Download Endocarditis infecciosa

Estenosis aórtica
• Causa más común
– Calcificación de válvula
– Válvula bicúspide congénita
Estenosis aórtica
• Se clasifica en severidad de acuerdo a datos de
historia natural y hemodinámicos:
– Leve (área de 1.5 cm2, gradiente medio menor de 25
mmHg o velocidad de jet menor de 3 m por seg)
– Moderada (área de 1 a 1.5 cm2, gradiente medio de
25 a 40 mmHg o velocidad de jet de 3 a 4 m por seg)
– Severa (área menor de 1 cm2, gradiente medio mayor
de 40 mmHg, o velocidad de jet mayor de 4 m por
seg)
Estenosis aórtica
• Cuando la estenosis es severa y el gasto
cardiaco es normal, el gradiente de presión
transvalvuar media es generalmente mayor a
40 mmHg
• Cuando el gasto cardiaco es bajo, puede haber
estenosis severa con gradiente transvalvular y
velocidades bajas.
Estenosis aórtica
• Fisiopatología
– En un adulto la obstrucción se desarrolla
gradualmente.
– El VI se adapta a sobrecarga sistólica hipertrofiándose,
manteniendo cavidades normales y FEVI conservada.
– Si aumenta el stress en la pared y aumenta la poscarga
disminuye la fracción de eyección.
– El corazón hipertrófico puede reducir el flujo
sanguíneo coronario (mayor susceptibilidad a
isquemia).
Estenosis aórtica
• Historia natural
– Es más rápida la progresión en pacientes con
enfermedad degenerativa calcificada.
– También se puede observar la progresión en pacientes
con esclerosis aórtica.
– Cuando ocurren los síntomas (angina, síncope o
insuficiencia cardiaca), la supervivencia promedio es
de 2 a 3 años con un alto riesgo de muerte súbita.
– El manejo en pacientes asintomáticos es conservador,
en pacientes con síntomas el manejo es quirúrgico.
• Se sospecha inicialmente con la presencia de
soplo sistólico eyectivo, grado 4/6, que se
irradia a carótidas, desdoblamiento del
segundo ruido.
Estenosis aórtica
• Diagnóstico
– Se recomienda ecocardiograma para valorar la
severidad de estenosis aórtica, así como el grosor
del VI, tamaño y función.
– En pacientes con riesgo para enfermedad
coronaria se recomienda coronariografía.
Estenosis aórtica
• Tratamiento
– Profilaxis antibiótica para prevención de
endocarditis infecciosa.
– Si HAS  antihipertensivos.
Estenosis aórtica
• Indicaciones para cambio valvular
– Sintomáticos con estenosis aórtica severa.
– Estenosis aortica severa a los que se les realizará
bypass coronario.
– Estenosis aórtica severa a los que se les hará cirugía
de aorta o de otras válvulas cardiacas.
– Estenosis aórtica severa con disfunción de VI.
– Asintomáticos con estenosis aórtica severa y
respuesta anormal al ejercicio.
– Asintomáticos con estenosis aórtica severa con riesgo
de progresión.
– Sintomáticos con estenosis aórtica severa.
• Tratamiento en pacientes que no pueden
operarse
– Congestión pulmonar: diuréticos, digitálicos
(función sistólica deprimida y FA) y IECAs.
Nitroprusiato disminuya congestión y mejora
función de VI.
– Sintomático, en caso de arritmias beta
bloqueadores o nitratos.
Insuficiencia aórtica
• Etiología
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Idiopática
Congénitas (valvas bicúspides)
Degeneración calcificada
Enfermedad reumática
Endocarditis infecciosa
Hipertensión arterial
Degeneración mixomatosa
Disección de aorta ascendente
-Síndrome Marfan
-Traumáticas
-Espondilitis anquilosante
-Aortitis sifilítica
-AR
-Osteogénesis imperfecta
-Arteritis de cél. gigantes
-Ehrler Danlos
Insuficiencia aórtica
• Fisiopatología
– Aguda: El volumen regurgitante llena un pequeño
ventrículo que no tiene tiempo de dilatarse, o que
resulta en un incremento agua en presión diastólica
de VI y una disminución del gasto cardiaco, así como
elevación de presiones venosas pulmonares y de AI, lo
que puede llevar a edema pulmonar.
– Crónica: Sobrecarga de volumen del VI se asocial a un
incremento gradual del tamaño del VI que mantiene
un gasto cardiaco adecuado.
Insuficiencia aórtica
• Manifestaciones clínicas
– Manifestaciones de choque cardiogénico: hipotensión, palidez,
diaforesis, cianosis, signos de vasoconstricción periférica. Presión de
pulso normal o reducida, pero es débil y rápido.
– Si la causa es disección aórtica: desigualdad de pulsos y de presión
arterial entre el brazo derecho e izquierdo.
– Las manifestaciones periféricas de insuficiencia aórtica aguda no son
tan aparentes como en la crónica.
– Auscultación cardiaca:
• Agudo: S1 suave o ausente. Soplo de baja intensidad, diastólico, que inicia
posterior a S2.
• Crónico: S1 es suave, refleja la prolongación del intervalo PR. Soplo diastólico
eyectivo, en decrescendo. Se aprecia con el paciente sentado, hacia adelante y
manteniendo el aire en espiración. Se escucha mejor en borde esternal
izquierdo en tercero o cuarto espacio intercostal. Disminuye con valsalva,
aumenta en cucillas.
– Palpitaciones por taquicardia o latidos prematuros.
– Sintomas de IC izquierda (disnea, ortopnea, disnea paroxística
nocturna y eventualmente edema pulmonar)
Insuficiencia aórtica
• EF:
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Pulso de Corrigan: Presión de pulso amplia, con pulso hiperdinámico.
Signo de Musset: Movimientos de cabeza con los latidos cardiacos.
Signo de Traube: Pulso doble y débil a la auscultación en arterias femorales.
Signo de Duroziez: Si se comprime arteria femoral parcialmente, se escucha un
soplo como pistolazo tanto sistólico como diastólico.
Pulso de Quincke: Pulsaciones capilares en uñas o labios.
Signo de Mueller: Pulsaciones de úvula.
Signo de Becker: Pulsaciones visibles de arterias retineanas.
Signo de Hill: Presión sistólica poplítea mayor que presión braquial por más de
60 mmHg.
Sigo de Mayne: Disminución de más de 15 mmHg de presión diastólica con
elevación del brazo a diferencia de la posición con el brazo en la posición
normal.
Signo de Rosenbach: Pulsaciones sistólicas del hígado.
Signo de Gerhard: Pulsaciones sistólicas del bazo.
Insuficiencia aórtica
• Diagnóstico
– EKG: no cambios específicos de ST-T
– Radiografía de tórax: incremento en tamaño de VI.
Edema pulmonar y redistribución del flujo hacia
lóbulos superiores. Depende la causa, si hay disección
aórtica se observa agrandada la silueta cardiaca por
derrame pericárdico, con ensanchamiento
mediastinal.
– Ecocardiograma: flujo retrógrado a través de válvula
aórtica en diástole.
– TAC o Ecocardiograma transesofágico en caso de
sospecha de disección aórtica.
Insuficiencia aórtica
• Tratamiento
– Reemplazo valvular aórtico de urgencia en caso de ser
aguda. Si hay un retraso en el manejo quirúrgico, se
debe estabilizar hemodinámicamente en UTI usando
vasodilatadores como nitroprusiato y agentes
inotrópicos como dopamina o dobutamina. Está
contraindicado el balón intraaórtico ya que puede
aumentar la severidad de la insuficiencia aórtica.
– Si existe disección aórtica, se debe reparar la váqlvula
aórtica en el momento quirúrgico para la disección
aórtica.
– Si se debe a endocarditis, se debe dar antibióticos, a
menos que exista otra indicación para cambio valvular.
Estenosis mitral
• Etiología
– Enfermedad valvular reumática 90%
– Congénita
– Calcificación
Estenosis mitral
• Fisiopatología
– Formación de nodules pequeños en válvulas, las cuales se
engrosan con la deposición eventual de fibrina y la pérdida
de morfología normal, en la cual hay fusión de comisuras,
engrosamiento, fusión y acortamiento de las cuerdas
tendinosas.
– Existe presión elevada de AI, lo cual amenta las presiones
arteriales, venosas y capilares así como las resistencias.
– Existe frecuentemente fibrilación auricular en estos
pacientes por la elevación de la presión de la AI y por
dilatación de esta cavidad.
– Hipertensión pulmonar es complicación común. Esto lleva
a hipertrofia de VD, insuficiencia tricuspídea, aumento de
presión de AD y desarrollo de IC derecha.
Estenosis mitral
• Manifestaciones clínicas
– Relación de severidad: El orificio mitral normal mide
aproximadamente 4 cm2. Cuando se reduce a < 1 cm2 se asocia
con un gradiente de presión significativo entre la AI y VI.
– Disnea: síntoma más común (70%), por elevación de presión en
AI.
– Hemoptisis: aumento de presiones puoolmonares y congestión
vascular.
– Tromboembolia: más comunmente cerebral.
– Dolor torácico
– Endocarditis infecciosa
– Insuficiencia cardiac derecha
– Ronquera (compresión de nervio laríngeo recurrente por
crecimiento de AI)
Estenosis mitral
• EF:
– Pulsos arteriales disminuidos
– Cuando es severa, el gasto cardiaco disminuye, hay
vasoconstricción, lo que hace que existan manchas
purpúreas en cara (facies mitral)
– Hipertensión pulmonar e hipertrofia de VD
– Chasquido de apertura.
– Soplo diastólico más prominente en ápex, se ausculta
mejor con el paciente de lado izquierdo con espiración
sostenida, disminuye con inspiración, aumenta con
espiración.
Estenosis mitral
• Diagnóstico
– Ecocardiograma
– EKG: agrandaiento e hipertrofia de AI
– Radiografía de tórax: crecimiento de AI,
crecimiento de arteria pulmonar, congestión
vascular pulmonar
Estenosis mitral
• Tratamiento
– Diuréticos (asa), dieta baja en sal
– Digoxina
– Beta bloqueadores
– Prevención de endocarditis
– Prevención de tromboembolismo
– Anticoagulación (FA)
– Cambio valvular
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral