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E. Álvarez
Diabetes Mellitus
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a todas las personas que voy a nombrar a continuación la
colaboración y el apoyo que me han ofrecido durante todos los meses que he invertido
en elaborar este proyecto.
A Manolo, mi novio, por haber estado conmigo en todo momento, sacrificando sus
tardes libres y días de descanso.
A mis padres, por su cariño y comprensión, y por haberme facilitado en todo
momento los medios y el tiempo necesario para realizar este proyecto.
A mis hermanos Juan Antonio y Victoria E., David y Mª Loli, por haber aguantado
mi estrés, por haberme solucionado los problemas que me han surgido en la realización
del trabajo y por supuesto por estar siempre ahí.
A mi sobrino Cristian, simplemente por existir.
A mi amiga Ana, por invertir parte de su tiempo en ayudarme a conseguir material
bibliográfico, y por escucharme siempre que lo necesito.
A mi mascota, Blacky, por ser tan fiel y pasar tantas noches en vela junto a mí.
En general a todos mis profesores del Ciclo Formativo por haberme transmitido sus
conocimientos y haberme brindado la oportunidad de profundizar en un tema tan
interesante para mí.
Al servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Universitario de Málaga, por
haberme atendido con amabilidad e intentar ayudarme.
Para terminar quiero dedicar este libro a mi Padre por ser tan fuerte y llevar tantos
años luchando, día a día con su enfermedad.
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E. Álvarez
Diabetes Mellitus
INDICE
APARTADOS
PÁGINAS

AGRADECIMIENTOS ………………………………………….
1

PRÓLOGO ……………………………………………………….
8

JUSTIFICACIÓN ………………………………………………..
9

OBJETIVOS ……………………………………………………..
10

CONTENIDO:
1.
BREVE HISTORIA ........................................................................
12
2.
CONCEPTO ………………………………………………………
15
3.
EPIDEMIOLOGÍA ……………………………………………….
18
4.
ANATOMÍA ……………………………………............................
19
4.1) PÁNCREAS ………………………………………………………………....
19
4.2) HIPÓFISIS …………………………………………………………………..
20
4.3) GLÁNDULAS SUPRARRENALES ……………………..............................
21
4.3.1) LA CORTEZA SUPRARRENAL ……………………………….
4.3.2) LA MÉDULA SUPRARRENAL ………………………………..
22
22
4.4) TIROIDES …………………………………………………………………..
22
4.5) PARATIROIDES ……………………………………………........................
23
5. HORMONAS INSULARES ………………………………………
25
5.1) INSULINA …………………………………………………………………..
25
5.1.1) LA INSULINA Y LA HOMEOSTASIS DE COMBUSTIBLE …
5.1.2) ESTRUCTURA …………………………………………………..
5.1.3) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN ………………………………….
5.1.4) CIRCULACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y METABOLISMO ………
5.1.5) ACCIONES DE LA INSULINA ………………………………...
5.1.6) EL TRANSPORTE DE GLUCOSA ……………………………..
25
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29
29
5.2) GLUCAGÓN ………………………………………………………………..
30
5.2.1) ESTRUCTURA Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS ….
5.2.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN ……………….
5.2.3) MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONES BIOLÓGICAS …...
5.2.4) GLUCAGÓN Y DIABETES ……………………………………
30
31
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33
5.3) SOMATOSTATINA ………………………………………………………..
34
5.3.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………...
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5.3.2) BIOSÍNTESIS ……………………………………………………
5.3.3) FUNCIONES …………………………………………………….
34
35
5.4) POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO …………………………………………...
36
5.4.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………...
5.4.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN ………….........
5.4.3) FUNCIONES …………………………………………………….
5.4.4) PATOLOGÍA RELACIONADA ………………………………...
36
36
37
37
5.5) GLP-1 (GLUCAGON-LIKE-PEPTIDE-1) ………………………………….
37
5.5.1) ESTRUCTURA QUÍMICA ……………………………………...
5.5.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN ……………….
5.5.3) FUNCIONES …………………………………………………….
5.5.4) PATOLOGÍA RELACIONADA Y UTILIDAD
TERAPÉUTICA ………………………………………………………...
38
38
39
5.6) POLIPÉPTIDO AMILOIDE DE LOS ISLOTES …………………………...
40
39
6. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS ……………
41
7. DIABETES MELLITUS TIPO 1 …………………………………
45
7.1) ETIOLOGÍA ………………………………………………………………...
45
7.1.1) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA……………………………........
45
7.1.1.1) GENES HLA Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 A ...
47
7.1.2) AUTOINMUNIDAD …………………………………………….
47
7.1.2.1) AUTOANTICUERPOS ………………………………
7.1.2.2) CONCLUSIÓN ……………………………………….
49
52
7.1.3) FACTORES AMBIENTALES …………………………………..
52
7.1.3.1) VIRUS ………………………………………………...
7.1.3.2) DIETA: ALIMENTOS Y ADITIVOS
ALIMENTARIOS ……………………………………………..
52
8. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ....................................................
53
55
8.1) ETIOPATOGENIA ………………………………………………………….
55
8.2) RESISTENCIA A LA INSULINA ………………………………………….
56
8.3) PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS
TIPO 2 ……………………………………………………………………………
58
8.4) SECRECIÓN DE INSULINA ……………………………………………….
58
8.5) DIABETES CON HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE (MODY) ..
60
9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES
MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2 ………………………………………
10. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES …………………….
10.1) SÍNTOMAS CARDINALES ………………………………………………
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10.2) SÍNTOMAS GENERALES ………………………………………………..
62
10.3) SÍNTOMAS TARDÍOS ……………………………………………………
63
10.4) COMAS EN EL DIABÉTICO ……………………………………………..
66
11. DIAGNÓSTICO …………………………………………………..
67
11.1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS ……………
67
11.2) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA ……………………..
69
11.3) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1 …………………………………
70
11.4) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 …………………………………
71
11.5) EN LA DIABETES GESTACIONAL …………………………………….
71
12. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS …………...
72
12.1) INSULINOTERAPIA ………………………………………………………
72
12.1.1) FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN ……………………………
12.1.2) TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES ………………………
12.1.3) REGÍMENES DE INSULINIZACIÓN …………………………
12.1.4) DOSIS Y DISTRIBUCIÓN DE LA INSULINA ……………….
12.1.5) AJUSTES DE LA DOSIS DE INSULINA ……………………..
12.1.6) SUPLEMENTOS ……………………………………………….
12.1.7) COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA ………….
12.1.8) COMO INYECTARSE LA INSULINA ……………………….
12.1.9) LUGAR DE INYECCIÓN ……………………………………..
12.1.10) JERINGAS Y AGUJAS ………………………………………
12.1.11) DESCARTE DE LA JERINGUILLA …………………………
12.1.12) OTRAS FORMAS DE INYECTARSE LA INSULINA ……..
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12.2) FÁRMACOS ORALES ……………………………………………………
88
12.2.1) ESTIMULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA …..
89
12.2.1.1) SULFONILUREAS …………………………………
12.2.1.2) REPAGLINIDA …………………………………….
89
89
12.2.2) SENSIBILIZADORES DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA ...
89
12.2.2.1) BIGUANIDAS ………………………………………
12.2.2.2) TIAZOLIDINDIONAS ……………………………..
90
90
12.2.3) MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DE ALIMENTOS ..
90
12.3) NUTRICIÓN Y DIABETES ……………………………………………….
91
12.3.1) LA DIETA DE UN PACIENTE ………………………………..
12.3.2) ENERGÍA ………………………………………………………
12.3.3) HIDRATOS DE CARBONO …………………………………..
12.3.4) FIBRA …………………………………………………………..
12.3.5) GRASAS ………………………………………………………..
12.3.6) PROTEÍNAS ………………………………………………........
12.3.7) ALCOHOL ……………………………………………………...
12.3.8) UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE ………………...
12.3.9) TIPOS DE ALIMENTOS ……………………………………....
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12.3.10) DIETAS EJEMPLO …………………………………………...
98
12.4) EJERCICIO FÍSICO ……………………………………………………….
101
12.4.1) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 ………………
12.4.2) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 ………………
12.4.3) BENEFICIOS Y RIESGOS DEL EJERCICIO FÍSICO ………..
102
102
103
12.5) TRATAMIENTO CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE
INSULINA (BICI) ………………………………………………………………..
104
12.5.1) APLICACIONES CLÍNICAS …………………………………..
12.5.2) CARACTERÍSTICAS DE LA BOMBA Y LOS SISTEMAS
DE INFUSIÓN ………………………………………………………….
12.5.3) INDICACIONES PARA EL USO DE BICI …………………....
12.5.4) SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA ………………………..
104
12.6) TRASPLANTE DE PÁNCREAS ……………………………………….....
107
12.6.1) INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE ………………….
12.6.2) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y DIAGNÓSTICO
DEL RECHAZO ………………………………………………………...
12.6.3) RESULTADOS …………………………………………………
107
12.7) EL TRASPLANTE DE ISLOTES …………………………………………
110
13. AUTOCONTROL DE LA DIABETES …………………………
105
106
106
108
108
111
13.1) INTRODUCCIÓN …………………………………………………………
111
13.2) GLICEMIA CAPILAR …………………………………………………….
113
13.2.1) FRECUENCIA DE DETERMINACIÓN DE
GLUCEMIAS CAPILARES ……………………………………………
114
13.3) HEMOGLOBINA GLICOSILADA ……………………………………….
115
13.4) GLUCOSURIA …………………………………………………………….
116
14. COMPLICACIONES AGUDAS ………………………………...
118
14.1) HIPOGLUCEMIA …………………………………………………………
118
14.1.1) FISIOPATOLOGÍA …………………………………………….
14.1.2) CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA ………………………………
14.1.3) CLÍNICA ………………………………………………………..
14.1.4) DIAGNÓSTICO ………………………………………………...
14.1.5) TRATAMIENTO ……………………………………………….
14.1.6) CONCLUSIONES ……………………………………………...
118
119
120
121
122
124
14.2) HIPERGLUCEMIA ………………………………………………………..
124
14.2.1) ORIGEN ………………………………………………………..
14.2.2) SÍNTOMAS …………………………………………………….
14.2.3) RECOMENDACIONES ……………………………………….
14.3) CETOACIDOSIS DIABÉTICA ……………………………………………
124
125
125
126
14.3.1) FISIOPATOLOGÍA …………………………………………….
14.3.2) CLÍNICA ……………………………………………………….
14.3.3) DIAGNÓSTICO ………………………………………………..
126
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14.3.4) COMPLICACIONES …………………………………………..
14.3.5) TRATAMIENTO ………………………………………………
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14.3.5.1) FLUIDOTERAPIA …………………………………
14.3.5.2) TRATAMIENTO INSULÍNICO ……………………
14.3.5.3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES
ELECTROLÍTICAS …………………………………………...
14.3.5.4) MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE ……………
14.3.5.5) BUSCAR LA CAUSA DESENCADENANTE ……
14.4) COMA HIPEROSMOLAR ………………………………………………..
129
130
131
133
133
134
14.4.1) FISIOPATOLOGÍA ……………………………………………
134
14.4.2) CLÍNICA ………………………………………………………
135
14.4.3) DIAGNÓSTICO ………………………………………………
135
14.4.4) TRATAMIENTO ……………………………………………..
135
15. COMPLICACIONES CRÓNICAS ……………………………...
136
15.1) RETIOPATÍA DIABÉTICA ……………………………………………….136
15.1.1) CONCEPTO …………………………………………………….136
15.1.2) PATOGENIA …………………………………………………...
136
15.1.3) CLASIFICACIÓN ……………………………………………...
137
15.1.4) DIAGNÓSTICO ………………………………………………..
138
15.1.5) TRATAMIENTO ………………………………………………
138
15.2) NEFROPATÍA DIABÉTICA ………………………………………………139
15.2.1) CONCEPTO …………………………………………………… 139
15.2.2) HISTORIA NATURAL ………………………………………...
139
15.2.3) SÍNTOMAS …………………………………………………….
140
15.2.4) TRATAMIENTO ………………………………………………
141
15.3) NEUROPATÍA DIABÉTICA ……………………………………………...141
15.3.1) CONCEPTO …………………………………………………… 141
15.3.2) TIPOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS …………………………
141
15.3.3) CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS ……………………………..
142
15.3.4) DIAGNÓSTICO ………………………………………………...
143
15.3.5) TRATAMIENTO ……………………………………………….
143
15.4) PIE DIABÉTICO …………………………………………………………..144
15.4.1) CAUSAS ………………………………………………………..144
15.4.2) COMO PROTEGER LOS PIES ………………………………..
144
15.4.3) CUIDADO DE LOS PIES ………………………………………
145
15.4.4) QUE HACER Y QUE NO HACER CON LOS PIES …………..
145
15.4.5) PRIMEROS AUXILIOS PARA HERIDAS DE LOS PIES ……
146
15.4.6) ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE
LOS PIES ……………………………………………………………….146
15.4.7) PIE DE ATLETA ……………………………………………….
147
16. DIABETES Y EMBARAZO ……………………………………..
148
16.1) DIABETES GESTACIONAL …………………………………………… 148
16.2) FISIOPATOLOGÍA ……………………………………………………… 148
16.3) DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………149
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16.4) TRATAMIENTO …………………………………………………………. 149
16.4.1) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN …………………………….150
16.4.2) INSULINOTERAPIA …………………………………………..
150
16.5) AUTOCONTROL …………………………………………………………..151
16.6) DIABETES PRE GESTACIONAL …………………………………………153
17. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA DIABETES ....................
156
17.1) ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR LA DIABETES ……………………
157
17.2) IDENTIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN DE DIABÉTICO ……………..157
17.3) DERECHOS Y PAPEL DE LOS PARTICIPANTES ……………………..158
17.4) EDUCACIÓN CONTINUADA ……………………………………………159
17.5) LA RESPONSABILIDAD DEL DIABÉTICO ……………………………160
18. DIABETES Y VIAJES ……………………………………………
161
18.1) IDEAS VÁLIDAS PARA LOS DIABÉTICOS ……………………………..161
18.2) CONSEJOS PARA PERSONAS CON DIABETES TIPO 1 ………………..162

RESULTADOS ……………………………………………………
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………….
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E. Álvarez
Diabetes Mellitus
PRÓLOGO
La Diabetes Mellitas es una de las enfermedades crónicas más extendidas, sin
embargo hoy día sigue siendo una gran desconocida, no para la Ciencia pero si para la
sociedad en general.
Por este mismo motivo es interesante profundizar en el tema e intentar saber algo
más sobre él. Todos deberíamos estar informados porque no es una enfermedad que
afecta solo a los demás, sino que en cualquier momento y con cualquier edad puede
presentarse en nuestras vidas y debemos estar preparados siendo consciente de lo que es
esta enfermedad.
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Diabetes Mellitus
JUSTIFICACIÓN
Mi elección de este tema se ha debido a la estrecha relación que yo mantengo con
esta enfermedad, y porque entre todas, era la que más interés despertaba en mí.
Además de realizar el trabajo pretendía conocer y entender la Diabetes Mellitus un
poco más, y que los lectores tuvieran también esta oportunidad.
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Diabetes Mellitus
OBJETIVOS
Alcanzar los conocimientos propuestos como fundamentales a la hora de elaborar
este trabajo.
Intentar que la Diabetes Mellitus deje de considerarse un simple trastorno hormonal,
como la mayoría piensa, y que se conozca como es la enfermedad en el día a día.
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Diabetes Mellitus
Hola me llamo Insulín, y os
acompañaré a lo largo de este
proyecto.
¡ESPERO QUE SEA DE
VUESTRO AGRADO!
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Diabetes Mellitus
1. BREVE HISTORIA
En 1983 fue encontrado por el egipto alemán George Ebers, cerca de las ruinas de
Luxor, la primera referencia por escrito sobre conocimientos en medicina en la
antigüedad. Este papiro se conserva hoy en día en la biblioteca de la Universidad de
Leipzig (Alemania). En él está escrito todo lo que se sabía o se creía saber sobre
medicina. Existe un párrafo dedicado a la extraña enfermedad, a la que siglos después
los griegos llamarían diabetes.
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E. Álvarez
Diabetes Mellitus
Su autor fue un médico eminente en su época, era sacerdote del templo Inmhotep.
En su escrito, sin duda, describe los síntomas más graves de la diabetes infanto-juvenil.
Habla de enfermos que adelgazan con facilidad, que orinan constantemente y en
abundancia, y es característica de ellos la continua sensación de sed.
Diez siglos después es encontrada en la India otra referencia, en el libro de Ayur
Veda Suruta, donde se describe una extraña enfermedad que afecta a personas
pudientes, obesos, personas que comen mucho dulce y arroz y cuya característica más
peculiar es que su orina tiene un olor dulce, por lo que la llamaron "madhumeha" (orina
de miel); También se especifica la común aparición de esta enfermedad en varios
miembros de una misma familia. Posiblemente ésta sea la primera descripción de otra
de las formas de presentación de la diabetes, la diabetes tipo II.
No se sabe muy claramente quien bautizó a esta enfermedad descubierta poco a
poco, con el nombre de “diabetes”, que significa “pasada a través de”. Aparecen varios
nombres en la discordia, como por ejemplo Apolonio de Menfis y Areteo de Capadocia.
Éste último se sabe con seguridad que fue el que señaló cual era la evolución fatal y
desenlace de la enfermedad, e interpretó así los síntomas de la enfermedad: “a estos
enfermos se les deshace su cuerpo poco a poco y como los productos de deshecho
tienen que eliminarse disueltos en agua necesitan orinar mucho. Esta agua perdida
tenía que ser repuesta bebiendo mucho. Como la grasa se funde poco a poco se pierde
peso y como los músculos también van deshaciéndose el enfermo se queda sin fuerza.”
Durante el Imperio Romano solo deben destacarse dos nombres, Celso y Galeno.
Celso describió la enfermedad con gran precisión y destacó las ventajas del ejercicio
físico en esta enfermedad, y Galeno interpretó la relación de la enfermedad con un fallo
del riñón, incapaz de retener la orina. Ésta idea permaneció durante muchos siglos en la
mente de los médicos
La Edad Media sufre un importante vacío en cuestiones de ciencia y algunos
aspectos de la cultura aunque podríamos citar a: Avicena, Feliche y Paracelso. Avicena
evaporó la orina de un diabético y vio que dejaba residuos con sabor a miel. También
hizo una descripción de las complicaciones de la diabetes. En el siglo XIII Feliche
descubrió que el páncreas no era un trozo de carne como hasta entonces se había
pensado, sino una víscera. Saliendo ya de la Edad Media, en el año 1493 nació
Paracelso (nombre que adoptó en memoria del médico romano Celso). Este hombre
revolucionó la Universidad y se enfrentó a los maestros de entonces y a muchas de las
ideas que ya estaban fuertemente establecidas. En lo que a la diabetes respecta Paracelso
afirmó que el riñón era inocente (al contrario de lo que Galeno dijo y era
mayoritariamente aceptado) y que la diabetes se debía a una enfermedad de la sangre.
En 1679 un médico llamado Thomás Wielis, humedeció su dedo en la orina de un
paciente diabético, comprobando así su sabor dulce; por otro lado, encontró otros
pacientes cuya orina no tenía ningún sabor y estableció entonces los términos de
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Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus y Diabetes Insípida para diferenciarlos, que actualmente sabemos son
dos entidades distintas. Aunque la palabra mellitus, otros opinan que la inventó Rollo en
el siglo XVIII.
Fue ya en 1752 cuando Frank, definitivamente diferenció la diabetes mellitus de la
diabetes insípida. Estableció características como que, la mellitus tiene azúcar mientras
que la insípida no. En la diabetes mellitus no tratada se orina mucho pero en la insípida
se orina mucho más, pudiéndose llegar a los 20 litros diarios.
Mathew Dobson en 1775 descubrió que el sabor dulce era por la presencia de
azúcar en la orina, lo que le permitió desarrollar después métodos de análisis para medir
esta presencia.
En 1778 se pudo observar el páncreas de un diabético. Thomas Cawley realizó la
autopsia a un enfermo y observó los múltiples cálculos implantados en el tejido
pancreático y lo atrófico que se presentaba el órgano. Esto sirvió para fundamentar, por
primera vez, la relación entre la Diabetes Mellitus y el páncreas
En 1867, Langerhans descubre en el páncreas de un mono unos islotes dispersos de
células, con una estructura distinta de las células que producen los fermentos digestivos,
cuya función es desconocida.
En 1889 Joseph Von Mering y Oscar Minkowsky estirpan totalmente el páncreas
de un mono (con la intención de ver los efectos de la ausencia de los jugos pancreáticos
en la digestión del animal) y observan como el animal se va hinchando, manifestando
sed y frecuente emisión de orina. Investigada esta orina, se dan cuenta de que contiene
azúcar, por lo que llegan a la conclusión de que la extirpación del páncreas produce una
diabetes de curso grave que termina con el fallecimiento en pocas semanas. A partir de
este punto, centran sus investigaciones en una sustancia que producen los islotes de
Langerhans, que llamarán Insulina o Isletina, sin obtener resultados.
Quizá el momento más determinante y recordado de la historia de la diabetes se
sitúa en el año 1921, cuando Frederick G. Bantin y su ayudante Charles H. Best
tuvieron la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono, provocando la
autodigestión de la glándula. Después, exprimiendo lo que quedaba de este páncreas
obtuvieron un líquido que, inyectado en una cachorra diabética, conseguía reducir en
dos horas una glucemia: habían descubierto la insulina. Esta cachorra es la famosa
"Marjorie", primer animal que después de haberle quitado el páncreas pudo vivir varias
semanas con la inyección del extracto de Banting y Best, hasta que tuvo que ser
sacrificada al acabarse el extracto.
Estos dos investigadores ganaron el premio Nobel
de medicina en 1923 y renunciaron a todos los
derechos que les correspondían por su descubrimiento,
vendiéndola a la Universidad de Toronto por un precio
simbólico "un dólar".
El primer ensayo en humanos fue realizado poco
tiempo después. El 11 de enero de 1922, Leonard
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Diabetes Mellitus
Thompson, diabético de 14 años y con sólo 29 kilos de peso, recibió la primera dosis de
insulina que provocó una mejora espectacular en su estado general; el paciente murió 13
años después, como causa de una bronconeumonía, observándose en su autopsia
avanzadas complicaciones diabéticas.
Fig. 1.1: Investigadores y Marjorie
El uso de la insulina se fue extendiendo, aunque los métodos usados para su
extracción eran muy costosos y la cantidad no era suficiente para toda la demanda. En
esas fechas muchos diabéticos y algunos médicos consideraron que la insulina sería
curativa de manera que, con alguna inyección ocasional y sin seguir dieta alguna sería
suficiente para encontrarse bien. Pero pronto se dieron cuenta que la insulina no era la
curación sino sólo un sustituto para evitar la muerte de los diabéticos. Los diabéticos
empezaron a aprender a inyectarse ellos mismos, las vías eran la subcutánea y la
intravenosa, que estaba reservada para los casos de coma.
En España, el doctor Rossend Carrasco (1922), emprende la tarea de la obtención
de la insulina a través de la extirpación del páncreas de los cerdos sacrificados en el
matadero municipal de Barcelona. De esta forma, consiguen tratar a Francisco Pons, de
20 años, que fue el primer diabético en toda Europa tratado con insulina. Esta primera
insulina obtenida de animales generaba peligrosas hipoglucemias y grandes reacciones
locales, debido en gran medida a sus impurezas. Hasta 1923 no se extendió en uso de la
insulina en Europa.
El nombre de la hormona del páncreas se internacionalizó, tomando la
denominación de Insulin, insulina en español, como se la conoce desde septiembre de
1923, abandonándose el nombre de isletin. Desde estas fechas los métodos de obtención
de la insulina y el tratamiento de la enfermedad han avanzado mucho, llegando a altos
niveles. “La vida de la persona con diabetes hoy en día puede ser y de hecho es,
perfectamente normal”, con una calidad de vida igual a la de las personas sin diabetes,
pero esto forma parte de una historia mucho más reciente.
Por otro lado, los trabajos de Augusto Loubatiéres en Montpellier proporcionaron
el paso definitivo para que los hipoglucemiantes orales se constituyeran en el otro de los
grandes pilares del tratamiento de la diabetes, en este caso del tipo II.
2. CONCEPTO
Para definir la diabetes mellitus habría que resaltar en pocas palabras sus principales
características en cuanto a etiología, patogenia, clínica, evolución y terapéutica.
La causa esencial que caracteriza a la diabetes mellitus es una deficiencia absoluta o
relativa de insulina, resultando en una hiperglucemia, aunque también pueden existir
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Diabetes Mellitus
otras etiologías como un proceso determinado Cushing, acromegalia, pancreatectomía,
etc. La deficiencia de insulina es muy importante como tal, pero también porque causa
muchos otros trastornos metabólicos de todos los principios inmediatos (hidratos de
carbono, grasas y proteínas) que desembocan en trastornos importantes en todo el
organismo, que se manifiestan clínicamente, como hiperglucemia, glucosuria,
hipercatabolismo proteico, hiperlipemia, cetosis y acidosis, y por una serie de
complicaciones vasculares que, afectando a todo el organismo, son más llamativas en el
ámbito renal (glomerulopatía) y ocular (retinopatía).
Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores
genéticos, inmunológicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N. D. D. G.)
ha propuesto una clasificación de la diabetes mellitus basada en factores etiológicos,
dependencia de insulina y otros hallazgos clínicos:
TIPO 1
TIPO 2
TIPO 3
TIPO 4
Diabetes insulino dependiente
Diabetes insulino independiente
Diabetes gestacional
Diabetes secundaria
La insulina actúa como una llave que abre las puertas de las células en los
músculos, el tejido graso y el hígado, permitiendo la entrada al azúcar y disminuyendo,
por tanto, su nivel en la sangre. Todo este mecanismo es muy rápido, no dando tiempo a
que la glucemia se eleve.
Fig. 2.1: Célula que no
Fig. 2.2: Célula que
recibe glucosa
recibe glucosa
En una persona con diabetes, la producción de la insulina está
tan disminuida que se altera el mecanismo regulador: las
elevaciones del azúcar sanguíneo no son seguidas por un aumento
suficiente de la insulina, el azúcar no puede penetrar en las células
y su cantidad continúa elevándose. Como consecuencia, las células,
faltas de combustible, no producen energía suficiente y alteran sus
funciones. Esta falta de energía es la razón de que un diabético mal controlado pueda
sentirse flojo, sin fuerza (astenia). Por el mismo motivo, las células se encuentran
hambrientas, siendo esta la razón de que una persona con diabetes no controlada pueda
sentir hambre y tienda a comer mucho (polifagia).
Puesto que no puede recibirse energía de los azúcares, el organismo intenta
obtenerla a partir de las grasas, produciéndose una movilización de las que se
encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Esto trae consigo un posible
adelgazamiento del diabético no controlado.
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Fig. 2.3: Representa como la orina puede
Debido a los altos niveles de azúcar en la
sangre, el riñón, que actúa como un filtro para
ésta, recibe una notable sobrecarga de azúcar.
Como la capacidad del riñón para concentrarla
es limitada, se ve obligado a diluirla utilizando
agua del organismo. Si pensamos en el riñón
como si fuese un dique, podemos imaginar que
cuando hay demasiada glucosa en la sangre, el
exceso se “derrama” (se supera el dique renal).
El nivel máximo de glucosa sanguínea que
puede alcanzarse antes de ser “derramada” en la
orina, es llamado umbral de excreción renal
(generalmente mg/dl).
superar el dique renal
Algunas persona que han tenido diabetes por mucho tiempo o que tienen
enfermedades del riñón, tienen un umbral de excreción renal muy alto. El azúcar no se
" derrama "en la orina, hasta que el nivel de glucosa sanguínea es muy elevado.
El aumento de la sensación de sed (polidipsia), en el diabético, viene conducida por
la deshidratación que produce el riñón al usar el agua del organismo, para la dilución.
Por otra parte, se provoca aumento de la eliminación de agua, y hace que las personas
con diabetes no controlada puedan orinar más de lo normal (poliuria).
De este modo, vemos como el aumento del azúcar en la sangre, debido a la falta de
insulina, conduce a los que se consideran como síntomas cardinales de la diabetes:
astenia, adelgazamiento, polifagia, polidipsia y poliuria.
Hasta Banting y Best, la diabetes era con frecuencia mortal. Desde 1923, con el
advenimiento de la insulina, aparte ya del tratamiento dietético y el posterior con
sulfonilureas y biguanidas, la mortalidad ha descendido mucho, acercándose el
promedio de vida de los diabéticos al del resto de la población. Pero a pesar de ello, la
terapéutica actual no es capaz de evitar el desarrollo de las complicaciones vasculares,
tema éste que ha servido muchos años de controversia acerca de sus relaciones con los
trastornos metabólicos de la diabetes y de la posibilidad de su herencia separada, aunque
hoy se puede dar como demostrado que son una misma enfermedad en la que el
trastorno metabólico precede y provoca la patología vascular.
En conclusión, la diabetes mellitus se debe considerar como un síndrome clínico de
características metabólicas bastante conocidas y relacionables patogénicamente con una
deficiencia insulínica absoluta o relativa, pero cuya etiología se nos escapa en la
inmensa mayoría de los casos, tras una teoría genética o hereditaria cuya autenticidad,
elemento transmisible y sitio de actuación están por demostrar.
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Fig. 2.4: Efecto de la insulina sobre las células
En la práctica clínica, la mayoría de los casos de diabetes pueden encuadrarse en
dos grandes grupos, que comentaremos posteriormente, la diabetes tipo 1 en la que
existe un fallo total de la secreción de insulina y cuya etiología puede ser autoinmune y
la diabetes tipo 2, en la que se pueden combinar resistencia a la acción de la insulina y
defecto en su acción. Lo más importante en este último tipo de diabetes es el período de
tiempo en el que puede pasar inadvertida, pero la hiperglucemia, por leve que parezca es
capaz de producir daño en diversos tejidos.
La historia natural de la diabetes viene marcada por las complicaciones indicadas
anteriormente, la retinopatía puede conducir a ceguera, la nefropatía a insuficiencia
renal y la neuropatía periférica puede complicar el pie diabético y originar úlceras
tórpidas y amputaciones, pero además también se puede afectar el sistema nervioso
autónomo, con alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares, y genitourinarias, con
disfunción eréctil.
La hiperglucemia crónica por diversos mecanismos origina todo este cúmulo de
complicaciones, sin olvidar la frecuente presencia de arteriosclerosis, cardiopatía
isquémica, enfermedad vascular periférica y vasculocerebral, hipertensión arterial,
dislipidemia, obesidad troncular, etc., que constituyen con la diabetes tipo 2 el llamado
“síndrome metabólico”.
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3. EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes mellitus es una enfermedad universal, de reparto relativamente
uniforme por todos los Continentes.
El estudio de su morbilidad ha variado mucho en los últimos decenios, dependiendo
del criterio empleado, ya que puede ser mínima, si se recoge de los certificados de
defunción, o ser muy elevada, si el criterio utilizado es una simple glucemia
postprandial o a las 2 horas de una sobrecarga.
Aparentemente la diabetes mellitus es más frecuente actualmente que hace 15-20
años, pero sólo aparentemente, pues la elevación de la incidencia se cree es debida al
estudio más detenido y más exacto de la población en cuestión.
En España, en 1965 sólo había un 0.33 por 100 de diabéticos conocidos entre cinco
millones de habitantes rurales; sin embargo, recientemente encuentran una incidencia
que varía desde el 5.2 por 100, si el criterio es la glucosuria positiva, y el 7.9 por 100, si
es la glucemia postprandial (1.26 g 0/00).
No parecen existir diferencias raciales. Una excepción son los esquimales, cuya
incidencia es muy baja: 1/4000, mientras que, por el contrario, los indios pimas
presentan la mayor incidencia conocida, pues entre los mayores de 35 años, el 42-50 por
100 de la población es diabética, hecho que se atribuye a la alimentación, obesidad y
elevada consanguinidad.
Un factor que es muy importante tener en cuenta es la edad, ya que, por ejemplo en
Estados Unidos, donde se calcula existen unos 4 millones de diabéticos, o sea alrededor
del 2 por 100 de la población, la incidencia es mucho menor entre los menores de 24
años que entre los mayores de 65 años, con cifras intermedias para los adultos: entre 25
y los 64 años. Esto explica que el 80 por 100 de los diabéticos tengan una edad superior
a los 45 años y sólo un 4 por 100 padezcan la enfermedad antes de los 15 años.
Generalmente no hay diferencia de sexos, aunque por encima de los 40 años existe
un discreto predominio en las mujeres. Sin embargo, hay autores que observan una
preponderancia en el varón, como Freedman en el Japón.
Muy importante parece ser la alimentación en relación con la incidencia de la
diabetes. Aparte de la obesidad, que se comentará más adelante, se ha visto que una
alimentación rica en carbohidratos y especialmente el consumo alto de azúcar refinado
favorecen la aparición de diabetes. Así se explica la mayor prevalencia en la ciudad que
en el campo, excepto para los cultivadores de caña de azúcar, y las diferencias entre
grupos socioeconómicos diferentes en la misma ciudad.
Menos importancia parece tener el tipo de vida, el stress de la ciudad o la
disminución del ejercicio físico. Y por último tener en cuenta la historia familiar, pues
en caso de ser positiva, la incidencia se eleva dos o tres veces sobre lo normal.
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4. ANATOMÍA
Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan sustancias que pueden
verterse al exterior (glándulas exocrinas) o directamente a la propia sangre (glándulas
endocrinas). Las glándulas suprarrenales, el páncreas en parte, la hipófisis, y el tiroides,
segregan hormonas que pasan directamente a la sangre, por lo tanto son glándulas
endocrinas.
4.1) PÁNCREAS
El páncreas es un órgano localizado en el abdomen, detrás del estómago. Tiene
forma alargada y cónica.
Este órgano está formado por cuatro porciones. El lado derecho, llamado “cabeza”,
está inscrito en la curvatura del duodeno y tiene forma de cuadrilátero. El “istmo o
cuello del páncreas”, que es un segmento estrecho que une la cabeza a otra parte del
órgano, denominada “cuerpo”. Y por último la “cola del páncreas” que está a
continuación del cuerpo.
La longitud del páncreas es de 18 cm y su anchura de 7 cm.
El páncreas humano está constituido por dos tipos de células secretoras,
relacionadas ambas con el manejo de los nutrientes. El 98% del páncreas está
constituido por el páncreas exocrino, cuya función es sintetizar, almacenar y secretar al
duodeno, las enzimas necesarias para la digestión de los alimentos. El 2% restante está
constituido por células endocrinas con una importante función metabólica de la síntesis
y secreción vía portal de una serie de hormonas. Esta pequeña porción endocrina es de
importancia vital en la homeostasis de la glucosa y constituye el páncreas insular
formado por los islotes de Langerhans.
Los islotes de Langerhans fueron descritos en 1.869, pero no fue hasta 1.889 cuando
se les asignó una función endocrina y se relacionaron con el metabolismo de los
hidratos de carbono y la diabetes.
El tamaño de los islotes no es uniforme, oscilando entre 140 y 250 micrómetros, y
rodeando a los mismos se observa una capa de tejido colágeno que lo separa del tejido
exocrino circundante. Abarcan el 90% de las células endocrinas del páncreas,
encontrándose el resto de las mismas de forma aislada o formando pequeños grupos
celulares.
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Dentro de los islotes se distinguen cuatro tipos celulares: células A o , células B o
, células D o  y células PP o F, que presentan una organización tridimensional con un
núcleo central de células  rodeado por el resto de las células endocrinas. Esta
organización tridimensional tiene importancia fisiológica, y estudios experimentales
demuestran que la disociación de las células  en células aisladas determina la pérdida
de su función, mientras que su reagrupación espontánea conlleva la recuperación de la
liberación normal de la insulina, tanto basal como estimulada.
Cada una de las hormonas
insulares es capaz de influir en la
secreción de las restantes. Así, la
somatostatina (SS) suprime la
secreción de las otras tres. La
insulina suprime la secreción de
glucagón. El glucagón estimula la
secreción de insulina y SS y, cada
una de ellas, es capaz de suprimir
su propia secreción (acción
autocrina).
Fig. 3.1: Estructura del Páncreas
4.2) HIPÓFISIS
Está formada de dos partes: hipófisis anterior e hipófisis posterior, que son
completamente distintas, sólo la anatomía es común. En general se encarga de la
función de las glándulas suprarrenales, de los ovarios, en conjunto con ellos de los
ciclos menstruales y del embarazo, de las glándulas mamarias y la secreción láctea, de
los testículos y toda la función androgénica, y del tiroides.
La hipófisis se encuentra en la base del cráneo, en una cavidad ósea llamada
“diafragma de la silla turca”, se trata de una lámina horizontal, circular y pequeña de
duramadre. Está formada por el pliegue dural que rodea a la hipófisis, alojada en la fosa,
en el individuo normal, tiene la función de evitar que la membrana aracnoidea y por lo
tanto el líquido cefalorraquídeo, entre a la silla turca.
Las dimensiones de la hipófisis son: 5 mm de alto y 15 mm de ancho, y su peso es
de 0.60 gramos. Durante el embarazo puede doblar su tamaño.
Su estructura anatómica, embriológica y funcional se separa en 2 porciones, el
lóbulo anterior o adenohipófisis, constituido por células epiteliales secretoras, y que
abarca las 2/3 partes del peso total de la glándula del adulto normal y el lóbulo posterior
o neurohipófisis, que es la parte neurosecretora. Entre el lóbulo anterior y el posterior
existe un tercero que los separa denominado lóbulo intermedio vestigial.
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Embriológicamente, la neurohipófisis, junto con el hipotálamo, deriva del
diencéfalo, y la adenohipófisis, de origen no neurogénico, es una envaginación de la
orofaringe primitiva, conocida como bolsa de Rathke. La hipófisis está asociada
íntimamente al hipotálamo gracias a ricas terminaciones neuronales y vasculares que
viajan dentro del tallo o infundíbulo.
Desde el punto de vista endocrinológico, la neurohipófisis contiene gránulos
secretores de hormonas hipofisiarias posteriores almacenadas, vasopresina y oxitocina.
Estas hormonas son producidas en el hipotálamo y son transportadas a través de
conexiones nerviosas hacia el lóbulo posterior. La adenohipófisis es la principal porción
secretora de la hipófisis, está compuesta por cinco tipos celulares funcionales
principales que producen las seis hormonas trópicas principales que son las siguientes:
Hormona del crecimiento (GH), secretada por las células somatotropa; Prolactina (Prl),
segregada por las células mamotropas; Propiomelanocortina, de la cual derivan la
adrenocorticotropa (ACTH), la hormona melanocito estimulante (MSH), endorfinas y
lipotropinas, es secretada por las células corticotropas; Hormona tiroideo estimulante
(TSH), segregada por las células tirotropas; Hormona folículo estimulante (FSH) y
Hormona luteinizante (LH), ambas secretadas por las células gonadotropas.
Hay otro tipo celular, las células cromófobas que no reaccionan con anticuerpos
frente a ninguna hormona conocida, se dividen en tres tipos: 1) células inactivas desde
el punto de vista secretor, con escasos gránulos; 2) células nulas (no secretoras); 3)
oncocitos que derivan de los dos tipos anteriores. La TSH (tiroideo estimulante), la FSH
(folículo estimulante) y la LH (luteinizante), son glucoproteínas compuestas por una
subunidad alfa, común a las tres, y diferentes subunidades beta que son específicas para
cada hormona.
El hipotálamo regula la actividad funcional de las células secretoras a través de la
liberación de hormonas (factores) estimulantes e inhibidoras y por mecanismos de
retroalimentación.
4.3) GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Las glándulas suprarrenales están situadas encima de cada riñón. Su misión consiste
en sintetizar y segregar hormonas a la sangre, necesarias para la regulación del
metabolismo, de los electrolitos, y de la respuesta al stress.
Son amarillentas, irregulares, aplanadas y en forma de triángulo. Tienen una
longitud de 4.5 cm, 3 cm de ancho y 1 cm de grosor. Pesan 8.10 gramos.
Estas glándulas constan de dos partes bien diferenciadas que reconocen un origen
diferente: corteza y médula. La corteza adrenal ocupa la zona más superficial, deriva del
mesodermo y produce las hormonas esteroídicas, imprescindibles para la vida. Mientras
que la médula suprarrenal se encuentra en la profundidad de la glándula, deriva del
ectodermo (superficie o piel del embrión) y produce dos hormonas denominadas
catecolaminas, que son la adrenalina y la noradrenalina.
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La pérdida de la funcionalidad de la corteza suprarrenal ocasiona la muerte en
pocos días a menos que se instaure una terapia hormonal sustitutoria. La hipersecreción
de hormonas por la corteza suprarrenal produce un conjunto de síntomas conocido como
síndrome de Cushing, al aldosteronismo o virilismo por exceso de andrógenos. La
hiposecreción de corticoides por la corteza suprarrenal produce la enfermedad de
Addison.
4.3.1) LA CORTEZA SUPRARRENAL:
La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas: zona glomerular, zona
fasciculada y zona reticulada.
La zona glomerular está especializada en la fabricación y secreción de los
mineralcorticoides, que reciben esta denominación porque regulan la homeostasis de los
minerales. La zona fasciculada se encuentra en el centro y segrega los glucocorticoides
que afectan a la homeostasis de la glucosa. Finalmente, la zona reticulada que es la
parte interna, segrega los gonodocorticoides.
El principal mineralcorticoide es la aldosterona que estimula la absorción de sodio y
la excreción renal de potasio. Está modulada por diversos factores entre los que destaca
la secreción de una hormona llamada renina que se produce en el riñón.
El cortisol es el más importante de los glucocorticoides. La secreción de cortisol
regula el metabolismo de los hidratos de carbono favoreciendo la hiperglucemia.
Además contribuye a elevar la tensión arterial. La síntesis de cortisol se encuentra
controlada por la secreción de una hormona llamada ACTH que proviene de la glándula
hipófisis.
Los gonodocorticoides engloban las hormonas sexuales, como andrógenos,
estrógenos y progesterona.
4.3.2) LA MÉDULA SUPRARRENAL:
La médula suprarrenal está constituida por tejido nervioso y su función es secretar
catecolaminas, de las que la adrenalina es el representante más importante. Las
catecolaminas poseen un papel básico en la respuesta del organismo a las situaciones de
stress ya que favorecen la hiperglucemia, la aceleración de la frecuencia cardiaca y la
elevación de la tensión arterial.
4.4) TIROIDES
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La glándula tiroides es impar, media y está situada en la cara anterior del cuello;
secreta las hormonas tiroideas, que tienen como papel principal acelerar las diversas
reacciones bioquímicas celulares.
Concretamente, la glándula tiroides está situada delante de la tráquea, en la parte
media del cuello, por debajo del cartílago cricoides, "la nuez de Adán", bajo la piel y los
músculos. Es una glándula superficial fácilmente palpable.
Tiene forma de mariposa con dos lóbulos laterales unidos por un istmo. Los lóbulos
laterales tienen la forma de una pirámide redondeada y se apoyan sobre la tráquea. Se
extienden desde el cartílago tiroides hasta 2 cm por encima del esternón. El istmo
recubre el segundo, tercer y cuarto anillo traqueal. En él sobresale una pequeña lengüeta
de parénquima pulmonar que se antepone a la tráquea: la pirámide de Lalouette.
Los lóbulos tiroideos tienen una altura de cerca de 6 cm y una anchura de 2.5 a 3
cm cada uno. El istmo tiene una anchura de 1 cm y una altura de 1.5 cm.
El peso del tiroides es de alrededor de 30 gramos en estado normal, y su aspecto es
oscuro, rojizo y blando.
La glándula del tiroides está contenida en una celda, denominada “celda tiroidea”.
Está constituida por las vainas que envuelven los músculos, los órganos (tráquea,
esófago) y que separan unos de otros. Las vainas se denominan entonces aponeurosis.
Así pues, el tiroides queda situado en la misma celda que el esófago y la tráquea. Está
separado de los músculos (por delante) y de los vasos del cuello (lateralmente) por la
aponeurosis cervical media. En su celdilla el tiroides está separado de las paredes por un
tejido celular graso.
Los compuestos que produce el tiroides tienen una característica única en el
organismo y es que en su composición interviene el yodo. Esto es muy importante
porque sin este elemento el tiroides no puede producir sus hormonas.
Las hormonas del tiroides son varias, pero todas provienen del mismo compuesto
básico, la tiroxina. Se encargan de varias funciones, que más adelante serán tratadas.
Estas hormonas son principalmente la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3.
4.5) PARATIROIDES
Las paratiroides son glándulas endocrinas que tienen un papel esencial en la
regulación del metabolismo fosfocálcico.
Las paratiroides están localizadas adyacentes a los dos lóbulos de la glándula
tiroides, en el cuello. Son difíciles de distinguir de la grasa peritiroidea, sin embargo su
consistencia blanda y elástica es diferente a la del tejido tiroideo. Tienen forma ovoide y
color pardorrojizas.
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A menudo, las paratiroides se encuentran envueltas por una cápsula propia, situada
por fuera de la cápsula tiroidea. Esto permite establecer un plano de separación entre
tiroides y paratiroides.
El tamaño de las paratiroides es muy variable, alrededor de 6 mm de largo, 3 mm de
ancho, 1.5 mm de grueso. Pesan entre 30 y 40 mg
Existen habitualmente cuatro paratiroides; dos superiores y dos inferiores. De
hecho, su número es variable, ya que pueden encontrarse glándulas supernumerarias o
bien llegar a faltar las paratiroides superiores. Las paratiroides inferiores son las de
mayor tamaño, se encuentran situadas detrás de los extremos inferiores de los lóbulos
tiroideos; las paratiroides superiores habitualmente están situadas por encima del punto
de unión del tercio superior y el tercio medio de los lóbulos tiroideos.
Las glándulas paratiroides producen la hormona paratiroidea (Parathormona), que
interviene en la regulación de los niveles de calcio en la sangre. La exactitud de los
niveles de calcio es muy importante en el cuerpo humano, ya que pequeñas desviaciones
pueden causar trastornos nerviosos y musculares.
La Parathormona se encarga más específicamente de la liberación de calcio por los
huesos en el torrente sanguíneo, de la absorción de alimentos por el intestino y de la
conservación del calcio por los riñones. Más adelante se hablará de estas funciones.
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5. HORMONAS INSULARES
5.1) INSULINA
La insulina es la hormona polipeptídica segregada por las células  de los islotes
pancreáticos, que regula la cantidad de azúcar en la sangre. En personas con diabetes, el
páncreas no produce insulina o lo hace con insuficiencia o incluso produce insulina
defectuosa. Más recientemente se ha descrito el fenómeno de resistencia a la insulina, y
la hiperinsulinemia compensadora que conlleva, por lo que se ha incluido entre las
enfermedades relacionadas con la insulina algunas formas de hipertensión arterial, la
obesidad androide, la arterioesclerosis o las alteraciones de la coagulación, entre otras; a
todas ellas se les considera diversas manifestaciones de un mismo problema, la
resistencia a la insulina, y se las engloba en el llamado síndrome metabólico o síndrome
X.
Fig. 5.1: Falta de Insulina en la diabetes
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5.1.1) LA INSULINA Y LA HOMEOSTASIS DE COMBUSTIBLE:
Los seres humanos ingerimos alimentos de forma intermitente, pero gastamos
energía constantemente. La homeostasis del combustible metabólico durante la
alternancia diaria de abundancia y escasez es el resultado de complejas interacciones
neurológicas, endocrinas y humorales. En estos procesos la insulina desempeña un
papel fundamental.
La homeostasis que debe ser más controlada es la de la glucosa. A pesar de los
diferentes períodos de ayuno o de ingesta, la cifra de glucemia se mantiene entre un
estrecho margen en condiciones fisiológicas. El tejido nervioso depende casi
exclusivamente de la glucosa como combustible por lo que es peligroso que el valor de
la glucemia descienda, son los sistemas de control los que deben garantizar que esto no
ocurra. Algunas hormonas y, en especial, la adrenalina y el glucagón, tienen esta
responsabilidad: son hiperglucemiantes.
El aumento del valor de la glucemia también es importante porque mantenido
durante cierto tiempo, aumenta la glicosilación de las proteínas y altera la función de
importantes enzimas y sistemas de transportes. El control de este valor superior de la
glucemia es trabajo exclusivo de la insulina.
5.1.2) ESTRUCTURA:
La insulina está formada por dos cadenas de aminoácidos que están unidas por dos
puentes disulfuro, formando un polipéptido. Una de las cadenas la denominamos A, es
la de naturaleza ácida, y consta de 21 aminoácidos; la otra cadena, denominada B, es
básica, y consta de 30 aminoácidos. Los puentes disulfuro se establecen entre los
aminoácidos 7 y 20 de la cadena A, y los aminoácidos 7 y 19 de la B. Además existe un
enlace disulfuro entre los aminoácidos 6 y 11 de la cadena A.
La molécula insulínica es igual en la mayoría de los animales, cambiando
únicamente en la secuencia de aminoácidos. Cuanto mayor es la distancia filogenética
entre las especies a comparar, mayores son las diferencias en la molécula. En la insulina
humana, el aminoácido terminal de la cadena B es la treonina, en cambio, en el perro y
en el cerdo, por ejemplo, es la alanina, el resto de la molécula es idéntica.
Fue en 1954 cuando Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de
Cambridge, hicieron historia con sus estudios sobre la estructura de la insulina. Sanger
escogió la insulina como medio para conocer la estructura de las proteínas en general,
por ser una de las pocas que podía ser conseguida en estado puro, y por conocerse ya su
composición química y peso molecular.
Su peso molecular, en medio ácido es de 12.000, sin embargo en medio alcalino o
en su medio fisiológico es de 6.000. Es una molécula muy pequeña, sólo contiene 254
átomos de carbono, 337 de hidrógeno, 65 de nitrógeno, 75 de oxígeno y 6 de azufre.
Sanger utilizó el método tradicional que habían empleado los químicos, que
consistía en romper las moléculas en fragmentos y volver a colocarlas juntas. La rotura
de la molécula sólo permite identificar los aminoácidos, no da información de como
están ordenados. Para volver a unir los fragmentos que obtuvo de la molécula, utilizó
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tres herramientas: un marcador especial que se une a los grupos NH2 libres
(dinitrofenol), la hidrólisis fraccionada, y la cromatografía en capa fina.
En primer lugar, Sanger aprovechó el hecho de que los puentes disulfuro que unen
las cadenas de la molécula, se pueden romper selectivamente por oxidación, usando
ácido perfórmico, y consiguió el fraccionamiento de la insulina en las dos cadenas que
la componen. El segundo paso consistió en separar ambas cadenas mediante
electroforesis. Así Sanger demostró que una de las cadenas se iniciaba con glicocola,
mientras que la otra lo hacía por fenilalanina.
Primero dedicó su trabajo a la cadena de glicocola, la sometió a hidrólisis parcial,
marcando los fragmentos peptídicos con DNP, los separó y los analizó, buscando
secuencias iguales en los diferentes fragmentos. Sanger y sus ayudantes finalizaron este
primer proceso demostrando que la secuencia inicial de la cadena de glicocola era:
glicocola-isoleucina-valina-ácido glutámico-ácido glutámico
Posteriormente llegó a conocer la secuencia completa de la cadena de glicocola.
El trabajo continuó con la cadena de fenilalanina, que con 30 aminoácidos era el
polipéptido más complejo cuyo análisis se había intentado jamás. Para ello, Sanger
empleó la misma técnica que para la cadena anterior, pero además empleó enzimas
proteolíticas que se encargarían de cortar los polipéptidos de forma selectiva. Tras un
año de trabajo, Sanger también identificó y situó los aminoácidos de esta segunda
cadena.
Como no se conocía la situación de los puentes disulfuro entre las cadenas, Sanger
tuvo que encontrar la forma de hidrolizarlas manteniendo los puentes, así el análisis de
los aminoácidos unidos permitió llegar a la estructura total de la insulina.
Por todos estos procesos, Sanger recibió el premio Nobel de medicina en 1955. Tras
estos progresos, se necesitaron 12 años más para descubrir que la insulina se excreta y
se almacena como proinsulina, inactiva, que se escinde a insulina activa con sus cadenas
y a un resto llamado péptido C. Definitivamente, se conoció con exactitud la estructura
tridimensional de la insulina, en la década de los 70.
A pesar de que las insulinas naturales y sintéticas se diferencian en la secuencia de
aminoácidos, todas poseen la misma actividad biológica medida por las convulsiones
hipoglucémicas en el ratón. Este hecho hace difícil asignar esa actividad biológica a una
parte de la molécula. La oxidación o reducción de los grupos disulfuro inactiva la
insulina; también se pierde actividad con la esterificación de los grupos carboxílicos o la
modificación de los grupos fenólicos hidroxílicos e imidoazólicos.
5.1.3) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN:
Como ya sabemos la biosíntesis de la insulina se produce en el núcleo de las células
 como una sola cadena polipeptídica: la preproinsulina. No se produce con la simple
unión de pequeños péptidos, ni de las cadenas A y B, a través de los puentes disulfuro,
sino a partir de una macromolécula denominada “proinsulina”. El proceso se inicia así:
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la preproinsulina se encierra en microvesículas en las cisternas del retículo
endoplasmático, donde sufre algunas modificaciones en su estructura, como el
plegamiento de la cadena y la formación de puentes disulfuro. Se forma así la molécula
de proinsulina que se transporta al aparato de Golgi, donde se empaqueta en gránulos de
secreción.
Durante la maduración de estos gránulos, la proinsulina es atacada por enzimas
proteolíticas que liberan la molécula de insulina y el péptido C. Estos gránulos, que
contienen cantidades equimolares de insulina y péptido C, además de una pequeña
proporción de proinsulina sin modificar, son exprimidos por un complejo sistema de
microtúbulos y microfilamentos hacia la periferia de las células . Cuando se fusiona la
membrana del gránulo con la membrana celular, se disuelven ambas en el punto de
contacto y se produce la exocitosis del contenido del gránulo.
Las células  de los islotes pancreáticos funcionan como un sensor energético en
general y de la glucemia circulante en particular, lo que les permite integrar
simultáneamente señales de nutrientes y de moduladores. Cuando se absorben nutrientes
en el tubo digestivo, se producen numerosas señales, como aumento de la glucosa y
otros metabolitos en plasma, secreción de algunas hormonas gastrointestinales, como el
GIP y el GLP1, activación de nervios parasimpáticos, etc. Todas estas señales actúan
sobre las células  controlando la secreción de insulina.
La glucosa es transportada desde el líquido intersticial al interior de la célula 
mediante un transportador tipo GLUT2, que permite una entrada rápida aun a
concentraciones fisiológicas de glucosa. La glucosa se fosforila mediante la enzima
glucoquinasa a glucosa 6 fosfato. La actividad de esta enzima es esencial para que la
glucosa estimule la secreción de insulina. La glucosa 6 fosfato inicia el metabolismo de
la glucosa y en consecuencia la producción de ATP.
A continuación, se produce el acoplamiento entre los sucesos metabólicos e iónicos.
El ATP formado se une a canales de K+ dependientes de ATP, cerrándose de esta forma
dichos canales. Al disminuir la permeabilidad de la membrana al k+, el catión deja de
salir, acumulándose dentro de las células, se reduce la negatividad interior y origina una
despolarización de la membrana celular. Esta despolarización abre los canales de Ca++
dependientes de voltaje y el ion Ca++ inunda la célula a favor de un elevado gradiente de
concentración. Se activa la proteinquinasa C, la calmodulina y se fosforilan proteínas
intracelulares, lo que pone en marcha el complejo sistema de microtúbulos y
microfilamentos encargados de la emiocitosis del gránulo de secreción. Las
sulfonilureas estimulan la secreción de insulina a través de este mecanismo, ya que
activan específicamente los canales de potasio dependientes de ATP.
Existen otras rutas de secreción, todas actúan sinérgicamente para estimular la
secreción de insulina.
Se ha propuesto el concepto de “quinteto de la G” para explicar las causas que
pueden alterar el proceso secretor de insulina en la diabetes tipo 2: acumulación
excesiva de glucosa en forma de glucógeno; reducción del número de GLUT 2,
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alterando el transporte de glucosa; reducción de la actividad de glucoquinasa;
hiperactividad de la glucosa 6 fosfatasa, que consume ATP; y deficiencia de la GHD
(glicerol fosfato deshidrogenasa) mitocondrial, que reduce la glucólisis oxidativa.
Los niveles de potasio extracelular afectan a la secreción de insulina. La depleción
de potasio, por ejemplo, en el hiperaldosteronismo primario, reduce la secreción de
insulina y puede, en estos pacientes, dar lugar a una intolerancia a la glucosa, que se
restablece al normalizar la cifra de potasio extracelular. Éste, en parte, es el mecanismo
mediante el cual los diuréticos tiacídicos pueden alterar la tolerancia a la glucosa y
agravar una diabetes.
5.1.4) CIRCULACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y METABOLISMO:
La secreción de insulina se realiza según pulsos y cíclos. Cada minuto, el páncreas
se encargar de lanzar unos 60mU de insulina a la circulación portal. Esta insulina se
distribuye en el flujo portal, que es de unos 1.500 ml/min, es decir la concentración de
insulina que alcanza el hígado es de 40 mU/l. Un 40% de la insulina que le llega al
hígado, es retenida, y unos 36 mU/min escapan a la circulación general.
La concentración de insulina en el plasma es de 6 mU/l, ya que en la circulación se
diluye en un flujo global de 6.000 ml/min. Antes de llegar a las células sobre las que
actúa, la insulina presente en la circulación sufre otra dilución, cuando abandona el
lecho capilar y se diluye en el líquido intersticial. Una vez en la células, se degrada la
mayor parte de insulina. Parte de la insulina secretada se pierde por filtración renal y
por degradación en la célula tubulares renales.
5.1.5) ACCIONES DE LA INSULINA:
La insulina realiza funciones muy variadas y complejas. Para cada acción la
hormona necesita un tiempo diferente, según esto pueden clasificarse de esta forma:
Acciones rápidas, como la estimulación de la entrada a las células de la glucosa,
aminoácidos y potasio, que se producen en segundos. Acciones intermedias, como la
estimulación de la síntesis proteicas, inhibición de la proteólisis, estimulación de la
síntesis de triglicéridos o regulación del metabolismo del glucógeno, que se producen en
minutos. Acciones lentas, son las que necesitan horas para realizarse, como sus acciones
a nivel del material genético de determinadas células, que permite el aumento del
ARNm para determinadas enzimas.
En el hígado, la insulina se encarga de estimular el uso de la glucosa para favorecer
la síntesis de glucógeno y reducir la gluconeogénesis, así resulta una reducción de la
salida de glucosa desde el hígado. También se encarga de estimular la síntesis de
proteínas y la síntesis de lípidos e inhibir la formación de cuerpos cetónicos.
En el tejido muscular, la insulina estimula la entrada de glucosa y la síntesis de
glucógeno. Además favorece la entrada de aminoácidos en la célula y su incorporación
a las proteínas, estimulan la síntesis e inhibe el catabolismo de proteínas en el músculo.
Por último, en este tejido, se encarga de estimular la captación y utilización de los
cuerpos cetónicos y la captación muscular de potasio.
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En el tejido adiposo, se encarga de estimular la captación y utilización de glucosa
por el adipocito, favorecer la captación de ácidos grasos al estimular a la enzima
lipoprotein lipasa, que degrada los triglicéridos contenidos en las lipoproteínas. Además
estimula las síntesis de triglicéridos e inhibe los procesos de lipólisis, por lo que se
favorece la acumulación de grasa en los adipocitos.
Otra función de la insulina se basa en estimular la entrada de potasio en las células
pudiendo desencadenar un descenso del potasio extracelular. La insulina estimula la
bomba Na+/ K+, lo que favorece la entrada de k+ a las células. Para reducir las
hiperpotasemias, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal, es muy eficaz la
administración de una mezcla de insulina y glucosa. Realmente la hiperpotasemia es la
segunda indicación clínica, después de la hiperglucemia, para administrar insulina.
5.1.6) EL TRANSPORTE DE GLUCOSA:
El transporte de la glucosa al interior de las células se realiza de dos formas. Una
forma de transporte es el modelo activo secundario asociado al transporte de sodio, que
es el que proporciona la energía necesaria. Esta forma de transporte es la utilizada por
las células intestinales y las del túbulo renal. Se conocen dos transportadores: SGLT1 y
SGLT2.
La otra forma de transporte es la que utilizan el resto de las células y consiste en un
sistema mediante difusión facilitada. Existen al menos siete transportadores diferentes,
que se han ido numerando según su orden de descubrimiento.
Pertenecen a una familia de proteínas todas muy relacionadas, compuestas de 442 a
524 aminoácidos, con una estructura secundaria muy plegada y que cruzan 12 veces la
membrana celular. Al parecer, el cambio de conformación de la proteína modifica la
estructura de los canales formados por los propios aminoácidos y permiten la entrada de
glucosa.
Las células que dependen de la insulina para captar glucosa tienen en su citoplasma
un acervo de moléculas GLUT 4. La presencia de la insulina provoca la estimulación
del movimiento de estos transportadores desde los microsomas hasta la membrana
celular y su fosforilación. Los transportadores vuelven al interior de las células cuando
cesa la acción de la insulina.
En otras células, los transportadores siempre están expuestos en la superficie celular
en una proporción determinada para cada tejido. En el hígado, la insulina se encarga de
estimular la entrada de la glucosa, pero no se encarga de modificar su transporte, sino
que estimula la actividad de la enzima hexoquinasa, que convierte rápidamente la
glucosa en glucosa 6 fosfato. Así, al ser muy baja la concentración de glucosa libre, se
provoca la entrada de más glucosa.
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Transportadores de glucosa
Localización
Tipo
GLUT 1
Función
Placenta, encéfalo, eritrocitos, riñones Captación basal de glucosa
y colon
GLUT 2
Células , hígado, células epiteliales
del intestino delgado, riñones
Sensor de glucosa en las
células , transporte en
intestino y riñón
GLUT 3
Encéfalo, placenta, riñones
Captación basal de glucosa
GLUT 4
Músculo esquelético y cardíaco, tejido
adiposo, otros
Captación de glucosa
estimulada por la insulina
GLUT 5
Yeyuno, esperma
Transporte de fructosa
5.2) GLUCAGÓN
5.2.1) ESTRUCTURA Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS:
El glucagón posee una estructura polipeptídica de 29 aminoácidos dispuestos en una
sola cadena lineal. Su peso molecular es 3.485.
Se sintetiza y segrega en las células  del páncreas endocrino. En 1957 se pudo
conocer la molécula de glucagón, se aisló y secuenció a partir de páncreas porcino,
comprobando que la estructura es idéntica en todos los mamíferos, y además ha
conservado un alto grado de analogía a lo largo de la evolución.
Para determinar la concentración de glucagón en el plasma mediante
radioinmunoensayo se requiere un antisuero dirigido contra un fragmento de la
molécula (fragmento C-terminal). Aunque se ha considerado específico para glucagón,
también reacciona con otras moléculas como BPG (Big Plasma Glucagón) o IRG
(glucagón con una extensión N-terminal). Estas moléculas carecen de la actividad
biológica del glucagón y su función, si tienen alguna, es desconocida.
Los antisueros miden otras moléculas además de verdadero glucagón, y son
inadecuados para estimar niveles de glucagón verdadero en plasma. En individuos
normales, tras doce horas de ayuno, los niveles de glucagón inmunorreactivo oscilan
entre 60-250 pg/ml. Tras sustracción de otros componentes inmunoreactivos distintos de
glucagón, los niveles medios de glucagón verdadero son de 23  5 pg/ml con un
intervalo entre 5-80 pg/ml.
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5.2.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN:
El glucagón deriva del procesamiento selectivo por las células , de un precursor
llamado preproglucagón.
Las secuencias de aminoácidos derivadas de los genes de preproglucagón se
conservan entre mamíferos y los productos derivados del mismo gen (glucagón y
GLP1) se mantienen a través de la evolución de las especies, lo que sugiere la
importancia de los procesos fisiológicos mediados por estas hormonas.
El preproglucagón es sometido a un procesamiento alternativo en los diferentes
tejidos, que parece ser resultado de la expresión diferencial de un grupo de enzimas,
llamadas prohormona convertasas, que tienen capacidad para romper la molécula en
lugares específicos de la unión entre aminoácidos. Dos, de las cinco convertasas
identificadas, se expresan en el páncreas con niveles altos.
Nutrientes y hormonas, principalmente glucosa e insulina, son los encargados de
regular la secreción de glucagón.
La secreción de glucagón e insulina por el páncreas insular depende, en gran
medida, de la concentración de glucosa del líquido extracelular. La glucosa tiene un
efecto directo en la secreción de glucagón y otro indirecto mediado por insulina. El
glucagón aumenta durante el ayuno y el ejercicio, que inducen una caída de la glucemia.
Cuando sucede esto, el aumento de glucagón va asociado siempre a una disminución de
la insulina. Por el contrario, cuando la glucemia aumenta, la secreción de glucagón se
suprime; este efecto está en gran parte mediado por el incremento en la secreción de
insulina, inducida por la hiperglucemia, que inhibe la secreción de glucagón.
Hoy se conoce que la glucemia por sí misma tiene un efecto independiente de la
insulina sobre la secreción de glucagón. Se ha demostrado in vitro e in vivo con células
 aisladas, en perros insulinodeficientes.
La respuesta de las células  a la ingesta de nutrientes depende también de la
liberación de hormonas intestinales, unas con acción estimulante (colecistoquinina) y
otras con acción inhibidora (GLP1).
Otras hormonas, además de las insulares e intestinales, modulan la secreción de
glucagón. Las hormonas contrarreguladoras ejercen su acción hiperglucemiante parcial
o totalmente, a través del estímulo de la secreción de glucagón.
Por último, existe un control neural mediado por neurotransmisores. La
norepinefrina estimula la secreción del glucagón (e inhibe la de insulina) vía  y 
receptores.
Varios nutrientes y efectores que estimulan y suprimen la secreción de glucagón o
GLP también ejercen un control semejante sobre la expresión del gen del
preproglucagón a varios niveles: transcripción, estabilidad de ARNm o traducción. En
el momento presente se conoce poco acerca de los mecanismos involucrados en el
control de la expresión del gen del glucagón.
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5.2.3) MECANISMO DE ACCIÓN Y ACCIONES BIOLÓGICAS:
El glucagón provoca en el hepatocito una cascada catabólica. Inicia su acción
uniéndose a la subunidad reguladora del receptor de membrana, así se activa la
adenilciclasa y se incrementan los niveles de AMPc intracelular. Éste activa a una
proteinquinasa dependiente de AMPc, que inicia todas las acciones conocidas del
glucagón, fosforilando enzimas clave y redirigiendo su actividad hacia el catabolismo.
Existe una segunda vía de acción del glucagón no mediada por AMPc sino a través
de un incremento en el calcio citosólico que activaría una proteinquinasa c. Se
desconoce qué proteínas son fosforiladas como consecuencia de esta activación.
El glucagón desempeña un papel importante como proveedor de combustibles al
sistema nervioso central (SNC) en el período de ayuno. En el estado no cetósico, los
requerimientos de energía del SNC sólo pueden ser cubiertos por glucosa, sin la cual, la
función cerebral se altera y se produce daño celular. Las acciones del glucagón tienen
lugar fundamentalmente en el hígado y el resultado final es la liberación de glucosa a la
sangre:
* Estimula la glucogenólisis: se encarga de fosforilar una fosforilasa  inactiva, que
es la enzima limitante de la glucogenólisis y convertirla en fosforilasa a activa.
* Inhibe la glucogenogénesis: esto lo hace fosforilando la glucogenosintetasa , y
convirtiéndola en la forma a inactiva.
* Estimula la gluconeogénesis e inhibe la glucólisis: disminuyendo los niveles
intracelulares de fructosa 2-6 difosfato, al fosforilar una enzima bifuncional, que
dependiendo de su estado de fosforilización, puede actuar como:
- Fosfofructoquinasa que convierte fructosa 6 fosfato en fructosa 2-6
difosfato.
- Fructosa 2-6 difosfatasa que invierte la reacción convirtiendo fructosa
2-6 difosfato en fructosa 6 fosfato. La fructosa 2-6 difosfato es un estimulador
de la glucólisis y un inhibidor de la gluconeogénesis. El resultado de la
depleción de fructosa 2-6 difosfato es un incremento de la producción de glucosa
a partir de precursores no glucídicos y una disminución del piruvato, sustrato
para la lipogénesis.
* Inhibe la lipogénesis al reducir la concentración de Malonil-coenzima A, el
primer producto intermedio de la lipogénesis. El glucagón reduce los niveles de
malonil-CoA por un doble mecanismo:
- Inhibiendo la glucólisis (se produce un bloqueo en su producción)
- Inhibiendo la acetil-CoA carboxilasa, la cual convierte la acetil-CoA en
malonil-CoA.
* Favorece la cetosis porque malonil-CoA previene la oxidación de ácidos grasos al
inhibir la carnitina-palmitoil-transferasa (CPT). La reducción de los valores de malonil- 34 –
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CoA desinhibe la CPT, permitiendo que los ácidos grasos sean transportados a las
mitocondrias, donde serán oxidados a cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos pueden
convertirse así en combustibles del SNC en los estados cetósicos.
El glucagón ejerce acciones opuestas a la insulina a nivel hepático, en cada uno de
los mecanismos expuestos.
La secreción coordinada de insulina y glucagón proporciona una defensa frente a las
excursiones de la glucemia. La respuesta apropiada de los islotes a las señales
reguladoras es la secreción de una mezcla con proporciones idóneas de insulina y
glucagón. El mantenimiento de la normoglucemia es una función vital de los islotes
para proteger al cerebro contra la hipoglucemia.
5.2.4) GLUCAGÓN Y DIABETES:
Mientras las células  representan entre el 20 al 25 % de un islote normal, pueden
alcanzar más del 70% en el paciente diabético. La hiperglucagonemia es un factor
cardinal de la diabetes mal controlada. La hiperfunción de las células , característica
de la DM tipo 1, puede ser atribuida a la destrucción de las células  y la concomitante
deficiencia de insulina dentro del islote. La cascada catabólica completa de la diabetes
incontrolada no ocurre en ausencia de glucagón.
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Fig. 5.2: Funciones de la Insulina y del Glucagón
5.3) SOMATOSTATINA
5.3.1) ESTRUCTURA QUÍMICA:
En 1973 fue identificada esta molécula, a partir de extractos hipotalámicos de oveja,
como el inhibidor fisiológico de la secreción de hormona del crecimiento. L a molécula
purificada estaba formada por 14 aminoácidos con una estructura cíclica por la unión
intramolecular de dos residuos de cisteína. Cuando más tarde se sintetizó la molécula
lineal, se comprobó que tenía la misma actividad biológica que la forma cíclica.
La somatostatina circula en el plasma preferentemente en dos formas: SS14
(péptido de 14 aas) y SS28 (SS14 con una extensión de catorce aminoácidos en el
segmento N-terminal). SS28 tiene muchas de las acciones de la SS14, pero difiere en
potencia y en distribución.
5.3.2) BIOSÍNTESIS:
La somatostatina se sintetiza en las células D de los islotes pancreáticos (5-10% de
las células insulares).
Ambos péptidos (SS14 y SS28), son codificados por el mismo gen, y no son
interconvertibles dentro de la circulación. Las diferentes proporciones halladas en
plasma probablemente reflejan diferencias en el procesamiento específico de la
molécula precursora por los tejidos de origen.
La expresión del gen de preprosomatostatina está regulada por AMPc, y se ha
podido observar que existe una disociación en su regulación en diferentes tejidos.
5.3.3) FUNCIONES:
La somatostatina tiene un amplio espectro de acciones inhibidoras y se encuentran
ampliamente distribuidas en los tejidos, incluido el hipotálamo, otras áreas del sistema
nervioso central, el páncreas y el aparato digestivo.
Los efectos biológicos de la SS están mediados por cinco subtipos diferentes de
recetor de SS (SS-Rs) que están codificados por cinco genes, pertenecientes a distintos
cromosomas. Los diferentes subtipos se expresan en los tejidos de forma desigual,
tienden a ser específicos del tejido, difieren en sus efectos en la función celular y
muestran especificidad de unión a diferentes agonistas. Ambas formas de SS circulante,
SS14 y SS28, difieren en potencia y afinidad por el receptor.
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Todos los subtipos pertenecen a una gran familia de receptores de membrana
acoplados a proteínas G. El único factor molecular común es la presencia de una
estructura helicoidal con siete dominios transmembrana conectados entre sí, con una
porción amino-terminal localizada extracelularmente y un segmento C-terminal
intracelular.
Se piensa que la SS unida al receptor activa a una o más proteínas G inhibidoras,
que actúan disminuyendo el AMPc y el calcio intracelular desencadenando sus acciones
específicas mediante mecanismos poco conocidos.
En el hipotálamo, la SS inhibe principalmente las secreciones de GH y de TSH,
comportándose como una verdadera neurohormona.
En el páncreas endocrino, la SS inhibe la secreción de insulina, glucagón y
polipéptido pancreático. También es capaz de autorregularse al inhibir la propia
secreción de las células D (acción autocrina). Además inhibe la secreción de
bicarbonato y enzimas digestivas en el páncreas exocrino.
En el tracto gastrointestinal, la SS tiene una doble procedencia: el sistema nervioso
autónomo (donde actuaría como un neurotransmisor) y las células D, que se localizan a
lo largo de la mucosa digestiva desde el estómago hasta el colon. La secreción tiene
lugar en dos direcciones, hacia el intersticio y hacia la luz intestinal, desde donde podría
modular la secreción exocrina del intestino.
La somatostatina regula la secreción ácida del estómago por una acción directa en
las células parietales e indirectamente al reducir la liberación de secretagogos gástricos
(gastrina e histamina). La gastrina y la disminución del pH gástrico son potentes
estimuladores de la secreción de SS.
La SS también disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo gastrointestinal, acción
esta última que puede explicar los efectos beneficiosos de la SS en el tratamiento de las
hemorragias digestivas.
En el sistema nervioso central, las acciones de la SS son poco conocidas. Se ha
demostrado la existencia de receptores de somatostatina en diferentes áreas del sistema
nervioso central y de la médula espinal. Se cree que la somatostatina actúa como un
neurotransmisor o un neuromodulador. En algunos trabajos publicados se demuestra
reducción de los valores de SS en el cerebro de pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Funciones de la somatostatina
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Inhibe la secreción de GH y TSH en la hipófisis
Inhibe la secreción de gastrina, VIP, motilina, neurotensina, GIP y
ácido en el tracto gastrointestinal
Inhibe la absorción de calcio, glucosa, aminoácidos y triglicéridos en
el intestino delgado
Inhibe el vaciamiento gástrico y disminuye la motilidad intestinal
Disminuye el flujo sanguíneo en arterias mesentéricas y celíacas
Produce vasoconstricción esplácnica
-
5.4) POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO
5.4.1) ESTRUCTURA QUÍMICA:
Es un péptido de 36 aminoácidos, que fue identificado como un contaminante en las
preparaciones de insulina. Pertenece a una familia de péptidos neuroendocrinos
relacionados estructuralmente, que engloba el péptido YY (PYY) y neuropéptido Y
(NPY). Éstos se encuentran en muchas neuronas, tanto en el sistema nervioso central
como en el periférico. Deriva de un precursor o propolipéptido pancreático, que da
también origen a un segundo péptido cosecretor, el icosapéptido, del que no se ha
descrito ninguna actividad biológica.
5.4.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN:
Es secretado por las células PP o F del islotes, más abundantes en la cabeza del
páncreas. También se sintetiza fuera del páncreas en íleon terminal, colon, recto y
sistema nervioso central y periférico.
Existen varios factores que influyen en la secreción del polipéptido pancreático. Se
produce un incremento rápido del mismo con la ingesta. Las proteínas son el estímulo
más potente, mientras que las grasas son ligeramente menos eficaces. Existe también un
incremento plasmático tras la administración de glucosa por vía oral, o tras la
hipoglucemia inducida por la insulina. Respecto a la edad, los niveles de polipéptido
pancreático aumentan con la misma. Otros factores que elevan los niveles de
polipéptido pancreático son las hormonas gastrointestinales, el estrés y el ejercicio.
Respecto a los factores inhibidores, además de la glucosa endovenosa, se encuentra
la somatostatina.
5.4.3) FUNCIONES:
No están bien caracterizadas en seres humanos, pero parecen consistir en la
regulación de la función gastrointestinal, mediante su influencia, tanto sobre la
secreción pancreática exocrina, como sobre el vaciamiento de la vesícula biliar. Se ha
relacionado con la secreción de fluidos y electrolitos en intestinos grueso y delgado, con
la secreción de fluidos, bicarbonato y proteínas a partir del páncreas exocrino, y con la
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motilidad intestinal: aumento del vaciamiento gástrico, prolongación del tiempo de
tránsito en intestino y relajación del músculo liso de vesícula biliar. Además, parece
ejercer una función inhibitoria sobre la secreción de motilina y somatostatina.
Se sabe poco del receptor del polipéptido pancreático y no se conoce su distribución
tisular.
5.4.4) PATOLOGÍA RELACIONADA:
El papel fisiológico del polipéptido pancreático no está bien establecido, pero la
inhibición de la colecistoquinina (CCK) por el mismo determina la influencia de éste
tanto en la contracción vesicular como en la función exocrina pancreática.
Se han demostrado niveles disminuidos de polipéptido pancreático y de la respuesta
de éste a varios estímulos en los pacientes con patología pancreática exocrina, como la
pancreatitis crónica y la fibrosis quística. Sin embargo, en la patología pancreática
endocrina, como la diabetes mellitus y los tumores de células de los islotes, en especial
los MEN-1, pueden aumentar los niveles de polipéptido pancreático.
Como el 50% de los tumores pancreáticos endocrinos
pancreático, se ha empleado éste como marcador tumoral
seguimiento terapéutico de los mismos. Sin embargo, su valor
polipéptido pancreático puede aumentar en otras patologías
inflamatoria, la insuficiencia renal o el abuso de laxantes.
contienen polipéptido
en el diagnóstico y
es limitado, ya que el
como la enfermedad
5.5) GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)
Pertenece a la familia de los péptidos sintetizados a partir del gen del
preproglucagón, y actualmente está siendo estudiado con especial interés por su posible
papel como sustancia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2. Se sintetiza en las células
 de los islotes pancreáticos, en células L intestinales y en el sistema nervioso central y
periférico.
5.5.1) ESTRUCTURA QUÍMICA:
Se trata de una hormona peptídica que comparte gran analogía con la secuencia
primaria del glucagón. Se han podido aislar varias isoformas: GLP-1 (1-37), GLP-1 (136), GLP-1 (7-37), GLP-1 (7-36), sin embargo, son las dos últimas las que poseen la
actividad insulinotrópica más potente. Éstas se originan a partir de procesamiento
postranscripción en células L intestinales.
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Está constituida por una región N-terminal en forma de anillo (aminoácidos 1-7),
dos segmentos helicoidales (aminoácidos 7-14 y 18-29), y una zona de unión entre los
residuos 15-17. Casi toda la secuencia de GLP-1 es necesaria para mantener sus
funciones fisiológicas.
5.5.2) BIOSÍNTESIS Y SECRECIÓN. REGULACIÓN:
También codificado por el gen de preproglucagón, el péptido bioactivo
fundamentalmente producido en páncreas es el glucagón, mientras que en intestino y
cerebro los productos bioactivos son, sobre todo, GLP. En el primer caso se produce
glucagón en páncreas, que contribuye a la movilización de glucosa desde los tejidos
periféricos, y en el periodo postprandial se sintetiza GLP-1, que favorece la liberación
de insulina, y probablemente saciedad.
La mayor parte de GLP-1 circulante procede de las células intestinales. La pequeña
cantidad producida en páncreas parece ser importante en el desarrollo de acciones
locales dentro de los islotes.
El procesamiento de preproglucagón por células específicas en páncreas origina en
primer término la producción de glucagón. No obstante, una pequeña cantidad de GLP1 completamente procesado (7-36 y 7-37) también puede visualizarse en extractos
pancreáticos humanos.
Se han postulado diferentes mecanismos de regulación de la síntesis y secreción de
GLP-1, pero la mayor parte de los estudios se han llevado a cabo en células L
intestinales. Así, ha podido observarse que la glucosa administrada por vía oral estimula
la liberación de GLP-1. Lo mismo ocurre con los triglicéridos, grasas mixtas, ácidos
biliares y oligopéptidos. Entre las hormonas, insulina y somatostatina inhiben la
liberación de GLP-1, mientras que el GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide), sintetizado
en las células K del duodeno, lo estimulan. Sin embargo, parece probable que todos los
factores mencionados anteriormente actúen a través de la rama celíaca del nervio vago,
estimula la liberación de GLP-1 in vivo. Además, la atropina inhibe la secreción de
GLP-1 en respuesta a sobrecarga de glucosa oral.
Sin embargo, actualmente no existe acuerdo sobre los mecanismos que participan
en el control de la expresión del gen de preproglucagón.
Los valores plasmáticos de GLP-1 se han estimado en torno a 107 pmol durante el
ayuno, y alrededor de 145 pmol en el período postingesta (determinados por RIA). Una
vez liberado, su vida media es de cinco minutos en humanos, aunque se piensa que
puede estar sobreestimada debido a la generación de metabolitos inmunorreactivos no
bioactivos durante su metabolismo.
GLP-1 se elimina por medio de filtración glomerular y catabolismo tubular en
riñón, a través de aclaramiento hepático, y en la circulación es degradado por la
dipeptidasa tipo IV (DPP IV), que origina sus metabolitos principales: GLP-1 (9-36) y
(9-37).
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Diabetes Mellitus
5.5.3) FUNCIONES:
Realiza sus funciones directamente, a través de los receptores específicos
distribuidos por distintos tejidos, e indirectamente a partir del núcleo del tracto solitario
y sus ramificaciones viscerales.
Su distribución es muy ubicua y se ha localizado en cerebro, pulmón, islotes
pancreáticos, estómago, hipotálamo, corazón, intestino y riñón.
FUNCIONES DE GLP-1
- Estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa
- Participación en la motilidad intestinal
- Supresión de los niveles circulantes de glucagón
- Posiblemente, desarrollo de saciedad postingesta
- Aumento de la captación de glucosa en tejidos periféricos,
independiente de insulina
5.5.4) PATOLOGÍA RELACIONADA Y UTILIDAD TERAPÉUTICA:
Se conoce poco acerca de si un defecto o un exceso de GLP-1 contribuye a la
patofisiología de alguna enfermedad. Quizás el fenómeno más evidente sea la aparición
de hiperinsulinemia en sujetos afectados de síndrome de dumping tras gastrectomía
parcial. El influjo rápido de alimentos en el yeyuno condiciona una liberación exagerada
de GLP-1, que favorece la liberación de insulina desde célula  de páncreas. El
fenómeno es autolimitado porque el efecto de GLP-1 sobre la liberación de insulina es
dependiente de glucosa.
Se postula que una disminución de la secreción de GLP-1 podría tener alguna
repercusión sobre el desarrollo de obesidad y diabetes.
Se está estudiando la posibilidad de utilizar GLP-1 como agente terapéutico en
diabetes mellitus. El hecho de que induzca la síntesis y la secreción de insulina, unido a
que su actividad es dependiente de glucosa, indica que pueda aportar alguna ventaja
sobre el grupo de las sulfonilureas (pueden producir hipoglucemia por no ser
dependientes de glucosa, y no aumentan la expresión del gen de insulina). Además
disminuyen los niveles de glucagón, retrasan el vaciado gástrico, reducen la ingesta
alimentaria y pueden aumentar la sensibilidad a la insulina y favorecer la neogénesis de
células  de los islotes pancreáticos.
En la práctica, la administración de GLP-1 (intravenoso, subcutáneo y oral) a
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reduce la glucemia de forma efectiva. El problema
se centra en la corta vida media de la hormona (uno o dos minutos in vivo),
condicionada por la acción rápida de la enzima DPP-IV. Se están investigando
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moléculas de GLP-1 resistentes a la acción de esta enzima, o la administración
simultánea de inhibidores de DPP-IV. Otra hormona denominada exendina-4, también
derivada del gen de preproglucagón en especies animales, se comporta como agonista
de GLP-1, al unirse a su receptor. Ésta posee mayor vida media, es más potente, y ha
demostrado disminuir la glucemia en modelos experimentales con animales, pero su
aplicación en humanos requiere nuevos estudios.
5.6) POLIPÉPTIDO AMILOIDE DE LOS ISLOTES
Este péptido es secretado por células  de los islotes en respuesta a glucosa o
arginina.
Amilina e insulina se secretan en respuesta al mismo estímulo, tienen los mismos
picos de liberación pero ejercen efectos opuesto sobre el metabolismo de los
carbohidratos. Por tanto, la amilina parece desempeñar un papel importante en la
homeostasis de la glucosa, neutralizado los efectos de la insulina.
En cuanto a su probable utilidad terapéutica, podría ser potencialmente aplicable
como tratamiento adyuvante a la insulina para evitar hipoglucemias recidivantes.
Funciones del polipéptido amiloide de los islotes
-
Inhibe la captación de glucosa en músculo esquelético mediada por
insulina
Inhibe la síntesis de glucógeno en músculo esquelético
Estimula la liberación de glucosa desde el glucógeno almacenado en
hígado y músculo esquelético
Aumenta la producción de glucosa y su liberación
Eleva la glucemia y el lactato en ayunas
6. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS
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Diabetes Mellitus
Para cualquier estudio clínico o epidemiológico es imprescindible contar con una
adecuada clasificación de la diabetes, que defina y distinga cada una de sus formas y
fases.
La OMS ya había hecho un intento de clasificación de la diabetes en 1964 y
posteriormente en 1979, el ya mencionado National Diabetes Data Group de Estados
Unidos y la propia OMS plantearon una clasificación y criterios diagnósticos de la
diabetes que han prevalecido hasta el momento actual. Se admitían fundamentalmente
dos tipos de diabetes, insulino-dependiente (DMID) o tipo 1 y no-insulino-dependiente
(DMNID) o tipo2.
Esta clasificación tenía en cuenta la gran heterogeneidad clínica y etiológica de la
diabetes, la gran diferencia en su prevalencia étnica y fenotípica, la existencia de una
diabetes de desarrollo juvenil y con herencia autosómico dominante (diabetes tipo
MODY) y la diabetes asociada a la pancreatitis fibrocálcica que se daba en países
tropicales.
Con estos datos la NDDG/OMS consideró cinco tipos de diabetes: la DMID,
DMNID, diabetes gestacional, diabetes relacionada con la malnutrición y otros tipos de
diabetes; en todos estos tipos se podría encontrar hiperglucemia durante un test de
tolerancia oral a la glucosa, admitiéndose, además, la categoría de intolerancia
hidrocarbonada, en que la glucemia, durante una prueba con glucosa oral, estaba entre el
intervalo normal y por debajo del descrito para diabetes.
Un comité de expertos se encargó de estudiar la clasificación establecida en 1979 y
de tener en cuenta las nuevas investigaciones que se habían ido realizando con el tiempo
para realizar una nueva clasificación de la enfermedad, que es publicada en 1997. Esta
nueva propuesta parece lógica y es fundamentalmente etiológica, en ella desaparecen
los términos insulino-dependiente y no-insulino-dependiente, que pueden resultar
confusos y que suponía una clasificación según el tratamiento, ahora debemos admitir
que la hiperglucemia independientemente de la causa puede ser insulino-requeriente
para la supervivencia lo que era la antigua DMID, o insulin-requeriente para el control
metabólico, pero no para la supervivencia y por último no-insulin-requeriente, es decir
en tratamiento no-insulínico. Los dos últimos términos corresponderían a la clásica
DMNID y con esto podría acabarse la confusión entre diabetes insulino-dependiente y
diabetes tratada con insulina.
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Diabetes Mellitus
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
I.
DIABETES TIPO 1
(destrucción de la célula beta que conduce habitualmente a déficit insulínico absoluto)
A) De causa inmune
B) Idiopática
I.
DIABETES TIPO 2
(puede oscilar entre insulino-resistencia predominante con relativo déficit de insulina a predominio
del defecto secretorio con insulino-resistencia)
II.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
III.
A) Defectos genéticos de la función de la célula beta
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina
- Insulino-resistencia tipo A
- Leprechaunismo
- Síndrome de Rabson-Mendenhall
- Diabetes lipoatrófica
- Otros
C) Enfermedades del páncreas exocrino
- Pancreatitis
- Traumas/pancreatectomía
- Neoplasias
- Fibrosis quística
- Hemocromatosis
- Pancreatopatía fibrocalculosa
- Otros
D) Endocrinopatías
- Acromegalia
- Síndrome de Cushing
- Glucagonoma
- Feocromocitoma
- Hipertiroidismo
- Somatostatinoma
- Aldosteronoma
- Otros
E) Inducida por fármacos o sustancias químicas
- Vacor
- Pentamidina
- Ácido nicotínico
- Glucocorticoides
- Hormona tiroidea
- Diazoside
- Agonistas beta-adrenérgicos
- Tiacidas
- Dilantin
- Interferón 
- Otros
F) Infecciones
G) Formas infrecuentes de diabetes de causa inmune
H) Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes
- Síndrome de Down
- Síndrome de Klinefelter
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Wolfram
- Ataxia de Friedreich
- Corea de Huntington
- Otros
Diabetes mellitus gestacional
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Diabetes Mellitus
Permanecen, pues, en la clasificación, los términos diabetes tipo 1 y tipo 2,
empleando números arábigos y no números romanos.
La mayoría de los casos de diabetes tipo 1 se deben a destrucción de las células de
los islotes pancreáticos, bien por causas autoinmunes o desconocidas. En el primer caso
pueden existir marcadores de destrucción inmune, como autoanticuerpos de las células
de los islotes, o antinsulina, o contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) o
autoanticuerpos contra la tiroxina fosfatasa.
En algunos casos de diabetes tipo 1 se desconoce la etiología, pero son
insulinopénicos, precisan insulina para su control y en ellos no hay evidencia de
autoinmunidad.
En la diabetes tipo 2, previamente conocida como DMNID, predominan
fundamentalmente la insulino-resistencia con variable grado de deficiencia insulínica.
Muchos de estos pacientes son obesos y su obesidad es abdominal, se asocia además
con HTA, dislipidemia, enfermedad cardiovascular y también tiene tendencia al
desarrollo de complicaciones microvasculares. Es posible que en este tipo de diabetes
en un futuro se identifiquen mecanismos etiopatogénicos hasta ahora desconocidos e
incluso trastornos genéticos que permitan una mejor identificación e incluso una
clasificación o subclasificación más definitiva.
En el apartado otros tipos específicos de diabetes se han incluido defectos genéticos
de las células , que son diabetes que comienzan con hiperglucemia moderada y, en
general, antes de los veinticinco años, es una forma de diabetes hereditaria de patrón
autosómico dominante y que se denominó tipo MODY (diabetes de la madurez que
comenzaba en la edad joven).
Dentro del grupo defectos genéticos en la acción de la insulina se pueden incluir
mutaciones del receptor de insulina, que pueden cursar con hiperinsulinemia e
hiperglucemia leve o diabetes importante. Existen dos síndromes pediátricos, el
Leprechaunismo y el Rabson Mendenhall, en los que se encuentran mutaciones en el
gen del receptor de insulina que cursan con intensa insulino-resistencia.
En las enfermedades del páncreas exocrino, como pancreatitis, infección,
pancreatectomía..., se produce una alteración extensa del páncreas que puede conducir a
diabetes.
En la actual clasificación ha sido eliminada la diabetes relacionada con la
malnutrición, ya que ésta puede desarrollar otros tipos de diabetes y no se ha
demostrado que la deficiencia proteica sea la causa de diabetes.
Diversas endocrinopatías pueden cursar con diabetes, algunas hormonas, como la
GH, cortisol, glucagón y adrenalina, son antagonistas de la acción insulínica. En
enfermedades como la acromegalia, el síndrome de Cushing, y glucagonoma se puede
apreciar diabetes, aunque en muchos de estos casos existe ya un defecto previo de la
secreción de insulina, en general, la hiperglucemia revierte a curar la enfermedad
causante.
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Diabetes Mellitus
Existen una serie de fármacos y sustancias químicas que pueden desarrollar
diabetes, algunas de ellas pueden ser simplemente factores actualizadores en individuos
que previamente pueden tener insulino-resistencia. Por ejemplo los glucocorticoides y el
ácido nicotínico alteran la acción insulínica y pacientes en tratamiento con interferón 
desarrollan anticuerpos contra las células de los islotes, diabetes y, en muchos casos, el
déficit insulínico es importante.
También pueden ser destruidas las células de los islotes pancreáticos y desarrollarse
la diabetes, por causa de diversas infecciones virales.
Hay unas formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con inmunidad, entre
ellas, el síndrome del “hombre rígido”, que es una alteración autoinmune del sistema
nervioso central que cursa con gran rigidez muscular y espasmos dolorosos; en estos
casos se han encontrado títulos muy elevados de anticuerpos anti GAD y un 30% de los
casos desarrollan diabetes.
Existen casos con anticuerpos antirreceptor de insulina, que pueden bloquear la
unión al receptor de insulina y producir diabetes. Estos anticuerpos antirreceptor de
insulina se pueden encontrar en algunas enfermedades sistémicas, como el lupus
eritematoso. Pacientes con anticuerpos antirreceptor de insulina pueden tener acantosis
nigricans, síndrome que se denominó insulino-resistencia tipo B.
Existen muchos síndromes genéticos asociados con diabetes. Algunos conllevan
anomalías cromosómicas, como los síndromes de Down, Klinefelter, Turner. En el
síndrome de Wolfram se asocian diabetes mellitus, diabetes insípida, atrofia óptica,
sordera neurológica, entre otros trastornos, y se caracteriza por su herencia autosómica
recesiva, diabetes con déficit insulínico y en la autopsia se describe ausencia de las
células  pancreáticas.
La diabetes gestacional ha persistido en la clasificación. Se refiere a la intolerancia
hidrocarbonada o diabetes que se descubre durante el embarazo. Es verdad que muchas
mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional no desarrollan diabetes posteriormente
en su vida, pero otras pueden tener algunos años después del parto diabetes tipo 1, o
tipo 2, o intolerancia hidrocarbonada, por lo que verdaderamente debemos considerar la
diabetes gestacional como una situación de prediabetes.
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Diabetes Mellitus
7. DIABETES MELLITUS TIPO 1
La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica mediada por
linfocitos T autorreactivos que conduce a la destrucción lenta o rápida, progresiva o
discontinua pero selectiva de la célula  de los islotes de Langerhans en el páncreas
endocrino.
La etiología es multifactorial e incluye una predisposición genética y muy diversos
factores exógenos. La interacción genes-factores externos desencadena o inicia la
cascada de fenómenos inmunológicos e inflamatorios que determinan el efecto final de
la destrucción de la célula  y con ella el fracaso funcional total de la insulinosecreción.
Este proceso transcurre durante un largo período característico de la historia natural
de la diabetes mellitus tipo 1 desde la predisposición o riesgo genético a la fase clínica o
sintomática. Es típico en la diabetes mellitus tipo 1 que la reducción de la masa celular
 de los islotes pancreáticos permanece inaparente en signos y síntomas, la tolerancia a
la glucosa es mantenida en límites normales o bien transcurre camuflada como
intolerancia a la glucosa. Sin embargo es posible detectar esta etapa preclínica o de
prediabetes tipo 1 por la detección en la sangre circulante de numerosos anticuerpos
frente
a
determinados
antígenos
de
la
célula

(ICA,
antiinsulina,
antiglutamicodecarboxilasa, antitirosinafosfatasa y otros) y/o de una disminuida
secreción de insulina ante estímulos definidos como la inyección intravenosa rápida (13 minutos) de una solución de glucosa (20%). La temporalidad de estos marcadores
inmunológicos y fisiopatológicos es una buena aproximación al “momento” y grado de
la destrucción de la masa celular.
7.1) ETIOLOGÍA
7.1.1) PREDISPOSICIÓN GENÉTICA:
La diabetes tipo 1 autoinmune tiene una inequívoca base hereditaria. Los
argumentos se apoyan fundamentalmente en:
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Diabetes Mellitus
* El análisis de concordancia o discordancia para presentar la enfermedad en
gemelos monocigóticos en comparación con gemelos no idénticos o dizigóticos.
* Investigación de árboles genealógicos con múltiples individuos afectados por
diabetes mellitus tipo 1.
* Observación epidemiológica comparada de la incidencia de este tipo de
diabetes mellitus entre grupos de diferente composición genética y aquellos otros que
con herencia más o menos común residen en ámbitos geográficos diversos en sus
características.
* Modelos animales con diabetes mellitus autoinmune espontánea susceptible de
análisis genético.
- La concordancia para padecer DM tipo 1 en gemelos monocigóticos es
mayor que en los que son dizigóticos.
- Esta concordancia incompleta sugiere que el componente genético
representa solo una fracción importante del riesgo de padecer esta forma de
diabetes mellitus.
Escala de riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1
FACTORES DE RIESGO
A) Con historia familiar
Gemelo de un paciente con diabetes mellitus tipo 1---------------------Compartir haplotipo DR3/DR4 con un hermano afecto de DM tipo 1Individuo HLA-idéntico con hermano afecto de DM tipo 1------------Padre de un diabético tipo 1-------------------------------------------------Familiar de 1º grado de un paciente con DM tipo 1. Madre con DM
tipo 1-----------------------------------------------------------------------------
RIESGO
ABSOLUTO
%
1:3-1:2
1:4
1:7
1:14
33-50
25
14
7
1:50
2
1:40
1:400
1:400
1:500
1:5000
2.25
0.25
0.25
0.2
0.02
B) En población general
Portadores de haplotipos de:
DR3/DR4 (+) ----------------------------------------------------------------DR3 (+) ----------------------------------------------------------------------DR4 (+) ----------------------------------------------------------------------No especificado -------------------------------------------------------------DR (+) -------------------------------------------------------------------------
No obstante una importante proporción de individuos portadores de riesgo genético
no desarrollarán la diabetes mellitus a lo largo de su vida. También, en poblaciones con
una composición genética definida emigradas a países con características ambientales
diferentes a las de su origen, la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 pueden variar
respecto a la que les era original. Estos y otros argumentos clínicos, epidemiológicos y
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experimentales, subrayan la necesidad de que se establezca alguna interacción compleja
entre la predisposición genética del individuo y uno o varios factores ambientales para
iniciar el daño de la célula  y la eventual progresión hasta el completo desarrollo del
síndrome diabético.
7.1.1.1) GENES HLA Y DIABETES MELLITUS TIPO 1 A:
La asociación entre diabetes mellitus tipo 1 y sistema HLA se describió en 1973
y después en la década de los sesenta utilizando métodos serológicos y de estimulación
linfocitaria in vitro.
Numerosos estudios en grupos diversos, mostraron que el 90-95% de los pacientes
con diabetes tipo 1 son portadores de antígenos DR3 o DR4 o ambos, cuyo estado
heterozigoto confiere mayor susceptibilidad que la simple posesión de algunos de
aquellos. En contraste la frecuencia de dichos antígenos en la población no diabética no
supera el 45-55%.
Posteriormente se mostró que cambios puntuales de un aminoácido en posiciones
determinadas de la cadena  como la sustitución de un residuo de aminoácido aspártico
por otros aminoácidos neutros, estaban asociados a una mayor susceptibilidad en
diabetes mellitus tipo 1 e inversamente la presencia de aspártico en esa posición 57
confería protección frente a la aparición a diabetes mellitus tipo 1.
Luego también se mostró que además otros cambios en la cadena  como la
presencia de arginina en posición 52 en ciertos alelos DQ se asociaba también a
“susceptibilidad” y que la combinación de genotipos aumenta su significación como
marcador de susceptibilidad o protección. Numerosas otras substituciones contribuyen a
la susceptibilidad o a la protección, y la combinación de varios de estos sitios puede
predecir el grado de susceptibilidad conferida por haplotipos DQ
Los mecanismos moleculares de la asociación HLA, diabetes mellitus tipo 1, distan
de estar completamente aclarados. Una activa investigación en este campo demuestra
que la especificidad de esta asociación depende de la estructura molecular de una
proteína HLA.
La principal acción de los alelos de clase II es distinguir los antígenos de moléculas
propias y extrañas que han sido modificados en el interior de la célula (macrófagos) por
proteolísis y presentarlos a las células T para iniciar la respuesta inmune. Así en ciertas
condiciones ciertos péptidos autoantígenos de los islotes podrían ser reconocidos y
unirse a epitopos específicos en la molécula de clase II con resultados de protección o
de susceptibles. Globalmente los genes asociados a HLA explican aproximadamente un
45% de la susceptibilidad genética o la diabetes mellitus tipo 1.
7.1.2) AUTOINMUNIDAD:
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Diabetes Mellitus
La autoinmunidad es un hecho que provoca que las células inmunocompetentes
ataquen los tejidos y las células del propio organismo. En el caso de la diabetes mellitus
tipo 1, dicha definición postula que “células T específicas para moléculas propias de las
células  pancreáticas (autoantígenos) existen normalmente pero reprimidas por
mecanismos de autocontrol”.
Las hipótesis patogénicas actuales sobre la DM tipo 1 proponen que la “puesta en
marcha” del proceso autoinmune supone el fracaso de la inmunorregulación con la
consecuencia inmediata de la activación de células T frente a (auto) antígenos de la
célula , la progresiva proliferación y expansión de clones de éstas; y la producción de
una intensa infiltración de células inmunocompetentes y actividad inflamatoria
(insulitis) en los islotes de Langerhans.
Numerosos argumentos apoyan que la diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad
autoinmune. Destacamos entre ellos:
* La insulitas. Estudios de necropsia demostraron cambios como infiltración por
“células inflamatorias” y necrosis celular en el páncreas de individuos con diabetes
mellitus. Este hallazgo confirmado y ampliado confirmó el concepto de insulitis en la
que coexisten células inmunocompetentes (macrófagos, linfocitos T) y mediadores de
inflamación. La insulitis es un hallazgo constante en la diabetes mellitus autoinmune
que precede a la fase clínica de la enfermedad y puede ser evitada o prevenida por
fármacos inmunodepresores. En estos modelos la insulitis es selectiva de la célula ,
con ocasional daño transitorio de otras células de los islotes.
Suele ser localizada alternándose en áreas del páncreas con islotes afectados y otros
poco o nada afectos de la insulitis.
* Diabetes autoinmune experimental: es transferible a otros animales de la misma
especie con células T autorreactivas, pero no con suero del animal diabético, indicando
que todos los autoanticuerpos generados frente a la célula  son marcadores de daño
pero no patogénicos.
* El trasplante de páncreas entre gemelos monocigóticos puede ser infructuoso y el
receptor rechazarlo si no se acompaña de una eficaz terapia inmunosupresora. Si el
páncreas es rechazado se reproduce el hallazgo histopatológico de insulitis, la
reaparición de autoanticuerpos y el retorno a la hiperglucemia clínica.
* La pérdida de tolerancia a antígenos de la célula  puede ocurrir muy pronto en el
período postnatal como ha demostrado un estudio en Alemania, investigando la
presencia de marcadores de autoinmunidad a los islotes en hijos de padres diabéticos.
Por otra parte numerosos estudios confirman la presencia de múltiples autoantígenos en
individuos con diabetes mellitus tipo 1 diagnosticada y en familiares de primer grado
normoglucémicos.
* La detección de autoanticuerpos en el suero de estos individuos prediabéticos
señala la historia natural de la diabetes mellitus tipo 1 y marca el daño a los islotes antes
del declinar completo de la célula  y el fracaso insulinosecretor.
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* Inmunidad humoral y diabetes mellitus tipo 1: autoantígenos y autoanticuerpos.
La frecuente asociación de la diabetes mellitus tipo 1, a menudo con agregación familiar
con otras enfermedades órgano específicas autoinmunes endocrinológicas o no.
* Asociación con antígenos del sistema HLA. La detección de autoanticuerpos
marcadores de autoinmunidad a los islotes y la identificación de sus antígenos “diana”
ha sido una de las líneas de investigación más activas de la diabetología moderna.
7.1.2.1) AUTOANTICUERPOS:
* ICA (Anticuerpos contra las células del islote):
La identificación de estos autoanticuerpos, mediante el microscopio de
fluorescencia, fue esencial para el conocimiento posterior de la historia natural,
patogénesis y prevención de la diabetes mellitus tipo 1.
Los ICA son una mezcla compleja de proteínas de los islotes, son de tipo IG
policlonal y son capaces de atravesar la placenta sin causar daño al feto. Reaccionan
frente a los islotes sin especificidad celular. En el suero se detectan, en el 80% o más de
individuos diabéticos de reciente diagnóstico, frente a una baja incidencia en la
población general.
El factor étnico influye en la prevalencia de ICA en la diabetes reciente y/o en
período de prediabetes, y es baja o muy baja en afroamericanos, nigerianos o tanzanos.
Quizá, esta menor prevalencia sugiere otro tipo “no autoinmune” de diabetes
mellitus insulín dependiente en esos grupos, como se ha descrito también recientemente
en japoneses y que ya se acepta en la clasificación actual de la diabetes mellitus tipo 1
como subtipo B o no autoinmune.
La evolución temporal de la permanencia de ICA en suero refleja el progresivo
desalojo de autoantígenos proporcional a la reducción de la familia celular 
pancreática. Así en general los ICA presentes en título elevado, al comienzo decaen
progresivamente hasta hacerse indetectables cinco a diez años después; menos del 5%
de los pacientes exhiben títulos bajos de ICA a los diez años de evolución de su
diabetes, a menos que coexistan otras endocrinopatías autoinmunes. No se ha
identificado un antígeno específico contra el que fueran dirigidos los anticuerpos ICA,
pero probablemente incluyen numerosas proteínas y lípidos de los islotes.
Otras variantes de menor especificidad y sensibilidad de ICA, incluyen los que fijan
complemento y los llamados ICSA (frente a antígenos de superficie en la célula ). Si
bien los ICA son típicos de la diabetes mellitus tipo 1 clásica, de comienzo más precoz
antes de los treinta años, puede también detectarse en las formas de “autodestrucción
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lenta de los islotes” en el adulto y del anciano con fenotipo clínico de diabetes mellitus
tipo 2.
* AUTOANTICUERPOS FRENTE A INSULINA (AAI):
Son detectables en la fase más inicial y en el comienzo clínico de numerosos
pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Estos autoanticuerpos (en ausencia de
insulinoterapia) tienen un valor excepcional, pues su “diana” es la proteína más
característica de la célula  (insulina). Sin embargo, al igual que los ICA, no son
patogénicos. Los AAI aparecen en el 50% de los niños con diabetes mellitus recién
diagnosticada y su detección específica no es posible tras la insulinoterapia.
* AUTOANTICUERPOS FRENTE A LA DESCARBOXILASA DEL ÁCIDO
GLUTÁMICO (GADA):
Esta enzima cataliza la conversión de ácido glutámico en gamma aminoisobutírico
(GABA), un potente neurotrasmisor de carácter inhibitorio. La enzima está presente en
las neuronas del sistema nervioso central, en los nervios periféricos y en la membrana
de la célula  pancreática. Los autoanticuerpos frente a esta enzima se describieron por
primera vez en una rara enfermedad neurológica con rasgos de afección autoinmune,
denominada síndrome del hombre rígido.
Estos anticuerpos están presentes en el 75% de los niños de reciente diagnóstico
frente al 4% en los no diabéticos en poblaciones caucasoides. Asimismo y a diferencia
de los ICA, pueden detectarse en títulos elevados en pacientes de otros grupos étnicos.
Por otro lado los GADA tienen una mayor persistencia en suero que ICA y AAI.
Suelen detectarse en elevada proporción en sujetos prediabéticos e incluso se han
encontrado sueros positivos para GADA que fueron obtenidos diez años antes del
comienzo de la diabetes mellitus clínica. De aquí su gran especificidad y sensibilidad
como predictor en individuo predispuestos. Debido, además, a la prolongada estancia de
los GADA en el suero en un elevado número de paciente, estos autoanticuerpos son
útiles para estudios retrospectivos y de predicción. Actualmente las moléculas GAD
aparecen como los autoantígenos “diana primarios” en diabetes mellitus tipo 1 según
numerosos datos en modelos animales.
* AUTOANTICUERPOS IA-2:
De descripción más reciente, la IA-2 como autoantígeno es una proteína de la
familia de tirosina-fosfatasa que incluye una serie de enzimas de posición
transmembrana que transmiten diversas señales al citoplasma celular. La función básica
de los miembros de esta familia es la de catalizar la desfosforilación de los residuos
fosfotirosina en proteínas de tejidos específicos como linfocitos, páncreas, músculo
esquelético, sistema nervioso y otros. Los autoanticuerpos IA-2 se detectan en el 70% o
más de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tienen también carácter predictivo.
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Otro anticuerpo de interés es el llamado ICA 512 que es un fragmento de IA-2. A
menudo se usan como sinónimos. Esta proteína es un autoantígeno expresado en los
gránulos  y en los de otras glándulas endocrinas y nerviosas secretoras. La actividad
ICA512 esta contenido junto a la anti-GAD en los sueros ICA positivos y deben ser
extraídos para evitar errores de estimación.
* INMUNOPATOGÉNESIS: MODELOS DE AUTOINMUNIDAD EN LA
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
La célula  como víctima:
Esta hipótesis fue propuesta como modelo patogénico general para numerosas
enfermedades autoinmunes, incluida la diabetes mellitus tipo 1. La hipótesis soportada
por datos experimentales postula que en la asociación entre una infección viral, el
desencadenamiento de una enfermedad autoinmune como la diabetes mellitus tipo 1 es
debida a que ciertos epitopos de un agente infeccioso particular pueden compartir una
extensa homología con ciertas proteínas de membrana de la célula  pancreática y que
esta similitud antigénica entre agente infectante y tejidos del huésped puede provocar la
reacción cruzada. Así ciertas clases de células T al reaccionar contra antígenos extraños
del agente infeccioso se “confunden” (mimetismo molecular) provocando la destrucción
selectiva de la célula .
La evidencia disponible para sostener esta hipótesis es numerosa desde la
demostración de anticuerpos monoclonales con reactividad cruzada virus-huésped al
sorprendente parentesco molecular entre ciertas proteínas virales y moléculas típicas de
las células , como las de la enzima glutámico-descarboxilasa. Una minuciosa
investigación reciente demuestra que dichos determinantes homólogos en ambos son
identificados o reconocidos por clones particulares de células T en pacientes con
diabetes tipo 1.
Otra molécula constitutiva de la célula  que puede ser una “diana” preferida de la
agresión autoinmune es la tirosinafosfatasa IA-2. Datos recientes muestran que ciertos
epitopos de IA-2 provocan in vitro una respuesta máxima de células T en sujetos de alto
riesgo de diabetes mellitus tipo 1.
No obstante la hipótesis del mimetismo molecular contiene limitaciones para ser
aceptada como explicación general. Por ejemplo no toda la información disponible
concuerda en la demostración de una respuesta inmune común a ciertos epitopos de
virus, ni existe una demostración inequívoca de la existencia de unos virus que causen
expresamente una reacción autoinmune orientada a producir diabetes.
Otras proteínas no virales pueden actuar contra la célula  por mimetismo
molecular. Estudios en diabetes mellitus tipo 1 de reciente diagnóstico en niños han
detectado niveles elevados de anticuerpos frente a esas proteínas. Así, la patogenicidad
de la leche de vaca está suscentada por el descubrimiento de que en la fracción
albúmina existen secuencias de aminoácidos compartidos con regiones determinadas de
las proteínas de clase II HLA.
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Estimulación no dependiente del antígeno:
Una vez inducida por una infección viral una respuesta celular T, la expansión de
esta subpoblación puede hacerse independiente del estímulo por el antígeno viral o de
otro tipo: se hace antígeno independiente. Dicha hipótesis está basada en la observación
comparativa de la diabetes mellitus tipo 1 inducida por infección con virus y en cepas
transgénicas portadoras de células T con receptores “diabetogénicos”. La hipótesis
propone que la iniciación de la insulitis autoinmune es debida a la activación de células
inmunocompetentes que ya residían en los islotes en estado inactivo previamente al
estímulo externo.
Superantígenos y Diabetes Mellitus tipo 1:
Un superantígeno se define como una proteína viral, pero también de otro origen,
capaz de mediar la interacción entre antígenos HLA clase II y células T policlonales
con activación recíproca de unos y otros.
Estos superantígenos podrían estimular subpoblaciones de linfocitos autorreactivos
frente a la célula  pancreática en mucha mayor proporción que los antígenos
convencionales. De aquí la denominación de “super”.
El concepto de superantígeno aplicado a la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
presume la existencia de dominios en la estructura de virus, con propiedades de
superantígeno “con capacidad para inducir la expresión de genes de retrovirus
endógenos con la consecuente producción de citokinas frente a la célula . No obstante
y a pesar de la originalidad de esta teoría, no puede explicar completamente la patogenia
de la diabetes mellitus tipo 1 en humanos.
7.1.2.2) CONCLUSIÓN:
La secuencia más verosímil del proceso destructivo de la célula  comienza por un
ataque directo o indirecto localizado en una parte de la masa celular  que provoca
quizá una inflamación inicial que atrae y desencadena la cascada de eventos celulares de
mediadores que concluyen en la destrucción total o no de la célula .
La capacidad de regeneración de los islotes quizá genéticamente controlada, es
seguramente un factor determinante de si la masa celular  resiste y se regenera total o
parcialmente ante uno o varios insultos o bien es ineficaz para detener el declive
progresivo de la masa celular . Este desequilibrio destrucción-regeneración puede
explicar los diferentes cursos clínicos que el mismo proceso pueden presentar
individuos con similar riesgo genético: prediabetes de curso rápido y explosivo
comienzo clínico, o larga etapa de prediabetes, o aparente intolerancia a la glucosa, los
cuales son los fenotipos clínicos que confieren tanta heterogeneidad a este tipo de
diabetes mellitus.
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7.1.3) FACTORES AMBIENTALES:
La identificación de factores ambientales como factores etiológicos de la diabetes
mellitus tipo 1 está esencialmente basada en estudios epidemiológicos diseñados como
ecológicos y/o como descriptivos de la incidencia de la enfermedad, edad de aparición y
factores geográficos ambientales, edad, sexo y otros. Los hipotéticos factores
ambientales pueden actuar a uno o varios niveles del suceso dinámico de la
autodestrucción de la célula  como: iniciadores, precipitantes o aceleradores del
comienzo de la larga historia de la autoagresión a la célula .
A continuación se indica una lista provisional de determinantes ambientales de
riesgo para diabetes mellitus tipo 1:
7.1.3.1) VIRUS:
Numerosos datos clínico-epidemiológicos en humanos y experimentales en modelos
animales indican que ciertos virus pueden desempeñar un papel importante entre los
determinantes etiológicos no genéticos de la diabetes mellitus tipo 1. La evidencia más
firme proviene de la observación prospectiva de una elevada prevalencia de diabetes
mellitus tipo 1 en niños o adolescentes que habían padecido el síndrome de embriopatía
fetal por infección intraútero por el virus de la rubeola.
Numerosos otros virus están relacionados con la diabetes mellitus tipo 1, por
ejemplo: enterovirus, citomegalovirus y ciertos retrovirus. Los argumentos en los que se
soporta el potencial etiológico de un virus pueden resumirse en datos que proceden de
tres tipos de fuentes:
* Experimentales:
Aislamientos del virus y/o detección de antígenos virales en tejido pancreático de
animales de experimentación o de individuos con diabetes mellitus tipo 1 fallecidos en
cetoacidosis.
* Epidemiológicos:
Asociación temporal entre la estacionalidad de la infección por un virus y el
aumento de la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus tipo 1.
* Biología molecular:
Homología estructural entre proteínas del virus y moléculas constitutivas de la
célula  como la glutámico-descarboxilasa. Dicha homología provoca la formación de
anticuerpos con reacción cruzada frente a ambas por el fenómeno llamado mimetismo
molecular.
Los determinantes antigénicos de reacción cruzada entre virus son reconocidos por
las poblaciones T en individuos con diabetes tipo 1. Este hallazgo confirma que las
infecciones virales, en general, pueden iniciar el daño a la célula  pero también
mantener por varios mecanismos el proceso autoinmune.
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7.1.3.2) DIETA: ALIMENTOS Y ADITIVOS ALIMENTARIOS:
Ciertas observaciones en la experimentación animal han sugerido un efecto tóxico
de nitrosaminas sobre las células  pancreáticas que puede prevenirse con nicotinamida,
cuyo efecto protector sugiere que la actuación de las nitrosaminas se debe a una
reducción específica del contenido celular en NAD. Resultados epidemiológicos indican
que la frecuencia de ingesta de alimentos con un elevado contenido de nitrosaminas se
asocia a un riesgo correspondiente mayor de padecer diabetes mellitus tipo 1. Otros
estudios similares sugieren que la ingesta de aguas ricas en nitritos puede guardar una
relación de riesgo con la diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo son las proteínas de la
leche de vaca las que han enfocado las sospechas más fundadas de una relación entre la
alimentación y riesgo de diabetes mellitus tipo 1. Los argumentos son múltiples y la
culpabilidad de las proteínas de la leche muy debatida durante años. La hipótesis es que
la administración precoz en la vida postnatal de leche de vaca en fórmulas para la
alimentación del recién nacido en sustitución de lactancia natural materna incrementa el
riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1 en los años siguientes.
Otras circunstancias posibles en el período neonatal, el nacimiento por cesárea o el
peso reducido para la edad gestacional, podrían ser potenciales factores de riesgo en
sujetos susceptibles. El reducido desarrollo intrauterino del feto, el tamaño del recién
nacido mayor a la correspondencia de edad de gestación o su rápido crecimiento
postnatal también han sido sugeridos como otras circunstancias potenciadoras de riesgo
diabetológico autoinmune.
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8. DIABETES MELLITUS TIPO 2
En la segunda mitad del siglo XX, los cambios en el estilo de vida han modificado
de manera espectacular la esperanza de vida de la población occidental, a la vez que han
aumentado el riesgo de padecer determinadas enfermedades y la evolución de la historia
natural de estas enfermedades.
Hoy en día, mientras conocemos la etiopatogenia de la mayoría de las enfermedades
infecciosas y, por tanto, podemos establecer un diagnóstico y un tratamiento
etiopatogénico, conocemos muy poco de la etiopatogenia de enfermedades como la
obesidad y la diabetes mellitus tipo 2, que evolucionan originando enfermedades
cardiovasculares que comprometen la vida de los pacientes. Sabemos, además, que la
relación entre ambas, obesidad y diabetes, es estrecha, debido probablemente al
hallazgo común de resistencia a la insulina en los tejidos periféricos.
En nuestra sociedad, más del 80% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 sufren
de obesidad, asociada con un grado mayor o menor de resistencia a la insulina. Para
algunos autores, el aumento en la incidencia y prevalencia de diabetes mellitus tipo 2
está en relación con los factores etiopatogénicos que la inducen.
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8.1) ETIOPATOGENIA
En el ayuno, la mayor parte de glucosa utilizada por los tejidos lo hace en tejidos no
dependientes de insulina, como el cerebro, el aparato digestivo y sólo el resto es
utilizado en tejidos dependientes de insulina, por ejemplo, el músculo. En esta situación,
el consumo de glucosa es equivalente a la producción hepática de glucosa. Tras la
ingesta de un alimento, el estado metabólico es totalmente distinto. El mantenimiento de
la glicemia depende de la integración correcta de tres factores: de la secreción de la
insulina, de la acción periférica de la insulina en los tejidos sensibles a la hormona, y
del control de la insulina sobre la producción hepática de glucosa.
La alteración en el equilibrio de los tres factores descritos en situación postprandial
participa en la etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2. Para algunos autores, la
resistencia a la insulina es el primer eslabón en la aparición de la diabetes mellitus, de
ahí la importante asociación con otra enfermedad metabólica, con resistencia a la
insulina, la obesidad. Para otros la resistencia a la insulina no sería el primer eslabón de
la enfermedad, sino que lo sería la célula . Estos autores argumentan su hipótesis de
trabajo basándose en la observación de que muchos obesos, con resistencia a la insulina
marcada, nunca serán diabéticos. Quizás ambos grupos de autores tengan su parte de
razón, dada la heterogeneidad de la enfermedad y la posibilidad que sea de causa
poligénica y multifactorial. Complica el análisis el hecho de que no se trata de
elementos independientes, sino que la alteración en uno de ellos condiciona, a corto o
largo plazo, la aparición de otro defecto. Sin embargo, existe un consenso unánime al
establecer que en la etiopatogenia de la enfermedad diabética participan factores
genéticos dada la importancia que los antecedentes familiares tienen en la incidencia de
la enfermedad, en especial cuando se estudia su prevalencia en hermanos gemelos
monozigotos. Probablemente se trata de una enfermedad poligénica o multigénica con
mutaciones poco relevantes, tolerantes con la vida, que afectan a genes que participan
en el proceso de secreción de insulina o en la resistencia a la insulina, o factores de
transcripción relacionados con aquéllos. Asimismo, es bien conocida la asociación de la
diabetes mellitus tipo 2 con la obesidad, el estilo de vida sedentario y el envejecimiento.
Incluso se ha relacionado la malnutrición de la gestante con la aparición de diabetes
mellitus en los hijos de ésta, cuando llegan adultos, sugiriendo que algunos factores
nutricionales condicionan la morfología de las células  productoras de insulina y sus
índices de replicación.
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El estudio de los determinantes genéticos que podrían ser útiles para el
conocimiento de la etiopatogenia de la enfermedad ha ocupado la atención de muchos
investigadores. Sin embargo, a pesar de los hallazgos positivos en el análisis de
fenotipos de diabetes con herencia autosómica dominante (MODY), el análisis genético
de la población diabética con herencia no dominante no ha dado resultados relevantes.
Se han descrito varios polimorfismos, pero su importancia etiopatogénica y clínica es
escasa. Más interés han tenido las observaciones relacionadas con factores ambientales
y, probablemente, más útiles en la prevención de la enfermedad y sus complicaciones.
8.2) RESISTENCIA A LA INSULINA
Se define la resistencia a la insulina como una alteración de los tejidos periféricos
sensibles para responder con eficacia al efecto biológico de la propia insulina. En
presencia de resistencia a la insulina, o lo que es mejor, cuando hay una alteración de la
sensibilidad tisular a la insulina, sólo se mantendrá la homeostasis de la glucosa normal
cuando se consiga segregar por parte de la célula  una cantidad mayor de insulina,
capaz de compensar el defecto en la estimulación de la insulina sobre el transporte y el
metabolismo de la glucosa de músculo y de tejido adiposo, y sobre la producción
hepática de glucosa. El principal tejido consumidor de glucosa dependiente de insulina
es el músculo esquelético. Sin embargo, no debe menospreciarse la importancia del
tejido adiposo, que para algunos sería donde se perpetuaría el proceso de resistencia a la
insulina.
En varios estudios epidemiológicos se ha sugerido que la resistencia a la insulina
podría ser el defecto inicial de la diabetes mellitus tipo 2. En las sociedades
occidentales, la resistencia a la insulina asociada a obesidad, hipertensión arterial,
dislipemia e hiperuricemia es cada vez más prevalente. Estas condiciones están ligadas
a la diabetes mellitus tipo 2 y tienen como nexo común la resistencia a la insulina.
Algunos autores consideran esta asociación como un verdadero conjunto de
síntomas llamado síndrome metabólico o síndrome X. Se considera que, mientras la
célula , es capaz de responder a la resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, no
aparece diabetes. Cuando esta célula  fracasa aparece diabetes mellitus, posiblemente a
través de una fase intermedia, la intolerancia a la glucosa. Mediante estudios
prospectivos en familiares de primer grado de pacientes afectos de diabetes mellitus tipo
2 se ha demostrado que, tras veinticinco años de seguimiento, el riesgo de desarrollar la
enfermedad diabética es superior en aquellos pacientes que presentan una mayor
resistencia a la insulina.
Entre los defectos de la resistencia a la insulina que participan en la etiopatogenia
de la diabetes mellitus tipo 2 se han implicado especialmente a los determinantes
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moleculares que participan en la cascada de señales que desencadena la unión de la
insulina con su receptor. Asimismo, se han descrito anormalidades en las vías
biológicas estimuladas por la acción de la insulina, en especial, el transporte de glucosa
y su metabolismo oxidativo.
No obstante, no hay datos de defectos genéticos que avalen que la resistencia a la
insulina de base genética participe en la etiopatogenia de la enfermedad. Se han descrito
mutaciones en el receptor de insulina, pero de forma muy esporádica.
Tampoco hay datos clínicos de relación entre mutaciones en el transportador de la
glucosa GLUT-4 y diabetes mellitus tipo 2.
Un trabajo ha descrito alteraciones en la diabetes mellitus tipo 2 y alteraciones en el
gen que regula la glicógeno sintetasa, pero estos resultados no han sido confirmados por
otros estudios.
En resumen, la base genética de la resistencia a la insulina no es bien conocida y no
existen genes candidatos prevalentes.
Con los conocimientos antes expuestos es evidente que la resistencia a la insulina es
un defecto observable en la mayoría de los pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2
y que es el primer defecto que se puede medir en la mayor parte de pacientes que van a
desarrollar diabetes mellitus. Sin embargo, la falta de marcadores genéticos de
resistencia a la insulina, incluso en las formas de diabetes con herencia autosómica
dominante, cuestiona este papel relevante de la resistencia a la insulina. Además, el
hecho que muchos resistentes a la insulina no serán jamás diabéticos genera, también,
no pocas dudas. Parece, pues, que la resistencia a la insulina se trataría de un factor
necesario pero no suficiente para el desarrollo de diabetes mellitus
8.3) PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS
TIPO 2
La insulina regula el equilibrio entre la producción hepática de glucosa y su
utilización por los tejidos periféricos. La supresión de esta producción es necesaria para
mantener la glucemia normal. En general, se considera que un aumento en la
producción hepática de glucosa es la responsable del aumento de la glucemia basal.
También, en situación postprandial, hay una menor inhibición de la producción hepática
de glucosa, en pacientes diabéticos tipo 2.
Hay dos mecanismos que pueden conducir a un aumento de la producción hepática
de glucosa, una alteración de la gluconeogénesis y/o un aumento de la glucogenólisis.
En la diabetes mellitus tipo 2 está afectada, en especial, la gluconeogénesis. Este
aumento sería la consecuencia de un aumento de sustratos gluconeogénicos al hígado,
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como el lactato, la alanina y el glicerol. Sin embargo, estos sustratos, por sí solos, no
son capaces de aumentar la gluconeogénesis en el paciente afecto de diabetes mellitus
tipo 2, sino que también se necesita la alteración de alguna enzima clave en el proceso.
Algunos autores han sugerido que la hiperglucagonemia y los ácidos grasos libres
podrían ser responsables de los defectos de autorregulación de la producción hepática de
glucosa. La hiperglucagonemia podría afectar la actividad de enzimas clave, como la
fructosa difosfatasa y la fosfoenolpiruvato carboquinasa (PEPCK), enzima limitante de
la gluconeogénesis en función de la cantidad de glucosa. Sin embargo, no puede
descartarse un aumento en la oxidación de los ácidos grasos libres como causa
responsables de la gluconeogénesis.
La producción hepática de glucosa es fundamental para mantener la homeostasis de
la glucosa en situaciones basales. Participa en la disregulación de la homeostasis de la
glucosa en diabetes mellitus tipo 2, pero su papel etiopatogénico es escaso. Más bien se
trata de un fenómeno secundario a la insulinopenia relativa con el consiguiente aumento
de las hormonas de contrarregulación, más que un defecto primario en alguna enzima o
determinante molecular, que provoque una cascada de acontecimientos metabólicos
adversos.
8.4) SECRECIÓN DE INSULINA
Hay datos que sugieren que los defectos en la secreción de insulina son el primer
proceso alterado en la historia natural de la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la
mayoría de los datos apuestan por una hipótesis alternativa; el fallo inicial sería la
resistencia a la insulina y el fracaso posterior de la célula  condicionaría el grado
mayor o menor de la alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono. Este
defecto en la célula  no necesariamente habría de ser genético, sino que también podría
ser adquirido, como consecuencia de cambios ambientales tales como la glucotoxicidad
y la lipotoxicidad.
Sin embargo, el estudio de la secreción de insulina en pacientes diabéticos requiere
una mayor atención. No se puede medir la insulina como una variable cuantitativa en
una punto, abstrayendo que todos los demás puntos se distribuyen en una línea. Así, en
función de estas consideraciones, nos damos cuenta de que la cinética de la secreción de
la insulina es distinta en los controles que en diabéticos tipo 2. Es decir, aun cuando el
diabético tipo 2 puede ser hiperinsulinémico, la cinética de secreción de insulina, la
pulsatilidad de la célula  es anormal y la cantidad de insulina, por muy alta que sea,
puede ser ineficaz. Y lo que es más interesante, el obeso resistente a la insulina que no
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se hace diabético mantiene la pulsatilidad que presenta el no diabético. Además, si se
analiza la secreción global de insulina en fase postprandial se observa que aun cuando la
cantidad de insulina segregada es superior en pacientes afectos de diabetes tipo 2, esta
secreción de insulina es tardía. También, al contrario, la cantidad global de insulina
segregada, en las dos primeras horas postprandiales, por un diabético de tipo 2
hiperinsulinémico es inferior a la segregada por los pacientes controles. No podemos
hablar de cantidades de insulina, sino de adecuación de la secreción de insulina a la
fisiología de los nutrientes. En este sentido, el diabético tipo 2 segrega cantidades
elevadas de insulina, pero éstas son inadecuadas a los objetivos necesarios para
mantener la homeostasis de la glucosa.
Por otra parte, en modelos experimentales con animales con resistencia a la
insulina, la aparición de la diabetes va ligada a factores genéticos que se asocian a la
capacidad de las células  para compensarla. El principal defecto que presenta la célula
 de los pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 2 es la incapacidad para responder al
estímulo secretagogo de la glucosa. La coexistencia de resistencia y defectos en la
secreción de insulina dificulta analizar la relevancia de uno u otro defecto. En cualquier
caso, el defecto en la secreción de insulina está modificado por las concentraciones de
glucosa y ácidos grasos libres circulantes. Es de sobra conocido que, al normalizar la
hiperglicemia o la dislipemia, se recupera parte de la función de las células 
pancreáticas afecta. No obstante, las personas con tolerancia defectuosa a la glucosa
presentan alteraciones en la secreción de insulina, a pesar de presentar concentraciones
de glucemia basal normales. Los defectos iniciales afectarían la fase rápida de secreción
de insulina, en respuesta a la glucosa, así como la incapacidad de compensar la
resistencia a la insulina.
En resumen, la heterogeneidad clínica de la diabetes mellitus podría ser la expresión
de una etiopatogenia no común a todas las formas de diabetes mellitus tipo 2. Sin
embargo, hay acuerdo general en que coexisten, en la resistencia a la insulina, aumento
de la producción hepática de glucosa y defectos en la secreción de insulina.
8.5) DIABETES CON HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE
(MODY)
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Con la definición de MODY, describimos formas de diabetes de base genética,
con una transmisión autosómica dominante. Se trata de diabetes mellitus que
acostumbra afectar a varios miembros de una familia y, como si se tratara de una
enfermedad programada, todos los miembros inician la clínica de la enfermedad o el
fenotipo hormonal a una misma edad. Un porcentaje de estas familias han podido ser
estudiadas genéticamente y se han descrito mutaciones en genes que participan en la
regulación de la secreción de la insulina o en su síntesis.
La gravedad de las formas de MODY, tanto por lo que respecta a la insulinodependencia o al riesgo de complicaciones microangiopáticas, está relacionado con el
tipo de MODY, es decir con el gen afecto.
Hay formas de MODY que son consecuencia de mutaciones en el ADN
genómico, y otras que afectan al ADN mitocondrial y que pueden provocar diabetes. Se
trata de la llamada MIDD, que acostumbra asociarse a sordera. En conjunto, MODY y
MIDD representan un 5% de todas las formas de diabetes mellitus tipo 2. No obstante,
aun cuando el porcentaje sea pequeño, su diagnóstico etiopatogénico ha permitido
pensar que con útiles genéticos más potentes no está lejano el día que se pueda
identificar los defectos etiopatogénicos de todas las formas de diabetes mellitus tipo 2.
9. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES
MELLITUS TIPO 1 Y TIPO 2
En la tabla podemos ver las principales diferencias entre las llamadas diabetes tipo
1 y tipo 2:
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE DIABETES MELLITUS 1 Y 2
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Diabetes Mellitus
DIABETES
MELLITUS 1
DIABETES MELLITUS 2
Sexo
Hombres = mujeres
Mujeres > hombres
Edad diagnóstico
< 30 años
> 40 años
Presentación
Brusca
Solapada
Peso
Normal
Obesidad frecuente (80%)
Periodo remisión
Tendencia a cetosis
Tendencia a coma
hiperosmolar
Tratamiento con
insulina
Carácter
hereditario
Ocasional
Sí
Infrecuente
No
No
Sí
Indispensable
Inicialmente no, puede ser necesario para
mejorar el control
Genética
Asociado al HLA
Polimorfismo genético
Autoanticuerpos
85-90%
No
Afectación de gemelos
90%
idénticos 40-50%
Inmunidad celular
Sí
antipancreática
No
Etiología vírica
Posible
No
Insulinitis inicial
50-75%
No
Otras
endocrinopatías
asociadas
Sí
No
Insulinemia
Por debajo de lo normal
Variables (N, elevados o bajos) pero con
déficit relativo de insulina
10. SINTOMATOLOGÍA DE LA DIABETES
10.1) SÍNTOMAS CARDINALES
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Todos ellos están relacionados con la dificultad para la utilización normal de la
glucosa, con la subsiguiente aparición de hiperglucemia y glucosuria. Por orden de
frecuencia estos síntomas son: poliuria, polidipsia, astenia, adelgazamiento, polifagia y
prurito, pudiéndose presentar además anorexia, infecciones repetidas de la piel, cefaleas
y retraso en la cicatrización de las heridas.
La poliuria es el síntoma más frecuente. Un diabético suele tener diuresis superiores
a los 2 litros, llegando incluso, en algunas ocasiones a los 5-6 o más litros. La poliuria
no es más que la reacción del organismo a la hiperglucemia, ya que al necesitar eliminar
la glucosa que no se utiliza se produce una diuresis osmótica con movilización de los
líquidos tisulares. Se produciría así un cuadro de deshidratación si no apareciese para
evitarlo el segundo síntoma: la polidipsia, que es compensadora.
La polidipsia, o exceso de sed, produce sequedad de boca y faringe y obliga a beber
agua también de noche.
La polifagia es la respuesta a la situación de hambre tisular al no poder utilizar bien
la glucosa, con objeto de aumentar los valores de glucemia para su transporte a las
células y tratar de compensar las pérdidas urinarias de glucosa. Consiste en el aumento
del apetito, con necesidad de comer con más frecuencia de lo habitual, especialmente
alimentos hidrocarbonados.
El adelgazamiento se produce por la gran pérdida calórica consecutiva a la
glucosuria. Si a este motivo le añadimos el criterio terapéutico que les reduce la ingesta
de hidratos de carbono, se producirá un adelgazamiento progresivo, facilitándose al
tiempo la aparición de una cetoacidosis grave.
La astenia es consecutiva a la falta de glucógeno para realizar la función muscular
en condiciones normales. El enfermo es consciente de este síntoma cuando siente
cansancio muscular tras realizar su actividad laboral habitual, hecho que induce muchas
veces a acudir a la consulta, aunque tuviera ya síntomas anteriores sugestivos de
diabetes.
10.2) SÍNTOMAS GENERALES
Estos síntomas son por ejemplo: prurito, infecciones cutáneas recidivantes, retraso
en la cicatrización de las heridas, somnolencia o letargia postprandial
Las lesiones dérmicas relacionadas con la diabetes son muy variadas:
El prurito se debe al acúmulo de glucosa en la piel producido por su difícil paso a la
sangre desde este órgano, tras lesiones microvasculares. Puede ser generalizado, pero
suele ser más frecuente en genitales femeninos y no responde a medicinas tópicas, pero
sí al descenso terapéutico de la glucemia.
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Por la tendencia a las infecciones son frecuentes los forúnculos en las zonas pilosas,
especialmente en cuello, nalgas, ingles, muslos, etc., que en ocasiones presentan
evolución confluente formando un ántrax.
También aparecen panadizos e infecciones periungueales. Las micosis son
frecuentes en dedos, uñas y en especial bajo las mamas o bajo el pliegue abdominal.
Las máculas diabéticas en piernas varían de 0.5 a 2 cm, y son de color marrón, pero
carecen de trascendencia.
La necrobiosis lipoidica diabeticorum es muy característica. Es una lesión de color
amarillento, con bordes irregulares. Es de localización preferente en el tercio medio de
piernas, pero pueden ubicarse en otras zonas, como muslos.
Las lipodistrofias atróficas en los sitios de la inyección de insulina apenas se ven ya,
desde la utilización de insulinas muy purificadas y de las humanas. Las hipertróficas se
originan por inyecciones repetidas en el mismo sitio.
Puede darse también el granulona anular.
Las paniculitis son consideradas graves por su posible extensión, con necrosis
subcutánea de difícil control. La relacionada con el Estreptococo  hemolítico de grupo
A origina fascitis necrotizante grave y a veces mortal.
Las necrosis superficiales van a localizarse preferentemente en el pie.
Las heridas cutáneas tienen más facilidad para infectarse, si la diabetes no está bien
controlada, no siendo raro el primer diagnóstico de diabetes después de una herida
quirúrgica con cicatrización retrasada y bordes inflamados.
10.3) SÍNTOMAS TARDÍOS
Son los debidos a la presencia de complicaciones crónicas. Puede ser una forma de
descubrirse la enfermedad. La diabetes mellitus puede afectar a todos los órganos y
sistemas del organismo, provocando complicaciones diversas, aquí citamos algunos de
los síntomas:
Aparato digestivo:
La poliuria suele provocar sequedad de boca y faringe. Son frecuentes las gingivitis,
paradontosis y flemones dentarios, causas que provocan la caída de piezas dentarias. Sin
embargo, no presentan más caries de lo habitual.
La asociación diabetes-cáncer de páncreas existe, ya que es frecuente la
presentación de diabetes entre los pacientes con cáncer de páncreas. Sin embargo, no
parece que la diabetes predisponga al cáncer de páncreas.
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El hígado graso es muy frecuente en cualquier tipo de diabetes no bien compensada,
pudiendo palparse como hepatomegalia o apreciarse en la ecografía; desaparece con
rapidez al compensar la diabetes. Las hepatitis crónicas y la cirrosis hepática son más
frecuentes que en la población no diabética, sin que la causa está totalmente aclarada.
Parece demostrada una asociación entre la hepatitis por virus C y la diabetes mellitus
tipo 2, colaborando tanto la resistencia insulínica como cierta afectación insular.
La posibilidad de hemocromatosis, como causa de diabetes y cirrosis, debe ser
tenida en cuenta, aunque sea poco habitual.
Aparato respiratorio:
La repercusión de la diabetes se traduce en facilidad para todo tipo de infecciones.
Quedan lejos los abscesos, pero ahora no son infrecuentes los focos bronconeumónicos
y neumonías. La tuberculosis pulmonar es dos veces más frecuente que en no
diabéticos.
Aparato cardiovascular:
Su afectación se relaciona fundamentalmente con la macroangiopatía, Pero también
influyen muchas veces otros factores hemorreológicos, así como la microangiopatía e
incluso la neuropatía.
El corazón puede afectarse por miocardiopatía y arritmia, con clínica de
insuficiencia cardíaca o bien por coronariopatía con angor o incluso infarto, muchas
veces indoloro y sospechado ante una insuficiencia cardíaca imprevista. La muerte
súbita por parada cardiaca no es excepcional.
La aterosclerosis, a nivel cerebral se traduce en trombosis y hemorragias. En las
extremidades inferiores, la aterosclerosis se traduce con mucha frecuencia en
claudicación intermitente, lentamente progresiva. Las trombosis se ven afortunadamente
cada vez menos y cuando aparece una gangrena suele ser de comienzo distal a partir de
lesiones en el pie.
La hipertensión arterial es más frecuente en los diabéticos, y colabora en la
afectación cardiovascular mencionada y en el progreso de la nefropatía.
Sistema nervioso:
Puede afectarse el cerebro, médula, las raíces y los propios nervios periféricos. Se
afecta tanto el sistema somático, como el sistema autonómico, con expresión clínica en
muchos órganos, siendo muy significativa la disfunción eréctil.
Nefrourología:
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Diabetes Mellitus
La microangiopatía diabética tiene su expresión más clara a nivel renal, como
glomeruloesclerosis diabética, y en retina. La clínica renal es progresiva hacia la
insuficiencia renal terminal, siendo la fase inicial con minoalbuminuria muy importante
por la posibilidad de retroceso con un tratamiento intensivo.
Por otra parte, existe facilidad para las infecciones urinarias de repetición,
especialmente en mujeres, incluso pielonefritis agudas y crónicas, a veces graves.
Además, pueden presentarse cistitis, prostatitis y uretritis. Incluso complicarse con
abscesos de próstata o perineales.
Los trastornos de la micción, paresia vesical o la incontinencia pueden relacionarse
con la neuropatía diabética.
Oftalmología:
Es muy importante la detección precoz de la retinopatía, ya que se puede prevenir
en gran medida la evolución a la ceguera.
A nivel del iris pueden verse despigmentaciones. Hay que vigilar la posibilidad de
glaucoma.
El cristalino, órgano que enfoca la luz reflejada desde los objetos, presenta cataratas
con más frecuencia y en edades más jóvenes que en los no diabéticos.
Son frecuentes las dilataciones venosas a nivel de conjuntivas e incluso las
microaneurismas, sin trascendencia clínica.
Sistema osteoarticular:
Se ha descrito una osteopenia en la diabetes mellitus tipo 1 de afectación
preferentemente vertebral, en cuya patogenia intervienen una reabsorción ósea normal
con osteogénesis defectuosa.
En la diabetes mellitus tipo 2 también puede haber osteopenia, aunque enmascarada
por otros factores.
En los niños y jóvenes con diabetes a veces surge dificultad para juntar las palmas
de las manos en posición de oración, pero no se conoce la causa de este proceso.
En la proximidad de lesiones cutáneas con gangrena, la infección se propaga y
surge una osteítis, que complica la curación del proceso dérmico.
En los pies, cuando se asocia polineuropatía, se incrementa la osteopenia y la
tendencia a las fracturas.
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Pie diabético:
Es característica su rica patología de una multiplicidad de factores micro y
macrovasculares, neuropáticos, infecciosos, ostearticulares y factores mecánicos. Se
producen heridas infectadas, uñas incarnatas, rozaduras por el zapato, micosis, gangrena
seca o húmeda de uno o varios dedos o de todo el pie. Hay úlceras plantares o de
decúbito en talón o tobillo. La falta de sensibilidad por la neuropatía, el riesgo
sanguíneo escaso y la facilidad para las infecciones, colaboran en el inicio y progresión
de las lesiones.
Más adelante se exponen más cosas sobre este tema, en un apartado específico.
10.4) COMAS EN EL DIABÉTICO
El paciente diabético, como cualquier otra persona, puede presentar comas de
diversa índole, como el hepático, renal, por intoxicaciones, o particularmente el
cerebrovascular por su mayor tendencia a la aterosclerosis, pero además puede presentar
otros especialmente relacionados con la propia diabetes, como el cetoacidótico,
hiperosmolar o el láctico, o de carácter hipoglucémico.
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11. DIAGNÓSTICO
NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LA D.M. (1997)
Glucemia
Categoría
Glucemia tras
basal
Glucemia azar (mg/dl)
Diagnóstica
SOG (mg/dl)
(mg/dl)
NORMAL
< 110
----< 140
TOLERANCIA
ALTERADA A
--------140-199
LA GLUCOSA
GLUCEMIA
BASAL
110-126
--------ALTERADA
>/= 200 con
DIABETES
>/= 126
sintomatología de
>/= 200
hiperglucemia
11.1) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
Los criterios diagnósticos y la clasificación de la diabetes mellitus han ido variando
a lo largo de los años de forma paralela a los avances realizados en el conocimiento de
la etiopatogenia y de la evolución natural de dicha enfermedad.
En la actualidad se sabe que el diagnóstico precoz de la diabetes mellitus es de gran
utilidad para la prevención de las complicaciones de dicha enfermedad, especialmente
en la diabetes de tipo 2 y en la diabetes de tipo 1 autoinmune, de comienzo tardío, ya
que dichos trastornos se inician con un periodo relativamente asintomático, durante el
cual pueden aparecer las citadas complicaciones. Aproximadamente, un 20% de los
pacientes a los que se les diagnostica una diabetes mellitus tipo 2 presentan ya signos de
complicaciones crónicas.
En las últimas décadas se han adoptado una serie de criterios internacionales para el
diagnóstico de diabetes mellitus que en Estados Unidos fueron desarrollados y
publicados por el National Diabetes Data Group en 1979 y refrendados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 y en 1985. Dichos criterios han sido
modificados recientemente por el “Comité de Expertos para el Diagnóstico y la
Clasificación de la diabetes mellitus” de la Asociación Americana de Diabetes, si bien
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Diabetes Mellitus
la OMS, que es la autoridad competente en este ámbito, no se pronunció oficialmente
hasta 1998 a través de un informe provisional en el cual se recomienda la reducción del
nivel de glucemia plasmática en ayunas (GPA) a 126 mg/dl con la introducción de una
nueva categoría: glucemia en ayunas inapropiada (IFG).
Actualmente se considera que la diabetes mellitus comporta la existencia de
trastornos metabólicos caracterizados por una hiperglucemia inapropiada, la cual origina
una enfermedad crónica de tipo microvascular, neuropático y/o macrovascular. La
dificultad reside en definir con precisión la cifra de glucemia y de ello se han encargado
los distintos grupos mencionados anteriormente, los cuales han concluido que la
hiperglucemia inapropiada es aquella que conduce a la aparición de las complicaciones
de la diabetes. Se eligió la retinopatía como complicación principal, ya que siendo
propia de la diabetes y la más frecuente, es además fácil de cuantificar.
Una glucemia plasmática  200 mg/dl a las dos horas de la administración de
glucosa origina la aparición de retinopatía diabética en el plazo de cinco a diez años y,
aunque en 1979 se admitía que dicha cifra podría corresponderse con una glucemia
plasmática en ayunas de 140 mg/dl, se ha comprobado posteriormente que los valores
de GPA > 126 mg/dl son equivalentes a la concentración de 200 mg/dl a las dos horas
de la administración oral de glucosa y se asocian a la aparición de retinopatía diabética.
Para llegar al citado diagnóstico son posibles tres vías, y cada una de ellas ha de ser
confirmada, en un día posterior, por uno de los tres criterios. Por ejemplo, la presencia
de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia,...) con una glucemia casual (determinada
en cualquier momento del día)  200 mg/dl, confirmada otro día por:
* glucosa plasmática en ayunas  126 mg/dl
* test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con valores a las 2 horas  200 mg/dl
* presencia de síntomas de diabetes mellitus con glucemia casual  200 mg/dl,
garantiza el diagnóstico de diabetes mellitus.
Tanto el Comité de Expertos como la Organización Mundial de la Salud reconocen
un grupo intermedio de sujetos cuyos valores de glucosa, si bien no reúnen criterios de
diabetes mellitus, son demasiado altos para considerarlos normales. Este grupo se
caracteriza por tener valores de glucosa plasmática en ayunas  110 mg/dl, pero < 126
mg/dl, con valores a las dos horas en el TTOG < 140 mg/dl.
Así pues, encontraríamos las siguientes categorías:
* Glucosa plasmática en ayunas < 110 mg/dl: GLUCOSA EN AYUNAS NORMAL
* GPA  110 mg/dl y < 126 mg/dl: GPA INAPROPIADA.
* GPA  126 mg/dl: diagnóstico provisional de diabetes mellitus, que ha de ser
confirmado como se indica.
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Las correspondientes categorías cuando se realiza el test de tolerancia oral a la
glucosa (TTOG) son:
* Glucemia a las dos horas en el TTOG < 140 mg/dl: TOLERANCIA NORMAL A
LA GLUCOSA
* Valores de glucemia a las dos horas en el TTOG  140 mg/dl y < 200 mg/dl:
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O TOLERANCIA DISMINUIDA A LA
GLUCOSA
* Valores de glucemia a las dos horas en el TTOG  200 mg/dl: DIAGNÓSTICO
PROVISIONAL DE DIABETES MELLITUS
En ausencia de embarazo, la intolerancia a la glucosa (IGT) y la glucemia en ayunas
inapropiada (IFG) no son entidades clínicas en sentido estricto, sino categorías
diagnósticas que constituyen factores de riesgo para futuras diabetes y en enfermedad
cardiovascular. Ambas (IGT e IGF) se asocian con el síndrome de insulinorresistencia
(también conocido como síndrome X), que consiste en: insulinorresistencia,
hiperinsulinemia
compensadora,
obesidad
abdominal,
dislipemia
con
hipertrigliceridemia y/o disminución de HDL e hipertensión.
11.2) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Existe un debate internacional en torno a la definición de los criterios de
intolerancia a la glucosa, discutiéndose ampliamente en las respectivas publicaciones de
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la OMS los cambios en los criterios
diagnósticos y, mientras la ADA recomendó la abolición del test de tolerancia oral a la
glucosa, el estudio de la OMS está lejos de coincidir con dicha recomendación.
La realización del test de tolerancia oral a la glucosa debe llevarse a cabo siguiendo
las normas que la OMS marcó al respecto. A saber:
“La prueba se realizará después de un ayuno nocturno de diez a catorce horas,
durante el cual sólo se permite al paciente beber agua. También se habrán suprimido
alcohol, tabaco, café y ejercicio físico, al menos durante las doce horas previas a la
realización de la misma. Hay que tener en cuenta que la alimentación en los tres días
que preceden al TTOG debe tener un mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono
diarios y no menos de 1.500 kcal. Se verificará la ausencia de fiebre y de medicación
hipo o hiperglucemiante”.
Una vez cumplidos estos requisitos se comienza la prueba mediante la
administración de 75 gramos de glucosa o 1.75 gramos por kilo de peso ideal, en dosis
única, disuelta en 250 a 350 mililitros de agua que se tomarán en un lapsus de cinco a
quince minutos. Existen también soluciones especiales que se utilizan en lugar de la
glucosa, y que contienen hidrolizados parciales de almidón de maíz que predisponen
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menos a las náuseas, pero que son más costosos que la solución de glucosa. Se
realizarán las extracciones de sangre cada media hora hasta transcurrir las dos horas del
inicio, si bien es suficiente tomar las muestras de sangre a la hora y a las dos horas de la
ingesta de glucosa. Durante la prueba se prohíbe que el paciente fume y se debe
recordar que existen numerosos factores, incluidos medicamentos, que pueden
modificar la tolerancia a la glucosa.
11.3) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 1
Ya que la diabetes tipo 1 es habitualmente una enfermedad autoinmune, la presencia
de autoanticuerpos antes del desarrollo de la enfermedad puede identificar a pacientes
de riesgo. La prueba de autoanticuerpos estándar para diabetes tipo 1 era la de ICA
citoplasmáticos que se basa en el empleo de cortes congelados de páncreas humano.
Esta prueba es difícil de estandarizar y mide algún pero no todos los autoanticuerpos
que pueden determinarse con las pruebas bioquímicas de autoanticuerpos.
En general, si se dispone de una combinación de pruebas para autoanticuerpos GAD
65 (ácido glutámico descarboxilasa), y anticuerpos antiinsulina, la detección de ICA
citoplasmáticos es de una utilidad limitada. Más del 90% de los individuos con diabetes
insulino-dependiente típica expresan uno o varios de los tres autoanticuerpos
bioquímicos.
Antes de realizar las citadas pruebas, hay que tener en cuenta algunas
consideraciones:
* Los anticuerpos para la insulina no pueden determinarse después de un
tratamiento insulínico ya que tras la administración de insulina se producen estos
anticuerpos en pocas semanas.
* La expresión de anticuerpos para la insulina presenta una correlación inversa con
la edad de inicio de la diabetes tipo 1, de tal manera que este ensayo es particularmente
sensible en niños menores de doce años. Con ensayos de autoanticuerpos de alta
sensibilidad, alrededor del 50% de los adultos que desarrollan una diabetes tipo 1
expresan también dichos anticuerpos.
* Los autoanticuerpos aparecen generalmente de manera secuencial antes de los tres
años de edad, pero en algunos individuos, los primero anticuerpos podrían aparecer en
una fase avanzada de la edad adulta, lo que haría necesaria la repetición periódica de su
determinación. Además, algunos niños pueden expresar de manera transitoria un único
autoanticuerpo.
Aunque las pruebas de autoanticuerpos pueden identificar a la población con riesgo
de desarrollar una diabetes tipo 1, no existe en la actualidad ninguna medida con
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eficacia probada en le prevención o el retraso del comienzo clínico de la enfermedad.
Además, dado que la incidencia de diabetes tipo 1 es baja, las pruebas rutinarias en
niños identificarían solamente un pequeño número de los que se podrían considerar
“prediabéticos”. Por todas las razones anteriores, existe unanimidad entre los diversos
autores respecto a no recomendar la determinación de autoanticuerpos relacionados con
la diabetes tipo 1 fuera de los ensayos clínicos, ni siquiera en los casos de individuos de
alto riego, en tanto no existan medidas de tratamiento eficaces y seguras para prevenir o
retrasar la aparición de la diabetes tipo 1.
11.4) DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2
Un argumento decisivo para realizar la distinción de diabetes tipo 2 es la alta
prevalencia de la citada forma de diabetes.
Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el consiguiente tratamiento podrían reducir las
complicaciones de la diabetes tipo 2, pero el aumento de la rentabilidad de las pruebas
hace que se deba restringir su realización a poblaciones de riesgo. Una novedad
importante consiste en la introducción de la edad como primer criterio de distinción, de
manera que, por encima de cuarenta y cinco años, se recomienda la búsqueda
sistemática de diabetes cada tres años mediante la determinación de glucemia en
ayunas. En personas menores de cuarenta y cinco años, el despistaje se plantea en los
casos de obesidad con historia familiar en primer grado de diabetes, grupos étnicos de
alto riesgo, diabetes gestacional previa o macrosomía fetal, hipertensión arterial,
dislipemia y e intolerancia a la glucosa y glucemia basal elevada.
11.5) EN LA DIABETES GESTACIONAL
La diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier grado de intolerancia
a la glucosa con inicio primer reconocimiento durante el embarazo. Dicha definición
admite el tratamiento con insulina o sólo con dieta y la persistencia o no de la diabetes
después del embarazo. Esto no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa
no reconocida pueda ser anterior o que se inicie conjuntamente con la gestación. Los
criterios que se utilizan para el diagnóstico de la diabetes gestacional son específicos del
embarazo y difieren de los que se emplean para el diagnóstico de la diabetes o de la
intolerancia a la glucosa fuera del mismo.
El procedimiento llevado a cabo para el diagnóstico de Diabetes Gestacional será
explicado más adelante, en un apartado específico.
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Diabetes Mellitus
12. TRATAMIENTOS DE LA DIABETES MELLITUS
12.1) INSULINOTERAPIA
El objetivo de la insulinoterapia en el paciente
diabético es conseguir unos niveles de insulina similares
a los del sujeto normal. En algunos casos se dispondrá de
cierta reserva insulínica mientras que en otros no, siendo
la insulinorresistencia variable de unos sujetos a otros. En
ningún caso se administra la insulina por vía portal a
diferencia de cómo se produce por el páncreas.
Fig. 12.1: Insulin con tarro de insulina
12.1.1) FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN:
Fisiológicamente, la secreción de insulina consta de dos fases claramente
diferenciadas. Basalmente existe una secreción bastante constante que tienen como
objetivo fundamental controlar la producción hepática de glucosa y posprandialmente
existen picos de unas dos horas de duración con un máximo a los treinta minutos y cuyo
objetivo fundamental es introducir la glucosa recién absorbida en el músculo y en el
hígado. Para el segundo proceso se requieren niveles de insulina muy superiores a los
requeridos en el período basal. Además, la secreción fisiológica se realiza por vía portal
dado que el hígado es un órgano diana fundamental. Un porcentaje elevado de la
insulina recién secretada se elimina por el hígado, siendo los niveles sistémicos muy
inferiores a los portales. Para controlar la lipólisis y mantener el anabolismo proteico
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son necesarios niveles de insulina inferiores a los requisitos para el control de la
producción hepática de glucosa.
12.1.2) TIPOS DE INSULINAS DISPONIBLES:
La insulina, en la actualidad, se obtiene por ingeniería genética y tiene una
secuencia de aminoácidos igual a la insulina humana natural. La pureza se refleja por el
contenido de proteínas pancreáticas distintas de la insulina, contenidas en la
preparación. En la actualidad todas son muy purificadas, es decir con menos de 1 pg de
proinsulina. Prácticamente carece de inmunogenicidad.
Se encuentra disuelta, en general, a pH neutro siendo isotónica con glicerol o
cloruro sódico. Se añade cresol, paraaminobenzoato o fenol como conservantes.
Hay más de 20 tipos de Insulina que se despachan en los EEUU. Estas insulinas
difieren entre sí en cómo están hechas, cómo trabajan en el cuerpo, y su precio. La
insulina es de origen animal (el cerdo o la vaca) o es producida en los laboratorios.
Las clases de insulina incluyen: Regular, Semi-Lenta, NPH, Lenta, Ultralenta, y el
nuevo producto que se llama LisPro. Las distintas insulinas tienen diferentes
características una de la otra, que son:
* Tiempo que tarda desde el momento de la inyección hasta que comienza el efecto
* El momento de acción máxima.
* Cuanto tiempo dura el efecto
Muchos factores como ser el tipo de insulina, sitio de la inyección, y ejercicio,
afectan el tiempo del inicio de acción, acción máxima (pico) y duración del efecto de la
insulina.
* La Insulina Regular (de cualquier origen) comienza su acción de manera rápida
y dura poco tiempo una vez que es inyectada en el cuerpo. Se usa antes de las comidas
para controlar la elevación del azúcar sanguíneo que sucede luego de ingerir una
comida, y también para bajar rápidamente el nivel de glucemia cuando sea necesaria
una corrección rápida.
* La insulina Semi-Lenta (de cualquier origen), tiene una duración corta, pero en
tiempo, es el doble de duración que la insulina Regular. Se usa a veces para el control
de la elevación de la glucemia que se produce luego de las comidas, y puede ser
combinada con insulina Lenta.
* La insulina NPH (de cualquier origen), tiene de agregada una sustancia que se
llama protamina, para poder producir un efecto de acción intermedia. La insulina NPH
provee una cantidad basal de insulina. Generalmente se usan dos inyecciones al día.
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* La insulina Lenta (de cualquier origen) tiene como agregado al zinc, lo cual le da
un efecto similar al de la insulina NPH. La insulina Lenta también provee una cantidad
basal de insulina. Generalmente se usan dos inyecciones por día.
* La insulina Ultra-Lenta (de tipo vacuno o humano), contiene mucho zinc, para
lograr la insulina con mayor duración. La insulina Humulin Ultralente tiene un pico de
acción y duración más cortos que la insulina Ultralente de tipo vacuno. La insulina
Ultralente provee insulina basal de una manera más constante que las otras insulinas. Se
usa una inyección al día combinada con inyecciones de insulina Regular antes de las
comidas.
* La insulina Lispro, que se vende con el nombre de Humalog, es una insulina
sintética muy similar a la natural. Tiene un comienzo de acción más rápido y una
duración más corta que la insulina humana Regular. Debe ser inyectada en un tiempo
menor a 15 minutos antes de ingerir una comida y en combinación con una insulina de
efecto más prolongado. Esta insulina es muy útil para personas que necesitan tomar una
insulina de corta duración antes de las comidas, pero que tienen dificultades o
manteniendo un horario regular de comidas, o que tienen reacciones hipoglucémicas
después de comer.
* La insulina 70/30 (humana) es en realidad una mezcla del 70% insulina NPH, y el
30% de insulina regular. Son recomendadas dos inyecciones al día.
Tipos de insulina
U-40 (40 ui/ml)
Tipo
Nombre
comercial
Acción
Aspect
o
Comienzo
Pico
máximo
Duració
n
Actrapid
15 - 30 min.
2-4h
5-6h
Claro
Humulina Regular
15 - 30 min.
2-4h
5-6h
Claro
Insulatard NPH
1-2h
4-8h
18 - 24 h
Turbio
Monotard
2-3h
7 - 15 h
18 - 24 h
Turbio
Humulina NPH
1-2h
4-8h
18 - 24 h
Turbio
Humulina Lenta
2-3h
4 - 16 h
18 - 24 h
Turbio
Ultratard
4-6h
10 - 20 h
26 - 28 h
Turbio
Humulina
Ultralenta
3h
6 - 14 h
26 - 28 h
Turbio
Rápidas
Intermed
ias
Prolonga
das
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Diabetes Mellitus
Mezclas
Humulina 10 : 90
Turbio
Humulina 20 : 80
Turbio
Humulina 30 : 70
Mixtard 30 : 70
Humulina 40 : 60
Turbio
Turbio
Humulina 50 : 50
Turbio
U-100 (100 ui/ml)
T
i Nombre
p comercial
o
R
á
p
i
d
a
s
I
n
t
e
r
m
e
d
i
a
s
Acción
Comienzo
Pico
máximo
Duración
Aspecto
Cartuchos
pluma
Jeringa
precargada
Actrapid
15 - 30 min.
2-4h
5-6h
Claro
Penfill
Novopen
Novolet
Humulina
regular
15 - 30 min.
2-4h
5-6h
Claro
BD-Pen
Humaplus
regular
Insulatard
NPH
1-2h
4-8h
18 - 24 h
Turbio
Penfill
Novopen
Novolet
Humulina
NPH
1-2h
4-8h
18 - 24 h
Turbio
BD-Pen
Humaplus
NPH
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Diabetes Mellitus
Humulina
10 : 90
Mixtard
Novolet
Humulina
20 : 80
M Mixtard
e
Novolet
z
Humulina
c
30 : 70
l
Mixtard
a
Novolet
s
Humulina
40 : 60
Mixtard
Novolet
Mixtard
Novolet
Turbio
10
BD-Pen
Turbio
Turbio
20
Novolet
BD-Pen
Turbio
Turbio
30
40
50
Humaplus
20:80
Novolet
BD-Pen
Turbio
Turbio
Humaplus
10:90
Humaplus
30:70
Novolet
BD-Pen
Humaplus
Turbio
Novolet
Turbio
Novolet
12.1.3) REGÍMENES DE INSULINIZACIÓN:
En primer lugar deben elegirse los objetivos del tratamiento. Éstos deben basarse en
las características del perfil clínico del paciente. En los pacientes con expectativa de
vida superior a los diez años, y sin complicaciones crónicas importantes, deberemos
perseguir un control óptimo, en los demás con un control aceptable será suficiente y
sólo en muy contadas ocasiones nos contentaremos con mantener el paciente
asintomático.
El precio de un control óptimo es el desarrollo de hipoglucemias, éstas no deberán
ser graves ni suficientemente frecuentes, aunque sean leves, para interferir con el
desarrollo normal social o profesional del paciente. En pacientes que no reconozcan las
hipoglucemias, y al no corregirlas sean habitualmente graves, hay que ser muy
prudente; un período de control menos exigente, en torno a una semana, puede
recuperar la capacidad de reconocimiento.
Un control óptimo requiere un esfuerzo notable por parte del paciente para realizar
los autoanálisis de glucemia capilar que le permitan llevar a cabo los ajustes y la
administración de los suplementos indicados. Previamente se le interrogará sobre si está
lo suficiente motivado y dispone de la educación diabetológica adecuada.
* Una sola dosis de insulina: Es un régimen solamente utilizado en la diabetes
mellitus tipo 2, cuando los pacientes tienen una reserva suficiente para controlar las
excursiones posprandiales y no consiguen una glucemia basal correcta. El control de la
glucemia posprandial suele ser mejor cuando a la insulina se le asocian incretinas.
Se administra, puesto que hay que cubrir el período comprendido entre la cena y el
desayuno, una insulina intermedia como la NPH con la cena o al acostarse. El pico de
acción se produce en torno a las cuatro horas de la madrugada y hay peligro de
hipoglucemias. Éstas pueden disminuir mediante la toma de una pequeña ingesta en el
momento de acostarse, constituida por di o polisacáridos más aminoácidos que puedan
incorporarse a la neoglucogénesis, la leche es un buen preparado que podrá completarse
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con algún otro alimento. El otro inconveniente es la aparición de hiperglucemia antes
del desayuno. Si se debe a una dosis insuficiente, lo reconoceremos por la elevación de
la glucemia en torno a las cuatro horas.
El uso de una insulina más prolongada, tipo lenta o ultralenta, disminuye el riesgo
de hipoglucemias y ofrece, en principio, una mayor actividad durante el período de
tiempo correspondiente al fenómeno del alba. En general, en la práctica no se observan
estas ventajas.
Para disminuir las hipoglucemias en torno a las cuatro horas de la madrugada,
puede ser eficaz la administración con la cena de un inhibidor de las alfa glucosidasas
intestinales, lo que produce una mayor absorción de monosacáridos sobre las cuatro
horas.
* Dos dosis de insulina: Es una pauta que suele utilizarse en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 cuando no tienen reserva funcional suficiente para controlar la
hiperglucemia posprandial. Puede usarse ocasionalmente en la diabetes mellitus tipo 1
cuando no se pretenda un control estricto, o en el período inicial de la enfermedad
cuando todavía existe reserva pancreática, aunque no es muy aconsejable.
Para cubrir con dos inyecciones diarias las veinticuatro horas se emplean, en
general, dos dosis de insulina NPH en el desayuno y en la cena. Las consideraciones
respecto al período nocturno son similares a las descritas previamente en la pauta de una
sola administración diaria. Durante el día el pico de la NPH, a las cuatro-seis horas
después de su administración puede producir hipoglucemia antes de la comida, por lo
que puede ser necesario la toma de un almuerzo a media mañana con lo que se consigue
evitar dichas hipoglucemias y dar una dosis suficiente que habitualmente nos permite
controlar bien la comida. En general, a partir de las dieciocho horas no suele existir
actividad insulínica suficiente. Puesto que el defecto de actividad es debido no a una
dosis escasa, sino a una duración insuficiente, el remedio no es el aumento de dosis en
el desayuno sino no merendar, realizar ejercicio físico en la segunda mitad de la tarde o
realizar una merienda cena temprano.
Como se ha comentado, la glucemia posprandial de la comida suele controlarse
eficazmente por medio del NPH del desayuno; si no se controlan adecuadamente las
posprandiales del desayuno y la cena, se pueden añadir a la dosis de NPH insulina
rápida o LisPro.
Otra alternativa es la administración de dos dosis de insulina ultralenta. En general,
los resultados son inferiores, controlándose peor las glucemias posprandiales e incluso
las preprandiales.
* Tres o más dosis de insulina: Se emplea en los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 en general y para los tipo 2, cuando tienen muy escasa reserva funcional de la
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Diabetes Mellitus
célula , lo que puede reconocerse por fracaso terapéutico con regímenes de una o dos
dosis diarias, por una glucemia basal, en general, superior a 220 mg/dl o por un péptido
C muy bajo.
En este caso debe administrarse insulina rápida o LisPro antes de cada comida. Se
aconseja tomar desayuno, comida y cena. La insulina rápida suele administrarse veintetreinta minutos antes de la comida, mientras que el LisPro se administra inmediatamente
antes. La insulina rápida consigue peores posprandiales y mejores preprandiales
siguientes, lo inverso sucede con el LisPro. Si se usa LisPro, es necesario usar junto con
la administración del mismo, insulina NPH para evitar excesivo pico-valle y conseguir
mejores preprandiales siguientes. Se aconseja empezar con una proporción de 70% de
LisPro y 30% de NPH ajustando posteriormente. Con esta técnica se consigue incluso
mejor hemoglobina A1c. Puede emplearse también una mezcla de 70/30 con insulina
rápida, pero las hipoglucemias tardías son más frecuentes y en los ajustes de las
preprandiales siguientes es más difícil decidir sobre qué insulina modificar. Dada que la
proporción de NPH es baja, puede retrasarse alguna comida o incluso suprimirse. Se
consiguen mejores resultados administrando la última dosis de NPH en el momento de
acostarse en lugar de asociada a la rápida o el LisPro de la cena.
12.1.4) DOSIS Y DISTRIBUCIÓN DE LA INSULINA:
La insulina requerida fuera de crecimiento, embarazo o estrés asociado depende
fundamentalmente del grado de reserva de la célula  y de la insulinorresistencia
existente. En individuos no obesos, la dosis suele oscilar entre 0.5-1 unidades por
kilogramo de peso y día.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con reserva funcional de la célula 
que van bien con pautas de una o dos inyecciones diarias puede ser suficiente desde 0.2
unidades por kilogramo de peso y día.
Cuando se emplean tres o cuatro inyecciones diarias, alrededor del 40-50% de la
dosis total se utiliza para suplir la insulina basal, el resto se administra como insulina
rápida, distribuida proporcionalmente en relación a la proporción de hidratos de carbono
de las tres comidas. Otra relación aproximada es administrar una unidad de insulina por
cada diez gramos de hidratos de carbono de cada toma.
12.1.5) AJUSTES DE LA DOSIS DE INSULINA
El paciente se realizará autoanálisis de la glucemia capilar en ciertos momentos del
día, dependiendo del régimen con el que estén insulinizados. Si dos o tres autoanálisis
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en el mismo momento del día estuvieran fuera de los objetivos, el paciente se
modificará de dos en dos unidades la insulina.
12.1.6) SUPLEMENTOS:
Se practican de manera casi exclusiva cuando el paciente lleva un régimen de tres o
más dosis diarias. Cada vez que un determinado autoanálisis se encuentre fuera de
objetivos, el paciente actuará para conseguir como objetivo un control óptimo. También
puede servir de norma la administración de dos unidades de insulina por cada 50
miligramos fuera de los objetivos de control glucémicos.
SUPLEMENTOS
* GLUCEMIA < 50 mg/dl
- Reducir la insulina de acción rápida de antes de la comida en dos unidades.
- Retrasar la inyección hasta inmediatamente antes de la comida
- Incluir en la comida una porción de hidratos de carbono
* GLUCEMIA 50-70 mg/dl
- Reducir la insulina de acción corta antes de la comida en dos unidades
- Retrasar la inyección hasta inmediatamente antes de la comida
* GLUCEMIA 70-120 mg/dl
- Administrar la dosis prescrita de insulina de acción rápida previa a la comida
* GLUCEMIA 120-150 mg/dl
- Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en una unidad
* GLUCEMIA 150- 200 mg/dl
- Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en dos unidades
* GLUCEMIA 200-250 mg/dl
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Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en tres unidades
Considerar la conveniencia de retrasar la comida 15 minutos (45 minutos después
de la inyección)
* GLUCEMIA 250-300 mg/dl
- Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en cuatro unidades
- Considerar la conveniencia de retrasar la comida 20-30 minutos (40-60 minutos
después de la inyección)
* GLUCEMIA 350-400 mg/dl
- Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en seis unidades
- Retrasar la comida 20-30 minutos (40-60 minutos después de la inyección)
- Comprobar la presencia de cuerpos cetónicos. Si es positiva, aumentar la insulina
rápida dos unidades
* GLUCEMIA > 400 mg/dl
- Aumentar la insulina de acción rápida previa a la comida en siete unidades
- Retrasar la comida 30 minutos (50-60 minutos después de la inyección)
- Comprobar la presencia de cuerpos cetónicos. Si es positiva, aumentar la insulina
rápida dos unidades
* La comida prevista es superior a la habitual
- Aumentar una unidad de insulina rápida por cada 10 gramos de hidratos de carbono
extra
* La comida prevista es inferior a la habitual
- Disminuir una unidad de insulina rápida por cada 10 gramos de hidratos de carbono
menos
-
12.1.7) COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA:
* Hipoglucemia
Con el término hipoglucemia expresamos cuando la concentración de glucosa en
sangre es por debajo de los objetivos establecidos. Se desarrolla más frecuentemente en
gente que se está administrando insulina o medicamentos hipoglucemiantes para tratar
una diabetes.
Esta situación puede sobrevenir de una manera bastante brusca por lo que no
siempre la persona con diabetes es consciente de los síntomas. Puede deberse a:
- No haber comido después de tomar la medicación.
- Haber realizado algún ejercicio sin haber comido lo suficiente.
- Dosis excesiva de insulina o antidiabéticos orales.
Entre los síntomas de hipoglucemia están:
- Temblores
- Apetito voraz y súbito
- Sudoración y nerviosismo
- Cambio rápido del estado de ánimo
- Mareos, confusión, desvanecimiento
- Aturdimiento
- Visión borrosa o visión doble
Cuando se experimenta alguno de estos síntomas, se debe analizar el nivel de
glucosa en sangre, de no ser así se debe tomar rápidamente algún alimento o bebida con
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azúcar para que se eleve rápidamente el nivel de glucosa en sangre. Por eso es tan
importante para una persona diabética el llevar siempre a mano azúcar, caramelos o
cosas por el estilo.
Si se diera el caso de que no se puede solucionar la hipoglucemia, el Glucagón
actúa rápidamente en estos casos. Se debe consultar a su médico sobre su uso y en el
caso de tenerlo es conveniente que alguna persona de la familia aprenda a usarlo por si
se ve en la necesidad de inyectárselo.
* Aterogenicidad
Como se ha dicho, la administración periférica de insulina, en lugar de portal,
alcanza niveles periféricos más altos que los normales, con el objeto de conseguir una
actividad hepática adecuada. Esta hiperinsulinemia podría provocar aterogénesis, se ha
descrito asociación entre hiperinsulinemia y morbi-mortalidad cardiovascular, además
experimentos in vitro.
* Obesidad
El tratamiento con insulina suele seguirse de un aumento de peso variable que,
generalmente, supera los 5 kilogramos.
* Edema
Suele producirse tras períodos prolongados de mal control metabólico, que puede
ser atribuido a la retención de sodio y agua inducidas por la insulina así como su
actividad vasodilatadora.
* Anticuerpos antiinsulina
La producción de anticuerpos tipo IgE da reacciones urticariformes; cuando son de
tipo IgG dan nódulos o atrofia local, las reacciones de tipo IV con los preparados
actuales son prácticamente inexistentes. Quizá el uso de insulinoterapia transitoria
favorezca la aparición de anticuerpos.
* Lipohipertrofia
Se debe al efecto de la insulina, sobre todo, en el paciente que no rota
adecuadamente la administración de la misma.
12.1.8) CÓMO INYECTARSE LA INSULINA:
Los sitios de inyección incluyen el abdomen, cara externa de los brazos (no el
antebrazo), los muslos, glúteos o las caderas. No se puede inyectar cerca de áreas con
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huesos prominentes o articulaciones. Las inyecciones consecutivas deben realizarse en
lugares separados por más de 2.5 cm como mínimo. La absorción de la insulina varía de
lugar en lugar. En el pasado, era muy importante rotar los sitios de inyección para
prevenir el desarrollo de áreas endurecidas o irregulares. Con el desarrollo de las nuevas
insulinas, éste es cada vez un problema menor. Es aconsejable que el paciente siga las
instrucciones del personal que lo atiende, por su diabetes, para inyectarse la insulina.
* Preparándose para
la inyección:
Los pasos necesarios para preparar la jeringa varían, dependiendo en si usa un solo
tipo de insulina o una mezcla de ellas.
- Si usted usa un solo tipo de insulina:
1- Lávese bien las manos
2- Tome le botella y póngala de costado entre sus manos para mezclarla, pero NO
LA AGITE
3- Limpie la tapa de la botella usando gasa con alcohol
Fig. 12.1: Representación de los pasos 1, 2 y 3
4- Retire el émbolo de la jeringa lentamente hasta tener una cantidad de aire en la
misma igual a su dosis de insulina
5- Pinche con la aguja sobre el tapón de la botella, e inyecte, empujando el émbolo,
la totalidad del aire dentro de la botella
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Fig. 12.2: Representación de los pasos 4 y 5
6- Sin retirar la jeringa de la botella, invertir, para que quede el tapón hacia abajo,
y, retirando el émbolo permitir que la jeringa se llene con insulina yendo más
allá de su dosis
7- Ahora, empujar lentamente el émbolo hasta llegar a la línea que marca su dosis
Fig. 12.3: Representación de los pasos 6 y 7
8- Mirar para ver si han quedado burbujas de aire en la jeringa. Si es así, golpear la
jeringa con los dedos para hacer que las burbujas suban hacia la parte superior.
Luego, repetir los pasos 6 y 7 hasta que no queden más burbujas de aire
Fig. 12.4: Representación del paso 8
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9- Retirar la jeringa del frasco, y con cuidado poner la jeringa sobre una superficie
plana, cuidando que la aguja no toque nada.
- Si usted usa más de un tipo de insulina:
1- Lavar las manos
2- Limpiar el tapón de las dos botellas usando gasa con alcohol
3- Invertir la botella de insulina NPH o Lenta y hacerla rodar entre sus manos,
PERO NO LA AGITE
4- Tomar la jeringa y retirar el émbolo para sacar aire suficiente para igualar su
dosis de insulina NPH o Lenta
5- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina NPH o Lenta e
inyectar el aire dentro de la misma
6- Retirar la aguja con la jeringa vacía de la botella
7- Nuevamente, retirar el émbolo de la jeringa para llenar la misma con aire en una
cantidad igual a su dosis de insulina regular
8- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina regular e inyectar el
aire dentro de la botella
9- Con la aguja en la botella, darle la vuelta y retirar lentamente el émbolo para
llenar la jeringa con insulina en una cantidad mayor a su dosis de insulina
regular
10- Empujar el émbolo lentamente hasta llegar a la línea de su dosis correcta
11- Fijarse si han quedado burbujas de aire. Si es así, golpear la jeringa con los
dedos para hacer que las burbujas asciendan hasta la parte superior. Luego
repetir los pasos 9 y 10 hasta que no queden mas burbujas en la jeringa
12- Retirar la aguja de la botella, con la jeringa con su dosis de insulina regular
13- Empujar la aguja a través de la tapa de la botella de insulina NPH o Lenta, y
cuidadosamente retirar el émbolo hasta su dosis total de insulina
14- Remover la aguja de la botella, y cuidadosamente apoyar la jeringa cuidando
que la aguja no toque nada
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* Aplicando la inyección:
1- Elegir el sitio de inyección
2- Frotar el área con alcohol para limpiarla
Fig. 12.5: Representación de los pasos 1 y 2
3- Entre los dedos índice y pulgar, tomar un buen pliegue de piel
4- Insertar la aguja en ángulo recto con la piel (perpendicularmente)
Fig. 12.6: Representación de los pasos 3 y 4
5-
Empujar el émbolo
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Fig. 12.7: Representación del paso 5
6- Teniendo cerca la gasa con alcohol, retirar la aguja. Frotar nuevamente el área
con la gasa
Fig. 12.8: Representación de los pasos 6
12.1.9) LUGAR DE INYECCIÓN:
Las personas con diabetes que requieran inyectarse insulina deben conocer los sitios
de su cuerpo donde deben colocarse la insulina y además aprender a rotar dichos “sitios
de inyección”.
Es importante usar un sitio diferente en cada inyección para que la piel, la grasa y
los músculos se mantengan sanos. A esto se le conoce como “rotación de los sitios de
inyección.”
En estas ilustraciones se muestran espacios divididos por líneas, cada
espacio es un “sitio de inyección”. Tal vez necesite la ayuda de un familiar para que lo
inyecte en alguno de éstos. Todos los sitios de inyección que aparecen en un lugar
especifico de su cuerpo (brazos, abdomen, piernas, nalgas) son las “áreas de inyección”.
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Fig. 12.9: Lugares más apropiados para la inyección de insulina
La insulina penetra a la sangre con más rapidez en algunas áreas que en otras. En el
abdomen (estómago) es donde penetra con mayor rapidez, luego en los brazos entra un
poco más lentamente y por último las piernas y las nalgas son las áreas por donde la
insulina penetra más lentamente a la sangre. Debido a estas diferencias en el tiempo de
penetración de la insulina, su nivel de azúcar en la sangre, pudiera variar cuando se usen
diferentes áreas.
El médico es el único que puede indicar donde y como escoger los sitios de
inyección, así es que es muy importante consultar con él.
Si solamente se necesita inyectar insulina una vez al día, se puede usar todos los
sitios de inyección de una área antes de pasar a otra. Esto ayuda a mantener los niveles
de glicemia más uniformes durante largos periodos.
Empezar en el extremo de un área, como por ejemplo el abdomen, e ir usando todos
los sitios de inyección de esa área en orden, poniendo numeración continua a cada sitio
de inyección, para mayor comodidad.
Cuando se hayan usado todos los sitios de inyección de un área, se puede empezar
de nuevo en esa área o pasar a otra.
Si se realiza la inyección más de una vez al día, utilizar un área diferente para cada
inyección. Por ejemplo se puede inyectar en los brazos por la mañana, en el abdomen al
mediodía y en las piernas por la noche.
En algunos casos se podrá escoger el área de inyección de acuerdo a una
eventualidad, dependiendo de la rapidez con la que se desee que la insulina penetre en la
sangre. Por ejemplo si se requiere comer lo más rápidamente posible, después de la
inyección, conviene inyectarse en el abdomen (estomago).
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12.1.10) JERINGAS Y AGUJAS:
Es el método más común de administración de insulina, y vienen para diferentes
potencias (U-40, U-80 y U-100), por otro lado también pueden venir clasificadas por
capacidad de dosis de insulina (30, 50 y 100 unidades). La recomendación más
importante es que se asegure que esté utilizando la inyectadora que corresponda con la
potencia de insulina que utiliza, indiferentemente de la cantidad de unidades de
capacidad que requiera en la inyectadora, para su dosis. Por ejemplo, si usa insulina de
100 unidades (U-100), y requiere inyectarse 45 unidades, deberá utilizar una
inyectadora de 100 unidades (U-100) con capacidad de por lo menos 50 unidades.
Es muy importante seguir siempre las reglas apropiadas de desecho de sus
inyectadoras, la manera más segura de botarlas es colocándolas en un recipiente
resistente que pueda ser sellado antes de colocarlo en el basurero.
12.1.11) DESCARTE DE LA JERINGUILLA:
El momento de descargar una jeringuilla es cuando la aguja ya no penetra o se ha
encorvado o ha estado en contacto con alguna otra cosa que no sea una piel limpia.
Las jeringuillas son basura médica. Si se puede hacer tomando precauciones, sacar
la aguja de la jeringuilla. Cuando se remueve la aguja, la jeringuilla no se puede
reutilizar. Es mejor comprar un dispositivo para cortar, guardar o mantener las agujas.
No utilizar tijeras para sacar la aguja, la aguja puede volar y realizar algún daño o
perderse. Si no se destruyen las agujas recubrirlas con la tapa que viene en un
dispositivo. Colocar las agujas o las jeringuillas completas en una funda de plástico
fuerte y que mantenga un protector de seguridad.
Preguntar a las compañías de recolección de basura o a las autoridades de
recolección de basura que métodos se deben encontrar de acuerdo a las reglas, para
deshacerse de la basura médica y las jeringuillas usadas.
En los viajes, se aconseja traer de vuelta las jeringuillas usadas a la casa.
Empaquetarlas en un recipiente lo suficientemente fuerte, tanto como si fuera una caja
plástica de lápices para su transportación.
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Fig. 12.10: Partes de una jeringuilla
12.1.12) OTRAS FORMAS DE INYECTARSE LA INSULINA:
Fig. 12.11:
Pluma de insulina
La búsqueda por un mejor, más fácil y preciso método de administración
de insulina, ha proporcionado muchas opciones para las personas con
Diabetes tipo 1 (insulino- dependientes). Entre ellos:
* Inyectores Jet: Es un aparato que no tiene aguja y que introduce la
insulina dentro de la piel mediante un delgado chorro a presión (disparado
por el inyector jet).
* Plumas de insulina (por ejemplo Lapicera inyectora Novolet): Las
plumas de insulina, como lo dice su nombre, consisten en un aparato con la
apariencia de una pluma fuente que contiene la cantidad de insulina que se
requiere en un momento determinado y tienen la ventaja de que la persona
no tiene que estar cargando con inyectadoras y frascos de insulina.
12.2) FÁRMACOS ORALES:
Fig. 12.12: Insulin con fármaco oral
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Los fármacos orales desempeñan un papel primordial en el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2, intentando normalizar las alteraciones metabólicas
características de este tipo de diabetes; estas alteraciones incluyen:
a) resistencia a la acción de la insulina que origina hiperinsulinemia
b) aumento de la producción hepática de glucosa, principal responsable de la
hiperglucemia en ayunas
c) alteración funcional de la célula  con pérdida del patrón fisiológico de secreción
de insulina y su disminución progresiva a lo largo de la historia natural de la diabetes
tipo 2, lo que contribuye inicialmente a la hiperglucemia posprandial. Esta disminución
de secreción de insulina se acentúa con la hiperglucemia.
La estrategia terapéutica para la normalización glucémica en los diabéticos tipo
2, en general debe iniciarse con modificaciones del estilo de vida. Si los objetivos de
control glucémico no se consiguen con estas medidas debe añadirse un hipoglucemiante
oral. Cuando existe hiperglucemia importante en ayunas, superior a 250 mg/dl, puede
ser necesario administrar inicialmente insulina, al menos temporalmente.
La elección del fármaco oral en cada paciente puede ser compleja y debe hacerse en
función de la alteración principalmente implicada en la hiperglucemia, así como de su
eficacia conocida para reducir la hiperglucemia. Esto será considerado por el médico.
Cuando no se consigue el control glucémico con un único fármaco, lo cual es
frecuente con la progresión de la diabetes, deben considerarse otras posibilidades como:
a) combinación de varios fármacos orales potenciando sus diferentes
mecanismos de acción (terapia múltiple)
b) combinación de un fármaco oral e insulina (terapia combinada)
c) iniciación de un régimen de insulinoterapia exclusivamente
Medicamentos orales NUNCA deberían ser usados para tratar la diabetes juvenil o
tipo I, y su uso durante el embarazo debería ser evitado a toda costa porque pueden
causar daño al bebé.
12.2.1) ESTIMULADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA:
Son fármacos que estimulan la producción endógena de insulina por las células 
pancreáticas. Actualmente existen tres clases: sulfonilureas, meglitinidas (repaglinida) y
derivados de D-fenilalanina.
12.2.1.1) SULFONILUREAS:
Las sulfonilureas son fármacos derivados de sulfonamidas que actúan como
estimuladores de la secreción de insulina y, a través de una acción compleja por
diferentes vías metabólicas, logran su efecto hipoglucemiante, tanto en ayunas como a
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lo largo del día. Estimulan la secreción de insulina basal y en respuesta a la toma de
alimentos; además, la disminución crónica de la glucemia, al disminuir la
glucotoxicidad, mejora la secreción y acción de la insulina, disminuyendo así la
resistencia periférica a la misma.
- Indicaciones:
1. Diabetes tipo 2 que no se controla sólo con dieta y ejercicio
2. Diabetes tipo MODY.
- Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.
Diabetes mellitus tipo 1
Insuficiencia renal o hepática
Cetoacidosis o coma hiperosmolar
Diabetes mellitus tipo 2 en cirugía, embarazo, traumatismos, intolerancia
a las sulfonilureas
5. Enfermedades vasculares avanzadas
- Efectos secundarios (3-6%):
1.
2.
3.
4.
Hipoglucemia
Intolerancia gastrointestinal
Alergia cutánea
Alteraciones hematológicas
12.2.1.2) REPAGLINIDA:
Es un nuevo antidiabético oral que estimula la secreción de insulina sólo en
presencia de glucosa (con cifras de glucemia inferiores a 55 mg/dl la célula beta no
responde), con efecto fundamentalmente postprandial. Tiene una frecuencia de
aparición de hipoglucemia de 16% (similar a sulfonilureas). No se sabe todavía su
acción conjuntamente a insulina. En ensayo clínico.
12.2.2) SENSIBILIZADORES DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA:
Son fármacos que actúan disminuyendo la resistencia a la acción fisiológica de la
insulina en los órganos periféricos, especialmente hígado, músculo y tejido adiposo; por
tanto, disminuyen el nivel de glucemia al mejorar la sensibilidad a la acción de la
insulina sin producir aumento de su secreción endógena.
Se incluyen en este tipo de fármacos hipoglucemiantes las biguanidas y los
derivados de tiazolidinedionas.
12.2.2.1) BIGUANIDAS:
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Retrasan el vaciamiento gástrico e inhiben la absorción de glucosa en el intestino,
aumentan la unión de la insulina a sus receptores, reducen la producción de glucosa por
el hígado y tienen acción anorexígena.
- Indicaciones:
1. Pacientes diabéticos tipo 2 obesos
2. Asociadas a las sulfonilureas, en obesos o no, que no se controlan con
dieta y sulfonilureas y rechazan el tratamiento con insulina.
- Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.
Mayores de 65 años
Enfermedades crónicas que puedan causar hipoxia tisular
Insuficiencia renal o hepática
Alcohol, cirugía, infecciones, embarazo, lactancia.
- Efectos secundarios:
1. Intolerancia gastrointestinal
2. Acidosis láctica
3. Anemia por malabsorción de vitamina B12.
12.2.2.2) TIAZOLIDINDIONAS:
Es un nuevo antidiabético oral, indicado en diabéticos tipo 2 en los que ha fallado el
tratamiento con dieta; aumenta la acción de la insulina y reduce la insulinorresistencia;
posee efectos antioxidantes. No se han descrito hipoglucemias significativas, ha
mejorado el control glucémico con reducción de la glucemia en ayunas y en la
Hemoglobina glicosilada; reduce los niveles de insulina y triglicéridos y aumentan los
del colesterol HDL. Se administra en dosis única diaria y se tolera muy bien. De
momento están en fase de ensayos clínicos.
12.2.3) MODIFICADORES DE LA ABSORCIÓN DE ALIMENTOS:
* Fibra guar: consigue disminuir la glucemia postprandial. Es poco agradable de
ingerir.
* Acarbosa: dificulta la absorción de hidratos de carbono complejos. Se utiliza
como tratamiento complementario de ambos tipos de diabetes. No provoca
hipoglucemias, pero en caso de ocurrir una cuando se está en tratamiento con ella, debe
solventarse con glucosa pura.
12.3) NUTRICIÓN Y DIABETES
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Dentro del tratamiento de la diabetes, la alimentación es el pilar fundamental; es
prácticamente imposible mantener un buen control glucémico si se realiza con cierta
asiduidad transgresiones dietéticas.
Objetivos de la dieta:
12345-
Normalizar la glucemia
Conseguir un peso corporal normal
Mantener un adecuado estado de nutrición
Prevenir las complicaciones agudas y las tardías
Ayudar a controlar las situaciones fisiológicas y
patológicas
Fig. 12.13: Insulin y su alimentación
12.3.1) LA DIETA DE UN PACIENTE DIABÉTICO:
La dieta ideal de un paciente es una dieta balanceada que se
ajuste a sus necesidades, gustos, nivel de actividad física y estilo
de vida. Los horarios, tipos, y cantidad de comida serán
planeados y ajustados especialmente para él. Es conveniente que
el diabético trate de aprender un poco acerca de principios de
nutrición, y será probable que deba hacer algunos ajustes en sus
Fig. 12.14: Paciente y dietista
hábitos alimentarios. Cuanto mejor comprenda su dieta y los principios en que se basa,
mayor será la flexibilidad que podrá disfrutar. La dietista es la persona indicada para
ayudarlo a comenzar el camino hacia una nutrición adecuada y buena salud. Este
profesional puede también ayudarlo a modificar sus recetas favoritas para que se
adapten a su plan. Hay que recordar que las necesidades que el paciente tiene con
respecto a su dieta no son como las de todo el mundo. Por eso es que la ayuda de la
dietista es tan importante. Una vez que el enfermo comprenda sus necesidades
nutritivas, él mismo será capaz de diseñar sus propios menús y de tomar decisiones
importantes con respecto a su dieta.
12.3.2) ENERGÍA:
En la diabetes mellitus tipo 2, la frecuencia del sobrepeso y de la obesidad, en
diferente grado, es prácticamente la norma y la evidencia de que la reducción del peso
conduce a una disminución de la glucemia, a una reducción de la resistencia insulínica y
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una normalización de la fórmula lipídica, quizá por reducción de la producción de la
glucosa hepática y mejoría en la función de la célula .
Es importante fijarse unas metas realistas para la reducción del peso, a largo plazo,
que forzar la indicación y que el paciente abandone, sobre todo cuando hay pruebas
clínicas de que con moderadas pérdidas de peso se consiguen muy buenos resultados en
el control de la diabetes mellitus.
A pesar de la afirmación de que la distribución central de la obesidad está
particularmente relacionada con el aumento del riesgo de diabetes y otras alteraciones
metabólicas asociadas a esta enfermedad, no hay evidencia suficiente para aconsejar que
la ingesta energética deba estar influenciada por la distribución de la grasa corporal. Se
ha comprobado que una dieta baja en grasa y relativamente alta en hidratos de carbono
ricos en fibra, es más apropiada para alcanzar y mantener la pérdida de peso que otras
prescripciones dietéticas, no obstante, la pérdida se obtiene más lentamente y se precisa
elevar el gasto energético ligeramente, practicando ejercicio físico diario.
En relación con las dietas muy bajas en energía han tenido muchas controversias
sobre su acción en el metabolismo basal y la pérdida de masa magra, además de los
problemas que conlleva a nivel de miocardio.
En general, estas dietas no son recomendables para pacientes diabéticos y cuando
se indican, deben realizarse con una estrecha vigilancia médica y durante tiempo
limitado.
Es mejor práctica la pérdida paulatina de peso de 1-2 kg/mes, con reducción del
aporte calórico de 500 kcal de una dieta de mantenimiento, asociada a una actividad
física regular, que permita mantener la pérdida de peso alcanzada con la dieta. Además,
el ejercicio mejora la acción de la insulina, el transportador de glucosa Glut-4 en el
músculo e incrementa las HDL, principalmente la 2, mientras que reduce los
triglicéridos y el LDL-colesterol.
Si se consigue hacer un diagnóstico lo más precoz posible de la diabetes mellitus
tipo 2 y podemos motivar a estos pacientes a que practiquen lo mencionado
anteriormente, se obtendría que el 80% de estas personas no precisasen tratamiento
farmacológico durante muchos años.
12.3.3) HIDRATOS DE CARBONO:
Los hidratos de carbono son los principales responsables de las elevaciones de
glucosa en la sangre. Por eso es importante que se tomen con horarios estables y en
cantidades controladas, y poder ajustar bien la dosis de insulina que se va a necesitar.
Existen dos tipos de hidratos de carbono: simples y complejos.
* Simples: se absorben rápidamente provocando subidas bruscas de la glucosa. Se
encuentran en dulces, tartas, azúcar común, caramelos, refrescos, mermeladas. Estos
alimentos deben evitarlos las personas con diabetes, ya que además favorecen el exceso
de peso. Sin embargo los hidratos de carbono simples también se encuentran en otros
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alimentos como las frutas y la leche. Estos alimentos son muy recomendables, ya que
aportan gran cantidad de otros nutrientes importantes como las vitaminas y la fibra.
* Complejos: tardan más en absorberse y la subida de glucosa es más lenta y
mantenida, con lo que es más fácil controlar la glucemia. En este grupo tenemos el
arroz, la patata, los cereales, el pan, las legumbres, pastas y harinas. Son alimentos que
se deben consumir a diario.
Actualmente se liberaliza más la ingesta de hidratos de carbono simples, desde que
se vio que el índice glucémico de la sacarosa no se diferencia del arroz o el pan blanco,
por tanto, desde un punto de vista práctico, la prioridad es el contenido total de hidratos
de carbono consumidos más que a la fuente de donde provienen y siempre que se tenga
en cuenta el aporte energético y no reemplace a los alimentos altos en fibra.
En relación con la fructosa, muy utilizada en el pasado, no se aconseja su ingesta en
grandes cantidades o muy frecuente: por su acción gastrointestinal, por la fructosilación
proteica y por la elevación de los triglicéridos en ayunas. Así, actualmente no hay razón
para preferir la fructosa a la sacarosa como edulcorante para los diabéticos.
12.3.4) FIBRA:
Son hidratos de carbono complejos de origen vegetal que no se digieren y en el
tubo digestivo disminuyen la absorción de la glucosa. Además tiene un efecto “bio” que
favorece el buen funcionamiento del intestino. Por todo ello es beneficiosa para los
diabéticos, ya que ayuda a controlar la glucemia. Se encuentra en legumbres, verduras
frescas, fruta natural con piel y cereales.
12.3.5) GRASAS:
En la mayoría de los países occidentales, la grasa proporciona el 36-40% de la
energía total y entre el 13-18% es de ácidos grasos saturados. Se sabe que modificando
la cantidad y naturaleza de las grasas se puede influir en la predicción de riesgo
cardiovascular mediado por las lipoproteínas.
La restricción de los ácidos grasos saturados y los isómeros trans de ácidos grasos
poliinsaturados es un criterio universal por variadas razones:
* Su disminución reduce el aporte calórico de la dieta, por ser la grasa el nutriente
con mayor contenido energético, importante para la mayoría de las personas con
diabetes mellitus tipo 1 y algunos con diabetes mellitus tipo 1.
* Por otro lado, en los estudios epidemiológicos puede objetivarse que las
poblaciones que consumen cantidades bajas de grasa saturada se ve reducida la
mortalidad y la incidencia de enfermedades cardiovasculares en comparación con otras
poblaciones con ingesta alta de grasa saturada.
* En general, la reducción de la grasa saturada reduce los niveles de LDLcolesterol, aunque no todos los ácidos grasos responden igual, por ejemplo, en no
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diabéticos los ácidos grasos esteárico y láurico no tienen un efecto tan evidente sobre las
LDL como los ácidos mirísticos y palmítico, aunque a nivel práctico, dada su
coexistencia en los alimentos, las recomendaciones se dan como grupo.
* Los isómeros trans de ácidos grasos insaturados tienen efectos adversos sobre las
LDL similares a los de las grasas saturadas. Disminuyen las HDL y aumenta la
lipoproteína a, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Por todas estas razones, las cantidades de los ácidos saturados e insaturados trans
deben reducirse a menos del 10% de la energía total proporcionada por las grasas y para
los que ya tienen las LDL elevadas, disminuir a menos del 8%.
12.3.6) PROTEÍNAS:
La OMS recomienda cifras tan bajas como 0.6 gramos/kilogramo/día de proteínas
como una ingesta segura. Es evidente que la ingesta proteica en la población diabética
es, frecuentemente mucho más elevada, como lo es en la población general.
Se ha comprobado que la ingesta proteica recomendada por la OMS puede reducir
la albuminuria y mejorar la hemodinámica renal en pacientes con diabetes mellitus tipo
1 y con nefropatía incipiente o establecida. Tales dietas no empeoran el control
glucémico y los efectos de la baja ingesta proteica sólo aparecen durante los primeros
tres meses.
En la práctica clínica es aconsejable reducir moderadamente la ingesta proteica,
siempre alta en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que suponga entre 15-20% del
contenido calórico de la dieta, realizarlo en fases tempranas de la evolución de la
diabetes mellitus. En caso de nefropatía incipiente detectada por microalbuminuria, la
reducción aconsejada es de 0.8 gramos/kilogramo/día, lo que constituye el 10% de las
calorías diarias.
12.3.7) ALCOHOL:
Las indicaciones y las precauciones tomadas para la población general son las
mismas que se aplican a la población con diabetes mellitus.
Advertir a los pacientes tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales del
peligro de la hipoglucemia asociada a la ingesta de alcohol, sobre todo, alejadas de las
comidas. No obstante, la ingesta de una o dos bebidas al día en aquellos que no
presenten las complicaciones mencionadas, puede reducir el riesgo cardiovascular a
causa de un efecto beneficioso sobre el HDL-colesterol, una reducción de la
coagulabilidad y de la oxidación lipídica.
12.3.8) UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE:
Aquí se enumeran algunas cosas muy simples que puede hacer el paciente diabético
para que su dieta sea más fácil de seguir:
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* Planee sus comidas de manera que estén compuestas de ingredientes saludables, y
no solamente lo que es más fácil, o lo que encuentra en el refrigerador .
* Piense antes de comer, en vez de arrasar con el contenido del refrigerador cada vez
que tiene hambre.
* Use un plato más pequeño, de manera que sus porciones no sean tan grandes.
* Mastique lenta y completamente, saboreando cada bocado, en vez de comer lo
más que puede en el menor tiempo posible.
Los consejos que siguen a continuación, son un poco más complicados, pero vale la
pena el esfuerzo:
* Disminuya la cantidad de carne que come. Use más pollo o pescado en sus
comidas. Cuando coma carnes rojas, elija la que tiene menos grasa.
* Hornee o ase la carne en vez de freírla. Saque lo más que puede la grasa antes de
cocinar la carne, incluyendo la piel del pollo, y evite agregar grasas durante el proceso
de cocinar. Cuidado con las salsas porque generalmente contienen mucha grasa.
* Elimine de su dieta, o disminuya la cantidad de alimentos ricos en grasa como ser
embutidos, panceta, chorizos, salchichas, manteca, margarina, nueces, aderezos de
ensaladas y grasa de cerdo.
* Coma menos helado, queso, crema agria, crema y otros productos lácteos con alto
contenido en grasas. Busque las variedades que son elaboradas con menor contenido
graso. Tienen buen sabor y están disponibles en la gran mayoría de los negocios. Beba
leche descremada en vez de leche entera.
* Consuma panes, cereales y galletitas integrales.
* Coma más verduras, tanto crudas como cocidas. En vez de jugos de fruta, coma
frutas frescas.
* Pruebe ciertos alimentos altos en fibra que pueden ser nuevos para usted como
cebada, trigo bulgur, arroz integral, y frijoles, lentejas y arvejas.
* No añada sal a la comida cuando cocina, y trate de acostumbrarse a no llevar un
salero a la mesa para no agregar sal extra.
* Disminuya el consumo de comidas altas en sodio como ser sopas enlatadas,
jamón, embutidos, y pickles. Los alimentos que tienen un sabor muy salado, tienen
mucho sodio.
* Coma menos cantidad de alimentos preparados, y trate de evitar restaurantes de
servicio rápido. Aunque su comida pueda no saber salada, está cargada de sodio.
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* No use azúcar común. Si es que está acostumbrado a añadir azúcar a sus bebidas,
use algún andulzante artificial que no tenga calorías, como ser aspartame (Nutrasweet) o
sacarina.
* Trate de evitar el comer miel, jalea, mermelada, caramelos, gelatina regular, y
pasteles dulces. En vez de comer fruta envasada en almíbar, elija frutas frescas o frutas
envasadas en agua o jugos naturales.
* Beba gaseosas de dieta. Una lata de gaseosa regular de unos 360 cc contiene
azúcar equivalente a nueve cucharaditas de azúcar.
12.3.9) TIPOS DE ALIMENTOS:
Vamos a dividir los alimentos en 6 grupos, según su contenido en los diferentes
nutrientes:
1- LÁCTEOS: aquí se incluyen la leche y sus
derivados como los yogures, el queso y el
requesón. Es un grupo de alimentos muy
completo, ya que aporta hidratos de carbono,
proteínas y grasas, además de ser una fuente de
vitaminas y calcio, muy importante para la salud
de los huesos. Las leches semidesnatadas o
desnatadas tienen menos grasa pero la misma
cantidad de todos los demás componentes.
Fig. 12.15: Productos lácteos
 UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO EQUIVALE A 10 GRAMOS DE
HIDRATOS DE CARBONO
2- HARINAS: este grupo lo forman el pan, el arroz, las pastas, la harina, la patata,
los cereales y las legumbres. Son los hidratos de carbono complejos, que nunca
deben faltar en la dieta de las personas con diabetes ya que, al absorberse
lentamente, provocan una subida menos de la
glucosa.
 UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO EQUIVALE A
10 GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO
Fig. 12.15: Harinas
3- FRUTAS: incluye todo tipo de frutas. Son hidratos
de carbono simples que aportan vitaminas y fibra.
Alguna, como el aguacate, tiene alto contenido en
grasas también.
 UNA RACIÓN DE FRUTA CONTIENE 10
GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO
Fig. 12.16: Frutas
4- GRASAS: aquí tenemos los aceites (oliva, girasol,
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soja... etc), mantequilla, margarina, nata, mayonesa, salsas. A este grupo
pertenecen los frutos secos que,
aunque contienen hidratos de carbono, también
tienen mucha grasa y por tanto muchas calorías. Su consumo ha de ser moderado.
Fig. 12.17: Grasas
 UNA RACIÓN DE ESTE GRUPO SON 10 GRAMOS DE GRASA
4- ALIMENTOS PROTEICOS: las proteínas están contenidas en los platos con
carne, pescado o huevo. Estos alimentos
también contienen grasa en cantidades
variables
 UNA RACIÓN EQUIVALE A 10 GRAMOS
DE PROTEÍNAS, ALGO DE GRASA Y NADA
DE HIDRATOS DE CARBONO
Fig. 12.18: Carnes y pescados
6- VERDURAS: incluye cualquier tipo de verdura. En general las verduras
contienen pocos hidratos de carbono y, en su mayoría se pueden consumir
libremente, pero hay algunas que sí tienen mayor cantidad como son los guisantes y
las habas, de las que no hay que llenar tanto el plato.
Las verduras son muy importantes ya que aportan fibra
que hace la absorción de los hidratos de carbono más
lenta dando lugar a una menor subida de la glucosa.
Además ayuda a regular el ritmo intestinal y constituye,
junto con la fruta, la fuente más importante de vitaminas
de nuestra dieta.
Fig. 12.19: Verduras
 UN PLATO HONDO, EQUIVALE A UNA RACIÓN QUE APORTA 10
GRAMOS DE HIDRATOS DE CARBONO
Estos grupos de alimentos se exponen en una tabla a continuación. En cada
grupo se especifica una cantidad en gramos o centímetros cúbicos y que
corresponde a una ración. Los alimentos del mismo grupo se pueden intercambiar
respetando estas cantidades.
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CANTIDAD DE ALIMENTO EN UNA RACIÓN
LECHE
GRASAS
200 cc leche = 1 vaso =
2 yogures naturales=
1 yogur sabores = 250 g de queso fresco o
requesón
1 cucharada sopera aceite, mayonesa
12 g mantequilla, margarina
80 g aceitunas
30 g nata, crema de leche
15 g frutos secos
HARINAS
ALIMENTOS PROTEICOS
3 galletas
70 g patatas
40 g boniato o batata
20 g legumbres secas
20 g pan blanco
15 g cereales, biscotes
15 g pasta
15 g arroz crudo, harina
50 g carne
75 g pescado
50 g marisco
40 g embutido
40 g queso
1 huevo
FRUTAS
VERDURAS
200 g naranja, aguacate
150 g melón, sandia, fresas
100 g albaricoque, ciruela, mandarina,
kiwi, limón, piña, manzana, pera,
melocotón
50 g uva, chirimoya, cereza, higos,
nísperos, plátano no muy maduro
300 g escarola, pepino, seta, lechuga,
espárrago, endibia, acelga, tomate,
pimiento, col, coliflor, berenjena,
calabacín, judías verdes...
150 g coles Bruselas, zanahoria,
remolacha, alcachofas, cebolla, guisantes,
habas
12.3.10) DIETAS EJEMPLO:
* Dieta 1500 calorías:
200 gramos de Hidratos de carbono, 60 gramos proteína, 57 gramos grasa
DESAYUNO
MEDIA
MAÑANA
COMIDA
MERIENDA
CENA
24.00 H
LECHE PROTEINA
1
VERDURA HARINAS FRUTA GRASA
2
2
2
1
4
2
1
1
4
2
0.5
0.5
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Ejemplo:
- Desayuno: 1 vaso de leche con 4 cucharadas soperas de cereales
- Media mañana: 2 rebanadas de pan con aceite de oliva
- Comida:
1º plato: garbanzos (2 cucharones) con arroz (1 cucharón cocido)
2º plato: pescado (150 g) a la plancha con judías verdes
Postre: 2 naranjas
- Merienda: 1 yogur natural
- Cena:
1º plato: setas a la plancha con espárragos y ajetes
2º plato: 1 huevo cocido con ensalada de lechuga y 30 g de pan
Postre: pera
- 24 h.: medio vaso de leche o 1 yogur natural
* Dieta 1800 calorías:
230 gramos de Hidratos de carbono, 77 gramos proteína, 68 gramos grasa
LECHE PROTEINA
DESAYUNO
1
MEDIA
0.5
MAÑANA
2
COMIDA
MERIENDA
0.5
CENA
2
24.00 H
1
VERDURA HARINAS FRUTA GRASA
2
1
2
5
2
2
4
2
Ejemplo:
- Desayuno: 1 vaso de leche con 2 rebanadas de pan con aceite de oliva
- Media mañana: 2 biscotes untados con un quesito en porciones
- Comida:
1º plato: puré de calabacines con patata (mediana)
2º plato: filete de pollo (100 g) a la plancha. 60 g de pan
Postre: 2 kiwis
- Merienda: 1 yogur natural
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- Cena:
1º plato: ensaladas de arroz (2 cucharones cocido) con tomate, zanahoria,
remolacha, cebolla y pimiento
2º plato: pescado (150 g) al horno
Postre: 1 plátano no muy maduro
- 24 h.: 1vaso de leche o 2 yogur natural
* Dieta 2000 calorías:
245 gramos de Hidratos de carbono, 81 gramos proteína, 81 gramos grasa
LECHE PROTEINA
DESAYUNO
1
MEDIA
0.5
MAÑANA
2
COMIDA
MERIENDA
1
CENA
2
24.00 H
1
VERDURA HARINAS FRUTA GRASA
2
2
1
2
5
2
2
4
1
5
Ejemplo:
- Desayuno: 1 tazón de leche con café o infusión, 2 rebanadas de pan con una
cucharadita de aceite de oliva
- Media mañana: 4 biscotes con queso de Burgos y 1 fruta
- Comida:
Plato único: paella (2-3 cucharones), con verduras y carne
Postre: 2 naranjas
- Merienda: 1 vaso de leche
- Cena:
1º plato: crema de zanahorias con patata (un plato hondo)
2º plato: pescado (150 g) plancha con guarnición
Postre: 2 albaricoques
- 24 h.: 1vaso de leche o 2 yogur natural
* Dieta 2500 calorías:
280 gramos de Hidratos de carbono, 104 gramos proteína, 111 gramos grasa
LECHE PROTEINA
DESAYUNO
2
VERDURA HARINAS FRUTA GRASA
2
1
6
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Diabetes Mellitus
MEDIA
MAÑANA
COMIDA
MERIENDA
CENA
24.00 H
Ejemplo:
0.5
2
3
3
3
2
0.5
0.5
5
1
5
0.5
2
1
- Desayuno: 1 tazón de leche con cereales (4 cucharas soperas). 1 pieza de fruta
- Media mañana: 1 yogur natural con 6 galletas
- Comida:
1º plato: lentejas estofadas (2 cucharones) con una patata mediana
2º plato: pescado (225 g) con ensalada de lechuga y tomate. 1 rebanada de pan
Postre: 1 plátano no maduro
- Merienda: medio vaso de leche con una rebanada de pan con aceite
- Cena:
1º plato: ensalada de espárragos, maíz y remolacha
2º plato: hamburguesas caseras (150 g de carne) con 80 g de pan
Postre: 1 manzana
- 24 h.: medio vaso de leche con 1-2 galletas
12.4) EJERCICO FÍSICO
El ejercicio físico constituye uno de los pilares básicos en el tratamiento de la
diabetes mellitus, junto con el régimen dietético y los antidiabéticos orales.
Fig. 12.20: Diabéticos practicando distintos deportes
Está claramente demostrado que el ejercicio físico es eficaz para prevenir la
aparición de la diabetes tipo 2, caracterizada por la resistencia a la insulina. Su práctica
habitual mejora el riesgo de resistencia a la insulina y, por tanto, puede retrasar la
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progresión de la intolerancia a la glucosa y la propia aparición de la diabetes. La
actividad física regular mejora el control glucémico y reduce varios factores de riesgo
cardiovascular, tanto en sujetos no diabéticos, como en personas con intolerancia a los
hidratos de carbono o con diabetes tipo 2 sin tratamiento farmacológico.
12.4.1) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 1:
La situación metabólica y hormonal de la diabetes tipo 1 impide que se produzcan
las modificaciones necesarias para garantizar el mantenimiento de la normoglucemia
durante el ejercicio físico. En estos pacientes, la concentración de insulina endógena no
varía como respuesta a la actividad física, dando lugar tanto a situaciones de
hiperinsulinización y sucesiva hipoglucemia, como de hipoinsulinización y sucesiva
hiperglucemia y cetosis.
En una persona diabética, los factores que incrementan el riesgo de hipoglucemia
durante el ejercicio son:
1- El estado de hiperinsulinización relativa, que tiene lugar como consecuencia del
hecho de que durante el ejercicio los niveles de insulina no disminuyen de una forma
fisiológica, como sucede en los no diabéticos. Este hecho provoca que la dosis de
insulina apropiada durante el reposo sea excesiva durante el ejercicio, precipitando así
la hipoglucemia.
2- El ejercicio mejora la acción de la insulina, persistiendo dicha acción varias
horas después de haber finalizado el mismo, aumentando, de esta forma, el riesgo de
hipoglucemias tardías.
3- La absorción de la insulina aumenta, sobre todo, si se inyecta en la zona
muscular que se trabajará con más intensidad.
Por todo ello, es indispensable que la práctica deportiva se inicie durante el estado
postprandial o después del pico máximo de la insulina y que la reducción de las dosis de
insulina se realice de forma anticipada. En el caso de que el ejercicio sea espontáneo, y
no haya sido posible programar la reducción de las dosis de insulina, es imprescindible
la ingesta de dosis extra de carbohidratos para prevenir la hipoglucemia; esta situación
es muy frecuente en niños.
12.4.2) EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS TIPO 2:
Puede recomendarse un entrenamiento físico bien pautado como parte de una
estrategia terapéutica para diversos tipos de enfermedades y, en especial, para la
diabetes tipo 2.
En este tipo de diabetes podemos reagrupar una gran variedad de situaciones
metabólico-hormonales bastante diferentes entre ellas, aunque caracterizadas, en último
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Diabetes Mellitus
extremo, por una hipoinsulinemia. Partiendo de situaciones tan diversas resulta evidente
la dificultad para describir las modificaciones que tienen lugar durante el ejercicio
físico. En general, podemos decir que para un paciente obeso con insulinorresistencia,
los efectos del ejercicio físico habitual y equilibrado se clasifican en dos grandes
categorías:
1- Efectos sobre el balance energético del individuo y sobre su composición
corporal:
-
-
influencia sobre el peso corporal; el ejercicio asociado a una
alimentación hipocalórica adecuada resulta positivo para alcanzar el
peso ideal;
mejor relación entre la masa grasa y la masa magra
aumento de la capacidad aeróbica máxima, típico de individuos bien
entrenados.
2- Efectos sobre el equilibrio glucometabólico:
-
-
aumento de la sensibilidad a la insulina, particularmente en sujetos
sometidos a programas de entrenamiento y que resultan ser
hiperinsulinémicos
mejoría de la tolerancia glucídica
leve disminución de los niveles de LDL-colesterol y triglicéridos,
junto con un pequeño incremento del HDL-colesterol
Nunca se insistirá bastante al considerar, sobre todo para este grupo de diabéticos,
que el ejercicio físico forma parte de la educación del paciente en un estilo de vida
equilibrado y, en mayor medida que en la diabetes tipo 1, asume el papel de presidio
terapéutico. Estudios clínicos recientes sugieren la importancia de la actividad física
sobre el control del metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, en
particular en el manejo y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. No obstante, hay que
tener en cuenta que, considerando la edad media de estos pacientes con diabetes tipo 2,
hay que prestar especial atención a los posibles riesgos cardiovasculares, por desgracia
implicados frecuentemente.
12.4.3) BENEFICIOS Y RIESGOS DEL EJERCICIO FÍSICO:
BENEFICIOS
1.
2.
3.
4.
5.
aumenta el desarrollo muscular y su
vascularización con mejora de la
capacidad de trabajo
aumenta la capacidad de almacenar
glucógeno y grasas por el músculo
mejora el aprovechamiento de grasa y
ahorro de glucógeno y así aumenta la
duración del ejercicio
reduce el LDL y TG y aumenta HDL
colesterol
disminuye la glucemia, mejora la
RIESGOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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hipoglucemia durante o después del
ejercicio
hiperglucemia tras ejercicio prolongado o
de gran intensidad
eleva glucemia y cuerpos cetónicos si mal
control o medicación insuficiente
desarrollo de complicaciones
cardiovasculares preexistentes
aumenta el riesgo de degeneración
artrósica
empeoran las complicaciones crónicas:
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tolerancia a HC y el control a medio y
largo plazo
6. aumenta el nº y sensibilidad de los
receptores de insulina
7. aumenta el rendimiento del corazón y
pulmón y la oxigenación y depuración
de los tejidos; reduce el pulso, trabajo
cardiaco y tensión arterial
8. aumenta el consumo calórico y la
pérdida de peso
9. previene el desarrollo de osteoporosis,
varices y estreñimiento
10. aumenta la calidad de vida y el
bienestar
a.
b.
c.
d.
ACONSEJABLE
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
retinopatía proliferativa:
hemorragia vítrea y
desprendimiento de retina
nefropatía: eleva proteinuria y
reduce el flujo renal
neuropatía: favorece lesiones
articulares asintomáticas, reduce
la respuesta cardiovascular, de
trabajo y riesgo de
deshidratación
acelera las complicaciones
arterioscleróticas
DESACONSEJABLE
voluntario
planificado
en compañía
provisto de azúcar o glucosa
1-3 h tras ingesta, mejor a última
hora de la tarde
aeróbico
intensidad moderada
30-45 minutos de duración mínima,
más de 3 veces por semana
natación, footing, ciclismo, baile,
caminar,...
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
obligatorio o a disgusto
esporádico
en solitario
en ayunas o sin tomar
medicación
excesivo o desproporcionado
violento
peligro en caso de
hipoglucemia o soledad
alta resistencia
con complicaciones o
contraindicaciones médicas
alpinismo, boxeo,
submarinismo, halterofilia,...
12.5) TRATAMIENTO CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE
INSULINA (BICI)
Fig. 12.21: Foto ejemplo de BICI
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12.5.1) APLICACIONES CLÍNICAS:
Antes de comenzar el tratamiento con BICI, médico y paciente deben estar
perfectamente familiarizados con el tratamiento intensivo y, en particular, con el
tratamiento con BICI:
1- El paciente debe realizar autocontrol, estando dispuesto a realizarlo diariamente,
al menos, con cuatro glucemias capilares.
2- Debe planificarse muy bien y aceptarse por ambos unos objetivos de control que
eviten tanto las hiper como las hipoglucemias.
3- Debe estar dispuesto a mantener un exquisito cuidado de asepsia de la piel para
evitar infecciones.
4- Debe ser cuidadoso en el manejo de BICI y del sistema de infusión para evitar y
detectar las posibles desconexiones y fugas.
5- Estar decidido a realizar un esfuerzo adicional en todos los aspectos (ejercicio,
dietas, pautas de insulina) con vistas a mejorar su control metabólico.
5- El inicio con BICI debe ser solicitado por el propio paciente y debe estar muy
motivado para realizarlo.
Contrariamente, existen una serie de signos de precaución que deber desaconsejar
la iniciación del tratamiento con BICI, que han sido muy bien matizados:
1- Miedo a las agujas o catéteres.
2- Miedo a ser visto con BICI.
3- Incapacidad para revelar su diabetes a los demás.
4- Faltas de asistencia a consultas, incapacidad de seguir las indicaciones del
tratamiento.
5- Historia de depresión u otros problemas psiquiátricos.
6- Trastornos alimentarios graves.
7- Incapacidad física notable.
Una vez decidido el paciente a iniciar el tratamiento con BICI tiene que realizarse
un período de educación y aprendizaje en el manejo de BICI. Lo habitual era que se
realizara en régimen de ingreso hospitalario durante dos o tres días. En este período es
importante practicar y familiarizarse con el funcionamiento y posibles fuentes de error,
tanto de la bomba como el sistema de infusión. El paciente debe acordar hasta la
saciedad los objetivos de control con su equipo diabetológico y debe saber cómo actuar
frente a la hipoglucemia, a la hiperglucemia y a las situaciones de estrés.
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12.5.2) CARARTERÍSTICAS DE LA BOMBA Y DE LOS SISTEMAS DE
INFUSIÓN:
Fig. 12.22: foto ejemplo de BICI
Los componentes de las bombas son dos:
1- Un aparato propulsor capaz de infundir al
ritmo programado.
2- Un sistema de infusión desde el aparato o
bomba hasta el tejido celular subcutáneo.
Las bombas han ido perfeccionándose
progresivamente y haciéndose más pequeñas
y con mayores prestaciones y sistemas de alarma. En síntesis, consta de una fuente de
energía (batería o pila) que mueve un motor que presiona sobre un émbolo de una
jeringa de insulina que infunde a una velocidad que puede ser programada por un
microprocesador. Permite, por tanto, una infusión a lo largo de las veinticuatro horas
que puede ser variable.
El sistema de infusión consiste en un catéter que se fija a la salida de la jeringa de la
bomba y termina bien en agua o en una cánula de plástico que se introduce en el tejido
celular subcutáneo, fijándose con un plástico adhesivo y antialérgico y, en ocasiones,
impermeables. El sitio preferido de inyección es el abdomen, aunque también pueden
utilizarse las nalgas, brazos, etcétera.
El tamaño es aproximadamente de 9 x 5 x 2 cm y unos 100 g de peso. Estas bombas
suelen llevarse unidas al cinturón o en el bolsillo, dando una imagen similar a un
teléfono móvil.
12.5.3) INDICACIONES PARA EL USO DE BICI:
Las principales indicaciones para el tratamiento con BICI:
- Cualquier paciente motivado que quiera mejorar su control glucémico
especialmente aquellos que no lo han conseguido con múltiples dosis.
- Embarazo.
- Hipoglucemia no detectable.
- Sensibilidad extrema a la insulina.
- Resistencia a la insulina en la madrugada.
- Necesidad de flexibilidad con el horario de comidas.
En esencia, debería ser indicada con especial necesidad para un estricto control
metabólico, por ejemplo, la preparación del embarazo. La neuropatía sintomática, la
microalbuminuria, la retinopatía progresiva y el retraso del crecimiento. Asimismo, está
indicada en pacientes con hipoglucemias recurrentes nocturnas, con hospitalizaciones
repetidas por complicaciones agudas que acuden a urgencias frecuentemente, con
glucemias inestables o con hemoglobina glicosilada persistentemente elevada.
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12.5.4) SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA:
En los últimos años ha habido numerosos intentos para desarrollar un sensor de
glucosa para cerrar definitivamente el asa. Múltiples tipos de sensores están en
investigación, como la aguja-electrodo y el sistema de microdiálisis, que requieren un
emplazamiento en el tejido celular subcutáneo y que miden por tanto, la glucosa
intersticial. Además se ha probado un aparato tipo reloj que es capaz de aportar niveles
de glucosa dos-tres veces a la hora con la extracción de fluido a través de la piel. En los
últimos años también han aparecido sensores de tipo espectroscópico que todavía no se
han desarrollado adecuadamente. Los implantados en el tejido celular subcutáneo y el
aparato tipo reloj han demostrado tener una correlación bastante estrecha con los valores
de glucosa en sangre; en este momento están en pleno desarrollo de investigación para
su puesta en uso. Sin duda, sin tardar mucho tiempo, estos sensores de glucosa podrán
no sólo informarnos puntualmente de los niveles de glucosa sino a través de un
microprocesador condicionar la infusión de insulina o glucagón para mantener los
niveles de glucosa requeridos.
12.6) TRASPLANTE DE PÁNCREAS
El trasplante de páncreas se considera en la actualidad como el tratamiento de
elección que puede ofrecerse a un grupo seleccionado de pacientes afectos de diabetes
mellitus tipo 1, ya que permite mantener una secreción de insulina en función de las
demandas metabólicas individuales, con el consiguiente efecto beneficioso que un
estado de normoglicemia mantenido puede tener sobre las complicaciones crónicas
derivadas de la enfermedad.
12.6.1) INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE:
El trasplante de páncreas actualmente se realiza en tres situaciones clínicas. La más
común es el trasplante simultáneo de páncreas y riñón, con órganos procedentes de un
mismo donante. En segundo lugar, se realiza trasplante de páncreas en pacientes que
previamente han recibido un trasplante renal y, por último, un trasplante de páncreas
aislado en pacientes con frecuentes descompensaciones metabólicas o complicaciones
diabéticas incipientes.
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El trasplante simultáneo de riñón y páncreas es el más frecuente y está indicado en
aquellos pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1 que han desarrollado una
insuficiencia renal y, por tanto, tributarios de un trasplante de riñón. Es obvio que en un
paciente con nefropatía terminal, la situación metabólica alterada durante años habrá
producido, además de la insuficiencia renal terminal, lesiones en otros órganos y
sistemas. Para que el trasplante de páncreas pueda ejercer un efecto beneficioso sobre
estas lesiones, será preciso que las mismas no se encuentren en un estado de
irreversibilidad. Por ello, se aconseja la realización de este trasplante doble en fase
precoz y a ser posible antes de que el paciente inicie el tratamiento sustitutivo con
diálisis. Sólo de esta manera se podrá evitar la agravación del estado general y del resto
de las complicaciones que conllevan los períodos prolongados de diálisis. No obstante,
la mayor complejidad de este trasplante combinado frente al trasplante renal aislado
hace que no todos los diabéticos con insuficiencia renal puedan beneficiarse del mismo,
por lo que las indicaciones en el momento actual se centran fundamentalmente en
pacientes afectos de diabetes mellitus tipo 1, con una edad inferior a los cincuenta años
y que no sean portadores de una vasculopatía grave.
Se realiza trasplante de páncreas aislado en pacientes con insuficiencia renal, que si
tuviera pocas o ninguna complicación secundaria, sería teóricamente el trasplante ideal.
Este grupo de receptores sería el que podría beneficiarse en mayor medida de los efectos
positivos de dicho trasplante, al poder prevenir la aparición de las complicaciones
secundarias gracias a un control metabólico temprano.
En la actualidad son muy pocos los centros que lo realizan, seleccionando para el
mismo a aquellos pacientes portadores de una diabetes lábil que precisan frecuentes
ingresos hospitalarios por descompensación metabólica y/o con complicaciones
diabéticas incipientes, para evitar la rápida progresión de las mismas.
12.6.2) TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR Y DIAGNÓSTICO DEL
RECHAZO:
Las pautas para el tratamiento inmunosupresor en el trasplante de páncreas han ido
modificándose a lo largo de los años. La introducción de la ciclosporina en la década de
los 80 marcó una nueva era en el trasplante clínico de páncreas. Los resultados
obtenidos mejoraron de forma importante. Posteriormente, el desarrollo e introducción
de nuevos fármacos inmunosupresores en el campo del trasplante ha permitido mejorar
todavía más los resultados.
Como tratamiento de mantenimiento a más largo plazo, se acostumbra a utilizar la
asociación de dos o, en algunas ocasiones, tres fármacos inmunosupresores, en función
de la evolución de cada paciente. La instauración de estas terapias combinadas como
tratamiento de inducción ha disminuido de forma importante la elevada incidencia de
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rechazo agudo observada en un principio en los receptores de un trasplante de riñónpáncreas.
En la actualidad no hay marcadores séricos o urinarios con la suficiente
especificidad y sensibilidad que permitan predecir la existencia del rechazo del injerto
pancreático. La hiperglicemia es considerada como una manifestación tardía de rechazo.
Su detección es indicativa de una destrucción significativa y generalmente irreversible
de las células  del injerto. Por esto, es imprescindible realizar el diagnóstico del mismo
e instaurar el tratamiento oportuno antes de su aparición.
El diagnóstico precoz y preciso de rechazo del injerto sigue siendo, pues, una tarea
difícil en el período postrasplante.
La principal ventaja que presentan los receptores de un trasplante combinado de
riñón y páncreas es que el rechazo agudo es habitualmente simultáneo de ambos
injertos, por lo que el control correcto del rechazo renal permitirá realizar un
diagnóstico preciso e instaurar cuanto antes el tratamiento indicado.
12.6.3) RESULTADOS:
Se ha observado una mejoría espectacular de los resultados en los últimos años, de
manera que la supervivencia actual del paciente, injerto renal e injerto pancreático, al
año del trasplante, es del 94, 90 y 83% respectivamente.
Los resultados obtenidos han ido mejorando de forma progresiva. Un mejor
conocimiento de las peculiaridades de este tipo de trasplante en todas sus etapas; desde
la realización de una indicación adecuada y suficientemente precoz, dentro de lo
razonable, la aplicación de una técnica cuidadosa con una notable disminución de las
complicaciones postrasplante, así como la instauración de nuevas pautas de tratamiento
inmunosupresor han sido los factores que más han contribuido en mejorar estos
resultados.
El control metabólico obtenido con el trasplante de páncreas, tal y como ha sido
observado por los distintos equipos de trasplante, así como por nuestra propia
experiencia, es superior a la de cualquier otra forma de tratamiento convencional de la
diabetes.
Basándonos en los resultados obtenidos de los estudios multicéntricos realizados en
diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, el control metabólico obtenido en nuestro grupo de
trasplantados, con cifras medias de glucemia basal y hemoglobina glicosilada siempre
dentro del rango de la normalidad a lo largo de los diez años de evolución del trasplante,
sin precisar administración de insulina ni de ningún otro tipo de restricción dietética ha
sido muy superior, lo que pone de manifiesto la mayor efectividad del trasplante a la de
cualquier otra forma de tratamiento convencional de la diabetes. Por otra parte, y
basándonos también en los resultados de ambos estudios multicéntricos, en que se
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demuestra el efecto beneficioso del correcto control metabólico sobre las
complicaciones crónicas de la enfermedad diabética, la situación metabólica de
normalidad obtenida con el trasplante de páncreas permite esperar que con el mismo
exista un impacto positivo en la presencia de nuevas complicaciones sistémicas de la
diabetes o en la estabilización e incluso en la regresión de las ya establecidas.
En los estudios realizados hasta la actualidad sobre el efecto del trasplante de
páncreas en las complicaciones crónicas de la diabetes se ha demostrado el efecto
beneficioso del mismo sobre la evolución de la neuropatía diabética. También se ha
demostrado el efecto beneficioso del trasplante sobre la nefropatía diabética. Los
resultados sobre la retinopatía diabética obtenidos hasta el momento son un tanto
polémicos. No existen estudios concluyentes sobre la evolución de la vasculopatía,
aunque ha sido observado que el trasplante produce una mejoría en la hemodinámica de
la microcirculación cutánea.
Al enjuiciar el efecto que el trasplante de páncreas tiene sobre las complicaciones
diabéticas, es importante considerar la magnitud que éstas tienen cuando el enfermo
llega al trasplante, con evoluciones muy largas de la diabetes y frecuentemente también
con largos períodos de uremia. Probablemente, en algunos casos, estas complicaciones
han llegado a un punto sin retorno, y por tanto, el trasplante de páncreas poco podrá
hacer para evitar su progresión.
El trasplante combinado de riñón y páncreas ofrece hoy día unos buenos resultados,
con la posibilidad de mejorar las complicaciones diabéticas, así como la calidad de vida
del paciente. Por ello ha pasado a ser considerado como la mejor opción de tratamiento
que podemos ofrecer a un grupo seleccionado de pacientes diabéticos afectos de
insuficiencia renal avanzada. Más discutible puede ser todavía la realización de un
trasplante pancreático aislado, siendo los resultados que se obtengan en un futuro los
que nos permitirán ampliar los criterios para esta indicación.
12.7) EL TRASPLANTE DE ISLOTES
Científicos canadienses han probado con éxito en siete pacientes diabéticos una
nueva técnica de transplante de células combinado con fármacos inmunosupresores que
representa el primer paso para que estos enfermos puedan prescindir en el futuro de las
inyecciones de insulina. El hallazgo, pendiente de más pruebas, coincide con otro sobre
la creación de células  humanas que responden a la estimulación de glucosa
segregando
insulina.
Un equipo de ocho investigadores de la Universidad de Alberta (Canadá), ha
inyectado células de páncreas a siete diabéticos y ha comprobado que las células
prenden en el hígado y comienzan a producir la insulina que el organismo necesita para
controlar los niveles de azúcar. La novedad de esta técnica, aparentemente de éxito,
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consiste en la aplicación de varias inyecciones casi directamente en el hígado y de
medicamentos contra el rechazo sin esteroides.
La producción de insulina "se desarrolla casi instantáneamente", aseguran, y hablan
de espectacular avance, en especial para quienes padecen de diabetes del tipo 1, o
diabetes juvenil, en la que han sido destruidas las células pancreáticas que generan
insulina.
Esta es la primera vez que un grupo de pacientes ha superado la dependencia de la
insulina, y la técnica se aplicará ahora a un número mayor de diabéticos. La
contrapartida del hallazgo es que el transplante de células supone la administración de
medicamentos para prevenir el rechazo que incrementa el riesgo de cáncer y de
infecciones, por lo que de momento es una técnica que no se recomienda para niños o
para enfermos cuya diabetes está bajo control.
Uno de los grandes problemas para la aplicación de esta técnica es la falta de
donantes, por lo que se está investigando en procedimientos para la fabricación de estas
células en laboratorios.
En un congreso que la Asociación Americana de Diabetes acaba de celebrar, se
ha presentado un informe sobre el desarrollo de la primera línea de células beta
humanas que producen insulina al ser estimuladas con glucosa, tanto en laboratorio
como en animales. Hasta ahora, la comunidad científica ha sido incapaz de cultivar
células de los islotes de páncreas en gran cantidad. Si se confirma con más
experimentos la capacidad de producir células pancreáticas en masa, los transplantes de
se podrían aplicar también a pacientes con diabetes tipo 2 o de adulto.
En la reunión se debatió el problema de la medicación para impedir el rechazo, que
puede dañar a las células islotes, ya sea porque inhiben su capacidad de producir
insulina o porque las destruyen.
13. AUTOCONTROL DE LA DIABETES
Fig.13.1: Insulin anotándo sus controles
13.1) INTRODUCCIÓN
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Muchas personas creen que el Autocontrol consiste solamente en la realización, por
parte del enfermo, de las glucemias capilares y la determinación de glucosurias y
cetonurias, así como la anotación en las libretas que luego enseñan a sus médicos y
educadores. Sin embargo, el auténtico Autocontrol tiene un significado mucho más
amplio: significa autoanálisis, pero también significa autocuidado.
* Autocontrol es un proceso de variación continua para conseguir niveles óptimos
de adaptación a la diabetes.
* Autocuidado supone que sea el propio diabético quien tome las riendas de su
enfermedad para que, con la ayuda del médico y educador, pueda mantener sus niveles
de glucosa en sangre, y las variaciones que siempre se producen, lo más cercanos
posible a la normalidad.
Tiene que ser el protagonista de su tratamiento. La tarea exige bastante esfuerzo por
su parte pero, a la larga, le produce muchas satisfacciones y le va a dar una cosa que es
muy importante, libertad y seguridad en su vida diaria.
Todo lo anterior supone una serie de ventajas para él mismo, para su médico y
educador, para su familia y también para la sociedad.
Llegar a conseguir un buen Autocontrol de la diabetes no es tarea sencilla. Para
conseguirlo ha de establecerse una relación entre el enfermo y su educador en la que, a
través de conocimientos que adquiere por medio de la educación diabetológica y
utilizando plenamente los recursos de que dispone, tanto el enfermo como el equipo de
educación, se llegue a una responsabilidad compartida en la consecución de los
objetivos individualizados que se programan.
Esta responsabilidad compartida, que implica bastante esfuerzo, va a suponer para el
diabético una serie de compromisos que tiene que aceptar sobre la base de sus
necesidades, actitudes, deseos y posibilidades.
No se trata de que sea él el que decida totalmente qué es lo que se va a hacer,
independientemente de las indicaciones de su médico o educador, se trata de que tiene
que estar convencido de que las indicaciones del equipo de atención son las más
adecuadas para el buen control de su diabetes. Así los objetivos a conseguir tienen que
estar adaptados a sus características individuales y socio-familiares; aunque existe un
mínimo común a cualquier otra persona con diabetes, es función de sus educadores
conocer hasta donde puede cumplir los objetivos marcados y nunca programar objetivos
que no pueda cumplir.
Para conseguir lo anterior es necesario que el diabético se comprometa, como
mínimo, a:
1. Realizar visitas regulares a su médico y educador.
2. Efectuar las modificaciones que sean precisas en la dieta que sigua y el ejercicio
que deba realizar.
3. Modificar las dosis de insulina o medicación oral que utilice según los resultados
de las glucemias.
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4. Asistir regularmente a las sesiones de educación diabetológica en autocontrol.
De lo visto hasta ahora se puede deducir que es necesario que se obtenga una buena
formación en Autocontrol diabetológico:
- Conocer qué es la Diabetes
- Conocer cual es el tratamiento prescrito y como aplicarlo
- Conocer cuales son, cómo prevenir y cómo actuar ante la aparición de
complicaciones, tanto agudas como crónicas, así como qué hacer en las
situaciones especiales que se puedan presentar
- Conocer las pautas de alimentación a seguir y cómo irlas adaptando según las
necesidades
- Conocer qué tipos de ejercicio son los más adecuados, cuando se deben realizar, y
qué precauciones se deben tomar antes y después de realizarlo
- Conocer y adquirir hábitos de vida sanos que colaboren con el buen control de la
diabetes.
Con todos estos conocimientos se puede llegar a tener un control casi absoluto
sobre la diabetes. Consiguiendo una mejor calidad de vida y la plena integración en la
sociedad, escuela, trabajo, relaciones personales, etc.
PARÁMETROS DE AUTOCONTROL:
1.- Glucemia capilar
· basal (en ayunas)
· preprandial
· postprandial
· perfil glucémico
2.- Hemoglobina glicosilada
3.- Glucosuria
13.2) GLICEMIA CAPILAR
La realización de glucemias capilares diarias es uno de los parámetros básicos del
autocontrol de la Diabetes.
Actualmente las glucemias capilares se
determinan mediante unos sencillos aparatos,
que en algunos segundos, nos indican la glucosa
en sangre automáticamente. Son muy fáciles de
usar, simplemente se necesita una gota de
sangre, que se obtiene mediante punción con
unos pulsadores, que traen las agujas
preparadas, con forma de bolígrafo. La gota
debe entrar en contacto con una tira reactiva
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Fig: 13.2: Aparatos para medir la glucemia
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que el aparato detecta y en segundos proporciona el resultado.
Pero su simple realización y su anotación en los cuadernillos de control, aunque
para muchas personas con diabetes pueda ser suficiente, no deben serlo.
Es necesario realizar una valoración diaria de los niveles de glucosa obtenidos
mediante el autoanálisis.
Una vez realizada esta valoración, y con las conclusiones obtenidas, se debe realizar
variaciones en las dosis de insulina que se va a inyectar.
La cantidad de insulina que segrega el páncreas de una persona no diabética varía
según lo que come, el ejercicio que realiza y el nivel de estrés que sufre en momentos
determinados. El páncreas de un diabético no funciona así y debe conocer y comprender
qué es lo que está sucediendo en su cuerpo para poder realizar los cambios necesarios
que precisan las diversas situaciones por las que pasa día a día.
Saber como va evolucionando la glucemia, a lo largo del día, va a permitir
realizar los cambios necesarios en la cantidad de insulina que se inyecte, la comida que
debe tomar y el ejercicio que tiene que realizar.
El análisis de glucemia capilar indica como está la glucosa en ese momento
y su valoración depende del momento del día en que se realiza, de su relación con la
ingesta de alimentos, de su relación con el ejercicio realizado o que se va a realizar y
por último, pero no menos importante, del tipo y horario de la insulina que se utilice.
GLUCEMIA BASAL (o en ayunas): es la que se realiza después de 6 horas sin
haber ingerido ningún tipo de alimento.
GLUCEMIA PREPRANDIAL: es la que se realiza antes de las comidas
principales del día, generalmente antes de la inyección de insulina. Esta determinación
es muy importante para realizar las variaciones necesarias en las cantidades de insulina
que hay que poner, sobre todo si se está utilizando insulina de acción inmediata.
BUEN CONTROL
CONTROL ACEPTABLE
CONTROL DEFICIENTE
80-110 mg/dl
111-140 mg/dl
más de 140 mg/dl
GLUCEMIA POSTPRANDIAL: es la que se realiza 2 horas después de haber
comido. Generalmente coincide con los momentos previos a la ingesta de los
suplementos alimenticios de media mañana, merienda y media noche.
BUEN CONTROL
100-145 mg/dl
CONTROL ACEPTABLE
146-180 mg/dl
CONTROL DEFICIENTE
más de 180 mg/dl
PERFIL GLUCÉMICO: consiste en la realización de 7 determinaciones de
glucemia en un día. Es una indicación fiable de cómo reacciona el organismo ante las
dosis de insulina, la comida que se ingiere y el ejercicio que se realiza. Es muy útil para
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poder hacer una valoración global que permita realizar cambios más ajustados a la
situación.
* Las determinaciones deberían realizarse en los siguientes momentos:
Previo a la inyección de insulina de la mañana
Coincidiendo con el periodo previo a la hora del
2 h después de haber de desayunado
tentempié de media mañana
antes de la comida
Previo a la inyección de insulina
Coincidiendo con el periodo previo a la hora de la
2 h después de haber comido
merienda
antes de la cena
Previo a la inyección de insulina
antes de acostarse (2 h después de Coincidiendo con el periodo anterior a la hora del
haber cenado
tentempié previo al acostarse
Sobre todo si existen posibilidades de hipoglucemia
durante la madrugada
nocturna
Antes del desayuno
13.2.1) FRECUENCIA
CAPILARES:
DE
DETERMINACIÓN
DE
GLUCEMIAS
Aunque durante los periodos inmediatos posteriores al debut de la diabetes se llegan
a realizar hasta 10 glucemias diarias, una vez que se está más o menos estable, no suele
ser necesario realizar tantas determinaciones diarias. Los datos obtenidos del perfil
indican con bastante exactitud cómo se está controlando y permiten obtener una
información muy necesaria para evitar variaciones excesivas del nivel de glucemia y
poder efectuar los ajustes. La frecuencia con la que se debe hacer glucemias depende
del control de la Diabetes que se tenga, de las veces que se inyecta la insulina, de los
tipos de insulina que se utilizan y de las características individuales.
En general:
Si se pone dos dosis de
insulina diaria
Es conveniente hacer 3 glucemias diarias y un perfil
completo a la semana como mínimo
Es conveniente hacer 4 o 6 glucemias diarias (dependiendo
Si se pone tres o más dosis
del número de inyecciones) y un perfil completo a la semana,
de insulina diaria
como mínimo
En cualquier caso, siempre se debe realizar una glucemia antes de la inyección de la insulina
Esta tabla es solamente orientativa, son los enfermos, junto a sus médicos y
educadores los que deben proponerse hasta donde quieren llegar.
13.3) HEMOGLOBINA GLICOSILADA
El autoanálisis de las glucemias supone el conocimiento puntual de cómo se
encuentra el organismo y como reacciona ante las inyecciones de insulina, la comida,
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etc., pero no basta por sí solo para saber si se está realizando un buen control de la
Diabetes, nada nos dice sobre el control metabólico medio ni sobre la corrección
metabólica conseguida con los cambios efectuados al interpretar las glucemias. Es
preciso disponer de una verificación de lo que ha sucedido realizando una analítica de
Hemoglobina glicosilada y así poder comprobar su correcta realización.
La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los hematíes
y sirve para aprovisionar de oxígeno al resto de las células y tejidos.
Esta proteína se une a la glucosa circulante por el torrente
sanguíneo. El porcentaje de proteína unida a glucosa es lo que se
denomina hemoglobina glicosilada (HbA1). Esto sucede también en
las personas sin diabetes.
Fig. 13.3: Hematíes
Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en sangre más
se une a las proteínas y su porcentaje de unión indica cual ha sido la cantidad media de
glucosa circulante durante el tiempo de vida de la proteína en cuestión.
La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones y, de ellas, la más estable, la que
tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1C.
La HbA1c no se ve alterada por cambios agudos o recientes de las glucemias y
depende de la concentración de glucosa del entorno y de la vida media de los glóbulos
rojos en el organismo. Como la vida media de estos hematíes es aproximadamente de
90-120 días, conocer como están “marcados” por la glucosa que circula junto con ellos
nos indica como ha sido el control metabólico durante ese periodo de tiempo. Si bien el
50% aproximado del resultado depende de las concentraciones de glucosa durante las
últimas 4-6 semanas.
Como cualquier otro parámetro, la hemoglobina glicosilada puede resultar
modificada por alteraciones que varíen el natural recambio de los hematíes, tales como
hemorragias, anemia hemolítica, transfusiones, embarazo etc., que producirían falsos
descensos. También se puede ver alterada por la ingestión de dosis elevadas de ácido
acetil salicílico, vitamina C, alcohol, altas cifras de lípidos en sangre, etc., que
producirían falsos aumentos.
Fig. 13.4: Contenido de hemoglobina en los hematíes.
13.4) GLUCOSURIA
El conocimiento de las cifras de glucosa excretada por la orina puede obtenerse
fácilmente a través de tiras reactivas, que son de sencillo manejo. Basta la introducción
de una de las tiras en una muestra de vuestra orina para que, a través de una reacción de
colorimetría, se pueda conocer, por comparación de colores con la muestra del tubo, la
cantidad de glucosa que está expulsando el organismo.
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Fig. 13.5: Tiras reactivas
Hace no demasiados años, este tipo de determinación era el único al que podían
acceder las personas con diabetes para conocer como estaba actuando la insulina en su
organismo. Actualmente se está dejando de utilizar al pensar muchos, erróneamente,
que la determinación de glucosa en sangre es suficiente. Sin embargo, el conocimiento
de cómo se está excretando la glucosa a través de la orina es un dato más para
profundizar en el autocontrol.
Cuando la cifra de glucosa en sangre excede de una cantidad determinada, entre 175
y 200 mg/dl (dintel renal), el organismo intenta deshacerse del exceso expulsándolo a
través de la orina, como se ha explicado en puntos anteriores. Pero esta expulsión de
orina desde los riñones a la vejiga se realiza constantemente por lo que, cuando
orinamos y analizamos esa orina, las cifras que obtenemos corresponden a la media de
glucosa excretada desde la última vez que se orinó. Si de verdad se quiere conocer la
cantidad de glucosa excretada en un corto período de tiempo ha de procederse a la
técnica del “doble vaciado” de vejiga, que consiste en orinar vaciando completamente la
vejiga; a continuación se toma un vaso de agua para, media hora después, volver a
orinar. El dato que se obtiene en el análisis de esta última micción es el más fiable.
A pesar de la fiabilidad de las tiras de medición de glucosa en orina, es conveniente
advertir, sobre todo teniendo en cuenta la extendida costumbre de tener todos los
medicamentos y demás objetos relacionados con la salud en los cuartos de baño, que las
tiras reactivas pueden sufrir alteraciones dando:
- Falsos positivos por la acción de restos o vapores de lejías y otros tipos de
limpiadores, etc.
- Falsos negativos por la ingesta y posterior eliminación por la orina de Aspirina,
vitamina C y otros medicamentos.
Aunque el análisis de la glucosa urinaria no sirva para detectar las hipoglucemias,
es
conveniente realizarlo, por lo menos una vez al día, con la primera orina de la mañana,
para que sirva de complemento a la hora de evaluar, junto con las glucemias que se
hayan realizado, como ha estado el organismo durante la noche. Además, al estar juntas,
en las tiras reactivas, las determinaciones de glucosuria y cetonuria, y ser muy
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conveniente la realización de esta última determinación, cuesta poco esfuerzo realizar
este autoanálisis
14. COMPLICACIONES AGUDAS
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Las más importantes son la hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis y coma
hiperosmolar. Interfieren de forma transitoria en la correcta compensación metabólica
del diabético, y hay que conocerlas, reconocerlas y tratarlas a tiempo y de forma
adecuada para evitar riesgos mayores.
14.1) HIPOGLUCEMIA
Se define la hipoglucemia en un adulto como una cifra de glucemia inferior a 40
mg / dl, incluso en ausencia de síntomas.
14.1.1) FISIOPATOLOGÍA:
Como ya hemos visto en anteriores puntos, la insulina frena la producción hepática
de glucosa y aumenta la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos
(fundamentalmente el músculo). Por todo ello, la secreción de insulina baja las cifras de
glucemia. Cuando por cualquier mecanismo aparece hipoglucemia se aumenta la
producción de una serie de hormonas de contrarregulación, tales como: glucagón y
epinefrina. Estas hormonas producirían un aumento en la glucogenolísis de forma que
intentarían elevar las cifras de glucemia hasta niveles normales. La hormona de
crecimiento y el cortisol serían otras hormonas de contrarregulación que vendrían en
una segunda fase evolutiva, una vez pasada la fase más aguda. Aunque las
catecolaminas son unas hormonas muy importantes en el proceso de contrarregulación
de la hipoglucemia, no juegan un papel fundamental en caso de secreción adecuada de
glucagón. En caso de déficit en la producción de glucagón, como sería el caso de
diabéticos de larga evolución o sujetos que han sido sometidos a pancreatectomías
totales, es cuando las catecolaminas tomarían el papel principal como hormonas
contrarreguladoras. En sujetos con una diabetes de muy larga evolución, incluso la
producción de catecolaminas estaría afectada, por lo que los mecanismos
compensadores de la hipoglucemia estarían deteriorados. Es interesante recordar al
respecto que estos mecanismos descritos podrían alterarse con la administración de
beta-bloqueantes no selectivos, tales como el propranolol.
Los síntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a:
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1. la descarga producida por el sistema nervioso simpático (descarga adrenérgica)
2. causados por la neuroglucopenia.
La hipoglucemia activa células del hipotálamo que serían las responsables de la
descarga del sistema nervioso simpático, dicha activación produciría síntomas tales
como: sudoración, palpitaciones, ansiedad; la activación del sistema nervioso
parasimpático produciría manifestaciones tales como: cambios en el tamaño pupilar y
aumento en la secreción de saliva por la parótida. Tanto hipotermia como hipertermia
pueden observarse en la hipoglucemia. La hipotermia se debería a la pérdida de calor
causada por la sudoración excesiva y la vasodilatación periférica. La hipertermia se
produciría por las convulsiones o el edema cerebral.
El umbral aceptado para el desarrollo de síntomas por neuroglucopenia es
aproximadamente 36 mg / dl, por debajo de estas cifras de glucemia pueden demostrarse
cambios en el electroencefalograma y en la conciencia. La corteza cerebral es la más
susceptible a los efectos de la hipoglucemia, seguida por el cerebelo, los ganglios de la
base, tálamo, hipotálamo, troncoencéfalo, médula espinal y finalmente los nervios
periféricos. Las convulsiones pueden producirse durante la hipoglucemia, siendo este
síntoma más frecuente en los niños.
14.1.2) CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA:
Después de establecer el diagnóstico de hipoglucemia, debería determinarse la
causa de ésta. Clásicamente las hipoglucemias se han clasificado en aquellas
relacionadas con el ayuno y aquellas relacionadas con la ingesta, aunque esta
clasificación no resulta práctica para los pacientes críticos. Por ello a continuación
presentaremos una clasificación basada en las causas productoras de hipoglucemia en
los pacientes críticos. Dentro de esta clasificación la administración de insulina
exógena, el alcohol y las drogas, las disfunciones orgánicas, la nutrición parenteral total,
el tratamiento de la hiperkalemia con insulina y los quemados extensos son las causas
más frecuentes de hipoglucemias encontradas en el paciente crítico.
* Estados de hiperinsulinismo:
- Administración exógena de insulina.
* Hipoglucemia inducida por etanol que puede ocurrir tras la ingesta de alcohol en
pacientes sanos o alcohólicos crónicos.
* Hipoglucemia inducida por drogas. Las drogas que pueden inducir hipoglucemias
incluyen las sulfonilureas, quinina, propranolol, disopiramida, fenilbutazona y
salicilatos. Hay otras muchas drogas que ocasionalmente se han descrito como
productoras de hipoglucemia, aunque su relevancia es mucho menor.
* Disfunciones orgánicas:
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- Enfermedades hepáticas. Estas incluyen cirrosis hepática, insuficiencia
hepática fulminante, congestión hepática severa secundaria a fracaso cardíaco
congestivo, hígado graso del embarazo y enfermedades infiltrativas hepáticas
(metástasis, amiloidosis).
- Enfermedades renales. Las hipoglucemias pueden ocurrir en la insuficiencia renal
crónica cuando se asocia a enfermedad hepática, fallo cardíaco congestivo, sepsis,
etc.
- Sepsis. La hipoglucemia puede observarse en sepsis por Gram negativos,
colangitis, abscesos hepáticos, insuficiencia adrenal y tratamiento con pentamidina.
* Nutrición parenteral total y tratamiento insulínico para la hiperkalemia.
* Grandes quemados junto a sepsis, shock o fracaso renal agudo.
* Causas endocrinas, tales como hipopituitarismos e hipoadrenalismos pueden ser
causas de hipoglucemias.
* Ayuno.
* Hipoglucemia facticia producida por inyecciones de insulina o ingestión de
antidiabéticos orales de forma voluntaria.
* Hipoglucemias alimentarias secundarias a la cirugía gástrica son frecuentes en
pacientes sometidos a gastrectomías, gastroyeyunostomías o vagotomías y piloroplastia.
* Tumores productores de sustancias parecidas a la insulina, tales como tumores
mesenquimales, sarcomas, tumores hepatocelulares, etc. Los tumores mesenquimales
productores de hipoglucemias pueden ser benignos o malignos.
* Hipoglucemia idiopática o funcional. Este tipo de hipoglucemia postprandial se
diagnostica por exclusión del resto de causas de hipoglucemia y es infrecuente en
pacientes críticos.
14.1.3) CLÍNICA:
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia son muy variadas e inespecíficas.
Los síntomas derivados se pueden clasificar en dos grupos, aquellos que resultan de la
descarga simpática secundaria a la activación del simpático y las derivadas de la
neuroglucopenia. Dentro de los síntomas derivados de la descarga simpática destacan
las palpitaciones, temblor, sudoración, palidez y ansiedad. Dentro de los síntomas
derivados de la neuroglucopenia destacan la fatiga, hambre, trastornos del
comportamiento, síntomas visuales, focalidad neurológica y coma.
En pacientes diabéticos controlados con insulina, los síntomas de la hipoglucemia
no siempre se presentan, así los pacientes con una diabetes de larga evolución pueden
no presentar los síntomas típicos de hipoglucemia hasta que los niveles de glucemia
alcanzan niveles muy bajos. Por otro lado, los diabéticos mal controlados pueden
desarrollar síntomas de hipoglucemia con niveles de glucemia más elevados que los que
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se presentan en el ayuno. Así pues, los diabéticos de tipo 1 deberían tener mucho
cuidado con la cantidad de insulina que se administran, el lugar de la inyección, los
hábitos alimenticios, la cantidad de ejercicio que realizan, así como la toma de drogas y
alcohol.
Las hipoglucemias que se presentan con el ayuno o después de realizar ejercicio
sugieren una hipoglucemia orgánica reflejo de una enfermedad grave. Al contrario, los
síntomas y signos que ocurren después de la ingestión de comida, hipoglucemias
postprandiales, es muy probable que sean reactivas y por lo tanto de mejor pronóstico.
14.1.4) DIAGNÓSTICO:
En pacientes con diabetes tipo 1, la hipoglucemia debería considerarse siempre en
el diagnóstico diferencial de los pacientes con alteraciones en el nivel de conciencia o
coma. Hay una serie de hechos de la historia que son útiles para identificar los pacientes
con riesgo de desarrollarla, entre los que se encontrarían una administración excesiva de
insulina, ingestión de alcohol, ayuno, ejercicio físico, deficiencia crónica de cortisol u
hormona de crecimiento, o bien la presencia de títulos elevados de anticuerpos
antiinsulina en suero. Las alteraciones en los mecanismos de contrarregulación también
juegan un papel importante en la producción de hipoglucemia, especialmente en los
pacientes diabéticos insulíndependiente. La administración de beta-bloqueantes junto
con alteraciones en la secreción de glucagón puede favorecer la hipoglucemia.
El diagnóstico de insulinoma se realizaría por la demostración de niveles elevados
de péptido C y proinsulina en plasma. Las exploraciones para la localización del
insulinoma incluirían la ecografía, la tomografía computerizada, la resonancia
magnética nuclear y la arteriografía.
En todas las situaciones de hipoglucemia espontánea la ingestión de alcohol debería
tenerse en cuenta. En las hipoglucemias inducidas por drogas la historia clínica tiene un
papel fundamental a la hora de realizar el diagnóstico.
Debido a la pobre relación existente entre la extensión de la enfermedad hepática y
la hipoglucemia, en todos los pacientes con glucemias basales o postprandiales menores
o igual a 40 mg/dl debería estudiarse la posibilidad de enfermedad hepática. En los
pacientes con insuficiencia renal crónica e hipoglucemia es importante excluir
problemas hepáticos, hipopituitarismos, hipoadrenalismos o hipoglucemias inducidas
por drogas mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio pertinentes. En los
pacientes sépticos la hipoglucemia debería siempre considerarse dentro del diagnóstico
diferencial en caso de alteración del nivel de conciencia o trastornos del
comportamiento. De la misma forma si hay sospecha de alteraciones endocrinas
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deberían realizarse las pruebas de laboratorio para descartar hipopituitarismo,
hipoadrenalismo, déficit de glucagón o hipotiroidismo. La hipoglucemia de ayuno, junto
a malnutrición, puede verse aún en nuestros hospitales. Estos pacientes pueden
desarrollar una hipoglucemia resistente al tratamiento. Habrá que tener en cuenta a las
embarazadas y lactantes, las cuales pueden desarrollar una hipoglucemia más
rápidamente cuando se reduce el aporte nutricional.
Ciertos tumores, entre los que se encuentran particularmente sarcomas, hepatomas
y tumores del tracto biliar pueden secretar factores de crecimiento parecidos a la
insulina que producen hipoglucemia, a menudo en presencia de caquexia.
La hipoglucemia facticia es el resultado de la administración inadecuada de insulina o
antidiabéticos orales, lo que produce una elevación de los niveles de insulina en plasma,
pudiéndose diagnosticar la situación erróneamente como insulinoma. En la
hipoglucemia generada por la administración inadecuada de insulina los niveles
plasmáticos de péptido C están bajos, cuando los niveles de insulina permanecen altos;
igualmente la aparición de anticuerpos contra la insulina, en sujetos que no necesitan la
administración terapéutica de ésta, nos indicaría la utilización inadecuada de insulina
(con la utilización de insulina humana la detección de anticuerpos contra la insulina,
generados con la utilización de insulinas animales, ha perdido su valor). En sujetos que
desarrollan hipoglucemia por la ingesta inadecuada de antidiabéticos orales, presentan
niveles altos de insulina y péptido C en plasma, simulando un insulinoma; sin embargo
la búsqueda de metabolitos de las sulfonilureas en plasma y orina confirmaría el
diagnóstico.
Las hipoglucemias producidas tras la ingesta alimentaria se asocian en muchas
ocasiones a cirugía gástrica previa, aunque en algunas ocasiones se desarrolla sin
antecedentes de cirugía gástrica; en estas ocasiones, el vaciado gástrico rápido puede ser
demostrado por tránsitos digestivos baritados o estudios isotópicos del tracto digestivo
superior.
14.1.5) TRATAMIENTO:
En todo paciente en coma debería administrarse glucosa intravenosa. Inicialmente
de 25 a 50 ml de glucosa al 50% debería ser administrada rápidamente, seguida de una
perfusión de glucosa al 10% tanto tiempo como fuera necesario hasta que apareciera
hiperglucemia leve o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la
perfusión de glucosa al 10% con bolos intermitentes de glucosa al 50%.
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De cualquier forma el paso más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es
la búsqueda de la causa desencadenante, y por lo tanto buscar la posible duración y
severidad de la misma.
En las hipoglucemias inducidas por drogas una perfusión prolongada de glucosa al
10% puede ser necesaria para mantener unos niveles de glucemia en sangre en torno a
200 mg/dl. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusión
glucosa al 10% a un ritmo de 200 ml/h, habrá que mantener la perfusión junto a:
- 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagón por cada litro de glucosa al 10%
administrada durante el tiempo que sea necesario.
- Además una perfusión de 300 mg de diazóxido en glucosa al 5% administrado
durante un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de
glucemia aumenten y se sitúen por encima de 200 mg/dl (la administración de diazóxido
disminuye la secreción de insulina). Conforme los niveles de glucemia se van elevando
la hidrocortisona, el glucagón y el diazóxido se suspenderán y la velocidad de infusión
de glucosa al 10% se disminuirá. Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar
de la infusión de glucosa al 5% se suspenderá la glucosa durante un periodo de 24
horas.
Los síntomas de hipoglucemia deben responder de una forma rápida a la infusión
de glucosa, a no ser que la hipoglucemia haya sido profunda y prolongada en cuyo caso
puede producir un daño orgánico cerebral. Si el paciente permanece en coma a pesar de
haberse corregido la hipoglucemia puede administrarse un bolo de manitol al 20%, que
en ocasiones provoca una rápida recuperación de la conciencia.
La administración intravenosa, intramuscular o subcutánea de glucagón a dosis de
0,5 a 1 mg puede ser efectiva en el tratamiento de la hipoglucemia causada por
sobredosis de insulina en pacientes diabéticos. Debido a que la administración de
glucagón puede producir vómitos deben tomarse precauciones para evitar la aspiración
de estos pacientes. La administración de glucagón no es efectiva para revertir la
hipoglucemia desarrollada por sulfonilureas.
En los casos en que la hipoglucemia se genera por la existencia de un insulinoma,
especialmente si éste es único y benigno, el tratamiento sería la extirpación quirúrgica.
En los casos de insulinomas malignos, en pacientes con contraindicaciones mayores
para la cirugía y en los casos en los que la cirugía no ha sido curativa el tratamiento
médico con diazóxido sería de elección. Otras drogas útiles en el tratamiento del
insulinoma serían las tiazidas, difenilhidantoína, propranolol y antagonistas del calcio.
En los insulinomas malignos el tratamiento quimioterápico puede alcanzar la remisión
parcial o completa en el 60% de los casos. En algunos casos el tratamiento de estos
pacientes con octeótrido en dosis de 50 a 100 microgramos subcutáneos tres o cuatro
veces al día o radioterapia pueden ser beneficiosos.
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En las hipoglucemias inducidas por el etanol, así como las hipoglucemias asociadas
con trastornos sistémicos pueden hacer necesaria la infusión continua de glucosa.
Además de esta medida el tratamiento de las causas desencadenantes es un pilar básico
en el tratamiento. En las hipoglucemias relacionadas con la falta de aporte calórico malnutrición - pueden ser necesarias infusiones muy importantes de glucosa para su
corrección. En las hipoglucemias facticias es básico el tratamiento psiquiátrico de estos
sujetos una vez corregida la hipoglucemia. En las hipoglucemias alimentarias el
tratamiento inicialmente consistiría en comidas frecuentes y escasas. Si esto falla
debería intentarse una solución quirúrgica.
14.1.6) CONCLUSIONES:
La hipoglucemia se define como la aparición de una amplia variedad de síntomas
en asociación con niveles de glucemia plasmática por debajo de 40 mg/dl. Las
hipoglucemias que se producen en el paciente hospitalizado se relacionan con la
administración inadecuada de insulina, alcohol, drogas (especialmente clorpropamida),
insuficiencia renal, enfermedad hepática, infecciones, nutrición parenteral total,
tratamiento de la hiperkalemia con insulina, quemaduras extensas, neoplasias,
embarazo, y una amplia variedad de causas menos comunes.
El diagnóstico de hipoglucemia debería considerarse en todo paciente hospitalizado
que presentase síntomas de activación adrenérgica o síntomas de neuroglucopenia. Una
detallada historia clínica junto con un examen físico cuidadoso, complementado con
unas apropiadas pruebas de laboratorio usualmente identifica la causa específica de la
hipoglucemia.
Un episodio de hipoglucemia, especialmente si es severa, debería ser tratada con
una perfusión intravenosa prolongada de glucosa. La rápida identificación y tratamiento
de la hipoglucemia es esencial para prevenir la importante morbi-mortalidad asociada a
este proceso.
14.2) HIPERGLUCEMIA
En personas con diabetes que no cumplen adecuadamente con su tratamiento, sus
niveles de azúcar en la sangre tienden a elevarse por encima de los valores normales (70
a 110 mg/dl).
La Hiperglicemia sucede cuando el azúcar en la sangre alcanza un nivel de 180
mg/dl o más. Si la hiperglicemia no es tratada y se mantiene en niveles por encima de
240 mg/dl, puede dar lugar a una situación muy peligrosa llamada cetoacidosis o “coma
diabético”. La cetoacidosis generalmente ocurre en personas con Diabetes tipo 1.
Los elevados niveles de azúcar en la sangre (hiperglicemia), también incrementan
el riesgo de infecciones y están directamente relacionados con la aparición de
complicaciones crónicas a largo plazo.
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Por esta razón es muy importante estar atento a los síntomas de hiperglicemia y
tomar todas las previsiones necesarias para evitar problemas mayores.
14.2.1) ORIGEN:
La hiperglucemia ocurre cuando el organismo no cuenta o cuenta con muy poca
insulina, o la insulina con la que cuenta no puede trabajar eficazmente, para metabolizar
los alimentos ingeridos.
* Las causas de hiperglucemia son:
- No inyectar su insulina, o no tomar su medicamento oral.
- Utilizar menos cantidad de insulina o hipoglucemiantes orales de lo indicado.
- Comer más de lo indicado o ingerir comidas con alto contenido de azúcar no
incluidas en su régimen nutricional.
- Estar enfermo o con alguna infección o bajo mucha tensión.
- No hacer, o hacer menos cantidad de ejercicios de los que realiza
habitualmente.
Una o más de estas causas pueden hacer que los niveles de glicemia se eleven, por
lo tanto es importante verificar sus niveles de azúcar en la sangre con regularidad,
especialmente si olvidó su medicación, está enfermo o bajo mucha presión emocional o
se va a salir de su rutina diaria de alimentación o ejercicios.
14.2.2) SÍNTOMAS:
Los síntomas de la hiperglicemia ocurren gradualmente y son:
- Sed excesiva.
- Orina frecuente.
- Letargo, somnolencia.
- Piel caliente y seca.
- Fatiga, cansancio.
- Aliento con olor a fruta dulce o vino.
- Heridas que tardan en sanar.
14.2.3) RECOMENDACIONES:
Algunas recomendaciones para tratar la hiperglicemia pueden ser:
- Cumplir rigurosamente con el tratamiento de medicinas.
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- Hacer ejercicios es bueno para reducir el nivel de azúcar en la sangre, sin
embargo si el diabético tiene cetonas en la orina no debe hacer ejercicios.
- Hacer ejercicios cuando hay presencia de cetonas puede aumentar aún más el
nivel de azúcar en la sangre.
- Ingerir menos cantidad de comida de lo indicado hasta que el nivel de glicemia
descienda, puede ser también una buena idea.
- Es importante además, chequear los niveles de azúcar en la sangre para evitar
que éstos desciendan demasiado.
14.3) CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus, originada por un déficit de
insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la
oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos.
14.3.1) FISIOPATOLOGÍA:
Las anormalidades metabólicas que precipitan la cetoacidosis metabólica son
multifactoriales. En esta situación se produce un catabolismo aumentado en diversos
órganos (hígado, grasa y músculo); en general en estos tejidos se produce un descenso
en las reservas de glucógeno, hidrólisis de los triglicéridos (en el tejido adiposo), y una
movilización de los aminoácidos (provenientes del músculo). La energía obtenida de
estos tejidos es utilizada por el hígado para la gluconeogénesis y la producción de
cuerpos cetónicos, procesos que definen este cuadro.
Las dos situaciones que pueden precipitar la cetoacidosis diabética son situaciones
de déficit absoluto de insulina, o bien, déficit relativo de insulina derivado del exceso de
producción de hormonas de contraregulación. Al final lo que realmente ocurre es un
déficit de insulina junto a un exceso de glucagón en sangre. El elevado cociente entre
Glucagón/Insulina produce una alteración del metabolismo de la glucosa en el hígado,
produciendo clínicamente hiperglucemia por estimulación de la vía de la
gluconeogénesis. Junto a la hiperglucemia hay una marcada sobreproducción de
acetoacetato, ß-hidroxibutirato y acetona. Así pues, el déficit absoluto o relativo de
insulina junto a un exceso en las hormonas de contraregulación (catecolaminas, cortisol,
hormona del crecimiento y hormonas tiroideas) son los responsables de las alteraciones
bioquímicas que incrementan la producción de ácidos (cuerpos cetónicos) en la
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cetoacidosis diabética (en forma resumida el déficit de insulina produce una elevación
de los ácidos grasos liberados del tejido adiposo, los cuales en el hígado son oxidados
hasta Acetil CoA; cuando la tasa de producción de Acetil CoA se eleva se satura la
capacidad del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, por lo que en esta situación el Acetil
CoA pasa a producir cuerpos cetónicos).
14.3.2) CLÍNICA:
El cuadro clínico de cetoacidosis diabética, sustentada sobre las descompensaciones
metabólicas previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días.
Los pacientes afectos de cetoacidosis diabética grave clásicamente se presentan con
letargia y un patrón de hiperventilación característica consistente en respiraciones
profundas y lentas, asociado con un característico olor a manzanas. El paciente presenta
un estado de deshidratación e hipovolemia (secundaria a diuresis osmótica inducida por
la hiperglucemia), por lo que al inicio hay polidipsia, poliuria, anorexia y vómitos. El
dolor abdominal es algo menos frecuente y puede estar asociado con distensión, íleo y
abdomen blando sin rebote; que usualmente se resuelve con el tratamiento de la
cetoacidosis, a menos que exista patología abdominal intrínseca subyacente. La
hipotermia puede estar presente en la cetoacidosis, de forma que las infecciones pueden
no manifestar fiebre. El edema cerebral puede aparecer.
14.3.3) DIAGNÓSTICO:
Una vez que se sospecha la existencia de cetoacidosis diabética, el diagnóstico
puede ser realizado de forma rápida con pruebas rutinarias de laboratorio. Como ya se
mencionó anteriormente, en la cetoacidosis hay dos cetoácidos: el beta-hidroxibutirato y
el acetoacetato. Así pues la cetoácidos produce una acidosis con anión gap aumentado.
Muchos pacientes con cetoacidosis presentan un anión gap superior a 20 mEq/l,
aunque en algunos puede ser superior a 40 mEq/l. Sin embargo, en algunos sujetos
puede aparecer una acidosis metabólica hiperclorémica sin un anión gap
significativamente alto. Habitualmente los niveles de cloro no son útiles, indicando los
niveles de cloro elevados una situación de cetoacidosis más crónica. La acidosis
hiperclorémica puede verse en la fase de recuperación de la cetoacidosis. Por otro lado
unos niveles muy bajos de cloro indicarían la existencia de vómitos importantes.
El otro dato diagnóstico importante es la hiperglucemia. El potasio y fósforo totales
están disminuidos, aunque en suero puedan ser normales o altos. La deshidratación que
sufre el paciente se hace a base de agua libre sobre el sodio, aunque también puede
haber pérdidas urinarias, sin embargo la medida de sodio sérico es usualmente baja,
debido al efecto osmótico de la glucemia. Este efecto osmótico puede ser corregido
usando una fórmula simple.
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Además de los datos anteriores hay una serie de datos inespecíficos de laboratorio
que se dan con cierta frecuencia en la cetoacidosis, tales como: elevación de la
creatinina, leucocitosis con neutrofilia y elevación de la amilasa.
El diagnóstico diferencial se realiza con pacientes que presentan acidosis con anión
gap aumentado:
1.
2.
3.
4.
5.
Cetosis de ayuno.
Cetoacidosis alcohólica.
Acidosis láctica.
Uremia.
Ingestión de tóxicos.
14.3.4) COMPLICACIONES:
Las complicaciones derivadas de un episodio de cetoacidosis pueden ser diversas:
- Hipotensión y shock
- Gastrointestinales con gastritis, dilatación gástrica, pancreatitis, etc.
- Sépticas, neumonías aspirativas
- Metabólicas, hipopotasemias, hiperpotasemias, hipoglucemias entre ellas
- Edema agudo de pulmón cardiogénico o no cardiogénico por sobrecarga de
volumen
- Infarto agudo de miocardio
- Fracaso renal agudo
- Accidentes cerebrovasculares así como edema cerebral relacionado con
alteraciones hidroelectrolíticas.
* Hipotensión y shock:
Es una complicación importante de la cetoacidosis. En la mayor parte de las
ocasiones se debe a pérdida de volumen, por lo que la reposición de volumen soluciona
dicha situación. Sin embargo otras posibilidades pueden ser las causas de esta situación,
tales como el sangrado, la acidosis severa, hipokalemia, infarto de miocardio,
infecciones e insuficiencia adrenal.
Tras el inicio del tratamiento con insulina hay un descenso en los niveles de
glucemia así como un paso de agua y potasio del espacio extracelular al intracelular,
este movimiento de fluidos puede provocar hipotensión, solucionándose la situación con
un aumento en el aporte de líquidos.
Si a pesar del aporte de fluidos la situación de hipotensión y shock persiste habrá
que investigar otras posibilidades, tales como el sangrado gastrointestinal. De igual
forma la pancreatitis necrótico-hemorrágica puede producir sangrado en el interior del
peritoneo; en estas situaciones además del examen físico detallado nos orientaría un
hematocrito excesivamente bajo para un paciente con cetoacidosis.
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La acidosis severa impide el efecto presor de las catecolaminas, por lo que los
pacientes en situación de shock con acidosis severa necesitarían la corrección de la
acidosis con bicarbonato antes que la hipotensión pueda ser solucionada.
El tratamiento de la cetoacidosis produce un paso de potasio al interior celular con
la consiguiente hipopotasemia, pudiendo producir ésta arritmias severas y por lo tanto
hipotensión, es evidente pues que el aporte de potasio y su monitorización es muy
importante en estas situaciones.
Los pacientes que estando hipotensos presentan una presión venosa central elevada
podrían presentar un problema cardíaco. El Infarto Agudo de Miocardio es la
manifestación más frecuente, aunque el taponamiento cardíaco también debería ser
excluido. El Infarto Agudo de Miocardio es una complicación frecuente en pacientes
diabéticos de larga evolución, presentando además una clínica silente en muchas
ocasiones por lo que su diagnóstico puede ser más complejo en esta situación. De
cualquier forma los pacientes con cetoacidosis que presentan un infarto tienen un
pronóstico pésimo.
La sepsis por Gram (-) es otra causa de hipotensión y shock en la cetoacidosis. Los
focos más frecuentes son el urinario y respiratorio. Habría que recordar que la
cetoacidosis por sí misma no produce fiebre.
* Trombosis:
Los pacientes con cetoacidosis presentan una deshidratación importante y pueden
estar en coma, pero dicha situación activa una gran cantidad de factores de la
coagulación, por lo que los accidentes cerebrovasculares isquémicos por trombosis de
vasos cerebrales pueden ocurrir.
* Edema cerebral:
Es más frecuente en niños, y el mecanismo exacto de producción es desconocido,
involucrándose en éste mecanismos iónicos, desplazamientos rápidos de volumen del
espacio extracelular al intracelular y trombosis de vasos cerebrales. El tratamiento más
eficaz para esta situación es el manitol. Sin embargo, en algunas ocasiones el
diagnóstico y tratamiento precoz de esta situación no evita la muerte o la discapacidad
de algunos pacientes.
* Fracaso renal agudo:
Las causas más frecuentes sin duda son los factores prerrenales. Sin embargo
factores postrrenales también pueden verse, tales como la obstrucción al flujo urinario
por atonía vesical, producida en pacientes comatosos además de poder presentar
diversos grados de neuropatía diabética. En ocasiones pacientes con pielonefritis pueden
desarrollar una necrosis papilar y un fracaso renal en el contexto de una necrosis tubular
aguda.
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14.3.5) TRATAMIENTO:
El enfoque terapéutico de la cetoacidosis diabética debe orientarse a la corrección
de las alteraciones fisiopatológicas que ésta origina, así pues el tratamiento se basará:
1. Aporte necesario de fluidos para normalizar la perfusión tisular.
2. Tratar el déficit de insulina con una perfusión continua de ésta.
3. Corregir las alteraciones electrolíticas.
4. Vigilancia estrecha del paciente.
5. Investigar la causa responsable de la descompensación metabólica.
14.3.5.1) FLUIDOTERAPIA
La hipovolemia es uno de los aspectos principales de la cetoacidosis, pudiendo ésta
contribuir a la producción de acidosis láctica así como a un descenso en el aclaramiento
de ácidos orgánicos e inorgánicos. De igual forma contribuye a la hiperglucemia por
descenso en el aclaramiento de glucosa, así como si la hipovolemia es significativa y
produce hipoperfusión se produciría una resistencia a la acción de la insulina.
Así pues la reposición hídrica será un pilar básico en el tratamiento de la
cetoacidosis; de forma que con hipovolemia, deshidratación, sequedad de piel y
mucosas e hipotensión, administraremos 1 litro de salino normal durante la primera hora
y 500 ml/h en las siguientes horas, hasta que remonta la situación hemodinámica. Si la
hipotensión es severa con evidencia clínica de hipoperfusión y ésta no responde a los
cristaloides debería considerarse la monitorización hemodinámica invasiva, así como el
uso de coloides.
Durante las primeras horas de tratamiento ya tendremos datos de laboratorio, lo cual
nos ayudará a planificar el resto de la terapia. A pesar del exceso de pérdida de agua
libre sobre el sodio, la medida de sodio sérico es usualmente baja debido al efecto
osmótico de la glucosa. Si aparece hipernatremia se cambiará el salino normal por
hiposalino como líquido de reposición. Cuando las glucemias se encuentren por debajo
de 300 mg/dl se iniciará el suero glucosado como líquido de reposición.
La hipertrigliceridemia importante, hecho bastante frecuente en la paciente
diabético, puede causar un descenso espúreo en las concentraciones de sodio sérico, que
puede cifrarse en 1 mEq/L para una concentración de lípidos séricos de 4,6 g/L.
El objetivo principal de la reposición hídrica es mantener una adecuada perfusión
orgánica, y de forma secundaria mantener una diuresis abundante.
El déficit de agua estimado puede ser calculado usando la cifra de sodio corregido:
Déficit de agua en litros = 0,6 (peso en Kg.) (sodio corregido/140 - 1).
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Teniendo en cuenta este objetivo debería evitarse el edema pulmonar, la acidosis
metabólica hiperclorémica y una rápida caída en la osmolaridad sérica que puede
aparecer como consecuencia de un tratamiento vigoroso y mal monitorizado, por lo que
el control de las glucemias, electrolitos y continua valoración de la situación clínica del
paciente es fundamental. De igual forma la reposición hídrica, y la consecuente diuresis
osmótica, es la responsable en gran medida del descenso de la glucemia durante el
tratamiento de la cetoacidosis.
14.3.5.2) TRATAMIENTO INSULÍNICO:
La cetoacidosis diabética se genera por un déficit insulínico, por lo que la insulina
es fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis. La utilización de bajas dosis de
insulina - 0,1 U/kg/h - tiene la misma efectividad que las dosis altas, utilizadas en el
pasado, para disminuir la glucemia y producir un aclaramiento efectivo de los cuerpos
cetónicos; sin embargo el uso de dosis bajas de insulina ha disminuido de forma
importante la morbilidad importante que se asociaba a las dosis altas de insulina:
hipoglucemias e hipocalemia.
La vía de administración ideal de la insulina en la cetoacidosis diabética es la
intravenosa; la vía subcutánea no es apropiada en pacientes críticos por la limitación
que produce la hipoperfusión en la absorción de la insulina subcutánea, así como la
absorción errática que esta vía de administración produce. La vía intramuscular está
avalada por numerosos estudios, por lo que en casos donde no sea posible la vía
intravenosa la intramuscular sería de elección.
Inicialmente se administrarían 10 U de insulina con lo cual se obtienen descensos
significativos de la glucemia en la primera hora, así como se pretende saturar los
receptores insulínicos antes de iniciar la perfusión continua con lo que se evitan retrasos
en alcanzar un estado de equilibrio inicial.
En aquellos casos donde la glucemia no desciendo al menos un 10% inicial, o 50
mg/dl en la primera hora, la velocidad de perfusión de la insulina debería aumentarse y
administrarse un segundo bolo de 10 U de insulina. Conforme las glucemias van
descendiendo es prudente ir disminuyendo la perfusión de insulina, hasta que los niveles
alcancen niveles de 250 mg/dl, cuando la perfusión se disminuirá hasta
aproximadamente 2 U/h, así como se iniciará la perfusión de sueros glucosados. Es un
error suspender la perfusión de insulina cuando descienden los niveles de glucemias, de
forma que la insulina en perfusión se mantendrá hasta que los cuerpos cetónicos sean
aclarados de la circulación, usualmente de 12 a 24 horas después de que la
hiperglucemia haya sido controlada. La medición de cuerpos cetónicos incluye acetona
y acetoacetato, no hidroxibutirato. Como éste es el que se metaboliza más rápidamente,
al principio no habrá descenso en la concentración medible de cetoácidos. Con la
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resolución de la cetosis las necesidades de insulina se aproximan a las fisiológicas (0,30,5 U/Kg./día).
14.3.5.3) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS:
* Potasio:
Las pérdidas de potasio durante la cetoacidosis son muy importantes (de 3 a 10
meq/kg.) y son debidas en gran parte al movimiento de K al espacio extracelular
secundario a la acidosis y al catabolismo proteico unida a una situación de
hiperaldosteronismo y diuresis osmótica.
Muchas personas con cetoacidosis presentan al inicio niveles de K normales o
incluso altos, pero conforme se inicia el tratamiento (reposición de volumen e insulina)
estas cifras caen de forma importante. De esta forma, en sujetos con hiperpotasemia,
debe aportarse K de forma cuidadosa cuando no se detecten signos ECG de
hiperpotasemia (ondas T picudas, ensanchamientos del QRS) o niveles de K inferiores a
5,5; una pauta sería administrar 10 mEq /h tras 2-3 horas de iniciar el tratamiento. Si el
paciente está oligúrico no administraremos K a menos que existan signos ECG de
hipopotasemia (onda U), o bien K sérico inferior a 4 mEq / l, e incluso en estas
circunstancias lo haremos con máxima precaución. En pacientes sin hiperpotasemia
inicial el déficit es aún mayor, por lo que le administraremos desde el principio 20-30
mEq / h (el 50% en forma de cloruro y el otro 50% en forma de fosfato), y
monitorizaremos cada 2 horas los niveles séricos, así como la morfología del ECG. En
algunos casos la cetoacidosis presenta vómitos importantes que producen en el
pacientes acidosis e hipopotasemia, éstos sujetos pueden necesitar de 30-40 mEq / h por
una vía central para evitar que siga el descenso en las concentraciones de K.
* Bicarbonato:
Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la cetoacidosis, sin embargo, el
uso de bicarbonato en el tratamiento de la cetoacidosis está muy discutido, no pudiendo
demostrarse su utilidad en ningún ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un
aumento de las hipopotasemias en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato.
Hay una serie de consideraciones teóricas en contra del uso de bicarbonato, en
primer lugar en la cetoacidosis hay una deplección de 2-3 difosfoglicerato celular,
produciendo una desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la
izquierda, con lo que se empeora la extracción tisular de oxígeno; en este sentido la
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acidosis produciría un efecto opuesto, por lo que la corrección aguda de ésta podría
empeorar la extracción tisular de oxígeno. Por otro lado hay estudios de laboratorio que
indican que la acidosis es un regulador del metabolismo celular del lactato, por lo que la
corrección de ésta podría aumentar la producción de lactato; y lo que sería más
importante la administración aguda de bicarbonato aumenta la producción de CO2, lo
cual puede disminuir el pH intracelular.
Por todo lo expuesto anteriormente el bicarbonato estaría indicado:
- Cuando nos encontramos una acidosis severa (pH < 6,9).
- Pacientes inestables hemodinámicamente con pH < 7,1.
- Pacientes con transtornos ECG achacados a la hiperpotasemia.
Aproximadamente se administraría 1 mEq / Kg. de bicarbonato en infusión rápida
durante 10-15 minutos, basando posteriores administraciones en gasometrías cada 30-60
minutos. Tener cuidado con los niveles de K que pueden bajar de forma importante con
el uso de bicarbonato.
* Fosfato:
En pacientes con cetoacidosis se producen deplecciones de fosfato. Aunque no han
sido documentadas alteraciones clínicas asociadas a este hallazgo, así como no se han
obtenido beneficios con la administración de fosfato, muchos autores recomiendan su
uso.
14.3.5.4) MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE:
Si es posible, todo sujeto con una cetoacidosis que presentase un pH < 7,3 debería
ingresar en Cuidados Intensivos. De igual forma, todo sujeto con disminución
importante del nivel de conciencia debería ser intubado de forma profiláctica, así como
colocársele una sonda nasogástrica con aspiración continua, por el alto porcentaje de
enfermos que presentan íleo y la alta probabilidad de aspiración. Si el paciente no puede
colaborar se procederá a colocársele una sonda vesical para recoger de forma exacta la
diuresis, de igual forma se hará monitorización electrocardiográfica continua. A su
ingreso se procederá a la realización de una bioquímica general con glucemia, urea,
creatinina, ionograma, calcio, fosfato, magnesio, cuerpos cetónicos, lactato y función
hepática; también se realizará una Rx tórax, así como hemograma completo, análisis de
orina y gasometría. Posteriormente se realizará determinaciones horarias de glucemias e
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iones (sodio, potasio), así como cada 6 horas se determinarán las cifras de urea,
creatinina, cuerpos cetónicos y equilibrio ácido-base (para lo cual habitualmente son
suficientes con gases venosos). Este seguimiento analítico tan estrecho en la mayoría de
las ocasiones sólo se extiende 12 horas. En pacientes donde su situación hemodinámica
no queda clara, o bien, presentan problemas cardiovasculares previos, la monitorización
hemodinámica invasiva podría resultar de ayuda para el manejo óptimo de la
fluidoterapia. El objetivo final sería corregir de forma rápida las alteraciones
hemodinámicas y corregir la cetoacidosis en 24 - 36 horas.
14.3.5.5) BUSCAR LA CAUSA DESENCADENANTE:
Tras estabilizar al sujeto se procederá a investigar la causa que ha provocado la
descompensación diabética. En la práctica habitual la causa que más frecuentemente
provoca cetoacidosis en diabéticos es el no cumplimiento del tratamiento insulínico. La
segunda causa de descompensación serían las infecciones, siendo las infecciones del
tracto urinario, enfermedad pélvica inflamatoria y la neumonía los procesos infecciosos
más frecuentes. En un alto porcentaje de sujetos con cetoacidosis la fiebre puede estar
ausente, así como la leucocitosis es muy frecuente en este cuadro, incluso en ausencia
de infección; por todo ello deberemos realizar cultivos a todos los pacientes con
cetoacidosis, así como iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro si
sospechamos infección a la espera de los resultados de los cultivos. Especial interés
tiene la sospecha de meningitis en un paciente con alteraciones en el nivel de
conciencia. Así pues, ante la presencia de signos meníngeos o la demostración de
alteraciones en el nivel de conciencia que no se relacionan claramente con la situación
metabólica, se debería realizar una punción lumbar. Si nuestra sospecha es baja, otra
posibilidad sería iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubriese gérmenes
productores de meningitis, y esperar la evolución del cuadro con el tratamiento para la
cetoacidosis, de forma que si no hubiese una mejoría en el estado de conciencia con el
tratamiento se realizaría la punción lumbar. Las cifras de glucosa en el líquido
cefalorraquídeo no son particularmente útiles en el diagnóstico de infección del líquido,
aunque unas cifras de glucosa por debajo de 100 mg/dl en LCR con glucemias mayores
a 250 mg/dl son inusuales. También habría que considerar las posibilidades de sinusitis,
infecciones de los pies, artritis bacterianas, colecistitis, celulitis, y fascitis necrotizante.
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La neumonía puede ser difícil de diagnosticar en pacientes deshidratados, por lo que
ésta a veces se presenta con hipoxia progresiva con la rehidratación, por lo que habría
que tener un manejo cuidadoso en aquellos pacientes donde se tiene sospecha de que la
causa desencadenante de la cetoacidosis sea una neumonía. Las molestias abdominales
son muy frecuentes, aunque esta clínica suele resolverse rápidamente con el inicio de la
terapia en ausencia de patología intraabdominal. La amilasa suele estar elevada sin
significación patológica, sin embargo una elevación de la lipasa es usualmente más
específica. El infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, así como
tromboembolismos son frecuentemente procesos desencadenantes o complicaciones de
la cetoacidosis.
14.4) COMA HIPEROSMOLAR
El coma hiperosmolar es la manifestación más severa de la diabetes tipo 2,
caracterizado por el déficit relativo de insulina y resistencia a la insulina, que origina
una hiperglucemia importante, diuresis osmótica, deshidratación y una situación de
hiperosmolaridad secundaria. Es una situación que puede darse también en la diabetes
insulín-dependiente cuando hay cantidad suficiente de insulina para evitar la cetosis
pero no para controlar la glucemia.
14.4.1) FISIOPATOLOGÍA:
La glucosa permanece un largo periodo de tiempo en el espacio extracelular
produciendo por efecto osmótico un paso de agua desde el compartimento intracelular.
La glucosa, el agua y las sales son filtradas por el glomérulo, pero la reabsorción
tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg /min, por lo que el
exceso de glucosa en el túbulo produce una diuresis osmótica que lleva a una pérdida
excesiva de agua junto a sales minerales. De esta forma se establece un círculo vicioso
de deshidratación celular junto a diuresis osmótica, la cual sólo puede ser cortada con
un aporte adecuado de fluidos. Con un aporte insuficiente de fluidos, se desarrolla un
cuadro de hipovolemia e hiperosmolaridad, que llevaría a un aumento en la resistencia
periférica a la insulina y más hiperglucemia secundaria.
14.4.2) CLÍNICA:
Los pacientes en coma hiperosmolar presentan una serie de signos clínicos
derivados de una deshidratación severa, tales como alteraciones hemodinámicas
(taquicardia, hipotensión o shock), neurológicas (disminución del nivel de conciencia,
estupor o coma, hipotonía muscular, convulsiones y coma, reflejos patológicos,
paresias, fasciculaciones, afasia, etc). También la hiperviscosidad sanguínea que
acompaña el cuadro puede producir transtornos tromboembólicos.
El cuadro clínico se desarrolla en días o semanas con un progresivo descenso en la
ingesta de fluidos y deterioro progresivo del nivel de conciencia, desarrollándose todo
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este cuadro en un sujeto que usualmente no tenía historia de diabetes. Estos pacientes
pueden presentar transtornos en la respiración, que puede ser superficial o incluso
presentar depresión respiratoria. De igual forma la hipotermia es común, así como el
edema cerebral es raro.
14.4.3) DIAGNÓSTICO:
La condición imprescindible para el diagnóstico de coma hiperosmolar es la
hiperosmolaridad. La osmolaridad puede ser medida por el descenso en el punto de
congelación, o bien, puede ser estimada con la siguiente fórmula:
Osmolaridad (mOsm/L) = 2 x sodio + glucosa /18 + BUN/2,8 + etanol / 4,6.
donde la glucosa, el BUN y el etanol están en mg/dl.
En el coma hiperosmolar la osmolaridad plasmática está elevada en torno a 350
mOsm / L y puede superar los 400 mOsm / L. La glucosa está muy elevada,
frecuentemente por encima de 600 mg / dl, pudiendo superar los 1000 mg / dl. Los
niveles séricos de sodio y potasio pueden ser altos, normales o bajos, sin embargo no
suelen reflejar el estado de los depósitos corporales que están de forma constante
disminuidos. En el coma hiperosmolar hay una ausencia de cetoacidosis, pues en esta
situación habría suficiente insulina como para impedir la cetogénesis.
14.4.4) TRATAMIENTO:
El pilar fundamental en el tratamiento de la situación hiperosmolar sería la
reposición hídrica. Así pues, las necesidades hídricas de estos pacientes son mayores
que aquellos con cetoacidosis diabética, así como necesitan menos cantidad de insulina.
Una pauta de reposición hídrica sería con fisiológico a razón de 1 Litro / hora durante
las tres primeras horas, para seguir posteriormente con el esquema de la cetoacidosis
diabética, aunque teniendo en cuenta que la monitorización de la volemia en estos
sujetos debería ser más estrecha, pues son habitualmente pacientes de edad avanzada
con probable cardiopatía asociada.
15. COMPLICACIONES CRÓNICAS
15.1) RETINOPATÍA DIABÉTICA
15.1.1) CONCEPTO:
La retinopatía diabética es una microangiopatía retiniana, que se debe al deterioro
de los pequeños vasos sanguíneos que nutren la retina, a causa de la diabetes.
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En general, se considera que la retinopatía diabética es una consecuencia de la
hiperglucemia, aunque se acepta que otros factores como genéticos, raciales y
ambientales, pueden condicionar también su aparición.
Se considera la hiperglucemia la principal causa, porque diferentes observaciones
han demostrado que la frecuencia y gravedad de la retinopatía están relacionadas con el
tiempo de evolución y con el mal control metabólico.
15.1.2) PATOGENIA:
Las opiniones respecto a la patogenia de la retinopatía diabética son todavía
contradictorias. Existen motivos de controversia respecto a si la hiperglucemia es el
único factor causante, o si existen otros. Otro punto de discrepancia es el tejido diana
sobre el que se produce el daño, así algunos autores piensan que se trata de una
alteración microvascular, y otros piensan que se produce una acción directamente sobre
las células neurales.
Un aspecto importante para entender la retinopatía es el papel de la hipoxia. Parece
que el consumo extraordinario de oxígeno de la retina, que la configura como la
estructura con mayor consumo, incluso mayor que el propio córtex cerebral, condiciona
el proceso.
Las posibles causas de los cambios anatómicos en la retina se pueden agrupar en
tres categorías: bioquímicas, hemodinámicas y endocrinas.
Según la hipótesis que más se apoya, las alteraciones bioquímicas serían la
consecuencia directa y más importante de la hiperglucemia y de la disfunción insulínica.
Estas alteraciones junto a las hemorreológicas parecen ser suficientes para provocar una
retinopatía diabética, sin embargo, los factores endocrinos representarían el
complemento para muchas de las complicaciones.
En resumen, la retinopatía es una entidad que cursa en dos fases diferenciadas. En la
primera fase, las alteraciones bioquímicas, la hiperglucemia, van a deteriorar todas las
estructuras con las que entran en contacto. El efecto en la retina se centra
principalmente en el sistema microcirculatorio: sangre y paredes vasculares. Esta
primera fase engloba un deterioro progresivo de las estructuras. Este deterioro
probablemente nos llevaría a una situación más benigna si no fuera porque además se
produce una hipoxia, y tal como se ha dicho anteriormente, la retina necesita consumir
mucho oxigeno.
La retina responde frente a la hipoxia poniendo en marcha unos mecanismos
compensadores: la vasodilatación y la vasoproliferación, con el objetivo de provocar un
aumento del flujo y la oxigenación. No se conoce el fenómeno de la vasoproliferación,
pero se conoce que probablemente la vasodilatación sea un mecanismo reflejo de
autorregulación vascular.
Después de la respuesta de la retina comienza la segunda fase del proceso, que es
una respuesta activa pero aberrante. Los mecanismos de compensación son inútiles y
peligrosos. El aumento del flujo y de la presión en un árbol vascular cuya estructura y
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función han sido dañadas y que no dispone de capacidad de respuesta, produce
alteraciones hemorreológicas y parietales que agravan más la situación del árbol
vascular. El sistema de autorregulación acaba por fatigarse a todos los niveles, agravado
además por la neuropatía. Ante la inutilidad e incapacidad de la respuesta, se pone en
marcha un segundo mecanismo de compensación, más inútil, aberrante y peligroso: la
vasoproliferación. La formación de neovasos es la última respuesta de la retina. A partir
de ahí comienza el deterioro desbocado e irreversible, que lleva a las grandes
complicaciones oculares de la diabetes y finalmente a la ceguera.
15.1.3) CLASIFICACIÓN:
Hay dos tipos de retinopatía diabética.
* Retinopatía no proliferativa:
Los vasos sanguíneos localizados dentro de la retina presentan cambios; algunos
disminuyen de tamaño y otros se agrandan y forman sacos en forma de globos que
obstruyen la circulación de la sangre. Estos vasos sanguíneos gotean y sufren
hemorragias. En estas circunstancias, la retina se hincha y/o se forman depósitos
llamados exudados.
La retinopatía no proliferativa está considerada como etapa inicial de la retinopatía
diabética. Afortunadamente la vista en general no queda seriamente afectada y la
afección no progresa en aproximadamente el 80% de los casos. En algunos pacientes,
sin embargo, el líquido exudativo se deposita en la mácula. Esta es la porción central de
la retina, que permite la visión central. Las imágenes de objetos situados directamente al
frente, la lectura y el trabajo detallado pueden volverse borrosos y la pérdida de la
visión central puede convertirse en una ceguera legal. La retinopatía no proliferativa es
una señal de peligro; puede avanzar a etapas más graves y dañar la vista.
* Retinopatía proliferativa:
Este tipo comienza de la misma manera que la no proliferativa pero, además, hay
neoformación de vasos sanguíneos en la superficie de la retina o del nervio óptico.
Estos nuevos vasos sanguíneos, de gran fragilidad, pueden desgarrarse y sangrar
dentro del humor vítreo, que es la sustancia transparente y gelatinosa que llena el centro
del globo ocular. Si la sangre vuelve opaco el humor vítreo que generalmente es
transparente, se bloquea la luz que pasa hacia la retina, y las imágenes se ven
distorsionadas. Además, el tejido fibroso que se forma a partir de la masa de los vasos
sanguíneos rotos en el humor vítreo puede estirar y retraer la retina, desprendiéndola del
fondo del ojo. Los vasos sanguíneos pueden también formarse en el iris y causar
aumento de la presión ocular, dando severas pérdidas de la visión.
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15.1.4) DIAGNÓSTICO:
La mejor protección contra la progresión de la retinopatía diabética es un examen
completo de los ojos a cargo del oftalmólogo. Los pacientes diabéticos deben estar al
tanto el riesgo de desarrollar trastornos oculares y deben hacerse revisar los ojos
periódicamente.
Para detectar la presencia de retinopatía diabética, el oftalmólogo examina el
interior del ojo mediante un instrumento llamado oftalmoscopio. Este examen no causa
dolor alguno.
Si el oftalmólogo comprueba la presencia de retinopatía diabética, puede recurrir a
la retinofluoresceinografía, método por el cual se inyecta una sustancia colorante en el
brazo, y se observa los vasos sanguíneos sangrantes, a medida que el colorante progresa
se toman fotografías del fondo de ojo.
15.1.5) TRATAMIENTO:
En muchos casos el tratamiento no es necesario; en otros sí. El tratamiento más
significativo consiste en usar láser para cerrar o fotocoagular los vasos sanguíneos que
gotean. Con este tratamiento no se necesita una incisión y puede realizarse en el
consultorio. Si la retinopatía diabética se descubre pronto, la fotocoagulación con láser
puede detener el daño.
Sin embargo el láser no puede usarse en todos los pacientes. En el caso de que el
humor vítreo esté lleno de sangre se procede a realizar una vitrectomía, el humor vítreo
lleno de sangre se extrae del ojo y se reemplaza por una solución artificial transparente.
Sin embargo, si la retinopatía diabética causa que la retina se desprenda del fondo del
ojo, puede haber una pérdida grave de la visión o ceguera, a menos que se recurra
inmediatamente a la cirugía para sujetar la retina.
El éxito en el tratamiento de la retinopatía diabética no depende solamente del
descubrimiento precoz, la vigilancia y el tratamiento por parte del oftalmólogo, sino
también de la actitud y cuidado propio del paciente. Se deben tomar todos los
medicamentos y cumplir con la dieta recomendada para controlar la diabetes.
15.2) NEFROPATÍA DIABÉTICA
15.2.1) CONCEPTO:
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La Diabetes es una de las causas más comunes de insuficiencia renal. Todas las
personas con Diabetes (tipo 1 y tipo 2) tienen riesgo de desarrollar Nefropatía diabética.
Aproximadamente 30% de pacientes tipo 1 y de 10 a 30% de pacientes tipo 2,
pueden desarrollar esta enfermedad después de 20 años con Diabetes.
Los riñones son órganos que contienen millones de pequeños vasos capilares cuya
función es filtrar, removiendo los productos de desechos de la sangre a través de la
orina.
La Diabetes, cuando no es controlada por muchos años va dañando los riñones. Se
piensa que si los niveles de glucosa en la sangre se mantienen elevados, los riñones
deben trabajar en exceso tratando de filtrar más cantidad de glucosa y eventualmente,
esto va dañando los pequeños vasos capilares. Además, un tejido fibroso se va
formando en las paredes de los capilares, (membrana basal) el cual también interfiere
con el proceso de filtración, por lo que las sustancias de desecho no son eliminadas y
van concentrándose en la sangre, mientras que otras sustancias necesarias para el
organismo, como las proteínas, son "escurridas" por la orina. Poco a poco, el daño se va
convirtiendo en insuficiencia renal avanzada donde el riñón casi no puede eliminar
sustancias tóxicas y en ese momento, de no ser tratado el problema, las sustancias de
desecho se concentran e niveles tan elevados que se tornan "venenosas" y puede causar
la muerte.
15.2.2) HISTORIA NATURAL:
La nefropatía diabética no podemos entenderla como un hecho aislado que aparece
en un momento determinado de la vida del paciente diabético, sino que hemos de
entenderla como una lesión evolutiva que se inicia desde el mismo momento en que
aparece la diabetes.
Dividimos su historia natural en tres fases: la nefropatía incipiente, la fase de
transición y la fase de nefropatía clínica.
* Nefropatía incipiente:
Se caracteriza por la existencia de un aumento del filtrado glomerular del 20 al
40%, relacionado con el nivel glicémico y corregible con el estricto control metabólico,
que se acompaña de un aumento discreto del flujo plasmático renal y de nefromegalia.
* Fase de transición:
Esta fase aparece generalmente con evoluciones de la diabetes superiores a cinco
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años. Persisten la hiperfiltración glomerular y la nefromegalia, siendo característica la
aparición de microalbuminuria.
La existencia de microalbuminuria en la diabetes mellitus tipo 1 conlleva un riesgo
20 veces superior de que aparezca nefropatía clínica. En la diabetes mellitus tipo 2 la
microalbuminuria además de ser un marcador de riesgo de nefropatía también lo es de
riesgo cardiovascular.
La aparición de microalbuminuria coincide frecuentemente con el de hipertensión
arterial.
Una vez establecida la microalbuminuria probablemente no sea completamente
reversible, pero su evolución se puede modular con una adecuada actitud terapéutica,
encaminada fundamentalmente a conseguir un buen control tensional y metabólico.
* Nefropatía clínica:
Esta fase de la nefropatía diabética suele aparecer con evoluciones de la
enfermedad superiores a diez-quince años, inicialmente acompañada de síndrome
nefrótico y, posteriormente, de una caída del filtrado glomerular y de una hipertensión
cada vez más difícil de tratar.
Cuando la caída del filtrado glomerular es superior al 50% empezamos a detectar
elevaciones de la creatinina plasmática. En estas circunstancias, la sintomatología
urémica tiene un protagonismo creciente que se verá agravado por la existencia de
complicaciones específicas de la diabetes. Puede existir hiperpotasemia, que puede
agravar la acidosis metabólica propia de la insuficiencia renal avanzada. La llegada a la
insuficiencia renal terminal y, por tanto, la necesidad de tratamiento sustitutivo se
produce entre cinco y veinte años después de detectarse la proteinuria.
15.2.3) SÍNTOMAS:
El primer síntoma es proteína en la orina por lo que los niveles de proteína en la
sangre (albúmina) disminuyen, esto hace que el organismo retenga más cantidad de
líquidos ocasionando aumento de peso corporal, edema (hinchazón) en los pies,
aumento de la presión arterial y orina frecuente de noche.
Luego con el tiempo los niveles de BUN y creatinina aumentan, se presentan
náuseas, vómitos, pérdida de apetito, debilidad, cansancio, picazón en el cuerpo, anemia
y calambres en los músculos (especialmente de los pies).
La prevención de enfermedad renal debe ser una prioridad para toda persona con
Diabetes. Debido a que la nefropatía diabética ha probado ser irreversible, los
investigadores y médicos enfocan más su atención en la prevención de la enfermedad.
15.2.4) TRATAMIENTO:
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El tratamiento específico de la nefropatía diabética será determinado por su médico
basándose en lo siguiente:
- Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
- Qué tan avanzada está la enfermedad.
- Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
- Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
- Su opinión o preferencia.
El tratamiento puede incluir cualquiera, o una combinación de los siguientes:
- Una dieta adecuada.
- Ejercicio.
- Monitoreo y control estricto en los niveles de la glucosa de la sangre,
frecuentemente con inyecciones y medicamentos de insulina.
- Medicamentos (para bajar la presión sanguínea).
El tratamiento para la enfermedad renal en su etapa final frecuentemente incluye,
inicialmente, la diálisis para limpiar la sangre, y eventualmente el transplante del riñón.
15.3) NEUROPATÍA DIABÉTICA
15.3.1) CONCEPTO:
Es el daño de uno o varios de los nervios que atraviesan todo nuestro organismo
(nervios periféricos) conectando la médula espinal a los músculos, piel, vasos
sanguíneos y otros órganos. Los nervios periféricos, que son todos los que están fuera
del sistema nervioso central (conformado por el cerebro, cerebelo, y médula espinal), se
van dañando por los elevados niveles de glicemia por mucho tiempo, y debido a la gran
cantidad de nervios periféricos en nuestro organismo, existen muchos tipos de
neuropatías.
15.3.2) TIPOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS:
Hay 3 tipos de nervios periféricos que son:
1- Nervios motores.
2- Nervios sensores.
3- Nervios autónomos.
Los nervios motores son los que transportan señales que son enviadas por el
cerebro a los músculos, ordenándoles ejercer los movimientos deseados, como por
ejemplo agarrar un lápiz, escribir, caminar, etc.
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Los nervios sensores en cambio trabajan al revés o sea, envían señales al cerebro
con información acerca de texturas, frío, calor, dolor, etc. Si cerramos los ojos y
tocamos una alfombra rugosa, gruesa y mojada los nervios sensores se encargarán de
transmitir toda esa información al cerebro sin necesidad de que tengamos que ver la
alfombra.
Los nervios del sistema autónomo son aquellos que no pueden ser controlados
concientemente y cuyas funciones son entre otras, controlar los latidos del corazón, la
sudoración, la digestión, etc. La alteración del sistema nervioso autónomo puede
manifestarse en pupilas, sistema cardiovascular, gastrointestinal, gastrourinario y
sudoral.
15.3.3) CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS:
A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la neuropatía diabética.
Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas
incluyen:
- Entumecimiento en las manos o en los pies.
- Dolor en las manos, los pies o las piernas.
- Problemas con los órganos internos como con el tracto digestivo, el corazón, o los
órganos sexuales causando: indigestión, diarrea o estreñimiento, mareos, infecciones
en la vejiga, impotencia, debilidad, pérdida de peso, depresión.
Los síntomas de la neuropatía diabética pueden parecerse a los de otras condiciones
o problemas médicos. Consulte siempre a su médico para el diagnóstico.
La neuropatía se clasifica en distintos tipos:
* La neuropatía difusa es la que afecta muchas partes del cuerpo, e incluye las
siguientes:
- La neuropatía difusa periferal: es la neuropatía que afecta los nervios de las
extremidades (los pies, las piernas, los brazos y las manos).
Los síntomas incluyen:
· Entumecimiento.
· Hormigueo, ardor o la sensación de punzadas.
· Dolores agudos o calambres.
· Sensibilidad extrema al tacto.
· Pérdida del balance o la coordinación.
· Insensibilidad al dolor o al cambio en la temperatura.
- La neuropatía difusa autónoma: es la neuropatía que afecta los nervios que
suplen a los órganos internos, los procesos y los sistemas del corazón, el aparato
digestivo, los órganos sexuales, el tracto urinario y las glándulas sudoríparas.
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Los síntomas incluyen:
· Incontinencia.
· Problemas digestivos.
· Presión baja de la sangre.
· Mareos.
· Desmayos.
· La incapacidad de percibir dolor.
· La hipoglucemia.
· Sudar bastante.
- La neuropatía focal: es la neuropatía que afecta a un nervio específico y a una
parte del cuerpo, como por ejemplo, los músculos faciales, la audición, la pelvis y la
parte baja de la espalda, los muslos y el abdomen.
Los síntomas incluyen:
· Dolor de oído.
· Dolor severo en la parte baja de la espalda o en la pelvis.
· Dolor en el pecho, el estómago o el flanco.
· Dolor en el pecho o en el abdomen parecido a la angina, al ataque al
corazón o a la apendicitis.
· Dolor o molestia detrás del ojo.
· Inhabilidad para enfocar los ojos.
· Visión doble.
· Parálisis en un lado de la cara.
· Problemas de audición.
15.3.4) DIAGNÓSTICO:
Además de obtener su historia médica completa y un examen físico, el médico
podría:
- Revisar la fortaleza muscular.
- Revisar los reflejos musculares.
- Revisar la sensibilidad muscular hacia: posición, vibración, temperatura, tacto
ligero
- Ordenar más exámenes, como los siguientes:
· Estudio de la conducción nerviosa (para revisar el flujo de la corriente
eléctrica a través de un nervio).
· Electromiografía (para ver como los músculos responden a los impulsos
eléctricos).
· Ultrasonido (para ver como están funcionando las partes del tracto
urinario).
· Biopsia del nervio (para remover una muestra de nervio para
examinarlo).
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15.3.5) TRATAMIENTO:
El tratamiento específico de la neuropatía será determinado por su médico
basándose en lo siguiente:
- Su edad, su estado general de salud y su historia médica.
- Qué tan avanzada está la enfermedad.
- Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
- Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
- Su opinión o preferencia.
El fin del tratamiento es aliviar el dolor y la incomodidad, así como prevenir más
daños al tejido. El tratamiento puede incluir:
- Medicamentos para el dolor.
- Medicamentos antidepresivos.
- Cremas tópicas.
- La terapia de estimulación trascutánea electrónica del nervio.
- Hipnosis.
- Entrenamiento de relajación.
- Capacitación en biorretroalimentación.
- Acupuntura.
El tratamiento también puede prescribirse para las complicaciones de la neuropatía,
como lo son los problemas gastrointestinales, mareos y debilidad, y problemas urinarios
o sexuales.
La neuropatía diabética es un desorden de los nervios, una complicación de la
diabetes. Puede llevar a problemas en todo el cuerpo.
15.4) PIE DIABÉTICO
15.4.1) CAUSAS:
La neuropatía y la enfermedad de los vasos sanguíneos
aumentan el riesgo de las úlceras en los pies. Los nervios de
los pies son los más largos del cuerpo, y son los más afectados
por la neuropatía. Debido a la pérdida de la sensación causada
por la neuropatía, las llagas o las heridas en los pies pueden
pasar desapercibidos y ulcerarse.
De acuerdo con el Instituto Nacional de la Diabetes y las
Enfermedades Digestivas y del Riñón, por lo menos el 15%
de todas las personas con diabetes eventualmente tienen una
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Fig.15.1: Insulin prestando
atención a sus pies
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úlcera en el pie, y 6 de cada 1.000 personas con diabetes tienen una amputación. Casi
tres cuartos de todas las amputaciones causadas por la neuropatía y por la circulación
pobre podrían prevenirse con el cuidado minucioso del pie.
15.4.2) CÓMO PROTEGER LOS PIES:
Las personas con diabetes son propensas a tener problemas en la piel y los pies. A
continuación hay una lista de cosas simples que puede hacer para protegerlos:
- ¡Planee! Obtenga una buena cantidad de horas de sueño. Duerma unas 7-8 horas
por noche. Los niños necesitan aún más descanso.
- Báñese todos los días. Tener la piel limpia disminuye las posibilidades de tener
infecciones.
- Use ropas cómodas. Es sobre todo importante el usar medias limpias y zapatos
cómodos.
- Hágase tiempo para relajarse y descansar en el día. Deje un tiempo entre distintas
actividades.
15.4.3) CUIDADO DE LOS PIES:
Cuando la diabetes ha estado presente por muchos años, disminuye la circulación
sanguínea desde y hacia los pies. Esto a su vez retarda el proceso de recuperación de las
lesiones de los pies. También dejan de funcionar correctamente los nervios de los pies,
lo cual hace que usted pueda tener heridas en los mismos y no sentir dolor, y de esa
manera, no tratarlas a tiempo. Las heridas en los pies que no han sido tratadas
correctamente pueden infectarse o ulcerarse.
Para evitar estos problemas en sus pies,
manténgalos limpios, y use medias y calzado
cómodo todo el tiempo. Mantenga sus pies calientes,
y cuide las uñas de sus pies y los callos que puedan
formarse.
Vea a un podiatra (especialista en pies), y cuando
vea a su médico asegúrese que él o ella revise sus
pies habiéndole sacado las medias durante el
examen. Además, si usted nota algún cambio en la
sensación en sus pies, llame a su médico.
Fig. 15.2: Insulin y su higiene
15.4.4) QUE HACER Y QUE NO HACER CON LOS PIES:
Sí:
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- Revise sus pies diariamente buscando áreas enrojecidas, magulladuras, cortes,
ampollas y sequedad o grietas de la piel. No se olvide de mirar por debajo y entre los
dedos. Presione suavemente y busque zonas de dolor o mayor temperatura porque esto
puede indicar alguna lesión.
- Lave sus pies todos los días con algún jabón suave y séquelos cuidadosamente,
especialmente entre los dedos.
- Si la piel de sus pies está seca, aplique alguna crema a base de lanolina (pero no la
aplique entre los dedos). Si sus pies transpiran mucho, use un polvo de talco.
- Use zapatos blandos, que le sienten bien y medias limpias. Esté seguro de que no
haya arrugas en sus medias. Elija los zapatos nuevos con cuidado (la comodidad es más
importante que la estética) y comince a usarlos de a poco.
- Evite las lesiones de los pies usando zapatos o zapatillas dentro de la casa y
zapatos para el agua en la playa o la pileta.
- Use botas bien abrigadas para mantener los pies calientes en el invierno.
- Corte las uñas de los pies no más cortas que el borde del dedo. Si no puede verlas
o alcanzarlas bien, pídale a otra persona que lo haga por usted.
- Use piedra pómez para eliminar los callos.
No:
- Poner bolsas de agua caliente o dispositivos eléctricos para calentar sus pies.
- Enjuagar sus pies por mucho tiempo en el agua (esto saca los aceites naturales)
- Cortar callos o usar medicaciones para los callos.
- Usar zapatos que son muy ajustados o demasiado usados, o ligas o medias
ajustadas que puedan impedir una buena circulación.
15.4.5) PRIMEROS AUXILIOS PARA HERIDAS DE LOS PIES:
El hecho de que no sienta dolor cuando se lastima los pies no quiere decir que usted
no debe prestarle atención a la herida. Lávela con un jabón suave y séquela con cuidado.
Luego, aplique un antiséptico (por ejemplo pomada Polysporin). No use sales Epson,
ácido bórico o tintura de yodo. Si es necesario poner una venda, use una gasa pequeña y
tela adhesiva hipoalergénica (para evitar irritación de la piel). Eleve el pie cuando pueda
durante el día por períodos de hasta 20 minutos.
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15.4.6) ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL CUIDADO DE LOS PIES:
Siempre trate de tener a mano los siguientes elementos:
- Limas para uñas o ralladores de callos
- Loción para la piel seca a base de lanolina.
- Tela adhesiva hipoalergénica y gasa.
- Polvo para los pies
- Alguna crema con antibióticos)
15.4.7) PIE DE ATLETA:
El pie de atleta es una infección causada por hongos que produce picazón y grietas
en la piel, frecuentemente entre los dedos de los pies. Puede aparecer como si fueran
pequeñas ampollas o descamación de la piel.
El pie de atleta es contagioso; lo puedes contraer al estar en contacto con el piso de
los baños y los pisos de los lockers públicos. Debido a que las grietas de la piel pueden
llevar a infecciones mayores, usted debe tratar de prevenir el pie de atleta y tratarlo
cuando se presenta.
Para prevenirse, use sandalias en baños y duchas públicas. Si usted desarrolla
síntomas de pie de atleta, aplique alguna crema antifúngica. Use polvo antifúngico en
sus zapatos.
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16. DIABETES Y EMBARAZO
16.1) DIABETES GESTACIONAL
Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la
gestación. En este grupo se distinguen 2 categorías clínicas de
diferente severidad, pronóstico y tratamiento:
- Gestacional propiamente tal (Clase A de White):
Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica
por la prueba de tolerancia a la glucosa alterada o por dos glicemias
de ayuno elevadas. Es metabólicamente estable y de mejor pronóstico
perinatal.
- Pre gestacional no diagnosticada previamente:
Fig. 16.1: Embarazada
Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre).
Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor
cuantía (> 200 mg/ dl). Metabólicamente inestable y es de mayor riesgo
perinatal.
La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono
de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo
16.2) FISIOPATOLOGÍA
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El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los
cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un aumento de
la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los
niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento
de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas
materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se
van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de
insuficiencia pancreática en la producción de insulina.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho
fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.
16.3) DIAGNÓSTICO
Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
- Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg / dl.
- Glicemia >/= 140 mg /dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa
oral efectuada con 75 gr. de glucosa.
En general, el diagnóstico de diabetes gestacional se establece si, al menos, dos de
los cuatro valores umbral son iguales o mayores de los normales. Anteriormente se
recomendaba que el despistaje de la misma con realización del test de tolerancia oral a
glucosa se realizase a todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, dado que existe un
grupo de mujeres con menor riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa durante la
gestación y con el fin de mejorar la relación coste-beneficio, se ha propuesto la
realización del TTOG al grupo de mujeres más susceptibles para el desarrollo de IGT.
Las mujeres menores de 25 años, con índice de masa corporal normal, sin historia
familiar de diabetes mellitus y que no son miembros de un grupo racial-étnico con
elevada prevalencia de diabetes se considera que no precisan la realización del test de
tolerancia oral a la glucosa.
Una de las estrategias diagnósticas más admitida actualmente es la admitida por la
ADA y que consta de una fase de despistaje y una fase diagnóstica propiamente dicha.
El test de despistaje consiste en la administración oral de 50 gramos de glucosa entre las
semanas 24 y 28 de gestación, sin tener en cuenta la hora del día o la ingesta previa de
alimentos; se considera positivo cuando la glucemia en sangre venosa una hora después
es 140 mg/dl. Este test se realizará selectivamente a mujeres que pertenecen a un
grupo de riesgo.
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El test diagnóstico se realiza a las gestantes que han tenido un test de despistaje
positivo y consiste en la administración oral de 100 gramos de glucosa, siguiendo los
criterios del National Diabetes Data Group para diabetes gestacional.
La OMS no considera necesaria la práctica del test de despistaje y recomienda hacer
directamente el test diagnóstico en el primer trimestre de gestación a aquellas mujeres
con factores de riesgos, como edad elevada, historia previa de intolerancia a la glucosa,
macrosomía fetal, etc. Entre las semanas 24 y 28 la OMS aconseja realizar sobrecarga
oral de glucosa con 75 gramos a todas las gestantes, interpretándose el resultado de
acuerdo con los criterios admitidos fuera del embarazo.
16.4) TRATAMIENTO.
Las bases generales del tratamiento son:
- Alimentación (control de peso, evitar obesidad)
- Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal)
- Insulinoterapia (cuando corresponda)
- Autocontrol y educación (autocontrol)
- Actividad física (los ejercicios físicos tiene un efecto hipoglicemiante)
* Objetivos obstétricos:
- Disminución de la macrosomía fetal
- Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién
Nacido
- Evitar el traumatismo obstétrico
- Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
* Objetivos Metabólicos:
- Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
- Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
- Cetonurias negativas
- Glucosurias negativas
16.4.1) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN:
Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación de
acuerdo con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de
ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas
sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser
un factor de riesgo diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo
de los hidratos de carbono durante el embarazo.
* Requerimientos calóricos y nutritivos:
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- Dieta: en general debe aportarse 30 – 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas
debes recibir una dieta con 25 kcal/k
- Ingesta de hidratos de carbono: mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de
hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la
cetoacidosis de ayuno.
- Tipos de carbohidratos: Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa
* Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones
Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y
post prandiales entre 120 – 200 mg /dl. Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético
estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130
mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre
120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el
autocontrol, la educación y la dieta.
16.4.2) INSULINOTERAPIA:
El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que
se cuente con un policlínico adosado con especialistas en diabetes y que sea capaz de
efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes.
Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se debe
iniciar terapia insulínica si:
- la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una ocasión, o
- las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl
* Esquema general de insulinoterapia:
- Situación clínica: en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de
105 mg/dl.
Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de
0,1 – 0,3 U/kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la
noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno
normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas. Una
hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina
nocturna. La misma situación en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de
incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarán la
necesidad de agregar insulina rápida, ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es
post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo.
- Situación clínica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120
mg/dl y las glicemias de ayuno son normales.
Puede iniciarse insulina rápida en pequeñas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y
comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
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16.5) AUTOCONTROL
Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con
glicemias en sangre capilar.
Las pacientes que sólo requieren régimen, se autocontrolarán con glicemias post
prandiales 3 – 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.
Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 - 4 veces al día.
* Control Obstétrico ambulatorio:
El control ambulatorio de las pacientes con Diabetes Gestacional se deberá hacer de
acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en estos
controles:
- Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno
- Pesquisa de bacteriuria asintomática
- Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal)
- Doppler materno (prevención de pre eclampsia)
- Evaluación de la unidad feto placentaria
- RBNE semanal desde 32 – 34 semanas
- PBF según necesidad
* Momento de Interrupción de embarazo:
a) Diabetes Gestacional sin Patología asociada:
- Diabetes Gestacional sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem)
- DG con insulinoterapia: inducción del parto a las 38 semanas previa
hospitalización y evaluación metabólica estricta. Certificar madurez fetal
pulmonar si el control metabólico no ha sido adecuado.
b) Diabetes Gestacional con Patología asociada:
Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar
fetal según riesgo de la patología asociada.
* Vía de parto:
- Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica)
- Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g
* Momento del término del embarazo:
- El embarazo debe prolongarse hasta el término
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- La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico
- En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38
semanas de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al
bienestar fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas.
* Manejo durante el trabajo de parto:
a) Paciente sin tratamiento insulínico:
- No requiere tratamiento especial
- Infundir solución glucosada 5 % a 125 cc / h
b) Paciente con tratamiento insulínico:
1- Parto programado:
- No administrara la dosis de insulina de la mañana
- Glicemia en ayunas
- Suero glucosado 5%, a 125 cc / h
- Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
- Mantener glicemias entre 70 – 120 mg / dl
- Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.
- Suspender infusión de insulina después del parto
La gran mayoría de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su
intolerancia a la glucosa después del parto y no requieren tratamiento con insulina
durante el puerperio inmediato.
2- Cesárea electiva:
- Programar la cirugía a primera hora
- No administrar la dosis de insulina de la mañana
- Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis
- Mantener glicemias entre 70 – 120 mg /dl
- Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener
S.G. al 5% a 125 cc / h.
* Puerperio:
- Control glicemias de ayuna 2º y 3º día
- Control solo dietético
- Excepcional uso de insulina
* Control post parto:
Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno elevadas se
cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetólogo.
Es obligatorio realizar a las 6 –8 semanas una nueva prueba de tolerancia a la
glucosa para reclasificar su condición e iniciar el control si la prueba resulta alterada.
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16.6) DIABETES PRE GESTACIONAL
Llamamos Diabetes Pre-Gestacional a la diabetes Tipo 1 o Tipo 2 que ha sido
diagnosticada anteriormente a la gestación.
* Problemas maternos asociados a DPG:
- Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metabólicas frecuentes)
- Insulinoterapia
- Parto prematuro (polihidroamnios)
- Asociación a pre eclampsia (20 – 30%) e hipertensión arterial crónica
- Retinopatía (compromiso vascular)
- Nefropatía
- Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas)
* Problemas Fetales – Neonatales:
- Abortos (15 – 30 %, solo en pacientes mal controladas)
- Malformaciones congénitas (2 –4 veces más frecuentes en pacientes mal
controladas, con hemoglobina glicosilada elevada en el primer trimestre)
- Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metabólicas
durante el tercer trimestre)
- Traumatismo obstétrico (macrosomía)
- Retardo crecimiento intrauterino (vasculopatía materna)
- Prematurez
- Distress respiratorio (mayor frecuencia de membrana hialina)
- Alteraciones metabólicas del recién nacido
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relación a la
severidad de la diabetes y a los años transcurridos desde su inicio.
* Control:
- Policlínico especializado (atención secundaria)
- Asesoría directa de equipo especialistas en diabetes
- Control metabólico estricto pre gestacional
- Embarazo idealmente programado
* Programación del embarazo:
- Evaluar presencia de complicaciones (retinopatía, nefropatía)
- Lograr buen control metabólico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo
(Hb A1 < 8.5 % o Hb A1c < 7.5 %)
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- Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales
- Suplemento con ácido fólico (400 mcg/día)
* Control médico del embarazo:
Una vez diagnosticado el embarazo, se debe extremar el control metabólico sobre
todo durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones
congénitas.
Realizar:
- Examen de orina y urocultivo
- Proteinuria de 24 hrs.
- Creatinina y nitrógeno ureico plasmático
- Electrocardiograma
- Fondo de ojo (luego control trimestral)
* Control obstétrico:
- Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones cardiacas
(ecocardiografía) y del SNC
- Doppler arterias uterinas, si el recurso está disponible
- Control materno de movimientos fetales (desde sem. 28)
- Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico)
- Detección precoz de pre eclampsia o hipertensión arterial
Hospitalización en caso de:
- Mal control metabólico
- Patología asociada
- Deterioro de la función renal
- Alteración del test de evaluación fetal
- RCIU
* Factores de mal pronóstico:
1- Previos al embarazo:
- Hipertensión arterial
- Clearance de creatinina < 50 ml / min.
- Creatinina plasmática > 1,5 mg /dl
- Proteinuria > 2 g / 24 h
2- Durante el embarazo:
- Cetoacidosis
- Pre eclampsia
- Pielonefritis aguda
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- Proteinuria > 3 g/24 h
- Falta de cooperación materna
17. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA DIABETES
Algunas personas no creen que tienen diabetes. No ven porqué necesitan seguir un
programa de cuidado de la diabetes. Otras personas saben que tienen diabetes, pero aún
así no se cuidan. Estas son formas de negación. Puede llevar un tiempo sobreponerse a
la negación, pero cuanto antes acepten el diagnóstico y comiencen a aprender acerca de
su diabetes, más pronto podrán tener independencia y lograr buena salud bajo un plan
de cuidados.
La mayoría de las personas al ser diagnosticadas, experimentan enojo.
Es perfectamente normal sentirse de esta forma a veces, pero el diabético
no va a poder ayudarse a sí mismo si se mantiene enojado y hostil todo el
tiempo. Debe tratar de hablar con miembros de su familia, amigos u otras
personas con diabetes para lograr exteriorizar esos sentimientos. Además,
tiene que considerar canalizar la energía que utiliza en estar enojado en
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hacer algo positivo como puede ser trabajar como voluntario o juntando fondos para
organizaciones dedicadas a la diabetes.
Puede ser que busque la causa de que ahora tiene diabetes en algo que ha hecho en el pasado, y
tenga sentimientos de culpa. ¿Habrán sido los dulces que comí? ¿Serán esas abundantes cenas? ¿Estaré
Fig. 17.1: Insulin y
pagando las
sus preocupaciones
consecuencias de algo malo que he hecho? ¡NO!
Ninguna de esas cosas causan diabetes. Si lo hicieran, casi todo el mundo tendría
diabetes.
La depresión puede ser un problema serio para las personas con diabetes. Síntomas
de depresión incluyen sentimientos de soledad, desahucio, falta de autoestima, fatiga,
irritabilidad y cambios en el patrón de sueño o hábitos alimenticios. Si el diabético está
experimentando cualquiera de estos síntomas, debe buscar ayuda. Su médico, o el
educador de diabetes, puede recomendarle consejeros con experiencia en ayudar a
personas con diabetes.
Muchas personas con diabetes pasan por una etapa de duelo. Es normal sufrir por la
pérdida de su estado saludable cuando ha sido recién diagnosticado con diabetes, o
cuando aparece una complicación. Con el tiempo, y con la ayuda de la familia, médicos
y enfermeras, líderes religiosos y amigos, será capaz de sobreponerse a ese sentimiento.
Una de las cosas más difíciles de enfrentar es el hecho de saber que aunque siga
fielmente el plan de cuidados de la diabetes, puede ser que nunca se logre un perfecto
control. No hay garantía que seguir un buen régimen lo mantendrá sano para siempre. Si
esto es así, ¿Por qué molestarse? Porque el hecho de esforzarse para lograr un buen
control le hará sentir mejor, física y emocionalmente. Se sentirá mejor sabiendo que está
haciendo todo lo que está a su alcance para permanecer sano. Y la única forma de
reducir su riesgo de complicaciones es a través de mantener su diabetes en buen control.
17.1) ESTRATEGIA PARA ENFRENTAR LA DIABETES
Si el enfermo siente respeto hacia su diabetes, lo ve como un desafío diario, que
necesita fuerza, energía y atención, así como el apoyo de su familia y amigos, significa
que se está enfrentando bien a su desafío.
Si el diabético entiende que la diabetes es una condición seria, pero a la vez, se
siente optimista con respecto a su plan de tratamiento. Está dedicado a tomar
responsabilidad por su propio cuidado, a seguir su régimen, y a aprender lo más que
pueda acerca de la diabetes. Confía en el grupo médico que lo atiende, y se siente libre
de participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Su actitud es positiva.
Por el otro lado, si el diabético no está manejando bien la situación, si cree que la
diabetes no es una condición seria, o que su plan de cuidado es imposible de seguir, o
que el tratamiento no funcionará. Puede ser que sienta que es la responsabilidad de su
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médico el mantenerlo saludable, que no puede cambiar su estilo de vida para poder
seguir un régimen, que no tiene tiempo para ir a las citas con el médico, o que no quiere
depender de su familia o amigos para mantenerse apoyado. Todas esta situaciones
indican que no ha logrado adaptarse a su diagnóstico.
Si el enfermo siente que no está logrando aceptar a su diabetes, debe preguntarse a
si mismo porqué no puede lograrlo. El primer paso es buscar ayuda de profesionales en
los cuales confía, y con los cuales puede trabajar en grupo. Tomar valor y esperanza y
tomar parte en su propio cuidado, vale la pena.
17.2) IDENTIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN DE DIABÉTICO
El médico puede sugerirle al paciente que use un brazalete o un collar, o que lleve
una tarjeta en su billetera que lo identifique como paciente diabético. Esto es de ayuda
en situaciones de emergencia.
Fig. 17.2: Modo de identificación de diabético
17.3) DERECHOS Y PAPEL DE LOS PARTICIPANTES
Una persona con diabetes puede en general, llevar una vida normal saludable y
larga. El cuidar de sí mismo y el aprender sobre la diabetes le proporcionará la mejor
forma de hacerlo. Su doctor y los otros miembros del equipo están para aconsejarlo y
proporcionarle información apoyo y tecnología para que pueda cuidarse y vivir su vida
de la manera que elija. Es importante que sepa qué contribuciones pueden hacer estos
profesionales para ayudarlo a alcanzar sus metas.
* El grupo a cargo del cuidado de la salud del diabético debería proveer:
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- Un plan de trabajo y metas que pueda alcanzar por sí mismo
- Exámenes regulares de glucosa sanguínea y constante reevaluación de la condición
física.
- Tratamiento para algún problema especial y emergencias.
- Educación continuada para el enfermo y su familia.
- Proveer información sobre fuentes de apoyo económico y social
- Su papel es incorporar estos consejos en la rutina diaria y estar en control de la
diabetes día a día.
* Plan de Tratamiento y Metas para el cuidado diabetológico:
El diabético debería recibir lo siguiente:
- Consejo personalizado sobre cómo alimentarse apropiadamente, tipos de comida,
cantidad, y horarios de comidas.
- Consejo sobre actividad física y ejercicio.
- Instrucción sobre dosis y horario de tomar las tabletas o insulina; conocimiento
acerca de cómo cambiar la dosis basado en los resultados del monitoreo diario del
azúcar de la sangre.
- Los valores meta para la glucosa sanguínea, colesterol, presión sanguínea y peso.
* Evaluaciones Regulares:
En cada visita, el profesional a cargo del cuidado del diabético debería:
- Repasar los resultados que el paciente ha obtenido diariamente mediante el uso de
la máquina para medir glucosa sanguínea en su casa
- Evaluar las metas y cambiarlas cuando sea necesario
- Hablar acerca de problemas y dudas que pueda el paciente pueda tener.
- Evaluación del nivel de control de la diabetes haciendo exámenes especiales.
- El peso
- Presión sanguínea, colesterol si es necesario.
- Lo que sigue a continuación debería ser evaluado por lo menos una vez al año:
- Los ojos y su visión
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- Función renal mediante análisis de sangre y orina
- Los pies
- Factores de riesgo para enfermedades del corazón como puede ser presión
sanguínea, grasas en la sangre (colesterol, triglicéridos), y el hábito de fumar.
- Técnica para medir el azúcar de la sangre y para inyectar insulina
- Los hábitos de alimentación.
17.4) EDUCACIÓN CONTINUADA
Los siguientes son temas importantes sobre los que el diabético debería de aprender:
- La razón del porqué es importante controlar los niveles de glucosa sanguínea.
- Como controlar el nivel de la glucosa a través de comer lo indicado, actividad
física, medicinas orales o insulina.
- Cómo monitorear el control logrado con exámenes de orina o de sangre (hechos
por él mismo) y qué hacer con los resultados.
- Síntomas de glucosa alta o baja en sangre y cetosis, y cómo tratarlos y prevenirlos.
- Qué hacer cuando está enfermo.
- Prevención y tratamiento de las complicaciones diabéticas incluyendo daño a los
ojos, nervios, riñones, pies y endurecimiento de las arterias.
- Qué hacer cuando se presentan algunas variaciones en el estilo de vida como hacer
ejercicio, viajes, y actividades sociales (incluyendo consumo de alcohol).
- Cómo manejarse con posibles problemas como con el empleo seguro, empleo, y
licencias de conducir.
* Situaciones Especiales:
En ciertas ocasiones especiales el diabético debería tener acceso a cuidado y
seguimiento. Esto es especialmente cierto si es un niño, adolescente, anciano o si está o
está planeando quedar embarazada.
Los primeros meses después del diagnóstico de la diabetes son muy difíciles. Hay
que recordar que no puede aprender todo lo que necesita saber a la vez; el aprendizaje
continuará por el resto de su vida.
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Si tiene problemas con sus ojos, riñones, pies, vasos sanguíneos o corazón, debería
ver a un especialista rápidamente. Además, debe ser informado claramente sobre qué
hacer en caso de emergencia.
17.5) LA RESPONSABILIDAD DEL DIABÉTICO
Debe aprender a tomar control sobre su diabetes día a día. Esto le facilitará el
aprender sobre diabetes.
Aprender y practicar el cuidado propio. Esto incluye el monitoreo de la glucosa
sanguínea, y el aprender cómo cambiar el régimen de tratamiento de acuerdo a los
resultados.
Puede seguir la siguiente guía:
- Examinar sus pies en una forma regular.
- Seguir un estilo de vida saludable. Esto significa elegir los alimentos correctos,
mantener un peso adecuado, hacer ejercicio en forma regular y evitar fumar.
- Saber cuándo ponerse en contacto con su equipo de cuidado de diabetes.
- Hacer todas las preguntas que sean necesarias. Escribirlas de antemano y repetirlas
si no comprende bien la respuesta.
- Hablar con personas relacionadas con diabetes, ya sea porque la tienen, o porque
pertenecen a organizaciones que tratan con la diabetes.
- Leer publicaciones y libros sobre diabetes provistos por asociaciones para la
diabetes o por su equipo de cuidado de la diabetes.
- Asegurarse de que su familia y amigos conocen sus necesidades en relación con la
diabetes.
- Si se siente no tener a disposición un adecuado cuidado o facilidades para manejar
la diabetes, ponerse en contacto con la rama local o nacional de la ADA.
18. DIABETES Y VIAJES
18.1) IDEAS VÁLIDAS PARA LOS
DIABÉTICOS
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Diabetes Mellitus
En general:
* Antes de salir:
- Hágase un examen médico. Si va a visitar un lugar donde la diarrea puede llegar a
ser un problema, pídale a su médico una receta para un medicamento antidiarreico.
También es útil llevar algo que pueda prevenir o tratar las náuseas.
- Póngase las vacunas requeridas algunas semanas
antes de su viaje para evitar reacciones que puedan
interferir con la estabilidad de su glucemia estando lejos de su casa
Fig.18.1: Insulin de viaje
- Si es que planea un viaje a un país donde el español no es el idioma principal, trate
de aprender a decir: "Soy diabético, por favor llame a un médico. Necesito jugo de
frutas o azúcar, por favor", en el lenguaje del país que visitará (también puede escribirlo
claramente en un papel que deberá llevar siempre con usted).
- Elija cuidadosamente los hoteles y trate de saber de antemano que tipo de
comodidades y servicios hay disponibles.
- Siempre lleve consigo alguna forma de identificación médica. Lo mejor es tener
un brazalete o collar que tenga engravado el emblema médico.
- Si usted toma medicamentos orales para el control de la diabetes, lleve una
cantidad suficiente para el viaje completo. Es muy probable que tenga dificultades para
conseguir su remedio en un país extranjero.
- Lleve consigo su propio equipo para medir el azúcar de su sangre y para medir
cetonas en la orina. Recuerde que durante un viaje, hay muchas cosas que cambian, y la
única forma de evaluar su control es midiendo su glucemia frecuentemente.
* Durante el viaje:
- Si usted viajará por avión, llame a la aerolínea 24 horas antes del vuelo para pedir
un menú especial. Dígale a la azafata que usted tiene diabetes. Tenga siempre con usted
un bolso de mano con todos sus remedios, no lo despache con el equipaje.
- Una vez que ya está viajando, manténgase activo. Si está viajando en su auto, pare
de vez en cuando, y camine alrededor por unos cinco minutos. Si está en un tren, puede
caminar a lo largo de vagón cada dos o tres horas. Si en un bus, aproveche las paradas y
camine un poco para estirar los músculos.
- Si viaja en su auto, lleve comida consigo, en caso de emergencias. Una llanta que
se arruine, o si el auto tiene un desperfecto mecánico, pueden hacer que no se encuentre
cerca de un restaurante a la hora de la siguiente comida.
* Al llegar a destino:
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- Tenga a mano el número de teléfono de su médico. Póngalo cerca del teléfono del
dormitorio o en su billetera. De esta manera, si lo necesita, no desperdiciará tiempo
buscando esta información.
- Usted en realidad puede comer donde quiera, pero los restaurantes que no son para
comida de paso generalmente tendrán cosas mas compatibles con su dieta. Si va a
ordenar comida a su habitación, no espere hasta el último minuto para hacerlo. Ordene
su comida unos 30 minutos antes de la hora en que planea comer.
- En América del Sur, o América Central, Asia y África, evite comer los siguientes
tipos de alimentos: Carnes crudas, leche, helados, salsas con crema, quesos de crema,
agua o cubitos de hielo, frutas que han sido peladas, lechuga y otras verduras con hojas.
- Siempre lleve consigo latitas pequeñas de fruta seca, jugo, manteca de maní,
galletitas. Estos bocadillos pueden ser usados para sustituir una comida si es necesario.
- No se siente a tomar sol por muchas horas los primeros días. Use bronceadores que
tengan un factor de protección solar #15 para evitar quemaduras.
- Recuerde las reglas básicas para el cuidado de los pies. No use zapatos nuevos en
las vacaciones. Inspeccione sus pies diariamente. Si se le forman ampollas por caminar
mucho, aplíquese un antiséptico suave y una gasa pequeña, sostenida en el lugar con un
poco de tela adhesiva hipoalergénica. ¡No rompa las ampollas!
- No camine descalzo en la arena de la playa donde pueden haber piedras y conchas
que pueden cortarle la piel. Siempre use algún tipo de calzado.
18.2) CONSEJOS PARA LAS PERSONAS CON DIABETES TIPO 1
- Lleve la insulina con usted, junto con las jeringas. La insulina U-100 se puede
conseguir en la mayoría de los países, pero uno nunca puede estar seguro. La insulina
no necesita refrigeración, pero debe ser protegida de extremos de temperatura, tanto
calor como frío. No deje su insulina en el tablero de un auto al sol. Si viaja por avión,
lleve la insulina en su equipaje de mano.
- Lleve una carta escrita por su médico que diga que usted tiene diabetes y que deba
llevar la insulina y los elementos para medir su azúcar con usted. Esto lo protegerá en el
caso de que le hagan preguntas respecto de las jeringas, o en el caso de que las pierda y
necesite repuestos. Siempre lleve consigo azúcar de acción rápida. Es probable que
necesite ajustar el alimento de acuerdo al nivel de actividad. El andar en bicicleta y
caminar hacen quemar muchas calorías. Para estar seguro, mida su azúcar
frecuentemente.
- Asegúrese que las personas con las que viaja, conocen los síntomas de una
reacción hipoglucémica y saben qué hacer para ayudarlo
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* Para personas con Diabetes Tipo 1 que deben viajar a zonas con distintos
husos horarios:
- Si está usted planeando un viaje que lo llevará a lugares que tienen una hora
distinta a la del lugar donde vive, pregúntele a su médico sobre la mejor manera de
ajustar sus comidas y los horarios para inyectarse la insulina. Si es que le toca hacer un
largo vuelo, mantenga su reloj con la hora del lugar de salida y coma sus bocadillos y
comidas de acuerdo a esa hora. Reanude sus dosis normales el día siguiente, a la hora
del lugar de llegada.
RESULTADOS
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He conseguido el objetivo que me propuse a mí misma y he conocido muchos
aspectos nuevos, para mí, de la enfermedad.
Al mismo tiempo, expresar, casi en la totalidad, toda la información que quería dar
a conocer.
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E. Álvarez
Diabetes Mellitus
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Ed. Roche. Madrid 1972.
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