Download Cáncer Gástrico - Clínica Quirúrgica B

Cáncer Gástrico
Dr. Martín Abelleira
Dr. Marcelo Viola
Dr. Carlos Varela
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO


IMPORTANCIA
2° CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO
LUEGO DEL CÁNCER DE PIEL
Int J Cancer . 1993;54.

CÁNCER MÁS FRECUENTE TGI SUPERIOR

HABITUALMENTE DIAGNOSTICADO EN
ESTADIOS AVANZADOS. (10- 20% TEMPRANO)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

INCIDENCIA

INCIDENCIA ÚLTIMOS 50a (250 a 100/100.000 hab.)

TOPOGRAFÍA PROXIMAL Y CARDIAL
* Gastroenterology 1993,104:510-513. Eur J Cancer Prev 1992,1:265-269.
* JAMA 1991,265:1287- 1289.

PREDOMINA SEXO MASCULINO

SOBREVIDA GLOBAL 5 AÑOS 10- 20%

JAPON, CHILE, ISLANDIA ALTA INCIDENCIA
Incidencia en el Uruguay

Se diagnostican 804 casos
por 100.000 habitantes
por año

Predominan en la sexta
década

Son más frecuentes en
Treinta y Tres y Durazno
http://164.73.4.6/chlcc/pve/incidencia/INC_
96_97_P_102.htm
Mortalidad en
el Uruguay
 http://164.73.4.6/chlcc/pve/mortalidad
/MORT_94_98_P_188.htm
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

FACTORES FAVORECEDORES




Tabaquismo
Alcoholismo
Dietas con ahumados
Nitrosaminas
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

PATOLOGÍAS PREDISPONENTES

Gastritis crónica atrófica

Displasia epitelial severa

Pólipos adenomatosos mayores 2 cm.

Gastropatía hipertrófica o Enf. Menetrier

Gastrectomía previa (15-20 años antes) con Billroth II

Poliposis de Peutz Jeghers

Anemia perniciosa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO






ETIOPATOGENIA
Gastritis superficial- atrofia- metaplasia- displasiacáncer
Gastritis determina pH
proliferación H pylori
Reducción nitritos en nitratos con potencial
carcinogénico
Oncogen p53. Mutaciones en 75-80% cánceres resecados
Her-2/neu expresión más frecuente cánceres distales y de
tipo intestinal.

Rev Med Chil 1998,126: 525- 532
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

GENÉTICA: oncogen p53
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

CLASIFICACIÓN
Intestinal

Lauren 1965
Difuso
Expansivo

Ming 1973
Infiltrativo
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO



CLASIFICACIÓN
Intestinal: Vinculado con factores epidémicos
Predominio antral
Difuso: Endémico, vinculado con factores genéticos
Predominio proximal
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO





ANATOMÍA PATOLÓGICA
papilar
tubular
Adenocarcinoma 95% mucinoso
cél. en anillo de sello
Linfoma
Sarcoma
Tumores endócrinos
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

ANATOMIA PATOLÓGICA

CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ:
Limitado a la mucosa-submucosa, independiente
del tipo histológico

CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO:
Más allá de la submucosa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO




CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ
Compromete mucosa- submucosa.
Compromiso mucoso 1- 3% linfáticos +
Compromiso submucoso 10% linfáticos +
Implicancias terapéuticas y pronósticas
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
PROTRUÍDO
SUPERFICIAL
CÁNCER GÁSTRICO
PRECOZ
EXCAVADO
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
31%
10%
TODO
14%
26%
20%
INDETERMINADO
Ann
Surg 1993;218:538- 592
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO







CLÍNICA
Dolor – Dispepsia atípica (plenitud precoz,
repugnancia selectiva) corta evolución
Anorexia
Vómitos
Síntomas orificiales (disfagia, estenosis G-D)
Anemia- Síndrome funcional anémico
50-60% se presenta en estadios avanzados.

Proc Annu Met Am Soc Clin Oncol 2000,19:652
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO


Linfática (predominantemente)




DISEMINACIÓN
10-20% cáncer precoz
60-70% cáncer avanzado
Serosa
Hematógena (Hígado)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Diseminación linfática
Escuela Japonesa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Diseminación linfática
Escuela Japonesa
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

ESTADIFICACIÓN TNM
 T-
Tumor
 N- Compromiso ganglionar
 M- Metástasis
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO





PARACLÍNICA
Confirmar diagnóstico
Valorar extensión lesional
Valoración nutricional
Valoración general del paciente
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
1. Esofagogastroduodeno con doble contraste.





Topografía
Invasión parietal
Diseminación longitudinal
Linitis plástica: imagen característica
Estudio negativo: no descarta cáncer
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
2. Fibrogastroscopía (FGC)



Ve la lesión, Macroscopía. Clasificación Bormann.
Biopsia. Rendimiento 90- 100%.
Screening


Cancer 1989; 63.
Br.J.Surg 1979;66
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Adenocarcinoma en células en anillo de sello
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Carcinoma antral gástrico
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Lesión polipoidea de cuerpo gástrico
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Lesión ulcerada antral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
Lesión ulcerada antral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

VALORAR EXTENSIÓN LESIONAL

Eco-endoscopía

Ecografía vs. TAC

Laparoscopía
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GENERAL
 Albuminemia




Hemograma
Ionograma, azoemia, creatinemia, glicemia
RxTx, ECG
Resto exámenes adecuados a cada paciente
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo,
endoscopista, patólogo, internista,
nutricionista, anestesista)

Divergencias en cuanto a un tratamiento
estándar.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

MODALIDADES TERAPÉUTICAS
CIRUGÍA
PQT/RT
ENDOSCOPÍA
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

VARIABLES A CONSIDERAR
 Extensión
lesional del tumor
 Topografía
 Tipo histológico
 Estado general del paciente
 Presencia de complicaciones
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
ANÁLISIS DE LAS VARIABLES
TTO. NO Q
PALIATIVO
PQT - RT
TTO. Q
PALIATIVO
TTO. Q
CURATIVO
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO NO QUIRÚRGICO

Paciente con mal estado general (a veces no toleran QTRT)
Enfermedad diseminada (metástasis hepáticas no
complicado y/o carcinomatosis peritoneal)
Invasión estructuras irresecables o necesidad de gran
cirugía.


PQT + RT
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO

Derivativo

Tumor distal irresecable obstructivo (SEGD)
* Gastro-yeyunostomía latero-lateral proximal al tumor
o sección exclusión gástrica.

Tumor proximal irresecable obstructivo (disfagia)
* Prótesis endoluminal transtumoral
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo

Criterios de incurabilidad :
*Tumor complicado con metástasis hepáticas
*Ganglios a distancia colonizados
*Tumor residual ( R1 – R2)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo

Mejores resultados que procedimiento derivativo.
Mostró beneficio en un grupo de pacientes (mayor
sobrevida) menor de 70 años.
Sobrevida 10.5 meses vs. 6 meses (no resectivo)
(p=0.034)


 British Journal of Surgery 2002, 89, 1438- 1443
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo

Valorar expectativa de vida y mortalidad de la cirugía
en el centro hospitalario

Costo / beneficio

Sobrevida y calidad de vida vs.
Aumento morbimortalidad y estadía hospitalaria
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO
 Resectivo

Disminuye masa tumoral.
Mejora calidad de vida (disminuye anorexia, aumento
peso, mejora estado gral.)
Evita evolución a complicaciones (SEGD,
hemorragia, perforación)


CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO




Enfermedad confinada al estómago y ganglios
regionales.
Ausencia de evidencia clínica y paraclínica de
metástasis a distancia.
Buen terreno anestésico/quirúrgico
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO


Elección Táctica Quirúrgica
 Topografía
tumoral
 Tipo histológico
 Extensión lesional
 Presencia de complicaciones
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

Gastrectomía total :
 Tumor proximal (cuerpo, fundus)
 Histología desfavorable (células en anillo de
sello, indiferenciado)
 Cáncer de neo-boca por cirugía previa.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

Gastrectomía subtotal distal 4/5 :
 Tumor
distal s/ factores de riesgo
histológicos
 Mejores
resultados que la Gastrectomía
Total, con mejora del estado nutricional

Holland, 2000, Chapter 95; 1355 -1390
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
Variantes :
Pieza operatoria incluye :
En cáncer proximal:
últimos 6cm de esófago.
Estómago total o parcial.
Espleno pancreatectomía
Primeros 2- 3 cm de
distal (elevada morbimortalidad)
duodeno.
Resección sectorial de
Epiplón mayor y menor
colon transverso (en
Linfadenectomía
presencia de invasión)

CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE
CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO

1- Gastrectomía total :
Esófago-yeyunostomía en asa desfuncionalizada Y de Roux, término lateral,
montaje pre-cólico, con sutura mecánica.

2- Gastrectomía subtotal :
Gastro-yeyunostomía oral parcial, isoperistáltica, montaje precólico (Billroth
II) o en asa desfuncionalizada Y de Roux.
(En pacientes jóvenes se prefiere: Gastro-yeyunostomía en asa desfuncionalizada
en Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura manual.)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA
 Japanese Research Society for Gastric
Cancer:
 16 estaciones ganglionares divididas en 3
niveles
 Nivel 1 : estación 1 a 6
 Nivel 2 : estación 7 a 11
 Nivel 3 : estación 12 a 16
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA
 D 1 : ganglios perigástricos (menos de 25 ganglios)

D 2 : ganglios periarteriales (más de 25 ganglios)

D 3 : ganglios a distancia (valor de metástasis)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica
LINFADENECTOMÍA
 N1 y N2 diferente de D1 y D2
 N- topografía ganglionar
 D- disección ganglionar

Concepto actual: Es más importante el número de
ganglios resecados que la topografía de éstos.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA



Japón usual D2 y más radicales (D3). Resultados no
reproducibles en Occidente.
No ventaja sobrevida y aumento complicaciones
D1 vs D2 sin diferencia en sobrevida, mayor
morbilidad (Dutch Randomized Trial D1 vs. D2 dissection. Current
Opinion in Gastroenterology 2000; 16: 516- 521)
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PRETENDIDAMENTE CURATIVO
 Táctica Quirúrgica

LINFADENECTOMÍA D2:


Selección adecuada de pacientes mejora resultados
En pacientes pasibles de cirugía R0 y ausencia de comorbilidad significativa.

J.R. Coll. Surg. Edimb; 45 June 2000; 242- 251
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TERAPIAS ADYUVANTES
QT adyuvante
Ha mostrado beneficio en algunos estudios
con aumento sobrevida.
 40 % vs. 28 % cirugía sola


The Southwest Oncology Group (SWOG) – 9008 J. Can. Chir.. Vol
45, N° 6 decembre 2002. Canaddian Medical Association.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

TERAPIAS ADYUVANTES
RT adyuvante

No ha mostrado beneficios claros.

Efecto analgésico ante invasión del plexo
solar.
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO




RECURRENCIA TUMORAL
Diferentes estudios : tiempo medio-18 a 24 meses,
luego cirugía curativa.
Más frecuente a nivel peritoneal : 46 %
Principales factores de riesgo de recurrencia :
invasión serosa e invasión linfática.

Br J Surg 2000 ; 87 : 236 - 242
CÁNCER GÁSTRICO
PATOLOGÍA Y TRATAMIENTO

 Muy
PRONÓSTICO
mal pronóstico
 Resección curativa con exéresis de
ganglios colonizados (R0,D2): 15-25 %
sobrevida a 5 años.
 Enfermedad residual (R1 o R2) < 10 %
sobrevida a 5 años
 Cáncer gástrico precoz : sobrevida de
hasta 90 % a 5 años.