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A
B
C
INFORMACION DEL PACIENTE SI MENOR DE 18 AÑOS
Fecha ___________________
Nombre de paciente _________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Direccion ___________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Codigo Postal
Otro Nombre ______________________ Fecha de Nacimiento _______________ Seguro Social # ____________________________
Escuela ___________________________ Deportes/Hobbies __________________________________________________________
Nombre de Pariente __________________________________________________________________________________________
Aquien podemos agradecer por referir los a nuestra oficina? ___________________________________________________________
INFORMACION DE PARIENTE RESPONSABLE
Nombre ____________________________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Direccion ___________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Codigo Postal
Cuanto tiempo lleva en hesta direccion?______ Telefono de Casa _________________ Telephone de Trabajo __________________
Telefono Celular _________________________ Direccion/Email _______________________________________________________
Direccion previa (If less than 3 years) _____________________________________________________________________________
Seguro Social #________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Relacion con el paciente _______________
Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo ___________________
Nombre de Conyuge _____________________________________________ Relacion con el paciente _________________________
Empleador_____________________________________ Ocupacion____________________ Años en empleo __________________
Seguro Social # _________________________________ Fecha de Nacimiento ___________No. Telefono _____________________
SEGURO DENTAL
Nombre de Asegurado___________________________________________ Seguro Social (#)________________________________
Nombre de Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No. _________________________
Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono __________________________
Tienen covertura additional (doble)?
Si_____
No_____
Aseguradora Segundaria: ____________________________________
Nombre de Asegurado________________________________________ Seguro Social (#)___________________________________
Aseguradora _________________________ No. de Grupo_________________ Local No. ___________________________________
Direccion de Aseguradora _________________________________________________ No. Telefono __________________________
INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre de Pariente en caso de Emergencia _______________________________________________________________________
Direccion de Pariente ________________________________________________________________________________
Calle
Ciuda
Codigo Postal
Phone _____________________________________________________________________________________________________
Yo, _____________________ entiendo que cuando apropiado, historial del Buro de Credito puede ser obtenido.
Firma: ________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL MEDICO
Nombre de Doctor: _________________________________________ Fecha de Ultima Visita: ________________________
Direccion: ________________________________________________ No. de Telefono: _____________________________
Indique Si o’ No (Si, si porfavor explique)
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
El paciente esta tomando medicamentos? ___________________________________________________
El paciente es alergico a algun medicamento? ________________________________________________
Historial de problemas medicos severos? ____________________________________________________
El paciente a tenido procedimientos quirurjicos? _______________________________________________
Si
No
El paciente ha visto un doctor en los ultimos 12 meses? Si/No Porque? _____________________________
Pacientes femeninas:
Si
No
Ha empesado menstruacion? _____________________________________________________________
Si
No
Esta embarasada? ______________________________________________________________________
Circule cualquier condision medica la cual el paciente ha tenido o’ tiene:
Sangramiento Abnormal
Diabetes
Hepatitis (Prob. de Higado) Pulmonia
Anemia
Mareo
Herpes
Sangramiento Prolongado
Artritis
Epilepcia
Precion alta
Radiacion/Quemioterapia
Asma or Fiebre
Malencia Gastrointestinal
HIV / SIDA
Fiebre Reumatica
Malencia en Huesos
Problemas de Corazon
Problemas de Riñones
Tuberculosis
Defecto Congenital de Corazon
Soplo Cardiaco
Desorder Nervioso
Tumor or Cancer
Hay alguna condicion medica la cual siente debemos saber sobre el paciente? _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL DENTAL
Dentista General: __________________________________________ Fecha de ultima visita: ________________________
Quales son sos preocupaciones sobre sus dientes? ___________________________________________________________
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Esta el paciente actualmente en dolor dental? _________________________________________________
Ha experimentado una reaccion desagradable dentalmente? _____________________________________
Ha perdido o’ lesionado algun diente? _______________________________________________________
Alguna herida a la cara, boca or dientes? _____________________________________________________
Alguna parte de la boca sensitiva a temperature? Adonde? _______________________________________
Alguna parte de la boca sensitive ala precion? Adonde? _________________________________________
Sangran las hencidas al sepillar? ___________________________________________________________
Algun tipo de habito oral, dedos o’ lengua? ___________________________________________________
Repira por la boca? ______________________________________________________________________
Ha visto un ortodonsista?, Si, si, adonde? ____________________________________________________
La atitud hacia recibir tratamiento ortodontico? ________________________________________________
Algun familiar ha recibido tratamiento ortodontico? _____________________________________________
Como se sintio con los resultados?__________________________________________________________
Los dientes o’ mandibula se sienten incomodos en la mañana? ___________________________________
Experimienta en la mandibula un clic o’ ruidos? ________________________________________________
Conciente que apreta o’ rechino los dientes? __________________________________________________
Tiene dolores de cabeza tensional? _________________________________________________________
Ha experimentado ruido resonante? _________________________________________________________
Necesita ayuda adicional con instruciones? ___________________________________________________
El paciente es sensible o’ inseguro de sus dientes? _____________________________________________
Estatura de padres- Madre: ______ Padre: ______
Esta conciente que algunas citas seran durante horas escolares?__________________________________
BENEFIOS
Beneficios de la ortodoncia: estética, salud y función. La ortodoncia es un servicio que proporciona una mejora en la apariencia
de los dientes, en la función general de los dientes, y en la salud dental en general. Dientes, las encías y la mandíbula son una
parte del cuerpo intrincado y puede dejar de responder al tratamiento. Si una buena higiene oral no se practica, las caries
dental y las encías pueden provocar hinchazón. Molestias en las articulaciones y el acortamiento de raíz se observan en un
pequeño porcentaje de los casos. Los dientes cambian a lo largo de nuestra vida y puede haber algo de movimiento en los
dientes y algunos cambios después del tratamiento. He leído y comprendo el presente apartado. También entiendo que mis
registros de diagnóstico y mi nombre pueden ser usados para propósitos educativos y promocionales. He contestado con la
verdad todas las preguntas anteriores y de acuerdo con informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historial médico o
dental. Además, autorizo al Dr. Naidu llevar a cabo una evaluación de ortodoncia completa.
Firma: _____________________________________________________________________Fecha: ___________________