Download Cáncer de Estomago

Simposio de la Educación del Cáncer de la Florida
Cáncer de Estomago: Opciones de Tratamiento
Quirúrgico
Alexander A. Parikh, MD, MPH, FACS
Director de Hepatobiliar, Pancreas, y
Oncología quirúrgica gastrointestinal
Centro Medico de la Universidad de Vanderbilt
Concienciación. Financiación de la Investigación.
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Lanzamiento
o Sin revelaciones financieras
Metas y Objetivos
o Entender la anatomía del estomago
o Poder describir la terapia quirúrgica
estándar
– Tipo de resección y reconstrucción
– Disección de ganglios linfáticos
– Opciones mínimamente invasivas
o Opciones paliativos
o Síndromes pos gastrectomía
Cáncer de Estomago
o Tercera causa de muerte
por cáncer en el mundo
o Disminución global
– Las áreas endémicas
persisten
– Refrigeración
o Patrón histológico esta
cambiando de tipo
predominantemente
intestinal (distal) a tipo
difuso (proximal / cardias)
Anatomía del Estomago
Que hay cerca??
Preguntas Quirúrgicas
o Laparoscopia diagnostica
o Extensión de la resección
– Márgenes de resección
– Opciones reconstructivas
o Extensión de la linfa denectomia
o Resección mínimamente invasiva
– Resección endoscópica de la mucosa
– Resección laparoscópica/robotica
Laparoscopia Diagnostica
o Permite una mirada a través de una
pequeña incisión antes de una grande.
– Ambulatorio o al mismo tiempo
o Detecta enfermedad adicional en 25% con
> T1 de enfermedad
o Biopsia y/o lavadas
– Terapia neo adyuvante
Laparoscopia Diagnostica
Courtesy of Brian Badgwell, MD
Objetivos de la Resección
o Resección de Sonido Oncológico
– 5 - 6 cm márgenes brutos ideal
• márgenes 2-3 cm mínimos
– En-bloc resección si es necesario
Laparoscopic Diagnostica
• Páncreas parcial, colon parcial, bazo, etc.
o Baja tasa de complicaciones
o Deja el estomago lo mas funcional posible
Gastrectomía
o Total Parcial contra Gastrectomía total?
– Factores que influyen en el funcionamiento
• Extensión de la enfermedad- márgenes
• Tipo histológico
– difuso – gastrectomía total
– Intestinal – gastrectomía potencialmente subtotal
• ubicación (para el tipo intestinal)
» inferior – gastrectomía subtotal
» medio – gastrectomía casi total
» superior – total contra gastrectomía proximal
» < 2 cm of GE junción- Esofagogastrectomia
Proximal contra Tumores Distales
Gastrectomía Distal- Billroth I
Gastrectomía Distal- Billroth II
Gastrectomía Total Parcial– Roux en
que??
Gastrectomía Total– Roux en Y
D1 contra D2 Linfadenectomia?
D1 – ganglios linfáticos peri gástricos (al menos 15 nodos resecados)
D2 – incluye disección a lo largo los troncos principales de los
celiacos(al menos 26 nodos resecados)
D1 contra D2 Randomized Clinical Trials
• Grupo MRC – Bazo y parte del páncreas eliminado
• Aumento de la mortalidad y morbilidad con D2
• Ningún beneficio en la supervivencia
• Grupo Holandés de Cáncer Gástrico– Bazo y parte de
páncreas eliminado en 37%
• Aumento de mortalidad con D2
• No hay diferencia en 5 anos de supervivencia global
• 15 anos de seguimiento, D2 tenían menores muertes por cáncer gástrico,
la mortalidad oscureció cualquier ventaja potencial para D2
• Grupo Italiano de Estudios Sobre el Cáncer Gástrico RCT
de D1 contra D2, páncreas izquierdo y bazo en la
diferencia de morbilidad o mortalidad
• Mas segura, preserva el bazo D2 se recomienda
• Hasta,……
D1 vs. D2 Aleatorio Ensayos clínicos
• Seguimiento a largo plazo Italiano– no hay diferencia en 5 años
de sobrevivencia
• En análisis de subgrupos si
–Localmente avanzado
–Ganglios linfáticos positivos
• Bajo riesgo basado en datos de centros expertos
• Asociación independiente con supervivencia global mejorada
• meta análisis
• Italia, Alemania, Gran Bretaña, ESMO(Sociedad Europea de
Oncología Medica)/Europea SSO, y NCCN recomiendan
linfadenectomia extendida
Asegurase que su cirujano tiene la
experiencia en disecciones de ganglios
linfáticos extendidos
Courtesy of Brian Badgwell, MD
Courtesy of Brian Badgwell, MD
Terapia Endoscópica
Resección Endoscópica de la
Mucosa
o Histología/ Diferenciación
– Adenocarcinoma bien y/o moderadamente
diferenciado
– Confinado a la mucosa(T1)
– Sin evidencia de compromiso venoso o linfático
o Tamaño
– Menos de 1-2 cm
o Sin ulceras
o Ninguna evidencia de afectación ganglionar
Resecciones Mínimamente Invasivas
o Laparoscópico y Gastrectomías Robóticas
– Incisiones mas pequeñas, menos dolor, mejores
resultados
– Resultados oncológicos equivalentes para la
enfermedad en estadios tempranos
• Numero de ganglio linfático
• Datos a corto plazo
– Una empanada curva de aprendizaje
35-50?
– Mas común en el Asia del Sudeste
• Centros limitados en los Estados Unidos
Opciones Paliativas
o Opciones quirúrgicas para enfermedad
irrevelables.
– sangrando, obstrucción, dolor
o Opciones incluyen
– Gastrectomía – generalmente no total
• Eficaz en pacientes con enfermedad metastica
limitada
– circunvalación
– Drenaje y tubos de alimentación
Stent Paliativo
Síndromes Post-gastrectomía
o Resulta de la perdida de la función del
deposito, denervación, ruptura del píloro y
forma de la reconstrucción
o Resulta
– Acerca de 25% de todos los pacientes
después de la cirugía estomacal
– solo 1-4% desarrollaran síntomas graves y
debilitantes
Sindromes Post-gastrectomia
o Anemia
– hierro y/o deficiencia de vitaminaB-12
o Vitamina D y deficiencia de calcio
o Perdida de peso
– Usualmente alrededor del 10% del peso
preoperatorio se pierde pero se estabiliza
entre 3-4 meses. La perdida es casi
enteramente grase, con masa corporal magra
sin cambios
Síndrome de Volcando
o hasta 25% de pacientes presenta algunos
síntomas
– Se resuelve con tiempo
– 1-2% tendrán síntomas debilitantes, menos
de 1% requiere la extirpación quirúrgica
– La perdida de la regulación pilórica y la
relajación receptiva conduce al vaciado
rápidamente del contenido en el intestino
delgado
Bajada Adelantado
o 10-30 minutos después de ingestión
o Sentirse lleno, nausea, vomito, dolor de
calambre, eructos, diarrea explosiva
o Aumento de la frecuencia cardiaca,
transpiración, mareo
o Causado por cambios rápidos de fluidos
o Tratado con comidas pequeñas y
frecuentes, separando solidos y líquidos
Bajada Atrasado
o Ocurre 2 a 3 horas después de comer
o Menos común que Bajada Adelantado
o La entrega rápida de los azucares en el
intestino delgado
– Marca la liberación de insulina y niveles bajos
de azúcar en la sangre
o Modificación dietética
– Comidas pequeñas y frecuente
– Evitar las comidas altas en carbohidratos
o Pectin, Octreotide
Gastritis por Reflujo Biliar
o Ocurre comúnmente después de la
reconstrucción gástrica, es debilitante en
1-2%
– Mas común después de Billroth-II
o Ocurre tarde, normalmente después de
un año de reconstrucción
o Dolor ardiente, nausea, vomito bilioso
o Diagnostico EGD
o Agentes aglutinantes de la bilis
o Revisión quirúrgica
Resumen
o Cirugía no es la única opción para curar cáncer de
estomago
– neoadyuvante y terapia adyuvante
o Tipo de resección depende de múltiples factores
– ubicación, márgenes, agresividad
o Se recomiendan las disecciones de ganglios linfáticos
extendidos
o Técnicas mínimamente invasivas en manos
experimentadas
o Existen opciones paliativas
o Síndromes post-gastreoctomia existen pero pueden ser
tratados.
Gracias