Download Epidermolisis Ampollar Distrófica (Dra. Romina Inés Jankovic)

Universidad Nacional de Rosario
Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra de Dermatología
Carrera de Postgrado en Dermatología
Trabajo Final:
"EPIDERMOLISIS AMPOLLAR
DISTRÓFICA"
Autora: Romina Inés Jankovic
Tutor: Dr. Jorge Alberto Gregoris
AÑO 2011
INDICE
I.- Introducción
3
II.- Reseña histórica
5
III.-Epidemiología
8
IV.-Fisiopatogénia y genética
10
V.- Clasificación
15
VI.-Manifestaciones clínicas
18
VII.-Diagnóstico
21
a) Histología
22
b) Microscopia electrónica de transmisión
22
c) Inmunofluorescencia
22
d) Otros métodos
23
e) Algoritmo de diagnóstico de la Epidermólisis Ampollar
23
VIII.-Principales diagnósticos diferenciales
25
IX.-Complicaciones
30
X.- Asociación con neoplasias
31
XI.- Pronóstico
32
XII.-Tratamiento
33
a) Medidas Generales
33
b) Tratamiento sistémico
34
c) Otros tratamientos
35
XIII.-Monitoreo y educación
36
XIV.-Manejo de la EAD en la lactancia
38
XV.- Conclusiones
40
XVI.-Bibliografía
41
2
INTRODUCCION
La epidermólisis ampollar congénita es una enfermedad que se observa
rara vez. Dado el reducido número de casos, es un desafío médico poder
avanzar más allá del diagnóstico sindrómico con el fin de orientar a los padres
sobre la naturaleza y pronóstico de la enfermedad, establecer un manejo
actualizado tanto para el período agudo como para la etapa ambulatoria
posterior y, por último, advertir sobre la posibilidad de ocurrencia en
gestaciones posteriores. (1)
Las epidermólisis ampollares (EA) constituyen un grupo heterogéneo de
entidades determinadas genéticamente, que comúnmente aparecen en la
infancia temprana y se caracterizan por la formación de ampollas cutáneomucosas, espontáneas o secundarias a mínimos traumatismos. Las ampollas
son lesiones elementales que aparecen en numerosas enfermedades
dermatológicas incluyendo las epidermólisis ampollares hereditarias (EAH),
porfirias, enfermedades ampollares autoinmunes, entre otras.
(2)
Se las puede clasificar según su expresión clínica, su evolución, localización
de las ampollas y tipo de herencia.
Surgen así tres grupos mayores:

Simples o epidermolíticas (EAS): las ampollas se producen en el
estrato de los queratinocitos basales.

Junturales o lucidolíticas (EAJ): la separación se hace entre la
epidermis y la dermis, a nivel de la lámina lúcida.

Distróficas o dermolíticas (EAD): se desarrollan bajo la membrana
basal, en la dermis papilar y a nivel de las fibrillas de anclaje.
(3)
Se han encontrado en relación a esta clasificación previa, patrones de
herencia: autosómica dominante y autosómica recesiva.
Las EAS se heredan con carácter autosómico dominante. En excepciones
pueden aparecer con carácter recesivo; las EAJ
se heredan con carácter
recesivo, mientras que en las EAD, se pueden presentar tanto con carácter
autosómico recesivo como autosómico dominante.
(3)
En la forma distrófica recesiva (EADR) las ampollas se producen por
debajo de la lámina densa de la capa basal y esto se debe a una alteración en
3
el colágeno VII que constituye las fibrillas de anclaje, lo que ocurre como
resultado de una mutación en el gen codificador del colágeno VII y/o excesiva
degradación del mismo por colagenasas tisulares mutantes.
Es comúnmente aceptado que las que se presentan con herencia
autosómica recesiva tengan una afectación mucho más importante, pudiendo
presentar alteraciones extracutáneas, como síntomas digestivos y retraso del
crecimiento. En este grupo están los tipos Hallopeau-Siemens (con clínica
extracutánea extensa) y no Hallopeau-Siemens (con menor afectación
extracutánea). Con la edad suele aumentar la frecuencia de la afectación de
piezas dentarias y la clínica de disfagia o estreñimiento. (3)
Además, en estos pacientes existe un aumento del riesgo relativo de
padecer carcinomas espinocelulares a edades precoces y en sitios no
fotoexpuestos
así
como
también
de
melanoma.
Los
epiteliomas
espinocelulares son muy agresivos en el 90% de los casos. (4)
Las epidermólisis ampollares distróficas con herencia dominante
(EADD), por su parte, suelen presentar una afectación en áreas localizadas, y
se ha descrito algún caso con antecedentes familiares que sólo presentaban
distrofia ungueal. (5)
La epidermólisis ampollar distrófica con herencia autosómica dominante
tiende a mejorar gradualmente con los años, disminuyendo la frecuencia de
aparición de nuevas ampollas.
El diagnóstico específico se hace comúnmente con biopsia convencional
y estudio histopatológico con microscopia electrónica de transmisión (MET) y/o
Inmunofluorescencia directa (IFD) el cual puede ser completado con análisis
histoquímico y estudio molecular de los genes de las proteínas involucradas.
Los progresos de la biología molecular de la matriz extracelular permitieron
obtener profundos conocimientos de la zona de la membrana basal de la piel,
produciéndose grandes avances en el estudio de la genética molecular de las
genodermatosis, favoreciendo el diagnóstico a partir del conocimiento de las
mutaciones encontradas. (6,7)
4
RESEÑA HISTORICA
Las enfermedades ampollares de carácter hereditario fueron descriptas
a fines del siglo XIX, pero su diferenciación y por ende su clasificación
dependió de avances tecnológicos que posibilitaron el reconocimiento del gen
afectado vinculándolos a las consecuencias biológicas de tal afectación.
La EADD fue mencionada por primera vez por Tilbury Fox en 1879.
El término
‘‘epidermólisis ampollar hereditaria’’
(5)
fue acuñado por
primera vez por Köebner, en 1886, describe un grupo de enfermedades
genéticas, clínicamente heterogéneas, caracterizadas por la aparición de
ampollas, erosiones y úlceras, en piel y mucosas, secundarias a mínimo
traumatismo o de aparición espontánea, por esta razón las consideró también
“enfermedades mecano ampollosas”. (7)
Hallopeau fue el primero en establecer la diferencia entre las formas
simples (no cicatrizales) y distróficas (cicatrizales) de la enfermedad en 1989.
(8)
En 1921, Siemens describe a una forma recesiva, con un cuadro
cicatrizal agresivo, clasificado como epidermólisis ampollosa distrófica recesiva
Hallopeau-Siemens (EADR-HS). (9)
En 1928, Pasini refiere la forma albopapuloide de la EA. Enfermedad
que se presenta con pápulas depresibles en tórax y región sacrolumbar, de
color blanquecino, con cicatrices redondeadas que semejan la piel herniada.
(9)
Weber en 1926 y Cockaine en 1933, retoman la problemática de estas
enfermedades, describiendo
la EAS de Weber-Cockaine (EAS-WC) -forma
más común de EAS. (5)
Herlizt en 1935 informa sobre una forma letal de EA, que aparece desde
el nacimiento, con ampollas extensas y progresivas y se trasmite por patrón
autosómico recesivo, que con posterioridad fue reconocida como epidermólisis
ampollar de la unión. (8)
5
En 1942, Touraine efectúa nuevos aportes sobre los subtipos de la
epidermólisis ampollar distrófica.
Civatte, en 1943, al diferenciar los pénfigos verdaderos de los
penfigoides, define al pénfigo como afección que presenta ampollas de origen
acantolítico con evolución mortal de no ser tratado, quedando el resto de las
enfermedades ampollares dentro del grupo denominado penfigoides, entre las
que se incluyen las EAH. (9)
Recién en 1954, se menciona otro patrón de EAS con ampollas
agrupadas y compromiso acral inicial, la epidermólisis ampollar simple
distrófica mutilante (EASDM), uno de los cuadros más severos, dadas las
lesiones que produce y la forma de cicatrización de las mismas.
(7)
Bolgert (1956), Epstein y posteriormente Pierini y Abulafia citan casos de
aparición tardía de EAD muy difíciles de diferenciar de una enfermedad de
Duhring-Brocq. (9)
Posteriormente Pearson retoma la descripción de Herlizt, de la forma
letal, asociada con amiloidosis. Arwill y col. Refieren hemorragias y frágiles
ampollas bucales, localizadas en paladar. Brain y Wigglesworth observan
aspectos semejantes agregando la presencia de desmineralización del maxilar
superior, en la forma letal. La utilización de la microscopia electrónica para el
diagnóstico de la epidermólisis ampollar les permitió clasificar a los pacientes
no solo sobre la base de los hallazgos clínicos sino también por la presencia de
cambios ultraestructurales. (8,9)
En 1981, Hintner y col., describen por primera vez el método de mapeo
antigénico por inmunofluorescencia para la enfermedad, buscando determinar
el sitio de clivaje y la localización de la ampolla indispensable para diagnóstico
y clasificación. (10)
Dharma, en el año 2001, observó que las formas leves de la enfermedad
pueden presentar como única característica la distrofia ungueal.
Fine y col., en el 2008, efectúan una excelente revisión clínica para el
sistema de clasificación publicado después de la tercera reunión de consenso
internacional sobre diagnóstico y clasificación de la enfermedad ampollar. (11)
6
Durante estos últimos años, se ha avanzado en la compresión de la
biología de las células madres en la piel y como esto podría traducirse en
nuevas terapias para los pacientes. (12)
7
EPIDEMIOLOGIA
Estas afecciones de la piel se encuentran dentro del grupo de
enfermedades de rara presentación. (13)
Las lesiones aparecen al nacer o en la primera infancia, siendo muy
reducido el número de casos en que permanece oculta para manifestarse en la
adultez.
Su prevalencia esta dada por la incidencia en el momento del nacimiento
multiplicada por el cociente entre la esperanza de vida del paciente y la
esperanza de vida de la población en general, oscilando dicho valor para la
EAD entre 5 y 0,8 / 100.000 según datos reportados por la Fundación DEBRA
de Chile. En ese país, los pacientes diagnosticados con Epidermólisis Ampollar
se agrupan en la fundación mencionada, la cual reúne a 156 pacientes con
distintos subtipos de la enfermedad: 79 pacientes presentan Epidermólisis
Ampollar Simple (EAS), 8 Epidermólisis Ampollar de la Unión (EAJ) y 69
Epidermólisis Ampollar Distrófica (EAD). En 88 pacientes se ha confirmado
este diagnóstico por microscopía electrónica de transmisión (MET). (77)
En la población de EEUU, la incidencia de EAD (en todas sus variantes)
es de 6,5 por millón / nacidos vivos, de acuerdo al Registro Nacional de
Enfermedad Ampollar de ese país. Las formas leves de EADD se estiman en
2.900.000 en la población mundial. (78)
La incidencia de las EADR es de 0,4 a 0,6 por millón / nacidos vivos. El
portador de frecuencia de EADR se ha calculado como 1 en 370 en la
población de EEUU, según Pfendner y colaboradores.
(6)
Hay que tener en cuenta que muchos de los casos más leves de EA no
son notificados en la mayoría de los registros y centros incidiendo esta
situación en los índices de frecuencia.
Según los datos generados por el National Epidermolysis Bullosa
Registry (NEBR) de Estados Unidos, se producen 50 casos por
millón /
nacidos vivos. De ellos, aproximadamente el 92% son casos de EA simple, el
5% tienen EA distrófica, el 1% EA de la unión (juntural), y el 2% no clasificados.
8
Los pacientes con la forma hemidesmosómica, probablemente representan
mucho menos del 1% del total de casos con EA.
(78)
La frecuencia global, también según datos del NEBR, podría ascender
hasta 54 casos por millón /nacidos vivos en Noruega, siendo inferiores las
cifras registradas en Croacia (9,6 casos por millón / nacidos vivos) y Japón (7,8
casos por millón). Según DEBRA (Dystrophic Epidermolysis Bullosa Research
Association), la prevalencia en Escocia
sería de 31 casos por millón. En
Irlanda, sin embargo, según Humphries y col., la estimación sería de 1/80.000.
En el Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC),
en el período comprendido entre Abril de 1976 y Diciembre de 2004, se
registraron un total de 27 casos con EA entre un total de 2.204.264 recién
nacidos vivos controlados, o lo que es lo mismo, 12 casos por millón / nacidos
vivos, con un intervalo de confianza (al 95%) entre 8 y 18. Hay que tener en
cuenta que el período de observación del ECEMC son las primeras 72 horas de
vida, por lo que una cierta proporción de casos, en los que las primeras
manifestaciones se produzcan después de dicho período, no van a ser
registrados. Una dificultad importante, a la hora de analizar los casos con EA,
proviene del hecho de que en muchos de ellos no se dispone del estudio
histológico de microscopía electrónica y otros estudios complementarios (bien
por no contar con dichos resultados, o por no haber sido realizados). De los 27
casos, 1 tenía EA simple (de tipo indeterminado), 4 tenían EA con atresia
pilórica, 3 tenían EA juntural (de la unión) de tipo no determinado, 1 tenía EA
distrófica de Hallopeau_Siemens, 4 EA distrófica recesiva, 1 EA distrófica de
tipo indeterminado, y otros 13 EA de tipo no determinado (5 de los cuales eran
compatibles con un patrón de herencia recesiva). (6,14,77, 78, 79)
9
FISIOPATOGENIA Y GENETICA
“En las EAD las ampollas se forman en la dermis superficial por debajo
de la lámina densa”,
siendo posible su herencia con carácter recesivo o
dominante. La característica ultraestructural consiste en ausencia o escasez
de fibrillas de anclaje con separación bajo la lámina densa, siendo los genes
candidatos COL7A1, gen del colágeno tipo VII, comprobándose mutaciones
específicas o enlaces genéticos con los genes KRT5 y KRT14. Estos
descubrimientos fueron los primeros que arrojaron información clave sobre los
genes candidatos, al utilizar la microscopía electrónica. (1, 13, 15)
Figura 1: Representación esquemática de la zona de la membrana basal
cutánea mostrando las características morfológicas que pueden identificarse
con MET (a la izquierda) y las proteínas específicas que componen esas
estructuras. También se muestra el estrato en que se produce la separación
tisular en las tres formas de EA. (13)
Al efectuarse el análisis de enlaces genéticos, se comprueba que existe
un fuerte enlace genético entre el locus COL7A1 y el fenotipo EADD, con un
logaritmo de probabilidades (LOD) máximo (Z).
(16)
Esta puntuación indica la
probabilidad de que un alelo COL7A1, se co-secrete con la enfermedad.
(1)
Se
10
considera que una puntuación por arriba de 3 tiene altísima posibilidad de
presentación según el estudio mencionado, donde la puntuación LOD es 6,6
tales probabilidades de aparición estarían en el orden de cuatro millones a una.
Trabajos posteriores, sobre enlaces genéticos permitieron verificar, que
la mayor parte (casi todas), presentan mutaciones del gen mencionado.
(13)
En los casos de EADR las mutaciones son homocigóticas con una
función alterada y o disminuida del colágeno y en las EADD, las mutaciones
son heterocigóticas con sustituciones en las glicinas. (13, 17)
El síndrome de Bart (ausencia de piel), es considerado como una
variante de EADD, dada la afectación del gen COL7A1 que aparece en los
estudios microscópicos. Sin embargo suelen aparecer rasgos de los tres tipos
en individuos de una misma familia, lo que haría presumir que la clasificación
en subtipos de las EADD, tienen escaso valor a la hora de predecir mutaciones
genéticas y las consecuencias que esto implica a la hora de establecer
indicadores pronósticos. (5, 18, 19)
En el caso de las EADR, se investigó el enlace genético con el RFPL
Pvull intragénico, descubriéndose consanguinidad en algunos de los casos,
pudo suponerse la homocigocidad, en cuanto a las mutaciones del gen
COL7A1, heredadas con carácter recesivo.
La puntuación LOD en estos estudios fue de 3,9, sindicando una vez
más al colágeno VII como gen candidato portador de la mutación que produce
la EADR. (1, 20)
Puede inferirse que las mutaciones de referencia constituyen distintos
tipos de lesiones genéticas.
La rotura de porción colagenosa de la molécula,
puede alterar la
formación de la triple hélice y retardar la secreción del colágeno tipo VII y si a
ello agregamos la acumulación intracelular de epitopos de colágeno tipo VII en
los queratinocitos basales
que sugieren un defecto en la secreción, se ve
fortalecida la hipótesis expresada en primer término.
(16)
Tal lo expresado, cada molécula de colágeno está constituida por tres
cadenas polipeptídicas, que se ensamblan formando una triple hélice, que
11
viéndose alterada modifica la presencia de colágeno, generando incluso su
ausencia. Las mutaciones pueden a su vez dar lugar a anormalidades en las
fibrillas de anclaje o a su ausencia en los casos más graves de EADR.
(5, 11, 13)
Algunos autores, consideran el síndrome de Kindler como un subtipo
más de las EADR, patología poco frecuente, de herencia autosómica recesiva,
localizada en el brazo corto del gen 20, este gen codifica la proteína Kindlina-1,
cuya
alteración
afecta
la
integridad
de
la
piel.
Esta
enfermedad
mecanoampollar, con lesiones ubicadas en diferentes planos de fragmentación
fue considerada por el Consenso Internacional para el diagnóstico de EA
(2008), como un cuarto grupo tipo mixto, diferenciándolo así de la EAD.
(5, 7)
Figura 2: Representación esquemática de las posibilidades de mutación que
subyacen a cada una de las formas de EAD. En cada caso se indican el
genotipo supuesto, la estructura de las moléculas de colágeno tipo VII y las
consecuencia en cuanto al ensamblaje de las fibrillas de anclaje (parte
superior), las consecuencias etiopatogénicas de las mutaciones, el modo
genotípico aparente de la herencia y gravedad del fenotipo (parte inferior). (1, 22)
12
En síntesis: La epidermólisis ampollar distrófica, es una enfermedad de
la piel de gravedad variable. Su causa es la alteración de un solo gen llamado
COL7A1 que codifica la variedad de colágeno llamada colágeno VII.
Recordemos que el colágeno es una proteína en general fibrosa, principal
constituyente del tejido conectivo. La enfermedad no depende solamente de la
mutación del gen sino también del sitio del gen en que esta tiene lugar.
(23)
Se
heredará como dominante cuando la mutación del COL7A1 conduce a la
sustitución del aminoácido glicina del colágeno VII por otro diferente.
(24)
La
importancia de este cambio reside en que las moléculas del colágeno tienen a
lo largo de su secuencia de aminoácidos el aminoácido glicina cada tres
aminoácidos. Basta que una glicina esté ausente para que falle el ensamble de
toda la molécula. La estructura que sirve de base a todos los colágenos es el
tropocolágeno formado por tres cadenas polipeptídicas helicoidales enroscadas
entre sí. Si una cadena es defectuosa se impide el adecuado armado de las
otras. Por lo tanto cuando se afectan las glicinas la enfermedad es dominante
negativa. Entre las epidermólisis recesivas, las más graves son las
denominadas “heterocigotas compuestas”. Estas se deben a dos mutaciones
diferentes. Una da lugar a una sustitución de las glicinas como en la variedad
dominante. La otra es una mutación de terminación que determina un
truncamiento del colágeno VII. La conjunción de las dos ocasiona que se
pierdan las fibrillas de anclaje, estructuras en forma de arco que están debajo
de los epitelios (piel y mucosas) lo que tiene resultados graves. En este tipo de
enfermedad es más eficaz el diagnóstico mediante el examen con el
microscopio electrónico que el estudio del ADN. (24, 25, 26, 27, 28)
Si bien se sabe que en la epidermólisis ampollar distrófica se afecta el
colágeno VII, para saber exactamente la mutación es necesario analizar la
secuencia de bases en el ADN del gen que codifica este colágeno. De este
análisis resulta que aquellas mutaciones que sustituyan la glicina por otros
aminoácidos serán mutaciones que se transmiten como dominantes, tal como
lo expresáramos anteriormente.
(29)
El Proyecto Genoma Humano, pone al
acceso de todos los estudiosos la secuencia de bases del gen que codifica el
colágeno VII. En ella los tres nucleótidos que codifican la glicina se repiten
cada nueve bases. Este ejemplo muestra cómo los resultados del mencionado
13
proyecto permiten identificar exactamente la localización de una determinada
falla genética. Se sabe que el 70% de todas las personas con EADD han
heredado un gen alterado COL 7A1 de un padre afectado, pero el 30% de las
personas afectadas tienen dicha condición como una nueva mutación en el gen
COL 7A1, esto ocurre en personas sin antecedentes de la enfermedad en su
familia. (30, 31)
14
CLASIFICACION
Según Bernice Krafchik, en el texto de Pueyo de Casabé, se resume la
clasificación de las epidermólisis ampollares de acuerdo al siguiente cuadro:
Figura 3: Clasificación de las EA (5)
Según Fine, las EAD se subdividen en dos grupos (Consenso internacional
de Epidermólisis Ampollar 2008), división aceptada también por Begoña Gomar
tal como figura en el texto de Margarita Larralde 2010.
(3, 32)
a. EADD
b. EADR
Las mismas se clasifican en:
15
EADD
EADR
Generalizada
Generalizada severa
Acral
Generalizada mitis
Pretibial
Pretibial
Pruriginosa
Pruriginosa
Con afectación sólo Inversa
de uñas
Dermolítica
ampollar Centrípeta
del recién nacido
Figura 4: Clasificación de la EAD. (19, 32)
Según el subtipo de EAD se encuentran afectadas diferentes áreas de piel.
EADD:

Generalizada: es el subtipo más común de EAD. Afecta todo el cuerpo,
desde el nacimiento, sobre todo áreas de prominencias óseas o intensos
traumatismos.

Acral: afecta solo manos y pies, existe un subtipo que solo afecta uñas.

Pretibial: cursa con ampollas, cicatrización y atrofia en cara anterior de
piernas, de aparición tardía. Se relaciona con presencia excesiva de
caries.

Pruriginosa: forma muy infrecuente, de herencia dominante y recesiva,
caracterizada por prurito intenso asociado a la formación de nódulos o
placas liquenificadas en antebrazos y piernas. No se observa en período
neonatal.

Dermolítica ampollar del recién nacido: Muy infrecuente, se caracteriza
por la presencia de extensas ampollas al nacimiento. En estos pacientes
se observan inclusiones intracitoplasmáticas de colágeno tipo VII, por lo
que se piensa que quizás se trate de un defecto transitorio en su
incorporación a la unión dermoepidérmica. . (33, 34, 35, 36, 37, 38)
16
EADR:

Generalizada grave: forma más grave de EA, se presenta desde el
nacimiento, afecta toda la superficie corporal incluyendo mucosas, con
gran afectación del desarrollo general. Es de muy mal pronóstico, los
pacientes fallecen en la infancia temprana. Presentan mayor riesgo de
desarrollar neoplasias cutáneas y la amiloidosis sistémica puede ser otra
complicación mortal.

Generalizada mitis o no mutilante: de evolución más benigna, con menor
afectación de mucosas. No suele afectar la esperanza de vida.

Inversa: caracterizada por la combinación de ampollas y erosiones en
regiones flexurales y acrales, junto con lesiones en mucosas y dentarias
graves. (33, 34, 35, 36, 37, 38)
17
MANIFESTACIONES CLINICAS
La forma dominante presenta cuadros más leves con ampollas en áreas
limitadas de la piel. Las EADD se manifiestan tempranamente y muy pocos
casos aparecen en la adultez. Las lesiones pueden manifestarse en todo el
cuerpo, en manos y pies o solamente en uñas.
(13, 14, 22)
En casi todos los casos hay compromiso en uñas o bien la pérdida total
de las mismas, rara vez afecta pelo o dientes, la aparición excesiva de caries
se da en las EADD pretibial y un 20% de los pacientes presenta lesiones en
mucosas. Las ampollas se curan dejando cicatrices distróficas y quites de
milium. El desarrollo físico es normal, no hay alteraciones en la alimentación
que comprometan el crecimiento, no hay mayores riesgos de complicaciones
malignas de piel (carcinomas espinocelulares ni melanomas) ni tampoco
aumento en el índice de mortalidad. (13, 32)
En las EADR, se ven afectados los tejidos extracutáneos, incluyendo las
mucosas de tubo digestivo, ocular y aparato genitourinario. Las lesiones en la
mucosa oral se caracterizan por ser altamente dolorosas limitando la capacidad
de alimentación del paciente con sus consecuentes efectos en la salud general.
La cicatrización de las mismas produce microstomía, anquiloglosia y pérdida de
los vestíbulos. Es muy frecuente que se hallen afectados esófago e intestinos.
Aparecen disfagias y alteraciones en la absorción de nutrientes, así como
estreñimiento debido al dolor que producen las cicatrizaciones anales.
(1)
En el caso de la mucosa ocular tanto la córnea como la conjuntiva
suelen verse afectadas y dadas las úlceras y abrasiones puede afectarse la
agudeza visual.
Las lesiones en el aparato genitourinario suelen generar disuria,
hematuria, estenosis del meato e incluso sepsis, pudiendo presentarse
obstrucción ureterovesical e hidronefrosis. (1, 22, 39)
Dada la mal nutrición generada por las úlceras y cicatrizaciones, estos
cuadros suelen complicarse con anemias e infecciones, comprometiéndose el
crecimiento del niño. Existe una deficiencia de hierro así como una mala
utilización de este debido a la inflamación crónica.
(13, 19)
18
Los casos de EADR-HS son los más graves, están presentes desde el
nacimiento con gran facilidad de formar ampollas espontáneas o inducidas, se
afecta toda la superficie corporal, pero con mayor frecuencia manos, pies,
glúteos, región escapular y occipital, cara, rodillas y codos. Las ampollas
pueden ser hemorrágicas y al destecharse dejan una superficie muy dolorosa,
el contenido de las mismas es estéril pero puede sobreinfectarse, las cicatrices
son atróficas con diverso grado de hipo o hiperpigmentación y presencia de
milia; las más deformantes aparecen en manos y pies con fusión de dedos,
donde aparece seudosindactilia y contracturas articulares, en rodillas, tobillos,
muñecas y codos. Por tal razón aparece inmovilidad articular secundaria a las
contracturas. (37)
Es de muy mal pronóstico, el paciente fallece durante el primer año de
vida o en la infancia temprana. La muerte es secundaria a sepsis, neumonía,
nefropatía o falla cardíaca. Estos pacientes presentan mayor riesgo de
desarrollo de neoplasias cutáneas (Melanoma y Carcinoma espinocelular)
sobre las cicatrices, las que son muy agresivas y por lo general llevan a la
muerte. (4, 40)
La EADR no mutilante o EADR no HS, es de evolución más benigna,
con menor profusión de ampollas y sin formación de sinequias en dedos de
manos y pies. La afectación de mucosa es menos seria y la esperanza de vida
no suele verse afectada.
(36)
Existe una variante denominada inversa, en la cual las ampollas se
confinan en los pliegues inguinales y axilares, cuello y zona lumbar, junto con
lesiones mucosas y dentarias graves. (19)
Enfermedad de Kindler: este síndrome se manifiesta con lesiones
ampollares desde el período neonatal, fotosensibilidad, poiquilodermia
generalizada y progresiva, atrofia cutánea, fragilidad de la piel, distrofia
ungueal, lesiones en mucosas, seudosindactilia, hiperqueratosis palmoplantar,
encías friables y enrojecidas, fimosis y en casos muy severos estenosis
esofágica, uretral, anal y laríngea. Es poco frecuente ver en estos casos
retardo mental o alteraciones óseas. Este cuadro era considerado como una
forma mixta de la EAD hasta el 2008. Fine y col. determinan que la Enfermedad
de Kindler respondía en los estudios ultraestructurales como una EAS y ante
19
los estudios genéticos de la familia como una verdadera EADD, el Consenso
Internacional para el diagnóstico de las EA, reubicó esta afección por fuera de
las EAD. (3, 5, 32, 74)
En los casos de
(EAT) se
epidermólisis ampollar transitoria del recién nacido
identificaron tres formas de mutaciones diferentes. Es una
enfermedad infrecuente, que puede aparecer durante el período perinatal,
similar a EADR, de gravedad media, con cicatrices y quistes de milium. Este
cuadro suele remitir totalmente al año de vida.
20
DIAGNOSTICO
Dado que en el período neonatal resulta dificultoso establecer el
diagnóstico de certeza del tipo y subtipo de EA basándose en los hallazgos
clínicos, son indispensables los estudios de laboratorio. Para efectuar el
diagnóstico es necesario precisar la ubicación de la lesión, determinando con
exactitud el nivel de fragmentación de la ampolla, ya sea intraépidérmico,
intralámina lúcida o sublámina densa. (5)
La mejor forma de realizar el diagnóstico es mediante biopsia cutánea y
su análisis mediante una combinación de estudios con microscopia electrónica
de transmisión (MET) e inmunofluorescencia (IF).
Figura 5: Cuadro comparativo de los hallazgos característicos de los estudios de
inmunofluorescencia y microscopia electrónica en los diferentes subtipos de
Epidermólisis Ampollar. (13)
21
Histología:
Obtiene resultados inespecíficos, aun así resulta muy útil porque permite
diferenciar la EA de otros diagnósticos posibles.
Es indistinguible de la EAU, para lo cual se requiere del estudio por IF o
MET.
Permite observar ampollas subepidérmicas con mínimo o ausente
infiltrado inflamatorio y restos de membrana basal localizados en el techo de
las ampollas. En las formas evolucionadas se ve fibrosis de la dermis
superficial.
Se deben obtener por lo menos dos biopsias, una para MET y otra para
IF.
Para algunos autores el
estudio histopatológico
debe efectuarse
obteniendo una muestra de la zona perilesional sana de una ampolla reciente.
Si no las hubiere se inducirá la formación de una ampolla mecánicamente. Se
evita así la alteración de las proteínas estructurales, secundarias al proceso de
cicatrización de la herida, otros sugieren que la muestra debe incluir una parte
de la ampolla y otra parte de piel normal. (7)
Microscopia electrónica de transmisión:
El MET es la primera herramienta utilizada para el diagnóstico, permite
visualizar
organelas,
citoplasma,
tonos
filamentos
de
citoqueratinas,
hemidesmosomas y fibrillas de anclajes involucrados en esta patología así
como sitio de separación o formación de la ampolla, en los queratinocitos
basales y o membrana basal.
Las muestras remitidas para MET deben almacenarse en glutaraldehído.
Este método resulta costoso, insume tiempo y requiere una específica
capacitación del técnico.
Se requiere para efectuar un buen diagnóstico realizar una microscopía
electrónica completando este estudio con la técnica de inmunohistoquímica o
IF. (7)
22
Inmunofluorescencia:
La inmunofluorescencia
posibilita la confirmación diagnóstica. Este
método, se basa en la detección de proteínas estructurales de la epidermis y o
unión dermoepidérmica, usando anticuerpos policlonales y monoclonales.
Puede establecerse así sitio de clivaje y localización de la ampolla, al exhibir
un antígeno determinado en una ampolla, ya sea natural o inducida. La
muestra para IF debe ser colocada en medios como Zeus o Michel. En solución
de Michel puede permanecer bien
conservada durante veintiocho días a
temperatura ambiente, posibilitando así su traslado para su evaluación en un
centro especializado. (7)
Asthon y col. aplicaron estos estudios a pacientes con síndrome de
Kindler, obteniendo una fluorescencia muy leve o ausente, permitiendo un
diagnóstico inequívoco de la enfermedad. (32)
Otros métodos diagnósticos:
El
diagnóstico
molecular
es
siempre
recomendable,
pero
es
imprescindible para el diagnóstico prenatal en familias afectadas y evaluar la
planificación familiar. Permite prevenir las lesiones que se generan por
traumatismos en un parto vaginal.
La determinación de polimorfismo genético permite detectar los sujetos
afectados y facilita el desarrollo de métodos de diagnóstico prenatal a partir de
muestras de ADN, obtenidas mediante biopsia corial, muestras de sangre del
cordón o células fetales extraídas por amniocentesis, estrategias de estudios
que reemplazarán a la biopsia de piel por fetoscopía, la cual presenta riesgos
mucho mayores. (19, 41)
Pfender y col. (Nov. 2010) consideran que una biopsia de la piel por
MET y/o IF/ antígeno anticuerpo asignación es la mejor manera de establecer
de forma fiable el diagnóstico de la enfermedad. (6)
En síntesis:
Algoritmo diagnóstico de la Epidermólisis ampollar:
23
Biopsia:
-
Histología
-
Inmunofluorescencia
-
Microscopia electrónica
Determinar estrato en que se produce la separación tisular.
Identificar variantes y subtipos según la clínica.
Figura 6: Algoritmo diagnóstico (21,58,75)
24
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Edad
Morfología
de la piel
Distribución
CAUSAS
EXTERNAS
Otras
características
clínicas
Dermatitis de No se Eritema,
Depende del Contacto
contacto
precisa erosiones,
contacto
con
un
ampollas
irritante o
con
antígeno al
necrosis y
que
está
ulceración.
sensibilizado
el
paciente
Injuria
perinatalquemaduras
Al
nacer
o
período
neonatal
Ampollas por Al
succión
nacer
Erosiones,
ulceraciones,
ampollas
Diagnóstico
Clínica.
Interrogatorio.
Test
Parche
del
Depende de Historia de Historia
la causa del monitoriza- hallazgos
traumatismo
ción, parto clínicos
prolongado
, ventosas
o fórceps,
frecuentes
en
prematuros
Ampollas
Dedos,
flácidas o muñecas
erosiones
pies.
lineales,
ocasionalmente dos
lesiones
simétricas
y
Succiona el Clínico
o área
afectada
INFECCIOSAS
Impétigo
neonatal
2-14
días
Vesículas y
pústulas
sobre zona
eritematosa
Zona
del
pañal,
periumbilical
y cuello
Gram cocos
+ en racimos
KOH:
negativo,
W&G:
bacteria,
neutrófilos.
Cultivo:
S.aureus
Piodermia
estafilocóccica
Pocos Pústulas,
Principalmen- Los niños Tinción
de
días o ampollas y te zona del más
que Gram, cocos
sema- en
pañal
y las niñas. gram + PMN
25
nas
ocasiones
vesículas
periumbilical
Streptococus
B
Al
nacer
o a los
pocos
días
Ampollas
Cualquier
vesiculosas área
, erosiones,
áreas con
costras
melicéricas
Pseudomona
aeruginosa
Días a Eritema,
sema- pústulas,
nas
ampollas
hemorrágicas,
ulceraciones
necróticas
Sífilis
Cualquier
área,
especialmente
la
del
pañal
,
periorificial
Puede
en grupos.
presentarCultivos de
se
en bacterias.
situaciones
de
epidemias.
Neumonía , Tinción
de
bacteremia Gram:
, meningitis cocos, gram
+ en cadena,
cultivos de
bacterias
Antecedentes
de
enfermedad en el
período
prenatal
Tinción
de
Gram de la
piel o los
tejidos,
bacilos gram
-, cultivos de
piel
o
hemocultivos
.
Al
nacer
Ampollas o Manos, pies y Falta
de
erosiones
periorificial
cuidado
prenatal,
organomegalia,
lesiones
óseas en
RX
Examen de
piel
en
campo
oscuro, AF,
serologías
para sífilis,
biopsia
cutánea
Herpes
simples
intrauterino
Nacimiento
Vesículas,
Cualquier
pústulas,
sitio
cicatrices,
erosiones
diseminadas,
área
sin piel
Bajo peso
al
nacer,
microcefalia,
coriorretinitis
Tzanck, AF
o portas con
inmunoperoxidaza, PCR,
cultivos de
virus.
Herpes
simples
neonatal
Entre
los 514
días
de
nacido
Vesículas,
costras,
pústulas y
erosiones
Signos de
sepsis,
obnubilación,
irritabilidad
Tzanck, AF
o muestras
para tinción
con
inmunoperoxidaza, PCR,
cultivos de
virus.
Cualquier
área,
especialemen
-te
cuero
cabelludo,
torso y a
veces
mucosas
GENETICAS
26
Epidermólisis
ampollar
(otros tipos)
Porfiria
Al
nacer
o
primeros
días
Ampollas y
fragilidad
cutánea,
dependiendo del tipo,
erosiones
en
boca,
aplasia
cutánea de
la
parte
anterior de
la
pierna,
acné miliar,
distrofia
ungueal.
Días o Ampollas
sema- fotosensinas
bles
Acrodermati- Sema- Placas
tis
nas o costrosas
enteropáticas meses bien
delimitadas,
ocasionalmente:
vesículas,
ampollas,
erosiones
Diseminada o
generalizada,
según el tipo.
Mayor
frecuencia en
extremidades
.
Dolor,
irritabilidad,
dificultad
para
alimentarse
Anemia.
Atresia
pilórica.
Dificultades
de visión y
respiratorias.
Biopsia de
piel de una
ampolla,
diagnóstico
por MET o
mapeo con
IFD
Puede
aparecer en
zonas
expuestas al
sol o bien
generalizado
si se expone
a
terapia
lumínica por
hiperbilirrubinemia.
Suele ser
una
enfermedad
hemolítica ,
la
forma
más rara :
porfiria
eritropoyética
Transitorio:
aumento de
las porfirinas
en plasma,
orina
y
heces,
Periorificial y
pliegues de
cuello, manos
y pies.
Prematuros Niveles
, lactancia séricos
de
materna
zinc bajos
con niveles
bajos
de
zinc en la
madre,
hiperalimentación
parenteral
prolongada
.
INMUNOLO
GICAS
Pénfigo
vulgar
foliáceo
Al
y nacer
Ampollas,
Las lesiones
vesículas y tienden
a
erosiones
desaparecer
en piel
antes de la
tercera
semana. El
foliáceo
es
Paso
de
anticuerpos
IgG
transplacen
-tarios.
IFD muestra
depósitos de
IgG y en
algunas
ocasiones
C3.
27
muy
poco
frecuente.
Otros
penfigoides
Dos
meses
o más
Ampollas
tensas
Acentuados
Generalen manos y mente
pies si bien ausente
puede
se
generalizado
Biopsia
cutánea,
ampollas
subepidérmicas
con
necrosis
epidérmica
diseminada.
Dermatosis
ampollar
crónica
benigna de la
infancia
Lactan
tes
mayores y
en la
infancia
Ampollas
tensas con
frecuencia
con forma
de roseta o
salchicha
Generalizada Generalpero
con mente
frecuencia
ausente
concentrada,
crece
en
nalgas
y
caderas, no
afecta
mucosas
salvo
en
algunos
casos.
Biopsia
cutánea,
IFD, patrón
de depósitos
IgA lineal en
unión
dermoepidérmica.
Nacimi
ento,
semanas o
meses
Forma
localizada,
área
nodular
infiltrada
con
habones o
ampollas
superpuestos
en
forma
intermitente
; en los
casos
generalizados
ampollas
generalmen
te
superpuestas a la piel
infiltrada
Cualquier
zona
preferentemente torso
La
biopsia
muestra
aumento de
mastocitos
en la dermis.
Forma
ampollar
Cuero
cabelludo
MISCELANEAS
Mastocitos
ampollar
Aplasia cutis Nacicongénita
Urticaria,
enrojecimiento,
irritabilidad,
palidez
súbita,
diarrea
Depende
Generalmeno de
la te
clínico,
28
membranosa
miento
bien
rostro. Otros etiología:
determinasitios según alteracioda,
con etiología
nes
del
membrana
SNC,
superpuestrisomía 13
ta,
otros
alteraciotipos
con
nes
por
piel cruenta
reducción
y
defecto
de
las
completo
extremidade piel
des
evaluación
de
huesos
con estudios
por
imágenes,
SNC
W&G: Wright y Giemsa KOH: hidróxido de potasio IFD: inmunofluorescia
MET: microscopia electrónica de transferencia (5, 13, 19, 42)
29
COMPLICACIONES
Según diversos autores son múltiples las complicaciones que pueden
aparecer en los diferentes casos de EAD. (5, 9, 13, 32, 40, 43)
Entre ellas se destacan las siguientes:

Malnutrición crónica: Que favorece el desarrollo de anemia y deficiencia
de minerales y oligoelementos. Es sabido que la cura de heridas
crónicas, la pérdida de sangre y proteínas y las infecciones aumentan
las necesidades calóricas de estos sujetos, que no pueden ser
satisfechas por las lesiones que presentan a nivel de la mucosa oral
afectando la alimentación.

Estenosis esofágica que produce disfagia y limita la adecuada ingesta
calórica.

Trastornos oculares: incluso ceguera generada por las abrasiones y
úlceras cuyas cicatrices afectan la visión.

Infecciones: incluyendo sepsis, es la complicación más preocupante, ya
que puede llevar a la muerte.

Pérdida del funcionamiento de extremidades: originadas por la
pseudosindactilia, las contracturas y rigidez articular que llevan en
algunos casos a la postración en silla de ruedas.

Distrofia muscular

Alteraciones de la cavidad oral: anquiloglosia, microstomía, caries
rampante y quistes de milium con amplio compromiso de toda la mucosa

Retraso en el desarrollo: Siendo la complicación más frecuente,
originada por desnutrición grave debida a la dificultad para alimentarse.

Asociación con neoplasias (ver apartado)

Mortalidad: la tasa de mortalidad de la EADR generalizada grave es alta,
pero es posible que otras formas más leves no disminuyan en absoluto
la expectativa de vida.
30
ASOCIACION CON NEOPLASIAS
Los pacientes que padecen EAD pueden desarrollar melanomas,
epiteliomas basocelulares y espinocelulares.
Los epiteliomas espinocelulares son altamente agresivos y debe
sospecharse su aparición ante la presencia de una ampolla que no
cicatriza en un período mayor a seis semanas de evolución. Se
producen frecuentemente varios tumores primarios con recurrencia local
y a veces metástasis, teniendo mala respuesta a los tratamientos. Las
enfermedades malignas cutáneas, en los pacientes con EADR,
aparecen a menudo a edades tempranas, siendo frecuentemente
fatales.
(44, 45, 47)
Según el NREB de EEUU, el riesgo acumulativo de
desarrollar carcinoma espinocelular, en estos pacientes, a los treinta
años, es de 39,6% mientras que el registro acumulativo de melanoma
arroja un riesgo de 2,5% a la edad de 12 años.
(5)
El melanoma representa un riesgo significativo en la infancia en
pacientes con EADR; en cambio el carcinoma basocelular puede
aparecer a partir de los cuarenta años en otras formas de la EA.
Observándose con mayor frecuencia en la EAS.
(4, 48)
En la EADD está aumentada la incidencia de la enfermedad
maligna cutánea, en la edad adulta, respecto de la población en general.
Esto incluye tanto a los carcinomas basocelulares como melanomas.
Los carcinomas espinocelulares se presentan en individuos mayores con
esta enfermedad. (46, 49, 50, 51, 70)
31
.PRONOSTICO
No hay cura para ninguna forma de EA.
El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad.
En la EADD la erupción ampollar mejora con la edad. Las ampollas
orales no son infrecuentes y se asocian a caries dentales. El compromiso del
aparato gastrointestinal ocurre cerca del 10-25% de los casos e incluye
disfagia, microstomía, estreñimiento y fisuras anales. En la edad adulta está
aumentado el riesgo de neoplasias cutáneas. Aunque, en la mayoría de los
pacientes, los problemas en la EADD no son significativos siendo las
consecuencias cicatrizales las más molestas. (4, 13, 52)
Las formas recesivas de las EAD son generalmente de mal pronóstico.
En éstas la cicatrización de las ampollas puede causar:

Dificultades para deglutir y alimentarse si la boca y el esófago están
comprometidos.

Dedos de manos y pies fusionados.

Deformidades por contracturas (por ejemplo, a nivel de los dedos, los
codos, las rodillas) y otras deformidades.

Restricción de la movilidad a raíz de la cicatrización.
En estos casos pueden requerir injertos y cirugías reparadoras, así como de
dilatación esofágica.
Es inusual que los pacientes lleguen a la edad adulta. La muerte
sobreviene generalmente por desnutrición, anemia, sepsis, complicaciones
renales y tumores. (5, 19, 52)
32
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es evitar la formación de ampollas y sus
complicaciones. La magnitud del tratamiento que se necesita depende de la
gravedad de la enfermedad. Las recomendaciones a menudo incluyen medidas
para evitar el daño (traumatismo) cutáneo, controlar el dolor y brindarle al
paciente un ambiente confortable. (5, 53, 54, 55)
Medidas Generales:
Deberá realizarse:
 Drenaje de las ampollas para impedir el mayor desprendimiento
por la presión del fluido sérico. Hay consenso general respecto a
pinchar las ampollas con una aguja estéril para evitar que se
agranden y causen malestar; el techo debe dejarse intacto para
que actúe como cobertura biológica natural. Actualmente el
método más popular para tapar las ampollas rotas es el apósito
de fibra hidrocoloide no oclusivo con una base de silicona de baja
adherencia al cual se le coloca una gasa plana por encima y se
asegura con un vendaje. El apósito primario se debe cambiar
cada 4 a 7 días pero la cobertura secundaria (gasa y vendaje) se
puede cambiar diariamente.
 Vendajes: los mismos se efectuarán en tres capas. La primera no
adherente, con gasa embebida en un emoliente como petrolatum
tópico, vaselina u otro producto antiadherente o bien productos a
base
de
silicona
sin
pegamento.
La
segunda
capa
de
estabilización de la primera, compuesta por rollos de gasa.
Proporciona efecto de acolchado. La tercera asegura la integridad
del vendaje, resultando efectivos tubos elastizados de diversos
diámetros.
 La suplementación con zinc mejorará la cicatrización de las
lesiones ampollares.
 Dada la frecuencia de infecciones se impondrá en estos casos el
tratamiento con ATB. Este tratamiento constituye un verdadero
33
desafío ya que las bacterias halladas en la mayor parte de los
casos son el Estafilococo aureus meticilino resistente y las
Pseudomonas aeruginosa. La resistencia de tales agentes pone a
prueba la intervención farmacológica.(56)
 Apoyo alimenticio: incluye desde alimentación blanda hasta la
administración de alimentos por gastrostomía.
 Puede requerir suplementación del hierro y glóbulos rojos para
combatir las anemias.
 Son necesarios aportes de calcio y suplemento de vitamina D, a
fin de evitar la osteopenia y la osteosporosis.

Las
alteraciones
hidroelectrolíticas
requerirán,
dada
su
importancia y gravedad, un seguimiento y atención cuidadosa.
 Será conveniente la administración de selenio para ayudar o
prevenir
las
cardiomiopatías.
Se
realizará
vigilancia
con
ecocardiograma frecuente.
 Tratamiento del dolor, es sumamente importante a la hora de
realizar las curaciones. Pueden emplearse diversos fármacos
según la gravedad del caso.(32)
Se pueden necesitar injertos de piel para las áreas cutáneas ulceradas o
desnudas, los injertos de queratinocitos alogénicos no son de ayuda y los
resultados obtenidos con bioequivalentes de piel no han sido alentadores.
(57)
De igual manera, se podrían recomendar otros procedimientos
quirúrgicos para complicaciones de la epidermólisis ampollar. Dichas cirugías
abarcan:

Dilatación del esófago si se presenta estenosis (estrechamiento).

Reparación de las deformidades en las diversas partes afectadas.

Extirpación de cualquier tipo de lesiones neoplásicas.
Están bajo investigación, entre otros, la terapia de proteínas del
colágeno VII, la terapia genética y la terapia con células madres. Se está
intentando el cultivo de queratinocitos del `paciente a los que se les introduce
34
una copia normal del gen COL 7A1 para después reinjertarlos en la piel,
abordaje que está en vía experimental. (12, 59, 60, 61)
En el momento actual el tratamiento de las EAD se dirige a los cuidados
paliativos y la prevención de complicaciones. (62, 63, 64, 65)
Tratamiento sistémico:
No existe una droga que pueda resolver la alteración genética molecular,
problemática de esta afección. Se han utilizado tetraciclina y fenitoína, (en
desuso), también se han empleado antipalúdicos y retinoides, cuya utilidad no
ha sido establecida de manera definitiva. Los glucorticorticoides sistémicos
tampoco han resultado muy útiles para esta enfermedad, algunos autores
contraindican totalmente su uso a largo plazo, debido a los efectos adversos
secundarios. (8)
Otros tratamientos:
La terapia kinesiológica es otro de los tratamientos imprescindible en los
casos en que la cicatrización de las ampollas ha generado deformación y o
rigidez articular, motivando con ello la imposibilidad o dificultad de movimiento.
Colaboran con estas acciones las específicas del terapeuta ocupacional quien
aportará para mejorar la motricidad fina y autovalimiento en la medida de lo
posible. (66)
Se descuenta el asesoramiento familiar a partir de los estudios
genéticos, para poder planificar adecuadamente la familia
y brindar la
asistencia que la problemática del hijo por nacer o ya nacido plantea a quienes
han de encargarse de él. Completará el tratamiento la intervención de
profesionales de la psicología, quienes asistirán a la familia ante la difícil
experiencia que le toca vivir. (41, 52, 66, 67)
35
MONITOREO Y EDUCACION
Dadas las características de la enfermedad y el requerimiento de
tratamientos de muy larga duración y cuidados específicos, la educación a
padres y familiares a cargo del paciente resulta imprescindible, así como la
capacitación del personal de salud que orientará a los mismos. (68, 69)
En general, en el paciente con EAD se debe procurar:

Protección frente a traumas mecánicos que pudieran producirse por el
roce de la pinza del cordón umbilical (que debe atarse con nudos), con
la banda de identificación del recién nacido, cintas adhesivas, ropas
inadecuadas, chupetes o pendientes.

Extremar las precauciones en caso de que sea necesario intubar al
paciente o al introducir sondas, y hacerlo sólo en caso de extrema
necesidad.

Protección frente a altas temperaturas

Drenaje de ampollas y protección frente a infecciones.

Uso de ropas de tejidos adecuados, procurando que el bebé no
permanezca desnudo, para evitar las lesiones por roce.

Evitar el contacto con juguetes o estructuras que pudieran precipitar la
formación de ampollas.

Paliar el dolor y prevenir la inflamación.

Identificar precozmente las complicaciones esofágicas, traqueolaríngeas
y musculoesqueléticas, con el correspondiente tratamiento quirúrgico si
aparecen y fuera preciso.

Vigilar la aparición de déficit de hierro y anemia.

Corregir deficiencias nutricionales.

Resolver el problema de la ingestión de alimentos en casos con
dificultad para la deglución o con lesiones esofágicas.

Prevenir o resolver situaciones de estreñimiento.

Proporcionar asesoramiento genético e información a la familia en lo que
respecta a los cuidados que precisará el paciente y el pronóstico posible
de la enfermedad.(8, 14)
36

Vigilar aparición de tumores y, en su caso, establecer el tratamiento más
adecuado (quirúrgico, quimioterapia/radioterapia).

Instaurar la fisioterapia más adecuada a cada caso, si es preciso.

Vigilar la buena salud bucodental.

Establecer contacto con asociaciones y grupos de apoyo.(4,77, 78, 79)
37
MANEJO DE LA EAD EN LA LACTANCIA
Ante la sospecha de un feto con EAD se elegirá una intervención
cesárea evitando así las lesiones traumáticas que se generarían con un
nacimiento por vía vaginal.
No existe aún un tratamiento para la EAD, de forma que éste se
conforma buscando mantener la salud del lactante y procurando el bienestar
psicosocial de la familia. Los recién nacidos deben ser atendidos en unidades
de cuidados intensivos neonatales, con la intervención del dermatólogo, quien
vigilará las heridas y sugerirá los estudios necesarios para un diagnóstico
acertado de la enfermedad.
Se buscará:
1. Minimizar la aparición de nuevas ampollas o erosiones: con un manejo
cuidadoso, disminuyendo la fricción y evitando la utilización de
adhesivos sobre la piel.
2. Promover la curación de las heridas: higiene adecuada de las manos del
personal que asiste al niño
antes y después de curar las heridas,
usando alcohol. Baños y cuidado diario de las lesiones, vigilando e
inspeccionando permanentemente las mismas. El baño puede requerir el
trabajo de dos personas, insumiendo a veces más de dos horas reloj,
para llevarlo a cabo con el cuidado necesario. El baño se hará con
jabones suaves y se procederá a secar con toalla mullida y sin fricción.
Puede realizarse el baño con una solución de lejía, usando dos
cucharadas de té por cada cuatro litros de agua para evitar la carga
bacteriana de la piel.
3. Evitar las infecciones: se usarán ATB tópicos o sistémicos solamente si
son necesarios.
4. Aumentar la comodidad: con el cuidado de las heridas, el uso de
vendajes no adherentes y sacarosa oral con los cambios de vendaje.
5. Disminuir los procedimientos dolorosos: En situaciones de malestar usar
paracetamol o agonistas de los opiáceos.
38
6. Optimizar la ingesta calórica: fortificar la leche materna o las fórmulas.
Utilizar tetinas suaves o las que se usan para niños con labio leporino.
La mamá deberá aplicar ungüento en sus pezones aunque a veces
conviene la extracción y fortificación de la leche materna. Aplicar
sucralfato en las úlceras orales para evitar el dolor. Tratar el reflujo
gastroesofágico.
7. Las prendas de vestir deben ponerse al revés. Los pañales de tela son
menos traumáticos alrededor de cintura y muslos.
8. El ambiente no debe ser demasiado cálido para evitar la nueva aparición
de ampollas.
9. El lactante debe sostenerse desde su cabeza y muslos, nunca debe
levantárselo por debajo de sus brazos.
Tener un recién nacido con EAD es una experiencia aterradora y el
equipo médico debe ser capaz de dar apoyo psicológico a la familia. Esto es
importante tanto durante el período de incertidumbre cuando no se conoce
el diagnóstico como en las posteriores orientaciones sobre pronóstico y
expectativas. La fundación DEBRA es un interesante recurso.
Para ser dado de alta un bebé no debe tener más del 10% de su piel
afectada y es preciso el trabajo permanente de monitoreo con un equipo
interdisciplinario. (32, 52, 66)
39
CONCLUSIONES
La epidermólisis ampollar distrófica es una enfermedad dermolítica, con
formación
de ampollas subepidérmicas cuya curación se acompaña de
cicatrices y quistes de milium.
Es una afección hereditaria, con mutación de las fibrillas de colágeno VII,
de rara presentación y difícil clasificación, que requiere de un diagnóstico
preciso, y cuyo pronóstico es en muchos casos desfavorable dependiendo de
la formación y extensión de las lesiones ampollares.
Esta enfermedad
implica múltiples tratamientos complejos, con
asistencia permanente y cuidadosa y afecta a la familia en su totalidad, en el
momento de recibir a un nuevo hijo.
No tiene aún una droga o una intervención médica que aporte su
solución, si en cambio está abierto el panorama para que desde las nuevas
investigaciones que se están efectuando se halle la forma de aliviarla,
mejorando así el sombrío panorama que se presenta ante la confirmación
diagnóstica de EAD. Quizás la complicación más severa surge con la aparición
de carcinomas espinocelulares, altamente agresivos en las zonas de erosión
crónica, que llevan al paciente, en muchos casos, a la muerte por enfermedad
metastásica.
40
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