Download Hipertensión arterial. ¿Cuál es el la mejor guía?

Hipertensión arterial
¿Cómo se maneja?
Dr. Carlos Ureña
Medicina Interna
M.R. - Cardiología
ACC / AHA
2014
ISH / ASH
2014
ISHIB 2010
NICE 2011
Guias clínicas
“JNC 8” 2013
ESC / ESH
2013
KDIGO 2012
ADA 2013
CHEP 2013
Preguntas
frecuentes
¿Cuál es la mejor forma de tratarla
¿Cuál es la mejor guía?
No sé…
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Respuestas > Dudas
Comparación entre
guías.
¿Porqué debo saber de HTA?
Realidad en Panamá
Kearney PM, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005 Jan 15-21;365(9455):217-23
Mortalidad Global 2011: Impacto de la Factores de Riesgo para la Salud
Principales diagnósticos en atención primaria en la
República de Panamá
Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet. 2002: 360: 1903-1913.
2 mm Hg
7% enfermedad coronaria
10% enfermedad vascular
cerebral
¿Es fácil llegar a la meta establecida?
Lecciones aprendidas…
• Las enfermedades cardiovasculares son responsables de 1/3 de las muertes en panamá.
• La hipertensión es la enfermedad N°1 asociada a enfermedades cardiovasculares.
• 22% de la población panameña es hipertensa.
• Por cada 20 mmHg de PAS y 10 mmHg de PAD se duplica la mortalidad cardiovascular.
• La tasa de mortalidad asociada a hipertensión no ha variado.
• Gran subdiagnóstico (33% desconoce su enfermedad).
• 1/3 llega a metas de tratamiento… en el mejor de los casos.
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Comparación entre
guías.
¿A quién y cómo debo
investigar?
• Dispositivos semiautomáticos permiten realizar mediciones manualmente
cuando se agotan las baterías, un problema que no es infrecuente en entornos
con recursos limitados.
• Como el mercurio es tóxico, se recomienda eliminar progresivamente los
dispositivos que lo usan y reemplazarlos por dispositivos electrónicos;
es imprescindible calibrarlos cada seis meses.
• La tensión se mide dos veces al día, preferiblemente por la mañana y por la tarde.
Se toman dos mediciones consecutivas, con un intervalo mínimo de un minuto
entre ambas y con la persona sentada.
• Las mediciones del primer día se descartan, y para confirmar el diagnóstico de
hipertensión se toma el valor promedio de todas las restantes.
¿A qué edad afecta la HTA?
• Anual:
• 40 años o más.
• 18-39 años con riesgo elevado (130–139/85–89 mm Hg, sobrepeso/obesidad y raza negra)
• 3 -5 años:
• 18-39 años sin riesgo elevado.
¿Por qué utilizar monitoreo ambulatorio?
Pero…. La hipertensión de bata blanca no está
exenta de riesgo.
Una vez hago el diagnóstico qué laboratorios
ordeno?
ECOCARDIOGRAMA !
¿A quién investigo por hipertensión secundaria?
Lecciones aprendidas…
• Realizar 2 o más medidas con técnica correcta (5 minutos, sentado, ambos brazos).
• Utilizar dispositivos semiautomáticos o automáticos y calibrar cada 6 meses.
• Tener en cuenta “hipertensión de bata blanca”.
• Preferible monitoreo ambulatorio de presión arterial.
• Tamizaje anual en mayores de 40 años o menores con riesgo.
• Tamizaje 3-5 años en menores de 40 años sin riesgo.
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Comparación entre
guías.
¿ Desde qué valor inicio
tratamiento y cuál es mi meta?
Población general ≥ 60 años
• Inicio tratamiento:
• Presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg, o presión arterial diastólica (PAD)
≥ 90 mmHg.
• Meta:
• PAS < 150 mm Hg y PAD <90 mm.
• Si el tratamiento farmacológico antihipertensivo resulta en una PAS < 150 y no
se asocia con efectos adversos, no es necesario ajustar el tratamiento.
Metas de HTA en diversos estudios.
Población general < 60 años
• Inicio tratamiento:
• PAD ≥ 90 mm Hg para edades entre 30 y 59 años, para una meta < 90.
• Para edades entre 18 y 29 años (opinión de expertos).
• PAS ≥ 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta < 140 mm Hg (opinión de
expertos).
Meta de PAD
Enfermedad renal + ≥ 18 años
Menores de 70 años + filtración glomerular estimada o medida menor de 60 mL/min/1.73m2.
Cualquier edad con albuminuria definida como más de 30 mg de albúmina/g de creatinina.
• Inicio de tratamiento:
• PAS ≥ 140 mm Hg y PAD ≥ 90 mm Hg.
• Meta:
• PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg (opinión de expertos).
Diabético + ≥ 18 años
• Inicio tratamiento
• PAS ≥ 140 mm Hg y PAD ≥ 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de
140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión de expertos).
ACCORD-BP
ADVANCE-BP
Resumen JNC 8
Lecciones aprendidas…
• En adultos mayores niveles ≥ 150/90 se ha demostrado aumento de
morbimortalidad.
• Entre 30 y 59 años niveles de PAD ≥ 90 han demostrado aumento de
morbimortalidad.
• No hay estudios con peso estadístico para 18-29 años.
• En pacientes con enfermedad renal crónica no se ha demostrado superioridad
con meta de 130/80.
• En pacientes con diabetes mellitus no se ha demostrado superioridad con meta
de 130/80.
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Comparación entre
guías.
¿Qué fármaco utilizar?
Raza influye…
• Si se excluye a los negros, en la población general, incluyendo a los
diabéticos:
• Tiazida, bloqueadores de calcio, IECA ó ARA son de elección.
• Beta bloqueadores y antagonistas alfa no de primera línea.
• Raza negra incluyendo diabéticos:
• Tiazida o un bloqueador de los canales de calcio.
Fármaco de elección
Mayores de 60 años
Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53
¿Por qué tiazidas y Ca-antagonistas en raza negra?
Diuréticos tiazídicos vs IECA
- ALLHAT vs ANBP2 -
Enfermedad renal crónica
• Tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA
o un ARA para mejorar los eventos renales.
• Se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e
hipertensión, independientemente del grupo étnico o de la presencia
de diabetes.
Evidencia de IECA en enfermedad renal
Resumen JNC-8
La mayoría necesita ≥ 2 fármacos
Mortalidad global y cardiovascular en pacientes tratados con
inhibidores de SRAA.
(IR: 20.9 vs 23.3)
(HR: 0.95, 95% CI: 0.91–1.00, P = 0.032)
van Vark L C et al. Eur Heart J 2012;33:2088-2097
(IR: 8.7 vs 10.1)
(HR: 0.93, 95% CI: 0.88–0.99, P = 0.018)
IECA vs IRA (mortalidad global)
IR (20.4 vs. 24.2)
HR: 0.90, 95% CI:0.84–0.97, P = 0.004
P: 0.310, IR: 16%;
HR: 0.87, 95% CI: 0.81–0.93, P: 0.001
van Vark L C et al. Eur Heart J 2012;33:2088-2097
IR (21.4 vs. 22.0)
HR: 0.99, 95% CI: 0.94–1.04,P = 0.683
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Comparación entre
guías.
Comparación entre guías
ACC / AHA
2014
ISH / ASH
2014
ISHIB 2010
NICE 2011
Guias clínicas
“JNC 8” 2013
ESC / ESH
2013
KDIGO 2012
ADA 2013
CHEP 2013
ESC / ESH
ESC / ESH - Metas
ESC / ESH – Fármacos
NICE
ACC
En qué se ponen de acuerdo….
• Mayores de 55 – 60 años se benefician de bloqueadores de calcio.
• Raza negra es de mayor riesgo (tiazidas y bloqueadores de calcio).
• Beta bloqueadores NO son de primera elección.
• No combinar IECA con ARA.
Limitaciones de guías…
• Aún no tenemos claro cuál o cuáles son las metas.
• Población adolescente / adulto joven.
• ¿Existe un “fármaco ideal” de primera línea?
• Mejor estrategia para el seguimiento.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Emergencia vs Urgencia
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
• Encefalopatía Hipertensiva
• Síndromes Coronarios:
• Isquemia de Miocardio
• Infarto Agudo de Miocardio
•
•
•
•
Disfunción Ventricular Izquierda
Disección Aórtica
Insuficiencia Renal Aguda
Episodios Cerebrales Agudos
•
•
•
•
Stroke Isquémico
Hemorragia Intracerebral
Hemorragia Subaracnoidea
Trauma Encefalocraneano
• Síndrome por Exceso de Catecolaminas
•
•
•
•
Interrupción del tratamiento antihipertensivo
Crisis por Feocromocitoma
Interacción IMAO-tiramina
Inducido por Drogas, como ocurre con la cocaína por
ejemplo.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
• Hipertensión acelerada
• Hipertensión Peri operatoria
• Hipertensión Pos Transplante
• Hipertensión severa asociada con:
• Angina estable
• Ataques Isquémicos transitorios
Es necesaria una reducción aguda de la presión
arterial?
Hasta qué nivel debe reducirse la presión
arterial?
Qué fármacos deben usarse para la reducción de
la presión arterial?
DEBEMOS RESISTIRNOS A LA TENTACIÓN DE TRATAR EN FORMA
URGENTE UNA ELEVACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL EN AUSENCIA
DE UNA INDICACIÓN APROPIADA. “EL DESAFIO ES DECIR CUANDO
INDICAMOS REDUCIR LA PRESION ARTERIAL MAS QUE COMO
HACERLO”
Emergencia Hipertensiva
La guías son solo eso… guías;
ayudan pero no remplazan el
juicio clínico.
¿Porqué debo saber
de HTA? – Realidad
en Panamá.
¿A quién y cómo
debo investigar?
¿Desde qué valor
inicio tratamiento y
cuál es mi meta?
¿Cuál fármaco es
mejor?
Respuestas > Dudas
Comparación entre
guías.
“Los médicos saben que la salud de una población no se obtiene o
mantiene con los medicamentos, que es mucho mejor, más fácil y
prudente adoptar medidas preventivas para evitar enfermedades”.
Robert Owen
CASOS CLÍNICOS
CASO N°1
• Hombre - 45 años, chiricano. Trabajador de la construcción, que acude a consulta
de atención primaria. En la revisión de su clínica laboral, le han comunicado que
tenía la tensión arterial alta: única toma de 160/98mmHg. Antecedentes
personales: fumador de 30 paquetes/año y consumo ocasional de alcohol (<40g
etanol/día) Analíticas previas con cifras de colesterol de 186mg/dl, LDL 102
mg/dl, HDL 56mg/dl, triglicéridos 143mg/dl, no preteinuria, glucemia 79mg/dl.
83 Kg. de peso y 1,72 de altura (IMC 28). No antecedentes familiares.
¿Cuál crees que sería la actitud correcta a tomar
en la consulta?
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4.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial.
No realizar ninguna acción.
Tomar tensión arterial.
Iniciar tratamiento.
Se realiza una determinación en la consulta con cifra de
162/95mm Hg ¿Cuál sería la actitud a tomar?
1.
2.
3.
4.
Inicio tratamiento.
Realizar determinación anual de PA
Realizar otras dos determinaciones de otras consultas.
Completar evaluación con EKG y Rx de tórax + inicio de tratamiento.
¿Qué medicamento iniciaría en este momento?
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5.
Lisinopril 20 mg V.O. c/d
Perindropril 5 mg V.O. c/d
Irbesartan 300 mg V.O. c/d
Atenolol 50 mg V.O. c/d
Indapamida 1.5 mg V.O. BID
Cita control 4 semanas, PA=148/86, refiere
tos seca persistente.
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4.
5.
Cambio a enalapril 5 mg c/d
Disminuir dosis de perindopril a 2.5 mg c/d
Espaciar dosis de perindopril a cada 48 h.
Cambio a valsartan 80 mg V.O. c/d
Iniciar antitusivo y continuar dosis de perindopril (paciente con
buen control de PA).
Cita control en 4 semanas. PA=150/82.
Disminución importante de tos pero aún presente.
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4.
5.
Aumento valsartan 160 mg c/d
Cambio a amlodipina 5 mg c/d
Cambio a amlodipina 10 mg c/d
Agrego hidroclorotiazida con triamtereno.
Agrego captopril 25 mg bid
Cita control en 6 semanas. Asintomático PA=138/77.
¿Qué le dice a su paciente?
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5.
Buen control.
Investigar por hipertensión secundaria.
Deja medicamentos por 1 mes y reevaluar.
Disminuir dosis por 1 mes y reevaluar.
Mal control, agrego 2do medicamento.
CASO N°2
• Mujer – 20 años, raza negra, tabaquismo, IMC=36. P/A=130/94 en
feria de salud tomada por enfermería. Asintomática. P/A=140/85.
LDL-177, Glc ayuno 106, Proteinuria 2+, resto de perfil lipídico
normal. No toma medicamentos. No tiene médico de cabecera ni
evaluaciones rutinarias. No antecedentes familiares.
¿Cuál es el siguiente paso?
1. Solicito exámenes: función renal, urinálisis, BHC, Rx tórax y EKG;
reevalúo en 4 semanas.
2. Estudio por hipertensión secundaria y considerar referencia a
medicina interna.
3. Inicio IECA debido a lesión renal e hipertensión.
4. Monitoreo ambulatorio de presión arterial + repito urinálisis +
pruebas de función renal.
Persiste asintomática, monitoreo ambulatorio detecta presión
arterial promedio de 148/98mmHg. Urinálisis confirma
proteinuria 3+ y ClCr=45%. ¿Cuál es su conducta a seguir?
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2.
3.
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Inicio IECA.
Inicio ARA-II.
Inicio amlodipina.
Ninguna de las anteriores
PA=150/90, FC=78, asintomática. USG arterial renal – estenosis
bilateral de arteria renal. ¿Qué medicamento iniciaría previo a
procedimiento?
1.
2.
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4.
Lisinopril 20 mg c/d.
Amlodipina 5 mg c/d.
Furosemida 40 mg c/d.
Atenolol 50 mg c/d.
CASO N°3
• Masculino 68 años acude a cuarto de urgencias. APP de HTA
(indapamida 1.5 mg/d – pobre apego terapéutico) + DM-2
(metformina 850mg bid), no antecedentes familiares. Acude
asintomático referido de centro de salud por hallazgo de PA=200/110
mmHg, FC=78 lpm, no soplo cardiaco ni carotideo. Creat.-0.6, LDL109, TGC-120, Col. Tot.-175., HbA1C-5.5%.
¿Debo hospitalizar a este paciente?
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4.
Si, tiene una emergencia hipertensiva.
No, puedo manejarlo ambulatorio.
Corta estancia hasta que baje la PA.
Ninguna de las anteriores.
No datos clínicos de daño a órgano blanco. Urinálisis, EKG, Rx Tx
y prueba de función renal normal. ¿Qué tratamiento instaurar?
1. Captopril 25 mg S.L. para disminuir PA y luego envío a casa con
lisinopril 20mg c/12h + indapamida.
2. Furosemida 40 mg IV stat para disminuir PA y luego envío con
lisinopril 20 mg c/12h + indapamida.
3. Solicito evaluación por cardiología previo a egreso y sigo
recomendaciones.
4. Inicio perindopril 5mg/día + amlodipina 5 mg/d. y cito en 1 semana.
CASO N°4
• Consulta externa – Masculino de 40 años, fumador activo, no otros
APP. Confirmada hipertensión arterial en visitas repetidas.
• Síntomas:
• Cefalea ocasional
• “Alteraciones visuals – veo borrozo”
• Historia familiar:
• Padre – HTA de 20 años y cardiopatía isquémica.
• Hermano – HTA 51 años.
• Medicamentos:
• Hidroclorotiazida con triamtereno(25/50mg c/d).
• Examen físico:
Altura: 178 cm • Peso: 96 kg • PA-150/90 • FC-62pm
•Auscultación pulmonar normal, ritmo cardiaco regular, soplo
2/6 en base • Abdomen blando, no doloroso, no viceromegalia. •
Examen neurológico completo normal • ECG: crecimiento de
cavidad izquierda • Rx-Tórax: cardiomegalia G2 •Urinálisis:
normal
¿Qué nivel HTA según guías europeas?
¿Qué nivel de riesgo tiene el paciente?
¿Qué actitud terapéutica tomar?
¿Qué medicamento escogería usted?
CASO N°5
• Cuarto de urgencias – Mujer de 61 años, asintomática, referida de
policlínica por P/A= 170/116 mmHg.
• APP: hipertensión arterial hace 6 años, tabaquismo activo y
dyslipidemia.
• Medicamentos: indapamida 1.5mg/día + simvastatina 20 mg/día.
• Exámen físico NORMAL
¿Cómo abordaría al paciente?
1. Lab´s: PFR, urinálisis, EKG, Rx-Tórax +
Captopril 25mg S.L.
2. Furosemida 80mg IV y reevaluar en 2 horas.
3. Lab´s ambulatorios + ajuste de antihipertensivos orales.
GRACIAS…