Download VASODILATADORES PULMONARES

VASODILATADORES
PULMONARES
CAROLINA GARCÍA COSSIO
Residente de Anestesiología U de A
VASODILATADORES PULMONARES
Introducción
• Manejo de la hipertensión pulmonar para
mejorar la función ventricular derecha
• Uso AGUDO y CRÓNICO
– Paciente con HTP para anestesia
– Manejo de la falla derecha en el escenario agudo
• REGLAS DE ORO: Reconocer el trastorno,
causa, severidad, riesgo-beneficio del plan
anestésico y la cirugía, prevención y manejo de
complicaciones
Curr Opin Anaesthesiol 23:411–416
Anesthesiology Clin 26 (2008) 337–353
VASODILATADORES PULMONARES
Fisiología de la circulación pulmonar
• Presión 6 veces menor
que la sistémica
• Media delgada
• Menos células de
músculo liso
• Mayor distensibilidad
• Menor resistencia
• Relación con el alvéolo
Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43
Anesth Analg 2009;108:407–21
VASODILATADORES PULMONARES
Fisiología de la circulación pulmonar
VASODILATACIÓN
VASOCONSTRICCIÓN
• Oxido nítrico (NO)
• Prostaciclina (PGI2)
• Péptido natriurétrico atrial
•
•
•
•
•
Hipoxia
Hipercapnia
Angiotensina II
Endotelina
Tromboxano A2
Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43
VASODILATADORES PULMONARES
Principios generales en anestesia
• Optimizar antes de llevar a cirugía
• Continuar el manejo con los vasodilatadores
que esté usando el paciente
• Monitoría adecuada
• Mantener una adecuada precarga, RVS y
contractilidad
• Evitar factores que puedan agravar la HTP
Curr Opin Anaesthesiol 23:411–416
VASODILATADORES PULMONARES
Clasificación de la HTP
VASODILATADORES PULMONARES
HTP en el neonato
• Defecto primario del desarrollo
• Secundario a otras patologías
– Enfermedad de membrana hialina, síndrome de
aspiración de meconio, neumonía, sepsis,
hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática
congénita
• Desvío del flujo por los canales fetales y no
por la circulación pulmonar
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Mecanismo de acción
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Sistémicos vs inhalados
VASODILATADORES PULMONARES
Antagonistas del calcio
• Relajación del músculo liso al inhibir la
entrada de calcio
• Primera línea de tratamiento par a pacientes
con compromiso funcional moderado
• Pueden sostener la vasodilatación por largos
períodos
• Diltiazem y nifedipino
• Dosis limitada por los efectos secundarios
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Óxido nítrico
• Liberado por las células del endotelio de los
vasos pulmonares, el epitelio, las células
nerviosas e inflamatorias
• Relajación vascular mediada por la
disminución en la liberación del Calcio
• Otros efectos locales y sistémicos
• Todo el tracto respiratorio
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Óxido nítrico
• Rápida difusión a través de la
membrana alvéolo-capilar
• Metabolizado en segundos
• Contaminante ambiental
• Sistema de administración
aprobado por la FDA
• Toxicidad dependiente de la
dosis
• Metahemoglobinemia
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Óxido nítrico
• Terapia de soporte en hipoxemia, HTP, y falla
derecha en el perioperatorio, intraoperatorio,
y cuidado intensivo
• Recién nacidos >34 semanas con falla
respiratoria hipoxemica por persistencia de
hipertensión pulmonar
• SDRA
• Alto costo, dificultad en la administración, no
hay evidencia de disminución de la mortalidad
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Donadores de óxido nítrico
• NITROPRUSIATO DE SODIO
– Intravenoso o inhalado
• NITROGLICERINA
– Intravenosa o inhalada
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Prostaglandinas
• Relajación vascular mediada por la
disminución del calcio
• PGE1 y PGI2
• EPOPROSTENOL: PGI2
– Administración intravenosa continua
(t 1/2 3-6 min)
– Aprobada por la FDA
– Mejoría de los parámetros
hemodinámicos, tolerancia al
ejercicio y sobrevida
– Dificultades con la administración:
Preparación y catéter permanente
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Prostaglandinas
• BERAPROST
– Único de administración oral
– 4 veces al día
– Aprobado en Japón y otros países
asiáticos
– Efectos secundarios por intolerancia
– Mejoría va cediendo con el tiempo
– No mejoría hemodinámica
importante
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Prostaglandinas
• ILOPROST: PGI2
– Inhalado o intravenoso
– Vida media de 20-30 minutos
– Duración 120 min
– No como uso único por su
alta tasa de fallas
• OTROS: Treprostinil,
Alprostadil
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Inhibidores de la fosfodiesterasa
• Impedir la inactivación del
AMPc y GMPc
• Aumentan o prolongan el
efecto vasodilatador de otras
sustancias
• SILDENAFIL
– Adultos y niños
– Prevención de hipertensión de
rebote al suspender iNO
• MILRINONE
– Inhalado
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Antagonistas del receptor de endotelina
• ENDOTELINA 1: Modulador de la
vasoconstricción, división músculo liso,
proliferación celular e hipertrofia vascular
• Aumentada a nivel pulmonar y sérica en HTP y
se correlaciona con la severidad
• Tipo A: Músculo liso vascular pulmonar
• Tipo B: Endotelio y músculo liso vascular
pulmonar
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Antagonistas del receptor de endotelina
• BOSENTAN
– Aprobado por la FDA
– Mejora la función hemodinámica,
tolerancia al ejercicio, progresión de
la enfermedad
– Toxicidad hepática, anemia,
teratogénico, atrofia testicular e
infertilidad
– Perfil hepático y hemograma
mensual
Respir Care 2007;52(7):885– 899
VASODILATADORES PULMONARES
Algoritmo de manejo
VASODILATADORES PULMONARES
Cirugía cardíaca
• Reemplazo valvular o cardiopatías congénitas
• iNO
– El beneficio del efecto depende de la PAP basal y
la RVP basal
– Desde el preoperatorio
• Milrinone inhalado
• Prostaglandina IV
• No hay evidencia suficiente para respaldar
alguno sobre otro
Anesthesiology Clin 26 (2008) 337–353
VASODILATADORES PULMONARES
Trasplante cardíaco y pulmonar
• Paciente con HTP es considerado de alto
riesgo
• Identificar pacientes que se beneficien de los
vasodilatadores pulmonares desde el
preoperatorio
• Prostaciclina inhalada o iNO
• Efecto antiinflamatorio del iNO
Anesthesiology Clin 26 (2008) 337–353
VASODILATADORES PULMONARES
Otros
• SDRA
• Paciente obstétrica: iNO, prostaciclinas
• Hipertensión portopulmonar: Epoprostenol
Anesthesiology Clin 26 (2008) 337–353
Gracias