Download La hipertensión arterial en 2014. Nuevas guias con diferentes

La hipertensión arterial en
2014. Nuevas guias con
diferentes mensajes
ALEJANDRO DE LA SIERRA.
HOSPITAL MÚTUA TERRASSA. UNIVERSIDAD DE BARCELONA
Guías clínicas hipertensión.
Segunda década siglo XXI

Agosto 2011: National Institute of Clinical excellence (NICE) con la
British Hypertension Society (BHS). Próxima actualización Sept 2015

Junio 2013: European Society of Hypertension (ESH) + European
Society of Cardiology (ESC).

Diciembre 2013: Panel members appointed to the JNC VIII. JNC IJNC VII dependientes del NHLBI (NIH; gobierno federal). En Agosto
2013 el NIH decidió abandonar el proceso de la creación de guías,
delegándolo en las sociedades científicas (AHA, ASH). Los
panelistas decidieron continuar, acabar y publicar las
recomendaciones. No está reconocida en la web del NIH.

Enero 2014: International Society of Hypertension (ISH) + American
Society of Hypertension (ASH)
Formato

NICE 2011: 36 páginas de documento pdf

ESH/ESC 2013: 76 páginas publicadas

JNC VIII: 14 páginas publicadas. Suplemento de 291 páginas pdf

ISH/ASH: 13 páginas publicadas
1ª pregunta
¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico
y qué cifras alcanzar con el mismo?

En menores de 60 años

En mayores de 60 años

En mayores de 80 años

En diabéticos

En pacientes con ERC
Inicio del tratamiento antihipertensivo.
Influencia de la edad en las distintas guías
Guía
Edad
Cifras para el inicio
NICE
≥ 80
≥ 160
≥ 140 si ECV, DM, ERC, TOD o CVR >20%
en 10a
JNC VIII
≥ 60
≥150 o ≥90
Si ERC o DM: ≥140 o ≥90
ISH/ASH
≥ 80
≥150 o ≥90
Si ERC o DM: ≥140 o ≥90
ESH/ESC
Elderly* (pero < 80)
“Fit” elderly
≥ 160**
≥ 140 (si se tolera bien)
≥ 80
≥ 160**
Frágil
Individualizar
*En la guía ESH/ESC 2013 el término “elderly” aparece 57 veces en el texto, aunque nunca se define
** En DM, ERC o ECV se recomienda tratamiento cuando PAS ≥ 140. No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior
¿Qué es un paciente anciano?

Desde un punto de vista técnico consituye una traducción del término inglés
“elderly”.

En castellano, el término “anciano” tiene probablemente otras connotaciones.

Definiciones:


Dictionary.com: Alguien más viejo que tú!!!!

Wikipedia: De edad cercana o que sobrepasa la expectativa de vida del género
humano

ONU: Mayor de 60 años

Encuesta : para los menores de 30: >60 años; para olos mayores de 65: >75
Más importante que la edad son las condiciones físicas de fragilidad y
dependencia
Objetivos terapéuticos de PA.
Influencia de la edad en las distintas guías
Guía
Edad
Cifras objetivo
NICE
≥ 80
< 150/90
JNC VIII
≥ 60
< 150/90*
Si ERC o DM: <140/90
ISH/ASH
≥ 80
<150/90
Si ERC o DM: <140/90
ESH/ESC
Elderly (pero < 80)
“Fit” elderly
<150/90**
<140 (si se tolera bien)
≥ 80
<150/90**
Frágil
Individualizar
•Minority Report (<140/90)
** En DM, ERC o ECV se recomienda un objetivo de <140/90 (<85 en DM; <130 si proteinuria).
No queda claro cuál de las 2 recomendaciones tiene rango superior
2ª pregunta
¿Qué fármacos o grupos de fármacos deben usarse de inicio
y qué características pueden modificar la elección?

Edad

Raza

Diabetes

Enfermedad renal crónica

Enfermedad cardiovascular establecida
Eleción del fármaco.
Influencia de la edad en las distintas guías
Guía
Edad
Clase preferida
NICE
≥ 55
< 55
BCC (Tiazida si intolera)
IECA/ARB
JNC VIII
No depende de la edad
T,BCC,IECA,ARB
ISH/ASH
≥ 60
<60
BCC/T (si DM/ERC: ad lib)
IECA/ARB
ESH/ESC
No depende de la edad
T,BB,BCC,IECA,ARB
Elderly con HSA
T,BCC*
ERC/DM
IECA/ARB*
*No queda claro cuál de ambas es de rango superior
Otras



Raza negra:

NICE: BCC

JNC VIII, ISH/ASH, ESH/ESC: BCC o tiazida*
DM/ERC:

NICE: igual que el resto

JNC VIII: DM: igual que el resto, ERC: IECA o ARA-2

ISH/ASH: IECA o ARA-2 (en raza negra: ad lib)

ESH/ESC: IECA o ARA-2*
EC/IC:


Respetar las indicaciones del proceso (BB, IECA/ARA-2/MRA)
Ictus previo:

ISH/ASH: IECA o ARA-2

ESH/ESC: cualquiera

NICE o JNC VIII: no se especifica
*No está claro qué recomendación tiene prioridad
3ª pregunta
¿Podemos simplificar los mensajes?

¿Hay una forma de inciar el tratamiento que puede ser válida para
la mayoría?

¿Hay una forma de continuar (asociar fármacos) que nos podría
conducir a un mayor grado de control?

¿Nos sería de ayuda no sólo para controlar a más pacientes sino
para poder definir mejor a los pacientes que van a requerir de una
aproximación distinta (HTA resistente, tratamiento de 2ª línea,
opciones terapéuticas no farmacológicas)?
De la Sierra A. J Hypertens 2010
Head-to-head comparative studies between AH drug classes
Acronym
Treat. A
Treat B
OR (95%CI)
N
HAPPHY
BB
D
0.98 (0.80-1.20
6569
IPPPSH
BB
NON BB
0.99 (0.79-1.24)
6357
CAPPP
ACEI
CONV
1.05 (0.90-1.22)
10985
STOP-2
ACEI
CONV
1.01 (0.84-1.22)
4418
ANBP2
ACEI
D
0.89 (0.79-1.01)
6083
ALLHAT
ACEI
D
0.99 (0.91-1.08)
9054
STOP2
CCB
CONV
0.97 (0.80-1.17)
4209
NORDIL
CCB
CONV
1.00 (0.87-1.15)
10881
INSIGHT
CCB
D
1.10 (0.91-1.34)
6321
ALLHAT
CCB
D
0.98 (0.90-1.07)
9048
INVEST
CCB
BB
0.98 (0.90-1.06)
22599
ASCOT
CCB
BB
0.90 (0.79-1.02)
19257
ALLHAT
AB
D
1.03 (0.90-1.17)
24335
SCOPE
ARB
OTHERS
0.89 (0.75-1.06)
4506
LIFE
ARB
BB
0.87 (0.77-0.98)
9193
VALUE
ARB
CCB
1.03 (0.94-1.14)
15245
MOSES
ARB
CCB
0.79 (0.66-0.96)
1405
ONTARGET
ARB
ACEI
1.01 (0.94-1.09)
17118
ACCOMPLISH
CCB
D
0.79 (0.63-0,94)
11508
De la Sierra A. J Hypertens 2009
El SRA es el principal responsable de
las complicaciones relacionadas
con la HTA.
No parece descabellado que el
tratamiento pueda iniciarse con un
fármaco que actúe a este nivel
A meta-analysis between ARB and
ACE inhibitor N=63,409
MI
Cardiovascular mortality
All-cause mortality
Stroke
0,8
0,9
Favours ARB
1
1,1
Favours
ACE inhibitor
Studies: ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGET
Reboldi et al. J Hypertension 2008
0.3
0.1
0.2
Telmisartan
Ramipril
0.0
Cumulative Hazard Rates
0.4
ONTARGET: Time to Permanent Discontinuation of
Study Medication
0
1
2
Years of Follow-up
3
4
The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008
Prognostic relevance of poor adherence to antihypertensive
therapy in Europe
p<0.001
Risk of a first CV event
1.6
>18,800 newly
diagnosed & treated
hypertensive
patients free from
CVD
1.2
0.8
Mean follow-up 4.6
yrs
0.4
0.0
High (>80%)
Medium (40-80%)
Low (<40%
Adherence within 6 months after diagnosis
Mazzaglia et al. Circulation 2009
Possible combinations between
antihypertensive drug classes
Diuretics
ß-blockers
AT1-receptor
blockers
Other AH
Calcium
antagonists
ACE inhibitors
ESH-ESC Guidelines 2013
The ACCOMPLISH Trial. Primary endpoint of CV
events and procedures
0,16
Cumulative event rate
0,14
679
0,12
0,10
552
0,08
0,06
0,04
0,02
HR = 0.80 (95% CI 0.72–0.90)
0,00
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Time to 1st CV morbidity / mortality (days)
Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
Otras ventajas de las combinaciones
con BCC frente a los diuréticos

Mayor protección renal

Mayores efectos sobre la rigidez vascular

Menor desarrollo de diabetes
Prevalencia aproximada de edema maleolar con
diferentes calcioantagonistas solos o en combinación
con IECA o ARA-2
Fármaco
Solo
Combinado con un
IECA/ARA-2
Amlodipino
15-30
10-20
Nifedipino/Felodipino
10-20
7.5-15
Manidipino
7.5-15
5-10
Lercanidipino
7.5-15
5-10
Verapamilo
1.5-3
0-1
Diltiazem
1.5-3
0-1
De la Sierra A. J Human Hypertens 2009
Tasas de respuesta (R), control (C) de la PAS y PAD y efectos
sobre la FC de diltiazem en comparación con amlodipino
90
80
70
78
73
74
63
64
64
R. PAS
R. PAD
60
59
60
C. PAS
C. PAD
50
% 40
30
20
10
0
Diltiazem
Amlodipino
R: respuesta definida como PAS < 140 (PAD < 90) o descenso > 10%
C: Control definido por PAS < 140 (PAD < 90)
Wright JT, et al. AJH 2004
Reflexión final

Las guías clínicas pueden ser de ayuda (o NO). Contienen pautas de actuación (inicio, control
y tipo de tratamiento). Es igualmente criticable que presenten tantas diferencias entre sí en la
interpretación de los mismos datos.

Es conveniente la utilización de algoritmos terapéuticos. Algunos contenidos en las guías
pueden ser válidos. Otros, adaptables a las circunstancias del médico y del paciente pueden
tener la misma validez.

El inicio de la terapia antihipertensiva con un ARA-2, seguido de una combinación con un BCC
(dihidropiridínico o no) y un diurético tiazídico en el tercer escalón, puede constituir un
algoritmo válido para una gran mayoría de pacientes.
Bibliografía guías clínicas

NICE


JNCVIII


James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507-520.
ISH/ASH


National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension. The clinical management of
primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines
for the management of hypertension in the community a statement by the american society of
hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014; 32: 3-15.
ESH/ESC

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the
management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart
J 2013; 34: 2159-2219.