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Medicina II
• Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza
por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mmHg o PAD
≥ 90 mmHg medidas en 2 o más ocasiones
DEFINICIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
ENFERMEDAD
Crónica
Controlable
Multifactrorial
caracterizada por aumento SOSTENIDO de
Presión arterial sistólica
(PAS) igual o mayor de 140 mmHg
y/o
Presión arterial diastólica (PAD)
igual o mayor a 90 mmHg.
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
HIPERTESNIÓN ARTERIAL
FISOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL SISTÉMICA
ESENCIAL O
PRIMARIA
90-95%
SECUNDARIA
5-10%
ESTABLE
URGENCIA HIPERTENSIVA
CRISIS
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
• Se tomará 3 o más mediciones y se considerará el promedio
• Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazón.
• El paciente no debe ingerir alimentoso café ni fumar en los 30 minutos previos a la medición ni
hablar durante la medición
• El ancho debe ser mayor que el diámetro braquial o cubrir el 40% del perímetro braquial y su
largo debe cubrir el 80% del mismo perímetro
• El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2-3 cm libres por encima del
pliegue de flexión del codo
• Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mmH por encima de
la desaparición de pulso
• Desinsuflar a una razón 2 – 3 mmHg
• PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I
• PAD: coincide con la desaparición de los ruidos o fase V
• Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patológico: aumento Rx
CV. Los siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presión más elevada
• Debe cuantificarse el riesgo
cardiovascular
• Concepto está basado en que solo
una proporción baja de la población
tiene elevación en PA aislada, la
mayoría exhiben otros factores de
riesgo CV
• Dichos factores pueden potenciarse
entre sí aumentando en riesgo CV
• En individuos de alto riesgo, PA es
más difícil de manejar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Alta ingesta de sal
Homocisteinemia
Sedentarismo
Obesidad
Diabetes
Consumo de Alcohol
Genética
• Prevalencia 13% (10 – 17%)
• Factores asociados:
• Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés
laboral, IRC
• PA en rango normal alto en el consultorio
• Metanálisis:
• Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa
1. El sistema Renina Angiotensina aldosterona
2. El Sistema simpático
3. El Sodio total del cuerpo
Clasificación
Normal
PA Sistólica mmHg
PA Diastólica mmHg
< 120
y
< 80
Pre-Hipertensión
120 – 139
o
80 – 89
HTA Estadio I
140 – 159
o
90 – 99
HTA Estadio II
>= 160
o
>= 100
• PA ≥ 180 ∕ 110 mmHg : Crisis Hipertensiva o Hipertensión severa (JNC – 7)
• URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin
daño o mínimo daño de órgano blanco
• EMERGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130
mmHg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero no sólo
limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto
• HTA MALIGNA: HTA severa + hemorragias oculares, exudados y
papiledema.
• Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con
HTA
• El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas
• Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo
estatus económico
• El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis
hipertensiva
• Cuando es necesario usar de 3 o más antihipertensivos a dosis
óptima, incluyendo un diurético
1.- POBLACIÓN GENERAL ≥ 60 AÑOS
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado A)
2.- POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS
• Iniciar tratamiento si PAD ≥ 90 mmHg
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg (Grado E)
• Objetivo es mantener una PAD < 90 mmHg (Grado E para 18 – 29 años) y
(Grado A para 30 – 59 años)
3.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + ERC
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)
4.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + DM
• Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg
• Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)
POBLACIÓN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM
• El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de
canales de Calcio, IECA o ARA – II (Grado B)
POBLACIÓN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM
• El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de
canales de Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza
negra con DM)
POBLACIÓN ≥ 18 AÑOS + ERC
• El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA – II (Grado B)
• Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM
• El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en
1 mes
• Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o
adicionar otro antihipertensivo
• Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga
• No usar IECA y ARA – II juntos
• Referir al especialista en Hipertensión si no se logra conseguir el objetivo con
lo antes mencionado o si se presenta alguna complicación
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8).
JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
James
PA,
Oparil
Carter
BL,
Evidence
based-guideline
the
management
high
blood
pressure
adults:
Report
from
the
panel
James
PA,
Oparil
S,S,
Carter
BL,
etet
al.al.
Evidence
based-guideline
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the
management
ofof
high
blood
pressure
in in
adults:
Report
from
the
panel
members
appointed
the
Eighth
Joint
National
Committee
(JNC
members
appointed
toto
the
Eighth
Joint
National
Committee
(JNC
8).8).
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.2013.284427.
• Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de
riesgo
 Riesgo bajo/moderado (IB)
 Diabetes (IA)
 ERC diabética/no diabética (IIaB)
 Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB)
• Se recomienda una PAD <90 mmHg
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
 En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).
 En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia
para recomendar la reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA).
Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.
 El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se
aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales.
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
Recomendaciones
Clase
Nivel
a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado;
I
B
b) recomendado en pacientes con diabetes;
I
A
c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo;
IIa
B
d) debería considerarse en pacientes con ECC;
IIa
B
e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética.
IIa
B
En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg, existe sólida evidencia que
recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mmHg.
I
A
En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar valores de
PAS <140 mmHg mientras que en la población anciana más delicada , losobjetivos de PAS deberían
adaptarse a la tolerabilidad individual
IIb
C
En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la PAS entre
150-140 mmHg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales.
I
B
El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los que
se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debería considerarse que valores de la PAD entre 80 y
85 mmHg son seguros y bien
tolerados.
I
A
Un objetivo de PAS <140 mmHg:
Grado 2-3
Recomendado (con prontitud)
IA
Grado 1 / Riesgo CV elevado
Recomendado
IB
Grade 1 / Riesgo CV bajo
Debe considerarse
IIa B
Ancianos
Recomendado si la PAS ≥160 mmHg(también
si >80 años de edad)
Puede considerarse si PAS 140-159 mmHg
IA
IIb C
PA elevada normal
Sin tratamiento farmacológico recomendado
IIIA
• Dieta baja en sal
• Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido
de grasa
• Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días
• Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y perímetro abdominal < 102
cm en hombres y < 88 cm en mujeres
• Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr mujeres
• Abandonar el tabaquismo
Recomendaciones
Clase
Nivel
Nivel
Se recomienda restricción de sal a 5-6
g/l día.
I
A
B
Se recomienda moderar el consumo de
alcohol a no más de 20-30 g de etanol
al día, para los hombres y no más de
10-20 g de etanol al día para las
mujeres.
I
A
B
Se recomienda aumentar el consumo
de verduras, frutas y productos lácteos
bajos en grasas.
I
A
B
Recomendaciones
Clase
Nivel
Nivel
A menos que esté contraindicado, se
recomienda reducir el peso a un IMC de 25
kg/m2 y el perímetro abdominal a
<102 cm en los hombres y <88 cm en las
mujeres.
I
A
B
Se recomienda realizar ejercicio regular, es
decir, al menos 30 minutos de
ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a
la semana.
I
A
B
Se recomienda aconsejar a todos los
fumadores que dejen el hábito tabáquico y
ofrecer asistencia.
I
A
B
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA
• Diurético tipo tiazida
• Antagonista de Canales de Calcio (ACC)
• IECA
• ARA – II
ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA
• Betabloqueadores
• Diuréticos de asa
• Diuréticos ahorradores de potasio
• Alfa bloqueantes
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs
IECA/BB/Diuréticos)
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares(vs CCA)
• Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs
IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan
aparición de DM de novo
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC
Recomendaciones
Clase
Nivel
Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y
3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas después, o simultáneamente, al inicio de los cambios en
el estilo de vida.
I
A
La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a
DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I.
I
B
También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos
de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas
consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un
periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida.
IIa
B
En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥160 mmHg.
I
A
El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando
son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140-159 mmHg, siempre que e ltratamiento
antihipertensivo sea bien tolerado
IIb
C
A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica
antihipertensiva con una PA normal elevada.
III
A
La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en
individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un
seguimiento
exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida.
III
A
Estrategias de tratamiento y selección de fármacos
Recomendaciones
Clase
Nivel
Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida),
los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los
inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de
angiotensina son todos adecuados y recomendables para el inicio
y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como
monoterapia o combinados entre sí.
I
A
Algunos agentes deberían considerarse de primera
elección preferente dada su utilización en ensayos en estas
condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos
específicos de DO.
IIa
C
El inicio de una terapia antihipertensiva con una
combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes
con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV
elevado.
IIb
C
Estrategias de tratamiento y selección de fármacos
Recomendaciones
Clase
Nivel
No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e
incluso debería desaconsejarse.
III
A
Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que
probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin
embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado
con éxito en ensayo.
IIa
C
Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos
antihipertensivos en un único comprimido pueden ser
recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del
número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es
baja en pacientes con hipertensión.
IIb
B
Diuréticos tiazídicos
Verde continua: preferida
Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones
Negra discontinua: Posible pero menor evidencia
Roja continua : no recomendada
Antagonistas de receptores
de angiotensina
β-bloqueantes
Otros
antihipertensivos
Calcioantagonistas
Inhibidores ECA
Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes
aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
Condición
Fármaco
Daño orgánico asintomático
HVI
Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII
Aterosclerosis asintomática
Antagonistas del calcio, inhibidores ECA
Microalbuminuria
Inhibidores ECA, ARAII
Disfunción renal
Inhibidores ECA, ARAII
Evento CV clínico
Ictus previo
Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC
Infarto de miocardio previo
BB, inhibidores ECA, ARAII
Angina de pecho
BB, antagonistas del calcio
Insuficiencia cardíaca
Diuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Aneurisma de aorta
BB
Fibrilación auricular, prevención
Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricular
BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos
ERET / proteinuria
Inhibidores ECA, ARAII
Enfermedad arterial periférica
Inhibidores ECA, antagonistas del calcio
HTA aislada (ancianos)
Diuréticos, antagonistas del calcio
Síndrome metabólico
Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio
Diabetes mellitus
Inhibidores ECA, ARAII
Embarazo
Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Raza negra
Diuréticos, antagonistas del calcio
• Iniciar con antihipertensivos de primera línea
• BB segunda línea, excepto cuando están bien indicados debido a otra
patología de fondo
• ALLHAT (Clortalidona, amlodipino, lisinopril)
• Mortalidad CV e IMA no falta: no diferencia estadística
• En pacientes afroamericanos: menos respondedores a IECA o ARA y BB
• Subgrupo de ALLHAT: raza negra menos rpta con lisinopril, mayor eventos de
stroke en lisinopril vs amlodipino.
• Lisinopril fue menos efectivo que clortalidona en prevenir stroke,falla cardiaca
y muerte CV combinada
The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.
•
•
•
•
•
•
Aumento de población senil
Prevalencia alta de HTA
HTA suele presentarse como HTA sistólico aislada
Más frecuentemente asociada a otras comorbilidades
Ancianos son más susceptibles a los efectos adversos
HYVET: objetivo de PA en ancianos mayores de 80 años < 150/90 es efectiva y
segura
• Estudio JATOS: 65 -85 años, se logró PA 136/75 vs. 146/78, no se encontró
diferencias en eventos CV y falla renal
• Estudio VALISH: 70 – 84 años, dos grupos PAS menor 140 y otro PAS 140-150. No
se evidenció reducciones significativas en los eventos CV y los eventos adversos
fueron mucho menores
JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115-27.
Ogihara T et al. Hypertension 2010;56:196-202.