Download Esteroides sistémicos.

La Farmacología de Corticosteroides y su
Uso de Acuerdo al Objetivo Terapéutico
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Unidad de Inmunología Clínica y Alergia
Instituto Nacional de Pediatría
[email protected]
Objetivos
• Respuesta inmune en alergia
• Receptor de glucocorticoides
• Efectos en transcripción de genes
• Seguridad y efectos adversos
• Casos clínicos
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Fisiopatología de la Respuesta Alérgica
Mediada por IgE
Factores
genéticos
Atopia
IL-1
CPA
LT CD4+
IL-2
IL-4
Daño
epitelial
IL-2
IL-10
Mediadores
vasoactivos
Célula
cebada
Eosinofilia
LB
IL-5
Activación endotelio – reclutamiento
células inflamatorias
LBa
IgE
Fase temprana de la respuesta
alérgica
Antígeno
Estornudos /
Prurito
Epitelio
Nasal
Antígeno
IgE
Célula
cebada
+
Histamina
LTCs
PGDs
Triptasa
+
+
Exudado
Vasodilatación
SNC / Nervios Periféricos
+
Rinorrea
Edem de Mucosa
Fase tardía de la respuesta alérgica
Antígeno
Epitelio
Nasal
Antígeno
IgE
Mast cell
IL-5
Eotaxinas
+ IL-4
IL-13
RANTES
+
Moléculas de Adesion
(ICAM-1)
+
Médula Ósea
Basophils
Eosinófilos
+
RANTES
+
Endotelio
Infiltración celular
Eosinófilos: MBP,ECP
Basófilos: Citocinas
Quimiocinas
Linfocitos T
Macrófagos
+
+
Obstrucción nasal
crónica
Mecanismo de acción de glucocorticoides
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Interacción GR – Factores de transcripción
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Efecto de GC sobre transcripción de genes
• Disminuye transcripción
– Citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4,
IL-5, IL-6, IL-8, IL-11, IL-12, IL13, TNF, GM-CSF, RANTES,
MIP-1, SCF)
– iNOS
– Ciclooxigenasa inducible
– Fosfolipasa A2 inducible
– Endotelina-1
– Receptor N1
– ICAM-1
• Aumenta transcripción
– Lipocortina 1
– Adrenoreceptor 2
– Endonucleasas
– Proteína inhibidora de la
Dr. Francisco Espinosa Rosales
secreción leucocitaria
Efecto de GC sobre función celular
Dr. Francisco Espinosa Rosales
Caso 1 - Urgencias
•
•
•
•
Femenino 1ª2m
Bronquiolitis secundaria a VSR
Dificultad respiratoria moderada
Saturación O2 85% medio ambiente y 95% con O2
3lt/min
• AHF: madre a’ asma alérgica y padre con probable RA
Laboratorios & gabinete
Eri 5.8 x 106 /uL
Hb 16.5 g/dL
Hto 50.1%
VCM 82 fL
HCM 32.00 pg/cel
CHCM 34.00 gr/dL
ADE 12.4%
Leu 12,500 cell/uL
Neu 20%
(2,500/uL)
Lin 75%
(9,375/uL)
Mon 2%
(250/uL)
Eos 2%
(250/uL)
Bas 1%
(125/uL)
Caso 1 - Urgencias
• Tratamiento
a.
b.
c.
d.
Oxígeno con reservorio
Hidratación / alimentación
Nebulizaciones con beta agonista (salbutamol – epinefrina)
Nebulizaciones con solución salina hipertónica
Caso 1 ¿Le daría un esteroide sistémico?
a)
b)
c)
d)
e)
No
Prednisolona
Dexametasona
Betametasona
Deflazacort
Conclusiones:
Evidencia actual no apoya un efecto clínico relevante del
uso de esteroides sistémicos o inhalados en bronquiolitis
aguda. (hospitalizaciones, duración de hospitalización).
Uso combinado de dexametasona + epinefrina puede
disminuir hospitalizaciones.
Las conclusiones son débiles:
No diferenció entre:
dosis únicas vs dosis múltiples.
ruta de administración (IV, IM, VO, MNB).
Esteroides sistémicos.
Pacientes ambulatorios con bronquiolitis.
Dexametasona + epinefrina – evidencia de sinergia.
MNB
3 mL de epinefrina 1:1000 = 1mg/mL (x2)
Día 1:
1 mg/kg DU VO
Días 2 a 6: 0.6 mg/kg/día VO
Menor tasa de hospitalizaciones (primeros 7 días).
RR 0.75 (IC 95% 0.45 - 0.95; P = 0.02)
Efectos adversos similares a placebo.
ECA
N = 797
La proporción de sujetos hospitalizados al día 7 es significativamente menor en los
pacientes tratados con dexametasona + epinefrina. (RR 0.65, IC95% 0.45 a 0.95).
(Reducción de riesgo del 35%)
Esteroides sistémicos.
Pacientes hospitalizados con bronquiolitis con
alto riesgo de desarrollar asma
(dermatitis atópica y/o familiar de primer grado
con diagnóstico de asma).
Dexametasona + salbutamol
MNB
2.5mg salbutamol + 2mL SF 0.9%
0, 30, 60 & 120’ y cada 2 horas hasta el alta.
Día 1:
1 mg/kg DU VO
Días 2 a 5: 0.6 mg/kg/día VO
ECA
N = 190
Estado de Catar
Tiempo al alta: Menor tiempo al alta en el grupo de tratamiento 18.6 vs 27.1 (horas)
Relación de medias geométricas 0.69 (0.51 a 0.93; P = 0.015)
Caso 2
• Masculino 10 meses ingresó a guardería hace 2 meses
• Presenta cuadro febril con coriza y posteriormente,
dificultad respiratoria leve y sibilancias.
• Tiene A’ DA leve y probable APLV.
• EF sólo hiperemia faríngea y sibilancias bilaterales
• Lab reporta PCR + para rinovirus
Caso 2
• Tratamiento
– AINE + líquidos abundantes
– MNB con salbutamol
– Esteroide sistémico??
J Allergy Clin Immunol. 2015;135(3):691-8
Pacientes con primer evento de sibilancias + PCR positivo para
rinovirus.
Prednisolona vs placebo
ECA
N = 79
Día 1:
2 mg/kg DU
Días 2 a 4: 2 mg/kg BID
Largo plazo:
Nuevo evento de sibilancias en 2 meses.
# de episodios de sibilancias en 12 meses.
% inicio de tratamiento de control de asma en 12 meses.
Corto plazo:
Síntomas.
Menor recurrencia de sibilancias a los 2 meses y a los 12 meses.
J Allergy Clin Immunol. 2007;119(3):570-5.
ECA
N = 118
Prednisolona 2mgkg VO DU y después 2mgkgdo en 3 dosis cada 12 horas.
Pacientes con DA, disminuye la probabilidad de recurrencias = HR 0.15 (0.04 – 0.63)  85%
Episodio por rinovirus, disminuye la probabilidad de recurrencias = HR 0.19 (0.05-0.71)  81%
9 años
Rinitis Alérgica moderada persistente
mal controlada a pesar de Tx
adecuado con esteroide tópico, anti
H1, inmunoterapia….
10 días - congestión nasal, rinorrea.
Antihistamínicos, AINES.
2 días - Fiebre (38.8°C).
Tos productiva en accesos de
predominio nocturno y al despertar.
Cefalea frontal.
Hiporexia.
Halitosis.
Para el tratamiento de la rinitis alérgica: ¿deben administrarse
corticoesteroides orales en pacientes que no responden a otros tratamientos?
Recomendación
• En pacientes con rinitis alérgica y síntomas nasales, oculares o ambos, moderados a
graves, que no se controlan con otros tratamientos, se aconseja un tratamiento
corto de corticosteroides orales (recomendación condicional por muy baja calidad
de la evidencia).
•
•
•
•
•
Valores y preferencias de los pacientes
Esta recomendación asigna un valor relativamente alto al posible alivio de los síntomas graves y un valor
relativamente bajo a evitar posibles reacciones adversas de un ciclo corto de corticoesteroides orales.
Anotaciones
Los corticoesteroides sistémicos no deben considerarse primera línea de tratamiento contra la rinitis alérgica.
Pueden administrarse durante pocos días como último recurso de tratamiento cuando las combinaciones de otros
medicamentos no son eficaces. Los corticoesteroides orales deben administrarse con mayor precaución en niños y,
en lo posible, evitarse en mujeres embarazadas. Además, en México existe elevada prevalencia de diabetes
mellitus e hipertensión, los corticoesteroides sistémicos pueden alterar la glucemia, la presión arterial o ambas en
estos pacientes.
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta recomendación fueron: media: 7.9, desviación estándar: 0.93,
mediana: 8, mínimo: 7, máximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo de confianza (IC) 95%: 0.69 (7.20,
8.57). El acuerdo se alcanzó en la primera ronda con el 100% de puntuación con límites de 7 y 9.
Larenas-Linemann D., et al. ARIA México 2014. Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México.
Metodología ADAPTE. Rev Alerg Mex. 2014;61 Suppl 1:S3-S116.
Antibiótico + Esteroide sistémico en sinusitis
aguda
Tratamiento de control = AINE
“Current data on oral corticosteroids plus antibiotics are limited but suggest that oral corticosteroids in
combination with antibiotics may be associated with modest benefit for short-term symptom relief
compared with antibiotics alone in adults with severe symptoms of acute sinusitis. Oral corticosteroid
monotherapy is not associated with improved outcomes for acute sinusitis”
Venekamp RP Systemic corticosteroid therapy for acute sinusitis. JAMA 2015;313: 1258-9.
Farmacocinética de Glucocorticoides Orales
Medicamento
Potencia
antiinflamatoria
Hidrocortisona
1
4
++
8 - 12
Prednisona
4
1
+
12 - 36
Prednisolona
4
1
+
12 - 36
1.2 – 1.5
-
12 - 36
Deflazacort
Equivalencia Retención
dosis
Sodio
Vida Media
(horas)
Parametasona
10
0.4
++
36 - 72
Dexametasona
20 - 30
0.15
-
36 - 54
Betametasona
20 - 30
0.12
-
36 - 54
Esteroides Orales en Pediatría México
Esteroide sólo
• Prednisona
– Tabletas 5, 20 y 50 mg
• Prednisolona
Combinación con Antihistamínico
• Sol (5mL) Betametasona 0.25mg / Loratadina 5
mg
– Suspensión 1mg/mL o 3mg/mL
• Deflazacort
– Tabletas 6 y 30 mg
• Parametasona
– Tabletas 2 y 6 mg
• Susp (5 mL) Acetato parametasona 1mg /
Clorfenamina 2mg
• Dexametasona
– Tabletas 0.5, 0.75, 4mg
• Betametasona
– Gotas 0.5 mg/mL
10 kg Dosis 1mg/kg/día
Prednisolona = 10 mL o 3.3 mL
Betametasona 1.2mg en gotas = 2.4 ml o 48 gotas
Conclusiones
• Esteroides sistémicos = herramienta potente para
bloquear todos los mecanismos de inflamación
secundaria a infección, alergia, autoinmunidad, etc.
• Efectos secundarios dependen de dosis y duración del
tratamiento
• Ciclos cortos = seguros y eficaces
– Más de 4 ciclos cortos / año pueden tener efecto en
crecimiento
D.F. +52 55 51 71 98 44
[email protected]