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Manejo del paciente diabético
El paciente con diabetes mellitus presenta distintas complicaciones que lo convierten en
un paciente especial. Veamos cuáles son estas complicaciones y cómo deben actuar,
tanto el odontólogo como el propio paciente, para mirar de prevenirlas, o, en caso de
estar ya presentes, de tratarlas.
Qué es y cómo se diagnostica la diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente. Se calcula que entre un
5% y un 6% de la población europea y estadounidense la presenta.
Los cambios en el hábito de vida, así como el aumento de la esperanza de vida, ha
provocado que la prevalencia de diabetes tipo 2, que corresponde a más del 85% del
total, aumente en los últimos años.
A modo de curiosidad, cabe destacar que la primera referencia histórica a esta
enfermedad se recoge en el papiro de Ebers, que data del año 1550 a. de C.
La diabetes mellitus es un conjunto de síndromes con un nexo común: la hiperglucemia.
La enfermedad puede manifestarse de tres formas diferentes:
Síndrome metabólico (glucosuria, hiperglucemia, polidipsia, polifagia, poliuria y
trastornos en el metabolismo de los lípidos y las proteínas).
Síndrome neuropático (autónomo o periférico).
Síndrome vascular (macroangiopático o microangiopático).
Aunque, a lo largo de los años, la clasificación de esta enfermedad ha ido sufriendo
modificaciones, puede decirse que existen los siguientes tipos de diabetes:
Diabetes mellitus tipo 1.
Diabetes mellitus tipo 2.
Diabetes gestacional.
Otros tipos específicos (diabetes mellitus tipo MODY, diabetes secundaria a otras
enfermedades, diabetes inducida por fármacos...).
A continuación, se presentan los nuevos criterios diagnósticos establecidos por la
American Diabetes Association en 1997:
Criterios diagnósticos de la American Diabetes Association
Criterios diagnósticos de diabetes:
Glucemia plasmática mayor o igual a 200 mg / dl en cualquier momento del día,
que se acompaña de síntomas cardinales de diabetes.
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg / dl.
Glucemia plasmática mayor de 200 mg / dl a las 2 horas de realizar una
sobrecarga oral de glucosa (75 g).
Intolerancia a hidratos de carbono:
Glucemia plasmática entre 140 y 200 mg / dl a las 2 horas de realizar una
sobrecarga oral de glucosa (75 g).
Glucosa alterada en ayunas:
Glucemia plasmática entre 110 y 126 mg / dl en ayunas.
No hay que olvidar que cualquiera de estos criterios deberá ser confirmado, con el
mismo u otro criterio, en un día diferente, excepto que exista una descompensación
hiperglucémica franca.
Paciente diabético en la consulta
Importancia de la historia clínica
Un punto clave a la hora de tratar a cualquier persona es llevar a cabo una historia
clínica lo suficientemente completa, que permita conocer las enfermedades más
importantes que ha presentado o presenta el paciente, así como la posible existencia de
alergias medicamentosas.
En el caso del paciente diabético, es fundamental, además, hacer hincapié en las
oscilaciones sufridas en los niveles de glucemia durante los últimos controles, así como
en la frecuencia de aparición de episodios hipoglucémicos.
Así mismo, es necesario conocer qué medicamentos está tomando el paciente, en qué
dosis y de qué manera.
Sólo con un buen control metabólico y una buena planificación terapéutica conseguirá
reducirse sustancialmente el número de complicaciones que puede presentar este tipo de
paciente, tanto las de carácter urgente (shock hiperglucémico o, sobre todo, shock
hipoglucémico) como las que no.
Algunas consideraciones a tener en cuenta
Dieta y tratamiento hipoglucemiante
Es muy importante preguntarle al paciente, antes de iniciar cualquier tratamiento, si se
ha saltado alguna comida.
Así mismo, el odontólogo deberá interesarse por si toda la medicación ha sido seguida
correctamente.
En el caso de que la práctica odontológica que vaya a realizarse conlleve saltarse alguna
comida, deberá modificarse la pauta de medicación, siempre mediante interconsulta con
el médico que esté tratando al paciente.
Programación de las visitas
En general, una medida aconsejable consiste en programar la visita para primera hora de
la mañana, puesto que, en este momento del día, los niveles de cortisol endógeno son
más elevados. Recuérdese que el cortisol aumenta los niveles de azúcar en sangre.
En caso de tratarse de un paciente con diabetes mellitus insulinodependiente, deberá
evitarse que la visita coincida con el pico de actividad insulínica, ya que, en este
momento, la probabilidad de desarrollar una crisis hipoglucémica es máxima.
Monitorización de los niveles de glucosa
Existen situaciones en las que es necesario controlar los niveles de glucosa en sangre
antes de proceder con el tratamiento odontológico.
En caso de detectar unos índices de glucosa bajos, generalmente menores a 70 mg / dl,
será aconsejable administrar carbohidratos orales para disminuir el riesgo de
hipoglucemia.
Por contra, si los niveles de glucosa son demasiado elevados, se pospondrá el
tratamiento odontológico para más adelante, una vez consultado el problema con el
médico endocrino que esté llevando al paciente.
Urgencias metabólicas
Como ya se ha comentado anteriormente, existen dos situaciones que pueden poner en
peligro al paciente diabético:
Shock hiperglucémico.
Shock hipoglucémico.
La siguiente tabla puede facilitar el diagnóstico diferencial de ambas emergencias
médicas:
CARACTERÍSTICA
HIPERGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
Forma de inicio
Gradual
Repentina
Clínica
Desorientación,
somnolencia
Agresividad, irritabilidad
Exploración física
Piel y boca secas
Pulso débil y lento
Piel sudorosa
Pulso acelerado
Exploración
complementaria
Azúcar en sangre
aumentado
Azúcar en orina positivo
Azúcar en sangre
reducido
Azúcar en orina negativo
El tratamiento del shock hiperglucémico consiste en:
Detener el tratamiento odontológico que se esté llevando a cabo.
Preparar el traslado a un centro hospitalario.
Administrar líquidos sin azúcar.
Si el paciente está inconsciente, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y
administrar oxígeno.
El tratamiento del shock hipoglucémico consiste en:
Detener la práctica odontológica.
Interrogar al paciente para saber si se ha tomado la medicación adecuada y no se
ha saltado ninguna comida.
Si el paciente está consciente, dar azúcar o glucosa por vía oral.
Si está inconsciente, asegurar la correcta ventilación, administrar glucosa
intravenosa o glucagón intramuscular, y llamar a un hospital.
Es importante diferenciar un cuadro de otro, pero una cosa debe quedar clara, ante
cualquier tipo de duda diagnóstica, debe actuarse como si de una crisis hipoglucémica
se tratara, puesto que esta situación comprometería la vida del paciente.
Complicaciones bucodentales del paciente diabético
En este último apartado, se citarán las complicaciones provocadas por la diabetes
mellitus que pueden aparecer en la cavidad oral:
Alteraciones en las glándulas salivales: Un 40-80% de los pacientes diabéticos
presentan xerostomía. Así mismo, en un 24-48% de los casos se ha observado una
hinchazón bilateral asintomática de las glándulas parótidas.
Caries dental: No está claro si la caries es más frecuente en el paciente diabético.
Algunos estudios abogan a favor de esta hipótesis, otros, en cambio, parecen no
estar tan de acuerdo.
Enfermedad periodontal: Hay estudios que demuestran que los pacientes
diabéticos, especialmente aquellos con un mal control glucémico, presentan
trastornos periodontales más graves y frecuentes.
Infecciones fúngicas: Candidiasis oral y mucormicosis.
Liquen plano y reacciones liquenoides: La utilización de algunos fármacos
antidiabéticos, como la clorpropamida, así como de otros fármacos, puede
provocar este tipo de reacciones.
Sensación de quemazón.
Conclusiones
La diabetes mellitus es una enfermedad muy complicada que, a pesar de estar bien
controlada, puede dar un cuadro de complicaciones muy florido.
Cuando un paciente diabético acude a la consulta, deben tomarse las medidas adecuadas
para asegurar que la práctica odontológica no vaya a comprometer para nada la vida del
paciente.
El tipo y la gravedad de la diabetes, el tratamiento odontológico a seguir, etc. marcarán
un poco las precauciones que deberán tomarse.
El odontólogo desempeña un papel importante en la prevención de las distintas
complicaciones orales que puede presentar el paciente diabético.
Sólo tomando todas estas medidas, conseguirá disminuirse al máximo la problemática
de este tipo de paciente especial.