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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
RECINTO UNIVERSITARIO DE MAYAGUEZ
COLEGIO DE ARTES Y CIENCIAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
ENFE. 4031 – ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICO
HISTORIAL DE SALUD
Fecha:___________________________
1.
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Iniciales:____________
Edad:_________________
Sexo:_________________
Ocupación
(Usual
y
presente):_____________________________
y
________________________
Escolaridad:____________
Estado Civil:___________
Religión:_______________
Persona que ofrece información si es distinta al paciente:
______________________________
Relación con el paciente:______________________________________
Razón que lo trajo a la institución (Clave:
Localización,
características, severidad, frecuencia, ¿qué estaba haciendo?, ¿qué
lo agrava o alivia?; factores asociados y la percepción del cliente):
________________________________________________________________
11.
Medicamentos que utiliza actualmente:___________________________
________________________________________________________________
12.
13.
Alergias a medicamentos/alimentos/otros:________________________
¿Qué tipo de ayuda usted anticipa ha de necesitar durante su estadía
en el hospital?_________________________________________
¿Qué tipo de ayuda usted ha de necesitar a su regreso al hogar?
________________________________________________________________
¿Cómo le afecta su condición actual?____________________________
14.
15.
HISTORIAL DE SALUD PASADO
Enfermedades de la Niñez:
Enfermedad Sí
No
Inmunizaciones
Sí
No
Fechas
Varicela
Sarampión
Fiebre
Reumática __
Poliomielitis
Papera
Tosferina
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__
__
DPT
Viruela
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______
______
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__
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Rubella
Polio
Sarampión
Hepatitis
Flú
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______
______
______
______
Accidentes o heridas:
accidente de auto:_____ Quemaduras_____
Fracturas:______
Heridas a la cabeza:
____Sí
____No
Inconsciente: ____Sí
____No
¿Cuánto tiempo?_______________________________________
¿Hace cuánto tiempo?_______________________________________
Transfusiones de Sangre (Tipo:_____________________________
____Sí (Año y mes):______
_____No Reacción:_________
Razón de transfusión:______________________________________
Enfermedades Crónicas:
Paciente
Condición
Diabetes
(describe)
Hipertensión
CVA
Cáncer
(describe)
Enfermedad
del Corazón
Tuberculosis
Sí
No
¿Desde cuándo?
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____________
____________
____________
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__
____________
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__
__
__
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Familia
Condición
Diabetes
(describe)
Hipertensión
CVA
Cáncer
(describe)
Enfermedad
del Corazón
Tuberculosis
Sí
No
Relación
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________
________
________
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________
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ENFE 3021
HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 2)
Enfermedades Crónicas
Paciente
Condición
Condición
Renal
Convulsiones
Asma
Alcoholismo
Fumador/a
Otros:
__________
__________
Sí
No
¿Desde cuándo?
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Familia
Condición
Sí
No
Relación
Condición
Renal
Convulsiones
Asma
Alcoholismo
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Hospitalizaciones previas:_________________ Mes_________ Año_________
Razón para la hospitalización:_______________________________________
_____________________________________________________________________
Cirugías: Sí____ (Describe)
No__
______________________________
_____________________________________________________________________
HISTORIAL OBSTETRICO (MUJER)
Menarquia:____ LMP: Fecha______ Indique si ha tenido cambio en su período
Menstrual:__________ Autoexamen del seno:_________
Ultimo Pap smear:____________
Grava:_____ Para:__________ Aborto ____
Parto Vaginal Espontáneo:______ Vaginal Inducido:_______
Cesárea:____
HOMBRE:
Ultimo examen de próstata:_________________________________
Dificultad al orinar (describe): ___Sí
___No
___________________________________________________________
Características de la orina:
SUEÑO Y DESCANSO:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Orina espumosa:_____
¿A qué hora usualmente usted va a dormir? ______________________
¿Cuán rápido usted duerme?______________________________________
¿Cuántas horas usted usualmente duerme?___________________________
¿Cuántas veces usted se despierta en la noche?__________________
¿Cuántas almohadas utiliza?_________________
¿Se levanta de la cama ____Sí ___No___
Razón para despertarse:______________________________
Razón para levantarse________________________________
¿Cuándo usted típicamente se levanta en la mañana?______________
¿Usted se levanta rápidamente que se despierta o se permanece un rato
en la cama?________________________________________________
Utiliza ayudas para dormir (i.e. leche, medicamentos, baño, etc.)?
________________________________________________________________
NUTRICION:
Peso actual:_____ Peso usual:____ Estatura:_____
¿Ha tenido cambios recientes en peso?
Sí____ No_____ Cantidad_____
Número de comidas al día:_____ Número de meriendas _____ Total______
Horario de comidas:____________ Horario de Meriendas:________________
Tamaño de la porción de comida que ingiere: Grande:_____ Mediana:___
Pequeña:_______
Persona que prepara sus alimentos:___________________________________
Alimentos que prefiere:______________________________________________
Alimentos a los cuales es alérgico/a:________________________________
Alimentos que no les agrada:_________________________________________
Alimentos que le ocasionan:
Indigestión
Gases Diarrea
Estreñimiento
___________
_____ _______
______________
Ingesta de fluidos al día____________________________________________
ENFE 3021
HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 3)
NUTRICION:
Indique si tiene alguna restricción en su dieta:_____________________
Indique si ingiere suplementos nutricionales (e.g. vitaminas, etc.)____
Dificultad para tragar:______Sí ____No: Describe:____________________
Masticar:______________Sí ____No: Describe:____________________
Utiliza dentadura postiza:___Sí
____NO
ELIMINACION:
Patrón o frecuencia fecal:_______________________
Consistencia: Blanda____ Líquida_____ Dura____ Otra (describe):____
_____________________________________________________________________
Color:_______
Describe si ha tenido cambios recientes en el patrón fecal:__________
¿Cómo lo ha manejado?________________________________________________
¿Qué tipo de ayuda si alguna, utiliza para mantener su patrón de
eliminación?_________________________________________________________
Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus intestinos.
_____________________________________________________________________
Patrón o frecuencia urinaria:___________________________
Color:_________________¿Algún síntoma al orinar?_____________________
Describe:____________________________________________________________
Indique si ha padecido alguna condición relacionada con sus riñones, uréteres
o vejiga.___________________________________________________
ACTIVIDADES DIARIAS:
Sin ayuda
Ambular
________
Alimentación
________
Baño
________
Vestimenta
________
Transferencia
________
Eliminación ________
Utiliza Ayuda
Comentarios ¿Qué tipo
de ayuda?)
____________
________________
____________
________________
____________
________________
____________
________________
____________
________________
____________
________________
REVISION DE SISTEMAS:
Piel
Historial previo de enfermedades de la piel:_________________________
Datos
Sí
No
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Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Limitación en el arco
de movimiento
Masa o hinchazón
Simetría
Espejuelos/lentes de
contacto
Utiliza audífono
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Cambios en color
o pigmentación
Lesión/rash presente
Humedad/resequedad
Pérdida de cabello
Pérdida de uñas
Edema
Textura
Vascularidad/hematomas __
Dolor de cabeza
Pérdida de conciencia
Mareos
Dolor en el cuello
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Comentarios (Describir)
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CABEZA Y CUELLO:
ENFE 3021
HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 4)
TORAX Y PULMONES:
Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Simetría
Tos (características)
Dificultad para respirar
Dolor al respirar
Enfermedades pulmonares
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(Clave: asma, enfisema,
bronquitis, neumonía
Condiciones ambientales
que afectan la respiración
Exposición a tóxicos (i.e. asbesto, brea, etc.)______________________
CARDIOVASCULAR:
Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Dolor en el pecho
Dificultad al respirar __
Clave: Ortopnea
Fatiga
Cianosis/palidez
Edema pies/piernas
Enfermedades cardiovasculares
Colesterol/triglicéridos elevados
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Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Pérdida de apetito
Dificultad para tragar __
Intolerancia a alimentos
Náusea/vómitos
Dolor abdominal
Diarrea
Estreñimiento
Melena
Hemorroides
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Sí
No
Dolor en las piernas
__
Cambios piel brazos/piernas__
Cambios en temperatura __
__
Piernas hinchadas
__
Venas varicosas
__
Ulceras en las piernas __
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ABDOMEN:
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VASCULAR PERIFERAL:
Datos
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Comentarios (Describir)
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MUSCULOESQUELETAL:
Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Dolor en articulaciones
Endurecimiento
Hinchazón
Calentón
Rojizo
Limitación de movimientos
Dolor o calambre
Debilidad muscular
Dolor en los huesos
Deformidad
Accidente o trauma
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ENFE 3021
HISTORIAL DE SALUD PROVISIONAL (PAGINA 5)
NEUROLOGICO:
Datos
Sí
No
Comentarios (Describir)
Dolor de cabeza
Herida a cabeza
Pérdida de conciencia
Mareo
Vértigo
Convulsiones
Temblores
Problemas en la coordinación
Adormecimiento
Hormigueo
Problemas al tragar
Problemas al hablar
Parálisis
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REFERENCIAS:
Jarvis, C. (1996. Physical
Philadelphia: W.B., Saunders.
examination
and
health
assessment.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (1997). Basic nursing theory and practice
(4th ed.). St. Louis: Mosby.
Preparado por:
Celia R. Colón Rivera, RN, Ph.D.
(agosto 1995)
Revisado por:
Prof. Nilda Quiñones
Dra. Celia R. Colón Rivera
Prof. Sandra Zapata
(febrero de 1996)
Revisado por:
Dra. Celia R. Colón Rivera
Julio de 1998
Revisado:
Equipo Enfe. 3021
Junio de 1999/agosto 2001/mayo 2002
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