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UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
Facultad de Filosofía y Humanidades
Escuela de Antropología
Abriendo espacios en salud: El significado de una buena
atención. Una mirada desde la antropología médica
Tesis de grado para optar al título y grado de Licenciado en Antropología.
Profesor Patrocinante: Sra. María Pía Poblete Segú.
Tamara Heran Cubillos - Daniela Monsalve Treskow
Valdivia Chile 2003
Siglas Utilizadas
AMC Antropología Médica Crítica
CGC Consejo General de Caciques de Chiloé
CGRCH
Consultorio General Rural de Chonchi
DESICH
Departamento de Salud Integrado para Chiloé
ESR
Estación de Salud Rural
MMH Modelo Médico Hegemónico
MINSAL
Ministerio de Salud de Chile
LLANCHIPAL
Servicio de Salud Llanquihue, Chiloé y Palena
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PLADECO
Plan de Desarrollo Comunal
PNAC Programa Nacional de Alimentación Complementaria
PSR
Posta de Salud Rural
RMP Relación Médico-Paciente
SOME Servicio de Orientación Médico-Estadístico
TPM Técnico Paramédico
UGPS Unidad de Gestión Provincial de Salud de Chiloé
INTRODUCCION
La isla de Chiloé nos ofrece, como otros sectores de nuestro país, una realidad
cultural, socioeconómica y geográfica que le es propia. Las características culturales de su
población se ven reflejadas en el modo de concebir el mundo y los procesos que en éste
ocurren. Los significados dados a diferentes fenómenos difieren de los establecidos por la
cultura chilena y la cultura occidental. La población chilota da cuenta no tan sólo de
características culturales y étnicas, sino también de género, edad, religiosidad y de
procedencia. El modo de sustentamiento y la ubicación geográfica dan forma a sus
particularidades culturales; el aislamiento geográfico y la dispersión de la población en
sectores completamente alejados obligan a crear una forma propia de subsistencia y
autonomía.
Así como la cultura delinea las distintas particularidades de un cierto grupo humano,
también enmarca la forma de entender y enfrentar los procesos de salud y enfermedad. Si
bien todas las personas se enferman, la forma de vivir la enfermedad difiere de una cultura
a otra. La perspectiva de hacer frente a la salud y la enfermedad en Chiloé, y en especial en
la comuna de Chonchi también es particular.
Por todo esto, nace la necesidad de adecuar las prácticas en salud a la realidad de Chiloé, lo
cual se fundamenta en el contexto socioantropológico de la zona, determinado por las raíces
culturales e históricas de sus habitantes. Todo esto incide en una concepción, patrones y
prácticas propias de una cosmovisión de salud y enfermedad (Citarella, 1995) en que
confluyen elementos diversos que deben tomarse en consideración a la hora de diseñar y
planificar acciones en salud para esta población.
Los conceptos utilizados por el Ministerio de Salud Calidad de la atención y Satisfacción
usuaria no son definidos por las personas que hacen uso del sistema de salud público. Son
conceptos centralizados que se aplican sin distinción a realidades diferentes. Por esta razón
esta investigación busca elaborar el significado que tiene para los usuarios de los
establecimientos de salud de la comuna de Chonchi una buena atención en salud.
Con la construcción del significado de una buena atención en salud para los usuarios del
sistema público de salud de esta comuna se evaluará la atención ofrecida actualmente, y se
contribuirá a la creación de un modelo de atención adecuado a las características
socioculturales del sector, a partir de los resultados y conclusiones obtenidas en esta
investigación.
Este informe está compuesto por cinco partes, de acuerdo a las distintas etapas de la
investigación.
En la primera parte se tratan los aspectos teóricos y metodológicos de la investigación, se
revisa la forma en que se abordó el problema de estudio y los objetivos e hipótesis que lo
definen. Se especifican y fundamentan los recursos e instrumentos metodológicos
utilizados para la recolección de datos, y se examinan las propuestas teóricas respecto al
tema de investigación: las diferentes formas de abordar los procesos de salud, enfermedad y
medicina en general; la importancia de considerar el contexto cultural para comprender las
diferentes perspectivas para mirar la salud, en especial la concepción de los pueblos
indígenas; el concepto utilizado por el MINSAL para definir la calidad de la atención y la
satisfacción usuaria, y por último, la relación presente entre el médico y el paciente y las
características que la definen.
En la segunda sección de este informe se expone de forma extensa una descripción de la
atención en salud en la comuna de Chonchi. Se revisan las características geográficas,
ambientales, poblacionales y económicas de la zona, se examinan los antecedentes de la
atención primaria y establecimientos de salud en Chile y en la comuna, y la atención de
salud rural. Además se describen los antecedentes generales de los usuarios del Consultorio
de Chonchi, la accesibilidad que existe para llegar al establecimiento de salud principal, sus
mecanismos básicos de funcionamiento y la infraestructura que lo compone.
Los elementos que conforman el significado de una buena atención en salud son tema de la
tercera parte de este informe. Se describe en profundidad las experiencias de la atención
rural y las rondas de salud, enfatizando en las perspectivas de los usuarios rurales de los
distintos establecimientos, y se revisan los diferentes elementos considerados por las
personas de la comuna para elaborar el significado de una buena atención en salud: el buen
trato en una atención, la consideración y participación activa del paciente y su familia, la
confianza y compromiso por parte del profesional, el examen físico que debe realizar y las
explicaciones que debe dar respecto al problema de salud, a los tratamientos a seguir y a los
remedios a tomar. A partir de esta construcción se evalúan las diferentes atenciones
ofrecidas en el Consultorio: oficina de orientación e informaciones (SOME), TPM y
profesionales en específico. Se expone también en un apartado la importancia de los
fármacos, la disponibilidad de estos en el Consultorio, su eficacia, y el uso de otro tipo de
remedios: la medicina natural y tradicional. En esta parte también se presentan las
sugerencias dadas por los usuarios de los establecimientos de salud de la comuna para
mejorar la atención, ordenadas en los siguientes temas: la atención en general y en
específico del profesional, de TPM y SOME; el proceso de toma de fichas para la atención;
la atención del servicio de Urgencia; la toma de exámenes dentro y fuera del Consultorio; la
disponibilidad y efectividad de los medicamentos dados en el Consultorio; la
infraestructura del establecimiento, en especial las salas de espera y los baños; la necesidad
de la existencia de un hospital; y la disponibilidad de espacios para realizar reclamos y
sugerencias. Por último, se presentan las actividades y acciones en específico que se deben
considerar para mejorar la atención en salud en la comuna, derivadas de las sugerencias
dadas por la población.
La cuarta parte de este informe contiene las reflexiones generales de esta investigación. Se
presenta un modelo de salud creado a partir de todos los resultados obtenidos en la
investigación, adecuado a las características de los habitantes de la comuna y orientado a
los distintos ámbitos de la atención: la entrega de las fichas, el orden de la atención y los
tiempos de espera, la preparación de los pacientes y la relación entre el médico y el
paciente, en que se revisan en detalle los distintos protocolos que debieran considerarse en
esta atención clave, con respecto al contacto entre los sujetos, la incorporación de la
opinión del enfermo, el examen físico, las explicaciones, las indicaciones terapéuticas y las
derivaciones. Finalmente se expone un análisis crítico, a forma de conclusión general, en el
que se tratan los actuales impedimentos que presenta el sistema de salud, y la clara
necesidad de incorporar activamente al usuario y considerar su diferente perspectiva de
enfrentar los procesos de salud y enfermedad para mejorar la atención en salud.
Por último, en la quinta parte se adjuntan como anexos los instrumentos creados y
utilizados para la recolección de datos primarios para la investigación, los principales
antecedentes del proyecto de ley propuesto por el MINSAL sobre derechos y deberes de los
pacientes, y los protocolos de atención elaborados por la Unidad de Población Mapuche del
Servicio de Salud Araucanía Sur.
PRIMERA PARTE
ASPECTOS TEORICOS Y METODOLOGICOS DE LA
INVESTIGACION
I.
Planteamiento del Problema
Los Modelos de Atención que ha ofrecido el Ministerio de Salud son
planteamientos centralizados que diseñan políticas a nivel nacional y que se imparten a
todo el territorio de igual forma, sin considerar las características propias de las distintas
provincias y menos aun la heterogeneidad sociocultural que distingue a la población
chilena. Además, se tiende a impulsar acciones en salud, donde los servicios públicos
diseñan programas sin considerar realmente la visión del usuario, dejando así al margen lo
que para éste podría ser particularmente importante y necesario para su salud. Este hecho
obstaculiza los propósitos que plantea el MINSAL en materia de calidad de la atención y
satisfacción usuaria.
Esta situación también se manifiesta en el Consultorio General Rural de Chonchi, donde los
habitantes que hacen uso del sistema público de salud reciben las políticas de atención
primaria impartidas desde el sistema, sin ser consideradas sus características socioculturales
y sus formas de enfrentar los procesos de salud y enfermedad, que los diferencian del
común de la población nacional.
II.
Objetivos
El estudio busca describir el significado que tiene una buena atención en salud para los
usuarios del Consultorio General Rural de Chonchi, y a través de él evaluar la atención
ofrecida por este establecimiento. Con esto, se elaborarán sugerencias que puedan ser
recogidas e incorporadas por el Consultorio de Chonchi para mejorar la atención y
adecuarla a las características particulares de su población.
Objetivo general:

Describir y comprender el significado de una buena atención en salud para los usuarios
del Consultorio General Rural, Postas y Estaciones de Salud Rural de la Comuna de
Chonchi, para delinear acciones de atención en salud adecuadas a la realidad y
necesidades de las personas, que contribuyan a superar las actuales deficiencias del
sistema público.
Objetivos específicos:

Describir la actual atención primaria que ofrece el Consultorio General de Chonchi.

Describir lo que significa una buena atención en salud para los usuarios del Consultorio,
Postas y Estaciones de Salud Rural de la comuna.

Evaluar la atención primaria de Chonchi a partir del significado de calidad de la
atención dado por sus usuarios.
III.
Hipótesis de trabajo
Como se define a nivel Ministerial, la Calidad de la Atención pasa por ofrecer un servicio
accesible, equitativo y un nivel óptimo de recursos disponibles para alcanzar la satisfacción
usuaria. La anterior evaluación de calidad de la atención del Consultorio (Consultorio
General Rural de Chonchi, 2002) dejó en manifiesto la disconformidad de la atención
recibida por los usuarios.
Nuestro estudio parte del supuesto básico que en el plano de la salud, las necesidades y los
significados dados por los distintos grupos humanos difieren unos de otros, por lo que es
necesario adecuar las prácticas en salud a la realidad de cada grupo social.
El significado dado por la población de Chonchi a una buena atención en salud difiere del
empleado por el Consultorio General Rural de Chonchi, el cual se enmarca en las políticas
impulsadas por el Ministerio de Salud.
IV.
Marco de referencia metodológico
Esta investigación es de tipo descriptiva, es decir conoceremos “cómo es la realidad
social, de un modo detallado, aproximándose a veces al establecimiento de relaciones entre
fenómenos y características de esta realidad” (Alvira, 1996: 97). Por otra parte, utilizamos
técnicas cuantitativas y cualitativas de investigación, complementariamente.
En las técnicas cuantitativas, privilegiadas por concepciones positivistas del mundo, “la
generalización es intrínseca a la explicación y se lleva a cabo seleccionando hipótesis y
probándolas respecto de los datos para ver como pueden ser explicados muchos casos”
(CIDE; Universidad Loyola College, 1995: 19) por lo tanto recurrimos a estas para medir
estadísticamente y poder describir que nivel, expresado en porcentajes, de satisfacción
existe entre los usuarios del Consultorio de Chonchi para las diferentes atenciones
ofrecidas. Como señala Beltrán, utilizamos la técnica cuantitativa porque “la cantidad y su
incremento o decremento constituyen el objeto de la descripción o el problema que ha de
ser explicado” (en García Ferrando y otros, 1996: 35). Si bien este no es el único objetivo de
la investigación, sí es fundamental para realizar su descripción. Para este fin recurrimos a la
encuesta, como instrumento de recolección de datos cuantitativos.
Por su parte, las técnicas de investigación cualitativas permiten acceder a las estructuras de
significados propias de los contextos de la realidad, de una forma más inductiva que
deductiva, ya que se orientan a “captar (de forma concreta y comprehensiva), analizar e
interpretar los aspectos significativos diferenciales de la conducta y de las representaciones
de los sujetos y/o grupos investigados” (Ortí en García Ferrando y otros, 1995: 213).
Además, en estas técnicas se estima que la teoría debe estar basada en datos empíricos, lo
más cerca posible de los hechos (CIDE; Universidad Loyola College, 1995). Recurrimos a
técnicas cualitativas para describir y exponer los motivos que posee nuestra población
objetivo para valorar y evaluar la atención en salud. Cómo señala Beltrán, “la negación al
lenguaje de su condición de dado, su cuestionamiento, implica una ruptura epistemológica
que constituye el método cualitativo” (en García Ferrando y otros, 1996: 41). Los
comentarios y opiniones dados por la población en las preguntas abiertas de la encuesta, en
las entrevistas y los grupos focales, junto con la observación efectuada en distintos
establecimientos de salud dan forma al contenido cualitativo de esta investigación.
De acuerdo a los objetivos e hipótesis planteados que delinearán nuestra investigación,
nuestras técnicas de recolección de datos están enfocadas a los usuarios externos del
sistema público de salud de la comuna de Chonchi, es decir, a todas las personas residentes
en la comuna que hagan uso del servicio de salud público en sus distintos establecimientos,
urbano y rurales. Puesto que nuestro objetivo general es construir el significado dado por
las personas a una buena atención en salud, en esta investigación nos remitiremos a quienes
hacen uso del sistema público, y aplicaremos las distintas técnicas de recolección de datos
elaboradas a ellos. Esto no quiere decir que en ocasiones no consideremos la perspectiva de
los funcionarios de salud, su relación con los usuarios, o el enfoque del Servicio de Salud,
sin embargo nuestro problema de investigación se centra y se define por quienes hacen uso
de éste sistema y no por quienes trabajan en él.
a) La observación
La observación es “un medio para recoger información de manera más natural y
más fluyente que el cuestionario o la entrevista. La observación permite al evaluador
estudiar y documentar el comportamiento según este tiene lugar” (CIDE; Universidad
Loyola College, 1995: 24). La observación arroja datos que describen el ambiente, el medio
físico y el contexto social, cultural y político de una determinada situación de la realidad.
Esta técnica de recolección de datos primarios permite realizar “una descripción realista y
detallada de la dinámica del comportamiento tanto individual como colectivo” (Ibíd.).
Hacemos uso de este recurso de investigación para comprender y describir las
dinámicas presentes en las salas de espera de los distintos establecimientos de salud de la
comuna. En el caso de postas y estaciones de salud rural, se trabajó la observación de
acuerdo a una pauta que considera la cantidad de pacientes, sus características, el tiempo de
duración de las atenciones y los horarios de inicio y término de las rondas de salud rural,
entre otras cosas (pauta de observación anexada). Además del registro de estos datos, se
observó y registró las distintas situaciones dadas en las salas de espera y las actividades
realizadas por las personas.
En el Consultorio de Chonchi también se efectuaron observaciones que consideraron los
mismos elementos anteriores, a los que se sumaron la observación de las situaciones dadas
en los procesos de toma de fichas y entrega de medicamentos.
La observación directa y estructurada nos permitió realizar una profunda
descripción de las distintas situaciones cotidianas dadas en los distintos establecimientos de
salud de la comuna.
b) La entrevista
Hacemos uso de esta técnica de recolección de datos cualitativos para acercarnos a
la perspectiva que posee quien recibe la atención en salud y para describir los distintos
significados presentes para valorar una buena atención.
El propósito de una entrevista personal es: “averiguar lo que la otra persona piensa o
siente con respecto a una situación o a un programa en particular. Las técnicas cualitativas
se orientan hacia la entrevista abierta que permite al entrevistado responder de acuerdo con
su experiencia personal en sus propias palabras” (CIDE; Universidad Loyola College,
1995: 15).
La entrevista permite “comprender la perspectiva de otra persona con respecto a
determinada situación, sin imponer sus propias percepciones o ideas preconcebidas acerca
del programa [...] permite recoger información sobre aspectos tales como sentimientos,
motivaciones, pensamientos o ideas, significados de términos y símbolos, actitudes,
recuerdos, intenciones y matices culturales” (Ibíd.).
En esta investigación utilizamos la entrevista abierta estandarizada (pauta de
entrevista anexada), en la que se determina con anticipación la redacción y el orden de las
preguntas, y se hacen las mismas preguntas básicas en el mismo orden a todos los
entrevistados (Ibíd.). Como señala García Ferrando, la entrevista estandarizada permite
“comparar las respuestas dadas a la misma pregunta por diferentes entrevistados” (1996).
Las entrevistas fueron aplicadas a personas de sectores rurales, aprovechando las
instancias de las rondas y salas de espera de Postas y Estaciones de Salud Rural. Además se
efectuaron entrevistas en hogares, dónde el núcleo familiar participó en las respuestas de las
preguntas. En total se realizaron 20 entrevistas que fueron aplicadas de forma de cubrir la
mayor parte de Postas y Estaciones de Salud de la Comuna. Entre los sectores considerados
encontramos: Chanquín, Huillinco, Cucao, Púlpito, Huentemó, Alcaldeo de Rauco y
Nalhuitad (Ver mapa n° 1 en página 52).
c) El Grupo Focal o Discusión de Grupo
Esta técnica, también conocida como Focus Group, es una modalidad de la
entrevista que consiste en “entrevistar a varias personas a la vez, propiciando una
conversación que estimula a los participantes a compartir percepciones e ideas sobre algún
tema, haciendo posibles intercambios personales y discusiones” (CIDE; Universidad
Loyola College, 1995: 15). “Las entrevistas también pueden ser realizadas con individuos o
con grupos. En este último caso, la entrevista a un grupo de personas puede convertirse en
una discusión de grupo, en la que un conjunto de entre cinco a diez personas discuten sobre
un tema prefijado, dirigido por el entrevistador, quien se limita a formular preguntas y
sugerencias incidentales.” (García Ferrando, 1995: 158)
Esta práctica es utilizada para “reproducir el discurso ideológico cotidiano o
discurso básico sobre la realidad social de la clase social o estrato, representado por varios
sujetos reunidos, para mejor interpretar en su contexto la valoración motivacional afectiva
(y lo más profunda posible) del tópico investigado por el grupo, sus creencias y
expectativas sobre el mismo, así como –en último término- la proyección de sus deseos,
resistencias y temores conscientes e inconscientes, etc.” (Ortí en García Ferrando, 1995:
217).
Se aprovechó la realización de talleres de plantas medicinales (enmarcados en las
actividades del Programa de Salud Intercultural de Chiloé) en sectores rurales para crear
conversaciones entre los participantes con respecto a la atención y el autocuidado en salud.
Los grupos fueron constituidos por cinco a diez personas, según el caso, y fueron dirigidos
por las alumnas.
d) La encuesta
La encuesta es una técnica de investigación y recolección de datos cuantitativos,
realizada “sobre una muestra de sujetos representativa de un colectivo más amplio, que se
lleva a cabo en el contexto de la vida cotidiana, utilizando procedimientos estandarizados
de interrogación, con el fin de obtener mediciones cuantitativas de una gran variedad de
características objetivas y subjetivas de la población” (García Ferrando, 1995: 147).
La encuesta aplicada en esta investigación (ver en anexos) comprende preguntas
abiertas y preguntas cerradas. Las preguntas cerradas son utilizadas para poder clasificar las
respuestas de las personas encuestadas, por ejemplo para que expresen su acuerdo o
desacuerdo con un determinado punto de vista. Utilizamos preguntas cerradas de respuesta
alternativa dicotómica (con alternativas a favor o en contra, positivas o negativas) y de
elección múltiple (con alternativas de respuesta mayores a dos). Por su parte, las preguntas
abiertas incorporan el conocimiento del marco de referencia del sujeto encuestado y/o del
proceso por el cuál han fundamentado sus puntos de vista. (García Ferrando, 1995)
Las preguntas aplicadas por medio del cuestionario pueden clasificarse en tres tipos:
preguntas de caracterización del encuestado (sexo, edad, procedencia, nivel de escolaridad);
preguntas cerradas para ver el grado de acuerdo/satisfacción o desacuerdo/insatisfacción, y
preguntas abiertas para conocer percepciones personales y sugerencias de los usuarios con
respecto a la atención.
A través de la encuesta se realizaron dos niveles de medición: el nivel nominal y el
nivel ordinal. Se utilizó el nivel nominal para acceder a los antecedentes generales del
encuestado, es decir, para conocer el sexo y su procedencia (urbana o rural). En el caso de
las preguntas cerradas, se trata de un nivel de medición ordinal, ya que se distingue entre
diferentes categorías, y se puede afirmar “si una categoría posee en mayor, menor o igual
grado el atributo que estamos midiendo” (Padua, 1994: 155).
La escala que corresponde al nivel de medición ordinal es la de Lickert (Padua,
1994), que consiste en una serie de items o juicios ante los cuales se solicita la reacción del
encuestado en términos de grados de acuerdo o desacuerdo con respecto a una sentencia en
particular. Así, las alternativas a las preguntas utilizadas en el cuestionario están expresadas
en términos de mas o menos satisfechos con la atención, y/o mas buena o mas mala la
atención.
Algunas
preguntas
constan
de
tres
alternativas
(por
ejemplo
Bueno/Regular/Malo), y otras de cuatro (Muy bueno/Bueno/Regular/Malo) para conocer
con mayor exactitud la opinión del sujeto de salud.
Se realizó un pretest o prueba del cuestionario a 15 personas para asegurar el
cumplimiento de los objetivos propuestos en la encuesta y comprobar el resultado buscado
por las preguntas.
El lenguaje utilizado durante la aplicación del cuestionario fue adecuado a la
realidad, de forma que fuese compartido tanto por el encuestador como por el encuestado y
para que las preguntas no fuesen mal interpretadas y no comprendidas por la población
encuestada. Además, debido a la estructura de la encuesta, y para conocer la percepción del
usuario con respecto a la atención específica que recibió en la ocasión, se realizó una
primera parte de la encuesta antes de la atención y una segunda luego de ser atendido.
i.
El tamaño de la muestra
El universo de estudio para la aplicación de la encuesta son todas aquellas personas
que pertenecen a la comuna de Chonchi y hacen uso del Consultorio. Como esta cifra no es
fácil de deducir, utilizaremos los registros que maneja este establecimiento de usuarios
activos. El total de usuarios activos inscritos al iniciar esta investigación era 10.820
personas.
Puesto que no conocemos con exactitud la varianza poblacional para calcular el
error muestral, partiremos del supuesto de que P y (1 – P) son iguales, es decir 0.50.
(Rodríguez Osuna en García Ferrando, 1995)
Para esta investigación utilizaremos un nivel de confianza de ± 2 sigmas, lo que significa
que la probabilidad de que la estimación efectuada se ajuste a la realidad es de 0.955 o que
el 95% de los casos se ajusta a la realidad. (Ibíd.)
La formula para calcular el tamaño de la muestra es el siguiente:
En la que N es el número de la muestra, σ el nivel de confianza (2 en este caso), P(1 – P) la
varianza poblacional y E el error permitido. (Ibíd.)
Ya que poseemos un tamaño dado de la muestra igual a 200, podemos calcular el error
muestral con la siguiente fórmula:
Entonces tenemos que:
Por lo tanto, el intervalo de confianza es
E * σ = 2 * 0.0707 = 0.1414
Para disminuir el error muestral sería necesario hacer un considerable aumento del tamaño
de la muestra, lo cuál implicaría un importante aumento en los costos de la investigación,
ya que “el decremento del error estándar cuando el tamaño de la muestra crece de 50 a 100,
por ejemplo, es mayor que cuando la muestra crece de 100 a 150. Esto quiere decir que a
partir de un tamaño de muestra dado, los decrementos del error de estimación requieren de
tamaños de muestra mayores” (Padua, 1994: 68).
ii.
El muestreo
Utilizamos el muestreo estratificado -muestreo de tipo probabilístico (Padua, 1994)- ya que
conocemos con exactitud el promedio de atenciones que se efectúan mensualmente por
prestación. Para obtener estos datos, se revisamos los registros de las diferentes atenciones
ofrecidas en el Consultorio, en el intervalo de tiempo de un año: desde agosto de 2001 a
julio de 2002. Los resultados fueron los siguientes:
TABLA 1. Número de atenciones ofrecidas mensualmente por el Consultorio de Chonchi.
Atención
Promedio anual
Médico
950
Matrona
352
Enfermera
94
Nutricionista
65
Dentista
545
Exámenes
1.107
Electrocardiograma
46
Entrega de Leche
630
Urgencia
961
Total
4.750
Debido al elevado número de atenciones dados en exámenes y urgencia, y dado que estos
no presentan una relación terapéutica muy estrecha, se decidió realizar un muestreo
estratificado no proporcional (Ibíd.), para así aumentar el número de encuestas en aquellas
atenciones en que la relación médico-paciente es más compleja.
Para esto, se dividieron las atenciones ofrecidas en el Consultorio en dos grupos:
- Grupo 1, caracterizado por poseer una atención mas personalizada y una relación
profesional-paciente más estrecha. Aquí situamos las atenciones dadas por: médico,
matrona, enfermera, nutricionista y dentista.
- Grupo 2, definido por poseer atenciones breves y de escaso contacto entre el dador y
el buscador de salud. Aquí ubicamos las atenciones de toma de exámenes,
electrocardiograma, entrega de leche y urgencia.
De esta forma asignamos arbitrariamente un valor al grupo 1 y otro al grupo 2. Al primero,
fijamos el 70% de las encuestas, correspondiente a 140, mientras que al segundo el 30%,
equivalente a 60 encuestas. Luego en cada grupo se reasignó el muestreo de forma
proporcional al promedio de atenciones de cada uno, resultando lo siguiente:
TABLA 2. Número de encuestas aplicadas por tipo de atención.
Atención
N° de encuestas a aplicar
Médico
67
Matrona
25
Enfermera
6
Nutricionista
4
Dentista
38
Exámenes
24
Electrocardiograma
1
Entrega de Leche
14
Urgencia
21
Total
200
Por último, dentro de cada estrato se efectuó un muestreo no probabilístico de tipo casual,
que consiste en “entrevistar a sujetos en forma casual –por ejemplo uno de cada 10
individuos que pasan por una esquina determinada de la ciudad” (Padua, 1994: 82). Se
realizaron las encuestas en las dos salas de espera del Consultorio, entrevistando a aquellas
personas esperando ser atendidas. Es importante señalar que las encuestas se realizaron en
distintos horarios y diferentes días de la semana, para poder cubrir por completo todas las
jornadas de atención ofrecidas por el Consultorio.
V.
a)
Marco Teórico
Una mirada diferente a los procesos de Salud y Enfermedad
People in all cultures confront illnes, disability, and death: everyone gets sick, many
become disabled, and ultimately everyone dies. Systems of health care exist within every
culture, as a cultural universal. The way in which we perceive and interpret health and
illness, and seek and deliver care, are inextricably bound up with cultural norms, beliefs,
and values, as well as social structure and environment conditions. (Loustaunau; Sobo,
1997: 1)
La humanidad posee necesidades comunes relacionadas con la salud y la enfermedad, sin
embargo la forma de comprenderla, definirla y tratarla es lo que contrasta un grupo de otro
y deja entrever sus diferencias culturales. Reconocer, apreciar y comprender la diversidad
cultural es fundamental para desarrollar un sistema de salud efectivo y unificado, en un
contexto en que varias culturas se enfrentan. Hoy en día, el modelo biomédico no considera
las diferencias culturales en el cuidado de la salud.
De forma general, no ha sido considerado un contexto multicultural en los tratamientos de
salud y enfermedad, ni en la medicina en general. Sólo después de la Segunda Guerra
Mundial, la antropología médica recibió un fuerte impulso y apoyo en el campo de la salud
pública internacional. Este hecho fue fundamental para su emergencia formal (Loustaunau;
Sobo, 1997).
Para estudiar la salud y la enfermedad en cualquier sociedad, primero es necesario situarla
dentro de un contexto cultural. Loustaunau y Sobo definen el concepto cultura como “all
the shared, learned knowledge that people in a society hold”, y el de sociedad, que
“generally consist of people who share a specific geographical area within which they
interact together, guided by their culture” (Loustaunau; Sobo, 1997: 10). La cultura guía la
vida de las personas, sus creencias y valores, su forma de comunicación, hábitos,
costumbres y gustos. La cultura también direcciona la forma en que las personas
estructuran sus diversas necesidades sociales: cómo son distribuidos los bienes y servicios,
cómo son designados el poder y el poder de decisión; prescribe los rituales, el arte, el
entretenimiento y las costumbres del diario vivir. Asimismo, la cultura guía la forma en la
cual se interpreta y se percibe la salud y la enfermedad, y las elecciones que se efectúan
para cuidar la salud.
La aceptación de la enfermedad como rasgo universal del hombre establece que todos los
grupos humanos desarrollan métodos, creencias, conocimientos y percepciones culturales
peculiares con el fin de enfrentarla. Estas nociones, históricamente condicionadas,
interactúan en un proceso dinámico con el patrimonio cultural propio del grupo,
manteniéndose o modificándose de acuerdo a procesos complejos que involucran a la
sociedad en su conjunto (Citarella, 1995).
La consideración de las distintas formas de concebir la salud-enfermedad es crucial para el
desarrollo en salud de los pueblos indígenas y de los servicios de salud en general. Abre un
espacio para que los pueblos originarios y los distintos grupos sociales mejoren sus
oportunidades en salud, en materia de equidad y calidad de la atención.
En el contexto cultural antes señalado, es necesario también situar a las subculturas. Una
subcultura es considerada generalmente como un grupo dentro de uno mayor, como un
subgrupo que comparte las normas generales de un grupo dominante, pero mantiene un área
propia, por ejemplo sus raíces o modos de vida únicos. Las diferencias entre una cultura y
una subcultura pueden estar dadas por afiliaciones políticas, experiencias de socialización,
por un lenguaje, una etnicidad, edad, religión, ocupación, etc.
Las profesiones de cuidado de la salud (médicos, enfermeras, matronas, acupunturistas,
voodoos, etc.) son subculturas: durante los años de aprendizaje las personas adquieren un
nuevo vocabulario y una nueva forma de ver las cosas a través de ese nuevo vocabulario.
Cambian las formas de percepción en un proceso de aculturación. “It is therefore extremely
important that the health provider have an appreciation of the various cultures and cultural
nuances of the people s/he serves” (Loustaunau; Sobo, 1997: 12). Sin el reconocimiento de
la existencia de una diversidad cultural y de las diferencias culturales en torno a la
percepción y cuidado de la salud, los agentes de salud no podrán ofrecer un cuidado en
salud satisfactorio para sus pacientes.
Uno de los elementos definitorios de la atención en salud es la relación que se crea entre el
buscador de salud y el dador de salud. Este hecho ha sido llamado como relación médicopaciente (RMP) o relación terapéutica, y es fundamental a la hora de evaluar una buena
atención en salud, ya que se conjugan una serie de elementos culturales que no siempre son
compartidos. Existe una serie de formalidades dadas por la costumbre que entran en juego
al momento de la atención en salud, que varían según las distintas realidades
socioculturales. Por ejemplo, para una cultura o subcultura puede ser fundamental saludar
con un estrecho apretón de manos, sinónimo de respeto y confianza; mientras que para otra
es importante una profunda mirada a los ojos, siendo que para los primeros esto puede
representar un símbolo de intimidación y falta de respeto.
La relación dada entre los distintos profesionales de salud y sus pacientes está definida por
factores sociales y por factores culturales, y ambos van a influir en la consulta con el
experto y en las decisiones terapéuticas que se tomen (Villanueva, 2003). Los cambios
sociales, económicos, educacionales y políticos son también aplicables a la medicina,
generando en ella transformaciones permanentes y dinámicas. Por su parte, la RMP ha
experimentado igualmente esas modificaciones. El sistema de globalización económicoindustrial favorece el elevado número de graduados que permanentemente emergen de las
Universidades privadas y estatales, creando un ambiente laboral en que sobra la oferta, con
trabajadores mal remunerados, con escaso tiempo para cada consulta definida por el
sistema en que prima cantidad sobre calidad (Falasco, 2003).
El médico debe esforzarse para generar sentimientos positivos, reconocer y manejar las
emociones del paciente, lo que va a favorecer el diagnóstico y el tratamiento. “La
formación antropológica y ética del médico y el dominio de habilidades semiológicas, no
reemplazables por la tecnología, son decisivas para el ejercicio de una medicina humana,
técnica, ética y socialmente eficaz” (Villanueva, 2003).
El paciente toma la decisión de acudir a un médico porque siente un problema de salud, sin
embargo esta decisión está también influenciada por factores sociales y culturales. La
elección del médico no es simplemente una cuestión de azar, incluso en la medicina
institucional se observa una disposición o deseo del paciente de ser atendido
preferentemente por un determinado médico. Las conductas terapéuticas no sólo se basan
en los fundamentos científicos y técnicos, sino que también en valores, creencias y
costumbres. (Ibíd.)
Al considerar que nuestras acciones, creencias y características se enmarcan dentro de un
cierto contexto cultural sin realizar juicios, nos acercaremos al concepto de relativismo
cultural. Elementos de distintas culturas no son ni mejores ni peores, simplemente son
diferentes. No obstante, el relativismo cultural presenta serias dificultades a la hora de tratar
el tema de la salud. Esto, según Loustaunau y Sobo, porque algunas prácticas y creencias
culturales pueden ser dañinas o pueden estar basadas en sesgos culturales que a su vez
pueden causar daños. Al respecto, las autoras se refieren a la mutilación genital femenina1.
b)
Biomedicina y sistemas médicos
Generalmente el concepto de salud-enfermedad es concebido como uno solo, que se aplica
a todas las sociedades por igual y que es producto del avance positivo del pensamiento en
salud. Independientemente de la evolución que haya seguido el mismo, lo que se encuentra
mayoritariamente en la práctica de la salud pública y salud comunitaria, es el dominio de
una concepción biológica del proceso salud-enfermedad y su causalidad, que se expresa en
1 Práctica presente en varios países, que está basada en una imagen ideal del cuerpo de la
mujer, al carecer de sus partes genitales externas (en oposición al hombre), y la creencia
que extrayendo esta parte del cuerpo, las mujeres no serán sexualmente activas, no sentirán
deseo sexual, se mantendrán vírgenes hasta el matrimonio y serán fieles después de él.
Además, en estas culturas el clítoris es considerado sucio, una mujer no podrá contraer
matrimonio hasta sacárselo y estar limpia.
el predominio de prácticas asistenciales y clínicas dirigidas a la persona. (Instancia
Nacional de Salud, 2002)
La tendencia descrita puede ser considerada como la dominante, a la que Menéndez (en
Instancia Nacional de Salud, 2002) llama el Modelo Médico Hegemónico (MMH)
caracterizado por ser biologicista, ahistórico e individualista, que se legitima jurídica y
académicamente a través del establecimiento de una determinada institucionalidad y de la
profesionalización formal de sus terapeutas. Esta última se basa en un conocimiento que
pretende ser científico y que al mismo tiempo descalifica o subordina otros tipos de
conocimientos y prácticas coexistentes en la sociedad.
Así como las autoras Loustaunau y Sobo (1997) por una parte, y Junge (2001) por otra,
recurriremos al término biomedicina para referirnos al sistema médico dominante, ya que
centra su atención en los síntomas físicos y biológicos de la enfermedad, y no en lo
psicológico o lo sociológico. “The dominant medical system is thus often referred to as
modern medicine, cosmopolitan medicine, western medicine, clinical medicine, or
biomedicine (Loustaunau; Sobo, 1997: 3).” Es importante recalcar que esto no quiere decir
que otras medicinas no pertenezcan también al campo de la biología.
Para Junge (2001), el enfoque de la biomedicina reduce el campo de la salud y la
enfermedad solo a los aspectos corporales de éstas, y no son considerados otros aspectos de
la experiencia humana, sociales, culturales, ecológicos, emocionales o afectivos. Nos
encontramos frente a un modelo reduccionista, que realiza diagnósticos limitando y
reduciendo el problema a una explicación médica del fenómeno, sin embargo el paciente
puede explicar y relatar el problema que lo aqueja desde sus propias percepciones y
experiencias (Loustaunau; Sobo, 1997).
El etnocentrismo actúa usando sus patrones, valores y creencias para hacer juicio de otro.
Los patrones, comparados con otros, son medidos y comprendidos como superiores,
verdaderos o moralmente correctos, mientras que los otros son vistos como inferiores y
malos. El etnocentrismo también está presente y puede ser observado en los principios de la
ciencia y la medicina, que son considerados como correctos o naturales, sin considerar la
influencia que la cultura pueda tener. Loustaunau y Sobo (1997) se refieren a esta actitud,
que ha sido llamada medicocentrism. Esta condición y mirada medicocentrista se
caracteriza por enfatizar la enfermedad identificando sus signos y síntomas, y no al paciente
y la percepción que éste pueda tener respecto a su problema de salud, “the scientific
paradigm (a set of guiding assumptions, theories, and methods) is only one means of
understanding the world a might also be considered ethnocentric” (Loustaunau; Sobo,
1997: 107).
Así como podemos diferenciar la forma de sentir y percibir la enfermedad según desde
donde la miremos, algunos investigadores han intentado diferenciar y hacer tipologías de
los distintos sistemas médicos existentes. Kleinman (en Loustaunau; Sobo, 1997) distinguió
y clasificó tres sectores médicos de cuidado de la salud, cuyas diferencias están dadas por
quien provee el cuidado, y en qué contexto éste ocurre.
i.
El sector de tratamiento popular, que está basado en un conocimiento cultural
compartido, cuyo cuidado no está dado por ningún especialista. El tratamiento de la salud
está dado por uno mismo, por su madre, su amigo, etc.
ii.
El sector de tratamiento folk, en que los especialistas proveedores de salud son
curanderos y cuyas prácticas están basadas en métodos y filosofías tradicionales.
iii.
El sector de tratamiento profesional, que se refiere al sistema de atención oficial,
legal. Es decir, el sistema biomédico.
El sistema médico científico es considerado generalmente, como el verdadero, y por lo
tanto, como el válido. Otras medicinas, como la acupuntura China o la medicina Indígena,
son descartadas y desvalorizadas sin la previa consideración o comprensión de sus posibles
funciones o beneficios. Sin embargo, otras medicinas son practicadas, aún hoy, en zonas
denominadas como desarrolladas y en Occidente. “The mainstream or dominant culture
(sometimes referred to as a core culture) is the one whose norms, values, language,
structures, and institutions tend to predominate” (Loustaunau; Sobo, 1997: 10).
La Antropología Médica Crítica (AMC) (tratada en mayor profundidad en el siguiente
punto) se ha destacado en el desarrollo de marcos teóricos y metodológicos que fortalecen
la formación de sistemas interculturales de atención en salud. El análisis de los primeros
antropólogos de esta línea (Bear y Singer) parte de una visión marxista: las relaciones entre
los sistemas médicos son relaciones de poder, al igual que las relaciones de dominación del
sistema económico capitalista. Por esto, enfatizan la necesidad de democratizar la salud,
por un lado, superando las relaciones de poder entre el sistema biomédico y los sistemas de
salud tradicionales o alternativos, y por otro buscan impulsar la participación de los
pacientes, en tanto ciudadanos y sujetos de salud, para definir sus necesidades de salud y la
forma de tratarla. Esta democratización de la salud apunta “a la apertura a un pluralismo
horizontal de sistemas médicos, se refiere no sólo a la pertinencia de programas de salud
interculturales en regiones con alta población indígena, sino también al derecho de los
ciudadanos y sujetos de salud en general, a poder elegir entre diversos sistemas médicos”
(Junge, 2001).
c)
Participación social y salud
A partir de la década de los setenta comenzó a desarrollarse un nuevo movimiento teórico y
aplicado en la Antropología Médica. Se trata de la Antropología Médica Crítica (AMC),
que busca abordar temáticas tales como la salud pública, la medicina tradicional, la
interculturalidad, y los sistemas médicos en relación con el sistema médico imperante.
(Junge, 2001)
Tres elementos fundamentales se encuentran en la AMC:
i.
Una aproximación ecológica a los problemas de salud y enfermedad, en que la
adaptación ambiental y social de los individuos y los grupos es un indicador para
comprender los procesos de salud y enfermedad.
ii.
Considerar la enfermedad como un modelo explicativo: la enfermedad pertenece a
la cultura, depende de la construcción de la realidad que cada grupo haga, por lo tanto debe
compartirse una misma interpretación para que la enfermedad sea comprendida tanto por el
médico como por el paciente.
iii.
Considerar que las relaciones de poder en contextos de salud son útiles para
mantener la dominación social y cultural del paradigma moderno. (Ibíd.)
Esta perspectiva de enfrentar los procesos de salud y enfermedad combina componentes
culturales, sociales, políticos, económicos y ecológicos, que pueden ser vistos tanto a nivel
de grupos como de individuos. Este movimiento destaca principalmente la importancia que
tiene la participación de la comunidad en la definición de sus necesidades de salud, en el
ámbito individual y comunitario, y la forma de tratarlas. “Lo radical (comparada con la
distancia observadora de la antropología tradicional) de la tesis de la Antropología Médica
Crítica es que en comunidades indígenas aisladas de los centros de atención médica oficial,
hoy se hace más pertinente que nunca una intervención con esta orientación. Es decir, el
fortalecimiento de la participación del colectivo en la definición de sus prioridades en
salud, el rescate de su medicina tradicional y la resolución de problemas en un diálogo
horizontal con los servicios de salud institucionales” (Junge, 2001).
Este enfoque busca impulsar la participación de los pacientes, en tanto ciudadanos y sujetos
de salud, para definir sus necesidades de salud y la forma de tratarla. Esta democratización
de la salud apunta “a la apertura a un pluralismo horizontal de sistemas médicos, se refiere
no sólo a la pertinencia de programas de salud interculturales en regiones con alta
población indígena, sino también al derecho de los ciudadanos y sujetos de salud en
general, a poder elegir entre diversos sistemas médicos” (Ibíd.).
La AMC enfatiza respecto a los derechos de los ciudadanos y a la necesidad de
democratizar el campo de la salud, para crear, en última instancia, sistemas médicos
plurales, en que los distintos sistemas médicos se relacionen horizontalmente y exista un
diálogo entre ellos. De esta forma, se llegaría a una complementariedad de distintos
enfoques médicos junto con una visión más amplia y holística de los procesos de salud y
enfermedad.
La consideración y participación de las personas también está presente en el ámbito de la
RMP. Médicos han señalado que esta relación será en el futuro el eje central del nuevo
modelo organizativo de la atención en salud: “Un nuevo tipo de relación médico-enfermo,
más igualitaria, en la que los pacientes son conscientes de su derecho a la información y a
la autonomía y no aceptan de sus médicos actitudes paternalistas o autoritarias” (Medina,
2003). Escuchar, considerar y respetar al enfermo y su familia son elementos que van
delimitando el rumbo de la relación médico-paciente. Falasco (2003) se refiere a la
necesidad de pasar de una RMP verticalista y con un sentido paternalista, a una horizontal
que incorpore la autonomía del paciente. Esta independencia va a generar autorespeto y
autoestima en el paciente, quien deberá ser respetado y escuchado por el médico. El médico
debe mostrar interés por el problema del enfermo, debe tener la capacidad de escuchar y no
sólo oír datos para escribir un expediente. Sólo así comenzará a comprender lo que le
intenta explicar el paciente. (Amor Santoyo, 2002)
Por otra parte, la relación no es exclusiva entre el médico y el paciente, sino que también
“en mayor o menor grado con la familia del enfermo, sus parientes o amigos. La familia
adquiere en ocasiones especial relevancia como es el caso de la Pediatría o el paciente
comprometido de conciencia” (Villanueva, 2003). Además, la RMP incluye no sólo el
momento mismo de encuentro entre el médico y el paciente, sino que todo lo que acontece
de la relación y el curso de la enfermedad. Es esencial incorporar a la familia en los
procesos de sanación para llegar a hacer efectiva la salud en contextos sociales en que
conviven varias culturas.
d) Diferentes formas de comprender los procesos de Salud y Enfermedad
Es un error limitar la enfermedad al campo de lo sintomático y al individuo. Según desde
dónde la miremos, la enfermedad puede traspasar la barrera de lo físico y biológico a lo
psicológico y sociológico, y desde el individuo a la sociedad. Loustaunau y Sobo (1997)
hacen referencia a tres conceptos distintos relacionados con la enfermedad. En lengua
inglesa, la palabra enfermedad tiene un referente distinto según su procedencia y su forma
de manifestarse: Disease se refiere al origen médico o patológico de un problema de salud;
Illness hace alusión generalmente a la experiencia individual de estar enfermo; y Sickness
es un término utilizado para describir una respuesta social a la falta o carencia de salud y
bienestar. “Even in a large-scale complex society, the patient who seeks health care is not
afflicted solely as an individual. Rather, s/he is affected as a part of a family unit, and the
entire group may be affected by his or her ill health” (Loustaunau; Sobo, 1997: 24).
El sistema biomédico limita y reduce sus diagnósticos a una explicación médica del
fenómeno, lo que anteriormente llamamos disease. Sin embargo el paciente puede explicar
y relatar el problema que lo aqueja desde sus propias percepciones y experiencias; como
una incapacidad para realizar sus labores diarias, y puede reconocer e interpretar sus
síntomas y malestares. A esto se refiere el concepto antes mencionado illness. (Loustaunau;
Sobo, 1997).
Uno de los elementos considerados por la AMC es la aproximación ecológica a los
problemas de salud y enfermedad: la adaptación ambiental y social de los individuos y los
grupos se constituye como un indicador para comprender los procesos de salud y
enfermedad. En esta perspectiva de enfrentar los procesos de salud y enfermedad se
combinan componentes culturales, sociales, políticos, económicos y ecológicos, que
pueden ser vistos tanto a nivel de grupos como de individuos (Junge, 2001).
En la cosmovisión indígena, la salud involucra el bienestar de la persona, que es producto
de una interrelación equilibrada entre la persona y el medio en que se encuentra inserto, es
decir consigo mismo, con su familia, su comunidad, el medio ambiente, en la tierra en que
vive y el lugar donde trabaja. Significa también un bienestar social; tener aceptación entre
sus pares y reconocimiento en lo que hace. Desde el punto de vista espiritual, implica tener
un equilibrio consigo mismo, en sí mismo, con los diferentes entes, ya sean estos concretos
o abstractos, que componen el universo con el cual se relacionan, esto implica tener una
relación armónica con todo el universo. (MINSAL; OPS; Hospital Makewe, 2002)
En este enfoque, la enfermedad ocurre con el desequilibrio de los elementos del medio,
donde encontramos el fenómeno de la transgresión (Ibacache et al, 2002), concepto que
apunta al quebrantamiento de la vida común de las personas. Por ejemplo, el viaje de un
miembro cercano a la familia, o el despojo de tierras va a afectar en el equilibrio de la
comunidad. Por esto, la enfermedad no puede ser vista de forma individual, debe ser
concebida colectivamente. Además, las comunidades indígenas, se enfrentan a dos tipos de
enfermedades, "Las enfermedades naturales y las sobrenaturales" (Citarella, 1995: 335), y
para cada una de ellas la medicina tradicional posee una forma particular de tratamiento.
Las enfermedades sobrenaturales, quedan fuera del sistema médico oficial.
La medicina tradicional, propia de las culturas ancestrales, se basa fundamentalmente en el
conocimiento de los mayores, el cual ha sido transmitido de una generación a otra, a través
de la tradición oral, permitiendo su permanencia en el tiempo. La cosmovisión indígena
concibe al mundo en movimiento, dónde todos los elementos de la naturaleza están
conectados y existe un gran afecto entre ellos. Funciona de una manera horizontal, donde el
ser humano forma parte del ecosistema y ningún elemento es superior a otro.
e)
Calidad de la atención
Los Servicios de Salud Pública operan con las propuestas del Ministerio de Salud quien
adoptó en 1991 la siguiente definición de Calidad de la Atención: “Es la provisión de
Servicios Accesibles y Equitativos con un nivel profesional óptimo con los recursos
disponibles, logrando la adhesión y satisfacción del usuario” (Vuori en MINSAL, OPS,
Hospital Makewe, 2002: 29).
S. Linder-Pelz define 10 elementos que pueden ser utilizados para determinar la
satisfacción del usuario: Accesibilidad, Disponibilidad de recursos, Continuidad de la
atención, Eficacia (resultados de la atención), Aspectos financieros, Humanidad,
Información solicitada, Información entregada, Ambiente agradable o desagradable,
Calidad/competencia (en MINSAL, 1997). El MINSAL por su parte identifica una serie de
dimensiones o factores que posee la Calidad de la Atención. Consideraremos
principalmente los siguientes tres:

Accesibilidad: la “facilidad con que el usuario externo (cliente) obtiene los servicios
que le ofrece el Sistema de Salud” (MINSAL, 2000: 10). Esto significa reconocer,
identificar y medir las barreras que existen, que pueden ser económicas, geográficas,
culturales y/o organizacionales.

Equidad: “la entrega de servicios de Salud a la comunidad, considerando los
desequilibrios de necesidades entre Usuarios del Sistema” (MINSAL, 2000: 15). Esto
es dar igualdad de servicios a igualdad de necesidades, considerando que hay quienes
tienen más necesidades y otros menos necesidades.

Satisfacción Usuaria: “es el cumplimiento o no cumplimiento por parte del Sistema de
Salud respecto de las expectativas del usuario” (MINSAL, 2000: 22). Es una de las
metas básicas del sistema. El usuario visualiza áreas de la atención que vincula a la
Calidad de la Atención, relacionadas con la organización (accesibilidad, costo de la
atención, infraestructura) y con la calidad técnica de la atención (trato personalizado,
información precisa y clara, atención técnicamente adecuada, exámenes oportunos y de
buena calidad, posibilidad de interconsulta, entrega de medicamentos y conocer el
nombre de quien lo atiende) (MINSAL, 2000). Las perspectivas que posee el usuario de
la atención es una construcción subjetiva de elementos intangibles como “necesidades,
deseos y expectativas; el grado en el cual el proveedor llena éstos define el grado en el
cual el cliente está satisfecho” (MINSAL, 1997).
Cada contacto que realice el paciente en el establecimiento de salud va a contribuir en su
satisfacción o insatisfacción. Por esto es necesario considerar cada una de las etapas en la
atención: la interacción con el Servicio de Orientación Médico-Estadístico (SOME), con
funcionarios administrativos, Técnicos Paramédicos y profesionales. Sin embargo el
usuario va en busca de una atención específica al acudir a un establecimiento de salud, que
puede ser proveída por un médico, una matrona, enfermera, nutricionista, etc. (MINSAL,
1997). Por este motivo debe ponerse especial énfasis en estas atenciones.
f)
La relación médico paciente
El Doctor Amor Santoyo (2002) define la relación médico-paciente (RMP) de la siguiente
forma: “Se podría decir que es la piedra angular de la práctica médica junto con la
exploración física de un paciente. Esto es, la capacidad que tiene el paciente o en nuestro
caso como pediatras, el familiar del paciente, de exponer detalladamente la causa que
motivó la consulta y, por otra parte, el arte del médico de poder obtener la información
necesaria para poder llegar junto con la exploración física a un diagnóstico de certeza para
posteriormente iniciar un tratamiento adecuado”.
La RMP, como revisamos en los apartados anteriores, está definida por factores sociales y
por factores culturales, y ambos van a influir en la consulta con el médico y en las
decisiones terapéuticas. Asimismo, la decisión de acudir a un médico tomada por un
paciente también está influenciada por factores sociales y culturales. (Villanueva, 2003)
El enfermo acude a un especialista porque quiere mejorar su problema de salud, por lo tanto
el diagnóstico del médico se convierte en un momento clave de la relación terapéutica.
“Para el enfermo, escuchar el diagnóstico es un momento de particular expectación […]
Obtenido el diagnóstico de certeza, deberá explicar la enfermedad en términos sencillos y
comprensibles, enfatizando siempre las aristas esperanzadoras del tratamiento y pronóstico”
(Ibíd.).
Luego de conocer el diagnóstico y por lo tanto el problema de salud que aqueja al enfermo,
el siguiente paso es su sanación. Este hecho está dado por el tratamiento y las
recomendaciones dadas por el médico o por el especialista, sin embargo, el diagnóstico y el
tratamiento no deben ser vistos de forma separada: “El primer acto de tratamiento es el acto
de dar la mano al paciente. La separación entre diagnóstico y tratamiento es artificial, ya
que en la práctica ambos procesos están estrechamente relacionados” (Ibíd.).
No existe una lista de procedimientos formales o protocolos universales para el momento
de la relación terapéutica, sin embargo son primordiales para establecer una buena
conexión y un diálogo adecuado entre el médico y el paciente. El MINSAL se ha detenido
en este hecho, para lo cuál creó un proyecto de ley que se encuentra en trámite llamado
Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud cuya finalidad es
explicitar y regular “los derechos que tienen las personas durante su atención de salud, así
como los mecanismos para hacer que se cumplan. Asimismo, garantiza la atención sin
discriminaciones y con un trato digno” (MINSAL, 2003) (Aspectos principales del
proyecto adjuntos en Anexos). Sin embargo esta ley deberá ser igualmente adecuada a las
distintas realidades socioculturales de la región.
El Servicio de Salud Araucanía Sur (1999), en su Unidad de Salud con Población Mapuche
se ha detenido también en este hecho, en el marco de la creación de un Policlínico
Complementario, para lo cual propone una serie de protocolos que se deben considerar en
la atención en salud, desde el primer contacto entre el médico y el paciente (Protocolos
adjuntos en Anexos). En este caso, los protocolos de atención propuestos se adecuan a una
población especial con características particulares, por lo que se hacen más pertinentes.
g)
Abriendo espacios en salud
Los procedimientos formales de una atención en salud van a depender de la cultura desde
dónde los miremos. Es importante considerar que lo que para algunos puede ser estimado
como adecuado, para otros es algo irrespetuoso y hasta transgresor. Muchas veces los
trabajadores de la salud provienen de un contexto social completamente ajeno al cual
trabajan posteriormente (es el caso de sectores rurales, aislados y/o culturalmente
diferentes), a lo cual se suma todo el proceso de aculturación producto de los años de
preparación para ser especialistas en salud.
La comprensión y aceptación de la existencia de diferencias culturales entre grupos de
personas es fundamental para entender las distintas perspectivas que existen para enfrentar
los procesos de salud y enfermedad. Es necesario situarse en el contexto cultural
correspondiente para realizar prácticas en salud adecuadas y pertinentes a su realidad.
Asimismo, debe reconocerse la existencia de prácticas de distintos sistemas médicos
presentes en un espacio social determinado y respetarlas, sin prevalecer uno sobre otro. El
enfoque de la biomedicina, al remitirse fundamentalmente a aspectos biológicos de la
enfermedad, ha limitado su campo de acción, reduciendo los procesos de salud y
enfermedad a sus características sintomáticas. Al reducir la enfermedad a una explicación
médica del fenómeno, no se está considerando las percepciones y experiencias de quien
esta sintiendo y viviendo la enfermedad, adoptándose una actitud asistencialista y
paternalista.
Es necesario considerar la perspectiva de las personas frente a la salud y la enfermedad y
hacerlas participar en las decisiones relativas a los problemas de salud que las aquejan,
finalmente es el enfermo quien vive la enfermedad, y el que busca una vía para recuperar la
salud.
Para acercarnos a un modelo de salud mas equitativo, en que los distintos sistemas médicos
se relacionen horizontalmente, en que los profesionales de la salud y las personas se
relacionen de igual a igual, y en que sus prácticas se adecuen a la realidad en que se
ejecutan y se hagan pertinentes a ella, es fundamental considerar el contexto cultural en el
que se trabaja y construir una salud mas participativa.
SEGUNDA PARTE
DESCRIPCION DE LA ATENCION EN SALUD EN LA
COMUNA DE CHONCHI
I.
Antecedentes generales de la comuna de Chonchi
a) Características geográficas y ambientales.
La comuna de Chonchi se localiza entre los paralelos 46°36 latitud sur y los meridianos
73°46 longitud oeste, tiene una superficie de 1.362,1 kilómetros cuadrados,
aproximadamente un 15% del total de la provincia (Centro de Estudios Chiloé, 1999). Se
encuentra ubicada en el centro de la Isla Grande de Chiloé, a 28 Km. al sur de Castro, la
ciudad capital de la provincia de Chiloé. Limita al norte con la comuna de Castro, al sur
con la comuna de Quellón, al oeste con el océano pacífico y al este con el canal Yal, la
comuna de Puqueldón y la comuna de Queilen. (DESICH, s.f.)
Topográficamente, la Comuna se caracteriza por tener en el sector Noroeste, la alta
cordillera Piuché, la que desciende paulatinamente hacia el sur, tomando el nombre de
Cordillera Pirulil. Predominan en la comuna lagos y lagunas que son los de mayor
superficie de la Isla Grande. En el centro de la comuna, nos encontramos con el sector más
bajo, primero el monte, y luego sectores donde el hombre ha intervenido y limpiado,
formándose extensas praderas donde predomina la mediana explotación agrícola.
(Consultorio General Rural de Chonchi, 2002)
El sector urbano de la Comuna se extiende sobre un lomaje costero con fuertes pendientes
hacia el mar, caracterizándose su topografía por presentar tres niveles diferenciados, de allí
el nombre de “Ciudad de los tres pisos” con que se ha denominado. (Ibíd.)
El clima es lluvioso, templado-frío. Se pueden observar abundantes precipitaciones
prácticamente todo el año, incluso en la época estival. Durante el invierno es posible
observar vientos huracanados los cuales pueden dejar daños en infraestructuras como
también en las carreteras y caminos adyacentes. (Ibíd.)
b) Características poblacionales
La comuna de Chonchi posee una superficie de 1.362,1 km², con una densidad poblacional
de 7,9 habitantes por km², lo que habla de la gran dispersión geográfica de la comuna
(DESICH, s.f.). El Censo del año 2002 registró en la Comuna a 12.572 habitantes, de los
cuales 4.588 corresponden a población urbana y 7.984 a población rural (Instituto Nacional
de Estadísticas, 2003). A escala porcentual, más de un 60% habita en el sector rural y
menos del 40% en la ciudad de Chonchi. Se debe tener en cuenta que la ciudad de Chonchi,
es el único centro urbano presente en la comuna.
De acuerdo a los resultados del CENSO 2002, donde se registra una población de 12.572
habitantes, la Variación Intercensal correspondiente sería de un 18,4% (Instituto Nacional
de Estadísticas, 2003). El análisis demográfico registrado en el Plan de Desarrollo Comunal
(PLADECO), muestra que en los CENSO año 1970, 1982 y 1992, la Xª Región había
registrado un menor crecimiento demográfico que el conjunto del país en los últimos treinta
años, y a su vez la Comuna de Chonchi muestra un crecimiento menor que el regional, lo
que significa, que en términos relativos Chonchi se hace cada vez más pequeño para la
región y el país (Centro de Estudios Chiloé, 1999). Las cifras no han revelado un
significativo aumento de la población, ya que su crecimiento ha sido menor en relación con
otras comunas, sin embargo, Chonchi igual es clasificada como una comuna en
crecimiento.
La gran presencia de población rural, puede explicarse porque después de la década de los
ochenta, la comuna se vio beneficiada por la expansión del sector pesca y cultivos marinos,
concentrando una importante cantidad de empresas y actividades en este territorio (Ibíd.).
Esta situación pudo haber frenado en parte, la migración campo-ciudad de la población
rural de la localidad (fenómeno que se estaba dando en esta década a gran escala a nivel
nacional), y a la vez, pudo haber atraído fuerza de trabajo de la provincia.
Dentro de las características poblacionales de la Comuna, podemos mencionar la presencia
de población indígena. Al año 1999, el PLADECO registra organización indígena con
presencia en la Comunidad Indígena Buta Huapi Chilhue (ubicada en Compu). Esta
organización se ubica en tres sectores de la costa oeste (sector Cucao, aledaño al Parque
Nacional Chiloé): Chanquín, Huentemó y Rahue. En cada uno de ellos existe un lonko
huilliche y una comunidad asociada a la organización tradicional del Consejo General de
Caciques de Chiloé (CGC) (Ibíd.). Actualmente se suma a estas comunidades tradicionales
la de Leuketro, ubicada en el sector de Huillinco.
Además existen dos Asociaciones Indígenas de Pescadores Artesanales en las localidades
de Rahue y Natri-Molulco, constituidas conforme la Ley 19.253 que no se encuentran en
los registros municipales. Las organizaciones huilliches ubicadas en el sector de la costa
oeste ejercen jurisdicción dentro de espacios territoriales de alto valor cultural, histórico y
turístico. (Ibíd.)
Existen otras comunidades indígenas organizadas dentro de la comuna, las cuales se
asocian a la Federación de Comunidades Indígena de Chiloé. Dentro de esta organización
encontramos a las comunidades de Pulpito, Chanquín, Palihue, Molulco, Huillinco Alto,
Romesal, Quilque y Rahue, comunidad que el año 2002 dejó de pertenecer al Consejo
General de Caciques y pasó a formar parte de la Federación Indígena.
El CENSO 2002 registra una población indígena en la comuna de 1.256, de los cuales la
gran mayoría se identificó con la etnia mapuche (1.245 personas), 5 de ellas se identificó
como alacalufe, 3 como quechua y una persona como yámana. Como podemos observar,
menos del 10% de la población de la comuna se identificó como indígena.
c) Características económicas
En la Comuna de Chonchi, a partir de la década de los ochenta, se comenzaron a introducir
nuevas fuentes de trabajo, vinculadas al sector silvoagropecuario. Esto generó en la comuna
un gran impacto, lo que guió a la población a cambiar sus expectativas, insertándose al
trabajo asalariado y abandonando en gran medida el trabajo que mantenían en sus predios
(básicamente economías de subsistencia). Actualmente son mayoritariamente las mujeres
quienes se ocupan de las tareas del huerto y cuidado de animales, sin embargo, en las
últimas décadas muchas de las mujeres jóvenes se han incorporado al trabajo en las
pesqueras y centros de cultivo.
De la fuerza de trabajo de la población de Chonchi, más de la mitad de los ocupados
trabajan en el Sector Primario y el resto se reparte en igual proporción entre los demás
sectores. La pesca y el sector silvoagropecuario ocupan la mayor cantidad de mano de obra,
siguiéndole en importancia la industria. Existen 31 empresas, principalmente salmoneras y
pesqueras, algunas industrias relacionadas con este rubro, industrias madereras y otras
industrias menores.
Por otro lado, estudios realizados señalan que el nivel socioeconómico de la población en
Chonchi es medio bajo (Acton Consultores en Centro de Estudios Chiloé, 1999), en
especial en el sector rural, donde se practica principalmente economía de subsistencia.
II.
Descripción de la Red Asistencial de Salud en la comuna
a) Antecedentes de los establecimientos de salud en Chile
En Chile el Servicio de Salud se divide en tres niveles, basados fundamentalmente en el
tipo de recursos necesarios para la atención de enfermedades: se define nivel primario de
atención como aquel de baja complejidad, donde pueden ser atendidas la mayoría de las
enfermedades por personal no especialista, sin necesidad de hospitalización (Vivaceta, s.f.).
Dentro del nivel de atención primaria se incluyen las postas y estaciones de salud rural, que
dependen de un consultorio de salud.
El nivel secundario, requiere de la atención de especialistas, pero aún es posible tratar a los
pacientes sin necesidad de hospitalizarlos. En cambio, el nivel terciario es aquel de alta
complejidad, donde hay personal altamente especializado y permite la hospitalización del
paciente (Ibíd.). Cuando las personas, no encuentran solución a sus problemas de salud en
el nivel primario, deben ser derivadas a profesionales especializados, los cuales se
encuentran en el nivel secundario o terciario de atención.
La articulación y coordinación de los establecimientos de los diferentes niveles es lo que se
denomina “red asistencial”. Este sistema de derivación, es decir, de transferencia de
pacientes de un nivel a otro, es uno de los principales problemas sentidos por la gente que
se atiende en el sistema público de salud (Ibíd.).
El sistema de salud chileno, originalmente creado como un Sistema Nacional de Salud en el
año 1952, se modificó en los años ’80. Se hizo una división de la parte administrativa de los
establecimientos, dejando los consultorios de atención primaria bajo responsabilidad de las
respectivas municipalidades, las cuales crearon entidades para administrarlos (Ibíd.).
Cada Consultorio de Salud del país, exige al usuario y a su familia inscribirse en las
estadísticas del establecimiento, subscripción que se denomina “inscripción per cápita”. De
acuerdo a la inscripción per cápita de cada consultorio, el Ministerio de Salud transfiere a
las municipalidades un monto de dinero por paciente, que actualmente correspondería a una
cifra cercana a los 2 dólares mensuales por persona. La municipalidad, de acuerdo a los
recursos de que disponga, debe realizar un aporte extra para cubrir las necesidades, siempre
superiores a la cifra citada. Ha habido dificultades para la implantación de este sistema de
financiamiento dada la tardanza de los consultorios en inscribir la población
correspondiente. El aporte discrecional de los recursos extra por parte de las
municipalidades hace que en un mismo territorio haya comunas con presupuestos
proporcionalmente muy diferentes, lo cual se traduce en una diferente disponibilidad de
medicamentos, grandes diferencias de sueldos para los funcionarios entre comunas vecinas,
disponibilidad o carencia de presupuesto para realizar otros proyectos, etc. (Ibíd.).
Además los consultorios de atención p