Download Apuntito v2 mzo 2012 - El Blog de la Dra. Salgado

Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
1
Apuntito Pediátrico
Elaborado por: Int. Katherine Caniulao, Valentina Mansilla y Sandra
Quilodrán
Orgullosamente editado por: Dra. Andrea Salgado U.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
2
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Índice
ÍNDICE ............................................................................... 3
HISTORIA CLÍNICA ............................................................. 8
ANTECEDENTES PERSONALES.....................................................8
ANAMNESIS PRÓXIMA ...........................................................11
EXAMEN FÍSICO GENERAL ......................................................11
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO ...............................................11
EXAMEN FÍSICO RN (ORDEN DRA.MANDIOLA) ...........................14
EVALUACIÓN EDAD GESTACIONAL .................................. 15
TEST DE VITALIDAD DEL RN ............................................. 16
TEST DE APGAR ....................................................................16
ESCALA DE GLASGOW ............................................................16
ESCALA DE COMA GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES .........16
SIGNOS VITALES .............................................................. 17
CONTROL NIÑO SANO ..................................................... 18
INDICACIONES CONTROL NIÑO SANO .......................................18
CONTROLES .........................................................................18
INTERVENCIONES RECOMENDADAS ................................ 19
INMUNIZACIONES ........................................................... 20
CALENDARIO DE VACUNACIÓN (PNI)........................................20
VACUNAS EXTRA PNI ............................................................20
CRECIMIENTO Y DESARROLLO ......................................... 22
INCREMENTO DE TALLA ESPERADA ............................................22
PROGRESIÓN CÉFALO-CAUDAL DE CRECIMIENTO: ........................23
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
3
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
EVALUACIÓN CARGA GENÉTICA ................................................23
INCREMENTO DE PESO ESPERADO.............................................23
PERÍMETRO CRANEANO..........................................................24
PESO Y TALLA ESPERADO POR EDAD: .........................................24
ÍNDICES DE MADURACIÓN.......................................................25
ADOLESCENCIA................................................................ 26
ESTADIOS DE MADURACIÓN SEXUAL: GRADOS DE TANNER. ...........27
VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO ADOLESCENTE.............31
DESARROLLO PSICOMOTOR ............................................ 33
REFLEJOS ARCAICOS Y REACCIONES DE MADURACIÓN ...................33
PERÍODOS CONSIDERADOS CRÍTICOS .........................................34
HITOS POR ÁREA...................................................................34
PAUTA BREVE DE EVALUACIÓN ................................................35
EEDP (0-2 AÑOS) ................................................................37
TEPSI (2-5 AÑOS) ...............................................................40
LENGUAJE ....................................................................... 43
PAUTA SCREENING LENGUAJE (PAUTA BREVE)............................44
TEST DE CONNERS (ABREVIADO) ..................................... 45
LACTANCIA MATERNA ..................................................... 46
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA ....................................47
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA UNA LM EXITOSA ..............48
AMAMANTAMIENTO CORRECTO ..............................................49
ALIMENTACIÓN DE PREMATUROS .................................. 53
¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO(A) PREMATURO? ..............................54
ALIMENTACIÓN ............................................................... 56
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
4
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
FÓRMULAS LÁCTEAS ..............................................................56
ADITIVOS PARA LA LECHE........................................................57
APORTE DE ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES (100 G.) ...................59
EQUIVALENCIA EN MEDIDAS CASERAS (GRAMOS) ........................59
FÓRMULAS POR SEDILE ........................................................60
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ...............................................66
PREPARACIÓN PURÉ MIXTO, PURÉ DE LEGUMINOSAS Y POSTRE .......67
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS .............................68
RECOMENDACIONES PARA LA SALUD ORAL .................... 74
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO....................... 75
NORMAS DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL ....................... 94
DEL NIÑO DE 6 A 18 AÑOS ............................................... 94
IMC POR EDAD (CDC/NCHS) – VARONES .............................97
IMC POR EDAD (CDC/NCHS) – MUJERES .............................98
TALLA POR EDAD (CDC/NCHS) – VARONES ..........................99
TALLA POR EDAD (CDC/NCHS) – MUJERES .........................100
GENOGRAMA ................................................................ 101
APGAR FAMILIAR ................................................................105
ETAPA DEL CICLO VITAL ........................................................108
PATOLOGÍAS GES .......................................................... 110
GUÍA CLINICA: IRA BAJA ................................................ 112
RESFRIO COMUN ................................................................112
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA .............................113
ADENOIDITIS AGUDA ...........................................................115
OTITIS MEDIA AGUDA .........................................................116
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA ..........................................117
BRONQUITIS AGUDA ...........................................................120
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
5
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO
AGUDO ............................................................................121
SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE
.......................................................................................124
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) ..................126
COQUELUCHE ....................................................................129
ASMA...............................................................................131
ESCABIOSIS ................................................................... 137
PEDICULOSIS ................................................................. 140
FARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA ........................................ 142
ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS - ANTIINFLAMATORIOS ..............142
ANTIBIÓTICOS .......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANTIHISTAMÍNICOS ................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANTIMICÓTICOS – ANTIVIRALES... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
MUCOLÍTICOS .......................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANTIPARASITARIOS ................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
APARATO DIGESTIVO ................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BRONCODILATADORES ............... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
CORTICOIDES ........................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANTICONVULSIVANTES ............... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
OTROS ................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL (SRO) ...................................142
SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL CASERA ..................................143
TIPOS DE SUERO ............................................................ 144
DESHIDRATACIÓN ......................................................... 145
EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO ............................... 147
HIPONATREMIA CON VEC DISMINUIDO ................................148
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
6
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
EQUILIBRIO ÁCIDO – BASE............................................. 148
CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) ..................... 151
ESCALA DE OBSERVACIÓN DEL LACTANTE DE CORTA EDAD
(YIOS) ............................................................................ 152
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
7
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Historia Clínica
Antecedentes personales
Del paciente
8
Nombre:
Quién acompaña al niño:
Previsión:
Edad:
Dirección:
Servicios Básicos:
Urbano/Rural:
Tipo Calefacción:
Con quién vive:
Nº de hermanos:
Tiene Mascotas:
Principal Cuidador
Lugar entre los hermanos:
Dentro o fuera de la casa:
Asiste a Sala Cuna, Colegio...
Desde cuándo
Asiste a actividades extraprogramáticas
Tiempo de sedentarismo
Embarazo
Antecedentes perinatales y evolución del embarazo:
Alteraciones en el desarrollo (oligohidroamnios, etc)
Adherencia al control del embarazo
Antecedentes mórbidos de la madre
Hábitos maternos durante el embarazo: OH, tabaco,
Ingesta de medicamentos
Parto
Edad Gestacional
Lugar donde ocurrió
Tipo de Parto (Justificación de la decisión)
Antecedentes del recién nacido:
Peso de Nacimiento
Circunferencia de Cráneo
Vacuna BCG
Talla de Nacimiento
Apgar
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Alimentación
Lactancia
Lactancia Materna Exclusiva
Frecuencia (Horario)
Utiliza Fórmula ¿Cuál?
Frecuencia (Horario)
Toma Suplementos
Cuánto tiempo
Cantidad en cada ocasión
¿Por qué? ¿Desde cuándo?
Cantidad en cada ocasión
Alimentación
Desde cuando empezó a incluir otro tipo de comida ¿qué comida?
¿Cuándo empezó a ingerir sólidos?
¿Cuándo empezó a comer igual que los adultos de su hogar?
Rutina diaria de alimentación
Inmunizaciones
PNI (dudas ver anexo)
Extra PNI ¿Cuáles?
Antecedentes Mórbidos del niño
Antecedentes Traumatológicos, ¿Qué estaba haciendo?
Antecedentes Quirúrgicos, ¿Dónde? ¿Por qué?
Hospitalizaciones
Patologías frecuentes, Otras enfermedades
Medicamentos
¿Cuál(es)?
En qué circunstancias
Alergias
Hábitos
de aseo:
Intestinales:
de sueño:
Miccionales:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
9
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Uso de chupete
Conducta
en el hogar:
en el colegio:
Desarrollo Psicomotriz
Ver tablas
Antecedentes Familiares
De los Padres
Estado civil de los padres:
Nombre Mamá:
Edad Mamá:
F.O.
Nivel Educacional:
Ocupación Actual:
Ocupación Pasada:
Tiempo fuera de la casa
Peso y Talla Mamá:
IMC Mamá:
Antecedentes Mórbidos (¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?, Cumple tto)
Hábitos (tabaco ¿frente al niño?, OH, medicamentos, Drogas)
Nombre Papá:
Edad Papá:
Nivel Educacional:
Ocupación Actual:
Ocupación Pasada:
Tiempo fuera de la casa
Peso y Talla Papá:
IMC Papá:
Antecedentes Mórbidos (¿Cuáles?, ¿Desde cuándo?, Cumple tto)
Hábitos (tabaco ¿frente al niño?, OH, medicamentos, Drogas)
Del Cuidador (si no es alguno de los padres)
Si existe otra persona a cargo del niño, indicar:
Edad:
Nivel educacional.
Si tiene hijos
De la familia:
Antecedentes mórbidos de abuelos y tíos (causas de muertes)
Enfermedades Hereditarias
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
10
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Anamnesis Próxima
Motivo de consulta
Persona que proporciona los datos
Días de Evolución
Síntomas: según tipo preguntar si:
−
Fueron objetivizados
−
Frecuencia
−
Factores desencadenantes, agravantes, atenuantes.
−
Aspecto: color, olor, consistencia
−
Características: intensidad, carácter, duración
−
Se administró algún medicamento para que cediera ¿cuál(es)?
¿En qué frecuencia?
Examen Físico General
No olvidar: Lavado de manos, Manos e instrumental tibio, Ser amigable /
Tº ambiente agradable
Peso:
Circunferencia de Cráneo:
Pº Arterial:
Frecuencia Respiratoria:
Talla:
Pulso (siempre tomar el femoral)
Temperatura:
Color Piel y Mucosas:
Simetría Corporal
Actitud: movilidad, llora, sonrie, irritabilidad
Examen Físico Segmentario
Cabeza
Cráneo:
Observación general
Forma, pelo, cuero cabelludo
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
11
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Fontanelas: percusión, auscultación, transiluminación.
Cara:
−
−
−
Ojos: párpados, globo ocular, movilidad ocular, conjuntivas,
escleras y córneas, pupilas, reflejos, fondo de ojo, visión.
Nariz: forma, aleteo, fosas nasales, secreciones, endoscopia.
Oídos: pabellón y conducto auricular, secreciones, otoscopia,
región mastoidea, examen retroauricular, audición.
Cuello y columna:
Posición, aspecto, movilidad, masas.
Laringe, tos, disfonía, tiraje.
Tiroides
Pulsos, soplos, hueco supraclavicular.
Fosita pilonidal
Toracopulmonar:
Inspección:
−
Simetría, conformación.
−
Respiración: frecuencia y amplitud.
−
Tipo: costal, abdominal, mixta, relación inspiración espiración.
−
Retracción: supraesternal, intercostal, subcostal.
Palpación:
−
Expansión, elasticidad.
−
Vibraciones vocales
−
Clavículas, articulaciones condrocostales, rosario costal
−
Desarrollo mamario
Percusión:
−
Sonoridad, matidez, límites superiores de hígado y bazo.
−
Auscultación:
−
Murmullo pulmonar, ruido laringotraqueal, ruidos agregados.
Abdomen:
Inspección:
−
Forma: distendido, globuloso, plano, excavado.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
12
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
−
Circulación venosa colateral
−
Movimientos peristalticos visibles.
−
Ombligo, hernias.
Palpación:
−
Tonicidad de la pared abdominal, sensibilidad.
−
Diástasis de los rectos anteriores
−
Hernia de la línea blanca
−
Desplazamiento de líquidos y gas intestinal
−
Masas patológicas.
Auscultación:
−
Ruidos hidroaéreos (RHA), bazuqueo.
Percusión:
−
Limite superior de vísceras: hígado, bazo, vejiga.
−
Timpanismo, detección de ascitis, masas.
Genito-anal:
Secreciones
Pigmentaciones
Erupciones
Fisuras
Reflejo
Pene: Forma, tamaño.
Prepucio (Fimosis, Circuncisión)
Orificio uretral:
Trayecto inguinal, hernias, quistes.
Testículos: forma, tamaño, ubicación.
Vulva: labios, clítoris.
Ano: localización, imperforación, prolapso
Extremidades:
Conformación, movilidad, tonicidad, sensibilidad
Articulaciones (displasia de caderas)
Reflejos osteo tendinosos
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
13
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Marcha
Erupciones, masas, color.
Examen neurológico básico:
Estado de conciencia
Evaluación Pares craneanos:
−
Reflejo fotomotor, Movimientos oculares, Nistagmus
Sensibilidad
Reflejos osteotendineos
Signos meníngeos
Marcha
Examen Físico RN (orden Dra.Mandiola)
Peso:
Circunferencia de Cráneo:
Pº Arterial:
Frecuencia Respiratoria:
Talla:
Pulso (siempre tomar el femoral)
Temperatura:
Color Piel y Mucosas:
Simetría Corporal
Actitud: movilidad, llora, sonrie, irritabilidad
Fontanelas
Palpar Paladar
Palpar Clavículas
Reflejo Prensión Palmar (estimulación Palma): respuesta del lactante
cierra firmemente la mano. Desaparece 3º mes
Reflejo Moro: movimiento brusco (ej. dejar repentinamente caer la
cabeza). Respuesta del lactante abre las manos, extiende y abduce brazos,
paralelamente flecta rodillas y llora. Desaparece 3º - 4º mes
Estado del Cordón Umbilical
Articulación Cadera
Tomar Pulso Femoral
Reflejo Plantar
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
14
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Perfusión/Llene Capilar Plantar
Evaluar Espalda. Columna Vertebral y Fosita Pilonidal
Auscultar
Evaluación edad gestacional
15
(Método de Usher)
Signo
< de 36 semanas
Entre 36
semanas
PP
1 o más en 1/3
anterior del pie
Fácilmente
plegable,
escaso
cartílago, no vuelve
a posición
Fino,
aglutinado,
difícil de separa
Pliegues
en
2/3
anterior
Menos deformable,
cartílago
regular,
demora en volver a
posición
Fino,
aglutinado,
difícil de separar
(hasta 37)
0.5-1 cm diámetro
PA
P
NM
0.5 cm diámetro
GM
Escroto pequeño,
pocas
arrugas,
testículo
en
conducto inguinal
Labios
mayores
rudimentarios,
sobresalen
menores
GF
y
38
Escroto intermedio,
algunas
arrugas,
testículo en escroto
Labios mayores casi
cubren los menores
PP: Pliegues plantares / PA: Pabellón auricular / P: Pelo
NM: Nódulo mamario / GM: Genitales masculinos
GF: Genitales Femeninos
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
> de 39 semanas
Pliegues en toda
la planta
Rígido,
poco
deformable. Cart.
grueso,
vuelve
rápido
Grueso,
individualizable
(>38s)
>1cm diámetro
(excepto
desnutrición)
Escroto pendular
arrugado,
testículo
en
escroto
Labios mayores
cubren
los
menores.
Leucorrea
y/o
pseudosmenstruación
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Test de Vitalidad del RN
16
Test de Apgar
Ptje
FC
ER
2
> 100
lpm
> 100
lpm
Llanto
vigoroso
Irregular,
lento
Ausente
Ausente
1
0
Tono
Muscular
Movimientos
activos
Extremidades
algo
flexionadas
Flácido
RE
Coloración
Llanto
Rosáceo
Muecas
Acrocianosis,
tronco
rosado
Cianosis
o
Palidez
Sin
respuesta
RE: Respuesta a estímulos (Paso de sonda) // ER: Esfuerzo Respiratorio
Escala de Glasgow
Ptje
5
4
3
2
1
Apertura ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Orientada
Confusa
Inapropiada
Sonidos Específicos
Sin Respuesta
Obedece órdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
Sin Respuesta
Escala de Coma Glasgow modificada para lactantes
Ptje
Apertura ocular
Respuesta verbal
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Respuesta motora
5
4
3
2
1
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Gorjeos, Balbuceos
Localiza el dolor
Espontánea
Irritable
Retirada al dolor
Al hablarle
Llanto al dolor
Flexión al dolor
Al dolor
Quejidos al dolor
Extensión al dolor
Sin respuesta
Sin Respuesta
Sin Respuesta
Signos Vitales
Adulto:
Adolescente
Preescolar
Lactante Mayor
Lactante Menor
Recién Nacidos
17
Pº Arterial
Pulso Arterial
Respiración
90/60–
139/89
120/75
110/70
100/60
90/50
60–90
12 – 16
60 - 100
70 - 110
80 - 120
90 - 140
120-160
Cada 1ºC, el pulso
aumenta
15-20
pulsaciones
15 – 20
20 – 40
30 – 45
40 – 60
Temperatura
<37ºC axila o ingle (3-5 minutos)
<37,4 - 37,6 ºC bajo lengua (2 minutos)
<36,6ºC en el recto (2-3 minutos)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Senescente
Adulto
Adolescente
Escolar
Preescolar
Lactante mayor
Lactante menor
Recién nacido
Rangos de edad en el niño:
60 años
19-60 años
11-18 años
6-10 años
2-5 años
12-24 meses
1-12 meses
0-28 días
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
18
Control Niño Sano
Indicaciones Control Niño Sano
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Alimentación y suplementos (vitaminas y hierro)
Interacción padre-hijo
Estilos de crianza, estimulación desarrollo psicomotor
Guía anticipatoria. Anticiparles hitos del crecimiento y
desarrollo, de un control a otro.
Cuidados del niño
Prevención de accidentes
Cuándo buscar ayuda médica, cuales son signos de alarma ante
los cuales tiene que consultar.
Recomendaciones para los padres
Inmunizaciones
Medicamentos
Exámenes de screening
Próximo control
Controles
Edad
RN
1-6 meses
Control
7-10 días
Mensual
6-12 meses
12-24 meses
Cada 2 meses
Cada 3 meses
Profesional
Matrona
1 mes: médico general
Después: enfermera
Enfermera
Enfermera
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Cada 6 meses
Enfermera –
Tec. Paramédico
6 - 15 años*
Anual
2 - 6 años
19
Intervenciones recomendadas
RN
TSH: Hipotiroidismo congénito
PKU: Fenilcetonuria
Emisiones otoacusticas*
1º mes
Evaluación neurosensorial
Ecografía de cadera*
Examen Físico: Maniobra de Ortalani o de Barlow
2º
Escala de Edimburgo (depresión post parto)
3º
Radiografía de pelvis
4º
Escala de Massie-Campbell (Apego)
Pauta breve desarrollo psicomotor
6º
Escala de Ediburgo
Test de Hirschberg* (Estrabismo)
8º
EEDP (Escala de Evaluación de Desarrollo Psicomotor: 4 áreas:
motora, social, coordinación y lenguaje)
12º
Escala de Massie-Campbell
Pauta breve desarrollo psicomotor
Test de Hirschberg*
Hemograma- ferritina – pcr según corresponda*
PA*
15º
Pauta breve desarrollo psicomotor
18º
EEDP
21º
Pauta breve desarrollo psicomotor
24º
Pauta breve desarrollo psicomotor
3 años
TEPSI (Desarrollo psicomotor)
4 años
Medición de agudeza visual, con cartillas LEA (tienen
equivalencia con las de Snellen)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Detección de malos hábitos bucales
PA*
5 años
PA*
Audioscopía*
Escolar
Test de Snellen*
Test voz susurrada*
PA*
* No normado
20
Inmunizaciones
Calendario de Vacunación (PNI)
Edad
RN
2y4
6 meses
1 año
18 meses
1º Básico
Vacuna
BCG
Hepatitis B**, DTP y
H.Influenza b* (pentavalente)
Polio Oral
Neumo conjugada
Pentavalente
Polio oral
Tresvírica
Neumo conjugada
Polio Oral
Pentavalente
Tresvírica
dTp (acelular)
Vacunas Extra PNI
Vacuna
Antineumocócica
- 23-Valente (no
conjugada)
Antiinfluenza.
Recomendaciones
No conjugada: > 2 años en 1 dosis
Vacuna estacional: indicada para 3ª edad,
personal de salud, personas con enf.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Marcas
Pneumo 23®
Antihepatitis A
Antihepatitis B
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
pulmonares
crónicas,
cáncer,
insuficiencia renal, portadores de VIH.
A partir del año edad.
Da inmunidad entre 16 y 25 años
Esquema: 3 dosis a los 0, 1, 6 meses. O
sólo 2 dosis 0, 1 mes
A partir del año edad. Perdura apróx 10
años. 3 dosis 0, 2, 6)
Havrix
®,
Avaxim®,
Hepaxal®.
21
Combinada
hepatitis A y B
A partir del año de edad.
3 dosis (0, 2, 6 meses)
Twinrix®.
Antivaricela
A partir del año edad.
En niños: 2 dosis. 1 y 4 años
En >12 años: 2 dosis separadas por 1 mes.
Da inmunidad por 10 años aprox.
Monovalente atenuada: 2 dosis por vía
oral a los 2 y 4 meses;
Multivalente recombinante: 3 dosis a los
2, 4 y 6 meses.
Se usa en individuos expuestos:
veterinarios, personal de clínicas
veterinarias y en personas mordidas o
infectadas por animales presuntamente
rabiosos o que no pueden vigilarse
durante 10 días.
A partir de los 2 meses en 3 dosis
En > 1 año y adolescentes 1 dosis
Se utiliza esta vacuna porque no existe
una vacuna contra el meningococo B, que
es el serotipo prevalente en nuestro
medio.
A partir de los 5 años
Indicación: personas que manipulan
alimentos y que realizan viaje a zonas de
alto riesgo.
3 dosis (0, 2 y 6 meses)
Bivalente: serotipos 16 y 18, (70% cáncer
Varilrix®
Varicela
Biken
Rotavirus (Rotarix)
Antirrábica.
Antimeningocócica
Anti fiebre tifoidea
Antipapiloma virus
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Rotarix®.
Typhim Vi®
Cervarix TM
Gardasil®:
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
cervical y 50% NIC). A partir de los 10
años de edad
Tetravalente (serotipos 6, 11, 16 y 18).
Para mujeres de 9 a 26 años
22
Crecimiento y Desarrollo
Incremento de talla esperada
Talla RN: 50 cm. Longitud corporal (acostado) > estatura (de pie)
MES (niñas)
cm/mes (niñas)
cm/mes (niños)
0-1
4,6
4,8
1-2
3,4
3,7
2-3
2,7
3
3-4
2,3
2,5
4-5
1,9
2
5-6
1,7
1,7
6-7
1,6
1,6
7-9
1,4
1,4
9-10
1,4
1,3
10-11
1,3
1,2
11-12
1,2
1,2
1-2 años
10-12cm/año
2-3 años
8 cm/año
3-4 años
7 cm/año
4-10 años
5-6 cm/año
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Depende de: Edad, Sexo, Estación del año
Primer año
25 cm
Segundo año
12 cm
Tercer año
10 cm
Cuarto año
8 cm
Meseta prepuberal
4,5 a 7 cm por año
Pubertad
Mujeres: 9 cm/año Hombres: 12 cm/año
* Talla final esperada en:
Las mujeres  a los 18 años
Los hombres  a los 22 años
Progresión céfalo-caudal de crecimiento:
RN
10 años
Adulto
SS/SI  1,7
SS/SI  1
SS/S/  0,95 – 1
Evaluación carga genética
Niña: (talla materna + talla paterna)/2 – 6,5 cm
Niño: (talla materna + talla paterna)/2 + 6,5 cm
Incremento de peso esperado
Peso: RN: 3500g
Primeros días: pérdida fisiológica de 10%, se recupera al día 10
MES (niña)
G/mes (niña)
G/mes (varón)
0-1
1000
1200
1-2
900
1100
2-3
700
800
3-4
600
600
4-5
500
500
5-6
400
500
6-7
300
400
7-10
300
300
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
23
10-12
13-18
19-24
2-4 años
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
200
200
220
200
2000 g/año
Perímetro craneano
24
RN: 35 cm // Primer año crece 10-12 cm
Crecimiento esperado:
1-3 meses
1,3 cm/mes
4-6 meses
1 cm/mes
7-9 meses
0,6 cm/mes
10-12 meses
0,6 cm/mes
Peso y talla esperado por edad:
Niños
Edad
RN
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
Niñas
Peso
3,4
6,2
8
9,2
10,2
11,1
11,8
Talla
50,3
60
67
72
76
79
82,5
Peso
3,4
5,6
7,3
8,6
9,5
11
11,5
Peso 1 a 6 años:
Edad (años) x 2 + 8
Talla 2 – 12 años:
Edad (años) x 6 + 77
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Talla
0,3
59
65
70
74
77
80,5
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
25
Índices de maduración
Edad ósea  maduración biológica
−
−
Potencial de crecimiento
Método de Greulich y Pyle: edad ósea con rx de mano
izquierda/rodilla según edad
Cierre de fontanelas
−
−
Anterior  12-18 meses
Posterior  4-8 semanas
Maduración dental
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
26
Adolescencia



Adolescencia inicial: 10 a 12 años
Adolescencia media: 12 a 14 años
Adolescencia tardía: 15 a 19 años
Procedimientos de screening:
−
Examen anual de visión: Utilizar Tabla de Snellen.
−
Audiometría sólo en casos de riesgo o sospecha de patología
−
Control anual de presión arterial
−
Control de hematocrito-hemoglobina buscando anemia, en caso
de:
−
Reglas abundantes
−
Pérdida de peso crónica
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
−
−
•
•
•
•
−
•
•
•
−
•
•
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Déficit nutricional
Control de hiperlipidemia en caso de:
Padres o abuelos con historia de enfermedad coronaria o AVE
antes de los 55 años.
Padres con niveles de colesterol mayores de 240 mg/dl
En caso de historia familiar y/o personal de: tabaquismo,
sedentarismo, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus,
sometido a evaluación individual
(de ser necesario derivar para manejo nutricional)
Adolescentes sexualmente activos:
Papanicolau (PAP) y examen ginecológico anual en mujeres
Estudio de enfermedades de transmisión sexual (clamidia,
gonorrea, sífilis) en caso de: historia de ETS, promiscuidad sexual,
pareja en riesgo de ETS, uso de drogas, conducta homosexual
Test VIH (con consentimiento informado y consejería) en caso de:
conducta homosexual, promiscuidad sexual, historia de
transfusiones, pareja en riesgo, historia de ETS, uso de drogas
endovenosas.
Screening drogas:
Es voluntario, excepto en emergencias
Situaciones especiales: deportistas, rehabilitación, estudios
Estadios de maduración sexual: Grados de Tanner.
Grados de Tanner del desarrollo mamario
Grado I: o prepuberal. No
hay
tejido
mamario
palpable, sólo el pezón
protruye, la areóla no esta
pigmentada.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
27
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Grado II: se palpa tejido
mamario bajo la areóla, sin
sobrepasar ésta. Areola y
pezón protruyen juntos,
observándose además un
aumento
del
diámetro
areolar. Es la etapa de botón
mamario.
Grado III: se caracteriza por
crecimiento de la mama y
areóla con pigmentación de
ésta; el pezón a aumentado
de tamaño; la areóla y la
mama tienen un solo
contorno.
Grado IV: existe mayor
aumento mama, con la
areola más pigmentada y
solevantada por lo que se
observan tres contornos
(pezón, areóla y mama).
Grado V: la mama es de tipo
adulto, en la cual sólo el
pezón protruye y la areóla
tiene el mismo contorno de
la mama.
Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico
Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo
terminal.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
28
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Grado II: existe crecimiento de un vello suave,
largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo
largo de labios mayores.
Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro,
más áspero y rizado, que se extiendo sobre el
pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las caracte-rísticas del
adulto, pero sin extenderse hacia los muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto
con extensión hacia la cara interna de muslos.
Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
29
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Grado I: los testí-culos, escroto y pene tienen
características infantiles.
30
Grado II: el pene no se modifica mientras que el
escroto y testículos aumentan ligeramente de
tama-ño; la piel del escroto se enrojece y se
modifica su estruc-tura haciéndose más laxa; el
tamaño testicular alcanza un diámetro mayor
superior a 2,5 cm.
Grado III: se caracteriza por testículos y escrotos
más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); el
pene aumenta en grosor.
Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con
aumento de su diámetro y desarrollo del glande,
los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm)
y el escroto esta más desarrollado y
pigmentado.
Grado V: los genitales tienen forma y tamaño
semejantes a los del adulto, largo testicular
mayor de 4,5 cm.
Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo
terminal
31
Grado II: existe crecimiento de un vello suave,
largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la
base del pene.
Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro,
más áspero y rizado, que se extiendo sobre el
pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las caracte-rísticas del
adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o
muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto
con extensión hacia la cara interna de muslos.
Posterior-mente el vello se extiende hacia el
ombligo, algunos autores lo consideran como un
grado VI.
Variaciones normales del desarrollo adolescente
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Ginecomastia:
En un 40 a 65% de los varones púberes tiene lugar cierto grado de
hipertrofia mamaria como resultado de un exceso relativo de estimulación
estrogénica. El crecimiento de la glándula mamaria puede ser uni o
bilateral, hasta el grado II de Tanner, acompañado a veces de dolor local.
Los pequeños aumentos (menores de 4 cms. de diámetro) se resuelven en
tres años sin tratamiento en un 90% de los casos. Esto aproblema bastante
a los hombres especialmente a los 12-15 años, es importante saber en que
consiste y saber explicarlo al adolescente.
Desarrollo mamario asimétrico:
Frecuente en las mujeres, en la mayoría de los casos transitorio.
Acné:
En ambos sexos los andrógenos suprarrenales estimulan las glándulas
sebáceas y promueven la aparición de acné. Es importante saber
diagnosticarlo e indicar tratamiento.
Hipertricosis e hirsutismo:
La mayor parte de las veces idiopático. Debe ser evaluado por médico para
determinar la necesidad de mayor estudio y manejo específico.
Ciclos menstruales irregulares:
Durante los dos primeros años posterior a la menarquia los ciclos
menstruales son frecuentemente irregulares, producto del proceso de
maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
Flujo vaginal puberal:
Aparece previo a la menarquia. Se diferencia del flujo vaginal patológico
por ser escaso, inoloro, incoloro, de aspecto claro – mucoso y no
acompañarse de dolor, prurito ni disuria.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
32
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Desarrollo Psicomotor
Reflejos arcaicos y reacciones de maduración
33
Reflejo arcaico
Moro
Marcha automática
Prensión palmar
Prensión plantar
Tónico-nucal
Búsqueda
Reacciones
de
maduración
Paracaídas lateral
Paracaídas horizontal
Landau
Edad aparición
RN
RN
RN
RN
RN
RN
Edad aparición
Edad desaparición
4 a 6 meses
2 a 3 meses
3 meses
9 a 10 meses
4 a 6 meses
3 meses
Edad desaparición
6 meses
9 a 10 meses
3 a 4 meses
persiste
persiste
12 a 24 meses
Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos
Niño
Tono
Reflejos arcaicos
< 3 meses
hipertonía N (difícil de producir)
presentes
> 4 meses
NN
ausentes
Parálisis
hipertonía aumentados
persistentes
Cerebral
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Períodos considerados críticos
−
−
−
−
−
−
−
−
Control emocional, de 0 a 2 años
Visión, de 0 a 2 años
Apego social, de 0 a 2 años
Vocabulario, de 0 a 3 años
Segundo idioma, de 0 a 10 años
Matemáticas- lógica, de 1 a 4 años
Música, de 3 a 10 años
Desarrollo de habilidades de comunicación y lenguaje, 0-7
años
Hitos por área
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Motor grueso:
Levanta cara de la
camilla (1m)
Levanta cabeza (3m)
Gira a supino (4m)
Gira a prono (5m)
Se sienta solo (8m)
Se pone de pie (9m)
Camina
afirmado
(10m)
Camina solo (13m)
Escaleras (2 pies:
20m)
Escaleras alternando
(30m)
Triciclo (36 m)
Bicicleta (36 m)
Motricidad fina
−
Motricidad
fina:
−
Manos abiertas
(3m)
−
Alcanza y coge
objeto (5m)
−
Transfiere
objeto (6m)
−
Preferencia de
una mano (24
m)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
34
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Autosuficiencia/vestirse:
Alimentación:
−
−
−
−
Dedos (10 m)
Cuchara (15 m)
Tenedor (21 m)
Come
independiente (36
m)
−
−
−
−
−
Coopera (12 m)
Se tira calcetines (15
m)
Desabrocha (30 m)
Abrocha (48 m)
Amarra
cordones
(60 m)
Pauta breve de evaluación
1ª sem
Hitos área
motora
gruesa
Hitos área
motora fina
Levanta
cabeza en
prono
Mano cerrada
con pulgar
incluido
1º mes
2º mes
3º mes
Afirma la
cabeza
4º mes
5º mes
6º mes
Se sienta
con apoyo
Se sienta
solo
(trípode)
Hitos
coordinación
Reacciona a
estímulos
luminosos o
sonoros
intensos
Fija la mirada
Sigue con la
mirada
Hito del
lenguaje y
sociales
Llanto
Alerta ante
madre
Gorjeo
Sonrisa social
Inicia liberación
del pulgar
Coge objetos
Rie fuerte
Apego con los
padres
Cambia objetos
de manos
Balbuceo
7º mes
Angustia
Separación
8º mes
Disílabos
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
35
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
9º mes
Gatea
10º
mes
Se pone de
pie
afirmado
1 año
Camina con
una mano
sostenida
1 año
2 mes
Camina
solo
Aplaude
Coopera al
vestirse
1 año
3 mes
1 año
4 mes
1 año
8 mes
2 años
2 años
6 mes
3 años
4 años
Trepa
escaleras
Sube
escalera
(peldaño a
peldaño)
Salta con
ambos pies
Patea una
pelota
Sube
escalera
alternando
pies
Anda en
triciclo /
Trepa
Reacciona a la
orden "No"
Pinza fina
2-3 palabras
Entienden
36
orden simple
Dice Chao con
la mano
Se alimenta
con cuchara
derramando
2 a 6 palabras
Come con
tenedor
Inicia control
esfínter dia
Dice su
nombre
Frase de 2-3
palabras
Deja caer
bolitas en
recipiente chico
Traza línea
vertical
Dibuja un
círculo
Dibuja figura
humana
reconocible
Toma el lápiz
correctamentco
orta con tijeras
Come solo
Se viste y se
desviste solo
Va al baño
solo
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Lenguaje
comprensible
para extraños
Relata
historias
Prefiere
juegos en
grupo
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
EEDP (0-2 años)
1 mes
(6 ptos)
Se aplica a los 8 y 18 meses.
S
Fija la mirada en el rostro del examinador
L
Reacciona al sonido de la campanilla
M
Aprieta el dedo índice del examinador
C
Sigue con la vista la argolla (ángulo de 90º)
M
Movimiento de cabeza en posición prona
2 meses
(6 ptos)
S
LS
CS
M
3 meses
(6 ptos)
#L
S
CL
C
M
4 meses
(6 ptos)
#L
C
CL
M
M
5
mese
s
(6
ptos)
# LS
SL
C
Mímica en respuesta al rostro del examinador
Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación del
examinador
Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del
examinador
Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición
sentado
Vocaliza 2 sonidos diferentes
Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador
Busca con la vista la fuente del sonido
Sigue con la vista la argolla (ángulo de 180 º)
Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a la posición
sentada
Vocalización prolongada
Cabeza sigue la cuchara que desaparece
Gira la cabeza al sonido de la campanilla
En posición prona se levanta a sí mismo
Levanta la cabeza y hombros al ser llevado a posición
sentada
Ríe a carcajadas
Vuelve la cabeza hacia quien le habla
Palpa el borde de la mesa
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
37
6 meses
(6 ptos)
7 meses
(6 ptos)
8 meses
(6 ptos)
9 meses
(6 ptos)
10 meses
(6 ptos)
15
mese
s
(18
ptos)
12 meses
(12 ptos)
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Intenta prehensión de la argolla
Empuja hasta lograr la posición sentada
Se mantiene sentado con leve apoyo
Se mantiene sentado solo, momentáneamente
Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída
Coge la argolla
Coge el cubo
Vocaliza cuando se le habla
Se mantiene sentado solo por 30 segundos ó más
Intenta agarrar la pastilla
Escucha selectivamente palabras familiares
Coopera en los juegos
Coge 2 cubos, uno en cada mano
Se sienta solo y se mantiene erguido
Empuja hasta lograr la posición de pié
Iniciación de pasos sostenido bajo los brazos
Coge la pastilla con movimiento de rastrillo
Dice da-da ó equivalente (ta-ta)
Se pone de pié con apoyo
Realiza movimientos que semejan pasos sostenido bajo
los brazos
C
Coge la pastilla con participación del pulgar
C
Encuentra el cubo bajo el pañal
# LS
Reacciona a los requerimientos verbales
C
Coge la pastilla con pulgar e índice
S
Imita gestos simples
C
Coge el tercer cubo dejando uno de los 2 primeros
C
Combina cubos en la línea media
SL
Reacciona al "no-no"
M
Camina algunos pasos de la mano
C
Junta las manos en la línea media (aplaude)
#M
Se pone de pié solo
LS
Entrega como respuesta a una orden
#L
Dice al menos 2 palabras con sentido
M
Camina solo
C
Introduce la pastilla en la botella
C
M
M
M
C
C
C
# LS
M
C
L
S
C
M
M
M
C
L
M
M
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
38
18 meses
(18 ptos)
21 meses
(18 ptos)
24 meses
(18 ptos)
36 meses
(18 ptos)
C
C
#L
L
M
M
C
C
L
L
C
#L
# LS
M
L
#S
L
C
M
C
L
#S
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Espontáneamente garabatea
Coge el tercer cubo conservando los 2 primeros
Dice al menos 3 palabras
Muestra sus zapatos
Camina varios pasos hacia el lado
Camina varios pasos hacia atrás
Retira inmediatamente la pastilla de la botella
Atrae el cubo con un palo
Nombra un objeto de los 4 presentados
Imita 3 palabras en el momento de examen
Construye una torre con 3 cubos
Dice al menos 6 palabras
Usa palabras para comunicar deseos
Se para en un pié con ayuda
Nombra 2 objetos de los 4 presentados
Ayuda en tareas simples
Apunta 4 ó más partes en el cuerpo de la muñeca
Construye una torre con 5 cubos
Camina 10 pasos llevando 1 vaso lleno
Construye una torre de 8 cubos
Nombra animales , al menos 5 de 8. (Lámina Nº 8 TEPSI)
Juega a la mamá y al papá u otro juego de imitación
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
39
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
TEPSI (2-5 Años)
SUBTEST DE COORDINACIÓN
Traslada agua de un vaso a otro sin derramar (dos vasos)
Construye un puente con tres cubos como modelo
Construye una torre de 8 o más cubos (doce cubos)
Desabotona (estuche)
Abotona (estuche)
Enhebra aguja (aguja de lana; hilo)
Desata cordones (tablero c/ cordón)
Copia una línea recta (lám. 1; lápiz; reverso hoja reg.)
Copia un círculo (lám. 2; lápiz; reverso hoja reg.)
Copia una cruz (lám. 3; lápiz; reverso hoja reg.)
Copia un triángulo (lám. 4; lápiz; reverso hoja reg.)
Copia un cuadrado (lám. 5; lápiz; reverso hoja reg.)
Dibuja 9 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.)
Dibuja 6 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.)
Dibuja 3 o más partes de una figura humana (lápiz reverso de la hoja reg.)
Ordena por tamaño (tablero; barritas)
SUBTEST LENGUAJE
Reconoce grande y chico (lám. 6)
Reconoce más y menos (lám. 7)
Nombra animales (lám. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja,
tortuga,gallina.
Nombra objetos (lám. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj,
Serrucho, Taza
Reconoce largo y corto (lám. 1)
Verbaliza acciones (lám. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo
Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lápiz, Jabón, Escoba, Cama, Tijera.
Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
40
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Verbaliza su nombre y apellido
Identifica su sexo
Conoce el nombre de sus padres
Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, frío.
Comprende preposiciones (lápiz): Detrás, sobre, bajo.
Razona por analogías compuestas: Hielo, Ratón, Mamá.
Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo.
Señala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo)
Nombra figuras geométricas (lám. 12)
Señala figuras geométricas (lám. 12)
Describe escenas (láms. 13 y 14)
Reconoce absurdos (lám.14)
Usa plurales (lám. 16)
Reconoce antes y después (lám. 17)
Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo.
Nombra características de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena)
SUBTEST LENGUAJE
Reconoce grande y chico (lám. 6)
Reconoce más y menos (lám. 7)
Nombra animales (lám. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja,
tortuga,gallina.
Nombra objetos (lám. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj,
Serrucho, Taza
Reconoce largo y corto (lám. 1)
Verbaliza acciones (lám. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo
Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lápiz, Jabón, Escoba, Cama, Tijera.
Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja)
Verbaliza su nombre y apellido
Identifica su sexo
Conoce el nombre de sus padres
Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, frío.
Comprende preposiciones (lápiz): Detrás, sobre, bajo.
Razona por analogías compuestas: Hielo, Ratón, Mamá.
Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo.
Señala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
41
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Nombra figuras geométricas (lám. 12)
Señala figuras geométricas (lám. 12)
Describe escenas (láms. 13 y 14)
Reconoce absurdos (lám.14)
Usa plurales (lám. 16)
Reconoce antes y después (lám. 17)
Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo.
Nombra características de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
42
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Lenguaje
43
12
meses:
Comprende : hola, adiós, no está, no hay responde a ven
toma mira dame
12-18
meses
18-24
meses
2-3
años
+/- 10 palabras bien articuladas y 100 incorrectas
3a5
años
5 años
1500 a 2000_______4000. Oraciones de más de 4 palabras,
coordina oraciones entre sí
2000 a 5000 palabras. Domina totalmente el lenguage
300-400 palabras, con frases de dos elementos
1000 palabras
Lenguaje receptivo:
− Sonrisa social (2 m)
− Reconoce a la madre
(3m)
− Se ríe fuerte (4 m)
− Juego con gestos (9 m)
− Entiende “no” (9 m)
− Orden simple (12 m)
− Orden dos pasos
(24m)
Lenguaje expresivo:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Dice agú (3 m)
Balbucea (6 m)
Disílabos (8 m)
Papá –mamá (10 m)
1ª palabra (10-11m)
Segunda palabra (12 m)
2 a 6 palabras (15 m)
Frase de 2 palabras (21m)
Frase de 3 palabras (36m)
Ecolalia (9-30 m)
Cuatro colores (48 m)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Pauta Screening Lenguaje (Pauta breve)
12 Meses
Responde a su nombre.
Mira un objeto cuando se lo nombra. (se trataría de nombrarle un objeto
entre cuatro presentados. Por ejemplo: perro-pelota-muñeco-lápiz).
Reconoce algunas partes importantes de su cuerpo: pelo, boca, ojos, pies,
nariz, manos.
Comprende “hola” y “adiós”.
Cesa la actividad en respuesta a la orden ¡no!
Comprende la ausencia “no está”, “no hay”.
Responde a: “ven”, “toma”, “mira”, “dame”.
De 12 a 18 Meses
Aprox. 10 palabras bien articuladas más unas 50-100 incorrectas
Reconoce partes del cuerpo en un dibujo o en una muñeca.
Identifica dibujos de objetos.
Reconoce órdenes “dame más”.
De 18 a 24 meses
(200-250 palabras, frases de dos elementos)
Además de realizar mejor los ítems anteriores (más partes del cuerpo,
mejor identificación de dibujos).
De 2 a 3 años
a los 3 años uso de unas 500-700 palabras
Órdenes dobles: “guarda la pelota y toma el vaso”
Identifica adjetivos: “grande/pequeño”, “limpio/sucio”.
Entiende usos: “dame lo que nos ponemos en el pie”
Comprensión de frases (dibujos)
Grupo de sujeto (el niño, el niño grande, el niño y la niña).
Grupo del verbo (corre, come, come pan, etc.)
Negativas (el niño no come).
Comprensión del género y número
De 3 a 5 años
Clara utilización de diversos tipos de subordinación
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
44
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Colores
Responde a “¿dónde?”. Comprensión de ¿quién?, ¿qué?.
Comprensión de preposiciones y adverbios. Pon dentro de la caja ...... ,
debajo, etc.
Comprensión de ¿para qué?, ¿por qué? y ¿cuándo?
Comprensión de pronombres.
Inquieto, hiperactivo
Excitable, impulsivo
Perturba a otros niños
No termina lo que comienza
Está constantemente
moviéndose en la silla
Desatento, fácilmente
distráctil
Debe satisfacérseles pedidos
de inmediato, fácilmente
frustable
Llora fácil y recuentemente
Cambios de humor rápidos y
drásticos
Pataletas, conducta explosiva
e impredecible
Rendimiento, relación con sus
compañeros, etc.
Para sugerir diagnóstico:
Puntaje mínimo 12 puntos. O
Puntaje máximo en 3 de los primeros 6 items
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Mucho
(3)
Bastan
te (2)
Un
poco
(1)
Nada
(0)
Test de Conners (abreviado)
45
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
46
Lactancia Materna
META
•
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad
La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos
los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de
vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos.
El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros
meses de vida por la presencia de los reflejos de succión y deglución que
por definición son involuntarios y condicionan al bebé sólo para tragar
líquidos.
Importancia de la leche materna:
−
la succión precoz del calostro mantienen en el niño la
glicemia en niveles adecuados
−
Evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en
el recién nacido,
−
Proporciona inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte
del sistema de defensa.
−
Favorece la relación madre hijo al permitir el contacto piel a
piel entre la madre y el niño, ayudando a mantener la
temperatura corporal y evitando en este último el estrés.
Tener presente:
−
A los tres meses puede presentarse una disminución
aparente y transitoria de la lactancia materna, por lo que el
refuerzo, tanto en la lactancia del amamantamiento como en
la frecuencia debe hacerse más evidente, ya que ésta es la
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
edad en la que se produce el mayor abandono de la práctica
del amamantamiento.
47
Beneficios de la lactancia materna
Exclusiva para el niño
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Nutrición óptima
Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y
severidad de infecciones.
Fácil digestibilidad.
Mejor crecimiento físico y desarrollo mental.
Mejor organización sensorial.
Mejor organización biocronológica y del estado de alerta.
Patrones afectivos-emocionales más adecuados.
Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3
a 5 puntos más alto en promedio.
Mejor desarrollo dento maxilar y facial.
Menor frecuencia y severidad de trastornos alérgicos en el
primer año de vida.
Exclusiva para la madre.
−
−
−
−
−
−
−
−
Retracción precoz del útero.
Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada
durante el embarazo.
Prevención de cáncer de mamas y ovario.
Fortalecimiento de la autoestima materna.
Establecimiento del apego madre niño.
Satisfacción emocional de la madre.
Menor costo económico.
Espaciamiento de los nacimientos.
Exclusiva para la sociedad.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
−
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Disminución de la mortalidad infantil.
Disminución de enfermedades infantiles como enfermedad
diarreica aguda (EDA), infecciones respiratorias agudas (IRA),
anemia precoz y alergias.
Economía de recursos.
48
Recomendaciones prácticas para una LM Exitosa
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Después de nacer, colocar el niño(a) sano seco sobre el abdomen de la
madre (contacto piel a piel), en el postparto inmediato.
En el postparto, en sala de recuperación y luego de asear, pesar,
medir y aún sin vestir, poner el recién nacido para que mame en
contacto piel con piel con su madre.
Ayudar a la madre a iniciar la lactancia materna dentro de la hora
siguiente al parto, asistiéndola y enseñándole o reforzándole una
técnica de amamantamiento adecuada.
Fomentar la lactancia materna a libre demanda, día y noche, para lo
cual es fundamental que madre y recién nacido permanezcan en
habitación conjunta durante las 24 horas.
No ofrecer fórmulas lácteas y/o suero glucosado excepto por
indicación médica en situaciones especiales, así como tampoco dar
agua, ni chupete de entretención.
Asegurar la posición adecuada del niño(a) y de la madre de manera
que no se produzca dolor al amamantar y el bebé succione
efectivamente.
En el caso de la madre que trabaja fuera del hogar, enseñar en forma
anticipada la técnica de extracción, transporte, conservación.
Evaluar la alimentación de la madre y corregir las prácticas
alimentarias inadecuadas, reforzando
las
adecuadas
y
recomendando además el uso de medicamentos, salvo indicación
médica, evitando el consumo de tabaco y alcohol.
Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control
del recién nacido, creando grupos de pares que puedan compartir
experiencias y que permitan resolver en conjunto problemas
comunes, apoyados por personal de salud, capacitado en el tema. De
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
esta manera se pueden desterrar mitos arraigados en nuestra
cultura tales como: leche delgada, leche gatuna y otros.
Aunar mensajes coherentes entre los diferentes miembros del
equipo
de
salud
que permitan fomentar la práctica del
amamantamiento.
Crear y/o reactivar las clínicas de lactancia materna en el nivel
primario de atención, orientadas a asistir a las madres que
demanden atención por cualquier problema relacionado con la
lactancia.
Amamantamiento Correcto
Técnica correcta
−
−
−
−
Correcta posición de la madre y del niño. Si adopta la posición
sentada con el niño(a) acostado de lado en sus brazos, se recomienda:
• Siéntese cómoda con la espalda apoyada, colocando los pies en
un pequeño piso.
• Si el niño(a) es demasiado pequeño utilice una almohada o cojín
para acomodarlo a la altura del pecho.
• Sostenga al niño(a) recostado sobre su brazo, con el cuerpo
enfrentándolo, abdomen con abdomen, la cabeza sobre el pliegue
de su codo.
Sostenga la mama con la mano formando una “C”, con los cuatro
dedos por debajo y el pulgar por arriba.
Con el pezón toque el labio inferior del niño(a) varias veces hasta que
abra ampliamente la boca, en ese momento, y con un movimiento
rápido, atraiga el niño(a) hacia la mama, favoreciendo la entrada del
pezón y casi toda la areola dentro de su boca.
Si el niño(a) está bien adherido al pecho, al succionar, no debe
provocar dolor, si duele es porque el niño(a) está mal adosado a la
mama por lo que se debe retirar del pecho.
• Para retirar al niño de forma segura se recomienda introducir un
dedo por la comisura bucal, presionando la encía inferior.
• Al colocárselo nuevamente al pecho preocúpese de que la boca
del niño(a) esté bien abierta antes de acercarlo a la mama.
Indicadores de Amamantamiento Correcto:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
49
−
−
−
−
−
−
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Sonido de deglución audible.
Actitud de niño(a) mamando tranquilamente, en forma rítmica y
acompasada, claramente relajado y satisfecho.
Sueño tranquilo que dura alrededor de 1,5 a 3 horas entre
mamadas.
Producción de volumen de leche constante y bajada de leche en
relación al horario de demanda del niño(a).
Aumento de peso normal en el niño(a).
Promedio 6 pañales al día mojados con orina clara.
Promedio 4 deposiciones amarillas y fluidas diarias, durante el
1º mes de vida.
Amamantamiento sin dolor, pezones y pechos sanos.
Horario y duración
−
−
−
−
La oferta de lactancia materna es libre demanda, lo que significa que
el horario no es estricto, aunque probablemente sea cada 2 a 3 horas,
día y noche, los primeros 30 días y luego progresivamente cada 3 a 4
horas hacia finales del 2 º – 3º mes.
La duración de cada mamada en general fluctúa entre 5 a 15 minutos
por lado.
En cada mamada el niño(a) debe recibir los dos tipos de leche de cada
pecho:
• la leche inicial, con más contenido de lactosa y agua, y
• la leche final, con más contenido de grasa.
Se recomienda alternar la mama con la que se inicia la alimentación.
Alimentación de la madre
−
−
−
−
Muchos sabores de los alimentos que come la madre pasan a la leche,
pero eso no quiere decir que al niño(a) le hagan mal. No existen
alimentos que produzcan cólicos al niño(a) al ser consumidos por la
madre que amamanta.
La madre debe tomar sólo el líquido que desee según su sed; el exceso
de ingesta de líquidos no aumenta la producción de leche.
El alcohol y las drogas, incluido el cigarrillo, pasan a la leche, por lo
que igual que durante el embarazo, se deben evitar durante la
lactancia.
Las mujeres durante la lactancia no deben automedicarse y deben
advertir a quién le prescribe algún fármaco que está amamantando.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
50
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Lactancia después del periodo posnatal
Si no va a poder llevarlo al trabajo o tenerlo cerca para amamantarlo,
debe comenzar a practicar la extracción manual para desarrollar la
destreza. El ideal es que el destete sea paulatino.
Extracción de Leche Materna:
−
Para hacer la extracción de leche, debe seguirse una rutina tanto
en los horarios como en la disposición de los elementos a usar.
−
Lavar muy bien las manos con jabón, previo al procedimiento.
−
Diariamente debe etiquetarse cada envase con la fecha y hora
de la extracción, y si va a ser enviado a la sala cuna, con el
nombre del niño(a) en lugar visible.
Preparación
−
Previo a la extracción propiamente tal, es necesario preparar los
pechos, haciendo un masaje suave con pequeños movimientos
circulares, sobre el pezón y la areola.
−
Cuando los pechos están congestionados se puede estimular el
flujo de la leche colocando compresas tibias sobre ellos, antes de
iniciar la extracción.
−
La cantidad de leche extraída en cada sesión puede variar según
las circunstancias, el estado psicológico de la madre, la hora, el
ambiente y el tiempo que dedica a ello.
−
Idealmente evitar el trasvasije de leche y utilizar el mismo
biberón que ofrecerá al niño(a).
Técnica
−
La extracción puede ser por ordeñamiento mamario manual o
apoyado por bombas extractoras.
Conservación
−
Seleccionar un sistema de conservación según sea necesario:
idealmente en refrigerador o en congelador.
−
Tiempo de conservación:
• Tº ambiente 12 horas;
• Refrigerador 3 a 5 días,
• Congelador dentro del refrigerador 14 días (refrigerador de una
puerta);
• Congelador separado del refrigerador 3 meses (refrigerador de 2
puertas o congelador independiente).
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
51
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Cuando la leche es almacenada, es normal que la porción de
grasa se separa y queda pegada en las paredes de los envases,
pero se mezcla al agitarla suavemente.
Descongelamiento
−
Es ideal un descongelamiento lento: en la noche anterior sacarla
del congelador y ponerla en el refrigerador.
−
No se recomienda recongelar la leche que ha sido parcial o
totalmente descongelada.
−
Para entibiar la leche se recomienda hacerlo a "baño maría", con
la olla retirada del fuego unos minutos, sin hervirla y probarla en
el dorso de la mano antes de administrarla. Antes y después de
entibiar la leche es necesario batirla.
−
Debe recordarse que mientras más leche se extrae más leche se produce.
Reinducción de Lactancia:
−
Si el niño(a) ha dejado de amamantar o se amamanta
parcialmente, se le debe explicar a la madre que ella, si desea
amamantarlo, puede llegar a producir nuevamente la cantidad
de leche que su hijo(a) requiere, a través de la reinducción de su
lactancia.
−
Para lograr que el niño(a) succione de una mama que al
comienzo no produce leche o lo hace en poca cantidad, se puede
gotear leche (con gotario o jeringa) sobre la areola mamaria
cuando se inicia el amamantamiento o bien, aportar la leche por
medio de un suplementador (con una sonda que se introduce en
la boca del niño(a) junto al pezón).
−
El niño(a) al succionar extrae leche de la sonda y al mamar para
hacerlo, desencadena los reflejos de producción y eyección de la
leche. Se le debe recomendar a la madre amamantar al
comienzo cada 1,5 a 2 horas y mamada por medio hacerlo con el
suplementador que contiene la leche.
−
Cuando se controla al niño(a), se debe evaluar en forma
periódica el peso para ir reduciendo en forma progresiva el
suplemento, hasta eliminarlo cuando la madre recupera su
producción de leche y es capaz de satisfacer las necesidades
nutricionales de su hijo(a).
−
Para el caso de hijos(as) adoptivos, deberá existir asesoría por
profesional experto y puede utilizarse el método de
suplementador.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
52
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
53
Alimentación de Prematuros
Los prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 gr. egresan
del hospital cuando logran un peso alrededor de 2000 g, y a una
edad gestacional corregida promedio entre 34 - 36 semanas.
Las recomendaciones en los aportes nutricionales para el prematuro
son:
−
energía 105 a 130 Kcal/kg/día;
−
proteínas 3,5 a 4 g/kg/día;
−
Fe 3 a 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día);
−
Vitaminas D 400 U/día.
−
Aporte de volumen de 200 ml/kg/día, de leche materna o
fórmula de término (energía de 65-70 cal/ 100 ml) puede
lograr las recomendaciones de energía, pero no de proteínas
y minerales.
−
Alimentar con leche materna fortificada o fórmulas especiales
para prematuros con un aporte de 150 a 180 ml/kd/día puede
lograr las recomendaciones mencionadas y se ha demostrado
que es seguro y beneficioso
En todo prematuro se debe evaluar, previo al alta, su situación de
lactancia materna::
A. Lactancia materna exclusiva y no requiere fórmula
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
B. Lactancia materna predominante. Aquel niño(a) que recibe el
50% o más de leche materna y requiere fórmula.
C. Formula de prematuro predominante: Aquel niño(a) que recibe
menos del 50% de leche materna y requiere fórmula.
D. Fórmula exclusiva
¿Cómo calcular la necesidad de fórmula?
−
•
•
−
Estimar producción de leche en el centro hospitalario:
a través de la extracción de leche
pesando al niño(a) antes y después de mamar, se asume 1g =
1ml y al menos 8 mamadas diarias
Al volumen de alimentación que le corresponde (aproximado
200 ml /kg/día) se resta el volumen diario de leche materna
estimado. La diferencia corresponde al volumen de fórmula a
indicar.
A.- Lactancia Materna Exclusiva (LME):
• No requiere fórmula, pero sí seguimiento estricto de su situación
nutricional.
B.- Lactancia Materna Predominante( LMP):
• El vº de fórmula necesario se indicará en 2 o 3 tomas diarias.
C.- Fórmula de prematuro predominante (FPP):
• El volumen de fórmula necesario se indicará fraccionándolo en
tomas después de cada mamada.
¿Cómo evaluar al niño(a) prematuro?
1.- Desde el alta (± 36sem) hasta las 40 semanas de edad corregida:
• velocidad de crecimiento # 20g/kg/día
• talla: 1 cm por semana
• circunferencia craneana: 0,8 – 1 cm por semana
2.-Desde las 40 semanas a los 3 meses:
• incremento 30 g por día. Si tiene buen incremento,
pero
la madre percibe que tiene poca leche: mantener
indicación y controlar en 7 días. Si se considera que hay un
cambio en la situación de lactancia, ejemplo, de situación de
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
54
•
•
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
lactancia predominante pasa a fórmula predominante, debe
aumentarse la entrega de leche (a la cantidad estipulada por
mes).
se debe tener de base las curvas NCHS como guía (siempre
por edad corregida):
 Si sigue el mismo canal de peso: BIEN
 Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN!
 Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA
INDICACIÓN y DERIVAR (solución local)
aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone
3.-Desde los 3 m hasta los 6 meses:
• Incremento: 15 g a 20 g al día; 450 g a 600 g al mes
• Curvas NCHS por edad corregida
• Curvas de prematuros, si se dispone.
Tener presente que estos niños(as) pueden desacelerar su crecimiento en
peso, no así la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento
4.-Desde los 6 m hasta los 12 m de edad corregida
• Curvas NCHS por edad corregida
• Curvas de prematuros, si se dispone.
(A esta edad corresponde introducir alimentación complementaria)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
55
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
56
Alimentación
Fórmulas lácteas
Requisitos de una fórmula láctea
−
Debe aportar mínimo 67 kcal/100 ml (como la leche humana
apróx.)
Fórmulas de inicio (0 – 6 meses de edad)
Fórmulas lácteas artificiales. Se preparan en general al 13%.
Algunos nombres comerciales: Nan 1 (Nestlé), S-26 (Wyeth), Enfamil con
Hierro 1, 2 (Mead johnson), Similac con Hierro (Abbott), Similac Advance.
Fórmula láctea artesanal. Se prepara al 7,5%. Y se debe agregar:
• azúcar o maltosa-dextrina al 2,5%
• aceite vegetal al 2%, (ácidos grasos esenciales)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Volumen
−
Volumen: 60 ml por vez los primeros días, luego ir aumentando
hasta cerca de 200 ml por vez a los 5 meses (140-160 ml/kg/d)
Horario
−
La alimentación artificial debe iniciarse entre las 8-12hrs de
nacido.
−
El fraccionamiento indicado para el niño (a) que recibe fórmula
es:
• cada 3 horas por 8 ó 7 veces en los primeros 2 a 3 meses,
después cambiar progresivamente a:
• cada 4 horas por 6 ó 5 veces hasta los 6 meses
* ende
ambos
casos 1 ó 2 (6
alimentaciones
deben
la noche.
Fórmulas
continuación
meses hasta
los ser
11 en
meses)
Fórmulas lácteas Se preparan en concentración entre 13% y 15%.
Densidad energética y proteica mayor que las fórmulas de Inicio.
Algunos nombres comerciales: Nan 2 con Bifidus (Nestlé), Promil Gold
Fórmula láctea artesanal Deberá reconstituirse al 7,5%
Se adicionará además:
• azúcar o maltosadextrina al 2,5%.
• cereal al 3 - 5%, ( recomendaciones de energía para la edad)
Aditivos para la leche
Menores de 3 meses
Alimento
Lactosa
[]
Sacarosa
3- 5%
Nessucar
2- 10%
Arroz
Quaker
3- 5%
< 5%
carbohidrato de la leche
es hidrolizado por la lactasa, y transformada en
sus monosacáridos - glucosa y galactosa.
de alto poder edulcorante, muy soluble y de
escaso poder fermentativo en el tubo digestivo.
complemento instantáneo, soluble en agua tibia.
compuesto a base de maltosa (20%) y dextrina
(74%)
se obtiene a partir del almidón de papa.
es de alto costo.
Desde RN. Se utiliza como crema de arroz.
Desde 2º mes. Es avena machacada
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
57
Maicena
Nestum
arroz
Nestum
maíz
Mucílago
de quaker
Mucílago
de arroz
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
3- 5%
Desde 2º mes. Es fécula de maíz
debe cocerse por unos 10 minutos
3-7%
Desde 2º mes
Es harina de arroz, sacarosa, vitaminas y
minerales. Instantáneo.
3-7%
Desde 2º mes
Es harina de maíz, sacarosa, vitaminas y
minerales. Instantáneo
5%
es el agua de consistencia gomosa, resultante de
la cocción del quáker. Su aporte nutritivo es poco
considerable.
se cuece por 15 minutos el quáker
tiene poder laxante
5%
es el agua de consistencia gomosa, resultante de
la cocción del arroz. Su aporte nutritivo es poco
considerable.
se cuece por 30-40 minutos
tiene poder astringente
Mayores de 3 meses
Alimento
Harina
de trigo
[]
3-5%
Sémola o
Nutrina
Nestúm
3cereales
Cerelac
Milo
3-5%
3-5%
3-7%
Debe cocerse por unos 20 minutos.
También puede usarse como harina dorada. La que se
prepara de la siguiente manera:
Dorar la harina en seco.
Agregar agua caliente. Cocer 10 minutos. Agregar a la
leche ya diluida.
Harina de la molienda gruesa del trigo.
Se cuece por 20 minutos.
Es harina de trigo, avena y cebada, enriquecida con
vitaminas y sales minerales. Instantáneo
Harina de trigo dextrinizada, más leche y sacarosa.
Mezcla de leche entera con extracto de maltosa,
vitaminas, cereales, cacao, azúcar, sales minerales.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
58
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Se recomienda su uso después del año en el niño,
porque el cacao es alergénico en niños sensibles.
Aporte de energía y macronutrientes (100 g.)
Alimento
Calorías
(kcal)
Proteínas
(g)
H de
C
(g)
Lípidos
(g)
LPF (26% MG)
Leche Purita Cereal (18% MG)
Azúcar
Aceite
Nessucar
Maicena
Sémola
Harina trigo
Arroz (crudo)
Chuño
Avena
Harina Tostada
Nestúm Promedio
496
442
398
897
379
381
360
364
365
351
384
380
373
25.0
17.0
0.0
0.0
0.1
0.3
12.7
10.3
7.1
8.0
16.0
13.4
6.9
40.5
53.0
99.5
0.0
95
91.3
72.5
76.3
79.5
79.9
67.0
77.4
82.3
26.0
18.0
0.0
99.7
0.0
0.0
1.1
1.0
0.7
0.8
6.3
1.9
1.8
Equivalencia en medidas caseras (gramos)
Alimento
Leche en polvo
Azúcar
*Aceite
Nessucar
Maicena
Nestúm arroz
Avena
Sémola
Chuño
Nestúm cereal
Cucharadita de
té rasa
2.5
5.0
3.0
2.5
2.5
1.5
3.0
3.0
...
1.5
Cucharada de
sopa rasa
7.0
10.0
...
6.0
6.0
3.0
8.0
10.0
...
…
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Medida
Nestlé rasa
5.0
8 -10
...
5.0
5.0
2.0
4.0
6.0
6.5
2.5
59
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Nestúm maíz
1.5
...
Arroz
5.0
14.0
Cerelac
2.5
7.0
* 1 ml de aceite = 16 gotas
3.0
8.0
...
60
Fórmulas por SEDILE
EDAD
< de 6 meses
NOMBRE
NAN
COMPOSICION %
NAN 1
13
6 a 1 año
Leche Única 1 (LU1)
Leche Nidal 7,5
Sacarosa 2,5
Cereal
5
> De 1 año
Leche Única 2 (LU2)
Leche Nidal 10
Sacarosa
2,5
Cereal
5
Paciente obeso
Leche Sola
Leche Nidal 10
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
61
A los 6 meses:
−
Primera comida (150 ml):
• El primer puré de verduras se incorpora alrededor del mediodía,
antes de la mamada de esa hora
• Aumento gradual (1 cucharada  150 ml de papilla), a los 7 a 10
días se reemplaza totalmente la mamadera de esa hora.
• Esta papilla o puré debe contener al principio cereales y
verduras. La sugerencia de incorporación de carnes y otros
alimentos, se encuentra en los tablas siguientes.
• Al momento de servir se recomienda agregar 2,5 a 3 ml de aceite
vegetal (maravilla, soya, canola, pepa de uva, mezclas de omega,
etc.) para 200 g de comida.
• Se recomienda no agregar sal a las comidas.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Incorporar mezclas de alimentos, uno nuevo por vez de manera
progresiva.
• Temperatura ideal de más o menos 37ºC
Consistencia de la comida: Molida hasta los 12m
•
−
−
Primer postre (100ml):
• Se debe incorporar en forma progresiva fruta molida o tamizada
como postre
• Puré de fruta, no es necesario agregarle azúcar u otro
endulzante.
Hasta los 8 meses se considera adecuado alcanzar progresivamente 150
ml de comida (3/4 taza), más 100 ml (1/2 taza) de fruta,
aproximadamente.
Desde que recibe alimentos sólidos se le puede ofrecer agua hervida
• 20 a 50 ml 2 a 3 veces al día, lejos de las mamadas
• Sin azúcar, miel ni edulcorantes
No existen estudios suficientes que avalen la necesidad de fibra en los
primeros 2 años de vida, sin embargo ésta ha demostrado
aumentar la salivación (lo que induce mineralización dentaria) y
tener importantes funciones para la salud en etapas posteriores y
aporta a los preparados infantiles variedad de sabores y texturas, por
lo cual se recomienda incorporar fibra dietaria (no más de 5 a 8 g/día)
desde el segundo semestre de la vida.
8 meses:
−
−
−
Segunda comida (200 ml) y segundo postre (100 ml):
• Se debe suspender la mamadera de esa hora
• También se considera que la 2ª comida se debe agregar dos
meses de la incorporación de la primera).
Incorporar:
• Leguminosas de forma progresiva, hasta 1-2 v x semana.
Ofrecer líquidos desde un vaso
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
62
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Desde los 9 meses las cantidades adecuadas de comida son 200 ml de
comida y 100 ml de postre.
10 meses:
−
−
En lactantes sin factores de riesgo de atopia, incorporar:
• Pescado (1-2v/sem) o medio huevo
Meta: 3 MAMADERAS + 2 COMIDAS + 2 POSTRES.
Volumen 130 ml x kg x día
12 –18 meses:
−
En niños entre 12 a 23 meses el volumen de leche debe completar
un total de 400 a 500 ml/día. Por lo tanto 200 – 150 ml al desayuno
y 200 – 150 ml a la once (16 h).
−
Se recomienda la suspensión de la leche de la noche a partir de los 12
meses (en aquellos niños(as) cuya situación nutricional es deficitaria o
los que reciben aún lactancia materna, puede mantenerse).
En el caso de no poder suspender el biberón nocturno, una alternativa
es cambiarlo de horario, acercándolo al horario de comida, de modo
que no se asocie dormir con el uso del biberón. No es recomendable
reemplazar esta leche por agua u otros líquidos nocturnos que
puedan interferir con el ciclo de sueño.
−
−
Rutina: 4 comidas diarias (2 comida+postre + 2 mamaderas):
 Desayuno (7 – 8 h)  200 – 150 ml
 Almuerzo (11-12 horas)  200 + 100 ml
 Once (16 h)  200 – 150 ml
 Cena (19-20 horas)  200 + 100 ml
−
Tanto el almuerzo como la cena no deben ser reemplazadas por una
mamada o fórmula láctea. Se recomienda que la duración de la
alimentación sólida demore entre 20 y 40 minutos cada vez.
−
No se debe dar colaciones ni alimentos fuera de las horas señaladas
para las comidas principales, salvo excepciones justificadas. Si no
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
63
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
fuera posible respetar los intervalos de horarios de alimentación
(cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está
instaurado en el jardín y/o sala cuna, podrán administrarse
colaciones saludables, las que no reemplazan una alimentación
balanceada y deben adecuarse a las necesidades nutricionales del
niño(a), siendo de preferencia frutas, verduras, lácteos de bajo
contenido graso, cereales y líquidos sin azúcar.
Incluir:
• Ensalada a los 12 m (betarragas, zanahorias, etc).
Consistencia de la comida:
• Molida y picada de los 12 a 18 m
• Visto de otra forma: cuando existen sólo incisivos se debe dar
papilla licuada y luego tipo puré, cuando erupcionan los 1º
molares alimentos molidos y sólo cuando erupcionan los 2º
molares, todo picado
Aseo dental; incorporar cepillo 12-23 meses
18 - 23 meses:
−
−
−
−
•
Se debe usar fórmulas lácteas al 18% o 26% diluida al 10%.
Se recomienda cambiar LPF a Purita Cereal al 10%, y adicionar
azúcar 2,5% y cereal del 3-5% según estado nutricional.
La Leche Purita Cereal es semidescremada, con cereales, mayor
aporte de calcio y fortificada con vitaminas y minerales
Consistencia de la comida:
A los 18m se le puede dar trozos chicos picados.
Edad
Con lactancia materna
0
1m
2m
3m
4m
5m
6m
7m
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
8m
Lactancia natural
9m
Lactancia natural
Sopa puré mixta con carne más aceite, postre de
fruta. Agregar agua cocida
Sopa puré mixta con carne más aceite, postre de
fruta. Agregar agua cocida
Segunda sopa puré mixta y postre. Agregar
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
64
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
10m
Lactancia natural
11m
12m
18m
Lactancia natural
Lactancia natural
Lactancia natural
legumbres
Segunda sopa puré mixta y postre. Agregar
legumbres
Agregar pescado y huevo
Agregar pescado y huevo
Incorporar gradualmente a la alimentación
familiar (molido)
Edad
Sin lactancia materna
0m
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
1m
2m
3m
Formula de inicio
Formula de inicio
Formula de inicio
Formula de inicio
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
65
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
4m
5m
6m
7m
8m
9m
10m
11m
12m
18m
Dp:
Purita
cereal
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Aceite 2%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 7,5%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
LPF 10%
Azúcar 2,5%
Cereal 3 a 5%
Formula de inicio
Formula de inicio
Formula de inicio
Fórmula inicio o
continuación
Fórmula inicio o
continuación
Fórmula inicio o
continuación
Fórmula inicio o
continuación
66
Sopa puré mixta con carne más
aceite (150mL), postre de fruta
(100mL). Agregar agua cocida
Sopa puré mixta con carne más
aceite, postre de fruta. Agregar
agua cocida
Segunda sopa puré mixta
(200mL) y postre (100L). Agregar
legumbres
Segunda sopa puré mixta y
postre. Agregar legumbres
Fórmula inicio o
continuación
Agregar pescado y huevo
Fórmula inicio o
continuación
Agregar pescado y huevo
Fórmula láctea
Incorporar gradualmente a la
alimentación familiar (molido)
Suplementos nutricionales
Vit. D
¿A quiénes?
−
Todo lactante alimentado con LME, o con leche no fortificada o
con ingesta menor a 500 ml/día de leche fortificada con vit. D
¿Cuándo?
−
Desde el 1º mes al 1 año
¿Cuánto?
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
400 UI requeridas en 8 gotas diarias.
La suplementación oral fraccionada es preferible a la
administración de una sola vez (“golpes vitamínicos”), en caso
de no ser posible se recomiendan 2 dosis repetidas durante el
primer año de vida (al mes y a los 6 meses), de 100.000 UI cada
una.
Hierro
¿A quiénes?
−
Niños(as) que reciben sólo leche materna
−
Niños que reciben fórmulas lácteas no fortificadas con hierro
¿Cuándo?
−
4 meses a 1 año
−
Lactantes bajo peso o prematuros, al duplicar el peso o a 2
meses de edad cronológica
¿Cuánto?
−
1-2 mg/kg/día de hierro elemental
Zinc
¿A quiénes?
−
Lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo
y/o fórmulas que no sean de prematuros
¿Cuándo?
−
2 meses a 1 año
¿Cuánto?
−
3 mg/día
Preparación puré mixto, puré de leguminosas y
postre
Puré Mixto
¾ - 1 taza (200grs)
−
−
−
Acelga o espinaca 15 grs (1 hoja regular)
Zanahoria 25 grs (1/2 unidad chica)
Zapallo 40 grs (1 trozo chico)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
67
−
−
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Fiseos ó arroz o sémola 10 grs (1cda sopera)
Papa 50 grs (1, del tamaño de un huevo)
Carne 20 grs (1 cda sopera de pollo, pavo sin piel o posta)
Aceite 1 ½ cdta
*la carne puede reemplazarse por 20 grs (1 cda) de pescado o ½ huevo a
los 10 meses.
Puré de leguminosa
¾ - 1 taza (200grs)
−
−
−
−
Legumbre 3 cda crudas (1/2 taza cocida)
Zapallo 20 grs
Fideo 10 grs (1 cda de fideos crudos)
Aceite 1 cdta
Aves: 2 – 3 veces por semana
Pescado: 1 – 2 veces por semana
Legumbre secas: 1 – 2 veces por semana
Huevos: 2 veces por semana
Carnes roja: 1 – 2 veces por semana
Postre
−
−
1 fruta chica
La fruta debe se cocida o cruda, molida o raspada o rallada.
Alimentación del niño mayor de 2 años
Desde los 24 meses, los niños(as) deberían incorporarse progresivamente
a los horarios de alimentación familiar; se sientan en la mesa y reciben una
dieta igual a la del resto de la familia.
Debe consumir:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
68
−
−
−
−
−
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
3 veces/día productos lácteos semidescremados o descremados.
En niños sanos, no se recomienda el uso de leches descremadas,
antes de los 2 años, por el riesgo de bajo aporte de ácidos grasos
esenciales.
Al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores
cada día
Legumbres al menos 2 veces/semana, en remplazo de la carne.
Pescado mínimo 2 veces/semana, cocido, al horno, al vapor o a
la plancha
Alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol
Menor cantidad de la habitual de azúcar y sal
6 a 8 vasos de agua al día
Las colaciones siguen sin ser necesarias a esta edad. Si no es posible
respetar los intervalos de horarios de alimentación (cada 4 horas), el
volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está instaurado en el jardín y/o
escuela, podrán administrarse colaciones saludables
Distribución energética de los 4 tiempos de comida:
 Desayuno 25%
 Colación 5%
 Almuerzo 30%
 Once 15%
 Cena 25%
La etapa de 2 a 3 años se ha definido como una etapa de riesgo
nutricional. Los factores que influyen son un elevado requerimiento
energético, capacidad gástrica limitada y exigencias que derivan de su
incorporación al ámbito social.
Por otro lado, es importante reforzar en esta etapa, el desarrollo de
hábitos de higiene bucal, sin pasta dental hasta los 4 años.
Aportes calóricos según edad
Edad
RN
2 meses
3 meses
4 meses
Kcal/kg/día
110
100
95
83
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
69
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
5 – 24 meses 80
2 – 5 años
6 – 9 años
10 – 18 años
Niños
1400
1900
2500-2800
Niñas
1250
1700
1800-2000
Etapa Escolar y Adolescente
El aporte calórico de los macronutrientes es igual a los de un plan de
alimentación normal:
• grasas 25-30%,
• proteínas 15%,
• hidratos de carbono 55-60%
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
70
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
71
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
72
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
73
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Recomendaciones para la salud oral
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Después de la erupción de los dientes, se debe tener precaución con
la frecuencia de la lactancia materna en la noche porque podría
implicar una contribución al desarrollo de una caries temprana de la
infancia. El potencial de caries de la lactancia está relacionado con
tiempos de alimentación repetidos y extensos, con prolongadas
exposiciones de los dientes a carbohidratos fermentables, sin higiene
oral apropiada.
Si se ha adoptado el hábito de succión digital, intentar sustituirlo por
un chupete, pero no untarlo con azúcar o miel. Además, se debe
establecer el hábito de retirar el chupete cuando el niño(a) se ha
dormido, evitando su uso indiscriminado.
El chupete no debe ser usado ni chupado por un adulto u otros
niños(as), para evitar la transmisión de flora bacteriana cariogénica
desde el adulto.
Se debe iniciar el cepillado cuando erupciona el primer diente (6-9
meses), éste debe ser realizado por un adulto, con un cepillo suave y
pequeño sin pasta dental, o con una varilla de algodón húmeda
(cotonito).
Después del año de edad, el niño(a) no debe tomar biberón
nocturno. Si esta alimentación es necesaria, por prescripción
médica, se debe indicar la higienización de los dientes después de su
consumo, e intentar el cambio de horario, a la hora de la cena.
A los 2 años el niño(a) debe eliminar el biberón e iniciar el uso de
taza o vaso.
Alrededor de los tres años el niño(a) debe haber suprimido el
uso de chupete de entretención, para evitar posibles alteraciones
en las estructuras craneo-faciales.
Los niños(as) a los 4 años recién pueden incorporar el uso de la pasta
de dientes infantil con 400 o 500 ppm.
Los niños(as) desde los 6 años pueden usar pasta fluorurada con
1000 a 1500 ppm de fluor, en pequeñas cantidades.
Los(as) adolescentes desde de los 12 años deben incorporar a su
hábito de higiene oral el uso de seda dental.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
74
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Limitar el consumo de alimentos y bebidas azucaradas entre las
comidas.
Diagnóstico Nutricional Integrado
Calificación Nutricional como criterio para el DNI:
75
Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir:
−
Menor de 1 año: con P/E entre –1DS y –2DS.
−
Mayor de 1 año: con P/T entre –1DS y – 2DS.
Criterio para el DNI de Desnutrición:
−
Menor de 1 año: con P/E  – 2DS.
−
Mayor de 1 año: con P/T  –2DS.
Criterio para el DNI de Sobrepeso:
−
Aquel niño(a) > 1 mes que tiene P/T entre +1DS y +2DS
Criterio para el DNI de Obesidad:
−
Aquel niño(a) > 1 mes que tiene P/T ≥ +2 DS
Criterio para el DNI de Obesidad mórbida:
−
P/T > = 140%
Criterio de aproximación de la edad
Edad al control
Meses cumplidos +
1 a 10 días
Se aproxima a:
Meses cumplidos
Ejemplo
5 meses 4 días =
5 meses
Meses cumplidos +
11 a 20 días
Meses cumplidos +
21 a 29 días
Meses cumplidos +
1/2 mes
Meses cumplidos +
1 mes
5 meses 13 días =
5 meses y medio
5 meses 26 días =
6 meses
Corrección edad gestacional
−
En niños prematuros: se corrige a las 40 sem.
• Si pesó al nacer <1500 grs  se corrige hasta los 2 años
• Si pesó al nacer >1500 grs  se corrige hasta el 1º año
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
76
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
77
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
78
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
79
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
80
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
81
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
82
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
83
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
84
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
85
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
86
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
87
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
88
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
89
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
90
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
91
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
92
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
93
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Normas de evaluación nutricional
Del niño de 6 a 18 años
Se utilizarán los siguientes indicadores para la evaluación del estado
nutricional entre los 6 y 18 años:
 Índice de Masa Corporal para la edad (IMC/E)
 Talla para la Edad (T/E).
El criterio de calificación según el IMC será el siguiente:
−
−
−
−
IMC < p 10 : Bajo peso
IMC entre p10 y < p 85 : Normal
IMC entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad
IMC > p 95 : Obesidad
Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, deberán
considerarse frente a un caso individual las siguientes señales de alarma:
−
Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por
ej. cambio del IMC desde el rango percentil 50-75 a percentil 7585)
−
Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses
El criterio de calificación según la Talla/edad será el siguiente:
−
−
Talla baja: <o= p5
Talla normal: entre p5 y < p95
Deben considerarse también las siguientes señales de alarma respecto a la
talla:
−
Incremento en talla < 2,5 cm en 6 meses (menor velocidad de
crecimiento que lo esperado para la edad)
−
Incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses (pudiera ser pubertad
precoz)
−
Cambio de canal de crecimiento entre dos controles (por
ejemplo del rango percentil 50-25 a percentil 25-10).
−
T/E entre p5 y p10
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
94
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
En Atención Primaria
−
A nivel individual se debe considerar un diagnóstico nutricional
integrado que incluya:
• IMC , talla, información alimentaria y los antecedentes personales
y familiares de cada niño: velocidad de crecimiento en el tiempo,
peso y talla de los padres, presencia de patologías, antecedentes
familiares de riesgo cardiovascular (obesidad, displipidemias,
infarto o accidente vascular en menores de 50 años, DM), otros.
Nivel secundario y terciario:
− El IMC por edad tiene la limitante que no considera el grado de desarrollo
puberal (edad biológica). Y existen diferencias significativas en el IMC para
una misma edad y estatura en función de esta variable. Entre una y otra
etapa de Tanner hay un aumento del valor del IMC de aproximadamente 0,5
puntos en varones y 1 punto en mujeres.
− Para una mejor evaluación a nivel individual, es recomendable por lo tanto
ajustar el valor del IMC en función del grado de desarrollo puberal o los
estadios de Tanner.
− A nivel secundario se evaluará según el IMC por edad cronológica y de
acuerdo a los mismos criterios utilizados en atención primaria, en los
siguientes casos:
•
•
Varones: < 10 años, > 16 años.
Mujeres : < 8 años, > 15 años.
− Fuera de este rango de edad se deberá evaluar primero la edad biológica
(por un profesional del área de la salud) y comparar con la edad cronológica.
− Si ambas edades presenta una diferencia:
•
•
< de1 año se evaluará el estado nutricional según el IMC por edad
cronológica.
> de 1 año se evaluará el estado nutricional según el IMC por
edad biológica.
− La edad biológica se determinará según (equivalencia con estadíos de
Tanner)
•
•
Desarrollo de genitales externos en los niños
Desarrollo mamario en las niñas.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
95
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Desarrollo mamario y edad biológica en niñas.
Estadío de Tanner
Mama 1
Mama 2
Mama 3
Mama 4, aún sin menarquia
Menarquia
Post menarquia
Edad Biológica (años)
< de 10 años y seis meses
10 años y seis meses
11 años
12 años
12 años 8 meses
12 años 8 meses, más el tiempo
transcurrido desde la menarquia
Desarrollo genital y edad biológica en niños.
Estadío de Tanner
Genitales 1
Genitales 2
Genitales 3
Genitales 4
Genitales 5
Edad Biológica (años)
< de 12 años
12 años
12 años y seis meses
13 años y seis meses
14 años y 6 meses
Respecto a la Talla, a nivel secundario y terciario integrar desarrollo
puberal al concepto de riesgo:
−
−
−
Niño(a) con pubertad iniciada que incrementa < 3 cm en 6 meses
Niño(a) sin pubertad iniciada que incrementa < 2 cm en 6 meses
Sospecha de pubertad precoz si incremento en talla > 3,5 cm en
6 meses
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
96
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
IMC por edad (CDC/NCHS) – VARONES
97
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
IMC por edad (CDC/NCHS) – MUJERES
98
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Talla por edad (CDC/NCHS) – VARONES
99
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Talla por edad (CDC/NCHS) – MUJERES
100
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Genograma
101
Se deben establecer 3 generaciones
Cada miembro de la familia se representa como un
cuadrado o círculo dependiendo de su género.
(cuadrado=hombre; círculo mujer)
Coloque en cada cuadrado y círculo la edad
La persona clave (o paciente identificado) alrededor
de quien se construye el genograma se identifica
con una línea doble.
Para una persona muerta, una X se pone dentro del
círculo o cuadrado, usualmente indicando la edad
al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se
indican a la izquierda y la derecha sobre la figura.
Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados
por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales.
Dos personas que están casadas están conectadas por una
línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la
esposa a la derecha.
Una letra “M” seguida por una fecha indica cuando la
pareja se casó. Cuando no hay posibilidades de
confundirse de siglo, se indica sólo los dos últimos dígitos
del año.
Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas,
pero con una línea de segmentos. La fecha importante
aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
La línea que une las relaciones también es el lugar donde las separaciones
y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el
matrimonio:
−
1 diagonal para separación y 2 para un divorcio.
102
−
Los matrimonios múltiples
agregan complejidad que
es difícil de representar, la
regla es que: cuando sea
factible los matrimonios se
indican de izquierda a derecha,
con el más reciente al final.
−
En caso de matrimonio por
embarazo, se dibuja un ovalo en la unión
de la pareja
Los hijos se van colocando de izquierda a derecha
según orden de nacimiento, o sea el mayor queda
a la izquierda, el menor a la derecha.
En caso de mellizos, gemelos e hijos
adoptivos, anotar de la siguiente forma:
En caso de embarazo, parto
con feto muerto y aborto,
anotar de la siguiente manera:
Al lado de cada cuadrado o
círculo anote los factores de riesgo para la salud y problemas de salud
propiamente tales. Se acostumbra anotar los datos a la izquierda en el
hombre, y a la derecha en la mujer, para facilitar la visión de las parejas.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
HTA: Hipertensión Arterial
DM: Diabetes Mellitus
BRN: Bronconeumonia
VIF: Violencia Intrafamiliar
BPCD: Beber problema con dependencia
AVE: Accidente vascular encefálico
Anote cualquier información que le parezca importante transmitir sobre su
familia (Ej. llegó de Italia, familia de artistas, etc.)
Encierre en un círculo de línea continua a los que viven en la misma casa.
Es muy importante que se
registren las relaciones entre los
miembros de la familia. Para
conocer
estas
relaciones
recurriremos
tanto
a
la
información aportada por los
miembros de la familia como a
nuestras propias observaciones.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
103
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
104
Otra simbología:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Sin familia
en
el
mismo
municipio
105
Con familia
en
el
mismo
municipio
1-Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad.
2-Estoy satisfecho con la forma en
que mi familia discute áreas de
interés común y comparte los
problemas resolviendolos conmigo
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Casi nunca
(0 ptios)
A veces
(1 ptios)
Función
Casi siempre
(3 ptios)
Apgar familiar
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
3-Encuentro que mi familia acepta
mis deseos de hacer nuevas
actividades o cambios en mi estilo
de vida
4-Estoy de acuerdo en la forma en
que mi familia expresa afecto y
responde a mis sentimientos
(angustia, amor y pena)
5-Estoy satisfecho con la cantidad
de tiempo que mi familia y yo
pasamos juntos
Al finalizar se calcula un promedio y se clasifica:
De 7 a 10 puntos altamente funcional.
De 4 a 6 puntos moderadamente funcional
De 0 a 3 puntos disfuncional.
Las cinco áreas de funcionamiento familiar que evalúa son:
Adaptación: se refiere al uso de los recursos intra y extra familiares para
solucionar problemascuando el equilibrio es forzado durante una crisis. El
Apgar evalúa en qué grado los recursos soncompartidos, y si la persona
está satisfecha con la asistencia recibida cuando los recursos de lafamilia
son necesitados.
Compañía o cooperación y Participación: implica compartir las decisiones
haciendo y promoviendo las responsabilidades de los miembros de la
familia. El Apgar mide cómoson compartidas las decisiones, la satisfacción
con el grado de reciprocidad existente enla comunicación y toma de
decisiones.
Crecimiento o desarrollo (growth): se refiere a la maduración física,
emocional yautorrealización que es alcanzada a través e la guía y el apoyo
mutuo. Alude a cómo escompartida la crianza, la satisfacción de los
miembros de la familia con respecto a lalibertad disponible para cambiar
roles y alcanzar el crecimiento o maduración física yemocional.
Afecto: significa la relación de cariño o amor que existe entre los
miembros de lafamilia. El Apgar mide cómo son compartidas las
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
106
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
experiencias emocionales, o lasatisfacción con la intimidad e interacción
emocional que existe en la familia.
Capacidad Resolutoria: es el compromiso y dedicación entregada a las
necesidadesfísicas y emocionales de otros miembros de la familia. Se
refiere a cómo el tiempo(espacio y dinero) es compartido, o al sentimiento
de satisfacción respecto con elcompromiso de tiempo que ha sido hecho
por los miembros de la familia
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
107
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Etapa del ciclo vital
Modelo del ciclo vital de la familia de DUVAL
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Comienzo de la familia (“nido sin usar”)
Familia con hijo (hijo mayor hasta 30 meses)
Familia con hijo preescolar (el hijo entre 30 meses y 6 años)
Familia con hijos escolares (entre 6 y 13 años)
Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
Familia como “plataforma de lanzamiento” (desde que se va el
primer hijo hasta que se va el último)
Familias maduras (desde el “nido vacio” hasta la jubilación)
Familias ancianas (desde la jubilación hasta fallecimiento de
ambos esposos)
Familia
Grupo social, unido entre sí por vínculos de consanguineidad, filiación
(biológica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho
cuando son estables. Es un sistema integrativo que cumple básicamente la
función de sustento emocional para el desarrollo de los hijos, otorga
estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus
integrantes.
Tipos de Familia
−
−
−
−
−
La familia extensa
La familia nuclear biparental
La familia nuclear monoparental
Personas sin familia
Equivalentes familiares
Familia extensa
−
Además de padres e hijos, se incluyen abuelos, tíos, primos etc.,
abarcando dos o más generaciones. La pareja de más edad dirige
la vida de la familia.
Familia nuclear biparental
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
108
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Es la formada por dos adultos de diferente sexo, que ejercen el
papel de padres, y por sus hijos.
Las familias nucleares pueden dividirse en diferentes subtipos:
−
F. nuclear biparental numerosa: formada por y + de 4 hijos.
−
F. nuclear biparental con parientes próximos.
−
F. nuclear biparental ampliada: conviven otras personas, que
pueden ser parientes (tíos, abuelos, etc.) o personas sin vínculos
consanguíneos (allegados, huéspedes, etc.) pero la jefatura del
hogar recae en la pareja dueña de la casa
−
F. nuclear biparental reconstituida: Cuando después de una
separación, uno de los cónyuges se ha vuelto a casar y conviven
en el hogar hijos de distinto progenitor.
Familia nuclear monoparental
Es la constituida por un solo cónyuge (padre o madre) y sus hijos. Podemos
distinguir:
−
Familia nuclear monoparental con parientes próximos
−
Familia nuclear monoparental ampliada
−
Familia nuclear monoparental numerosa
Personas sin familia:
−
Se incluyen en este grupo las personas solteras que viven solas y
que no han tenido hijos, y los jóvenes que por necesidades de
trabajo viven de este modo, sin que implique un rechazo a la
vida familiar.
Equivalentes familiares:
−
Se trata de individuos que conviven en el mismo hogar sin
constituir un núcleo familiar tradicional.
−
Por ejemplo: grupos de amigos que viven juntos, los religiosos,
etc.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
109
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Patologías GES
Primer Régimen del AUGE (Julio 2005 - Julio 2006)
− Insuficiencia Renal Crónica Terminal
− Cardiopatía Congénita Operable en menores de 15 años
− Cáncer Cervicouterino
− Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos
− Infarto Agudo al Miocardio
− Diabetes Mellitus Tipo Uno
− Diabetes Mellitus Tipo Dos
− Cáncer de Mama en Personas de 15 años o más
− Disrafias Espinales
− Tratamiento quirúrgico de la Escoliosis en menores de 25 años
− Tratamiento Quirúrgico de Cataratas
− Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con
artrosis de cadera y limitación funcional severa
− Fisura Labiopalatina
− Cáncer en menores de 15 años
− Leucemia en Menores de 5 años
− Linfomas y tumores sólidos en menores de 15 años
− Esquizofrenia
− Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más
− Linfomas en Personas Mayores de quince años
− VIH/SIDA
− Infección Respiratoria de Aguda Baja de manejo ambulatorio en < de 5
años
− Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio en
Personas de 65 años y más
− Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 o más
años
− Epilepsia no Refractaria en Personas desde un años y menores de 15
años
− Guía de Salud Oral Integral para Niños de 6 años
− Prematurez
− Retinopatía en Prematuro
− Hipoacusia en Prematuro
− Displasia en Prematuro
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
110
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Trastornos de generación del impulso cardíaco y su conducción en
personas de 15 y más años y que requieren marcapasos
Segundo Régimen del AUGE (Julio 2006 - Julio 2007)
− Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en Personas de 35 a
49 años
− Cáncer Gástrico
− Cáncer de Próstata en Personas de 15 años y más
− Vicios de Refracción en Personas de 65 años o más
− Estrabismo en menores de 9 años
− Retinopatía Diabética
− Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático
− Hemofilia
− Depresión en Personas de 15 años y más
− Hiperplasia Benigna de la Próstata en Personan Sintomáticas
− Ortesis (o ayudas técnicas) para Personas de 65 años o más
− Accidente Cerebro Vascular Isquémico en Personas de 15 años y más
− Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Manejo Ambulatorio
− Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años
− Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
−
Tercer Régimen del AUGE (Julio 2007 - Julio 2008)
− Tratamiento Médico en Personas de 55 años y más con Artrosis de
Cadera y/o Rodilla, leve o moderada
− Hemorragia Sub Aracnoídea a ruptura de Aneurismas Cerebrales
− Tratamiento Quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso
Central en personas de 15 años y más
− Tratamiento Quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar
− Leucemia en Personas de 15 años y más
− Urgencia Odontológica Ambulatoria
− Salud Oral Integral para Adultos de 60 años
− Politraumatizado Grave
− Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o
Grave
− Trauma Ocular Grave
− Fibrosis Quística
− Artritis Reumatoidea
− Consumo perjudicial o dependencia de OH y drogas en < de 20 años
− Analgesia en el Parto
− Gran Quemado
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
111
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y + que requieren uso de
audífono
Guía Clinica: IRA baja
Resfrio Comun
DEFINICIÓN: Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiología
viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vías aéreas
superiores, autolimitado (2 a 5 días).
AGENTE ETIOLOGICO: Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus
Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus
y otros.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado
general, obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre
ausente o baja (hasta 38,5ºC rectal). En los menores de un año se puede
acompañar de trastornos de la alimentación y del sueño.
Examen físico: Congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o
mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia respiratoria (FR) y
frecuencia cardíaca (FC).
TRATAMIENTO
Medidas generales: Aseo nasal con suero fisiológico, aspiración nasal
suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentación en caso necesario,
adecuada ingesta de líquidos.
Medicamentos:
−
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.
−
NO USAR ANTIBIOTICOS.
−
Los descongestionantes están contraindicados en los menores
de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores
de 5 años.
Instrucciones a la madre:
− Control de temperatura 2 veces al día, observar características de la
respiración, apetito.
− Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38ºC por más de 2 días,
tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad
respiratoria, rechazo de la alimentación.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
112
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
COMPLICACIONES Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis
obstructiva, neumonía. En los menores de 3 meses debe interrogarse
dirigidamente la presencia de tos y disnea o taquipnea.
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana
DEFINICIÓN
Inflamación de faringe y/o amígdalas, en ausencia de sintomatología
nasal, con o sin exudado. Diagnóstico de excepción en menores de 2
años.
AGENTE ETIOLÓGICO
El microorganismo más frecuente es el Streptococcus betahemolítico
Grupo A.
CUADRO CLÍNICO
Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5ºC,
decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vómitos y
dolor abdominal.
Examen Físico:
−
Enrojecimiento y aumento de volumen de amígdalas y paladar
blando. Puede haber exudado purulento en amígdalas y/o
petequias en paladar blando.
−
Adenopatías submaxilares sensibles.
LABORATORIO
Frente a duda etiológica se puede realizar frotis faríngeo para cultivo
bacteriológico o test de diagnóstico rápido para Streptococcus (ELISA), si
está disponible.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
−
Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie).
−
Mononucleosis infecciosa.
−
Difteria.
−
Angina de Vincent (Asociación fusoespirilar).
TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo mientras dure el período febril, ingesta de
líquidos y alimentos según tolerancia.
Medicamentos:
−
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.
−
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4
AÑOS.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
113
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
o
Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez
o
Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas,por 7
días
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años: Eritromicina 50
mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 10 días. Se puede usar otro macrólido,
si está disponible.
Contactos: No se tratan
Instrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de persistir
fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento.
Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones
tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)
COMPLICACIONES
Absceso periamigdaliano y retrofaríngeo
CRITERIOS DE REFERENCIA
−
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de
absceso periamigdaliano y retrofaríngeo
−
Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5
amigdalitis por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de
tal magnitud que genera apneas obstructivas.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
114
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Adenoiditis Aguda
DEFINICION
Inflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo
linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx.
Es más frecuente en la edad preescolar y escolar
AGENTE ETIOLOGICO
Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp,
Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemolítico
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Obstrucción nasal, fiebre, voz nasal, tos húmeda; el niño
mayor relata deglución de secreciones. Es secundaria a sobreinfección
bacteriana de una rinofaringitis
Examen Físico: Respiración bucal, descarga posterior o purulenta.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis
TRATAMIENTO
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana
Medicamentos:
−
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar
−
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por
7 días
Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en faringoamigdalitis.
COMPLICACIONES
En caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de
estructuras vecinas (oído, senos paranasales)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL
Apnea obstructiva
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
115
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Otitis Media Aguda
DEFINICIÓN
Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.
AGENTE ETIOLOGICO
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus
respiratorios.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad
(puede ser la única manifestación de dolor en el lactante), hipoacusia.
Examen físico: Puede haber otorrea serosa, serohemática o purulenta.
Otoscopía: el tímpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado,
perforado.
TRATAMIENTO
Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del
pabellón auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto
auditivo externo.
Medicamentos
■ Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o
fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar
■ Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días.
Instrucciones a la madre o cuidador(a):
■ Volver a consultar en caso de:
- aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular
- persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la
supuración ótica por más de 3 días
- compromiso progresivo del estado general.
■ Indicar control al finalizar tratamiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA
■ Enviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un año, otorrea
persistente (más de 15 días), hipoacusia persistente por más de 2
semanas.
■ Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o
meningitis.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
116
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Laringitis Aguda Obstructiva
DEFINICIÓN
Inflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de
obstrucción. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o
región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 1 y 5
años.
AGENTE ETIOLOGICO
La etiología más frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras
etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico),
agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos,
gases irritantes).
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con:
disfonía o afonía, tos disfónica («perruna»), estridor inspiratorio, grados
variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada
Examen Físico: Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben
evaluarse según la siguiente escala:
Grado I:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se
acentúa con el esfuerzo (llanto).
Grado II:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción
supraesternal o intercostal o subcostal)
Grado III:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso,
signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración, polipnea),
disminución del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de Agotamiento.
Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente
disminución de la dificultad respiratoria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■ En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación
congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.).
Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
117
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Cuerpo extraño laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o
en laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio
asfíctico («sindrome de penetración»). Derivar a SU.
■ Epiglotitis («Croup»): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta,
compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis
roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.
■ Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente,
caracterizada por compromiso difuso de vía aérea, con producción de
exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción
progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.
Derivar a SU.
TRATAMIENTO:
Grado 1:
Observación. Manejo ambulatorio. Antipiréticos en caso necesario.
Indicación expresa de volver a consultar en caso de progresión de
síntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador(a) en forma
detallada.
Grado 2:
■ Nebulización con adrenalina racémica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5
ml de solución salina.
■ Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente
en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por
un máximo de 3 veces, sólo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado
2 después de la primera nebulización.
Observar durante 2 horas después de la última nebulización por probable
efecto rebote.
■ Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000),
en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes se recomienda usar 2 ml de
adrenalina en 2 ml de suero fisiológico.
■ Corticoides por vía parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4
mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o
hidrocortisona o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, máximo 40 mg.
■ Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de
observación pos tratamiento.
Grado 3:
■ Hospitalización. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el
traslado.
Grado 4:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
118
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Hospitalización inmediata. Traslado con oxígeno e idealmente
intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubación,
puede intentarse la instalación transcricoidea de un trócar grueso
(cricotirotomía), técnica que se describe a continuación.
CRICOTIROTOMIA
La cricotirotomía puede ser un procedimiento salvador en caso de
obstrucción aguda de la via aérea que no puede ser liberada con
intubación endotraqueal o la maniobra de Heimlich (útil en cuerpo
extraño laríngeo). Consiste en introducir un trócar en la tráquea a través
de la membrana cricotiroidea aprovechando su fácil acceso, delgadez y
escasa irrigación.
Actualmente existen set ad-hoc «Quicktrach» para niños (2 mm) y
adultos (4 mm) que hacen más fácil y seguro el procedimiento. Este set
incluye trócar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijación, conexión
para bolsa de ventilación y jeringa de aspiración.
Técnica de la cricotirotomía:
1. Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo el
cuello.
2. Tomar el trocar de cricotirotomia listo para usar.
3. Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90° bajo la
«manzana de Adán».
4. Una vez puncionado el cartílago cambiar el ángulo a 60°
introduciendolo en la tráquea hasta la zona de tope. El tope de seguridad
previene profundizar demasiado con riesgo de perforar la pared posterior
de la tráquea. Aspirar con la jeringa, verificando
al aspirar aire que se esta dentro de la tráquea.
5. Fijar con las aletas de fijación.
6. Retirar la jeringa con el trócar. Queda el catéter o cánula exterior que
permite conectarlo a una bolsa de ventilación manual o fuente de
oxígeno.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
119
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
120
Bronquitis Aguda
DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y
autolimitada, generalmente de etiología viral.
AGENTE ETIOLOGICO
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas,
sin compromiso del estado general.
Examen Físico: Auscultación pulmonar poco relevante, puede
encontrarse estertores.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■ Neumonía
■ Laringotraqueítis
■ Coqueluche
TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos,
alimentación según tolerancia.
Medicamentos:
■ Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre
sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.
■ No usar mucolíticos ni antitusivos.
■ Antibióticos (Amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana
Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.
Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de
fiebre por más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado
general, dificultad respiratoria.
COMPLICACIONES
■ Neumonia
■ Sobreinfección bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
121
Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante.
Episodio Agudo
DEFINICIÓN
Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2
semanas de evolución), generalmente de etiología viral y que se presenta
preferentemente en meses fríos.
También se utiliza el término «bronquiolitis» para referirse al primer
episodio de obstrucción bronquial en el lactante, secundaria a infección
viral, pero esta denominación no determina diferencias para su manejo
ambulatorio.
AGENTE ETIOLÓGICO
VRS (el más frecuente). Además Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus,
excepcionalmente Mycoplasma.
CUADRO CLÍNICO
Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada.
Polipnea, sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad
respiratoria y para alimentarse según el grado de obstrucción.
En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.
Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea,
retracción torácica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusión,
espiración prolongada, sibilancias, roncus. En los casos más severos hay
murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardíacos
apagados, descenso de hígado y bazo, compromiso del estado general,
excitación o depresión psicomotora.
Score de Bierman y Pierson–Tal
Puntaje Clínico Basado en Score de TAL Modificado
FR*
Sibilancias
Cianosis
<6m
>6m
0
<40
<30
No
No
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
FiO2
R
21%
No
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
1
41-55
2
56-70
3
>70
3145
4660
Fin espiración
con fonendo
Inspir. y espir.
con fonendo
>60
Audibles a
distancia ++
Perioral al
llanto
Perioral al
reposo (FiO2
30%) +
Generalizada
en reposo
(FiO2 35%) +
2128%
2835%
>35%
(+)
(++)
(+++)
Leve: 0-5
Moderado: 6-8
Severo: 9-12
LABORATORIO
No requiere. Considerar radiografía de tórax en sospecha de neumonía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■ Neumonía
■ Insuficiencia cardíaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopatía
congénita, ruidos cardíacos apagados, ritmo de galope
■ Cuerpo extraño endobronquial: inicio brusco, con antecedente de
síndrome de penetración
TRATAMIENTO
■ Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada,
ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10- 15 mg/kg/dosis,
máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).
■ Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol
presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de
administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial, según
el siguiente esquema:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
122
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
123
INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO:
1. Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol
presurizado en dosis medida, con aerocámara
a) Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud
b) Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado
c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el
dibujo.
d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones.
Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación. No importa
si el niño llora.
2. Indicación de corticoides
■ Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral
1-2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral (hidrocortisona,
metilprednisolona o betametasona)
■ Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en dosis única matinal,
hasta el control al día siguiente. Usar la prednisona por 5 días
■ Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las
crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el niño los está
recibiendo en forma profiláctica.
3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
■ Lactante con signología de hipersecreción.
■ Luego de la primera hora de tratamiento si en ese momento el puntaje
es igual o menor a 7.
■ Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,
descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.
■ Están expresamente contraindicadas la percusión y el «clapping», pues
pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.
4. Instrucciones a la madre o cuidador(a):
■ Los pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a
su domicilio deberán controlarse al día siguiente.
■ Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
■ Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24
horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y
retracción torácica).
COMPLICACIONES
■ Neumonía
■ Atelectasia
■ Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo
■ Insuficiencia respiratoria
Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del
Lactante
DEFINICIÓN
Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los
dos primeros años de la vida. En la gran mayoría de los casos, el lactante
portador de un sindrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto
desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en
forma similar a un niño asmático, aunque menos de la mitad de ellos
seguirán siendo asmáticos en la edad escolar.
CLASIFICACIÓN
Leve
■ Menos de 1 episodio mensual
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
124
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de
vida del niño
Moderado
■ Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante
1 mes o más.
■ Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden
requerir hospitalización
■ Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con
el llanto, risa, esfuerzo
Severo
■ Sibilancias permanentes
■ Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno
frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse,
vómitos
■ Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de
hospitalizaciones
■ Hiperinsuflación torácica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria
■ Tratamiento Sintomático: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis
medida (MDI) más aerocámara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6
horas
Moderado: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en
atención primaria
■ Tratamiento Sintomático: salbutamol MDI más aerocámara durante
las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el período
sintomático
■ De mantención (antiinflamatorio): Corticoide tópico inhalado en dosis
equivalente a 200-400 ug de beclometasona
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel
secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de
información
■ Tratamiento de mantención
- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio
- Corticoide tópico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de
beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe
preferirse budesonida o fluticasona, si están disponibles)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total)
■ Fibrosis quística
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
125
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Secuelas de neumonía grave por adenovirus
■ Displasia broncopulmonar
■ Malformaciones cardiopulmonares
■ Cuerpo extraño en vía aérea
■ Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral
■ Estenosis post intubación
■ Algunas inmunodeficiencias
■ Disquinesia ciliar
El RGE es más bien un factor gatillante de broncoconstricción que un
agente causal.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO
■ Estudio para diagnóstico diferencial
■ SBO severo
■ SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
DEFINICIÓN
Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana
o mixta. Los términos «bronconeumonia» y «neumonitis» no deben
utilizarse para denominar entidades clínicas
AGENTE ETIOLOGICO
El espectro etiológico de la NAC del niño inmunocompetente varía según
la edad. El cuadro siguiente entrega una orientación al respecto:
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
126
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
127
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad
respiratoria.
■ En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber síntomas
aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia,
decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
■ En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo
alimentario, quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo nasal.
■ En el preescolar y escolar puede haber además: puntada de costado,
dolor abdominal, vómitos, calofríos, expectoración.
Sospechar etiología por Mycoplasma preferentemente en escolares y
adolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y
concomitancia de otros casos familiares similares.
Examen físico: La signología es variable según la edad
■ En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de
la frecuencia respiratoria, retracción torácica, quejido.
Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiración prolongada,
sibilancias y no los signos clásicos de condensación pulmonar.
■ En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clásicos signos de
condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y
crepitaciones.
LABORATORIO
Radiografía de tórax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmar
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
diagnóstico, controlar evolución y descartar complicaciones (atelectasia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
■ Lactante menor: Septicemia y meningititis
■ Preescolar y escolar: Apendicitis aguda
■ Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de
contenido gástrico y de lípidos.
■ Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras
etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).
TRATAMIENTO
TODO NIÑO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE (riesgo de apnea y
paro cardiorrespiratorio). En los pacientes de 3 meses o más, la indicación
de hospitalización depende de la gravedad clínica.
Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos,
alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
■ Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs.
en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario puede
agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).
Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial
■ En atención primaria, dada la dificultad de establecer el diagnóstico
etiológico, viral o bacteriano, todos los niños deben tratarse con
antibióticos:
- Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días,
máximo 750 mg cada 8 horas.
- En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica
200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se
pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas
- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15
mg/kg/día cada 12 horas por 14 días o Azitromicina 10 mg/ kg/día en una
dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días. Si no se dispone de un
macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido
en 4 dosis, por 14 días.
Instrucciones a la madre o cuidador(a):
■ Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño
mayor.
■ Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre
mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxico, aumento de la
polipnea y la retracción.
COMPLICACIONES
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
128
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Derrame pleural
■ Neumotórax
■ Derrame pericárdico
■ Miocarditis
■ Septicemia
129
Coqueluche
DEFINICIÓN
Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana, que afecta vía
aérea alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los
primeros meses de la vida. Se identifica por su tos característica.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
AGENTE ETIOLOGICO: Bordetella pertusis
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que
posteriormente se hace paroxística, emetizante, de gran intensidad, que
puede provocar cianosis y apnea, a veces con «gallito» inspiratorio. La tos
puede durar entre 1 y 3 meses.
En menores de 3 meses la apnea puede ser la única manifestación inicial.
Examen
Físico:
Congestión
facial,
petequias,
hemorragias
subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es
normal.
LABORATORIO
■ Hemograma durante la 2ª semana: leucocitosis, habitualmente sobre
20.000, con predominio de linfocitos.
■ Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sindrome coqueluchoideo: entidad de características clínicas similares
pero de evolución más benigna y menos prolongada, producida por otros
agentes etiológicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma
pneumoniae.
TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio).
Medidas Generales:
■ Reposo
■ Alimentación fraccionada e ingesta adecuada de líquidos.
Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/día por 14 días. Si hay mala
tolerancia oral, puede elegirse un macrólido de acción prolongada.
Instrucciones a la madre:
■ Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los síntomas o
crisis de apnea.
■ El niño puede retornar a Jardín Infantil o colegio al 5º día de
tratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite,
Contactos:
■ Observar constantemente
expuestos, especialmente los
que se haya interrumpido el
período de incubación
■ Los contactos menores de
los síntomas respiratorios de todos los
no inmunizados, durante 14 días después
contacto, dado que ése es el máximo de
7 años, con vacunas al día, deben recibir
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
130
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/día, vía oral por 14 días.
■ Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis
de DPT, deben iniciar o continuar la inmunización según el calendario
nacional.
PROFILAXIS
■ Vacunación según esquema nacional.
COMPLICACIONES
■ Daño pulmonar difuso, con bronquiectasia
■ Hiperreactividad bronquial.
Asma
DEFINICIÓN
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
131
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
1. Obstrucción reversible de las vías aéreas (no total en algunos pacientes),
ya sea en forma espontánea o con el tratamiento.
2. Inflamación crónica de las vías aéreas que conduce a remodelación de
ellas.
3. Su principal característica es la respuesta aumentada de las vías aéreas
a diversos estímulos (hiperreactividad bronquial) Es importante señalar
que el fenómeno de obstrucción bronquial no es exclusivo del asma, por lo
cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla.
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos para el asma bronquial son de dos tipos: clínicos
y funcionales, debiendo ser complementados con otros exámenes de
apoyo para el diagnóstico diferencial.
CRITERIOS CLÍNICOS
Anamnesis:
■ Tos, sibilancias, disnea y sensación de pecho apretado de diferente
duración, que se presentan como exacerbación aguda y que mejoran
espontáneamente o con el tratamiento.Existe niños en los cuales los
síntomas de asma se pueden presentar como tos crónica episódica, sin
tener claramente historia de sibilancias.
■ Los síntomas poseen ritmo circadiano: en la mayoría de los pacientes se
acentúan característicamente en la noche y el amanecer.
■ Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores específicos:
exposición a alergenos ambientales (pólenes, dermatofagoides, caspas,
hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecíficos:
ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores,
contaminación por gases o partículas).
■ Historia familiar o personal de enfermedades atópicas, como asma,
rinitis, eccema y urticaria.
Examen físico pulmonar:
■ Espiración prolongada, polipnea, retracción, hipersonoridad, ruidos
cardíacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia
variable.
■ En los períodos intercríticos el examen pulmonar puede ser normal.
CRITERIOS FUNCIONALES
Flujometría. Medición de la Tasa de Flujo Máximo Espiratorio (PEF).
Requiere como instrumento un flujómetro mini-Wright. Todas las
evaluaciones que se efectúan mediante flujometría se pueden realizaren
Atención Primaria.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
132
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Severidad de la obstrucción. Se cuantifica mediante el valor del PEF,
según los siguientes criterios: Obstrucción leve: valor de PEF sobre el 70%
del valor teórico; moderada: PEF entre 60 y 70% del teórico; severa: valor
del PEF bajo 60% del teórico
■ Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF
basal, la medición se repite 15 minutos después de la inhalación de 200 ug
de un beta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnóstico
de asma), un incremento del PEF igual o superior a un 15%.
■ Prueba de provocación bronquial con ejercicio. Se considera significativa
una caída del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el
ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duración).
Espirometría basal y post aerosol broncodilatador. Se efectúa en el nivel
secundario. Habitualmente los asmáticos tienen una espirometría de
características obstructivas (puede ser normal en períodos intercríticos,
sobre todo en asmáticos leves).
Radiografía de tórax. Útil en el diagnóstico diferencial con otras patologías
capaces de producir síntomas y signos similares: cuerpo extraño de vía
aérea, malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma:
atelectasia, neumonía, neumotórax.
Exámenes de apoyo diagnóstico: Se solicitan en el nivel secundario
■ Eosinófilos en sangre periférica. Se consideran significativos valores
sobre 450 eosinófilos por mm3.
■ Eosinófilos en expectoración. Valores sobre 10% de eosinófilos son
significativos.
■ Pruebas cutáneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos
a uno o más alergenos comunes (siempre que sea concordante con la
historia clínica). La mayoría de los asmáticos escolares tienen prick test
positivos.
■ Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en
casos de duda diagnóstica. La mayoría de los asmáticos presentan caída
del 20% del VEF1 (PC20) con concentraciones bajo 2 mg/ml.
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DEL ASMA
Un resumen de los puntos más importantes para establecer grados de
severidad del asma crónica, se presenta en la tabla siguiente.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
133
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
134
TRATAMIENTO:
Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria
Durante el episodio Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6
horas hasta que se controlen los síntomas
Asma Moderada: Tratamiento indicado en atención secundaria y
controlado en atención primaria
Durante el episodio
■ Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas, o más según
necesidad, hasta que se controlen los síntomas
Tratamiento de mantención: según decisión del nivel 2rio, en cada
caso podrá optarse por:
■ Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, ó
■ Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas, ó
■ Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas.
■ Se evalúa a los 4 meses. Si hay respuesta, se continúa igual. Si no la hay,
derivar al especialista
Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
secundario. Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de
información
Durante el episodio
■ Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o más
según necesidad, hasta que se controlen los síntomas
■ Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas
Tratamiento de mantención
■ Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas
■ Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, ó
■ Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas, ó
■ Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horas
Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 ug por
día, debe preferirse budesonida o fluticasona
Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse
corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/día, dosis única matinal, en días
alternos, sin sobrepasar 40 mg/día.
Criterios de control y suspensión del tratamiento
Se considera bien controlado al paciente que:
■ no tiene síntomas o tiene síntomas mínimos,
■ no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones,
■ no requiere o requiere un mínimo de Beta2 agonistas,
■ no tiene limitación de actividad física,
■ no ha faltado al colegio por su enfermedad
■ tiene espirometría normal y la variación de su PEF es menor de 20%
Al paciente que se mantiene asintomático durante 6 a 12 meses
(considerando época del año) se le puede suspender el tratamiento.
El paciente con asma severa debe completar al menos un año
asintomático. En todo niño en que se suspende el tratamiento y vuelve
a requerir beta2 agonistas de acción corta más de 3 veces por semana, se
debe reiniciar la terapia.
Pautas para la Derivación de Pacientes Asmáticos desde el Nivel Primario
a Especialistas del Nivel Secundario
1. Asma moderada o severa según evaluación general
2. Asma de difícil manejo, dada la severidad de la afección o sus
complicaciones
■ No se logra controlar con la medicación disponible localmente
■ Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o
familiares
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
135
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
■ Reacciones adversas a los medicamentos
3. Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas que interfieran con el
tratamiento o evolución (cardiopatía congénita, daño neurológico, etc.)
4. Neumonia a repetición
5. Dificultades de diagnóstico diferencial
6. Sospecha de cuerpo extraño en vía aérea
7. Sospecha de obstrucción bronquial de otra etiología: tumores,
malformaciones, fibrosis quística, otras.
8. Necesidad de exámenes especializados: espirometría, pruebas de
provocación bronquial, pruebas cutáneas de atopia, etc.
En todos los casos será responsabilidad del especialista evaluar y resolver
los problemas planteados, debiendo siempre informar en forma oportuna
al médico tratante como una forma de capacitar al nivel local, mejorando
así su capacidad resolutiva. Esta contrarreferencia deberá efectuarse aún
cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel
secundario.
El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la
atención personalizada de sus pacientes.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
136
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Escabiosis
Lesiones en el cuerpo, que madre cree que es una alergia.
−
Agente: Sarcoptes Scabiei variedad Hominis
−
Metamorfosis: Incompleta
Su ciclo lo realiza en el estrato córneo de la epidermis, la hembra luego de
ser fecundada excava túneles para colocar sus huevos. 4 a 6 semanas
después muere (el macho muere después de la cópula).
Ciclo completo 14 a 23 días.
Las galerías pueden medir desde pocos mm hasta 3 cms de longitud.
A considerar: La higiene personal necesariamente no evita el contagio,
pero puede variar la forma de presentación clínica, haciendo la
enfermedad más leve y por tanto más difícil de diagnosticar.
“sarna de la gente limpia”, que se manifiesta por prurito con escasas
lesiones en la piel.
Mecanismo de transmisión: Contacto directo prolongado, como mínimo
10 minutos de una persona infestada a otra.
Manifestaciones Clínicas
Lesiones directas provocadas por el ácaro mismo:
− Galerias en el estrato corneo de la epidermis
− Engrosamiento de la piel con intensa reacción inflamatoria.
− Perla escabiosa o vesícula perlada (< 1 mm de diámetro), aparecen en
el sitio donde la hembra se introduce al cavar la galeria.
− Surcos acarinos: trayectos lineales, eritematosos, de tipo serpinginoso
Lesiones indirectas resultado de reacciones de hipersensibilidad
−
Intenso prurito especialmente nocturno.
−
Excoriaciones por rascado, impetiginización.
−
Costras y signos de grataje en tronco y extremidades
−
En palmas y plantas: acropustulosis.
−
Nódulos acarinos (6-10mm de diámetro), se localizan en codos,
axilas, flancos, escroto, pene, pliegues sub e interglúteos.
RN irritable por falta de sueño.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
137
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Distribución característica de las lesiones
138
Diagnostico  Clínico, basado en:
− Fundamentalmente el prurito de mayor intensidad en la noche,
− Antecedente de algún contacto familiar, laboral o social con escabiosis
− Tipo y distribución de las lesiones.
Exámenes:
− Test tinta china: pintar zona con tinta y limpiar con alcohol.
− Ácaro test: cinta adhesiva se adosa sobre la zona afectada.
• Si el test es positivo confirma, pero si es negativo no descarta.
− Dermatoscopía
Tratamiento: Explicarlo claramente!!!
Debe ser dirigido al enfermo, a la familia y a los contactos directos.
Aplicar el acaricida de la cabeza a los pies. Aplicar en todas las uñas.
Vaselina Azufrada al 6% (Pomada azufrada o preparación magistral):
− Desde Recién nacidos. Y también puede ser usada por embarazadas.
− Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3
noches. baño matinal
− Tiene una acción queratolítica, pero no insecticida.
− Es de mal olor y tiñe la ropa.
Permetrina al 5% (preparación magistral):
− Desde los 3 meses.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Aplicar por 3 noches seguidas, descansar 4 días y volver a aplicar por 3
noches. baño matinal
− Las piretrinas son piretroides sintéticos que actúan como potentes
insecticidas.
Otra opción de piretroide es el Launol ® (Deltametrina, butóxido de
piperonilo)
−
Lindano (gamma hexano)
− Está prohibido, porque es un es un insecticida organoclorado,
neurotóxico e inmunosupresor. Pero aún existe en el mercado.
− La FDA lo eliminaron como antisárnico.
− Se usa en casos de fracaso de tratamiento o cuando los otros no son
tolerados. Su gran ventaja es el bajo costo.
Recomendaciones de tratamiento
− Seguimiento a la 1ª y 4ª semana de tratamiento.
− En el lavado de manos es importante cepillar las uñas.
− Se recomienda tratar primero las infecciones cutáneas piodérmicas
(estafilocócicas o estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y
después tratar la sarna.
− Puede persistir prurito por varias semanas después del tratamiento.
− Lavado de ropa de cama y del paciente después del tratamiento:
• Con agua caliente o dejando remojar las ropa por 30 minutos ante
un lavado habitual. Lo que no se puede lavar se plancha.
• Los objetos que no puedan ser lavado deben ser aislados en
bolsas plásticas por 10 días y en el caso de frazadas, cubrecamas,
almohadas, etc., exponerlas al aire libre y en lo posible asolear
por al menos 2 días
− Es importante identificar la fuente del contagio para su correcto
tratamiento y seguimiento de la cadena epidemiológica.
− Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a
un caso de escabiosis para evitar brotes epidémicos.
− Debe repetirse la aplicación del escabicida a los 3 días, porque no hay
tratamientos ovicidas.
Tratar mascotas si tienen lesiones.
Recordar:
− Se debe tener cuidado en diferenciar la tiña de la sarna, la primera es
causada por hongos y sus lesiones son totalmente circulares.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
139
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
La tiña más grave de todas es la de los gatos.
Pediculosis
Provoca lesiones directas por picaduras produciendo irritación cutánea y
favoreciendo la colonización por gérmenes patógenos.
Pueden sobrevivir hasta 36 hrs. en el agua.
v.capitis
Pediculosis
Pediculus humanus
Ftirosis
Phthirus pubis
v.corporis
−
−
−
−
1 día después de la cópula pone huevos. 3-10 por día. A los 7
días nace una ninfa, debe ingerir sangre de inmediato. A los 9
días adulto.
Viven 4 a 5 sem.
Para alimentarse raspa la piel, proyecta estiletes bucales que
perforan la piel hasta encontrar un capilar.
Su saliva produce irritación, eritema y prurito cuero cabelludo.
Mecanismo de transmisión:
−
Contacto directo a la cabeza, por peinetas, cepillos, pinches,
sombreros, gorros, bufandas.
Sintomatología
−
Ronchas y en casos masivos dermatitis micro y macronodular,
intensamente pruriginosa.
−
Infecciones secundarias al grataje, por gérmenes habituales de la
piel.
−
En casos de infestaciones masivas, se producen verdaderas
coraza, dura y maloliente, bajo la cual se pueden encontrar
cientos de piojos.
−
En casos de infestaciones masivas y permanentes, por la
continua irritación y rascaso, la piel aumenta su grosor y
adquiere pigmentación bronceada con rastros hemorrágicos. A
esto se le conoce como “melanodermia pediculósica” o
enfermedad de los vagabundos.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
140
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Examen físico:
−
La búsqueda de las liendres debe ser en la zona occipital y
periauricular, ya que es en esas zonas donde se produce la
mayor parasitación y la mayor postura de liendres. Los piojos
pueden encontrarse en cualquier lugar de la cabeza
−
Pediculus h. v. corporis: generalmente, la mayoría de las
picaduras de éste están en la región interescapular (difícil de
rascarse).
Diagnostico:
−
Se realiza al encontrar cualquier estado evolutivo del parásito.
Tratamiento: Más efectivo loción que shampoo
*Recién Nacidos: No se puede usar ningún pediculicida.
Permetrina al 1% (Bichol, Dertil, Kilnits):
−
Se usa en lactantes mayores de 6 meses, preescolares y
escolares.
−
Se aplica en cuero cabelludo seco, se deja actuar por 6 hrs. Post
enjuague se debe usar peine. Repetir a los 7 días.
Otros: Decametrina al 0,2% (Launol), Lindano, Cuasia, Cotrimoxazol.
Para eliminar liendres:
−
Se puede aplicar una solución preparada con 1 cucharada sopera
de vinagre por litro de agua. El ácido acético al 2% disuelve una
sustancia gelatinosa que adhiere la liendre al pelo.
−
Luego de aplicar esta solución peinar el cabello con un peine de
dientes finos, sumergido previamente en vinagre.
Lavar a 60°C ropa de cama, peluches y peines.
Tratar sobreinfecciones, usar antihistamínicos.
Complicaciones:
−
Irritación cuero cabelludo
−
Pediculide: reacción papular secundaria cuello y parte posterior
tronco.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
141
−
−
−
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Excoriación por gratage
Sobreinfección Bacteriana: Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus.
Alteración raíz del pelo: alteraciones pelo y alopecia.
y
Farmacología Pediátrica
142
Analgésicos – Antipiréticos - Antiinflamatorios
Paracetamol
Oral
− 10–15 mg/kg/dosis
− 6-8 hrs (máximo c/4 hrs)
Rectal
− 15-20 mg/kg/dosis
Ibuprofeno
Oral
Antipirético:
Jarabe: 120-150 mg/5ml (frasco = 60 ml)
Comp: 80 – 100 - 500 mg.
Gotas: 90-100 mg/ml (frasco = 15 ml)
(1 ml= 24 gts/ 1 gta= 3,3mg)
Apróx 3 a 4 gotas/kilo
Sup: 125-250-300 mg.
Comp. 200 -400 mg.
Jarabe 100mg/5m y 200mg/5ml (forte)
− 5-10 mg/kg/dosis
− 6-8 hrs
Antiinflamatorio:
− 10 mg/kg/6hrs
− (máx. 40 mg/kg/día)
Sales de rehidratación oral (SRO)
Composición “ideal”:
75 mEq/l de sodio
20 mEq/l de potasio
65 mEq/l de cloruros
10 mEq/l de citrato
75 mmol/l de glucosa
Osmolaridad: 245
Fórmula comercial
Composición basada en norma
OMS antigua (osmolaridad: 311).
Cada sobre de 28,4 g contiene:
NaCl 3,5 g (90 mEq/l);
KCl 1,5 g (20 mEq/l);
Citrato trisódico dihidratado 2,90 g
(30 mEq/l);
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Glucosa anhidra 20g (111 mEq/l).
OMS 2004. Sol. glucosalina
NaCl 2,6 g/l
Composición nueva. Cada Sobre
Citrato trisódico 2,9 g/l
para preparar 250 mL de solución
KCl 1,5 g/l
oral
contiene:
Glucosa(anh.) 13,5 g/l
NaCl 0,65 g (75 mEq/l);
KCL 0,375 g
Citrato de Na, dihidratado 0,725 g
Glucosa 3,375 g
−
Las soluciones deben ser recién preparadas, preferiblemente con
agua recién hervida y enfriada.
−
Si el niño pide más SRO, dar más.
−
Si el niño vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más
lentitud.
−
Consumir dentro de las 24 horas de preparada.
−
No sobrepasar los 250 ml/kg/día.
Sales de rehidratación oral casera
En un litro de agua potable o hervida, agregue:
2 cucharadas de azúcar
1/4 cucharadita de sal
1/4 cucharadita de bicarbonato de sodio.
1 cda rasa = 15 grs
1 cdta rasa = 5 grs.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
143
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Tipos de Suero
Indicado
pacientes de:
en
Suero glucosado 5%:
Sodio:
Potasio:
Sodio 35
Sodio 50
Sodio 70
5 días -1 mes
1 meses - 3
meses
> de 3 meses
1000 ml
20cc  35
mEq
10cc  13,5
mEq
1000 ml
30cc 
mEq
15cc 
mEq
1000 ml
40cc  70
mEq
20cc  27
mEq
52
36
Equivalencias y Presentaciones:
−
−
−
−
−
1 g de NaCl aporta  17,1 mEq de Na y 17,1 mEq de Cl
(Ampolla NaCl 10% 20cc, contiene 2 grs)
1 g de KCl aporta  13,4 mEq de K y 13,4 mEq de Cl
(Ampolla KCl 10% 10cc, contiene 1 grs)
1g bicarbonato de sodio 1mEq de Na y 1 mEq de bicarbonato
Requerimientos de volumen
Edad
Volumen basal
5 días – 6 meses
150 cc por kg
6 meses – 12 meses
130 cc por kg
12 meses – 24 meses
110 cc por Kg
Mayores de 2 años
−
niños normales
1500-2000 x m2
−
en cardiópatas
1500 cc x m2
−
niños quemados
2000 cc x m2
m2= (peso x altura)/3600
Según porcentaje de deshidratación
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
144
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Tipo de Deshidratación
Volumen a reponer
< 5% peso (Leve)
50 cc por kg
< 10% peso (Moderado) 75 – 100 cc por kg
< 15% peso (Severo)
150 cc por Kg
Velocidad de infusión
−
−
−
−
Velocidad de infusión: Vº a infundir / cantidad de horas
(Consideración: 1 ml =20 gotas)
Requerimientos basales: en 24 horas
Déficit: en 6 – 8 horas
Deshidratación
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
145
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Hallazgos a la exploración física según la gravedad de la deshidratación:
Leve
inaparente
Moderada o clínica
Grave
Menos de 50
ml/kg peso o
menos de 5%
del peso
Bien, alerta
50 -100 ml/kg peso
ó
6-9% del peso
Normales
Algo hundidos
Lágrimas
Mucosas
orales
Sed
Presentes
Húmedas
Ausentes
Secas
100 ml/kg peso o
más
(10% o más del
peso)
*Letárgico
o
inconsciente
Muy hundidos y
secos
Ausentes
Muy secas
Paciente bebe
normalmente
*Paciente bebe con
avidez, sediento
Pulso
Presión
arterial
Diuresis
Fontanela
anterior
DECISION
Normal y lleno
Normal
Rápido
Normal o baja
*Paciente bebe
mal o no es capaz
de hacerlo
Rápido y débil
Choque
Disminuida
Normal
Muy disminuida
Hundida
Anuria
Muy hundida
No tiene signos
de
deshidratación
Si tiene ≥ 2 signos
de deshidratación,
incluyendo
al
menos un signo
destacado con *,
hay deshidratación
clínica
Si tiene ≥ 2 signos
de
deshidratación,
incluyendo
al
menos un signo
destacado con *,
hay
deshidratación
grave
PLAN A
Pesar al paciente si
es posible, y usar
PLAN B
Pesar al paciente
si es posible, y
usar PLAN C,
URGENTE
Pérdida
de
agua corporal
Condición
general
Ojos
TRATAMIENTO
o
*Irritable
Plan A
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
146
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Administrar mayor cantidad de líquidos.
Mantener alimentación adecuada.
SRO después de cada deposición diarreica o vómito.
−
−
−
Plan B
−
−
−
147
SRO 75mg/kg en las primeras 4 horas.
Si no se tiene el peso utilizar tabla según edad
Después de 4 hrs evaluar nuevamente.
Edad
Peso (Kg)
SRO (ml)
< de 4 m
<6
200-400
4 a 11 m
6- <10
400-700
12 a 23 m
10- <12
700-900
2 a 5 años
12-19
900-1400
Plan C
3 opciones:
Edad
Lactante < de 1 año
Niños > de 1 año
Inicialmente:
30ml/kg en
1 hora*
30 min*
Luego: 70ml/kg en
5 horas
2 horas y media
1. Fluidos EV inmediato según OMS ó “Sodio 70, 50 o 35”
100ml/kg de Ringer lactato ( o SF 0,9%)
Repetir si el pulso radial no es detectable o es muy débil
Sin dejar de lado las SRO:
• 20 ml/kg/hora, antes de la infusión,
• 5 ml/kg/hora, durante la rehidratación EV
2. Traslado otro sitio
Referir de URGENCIA: Si el paciente puede beber dar SRO para al
camino (5 ml/kg)
3. Uso tubo nasograstrico
SRO: 20ml/kg/hora por 6 horas
//Hasta un total de 120 ml/kg
Evaluar cada 1-2 horas:
• ↑ vomito o distención abdominal  lentamente
• Estado de rehidratación no mejora en 3 horas  terapia
intravenosa
Equilibrio hidro-electrolítico
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Hiponatremia con VEC disminuido
Manejo:
Solución usar 
Vº a usar 
Déficit de Na 
Na 70
Según grado de deshidratación estimado
(Na ideal – Na actual) x 0,6
El déficit de Na calculado se agrega a la solución de Na 70 en forma de cc
de NaCl al 10% y se pasa en 8 horas EV
Casos especiales de hiponatremia con VEC disminuido: Manejo:
Natremia <120 mEq o síntomas de edema cerebral (convulsiones)
Llevar natremia a 123 – 125 mEq/L
Usar NaCl al 10% EV directo, diluido con = cant. de agua bidestilada.
Debe pasar en 1/2 a 1 hora.
HIPERNATREMIA Luego se continúa con la solución de Na70 más el
resto del déficit calculado para llevar la natremia al valor normal o
cercano a él, en 8 horas.
Manejo:
La corrección debe ser lenta: 10-15 mEq/l
• en 24 horas
• en 48 horas si la natremia es < o = 170
• en 72 hrs si es > a 170
El Vº para 24 hrs será ½ o un 1/3 del déficit de agua libre calculando
según la natremia + los requerimientos normales y más las pérdidas
exageradas si son importantes
Cálculo del déficit de agua libre
0,6 x peso (kg) x (1 –Na encontrado) / 145 ó 4 cc/kg x c/mEq > 145
Solución a usar:
Si la natremia es <155mEq/l bastará c/ alimentación habitual (LM, etc)
Si es > 155 debe ser EV, con solución hipotónica:
• Na 35 mEq, Glucosa 5%, K+ 3 mEq/l
Considerar uso de gluconato de calcio
Equilibrio Ácido – Base
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
148
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
pH
pCO mmHg
2
HCO meq/L
3
arterial
7.37 - 7.43
36 - 44
22 - 26
venoso
7.32 - 7.38
42 - 50
23 - 27
149
Anión GAP plásmatico = Na – (Cl + HCO3)= 12+-12
Anión GAP urinario= (Na u +Ku) – Cl u
En caso de hiperglicemia, corregir natremia:
0,016 (glicemia-100) + Na p
Para los suero:
Si existe natremia:
Déficit Na = (Na ideal – Na real) x kg x 0,6
Si existe acidemia:
HCO3 = BE x 0,3 x kg
Diluido al ½ a pasar en 3 bolos 1 c/4 hrs.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
150
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
CRITERIOS DE BAJO RIESGO
(ROCHESTER)
1. Buen estado general.
2. Previamente sano
Recién nacido a término
Ningún tratamiento antibiótico en el periodo perinatal, ni
posteriormente
Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática
Sin hospitalización previa.
Ausencia de enfermedad crónica
No permaneció en la maternidad más tiempo que la madre.
3.- Sin evidencia de infección en la exploración clínica
4.- Pruebas de laboratorio
Leucocitos: 5000-15.000/mm3.
Neutrófilos <10.000/mm3.
Sedimento urinario con 10 leucocitos/campo
Heces (sí diarrea) con <5 leucocitos/campo
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
151
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Escala de observación del lactante de
corta edad (YIOS)
1. ACTITUD
Sonríe o no está irritable (1)
Irritable pero consolable (3)
Irritable no consolable (5)
2. ESTADO/ESFUERZO RESPIRATORIO
No hay deficiencia y está vigoroso (1)
Deterioro leve-moderado (taquipnea, retracciones, ronquidos)
(3)
Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea,
insuficiencia respiratoria) (5)
3. PERFUSION PERIFÉRICA
Extremidades frías, moteadas (3)
Extremidades de color rosa y con temperatura normal (1)
Puntuación ≤ 7 Sensibilidad y especificidad: 75% y valor predictivo
negativo: 96% para descartar infecciones bacterianas graves.
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
152
Apuntito Pediátrico Universidad de La Frontera
Escala de observación de Yale
Item de
Observación
1. Normal
3. Deterioro
Moderado
Calidad del
llanto
Fuerte con tono
Sollozante o
normal o
quejumbroso
contento, no llora
Débil o lamento o
agudo
Reacción al
estímulo
materno o
paterno
Llora y luego para Llora y deja de
o contento y no
llorar
llora
sucesivamente
Llora
continuamente o
responde
dificilmente
Alerta
Si está despierto
permanece
despierto o si está
durmiendo y es
estimulado
despierta rápido
Ojos brevemente
cerrados y
despierta o
despierta con
estimulación
prolongada.
Cae en sueño o no
quiere despertar.
Color
Rosado
Extremidades
pálidas o
Acrocianosis
Pálido o cianótico
o moteado o
ceniciento
Hidratación
Piel normal, ojos Piel y ojos
normales y
normales, boca
mucosas húmedas ligeramente seca
Respuesta a
Leve sonrisa o
estímulo social Se rie o se pone
leve alerta (< 2
(hablarle,
alerta (< 2 meses)
meses)
sonrisa)
Puntuación: ≥ 10 --Poco riesgo de enfermedad grave
Puntuación: ≥ 16--Alto riesgo de enfermedad grave
Ultima revisión en Marzo 2012- Dra. Andrea Salgado U.
5. Deterioro
Severo
Piel pastosa o con
pliegue mucosas
secas y/u ojos
hundidos
No se rie, facie
ansiosa embotada
sin expresión o no
se alerta (< 2
meses)
153