados en la misma proporción. Tanto en varones como en mujeres las tasas son más altas en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, mientras que tanto en hombres como en mujeres las tasas más bajas se dan en las personas de más de 65 años. 46 Trastornos del estado de ánimo El trastorno depresivo mayor es 1,5-3 veces más frecuente en los familiares biológicos de primer grado de las personas con este trastorno que en la población general. El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera década de la vida. Los datos epidemiológicos sugieren que la edad de inicio está disminuyendo entre las personas nacidas más recientemente. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos años sin síntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que se hacen mayores. NO PARA EXAMEN 47 Trastornos del estado de ánimo El número de episodios previos es predictor de las probabilidades de presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-60 % de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, tengan un segundo episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70 % de posibilidades de tener un tercero y los sujetos que han tenido tres episodios tienen un 90 % de posibilidades de tener el cuarto. NO PARA EXAMEN 48 Trastorno bipolar El trastorno afectivo bipolar (TAB), también conocido como trastorno bipolar y antiguamente como psicosis maníaco-depresiva (PMD), es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de uno o más episodios con niveles anormalmente elevados de energía y del estado de ánimo. El afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza de una manera mucho más marcada que las personas que no padecen esta patología. 49 Trastornos de ansiedad 50 Ansiedad La ansiedad es una respuesta automática que se produce en nuestro cerebro más primitivo y en el sistema límbico al reconocer la existencia de un peligro inminente. Es una señal difusa, un mecanismo de defensa, que nos anticipa del peligro o el dolor que surge cuando no somos capaces de comprender la realidad que vivimos. 51 La ansiedad puede ser una sensación en la que se mezclan muchas emociones como de miedo, de vergüenza, culpa. Cuando se pierden el control y la voluntad, aparece la angustia asociada a situaciones desesperadas y a fuertes tensiones psíquicas. Los síntomas de ansiedad son muy diversos, los más comunes consisten en hiperactividad vegetativa, que se manifiesta con taquicardia, sensación de ahogo, temblores en las extremidades, sensación de pérdida de control o del conocimiento, transpiración, náusea, rigidez muscular, debilidad muscular, insomnio, inquietud motora, dificultades para la comunicación, pensamientos negativos y obsesivos. IMPORTANTE 52 Trastornos de Ansiedad, según DSM-5 • Trastorno de ansiedad por separación. • Mutismo selectivo. • Fobia específica. • Trastorno de ansiedad social (fobia social). • Trastorno de pánico. • Agorafobia. IMPORTANTE • Trastorno de ansiedad generalizada. • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. • Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. • Otro trastorno de ansiedad especificado. 53 Trastornos de Ansiedad, según DSM-5 NOTA: De estos trastornos deberemos: - Reconocerlos como trastornos de ansiedad. GUÍA DE ESTUDIO - Conocer básicamente en qué consiste cada uno de ellos. - No se requiere aprender los criterios diagnósticos. 54 Trastorno de ansiedad por separación. A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias: 1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. 2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte. 3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego. 4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación. NO PARA EXAMEN Trastorno de ansiedad por separación. 5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. 6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. 7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. 8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego. B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos. C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. NO PARA EXAMEN Trastorno de ansiedad por separación. D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro del autismo; delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad. NO PARA EXAMEN Mutismo selectivo. A. Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social. C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). D. El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social. E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico. NO PARA EXAMEN Fobia específica. NO PARA EXAMEN A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivocompulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). Trastorno de ansiedad social (fobia social). A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla). Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos. B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que NO PARA EXAMEN ofenda a otras personas). C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales. Trastorno de ansiedad social (fobia social). D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo. NO PARA EXAMEN Trastorno de ansiedad social (fobia social). J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva. Especificar si: Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público. NO PARA EXAMEN Trastorno de pánico. A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. NO PARA EXAMEN Trastorno de pánico. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., Acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: 1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”). NO PARA EXAMEN Trastorno de pánico. 2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación). NO PARA EXAMEN Agorafobia. A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo. B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia). C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. NO PARA EXAMEN Agorafobia. D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). NO PARA EXAMEN Trastorno de ansiedad generalizada. A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): Nota: En los niños, solamente se requiere un ítem. 1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. 2. Fácilmente fatigado. 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. 4. Irritabilidad. 5. Tensión muscular. 6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). NO PARA EXAMEN Trastorno de ansiedad generalizada. NO PARA EXAMEN D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante. EJERCIOS Y TERAPIAS Existen diferentes tratamientos para la ansiedad, dependiendo de la persona, el tipo de ansiedad padecido y su grado. La terapia incluye, frecuentemente, medicamentos que ayudan a mitigar los síntomas y formas especificas de psicoterapia, como técnicas de relajación y respiración, que nos ayudan a enfrentarnos a la ansiedad. 70 TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO En DSM-5 está integrado dentro de la categoría: Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés 71 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: 1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. 72 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): 1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). 1. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) 73 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN 4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: 1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 74 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exagera das sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 75 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: 1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 76 ESTRÉS POSTRAUMÁTICO NO PARA EXAMEN 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica. 77 Trastorno obsesivocompulsivo y trastornos relacionados DSM-5 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados (Clasificación según DSM-5) • • • • Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno dismórfico corporal. Trastorno de acumulación. Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo). • Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias o medicamentos. IMPORTANTE Trastorno obsesivo-compulsivo. A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). NO PARA EXAMEN Trastorno obsesivo-compulsivo. Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. NO PARA EXAMEN Trastorno obsesivo-compulsivo. B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica. D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del autismo). NO PARA EXAMEN Trastorno dismórfico corporal. • A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas. • B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto. • C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. • D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario. NO PARA EXAMEN Trastorno de acumulación.. A. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente de su valor real. B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas. C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades). D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás). E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi). F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los trastornos del espectro del autismo). NO PARA EXAMEN Tricotilomanía. A. B. C. D. E. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección dermatológica). El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal). NO PARA EXAMEN Trastorno de escoriación. A. Dañarse la piel de forma recurrente produciendo lesiones cutáneas. B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel. C. Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) u otra afección médica (p. ej., sarna). E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como en el trastorno dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida). NO PARA EXAMEN Trastornos esquizofrénicos ESQUIZOFRENIA 87 Trastornos esquizofrénicos IMPORTANTE La esquizofrenia significa fragmentación de las capacidades cognitivas y afectivas. Es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento. Los que la padecen tiene frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extrañas. El trastorno de esta enfermedad provoca una gran interferencia en el grado de afrontar la realidad. El psicótico no vive en este mundo ya que existe una negación de la realidad de forma inconsciente. La edad de inicio es a partir de la adolescencia (15 años) y se puede presentar hasta los 50 años. 88 CAUSAS NO PARA EXAMEN Las causas de esta enfermedad aun no están definidas, ya que no se sabe a ciencia cierta el origen, aunque se le atribuye a componentes ambientales, fisiopatológicos o neuroendocrinos. Aunque también tienen un alto grado de inferencia los factores genéticos. El elevado consumo de estupefacientes y alcohol puede contribuir de manera notoria en la aparición de la enfermedad. 89 SÍNTOMAS IMPORTANTE No hay un cuadro clínico establecido, si no una serie de síntomas característicos: emocionales, cognitivos, de personalidad y actividad motora. Esta enfermedad presenta dos problemas: –Primero: son subjetivos, es decir, que el paciente es el único que los experimenta, y por lo tanto no pueden ser comprobados. –Segundo: Presenta muchos y variados síntomas, los cuales pueden estar presentes en otras enfermedades. Los síntomas se dividen en: Positivos: Son las manifestaciones anormales que experimentan o hacen los pacientes, como por ejemplo ver cosas que no existen. Negativos: son aquellas manifestaciones que hacen pensar que el sujeto está perdiendo las capacidades de pensar, sentir o hacer cosas con normalidad. – – 90 SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS IMPORTANTE Percepciones perturbadoras: Percepciones que no existen y pueden ser auditivas, visuales o cinestésicas. Desorganización del pensamiento: El pensamiento de las personas que lo padecen está desfragmentado sin una base lógica, por lo que pierde el contacto con la realidad. Estas personas poseen ideas delirantes. Emociones y conductas inadecuadas: Viven en un mundo aparte, ilusorio del que no pueden escapar. Su cuerpo les resuelta extraño y no disfrutan de la vida. Retraimiento social: Es la dificultad que presentan este tipo de personas para mantener relaciones tanto sociales como laborales. 91 Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (DSM-5) NO PARA • Trastorno delirante. EXAMEN • Trastorno psicótico breve. • Trastorno esquizofreniforme. • Esquizofrenia • Trastorno esquizoafectivo. • Trastorno psicótico. • Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos • Catatonia. • Catatonía asociada a otro trastorno mental • Trastorno catatónico debido a otra afección médica • Catatonía no especificada • Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico 92 Trastorno delirante NO PARA EXAMEN Tipo erotomaníaco: El tema central del delirio es que otra persona está enamorada del individuo. Tipo de grandeza: El tema central del delirio es la convicción de tener cierto talento o conocimientos (no reconocidos) o de haber hecho algún descubrimiento importante. Tipo celotípico: El tema central del delirio del individuo es que su pareja le es infiel. Tipo persecutorio: Implica la creencia del individuo de que están conspirando en su contra, o que lo engañan, lo espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden que consiga objetivos a largo plazo. Tipo somático: Implica funciones o sensaciones corporales. Tipo mixto: Este tipo se aplica cuando no predomina ningún tipo de delirio. Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando el delirio dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos (p. ej., delirios referenciales sin un componente persecutorio o de grandeza importante). 93 DSM-5 Trastorno psicótico breve (DSM-5) NO PARA EXAMEN A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes. Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. Nota: No incluir un síntoma si es una respuesta aprobada culturalmente. B. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la enfermedad. C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar con características psicóticas u otro trastorno psicótico como esquizofrenia o catatonía, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a otra afección médica. 94 NO PARA EXAMEN Esquizofrenia (DSM-5) A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia). 95 NO PARA EXAMEN Esquizofrenia (DSM-5) B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral). C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales). 96 NO PARA EXAMEN Esquizofrenia (DSM-5) D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad. E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica. F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito). 97 ESQUIZOFRENIA INFANTIL Es muy raro que los niños presenten este tipo de enfermedad, pero se pueden dar casos. Las esquizofrenias que aparecen antes de los 5 años tienen rasgos extremadamente comunes con el autismo, y solamente una evolución posterior, con la aparición de síntomas psicóticos propiamente dichos, permitirá un diagnóstico certero. NO PARA EXAMEN 98 TRATAMIENTOS NO PARA EXAMEN El tratamiento que más se utiliza, y el que suele ser más efectivo, es la utilización de medicamentos antipsicóticos específicos para cada tipo de esquizofrenia. Pero todos estos medicamentos suelen venir acompañados de efectos secundarios como rigidez, temblores, inquietud, sudores, etc. En casos muy concretos como la escasa respuesta al tratamiento con medicamentos, con grave riesgo de suicidio o agresión hacia otros, en el subtipo de esquizofrenia catatónica puede estar indicado el tratamiento con electroshock. 99 JOHN NASH Era un niño solitario e introvertido al que no le gustaba jugar con el resto de los niños. No destacaba en el colegio a pesar del empeño de su madre por proporcionarle los mejores estudios. Desde su infancia su comportamiento e inquietudes revelan su extraordinaria capacidad intelectual y sus dificultades para relacionarse con los demás. A lo largo de su vida su característica más definitoria será un egocentrismo exacerbado que le incapacita para comprender a los demás seres humanos y que le impide relacionarse con estos en términos de igualdad no sólo en el terreno afectivo, sino incluso en el intelectual. Nash se nutre fundamentalmente de su propia mente, lo que constituirá a la vez su refugio y su perdición. A partir de los 14 años comienza a interesarse por las matemáticas, hecho que más tarde le llevará a matricularse en la universidad de Princeton para continuar con el estudio. Mientras se encuentra en esta universidad escribe una tesis basada en la teoría de juegos, llamada el equilibrio de Nash. Tras finalizar la universidad comienza a trabajar para la RAND, una institución de las fuerzas aéreas dedicada a la investigación estratégica, que en aquel momento reclutaba talentos matemáticos para trabajar en la aplicación de la teoría de juegos a las nuevas circunstancias mundiales. A partir de su ingreso en esta entidad comienzan sus primeros delirios y creencias de que alguien conspira contra el y quiere acabar con su vida. Se casó con una alumna suya de la universidad con quien tuvo una hija, la cual heredó los trastornos esquizofrénicos de su padre. En 1994 obtuvo el premio nobel de economía. La película titulada “Una mente maravillosa” esta inspirada en su vida. NO PARA EXAMEN 100 Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos Clasificación según DSM-5 IMPORTANTE • Pica • Trastorno de rumiación. • Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. • Anorexia nerviosa. • Bulimia nerviosa. • Trastorno de atracones. • Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado. • Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado 101 Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos Clasificación según DSM-5 Clasificación (DSM-5) • Pica • Trastorno de rumiación. • Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. • Anorexia nerviosa. • Bulimia nerviosa. • Trastorno de atracones. • Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado. • Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado Guía de estudio: Como para el resto de patologías, deberemos ser capaces de identificar estos trastornos como pertenecientes a este grupo y conocer muy básicamente sus características. No se requiere, en absoluto, conocer los criterios diagnósticos ni las características específicas de cada uno de ellos. 104 Pica. NO PARA EXAMEN A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo. C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia) o afección médica (incluido el embarazo), es suficientemente DSM-5 Trastorno de rumiación. NO PARA EXAMEN A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen. B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica). C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (p. ej., discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual] u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente DSM-5 Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. A. Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos (p. ej., falta de interés aparente por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes: 1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños). 2. Deficiencia nutritiva significativa. 3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral. 4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. NO PARA EXAMEN DSM-5 Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada. C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un trastorno en la forma en que uno mismo experimienta el propio peso o constitución. D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede a la que suele asociarse a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional. forma en que uno mismo experimenta el propio peso o constitución. NO PARA EXAMEN DSM-5 Anorexia nerviosa. NO PARA EXAMEN A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. DSM-5 Anorexia nerviosa. NO PARA EXAMEN Especificar si: Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). DSM-5 Anorexia nerviosa. NO PARA EXAMEN Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Leve: IMC ≥ 17 kg/m2 Moderado: IMC 16–16,99 kg/m2 Grave: IMC 15–15,99 kg/m2 Extremo: IMC < 15 kg/m2 DSM-5 Anorexia nerviosa. Rasgos de la personalidad asociados En numerosos estudios clínicos se ha podido comprobar una serie de rasgos de personalidad recurrentes en los afectados por anorexia: Baja autoestima Necesidad de aprobación de los demás. Sensibilidad el rechazo y la crítica. Perfeccionismo. Muy críticos y autoexigentes consigo mismos. Inseguridad. Temperamento ansioso. Déficit en habilidades sociales. 112 Bulimia nerviosa. NO PARA EXAMEN DSM-5 Bulimia nerviosa. NO PARA EXAMEN A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. DSM-5 Bulimia nerviosa. NO PARA EXAMEN D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal. E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Grados: Leve: Un promedio de 1–3 episodios de compensatoriosinapropiados a la semana. Moderado: Un promedio de 4–7 episodios de compensatorios inapropiados a la semana. Grave: Un promedio de 8–13 episodios de compensatorios inapropiados a la semana. Extremo: Un promedio de 14 episodios de compensatorios inapropiados a la semana. comportamientos comportamientos comportamientos comportamientos DSM-5 Efectos secundarios de padecer bulimia Rotura esofágica o gástrica. Niveles bajos de potasio en la sangre. IMPORTANTE Arritmia cardiaca. Ansiedad. Obsesión por mantener un peso corporal debajo del normal. Abuso en el consumo de medicamentos laxantes y diuréticos. Deshidratación. Alteraciones menstruales. Incremento y reducción bruscos de peso. Pérdida de cabello. Desmayos, mareos. 116 Tratamiento SOLO LECTURA El tratamiento resulta más eficaz en las primeras fases del desarrollo de este trastorno pero, dado que la bulimia suele esconderse fácilmente, el diagnóstico y el tratamiento no suelen presentarse sólo hasta que este problema ya se ha convertido en un ingrediente permanente en la vida del paciente. En el pasado, las personas con bulimia eran hospitalizadas con objeto de poner fin al patrón de atracones y purgas, y se le daba de alta en cuanto los síntomas habían desaparecido. Pero este procedimiento ya no es frecuente hoy en día, dado que de esa manera sólo se ponía atención a lo más superficial del problema y, poco después, cuando los síntomas volvían, lo hacían con una intensidad mucho mayor. Varios centros de tratamiento ofrecen apoyo a largo plazo, consejería e interrupción de los síntomas. La forma más común de tratamiento actualmente incluye terapia, que suele ser terapia de grupo psicoterapia o terapia cognitivo-conductual. Junto con la terapia, muchos psiquiatras recetan antidepresivos o antipsicóticos. Los antidepresivos se presentan en diferentes formas, y el que ha mostrado resultados más prometedores es la fluoxetina o Prozac. 117 Trastorno de atracones. NO PARA EXAMEN DSM-5 Trastorno de atracones. NO PARA EXAMEN A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: 1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. 2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal. 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy DSM-5 avergonzado. Trastorno de atracones. NO PARA EXAMEN C. Malestar intenso respecto a los atracones. D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa. La gravedad: Leve: 1–3 atracones a la semana. Moderado: 4–7 atracones a la semana. Grave: 8–13 atracones a la semana. Extremo: 14 o más atracones a la semana. DSM-5 Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado. NO PARA EXAMEN Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos dela categoría diagnóstica de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. 1. Anorexia nerviosa atípica. 2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada). 3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada). 4. Trastorno por purgas. 5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos. DSM-5 TERAPIAS PSICOLÓGICAS 122 Terapias psicológicas Therapeutikós: aquel que cuida de otra persona. IMPORTANTE Es una relación de trabajo entre el terapeuta y el cliente para desarrollar formas más viables de estar en el mundo. Implica una interacción estructurada, planificada, confidencial y con cierta carga emocional (generalmente verbal). 123 Terapias psicológicas El terapeuta no solo se ocupa de las conductas observables y las relaciones interpersonales, sino también de las relaciones afectivas, los estilos cognitivos o los bloqueos que impiden asumir el control y el cambio personal. La terapia ayuda a resolver problemas personales, ensanchar los márgenes de la conducta, ser creativo en las relaciones interpersonales y a tener una visión personal más realista. 124 Metas terapéuticas IMPORTANTE 1.- Ayudar a superar la desmoralización. Conseguir ver los problemas como desafíos y no como amenazas. 2.- Afianzar la competencia personal Aprender a dirigir la conducta. Pensar en conductas concretas. Pensar en la solución. Pensamiento práctico. Pensar en pequeños logros. Pensar en el futuro. 3.- Superar las conductas de evitación Ayudar a exponerse a las situaciones temidas 125 Metas terapéuticas IMPORTANTE 4.- Ser consciente de las propias ideas erróneas Ser conscientes de las propias distorsiones cognitivas e ideas irracionales. 5.- Enseñar a aceptar las realidades de la vida 126 Enfoques terapéuticos: • EL PSICOANÁLISIS • TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL • TERAPIA FAMILIAR 127 El psicoanálisis IMPORTANTE Utiliza tres técnicas: - La asociación libre. - Análisis e interpretación de los sueños. - La transferencia. Al repetir la experiencia al terapeuta, el paciente descarga las tensiones y transfiere al analista el afecto u hostilidad que sintió hacia personas significativas en el pasado.. 128 Terapia cognitivo-conductual Trata de mantener, cambiar o suprimir una conducta modificando las evaluaciones y los patrones de pensamiento del individuo. Los terapeutas no emiten juicios morales. Se preocupan de problemas de aprendizaje y/o cognitivos, de falta de habilidades emocionales o sociales y enseñan como afrontar los problemas de la vida. IMPORTANTE 129 NO PARA EXAMEN Pensamientos irracionales Pensamientos racionales Es horrible, espantoso Es un contratiempo, una contrariedad No puedo soportarlo Puedo tolerar lo que no me gusta Soy un estúpido Mi comportamiento fue estúpido Es una imbécil No es perfecto Esto no debería ocurrir Esto ocurre porque es parte de la vida No tiene derecho Tiene derecho a hacer lo que le parezca, aunque preferiría que no hubiese sido así Debo ser condenado Fue mi culpa y merece sanción pero no tengo que ser condenado Cada vez que ensayo, fallo A veces fracaso 130 Pensamientos irracionales Pensamientos racionales Necesito que él haga eso Quiero/deseo/preferiría que el haga eso, pero no necesariamente debo conseguirlo Todo sale siempre mal A veces, tal vez frecuentemente, las cosas salen mal Nada funciona Las cosas fallan con más frecuencia de lo que desearía Esto es toda mi vida Esto es una parte muy importante de mi vida Esto debería de ser más fácil Desearía que fuese más fácil pero, a menudo, lo que me conviene es difícil de lograr Preferiría haberlo hecho mejor, pero hice Debería de haberlo hecho mejor lo que pude en ese momento Soy un fracaso NO PARA EXAMEN Soy una persona que a veces fracasa 131 Principales creencias irracionales propuestas por Ellis (I) NO PARA EXAMEN • Tengo que ser amado y aceptado por toda la gente que sea importante para mí • Tengo que ser totalmente competente, adecuado y capaz de lograr cualquier cosa o, al menos, ser competente o con talento en algún área importante • Cuando la gente actúa de manera ofensiva e injusta, deben ser culpabilizados y condenados por ello, y ser considerados como individuos viles, malvados e infames • Es tremendo y catastrófico cuando las cosas no van por el camino que a mí me gustaría que fuesen • La desgracia emocional se origina por causas externas y yo tengo poca capacidad para controlar o cambiar mis 132 sentimientos Principales creencias irracionales propuestas por Ellis (II) NO PARA EXAMEN • Si algo parece peligroso o temible, tengo que estar preocupado por ello y sentirme ansioso • Es más fácil evitar afrontar ciertas dificultades y responsabilidades de la vida que emprender formas más reforzantes de autodisciplina • Las personas y las cosas deberían funcionar mejor y si no encuentro soluciones perfectas a las duras realidades de la vida tengo que considerarlo como terrible y catastrófico • Puedo lograr la felicidad por medio de la inercia y la falta de acción o tratando de disfrutar pasivamente y sin compromiso 133 134 Terapia familiar IMPORTANTE Considera al individuo no como un sujeto aislado, sino como parte de un sistema. Sistema abierto: -Mantienen frecuentes intercambios con el entorno. -Puede alcanzar un nuevo estado independiente de las condiciones iniciales. -Tiende a mostrar una voluntad propia. Sistema cerrado: -No mantiene ningún tipo de intercambio con el entorno. -Hay una pérdida constante de calidad 135 Terapia familiar IMPORTANTE La psicoterapia debe permitir a todos sus miembros encontrar un modo de relación satisfactorio. Se pasa de la descripción de un sujeto a la descripción de las relaciones familiares. La forma en que los miembros de la familia se enfrentan o eluden los problemas, la honestidad u hostilidad en que basan sus relaciones familiares son de gran importacia durante la terapia. La terapia familiar analiza las diferentes etapas del ciclo 136 vital.