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San Agustín, Marginal #25 Altos, 65 Infantería, San Juan, PR 00924
Tel: 787-957-1312 Fax: 787-957-1299 www.secrece.com
HOJA DE INSCRIPCIÓN
C.E.D.I. _____
Campamento _____
After School ______
Otro: __________________
Cuido: _____AM _____PM
Favor de entregar solicitud con:
____ Certificado Médico
____ Certificado de Vacunas
____ Normas y Reglas firmadas
____ Certificado de Nacimiento
¿Cuido incluido en propuesta?
Sí_____
No_____
Tamaño de camisa_________
Nombre___________________________________ edad _____meses_____ Tel. Res.______________
Fecha de nacimiento _________________________ Tel. emergencia: ___________________________
Dirección completa___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padre: ________________________________
Madre: ______________________________________
Ocupación: ____________________________
Ocupación: __________________________________
Tel. trabajo____________________________
Tel. trabajo: __________________________________
Celular: _______________________________
Celular: _____________________________________
Si no pueden conseguirnos en caso de emergencia favor de notificar a:
Nombre___________________________________________ Relación con el menor________________
Dirección____________________________________________________________________________
Teléfono__________________________________________ Celular____________________________
Persona(s) autorizada(s) a recoger a tu hijo/a y parentesco (incluya padres o encargados autorizados):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Menciona algún talento o habilidad especial que tenga tu hijo/a__________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Favor de marcar:
Puede realizar actividades al aire libre
Sí
____
No
____
Comentario
_______________________________
Puede realizar ejercicios vigorosos
____
____
_______________________________
Puede utilizar la piscina
____
____
_______________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 2)
INFORMACIÓN DEL PLAN MÉDICO FAMILIAR
rev.08
*Fotocopiar tarjeta
Plan Médico_________________________________________________________________________
Nombre del asegurado principal _______________________________________________
Relación con el menor________________________ # de contrato______________________________
# de grupo________________________________________ fecha de inicio_______________________
fecha de expiración______________________
HISTORIAL DE SALUD
Menciona los médicos que atienden a tu hijo/a:
Pediatra________________________________________
Tel.___________________________________
Dermatólogo____________________________________
Tel.___________________________________
Neumólogo_____________________________________ Tel.___________________________________
Neurólogo______________________________________
Tel.___________________________________
Ortopeda_______________________________________ Tel.___________________________________
Psicólogo_______________________________________ Tel.__________________________________
¿Tiene tu hijo/a algún impedimento o condición?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Qué medicamentos está tomando tu hijo/a para esta condición?_________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Qué actividades tu hijo/a no podría llevar a cabo?____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Otros medicamentos que esté tomando tu hijo/a actualmente y la razón____________________________
_____________________________________________________________________________________
Operaciones que haya tenido (explique) ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(cont. Formaulario #1 Pág. 3)
rev.08
Condiciones o situaciones especiales
Favor de marcar:
Sí
No
Comentarios, medicamentos y dosis:
Es alérgico a los animales (¿cuáles?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a picadas (¿cuáles?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____
____
_______________________________
Es distraído/a (explique)
____
____
_______________________________
Es hiperactivo/a (explique)
____
____
_______________________________
Es asmático/a
____
____
_______________________________
Es epiléptico/a
____
____
_______________________________
Es diabético
____
____
_______________________________
Es reservado/a o tímido/a
____
____
_______________________________
Manifiesta algún miedo o fobia
____
____
_______________________________
Necesita ayuda para vestirse
____
____
_______________________________
Tiene alguna condición en la piel
____
____
_______________________________
Tiene dificultad al caminar
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para hablar
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para hacer amigos
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para compartir
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para escuchar
____
____
_______________________________
Padece de infección de oído frecuente
____
____
_______________________________
Utiliza audífono
____
____
_______________________________
Utiliza prótesis
____
____
_______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos
____
____
_______________________________
Otro (explique)(si no aplica favor de escribir N/A) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 4)
AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES
rev.08
1. Autorizo a la dirección del Centro Psicoeducativo de SeCrece a:
 proveer servicios de primeros auxilios, cuidados de salud, administrar medicamentos prescritos
y, en caso de emergencia, transportar a mi hijo/a al hospital más cercano
 que el médico seleccionado administre tratamiento de emergencia, rayos X, pruebas rutinarias
y en caso necesario, hospitalización
 revelar cualquier información suministrada en este formulario que sea necesaria para
tratamiento, referido, cobro o propósito del seguro
 que mi hijo/a utilice la transportación suministrada, ya sea a excursiones, hospital, médicos, o
todo lo relacionado con cualquier actividad del campamento
2. Entiendo que:
 de mi hijo/a requerir asistencia médica mi aseguradora personal será considerada como plan
primario y como secundario el seguro del centro.
 SeCrece tiene el poder de determinar los términos y condiciones en las cuales mi hijo/a asistirá
al taller y la manera en que puede beneficiarse.
 SeCrece tiene el poder de dar por finalizado la participación de mi hijo/a de no adaptarse a las
normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para sus compañeros.
 solamente las personas autorizadas por mí podrán recoger a mi hijo/a.
 de tener mi hijo/a una condición o impedimento es mandatario una entrevista con el director
de SeCrece antes de mi hijo/a poder asistir al taller.
 omitir alguna información en el historial de salud con relación a algún impedimento o
condición que tenga mi hijo/a releva de toda responsabilidad a SeCrece.
 mi hijo tiene que estar acompañado diariamente por una adulto autorizado que firme su
entrada y salida del campamento.
3. Yo,__________________________________________________declaro que mi hijo/a
Nombre del padre, madre o encargado
______________________________________________________ Sí
No
nombre de mi hijo/a
tiene alguna condición o impedimento que necesita adaptación para poder llevar a cabo las
actividades diarias que se realizan en el campamento. De contestar afirmativamente complete lo
siguiente:
 mencione la condición o impedimento que padece su hijo/a
____________________________________________________________________________
nombre de la condición o impedimento

¿Qué ayuda individualizada requiere?_____________________________________________
___________________________________________________________________________

Escriba, de acuerdo a su recomendación, cuál actividad o actividades necesitarían modificarse:
___________________________________________________________________________
Leí, firmé, entendí y completé este formulario con toda la información correcta.
_________________________________________
nombre del padre, madre o encargado
______________________________________________________
nombre del participante
________________________________
firma
___________________________________________
fecha
Formulario #2
NORMAS Y REGLAS SeCrece
1.
SeCrece se reserva el derecho de admisión.
2.
SeCrece tiene el poder de dar por finalizado la participación de cualquier niño/a que no se
adapte a las normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para su seguridad
o la de sus compañeros.
3.
Por ley, ningún participante puede iniciar en el tal sin entregar la Certificación Médica
(Formulario #3) y Copia de las Vacunas. El niño/a que no haya entregado estos documentos no
comenzará el campamento hasta que complete este requisito aunque haya pagado y no hay
reposición ni sustitución de días por ausencias.
4.
Es mandatario que los padres de niños/as que tengan alguna condición o impedimento acudan a
la entrevista con el director del campamento para poder ser admitidos con las adaptaciones
pertinentes. Puede requerirse un PEI.
5.
Es mandatario que el expediente de mi hijo/a esté completo y con las firmas correspondientes al
momento de comenzar.
6.
Rotule las pertenencias de su niño/a (Ej.camisetas; mochilas; mattress; cepillo; protector solar).
Utilice marcador permanente en las etiquetas.
7. Se requiere diariamente uniforme de SeCrece*
8. Envíe un cambio de ropa adicional en caso de su niño/a la necesite.
9. Tengo que recoger a mi niño/a a tiempo. Se me cobrará $5.00 por cada 15 minutos o fracción
de adelanto a la entrada o atraso a la hora de salida.
10. Se me cobrará $5.00 por cada 15 minutos o fracción de adelanto a la entrada o atraso a la hora
de salida del horario acordado en cuido.
11. El proceso de entrada y salida siempre se hace a través de un adulto.
12. Tengo que llevar mi niño/a a la hora de entrada al centro, firmar y entregarlo al encargado
siempre como requisito del seguro. No puedo dejarlo solo sin un adulto que acepte la
responsabilidad.
13. De no estar el consejero o líder, el proceso de entrada y salida siempre se hace a través de un
adulto oficial del centro.
14. Firme la lista de entrada y salida con su(s) consejero(s). Si tiene más de un niño/a tiene que
aparecer su firma registrada por cada uno de ellos.
15. Infórmele al consejero o a la oficina cualquier condición de salud que presente su niño/a ese día.
(cont. Formulario #2 )
rev.08
16. La persona que venga a recoger al niño/a tiene que estar autorizada y dispuesta a presentar una
identificación con foto de lo contrario no podremos entregarle el niño/a.
17. Ningún niño/a puede abandonar el campamento sin autorización y entrega a un adulto autorizado.
18. Una vez que haya firmado por la salida de mi niño/a soy completamente responsable de él. No
lo deje sin atender por el área.
19. Recuerde enviarle merienda adecuada por la mañana. No envíe refrescos, ni jugos en envases
de cristal. Una buena alternativa son las frutas, cajita de cereal, ½ sándwich o completo según la
edad, galletas con queso. El día tiene actividades variadas y necesitan energías.
20. Están prohibidos los radios, CD’s, juguetes, game boy, prendas, dinero, celulares, y otros. No
somos responsables, ni responderemos por ellos si su niño/a insiste en traerlos.
21. Toda foto de su niño/a que sea tomada es propiedad de SeCrece y puede ser utilizada sólo para
efectos de promoción del campamento sin compensación monetaria
22. No existe política de reposición o sustitución de días o de participante ni devolución de
dinero por días ausentes.
23. Me comprometo a seguir las instrucciones de los oficiales del centro para el proceso de
estacionamiento en todo momento.
He recibido una copia de las “Normas y Reglas” (Formulario #2) y me comprometo a
cumplirlas a cabalidad.
_______________________________
____________________________
nombre del padre, madre o encargado
______________________________________
firma del padre, madre o encargado
fecha
SeCrece
Formulario #3
CERTIFICACIÓN MÉDICA
Para ser completada por el médico.
Nombre del paciente___________________________________________ Edad______________
Favor de marcar lo siguiente:
Sí
No
Comentarios, medicamentos y dosis:
Puede realizar actividades al aire libre
____
____
_______________________________
Puede realizar ejercicios vigorosos
____
____
_______________________________
Puede utilizar la piscina
____
____
_______________________________
Es alérgico a los animales (¿cuáles?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a picadas (¿cuáles?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?)
____
____
_______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____
____
_______________________________
Es hiperactivo/a (explique)
____
____
_______________________________
Es asmático/a
____
____
_______________________________
Es epiléptico/a
____
____
_______________________________
Es diabético
____
____
_______________________________
Tiene alguna condición en la piel
____
____
_______________________________
Tiene dificultad al caminar
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para hablar
____
____
_______________________________
Tiene dificultad para escuchar
____
____
_______________________________
Padece de infección de oído frecuente
____
____
_______________________________
Utiliza audífono
____
____
_______________________________
Utiliza prótesis
____
____
_______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos
____
____
_______________________________
Otros (explique) (si no aplica escriba N/A)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #3 )
rev.08
¿Tiene alguna condición o impedimento físico o mental? (anote diagnóstico) ___________________________
__________________________________________________________________________________________________
Medicamentos y dosis que toma para esta condición________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique limitaciones para actividades____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique alguna recomendación especial__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Yo,_________________________________________________, doctor en medicina, certifico que he
nombre del médico
examinado a ______________________________________________y que, según mi examen, se
nombre del paciente
encuentra en perfectas condiciones de salud para participar en las actividades de campamento.
Según mi evaluación, ____________________________________________________
nombre del paciente
SÍ
NO
tiene una condición especial que requiera atención individualizada.
En caso de que sea afirmativo favor de abundar: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________
nombre del médico en letra de molde
________________________________________
teléfonos
__________________________________________________
firma del médico, núm. de licencia y sello estampado
__________________________________________________
fecha
Nota: favor de adherir una tarjeta del médico con la información.