Download Piel y parasitosis

La piel
Órgano cutáneo
Generalidades
La piel es un órgano que, a pesar de su extensión e importancia por la gran
cantidad de funciones que desempeña, y de las muchas investigaciones que se
llevan a cabo en la actualidad, todavía es mal comprendido, y muchas veces
maltratado por la propia persona, por el uso irreflexivo de cosméticos y productos
farmacéuticos, o por el propio médico. La piel sana es bella, suave, tersa y a lavez
resistente y protectora contra el ambiente. De colores variados según la raza, es
importante para el desarrollo adecuado de la personalidad, particularmente en el
joven, pero no menos importante para algunos en el desarrollo de las relaciones
humanas o de ciertas profesiones en que cuenta mucho el aspecto de una parte o
de toda la superficie corporal.
Embriogenia
La piel deriva del ectodermo y el mesodermo. El primero da origen a epidermis,
folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, uñas 1'melanocitos, mientras
que el mesodermo origina tejido conectivo, músculo piloerector, vasos y células de
Langerhans y de la dermis. La epidermis y la dermis se forman a partir del primer
mes de vida intrauterino, y al quinto ya están desarrolladas. Al tercer mes se
forman las uñas y los pelos, y luego las glándulas sebáceas ysudoríparas
Datos histológicos
1). La epidermis es un epitelio plano, estratificado, queratinizado, formado (del
interior hacia la superficie) por cinco estratos:
I.
II.
III.
IV.
Basal o germinativo, constituido por una hilera de células cilíndricas
basófilas, los queratinocitos. Aquí se inicia la proliferación de estos
últimos, unidos entre sí por desmosomas, y a la membrana basal por
hemidesmosomas. Cada cinco a l0 queratinocitos se intercalan células
dendríticas (melanocitos y células de Langerhans) y no dendrí- ticas
(células de Merkel).
Espinoso o de Malpighi, compuesto por varias capas de células
poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares o desmosomas; al
microscopio electrónico se identifican en su interior los tonofilamentos.
Granuloso, que consta de células con granulaciones de queratohialina
(precursor de la queratina) hematoxilínicas.
Lúcido, que sólo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y
plantas; está formado por eleidina.
V.
Córneo, muy grueso en las palmas y plantas, integrado por células
muertas aplanadas y sin nú- cleo, que contienen una proteína fibrilar, la
queratina.
El citosqueleto de las células de los mamíferos está compuesto de tres sistemas de
filamentos: microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos.
Las queratinas, que participan en la formación del pelo y las uñas, son una
combinación de queratinas epiteliales, y otras de queratinización dura no bien
caracterizadas.
Funciones de la piel
Las mejor conocidas, y de cuya armonía resulta la piel sana, son: a) queratínica,
que produce queratina; b) melánica, que sintetiCapítulo 1 5 za me).anina; c)
sudoral, que produce sudor y otras sustancias; d) sebácea, formadora del sebo, y e)
sensorial, que es perceptiva.
La función queratínica se origina en los queratinocitos, que forman la capa basal
y que al emigrar a la superficie en tres a cuatro semanas, se compactan para
producir la capa cómea de queratina, de donde se desprenden de manera continua.
La función melánica es efectuada por los melanocitos que se encuentran en la
capa basal, y en cuyos melanosomas se elabora el pigmento melanina, formado
por: eumelanina (de color café-negro), feomelanina (de color amarillo-rojo), un
grupo de melaninas de tipo mixto, así como por un grupo de pigmentos endógenos
diferentes, como hemoglobina, oxihemoglobina y carotenos.
La función sudoral, que puede ser transpiración sensible o perspiración
insensible, está regulada por el sistema nervioso central (SNC), en el hipotálamo; la
efectúan las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas.
La función sebócea está regida por productos gonadales y se inicia en la
adolescencia; depende de la acción de las glándulas sebáceas, que elaboran ácidos
grasos esterificados (507o), ácidos grasos saturados y no saturados (2OVo), así
como colesterol y otras sustancias, como fosfolípidos y vitamina.
Tipos de piel Se reconocen los siguientes: seca, grasosa, deshidratada, hidratada y
mixta. Estos tipos estiín dados por el grado de hidratación, la edad, el sexo y por
factores individuales o nutricionales. Puede ser seca cuando faltan grasas; se
observa en personas blancas, a menudo en las manos; da prurito con facilidad. La
piel grasosa es brillante, untuosa, propicia para el desarrollo de acné. La
deshidratada se observa en quienes se asolean a menudo, y en ocasiones en
personas con mala nutrición; es seca y escamosa. La hidratada está húmeda y
turgente por lo general se ve en niños. La mixta es más ostensible en la cara de
algunas mujeres que tienen grasa en la parte central y piel seca en la periferia.
Cuidados de la piel
Es conveniente que cada persona conozca las características de su piel para poder
proporcionarle el cuidado adecuado. En general, un buen estado de la piel se
consigue con una dieta equilibrada e higiene razonable, sin descuidar el aseo, ni
exagerarlo, pues esto también la daña. En el caso de la piel seca se aconseja usar
jabones suaves de tocador, y aún mejor prescindir de ellos o recurrir a sustitutos, y
baños breves con agua tibia. Cuando es grasosa, lo mejor es el agua caliente y el
jabón; no son convenientes jabones antisépticos. En la piel mixta los cuidados son
más complejos.
Propedéutica dermatológica
La evaluación de la persona que enferma de la piel debe realizarse en las mejores
condiciones de iluminación y comodidad, tanto para el paciente como para el
médico, en un local y a temperatura adecuados para explorar la piel enferma y de
ser posible toda la superficie cutánea, sobre todo en niños. La propedéutica
dermatológica tiene una secuencia distinta a la habitual. Después de la ficha de
identificación, que puede ser determinante en el diagnóstico por el lugar de
residencia, la edad o la ocupación, se inicia el examen atento y profundo de la piel.
Para ello, en ocasiones es necesario el auxilio de una lupa o cuentahilos . Dicho
examen incluye: localización o topografía, morfología, evolución, síntomas y el
examen del resto de la piel y los anexos.
Lesiones dermatológicas elementales
Son la base de todas las manifestaciones cutáneas y la respuesta a agresiones
internas o externas. Se dividen en primarias (primitivas), secundarias y otras. Las
primeras aparecen de novo, y las segundas son consecutivas a las primarias;
muchos autores no las separan, sino sólo las enuncian, dado que algunas, como las
úlceras, podrían pertenecer a esos dos grupos.
Lesiones primarias Son cambios de coloración, o manchas, que pueden presentar
consistencia sólida, como roncha, pápula, nódulo, goma y nubosidad, o llevar
contenido líquido, como vesí- cula, ampolla, pústula, absceso y quiste.
Lesiones secundarias Esta categoría abarca residuos destinados a ser
eliminados, como costras y escaras; soluciones de continuidad, como erosiones,
excoriaciones, ulceraciones, grietas y fisuras; vegetación y verrugosidad, o secuelas
de otros trastornos, como queratosis, atrofia, esclerosis, cicatriz, queloide y
liquenificación.
Mancha mácula Cambio de coloración; puede ser vascular, pigmentaria o
artificial. La vascular se origina por congestión, extravasación o malformación
(llamada antes neoformación) de vasos.
Roncha Este edema transitorio de tipo vasomotor de la dermis se manifiesta por
una elevación mal definida, de consistencia elástica, forma ameboide, límites
imprecisos y evolución fugaz; la superficie es convexa, con aspecto de cáscara de
naranja y color blanco, rosado o rojo; "habón" es un sinónimo, que se aplica más
bien a la roncha de gran tamaño.
Pápula Es una lesión circunscrita y sólida de la piel, que desaparece sola sin dejar
cicatríz es de color rosa, rojo o negruzco.
Nódulo o tubérculo Es una lesión circunscrita y sólida, del mismo color de la piel
o rosada, y de consistencia firme. A veces es dolorosa y puede durar meses o años;
no es resolutiva y al desaparecer deja una zona de atrofia y, si se ulcera, una
cicatriz.
Goma Lesión circunscrita, más profunda que el nódulo y de evolución crónica que
pasa por una etapa de endurecimiento.
Nudosidad Lesión eritematosa más o menos circunscrita, profunda y dolorosa
(fig. 90-14), que evoluciona en un plazo de días a semanas y desaparece sin dejar
huella. El estudio histológrco muestra infiltrado con predominio de
polimorfonucleares en la hipodermis. Por lo general afecta los tabiques.
Caracteriza al síndrome denominado eritema nudoso. En muchas obras se
confunde con nódulo o goma.
Vesícula Elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido seroso; mide unos
cuantos milimetros al romperse forma costras.
Ampolla o flictena Elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido y gran
tamaño, hasta 15 o 20 mm o más. Las ampollas son transparentes, turbias o
hemorrágicas, y al romperse dejan erosiones. Éstas y la lesión anterior no se
diferencian histológicamente.
Pústula Elevación pequeña, circunscrita, llena de un líquido purulento puede ser
primaria (intraepidérmica o folicular), o secundaria a una vesícula.
Absceso Acumulación purulenta de tamaño mayor en dermis e hipodermis es una
elevación de la piel, blanda, fluctuante y de aspecto más o menos inflamatorio:
tiende a abrirse al exterior y originar fístulas.
Quiste Acumulación no inflamatoria, rodeada de una pared constituida de epitelio
pavimentoso o glandular, de contenido líquido o pastoso se constituye a expensas
de glándulas o inclusiones epiteliales.
Escama Caída en bloque de la capa córnea, se manifiesta por separación de
fragmentos secos de epidermis. Las escamas varían en tamaño y color, desde
grandes o laminares, hasta pequeñas o furfuráceas (que semejan el salvado).
Pueden ser blanco nácar o negruzcas, y se desprenden con facilidad o son
adherentes.
Costra Exudado que se seca. La costra puede ser melicérica cuando resulta de la
concreción de serosidad o pus combinada de detritus epidérmicos.
Escara Producto de la eliminación de una zona de necrosis es negra, insensible y
de temperatura local disminuida.
Erosión o exulceración Solución de continuidad que sólo afecta a la epidermis es
de origen traumático y no deja cicatriz.
Excoriación Solución de continuidad que abarca epidermis y dermis papilar
también es de origen traumático.
Ulceración Pérdida de sustancia más profunda que puede incluir dermis,
hipodermis y descubrir huesos, músculos y tendones al repararse deja cicatriz. En
general, cuando es aguda se denomina ulceración, y cuando es crónica, úlcera
Cuando las úlceras se extienden por un borde y cicatrizan por otro se llaman
serpiginosas, y cuando se extienden ampliamente y son destructivas.
Grietas y fisuras Hendiduras lineales de la piel por 1o general dolorosas; las
primeras afectan la epidermis y las segundas profundizan hasta la dermis.
Verrugosidad y vegetacion Combinación de papilomatosis e hiperqueratosis; la
primera da levantamientos anfractuosos, duros y de superficre irregular la
segunda es semejante pero blanda, de superficie lisa y húmeda.
Queratosis Espesamiento moderado o importante de la capa córnea; puede ser
circunscrita (callosidad); regionalo generalizada .
Atrofia Disminución de una o varias capas de la piel y sus anexos . Se manifiesta
por piel adelgazada, decolorada, finamente plegada, con telangiectasias y alopecia .
Esclerosis Formación difusa de tejido conectivo en la dermis, que ocasiona
desaparición de anexos cutáneos. Produce endurecimiento parcial o total de la piel,
1a cual adquiere un aspecto seco, acartonado, inextensible e hiper o
hipopigmentado.
Cicatriz Reparación de una solución de continuidad, mediante la formación de
tejido conectivo fibroso es de origen traumático o inflamatorio. Puede ser
hipertrófica cuando el volumen es muy grande, o queloide si hay neoformación de
tejido conectivo; la primera se atenúa de modo progresivo; la segunda es de gran
volumen, firme o dura, blanca o rosada y con telangiectasras en la superficie
Liquenificación Engrosamiento de las capas de la epidermis; se traduce por piel
gruesa con aumento y exageración de los pliegues cutáneos es de color
blanquecino u oscuro; puede ser pfimafia o secundaria, eindica rascado
prolongado. Neoformación o tumor Lesión que tiende a crecer y persistir .Por lo
general es elevada. de forma. color v tamaño variables
Exámenes complementarios
Estudios de laboratorio y gabinete Deben orientarse al problema específico y
estar perfectamente justificados; pueden ayudar en el diagnóstico o tratamiento, o
proporcionar datos epidemiológicos o de investigación. A menudo son útiles los
habituales, como la biometría hemática, la química sanguínea, examen general de
orina. examen coproparasitoscópico y radiografía simple, pero en ocasiones se
requieren pruebas de la función hepática, exudado faríngeo, antiestreptolisina.
En dermatología puede efectuarse, además, un conjunto de estudios
especializados, como diascopia, examen con luz de Wood, biopsia, estudio
micológico y bacteriológico, intradermorreacciones, pruebas al parche,
citodiagnóstico, estudios inmunológicos (como inmunofluorescencia) yotros.
Diascopia o vitropresión Se realiza con un portaobjetos, y es útil para diferenciar
congestión o extravasación, y para facilitar la inspección de /upomas o de los
nódulos propios de la sarcoidosis.
Luz de Wood Se basa en el uso de una lámpara de luz ultravioleta filtrada que
transmite rayos de longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluorescencia
fácilmente reconocible en un cuarto oscuro.
Terapéutica dermatológica
La prescripción dermatológica se basa en un diagnóstico preciso y en las mismas
reglas que rigen en otras especialidades; no se trata aquí del simple acto de
recetar, sino, por encima de todo, entender y explicar de modo amplio, detallado y
adecuado la naturaleza de la enfermedad, así como el tratamiento. de una manera
simple y fácil de comprender, en que se anote con claridad lo que está
contraindicado y se recuerde el sabio aforismo de "lo primero es no dañar". Se
procurará que lo prescrito sea sencillo de realizar y específico; se evitarán los
cocteles terapéuticos; nunca se utilizará corticoterapia para enmascarar la
ignorancia, ni para compensar un diagnóstico deficiente; no debe olvidarse que "el
médico que sabe más, receta menos".
La psicoterapia es muy importante, como lo es también el efecto placebo de
sustancias sin acción farmacológica, cuyo efecto depende mucho de la relación
médico-paciente.
Medicina galénica Las fórmulas magistrales siguen utilizándose con buenos
resultados, aunque algunas han sido sustituidas por productos comerciales
cómodos y estables. En el apéndice I se rese- ñan los preparados más sencillos y
fáciles de usar.
Excipiente o vehículo Se trata de sustancias o mezclas de éstas que no úenen
efecto terapéutrco propio, a las cuales se añade el principio activo. Se usan como
tales las emulsiones, mezclas heterogé- neas que contienen grasas y aceites
suspendidos en líquidos; pueden ser lociones de fase hidroalcohólica; cremas, que
son mezclas de cuerpos grasos con una proporción importante de agua (por ello no
son grasosas) ypomadas o emulsiones oleosas como el linimento oleocalciíreo.
Polvos Son sustancias absorbentes, de origen mineral o vegetal. Los más usados
entre los absorbentes son el talco (silicato de magnesio hidratado) y el óxido de
zinc, que es además refrescante, adherente, astríngente y reductor leve.
Emolientes Son sustancias que ablandan y humedecen la piel. Uno de los más
conocidos de este grupo es el propilenglicol, que se obtiene por síntesis de
glicerina y es también queratolítico.
Pastas, pomadas, cremas y ungüentos Para prepararlos se utilizan grasas
minerales, animales o vegetales. Entre las minerales estiín la vaselina só- lida
(petrolato, vaselina blanca), que es semisólida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto
vasodilatador, y la vaselina líquida (parafina líquida), que se utiliza para limpieza.
Fomentaciones o baños Se utilizan para descostrar, y en dermatosis
inflamatorias; en general, secan las lesiones y calman el prurito; son desinfectantes
si se añade un antiséptico débil como permanganato de potasio a 1 por 10 000 o 50
000, o de preferencia sulfato de cobre, que se utiliza a I por I 000.
Astringentes Se usan en reacciones inflamatorias o dermatitis aguda; se
prescriben compresas flas con infusión de manzanilla (Matricana chamonilia), o
agua de vegeto, que es subacetato de plomo.
Antisépticos Tienen efecto antimicrobiano y antimicótico local; como ejemplos
est¡ín el clioquinol o el subcarbonato de hierro en concentraciones de 0.5 a 3%oi se
usan también alcohol etflico e isopropflico, clorhexidina, hexaclorofeno, yodo y
colorantes.
Escabicidas Se recomiendan preparados con azufre precipitado y bálsamo de
Perú. Pediculicidas Para eliminar las liendres están indicados los preparados de
xilol.
Queratolíticos Se usan cuando hay descamación e hiperqueratosis; si se aplican
en concentraciones bajas son queratoplásticos.
Toques Son soluciones acuosas o alcohólicas de diversas sustancias, como yodo,
podofilina o esencias, que se usan como antisépticos, cáusticos o lmtantes.
Reductores Disminuyen la oxigenación celular; el más socorrido es el alquitrán de
hulla, que también actúa como antiinflamatorio, queratolítico, antiséptico y
antipruriginoso; mancha de negro; es fotosensibilizante y en aplicación prolongada
es oncógeno.
Protectores solares Las radiaciones solares se dividen en ultravioleta A (UVA), B
(UVB) y C GIVC); producen efectos nocivos en la piel. Las UVB (290 a 320 nm) son
eritrógenas y melanógenas; causan quemaduras solares, bronceado y cáncer de
piel. Las UVA (320 a 400 nm) penetran a dermis y tejido celular; intervienen en el
fotoenvejecimiento, fotosensibilidad y bronceado.
Pantallas Son cremas que contienen grandes partículas que reflejan, dispersan y
absorben fotones. Actúan como barreras físicas y bloquean radiaciones UV de 290
a 760 nanómetros. Son importantes en los raros individuos sensibles a UVA y luz
visible, como los que tienen enfermedad fotosensibilizante.
Filtros Absorben fotones que ocasionan quemaduras, pero permiten el bronceado
porque no evitan por completo la transmisión de UVA; son lncoloros y aceptables
desde el punto de vista estético.
Antimicrobianos Entre los que pueden administrarse por vía tópica destacan:
mupirocina, ácido fusídico, eritromicina, gentamicina, clindamicina, rifampicina y
sulfadiazina de plata.
Antipruriginosos Se usan diferentes sustancias por vía oral; lo más sencillo es
administrar dosis bajas de ácido acetilsalicílico; por ejemplo, 250 mg dos a tres
veces al día en adultos, y 100 mg dos veces al día en niños; los más utilizados son
los antihistamínicos.
Farmacogenética e interacciones medicamentosas
La farmacogenética estudia la respuesta determinada genéticamente que el
organismo presenta ante un fármaco; dicha respuesta puede ser efectiva, ineficaz,
tóxica o mortal. Ha sido muy estudiada en medicamentos que son de primera línea
en dermatología, como la diaminodifenilsulfona (DDS), la azatioprina y otros
inmunosupresores, antihistaminicos, antimicóticos y antibióticos. En este sentido
las personas se clasifican, de acuerdo con su metabolismo, en metabolizadores
rápidos o lentos.
Las interacción ocurren cuando otros medicamentos, el alcohol o los alimentos
alteran la acción específica de un medicamento en el organismo humano. Estas
interacciones pueden ser farmacocinéticdr, como los cambios en la absorción,
distribución, metabolismo o eliminación del medicamento, o farmacodiruimicas y
ocasionar antagonismo o efectos aditivos que dependen de receptores similares o
actividad fisiológica.
Fármacos que deben evitarse durante embarazo y lactancia
Categoría X Altamente inseguro en gestación y lactancia: isotretinoína, acitertina,
etretinato, estrógenos, finasterida, fluoruracilo, flutamida, metotrexato, y
talidomida. Contraindicado en embarazo.
Categoría D No seguro en gestación, debe evitarse en la lactancia: aspirina,
azatioprina, bleomicina, colchicina, ciclofosfamida, espironolactonas, hidroxiurea,
mecloretamina, penicilamina y el yoduro de potasio.
Categoría C Seguridad incierta en gestación, no recomendado en lactancia:
aciclovir, albendazol, ciprofloxacina, claritromicina, ciclosporina, cloranfenicol,
DDS, doxepina, griseofulvina, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, hidroxicina,
interferones, minoxidil, codeína, meperidina, morFrna, peróxido de benzoflo,
podofilina, rifampicina, ácido salicílico, sulfuro de selenio y sulfonamidas. La
terapia es válida si el problema de salud indica la necesidad de su empleo.
PARASITOSIS
Escabiasis.
Definición. Dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada, con
predominio en pliegues y genitales: se caracteriza por papulas, costras
hematicas, pequeñas vesículas y túneles; es transmisible; por lo general
familiar, y se origina por Sarcoptes scabiei var. hominis.
Datos epidemiológicos.
La distribución es mundial; afectaa todasl as razas y clases sociales;
predomina en los estratos socioeconómicos bajos; explica 2 a 4 % de la
consulta dermatológica en Estados Unidos. Es endémica en muchos países
no industrializados, y hay brotes epidémicos cíclicos cada 10 a 15 años,
con frecuencia de 2 a 2O por ciento. Afecta a ambos sexos y ocurre a
cualquier edad; se transmite de una persona a otra, mediante fómites (los
ácaros son viables dos a tres días) o por contacto sexual, por lo que es
frecuente su presentación como pequeñas epidemias familiares o
comunales; la favorecen la falta de higiene y la promiscuidad.
Etiopatogenia.
La mayor parte de los casos humanos depende del ácaro S. scabiei var.
hominis, parásito obligatorio que se multiplica en la piel humana. Las
hembras miden 3 00 a 500 ¡rm, y los machos 1, 62 a 210 ¡rm; tienen
cuatro pares de patas,y espículas en el dorso. Los machos mueren
después del a fecundación; la hembra vive en promedio cuatro a seis
semanas en un túnel que excava en la capa córnea, paralelo a Ia superficie
cutánea, a l final del cual muere; Deposita 40 a 50 huevos en la
trayectoria, que pasan luego por el estado de larva (ocho pares de patas),
ninfa y adulto, en 14 días.La transmisións e realiza en estas etapas, ya que
por cada persona hay alrededor de 10 a 15 parásitos adultos.
-El periodo de incubación es de dos a seis semanas; aparece una erupción
generalizada po r un fenómeno de sensibilización que estimula la
formación de anticuerpos IgE; en la reinfección el prurito es inmediato. L a
secuencia inmunitaria es poco clara; los infiltrados de linfocitos orientan
hacia hipersensibilidad tardía, y el aumento de IgE, hacia hipersensibilidad
inmediata; esto evita la multiplicación de parásitos, pero no los elimina. Se
ha encontrado también activación de mastocitos, estimulados por alguna
estructura antigénica (ácaros, heces, huevos u otros). La forma nodular
representa una reacción de hipersensibilidad a los antígenos, y las lesiones
no son contagiosas. En pacientes con infección por HIV, las
manifestaciones son atípicas, exageradas o costrosas, y dependen de
recuento bajo de linfocitos. En los casos de sarna noruega, por un defecto
inmunitario del huésped, se encuentran miles de ácaros, así como cifras
reducidas de IgA y altas de IgE.
Clasificación: Escabiasis de lactantes, niños, adultos, ancianos, de
personas limpias, nodular e incógnita, y sarna noruega, así como la
transmitida por animales.
Cuadro clínico. En lactantes y niños la dermatosis es generalizada; las
lesiones predominan en piel cabelluda, palmas, plantas y pliegues. En
adultos casi nunca afecta a la cabeza, piernas ni pies. La dermatosis está
limitada por líneas imaginarias que pasan por hombros y rodillas (líneas de
Hebra), y afecta la cara anterior de muñecas; pliegues interdigitales de
manos; axilas; caras internas de brazos, antebrazos y muslos; ombligo;
pliegue interglúteo; escroto, y pene. En mujeres puede observarse
también en pliegues submamarios y pezones. Hay abundantes pápulas y
costras hemáticas. Pocas veces se observan las lesiones elementales
características: un túnel de 2 a 3 mm, sinuoso, ligeramente pigmentado,
con una pequeña vesícula en la parte terminal; son más visibles en
palmas, plantas y pene en las personas de raza blanca; algunos llaman
inadecuadamentes urco al túnel. La evolución es aguda, sbaguda o
crónica; el prurito es muy intenso, principalmente el nocturno.
En ancianos el prurito es intenso y hay poca reacción inflamatoria. En
personas limpias las lesiones son muy escasas; predominan en axilas,
pliegues interdigitales y genitales; a veces sólo hay prurito; pueden
aparecer ronchas o dermografismo. La variedad nodular ocurre en 7%;
hay lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en
ocasiones ingles y axilas. La forma incógnita es por enmascaramiento
debido al uso de glucocorticoides. En niños suele haber pústulasy costras
melicéricas en dedos, lo que impide cerrar las manos (signo del cirujano);
en lactantes se puede acompañar de eccema; en el abdomen las pápulas y
costras son tan abundantes que dan el aspecto de "cielo estrellado". En la
sarna transmitida por animales, la fuente son mascotas como perros y
gatos; afecta tronco, brazos y abdomen, rara vez plieguesy genitales. Hay
pápulas y vesículas, no se observan túneles, y la evolución es muy corta,
porque en seres humanos esta variedad de ácaros no completa el ciclo
Complicaciones.
Impétigo secundario y dermatitis por contacto; son menos frecuentes los
abscesos, la linfangitis, adenitis, eritema tóxico y glomerulonefritis en
casos muy extensos con infección agregada.
Datos histopatológicos
En la epidermis, en la capa córnea o en la granulosa se encuentran
túneles con edema intracelular, espongiosis o formación de vesículas
subepidérmicas, e invasión por neutrófilosy eosinófilos; hay acantosis
leve. En la dermis papilar, edema, vasodilatación e infiltrados
perivasculares de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos. En
diferentes regiones del túnel pueden observarse Sarcoptes en cualquier
etapa evolutiva. En la forma nodular se observa infiltrado mixto denso y
perivascular, muchos eosinófilos y no hay parásitos. En la sarna costrosa
hay hiperqueratosis acentuada y muchos parásitos.
Datos de laboratorio
Ninguno es indispensable para el diagnóstico, el cual se confirma con el
dato epidémico familiar. Los pequeños túneles pueden demostrarse
colocando una gota de tinta china diluida en un extremo.
El diagnóstico es definitivo si se descubren ácaros, huevos o heces; una
manera sencilla de buscarlos es colocar una gota de aceite en una hoja de
bisturí y raspar una pápula o el extremo de un túnel, luego se vierte el
aceite en un portaobjetos, se coloca un cubreobjetos, y se observa al
microscopio.E n la sarna costrosa el raspado de las lesiones, la observación
de las escamas o el material subungueal con aceite o hidróxido de potasio
(KOH) muestra abundantes parásitos.
Diagnóstico diferencial. Cimiciasis, pitiriasis rosada, urticaria, dermatitis
medicamentosas, pediculosis, secundarismo sifilítico, dermatitis
herpetiforme, liquen plano, histiocitosis X , enfermedad de Darier, prurito
o prurigo gestacional, pápulas y placas pruriginosas del embarazo,
dermatosis lineal por IgA, delirio de parasitosis, linfomas. Sarna costrosa:
psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, eccema de manos y paquioniquia
congénita. En niños debe descafiarse f undamentalmente acropustulosis.
Tratamiento. Deberán atenderse primeramente las complicaciones, si las
hay. La terapéutica debe ser familiar, con lavado diario de ropa personal y
de cama. La aplicación de un insecticida en el cuarto y la cama por dos o
tres días es recomendable pero no indispensable. Pueden utilizarse
cualquiera de los medicamentos que siguen: hexacloruro de
gammabenzeno (lindano) al 1% (debe recordarse que se absorbe en 10%
y puede ser tóxico en lactantes, embarazadas o pacientes con crisis
convulsivas; es mejor aplicarlo en piel seca para evitar la absorción)
benzoato de bencilo al 20% en cualquier preparación comercial o en
aceite de almendras dulces; crotamitón al 10% en crema. El método para
aplicar cualquiera de estos tres farmacos es el siguiente: se frota durante
10 minutos, se deja toda la noche, y se elimina al día siguiente mediante
baño; se aplica en todo el cuerpo desde el cuello, en especial en manos y
regiones intertriginosas y bajo las uñas; la aplicación se repite tres a cinco
días; es necesario evitar el tratamiento excesivo. Otra opción son
monosulfato de tetraetiltiuram al 25% en solución alcohólica (se aplica
diluido en dos a tres veces su volumen, con las mismas indicaciones
mencionadas, pero por dos a tres días; sin diluir produce "efecto
Antabuse" [eritema, edema y taquicardia]). En lactantes, embarazadas o
pacientes con trastornos neurológicos da buen resultado la aplicación de
un frote escabicida (manteca benzoada, 120 g, azufre precipitado, 10 a 20
g, y benzoato de bencilo, 10 g), que se frota 20 minutos, se deja media
hora y luego se lava con agua y jabón; también puede utilizarse azufre
precipitado al 6% en vaselina por tres noches consecutivas, con el
inconveniente de mal olor y pigmentación de la ropa. También se usan las
piretrinas, como permetrina o decametrina al 5% en solución en una sola
aplicación, en personas de cualquier edad; estos productos son
neurotóxicos para los parásitos. Se ha observado recientemente que si al
terminar el tratamiento con el escabicida seleccionado se aplica
crotamitón otros tres días, el prurito disminuye con mayor rapidez (se
deprime la respuesta de mastocitos y se eliminan restos de parásitos).
Asimismo, parece ser muy eficaz Ia ivermectina por vía oral, 200 pglkg en
una sola dosis (dos tabletas de 6 mg en adultos). En general los
tratamientos no deben repetirse antes de un mes, pues el prurito puede
durar este tiempo después de terapéutica adecuada; durante los días de
tratamiento o al finalizar las aplicaciones, se recomienda aplicar cold
cream o linimento oleocalcáreo. Rara vez se requiere un antihistamínico
oral o un glucocorticoide tópico. En lesiones nodulares pueden ser
necesarios los glucocorticoides por vía tópica o intralesional, o alquitrán
de hulla al 5 por ciento. La sarna transmitida por animales cura sola al
evitar el contacto con mascotas. En la sarna noruega se recomiendan los
mismos tratamientos de manera secuencial, o tiabendazol por vía oral, 50
mg/kg/día, o butazolidina, 600 mg/día en adultos y 300 mg/día en niños,
durante una semana. La ivermectina se utiliza a razón de 200 pg/kg en
dosis única, por lo general hay necesidad de repetirla a la semana; no se
recomienda en menores de cinco años de edad, embarazadas o en
mujeres que amamantan; se instituye ivermectina en crema y también
puede usarse lindano, junto con un queratolítico.
Larva migrans
Sinonimo: Eritema reptante, dermatitis verminosa serpiginosa.
Definición: Dermatosis aguda producida por parásitos móviles en la piel,
como Ancylostoma caninum y A. braziliense.
Se adquiere por contacto con heces de perros y gatos.
Predomina en espalda y extremidades, principalmente en las plantas.
Se caracteriza por trayectos sinuosos eritematosos móviles, migratorios y
pruriginosos; puede curar sola.
Datos epidemiológicos: Aparece en cualquier raza, edad y sexo. El
anquilostoma se encuentra más a menudo en suelos arenosos de zonas
tropicales. Tiene distribución mundial, con predominio en Africa, sureste
de Asia, costas del Mediterráneo, sudeste de Estados Unidos, el Caribe,
México, Centroamérica y Sudamérica. En México predomina en las costas
de los estados de Tamaulipas, Veracruz, Tabasco y Guerrero. En Japón la
causa más frecuente es Spiruroidea.
Etiopatogenia: La causan varias especies de nematodos, como A. caninum
y A. braziliense cuyo huésped natural y reservorio son los perros y gatos
(en el intestino), los cuales eliminan en las heces huevos fecundados que,
en suelos arenosos y condiciones favorables de humedad y calor, se
transforman en larvas y penetran por la piel de quienes están en contacto
con el excremento de esos animáles al caminar descalzos o dormir en la
playa. El ser humano constituye un huésped irregular, por lo que su
parasitismo es limitado. La larva mide cerca de 1 cm de largo; después de
penetrar, cava un túnel en la epidermis o en la unión dermoepidérmica, se
sitúa en la parte terminal, y desencadena una reacción inflamatoria por la
producción de enzimas proteolíticas; en estudios experimentales se ha
observado que penetra por folículos y glándulas sudoríparas. La
incubación dura días, semanas o meses. Si llega al torrente sanguíneo
suscita un exantema pruriginoso, o síndrome de Loeffler; este último es
una reacción aIérgica a sustancias liberadas por destrucción de larvas, y se
caracteriza por infiltración pulmonar y eosinofilia. La quimiotaxis de
eosinófilos parece deberse a reactividad IgE, propiedades quimiotácticas
directas, mecanismos dependientes de células T, y complejos
inmunitarios.
Cuadro clínico: Puede afectar cualquier parte del cuerpo, con predominio
en plantas, espalda, nalgas y muslos; empieza con una pápula a las pocas
horas de la penetración, y en cuatro a seis días se establecen las lesiones,
que se caracterizan por uno o varios trayectos ligeramente elevados,
móviles y migratorios, sinuosos y eritematosos de 2 a 4 mm de ancho y
varios centímetros de largo, con una vesícula en la parte terminal; avafiza
varios milímetros o 1 a 2 cm cada día, sobre todo por la noche. La
evolución es aguda y muy pruriginosa o dolorosa; secundariamente hay
excoriaciones, costras y quizá infección. El padecimiento es autolimitado y
puede durar dos a ocho semanas, rara vez hasta seis meses.
Datos histopatológicos: La biopsia es impráctica e innecesaria. En una
epidermis acantósica hay focos espongióticos y una formación canalicular
epidérmica o dermoepidérmica, que en general no pasa de la basal. En la
dermis hay vasodilatación e infiltrados inflamatorios; es excepcional
encontrar la larva.
Datos de laboratorio: Eosinofilia.
Diagnóstico diferencial: Otras larvas, miasis, gnathostomiasis.
Tratamiento: Destrucción de la larva por aplicación de cloruro de etilo,
cloroformo o criocirugía en la parte terminal del túnel, o incluso
resección de esta porción. Tiabendazol, 20 a 50 mg/kg/día divididos en
dosis por tres o cuatro días, dos ciclos a intervalos de siete días; debe
ingerirse con algún alimento para evitar mareos, náusea, vómito y dolor
abdominal. Es difícil conseguir este medicamento en México. Es
satisfactoria la ivermectina, 200 ug/kg (dos tabletas de 6 mg en adultos)
en dosis única. También se recomienda albendazol 200 a 400 mg (20 ml de
suspensión contienen2 00 mg, y una tableta,2 00 mg) en dosis única; es
posible que se requiera durante tres a cinco días. Puede usarse
tiabendazol en crema al 2% loción al l0 a 15%. que se frota seis a siete
veces al día; crotamitón al 10% en loción o crema dos veces al día durante
cinco días. O una soluciónd e dimetilsulfóxido. En larva migrans visceral y
gnathostomiasis, dietilcarbamazrna (Hetrazan), 5 mg/kg/día, 10 días, por
lo que se administran cinco tabletas de 50 mg/día; también son eficaces el
praziquantel, 30 mg/kg/día, siete días (una gragea de 600 mg tres veces a l
día en adultos), y la f-enilbutazona 2 00 mg cada 12 horas durante cinco
días; es mejor la ivermectina, 200 pg/kg (dos tabletas de 6 mg en adultos)
en dosis única, pero casi siempre es necesario repetirla a la semana o dar
el doble de la dosis; no se recomienda en menores de cinco años de edad
ni en mujeres embarazadas o que amamantan.
Leishmaniasis
Sinonimia: Espundia, úlcera de los chicleros, kala-azar, botón de Oriente.
Definición: Enfermedad crónica de piel, mucosas o vísceras, producida
por diferentes especies de protozoarios intracelulares del género
Leishmania, que se transmiten a l ser humano por vectores de los géneros
Lutzomyia y Phlebotomus; Ias manifestaciones clínicas dependen de la
especie del parásito y del estado inmunitario del huésped.
Datos epidemiológicos: Es cosmopolita, endémica en varias partes de la
India, ex Unión Soviética, Asia, África y región del Mediterráneo; en
América es una zoonosis selvática transmitida por moscas zoófilas, y se
observa desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina. Es una de las
siete enfermedades tropicales importantes para la OMS, y la segunda
parasitosis de mayor importancia en Latinoamérica. Se calculan 12
millones de personas afectadas en 83 países, y más de 400 000 casos
nuevos al año. La forma visceral es endémica en la India, Brasil, el Sudán y
otros 60 países, y se registran 500 000 nuevos casos por año, de los cuales
mueren 200 000. En Latinoamérica se estiman 59 300 casos por año, y en
Costa Rica la prevalencia es de I por I000 habitantes. Se presenta en zonas
selváticas tropicales con altitudes de 0 a I 500 m sobre el nvel del mar,
emperatura media de más de 20"C, y precipitación pluvial de I500 a 3000
mm; es más frecuente en épocas de lluvia; también se ha observado en
zonas semidesérticas. Predomina en varones por razones ocupacionales:
en agricultores, cazadores, arqueólogos, militares y otros
Etiopatogenia: Protozoario unicelular dimorfo del orden Kinetoplastida,
familia Trypanosomatidae, suborden Trypanosomatina, género
Leishmania, que presenta un estadio aflagelado o amastigote (cuerpos de
Leishmann-Donovan) y uno flagelado o premastigote; el primero se
encuentra en huéspedes vertebrados
(seres humanos, mamíferos como roedores y perros, y reptiles), y el
segundo en artrópodos (dípteros de los géneros Phlebotomus y
Lutzomyia, del Viejo y el Nuevo Mundo, respectivamente), que los
adquieren al ingerir la sangre de los primeros y más tarde los transmiten,
ciclo que se realiza en 53 a 100 días. Según la biología molecular, las
leishmanias patógenas para el ser humano se clasifican en:
L. donovani
L. d. donovani
L. d. infantum
L. d. chagasi
L. major
L. tropica
L.aethiopica
L. mexicana
L. m. mexicana
L. m. amazonensis
L. m. pifunoi
L. m. venezuelensis
L. braziliensis
L. b. braziliensis
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. peruviana
En América predominan los complejos L. mexicana y L. braziliensis. En el
Viejo Mundo la enfermedad es causada por L. tropica, L. majo4 L.
aethiopica, L. donovant.
En la transmisión intervienen vectores invertebrados de los géneros
Phlebotomus, LutTomyia y en ocasiones Sergentotomyia. Los mosquitos
transmisores habitan en planicies bajas y húmedas, y proliferan en
temporadas de lluvias. Estos tres géneros tienen características
morfológicas externas, y biológicas, similares, pero distribución geográfica
diferente; el género Lutzomyia es el más frecuente en América. en México
se le conoce como “papalotilla” Es un díptero de actividad crepuscular y
nocturna que vuela en tramos cortos y a unos cuantos centímetros del
suelo;
la hembra es hematófaga e ingiere el parásito en forma de amastigotes,
que se transforman dentro de la misma en premastigotes, los cuales luego
se regurgitan y transmiten cuando ésta se alimenta nuevamente.
En el huésped, los amastigotes se multiplican en los macrófagos; pueden
generar: una infección subclínica manifestada sólo por la
intradermorreacción; una infección autolimitada después de un periodo
de incubación de 20 a 90 días, lo que constituye la forma cutánea
localizada, o la forma difusa si la infección se disemina. Aún no se
establece si el aumento de la respuesta inmunitaria se debe a eliminación
o disminución de la carga parasitaria antigénica. Las formas graves
parecen condicionadas por un defecto genético. Según lo adecuado de Ia
respuesta linfocítica, la enfermedad puede ser localizada, con tendencia a
la curación espontánea, o generalizada y progresiva. En las formas
cutáneas localizadas no hay inmunidad humoral; en la forma cutáneomucosa pueden detectarse anticuerpos específicos IgG, y en la cutánea
difusa en ocasiones hay cifras altas de IgA. Los cambios de las
concentraciones séricas de anticuerpos no siempre reflejan la eficacia
terapéutica. Se puede distinguir en leishmaniasis un polo hiperérgico (o
normoérgico) representado por el botón de Oriente, y uno anérgico,
representado por la leishmaniasis cutánea difusa que dan respuesta
positiva y negativa, respectivamente, en la prueba de leishmanina. En un
grupo intermedio o fronterizo se colocaría la forma cutáneo-mucosa. Por
acción de una citocina inhibitoria, el factor de transformación del
crecimiento beta (TGF-p), hay desequilibrio en las poblaciones de
linfocitos; también hay títulos bajos de interferón gamma (IFN-ry) y
superproducción de interleucina4 (lL-4), que aumenta la citotoxicidad de
los macrófagos e inhibe su activación y la síntesis de interleucina 1 (IL-l) y
del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-ct). Al parecer, la generación de
radicales superóxido por el macrófago es la principal defensa contra
microorganismos patógenos intracelulares. La leishmaniasis es un modelo
para entender los mecanismos reguladores de la resistencia del huésped y
su susceptibilidad a la enfermedad. El contacto entre Leishmania y las
células inmunocompetentes, favorece una respuesta inmunitaria dirigida a
la eliminación del parásito. La epidermis parece tener importancia en el
inicio del proceso inflamatorio. Hay factores que pueden afectar el
proceso inmunorregulador, entre ellos células epidérmicas presentadoras
de antígenos (de Langerhans y queratinocitos), células T efectoras, y
citocinas. En la leishmaniasis cutánea hay abundantes células de
Langerhans, queratinocitos y moléculas de adherencia celular I (ICAM-1) y
de complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II (HLA-DR), así
como acumulación selectiva de linfocitos T epidermotrópicos que
expresan antígeno relacionado con la función de leucocitos 1 (LFA-1), y
generación de respuesta Thl; en la leishmaniasis mucocutánea hay:
expresión exacerbada de ICAM-I, HLA-DR y queratinocitos; pérdida de
células de Langerhandse tráfico de linfocitos y granulomas Thl y Th2; en la
leishmaniasis difusa los queratinocitos no expresan IC AM-I o HLA-DR, hay
pocas células de Langerhans y un defecto en la producción de monocinas;
el granuloma muestra respuesta Th2 con muchos parásitos en los
macrófagos.
Clasificación:
Las formas clínicas dependen de las diferencias
inmunitarias del huésped y de las especies del parásito. La clasificación
más simple es la siguiente: 1 ) cutánea (localizada y diseminada); 2)
cutaneomucosa 3 ) visceral o kala-azar.
Clasificación inmunopatológica de las leishmaniasis:
l. Formas inmunoalérgicas
1. Abortiva (subclínica)
2. Cutánea: a) Lesión única b) Linfangítica c) Diseminada no anérgica
3. Mucosa
4. Tegumentaria (cutaneomucosa)
Il. Formas inmunoanérgicas
1. Cutánea difusa (nodular diseminada)
2. Visceral (kala-azar)
3. Cutánea secundaria (a la visceral) o leishmanoide.
Cuadro clínico: La forma cutánea, o botón de Oriente, se origina por L.
tropica, en Oriente; no se tiene certeza de cuál sea el agente en México.
Ocurre en áreas expuestas a la picadura de insectos, como cara, tronco y
extremidades. L a incubación varía de una a cuatro semanas, pero puede
ser de años. La lesión es un nódulo eritematoso e indoloro de I a l0 cm de
diámetro, que se ulcera en uno a tres meses; cura sola en seis meses a
cuatro años, dejando una placa deprimida y discrómica con
telangiectasias. L a linfangitis regional es rara. En regiones endémicas, 33%
de los enfermos puede presentar reinfecciones; es posible la
autoinoculación. Se llama forma abortiva si la lesión es una "pápula"
regresiva; botón macho a un nódulo no ulcerado, y botón hembra a uno
ulcerado. Se consideran dos tipos clínicos: uno húmedo o rural, que
predomina en cabeza y extremidades, con muchos nódulos furunculoides,
lesiones satélite y linfadenitis, con pocos parásitos en la biopsia, y un tipo
seco o urbano, localizado en cara, con pocos nódulos que se ulceran, y con
abundantes parasitos en la biopsia. En los andes se observa en niños una
enfermedad con una o pocas lesiones que se resuelven solas (Uta), y se
origina por L. peruviana; en Panamá hay una forma ulcerada (úlcera de
Bejuco), causada por-L panamensis. Cuando afecta los pabellones
auriculares, causa la forma cutaneocondral o úlcera de los chicleros.
Causada por L.m. mexicana. (Biagi. 1953); esta especie genera lesiones
leves y no produce metástasis nasofaríngeas; comienza con una lesión,
como la picadura de, un insecto, que genera una placa infiltrada o úlcera
crónica y mutilante, de fondo exudativo, a menudo indolora, que puede
curar sola a largo plazo y dejar mutilaciones en forma de muesca. La
teishmaniasis cutánea difusa o tegumentaria que mejor debeía llamarse
nodular diseminada, afecta casi toda la piel y en ocasiones las mucosasi;
se origina por el complejo (L, mexicana. L. m. pifonoi); predomina en zonas
expuestas, pabellones auriculares, mejilla, regiones ciliares y
extremidades; suele respetar pliegues y piel cabelluda; se caracteriza por
nódulos y placas infiltradas de superficie lisa o verrugosa, de color pardo
rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulcerarse. Pueden observarse
linfedema, linfadenopatía, mal estado general y en ocasiones fiebre. La
leishmaniasis mucocutánea, cutánea americana o espundia depende de
los complejos L. brasiliensis y L. mexicana; afecta a jovenes; hay una
lesión primaria cutánea, por lo general en una zona expuesta; es un
nódulo que se ulcera o puede hacerse vegetante; esposible que haya
linfangitis y adenitis; varios años después aparecen las lesiones mucosas,
que afectan el tabique nasal, los labios, encías, faringe y laringe.
La leishmaniasis visceral, o kala-azar (fiebre negra) se debe a L. dononavi,
genera mortalidad alta predomina en niños, produce lesiones en el
sistema reticuloendotelial, y se manifiesta por adenomegalias,
hepatosplenomegalia, fiebre, pérdida de peso, astenia, pigmentación
cutánea, así como áreas hipopigmentadas principalmente en la frente y
alrededor de la boca, las manos y la línea central del abdomen.
Datos histopatológicos: Hay atrofia o hiperplasia de la epidermis.
Durante la fase aguda hay infiltrados intensos de neutrófilos, con escasos
histiocitos vacuolados que contienen el parásito (cuerpos de Leishman).
En casos más avanzados predominan los infiltrados linfohistiocíticos, con
tendencia a formar granulomas tuberculoides: en estos casos es difícil
observar el parásito. Son convenientes las tinciones de Wright y Giemsa.
Datos de laboratorio La intradermorreacción con leishmanina, o reacción
de Montenegro, es sensible y específica, positiva en las formas localizadas
y negativa en lás anérgicas; una prueba positiva apoya el diagnóstico, pero
una negativa no lo excluye. Los parásitos se observan en frotis o impronta,
teñidos con Giemsa o Wright. Para que este estudio resulte eficaz, es
necesario raspar la úlcera con una hoja de bisturí, y no causar hemorragia.
El cultivo se realiza en medio tres N (NNN) o una variante del medio
bifásico de Evans, a 24oC, por cuatro semanas, y muestra promastigotes.
Las cepas se distinguen por métodos de electroforesis de isoenzimas en
acetato de celulosa, que permiten identificar subespecies. La biopsia
puede ser compatible o diagnóstica. La inoculación en animales no es
práctica; ayuda a la clasificación de Leishmania. Pueden detectarse
anticuerpos por aglutinación directa, inmunofluorescencia directa y
fijación de complemento, ELISA, inoculación de cricetos o anticuerpos
monoclonales, que incluso se utilizan en amastigotes, sondas de DNA y
PCR.
Diagnóstico diferencial:
Forma cutánea: fuberculosis luposa,
esporotricosis fija, complejo cutáneo vascular de pierna. Forma anérgica:
lepra lepromatosa nodular, xantomas, cicatrices queloides, lobomicosis,
linfomas. Forma cutaneomucosa: paracoccidiodomicosis.
Profilaxis: La erradicación del transmisor, que resulta una tarea difícil,
disminuye la frecuencia de la enfermedad por periodos, y se logra con:
tratamiento de los enfermos, uso de insecticidas, y desecación de aguas
estancadas; empleo de repelentes de insectos a base de dietiltoluamida o
permetrina, que incluso pueden aplicarse sobre la ropa; uso de ropa
gruesa con mangas, y pantalones largos, pabellones para dormir, y
evitación de caminatas nocturnas en zonas selváticas, porque la picadura
de Phlebotomus es máxima entre las 18:00 y las 6:00 horas. Una forma de
prevención es exponer a la persona a la inoculación del parásito en zonas
cubiertas del cuerpo. La OMS ha considerado de alta prioridad en el futuro
eI perfeccionamiento de una vacuna (leishmanias muertas y BCG) que
proteja contra todos los tipos de leishmaniasis.
Tratamiento: La cutánea puede curar sola a corto o largo plazo. Dan muy
buen resultado los antimoniales trivalentes por vía parenteral, como el
repodral y la antiomalina, 2 a 3 ml (0.02 a 0.03 g) en días alternos en series
de 12 a 20, y los pentavalentes como glucantima (antimoniato de
neglumina), 10 a 60 mg/kg por 12 días a tres semanas, o hasta obtener
datos de curación clínica y parasitológica, y el pentostam (estibogluconato
sódico) 2O mg/kg/día, por 20 días. En las formas cutáneas, o ante riesgo
cardiovascular, también pueden inyectarse antimoniales por vía
intralesional, 0 .2 a 15 ml cada semana. En la forma difusa es útil la
pentamidina, 4 mg/kg; puede usarse un esquema de dos ampolletas de
120 mg/día en tres aplicaciones, o una ampolleta diaria en dos a tres
series de 10, a intervalos de 10 días. Los efectos adversos de los
antimoniales pueden ser reacción local, anorexia, náusea, vómito,
mialgias, artralgias, aumento de enzimas hepáticas, y alteraciones
electrocardiográficas. Una alternativa es el tratamiento combinado con
antimoniales pentavalentes e
inmunoterapia con vacuna de
promastigotes muertos. En la forma visceral un tratamiento efectivo y
seguro es la miltefosina oral. En la forma anérgica se utiliza anfotericina B
y su forma liposómica, así como factor de transferencia. En la
leishmaniasis cutánea resulta beneficiosa la diaminodifenilsulfona, 3
mg/kg/ldía por tres semanas. En casos por L. m. mexicana hay respuesta al
ketoconazol 200 a 600 mg/día, o al itraconazol, 200 a 400 mg/día,
durante uno a dos meses. También se han usado rifampicina 600 a I 200
mg/día por más de dos meses, sola o con isoniazida; interferón"y ;
alopurinol, 20 mg/kg/ día; metronidazol 250 mg tres veces al día en ciclos
de 10 a 15 días; trimetoprim-sulfametoxazol 160/800mg dos veces al día
durante cuatro semanas. En las formas viscerales se utiliza anfotericina B.
interferón-1 recombinante humano por vía parenteral o intralesional, o
interleucina-2. Localmente deben usarse antisépticos. Algunos
recomiendan sulfato de paromomicina a 15% y cloruro de
metilbenzetonio a 12% dos veces al día por 10 días a tres semanas o
solución de sulfato de bleomicina al l% por vía intralesional. También se
ha recurrido con eficacia relativa a termoterapia, criocirugía, curetaje
(legrado), láser y radioterapia.