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Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Autors principals: • Dra.Irene Fuertes Autors col.laboradors: • Dra. Andrea Vergara Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Introducción El molusco contagioso (MC) es una infección cutánea generalmente leve y localizada, causada por un virus de la familia de los poxvirus. Es una infección muy común en edad infantil. Cuando afecta a adultos lo hace generalmente en área genito-anal, considerándose una infección de transmisión sexual (ITS). Clínicamente se presenta como pequeñas pápulas color piel, a veces umbilicadas, a menudo múltiples. En pacientes inmunodeprimidos la infección puede ser más agresiva El diagnóstico de la infección es clínico en la mayoría de los casos. El estudio histológico es de utilidad para confirmarlo en caso de duda. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Etiopatogenia – Microbiología. I El MC es una infección vírica cutánea causada por el Molluscipoxvirus (MCV), virus ADN de doble cadena de la familia de los poxvirus de distribución mundial. El MCV se divide en función de su genotipo en 4 grupos todos con idéntica presentación clínica. • El genotipo 1 del MCV es el más prevalente en niños. • El genotipo 2 es el más frecuente en adultos sexualmente activos en el área genito-anal. Se calcula una prevalencia en niños del 5.1% al 11.5% en países occidentales. Se ha descrito una prevalencia de anticuerpos contra el MC del 39% en pacientes adultos → sugiere una elevada tasa de infección subclínica. La prevalencia de MC en pacientes VIH se calcula entre 5 y 18%. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Etiopatogenia – Microbiología. II El Molluscipoxvirus está adaptado de forma muy eficaz al ser humano que es su único huésped. Infecta sólo las capas más superficiales de la piel sin atraversar la membrana dermoepidérmica lo que le permite evadir una respuesta inmune sistémica No existe evidencia de que el MC permanezca de forma latente en la piel. Los distintos episodios en el mismo paciente deben ser considerados como reinfecciones no como reactivaciones En pacientes sanos, después de un tiempo variable (semanas o meses) se produce la desaparición espontánea de las lesiones de MC como resultado de una respuesta local inmunitaria. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » FACTORES DE RIESGO Las deficiencias inmunitarias, en particular las que afectan a la inmunidad celular son un factor de riesgo para la infección por MC. • En pacientes inmunodeprimidos las infecciones por MC son más prevalentes, pueden tener un curso más largo y agresivo y un manejo más complicado La Dermatitis Atópica es un factor de riesgo controvertido para la infección por MC. • La alteración de la barrera cutánea, los cambios inmunológicos y el uso de fármacos tópicos inmunosupresores a nivel local podrían facilitarla diseminación de las lesiones en pacientes atópicos • Sin embargo diversos estudios no han confirmado un aumento de prevalencia ni un cambio en la evolución de la infección por MC en pacientes atópicos Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » TRANSMISIÓN El MC se transmite de forma directa por contacto piel con piel Las alteraciones de la barrera cutánea facilitan la infección. • Es frecuente la autoinoculación por rascado o rasurado especialmente en zonas como los genitales o la barba. Se ha descrito la transmisión por fomites (piscinas, toallas..). En adultos sexualmente activos la vía de transmisión más frecuente es el contacto sexual y se considera como una ITS. • En niños, las lesiones en área genital se consideran generalmente secundarias a la auto-inoculación por rascado. Se han descrito casos e transmisión vertical de la madre al feto que se consideran adquiridos en el momento del parto. En pacientes con lesiones en área genito-anal, el uso de métodos barrera no protege de la infección a sus parejas sexuales aunque puede reducir el riesgo de transmisión. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. CLÍNICA I DIAGNÓSTICO El MC causa una infección localizada que afecta a la capa más superficial de la piel. En pacientes inmunocompetentes se presenta como pequeñas pápulas asintomáticas de 3-5m, no pigmentadas, umbilicadas. En adultos, las lesiones se concentran en pubis, cara interna de muslos y genitales en la mayoría de los casos aunque pueden presentar cualquier localización. Raramente afectan palmas y plantas o mucosas Algunos pacientes pueden referir prurito leve asociado. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Clínica I. En pacientes inmunodeprimidos se han descrito formas de MC gigantes, extensas y persistentes Las presentaciones atípicas, más agresivas o extensas de MC son un marcador de inmunosupresión En pacientes inmunocompetentes en la mayoría de los casos, las lesiones de MC se resuelven de forma espontánea pasadas unas semanas o unos meses. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Clínica. II Es frecuente observar placas localizadas de eccema rodeando las lesiones de MC que se resuelve de forma espontánea una vez desaparecidas las mismas • Se considera que esta reacción podría ser una respuesta inmune local a la infección • El prurito asociado a esta reacción puede inducir el rascado y facilitar la diseminación Se considera que las lesiones de MC que presentan signos de inflamación sugieren una resolución clínica espontánea inminente Se han descrito reacciones cutáneas generalizadas tipo Síndrome de Gianotti Crosti asociadas a la infección por MC en población infantil Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Diagnóstico. I El diagnóstico de MC es clínico en la mayoría de los casos. • En caso de dudas, puede realizarse un examen histológico. La tinción con hematoxilina eosina permite observar una lesión bien delimitada en epidermis caracterizada por hiperplasia epidérmica y presencia de cuerpos de inclusión eosinófilos dentro de los queratinocitos. La microscopía electrónica no se utiliza de rutina para el diagnóstico del MC. • Permite observar partículas en forma de ladrillo características de los poxvirus dentro de los queratinocitos. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Diagnóstico. II Diagnóstico microbiológico: • No se puede cultivar en el laboratorio. • Serología: no se utiliza de forma rutinaria en el laboratorio. • Desarrolladas diferentes técnicas de Biología Molecular para la detección del virus en las lesiones. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Diagnóstico. III Diagnóstico diferencial Se plantea con otras infecciones cutáneas que se presentan en forma de pápulas múltiples, particularmente aquellas que afectan al área genital • Lesiones causadas por el virus del papiloma humano como verrugas, verrugas planas o condilomas • Lesiones tumorales benignas como tumores anexiales, quistes epidérmicos, histiocitosis, fibromas, granuloma piógeno… • Neoplasias malignas como el carcinoma basocelular o el melanoma malingo amelanótico. En inmunodeprimidos, las lesiones cutáneas por criptococosis e histoplasmosis pueden ser clínicamente similares al MC En pacientes con lesiones extensas o atípicas sin un motivo de inmunodepresión conocida debe excluirse una infección por VIH Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES DE MANEJO En inmunocompetentes con lesiones extragenitales, la conducta expectante es un opción válida (nivel de evidencia I, A). La decisión de hacer tratamiento de MC en niños es controvertida. No se ha confirmado que el tratamiento cambie la evolución de las lesiones. • Se debe informar a los pacientes de los posibles efectos secundarios del tratamiento y de que las recidivas son frecuentes. En adultos sexualmente activos el tratamiento está indicado con el objetivo de disminuir la transmisión de la infección a sus contactos sexuales. En pacientes inmunodeprimidos se recomienda tratar las lesiones para evitar la extensión de las mismas así como las posibles complicaciones locales. Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Tratamiento. II Tratamientos de primera línea: Crioterapia: Debe ser aplicado por personal sanitario. Ha demostrado su eficacia en un ensayo aleatorio (nivel de evidencia IV, C). • Puede ocasionar cicatrices permanentes, generalmente en forma de cambios en la pigmentación. Podofilotoxina 0’5%: en solución o gel y puede ser autoaplicado por el paciente (2v/día durante 3 días seguidos/ semana, máximo de 16 semanas). Un estudio aleatorizado demostró su eficacia en la mayoría de pacientes con lesiones genitales (nivel de evidencia Ib, A). Puede producir irritación local en la zona de aplicación. Imiquimod 5%: se comercializa en crema. Puede ser autoaplicado por los pacientes (3 noches/semana, máximo de 16 semanas). • Es un inmunomodulador: induce una respuesta inmune local estimulando la producción de citoquinas. Se ha demostrado eficacia en lesiones genitales en pacientes inmunocompetentes y VIH+ (Nivel de evidencia Ib,A.). Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Tratamiento. III Otras opciones de tratamiento Curetaje: técnica sencilla muy extendida. Debe ser realizada por personal sanitario. Consiste en eliminar las lesiones una a una mediante una cureta o cucharilla. • Puede ocasionar sangrado y dolor leves y producir pequeñas cicatrices deprimidas. No es adecuada para tratar lesiones en área genital (nivel de evidencia IV, C) Cantaridina: es un compuesto químico venenoso, vesicante. Debe ser aplicada por un médico. Produce una pequeña ampolla y puede causar dolor, prurito y en raras ocasiones cicatriz residual. No está recomendada para el tratamiento de lesiones en áreas como la cara o el área genito-anal. Láser: se han descrito buenos resultados con luz pulsada, láser CO2 y láser KTP (fosfato de titanio y potasio de titanilo). Se trata de técnicas costosas y no disponemos de evidencia científica que apoye este tratamiento (Nivel de evidencia IV, C) Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Tratamiento. IV Diversos productos químicos que se han descrito de forma anecdótica para el tratamiento de MC: • Ácido salicílico, hidróxido potásico, nitrito de sodio, nitrato de plata, tretinoina, ácido láctico, ácido glicólico, ácido tricloroacético, ácido carbólico, peróxido de benzoilo… • La mayoría de ellos actúan como irritantes provocando una reacción local que puede desencadenar la resolución de las lesiones. • Por este motivo la mayoría de ellos no estarían indicados para tratar lesiones en cara ni genitales Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. Tratamiento. V Durante el embarazo y la lactancia se recomienda el uso de terapias físicas ablativas. • El Imiquimod y el podofilotoxino están contraindicados en ambas situaciones. Cidofovir (tópico/ev) e interferón (intralesional/sistémico) han sido descritos como efectivos en el tratamiento de MC en pacientes inmunocomprometidos (nivel de evidencia IV C). En pacientes VIH + la reconstitución del estado inmunológico gracias al tratamiento antirretroviral es a menudo suficiente para la resolución de las lesiones de MC Curs: « Infeccions de Transmissió Sexual » Grup ITS. Hospital Clínic. Barcelona. SEGUIMIENTO A los pacientes con lesiones en genitales en los que el MC se considera una infección de transmisión sexual se les debe ofrecer despistaje de otras infecciones de transmisión sexual. A los pacientes en los que se ha decidido realizar tratamiento se les debe informar de la frecuencia de las recurrencias y el fracaso de tratamiento sea cual sea el método escogido. En general se debe recomendar evitar la manipulación o rascado de las lesiones y el uso de fármacos tópicos con acción inmunodrepresora local como los corticoides. • Los corticoides pueden ser de utilidad en pacientes con eccematización importante de las lesiones.