Download P017 Solicitud de cobertura DISCAPACIDAD

Obra Social del Personal de Escribanías de la Pcia. Bs. As.
Calle 45 N° 509 – (1900) – La Plata – Pcia. Bs. As.
Telefax (0221) 425-7230 / 425-1629
OSPEPBA
RNOS 106906
SOLICITUD DE COBERTURA PARA PERSONAS
CON NECESIDADES ESPECIALES
PARA EL AFILIADO:

Nota del beneficiario titular.

Fotocopia del certificado de discapacidad vigente.

Fotocopia del DNI del afiliado.

Constancia de CUIL del afiliado.
PARA EL MEDICO:

Resumen de Historia Clínica con diagnóstico.

Prescripción medica del tratamiento.

Planilla de solicitud
Debe tener fecha anterior al inicio del tratamiento y deben ser presentados por separado
y en original.
PARA EL PRESTADOR:

Plan de trabajo

Presupuesto
Este documento deberá tener fecha posterior al pedido del medico.

Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud para
los casos de rehabilitación y estimulación temprana y otros vigentes; y para el
resto de prestaciones en el Registro Nacional de Prestadores de Discapacidad del
Servicio Nacional de Rehabilitación según el decreto PEN N° 1193/98

Titulo habilitante en caso de ser profesional.
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REQUERIMIENTO PARA EL BENEFICIARIO
- Nota del afiliado titular dirigida a Auditoria Medica de O.S.P.E.P.B.A., especificando
nombre y apellido del afiliado y el tipo de tratamiento solicitado.
Al pie de la nota debe estar la firma del afiliado titular, con aclaración de la misma,
número de DNI, número de afiliado, número de cuil del causante, Teléfono y dirección
de correo electrónico, en caso de poseerlo.
- Fotocopia del Certificado de Discapacidad en vigencia, emitido por autoridad
competente. Si dicho certificado venciera en el transcurso del año 2015, la cobertura se
otorgará hasta la fecha de vencimiento del mismo, debiendo el afiliado presentar la
renovación del certificado a fin de poder dar continuidad al subsidio.
- Fotocopia del DNI. del afiliado y Constancia de Cuil.
MUY IMPORTANTE: Sin el certificado de Discapacidad no se puede cubrir ninguna
prestación. Si tiene un vencimiento cercano a la solicitud de presentación RECUERDE
que debe solicitar la renovación del mismo y los turnos tienen demoras.
REQUERIMIENTOS PARA EL PROFESIONAL QUE PRESCRIBE
Resumen de Historia Clínica:
Debe estar redactada por el profesional médico tratante.
Debe encontrarse firmada por el profesional con su sello correspondiente.
Deberá ser original.
Prescripción Médica:
Debe presentarse en recetario aparte de la historia clínica.
Debe contener la indicación precisa del tipo de tratamiento, ya sea individual o
institucional, detallando el periodo del mismo y la cantidad de sesiones si corresponde.
Tanto el resumen de historia clínica como la prescripción médica deben tener fecha
anterior al presupuesto y al inicio del tratamiento.
REQUERIMIENTOS PARA EL PRESTADOR
Fotocopia del Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de
Salud vigente, con categorización y habilitación, según corresponda.
Solo se aceptarán prestadores con Registro Nacional de Prestadores vigente.
No se dará curso a pedidos de prestadores sin este requisito cumplido o con su Registro
Nacional de Prestadores vencido. (Sin excepción)
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Profesionales: Deberán presentar presupuesto en original con Plan de tratamiento,
detallando:
-Modalidad de la prestación
-Vigencia de la prestación.
Detalle de días, especificando los días de la semana de atención y horarios y cantidad de
sesiones por semana y por mes.
Importe mensual y por sesión. Cuando haya cambio de valores, al presentar la
facturación deberá acompañar el nuevo presupuesto con los valores vigentes según la
resolucion.
Debe indicar en el mismo: domicilio, teléfono, sello y firma del profesional tratante.
Fotocopia del Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de
Salud actualizado para profesionales: Fonoaudiólogo, Psicólogo Kinesiólogo. El resto
de los profesionales Psicopedagogos, Psicomotricistas, Músicoterapeutas, Maestras de
educación especial, Profesoras de disminuidos visuales/auditivos, Terapistas
Ocupacionales: Título habilitante.
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SOLICITUD DE COBERTURA PARA PERSONAS CON NECESIDADES
ESPECIALES AÑO 2015
PARA EL AFILIADO:




Nota del beneficiario titular.
Fotocopia del certificado de discapacidad vigente.
Fotocopia del DNI del afiliado.
Constancia de CUIL del afiliado.
PARA EL MEDICO:
 Resumen de Historia Clínica con diagnóstico.
 Prescripción medica del tratamiento.
 Planilla de solicitud
Debe tener fecha anterior al inicio del tratamiento y deben ser presentados
por separado y en original.
TRANSPORTE:
Será reconocido para aquellos que presenten cuadro de minusvalía motora,
psicosis, y/o autismo, con pedido medico, cumplimentando la planilla
especialmente confeccionada para solicitud de transporte.
Deberán presentar presupuesto original con firma del prestador, datos del
transportista, constancia de CUIT ( sin excepción).
En el mismo detallar los siguientes datos:
Nombre del beneficiario y período
 Domicilio de partida ( del beneficiario ) hasta el lugar de destino (
institución o tratamiento al que concurra ).
 Valor por kilómetro.
 Cantidad de kilómetros recorridos ( ida y vuelta ), diarios y mensuales.
 Costo de la prestación por kilómetro y mensual.
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 Cantidad de viajes mensuales.
En el caso que soliciten que el cobro de la prestación lo realice directamente
el transportista, deberán autorizarlo mediante nota ( detallando el nombre
completo y el DNI del mismo)
Importante: tener en cuenta que el calculo entre el lugar de origen y
destino, se hace en base a una idea y vuelta por viaje diario.
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REQUERIMIENTOS PARA EL PROFESIONAL QUE
PRESCRIBE EL TRATAMIENTO
Resumen de Historia Clínica :
Debe estar redactada por el profesional médico tratante y contener los datos del afiliado (
apellido y nombre, Obra Social, n° de afiliado, edad , fecha. )
Debe encontrarse firmada por el profesional con su sello correspondiente.
Deberá ser original.
Planilla adjunta ( modelo de Historia Clínica)
Prescripción Médica:
Debe presentarse en recetario aparte de la historia clínica.
Debe contener la indicación precisa del tipo de tratamiento, ya sea individual o
institucional, detallando el periodo del mismo, cantidad de sesiones si corresponde y los
datos del afiliado mencionados consignados en la Historia Clinica.

La prescripción debe tener fecha posterior al certificado discapacidad
Tanto el resumen de historia clínica como la prescripción médica deben
tener fecha anterior al presupuesto y al inicio del tratamiento.
SE LE RECUERDA AL PRESTADOR QUE TODA DOCUMENTACION
PRESENTADA DEBE SER FIRMADA POR EL PROFESIONAL
ACTUANTE CON SELLO Y EL AFILIADO O SU REPRESENTANTE
CON ACLARACION DE FIRMA ( MENOS LA FACTURA)
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DETALLE DE SOLICITUD DE TRANSPORTE
NOMBRE Y APELLIDO DEL BENEFICIARIO: ……………………………………….....
DNI…………………………………………
DIAGNOSTICO:
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DSM IV – CIE X
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
DEFICIENCIA
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
JUSTIFICACION MEDICA DE LA SOLICITUD
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………….
…………………………
Firma, aclaración y sello
del medico tratante
firma del paciente o su
representante
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MODELO DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:
NOMBRE Y APELLIDO: ……………………………………………………………………..……………
CUIT / CUIL: ……………………………………………………………………………………….…………..
DOMICILIO:……………………………………………………………EDAD………………………..……..
FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………SEXO……………….………….……
DNI…………………………………………………N° DE BENEFICIARIO…………….……………..….
NACIONALIDAD………………………………………………………………………...……………………..
NOMBRE Y APELLIDO DE MADRE, PADRE, TUTOR O ENCARGADO
………………………………………………………………………………………………………….………….
DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………………………..……..
PLAN TERAPEUTICO INDICADO ( módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con
indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el tratamiento.
…………………………………………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..……..………..
RAZON SOCIAL………………………………..DOMICILIO DE ATENCION…………………………..
MODALIDAD DE CONCURRENCIA ( días, horarios ,modalidad de asistencia: jornada simple o
doble)…………..…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
PARA LAS MODALIDADES DE INTEGRACION SE DEBERA ESPECIFICAR:
NOMBRE COMPLETO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
DOMICILIO DE LA INSTITUCION……………………………………………………………………….
TRASLADO:
ORIGEN……………………………………………………….DESTINO……………………………………
TRATAMIENTO O ESPECIALIDAD EN PRESTACION BRINDADA EN EL DESTINO DEL
VIAJE…………………………………………………………………………………………………………….
KM RECORRIDOS POR VIAJE………………………..KM TOTALES MENSUALES…………………
DEPENDENCIA
SI – NO ( tachar lo que NO corresponda )
JUSTIFICACION CLINICA DE LA DEPENDENCIA ( especificando puntaje en escala FIM)
…………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................
PERIODO PRESTACIONAL: de…………………………a…………………………..de 201….
……………………………………………
Firma del Medico Auditor
…………………………………………
Firma del Medico Tratante
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
…… de ………. de 201……
Por medio de la presente informo que durante el corriente año se brindará la prestación de ……………………………………………….,
solicitada por el médico tratante, para el beneficiario ……………………………… , DNI ………………………..
Atentamente.
…………………………….
Firma y aclaración del
Paciente o su representante
…………………………………..
Firma y sello del prestador
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Indicar la distribución de las actividades formales ( incluyendo sesiones en horas de asistencia semanal y jornada educativa). La misma debe contar con la firma
del beneficiario o tutor en caso de ser menor y del coordinador del equipo tratante.
Lo consignado en el siguiente recuadro debe contemplar la necesidad de tiempos de descanso, traslados, alimentación y tiempo libre requeridos para el
apropiado desarrollo de cada propuesta terapéutica y/o educativa.
Lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
4 horas
5 horas
6 horas
7 horas
8 horas
9 horas
10 horas
11 horas
12 horas
13 horas
14 horas
15 horas
……………………………………………………..
Firma y aclaración del paciente o su representante
………………………………………………………….
firma, aclaración y sello del coordinador
del equipo tratante.
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PLANILLA DE TRANSPORTE
BENEFICIARIO……………………………………………………………………………………….………….EDAD…………………años
DOMICILIO………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISCAPACIDAD…………………………………………………………CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD
¿ INDICA ACOMPAÑANTE?
CUADRO DE PRESTACIONES
NOMBRE DE PRESTACION
SI
NO
DIRECCION DE TRASLADO
PARTIDA
LLEGADA
DIAS
HORARIOS
KM
$
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
L–M–M–J–V
………………………………………………………….
Firma y aclaración del paciente o su representante
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PLANILLA DE ASISTENCIA MENSUAL
…………….de ……………de 201…..
El paciente o su representante deberán firmar en cada cuadro según la asistencia del mes en curso
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
1° SEMANA
DEL…….AL …….
2° SEMANA
DEL ……AL ……
3° SEMANA
DEL …..AL……
4° SEMANA
DEL ……AL……..
5° SEMANA
DEL……….AL………
…………………………………………….
Firma
y sello del prestador
12
13