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QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 24 Alberto Villarrubia Cuadrado Javier Mendicute del Barrio Juan José Pérez Santonja Íñigo Jiménez-Alfaro Morote José Luis Güell Villanueva QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS AUTORES Alberto Villarrubia Cuadrado Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Javier Mendicute del Barrio Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Begitek Clínica Oftalmológica Donostia/San Sebastián Juan José Pérez Santonja Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Íñigo Jiménez-Alfaro Morote Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Fundación Jiménez Díaz Universidad Autónoma Madrid José Luis Güell Villanueva Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Universidad Autónoma Barcelona Comunicación Solicitada 81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Zaragoza, 2005 © 2005 Alberto Villarrubia Cuadrado Javier Mendicute del Barrio Juan José Pérez Santonja Íñigo Jiménez Alfaro Morote José Luis Güell Villanueva Sociedad Española de Oftalmología Realización y producción: MAC LINE, S.L. Ilustraciones: Román Ferrero ISBN: Depósito Legal: MImprime: INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L. Edita: MAC LINE, S.L. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Para nuestras familias COLABORADORES Concepción Aránguez Cortés Unidad de Polo Anterior. Unidad de Glaucoma Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Óscar Gris Castellón Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Aritz Bidaguren Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Eugenio Guerrero Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Ana Blanco Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Marta Calatayud Pinagua Servicio de Oftalmología Hospital General Vall d´Hebron Hospitals Barcelona Ahmed Galal Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Antonio Hidalgo Torres Unidad de Glaucoma y Uveítis. Unidad de Córnea Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Felicidad Manero Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Pilar Martínez Uceda Unidad de Polo Anterior y Superficie Ocular Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Itziar Martínez-Soroa Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Yolanda Gallego Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Rosalía Méndez Fernández Unidad de Superficie e Inflamación Ocular Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid Javier Gaytán Melicoff Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Gonzalo Muñoz Instituto Oftalmológico de Alicante Universidad Miguel Hernández Alicante Javier Gersol Pérez-Angulo Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Elisa Palacín Miranda Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología La Arruzafa Córdoba Rafael Sánchez Pedraza Unidad de Párpados y Vías Lagrimales Instituto de Oftalmología La Arruzafa Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba Nancy Sandoval Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Fortino Velasco Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona Barcelona Marta Úbeda Servicio de Oftalmología Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza Donostia/San Sebastián Abreviaturas y Anglicismos La literatura médica (la literatura científica en general) está inevitablemente unida al idioma inglés. Antes de realizar esta monografía, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrónimos en castellano al referirnos a las distintas técnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusión de que el lector que quisiera profundizar en estas técnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrónimos en Inglés que, de no estar suficientemente aclarados, podrían conducirle a conceptos erróneos. Es por esto que, a pesar de que en cada capítulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resumir en estas primeras páginas el significado de las abreviaturas y anglicismos más frecuentes que, en relación con la queratoplastia lamelar, se encontrarán en esta monografía. No hemos creído necesario aclarar términos más habituales que se consideran “universales” (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunos capítulos de la monografía se podrán encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc). ALK Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial ALTK Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty Queratoplastia Terapéutica Lamelar Automatizada (también se usa este acrónimo para referirnos al sistema de cámara anterior artificial de Moria) BCVA Best Corrected Visual Acuity Mejor Agudeza Visual Corregida Big Bubble Técnica de la Gran Burbuja (Anwar) CLAT Customized Lamellar Ablation for Transplant Ablación Personalizada guiada por Mapa de Elevación Corneal DALK Deep Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda Queratoplastia Estromal Profunda DLEK Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda MAVCC Mejor Agudeza Visual con Corrección MAVSC Mejor Agudeza Visual Sin Corrección MD Membrana de Descemet MD-ALKP Maximum Depth Anterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Anterior de Máxima Profundidad PLK Posterior Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Posterior QLP Queratoplastia Lamelar Periférica QPL Queraoplastia Lamelar QPLP Queratoplastia Lamelar Posterior QPP Queratoplastia Penetrante DLKP Deep Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Profunda SLK ELK UCVA Uncorrected Visual Acuity Mejor Agudeza Visual Sin Corrección Endothelial Lamellar Keratoplasty Queratoplastia Lamelar Endotelial Superficial Lamellar Keratoplasty Queratectomía Lamelar Superficial ÍNDICE PRÓLOGO ........................................................................................................................ Autor 11 Capítulo 1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda 13 Capítulo 2 INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES .............................................. Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez 23 Capítulo 3 QUERATECTOMÍA LAMELAR SUPERFICIAL ..................................................................... Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz 33 Capítulo 4 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA .................... Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia 45 Capítulo 5 QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFÉRICA ....................................................................... Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro 59 Capítulo 6 QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIÁMETRO Y TRASPLANTE DE STEM CELLS ... Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda 69 Capítulo 7 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICAS DE DISECCIÓN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELÁSTICO .................... Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo Capítulo 8 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICA DE MELLES ... Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín 87 109 Capítulo 9 QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LÁSER .. José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán 123 Capítulo 10 QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO (ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) ................................................................................. José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero 135 Capítulo 11 QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIAL PROFUNDA ...................................................................................................................... Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren 143 PRÓLOGO Texto correspondiente al prólogo 12 Prólogo Capítulo 1 Introducción — Historia — Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante — Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar — Estructura de esta Monografía — Bibliografía Capítulo 1 Introducción Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda Desde los inicios de la Historia de la Cirugía Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método prácticamente único de recambio de tejido corneal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sin embargo, debido a la mejoría en los procedimientos de conservación de los tejidos y a los avances en las técnicas de microcirugía, la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el método más utilizado de trasplante corneal durante la segunda mitad del siglo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento con finalidad casi exclusivamente tectónica. Esto fue favorecido por el hecho de que con las queratoplastias lamelares se observó que la visión final conseguida no era adecuada: ello era debido, fundamentalmente, a problemas de irregularidad y cicatrización en la entrecara (4), lo que conducía a astigmatismo irregular. Además, las dificultades técnicas y los tiempos quirúrgicos excesivamente largos (5) terminaron por desprestigiar las diferentes técnicas de QPL que se habían desarrollado. Con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se ha suscitado un nuevo interés por las técnicas de cirugía lamelar corneal con finalidades ópticas (6-13). El término Queratoplastia Lamelar o Queratoplastia Laminar (QPL) hace referencia al reemplazo del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las potenciales ventajas de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante (aunque esto lo iremos matizando a lo largo de esta monografía) serían: la menor posibilidad de rechazo (siempre que estemos hablando de una queratoplastia lamelar en la que no se trasplante el endotelio); la menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la menor inducción de astigmatismo y, por tanto, la recuperación funcional y anatómica más rápida; la menor posibilidad de endoftalmitis; la mayor disponibilidad de tejido (ya que no es necesario un endotelio absolutamente sano); la posibilidad de poder utilizar una córnea donante para varios procedimientos y la menor incidencia de efectos secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata) ya que la necesidad de estos puede ser menor. Historia La QPL fue ya sugerida por von Walter en 1840 (1). La idea fue retomada por von Hippel en 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959, Hallerman intentó disecar por primera vez la Membrana de Descemet (MD) (14); también fue él el primero en utilizar un botón corneal de espesor total (incluyendo el endotelio) con el objetivo de mejorar los resultados ópticos tras una QPL. McCulloch tuvo en cuenta este trabajo y, en 1963, confirmó que el endotelio del botón donante podía desprenderse fácilmente mientras que la MD permanecía intacta, si bien, con sus típicas estrías (15). Malbran pensó que la granulación de la entrecara se podría reducir mediante la disección no manual de la córnea receptora; por esto, disecó solo la perifería de la córnea y, a partir de ahí, mediante una tracción centrípeta, llegaba a la parte central y más delgada de la córnea («peeling» o «pelado») (4). A partir de aquí se han desarrollado técnicas para sustituir la capas más superficiales de la córnea, otras para sustituir toda la córnea salvo el estroma más profundo junto con la MD y el endotelio (o, incluso, solamente estas dos estructuras) y, por último, técnicas que persiguen recambiar 16 1. Introducción solamente el estroma profundo con la MD y el endotelio cuando el daño se encuentra en estas estructuras. Las técnicas que se han descrito para trasplantar únicamente las capas más superfciales de la córnea se han basado bien en la disección manual (16) o, fundamentalmente, en la disección mecánica descrita por primera vez por José Barraquer (17) usando el microqueratomo por él diseñado. La disección profunda bajo visualización directa en un plano de clivaje natural entre el estroma profundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974 (18). Describió que esta disección producía un lecho extraordinariamente homogéneo para el botón donante: fue por tanto el primero en describir la disección de la MD. Anwar también usó un Tabla 1. Trabajos publicados que resumen la Historia de las QPLs Autor Año Von Hippel 1880 Filatov 1930 Hallermann 1959 Malbran 1965 Barraquer 1972 Anwar 1974 Archila 1984-1985 Sugita 1997 Tsubota 1998 Melles 1998 Melles 1999 Amayem-Anwar 2000 Azar 2000 Terry 2001 Anwar 2002 Referencia Texto Técnica 2 3 14 4, 5, 27 17 18 20 6 8 22 9, 10 11 13 23 21 ALK DALK DALK DALK DALK PLK DALK DALK PLK-ELK PLK-DLEK DALK Referencia Texto: referencia bibliográfica al final de este capítulo. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty). ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lamellar Keratoplasty). DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty). botón donante de espesor completo pero, a diferencia de Hallerman, él extrajo la MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la mayor reacción inflamatoria así como la cicatrización y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histológico por Morrison y Swan (19). La disección hasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20) en 1984: para ello usó una inyección intraestromal de aire y una espátula de disección para facilitar el acceso a la MD sin perforarla. Años después, Sugita (6) publicó su experiencia para llegar a la MD con la técnica de hidrodelaminación. Posteriormente Tsubota (8) describió un abordaje manual hasta la MD realizando la técnica que él denominó «Divide y Vencerás». Últimamente, Melles ha diseñado su propio instrumental para conseguir una disección óptima de la MD (9). El avance más reciente en este tipo de abordaje ha sido descrito por Anwar (21) en la técnica que él ha denominado de la «Gran Burbuja» («Big Bubble»). Por último, debemos hacer mención a los últimos avances que se están produciendo en el recambio del tejido corneal posterior. La primera descripción en este sentido ha sido la realizada por Azar (13) mediante un abordaje anterior asistido por microqueratomo. El abordaje posterior ha sido descrito por Melles (22) denominando a su técnica Queratoplastia Lamelar Posterior; más tarde fue modificado por Terry (23) el cual ha variado incluso la denominación de la técnica (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda), produciéndose entre ambos un intercambio de opiniones no exento de polémica (24,25). En la tabla 1 resumimos las referencias de los que, a nuestro entender, pueden ser los trabajos clave para valorar la evolución en la Historia de las QPLs. Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante La primera QPL para rehabilitación visual fue realizada, como ya se ha comentado, por Arthur von Hippel en el último cuarto del siglo XIX (2). Durante la primera mitad del siglo XX, antes de 1. Introducción la llegada de los esteroides y del desarrollo de los bancos de ojos, la QPL fue una técnica quirúrgica frecuentemente utilizada para la rehabilitación óptica y tectónica de la córnea. Con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, suturas, microscopio quirúrgico, esteroides y el mejor entendimiento de la fisiología endotelial, la QPP se convirtió en el procedimiento corneal de elección para la rehabilitación visual, relegando a la QPL a indicaciones tectónicas y a un 3-8% de todos los injertos corneales a finales de los años setenta (7). Con pocas excepciones, la QPL óptica antes de 1975 era un proceso manual tedioso y largo que dejaba a los pacientes con una agudeza visual corregida de 0,6 o peor (26). Variaciones en la preparación del lecho corneal como la técnica de pelado de Malbran (27) o el microqueratomo de Barraquer (17), acortaron el tiempo de la cirugía pero no mejoraron la calidad de visión final: la QPP todavía ofrecía una mejor calidad de visión. En el queratocono, una enfermedad con endotelio sano y, por tanto, apropiada para QPL, la QPP era exitosa (incluso antes de 1975). En una gran serie comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (28) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Sin embargo, la QPP sufre una pérdida celular endotelial progresiva. En un reciente trabajo (29), el grupo de Belmonte reportó una pérdida celular media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses. En 2003, Thompson y colaboradores (30) publicaron una serie en la que seguían 3992 ojos (de los cuales 352 eran reinjertos) operados mediante QPP; el seguimiento mínimo era de 1 mes y el máximo de 15 años; el fracaso del injerto ocurrió en el 10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, el fracaso endotelial primario fue la causa de que los injertos dejaran de funcionar. Por otra parte, el éxito a largo plazo de la QPP requiere un manejo temprano y agresivo del rechazo endotelial. En la serie de Thompson (30) el rechazo endotelial fue la segunda causa del fracaso de todos los injertos (del 10% de los 17 injertos que perdieron su transparencia, en el 27% de ellos la causa desencadenante fue un rechazo endotelial); este rechazo endotelial era mucho más frecuente en determinadas patologías de base (queratitis herpética, queratitis intersticial) que en otras (queratocono, distrofia endotelial de Fuchs). En cualquier caso, también se han publicado series con una alta tasa de rechazo endotelial tras QPP en queratocono: Olson (31) comunica un 31% de rechazo endotelial sobre 93 ojos operados si bien, en ninguno de ellos se produjo un fallo del injerto. Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL ya mencionadas anteriormente, asociadas a otras como su insignificante pérdida celular endotelial, el riesgo reducido de rechazo y el ser un procedimiento extraocular (o mínimamente intraocular) (7,32), la convertirían en un tratamiento más deseable que la QPP para el queratocono y otros trastornos en los que el endotelio esté sano (siempre que el resultado visual pudiera ser comparable a la QPP). Hace más de 25 años, José Barraquer resumió las condiciones necesarias para mejorar los resultados visuales con la QPL en los siguientes puntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatrización (consiguiendo planos muy profundos en la disección manual o mediante el uso de microqueratomos); (b) conseguir una capa posterior corneal de espesor uniforme; (c) conseguir unas superficies de disección uniformes, tanto en el lecho como en el injerto; (d) conseguir un espesor adecuado del tejido donante; (e) asegurar una buena coaptación de los bordes y (f) mantener una interfase limpia. Como vemos, el aspecto más importante en el que pueden resumirse estos requisitos es que la calidad de la superficie de disección sea lo más homogénea posible. Estas premisas han servido como líneas maestras durante la evolución de las técnicas lamelares en los últimos 25 años y, en la actualidad, muchas de las técnicas disponibles, tanto QPLs manuales profundas como QPLs con microqueratomo, junto con el mejor manejo de las interfases derivado de técnicas refractivas como el LASIK, han hecho posible que muchas de las premisas visionadas por Barraquer sean alcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas 18 por Richard (28) se han tornado similares en las 2 técnicas en un reciente trabajo de Watson y colaboradores (33) pertenecientes al Moorfields Eye Hospital de Londres: en dicho estudio se demuestra que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la QPL, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. 1. Introducción Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar Con todo lo mencionado hasta ahora, se puede intuir que las diferentes técnicas de QPL desarrolladas se pueden dividir en tres grandes grupos (fig. 1): A) Técnicas en las que se recambia el tejido corneal anterior. Es la denominada Queratoplastia Lamelar Anterior (ALK como acrónimo del inglés «Anterior Lamellar Keratoplasty») o Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial. Esta técnica está indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal Fig. 1: Representación esquemática de las distintas capas de la córnea en la que se señalan las técnicas que pueden ser empleadas para el tratamiento de la patología corneal dependiendo de la profundidad que alcance. PTK: Fotoqueratectomía Terapeútica. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty). 1. Introducción 19 Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa después de cirugía refractiva con técnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 (–3 × 35º). (C) y (D): postoperatorio de ALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 × 25º). sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, podemos establecer dos subgrupos: 1) Cuando la disección del estroma anterior se realiza de forma manual; esta técnica está prácticamente relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. 2) Utilizando un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. B) Técnicas en las que se sustituye todo el tejido corneal excepto el complejo MD-endotelio. Existen para estas técnicas diferentes denominaciones (en algunas de ellas se acepta dejar intacto parte del estroma profundo). La disección, como veremos, es siempre manual pero, según los casos, se pueden ayudar de aire, suero, viscoelástico, varias combinaciones de estos elementos o, incluso, de material especialmente diseñado para ello. En general denominaremos a estas técnicas como Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK como acrónimo del inglés «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty»). Con esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). En los últimos años, varios grupos están trabajando en DALK pero asistida mediante láser excímer para acceder a los planos corneales más profundos de una forma lo más homogénea posible. C) Técnicas en las que se trasplanta el tejido corneal posterior incluyendo MD-endotelio (normalmente también se incluye estroma profundo). Se han denominado genéricamente Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK como acrónimo del inglés «Posterior Lamellar Keratoplasty»). Han sido descritos 2 tipos de abordaje: 20 1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza un microqueratomo para acceder a los planos corneales profundos. Ha recibido varios nombres: Queratoplastia Posterior asistida con Microqueratomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endotelial (ELK como acrónimo del inglés «Endothelial Lamellar Keratoplasty») (Jones y Culbertson) (34) o Endoqueratoplastia (Busin) (35). 2) Abordaje Posterior: mediante un abordaje escleral se accede al complejo MD-endotelio. Fue inicialmente descrita por Melles (22) y denominada Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instrumental y la ha denominado Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK como acrónimo del inglés «Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty»). Estructura de esta Monografía El plantearnos escribir esta monografía surgió como colofón a un curso impartido en el Congreso de la SEO celebrado en Córdoba en 2004. En dicho curso, los autores intentamos sistematizar la mayoría de las técnicas que hoy día existen dentro de la denominación de Queratoplastia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experiencia. Dicha sistematización ha sido ya expuesta en las líneas precedentes y será la que se seguirá en esta obra con algunas matizaciones que pasamos a resumir. Fig. 3. 1. Introducción En el capítulo 2 se hará un breve repaso a las indicaciones de cada uno de los tres abordajes principales de las QPLs. Los siguientes capítulos se destinarán a describir con mayor minuciosidad las técnicas quirúrgicas mencionadas y los resultados recogidos en la literatura con cada una de ellas. El objetivo principal de esta obra será la descripción de técnicas quirúrgicas. Antes de comenzar con la cirugía sustitutiva lamelar, haremos un repaso en el capítulo 3 a la técnica de Queratectomía Lamelar Superficial para tratamiento de alteraciones corneales que ocupan las 100-150 µm superficiales. En el capítulo 4 comenzaremos con las técnicas propiamente dedicadas al trasplante lamelar. Describiremos la Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (ALK). Nos ha parecido interesante introducir un capítulo (capítulo 5) en el que se describan las técnicas de queratoplastia lamelar anterior periférica mediante disección manual. Como tema intermedio entre las técnicas de recambio corneal anterior y las alteraciones de la superficie ocular, describiremos en el capítulo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran diámetro asociada al trasplante de células madre. Los siguientes tres capítulos estarán dedicados a técnicas de Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK). En el capítulo 7 repasaremos los abordajes a planos profundos corneales mediante disecciones puramente manuales o ayudadas con aire, suero o viscoelástico. El capítulo 8 lo dedicaremos a la técnica de DALK descrita por Gerrit Melles: pensamos que esta técnica merece un apartado especial debido a que ha sido, en cierto modo, la que ha popularizado la DALK en el mundo occidental. Por último, en el capítulo 9 trataremos de la tecnología del láser excímer y del láser de femtosegundo como ayuda para la Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda. La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK) desde un abordaje anterior asistida por microqueratomo será desgranada en el capítulo 10. El capítulo 11 estará dedicado al abordaje escleral de la PLK descrito por Melles y Terry. En la figura 3 esquematizamos lo que a partir de ahora vamos a desarrollar. 1. Introducción Bibliografía 1. Mühlbauer FX. Ubre Transplantation der Cornea. Gekrönte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, 1840. Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbücher der in und ausländischen gesammten Medizin. Leipzig, Otto Wigand, 1842; 267-268. 2. von Hippel A. Eine neue Methode der Hornhauttransplantation. Albrecht v. Graefes Arch Ophthal 1888; 34: 108-130. 3. Filatov VP. Transplantation of the cornea. Arch Ophthalmol 1935; 13: 321-323. 4. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. 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Capítulo 2 Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares — Indicaciones Tectónicas de la QPL — Indicaciones Ópticas de la QPL A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK — Bibliografía Capítulo 2 Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez Como hemos visto en el capítulo anterior, la queratoplastia lamelar (QPL) ha estado desprestigiada durante la última mitad del siglo pasado ya que su rendimiento óptico dejaba mucho que desear (1); por ello, la finalidad era casi exclusivamente tectónica. Sin embargo, con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se están consiguiendo, desde el punto de vista funcional, resultados similares (2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indicación de la QPL puede ser, por tanto, con una finalidad tectónica o con una finalidad óptica. Sin embargo, no debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. Los procedimientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. La elección de un procedimiento (penetrante o lamelar), así como la elección de la técnica (en caso de decidirnos por una cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad, la experiencia del cirujano en una u otra técnica… en resumen, las indicaciones Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidad tectónica — — — — — — Degeneración Marginal de Terrien Úlcera de Mooren Degeneración Marginal Pelúcida Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune Descemetocele Adelgazamiento Postquirúrgico • pterigium • dermoide • neoplasia que aquí se mostrarán no son un «coto cerrado» de la QPL; más bien al contrario: en la mayoría de los casos, los cirujanos se decantan aún por un procedimiento penetrante y, dependiendo de los condicionantes anteriormente mencionados, el oftalmólogo intentará en determinados casos (cada vez en mayor número) una QPL. Indicaciones Tectónicas de la QPL Normalmente está indicado un procedimiento manual para restaurar el espesor corneal periférico normal que se ha visto adelgazado por diversas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesos destacan la Degeneración Marginal de Terrien (3), la Úlcera de Mooren, ciertos casos de Degeneración Marginal Pelúcida con peligro de perforación (4), procesos de adelgazamiento-ulceración relacionados con enfermedades autoinmunes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) y adelgazamiento corneal después de cirugía de la córnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia…). Indicaciones Ópticas de la QPL Ya se han comentado en el capítulo anterior las ventajas potenciales de una QPL sobre una QPP (9): es un procedimiento extraocular (aunque no siempre), con lo que evitamos el riesgo de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la rehabilitación es más rápida y el astigmatismo residual suele ser menor; disminuímos la posibilidad de problemas producidos por los esteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); el endotelio no traumatizado en una QPL debe tener un mayor tiempo de supervivencia; la protección ante la eventualidad de un traumatismo ocular es mayor; por último, siempre que 26 la QPL no sea posterior, la posibilidad de rechazo endotelial (el más grave de todos) es nula. Sin embargo, los problemas causados por la irregularidad en las superficies de contacto y el consiguiente astigmatismo irregular, han hecho que la QPP siga siendo el procedimiento de elección para la mayoría de los cirujanos en cualquier tipo de alteración corneal a pesar de que los estudios recopilados por Wilhelmus (10) indican una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. A partir de este momento vamos a comentar las posibles indicaciones de una QPL y los condicionantes que deben darse para que la QPL en un caso determinado pueda «competir» frente a una QPP. Lo sistematizaremos según los tres grandes grupos de QPL que ya hemos diferenciado en el capítulo anterior. A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK (tabla 2) ALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Anterior Lamellar Keratoplasty». Esta técnica está Tabla 2. Indicaciones de la ALK — Leucomas y Cicatrices Anteriores: • postherpética • numular • traumática • infecciosa — Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva — Alteraciones postLasik: • astigmatismo irregular • DLK cicatricial • problemas en la lamela (agujero oval) • haze después de una lamela muy delgada — Insuficiencia límbica y alteración de la superficie corneal (asociada a trasplante de limbo) — Distrofias de la Membrana Basal (Cogan) — Distrofias de la Membrana de Bowman • Reis-Bücklers • Thiel-Behnke • Grayson-Wilbrandt 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Como hemos visto, la disección manual está relegada a casos con finalidad únicamente tectónica. Por tanto, para tener éxito con una ALK desde el punto de vista funcional, debemos usar un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho estromal receptor adecuado. A nuestro entender, lo más importante para conseguir una buena agudeza visual con corrección (MAVCC) es que el problema de la córnea anterior no «deforme» mucho la superficie corneal ya que esta deformidad se transmitirá al lecho receptor con el corte del microqueratomo (11), produciéndose un astigmatismo irregular que solo será resoluble mediante el uso de lente de contacto semirrígida gas permeable o bien realizando ablaciones selectivas con enmascaramiento (metilcelulosa, PALM) del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, en nuestra experiencia, no han dado resultado. Por tanto, pacientes con una fibrosis subepitelial postcirugía refractiva (figura 2 del capítulo 1), pacientes con distrofias de la membrana basal (Cogan) o de la membrana de Bowman, podrían beneficiarse de esta técnica siempre que se necesite un abordaje quirúrgico por motivos visuales o sintomáticos (por ejemplo, úlceras corneales de repetición). En los pacientes con distrofias anteriores hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP. Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a un paciente con gran irregularidad en la cara anterior de la córnea, debemos explicarle que, muy probablemente, necesite una lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC aunque, probablemente también, gane líneas de mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos ver el buen resultado anatómico de 2 ojos con leucomas anteriores operados mediante ALK que, sin embargo, precisaron de lente de contacto semirrígida para conseguir una buena MAVCC. El desarrollo de la Cirugía Refractiva ablativa corneal ha hecho aumentar de forma importante las indicaciones de esta técnica: problemas en la lamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 27 Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con úlcera corneal traumática infectada que precisó implante de membrana amniótica para cerrar. (A): úlcera corneal infectada. (B): membrana amniótica in situ después de la desaparición de la infección; se implantó debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextracción de membrana amniótica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 (–3 × 175°). Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 0,7. lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfección de la entrecara… muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de una ALK si no existe una gran irregularidad superficial. Otra indicación de esta técnica son los casos de insuficiencia límbica unidos a alteraciones severas en la superficie corneal: debido a que hay que asociar un trasplante de limbo y la posibilidad de rechazo-fracaso es alta, es conveniente en estos casos intentar evitar una QPP y sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK, puede realizarse con un microqueratomo con cabezal de gran diámetro que englobe a la vez córnea anterior y limbo (ver capítulo 6). Por último hay que señalar que, hoy día, con los tratamientos en superficie (PTK y/o Quera- tectomía Superficial Libre) con/sin el uso de Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clásicas de la ALK son motivo de controversia: varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan los beneficios de la PTK con Mitomicina-C para el tratamiento de la fibrosis subepitelial secundaria a PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener una idea más extensa sobre este tema, recomendamos la lectura del capítulo 3. B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK (tabla 3) DALK es el acrónimo en lengua inglesa de «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty». Con 28 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherpético de 2 años de evolución. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 1,0. esta modalidad se pueden abordar casos en los que la alteración estromal corneal afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). Por tanto, todos los ojos que cumplen criterios para ser operados mediante ALK, pueden beneficiarse así mismo de una técnica DALK: el indicar una u otra dependerá de la confianza del cirujano en su Tabla 3. Indicaciones de la DALK — — — — — Cualquier indicación de ALK Distrofias Estromales Cicatrices corneales profundas Queratocono Cicatrices corneales vascularizadas • herpética • otras infecciones • traumática técnica y de la disposición o no del material necesario para una ALK. Indicaciones más específicas de la DALK serían todas las alteraciones corneales que afecten al estroma corneal medio y profundo pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Por tanto, cualquier distrofia estromal y cicatrices corneales profundas son casos típicos en los que merece la pena intentar un abordaje mediante DALK. Volvemos a señalar que en los pacientes con distrofias estromales hay que tener las mismas reservas, en cuanto a recidivas, que con una QPP. Consideración aparte haremos con dos tipos de patología: el queratocono y los casos de alto riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Existe actualmente mucha polémica sobre si en un queratocono merece la pena intentar una 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares DALK o, directamente, realizar una QPP. En una gran serie en 1978 comparando QPP y QPL en pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (17) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o mejor. Se han publicado trabajos (18) en los que se documenta una supervivencia del injerto de un 97% a 5 años y de un 92% a 10 años tras QPP. Sin embargo, como ya hemos comentado, Wilhelmus (10) indica una incidencia media de 18% de episodios de rechazo después de una QPP para tratamiento del queratocono y que, entre un 7% y un 10% de estos injertos fracasan como resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. Recientemente, Watson y colaboradores (2) han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP; señalan que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares entre ambas modalidades de recambio corneal; por tanto, se concluye que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. Anwar, con su técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») (19), señala un 9% (16 ojos) de microperforación intraoperatoria sobre un total de 181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo que reconvertir a QPP; en el reciente congreso de la ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo autor comunicó (resultados sin publicar en el momento de escribir esta monografía) un 82% de ojos con MAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con 20/20 sobre un total de 316 ojos con queratocono operados con su técnica de DALK. Otros argumentos para los cirujanos defensores de una reconversión hacia la cirugía lamelar en córneas con queratocono son la escasez de tejido de buena «calidad endotelial» en algunos países así como el hecho de poder evitar una cirugía a cielo abierto con el mayor riesgo quirúrgico que esta 29 conlleva y con los problemas de manejo postoperatorio que pueden producirse en pacientes de colaboración limitada como pueden ser casos de síndrome de Down. Por tanto, hoy día podemos decir que la indicación de DALK frente a QPP para el tratamiento del queratocono está modificándose; bien es cierto que la mayoría de los oftalmólogos siguen realizando una QPP debido a que la reconversión a cualquier técnica de DALK puede ser difícil pero pensamos, que, con el tiempo, las técnicas en las que se deja in situ el endotelio del receptor terminarán por encontrar un lugar importante como indicación en esta frecuente patología. Mención aparte merecen los casos de queratocono con lesiones en la MD y/o cicatrices profundas: en estos casos no merece la pena intentar una DALK ya que la perforación de la MD está prácticamente asegurada. Nos parece importante señalar que siempre que intentemos una DALK debemos tener en mente que puede ser muy posible, sobre todo en los primeros casos, que tengamos que reconvertir a una QPP ya que la perforación de la membrana de Descemet (MD) es frecuente. Por ello, la técnica elegida para comenzar debe asegurarnos una «vía de escape» hacia una QPP que no comprometa el resultado final. Esta apreciación es especialmente importante en el tratamiento del queratocono: debido a la «debilidad» de la MD en esta patología, la perforación y, por tanto, la reconversión a QPP, es mucho más frecuente… ésta, al menos, es la experiencia de los autores de este capítulo. Por último, comentar que aún existe controversia sobre cuándo trasplantar a un paciente con queratocono: variables como la edad, MAVSC, MAVCC, tolerancia a las lentes de contacto… hacen que cada cirujano tenga unos criterios para indicar una queratoplastia que no siempre coinciden con los de otro compañero; estas discrepancias se están viendo aumentadas con los esperanzadores resultados que se están obteniendo mediante el uso de INTACS (20) u otros dispositivos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara) en estadíos no muy avanzados de la enfermedad. La segunda patología en la que queremos hacer una consideración aparte como indicación de DALK es la que engloba a todos los casos de alto 30 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Nos referimos fundamentalmente a cicatrices corneales vascularizadas, muchas de ellas producidas por recidivas estromales después de queratitis herpética (aunque también debidas a otras infecciones) o por traumatismos. La incidencia de rechazo en estos casos después de QPP se ha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En 1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraron que, a pesar de la sensibilización añadida que podía suponer el que un paciente tuviera un injerto de piel, solamente el 25% de los que recibían un injerto corneal sobre una córnea sin vascularizar presentaba un rechazo; sin embargo, este rechazo se produjo en el 100% de los casos en los que la córnea estaba previamente vascularizada. Concluyen que el hecho de no tener vascularización corneal interfiere con la rama eferente de la respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque también estos mismos autores (24) describieron que trasplantar únicamente el epitelio, el estroma o el endotelio sobre una córnea avascular, puede conducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabemos que el rechazo realmente problemático es el rechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25) encontraron después de una QPP un 14% de rechazo endotelial en córneas sin vascularización frente a un 32% de rechazo en córneas con vascularización estromal. El grado de vascularización corneal también afecta al intervalo de tiempo entre la QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medio entre la cirugía y el rechazo fue de 10 meses en córneas avasculares, de 4 meses en córneas medianamente vascularizadas y de 2 meses en córneas con vascularización severa (21). Polack (26) observó que las reacciones contra el injerto fueron más frecuentes cuando existía vascularización estromal profunda que cuando existía vascularización superficial. También parece haber una relación directa entre el grado de vascularización corneal y la severidad del rechazo (22). Una vez que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de revertirlo también depende del grado de vascularización: Fine y Stein (27) publicaron que solo un 50% de pacientes con córneas vascularizadas conseguían una transparencia después de un episodio de rechazo, comparado con el 66% en córneas sin vascularizar. Después de todos estos datos podemos concluir que, debido a la alta posibilidad de rechazo y el consiguiente fracaso del injerto, los casos con córneas vascularizadas son los idóneos para iniciarse en esta técnica, insistiendo siempre en que debemos dejar la puerta abierta a una posible reconversión a QPP. En cualquier caso, al igual que hemos comentado con la posibilidad de recidiva de una distrofia corneal sobre una QPL, debemos advertir que la posibilidad de una recidiva herpética tras una DALK no se evita: en principio, debe ser la misma que tras una QPP. En este sentido, no debemos intervenir mediante DALK un ojo con enfermedad herpética activa (28) y, sin duda, se debe realizar la habitual profilaxis sistémica para evitar recidivas herpéticas (29) a pesar de que realicemos un procedimiento lamelar. En la figura 3 podemos apreciar las imágenes preoperatoria y postoperatoria en un caso de cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes de recidivas herpéticas durante 20 años y que fue intervenido con técnica DALK. Por último, aunque se comentará de nuevo en la introducción del capítulo 7, decir que es imprescindible disecar la córnea receptora hasta la MD si queremos obtener un óptimo resultado visual con cualquier técnica de DALK. Si no conseguimos disecar hasta plano predescemético (para algunos autores, intradescemético) (30), será mejor reconvertir a una QPP. La unión estromaestroma es lo que produce una pésima MAVCC. Tabla 4. Indicaciones de la PLK PLK es el acrónimo en lengua inglesa de «Posterior Lamellar Keratoplasty». Con estas técnicas se intenta abordar el complejo estroma profundo-membrana de Descemet (MD)-endotelio cuando éste está dañado. — Distrofias Endoteliales — Lesiones yatrógenas (postquirúrgicas) del endotelio corneal C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK (tabla 4) 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 31 Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda en un ojo con una cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes de recidiva herpética. (A): aspecto preoperatorio. (B): postoperatorio de DALK. MAVCC: 20/20 con +0,5 (–1,5 × 30º). En pacientes con córneas edematosas y disminución de la visión debido a problemas endoteliales, el objetivo debe ser, lógicamente, restablecer la transparencia corneal mediante el trasplante de endotelio sano. Las causas más frecuentes de descompensación corneal endotelial en la población adulta son la lesión endotelial yatrógena debida a cirugía de catarata y la Distrofia de Fuchs. Se ha investigado durante años sobre cómo aumentar la densidad de células endoteliales mediante tratamientos farmacológicos (usando factores de crecimiento) o, incluso, con terapia génica; sin embargo, los resultados no han sido exitosos. La indicación quirúrgica en estas patologías, así como la elección de la técnica, depende de los requerimientos visuales del paciente, de la extensión del edema corneal, de la patología ocular que causa el edema, de la coexistencia o no de otra patología ocular responsable de pérdida de visión y, por último, de alteraciones asociadas que aumenten el riesgo de rechazo o que predispongan al paciente a un traumatismo ocular. La QPP, combinada o no con extracción de catarata, permanece como el «gold standard» para la mayoría de estos pacientes que no tienen un riesgo alto de rechazo o de traumatismo ocular. En el momento de escribir esta monografía, no hemos encontrado ningún estudio clínico en el que se demuestre mejor o más estables resultados visuales o refractivos en alguna serie de pacientes operados con PLK (mediante abordaje anterior o posterior) frente a los trabajos previamente publicados de pacientes operados con QPP. Algunas afirmaciones que comienzan a realizarse en el sentido de que los procedimientos de recambio endotelial son «superiores» a la QPP en pacientes con Distrofia de Fuchs o con queratopatía bullosa pseudofáquica nos parecen, cuando menos, prematuras. Sin embargo, algunas técnicas lamelares posteriores, cuando son realizadas por cirujanos experimentados, pueden ser beneficiosas en determinado tipo de pacientes; a medida que vayan refinándose estos procedimientos, aumentará el número de pacientes que puede beneficiarse de la cirugía lamelar posterior. Una pregunta que podemos hacernos es ¿porqué buscar complejas técnicas para abordar la zona posterior de la córnea si en ella va incluída el endotelio y el rechazo de éste y su fracaso son los mayores problemas de una QPP? La respuesta es que si se consigue evitar una incisión de 360°, como ocurre en la QPP, el astigmatismo resultante será mucho menor y, por tanto, la recuperación funcional mucho más rápida; indudablemente, el riesgo quirúrgico también disminuye y, ante la eventualidad de un traumatismo ocular, un ojo operado con una técnica a cielo abierto tiene mayor posibilidad de tener una complicación grave. Dentro del grupo de QPLs, las técnicas de recambio endotelial son las más recientemente desarrolladas (31-35) y es ahora cuando se publican resultados alentadores. Aún así, su complejidad técnica (al menos con las que actualmente existen) hará que la popularización de su uso, si es que ocurre, no se produzca de forma inmediata. 32 Por tanto sus indicaciones, siempre que se domine la técnica y cuando los resultados publicados sean comparables a la QPP, serían los ojos con distrofia endotelial (frecuentemente Distrofia de Fuchs) y los ojos con lesión yatrógena del endotelio, principalmente, el gran grupo de pacientes con la córnea descompensada debido a cirugía intraocular, la mayoría de las veces, después de cirugía de catarata. Bibliografía 1. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. In: King JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: 511-518. 2. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E. Comparision of Deep Lamellar Keratoplasty and Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus. Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682. 3. Hahn TW, Kim JH. 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Capítulo 3 Queratectomía Lamelar Superficial — Queratectomía Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo — Queratectomía Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar y Queratoplastia Penetrante — Indicaciones — Técnica Quirúrgica A) Técnica Quirúrgica con el Sistema ACS B) Técnica Quirúrgica con el Sistema ALTK C) Técnica Quirúrgica con otros Microqueratomos — Resultados Clínicos — Complicaciones — Conclusiones — Bibliografía Capítulo 3 Queratectomía Lamelar Superficial Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz Queratectomía Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo El término Queratectomía Lamelar Superficial (Superficial Lamellar Keratectomy, SLK) hace referencia a la retirada o escisión únicamente del tejido corneal superficial dañado, habitualmente hasta 180 µm de profundidad, mediante el uso de un microqueratomo, sin necesidad de su reemplazo por tejido donante. Esta técnica puede acompañarse de la aplicación intraoperatoria de mitomicina C sobre el lecho estromal creado. Esta definición obedece a la idea de que a menor resección de tejido, menor riesgo. El término Queratectomía Fototerapéutica (Phototherapeutic Keratectomy, PTK) también hace referencia a la escisión de tejido corneal superficial dañado, pero en este caso mediante fotoablación con un láser excímer. La PTK es una técnica más superficial que la SLK y habitualmente no sobrepasa las 140 mm de profundidad corneal. Aunque esta técnica tiene aspectos comunes con la SLK, queda fuera del alcance de este capítulo y sólo haremos algunas referencias que nos permitan una introducción sucinta. La queratectomía lamelar superficial para la escisión de tejido corneal dañado puede ser realizada manualmente, pero puede resultar en una superficie corneal irregular que requerirá una lamela donante para restablecer la función visual. En la actualidad, la disección manual queda relegada a lesiones limitadas y sobreelevadas que pueden ser retiradas con facilidad, como los nódulos de Salzmann subepiteliales individuales (1). La queratectomía lamelar superficial con escisión completa de un disco corneal mediante un microqueratomo produce una superficie corneal anterior relativamente suave, con buenas propiedades ópticas (2). Algunos casos anecdóticos de ojos con pérdida del colgajo corneal tras LASIK sugieren que se puede conseguir una buena visión simplemente dejando epitelizar la córnea desnuda (3). En 1999, Rasheed y Rabinowitz (2) comunican la realización de SLK mediante un microqueratomo automatizado para el tratamiento de cicatrización corneal severa tras queratectomía fotorrefractiva (PRK) en un paciente. Este único ojo tratado por estos autores presentó, a los 7 meses tras la cirugía, una mejor agudeza visual con corrección (MAVCC) de 0,8 con una refracción de –1,25 –4,50 80°. En 2004, Biser y colaboradores (4) comunicaron sus resultados de una serie de 10 ojos que recibieron SLK con un microqueratomo automatizado. La MAVCC mejoró una media de casi 2 líneas, y el cambio medio en el equivalente esférico fue sólo de +0,50 D. También en 2004, Alió y colaboradores (5) comunicaron los resultados de una serie de 14 ojos, la mayor parte de ellos complicaciones tras cirugía refractiva corneal, que recibieron SLK automatizada combinada con PTK del lecho estromal. La MAVCC mejoró una media de 2 líneas y la transparencia corneal también mejoró en la mayoría de los pacientes. Queratectomía Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar y Queratoplastia Penetrante La SLK automatizada presenta una serie de ventajas en el tratamiento de la patología corneal anterior cuando se compara con otras técnicas que también podrían ser utilizadas en 36 estos transtornos, como la PTK, queratoplastias lamelares y queratoplastia penetrante. La PTK, el más directo competidor de la SLK automatizada, ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en varios tipos de transtornos corneales anteriores, incluyendo distrofias anteriores, cicatrizaciones y degeneraciones superficiales. Sin embargo, también ha mostrado una serie de inconvenientes que limitan su uso. La PTK induce un cambio hipermetrópico significativo que aumenta con ablaciones más profundas y zonas ópticas más pequeñas. En una serie de 112 ojos (6) se encontró una diferencia significativa en el cambio hipermetrópico según la profundidad de la ablación estromal, de tal forma que ablaciones menores o iguales de 100 µm inducían un cambio hipermetrópico medio de +2,8 D y ablaciones mayores de 100 µm un cambio de +4,4 D. Otros estudios han mostrado resultados similares. Por tanto, como el cambio hipermetrópico aumenta cuando la profundidad de la ablación estromal excede de 80 a 100 µm, el papel de la PTK está limitado en muchas lesiones estromales anteriores (hasta unas 140 µm desde la superficie corneal) (7). La PTK puede también inducir astigmatismo irregular que resulta de la diferente tasa de ablación del tejido cicatricial comparado con el tejido corneal normal (6). La reactivación de virus del herpes simple (VHS) latente es también un riesgo cuando se realiza PTK. Un estudio experimental sugiere que el riesgo de reactivación del VHS aumenta 8 veces tras la fotoablación corneal anterior (8). Finalmente, la PTK puede inducir cicatrización en el lecho estromal, la cual está asociada con un aumento en el número de fibrocitos (9). La SLK automatizada ofrece, por tanto, varias ventajas teóricas sobre la PTK: 1) permite el tratamiento de patologías a mayor profundidad con un cambio hipermetrópico mínimo; 2) el uso del microqueratomo por sí mismo no aumenta el riesgo de reactivación del VHS; 3) induce menos radicales libres y cicatrización subsecuente que la fotoablación; y 4) la SLK automatizada es más rápida que la PTK y no se requiere un láser excímer. La SLK automatizada presenta también varias ventajas en el tratamiento de transtornos corneales superficiales frente a la queratoplastia 3. Queratectomía Lamelar Superficial lamelar anterior (ALK) (10). La SLK no requiere la disponibilidad y manejo de tejido donante, y tampoco requiere la necesidad de un relación precisa entre el tejido donante y el lecho estromal, importante en la ALK. Además, la SLK automatizada es un procedimiento mucho más rápido que la queratoplastia lamelar, no presenta problemas de rechazo y el tiempo de rehabilitación es más corto. Frente a la queratoplastia penetrante, la SLK automatizada presenta también varias ventajas para el tratamiento de patología corneal anterior (10): no requiere tejido donante, es un procedimiento extraocular, no presenta problemas de rechazo, se preserva el endotelio, es un procedimiento mucho más rápido y el tiempo de rehabilitación es más corto. Los inconvenientes de la SLK automatizada incluyen la necesidad de un microqueratomo para su realizacón, es un procedimiento que adelgaza la córnea y la falta de datos suficientes en el largo plazo. Indicaciones La SLK automatizada está indicada solamente en aquellos transtornos corneales que afectan a las 180 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Entre estos transtornos se incluyen leucomas y cicatrices, distrofias y degeneraciones corneales anteriores, e irregularidades de la superficie corneal (fig. 1). Es importante recordar que en todos aquellos transtornos en los que se produzca una superficie corneal muy irregular, al pasar el microqueratomo parte de estas irregularidades serán copiadas en el lecho estromal tras el corte (11), disminuyendo el beneficio de la técnica. Aquellos transtornos que afecten a las 140 µm anteriores de la córnea pueden ser igualmente tratados mediante una PTK con/sin mitomicina C, con los inconvenientes previamente señalados. Los transtornos que afecten más allá de las 180 µm superficiales de la córnea, siempre que el endotelio esté sano, serán mejor manejados mediante una queratoplastia lamelar anterior (ALK o DALK) (fig. 1). 3. Queratectomía Lamelar Superficial 37 Las ventajas de la SLK automatizada frente a la queratoplastia lamelar anterior en los casos que podrían ser manejados por cualquiera de las dos técnicas ya han sido comentadas previamente. Sin embargo, la SLK no puede ser utilizada en transtornos corneales con opacidades profundas, alteraciones con espesor corneal variable o irregularidades superficiales importantes. Las ventajas de la SLK frente a la queratoplastia penetrante también han sido comentadas con anterioridad. Técnica Quirúrgica Esta técnica quirúrgica es realizada habitualmente bajo anestesia tópica aunque también se puede realizar bajo anestesia local y, para su ejecución, se requiere de un sistema de microqueratomo. Aunque, en principio, cualquier microqueratomo disponible para la realización de LASIK puede ser útil para la realización de SLK, en este capítulo ilustraremos la técnica quirúrgica mediante el sistema ACS (Automated Corneal Shaper) de Chiron Vision (Chiron Vision, Irvine, CA, USA) y el sistema ALTK (Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty System) de Moria (Moria SA, Antony, Francia). Hemos seleccionado estos 2 microqueratomos porque disponemos de más experiencia con ellos y, además, porque pueden ser representativos de otros microqueratomos en cuanto a la manera de controlar espesores y diámetros del disco que va a ser resecado. La diferencia principal entre ambos sistemas son los mecanismos de control de la profundidad de corte y del diámetro del disco que va a ser eliminado. En el sistema ACS, el control de la profundidad se realiza mediante un conjunto de múltiples placas de diferentes espesores que se adaptan a un único cabezal y, el control del diámetro, mediante un único anillo de succión ajustable en altura (fig. 2). Por el contrario, en el sistema ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes, cada uno de ellos capaz de cortar a una profundidad predeterminada (habitualmente 130, 150, 250 y 350 µm, aunque se puede adquirir bajo encargo cualquier cabezal a la Fig. 1: Indicaciones para diferentes técnicas de queratoplastia lamelar. profundidad deseada), y de un set de varios anillos fijos que determinarán el diámetro del disco (fig. 3). A continuación se describirá la técnica quirúrgica para cada uno de estos 2 sistemas. Fig. 2: Sistema ACS para SLK automatizada. Set de placas para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succión ajustable en altura para el control del diámetro del disco que se va a resecar (B). 38 3. Queratectomía Lamelar Superficial Fig. 3: Sistema ALTK para SLK automatizada. Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set de anillos de succión fijos y lentes de aplanación para el control del diámetro del disco (B). Fig. 4: SLK automatizada mediante el sistema ACS. Medición, mediante una lente de aplanación, del diámetro del disco que se va a eliminar (A). Resección del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho estromal tras la resección (C). Aplicación de mitomicina C mediante hemosteta (D). 3. Queratectomía Lamelar Superficial 39 A) Técnica Quirúrgica con el Sistema ACS (4,12) (fig. 4) B) Técnica Quirúrgica con el Sistema ALTK (10,11) (fig. 5) El paciente se sitúa bajo el microscopio quirúrgico una vez preparado con técnicas asépticas y se aíslan las pestañas con tiras de plástico adhesivas. Posteriormente, y tras haber insertado el blefarostato, se aplica el anillo de succión ajustable y se activa la succión hasta alcanzar la presión intraocular adecuada, que se verificará con el tonómetro de Barraquer. En este momento se controla el diámetro del lentículo que se desea resecar insertando la lente de aplanación deseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) en el anillo de succión y ajustando éste para obtener el diámetro deseado. Una vez la superficie de la córnea ha sido irrigada, se pasa el microqueratomo automatizado para obtener un disco completo, es decir, sin tornillo de bloqueo o tope. El espesor del lentículo se ajusta seleccionando la placa apropiada según la profundidad de las lesiones, aunque habitualmente se utiliza la placa de 130 ó 160 µm. El lentículo así obtenido se puede remitir para estudios histopatológicos o microbiológicos. Una vez retirado el lentículo del ojo, el lecho estromal se lava con solución salina balanceada (BSS) y se seca con una hemosteta. Se puede comprobar en este momento mediante compás si el diámetro del lecho estromal coincide con el deseado. Posteriormente, y de manera opcional, se puede administrar una única aplicación intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % (0,2 mg/ml) diluida en BSS (13). Para la aplicación de la mitomicina C se utiliza una hemosteta embebida con la solución que se aplica sobre el lecho estromal durante 2 minutos (13). Los autores de este capítulo utilizan mitomicina C sistemáticamente en todos los casos, con la única salvedad de que la aplicación intraoperatoria dura sólo 1 minuto. Seguidamente, la superficie corneal y los fondos de saco conjuntivales se irrigan vigorosamente con BSS (20 ml) al objeto de retirar la mitomicina C residual. Al final del procedimiento se inserta una lente de contacto que se retirará tras la reepitelización. Tras la cirugía, se inicia tratamiento con midriáticos y antibióticos tópicos durante 1 semana, y esteroides tópicos durante 6-8 semanas. Para la realización del corte, el cirujano elige la profundidad del corte y el diámetro del lentículo. Para la profundidad del corte el sistema ALTK dispone de 4 cabezales a distintas profundidades (130, 150, 250 y 350 µm), con un error de corte del 10%. Para el control del diámetro del lentículo, se dispone de 4 anillos de succión fijos de diferentes alturas (anillo +2, +1, 0, –1). Cuanto más alto el valor del anillo, menor será el diámetro del corte (un anillo de +2 obtendrá un disco de aproximadamente 8,5 mm, mientras que con un anillo de –1 será de aproximadamente 10 mm, asumiendo una queratometría media de 44 D). Habitualmente se utiliza el anillo número +2, que proporciona un diámetro de aproximadamente 8,5 mm, y el cabezal de 130 ó 150 µm. Una vez el paciente bajo el microscopio y el campo quirúrgico preparado, se aplica el anillo de succión y se comprueba que la presión intraocular es la adecuada mediante un tonómetro de Barraquer. Seguidamente se comprueba con una lente de aplanación el diámetro del disco que se va a eliminar, cambiando el anillo si éste no proporciona el diámetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el ojo hasta obtener el disco deseado. A continuación se lava el lecho estromal con BSS y se comprueba su diámetro mediante un compás. La aplicación de una única dosis intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % sigue los mismos pasos que los descritos con el sistema ACS. El tratamiento postoperatorio es también similar al descrito con el sistema ACS. C) Técnica Quirúrgica con otros Microqueratomos La mayor parte de los microqueratomos disponen de varios anillos de succión y varios cabezales o placas que permiten elegir el diámetro y profundidad del lentículo corneal. Sin embargo, no todos los microqueratomos permiten la realización de discos completos, y el cirujano se ve 40 3. Queratectomía Lamelar Superficial Fig. 5: SLK mediante el sistema ALTK. Anillo de succión en posición y medición, mediante lente de aplanación, del diámetro del disco que se va a eliminar (A). Resección del disco corneal mediante el microqueratomo ALTK (B). Aspecto del disco una vez resecado (C). Aspecto del lecho estromal (D). obligado a realizar un flap o colgajo corneal. En estos casos se debe intentar ajustar el microqueratomo para que la bisagra que une el colgajo a la córnea sea lo más pequeña posible. Una vez se ha creado el colgajo, éste se escinde de la córnea seccionando la bisagra con un cuchillete o microtijeras (2,4). El resto de pasos quirúrgicos no difieren de los expuestos anteriormente para los sistemas ACS y ALTK. Resultados Clínicos Los resultados clínicos de la SLK automatizada no son demasiado abundantes. En 1999, Rasheed y colaboradores (2) comunicaron sus resultados en un único ojo con cicatrización corneal tras PRK. Antes de la cirugía el paciente presentaba una MAVCC de 0,05, y la cirugía fue realizada sin complicaciones mediante el microqueratomo Hansatome (Chiron Vision, Irvine, CA, USA) con un cabezal de 180 µm y el anillo de 9,5 mm. A los 7 meses de la cirugía el paciente presentaba una MAVCC de 0,8 con un equivalente esférico de –3,50 D, la topografía presentaba un patrón regular y la córnea central estaba casi completamente transparente. En 2004, Biser y colaboradores (4) comunican sus resultados de SLK automatizada sobre un total de 10 ojos. Los diagnósticos preopera- 3. Queratectomía Lamelar Superficial 41 torios incluían queratopatía en banda recurrente (4 ojos), cicatrización postquirúrgica (2 ojos), irregularidad del flap post-LASIK (2 ojos), nódulos de Salzmann difusos (1 ojo) y cicatrización por queratopatía de exposición (1 ojo). Para la SLK se utilizaron 3 microqueratomos diferentes, a saber: Hansatome, Automated Corneal Shaper ó Amadeus (Advanced Medical Optics, Irvine, CA, USA). La profundidad de corte osciló entre 110-180 µm, dependiendo de la profundidad de la patología corneal, y la cirugía transcurrió sin complicaciones utilizando una lente de contacto al final del procedimiento. Tras un seguimiento medio de 5,4 meses, la MAVCC mejoró 1,8 líneas y el cambio medio en el equivalente esférico fue de +0,50 D (rango, –1,6 a +4,25 D), aunque las lecturas queratométricas disminuyeron 2,0 D (de 43,6 a 41,5 D). La transparencia corneal mejoró una media de 1,8 (en una escala de 0 a 4, siendo 0 una córnea transparente y 4 una córnea opaca). El espesor medio de los discos corneales escindidos fue estimado en 178 µm. En el postoperatorio 2 pacientes sufrieron recurrencia del transtorno originario, un paciente con queratopatía en banda y otro con degeneración de Salzmann. También en 2004, Alió y colaboradores (5) comunicaron sus resultados en 14 ojos a los que se les practicó una SLK automatizada seguida de una PTK. La mayoría de los ojos sufría complicaciones corneales tras cirugía refractiva (PRK y LASIK) y la profundidad media de la opacidad corneal medida mediante microscopía confocal fue de 115 µm. La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia tópi- ca y se utilizó el microqueratomo ACS con placas entre 50-260 µm para la profundidad de corte y el anillo de succión se ajustó para discos de 8,5 mm de diámetro. Tras la resección del disco se practicó una fotoablación en modo PTK entre 30 y 100 µm con la ayuda de substancias enmascarantes. La cirugía se efectuó sin complicaciones. A los 12 meses de la cirugía, la MAVCC mejoró una media de 2 líneas, el cambio medio en el equivalente esférico fue de +0,90 D y la transparencia corneal mejoró de un haze III/IV preoperatorio en el 100% de los casos a un haze 0-I en el 78% de los ojos. La única complicación postoperatoria fue una recurrencia del haze en un ojo. Los resultados de los autores de este capítulo se presentan en la tabla 1. La técnica quirúrgica aplicada en esta serie de 5 ojos se realizó bajo anestesia tópica y se utilizó el sistema ACS con placas de 130 ó 160 µm, según la profundidad de las lesiones, y el anillo de succión se ajustó para 8,5 mm de diámetro. Tras la resección del disco se aplicó mitomicina C al 0,02% durante un minuto sobre el lecho estromal. Posteriormente, se lavó copiosamente la superficie del ojo con BSS para arrastrar la mitomicina C residual. Tras la cirugía se aplicó una lente de contacto terapéutica y se administró antibiótico tópico hasta la reepitelización y corticoide tópico a dosis decrecientes hasta las 8 semanas. Un paciente con leucoma herpético fue sometido a terapia oral con aciclovir 400 mg. cada 12 horas durante el primer año postoperatorio. A los 12 meses de la cirugía, la MAVCC mejoró 3,5 líneas, la hipermetropización media fue de +1,8 D Tabla 1. Resultados tras SLK con mitomicina C (de los autores) Diagnóstico Preop. Distrofia de Reis-Bucklers Distrofia de Reis-Bucklers Leucoma estromal herpético Queratopatía en banda Cicatrización corneal tras LASIK Valores medios: BCVA = Agudeza visual corregida. Sistema/Placa ACS/160 ACS/160 ACS/160 ACS/130 ACS/160 µm µm µm µm µm Preop. BCVA Cambio hipermetrópico Postop. BCVA 0,4 0,4 0,3 0,1 0,4 +3,00 D +1,5 D +2,0 D ? +1,0 D 0,5 0,65 0,9 0,65 0,65 0,32±1,3 +1,87±0,8 D 0,67±0,14 42 3. Queratectomía Lamelar Superficial Fig. 6: Paciente con cicatrización corneal por queratitis estromal herpética. (A): Aspecto a la lámpara de hendidura antes de la cirugía. La visión corregida era de 0,3. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada mediante sistema ACS y aplicación de mitomicina. Obsérvese la diferencia en transparencia corneal respecto a la imagen preoperatoria. La visión corregida era de 0,9. y todos los ojos mejoraron completamente la transparencia corneal, a excepción del paciente con queratitis estromal herpética que mostraba cierta nubécula residual (fig. 6). Complicaciones Las complicaciones comunicadas tras la SLK automatizada han sido muy escasas (2,4,5). Estas complicaciones quedan limitadas a la persistencia de opacidad corneal residual, cuando la opacidad corneal excede la profundidad de corte del microqueratomo, y a la recurrencia de la patología corneal originaria en algunas entidades (queratopatía en banda, haze tras PRK, etc). Sin embargo, podría haber algunas limitaciones y riesgos asociados con el uso del microqueratomo. La presión intraocular aumentada durante el procedimiento podría, teóricamente, Fig. 7: Ojo izquierdo de paciente con queratopatía en banda. (A): Aspecto preoperatorio a la lámpara de hendidura; la visión corregida era de 0,1. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada con placa de 130 micras y aplicación de mitomicina C. Obsérvese la transparencia corneal y la definición de los detalles de la pupila e iris. La visión corregida era de 0,65. 3. Queratectomía Lamelar Superficial aumentar el riesgo de neuropatía óptica isquémica y problemas vítreo-retinianos, aunque la relación entre estos problemas y la cirugía LASIK no ha podido ser establecida claramente (14). El espesor del disco que se escinde con el microqueratomo es sólo aproximativo pues queda limitado por las placas o cabezales disponibles, comparado con los parámetros de ablación más precisos disponibles con la PTK. Por último, la retirada de un disco corneal mediante microqueratomo adelgaza la córnea, dejando menos tejido corneal disponible para procedimientos posteriores. 43 3. 4. 5. 6. 7. 8. Conclusiones En conclusión, podemos considerar que la SLK automatizada con/sin mitomicina C es una técnica muy fácil y simple de realizar, con buenos resultados visuales, bajo poder hipermetropizante y una rehabilitación visual muy rápida. Todas estas características la convierten, probablemente, en la primera técnica a considerar en el tratamiento de las opacidades e irregularidades corneales superficiales. 9. 10. 11. 12. Bibliografía 1. Goodfriend AN, Ching SST. Corneal and conjunctival degenerations. En: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, eds. Cornea. St. Louis, Mosby, 1997; 1119-1138. 2. Rasheed K, Rabinowitz YS. Superficial lamellar keratectomy using an automated microkeratome to excise 13. 14. corneal scarring caused by photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1184-1187. Buratto L, Brint S, Ferrari M. Complications. En: Buratto L, Brint S, eds. LASIK, Principles and Techniques. Thorofare, NJ, Slack, Inc., 1998; 120-121. 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Sustitución Simple 1.1. Sistema ACS (Chiron) 1.2. Sistema ALTK (Moria) 2. Técnica del Doble Paso — Complicaciones — Resultados — Bibliografía Capítulo 4 Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia El término queratoplastia lamelar o laminar hace referencia al reemplazo o sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando intacto el tejido corneal normal. La queratoplastia lamelar anterior superficial consiste por tanto en la extirpación de un disco de tejido corneal anterior, respetando endotelio, membrana de Descemet y parte del estroma, y su sustitución por un disco de tejido corneal donante de diámetro y grosor similares. La queratoplastia lamelar anterior cumple así el objetivo actual de la cirugía corneal, consistente en trasplantar selectivamente sólo aquel tejido que necesita ser sustituido, con la idea de que a menor resección de tejido mayor seguridad del procedimiento. Un injerto lamelar contribuye únicamente a modelar o reformar la córnea receptora. La función endotelial y epitelial, así como la queratocítica, acaba siendo proporcionada por la córnea receptora. Por ello, la principal finalidad de las técnicas lamelares ha sido, desde sus orígenes, la corrección de los defectos refractivos. Sin embargo, en la queratoplastia lamelar anterior los lentículos obtenidos, tanto en la córnea donante como en la receptora, son de caras paralelas, careciendo por tanto de poder refractivo. El procedimiento de la queratoplastia lamelar anterior superficial se designa habitualmente como ALK por sus siglas en inglés, anterior lamellar keratoplasty. No obstante, las mismas siglas se emplean para denominar las técnicas automatizadas (realizadas con microqueratomo) de queratoplastia lamelar (automated lamellar keratoplasty) e incluso el primer microqueratomo completamente automatizado desarrollado por Ruiz (1), se denominó inicialmente sistema ALK y posteriormente ACS (automatic corneal shaper). Dado que las técnicas automatizadas han des- plazado completamente a las técnicas manuales salvo para casos muy concretos (como las enfermedades corneales periféricas), y que su finalidad fundamental es terapéutica y no refractiva, la técnica suele también denominarse queratoplastia terapéutica lamelar automatizada o ALTK (automated lamellar therapeutic keratoplasty). La queratoplastia lamelar anterior estaría indicada en cualquier opacidad o irregularidad corneal localizadas en la mitad anterior del estroma (250-300 micras). Las alteraciones localizadas a un nivel más profundo serían indicación de queratoplastia lamelar anterior profunda, siempre que el endotelio esté sano. El procedimiento tiene como finalidad fundamental la recuperación de la integridad óptica de la córnea, siendo por tanto sus principales indicaciones las opacidades e irregularidades corneales anteriores: leucomas traumáticos, quirúrgicos (haze) o postinfecciosos, y distrofias epiteliales y estromales anteriores. Dentro de estas irregularidades corneales, el astigmatismo irregular postquirúrgico constituye otra posible indicación de la técnica, si bien con peores resultados finales. En menor medida, la queratoplastia lamelar anterior puede también tener una finalidad estructural (reconstrucciones tectónicas en adelgazamientos corneales y queratoconos) o terapéutica (queratitis activas por bacterias, herpes u hongos, y dermoides y tumores corneales). Queratoplastia Lamelar versus Queratoplastia Penetrante Hasta hace muy poco tiempo, las técnicas lamelares han representado menos del 5-10% de todas las queratoplastias realizadas (2), 48 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada siendo habitualmente la queratoplastia penetrante la técnica de elección de cualquier cirujano ante una opacidad corneal. Las razones fundamentales que explican esta situación son: — Los avances experimentados en métodos de conservación y gestión de bancos de ojos, que se han traducido en una mayor viabilidad de los injertos. — Los avances surgidos en el terreno de los fármacos inmunosupresores, que han conducido a un menor número de rechazos. — El establecimiento del estudio endotelial previo de las córneas donantes, que ha permitido la obtención de unos mejores resultados. A todo ello se unen los numerosos inconvenientes de la técnica quirúrgica manual clásica de la queratoplastia lamelar (3), procedimiento largo y delicado, de alta dificultad de realización, y conducente en la mayoría de los casos a una situación de astigmatismo irregular causado a su vez por la inevitable irregularidad tanto del lecho receptor como de la cara estromal del lentículo donante, así como al emplazamiento de las suturas. Hoy día la situación ha cambiando gracias a los avances experimentados en esta última década en técnicas diagnósticas y quirúrgicas (topógrafos, láser excimer, queratomos), de tal forma que, en muchas situaciones, los resultados ópticos y visuales de la queratoplastia lamelar igualan o incluso exceden a los conseguidos con la queratoplastia penetrante. Existen además especiales circunstancias en las que la realización de una queratoplastia lamelar es preferible sobre una queratoplastia penetrante siempre que el endotelio esté sano, por ejemplo, casos en los que el riesgo de rechazo sea elevado (queratitis herpética disciforme), córnea periférica muy adelgazada (artritis reumatoide), alta tasa de fracaso del injerto (causticaciones por álcalis), o, simplemente, en casos de difícil manejo postoperatorio (niños y pacientes discapacitados). Por tanto, podemos resumir las ventajas de la queratoplastia lamelar sobre la queratoplastia penetrante en las siguientes: 1. La queratoplastia lamelar es un procedimiento extraocular. La no apertura de la cáma- ra anterior conlleva, por tanto, un menor riesgo quirúrgico, especialmente en lo que respecta a las complicaciones más graves de la cirugía intraocular: infección y hemorragia expulsiva. 2. La queratoplastia lamelar implica un respeto del endotelio del ojo receptor, lo que también conlleva una menor posibilidad de complicaciones postoperatorias, especialmente de rechazo inmunológico. Es necesario señalar, no obstante, que a pesar de que no cabe la posibilidad de rechazo inmunológico endotelial, sí puede existir rechazo epitelial o queratocítico, si bien este hecho no suele afectar de manera importante a la transparencia de la córnea receptora. 3. La queratoplastia lamelar permite el empleo de lentículos conservados un mayor tiempo puesto que no es necesaria la viabilidad endotelial. 4. La queratoplastia lamelar permite una retirada precoz de las suturas, en torno a los 23 meses (con una cierta variabilidad según autores y técnicas). En la queratoplastia penetrante no está indicada la retirada de puntos antes de los 12 meses habitualmente, lo que retrasa, al menos hasta ese momento, la refracción del paciente. 5. La corrección de los defectos refractivos residuales tras queratoplastia penetrante mediante LASIK no es aconsejable realizarla hasta 12 meses después de retiradas las suturas, es decir, no antes de los 2 años tras la intervención. Tras queratoplastia lamelar puede realizarse LASIK precozmente, en los primeros meses. 6. En definitiva, la queratoplastia lamelar presenta un postoperatorio más sencillo y permite una más pronta recuperacion visual y una rehabilitación funcional más rápida. Técnica Quirúrgica Pese a estas ventajas sobre la queratoplastia penetrante, la técnica nunca llegó a popularizarse por diversas razones, entre las que cabe destacar la dificultad de realización de la técnica manual clásica o cualquiera de sus variantes 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada (3-5) y sus pobres resultados refractivos y visuales, debido a la escasa uniformidad y suavidad de la interfase, lo que se traducía en problemas de cicatrización (scarring) y elevado astigmatismo, tanto regular como irregular. En 1972 Barraquer describió las bases de la queratoplastia lamelar óptica realizada con un microqueratomo manual, estableciendo las condiciones necesarias para obtener un resultado visual favorable. La técnica no gozó de suficiente aceptación debido en gran parte a la complejidad del instrumental requerido (6). Además de ser técnicamente difícil y exigir una elevada destreza quirúrgica, el procedimiento presentaba el problema de disparidad de diámetro entre el lecho receptor y el injerto donante. Por otra parte, puesto que el microqueratomo manual era usuario-dependiente, la regularidad y uniformidad de los cortes dependían mucho del cirujano, siendo la técnica de resultados poco reproducibles (7). La introducción del microqueratomo automatizado por Ruiz (8) simplificó enormemente el procedimiento, permitiendo la obtención de superficies de corte muy suaves tanto en el ojo receptor como en el donante, así como la obtención de lentículos corneales de caras paralelas prácticamente idénticos en diámetro y grosor tanto en la córnea donante como en la receptora, eliminando el problema de la disparidad de lentículos y la necesidad de realizar queratectomía circular periférica para engastarlos. Por todo ello, las técnicas quirúrgicas manuales clásicas han dejado paso a las técnicas automatizadas realizadas con microqueratomos automáticos. Las ventajas de este tipo de instrumentación son claras: 1. La superficie de corte del microqueratomo es extremadamente suave, regular y homogénea, lo que, junto a la facilidad para mantener una interfase clara y limpia, permite reducir los procesos de cicatrización corneal y la posibilidad de astigmatismo irregular. 2. Si bien el manejo del microqueratomo puede suponer un factor de complejidad, en la práctica la técnica automatizada supone un menor tiempo quirúrgico y una mayor simplificación del procedimiento. 49 3. En principio, el microqueratomo automatizado permite la obtención de lentículos del mismo tamaño y grosor tanto en la córnea donante como en la receptora. Para conseguir una concordancia exacta no es suficiente con el paso del mismo microqueratomo por la córnea donante y la córnea receptora, ya que el diámetro del corte depende siempre, al margen del anillo de succión utilizado, del diámetro del segmento anterior y del radio de curvatura de la córnea. Para conseguir esa concordancia es necesario emplear alguna de las técnicas descritas a continuación. 4. El procedimiento puede ser realizado tanto con anestesia local como tópica. 5. La técnica quirúrgica permite prácticamente cualquier tipo de sutura: sutura continua, puntos sueltos, sutura de contención, o incluso sin sutura. 6. El procedimiento automatizado permite la posterior corrección de los posibles defectos refractivos residuales mediante fotoablación con láser excímer unas semanas o meses después de retirar las suturas si las hubiera. Básicamente, existen dos modos de realizar el procedimiento. El primero consiste en la obtención, en el mismo acto quirúrgico, y con el mismo microqueratomo, de lentículos del mismo tamaño y grosor en el ojo donante y el receptor. Esta técnica quirúrgica, que denominamos sustitución simple, exige para su realización de un sistema de queratoplastia lamelar automatizada, existiendo dos posibilidades diferentes: el sistema ACS (Automated Corneal Shaper, Chiron Vision, Irvine, CA, USA), no comercializado en la actualidad, y el sistema ALTK (Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty System, Moria SA, Antony, Francia). La segunda opción consiste en conseguir la concordancia entre ambos lentículos en dos actos quirúrgicos diferentes, con el empleo de un microqueratomo (en este caso es posible utilizar cualquier modelo de los existentes) y la ayuda de un trépano de los empleados en queratoplastia penetrante: es la técnica denominada del doble paso. La aparición recientemente del láser de femtosegundo abre una tercera posibilidad en la realización del procedimiento, aún en fases muy iniciales. 50 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada Fig. 1: Sistema ACS (Chiron). Set de placas para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succión ajustable en altura para control del diámetro tanto en el receptor como en el donante (B). Set de lentes de aplanación para comprobar el diámetro que se va a resecar (C y D). 1. Sustitución Simple La técnica de la sustitución simple del lentículo consta de dos pasos realizados en el mismo acto quirúrgico: — Obtención del lentículo que será posteriormente desechado en el ojo receptor con microqueratomo y determinación de su grosor y diámetro. — Obtención del lentículo donante a partir de un globo ocular completo o mediante cámara anterior artificial. En este segundo paso radica la diferencia principal entre los sistemas de queratoplastia lamelar existentes: el sistema ACS requiere de un globo ocular completo como donante, mientras que con el sistema ALTK pueden utilizarse botones córneo-esclerales al disponer de una cámara artificial. Otra diferencia entre ambos sistemas son los mecanismos para controlar la profundidad de corte y el diámetro del disco que va a ser resecado. En el sistema ACS el control de la profundidad se realiza mediante un conjunto de varias placas de diferentes espesores que se adaptan a un único cabezal; el control del diámetro se realiza mediante un único anillo de succión ajustable en altura (tanto para el ojo receptor como donante) (fig. 1). Por el contrario, en el sistema ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes, cada uno de ellos capaz de cortar a una profundidad predeterminada (de 130 a 400 micras), y de un set de varios anillos fijos que determinarán el diámetro que se va a eliminar en el ojo receptor; el diámetro del botón esclerocorneal donante se controla mediante la cámara artificial y una lente de aplanación calibrada (fig. 2). 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada 51 Fig. 2: Sistema ALTK (Moria). Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set de anillos de succión fijos y lentes de aplanación para control del diámetro del disco en el ojo receptor (B). Cámara anterior artificial (C). Lente de aplanación calibrada para cámara artificial y control del diámetro del botón donante (D). La técnica de sustitución simple presenta las siguientes características respecto a la técnica de doble paso: — Es más difícil y laborioso conseguir la correspondencia perfecta en diámetro y grosor. — Los bordes de las queratectomías son más suaves, lo que probablemente se traduce en una menor inducción de astigmatismo. — Al realizarse en un solo acto operatorio, es más rápida. 1.1. Sistema ACS (Chiron) (fig. 3) (9) El sistema ACS, diseñado originalmente con una finalidad refractiva, fue el primer microqueratomo empleado en la técnica LASIK. Precisa- mente, las características que hoy valoramos en este instrumental para la realización de queratoplastias lamelares (freno ajustable, anillo de succión variable en altura, sistema de lentes de aplanación) son las que fueron modificadas o eliminadas posteriormente con objeto de simplificar su uso y mejorar su seguridad para la realización de LASIK. Este sistema, a diferencia del utilizado habitualmente para LASIK, dispone de un anillo de succión ajustable en altura y un conjunto de lentes de aplanación que nos permite predeterminar el tamaño deseado del lentículo. El grosor del disco puede también ser ajustado en función de la profundidad de las lesiones escogiéndose la galga apropiada. Además, el tope o freno puede ser ajustado para obtener discos comple- 52 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada Fig. 3: ALK mediante el sistema ACS. Medición, en el ojo receptor, mediante una lente de aplanación, del diámetro del disco que se va a eliminar (A). Resección del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho receptor tras la resección (C). Colocación y secado del lentículo donante en una técnica sin sutura (D). tos, sin bisagra. De este modo podemos conseguir discos de tamaño y grosor similar en ojo donante y ojo receptor. El lentículo donante se obtiene de un globo ocular completo, el cual debe tener menos de 48 horas desde la extracción al objeto de prevenir alteraciones corneales debidas a la desnaturalización del humor acuoso. El globo donante se sitúa bajo el microscopio quirúrgico tras inyectar solución salina en la cavidad vítrea a través del nervio óptico para aumentar la presión intraocular. Posteriormente, se aplica el anillo de succión ajustable y se activa la succión hasta alcanzar la presión intraocular adecuada, que se verificará con el tonómetro de Barraquer. En este momento se controla el diámetro del lentículo que vamos a obtener insertando la lente de aplanación deseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) en el anillo de succión y ajustando éste para obtener el diámetro deseado. Una vez la superficie de la córnea ha sido irrigada, se pasa el microqueratomo automatizado para obtener un disco completo. El espesor del lentículo se ajusta seleccionando la placa apropiada según la 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada 53 Fig. 4: Diferentes tipos de sutura del lentículo: sutura continua (A), puntos sueltos radiales (B), y sutura triangular de contención (C). profundidad de las lesiones, empleándose habitualmente la galga de 200 ó 250 micras. El lentículo así obtenido se coloca en una cámara antidesecación con el epitelio hacia abajo con una gota de solución salina balanceada (BSS). Se comprueba en este momento mediante compás que el diámetro del lecho coincide con el calculado para realizar, en caso contrario, los ajustes pertinentes. A continuación se llevan a cabo los mismos pasos en el ojo receptor, intentando crear un lentículo con el mismo espesor (utilizando la misma galga y cuchilla) y diámetro que el lentículo donante. Algunos cirujanos prefieren que el lentículo donante exceda en 1-1,5 mm el lecho estromal dado que sufrirá una discreta retracción de los bordes. Otros, entre los que nos encontramos, consideramos preferible que el lecho estromal exceda muy levemente el diámetro del disco donante, para evitar una posible epitelización de la interfase. Una vez retirado el lentículo del ojo receptor, el lecho estromal se lava con solución salina balanceada y se seca con una hemosteta. Entonces se procede a colocar el lentículo donante sobre el lecho receptor y la interfase se lava nuevamente con solución salina balanceada. Una vez colocado el lentículo cuidadosamente en su posición final, los bordes se secan en una forma similar a la técnica LASIK. Después de esperar unos pocos minutos, se retira el blefarostato y se verifica que el lentículo permanece en su posición adecuada a pesar de los movimientos de parpadeo (técnica sin sutura). Si no se obtiene una buena fijación, se sutura el lentículo. En cualquiera de los dos casos se finaliza instilando gotas de antibiótico en el fórnix inferior y ocluyendo el ojo durante 24 horas. Si se utiliza la técnica sin sutura, el paciente se vuelve a examinar 2 horas tras la cirugía para verificar una fijación adecuada del lentículo y suturarlo en caso contrario. Existen tres posibilidades diferentes de sutura del lentículo (fig. 4): sutura continua, puntos sueltos radiales, y sutura triangular de contención. La sutura continua, similar a la empleada en queratoplastia penetrante, es la opción menos empleada ya que permite un peor control del astigmatismo y exige una mayor manipulación para su retirada. Los puntos sueltos, habitualmente en número de 8, pueden ser retirados a partir de las 6-8 semanas bajo control topográfico. La sutura triangular de contención consiste en pasar la sutura por encima del epitelio del lentículo, anclándola en sólo tres puntos de la córnea receptora por fuera de la circunferencia del lentículo transplantado. Esta modalidad de sutura puede ser retirada a partir de las 2-3 semanas. En cualquiera de los casos, puede ser prescrita la corrección óptica definitiva al mes de retirar las suturas. El tratamiento postoperatorio se reduce al empleo de ciclopléjicos durante 1 semana, antibióticos tópicos durante 1-3 semanas, y corticoides tópicos (Dexametasona 0,1%, Prednisona 1%) entre 6 semanas y 3 meses. Tras las 24 horas iniciales de oclusión, puede ser necesario prolongar ésta o emplear lentes de contacto durante el proceso de sustitución del epitelio donante por epitelio receptor (5-7 días). 54 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada 1.2. Sistema ALTK (Moria) (fig. 5) (10) El sistema ALTK se caracteriza por presentar distintos anillos de succión y diferentes cabezales precalibrados que permiten escoger el diámetro y el grosor de los lentículos. El sistema ofrece cuatro cabezales precalibrados para realizar cortes a distintas profundidades (130, 150, 250, 300 o 400 micras), lo que permite obtener lentículos de diferentes grosores con un error de corte del 10%. Para el control del diámetro del lentículo, el sistema dispone de 4 anillos de succión fijos de diferentes alturas (anillos +2, +1, 0, y –1) que permiten la obtención de diferentes tamaños de lentículo, entre 8,5 y 10 mm. Cuanto más alto el valor del anillo, menor será el diámetro del corte. Un anillo de +2 permitirá obtener un disco de aproximadamente 8,5 mm, mientras que con un anillo de –1 obtendremos lentículos de unos 10 mm, asumiendo una queratometría media de 44 dioptrías. Con el sistema ALTK se invierte el orden de obtención de los lentículos, realizándose primero el corte en el ojo receptor y obteniéndose posteriormente el lentículo donante ya que es en la obtención de este último donde el sistema permite realizar un ajuste muy fino del diámetro gracias a la utilización de la cámara artificial. Para la realización del corte en el ojo receptor se elige la profundidad del corte (el cabezal) y el diámetro del lentículo (el anillo de succión). Habitualmente se utiliza el anillo +2 y el cabezal de 250 ó 300 micras. Una vez situado el paciente bajo el microscopio, se aplica el anillo de succión y se comprueba que la presión intraocular es la adecuada mediante un tonómetro de Barraquer. Seguidamente se comprueba con una lente de aplanación el diámetro del disco que se va a eliminar, cambiando el anillo si éste no proporciona el diámetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el ojo receptor hasta obtener el disco deseado. El microqueratomo se utiliza lógicamente sin stop, con objeto de obtener un corte completo, sin bisagra. A continuación se lava el lecho estromal con solución salina balanceada y se mide su diámetro en ambos meridianos mediante un compás. La obtención del lentículo donante se realiza mediante la utilización de una cámara artificial. El botón córneo-escleral donante se atrapa en la parte superior de la cámara hidrostática donde queda formando un sistema cerrado y sin fugas de agua. Un sistema de perfusión mantiene la presión de la cámara hidrostática bajo el botón córneo-escleral dependiendo de la altura de una botella de solución salina balanceada. Una vez verificada la presión igual o superior a 65 mmHg con el tonómetro de Barraquer, se procede a ajustar el diámetro de corte con la ayuda de una lente de aplanación que lleva impresos varios anillos concéntricos. Mediante un sistema de rosca lateral se ajusta cuidadosamente la altura de la lente de aplanación hasta alcanzar el diámetro deseado, igual al del lecho receptor. Es importante secar bien el epitelio para evitar la creación de un falso menisco. Alcanzado el diámetro exacto deseado se retira la lente de aplanación y se sustituye por las guías metálicas para el microqueratomo. Se pasa entonces el microqueratomo con el mismo cabezal y cuchilla que en el ojo receptor hasta obtener un disco donante libre que se traslada al lecho estromal receptor. Como en la técnica anterior el lentículo puede quedar fijo sin suturas o bien se puede emplear cualquiera de los tres tipos de sutura ya descritos. El manejo de las mismas y el tratamiento postoperatorio es igual que el ya descrito. 2. Técnica del Doble Paso (11) La técnica de dos pasos requiere el empleo de trépanos de queratoplastia penetrante junto al uso del microqueratomo y la introducción del paciente dos veces en quirófano. En un primer acto operatorio se crea sobre la córnea receptora un flap corneal de unos 9 mm de diámetro y de un grosor adecuado en función de la profundidad de la opacidad corneal que deseamos tratar, escogiendo el cabezal apropiado. Una vez realizado el corte, se levanta el flap creado y se realiza una paquimetría sobre 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada 55 Fig. 5: ALK mediante el sistema ALTK. Resección del disco en el ojo receptor (A). Medición del diámetro del lecho receptor (B). Ajuste fino del diámetro del disco que se va a resecar en el botón donante montado en la cámara artificial (C). Colocación del disco donante sobre el lecho receptor (D). Sutura del disco y lavado de la interfase (E). Aspecto al final de la cirugía (F). 56 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada el lecho estromal para conocer el espesor real del flap (paquimetría inicial menos paquimetría sobre el lecho). Seguidamente se lava cuidadosamente la interfase por debajo del flap con solución salina balanceada, secándose a continuación los bordes hasta que el lentículo quede fijo en su posición. El procedimiento realizado es idéntico a un LASIK excepto en que en este caso no hay ablación alguna. El paciente es dado de alta y citado 3-6 semanas más tarde. Transcurrido ese tiempo se vuelve a citar al paciente en quirófano donde, con la ayuda de un trépano de succión de Barron, obtenemos un lentículo de 7 mm (u otro diámetro si fuese necesario) centrado sobre el flap previamente creado. El tiempo de espera de 3-6 semanas es necesario para obtener una adecuada fijación del flap al lecho estromal y evitar así que éste pueda torsionarse durante la trepanación. El trépano de succión de Barron es el instrumento adecuado para alcanzar la profundidad de corte deseada (conocida mediante la paquimetría del primer acto operatorio), teniendo la precaución de enrasar la cuchilla antes de fijar con la succión el trépano sobre el lentículo y teniendo presente que cada cuarto de vuelta (90°) equivale a 60 micras (0,06 mm). Por tanto, una vez colocado el trépano sobre el lentículo previo, iremos girando la cuchilla en pasos de 90° (dando vueltas de cuarto en cuarto) hasta alcanzar la profundidad del corte original, sobrepasándola discretamente para facilitar las maniobras posteriores. Una vez retirado el trépano, se procede a levantar el lentículo del receptor como si se tratase de un retratamiento LASIK. Sobre un globo ocular completo, o sobre un casquete corneo-escleral y con ayuda de una cámara anterior artificial, se procede a obtener un lentículo donante de las mismas características. Para ello se pasa el microqueratomo con los mismos parámetros que en la intervención primera y, con un trépano manual, se obtiene un lentículo completo a partir del flap creado. El lentículo donante es trasladado al lecho estromal receptor donde queda fijado con o sin el empleo de las suturas ya descritas. El manejo postoperatorio posterior es idéntico al de las variantes anteriores. La técnica del doble paso presenta las siguientes características diferenciales con respecto a la sustitución simple: — Es más fácil conseguir la correspondencia perfecta en diámetro y grosor (perfect match), lo que se traduce en una mejor aposición y un menor riesgo de crecimiento epitelial. — Los bordes de las queratectomías son rectos, lo que parece menos deseable desde el punto de vista del astigmatismo, si bien no existen evidencias concluyentes al respecto. — Permite el empleo de cualquier microqueratomo. — Requiere llevar al paciente dos veces al quirófano, con un tiempo de espera entre ambos actos quirúrgicos. No obstante, la técnica puede ser simplificada creando el lecho receptor con láser excímer, reduciendo así el procedimiento a un solo paso. Complicaciones Las complicaciones comunicadas tras la ALK han sido escasas y esporádicas (9,12) y pueden resumirse en las siguientes: — A nivel epitelial, pueden producirse retrasos o defectos de epitelización. Siempre es preferible no retirar el epitelio del lentículo donante, ya que será sustituido en 7-10 días. — A nivel de la interfase la complicación principal es la posibilidad de epitelización. El riesgo es mayor si el disco es muy fino o existe discordancia en tamaño, por lo que es importante obtener un lentículo donante de grosor adecuado y que no sobrepase el borde del lecho receptor. El crecimiento epitelial en la entrecara es también más frecuente cuando se emplea la técnica sin sutura o suturas de contención, siendo excepcional cuando se colocan suturas sueltas o continuas. Otras posibles complicaciones a nivel de la interfase, menos frecuentes, son la fibrosis, la opacificación (haze) y la vascularización de la misma. — A nivel del lentículo puede producirse edema e incluso melting del mismo. El despla- 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada zamiento del lentículo en el postoperatorio en las técnicas sin suturas también puede observarse y, en este caso, el lentículo debe ser suturado. — Puede existir recidiva de la enfermedad original, particularmente en el caso de distrofias corneales. También es posible el rechazo epitelial o estromal, aunque raro. — Pero sin duda, la complicación más frecuente y temida es el astigmatismo residual postoperatorio elevado, tanto regular como irregular. La posibilidad es incluso mayor que en la queratoplastia penetrante, ya que en las técnicas lamelares el astigmatismo viene determinado no solo por la unión vertical periférica del injerto, sino también por la adherencia horizontal de la lamela a la córnea receptora. Nosotros podemos actuar sobre el primer factor manipulando la sutura o con incisiones relajantes, pero no sobre la interacción estromal microscópica donante-receptor. El astigmatismo postoperatorio puede ser mayor si se utilizan lentículos finos, motivo por el cual se aconseja el uso rutinario de lentículos de 250-300 micras de espesor. Asimismo, en los casos de irregularidades corneales superficiales, el uso rutinario de lentículos de dicho grosor reducirá la posibilidad de que estas irregularidades se reproduzcan en la superficie del lecho estromal. 57 Resultados Los resultados clínicos de la ALK no son muy abundantes. En 1997, Elkins y colaboradores (13) comunicaron sus resultados en 5 ojos con problemas en los lentículos corneales tras cirugía refractiva lamelar. Estos autores utilizaron el sistema ACS bajo anestesia tópica y globos enteros como tejido donante. Los lentículos donantes fueron delgados (no especificado) y se utilizó una técnica sin sutura. Tras un seguimiento medio de 13 meses, todos los lentículos lamelares permanecían transparentes y centrados. Tres ojos mejoraron la visión corregida a los 3 meses de la cirugía (de 0,4 a 1, de 0,05 a 0,66 y de 0,4 a 0,5) que se mantuvo a lo largo del seguimiento. Los 2 ojos que no mejoraron la visión tenían lechos estromales anormales detectados intraoperatoriamente y fueron remitidos para queratoplastia penetrante. En 2001, Jiménez-Alfaro y colaboradores (9) utilizaron una técnica similar con el microqueratomo ACS y sin suturar el lentículo donante, pero para el tratamiento de opacidades corneales anteriores. Los lentículos utilizados en los 3 pacientes de esta serie fueron de 7,5 mm de diámetro y 200 micras de espesor. En 2 pacientes no se requirió sutura y en 1 se utilizaron 8 puntos sueltos. A los 3 meses de la cirugía, 2 Fig. 6: Paciente con cicatrización corneal por pterigium recurrente. (A): Aspecto a la lámpara de hendidura 1 semana tras ALK sin sutura con sistema ACS. Obsérvese la línea casi imperceptible de queratectomía. La visión corregida era de 0,5. (B): Aspecto a los 3 meses de la cirugía. Obsérvese la interfase entre donante y receptor. La visión corregida era de 0,8. 58 4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada Tabla 1. Resultados tras ALK/ALTK (de los autores) Diagnóstico Preop. Cicatrización Corneal Cicatrización Corneal Cicatrización Corneal Astigmatismo Irregular Cicatrización Corneal Sistema Preop. BCVA Refracción Postop. Postop. BCVA ACS-suture ACS-sutureless ACS-sutureless ALTK-suture ALTK-suture CF CF 0,1 0,1 0,05 +1,0 –3,5 175° +1,0 –3,0 165° +2,0 –3,0 5° –2,0 –2,5 170° –1,0 –4,0 80° 0,65 0,8 0,65 0,65 0,8 Media tras ALK/ALTK: Media tras PK: Astig. 3,2±0,6 D Astig. 6,0±3,3 D BCVA 0,71 BCVA 0,6 BCVA = Agudeza visual corregida; CF = Contar dedos; PK = Queratoplastia penetrante. pacientes alcanzaron una visión corregida de 0,66 y 1 paciente de 0,8 (fig. 6). En 2003, Hafezi y colaboradores (12) comunicaron sus resultados en 10 ojos con problemas corneales tras cirugía refractiva (PRK y LASIK). En 8 ojos se utilizó un microqueratomo Schwind II, siendo el diámetro del disco de 8,5 mm y el espesor de 180 micras, tanto en donante como en receptor. En los 2 ojos restantes se utilizó un microqueratomo Carriazo-Barraquer. Los autores utilizaron anestesia retrobulbar y los discos fueron suturados con 4 puntos sueltos que fueron retirados a la semana de la cirugía. La cirugía se efectuó sin complicaciones en todos los ojos y, al mes de la cirugía, el 70% de los ojos obtuvo una visión corregida de 0,5 o mejor. El factor limitante de una buena visión corregida en algunos ojos fue el astigmatismo irregular. Los resultados de los autores de este capítulo (14) se presentan en la tabla 1. La técnica quirúrgica aplicada en esta serie de 5 ojos ha sido la descrita previamente tanto para el sistema ACS como para el sistema ALTK. Obsérvese que la visión corregida media tras la cirugía fue de 0,71, con el 100% de los ojos con una visión de 0,6 o mejor. Bibliografía 1. 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Capítulo 5 Queratoplastia Lamelar Periférica — Indicaciones — Clasificación — Técnica Quirúrgica • Preparación del Lecho Receptor • Preparación del Donante • Ajuste Donante-Receptor y Sutura — Variantes de la Técnica — Tratamiento y Seguimiento Postoperatorio — Bibliografía Capítulo 5 Queratoplastia Lamelar Periférica Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro La queratoplastia lamelar periférica (QLP) es una técnica conocida desde finales del siglo XIX, que continúa utilizándose durante todo el siglo pasado (1,2) y llega hasta nuestros días con pocas variaciones. Nunca se ha generalizado su uso, fundamentalmente debido a su dificultad técnica. Al contrario de lo que ocurre con la queratoplastia lamelar central, que ha sufrido un importante avance técnico y una gran difusión científica en los últimos años, la queratoplastia lamelar periférica continúa siendo una técnica manual, artesanal, con pocos cambios y poco difundida. Indicaciones La mayoría de las QLP las hacemos con finalidad tectónica o reconstructiva. El fin principal de esta cirugía es la restauración estructural del ojo, considerando la mejoría visual como un fin secundario. Muchas veces sirve como un recurso provisional para estabilizar el ojo a la espera de realizar posteriormente, con el ojo en mejores condiciones, un proceso restaurador de la visión (queratoplastia central penetrante, cirugía de catarata, etc.). La indicación fundamental de la QLP es restaurar la integridad ocular en un ojo con adelgazamiento, descemetocele o perforación corneal periférica que no logramos controlar con medidas menos agresivas como son los adhesivos tisulares o la utilización de membrana amniótica, además del tratamiento médico adecuado (3). En estos casos el realizar una queratoplastia penetrante de gran tamaño (mayor a 9,5 mm de diámetro) y/o excéntrica supondría sustituir innecesariamente el tejido corneal central sano, además del alto riesgo de rechazo y de glaucoma secundario asociado a dicha cirugía, por lo que hay que buscar opciones alternativas como la queratoplastia penetrante periférica o la QLP. La QLP es un método menos invasivo y, en consecuencia, más seguro que la queratoplastia penetrante en ojos con inflamación corneal activa. La QLP tiene la ventaja de que se trata de un procedimiento esencialmente extraocular, requiriendo pequeña o nula invasión del espacio intraocular. Además, como la mayor parte, sino toda, la Descemet del receptor se conserva en la QLP, la resistencia de la herida va a ser muy superior a la obtenida en la queratoplastia penetrante (3). Otra ventaja de la QLP frente a la queratoplastia penetrante es que, al no haber trasplantado el endotelio corneal y, en consecuencia, ser mucho menor el riesgo de rechazo, la dosis de corticoides tópicos en el postoperatorio puede reducirse considerablemente, hecho importante si tenemos en cuenta que dicho fármaco puede favorecer la colagenolisis. La queratoplastia lamelar es un método efectivo en el tratamiento del melting corneal. Siempre debemos iniciar previamente el tratamiento médico del proceso inflamatorio subyacente (artritis reumatoide, lupus, penfigoide, síndrome de Stevens-Johnson, ojo seco, úlcera neurotrófica, úlcera de Mooren...), ya que en caso contrario la cirugía está destinada al fracaso. El injerto lamelar proporciona soporte tectónico y estabiliza el ojo mientras la inmunosupresión sistémica comienza a hacer efecto (3-5). La queratoplastia lamelar también es útil para eliminar el estroma necrótico, fuente de colagenasas (6-9). La asociación de resección de la conjuntiva adyacente a la zona de necrosis corneal, parece 62 ser otra medida eficaz para el control del melting corneal (9-11). Los resultados obtenidos con la queratoplastia penetrante en pacientes con melting corneal asociado a artritis reumatoide son aparentemente inferiores a los obtenidos con queratoplastia lamelar (4,12-17). Aunque los resultados no son comparables por diversas razones (disparidad de técnicas quirúrgicas, tratamiento inmunosupresor, severidad de la enfermedad inicial, seguimiento postoperatorio), el éxito anatómico en los casos de queratoplastia penetrante se sitúa en el 25-87% (4,12,13) y en la queratoplastia lamelar en el 92-100% (3,4,16). En casos de adelgazamiento corneal periférico no controlado secundario a queratitis infecciosa, también puede estar indicada la realización de una QLP (3,17-22 ). En esta situación es importante tener controlado el proceso infeccioso, retrasando la cirugía, si es posible, hasta conseguir que la zona sea lo más estéril posible. La disección debe realizarse profunda y amplia para erradicar cualquier germen residual (3). Otra indicación de la QLP son las ectasias corneales marginales, especialmente la degeneración marginal pelúcida, la degeneración marginal de Terrien y algún caso de queratocono con adelgazamiento corneal periférico (23-28). También se puede utilizar la QLP con una finalidad reparadora para recubrir la pérdida de sustancia después de la extirpación de pterigium (29) o de tumores superficiales corneales periféricos o límbicos, como dermoides o quistes córneo-esclerales (30). Clasificación Según el tejido afectado, podemos clasificar la QLP en: — QLP corneal, si actuamos exclusivamente sobre tejido corneal. — QLP córneo-escleral, si, además de córnea, también actuamos sobre esclera. En estos casos también se ven afectados otros tejidos (conjuntiva y limbo). La QLP córneo-escleral tiene una gran ventaja sobre la queratoplastia penetrante periférica y es que las estructuras 5. Queratoplastia Lamelar Periférica angulares «no se tocan» en la QLP, mientras que sí se verían afectadas en una queratoplastia penetrante córneo-escleral, con el elevado riesgo de glaucoma secundario que eso supone. Según la profundidad a la que realizamos la queratoplastia, podemos clasificar la QLP en: — Superficial. — Profunda. Según la forma de la queratoplastia (31), podemos clasificar la QLP en (fig. 1): — Circular periférica. — En «anillo» o «corona», bien sea la circunferencia completa o sólo un segmento circunferencial. — En «creciente». — En segmento circular. — En «almendra». — Otras formas. Cualquier otra forma, aunque muy infrecuentemente utilizada, es posible; entre ellas podemos citar: ovalada, rectangular, triangular, etc. Las diferentes formas de QLP se verán con más detalle al describir la técnica quirúrgica. Técnica Quirúrgica En primer lugar debemos definir bien la forma, tamaño y localización de la queratoplastia que vamos a realizar. Para esto consideraremos la lesión que va a ser tratada añadiendo un margen de, al menos, 0,5 mm de tejido sano alrededor de la misma (17). Una vez delimitada la zona, elegiremos la forma que mejor se adapte a la lesión. Al definir la QLP que vamos a realizar siempre debemos tener presente dos factores: — Extirpar la menor cantidad de tejido sano posible, especialmente si se trata de tejido limbar. — Afectar lo menos posible el eje visual, tanto con el corte como con las suturas. Así, por ejemplo, en una lesión periférica redondeada podremos elegir una QLP circular normal, que es técnicamente la más sencilla. Cuando se trata de una lesión alargarda, en «surco» limbar o corneal periférica paralela al limbo, una queratoplastia circular eliminaría mucho tejido sano, por lo que será preferible una QLP en anillo, en creciente o en segmento 5. Queratoplastia Lamelar Periférica 63 Fig. 1: Tipos de QLP según su forma. A: Circular. B: En anillo o corona. C: En creciente. D: En segmento circular. circular, según el caso. Si, al contrario, la lesión avanza más hacia córnea central en el centro que en los extremos, puede estar indicada una QLP en «almendra» (31). Preparación del Lecho Receptor Si se trata de una QLP córneo-escleral, tendremos que realizar primero la peritomía y disección conjuntival en la zona afectada. En la QLP corneal no realizamos este primer paso. Marcamos con el trépano del tamaño adecuado hasta una profundidad variable (0,20,4 mm). Si se trata de lesiones pequeñas generalmente utilizamos un punch de los usados en dermatología para biopsias de piel (diámetros menores o iguales a 6 mm). Si tenemos que utilizar un diámetro mayor a 6 mm, utilizamos los trépanos de la queratoplastia penetrante. Si no queremos marcar toda la circunferencia, sino sólo un segmento de la misma, inclinamos el trépano unos 10°, apretando sobre la zona que queremos marcar y haciendo un mínimo movi- 64 miento de derecha a izquierda. Si la incisión que tenemos que realizar es recta o no se adapta a los trépanos de que disponemos, utilizaremos un cuchillete, si es posible calibrado, para marcar la incisión. Se puede profundizar un poco más la incisión con un cuchillete hasta alcanzar la profundidad deseada y se inicia la disección lamelar de toda la zona, ya sea con escarificador, espátula o disectores especialmente diseñados, por ejemplo el disector lamelar de Troutman o el de Desmarres (3,17). Hay que realizar la disección con cuidado, intentando no variar el plano de clivaje. En caso de tener que realizar la disección a nivel de la membrana de Descemet puede ayudar la técnica de disección con aire (3,32,33) o con viscoelástico, o la técnica de Melles (34,35). Si la queratoplastia es córneoescleral, debemos tener especial cuidado al llegar al limbo y continuar después en esclera, procurando seguir el mismo plano de clivaje. El lecho receptor debe mantenerse lo más limpio posible, lavando con BSS para evitar que quede sangre, viscoelástico o cualquier otro material atrapado en la interfase donante-receptor (3). Si el ojo está muy blando, por tratarse de un ojo perforado, podemos inyectar material viscoelástico en la cámara anterior a través de una paracentesis o de la propia perforación para mejorar el tono ocular, evitando el colapso de la cámara anterior y facilitando la disección. Si existe iris herniado o incarcerado en la perforación, podemos reponerlo o extirparlo según el caso (3,17). La disección lamelar variará según la forma de la queratoplastia: • Circular. Marcamos toda la circunferencia del trépano y realizamos la disección lamelar circular completa de la zona marcada. • En anillo o corona. Marcamos la zona que va a ser extirpada con dos trépanos concéntricos de diferentes diámetros, habitualmente ambos centrados con respecto a pupila o centro corneal. Si no queremos marcar toda la circunferencia, sino sólo un segmento de la misma, inclinamos el trépano unos 10°, apretando sobre la zona que queremos marcar. Una vez que hemos marcado los dos arcos de circunferencia concéntricos, unimos los extremos de 5. Queratoplastia Lamelar Periférica dichos arcos con dos incisiones radiales, realizadas con cuchillete. También con cuchillete, profundizamos las incisiones y levantando la punta de uno de los extremos, resecamos todo el tejido alterado a la profundidad deseada (31). • En creciente. Marcamos con dos trépanos de igual o diferente tamaño, pero excéntricos uno con respecto al otro (31). Inclinamos los trépanos para no marcar toda la circunferencia sino sólo la zona que nos interesa. Al ser excéntricos, los arcos de circunferencia se van a cruzar en dos puntos que serán los extremos del creciente y la zona a extirpar será el área comprendida entre los dos arcos. Después profundizamos las incisiones y, levantando uno de los extremos del creciente, realizamos la resección. En esta técnica puede resultar un poco más difícil la elección del diámetro y centrado adecuado de los trépanos y, sobre todo, el que se ajusten posteriormente bien donante y receptor. • En segmento circular. Es similar al creciente con la diferencia de que el borde central en lugar de curvo es recto. Marcamos la línea periférica circunferencial con un trépano y la parte central recta con un cuchillete. Extirpamos la superficie comprendida entre el arco de circunferencia y su cuerda correspondiente (31). Resulta más fácil que la técnica anterior. • En «almendra». Marcamos con dos trépanos de igual o diferente tamaño pero de centros opuestos. La superficie a extirpar será la figura que delimita la intersección de las dos circunferencias (31). Al igual que en los casos anteriores, inclinamos los trépanos para marcar sólo la zona deseada, profundizamos las incisiones y realizamos la resección en el plano adecuado. También aquí puede resultar un poco complicado ajustar donante y receptor. Preparación del Donante Lo primero que hacemos es la disección lamelar de la córnea donante, que iniciamos con un cuchillete en la periferia del mismo hasta alcanzar el plano de clivaje adecuado. Completamos la disección, procurando mantener siempre el mismo plano, con un escarifica- 5. Queratoplastia Lamelar Periférica dor o un disector lamelar corneal. Si el plano elegido es superficial, el corte con un microqueratomo puede facilitar este paso. Al contrario, cuando el plano elegido es muy profundo o a nivel de membrana de Descemet, nos servirá con retirar el endotelio de la córnea donante, paso que puede facilitarse con tinción con Azul Tripán para identificar mejor el endotelio. Una vez que tenemos el botón lamelar anterior ya disecado, realizamos el tallado del botón con la forma y tamaño deseados. El botón donante debe ser 0,25-0,5 mm mayor que el lecho receptor para evitar la tensión en los bordes de la herida (3). Para el tallado del tejido donante, generalmente comenzamos utilizando los trépanos habituales de la queratoplastia penetrante: • Si se trata de una QLP circular (fig. 2), simplemente utilizamos un trépano 0,25-0,5 mm mayor que la ventana receptora, y utilizamos ese injerto. • Si se trata de una QLP en anillo (fig. 3), realizamos la trepanación periférica con un trépano 0,25-0,5 mm mayor que el utilizado en el receptor y la trepanación central con un trépano 0,250,5 mm menor que el del receptor. Cuando lo que nos interesa es un sector y no la circunferencia completa, los cortes radiales los haremos con cuchillete, siguiendo las dimensiones del lecho receptor y siempre algo mayor que éste. • Si se trata de una QLP en sector circular, utilizamos un trépano 0,25-0,5 mm mayor que el del receptor. Después el corte recto central lo realizaremos con cuchillete, según sea el lecho receptor. • Si se trata de una QLP en creciente (fig. 4) o en almendra, realizamos primero la trepanación con un trépano 0,25-0,5 mm mayor que el mayor de los trépanos que hayamos utilizado para el receptor. Después realizaremos la segunda trepanación de acuerdo con la que hayamos realizado en el receptor. 65 Fig. 2: QLP circular periférica corneo-escleral. Fig. 3: QLP en corona. Fig. 4: QLP en creciente. Ajuste Donante-Receptor y Sutura Una vez tallado el injerto, antes de colocarlo, lavamos nuevamente la superficie receptora para eliminar posibles cuerpos extraños. Superponemos el injerto sobre el lecho receptor, comprobando que su forma y dimensiones son 66 las adecuadas. Si vemos que sobra algo de tejido donante, completaremos ahora la resección siguiendo la forma y tamaño de la ventana receptora. La sutura suele realizarse con puntos sueltos de nylon 10/0 en número variable según el tamaño y morfología de la queratoplastia. Los puntos deben atravesar todo el espesor del injerto a 1 mm del borde del mismo. A continuación, apoyando la aguja en el lecho receptor, la deslizamos para entrar en el receptor a esa profundidad y salir en la superficie a 1 mm del borde de la ventana receptora. Anudamos, tensando el punto hasta conseguir una aposición perfecta borde a borde, es decir, que no quede el punto flojo pero que tampoco constriña los bordes (31). Debemos procurar no afectar el eje visual con la sutura e intentar no inducir astigmatismo o que éste sea lo menor posible. Si se trata de una queratoplastia córneoescleral, finalizamos la intervención recubriendo la zona correspondiente a la esclera con la conjuntiva que previamente habíamos rechazado hacia fondos de saco para realizar la cirugía. Variantes de la Técnica En caso de perforación corneal periférica de pequeño tamaño, habitualmente podemos realizar el procedimiento tal y como hemos descrito. Sin embargo, si la perforación es mayor, a veces tendremos que recurrir a injertos «en seta» (de espesor completo en el centro y lamelar en la periferia) o a injertos de espesor total (17). Recientemente se ha descrito una técnica lamelar compresiva (36) para tratar el astigmatismo severo ocasionado por ectasias corneales periféricas. La técnica consiste en realizar una queratoplastia lamelar periférica en forma de «C» con un tamaño 0,25-0,5 mm inferior al lecho receptor, de modo que con suturas compresivas de Nylon 10/0 y 9/0 se consiga un aplanamiento de la cornea adyacente a la ectasia, y por tanto, la corrección del astigmatismo. La técnica ha demostrado buenos resultados en casos de degeneración marginal pelúcida y degeneración marginal de Terrien, sin que se 5. Queratoplastia Lamelar Periférica haya comunicado ningún caso de necrosis del injerto, hecho frecuente cuando se emplean suturas muy apretadas. Tratamiento y Seguimiento Postoperatorio No podemos dar un tratamiento postoperatorio estándar, ya que éste variará en función de la patología que nos llevó a indicar la QLP, puesto que habitualmente se trata de procesos activos que requieren tratamiento médico intenso que debe continuarse después de la cirugía. Es más, como ya hemos mencionado anteriormente, del tratamiento médico correcto va a depender en gran medida el éxito o fracaso de nuestra cirugía (3-5). Si tenemos en cuenta únicamente el proceso quirúrgico, un colirio antibiótico-corticoide cada 4 horas durante los primeros 15 días y en pauta descendente lenta a lo largo de los siguientes meses será suficiente. Las suturas suelen retirarse entre los 6 y los 12 meses, dependiendo del aspecto en la lámpara de hendidura, aunque hay cirujanos que prefieren dejarlas in situ tanto tiempo como sea posible mientras no originen problemas (3). Indicaciones para retirar o cambiar suturas serían puntos excesivamente apretados o flojos, puntos rotos o cabos expuestos, y puntos vascularizados o infectados. Es relativamente frecuente que el proceso que ha llevado a la QLP continúe su curso y un primer injerto fracase en su intento de frenar la actividad y estabilizar el ojo. Así, el proceso de melting puede extenderse más allá de los bordes del injerto o dar lugar a un melting del botón donante. Esto no debe ser obstáculo para intentarlo con sucesivos injertos, que pueden realizarse de igual o mayor tamaño que el injerto inicial (3). En ojos con perforación ocular no es raro (13%) observar la formación de una pseudocámara debida a la penetración de acuoso en la interfase donante-receptor. La frecuencia de esta complicación aumenta conforme aumenta el tamaño de la perforación. Muchas veces se solu- 5. Queratoplastia Lamelar Periférica ciona espontáneamente en los primeros días del postoperatorio. Si no es así, la inyección de aire o de un gas de mayor duración en cámara anterior suele solucionar el problema (3). El edema y opacificación del injerto es mucho más frecuente en las QLP realizadas por perforación ocular que en aquellas realizadas por otras causas, probablemente debido al efecto de la inflamación, al daño endotelial en el receptor y a la formación de pseudocámara (3). Además, la existencia de enfermedad previa de la superficie ocular, común en ojos con melting corneal, contribuye a dificultar la epitelización, retrasar la cicatrización y disminuir la transparencia del injerto corneal. A medio y largo plazo la opacificación y vascularización de la interfase donante-receptor es otro hecho frecuente. Esta interfase parece ser una zona de baja resistencia para el crecimiento de vasos estromales, especialmente en los ojos con inflamación. De todas formas, tanto la opacificación del injerto como la de la interfase, al tratarse de un injerto periférico, no suelen afectar a la visón del paciente. En conclusión, la QLP es una técnica poco conocida, que ha evolucionado poco en los últimos años. No obstante, se trata de una cirugía que debemos tener siempre en cuenta ya que resulta muy útil en determinadas situaciones que no logramos controlar con medidas menos agresivas y en las que la realización de una queratoplastia penetrante supondría un alto riesgo. Bibliografía 1. Paufique L. Indications for the therapeutic lamellar corneal graft. Am J Ophthalmol 1950; 33: 24-25. 2. Barraquer J, Rutllan J. Técnica de la queratoplastia laminar. En Atlas de Microcirugía de la Córnea. Ed. Scriba. Barcelona, 1982: 195-236. 3. Soong HK, Farjo AA, Katz D, et al. 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Capítulo 6 Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells — Introducción — Regeneracion Epitelial Corneal — Enfermedad de la Superficie Ocular — Terapéutica Básica en Enfermedades de Superficie Ocular — Regeneracion de la Superficie Ocular: Alternativas • Trasplante de Limbo • Trasplante de Limbo y Resultados Esperados • Complicaciones — Conclusiones — Bibliografía Capítulo 6 Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda Introducción La superficie ocular, concepto introducido por Thoft y Friend (1) en 1977, se extendería por la zona interna de los párpados, los fórnix conjuntivales, la conjuntiva bulbar y la córnea (2). Las relaciones entre el epitelio corneal y el conjuntival han sido, y son, fuente de creciente interés en las últimas décadas; ambos epitelios, desempeñando funciones similares, en relación con la protección frente a infecciones y manteniendo la alerta sensorial frente a traumas, son histológica y bioquímicamente diferentes. El epitelio corneal es un epitelio no queratinizado con múltiples capas; por el contrario, el epitelio conjuntival presenta menor número de capas, sus células se encuentran menos unidas con menor presencia de desmosomas y hemidesmosomas, siendo una de sus características más peculiares la presencia de células caliciformes, productoras de mucina, ausentes en el epitelio corneal sano (1). Además, el epitelio corneal no sólo es una capa de protección de la córnea subyacente pues desempeña también un importante papel en el mantenimiento de la membrana basal y de la transparencia óptica del estroma. Los procesos de reparación epitelial son también peculiares en la córnea en cuanto se trata de un tejido avascular. Sí es un hecho probado que en los defectos epiteliales corneales, independientemente de su etiología, la curación inicial tiene lugar a partir de la migración de las células adyacentes (3), siendo característico también el movimiento epitelial centrípeto que puede ser observado en dichos procesos desde el limbo esclero-corneal hacia el centro de la córnea. Siendo reconocida la capacidad de autorregeneración del epitelio corneal, diferentes evidencias clínicas y experimentales apoyan la existencia de un nicho de stem cells (células madre, células primordiales) que constituirían su reserva proliferativa; dichas células se encontrarían localizadas en la capas basales del limbo esclero-corneal (4,5) y serían las responsables últimas del reemplazamiento celular y de la regeneración tisular (6). El limbo esclero-corneal, como es conocido, es una zona anatómica estrecha transicional de epitelio y tejido conectivo entre la córnea y la conjuntiva bulbar, constituyendo el margen entre la córnea, transparente, y la esclera, opaca (7). Clínicamente, el limbo presenta una forma elíptica con el eje más largo orientado horizontalmente, siendo la interfase córneo-escleral más ancha en el meridiano vertical que en el horizontal. En esta zona, el epitelio corneal se proyecta en formaciones anatómicas conocidas como empalizadas de Vogt. En dichas estructuras, el epitelio limbar es diferente del epitelio de la conjuntiva bulbar, en cuanto que carece de células caliciformes, y del epitelio corneal, en cuanto que posee células de Langerhans, melanocitos y vasos sanguíneos subyacentes (8). De lo mencionado, cabe deducir la importancia que desempeña la integridad anatómica del limbo esclero-corneal y el mantenimiento del reservorio de stem cells para el normal funcionamiento de los procesos de regeneración epitelial corneal y el mantenimiento de la transparencia corneal y su importante función óptica. En ojos con grave alteración de la superficie epitelial corneal, y compromiso del mencionado limbo esclero-corneal, son las células epiteliales conjuntivales las responsables del proceso de reparación epitelial corneal derivando en 72 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells una conjuntivalización del epitelio corneal con la característica pérdida de transparencia corneal secundaria que se acompaña de inflamación crónica, defectos epiteliales persistentes, cicatrización estromal y neovascularización (9,10). En estos casos, se hace necesaria la recuperación anatómica del limbo esclero-corneal con objeto de poblar la superficie corneal de stem cells que retomarán la responsabilidad de la regeneración epitelial corneal permitiendo recuperar la transparencia corneal y su función óptica; dicha recuperación anatómica del limbo esclero-corneal sólo es posible a través del trasplante de stem cells bien a través de queratoepitelioplastias (11), trasplantes de limbo (12), asociados o no a trasplantes de membrana amniótica, o, más recientemente, a través del trasplante de stem cells epiteliales cultivadas (13) sobre diferentes soportes, siendo la membrana amniótica uno de ellos (14). Regeneracion Epitelial Corneal La cinética para el mantenimiento de la masa epitelial corneal está caracterizada por el movimiento tanto vertical como horizontal de las células. El movimiento vertical ha sido experimentalmente documentado observando células basales previamente divididas y que se desplazan por la presión proliferativa en las capas celulares basales (15). El movimiento horizontal de las células epiteliales corneales desde la periferia hacia el centro era observado, experimentalmente, en procesos de curación epitelial corneal (16,17). También se ha observado, en conejos sometidos a queratoplastia, que el epitelio del donante es reemplazado a partir del epitelio periférico del receptor y de forma centrípeta (18). Existen observaciones en humanos que corroboran dichas teorías (10,19,20). De lo expuesto, se deduce que la renovación del epitelio corneal requiere el desarrollo de procesos de división, migración, estratificación y maduración celular (21). El carácter perpetuo de ésta regeneración celular no es posible entenderlo sin la existencia de unas células madre (stem cells) y la renovación (obtención de un epitelio de tipo corneal) implica una diferenciación a partir de dichas células (21). Para que la masa celular sea estable es indispensable que exista un equilibrio entre división, maduración, muerte y descamación celular (22,23). Diferentes teorías han intentado explicar la forma en la que se regenera el epitelio corneal: 1. La teoría clásica que intentó explicar la renovación del epitelio corneal como un proceso vertical en el que las células superficiales descamadas son continuamente reemplazadas por las células basales; esta teoría, verificada para epitelios estratificados como la epidermis, no es aplicable para el epitelio corneal pues no explica las diferencias de actividad mitótica según la zona corneal considerada (24) ni el carácter centrípeto de los movimientos celulares (18). 2. La teoría de la transdiferenciación celular supone que el epitelio corneal puede tener un origen conjuntival por un fenómeno llamado de transdiferenciación. Esta teoría se basa en estudios experimentales (9) que fueron posteriormente adecuadamente rebatidos (25), demostrando que la teoría de la transdiferenciación conjuntival se apoya en trabajos realizados en condiciones que no permiten eliminar toda posibilidad de regeneración a partir de células procedentes del limbo esclero-corneal (21). 3. La teoría de las stem cells, actualmente vigente, destaca la importancia del epitelio basal limbar en el mantenimiento de la masa epitelial corneal bajo condiciones fisiológicas así como su importancia en la regeneración epitelial en defectos epiteliales. Davanger y Evensen (26) fueron los primeros en especular que el epitelio corneal tenía su origen en las empalizadas limbares de Vogt y, quince años más tarde, Schermer, Galvin y Sun (4) sentaron las bases de la hipótesis que mantiene el origen limbar del epitelio corneal y, más concretamente, que el epitelio limbar basal contiene sus células primordiales, corroborando la teoría X, Y, Z de Thoft y Friend (23) que postula la forma en la que se mantiene la masa epitelial corneal: «Las células descamadas (componente Z) son continuamente reemplazadas no sólo por las células basales (X) que se dividen sino también por las células que migran desde la periferia (Y)» (fig. 1). 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells La teoría de las stem cells no hace sino confirmar y destacar la importancia del limbo a partir de la observación de evidencias que confirman un movimiento centrípeto de células de la periferia corneal hacia su centro (2) y una descamación preferencial del epitelio corneal central frente al periférico (27-30) (fig. 2). De lo mencionado, es lógico deducir la importancia que tiene preservar la integridad del limbo esclero-corneal y la población de stem cells con objeto de mantener los procesos de reparación epitelial corneal tanto en situaciones fisiológicas como patológicas; en éstas últimas, cuando la integridad del limbo se encuentre comprometida será de suma importancia asegurar su reconstrucción anatómica y funcional con objeto de mantener una población suficiente de stem cells con capacidad de asegurar la regeneración epitelial corneal. Enfermedad de la Superficie Ocular La insuficiencia limbar, entendida como el fracaso de las stem cells de un ojo para regenerar y mantener una superficie ocular sana, está siendo recientemente conocida como enferme- 73 Fig. 1: Hipótesis X, Y, Z de Thoft. Intenta explicar la forma en la que se produce la regeneración epitelial corneal. dad de la superficie ocular. Dicho término, aceptada su generalización, entendemos no es tan preciso como lo era el de insuficiencia limbar en cuanto que dentro del contexto de enfermedad de la superficie ocular pueden ser englobadas múltiples enfermedades difícilmente relacionadas entre sí, desde el ojo seco y otras enfermedades autoinmunes hasta cuadros yatrogénicos como los que pueden ser inducidos por el uso y abuso de lentes de contacto o de algunos medicamentos. Fig. 2: Fundamentos en regeneración epitelial corneal. La teoría de las stem cells se apoya en la evidencia de un movimiento centrípeto (2.1) de las células epiteliales corneales y en la existencia de una descamación preferencial (2.2) en el centro en relación con la periferia. 74 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Las posibles manifestaciones clínicas de la ausencia, o del déficit, de stem cells han sido profusamente detalladas basados en aprendizajes derivados de estudios experimentales (31,32). En la práctica, hay claves clínicas que pueden llevarnos a sospechar sobre la posible existencia de una insuficiencia limbar; entre ellas, los síntomas referidos por el paciente (pérdida de visión, sensación de cuerpo extraño, irritación crónica) que pueden ser más o menos inespecíficos y los signos (pérdida de la anatomía limbar, vascularización corneal periférica superficial y profunda, pannus fibrovascular, tinción difusa del epitelio patológico, irregular y adelgazado, film lagrimal inestable y cierto grado de cicatrización o queratinización). En cualquier caso, lo más característico sería la ruptura de la barrera vascular límbica (fig. 3) y de la estructura del limbo en más de 2/3 de su circunferencia, la impregnación anómala con colorantes vitales del epitelio corneal, la citología de impresión, especialmente si la practicamos en diferentes zonas, que confirmará patrones epiteliales anómalos y presencia de células caliciformes sobre el epitelio corneal, y las más recientes técnicas de inmunohistoquímica que detectarán expresión de citoqueratinas específicas de la conjuntiva sobre el epitelio corneal, demostración de que el epitelio corneal es de origen conjuntival. Comprobada la existencia de insuficiencia límbica, se impone el determinar cuánto limbo funcionante existe y cuánto limbo funcionante Fig. 3: Ruptura de barrera vascular límbica. Uno de los signos que es posible observar en la insuficiencia limbar ya precozmente. es necesario para asegurar la estabilidad del epitelio corneal. La existencia de insuficiencia límbica y la consideración de cuánto limbo existe puede ser matizada en cuanto entran en juego otros factores como el estado del microentorno vascular, de la película lagrimal y el estado inflamatorio que puede generar el propio acto quirúrgico. Patologías con riesgo potencial de insuficiencia limbar • • • • • • • • • • • Causticaciones químicas Quemaduras térmicas Síndrome de Stevens-Johnson Excisiones de limbo por neoplasia Aniridia Penfigoide ocular cicatrizal Pterigion Queratopatía por irradiación Queratopatía por uso de lentes de contacto Abuso de anestésicos tópicos Otras Del correcto conocimiento de los hallazgos clínicos que pudieran derivarse del fracaso de las stem cells cabría orientar las posibles patologías que pudieran beneficiarse de la práctica de un trasplante de limbo; entre ellas, destacaríamos las causticaciones químicas, las quemaduras térmicas, el síndrome de Stevens-Johnson, las excisiones de limbo por neoplasia, la aniridia, el penfigoide ocular cicatrizal, el eritema multiforme, el pterigion, la queratopatía por irradiación y la queratopatía inducida por el uso de lentes de contacto, entre otras. No es menos cierto que en muchas de las patologías aquí descritas, la insuficiencia de limbo no es más que una de las manifestaciones clínicas en un contexto de mayor envergadura, sea autoinmune, inflamatorio y de otro tipo, circunstancias que si no son consideradas individualmente, y tratadas previamente, pueden llevar al fracaso unos trasplantes que ya son considerados como de alto riesgo. Todas las patologías aquí enumeradas, y correctamente orientadas terapéuticamente desde el punto de vista etiopatogénico, pudieran beneficiarse del uso de técnicas de trasplante de limbo, 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells fuente de stem cells, tal y como ha sido recogido en la literatura (12,33), así como del uso de técnicas de expansión tisular de células epiteliales corneales sobre diferentes soportes para ser posteriormente trasplantadas (13,14). Terapéutica Básica en Enfermedades de Superficie Ocular Es necesario conocer el manejo de las enfermedades de los párpados y de la patología meibomiana, de los procesos inflamatorios de la conjuntiva y de la epiesclera, de los trastornos de la dinámica palpebral en sus vertientes tanto secretora como de drenaje y, por supuesto, en el tratamiento de las queratoconjuntivitis, sean éstas por exposición, infección, inflamación, tóxicas o combinación de todas o algunas de las mencionadas formas, así como el manejo de los inmunosupresores habitualmente utilizados en trasplantes cuando nos planteemos tratar enfermedades de la superficie ocular y deseemos mejorar su pronóstico (34). Las técnicas de estabilización de la superficie ocular deberían ser entendidas como el paso previo a la hora de abordar otras técnicas reconstructivas que incluyan el trasplante de tejidos con objeto de mejorar su pronóstico. Deberíamos conocer los principios de corrección de las alteraciones palpebrales (entropion y ectropion cicatrizal), de manejo del ojo seco (tratamiento médico y técnicas de oclusión de puntos lagrimales), de control de la sobreexposición de la superficie ocular (tarsorrafias y colgajos conjuntivales) y preparación quirúrgica para la queratoplastia (trasplante de membrana amniótica y trasplante de limbo-stem cells) (34). Cuando nos planteamos una técnica reconstructiva de la superficie ocular y la presencia de ojo seco es evidente, pueden plantearse ciertas medidas coadyuvantes que pudieran condicionar su pronóstico. La oclusión de puntos lagrimales (35,36) es útil en pacientes con ojo seco en los que el tratamiento médico (instilación de lágrimas artificiales, agentes secretagogos y creación de ambientes húmedos, básicamente) resulta insuficiente. Dicha técnica está especialmente indicada en casos de deficiencia acuosa, aunque 75 tanto en tal circunstancia como en otras formas de ojo seco puede disminuir la frecuencia necesaria de instilación de lágrimas artificiales (34). La tarsorrafia, hoy, sigue conservando ciertas indicaciones, especialmente en el manejo de ciertas patologías de la superficie ocular. Puede disminuir el área de superficie ocular expuesta, disminuye la pérdida por evaporación, permitiendo un mayor tiempo de contacto entre lágrima y superficie ocular, evita la fricción palpebral sobre zonas especialmente sensibles y alteradas y con ello puede alargar el ciclo celular del epitelio córneo-conjuntival en cuanto disminuye las pérdidas por descamación inducidas por el parpadeo (34). En general, a pesar de la introducción de múltiples alternativas terapéuticas, el colgajo conjuntival sigue siendo útil para solucionar cuadros clínicos en sus fases agudas, pudiendo ser terapéutico en algunos casos y preparatorio para la práctica de queratoplastia penetrante cuando perseguimos una finalidad óptica (34). Regeneracion de la Superficie Ocular: Alternativas Se hace necesario advertir que mientras exista un 25% de limbo funcionante, éste pudiera ser suficiente para implicarse en el mantenimiento de la masa epitelial bien per se o en asociación con otras técnicas como el trasplante de membrana amniótica o la epiteliectomía conjuntival sectorial secuencial (37,38) asegurando que los procesos de reparación epitelial aseguren un epitelio estable en situaciones fisiológicas; en esta situación es necesario aprovechar dicho potencial antes de tener que recurrir a un trasplante de limbo. Las mencionadas técnicas pueden ser repetidas en diferentes sesiones; cuando dichas técnicas fracasan en regenerar un epitelio sano sobre el eje visual funcionante será necesario recurrir a otras. Trasplante de Limbo Fue José I. Barraquer (39) (1965) el primer autor que propuso la práctica de trasplante de epitelio límbico, conjuntivo-corneal, tomado 76 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells del otro ojo, con objeto de mejorar el epitelio de la córnea dañada por una causticación, como técnica preparatoria para la práctica de queratoplastia. En la misma época, Strampelli (40) (1966) sugería una técnica similar. El trasplante de conjuntiva, propuesto por Thoft (41) (1977) tomando conjuntiva del ojo contralateral, demostró ser eficaz como fuente de células epiteliales en la regeneración del epitelio corneal de ojos con defectos epiteliales persistentes como los observados en las causticaciones, pero su práctica se encuentra condicionada por el estado del ojo contralateral, frecuentemente comprometido en el caso de las causticaciones. Para éstas situaciones fue propuesta la práctica de trasplantes de conjuntiva alogénicos, bien obteniendo los injertos a partir de cadáver (42) o a partir de donantes vivos (43). La queratoepitelioplastia fue descrita por Thoft (11) (1984) para el tratamiento de defectos epiteliales persistentes en pacientes sin epitelio corneo-conjuntival donante sano en el ojo contralateral. Los primeros casos descritos fueron practicados en causticaciones oculares. Dicha técnica debe ser reconocida como la precursora del trasplante de limbo tal y como lo entendemos actualmente. Kenyon y Tseng (12) (1989) describieron el trasplante límbico en sus indicaciones actuales. Clínica (12,44-47) y experimentalmente (33) ha sido demostrado que la regeneración epitelial inducida por la práctica de trasplante límbico mejora los procesos de reparación estromal facilitando la regresión de la opacidad y la de los neovasos corneales y permitiendo, por ello, una mejor recuperación de la transparencia corneal. Clásicamente han sido consideradas las siguientes opciones para practicar trasplantes de limbo: 1. Autotrasplante: 1) Del mismo ojo; o 2) Del ojo contralateral La técnica quirúrgica (6,12) habitualmente consiste en la transferencia de dos injertos libres de tejido limbar del ojo no lesionado, o menos lesionado, al más severamente dañado. En primer lugar se preparará el ojo lesionado. Se liberará la cicatriz vascularizada con una peritomía conjuntival; sobre la superficie corneal, el epitelio anormal y el pannus fibrovascular pueden ser disecados con espátula o escarificador, o simplemente pelados usando esponjas de celulosa y pinzas tisulares. Ocasionalmente, la limpieza puede ser realizada sobre el estroma superficial, pero una queratectomía lamelar verdadera estará solamente indicada en córneas crónicamente cicatrizadas. En el donante, Kenyon y Tseng (12) prefieren obtener dos injertos limbares sectoriales que se extienden aproximadamente 0,5 mm. en córnea centralmente y aproximadamente 2 mm en conjuntiva bulbar periféricamente. Cada injerto se extiende sobre 4 horas, midiendo aproximadamente 3 × 10 mm. Suele ser útil marcar previamente los márgenes con objeto de valorar adecuadamente el tamaño del injerto y para no cometer errores en su reorientación en el lecho receptor. La incisión inicial debe ser practicada en el margen corneal claro usando el escarificador para evitar la mala visualización del campo quirúrgico que se produciría por la sangre si la disección se iniciara en el margen conjuntival. El lecho donante puede dejarse abierto o puede ser cerrado. Los ojos donantes curan rápidamente y no se encuentran cambios refractivos, inflamaciones crónicas, defectos epiteliales persistentes ni neovascularizaciones corneales durante el postoperatorio, asegurándose se trata de una técnica segura para el ojo donante; sin embargo, previamente debería descartarse patología subclínica en dicho ojo que pudiera pasar inadvertida en el momento de la donación y ser motivo de complicaciones futuras. Los autoinjertos son posteriormente transferidos al ojo receptor y asegurados en su posición anatómica adecuada utilizando nylon 10-0 en el margen corneal y suturas reabsorbibles 8-0, tipo vycril, en el conjuntival. 2. Trasplante de Limbo Alogénico Se practica según la técnica descrita pero a partir de un donante (48). Aunque pueden utili- 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells zarse ojos de banco, más deseable sería la donación a partir de un familiar, preferiblemente con compatibilidad de grupo sanguíneo. De utilizar donantes, el tipaje HLA, debatido en la literatura en este tipo de trasplantes, es evidente pensar que beneficiaría los resultados de esta técnica. El trasplante de limbo alogénico sólo se utiliza cuando el otro ojo del paciente no presenta un buen estado o cuando, por cualquier circunstancia, no se considera prudente obtener tejido del ojo contralateral. En estos casos intentamos seleccionar donantes menores de 50 años, para asegurar la población de stem cells, y es necesario considerar que la inmunosupresión sistémica será imprescindible por lo que es obligatorio estudiar adecuadamente el estado de salud del receptor y explicarle no solo los potenciales beneficios de la técnica quirúrgica sino también los riesgos de la inmunosupresión y la necesidad de controles postoperatorios que serán necesarios a medio y largo plazo. Inicialmente, los trasplantes de limbo alogénicos se practicaron en una técnica similar a la practicada en autotrasplantes, aunque al utilizar tejido donante era posible practicar técnicas anulares con anillos de 360°. En este caso, se obtiene un anillo esclero-corneal que incluya el limbo de un ojo cadáver; para ello, con un trépano de 9 mm se realiza una queratotomía anular penetrante sobre la córnea y, si disponemos de un trépano de 13-14 mm, se trepana concéntricamente en esclera, en caso contrario se diseca la esclera con tijera de forma circular: así obtenemos un limbo anular de 360°. Una vez conseguido el anillo se adelgaza la esclera y la córnea más periférica al tercio de su espesor. El lecho del receptor se prepara con una peritomía conjuntival en 360° y disección del tejido fibrovascular corneal. Posteriormente se coloca el anillo corneoescleral sobre el receptor y se sutura con nylon 10/0 sobre la córnea y vycril 8/0 sobre la epiesclera. Holland (49) propuso una modificación de la técnica de trasplante de limbo alogénico, técnica con la que, al menos teóricamente, se aumentaría el número de stem cells disponibles. Para practicar dicha técnica es necesario disponer de dos globos donantes y se trasplantan tres sectores de 120° de limbo esclero-corneal, cada uno. 77 Es cierto que cuando se hace necesario asociar trasplantes de córnea penetrantes centrales a los trasplantes de limbo, bien sectoriales o anulares, bien simultáneos o de forma secuencial, la superficie refractiva corneal presenta un gran número de suturas que no hacen sino complicar la técnica quirúrgica y el postoperatorio. 3. Queratoplastia Lamelar Manual de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells En un intento de mejorar las mencionadas dificultades, se ha sugerido la práctica de técnicas de queratoplastia lamelar de gran diámetro con inclusión de limbo esclero-corneal, en una técnica practicada manualmente (50). Dicha técnica es útil si el estroma profundo corneal es transparente; si por el contrario, el estroma profundo se encontrara opacificado sería necesario asociar técnicas lamelares para trasplantar estroma profundo de forma simultánea al trasplante lamelar de gran diámetro o una queratoplastia penetrante en un segundo tiempo. 4. Queratoplastia Lamelar Automatizada de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Nosotros (38,51) sugerimos la posibilidad de practicar un trasplante lamelar de gran diámetro utilizando los anillos (fig. 4) y uno de los cabezales (fig. 5) del microqueratomo del sistema ALTK® (Moria®, Francia). La mayor limitación para obte- Fig. 4: Anillos de microqueratomos. Anillo H del sistema ALTK® (Moria®) y anillo de gran diámetro del nuevo sistema (Moria®). 78 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Fig. 5: Cabezales de microqueratomos. Cabezal del sistema ALTK® (Moria®) y cabezal del nuevo sistema (Moria®). ner botones donantes que incluyeran limbo con dicho sistema vino condicionado por las características del cabezal, que difícilmente permite obtener botones mayores de 12 mm; por dicho motivo, en los primeros casos practicados con dicho sistema seleccionábamos donantes con diámetros corneales blanco-blanco inferiores a 12 mm. Posteriormente, se ha diseñado un nuevo anillo (fig. 4) y un nuevo cabezal (fig. 5) de microqueratomo (Moria®, Francia) que permite obtener injertos lamelares de 13-14 mm para el mismo fin: transplante de stem cells (52,53). Venimos trabajando con dicho cabezal desde el año 2003 y de nuestras primeras experiencias nos permitimos hacer los siguientes comentarios; en primer lugar, es cierto que permite obtener láminas corneales de 13-14 mm y 100-150 µm de espesor; en segundo lugar, la obtención de dicho botón donante requiere ejercer presión sobre el globo donante durante el paso del microqueratomo pues, de no hacerlo, es fácil perder la succión y tallar botones irregulares o con ojales; en tercer lugar, entendemos que la técnica no es lo suficientemente reproducible como para tallar el lecho del receptor y en los casos en los que lo hemos intentado es fácil perder la succión en cuanto el cabezal entra en contacto con el globo ocular por lo que hemos explorado otras posibilidades de tallado en el receptor. De la experiencia acumulada a lo largo de estos años, entendemos que en clínica pueden darse dos situaciones asociadas al fracaso de limbo (fig. 6): 1) Fracaso de limbo con alteración limitada a la superficie ocular y estroma corneal profundo transparente, generalmente en situaciones relativamente recientes y sin gran componente inflamatorio asociado; y 2) Fracaso de limbo con compromiso de todo el espesor corneal, en general en situaciones en las que la patología de la superficie ocular fue grave, con manejo inadecuado de la inflamación en relación con el proceso original o procesos muy evolucionados. En la primera situación, solo será necesario trasplantar el estroma corneal anterior. Por el contrario, en la segunda, tras retirar la superficie corneal anterior, el estroma profundo persiste opacificado y por ello será necesario sustituirlo (fig. 6). En cualquiera de los dos casos, trabajamos de la siguiente forma: 1. Obtención de botón donante de 1314 mm y 100-150 µm de espesor. Una vez enucleado el globo ocular donante, se diseca la conjuntiva perilimbar en cuanto puede dificultar el paso del microqueratomo. Si el globo ocular tuviera poco tono, es posible inyectar suero fisiológico o solución balanceada a través del nervio óptico hasta lograr un tono adecuado; en este momento, el globo está preparado para tallar el botón donante: aunque esta maniobra puede ser practicada directamente sobre la mesa quirúrgica, preferimos utilizar un soporte de globos para cirugía experimental pues disminuye el riesgo de desplazamientos. Es imprescindible, en este momento, identificar el eje horizontal y vertical de la córnea y nosotros marcamos con un rotulador quirúrgico el meridiano vertical (6 y 12 horas). A continuación apoyamos el anillo sobre la esclera (fig. 7), activamos la bomba de succión y comprobamos que se produce suficiente vacío como para asegurar la fijación del globo ocular; insertado el cabezal sobre la guía, se irriga suero fisiológico o solución balanceada sobre la córnea, se presiona el anillo sobre el globo y este contra el apoyo y se activa el microqueratomo pasándolo sobre la córnea donante con un movimiento lento y uniforme. De esta forma se obtiene el botón donante de las características que hemos mencionado: 13-14 mm y 100-150 µm de espesor. En este momento, ante la eventualidad de 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells 79 Fig. 6: Situaciones asociadas a fracaso límbico. 6.1. Alteración limitada al estroma corneal superficial, donde la queratoplastia lamelar de gran diámetro sería suficiente. 6.2. Con estroma corneal profundo opacificado, situación en la que sería necesario asociar una queratoplastia lamelar posterior. que las marcas de rotulador no fueran indelebles, se procede a dar un punto con seda a las 12 horas del botón donante y en su cara epitelial con objeto de eliminar la posibilidad de perder la orientación del injerto. 2. Por si existiera la posibilidad de necesitar el estroma profundo, procedemos a disecar la córnea profunda a nivel de limbo en 360°; también identificamos con una seda su cara anterior a las 12 horas. 3. Tanto el botón corneal anterior como el profundo puedes ser utilizados a continuación o conservados en un medio habitual de conservación de córneas si el trasplante fuera a demorarse horas o días. 4. En el receptor, tras la anestesia adecuada al caso, procedemos a practicar una peritomía conjuntival en 360°, a eliminar el pannus fibrovascular que pudiera existir y a coagular lo imprescindible como para controlar el sangrado y evitar la isquemia de la esclera a dicho nivel que pudiera comprometer la integración del injerto. A continuación utilizando el cabezal estándar de 130-150 µm del sistema ALTK® (Moria®, Francia), se talla en el ojo receptor un lecho central de 8-10 mm, aunque también es posible utilizar cabezales de 250 ó 350 µm si la opacificación del estroma corneal comprometie- Fig. 7: Preparación donante. Anillo sobre globo enucleado de forma previa a pasar el microqueratomo. 80 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Fig. 8: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro. 8.1. Tras practicar la queratectomía anterior superficial. 8.2. Tras suturar el injerto de 13-14 mm que incluye limbo esclero-corneal y stem cells. ra más de las 150 µm superficiales. Posteriormente marcamos un anillo de 13 ó 15 mm, paralelo al limbo, con un trépano de 13 ó 15 mm con tope (Moria®, Francia) para evitar la penetración. En el siguiente paso quirúrgico, unimos el borde de la queratectomía con el lecho escleral tallando dicho espacio con un instrumental Fig. 9: Enfermedad de la superficie ocular con insuficiencia de limbo por abuso de anestésicos tópicos. 9.1. Situación preoperatoria. 9.2. Evolución, al año. adecuado para tal fin, siendo el de nuestra preferencia el bisturí tipo crescent (Alcon®, USA). Así, obtenemos un lecho corneal central tallado de forma uniforme con microqueratomo y un borde periférico tallado manualmente (fig. 8.1), que proporciona seguridad y es de escasa relevancia en la calidad visual que se pueda obtener postoperatoriamente. 5. Si el estroma profundo es transparente, se sutura el botón donante sobre el lecho receptor (fig. 8.2). Es imprescindible orientar adecuadamente el botón donante en el lecho receptor: eje horizontal del donante (mayor que el vertical) en sentido horizontal en el receptor pues, en caso contrario, aunque la relevancia clínica sea escasa, la situación estética pudiera ser llamativa; para evitar los mencionados riesgos son muy útiles las marcas de referencia que recomendamos en el apartado 1. Es suficiente la sutura con 8 puntos de nylon 10/0, procediendo a enterrar los nudos. Lavada la entrecara con solución balanceada, se sutura la conjuntiva sobre el injerto con 8 puntos reabsorbibles tipo vycril de 8/0. La recuperación quirúrgica en estos casos es rápida y la situación refractiva a largo plazo buena dado que no existen suturas en el estroma central (fig. 9). 6. Si completado el paso 4 (fig. 10.1) se comprueba que el estroma corneal profundo está opacificado, se procederá primero a preparar el botón donante profundo, a trepanar el lecho receptor profundo (fig. 10.2) y a suturar, a continuación, primero el botón donante profundo (fig. 10.3) y a continuación la córnea super- 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells 81 Fig. 10: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro con queratoplastia posterior. 10.1. Tras practicar la queratectomía anterior superficial. 10.2. Tras trepanar el lecho profundo. 10.3. Tras suturar el botón profundo. 10.4. Tras suturar la córnea superficial. ficial (fig. 10.4). Se recupera el lecho corneal profundo de la córnea donante, obtenida y conservada como se ha mencionado en el punto 2, y se trepana por la cara posterior con un trépano de 7,5-8 mm tal y como se talla para queratoplastias penetrantes, sólo que el botón aquí obtenido carecerá de la superificie epitelial y estroma anterior del donante que ha sido previamente retirado. El estroma profundo se sutura con 4 ó 8 puntos de nylon 10/0 y a continuación, sobre él, se sutura el injerto lamelar de gran diámetro con otros 8 puntos de nylon 10/0, en general intercalados con los 8 puntos profundos, tal y como se ha descrito en el epígrafe 5. En estos casos, las suturas profundas deben dejarse en posición pues no pueden ser retirados aunque sí cortados con láser Yag (fig. 11). Trasplante de Limbo y Resultados Esperados Conceptualmente, el trasplante de limbo es altamente atractivo y según diferentes autores (6,12) y nuestra propia experiencia (33,38,47,51) podemos esperar los siguientes resultados: 1. Alivio sintomático de la irritación ocular. De la rápida curación de la superficie corneal se deriva un alivio sintomático de las molestias ocasionadas, en general, por la inestabilidad epitelial. 2. Mejoría de la agudeza visual. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan una mejoría de agudeza visual de 2/10 (12). Esta mejoría visual junto con un mejor resultado estético al disminuir la inflamación, la fotofobia y la ptosis protectora pueden eliminar la necesidad de una queratoplastia. 82 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells Fig. 11: Causticación severa tratada con queratoplastia lamelar de gran diámetro, asociada a queratoplastia lamelar posterior. 11.1. Situación preoperatoria. 11.2. Al año sin manipulación de suturas. 11.3. Al año tras cortar selectivamente los puntos profundos con láser Yag. 11.4. Situación final. 3. Cicatrización rápida con una superficie estable. Postoperatoriamente, los injertos limbares se revascularizan en 5 días y el epitelio recubre las zonas denudadas de córnea y conjuntiva, habitualmente, entre el 7.º y 21 día (33). 4. Cese o regresión de la neovascularización corneal. Comienza a los pocos días de completarse la reepitelización corneal, pudiendo producirse disminución de la actividad neovascular e incluso regresión de la misma (6,12,33,47). 5. Mayor éxito de procedimientos futuros (queratoplastia penetrante). El desarrollo de una superficie epitelial corneal estable elimina una de las causas de fracaso de la queratoplastia en lesiones químicas o térmicas (38,51). De la técnica de trasplante de limbo que proponemos (queratoplastia lamelar de gran diá- metro con microqueratomo), entendemos que, además de los mencionados, podemos obtener otros beneficios: 1. Mejor calidad de la superficie corneal anterior, pues obtenemos una superficie homogénea, no interrumpida por suturas, que recupera rápidamente su transparencia y que no ejerce puntos de fricción con los párpados, durante el parpadeo, pues no presenta las irregularidades propias de los trasplantes de limbo convencionales ni de las queratoplastias. 2. Mejores resultados refractivos: 2.1. Es consecuencia de la ausencia de puntos de sutura en la superficie refractiva corneal anterior y del tallado, tanto del botón donante como del centro del lecho receptor con microqueratomo. 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells 2.2. Lo mencionado se apoya en estudios topográficos y refractivos de los pacientes a los que hemos practicado dicha técnicas. 2.3. De existir astigmatismos, en los trasplantes que sólo han requerido queratoplastia lamelar superficial las suturas pueden ser retiradas de forma muy precoz dado que en todo momento se ha mantenido la estanqueidad de la cámara anterior. Nosotros preferimos hacer la suturolisis guiada por topografía y la iniciamos a partir del primer mes. 2.4. En los trasplantes que han requerido también asociar trasplante del lecho estromal profundo, la topografía y la exploración en lámpara de hendidura ayudan a identificar las suturas responsables del astigmatismo. Si las suturas de la queratoplastia de gran diámetro son las responsables del astigmatismo se procederá como se ha mencionado en el apartado precedente, aunque recomendamos esperar por lo menos tres meses antes de iniciar su manipulación en cuanto que la estanqueidad de la cámara anterior no fue respetada durante la cirugía en este caso. Si la responsabilidad del astigmatismo recae sobre las suturas profundas (fig. 11) es evidente que no es posible retirarlas; nosotros actuamos sobre dichos puntos, también a partir del tercer mes, con láser Yag: se corta el punto y aunque el punto permanece en posición en el lecho corneal profundo no ejercerá ya tensión. 3. Menor riesgo de infección. Es sabido que las suturas y las irregularidades por ellas inducidas pueden facilitar la adhesión bacteriana y con ello el riesgo de infección. Al no existir suturas en la superficie corneal y al poder retirar precozmente las periféricas, que además están protegidas por la conjuntiva, el riesgo de infección, al menos teóricamente, debería disminuir. 4. Buena aportación de stem cells si, por diferentes motivos, fuera necesaria una queratoplastia penetrante en el futuro. De ser necesaria la queratoplastia penetrante sobre una queratoplastia lamelar de gran diámetro superficial, no presenta dificultades diferentes a la queratoplastia penetrante practicada de primera intención. En el caso de que a la queratoplastia lamelar de gran diámetro superficial se le hubiera asociado una queratoplastia profunda, debe intentarse 83 siempre que la queratoplastia penetrante supere en diámetro al trasplante profundo con objeto de facilitar la sutura y evitar múltiples remanentes en el estroma profundo. Complicaciones Algunas de las complicaciones observadas en la queratoplastia lamelar de gran diámetro son intraoperatorias y la mayor parte postoperatorias, algunas propias de cualquier técnica de trasplante corneal y otras particulares, algunas de escasa relevancia clínica y otras de importante repercusión funcional. Entre las complicaciones intraoperatorias destacaríamos: 1. Inadecuado tallado del botón donante. Debido a las dificultades que puede presentar obtener un botón adecuado en diámetro y espesor, recomendamos seguir estrictamente la técnica que proponemos, disponer de más de un globo ocular y preparar los botones antes de iniciar el trasplante en el receptor. 2. Inadecuada identificación de meridianos horizontal y vertical en el donante que puede llevar al inadecuado posicionamiento del botón en el receptor pues orientarlo adecuadamente en quirófano, sin marcas, puede ser complejo. Dicha complicación puede requerir una nueva intervención para reorientar el injerto en el receptor. 3. Perforación del lecho receptor. Si no se toma la precaución de medir espesores corneales de forma previa a pasar el microqueratomo puede producirse una micro o macroperforación al practicar la queratectomía en el receptor, bien porque su córnea sea anormalmente delgada en relación con la patología subyacente (en algunas causticaciones, por ejemplo) o yatrogénicamente al disecar el pannus fibrovascular que puede cubrir la córnea en situaciones de insuficiencia limbar. Y como complicaciones postoperatorias: 1. Puede ser detectada la inadecuada orientación de meridianos que pasó inadvertida durante la cirugía y que puede requerir, como hemos mencionado, la rotación del injerto. 84 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells 2. Sangre entre capas de córnea (fig. 12). En general, este tipo de cirugía suele ser cruenta y la coagulación en exceso no es recomendada, siendo relativamente frecuente la presencia de sangre en la entrecara. Siendo excesiva puede requerir el lavado quirúrgico pero en nuestra experiencia evoluciona a la reabsorción de forma espontánea en la mayor parte de los casos, siendo escasa su repercusión clínica. 3. Astigmatismos. Al contrario de nuestra experiencia en queratoplastia, la presencia de astigmatismos de magnitud suficiente como para requerir queratotomías es excepcional. En general, los astigmatismos son controlables con retirada controlada de suturas que practicamos de forma guiada por topografía como hemos mencionado. 4. Defectos epiteliales tróficos. Son frecuentes. Otras alteraciones de la superficie ocular que asocian estos casos, como ojo seco e inflamación, y aspectos neurotróficos inducidos por la propia cirugía hacen que la superficie epitelial corneal sea inestable, especialmente en los seis primeros meses, en estos casos. El manejo de tales problemas requiere el uso de lágrimas artificiales y otras formas de lubrificación ocular, el uso de lentes de contacto terapéuticas en algunos casos y la utilización de suero autólogo así como el adecuado manejo de la inflamación y del riesgo de rechazo. 5. Rechazo. Los ojos que han requerido un trasplante de limbo son ya por su patología subyacente ojos de alto riesgo, con una posibilidad inferior al 50% para mantener la transparencia corneal a medio plazo (54). En estos casos es, sin lugar a dudas, el riesgo de rechazo lo que ensombrece el pronóstico de estas técnicas que alcanzan ya un nivel aceptable de estandarización y excelencia a pesar de su complejidad. En trasplantes de limbo alogénicos, y como tal debe ser entendida la queratoplastia lamelar de gran diámetro, la búsqueda de compatibilidad de grupo sanguíneo y el tipaje HLA debería mejorar el pronóstico de este tipo de trasplantes, así como el adecuado uso de la medicación inmunosupresora de la que disponemos actualmente. Conclusiones Fig. 12: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro, asociada a queratoplastia lamelar posterior. 12.1. Situación preoperatoria. 12.2. Con sangre en la entrecara en el postoperatorio inmediato. 12.3. Situación tras reabsorción de la sangre y cirugía de catarata. La queratoplastia lamelar de gran diámetro aporta, a nuestro entender, ciertas ventajas en el tratamiento de las insuficiencias de limbo asociadas a opacidades corneales, especialmente si la comparamos con el trasplante de limbo asociado a queratoplastia. Entre dichas ventajas 6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells destacaríamos la posibilidad de practicar ambos procedimientos (trasplante de limbo y queratoplastia) en un solo tiempo quirúrgico permitiendo, en definitiva, una rehabilitación precoz del paciente. Además, la superficie refractiva corneal obtenida es más homogénea con las ventajas refractivas que ello supone y con la posibilidad de favorecer la migración de las células limbares periféricas sobre la superficie corneal sin las «barreras» propias de los puntos de sutura del anillo corneoescleral primero y del botón de la queratoplastia después. En los casos de queratoplastia lamelar anterior superficial, sin endoqueratoplastia asociada, la técnica es extraocular disminuyendo no solo el riesgo de posibles complicaciones intraoculares sino también evitando el riesgo de rechazo endotelial. Si a la queratoplastia lamelar anterior superficial se le asocia endoqueratoplastia, la insuficiencia de limbo y la opacidad corneal pueden ser resueltas en un único tiempo quirúrgico y con un solo donante sin aumentar el riesgo de rechazo corneal propio de cuando se practican ambas técnicas, trasplantes de limbo y queratoplastia, en dos tiempos, circunstancia que obligará a utilizar córneas procedentes de dos donantes. Como inconveniente, el requerir una dotación tecnológica específica, no siempre asequible. En cualquier caso, al igual que ocurre con otros trasplantes de limbo alogénicos, es necesario recordar que la inmunosupresión tópica y sistémica es imprescindible cuando nos planteamos practicar estas técnicas. Bibliografía 1. Thoft RA, Friend J. Biochemical transformation of regenerating ocular surface epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1977; 16: 14-20. 2. Thoft RA, Wiley LA, Sundarraj N. The multipotential cells of the limbus. Eye 1989; 3: 109-113. 3. Hanna C. 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Capítulo 7 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnicas de Disección Manual, con Aire, Suero y Viscoelástico — Técnicas de Disección Manual Técnica de Pelado («Peeling») de Malbran Disección Directa (Anwar) Técnica de «Divide y Vencerás» (Tsubota) Tinción Intraestromal con Trypan Blue (Balestrazzi) — Técnicas de Disección con BSS (Hidrodelaminación) Técnica de Sugita y Kondo Técnica de Amayen y Anwar — Técnicas de Disección con Viscoelástico Técnica de Manche Técnica de Melles — Técnicas de Disección con Aire Técnica de Archila Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») de Anwar — Manejo de la Perforación Intraoperatoria — Manejo y Sutura del Botón Donante — Complicaciones Postoperatorias Perforación y Formación de una Cámara Anterior Doble («Pseudocámara Anterior») — Resultados Funcionales y Refractivos — Bibliografía Capítulo 7 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnicas de Disección Manual, con Aire, Suero y Viscoelástico Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo La condición indispensable antes de realizar cualquier técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda es que el endotelio del receptor se encuentre sano. Podemos realizar una queratoplastia lamelar anterior profunda sin llegar a la membrana de Descemet (MD), esto es, disecando el estroma profundo, en casos de cicatrices muy profundas que afecten a la MD o en ojos con defectos previos en la MD (por ejemplo, tras la rotura de la MD después de un hydrops corneal); en tales casos, podemos llegar a extirpar hasta el 90% del estroma: es esta una opción segura ya que existe menor posibilidad de perforar que si intentamos disecar hasta la MD; a esta técnica en la que no se diseca la MD la ha denominado Anwar (1) «queratoplastia lamelar profunda» (DLKP, del inglés «deep lamellar keratoplasty»). Teichmann (2) ha denominado al procedimiento en el que conseguimos exponer la MD «queratoplastia lamelar de máxima profundidad» (MD-LKP, del inglés «maximum depth lamellar keratoplasty»). Con la introducción de las técnicas de queratoplastia lamelar posterior (PLK) (3), para evitar confusión, cambió su nombre al de «queratoplastia lamelar anterior de máxima profundidad» (MD-ALKP, del inglés «maximum depth anterior lamellar keratoplasty»). Tanto la DLKP como la MD-ALKP pueden llevar a resultados similares en términos de AV (4,5); sin embargo, cuando se consigue realizar una MD-ALKP, la recuperación visual tiende a ser más rápida y la agudeza visual sensiblemente mejor, probablemente debido a que no existe entrecara estromal ya que el lecho es exclusivamente MD. Para nosotros, el objetivo con cualquier técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda es llegar a exponer o disecar MD para conseguir un lecho homogéneo, es decir, conseguir una MD-ALKP. Esta meta podemos lograrla de diferentes maneras: ayudados por aire, por suero, por viscoelástico o de forma manual. A todas estas técnicas nos referiremos con el acrónimo en lengua inglesa de «deep anterior lamellar keratoplasty», o sea, DALK. Existe cierta polémica en cuanto a si, una vez que hemos expuesto la MD, estamos en el espacio predescemético o «intradescemético». La MD es la membrana basal del endotelio y está compuesta de dos capas: una zona anterior con bandas (de 2 a 4 micras) y una zona posterior sin bandas (normalmente mayor de 4 micras) que ocupa unos 2/3 del espesor total de la MD y que aumenta en grosor con la edad (6). De acuerdo con los libros de texto, la MD puede ser fácilmente separada del estroma suprayacente (7) y, en algunos estudios clínicos (8), se ha reportado la separación de la MD del estroma (por ejemplo, el desprendimiento de la MD en el curso de una cirugía de catarata). Sin embargo, otros estudios morfológicos e inmunohistoquímicos (9), han demostrado que ambos tejidos no pueden ser separados fácilmente. Para algunos cirujanos, siempre que tras una disección ven la MD significa que se encuentran en el plano predescemético y, para otros, la disección ocurre entre la zona posterior sin bandas y la zona anterior con bandas. En un trabajo de 2002, Hirano y Sugita (10) analizan la cara posterior de cuatro botones corneales extraídos después de una disección lamelar anterior profunda: encuentran restos de la zona estriada anterior de la MD en 2 de los 90 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) casos y no los encuentran en otros 2; sugieren que en los 2 casos en los que no encuentran MD en el estroma profundo, la causa es que aún existe estroma en la MD del receptor; por supuesto, en los 2 casos en los que hay zona estriada de la MD en el estroma profundo extraído del receptor, la MD ha sido disecada entre sus 2 capas (estriada y no estriada); nosotros nos permitimos sugerir que en los 2 casos en los que no existe MD, la disección pudo realizarse en plano predescemético. En varias ocasiones hemos podido disecar puentes de unión fibrosos del estroma profundo a la MD (fig. 1): estas imágenes demuestran que la disección está hecha, al menos en estos casos, en plano predescemético. A partir de ahora, describiremos las distintas técnicas de DALK que han sido usadas para conseguir llegar al plano pre o intradescemético, en resumen, para obtener el homogéneo lecho que proporciona la MD. Posteriormente, describiremos los pasos que son comunes a todas ellas: cómo manejar una perforación, cómo manejar y suturar el lentículo donante, complicaciones postoperatorias y resultados comparando las diferentes técnicas. Técnicas de Disección Manual Fig. 1: Puente de unión fibroso (flecha) encontrado durante la disección de una cicatriz corneal profunda. La superficie que se encuentra debajo de la fibrosis que hemos conseguido disecar debe ser, forzosamente, el plano superior de la MD ya que si fuera su zona no estriada, tendríamos que ver una doble capa. Técnica de Pelado («Peeling») de Malbran En 1965 Malbran (11), en 1971 Polack (12) y en 1979 Gasset (13) recomendaron esta técnica. Fue usada principalmente en ojos con queratocono y queratoglobo. Usaban un trépano amplio, entre 8 y 11 mm de diámetro para crear un surco profundo periférico. Comenzaban entonces una disección centrípeta periférica. Posteriormente tomaban el disco corneal por un borde y, con dos pinzas situadas una al lado de la otra, tiraban de las capas profundas «pelando» el botón corneal hasta alcanzar el limbo opuesto. Debido a que el centro de una córnea con queratocono es mucho más delgado, el estroma que quedaba sobre esta zona era poco y, además, bastante homogéneo. Si no conseguían separar espontáneamente alguna lamela corneal debido a alguna cicatriz profunda, terminaban el procedimiento con disección con cuchillete o espátula. Disección Directa (Anwar) Esta técnica fue descrita por Mohammed Anwar hace más de 30 años (14). Se realiza una paquimetría tanto centralmente como en el área planeada para la trepanación. Se trepana parcialmente con un trépano precalibrado a un 6080% del espesor corneal. Se realiza una paracentesis con el objetivo de permitir el acceso a la cámara anterior (CA) para inyectar solución salina balanceada (BSS), aire o viscoelástico y para eliminar humor acuoso si es necesario. Con un cuchillete se van separando las capas más superficiales del estroma, estirándolas, levantándolas y eliminándolas, tomando el estroma un aspecto «espumoso» debido a la entrada de aire entre las fibras de colágeno. La disección se realiza por capas pero se torna progresivamente más difícil a medida que nos acercamos a la MD. Podemos facilitar la exposición de la MD ayudándonos con la inyección intraestromal de BSS (hidrodelaminación) o de aire, de la forma que veremos más tarde. La otra posi- 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 91 bilidad para alcanzar la proximidad de la MD es el uso del láser excímer (15): pero la seguridad de esta técnica para eliminar estroma cercano al endotelio aún no ha sido bien establecida. directa con algunas variantes. Se realiza una trepanación parcial de entre un 60-80% del espesor total de la misma forma que en la técnica anterior; posteriormente, en vez de comenzar la disección capa por capa, se incide la superficie corneal con un cuhillete realizando dos incisiones de forma que el casquete corneal queda dividido en cuatro cuadrantes por medio de dos incisiones cruzadas. Estos cuatro cuadrantes son disecados fácilmente mediante un cuchillete Técnica de «Divide y Vencerás» (Tsubota) Este término, acuñado por Tsubota (16) en 1998, hace referencia a una disección manual Fig. 2: Técnica de Tsubota («Divide y Vencerás»). 92 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) angulado 30° o con un cuchillete de diamante. Una vez en la región profunda de la córnea, mediante disección roma paralela a la superficie corneal se van separando las capas más profundas del estroma hasta que se observa una zona homogénea y traslúcida que nos indica que hemos expuesto la MD. En este punto, introducimos una espátula roma en este plano profundo y, con movimientos laterales, centrípetos y centrífugos, vamos disecando el espacio predescemético en dirección de VI a XII horas y de III a IX horas, de forma que volvemos a formar cuatro cuadrantes. Realizamos una paracentesis y, sobre los cuatro túneles creados, se puede cortar el estroma suprayacente con una tijera y, a partir de ahí, comenzar a disecar el resto del espacio predescemético con espátula y tijera en los cuatro cuadrantes. Esta técnica podemos verla en la figura 2. Técnica de Sugita y Kondo Tinción Intraestromal con Azul Tripan (Balestrazzi) Cualquiera de las técnicas mencionadas anteriormente de disección directa presentan la dificultad de saber en qué momento se debe parar la disección, o sea, saber cuándo estamos en la MD. Balestrazzi (17) ha introducido una variante para facilitar este paso: inyecta azul trypán al 0,02% intraestromalmente en los cuatro cuadrantes del lentículo corneal con una aguja de 30-gauge, tanto antes de la primera disección (superficial) como antes de la segunda (profunda). Con ello consigue teñir las fibras estromales para ir disecándolas manualmente hasta que se visualiza la MD sin teñir. Técnicas de Disección con BSS (Hidrodelaminación) La primera descripción de esta técnica fue realizada por Sugita y Kondo en 1997 (18). Posteriormente, Amayen y Anwar (4) usaron BSS para ayudarse en la disección estromal en una forma algo diferente a la descrita por Sugita. Se trepana parcialmente la córnea a una profundidad de 3/4 del espesor total; puede ser difícil llegar a la profundidad deseada. El trépano de Hesburg-Barron es adecuado para esta maniobra si bien, debido a que la cuchilla va introduciéndose a modo de una especie de rosca, la profundidad puede variar dependiendo de la posición. Con un cuchillete angulado o a modo de palo de golf, se realiza la queratectomía lamelar intentando mantener una homogeneidad lo mayor posible en la profundidad de disección. Cuando se retira todo el estroma superior, veremos un área más blanquecina en el borde de la incisión resultado de la entrada de aire entre las fibras de colágeno. La forma de realizar la queratectomía lamelar con el cuchillete debe hacerse, según descripción de los propios autores, «como si se estuviese acariciando el área donde se está trabajando». Para realizar la queratectomía lamelar profunda, los autores describen tres pasos. En primer lugar se realiza la hidrodelaminación: se van separando las fibras de colágeno estromal hacia los lados y hacia abajo hasta producir una depresión y se inyecta BSS con una cánula roma de 27-gauge en la parte inferior de esta depresión; el BSS penetra entre las fibras de colágeno y estas se tornan blanquecinas y se produce una ingurgitación del tejido («se hincha»); mientras se realiza la hidrodelaminación, es posible observar si el estroma profundo que se está hidratando es o no normal: cuando el BSS inyectado se distribuye en todas las direcciones significa que el tejido es normal mientras que, si el estroma se hidrata mínimamente, nos encontramos en una zona patológica (normalmente una cicatriz). El segundo paso de la queratectomía lamelar profunda es la delaminación con espátula: se realiza un pequeño corte en el estroma remanente con el mismo cuchillete usado en la queratectomía lamelar superficial y, desde la zona más profunda de este corte, se introduce una espátula fina (de un diámetro aproximado de 0,25 mm) dentro del estroma y de forma paralela a la superficie corneal; una vez que avanzamos algo con la espátula, retrocedemos y volvemos de nuevo a avanzar reali- 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 93 zando estos movimientos suavemente («como si se tratase de los movimientos de las aspas de un ventilador» en palabras de los autores); deslizamos después una tijera corneal dentro de este espacio creado y cortamos y extraemos el estroma suprayacente; es importante escindir el estroma poco a poco para evitar ir demasiado profundo en alguna zona. Por último, para terminar de realizar la queratectomía lamelar profunda hay que exponer la MD: la MD se adhiere solo ligeramente al estroma por lo que debemos mover la espátula horizontalmente; el estroma que se encuentra justo por encima de la MD puede ser traccionado con pinzas de córnea y cortado y separado con tijeras de córnea en un área de aproximadamente 5 mm centrada en la pupila; en las zonas donde existe mayor adelgazamiento porque hemos disecado más estroma, la presión de la cámara anterior (CA) puede abombar la MD y el estroma suprayacente y debemos ser más cuidadosos al disecar; cuando veamos la MD observaremos una estructura diferente a la estructura fibrosa del estroma: se apreciará una membrana lisa, homogénea y de aspecto brillante y satinado que es inconfundible; puede producirse una pequeña perforación en estos momentos de la disección por lo que es importante realizar ésta de la forma más delicada y cuidadosa posible; además, debemos tener en cuenta que la MD se hace más gruesa con la edad por lo que en pacientes jóvenes es más frecuente su roturaperforación; si se produce una microperforación, podemos inyectar aire en CA y continuar con la disección; si le perforación producida es lo suficientemente amplia que no nos permita continuar con la disección, deberemos escindir todo el tejido restante y reconvertir a una QPP; igualmente reconvertiremos si observamos que la macroperforación no va a permitir una buena coaptación del injerto donante a la MD. una aguja de 30-gauge doblada 90 grados; pero lo hacen inmediatamente después de la trepanación parcial (a diferencia de Sugita que hidrataba las capas profundas del estroma después de extraer el estroma superficial sin hidratar) y en los cuatro cuadrantes del disco corneal central parcialmente trepanado. Además, antes de comenzar la disección estromal por planos realizan una paracentesis para bajar la presión en CA y disminuir así la incidencia de perforación. En la figura 3 se muestran las maniobras principales de esta técnica. En la discusión de su trabajo, Amayen y Anwar reconocen que, debido a que las fibras estromales profundas no están bien hidratadas, les es difícil conseguir encontrar un plano de disección adecuado por encima de la MD: de hecho, ellos solo llegan a la MD en 3 de sus 26 casos con queratocono; en dos de ellos reconvirtieron a QPP y, en los 21 casos restantes, la disección se completó solamente hasta las capas estromales profundas (es decir, en estos 21 casos solo consiguieron una «deep lamellar keratoplasty» y no una «maximum depth lamellar keratoplasty»). Técnica de Amayen y Anwar Amayen y Anwar describen en 2000 una técnica similar en la que introducen dos variantes. La primera es que realizan la hidratación estromal con Técnicas de Disección con Viscoelástico Técnica de Manche Manche, Holland y Maloney describieron su técnica en 1999 (19). Comienzan con una queratotomía de espesor parcial (80-90% del espesor total de la córnea) de 360° de la misma forma que Sugita y Kondo. Después de este paso, con un cuchillete de Paufique realizan una incisión profunda y paralela a la superficie corneal; esta incisión debe comenzar en la parte más profunda del estroma trepanado y debe prolongarse entre 1 y 2 mm radialmente hacia el centro de la córnea. A través de este bolsillo, se introduce una cánula de 25-gauge unida a una jeringa con viscoelástico y se comienza a inyectar viscoelástico lentamente; según los autores, este viscoelástico «difunde» a través del estroma profundo hacia la zona de menor resistencia, produciendo una separación de la MD del estroma posterior. Cuando la MD ha comenzado a desprenderse, 94 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Fig. 3: Técnica de Hidrodelaminación de Amayen y Anwar. avanzamos la cánula lentamente dentro del espacio que ha sido creado y continuamos inyectando viscoelástico hasta que la disección se completa los 360º hasta el borde de la queratotomía de espesor parcial. Una vez creada esta pseudocámara anterior llena de viscoelástico, se completa la queratotomía con tijeras de córnea a lo largo del surco creado por la trepanación parcial. Las ilustraciones de la figura 4 intentan esquematizar esta técnica. Técnica de Melles Gerrit Melles publicó su técnica de Viscodisección en 2000 (20). El concepto es el mismo que el usado en la técnica de Manche. Las diferencias son dos. La primera es que no trepana inicialmente. La segunda es que la forma de llegar al plano predescemético para inyectar viscoelástico es mediante la descripción de una serie de signos que se observan tras inyectar aire en 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 95 Fig. 4: Técnica de Viscodisección de Manche. CA: como estos signos los veremos en el capítulo dedicado a la técnica de Melles para DALK, hablaremos también en dicho capítulo de la técnica de viscodisección descrita por este autor. neumatizado). Una vez que ha identificado la MD, introduce una espátula y diseca el estroma suprayacente. Toda la córnea excepto la MD es extraída previa excisión con tijeras de córnea a través del surco creado por el trépano en sus 360°. La figura 5 muestra esta técnica. Técnicas de Disección con Aire Técnica de Archila En un número de la revista «Cornea» de 1984-1985, apareció un trabajo (21) en el que Eduardo Arenas Archila utiliza aire para llegar a las capas más profundas de la córnea. Inyecta 1 cc de aire en el estroma corneal sobre la MD usando una aguja de 26-gauge: la aguja entra oblicuamente en el estroma en la media perifería corneal y el aire produce una opacidad en el tejido corneal. A continuación, realiza una trepanación parcial superficial y la profundiza gradualmente con cuchillete hasta que observa la MD (de aspecto, como ya hemos dicho, diferente al estroma: en este caso no hidratado sino Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») de Anwar Como hemos visto a lo largo de este capítulo, Anwar ha sido uno de los más prolíficos autores a la hora de desarrollar técnicas de DALK (1,4,14). Su última aportación para conseguir acceder al plano predescemético de una forma segura es la técnica que él ha denominado «Big Bubble» («Gran Burbuja») (22). Intentaremos describirla a partir de ahora mientras que la mostramos gráficamente en la figura 6. Se realiza una trepanación parcial de la córnea de entre el 60% y 80% del espesor total. Puede usarse para este paso cualquiera de los sis- 96 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Fig. 5: Técnica de Archila (disección con aire). temas disponibles (Krumeich, Hanna, HesburgBarron, etc.). Se une una aguja de 27 ó 30-gauge a una jeringa llena de 1 a 3 ml de aire. La aguja se dobla a 5 mm de la punta hasta conseguir una angulación de aproximadamente 60 grados con el bisel hacia abajo. Se introduce la punta de la aguja en el estroma corneal central a través del surco trepanado, con el bisel hacia abajo y hasta una profundidad suficiente como para que quede el menor resto de estroma posible entre la punta de la aguja y la MD. La aguja se avanza cuidadosamente apuntando a una dirección a medio camino entre una trayectoria tangencial y radial hasta que el bisel se entierra completamente. Para esta maniobra es útil ayudarse de una gotita de viscoelástico sobre la superficie corneal: ésta hará el efecto de una especie de lupa y facilitará el correcto posicionamiento de la aguja. Normalmente la punta de la aguja debe alcanzar entre 3 y 4 mm desde su sitio de entrada en el surco de trepanación. La dirección descrita de avance de la aguja en sentido oblicuo evita la parte central de la córnea que habitualmente es la zona más delgada, particularmente en un queratocono. El bisel de la aguja debe mantenerse siempre hacia abajo con el objetivo de minimizar el riesgo de perforación de la MD y permitir la entrada de aire en el espacio predescemético. En este momento se presiona el émbolo de la jeringa llena de aire hasta que se nota su efecto. El aire comienza a salir de la jeringa hacia el estroma y pueden producirse dos efectos. Lo más frecuente es que, después de infiltrar inicialmente la parte central del disco corneal, el aire forme de repente una gran burbuja (con un contorno más o menos circular) entre la MD y el estroma profundo (o sea, en el plano predescemético); este sería el resultado deseado y, sabremos que lo hemos conseguido si notamos una disminución brusca de la resistencia en el émbolo de la jeringa así como una apariencia «explosiva» de un disco semiopaco y blanquecino: el borde de este disco puede coincidir exactamente con el surco de trepanación aunque, habitual- 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Fig. 6: Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») de Anwar. 97 98 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) mente, esto no ocurre; el tamaño de la burbuja depende de la cantidad de aire inyectado; una vez conseguido este efecto se libera la presión en el émbolo y se retira la aguja de la córnea. El segundo efecto que puede conseguirse, aunque esto ocurre menos frecuentemente, es que el aire se quede infiltrando el centro del disco corneal sin formar una burbuja; en este caso, la opacidad más o menos densa que se ha formado carece del contorno circular y bien definido que se observa cuando se forma una burbuja; en el momento en que el aire se extiende periféricamente hasta el surco de la trepanación es ya poco probable que se forme una burbuja y el cirujano debe parar la inyección de aire: esta maniobra permite que se conserven algunas áreas de tejido corneal claro (las zonas donde el aire no ha penetrado) y evita la entrada de aire a la CA a través de la malla trabecular. El objetivo debería ser siempre conseguir una burbuja amplia. Si en el primer intento se produce esa zona de opacidad difusa y blanquecina, se debe parar la inyección de aire, retirar la aguja y repetir el procedimiento pero comenzando en otro punto donde la córnea esté relativamente clara. La punta de la aguja debe ser visible en todo momento para evitar una perforación. Como en cada intento se produce una opacidad en una parte del botón, es evidente que no se pueden realizar más de 3 ó 4 intentos. Cuando se forma una gran burbuja de una forma correcta, la apariencia es inconfundible. Si no conseguimos una burbuja de aire correcta incluso después de haberlo intentado varias veces, debemos intentar terminar con una queratectomía lamelar ayudándonos con una hidratación del estroma con BSS. Posteriormente intentaremos continuar hidratando el estroma profundo y disecándolo por capas de la forma descrita por Sugita y Kondo (18) hasta conseguir llegar a la MD. Una vez que se ha conseguido una «gran burbuja» de aire, se realiza una paracentesis periféricamente al borde de la burbuja, pero no se drena humor acuoso de momento. Debe tenerse cuidado de no incidir la burbuja de aire en el momento de hacer la paracentesis ya que se colapsaría prematuramente y el abordaje al plano predescemético sería más difícil. Si la paracentesis se realiza antes de inyectar aire, es prácticamente segura la entrada de este en CA. Después de la paracentesis se realiza la queratectomía de espesor parcial disecando con un cuchillete angulado 30° o con uno tipo Crescent, dejando sin tocar una capa de estroma corneal por encima de la burbuja de aire. En este momento se drena algo de humor acuoso de la CA a través de la paracentesis para poder disecar el plano predescemético sin una presión intraocular (PIO) excesiva que favorezca una perforación. En cualquier caso y, para tener un buen control visual, debemos intentar que el campo quirúrgico esté seco. Con la punta de un cuchillete de 30° dirigido de una forma casi paralela a la superficie corneal se inciden las restantes capas del estroma corneal cerca del centro de la córnea: bajo control visual directo se avanza cuidadosamente la punta del cuchillete hasta que se consigue «penetrar» en la burbuja de aire que debe existir en el espacio predescemético; este movimiento debe realizarse de forma casi tangencial después de haber creado una pequeña muesca o hendidura en las capas estromales profundas. El cirujano debe intentar mantener el cuchillete en un solo plano: si se inclina después de entrar en la burbuja, el aire puede salir prematuramente. Si es posible, se debe intentar realizar una abertura lo más amplia posible para que posteriormente pueda ser identificada de forma fácil y, a través de ella, poder insertar una espátula. En cualquier caso, si el aire sale en este momento, se debe extraer inmediatamente el cuchillete incluso aunque no se haya conseguido una abertura suficientemente amplia. Una vez que se ha incidido la burbuja y se supone que la abertura es amplia, se puede inclinar el cuchillete para que salga el aire: el colapso de la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad con forma de disco. En este momento se puede drenar más humor acuoso a través de la paracentesis para disminuir aún más la PIO y poder trabajar de una forma más segura. Ahora se puede insertar una espátula roma a través de la abertura realizada: la espátula se avanza cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 99 surco de la trepanación. Aunque la espátula se encuentre en contacto directo con la MD, el riesgo de perforación es mínimo debido a que la espátula es roma y no presiona directamente contra la MD. Se debe sujetar la espátula firmemente mientras que, de una forma suave, se levanta en sentido anterior (hacia el estroma) haciendo que se forme una especie de tienda de campaña con las fibras del estroma residual suprayacente. Con un cuchillete de 30° asido de forma paralela a la espátula, «se raspa» sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse desde el punto de entrada de la espátula en la burbuja hasta su extremo: así se consigue abrir una línea de entrada en el plano predescemético sin la necesidad de introducir un instrumento cortante en la proximidad de la MD. De cualquier forma, en el momento de frotar la espátula con el cuchillete, hay que estar seguro de que la espátula no se deslice hacia fuera de la región previamente desprendida ya que la punta de la espátula puede perforar la MD. Esta maniobra se puede repetir en otras direcciones, bien a 180° o en cualquier otra dirección radial con el objetivo de ampliar la exposición de la MD. Las capas estromales de la córnea deben mantenerse secas en todo momento para facilitar el control visual de la disección. Cuando se completan uno o más cortes en el estroma, las capas más profundas del estroma se escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma. Debido a que la burbuja de aire ha disecado este plano no debemos encontrar adherencias. Mientras que la excisión circular de tejido va exponiendo gradualmente una zona más amplia de la MD, esta estructura debe humedecerse constantemente mediante una hemosteta empapada en BSS para que no se seque debido a la luz del microscopio; sin embargo, el estroma corneal debe mantenerse seco hasta que se completa la excisión. una perforación. Con la técnica descrita por Sugita (18) la tasa de perforación fue del 39%. Con las modernas técnicas de Melles (23) y Anwar (22) la tasa de perforación se ha reducido de forma importante y los resultados publicados señalan la incidencia de esta complicación en torno a un 10%, si bien solo en un porcentaje mínimo es necesario reconvertir a una QPP. La perforación con estas técnicas puede ocurrir durante la trepanación parcial (si es que ésta se realiza) al principio de la cirugía: en este caso se puede suturar la perforación y postponer la cirugía o bien, comenzar una disección manual por capas hasta conseguir llegar a la MD; la tercera posibilidad es reconvertir directamente a una QPP: ésta última opción es la que nos parece más lógica si la perforación ocurre en este momento inicial de la cirugía. Si la perforación ocurre durante la disección de los planos profundos de la córnea y el tamaño de la misma es considerado lo suficientemente amplio como para que no se autoselle, deberemos reconvertir igualmente a una QPP. Sin embargo, lo más frecuente es que la perforación que ocurre en este momento sea pequeña y consiga cerrarse en el postoperatorio: es lo que consideramos una microperforación y, habitualmente, nos permite finalizar la disección estromal profunda para poder colocar un injerto sin su capa endotelial. En cualquier caso, la decisión última sobre si continuar con el procedimiento no penetrante o reconvertir a una QPP debe ser tomada por el cirujano mediante una apreciación subjetiva y teniendo en cuenta experiencias anteriores. Si hemos decidido continuar con la cirugía lamelar tras una microperforación, puede ser útil dejar una burbuja de aire o una mezcla de SF6 con aire (18% de SF6 y 82% de aire) en la CA con el objetivo de evitar una filtración de humor acuoso a través del ojal en la MD y así conseguir que no se produzca una «pseudocámara anterior» en el postoperatorio inmediato (1). El manejo de esta complicación será tratado más adelante. También se ha propuesto el uso de cianoacrilato o fibrin glue intraoperatorio para sellar la microperforación: este pegamento se aplicaría de forma similar a como se hace durante una Manejo de la Perforación Intraoperatoria La duda que a un cirujano le asalta siempre que va a empezar a realizar técnicas de queratoplastia lamelar profunda es qué hacer si ocurre 100 Fig. 7: Separación de la MD del botón donante. perforación no quirúrgica (24) y se puede dejar en la entrecara durante 3 años y, probablemente, de forma indefinida (Comunicación presentada por Klaus D. Teichmann en el XVIth Congreso de la ESCRS celebrado en Niza en 1997). Manejo y Sutura del Botón Donante En 1959, Hallerman (25) fue el primero en utilizar un botón corneal de espesor total incluyendo el endotelio tras una QPL. En 1963, McCulloch, confirmó que el endotelio del botón donante podía desprenderse fácilmente mientras que la MD permanecía intacta, si bien, con sus típicas estrías (26). Anwar (14) extrajo la MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la mayor reacción inflamatoria así como la cicatrización y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histológico por Morrison y Swan (27). Por tanto, lo recomendable es eliminar el endotelio y la MD del botón donante para evitar opacidades y pliegues (1). No debemos realizar las maniobras de preparación del botón donante al inicio de la cirugía (como hacemos en una QPP) ya que es posible 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) tener que reconvertir a una QPP. Estas maniobras comenzarán cuando hayamos conseguido una disección exitosa de la MD del receptor. Al igual que en una QPP, el botón esclerocorneal donante puede ser de un diámetro mayor, igual o menor que el lecho receptor, con las mismas connotaciones que en una QPP. Por ejemplo, en un paciente con queratocono y miopía es aconsejable utilizar un botón donante de menor diámetro que el lecho receptor ya que podremos corregir parte de esta miopía (28). La trepanación del botón donante puede hacerse con el mismo sistema que cada uno utilice para la QPP y puede llevarse a cabo desde la cara epitelial o endotelial: es aconsejable realizarlo, si es posible, desde la cara epitelial para que ambos bordes (receptor y donante) puedan coaptar de una forma más exacta. Una vez trepanado, podemos usar sobre la cara endotelial azul-tripán (VisionBlue, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda) para poder visualizar mejor el endotelio donante. Con algo de práctica, la maniobra para eliminar la MD y el endotelio no debe ser complicada (1): con una pinza de colibrí se fija firmemente el botón corneal por el borde estromal y, con una hemosteta de celulosa, se crea un pequeño desprendimiento del borde externo de la MD. Una vez conseguida esta separación, debe ser relativamente fácil tirar con otra pinza de colibrí de la MD y separarla completamente del estroma suprayacente (fig. 7) con un movimiento de la mano similar al realizado durante una capsulorrexis: esta maniobra ha sido denominada descemetorrexis. Puede que al tirar de la MD, esta se desgarre: en este caso podremos extender el desgarro hasta el borde opuesto del botón donante desenrollando las dos mitades de la MD mediante suaves tracciones. También podemos extraer el complejo MDendotelio mediante el uso de dos hemostetas de celulosa secas que se van frotando suavemente sobre el centro de la cara endotelial del botón donante hasta que la MD se desprende. Esta maniobra puede realizarse antes de la trepanación del botón donante pero puede conducir a una fragmentación de la MD y comprometer la homogeneidad de la superficie posterior del estroma. 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 101 Fig. 8: Trayecto de la sutura en una DALK. (A): Trayecto correcto. (B): Trayecto incorrecto. Una vez que tenemos un botón donante libre de la MD podemos pasar a la sutura del mismo sobre el lecho del receptor. Antes de comenzar la sutura debemos lavar completamente el lecho receptor para evitar que se retenga en la entrecara cualquier material que se haya podido depositar durante la disección (viscoelástico, partículas metálicas, secreciones meibomianas, etc). Para realizar la sutura usaremos las mismas técnicas que en una QPP (29): puntos sueltos, continua (simple o doble) o una combinación de ambas, siempre con nylon de 10,0. A modo de resumen, comentar que una sutura continua (simple o doble), tiene la ventaja de permitir el ajuste postoperatorio de un astigmatismo elevado. Los puntos sueltos nos permiten una retirada selectiva de los mismos para reducir el cilindro postoperatorio y están indicados siempre en casos de alto riesgo (córneas vascularizadas, ojos inflamados). En cualquier caso, las suturas pueden retirarse de una forma más precoz que en la QPP: habitualmente entre los 4 y 6 meses podemos tener completado el proceso de extracción de suturas si es que esto es necesario. El trayecto de la sutura en el lecho receptor debe pasar justo por encima de la MD (fig. 8): esto asegurará una correcta coaptación de los bordes y, al situar todos los puntos a la misma profundidad, reducirá considerablemente el astigmatismo postoperatorio. Nos parece interesante señalar que, debido a que es una cirugía en la que no se despresuriza la CA, a veces podemos encontrarnos con presión excesiva a la hora de realizar la sutura: esto puede conducir a una dificultad aumentada en el momento de tensar y anudar los puntos; para evitar este problema, creemos que es conveniente despresurizar parcialmente la CA mediante el drenaje de humor acuoso a través de la paracentesis: nuestra experiencia personal es que esta maniobra facilita mucho la sutura. Complicaciones Postoperatorias Ya se ha comentado en capítulos precedentes que la QPL en general y, en este caso, la DALK, tiene evidentes ventajas en el manejo postoperatorio sobre la QPP: no existe riesgo de rechazo endotelial; la pérdida endotelial debe ser menos intensa (y, por tanto, el fracaso tardío del injerto deberá reducirse); al tratarse de una cirugía en la que se trabaja con el ojo cerrado (aunque, como ya hemos visto, es frecuente que se necesite una paracentesis) la posibilidad de infección es menor y el riesgo de hemorragia intra y postoperatoria también es reducido; el uso limitado de esteroides hará que se minimi- 102 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) ce el riesgo de glaucoma y catarata; teóricamente la cicatrización será mejor y la posibilidad de dehiscencia menor (además, si esta se produce, el manejo es más fácil y, lógicamente, no se producirá una pérdida de CA y/o hernia de iris); la recuperación funcional debe ser más rápida y, por último, el astigmatismo postoperatorio es similar o incluso menor (1,4,30) al que se produce en la QPP. Sin embargo, como ya se ha comentado, la posibilidad de recurrencia de una distrofia corneal y la recidiva de una queratitis herpética deben tener la misma incidencia que en una QPP. Pero, como en cualquier técnica quirúrgica, existen complicaciones directamente relacionadas con la misma. Ya hemos reseñado que la menor AV final en la QPL respecto a la QPP ha sido una de las limitaciones de esta cirugía (31). Para conseguir una AV final óptima la disección debe realizarse en el espacio predescemético: si dejamos sobre la MD remanentes de tejido estromal profundo, la irregularidad en la entrecara hará que la AV sea inferior a la deseada. La proliferación epitelial en la entrecara (32) puede ocurrir si el epitelio se incarcera en la queratotomía durante la sutura o en el postoperatorio inmediato (antes de la cicatrización completa). Si esta epitelización puede comprometer el resultado visual final bien porque ocupe la línea de la mirada o bien porque sea el causante de un melting corneal, deberemos levantar el botón donante y limpiar las células y/o quistes epiteliales. Además, un defecto epi- telial persistente podría, potencialmente, estimular el crecimiento vascular en la entrecara. Otro aspecto que debemos tener presente es que, a pesar de que la posibilidad de rechazo endotelial sea nula, el rechazo estromal y epitelial también existen (33) y, lógicamente, pueden ocurrir tras una DALK, máxime cuando es frecuente bajar la guardia en la intensidad de uso de los corticoides. En la serie de Watson y colaboradores (30) se produjo un rechazo epitelial y un rechazo estromal sobre 25 ojos operados mediante DALK. El manejo del rechazo epitelial y/o estromal necesita habitualmente de una dosis, frecuencia e intensidad en el uso de corticoides menor que en un rechazo endotelial. La posibilidad de que se desencadene un fallo del injerto tras un rechazo estromal-epitelial también es baja. Trimarchi (34) publicó en 2001 una serie de 150 pacientes operados con la técnica de Tsubota (16) y los comparó con pacientes de similares características operados mediante QPP: no encontró ningún episodio de rechazo en los pacientes operados con DALK mientras que esta complicación ocurrió en el 4% de los pacientes operados mediante QPP. Perforación y Formación de una Cámara Anterior Doble («Pseudocámara Anterior») Como hemos comentado, la perforación de la MD puede ocurrir durante las maniobras de disección y no producir más que una zona limitada de edema y opacificación debido a la pérdida endotelial en esa zona (fig. 9). Mención Fig. 9: Zona de fibrosis y opacificación tras una perforación en una DALK. Esta eventualidad no afectó a la agudeza visual final (20/25). 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 103 aparte merece la posibilidad de formación de una «pseudocámara anterior» o «cámara anterior doble». Esta complicación sí es específica de la DALK y puede ser consecuencia de la retención de viscoelástico en la entrecara (23) pero, lo más común es que suceda después de una perforación de la MD durante la cirugía; esta perforación permite (en algunos casos) que el humor acuoso pase al espacio virtual que existe entre la MD y el estroma profundo haciendo que ambas capas queden separadas en el postoperatorio inmediato. Con la técnica descrita por Sugita (18) la tasa de perforación fue del 39% (47 ojos sobre un total de 120); esta perforación ocurrió en 37 de los primeros 80 ojos operados (45%) y dicha tasa cayó a un 25% en los siguientes 40 ojos. La formación de una CA doble («pseudocámara anterior») ocurrió en 14 de estos 47 ojos, es decir, en un 30% de los ojos en los que se produjo una perforación. La inyección de aire en CA eliminó el humor acuoso de la entrecara y todos los casos se resolvieron. Nuestra experiencia (si bien con la técnica de Melles) ha sido similar tras la inyección de aire en CA (fig. 10) pero, igualmente, hemos encontrado casos de pseudocámara anterior que han persistido hasta cinco semanas, produciéndose posteriormente la resolución espontánea sin la necesidad de usar aire en CA. Es importante señalar que Sugita no encuentra diferencias significativas en cuanto a la mejor agudeza visual con corrección (MAVCC) final entre el grupo en el que se produjo perforación y en el que esta contingen- Fig. 10: Pseudocámara anterior. (A) y (B): Aspecto postoperatorio inmediato. (C): Inyección de aire en CA. (D): Perforación sellada (fibrosis) y pseudocámara anterior resuelta. 104 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) cia no sucedió. Igualmente sucedió con la densidad endotelial a los 12 meses. Tampoco hubo diferencias en estas dos variables entre los grupos con perforación pero sin formación de una segunda CA y el grupo en que sí se formó una «pseudocámara anterior». De igual forma, Teichmann, usando la técnica de la «Big Bubble», no encuentra diferencias en el resultado final en términos de MAVCC entre el grupo de 13% de ojos en los que se produjo una perforación comparado con el 87% en el que no se produjo (sobre un total de 127 ojos con queratocono) (Comunicación presentada por Klaus D. Teichmann en el XXIIth Congreso de la ESCRS celebrado en Niza en 2004). Tsubota (16) describe un solo caso de perforación intraoperatoria sobre un total de 17 ojos operados; este caso produjo una «pseudocámara anterior» que se resolvió después de la inyección de aire en CA. Amayen y Anwar (4) con su técnica de hidrodelaminación publican una serie de 26 ojos con queratocono de los cuales tuvieron que reconvertir 2 (8,4%) a QPP. No comunican ningún caso de «pseudocámara anterior». Aunque se comentará más adelante, Melles (23) reportó un 12% (3 ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su técnica de disección lamelar profunda; en todos consiguió terminar la disección de la MD. En el mismo trabajo, publica 7 casos realizados in vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro se produce una microperforación que no precisa reconversión a QPP. Caporossi (35) ha reportado un 10% de perforación con la técnica de Melles. Watson y colaboradores (30) hacen el seguimiento de una serie de 51 ojos con queratocono: 25 son operados mediante QPP y 26 mediante DALK (técnica de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7). De los 26 ojos operados mediante DALK, en 4 (15%) se produce una microperforación durante las maniobras quirúrgicas de los cuales, solamente en 1 reconvierten a QPP y en ningún caso se produce una pseudocámara anterior. Con la técnica de la Gran Burbuja descrita por Anwar (22), este autor reporta en su artículo original una tasa de perforación operatoria del 9% (16 ojos de 181 tratados por queratocono); tan solo en un caso tuvo que reconvertir a QPP. En 5 casos se produjo un desprendimiento de la MD con la consiguiente doble CA que se resolvió en todos los casos tras la inyección de aire en CA. No se produjo ningún caso de rechazo endotelial. Con esta misma técnica, ElDanasoury (36) describe 5 casos de desprendimiento de la MD sobre un total de 50 ojos operados por queratocono. Por último, decir que con la técnica de viscodisección de Melles (20) se produjo un 20% de perforación (5 ojos de 25) en ojos de banco en los que se realizó esta técnica. De los tres pacientes en los que la realizó in vivo, en uno se produjo una microperforación que condujo a una pseudocámara anterior y en otro la perforación fue considerada de suficiente tamaño como para reconvertir a QPP. Los 4 ojos publicados por Manche (19) con su técnica de viscodisección resultaron en una MD intacta. En resumen (tabla 1), podemos concluir que, si bien las técnicas de disección manual para exponer la MD (DALK) pueden tener una curva de aprendizaje en cuanto a la incidencia de perforación quirúrgica, esta habitualmente permite completar el procedimiento y, si se produce un desprendimiento de la MD con una pseudocámara anterior, suele resolverse espontáneamente o con la inyección de aire en CA. Cualquiera de estas dos complicaciones no suele influir en el resultado funcional final si bien habrá que esperar algunos años para valorar la supervivencia de los injertos en los que ha ocurrido una perforación. Resultados Funcionales y Refractivos Como ya se ha comentado en capítulos precedentes, los procedimientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. Nuestro objetivo a partir de ahora y hasta el final de este capítulo será mostrar al lector los resultados funcionales que han sido publicados (en los trabajos que consideramos más importantes) con las distintas técnicas de DALK y su comparación con algunas series de QPP: en 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 105 Tabla 1. Incidencia de perforación y de «pseudocámara anterior» con las distintas técnicas (entre paréntesis, referencia en el texto) Autor Sugita (18) Watson (30) Trimarchi Teichmann (34) (ESCRS-2004) Técnica Suero Suero + Melles Divide y Vencerás Big Bubble Suero Melles Melles Big Bubble 15% (4/26) QPP: 1 4% (6/150) QPP: 2 12,5% (16/127) 8% (2/26) QPP: 2 28,5% (2/7) QPP: 1 10% 9% (16/181) QPP: 1 0% 2,66% (4/150) Tasa 39% Perforación (47/120) PseudoCA 11,6% (14/120) Patología Diversa Queratocono Diversa Amayen Anwar (4) Melles Caporossi Anwar (23) (35) (22) 2,75% (5/181) Queratocono Queratocono Diversa resumen, dar una visión global del estado actual de estas técnicas; creemos que estos datos podrán ayudar al oftalmólogo a ampliar sus elementos de juicio a la hora de elegir qué técnica aplicar en un paciente determinado. Sugita y Kondo (18) con su técnica de hidrodelaminación publicada en 1997 comunican 113 ojos seguidos al menos 6 meses. En esta serie se incluye patología diversa: desde leucomas corneales hasta cicatrices estromales severas pasando por varios tipos de distrofia estromal; curiosamente, no se refleja ningún caso de queratocono. La AV preoperatoria media fue de 0,09 y postoperatoriamente mejoró a 0,6; en el 62,8% de los casos la MAVCC fue de 0,5 o mejor. No hacen mención a resultados refractivos. La densidad celular endotelial media al mes de la cirugía fue de 2.225 células/mm2 y a los 24 meses había caído a 1.937 células/mm2, lo que supone una pérdida endotelial de un 13% a los 2 años. Como comparación con la QPP podemos hacer mención a un reciente trabajo publicado por el grupo de Belmonte (37) en el que se comunica una pérdida celular media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses. Amayen y Anwar (4) describen su técnica en 2000; también usan BSS para conseguir disecar la MD aunque de forma algo diferente a Sugita. El Danasoury (36) Melles (22) Big Bubble Viscodisección 20% (5/25) 10% (5/50) Queratocono Queratocono Banco de Ojos Ellos operan 26 ojos, todos con queratocono y obtienen a los 6 meses una MAVCC de 0,5 o mejor en el 87,5% de los casos y, al año, un 95,8% de sus pacientes consiguen una MAVCC de 0,6 o mejor. El astigmatismo medio postoperatorio fue de 2,54 dioptrías (rango: 1-4). Anwar (1,22) publica en 2002 la técnica de la «Big Bubble» y, sobre un total de 181 ojos operados, todos ellos con queratocono, comunica un 89% de los casos con 0,5 o mejor, un 27% con 0,6 o mejor y un 10% con 1,0 o mejor. La media de cilindro postoperatorio fue de 3,25 (rango: 1,75-8). En el reciente congreso de la ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo autor comunicó (resultados sin publicar en el momento de escribir esta monografía) un 82% de ojos con MAVCC mayor o igual de 0,5 y un 16% con 1,0 sobre un total de 316 ojos con queratocono. Con la misma técnica, El Danasoury (36) comunica un 83% de casos con MAVCC de 0,5 (sobre un total de 36 ojos, todos ellos con queratocono). Saini y colaboradores (38) revisan 130 ojos operados en los últimos 22 años con un seguimiento medio de 34,5 meses (rango: 1 mes-174 meses). La patología de base fue variada (las más frecuentes eran cicatrices y distrofias estromales). La MAVCC postoperatoria media fue de 0,58±0,24 pero tan solo en el 16,9% de los 106 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) casos se alcanzó una MAVCC de 0,5 o mejor. Los autores advierten en su trabajo que la disección se realiza a una profundidad entre 0,3 y 0,45 mm y que, por tanto, no se alcanzó un adecuado plano de disección en la MD. Esta es, a nuestro entender, la causa por la que los resultados funcionales en este grupo de pacientes son inferiores a otras series. Tsubota, en el artículo donde describe su técnica de divide y vencerás (16), estudia 17 ojos con un seguimiento medio de 6 meses. La MAVCC media fue de 0,4 pero, si se elimina del análisis a los ojos que tenían otra patología que podría limitar su resultado visual final, la media de MAVCC fue de 0,75. El cilindro final medio fue de 3,2±2,3 dioptrías. Shimazaki (39), del grupo de Tsubota, ha realizado un estudio prospectivo y randomizado en el que se asigna de una forma aleatoria una cirugía con DALK o con QPP a un total de 26 ojos (13 para cada técnica) con opacidades estromales (cicatrices, queratitis herpética y distrofias estromales). El seguimiento máximo fue de 24 meses. La técnica quirúrgica empleada para la DALK fue disección manual. Curiosamente, en el grupo de QPP se encontró una tendencia a la recuperación visual más rápida que en el grupo de DALK, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas y el resultado funcional final a los 24 meses en términos de MAVCC fue similar (en torno a 0,8 de media). El astigmatismo final medio fue menor en el grupo de QPP frente al grupo de DALK (2,67±1,33 vs 4,11±2,01) pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el grupo operado con QPP encontraron una disminución progresiva de la densidad endotelial durante los dos años de seguimiento; esta disminución no ocurrió en el grupo operado con DALK (1.868±272 vs 2.183±300 células/mm2). Otro dato que nos parece interesante es que la PIO media a los 12 meses fue significativamente mayor en el grupo de QPP respecto al grupo de DALK (18,4±6,3 vs 13,3±4,2 mmHg). Con la técnica de Tsubota (16), Trimarchi publica en 2001 (34) los resultados de 150 ojos operados con diferentes patologías de base (cicatrices postinfecciosas, opacidades después de causticación, distrofias corneales y querato- cono) y los compara con otros tantos operados mediante QPP con características similares en cuanto a patología, edad y sexo; la media de MAVCC en el grupo de DALK fue de 0,72 mientras que en el grupo de QPP fue de 0,61; el cilindro final medio fue de 2,67 en DALK frente a 3,64 en QPP; finalmente, el contaje endotelial medio postoperatorio fue de 2.234 células/mm2 en DALK y de 979 células/mm2 en QPP; las diferencias entre ambos grupos en estas tres variables fueron estadísticamente significativas. Recientemente, Watson y colaboradores (30) han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP; señalan que, si bien la media de MAVCC en la QPP es mejor que en la DALK, estas diferencias no son significativas; además, los resultados refractivos son similares entre ambas modalidades. Concretamente, en el grupo de QPP tenían un 95% de ojos con MAVCC de 0,5 o mejor y la media de MAVCC era de 1,0; el astigmatismo medio fue de 3,25 (rango: 2,25-4,50). El grupo de DALK consiguió una media de MAVCC de 0,66 con un 87,5% de ojos mejor o igual de 0,5; el astigmatismo medio fue de 1,63 (rango: 0,38-4). Frente a todos estos datos en los que se demuestra unos buenos resultados refractivos y funcionales con DALK queremos hacer mención a dos trabajos con excelentes resultados visuales en QPP tras queratocono. En el primero de ellos (40), Serdarevic y colaboradores hacen un seguimiento de 18 meses (6 meses después de retirar la sutura) en 9 ojos: consiguen una MAVCC de 0,9 en todos los pacientes operados con un astigmatismo medio de 1,02 dioptrías. En el segundo (41), Olson y su grupo comunican un 77% de los ojos con una MAVCC de 0,8 o mejor y un astigmatismo medio de 2,76±1,99 dioptrías; el total de ojos operados era de 93 y el seguimiento de todos ellos de 24 meses. Después de la exposición de todos estos datos (tabla 2) podemos decir que los malos resultados ópticos obtenidos con la QPL durante la última mitad del siglo pasado, se han tornado similares a los de la QPP. Sin embargo, 7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) 107 Tabla 2. Resultados visuales y refractivos con las diferentes técnicas (entre paréntesis, referencia en el texto) Sugita (18) Watson (30) Trimarchi (34) Tsubota (16) Amayen Anwar (4) Saini (38) Anwar (22) El Danasoury (36) Serdarevic (40) Olson (41) Técnica Suero (DALK) Suero + Melles (DALK) Divide y Vencerás (DALK) Divide y Vencerás (DALK) Suero (DALK) Manual, no disecan MD (DALK) Big Bubble (DALK) Big Bubble (DALK) QPP QPP Número de Ojos 120 26 150 17 26 130 181 36 9 93 6 meses 6 meses 34,5 meses 18 meses 24 meses 0,58 0,9 Autor Seguimiento 6 meses 28 meses Media MAVCC 0,6 0,66 % > 0,5 62,8% 87,5% 0,72 0,4 (0,75) 87,5% % > 0,8 Cilindro 1,63 (0,38-4) 2,67 3,2 2,54 (1-4) como ya se dijo en el capítulo segundo, no debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. La elección de un procedimiento (penetrante o lamelar), así como la elección de la técnica (en caso de decidirnos por una cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad y la experiencia del cirujano en una u otra técnica. Bibliografía 1. Anwar M, Teichmann K. Deep Lamellar Keratoplasty. Surgical Techniques for Anterior Lamellar Keratoplasty With and Without Baring of Descemet’s Membrane. Cornea 2002; 21: 374-383. 2. Teichmann KD. Lamellar keratoplasty – a comeback? Middle East J Ophthalmol 1999; 7: 59-60. 3. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: 618-626. 4. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: 76-80. 16,9% 89% 83% 10% 100% 77% 3,25 (1,75-8) 1,02 (0-1,75) 2,76 (0,2-8,4) 5. 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Capítulo 8 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles — Maniobras y Signos para visualizar la Profundidad de la Incisión — Técnica Quirúrgica de Melles para la DALK • Viscodisección — Complicaciones — Resultados — Experiencia Personal — Bibliografía Capítulo 8 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín Los trabajos publicados por Gerrit Melles desde 1999 han supuesto una cierta popularización del procedimiento de DALK. La originalidad de su técnica consiste en la descripción de una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la disección lamelar durante la cirugía (1) basándose en un abordaje posterior (a diferencia de todas las técnicas descritas hasta ahora que usan un abordaje anterior para alcanzar el plano predescemético); para ello, emplea una serie de signos que se producen después de llenar la cámara anterior (CA) con aire: en condiciones normales es difícil distinguir la superficie posterior de la córnea durante el acto quirúrgico debido a que el índice de refracción es similar en la córnea y en el humor acuoso (HA); sin embargo, al intercambiar aire por HA en la CA, se crea una interfase óptica en la superficie posterior de la córnea que nos permite conocer a qué profundidad nos encontramos. Comentaremos en primer lugar cuáles son los signos y maniobras que nos permitirán conocer la profundidad de la disección; a continuación, describiremos la técnica quirúrgica de Melles para la DALK con aportaciones de nuestra experiencia personal; posteriormente hablaremos de las complicaciones tanto intra como postoperatorias para pasar a analizar los resultados publicados y nuestra modesta experiencia personal. caso de 30 gauge) a través de una paracentesis. La burbuja de aire en la CA actúa como un espejo convexo por lo que, si nos acercamos a la cara anterior de la córnea con un cuchillete, veremos dos imágenes especulares del mismo (fig. 1): una es la imagen reflejada desde la superficie corneal anterior y la otra desde la superficie corneal posterior: de este modo, podemos hacernos una idea del espesor corneal el cual es la mitad de la distancia entre la punta del cuchillete y la imagen reflejada desde la superficie posterior corneal («mirror effect» o «signo del espejo»). Cuando comenzamos a introducir el cuchillete en el espesor del estroma corneal, podemos observar un reflejo de luz especular y semicircular cerca de la punta del cuchillete: este reflejo se produce debido a la indentación de tejido durante la realización de la incisión («indentation effect» o «signo de la indenta- Maniobras y Signos para visualizar la Profundidad de la Incisión Para conseguir con éxito la profundidad adecuada donde comenzar la disección, la primera maniobra que realizamos es un intercambio de HA por aire con una cánula roma (en nuestro Fig. 1: «Mirror effect» o «signo del espejo»: el espesor corneal puede estimarse calculando el punto medio entre la punta real del cuchillete sobre la cara anterior de la córnea (1) y su imagen especular desde la cara posterior (2). 112 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Fig. 2: «Indentation effect» o «signo de la indentación»: la banda oscura existente entre la punta del cuchillete y el reflejo especular de luz va haciéndose cada vez menor a medida que penetramos en la profundidad del estroma corneal (A,B,C). En la última imagen (D), se puede ver el signo del pliegue, señal de que hemos alcanzado la MD. ción»). El espacio que existe entre la punta del cuchillete y el reflejo de luz es el tejido de córnea aún no penetrado por el cuchillete: este espacio puede ser objetivado por el cirujano como una banda oscura que se encuentra justo alrededor de la punta del cuchillete. El grosor de esta banda oscura disminuye a medida que vamos avanzando con el cuchillete en las capas más profundas del estroma (fig. 2). Cuando el cuchillete se aproxima a la superficie posterior (fig. 3), pueden apreciarse unos pequeños pliegues en la zona más profunda del tejido corneal («folding effect» o «signo de los pliegues»). A medida que el cuchillete está más profundo, aumenta el número, anchura y movi- lidad de los pliegues: estos signos se pueden usar como indicadores de la cercanía de la punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la membrana de Descemet (MD). Técnica Quirúrgica de Melles para la DALK Nosotros realizamos este técnica desde un abordaje temporal o temporal-superior (de igual forma que se hace en una facoemulsificación estándar) ya que es importante sentirse cómodo a la hora de manejar todos los instrumentos. Pensamos que un abordaje superior como describe 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles 113 Fig. 3: «Folding effect» o «signo de los pliegues»: a medida que el cuchillete se aproxima a la MD, se pueden apreciar pequeños pliegues en el tejido corneal posterior alrededor de la punta del cuchillete. Melles en su artículo original (2) dificulta la comodidad para maniobrar con las diferentes espátulas. La cirugía se inicia abriendo la conjuntiva en el sitio elegido y realizando una incisión escleral de unos 5 mm de longitud y unas 250 micras de profundidad a 1 mm del limbo; es interesante cauterizar todos los vasos de la zona para evitar la entrada de sangre en la interfase durante las maniobras de disección ya que esto puede dificultar la visualización. Bien con un cuchillete calibrado de 3,2 mm similares a los que se usan para crear la incisión en la cirugía de facoemulsificación o bien con un cuchillete tipo Crescent, se diseca un túnel escleral hasta que entramos mínimamente en estroma corneal. A continua- ción, se realiza una paracentesis con un cuchillete de acero de 15° a unos 3 sectores horarios en sentido de las agujas del reloj: en nuestra experiencia, esta paracentesis debe tener el tamaño justo para permitir la entrada de una cánula de 30 gauge ya que, si es mayor, el aire tenderá a escapar de la CA. A través de la paracentesis y con una cánula de 30 gauge, aspiramos HA de la CA para que nos permita introducir una burbuja de aire con la misma cánula; el aire es inyectado hasta que toda la CA está completamente llena y el ojo tiene una presión firme. Nosotros solemos hidratar la paracentesis una vez conseguida la burbuja de aire con el objetivo de que éste no escape de la CA con las maniobras de disección. 114 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles A través del tunel escleral que previamente hemos realizado, se introduce la primera de las espátulas diseñadas por Melles (2110, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda) la cual es, realmente, un cuchillete romo (fig. 4-B). Este instrumento se debe ir acercando hacia la MD hasta que conseguimos visualizar los pliegues de la misma. Para ello, debemos ir observando los tres signos descritos en el epígrafe anterior (figs. 1, 2 y 3). Consideramos este paso el más importante de toda la cirugía ya que es en este momento donde debemos alcanzar el plano predescemético. Una vez conseguida la profundidad de disección deseada, cambiamos a la segunda espátula de Melles (fig. 4-C): con ella comenzamos la disección de la MD realizando movimientos laterales que, en un primer momento, serán de amplitud muy limitada hasta que vayamos creando un espacio suficiente que nos permita realizar movimientos más amplios con los que llegaremos al limbo a ambos lados de la incisión. Es difícil establecer normas sobre cómo realizar la disección: los movimientos deben ser suaves, intentando visualizar siempre los pliegues que se producen en la MD y sin inclinar la espátula hacia abajo; con experiencia se puede conseguir cierta soltura en estas maniobras si bien nunca deben realizarse de forma brusca para evitar una perforación. Si esta se produjera (contingencia muy posible al operar un queratocono), se podrá objetivar inequívocamente ya que el aire pasa de la CA al plano de disección: si después de la perforación la CA permanece formada y considera- Fig. 4: Juego de espátulas diseñado por Gerrit Melles para la disección de la MD (2110, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda). mos que el ojal permitirá una buena aposición de la córnea donante, podremos continuar la disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP). Con esta segunda espátula conseguiremos disecar unos 180° de tejido corneal. A partir de aquí, usaremos la tercera de las espátulas de Melles (fig. 4-D) para terminar la disección de toda la córnea hasta el limbo en sus 360°. Con las maniobras descritas lo que hemos conseguido es crear un espacio virtual completo entre el estroma profundo y la MD y, a continuación, se debe extraer aire de la CA a través de la paracentesis para bajar la presión intraocular (PIO) y poder realizar con comodidad el siguiente paso. A través del bolsillo escleral creado inicialmente, introducimos viscoelástico de forma suave y controlada: iremos viendo como la MD se separa del estroma profundo y se crea una especie de «pseudocámara anterior» (fig. 5). A nosotros nos parece una buena maniobra dar un punto de nylon en la incisión antes de comenzar la inyección de viscoelástico ya que de esta manera se evita que éste escape a través del túnel escleral. Finalizada la «formación» de esta «segunda cámara anterior», podemos pasar a la trepanación. Habitualmente existe viscoelástico sobre la superficie ocular debido al escape que ocurre a través de la incisión; por ello, consideramos importante limpiarlo con una hemosteta de merocel para poder obtener una correcta succión. Colocamos el trépano (en nuestro caso, de Hessburg-Barron) centrado sobre la superficie anterior corneal y aplicamos la succión. Una vez asegurada la succión procedemos a la trepanación hasta que aparece viscoelástico: en este momento hemos alcanzado el bolsillo estromal disecado. Liberamos la succión y retiramos el trépano. Con tijeras corneales (las que habitualmente use cada uno en una QPP), se procede a completar la disección del disco corneal anterior intentando que las hojas de las tijeras se mantengan perpendiculares a la superficie corneal (de la misma forma que en una QPP) pero con especial cuidado de no perforar la MD en este momento: para ello es útil ayudarse con más viscoelástico inyectado entre la MD y el estroma profundo disecado. 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles 115 Fig. 5: «Pseudocámara Anterior» creada por inyección de viscoelástico en el espacio virtual existente entre el estroma profundo y la MD. Cuando se ha retirado el botón corneal del receptor, se lava completamente el viscoelástico que queda sobre la MD y se pasa al manejo y sutura del botón donante: estas maniobras no difieren en nada de lo ya expuesto en el capítulo anterior y remitimos al lector a dicho epígrafe. En la figura 6 se resume en 9 imágenes los pasos realizados con esta técnica. Fig. 6: Técnica de Melles para DALK resumida en 9 pasos. (A) Inyección de aire en CA. (B) Buscando el plano predescemético con la 1.ª espátula de Melles. (C) Disección de 180 grados con la 2.ª espátula de Melles. (D) Disección de los 360 grados con la 3ª espátula de Melles. (E) Inyección de viscoelástico en el espacio virtual creado entre el estroma profundo y la MD para crear una seudocámara anterior. (F) Trepanación hasta que escape viscoelástico. (G) El botón receptor es retirado con tijeras teniendo cuidado de no lesionar la MD. (H) Sutura del botón donante al que previamente se ha retirado la MD. (I) Aspecto final. 116 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Viscodisección Usando los mismos principios descritos anteriormente para alcanzar el plano predescemético, Melles describió en 2000 su técnica de Viscodisección (3). La diferencia con la técnica de disección manual es que, en el caso de la Viscodisección se entra directamente con una aguja de 30 gauge unida a una jeringa llena de viscoelástico. Una vez alcanzado el plano predescemético (usando los tres signos ya conocidos: espejo-indentación-pliegues) se inyecta directamente viscoelástico para separar la MD del estroma suprayacente. A partir de aquí, la trepanación y sutura del botón donante no difieren en nada de lo ya descrito. Como ya se comentó en el capítulo anterior, en el artículo en el que Melles describe esta técnica (3) se produjo un 20% de perforación (5 ojos de 25) en ojos de banco. De los tres pacientes en los que la realizó in vivo, en uno se produjo una microperforación que condujo a una pseudocámara anterior y en otro la perforación fue considerada de suficiente tamaño como para reconvertir a QPP. Estos resultados han influido, probablemente, en que esta técnica no se haya abierto camino. Complicaciones La complicación más frecuente que puede ocurrir durante la cirugía es que, durante las maniobras de disección, se produzca una perforación (muy frecuente al operar un queratocono): como ya hemos comentado, cuando ocurre, el aire pasa de la CA al plano de disección; si después de la perforación la CA permanece formada y consideramos que el ojal permitirá una buena aposición de la córnea donante, podremos continuar la disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP). Para el manejo de las complicaciones postoperatorias (proliferación epitelial en la entrecara, rechazo estromal y epitelial, «pseudocámara anterior»), nos remitimos en todo a lo descrito en el capítulo 7. Se ha descrito una complicación directamente relacionada con esta técnica (4,5): el uso de aire intracamerular puede resultar en una midriasis media paralítica posiblemente producida por isquemia iridiana (síndrome de UrretsZavalia). Para intentar evitar esta contingencia, consideramos importante que el tiempo de disección, que es durante el cual el aire está a tensión en la CA, sea minimizado al máximo; por otra parte, es deseable dejar la mínima cantidad de aire posible en el postoperatorio en la CA así como intentar evitar su inyección en CA si se produce una «pseudocámara anterior». Resultados Melles (2) comunicó un 12% (3 ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su técnica de disección lamelar profunda; en todos consiguió terminar la disección de la MD. En el mismo trabajo, publica 7 casos realizados in vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro se produce una microperforación que no precisa reconversión a QPP. Caporossi (6) ha comunicado un 10% de perforación con la técnica de Melles. En su trabajo original (2), Melles comunicó una MAVCC media de 0,7±0,3 (rango: 0,251,0) con un cilindro final que varió entre 1 y 3,5 dioptrías. La paquimetría central osciló entre 620 y 730 micras sin evidencia de edema epitelial o estromal. El seguimiento medio fue de 4,8±2,8 meses. Este mismo autor tiene reflejados sus últimos resultados en su página web (www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm): en una serie de 68 ojos con un seguimiento de 12 meses, la MAVCC media fue de 0,8±0,1, el astigmatismo de 2,6±1,6 dioptrías, la paquimetría final de 660±50 micras y la densidad celular endotelial media de 2.240±475 células/mm2; en esta serie, la tasa de perforación fue de un 10% (7/68). Caporossi (6) ha comunicado sus resultados con esta técnica en 9 ojos con queratocono. El 78% de los ojos consiguió una agudeza visual corregida de 0,66 o mejor, la paquimetría postoperatoria media fue de 605±46 micras y la densidad celular endotelial media postoperatoria de 2.273±229 células/mm2. 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Los resultados respecto al endotelio corneal han sido favorables con esta técnica. Van Dooren (7) ha encontrado una pérdida de células endoteliales del 11% a los 6 meses, 13% a los 12 meses y 14,2% a los 24 meses de la cirugía. La pérdida endotelial entre los 12 y 24 meses fue sólo del 1,2%. Los autores concluyen que con esta técnica quirúrgica se produce una caída inicial de la densidad celular endotelial seguida de una pérdida celular fisiológica. Experiencia Personal En la tabla 1 se refleja la modesta experiencia personal con esta técnica de uno de los autores (AVC) en sus primeros 15 casos. Nos gustaría hacer los siguientes comentarios. De los 15 ojos en los que hemos intentado una DALK, en 3 de ellos (20%) no se ha conseguido debido a perforación intraoperatoria: pero hay que hacer notar que no fue en los primeros casos sino en 2 casos con queratocono (en los que existe la posibilidad de que hubiera roturas en la MD que pasaron inadvertidas en el estudio preoperatorio) y en un caso en el que la perforación estaba prácticamente asegurada ya que se trataba de un paciente con 2 descemetoceles. Aunque el queratocono supone una excelente indicación para la DALK, hay que resaltar que, cuando hay fracturas en la MD, por ejemplo, cuando ha habido un hydrops previo, esta técnica debe contraindicarse pues la MD ya está rota antes de empezar la cirugía y es seguro que encontraremos una perforación. Para ilustrar los resultados de la DALK en el queratocono, haremos de nuevo referencia al trabajo de Watson y colaboradores (8): operaron 51 ojos con queratocono: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP; la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK pero estas diferencias no son significativas; los resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares en ambas técnicas; los autores concluyen finalmente que, en el tratamiento del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este 117 caso, lamelar anterior profunda) puede ser una alternativa igualmente segura. En 3 casos más se ha producido una perforación intraoperatoria pero el resultado final ha sido exitoso: en 2 de ellos existió una seudocámara anterior resolviéndose una de ellas nada menos que al mes y medio de la intervención. Hay 4 ojos en los que existe una evidente limitación visual pero en ninguno de estos casos dicha contingencia está relacionada con la técnica; queremos decir con esto que la misma limitación se hubiera producido si se hubiera realizado una QPP: en el caso 4 la causa es un astigmatismo irregular por descentramiento; en el paciente número 6 existe una isquemia macular debido a una retinopatía diabética; el caso número 9 está pendiente de ser operado de catarata; por último, en el paciente número 10 existe un leucoma central después de un defecto epitelial persistente: en este paciente se está produciendo una vascularización de la entrecara (fig. 7). En 3 ojos existe una mejoría evidente después de que los propios pacientes manifestaran ser ojos amblíopes (en uno de ellos, debido al corto período de seguimiento, aún puede existir ganancia de MAVCC). Es importante destacar que el diagnóstico causal era herpético en 6 casos y, en 4 de ellos, existía vascularización profunda con adelgazamiento corneal y brotes de queratouveítis herpética (figs. 8 a 11: casos 2, 3, 5 y 12): estos casos presentan un alto riesgo de rechazo después de una QPP y en ninguno de Fig. 7: Vascularización que se está iniciando en la entrecara del paciente número 10 que presenta, además, un leucoma central debido a un defecto epitelial persistente. 118 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Tabla 1. Resumen de los 15 casos con más de un mes de evolución operados por el mismo autor (AVC) Nº Sexo Edad Ojo 1 Mujer Diagnóstico Fáquico Pseudofáquico MAVCC Evolución Preop (meses) MAVCC Postop Cil. Rx. Postop Cil. Topo Postop Incidencias Observaciones 69 OD Leucoma Postherpético sin Vacularización Pseudofáquico 0,1 36 0,65 4 3,75 (1) 2 Hombre 43 OI Leucoma Postherpético con Vacularización Profunda y Adelgazamiento Corneal Fáquico CD a 1 metro 30 1,0 1,75 3,25 (2) 3 Hombre 40 OD Leucoma Postherpético con Vacularización Profunda y Adelgazamiento Corneal Pseudofáquico 0,05 26 0,8 5 6,50 (3) 4 Hombre 33 OI Fáquico CD a 1 metro 12 0,1 No valorable 12 (4) Astigmatismo Irregular 5 OD Leucoma Postherpético con Vacularización Profunda y Adelgazamiento Corneal Fáquico 0,05 12 0,6 2,5 3,75 (5) Mujer 35 Leucoma Central Postcausticación Insuficiencia Límbica Parcial 6 Hombre 54 OD Leucoma después de Vitrectomía Posterior en un paciente Diabético Pseudofáquico 0,05 12 0,15 5 6,75 (6) 7 Hombre 22 OD Queratocono Fáquico 0,3 12 1,0 4 5 Perforación Intraoperatoria. Reconversión a QPP 8 Hombre 22 OI Leucoma Corneal después de Queratitis Infecciosa Postraumática en un paciente operado con LASIK Fáquico 0,15 9 0,7 2 2,75 9 Hombre 74 OD Leucoma Postherpético sin Vacularización Fáquico 0,05 9 0,15 No valorable 4,5 (9) 10 Hombre 50 OI Leucoma Corneal después de Queratitis Infecciosa Postraumática Fáquico 0,1 7 0,2 No valorable 5,50 Astigmatismo Irregular (10) 11 Hombre 28 OI Queratocono Fáquico 0,2 5 0,8 3 3,5 Perforación Intraoperatoria. Reconversión a QPP 12 Mujer 56 OD Leucoma Postherpético Vascularizado Fáquico CD a 1 metro 3 0,3 8 8 (12) 13 Hombre 21 OD Queratocono Fáquico 0,05 2 0,2 4,5 4,6 (13) 14 Hombre 35 OI Descemetoceles en Leucoma Postherpético con Vacularización Profunda Fáquico MM 2 0,4 6 8,75 QPP a los 7 días debido a perforación intraoperatoria y seudocámara anterior 15 Hombre 32 OD Ectasia Corneal Post-LASIK Fáquico 0,2 1,5 0,4 3 3 (15) MAVCC: Mejor Agudeza Visual con Corrección; Cil. Rx.: Astigmatismo Refractivo (dioptrías); Cil. Topo: Astigmatismo Topográfico (dioptrías); QPP: Queratoplastia Penetrante; MM: Movimiento de Manos; CD: Contar Dedos; SC: Sin Corrección. (1): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución a los 7 días tras inyección de SF6. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1; (2): brotes de queratouveítis herpética durante 15 años. Se produjo una queratitis estromal necrotizante a los 3 meses de la cirugía que requirió nuevo implante corneal; (3): microperforación sin formación de seudocámara anterior. Brotes de queratouveítis herpética durante 3 años. Extirpación de pterigium con implante de injerto limboconjuntival del ojo adelfo a los 15 meses de la cirugía. En tratamiento tópico por glaucoma, probablemente inducido por tratamiento prolongado con corticoides preoperatoriamente; (4): precisó implante de membrana amniótica en el mismo acto quirúrgico debido a insuficiencia límbica parcial. La limitación visual se debe a un astigmatismo irregular debido a descentramiento del injerto. Está pendiente de nueva queratoplastia; (5): brotes de queratouveítis herpética durante 4 años. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,2; (6): la limitación visual se debe a isquemia macular debida a retinopatía diabética; (9): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución espontánea al mes y medio tras la intervención. La limitación visual se debe a una catarata que está pendiente de ser intervenida; (10): presenta una severa alteración de la superficie ocular por blefaritis. Precisó implante de membrana amniótica a los 2 meses de la cirugía debido a defecto epitelial persistente. La limitación visual se debe al leucoma residual central. Está pendiente de nueva queratoplastia; (12): brotes de queratouveítis herpética durante 2 años. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1. El astigmatismo es alto debido a que no ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC; (13): ambliopía: la MAVCC referida por el paciente era de 0,2. A los 2 meses de la cirugía ya se ha alcanzado su MAVCC. No ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC; (15): no ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC. 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles 119 Fig. 8: Caso número 2. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1 metro. (C y D) Aspecto postoperatorio (obsérvese partículas en la entrecara). MAVCC: 1,0. Fig. 9: Caso número 3. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05. (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,8. 120 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles Fig. 10: Caso número 5. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05 (ambliopía). (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,6. Fig. 11: Caso número 12. Leucoma postherpético. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1 metro (ambliopía). (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,3 (tan sólo 3 meses de evolución: obsérvese aún los pliegues en la MD). 8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles nuestros 12 ojos se ha producido un episodio de rechazo estromal o epitelial (ni, por supuesto, endotelial). Nos parece interesante hacer mención a un caso de queratitis estromal necrotizante (paciente número 2) a los 3 meses de la cirugía inicial: este caso fue reintervenido mediante explante del injerto original e implante de un nuevo injerto y el resultado final es de MAVCC de 1,0. Por último, señalar que en los pacientes con más de 9 meses de evolución en los que el astigmatismo refractivo y topográfico es valorable, las cifras medias de estos son 3,37 (rango: 1,75-5) y 4,46 (rango: 2,75-6,75) respectivamente. Queremos por tanto hacer notar que, a pesar de que a primera vista los resultados puedan parecer desesperanzadores, no hay ningún caso en el que se haya producido un resultado no satisfactorio debido a la técnica en sí; más bien al contrario: casos en los que la posibilidad de rechazo endotelial estaba prácticamente asegurada con una QPP, han presentado un resultado altamente satisfactorio con la técnica DALK. 121 Bibliografía 1. Melles G, Rietveld F, Beekhuis WH, Binder PS. A technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery. Cornea 1999; 18: 80-86. 2. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333. 3. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH. A quick surgical technique for deep, anterior lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19: 427-432. 4. Minasian M, Ayliffe W. 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Capítulo 9 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) asistida con el Láser — Introducción — DALK mediante Disección Anterior completa con el Láser Excímer • Técnica Quirúrgica — DALK mediante Disección Manual y «pulimento» de la superficie con Láser Excímer — DALK mediante Disección del Lentículo con el Láser de Femtosegundo — Consideraciones Finales — Bibliografía Capítulo 9 Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) asistida con el Láser José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán Introducción Tal y como se ha podido comprobar a lo largo de este libro, hemos observado durante estos últimos diez años un interés creciente en las técnicas de cirugía corneal lamelar (1,2). Evidentemente las razones de este interés son múltiples y deberíamos destacar las ventajas clínicas teóricas de cada una de las técnicas frente a la queratoplastia penetrante: 1) aumentar la supervivencia endotelial en las técnicas lamelares anteriores (debido a la disminución del traumatismo quirúrgico y a que se elimina la posibilidad de episodios de rechazo inmunológico) y 2) acelerar la rehabilitación visual y refractiva en las técnicas lamelares posteriores. Pero no deja de ser cierto también que la tremenda difusión de las técnicas de cirugía refractiva lamelar desde finales de los 80 y principios de los 90 ha tenido una influencia decisiva en este interés. Algo similar ha ocurrido con la tecnología láser (Excímer y Femtosegundo). Su difusión y aplicación durante las 2 décadas anteriores en cirugía refractiva corneal han permitido a los investigadores disponer de una tecnología, todavía en desarrollo, que seguramente se hubiese demorado mucho más tiempo si el objetivo inicial hubiese sido tan solo las técnicas de queratoplastia lamelar y penetrante. En el capítulo 1 se desarrollan los orígenes así como las técnicas actuales de queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK). Nosotros nos vamos a centrar en aquellos abordajes en donde nos valemos de la tecnología láser para realizar alguno de los pasos de la disección. Dividiremos nuestra exposición en 3 partes: 1. DALK con disección anterior completa con el láser Excímer. 2. DALK tras disección manual y «pulimento» de la superficie con el láser Excímer. 3. DALK con disección del lentículo mediante el láser de Femtosegundo. DALK mediante Disección Anterior completa con el Láser Excímer El objetivo técnico de la queratoplastia lamelar anterior profunda es reemplazar «todo» el tejido estromal por tejido donante, manteniendo intactos la membrana de Descemet y endotelio. La disección estromal profunda, donde la densidad celular es muy baja, minimizara los fenómenos de cicatrización, uno de los dos principales requisitos para una buena calidad óptica postoperatoria. El segundo aspecto necesario para optimizar dichas propiedades ópticas es obtener la mayor regularidad posible en la interfase. Es por esto último que la disección manual ideal sería a nivel de la membrana de Descemet y no tanto por la preservación de un grosor estromal postoperatorio determinado (la variabilidad fisiológica interindividual en la distribución paquimétrica resta importancia a este aspecto). La dificultad técnica de la disección lamelar profunda cuando pretendemos trabajar a nivel de la membrana de Descemet ha sido abordada por diferentes investigadores desde las descripciones iniciales (3-7). De todos modos fueron Hirano y Sugita y posteriormente Anwar (8,9) quienes hicieron especial hincapié en obtener una disección a ese nivel, demostrando además de nuevo la dificultad técnica que encierra. Aunque todas las descripciones se acompañan de un porcentaje significativo de casos en donde el nivel de disección no ha sido el ideal, 126 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 1: CLAT: postoperatorio a las 6 semanas. Obsérvese la transparencia corneal y la calidad de la zona cicatricial periférica. esto es la membrana de Descemet, ha sido quizás la técnica descrita por Melles la que ha permitido reducir más ese porcentaje de fracasos (10). Esta última técnica, también llamada técnica de Rotterdam es objeto de otro capítulo. El uso del Láser Excímer para regular una superficie corneal irregular ha sido motivo de trabajo para numerosos investigadores, desde las descripciones iniciales con láseres de haz ancho hasta las últimas con láseres de «punto flotante» (11-14). Este último grupo de láseres son los que además demostraron no ser nocivos para el endotelio corneal aunque el láser esté trabajando a unas pocas micras del mismo. Basado en estos conceptos de ablación de superficies irregulares, un grupo de investigadores describió un método denominado CLAT (Customized Lamellar Ablation for Transplant) tratando fundamentalmente ojos queratocónicos, quizás el ejemplo mas frecuente de córnea altamente irregular (15). CLAT se basa en el concepto de que «el volumen de la ablación este determinado por la intersección entre el mapa paquimétrico y el lecho corneal ideal del ojo a tratar, una vez el cirujano decide el diámetro y profundidad del lentículo a extraer». Los datos paquimétricos representados en 3D, así como la «Best Fit Sphere» corneal, ambos necesarios para el cálculo del volumen de ablación, se obtienen a través del Orbscan (Baush & Lomb) y, posteriormente, mediante un «software» especifico se exportarán para poder trabajar con el programa CLAT que creará el tratamiento ideal para cada caso. Dicha interfase «software» leerá el perfil de ablación, expresado como una matriz cartesiana y podrá ser coordinada con la Unidad Láser. Aunque no podemos extendernos en detalles técnicos, el centraje de los datos de exploración así como posteriormente el tratamiento son fundamentales en estos ojos altamente irregulares, así como la utilización de un haz micrométrico o de «punto flotante» con una frecuencia de disparo entre 200 y 500 Hz. En nuestra corta experiencia con esta tecnología durante los años 2001 y 2002 tuvimos la Fig. 2 (A, B): CLAT: topografía (Orbscan) preoperatoria (A) y postoperatoria a los 3 meses de la intervención (B) en la misma paciente. En ese momento sus datos refractivos eran: MAVSC: 0,08; (70°-6,00+2,00): 0.4+. A los 6 meses su refracción era (20°-3,50-1,00) con una MAVCC de 0,6. 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser 127 Tabla 1. Resultados preliminares CLAT. IMO (2001-2002) Tiempo de seguimiento Diagnóstico MAVCC (meses) MAVCC-ult QC* QC* QC HERPES TRAUMA QC* CD 0,1 0,063 0,2 0,2 0,3– 17 16 1 14 10 8 0,6 0,4 0,8+ 0,7– 0,9 0,6– EE –2,25 –5 –3,75 –1,75 2,25 –4,25 MAVCC: mejor agudeza visual con corrección. Ult: último control. EE: equivalente esférico. QC: queratocono. *: forman parte de un estudio comparativo intrapaciente entre DALK y QPP CD: cuenta dedos. oportunidad de tratar 6 ojos de 6 pacientes con resultados anatómicos y funcionales muy alentadores (tabla 1) (16). Quizás lo que más destacaría en nuestra experiencia ha sido la rápida recuperación anatómica (fig. 1: transparencia y regularidad corneal) y los buenos resultados topográficos y funcionales (fig. 2). Tuvimos una complicación transitoria por acúmulo de humor acuoso que «babeaba» a través de la membrana de Descemet (no hubo microperforación) en la interfase. El paciente se recuperó en unas pocas semanas con tratamiento tópico (fig. 3). Técnica Quirúrgica (fig. 4) Los resultados con CLAT del grupo multicéntrico italiano que, desgraciadamente, no han sido todavía publicados, mostraban también una evolución anatómica y funcional positiva y alentadora (tabla 2). Por el momento, la tecnología CLAT parece algo detenida por la incorporación técnica de un nuevo sistema de láser así como nuevos instrumentos para mejorar la toma de datos topográficos y paquimétricos preoperatorios. Solo los estudios multicéntricos completos a medio-largo plazo nos podrán posibilitar datos que puedan ser utilizados para compararlos con otras técnicas. Fig. 3 (A, B, C): Obsérvese la evolución en 3 semanas del denominado «síndrome de la doble cámara anterior». En cualquier caso las ventajas teóricas de este abordaje comparándolo con las técnicas de disección manual serían: tratarse de un procedimiento SIEMPRE extraocular, no necesitar entrar en la cámara anterior en ningún momento ni tan solo para disminuir la presión intraocular —maniobra 128 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 4: Las 3 fases del procedimiento CLAT. 1. Ablación guiada topográfica y paquimétricamente; 2. Ablación tipo queratectomía fototerapeútica (QFT) con máscara; 3. Preparación del botón donante y sutura del mismo. necesaria para trabajar manualmente sobre la membrana de Descemet— y el poder realizar la intervención con una intensidad anestésica muy baja, incluso con anestesia tópica dependiendo de la colaboración del paciente. La primera parte de ablación con el láser Excímer consta de dos fases. La primera y quizás la técnicamente más exigente es la guiada topográfica y paquimétricamente. Durante esta fase, que dura entre 2 y 8 minutos, la programación de la ablación pretende igualar el grosor central y periférico siendo, por ejemplo en el queratocono, la ablación mucho mas profunda en la periferia que en la zona central. La segunda fase, en la que trabajaremos con una máscara de PMMA para obtener un borde de disección vertical lo más regular posible, es una fase de queratectomía fototerapeútica. Aquí pretendemos, de forma uniforme en la superficie a tratar, profundizar hasta unas 30-50 Tabla 2. Resultados del Grupo multicéntrico italiano (datos no publicados) (Sborgia, Alessio, Tassinari, Mularoni, Fontana, Sarnicola, Conti, Rapizzi, Galan) Preoperatorio Postop. 3 meses Postop. 6 meses Postop. 12 meses MAVSC MAVCC 0,098 0,123 0,234 0,3 0,247 0,304 0,454 0,577 MAVSC: mejor agudeza visual sin corrección MAVCC: mejor agudeza visual con corrección micras de la cara corneal posterior. Durante esta fase, que dura entre 5 y 15 minutos, podemos controlar la profundidad de la ablación mediante una lámpara de hendidura colocada en el microscopio del láser o haciendo incorporar al paciente que, recordemos, esta bajo anestesia tópica. Una vez conseguido el nivel de ablación deseado, pasaremos al microscopio quirúrgico estándar para suturar el lentículo donante. Este último ha sido previamente preparado como en cualquier otra DALK, mediante la extracción manual del complejo Descemet-endotelio y posterior trepanación con el diámetro deseado. Esta última fase nosotros habitualmente la realizamos bajo anestesia retrobulbar. Con el objetivo de posicionar adecuadamente el botón donante, procedemos previamente a la disección de un bolsillo horizontal en el lecho periférico de la ablación. De este modo la aparición superficial del tejido donante y receptor es optimizada. Suturamos el lentículo habitualmente del mismo modo que en otra queratoplastia, con 16 puntos sueltos de nylon 10.0. DALK mediante Disección Manual y «pulimento» de la superficie con Láser Excímer Siguiendo los mismos conceptos de regularización de la superficie corneal mediante la tecnología Excimer descritos anteriormente, Krumeich y colaboradores describieron la posibili- 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser dad de mejorar las condiciones de visión mediante el «pulimento» de la interfase con el modo PTK (queratectomía fototerapeútica) de su unidad de láser, en pacientes que tiempo atrás habían sido sometidos a DALK mediante métodos de disección manual (17). Fueron así capaces de evaluar al mismo tiempo la capacidad de mejorar la AV mediante una optimización de la calidad de la interfase (concepto en el que actualmente todos los investigadores coincidimos) y la estabilidad endotelial tras la aplicación del láser Excímer de «punto flotante» en una amplia zona muy próxima al mismo. Los autores concluyen con que probablemente esta técnica estaría indicada siempre que tras una DALK no obtengamos una agudeza visual que corresponda con la evaluación retiniana objetiva en este paciente. Aunque sin soporte bibliográfico, esta técnica de refinamiento de la calidad de superficie de disección manual, esta siendo utilizada por otros investigadores en todo el mundo. DALK mediante Disección del Lentículo con el Láser de Femtosegundo Un láser de Femtosegundo produce pulsos de duración inferior a 1 picosegundo. Este tipo de láser con pulsos ultrarrápidos se ha desarrollado para producir la energía suficiente como para cortar los tejidos diana sin dañar los otras estructuras circundantes. El láser de Femtosegundo utiliza pulsos de energía con longitud de onda infrarroja (1.053 nm) con una precisión de 1 µm para cortar la córnea en un patrón en espiral que ha demostrado ser eficaz en cirugía refractiva, dado que produce lentículos precisos y de corte uniforme (18-21). La técnica puede utilizarse con flexibilidad, de modo que se podría aplicar a cualquier cirugía que precise cortar la córnea (22) aprovechando sus ventajas: no hay corte mecánico, no se traumatiza la córnea con el microqueratomo y no precisa esterilizar el instrumental (23). El uso del láser para realizar queratoplastias comenzó aproximadamente hace una década (24) dado que demostró una importante dismi- 129 nución en la disparidad del corte en el donante y en el receptor con la consecuente disminución de las distorsiones topográficas y en el astigmatismo posterior, mejorando así teóricamente la agudeza visual postoperatoria. La alta predictibilidad del corte realizado con láser de Femtosegundo ha hecho que empiece a utilizarse en queratoplastia lamelar posterior, dado que las técnicas actualmente descritas para realizar esta cirugía presentan una serie de inconvenientes, algunos quizás relacionados con las maniobras quirúrgicas, como la cicatrización en la interfase, las bajas agudezas visuales, el astigmatismo y el rechazo corneal (25), además de que son especialmente laboriosas y precisan de un entrenamiento específico del cirujano. Sin embargo no se han publicado todavía resultados en humanos puesto que la técnica no está todavía protocolizada a pesar de los buenos resultados preliminares en ojos de banco. Los estudios experimentales en animales (26,27) (cerdos) han demostrado que es posible realizar cortes en la córnea a profundidades de aproximadamente 600 µm en córneas opacas, sin pérdidas endoteliales importantes en el ojo donante (media 4,3±3,2% y 4,5±6,2% en los flaps de 150 y 200 µm respectivamente que no se atribuyen a la energía del láser puesto que su distribución no es circunferencial) (26). En los cortes lamelares posteriores sobre ojos de banco se ha observado mediante microscopía electrónica de barrido que las irregularidades en las superficies de corte son mayores que si realizamos un corte anterior en la córnea (por ejemplo un lentículo corneal para LASIK), lo cual se justifica por el aumento en la dispersión y la atenuación de la energía que se produce cuando realizamos un corte profundo en córneas edematosas, y por la mayor distancia entre las fibrillas de colágeno en el estroma profundo, dado que las lamelas de colágeno se encuentran organizadas de forma menos compacta que en el estroma superficial (28) (fig. 5). Se ha descrito en estudios de cirugía refractiva lamelar anterior utilizando este tipo de láser que cuanto más superficial es el corte más regular es la superficie de 130 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser Fig. 5: Corte posterior con el láser de Femtosegundo (Intralase). Obsérvese el grado moderado de irregularidad de la superficie. Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b. la interfase, la microscopía electrónica de barrido muestra una superficie de corte con aspecto de «estucado», incluso en cortes a una profundidad de 100-180 µm, que se acentúa mucho cuanto más profundo sea el corte (28). La energía que utilizamos para cortar un disco corneal posterior es superior en todos los estudios publicados a la necesaria para crear un lentículo anterior dado que hemos de compensar la atenuación y la dispersión de la energía. En suma, podemos decir que la tecnología Femtosegundo puede constituir una opción terapéutica válida para realizar queratoplastia lamelar profunda, siempre y cuando se demuestre en estudios sobre animales vivos la viabilidad del endotelio y la predictibilidad del corte garantice que no se vaya a producir una ectasia corneal postoperatoria. Así mismo, mientras no mejore (tecnológicamente es algo que se conseguirá fácilmente en los próximos años, aunque las unidades que trabajan en la actualidad no lo puedan hacer) la superficie del corte posterior, podríamos, en teoría, utilizar la técnica descrita originariamente por Krumeich (1), descrita anteriormente, para el «pulimento» de la superficie tras disección manual pero, en este caso, tras disección con el láser de Femtosegundo. Consideraciones Finales No nos gustaría cerrar el capítulo sin presentar algunas reflexiones finales. En primer lugar, es más que posible que las técnicas de DALK demuestren sus ventajas 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser 131 Fig. 6 (A-M): Técnica de Anwar modificada (Güell JL, ESCRS Winter Symposium Barcelona 2004). Principales pasos quirúrgicos de la disección predescemética utilizando los principios básicos de la técnica de la «Gran Burbuja» de Anwar. 132 9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser pero también sus limitaciones en los estudios a largo plazo. La mayor supervivencia endotelial, que sería la ventaja principal de las mismas, debería ser correctamente estudiada ya que los resultados publicados, incluso por algunos defensores de la DALK frente a la QPP, son algo confusos y con un tiempo de seguimiento corto (29). Al mismo tiempo, algunos grupos como el nuestro han demostrado una superioridad óptica de la QPP frente a la DALK en el manejo de una patología concreta como el queratocono. Los resultados en este estudio comparativo intrapaciente fueron, en cuanto a calidad óptica, consistentemente mejores para la QPP aunque su impacto clínico real para el paciente parece ser poco significativo (30). Es por todo ello que necesitamos mucha más información y más grupos de investigación involucrados en una correcta evaluación de los procedimientos. En la actualidad nuestra técnica de elección para realizar la DALK deriva de una mínima modificación de la técnica originariamente descrita por Anwar (Güell JL, ESCRS Winter Meeting, Barcelona 2004). Tras la disección manual de las primeras 300 a 400 micras de tejido estromal, procedemos a la disección profunda mediante la técnica de la «Gran Burbuja» ya que nos permite directamente acceder al espacio predescemético; continuaremos con disección roma ayudados con viscoelástico hasta exponer toda la cara anterior de la membrana de Descemet (fig. 6). De todos modos, sean cuales sean las que se demuestren con dichos estudios como mejores indicaciones de la DALK, la tecnología láser, en nuestra opinión, una vez optimizada, permitirá estandarizar, simplificar y minimizar el riesgo de esta técnica con el lógico beneficio para nuestros pacientes. Bibliografía 1. Melles GR, Reeijer L, Geerards AJ, Beekhuis WH. The future of Lamellar Keratoplasty. Curr Opn Ophthalmol 1999; 10: 253-259. 2. 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Objective optical quality comparison between penetrating keratoplasty and deep anterior lamellar heratoplasty. Ophthalmology (in press). Capítulo 10 Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) — Descripción de la Técnica PLK asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) Procedimiento en el Donante Procedimiento en el Receptor — Bibliografía Capítulo 10 Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero La queratoplastia penetrante (QPP) está ampliamente aceptada como el método habitual de tratamiento para pacientes con daño endotelial que resulta en edema corneal. Pero cuando el estroma corneal permanece sano, la indicación de una QPP se podría discutir y se abre el debate sobre la conveniencia de realizar una QPP u otra técnica alternativa, como la queratoplastia lamelar posterior (PLK) cuyo objetivo es preservar el estroma sano y reemplazar solo el endotelio disfuncionante. La técnica de trasplante de córnea fue descrita por primera vez en la literatura en 1824 por Reisinger (1). En 1877, Von Hipple (2) fue el primero en demostrar mejoría en la visión, estandarizando su técnica, la cual es la base del moderno procedimiento de trasplante de córnea. Desde entonces se han hecho muchos esfuerzos para mejorar la cirugía, no solo por la introducción de nuevos instrumentos, suturas y técnicas de preservación de tejidos, sino también por la modificación en la técnica operatoria. El concepto de queratoplastia lamelar tampoco es nuevo, fue sugerido por primera vez por Von Walther en 1830 (3) y posteriormente ha sido modificado y mejorado, aunque las primeras descripciones solo trataban de reemplazar las capas corneales anteriores. Los primeros intentos para reemplazar la capa endotelial fueron realizados exitosamente por McCulley (4) y por Mohay (5) en modelos animales: usaron esta técnica en casos de descompensación corneal secundaria a disfunción endotelial. Existen dos variaciones generales de la técnica: en la primera, descrita originariamente por Ehlers (6) y por Busin (7), se crea un lentículo corneal usando un microqueratomo (similar a un lentículo de queratomileusis «in situ») y luego el tejido estromal posterior se extrae por trepanación, ocasionalmente asistida con láser Excímer (fig. 1-A); en la segunda variante, descrita originariamente por Melles y cols (8), se crea un bolsillo en el estroma profundo a través de una incisión escleral superior y se inserta a través del bolsillo escleral un trépano plano especialmente diseñado para extraer el disco lamelar posterior (fig. 1-B). En la técnica descrita por Busin (7), se realiza remoción inicial del epitelio, creación de un lentículo de 9,5 mm de diámetro y de unas 200/250 micras de espesor, sustitución del botón estromal Fig. 1: A) PLK: técnica original de Busin; B) PLK: técnica original de Melles. 138 10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) profundo de 6,5 mm por un botón donante de 7,00 mm sin suturar y sutura continua de nylon 10/0 del lentículo superficial. Previamente crea un lentículo en el donante de 160 µm de grosor. Según sus primeros resultados, todos los casos tuvieron astigmatismo regular menor de 4 dioptrías, con reepitelización total y córnea clara a las 4 semanas de la cirugía. Comunicó como única complicación un crecimiento epitelial en la interfase con intenso melting del flap corneal, a los tres meses, en un paciente. En posteriores publicaciones utilizando la técnica asistida con microqueratomo, Azar y cols (9) utilizan suturas para asegurar el botón donante y reposición del flap superficial; posteriormente el lentículo con «bisagra» puede ser levantado para remover las suturas posteriores o para corregir el error refractivo residual usando láser Excímer. Los autores puntualizan que con esta modificación se podría utilizar tejido corneal donante de niños, mejorando así los resultados a medio y largo plazo de la PLK. Las mayores limitaciones que nosotros observamos en este procedimiento son la potencial opacificación de la interfase y el astigmatismo inducido por las suturas. En un reciente estudio de tipo experimental publicado por Behrens y cols (10), se reporta un cambio astigmático entre 1,14 y 2,27 D en el postoperatorio inmediato utilizando 8 puntos de nylon 10/0 para suturar el botón donante y 3 puntos para asegurar el lentículo superficial. Obviamente estos cambios serían muy aceptables en un procedimiento de tal envergadura, pero no evalúa los cambios inducidos posteriormente por el proceso de cicatrización y remodelación corneal. Como luego describiremos, nuestros hallazgos no han sido muy alentadores con esta técnica y, de hecho, preferimos la QPP como indicación quirúrgica para nuestros casos con descompensación corneal por disfunción endotelial, especialmente si pretendemos obtener un alto grado de visión. En términos generales y de forma teórica el trasplante lamelar endotelial, especialmente en ausencia de incisiones y suturas en la superficie de la córnea, es un procedimiento seguro que preserva la topografía normal, minimiza los cambios en el astigmatismo y el poder refractivo y provee tejido endotelial con contaje y función celular saludable. Esta técnica ofrece considerables ventajas sobre la QPP en el tratamiento de la disfunción endotelial siempre y cuando pueda mantenerse la claridad óptica de la interfase, con considerable reducción del tiempo de rehabilitación visual y estabilidad de los resultados, atendiendo a los resultados publicados al respecto (11,12). Descripción de la Técnica PLK asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) Con la finalidad de evaluar las indicaciones, el principio quirúrgico, los resultados y complicaciones de la PLK asistida por microqueratotomo, tuvimos una pequeña casuística utilizando una modificación a la técnica descrita por Busin. La diferencia radica básicamente en la técnica de trepanación y en la utilización de suturas, la cual describimos a continuación: Procedimiento en el Donante (fig. 2) Hay que disponer de un globo entero fresco de un donante. Para asegurarnos que la presión intraocular sea la adecuada, se inyecta Solución Salina Balanceada (BSS) en la cavidad vítrea en cantidad suficiente. Se obtiene un «lentículo» anterior de 250 µm con un microqueratomo Moria M-1. El botón posterior se obtiene con un trépano de Barron de 7,25 mm de diámetro el cual es cubierto con viscoelástico hasta su utilización (para evitar su desecación). Aunque teóricamente también podríamos utilizar para la obtención del botón la cámara anterior artificial (Moria), hemos preferido la utilización de globo entero porque, en nuestra experiencia, la predictibilidad en cuanto a diámetro y grosor del lentículo es mejor. Procedimiento en el Receptor (fig. 3) Diseñamos un lentículo anterior de 8,5 mm de diámetro con bisagra nasal. Obtenemos un botón posterior de 7 mm de diámetro con un trépano de 10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) 139 Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirúrgicos en la obtención del botón donante (A, B, C, D, E). Barron y, en caso de ser necesario, se completa con tijeras de córnea bajo protección con viscoelástico. Después de la inyección intraocular de acetilcolina, el botón donante es colocado en el receptor. Se colocan 6 puntos de nylon 10/0 para cerrar y asegurar el botón. Inmediatamente el flap superficial es recolocado y es también suturado con 6 puntos de nylon 10/0 y nudos enterrados en el estroma. El procedimiento se completa con el reemplazo de viscoelástico por BSS de la cámara anterior con un sistema automático de irrigaciónaspiración. La retirada de la sutura se realiza con un plazo mínimo de 3 meses bajo control refractivo y videoqueratoscópico. Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirúrgicos en la preparación del lecho receptor e implantación del botón donante (A, B, C, D, E, F, G). 140 10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) Fig. 4: QPLP asistida con microqueratomo. A) Aspecto biomicroscópico a los 3 meses; B) A los 6 meses. Obsérvese la transparencia y buen aspecto del botón corneal. En nuestro caso hemos realizado Queratoplastia Lamelar Posterior para casos de Distrofia Endotelial de Fuchs (13). Las principales complicaciones observadas en nuestros pacientes fueron: 1. Tiempo de rehabilitación visual más largo debido a la interferencia óptica (irregularidad, opacidad, astigmatismo) de la interfase donante-receptor. En nuestros casos no se logró una mejoría significativa en la agudeza visual corregida a los 12 meses de la cirugía (tabla 1). 2. Inducción de un importante astigmatismo postoperatorio por la colocación de suturas tanto en el botón donante como en el lentículo superficial, lo que induce aún una mayor distorsión. Es importante hacer notar la posibilidad de disección de la interfase por humor acuoso como en la mayor parte de técnicas de cirugía lamelar. El astigmatismo inducido es difícil de manejar debido a la limitada manipulación de Tabla 1. Queratoplastia Lamelar Posterior: Resultados Funcionales Caso MAVCC PreOp. MAVCC PostOp. 1 2 3 0,5 0,63 CD a 0,5 m 0,5 0,5 MM* MAVCC: mejor agudeza visual con corrección. * Paciente con maculopatía severa que limita severamente su visión central. suturas (6) y al componente irregular del mismo (tabla 2). En nuestra experiencia es posible realizar el cambio de la capa posterior mediante la técnica asistida con el microqueratomo únicamente con resultado anatómico exitoso y temprano (fig. 4), pero desde una perspectiva funcional preferimos la QPP porque tiene una recuperación visual y funcional más rápida. De hecho, en ambos procedimientos utilizamos una técnica «a cielo abierto» para reemplazar el endotelio. Esto tiene como ventaja el poder realizar maniobras adicionales de forma sencilla y con buena visibilidad (vitrectomía anterior, recambio de lente intraocular...) pero como desventaja el que con esta técnica lamelar asumimos el mismo riesgo peroperatorio que con la queratoplastia penetrante. Además, debemos tener en cuenta que los casos en que está indicada (alteraciones congénitas progresivas o alteraciones endoteliales secundarias) constituyen uno de los grupos de mejor pronóstico para una QPP (son córneas Tabla 2. Queratoplastia Lamelar Posterior: Astigmatismo Inducido Caso Astigmatismo Previo Astigmatismo Posterior 1 2 3 –0,75 –2,00 –0,25 -6,00 -5,00 -3,50 10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK) que no tienen inflamación, vascularización,....) y que, con estos pacientes, habitualmente se logra una excelente rehabilitación visual con la QPP. A pesar de las potenciales ventajas de esta técnica, se requieren futuros estudios para determinar si, efectivamente, es una alternativa eficaz y con sentido a la QPP. Bibliografía 1. Reisinger, quoted by Herman Kuhnt. Elchnig’s Augenarztliche Operationslehre. Berlin; Julius Springer, 1922; 517. 2. Hippel AV. Eine Methode der Hornhauttransplantation. v Graefes Arch Ophthalmol, 1888; 34: 108130. 3. Mühlbauer FX. Uber Transplantation der Cornea. Gekronte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, 1840. Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbucher der in und auslandischen gesammten Medizin. Leipzig, Otto Wigand, 1842; 267-268. 4. McCulley JP, Maurice DM, Schuwartz BD, Corneal endothelium transplantation. Ophthalmology 1980; 87: 194-201. 5. Mohay J, Lange T, Soltau J, et al. Transplantation of corneal endothelial cells using a cell carriers device. Cornea 1994; 13: 173-82. 141 6. Ehlers K, Ehlers H, Hjortdal J, et al. Grafting of the posterior cornea. Description of a new technique with 12-month clinical results. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 543-546. 7. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium: initial results. Ophthalmology 2000; 107: 2077-82. 8. Melles G, Lander F, Beekhuis W, et al. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-341. 9. Azar DT, Jain S, Sambursky R, et al. Microkeratomeassisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2001; 27: 353-356. 10. Behrens A, Ellis K, Li L, Sweet PM, el al . Endothelial lamellar keratoplasty using an artificial anterior chamber and a microkeratome. Arch Ophthalmol. 2003; 121: 503-508. 11. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology 2003; 110: 755-64; discussion 764. 12. Ousley PJ, Terry MA. Stability of vision, topography, and endothelial cell density from 1 year to 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery. Ophthalmology 2005; 112: 50-57. 13. Güell JL, Velasco F, Guerrero E, Gris O, Calatayud M. Preliminary results with posterior lamellar keratoplasty for endothelial failure. Br J Ophthalmology 2003; 87(2): 241-243. Capítulo 11 Queratoplastia Lamelar Posterior Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda — Introducción — Antecedentes — Queratoplastia Laminar Posterior (Técnica de Barraquer) — Endoqueratoplastia (Técnica de Busin) — Queratoplastia Posterior Asistida por Microqueratomo (Técnica de Azar) — Queratoplastia Lamelar Posterior (Técnica de Melles) — Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Técnica de Terry) — Queratoplastia Lamelar Posterior con Microincisiones Enfrentadas (Técnica Personal) — Discusión Terminología Conservación de Tejidos Técnica Quirúrgica Resultados Postquirúrgicos — Conclusiones — Bibliografía Capítulo 11 Queratoplastia Lamelar Posterior Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren Introducción El mantenimiento de la transparencia corneal es fundamental para una adecuada función visual. Siendo múltiples las estructuras que intervienen en asegurar dicha transparencia, el endotelio resulta ser uno de los elementos más relevantes. El endotelio corneal puede fracasar de forma primaria (distrofia endotelial hereditaria congénita, distrofia de Fuchs, síndrome irido-endoteliocorneal, distrofia endotelial polimorfa posterior) o secundaria (trauma, agudo o crónico, accidental o quirúrgico, causticaciones, inflamación, hipoxia). Son elementos de relevancia clínica el establecer la edad de inicio, la duración de los síntomas y que éstos sean mono o bilaterales, con variaciones diurnas y en relación con factores ambientales, la historia familiar de enfermedades corneales, el uso y abuso de medicaciones Etiología del fracaso endotelial Tipo Etiología Primario • Distrofia endotelial hereditaria congénita • Distrofia de Fuchs • Síndrome irido-endotelio-corneal • Distrofia endotelial polimorfa posterior Secundario • Trauma, agudo o crónico, accidental o quirúrgico • Causticaciones • Inflamación • Hipoxia • Otros oculares y, por supuesto, la existencia de enfermedades y/o cirugías oculares previas. Fracasado el endotelio, el edema corneal es la primera manifestación clínica, haciéndose a continuación evidente la pérdida de transparencia y la pérdida de visión. De no ser resuelta dicha situación, el estroma experimenta cambios cicatrizales irreversibles y la presencia de edema epitelial secundario con formación de bullas puede llegar a resultar dolorosa. Al igual que sucede en otras patologías corneales, el trasplante corneal penetrante de espesor completo sigue siendo la alternativa quirúrgica universalmente aceptada a pesar de que el fracaso endotelial es una alteración circunscrita, al menos en sus primeras fases. Aunque los resultados obtenidos con la queratoplastia penetrante en estas situaciones no son diferentes a los obtenidos en otras patologías corneales, no es menos cierto que dicha técnica se asocia frecuentemente a elevados astigmatismos, en ocasiones irregulares, dificultades de cicatrización y problemas relacionados con las suturas, siendo además de lenta recuperación. También es cierto que la queratoplastia penetrante, reemplazando la córnea central en todo su espesor, restaura la función endotelial pero, al mismo tiempo, afecta refractivamente y de forma manifiesta a la superficie corneal. Antecedentes Siendo la alteración endotelial una patología inicialmente bien circunscrita, es evidente que el intentar reemplazar exclusivamente dicha estructura anatómica tenía que ser primero pensado y, a continuación, practicado. 146 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda Queratoplastia lamelar posterior: alternativas Tipo Técnicas Con queratectomía anterior • Queratoplastia laminar posterior (Barraquer) • Endoqueratoplastia (Busin) • Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (Azar) Sin queratectomía anterior • Queratoplastia lamelar posterior (Melles) • Queratoplastia endotelial lamelar profunda (Terry) • Queratoplastia lamelar posterior con microincisiones enfrentadas (técnica personal) Dejando al margen las técnicas de queratoplastia penetrante en su concepción habitual y que han sido, y son, universalmente aceptadas para el tratamiento de pacientes con fracaso endotelial, en este capítulo revisaremos las técnicas de queratoplastia lamelar posterior o endoqueratoplastia, nombres que, a nuestro entender, describen la misma técnica. En primer lugar, es necesario diferenciar las técnicas de trasplante lamelar posterior que se practican tras queratectomía anterior de las que no precisan dicho paso previo. Así, las diferencias entre ambas serán manifiestas; mientras en las primeras, tras el trasplante de la cara posterior, se hace necesario la sutura de la queratectomía anterior, haciendo su postoperatorio, al menos refractivamente, muy poco diferente del de una queratoplastia penetrante, en las técnicas sin queratectomía anterior, la incisión corneal para el abordaje posterior, al menos en la técnica original (1), era muy periférico y refractivamente su comportamiento refractivo era mejor que el de la queratoplastia penetrante. Lo común de ambas formas de entender la queratoplastia lamelar posterior era, y es, que sólo se trasplanta el complejo endotelio-descemet, con más o menos estroma corneal posterior, zona de localización real de la patología subyacente. En nuestro conocimiento, fue J. I. Barraquer (2) el primer autor en sugerir, y practicar, la posibilidad de trasplantar exclusivamente el estroma profundo en aquellos pacientes en los que el epitelio y el estroma anterior fueran transparentes. Otros antecedentes históricos de interés constituyen los trabajos de McCulley (3) y Mohay (4) que estudiaron la posibilidad de tras- plantar células endoteliales sobre un soporte; dichas técnicas fueron practicadas en animales de experimentación y seguían contemplando la necesidad de suturar los planos anteriores de la córnea en cuanto requerían la práctica previa de una queratectomía. En la que podemos considerar historia más reciente de estas técnicas destacaremos las propuestas de Jones y Culbertson (5), Busin (6) y Azar (7). Las mencionadas técnicas contemplan la práctica de una queratectomía superficial de forma previa al trasplante endotelio-descemético; mientras que en la de Jones y Culbertson (5) la queratectomía anterior es de 480 µm, trasplantando el lecho profundo (100-200 µm), en las de Busin (6) y Azar (7) la queratectomía es de 160 y 180 µm respectivamente, trasplantando el resto de la córnea (400-500 µm). La técnica de Jones y Culbertson (5) contempla el uso de un microqueratomo, la creación de una queratectomía con bisagra de 480 µm y 9,5 mm de diámetro; tras levantarla se trepana el estroma receptor con un trépano de 7 mm y se trasplanta y sutura un botón de 7,2 mm, recolocando la queratectomía anterior, que también se sutura. Las técnicas de Busin (6) y Azar (7) serán pormenorizadamente descritas en un apartado posterior. Sin embargo, fue Melles (1) quien inició la época moderna de las queratoplastias lamelares posteriores sentando las bases de la técnica tal y como la entendemos hoy, siendo su mayor aportación el desarrollar una técnica que no requiere un abordaje anterior de la córnea y evita el uso de suturas en la superficie corneal refractiva 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 147 y los inconvenientes relacionados con ellas; su técnica es conocida como queratoplastia lamelar posterior (posterior lamellar keratoplasty –PLK– en la literatura anglosajona). Posteriormente, Terry (8,9) ha introducido algunas modificaciones y es autor de las series quirúrgicas más largas hoy publicadas; su técnica es conocida como queratoplastia endotelial lamelar profunda (deep endothelial lamellar keratoplasty –DLEK– en la literatura sajona). Queratoplastia Laminar Posterior (Técnica de Barraquer) La llamada queratoplastia laminar posterior, descrita por Barraquer (2) (fig. 1) contemplaba las siguientes fases quirúrgicas: 1. Queratectomía superficial practicada manual o mecánicamente con un microqueratomo preservando una bisagra nasal y tallando así un colgajo laminar pediculado. 2. Trepanación del estroma corneal profundo incluyendo endotelio y descemet. 3. Fijación del injerto laminar posterior con cuatro puntos o, eventualmente, sin sutura. 4. Sutura del colgajo corneal anterior pediculado, con objeto de estabilizar dicha queratoplastia lamelar. Con la mencionada técnica se trasplantaba exclusivamente el complejo estroma profundodescemet-endotelio pero no se evitaban algunos de los inconvenientes de la queratoplastia penetrante como las suturas. Entendemos que en dicha referencia (2) es la primera vez que se documentan casos de queratoplastia endotelial y ya se anticipan aspectos como el posible uso del microqueratomo para poder acceder al endotelio y la posibilidad de no suturar el botón posterior, técnicas que posteriormente han pretendido postular otros autores. En la referencia que se menciona (2) no existe constancia del espesor de la queratectomía anterior ni del espesor del estroma profundo que se trasplantaba. Ignoramos la suerte de la mencionada técnica ni el número de casos practicados con la misma ni los resultados obtenidos; sin embargo, Fig. 1: Queratoplastia laminar posterior (técnica de Barraquer). es justo reconocer que es la predecesora de las técnicas que posteriormente se han desarrollado y que merecerán nuestra atención en los siguientes apartados. Endoqueratoplastia (Técnica de Busin) La técnica descrita por Busin6 puede considerarse como una modificación de la técnica de Barraquer (2); entre sus diferencias destacaríamos que no requiere la sutura del botón posterior, aunque Barraquer ya sugería dicha posibilidad. Debido a que solo se trasplanta la cara posterior de la córnea, Busin sugirió el uso del término endoqueratoplastia para denominar dicha técnica (6). 148 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda En la descripción original de la técnica, Busin (6) describía los siguientes pasos quirúrgicos: 1. Preparación del donante: 1.1. Utilizando una cámara artificial, practica una queratectomía superficial de 160 µm sobre el globo donante. 1.2. Diseca circunferencialmente la córnea (a la que se le ha retirado previamente la cara anterior tal y como se ha descrito en el punto precedente) a nivel limbar. 1.3. El anillo córneo-escleral es volteado (epitelio abajo, endotelio arriba) y colocado sobre un bloque de trepanación tipo Kaufman. 1.4. Obtención de un botón de 7 mm y conservación del mismo hasta su posterior utilización. 2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 2): Fig. 2: Endoqueratoplastia (técnica de Busin). 2.1. Marcado de córnea en la zona corneal inferior. 2.2. Utilizando un microqueratomo automático, crea una queratectomía superficial con bisagra superior de 9,5 mm de diámetro y 160 µm de espesor. 2.3. Se levanta la queratectomía superiormente. 2.4. Sobre el lecho expuesto, y utilizando un trépano de 6,5 mm y tijeras corneales, se trepana un botón que incluye estroma profundo y endotelio-descemet. 2.5. Reposición de espacio preiridiano con metilcelulosa. 2.6. Sustitución de estroma profundo-descemet-endotelio del receptor por un botón donante de 7 mm, obtenido como se ha descrito en el epígrafe anterior sobre preparación del donante, que se estabiliza con 4 puntos cardinales de nylon 10-0 y una sutura continua antitorque tras la cual se retiran los puntos cardinales. También menciona que el botón donante puede posicionarse sin suturas, siguiendo con los pasos posteriores. 2.7. Se reposiciona y estabiliza la queratectomía con una sutura continua de nylon 10-0. Hay que mencionar que el autor (6), en sus primeros casos, utilizaba un botón donante de espesor completo desepitelizando la cara anterior con alcohol, aunque posteriormente sugiere obtener el botón donante de espesor parcial, eliminando el estroma anterior con un microqueratomo, tal y como hemos descrito en el apartado correspondiente a preparación del donante. Es lógico y evidente pensar que esta segunda opción resulta más aconsejable en cuanto que si se utiliza todo el espesor corneal, el lograr la completa desepitelización con alcohol es poco probable y la posibilidad de observar epitelizaciones de la entrecara relativamente frecuente (6). Según el autor (6), la técnica permite una refracción precoz del paciente, una retirada de suturas antes de los cuatro meses y una menor inducción astigmática en relación con la queratoplastia penetrante. Las agudezas visuales corregidas (4-6 meses de seguimiento) de la primera serie de siete pacientes, fueron de 20/100 (2 casos), 20/80 (1 caso), 20/60 (2 casos), 20/40 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (1 caso), 20/30 (1 caso); y los astigmatismos estuvieron comprendidos entre 1,5 y 5 dioptrías (6). En nuestro conocimiento, no han vuelto a ser publicados datos referentes a dicha técnica ni hemos observado se le haya prestado especial interés en los foros científicos habituales. En nuestra experiencia (fig. 3), entendemos que técnicamente es difícil tallar un botón dentro de la queratectomía y que 6,5 mm de trasplante puede ser insuficiente en un fracaso endotelial, tenemos un doble plano de suturas, profundo y superficial, y no hemos obtenido las ventajas refractivas, en cuanto a magnitud de astigmatismo inducido (fig. 3) y estabilización refractiva precoz, que le supone el autor. Por tal motivo, hemos venido tallando botones de 7-7,5 mm, lo que dificulta aún más la técnica pues en ocasiones sus bordes pueden coincidir con los de la queratectomía superficial. Además, si existe edema epitelial secundario al fracaso endotelial, tal y como sucede en muchas ocasiones, el espesor de la queratectomía superficial puede ser variable en función del mismo y no concordante entre donante y receptor debido al diferente nivel de edema epitelial que puede existir entre ambos; tal discordancia pudiera ser evitada desepitelizando donante y receptor antes de practicar la queratectomía. Queratoplastia Posterior Asistida por Microqueratomo (Técnica de Azar) El año 2001, Azar (7) sugiere también su particular variante de la técnica de trasplante posterior (fig. 4) o de complejo endotelio-descemetestroma corneal, que a nuestro entender no difiere de la técnica de Busin (6) descrita en el apartado anterior. El autor (7) la describe según la siguiente secuencia: 1. Preparación del donante: 1.1. Se fija la córnea donante en una cámara anterior artificial (Bausch&Lomb, USA). 1.2. Con un microqueratomo (Automated Corneal Shaper o Hansatome, Bausch&Lomb), sin freno, se talla una queratectomía anterior de 8,5-9,5 mm de diámetro y 180 µm de espesor. 149 Fig. 3: Endoqueratoplastia (técnica de Busin). 3.1. Aspecto a los 4 años de un paciente a quien se le practicó una endoqueratoplastia. 3.2. Topografía del mismo paciente (Agudeza visual corregida con –4,0 cyl 20°: 0,70). 1.3. Tras retirar el estroma corneal anterior previamente tallado, el botón donante es posicionado en un bloque de Teflon® con el endotelio orientado hacia arriba y trepanado con un trépano de 6,0 a 8,0 mm con objeto de obtener un botón donante de tal diámetro, que se conserva. 2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 4): 2.1. Se marca la córnea del receptor con un marcador quirúrgico estéril con objeto de permitir un adecuado alineamiento de la queratectomía anterior al finalizar el procedimiento. 2.2. Tras centrar el anillo de succión sobre el eje pupilar y lograr un adecuado vacío, con un microqueratomo (Automated Corneal Shaper o Hansatome, Bausch&Lomb) con tope se talla una queratectomía anterior con bisagra de 8,59,5 mm de diámetro y 180 µm de espesor. 150 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda A pesar de sugerir uno u otro microqueratomo, un diámetro de trépano u otro, la sutura o la adaptación de una lente de contacto para asegurar la coaptación corneal, en la descripción de la técnica por su autor (7) sólo se presenta un caso; el mismo requirió 15 puntos de nylon 10/0 para asegurar el botón estromal posterior y 5 para asegurar la queratectomía anterior. El resultado refractivo fue de +16 dioptrías debido al aplanamiento de la córnea y a los 2 años su agudeza visual era de 20/100 debido a la presencia de fibrosis en la entrecara7. Entendemos que la diferencia entre esta técnica y la técnica de Busin (6) es sólo teórica en cuanto Azar (7) sugiere la posibilidad de no suturar la queratectomía anterior pero, como hemos mencionado, la acaba suturando. Más interesante es la discusión del mencionado artículo en cuanto a las posibles ventajas de usar microqueratomo frente a no hacerlo, las posibles repercusiones clínicas de las diferencias en el espesor de tejido entre donante y receptor y las ventajas e inconvenientes del uso de suturas No nos constan referencias bibliográficas sobre seguimiento a medio y largo plazo con la mencionada técnica, luego entendemos que su uso no se ha generalizado. Fig. 4: Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (técnica de Azar). 2.3. Se levanta el estroma corneal anterior con una espátula y se expone el estroma corneal. 2.4. Con un trépano de 6,0-8,0 mm se trepana el estroma corneal residual con objeto de disecar las capas posteriores de la córnea dañada (estroma posterior, membrana de Descemet y endotelio). 2.5. Se deposita un material viscoelástico en la cámara anterior. 2.6. El botón donante es trasplantado y asegurado en el lecho receptor con puntos sueltos de nylon 10/0 hasta asegurar la estanqueidad de la cámara anterior. 2.7. El estroma corneal anterior es reposicionado sobre el lecho estromal. 2.8. Pueden usarse suturas o lente de contacto con objeto de asegurar la adherencia corneal. Queratoplastia Lamelar Posterior (Técnica de Melles) Originalmente, Melles (1) describe su técnica en un modelo experimental en ojos de cadáver, abriendo la posibilidad de practicar una queratoplastia lamelar posterior a través de una incisión limbar y una técnica de bolsillo a nivel estromal corneal, técnica que sería de utilidad en el manejo quirúrgico de las enfermedades endoteliales corneales. En su descripción original (1) (fig. 5) procede de la siguiente forma: 1. Preparación del donante: 1.1. Inyección de aire en cámara anterior. 1.2. Incisión corneal periférica de 4 mm con un bisturí precalibrado al 50% del espesor corneal en dicha zona. 1.3. Tallado de un bolsillo corneal a nivel 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda estromal con unas espátulas (Medical Workshop, De Meern, Holanda) especialmente diseñadas para tal fin. 1.4. Disección corneo-escleral del botón donante. 1.5. Volteo del botón donante y colocación del mismo, con endotelio hacia arriba, sobre el punch (Medical Workshop, De Meern, Holanda) de tallado de botones donantes. 1.6. Trepanación con un trépano (Ophtec, Groningen, Holanda) de 6 mm y obtención de un botón donante de 6 mm. 1.7. Separación de lamela posterior (incluye endotelio-descemet-estroma profundo). 1.8. Colocación de la misma, sobre viscoelástico con endotelio hacia abajo, sobre una cucharilla (D´Orc, Geervliet, Holanda) adecuada para tal fin. 2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 5): 2.1. Marcado de un arco de 8 mm en el limbo esclero-corneal superior. 2.2. Incisión de 8 mm, siguiendo el arco limbar, al 50% de profundidad de la lectura paquimétrica a dicho nivel. 2.3. Tallado de bolsillo estromal, como el practicado en el globo donante, en toda la extensión corneal. 2.4. Trepanación del estroma corneal profundo con un trépano (D´Orc, Geervliet, Holanda) de 6 mm especialmente diseñado para tal fin. 2.5. Se completa la trepanación con tijeras (D´Orc, Geervliet, Holanda; Medical Workshop, De Meern, Holanda). 2.6. Extracción del tejido corneal patológico profundo así obtenido. 2.7. Introducción de la cucharilla portadora del tejido corneal donante (descrita en el punto 1.8) con endotelio corneal hacia abajo. 2.8. Presión sobre estroma corneal anterior hasta contactar con la cara estromal del tejido corneal existente en la cucharilla. 2.9. Una vez comprobada la adherencia del botón donante, se extrae la cucharilla. 2.10. Sutura de la incisión corneal periférica con nylon 10/0. Posteriormente, el mismo autor adaptó la técnica (1) a la práctica en clínica, siendo su modificación más relevante el aumento del diámetro del 151 Fig. 5: Queratoplastia lamelar posterior (técnica de Melles). botón donante de los 6 mm de la técnica experimental a los 7-7,5 mm (10), la utilización de aire en cámara anterior con objeto de lograr una mejor visualización de la superficie corneal posterior (11-13) y la disección del bolsillo corneal al 80% de profundidad (14) en lugar de hacerlo al 50% como había descrito previamente (1). En relación con la técnica practicada en sus 7 primeros casos, el procedimiento pudo ser completado en 6 de los 7 casos y el séptimo fue reconvertido a queratoplastia penetrante por una perforación del receptor durante la disección lamelar; a los 6-12 meses de la cirugía todos los casos conservaban una adecuada transparencia corneal; la mejor agudeza visual corregida, salvo limitación por maculopatías preexistentes en 2 ojos, se encontraba entre 20/80 y 20/20; el astig- 152 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda matismo postoperatorio medio fue de 1,54 dioptrías (DE: ± 0,81), la paquimetría media de 0,49 (DE: ± 0,09) y la densidad endotelial postoperatoria de 2.520 células/mm2 (DE: ± 340 células/mm2) (10). En cuanto a complicaciones postoperatorias a reseñar un paciente presentó una hipertensión postoperatoria, requiriendo trabeculectomía, y otro unas sinequias periféricas que fueron solucionadas quirúrgicamente (10). Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Técnica de Terry) La técnica de Terry (8,9,15) (fig. 6) es similar a la técnica de Melles (1,10) y utiliza muchos de sus principios quirúrgicos. No entraremos en la discusión que sobre la autoría de la mencionada técnica tienen ambos cirujanos, aunque es justo recordar que Terry (8) reconoce que Melles (1,16) es el primer autor en sugerir la técnica de trasplante endotelial sin incisiones en córnea anterior, aunque se otorga el mérito de rediseñar el instrumental quirúrgico e introducir algunas modificaciones en la técnica quirúrgica. La técnica propuesta por Terry (8), descrita originalmente en ojos de banco, sigue la siguiente secuencia quirúrgica: 1. Preparación del donante: 1.1. El injerto corneo-escleral es montado en una cámara anterior artifical (Ophthalmic Specialties, San Gabriel, CA, USA) con hialuronato sódico (Healon, Pharmacia and Upjohn, USA) en su cara posterior. 1.2. Se presuriza la cámara anterior con Healon y Optisol GS (Chiron, USA) hasta una presión superior a 30 mmHg. 1.3. Se practica una incisión, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo córneo-escleral con un bisturí de diamante trifacetado y precalibrado a 350 µm. 1.4. Se inicia la disección del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm desde la periferia hacia el centro. 1.5. Se sigue la disección del bolsillo corneal con una espátula especial (Bausch&Lomb, USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensión. 1.6. Se retira el injerto córneo-escleral de la cámara artificial y se coloca, epitelio hacia abajo, sobre el bloque del trépano de donante (Brightbil Teflon block, Store, USA). 1.7. Con un trépano (Katena, USA) de 7 u 8 mm se trepana el injerto córneo-escleral en todo su espesor, desde la cara endotelial. 1.8. Con unas pinzas finas se separa el botón endotelio-descemet-estroma profundo por un lado, que utilizaremos para el trasplante, del resto del estroma corneal- Bowman-epitelio. 1.9. La lámina que incluye endotelio se coloca con cara endotelial hacia abajo en una cucharilla (Bausch&Lomb, USA) diseñada para tal fin y sobre la que se ha depositado hialuronato sódico (Healon, Pharmacia and Upjohn, USA). 2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 6): 2.1. Se practica una incisión, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo córneo-escleral con un bisturí de diamante trifacetado y precalibrado a 350 µm. 2.2. Se inicia la disección del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm desde la periferia hacia el centro. 2.3. Se sigue la disección del bolsillo corneal con una espátula especial (Bausch&Lomb, USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensión. 2.4. Se practica una paracentesis limbar de 0,5 mm a las 2 horas. 2.5. Se inyecta aire, a través de la paracentesis, con una aguja de 30 G. El aire debe rellenar y permanecer en cámara anterior en los siguientes pasos quirúrgicos. 2.6. Con el trépano de Terry (Terry Trephine, Bausch&Lomb, USA), que presenta un diámetro de corte de 7 mm y un soporte externo, se practica la trepanación del botón lamelar posterior hasta que se produzca la pérdida del aire de la cámara anterior. 2.7. A continuación se completa la disección del estroma profundo con tijeras. 2.8. Se extrae, con pinzas de Kelman (Storz, USA), el botón corneal patológico profundo así disecado. 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 2.9. Se rellena la cámara anterior con aire. 2.10. Se introduce la cucharilla que transporta el complejo endotelio-descemet-estroma profundo, obtenido según se ha descrito en el apartado 1.9. 2.11. Se extrae la mencionada cucharilla dejando en posición el injerto, autoadherido al lecho central posterior, esperando que el aire se mantenga en cámara anterior durante dicha maniobra. 2.12. Se ajusta el injerto a la posición deseada con un gancho tipo Sinskey (Stephens Instruments, USA). 2.13. Se sutura la incisión limbar con 4 puntos de nylon 10/0. 2.14. Se recambia el aire de la cámara anterior por solución salina balanceada. 2.15. Se comprueba la estabilidad del botón donante en el lecho receptor. A los 6-12 meses de la cirugía, de los 8 primeros casos, todos los casos presentaban una buena adherencia de los injertos y una adecuada transparencia corneal (15). A los 6 meses, la mejor agudeza visual corregida se encontraba en el rango 20/30 a 20/70, el cambio medio del astigmatismo entre el preoperatorio y el postoperatorio fue de +1,13 dioptrías (DE: ± 1,50), el cambio medio en la potencia refractiva corneal de –0,4 dioptrías (DE: ± 1,7), la paquimetría media fue de 648 µm (DE: ± 134) y el contaje endotelial medio de 2.290 células/mm2 (DE: ± 372) (15). A los 12 meses, 3 de los 4 ojos que presentaban dicho seguimiento presentaban una agudeza visual de 20/40 o mejor, con un cambio en el astigmatismo, en relación con el prequirúrgico, de sólo +0,81 dioptrías (DE: ± 0,55), el cambio medio en la potencia refractiva corneal de –1,3 dioptrías (DE: ± 0,4) y el contaje endotelial medio de 2.409 células/mm2 (DE: ± 154) (15). Sólo uno de los 9 ojos incluidos en el estudio requirió la reconversión a queratoplastia penetrante debido a una microperforación durante la disección lamelar practicada en el receptor (15). En cuanto a los resultados a 2 años, Ousley y Terry (17) refieren que los pacientes mantienen refracciones, topografías y contajes endoteliales estables. En una serie de 20 ojos, la mejor agu- 153 Fig. 6: Queratoplastia lamelar endotelial profunda (técnica de Terry). deza visual corregida se encontraba en el rango 20/25 a 20/200, el equivalente esférico medio era de –0,369 dioptrías (DE: ± 1,267), el astigmatismo medio manifiesto de 1,76 (DE: ± 0,66) (rango: 0,75-3 dioptrías), el astigmatismo medio topográfico de 2,4 dioptrías (DE: ± 1,1) y la potencia corneal media de 43,6 dioptrías (DE: ± 1,8), no observándose cambios estadísticamente significativos en los mencionados parámetros con la exploración practicada al año; en cuanto al contaje endotelial medio fue de 2.335 células/mm2 (DE: ± 468) al año y de 2.151 células/mm2 (DE: ± 457) a los 2 años (17). Terry (comunicación oral, V Congreso Mundial de Córnea, Washington, USA, 2005) refiere haber practicado 200 casos con la mencionada técnica para Marzo de 2005, el 60% de sus 154 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda pacientes presentan agudeza visual de 20/40 o mejor y no observa pérdida endotelial significativa a los 6 meses; sobre sus 100 primeros casos sólo en 2 (2%) requirió reconversión a queratoplastia penetrante, en 5 (5%) se produjo desplazamiento del injerto que requirió nuevo reposicionamiento, y a los 18 meses 4 casos (4%) habían presentado rechazo aunque un único caso no pudo ser controlado médicamente. Queratoplastia Lamelar Posterior con Microincisiones Enfrentadas (Técnica Personal) Tras el aprendizaje de la técnica de queratoplastia lamelar posterior con el autor (1,10,16) en Rotterdam, en el año 2000, hemos venido practicándola en los últimos años; nuestra experiencia ha venido condicionada por la dificultad de tallar el bolsillo corneal al 80% de su profundidad sin perforaciones y en lograr una buena concordancia entre los injertos tallados en el donante y en el receptor. Al igual que han venido haciendo otros autores, nuestro reto ha sido estandarizar la técnica y el poder practicarla a través de incisiones cada vez más pequeñas. En el momento actual, entendemos y practicamos la técnica según la describimos en las siguientes líneas (fig. 7-12): 1. Preparación del donante: 1.1. Obtención de botón córneo-escleral en el donante, tras peritomía conjuntival, con anillo escleral de 3 mm, para facilitar su posterior manipulación, conservando dicho injerto en un medio de conservación de córneas, siendo el Optisol-GS (Chiron Vision, USA) el medio elegido por nosotros. 1.2. Tallado de botón donante (intentamos tallar el botón donante en las primeras 24 horas con objeto de evitar un edema corneal excesivo) sobre la cámara artificial del sistema ALTK® (Moria®, Francia): 1.2.1. En primer lugar, se deposita material viscoelástico (Healon®, AMO, USA) sobre la cámara artificial, se coloca el botón donante y se fija según la técnica habitual con el sistema ALTK®, procediendo a continuación al llenado de la cámara anterior con solución balanceada BSS® (Alcon®, USA), hasta conseguir un tono adecuado como para poder disecar planos corneales. 1.2.2. Inyección de aire en cámara anterior con jeringa con aguja de 30 G. Es importante seguir, con la aguja, un trayecto tangencial y largo en la córnea durante la penetración en cámara anterior con objeto de evitar las pérdidas de aire en los siguientes pasos quirúrgicos. La burbuja debe llenar la cámara anterior en toda su extensión. 1.2.3. Si se observa que la córnea presenta un edema epitelial excesivo, que dificulta la visualización de los planos corneales, se procede a desepitelizar mecánicamente el epitelio con una hemosteta. 1.2.4. Marcado de una incisión perpendicular, de espesor parcial de 600 µm, en córnea periférica que, en nuestro caso, practicamos con un bisturí de acero precalibrado (Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 µm, No. 7360G, Feather Safety Razor Ltd., Japón), y 4 mm de longitud de arco (fig. 7.1). 1.2.5. Aprovechando los signos «espejo convexo», «indentación» y «pliegues», descritos por Melles (11), que posteriormente describiremos en detalle, se localiza un plano corneal al 80% de espesor corneal que, personalmente, preferimos iniciar con una espátula tipo crescent (Crescent Knife Satincrescent-angledbevel up, ref. 8065990002, Alcon®, USA) que avanzamos sobre los 2-3 mm proximales a la zona de incisión. 1.2.6. A continuación, y utilizando la espátula corta de Melles (espátula de Melles, ref. 2110-02 200102, D´Orc®, Holanda), tallamos la córnea en el eje perpendicular a la incisión corneal periférica hasta el centro de la córnea, siendo especialmente meticulosos en no perder plano al 80% de profundidad. Evitamos el tallado lateral con objeto de evitar también la creación de falsos planos de clivaje. 1.2.7. Con la espátula larga de Melles (espátula de Melles, ref. 2110-03 200102, D´Orc®, Holanda) superamos la cúpula corneal y avanzamos en el tallado del eje perpendicular a la incisión corneal periférica hasta alcanzar la periferia corneal en la zona enfrentada a la zona 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 155 Fig. 7: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). 7.1. Incisiones corneales enfrentadas; 7.2. Tallado de bolsillo corneal. de entrada de la incisión original. Seguimos evitando el tallado lateral del plano quirúrgico. Una vez hemos logrado alcanzar la periferia corneal, deberíamos tener un túnel corneal único de escasamente 3-4 mm de ancho y al 80% de profundidad de su espesor corneal. 1.2.8. En este momento, con la espátula larga de Melles (espátula de Melles, ref. 2110-03 200102, D´Orc®, Holanda) hacemos la disección lateral del plano corneal (fig. 7.2), con un movimiento primero a un lado y a continuación al otro, intentando practicar tales gestos de forma uniforme y continua. Así, deberíamos tener tallado un único plano corneal en toda la extensión corneal al 80% de profundidad (fig. 7.2). 156 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 1.2.9. Se retira el botón de la cámara artificial, se coloca dicho botón con cara endotelial arriba sobre un punch de preparación de botones corneales de donante de 8 mm (Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena®, USA) y se trepana por la cara posterior. Así se obtiene un botón de espesor completo de 8 mm con un plano de clivaje al 80% de su profundidad, del que aprovecharemos el 20% que incluye endotelio-descemet y estroma corneal profundo. Es importante en este paso no perder la orientación de la cara endotelial. 1.2.10. Se retira el botón endotelio-descemet-estroma profundo, se coloca sobre el punch (Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena®, USA) con cara estromal abajo y se cubre con viscoelástico en su cara endotelial. 2. Preparación y cirugía en el receptor: 2.1. Preparación del receptor: 2.1.1. Nuestra elección es practicar la cirugía desde un abordaje temporal pues entendemos que es más sencilla la disección del plano corneal desde tal posición. 2.1.2. Marcado de dos preincisiones perpendiculares corneales enfrentadas, temporal y nasal (fig. 7.1), en córnea periférica de 3,2 mm con un bisturí de acero precalibrado a 600 µm (Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 µm, No. 7360G, Feather Safety Razor Ltd., Japón). 2.1.3. Para tallar el plano corneal adecuado actuamos tal y como lo hemos hecho en el donante, reproduciendo los pasos quirúrgicos 1.2.2 a 1.2.8, descritos en el apartado precedente (fig. 7.2). 2.1.4. Marcado de córnea con un anillo de 8 mm, previamente humedecido en un colorante quirúrgico, y centrado sobre eje pupilar. La intención es que dicho anillo nos sirva de guía para la disección del botón endotelial. 2.1.5. Con un bisturí de facoemulsificación de 3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled, ref. 8065993261, Alcon®, USA) abordamos cámara anterior a partir de la incisión temporal (fig. 8.1), intentando que la entrada en plano descemético coincida con el límite de la marca del anillo corneal de 8 mm. 2.1.6. Recambiamos el aire de la cámara anterior por un colorante vital tipo azul tripán (VisionBlue, D´Orc®, Holanda) y, tras 30 segundos, sustituimos el colorante por viscoelástico (Healon®, AMO, USA). 2.1.7. Con el bisturí de facoemulsificación de 3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled, ref. 8065993261, Alcon®, USA) abordamos cámara anterior a partir de la incisión nasal (fig. 8.1), intentando que la entrada en plano descemético coincida con el límite de la marca del anillo corneal de 8 mm. Así tenemos asegurada la entrada en cámara anterior en las zonas temporal y nasal. 2.1.8. Abordamos el complejo endoteliodescemet-estroma profundo: 2.1.8.1. Con la tijera de rama derecha (tijera de córnea, rama derecha, ref. J1618, Janach®, Italia) (fig. 8.2) desde la incisión temporal, guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el cuadrante temporal inferior, si es ojo derecho, o temporal superior, si es ojo izquierdo, del botón posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. Con la misma tijera de rama derecha y a través del abordaje desde la incisión nasal, guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el cuadrante nasal superior, si es ojo derecho, o nasal inferior, si es ojo izquierdo, del botón posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La tenue tinción endotelial permite identificar los bordes del botón que estamos disecando. 2.1.8.2. Con la tijera de rama izquierda (tijera de córnea, rama izquierda, ref. J1617, Janach®, Italia) (fig. 8.2) desde la incisión temporal, guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el cuadrante temporal superior, si es ojo derecho, o temporal inferior, si es ojo izquierdo, del botón posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. Con la misma tijera de rama izquierda y a través del abordaje desde la incisión nasal, guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el cuadrante nasal inferior, si es ojo derecho, o nasal superior, si es ojo izquierdo, del botón posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La tenue tinción endotelial permite identificar los bordes del botón que estamos disecando. 2.1.9. Con una pinza de MacPhersonWaring (ref. 18063, Moria®, Francia), retiramos 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 157 Fig. 8: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). 8.1. Entrada en cámara anterior con cuchillete de 3,2 mm. 8.2. Disección del botón posterior con tijeras de ramas (derecha e izquierda). el botón endotelio-descemet-estroma profundo que hemos tallado (fig. 9) y que de forma ideal debería tener un diámetro de 7,75 mm. 2.1.10. Extraemos el viscoelástico de la cámara anterior y reponemos la misma con una burbuja de aire. 2.2. Implantación del botón endotelio-descemet-estroma profundo donante: 2.2.1. Se pliega el botón endotelio-descemet-estroma profundo sobre sí mismo, endotelio contra endotelio (con viscoelástico interpuesto), intentando que el diámetro del plegamiento no sea su mayor diámetro; no pretendemos plegar un botón simétrico (50%/50%) sino uno asimétrico (60%/40%). 2.2.2. Tomamos tal injerto, plegado como hemos mencionado, con la pinza de MacPherson-Waring (ref. 18063, Moria®, Francia) y lo implantamos en cámara anterior (fig. 10), a través de la incisión temporal, de forma horizontal (zona del injerto que incluye el 60% arriba, zona del injerto que incluye el 40% abajo) en un movimiento que debe evitar la salida de aire y que acaba con la extracción de la pinza. 2.2.3. Si el injerto no ha quedado en su correcta posición, y la tinción del endotelio del receptor puede servir de referencia, podemos introducir viscoelástico debajo de la cara endotelial para facilitar su desplegamiento. Debe evitarse que se introduzca viscoelástico entre pla- 158 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda Fig. 9: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Extracción de botón posterior en el receptor. nos estromales, circunstancia que dificultaría la aposición de tejidos. 2.2.4. Adecuadamente posicionado el injerto, se recambia el viscoelástico por aire, que se mantiene durante 5 minutos. 2.2.5. En la espera pueden suturarse las incisiones nasal y temporal de 3,2 mm con un punto radial de nylon 10/0, aunque es posible dejarlas sin sutura si las incisiones fueran lo suficientemente estancas. 2.2.6. Se recambia el aire por solución balanceada. Así, practicamos una queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm a través de dos incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm (fig. 11). Fig. 10: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Implantación del botón posterior donante en el receptor. 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda Con la mencionada técnica, logramos una rehabilitación visual precoz que depende fundamentalmente del estado del estroma corneal y de que existan o no cambios cicatrizales; dichos cambios dependen de la gravedad del fracaso endotelial y de su tiempo de evolución, siendo éstos los dos factores pronósticos más relevantes. Presentamos la evolución de dos casos; en el primero de ellos (caso 1) (fig. 12), en el que los cambios cicatrizales a nivel estromal corneal eran menos importantes, la recuperación visual fue rápida, la modificación de la potencia dióptrica corneal inexistente, tal y como puede ser comprobado por el equivalente esférico postquirúrgico, y su agudeza visual aceptable ya a partir del primer mes, mes en el que se practicó la retirada de las suturas corneales de las incisiones enfrentadas. Por el contrario, en el segundo caso (caso 2) (fig. 12), los cambios cicatrizales a nivel estromal eran más acusados y la recuperación visual fue más lenta, no presentando tampoco modificaciones en el poder dióptrico corneal, alcanzando agudezas visuales útiles a partir del tercer mes. Nunca hemos observado tal rapidez en la recuperación visual, ni tan limitada modificación del poder dióptrico corneal con queratoplastia penetrante en el caso de fracasos endoteliales. Además, las topografías muestran astigmatismos simétricos y regulares, similares a los observados en astigmatismos congénitos y diferentes a los observados en el postoperatorio de queratoplastia penetrante, incluso en el mejor de los casos. Las ventajas que reconocemos para la técnica de trasplante lamelar endotelial tal y como proponemos son las siguientes: 1. El abordaje temporal facilita la disección estromal profunda de la córnea y reduce el riesgo de perforaciones cuando pretendemos trabajar al 80% de profundidad. Los abordajes clásicos de Melles (1) y Terry (8) fueron descritos para practicarlos desde la córnea superior, probablemente por tratarse de un abordaje más convencional, por practicarse a través de incisiones de 8-9 mm y por requerir posteriormente suturas que quedan menos expuestas bajo el párpado superior. 2. Puede ser practicada a través de dos incisiones enfrentadas de 3,2 mm, similares a las que 159 Fig. 11: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm practicada a través de incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm. 160 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda Fig. 12: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Caso 1 y Caso 2. Imágenes topográficas y biomicroscópicas con lámpara de hendidura al mes y a los 6 meses de evolución. 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda han sido sugeridas para la reducción del astigmatismo en cirugía de cataratas (18), reduciendo los 9 (8), 8 (1) y 5 mm (19) de incisión que habían sido propuestas para la técnica con anterioridad. 3. El marcaje externo de la córnea y la utilización de un colorante vital en cámara anterior facilitan el tallado de un botón de diámetro adecuado y el adecuado posicionamiento del botón trasplantado. 4. No se necesitan trépanos especiales para uso intralamelar en el bolsillo corneal disecado. 5. No requiere tijeras especiales pues puede ser practicada con unas tijeras de ramas, tipo Castroviejo, como las utilizadas en la práctica de queratoplastia. Las tijeras que recomendamos (tijeras de córnea, ramas izquierda y derecha, ref. J1617 y J1618, Janach®, Italia) tienen ramas muy curvas con las láminas superiores más cortas para facilitar el control del corte y la rama inferior es de 6 mm de longitud. 6. Facilita el abordaje quirúrgico del complejo endotelio-descemet-estroma corneal profundo, pues en las técnicas previamente descritas (1,8) la disección de la zona distal del botón endoteliodescemet-estroma profundo puede resultar especialmente difícil, como han podido comprobar quienes hayan practicado dichas técnicas. 7. Permite trasplantar un botón de 8 mm mejorando la cantidad de tejido trasplantado en relación con las técnicas de Melles, que sugería inicialmente trasplantar un disco de 6 mm1 y, posteriormente, 7-7,5 mm (10), y Terry, que trasplanta 7 mm (8). 8. Al practicarla a través de un abordaje temporal, y al no requerir trépanos ni tijeras especiales, la manipulación instrumental dentro de cámara anterior se reduce drásticamente por lo que el riesgo de inflamación postoperatoria es también menor. 9. Permite un globo ocular más estanco debido al menor tamaño de la incisión, limitando la posibilidad de complicaciones postquirúrgicas y asegurando su estabilidad frente a posibles traumatismos. 10. Puede ser practicada sin necesidad de suturas al finalizar la cirugía pues la estanqueidad de la cámara es similar a la lograda en una cirugía de facoemulsificación con incisiones enfrentadas. 161 11. No modifica de forma significativa el equivalente esférico preoperatorio. 12. La inducción astigmática es mínima debido al tamaño de las incisiones; una pudiera ser prácticamente neutra, especialmente si la practicamos en el eje horizontal, según enseñanzas derivadas de la cirugía de cataratas; dos enfrentadas, como sugerimos, pudieran inducir un astigmatismo de 1-1,5 dioptrías si se practican en el eje horizontal y 1,5-3 dioptrías si se practican en el eje vertical, también según enseñanzas de la cirugía de cataratas y tal como lo hemos podido comprobar en nuestros trasplantes lamelares endoteliales practicados con esta técnica. 13. Modificando la localización de las incisiones se podría controlar el astigmatismo preoperatorio al igual que lo hacemos en técnica de cataratas cuando practicamos facoemulsificación, aunque el alejarnos de la zona temporal implicará la pérdida de algunas de las ventajas que reconocemos para tal abordaje. 14. La córnea experimenta pocos cambios a corto plazo, estabilidad que esperamos se mantenga a medio y largo plazo. Discusión Terminología En primer lugar, dudamos que «queratoplastia» sea un término adecuado para describir esta técnica en cuanto que la tradición hace que identifiquemos tal término con la queratoplastia penetrante. Sin embargo, todas las técnicas sugeridas por los diferentes autores incluyen tal término en su denominación, luego tal discusión la podemos considerar como superflua. El término de queratoplastia laminar posterior (técnica de Barraquer) (2) puede no ser adecuado pues «posterior» no hace referencia a que el objetivo es trasplantar endotelio-descemet; pudiera tratarse de una técnica de trasplante de las capas posteriores del estroma corneal. Tampoco endoqueratoplastia (técnica de Busin) (6) nos parece adecuado; hoy por hoy, todas las técnicas lamelares descritas en el presente capítulo son practicadas endoocularmen- 162 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda te y no vemos otra forma de practicarlas en cuanto que el endotelio tapiza internamente la cara posterior de la córnea y su abordaje obliga a una cirugía intraocular. Si «endo» hiciera referencia a endotelio, es menos cierto; la técnica de Busin trasplanta todo el espesor corneal menos las 160 µm anteriores que son las que se separan con el microqueratomo, para preservarlas; sí que, por tener suturas en la superficie refractiva anterior y trasplantar todo el espesor corneal menos las 160 µm anteriores mencionadas, es la que más méritos, o deméritos, hace para ser considerada como «queratoplastia». Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (técnica de Azar) (7), por «posterior» que no hace referencia al trasplante endotelial y por «asistida por microqueratomo» que no la hace diferente a las técnicas de Barraquer (2) y Busin (6), tampoco creemos presenta una denominación adecuada. Queratoplastia lamelar posterior (técnica de Melles) (1) merece el mismo comentario que hemos hecho para la técnica de Barraquer: no hace referencia a que el objetivo sea trasplantar endotelio-descemet. Además en este caso, queratoplastia nos parece aún menos adecuado en cuanto que la técnica quirúrgica en sí es tan diferente a la queratoplastia penetrante en cuanto no existen suturas en la superficie corneal refractiva anterior y su manejo postoperatorio, por tal motivo, es tan diferente en cuanto a inducción astigmática, modificación del equivalente esférico y complicaciones asociadas a la presencia de suturas. A la queratoplastia lamelar endotelial profunda (técnica de Terry) (8,9) también se le pueden aplicar algunas de las reservas que hemos mencionado para la técnica de Melles (1); como en aquélla, el término de «queratoplastia» no nos parece adecuado, creemos que son técnicas que aportan, o lo pretenden, algo más que una queratoplastia. «Endotelial» tampoco es adecuado pues se trasplanta endotelio-descemet-estroma corneal profundo, al igual que la técnica de Melles. «Profunda», si nuestra referencia es la córnea, todas deben serlo en cuanto pretendemos trasplantar endotelio. Sin embargo, es el uso lo que acaba dando nombre a las técnicas y en la era actual el uso de acrónimos parece ser la norma: DLK (deep lame- llar keratoplasty) o PLK (posterior lamellar keratoplasty) son los nombres reconocidos para la técnica de Melles y DLEK (deep lamellar endothelial keratoplasty) para la técnica de Terry, aunque el mismo autor ya empieza a diferenciar «large-incision DLEK» para describir su técnica original y «small-incision DLEK» para la nueva variante que practica a través de una incisión de 5 mm (17). A nosotros, nos parecería más adecuado denominar la técnica como «trasplante» seguido de las estructuras trasplantadas: «endotelio», «endoteliodescemet», «endotelio-descemet-estroma profundo», por ejemplo, y seguido del nombre del autor que ha sugerido la variante particular de la que estamos hablando. Así: trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Melles, o trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Terry. Permitiría saber de qué hablamos, especialmente cuando queremos comparar resultados: es absurdo comparar queratoplastias de endotelio-descemet-estroma profundo asistidos con microqueratomo con trasplantes de endotelio-descemet-estroma profundo: en las primeras se trasplanta el 75% posterior de la córnea, en las segundas sólo el 20% posterior de la misma; sí se podrían comparar trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Melles, con trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Terry, si realmente dichas técnicas fueran diferentes. Conservación de Tejidos Es necesario advertir que cuanto antes practiquemos el trasplante mejor será la calidad del endotelio y mayor el número de células endoteliales viables. Esta circunstancia es particularmente importante en este tipo de trasplantes dado que, debido a la mayor manipulación del tejido donante que exige, la pérdida endotelial durante el trasplante es algo mayor que en el caso de queratoplastias penetrantes. El tiempo de demora así como los medios utilizados en la conservación de tejidos pueden tener su relevancia clínica. Algunas de nuestras reflexiones: 1. Utilización de globos donantes en las primeras 24 horas tras el fallecimiento del donan- 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda te. Demorar más tiempo la preparación del donante puede comprometer la viabilidad del endotelio corneal por el efecto tóxico que sobre el mismo pueden tener los productos de lisis celular, si se usan globos enteros. Ello no obliga a practicar también el trasplante precozmente pues se puede actuar de la siguiente forma: obtenido el globo post mortem, se talla el botón estromal endotelial profundo en las primeras 24 horas y se conserva en un medio habitual de conservación de córneas que permitirá la viabilidad del tejido durante 7-14 días y programar la cirugía sobre el receptor; en este caso es de vital importancia identificar la cara estromal y endotelial del tejido donante con objeto de evitar dificultades de orientación durante la cirugía: entendemos que es mejor la identificación de la cara estromal con suturas (nylon 10/0, por ejemplo) que con marcadores quirúrgicos que, lamentablemente, no son indelebles. 2. El tallado de las córneas es más sencillo si el globo se fija en un soporte de los utilizados en cirugía experimental. 3. Posibilidad de utilizar una cámara artificial y trabajar sólo con botones córneo-esclerales para la obtención de complejo endotelio-descemetestroma corneal profundo donante. En este caso, ya durante la donación se puede obtener el botón córneo-escleral con, por lo menos, 3 mm de esclera para facilitar su uso en la cámara artifical; si se ha practicado enucleación en el donante, se procede a tallar un botón córneo-escleral con la misma consideración (mínimo, 3 mm de esclera). El botón así obtenido se conserva en un medio habitual de conservación de córneas hasta 7-14 días, permitiéndonos programar la cirugía. Aunque nosotros utilizamos la cámara anterior artificial del sistema ALTK® (Moria®, Francia), actualmente existen sistemas desechables más económicos como la cámara artificial de Barron (Barron Artificial Anterior Chamber, ref. K20-2125, Katena®, USA). Técnica Quirúrgica Es evidente que en la época de la cirugía ambulatoria, de la anestesia tópica, de la cirugía 163 microincisional y de la rehabilitación visual precoz, necesitamos urgentemente una técnica que sustituya a la queratoplastia penetrante. No es menos evidente que en la época de la regeneración/ingenieria tisular y la terapia celular, para una alteración exclusivamente celular, al menos en sus primeras fases, como la distrofia de Fuchs o la queratopatía bullosa secundaria a fracaso endotelial, necesitamos una queratoplastia penetrante para tratar dicha enfermedad. Es necesario explorar otras alternativas y la técnicas lamelares de trasplante endotelial pueden ser un paso intermedio mientras se desarrollan técnicas de terapia celular. Entre los aspectos de la técnica quirúrgica que merecen una reflexión pues pueden condicionar o influir sobre los resultados obtenidos, destacaríamos: 1. Dificultades para la visualización de la profundidad adecuada de tallado del bolsillo estromal. Esta dificultad viene condicionada por la imposibilidad de poder percibir, a través de un microscopio quirúrgico, la separación entre endotelio y humor acuoso debido a la mínima diferencia de índice de refracción existente entre ambos medios (20). Como consecuencia, la profundidad de tallado sería poco controlable y discordante entre donante y receptor, con la consabida repercusión refractiva y de calidad visual que tal discordancia puede conllevar. Dicha dificultad puede ser solventada parcialmente por los siguientes medios: 1.1. Utilizando una lámpara de hendidura adaptada al microscopio quirúrgico, práctica poco habitual actualmente. 1.2. Otra alternativa consiste en permitir, por otros medios, una mejor visualización de dicha interfase endotelio-humor acuoso, habiéndose utilizado el aire en cámara anterior con tal fin (11). Tras la introducción del aire en cámara anterior, se aprovechan los signos «espejo convexo», «indentación» y «pliegues», descritos magistralmente en dicho artículo (11). De esta forma, al aproximar la punta del bisturí a la córnea se podrán apreciar dos imágenes, una reflejada por la cara anterior de la córnea y otra por su superficie posterior, visible por la presencia de aire, siendo el espesor corneal la 164 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda mitad de la distancia visible entre el objeto, el bisturí en nuestro caso, y su imagen reflejada (signo del espejo); según avanzamos con el bisturí y por su indentación, se produce una imagen especular reflejada en la interfase aireendotelio y el tejido posterior aún sin disecar es visible como una zona oscura entre el bisturí y el reflejo de la luz (signo de la indentación); al abordar capas muy profundas se observan pequeños pliegues, cuyo número, anchura y movilidad son expresión de la proximidad a la membrana de Descemet (signo de los pliegues), advirtiendo del inminente riesgo de perforación (11). Utilizando adecuadamente los mencionados signos podemos practicar el bolsillo corneal a la profundidad deseada, que actualmente se acepta es al 80% de profundidad de la córnea para la mayoría de los autores (10,15). 1.3. Utilización de colorantes vitales. Descrito su uso en situaciones especiales para cirugía de cataratas (21,22), hemos observado que su uso permite una mejor visualización de endotelio-descemet. Su ayuda es más útil en la disección del botón posterior que en la percepción de la profundidad de tallado del plano corneal; por ello, recambiamos el aire por colorante (VisionBlue, D´Orc®, Holanda) una vez hemos tallado el plano corneal y abordado la cámara anterior, tras 30 sg volvemos a recambiar el colorante por viscoelástico y continuamos con el procedimiento. Al disecar el disco posterior, tanto del donante como del receptor, la solución de continuidad que se produce en la cara posterior de la córnea hace más visible la trayectoria del corte. No recomendamos usar tal tinción en el donante pues no facilita la disección del mismo, que se practica con trépano por la cara posterior, y se visualizará mejor el límite de la córnea del receptor, tenuemente teñida, y su relación con el botón donante, no teñido, al implantar el injerto en el receptor. 2. Discordancia de espesores entre donante y receptor. Es necesario saber que un globo donante conservado lleva implícito la hidratación de la córnea y su nivel de hidratación dependerá de las horas de conservación. No es menos cierto que cuando se utilizan medios de conservación de córneas éstos vienen preparados, con diferentes componentes, para evitar al máximo tal riesgo. También es un hecho conocido que del fracaso endotelial se derivaría una hidratación corneal, que es uno de los motivos de pérdida de transparencia corneal y visión, tal y como observamos en la distrofia de Fuchs y en la queratopatía bullosa. Así, donante y receptor pueden presentar diferente nivel de hidratación y el trabajar al 80% de profundidad pudiera no corresponder al mismo espesor en ambos. Para intentar al máximo una adecuada concordancia de espesores puede actuarse de diferentes formas: 2.1. Desepitelizar las córneas tanto del donante como del receptor puede contribuir a eliminar una capa especialmente hidratada y a mejorar la visualización del estroma corneal, maniobra que contribuye a una mejor percepción de la profundidad de tallado del bolsillo corneal. 2.2. Medidas paquimétricas de donante y receptor tras desepitelización. Evidentemente, no todas las córneas presentan idéntico espesor pues la variabilidad en clínica es considerable según enseñanzas derivadas de la necesidad de medirlas para cirugía refractiva, primero, y para una mejor comprensión del glaucoma, después. Evidentemente, una medida paquimétrica puede no decir nada pero sí orientar sobre el diferente grado de hidratación tanto de la córnea donante como de la receptora. Medirlas e intentar tallarlas al 80% de profundidad nos ayudará a lograr una mayor congruencia; tras el tallado, también sería útil volver a medir la córnea y verificar realmente si el 80% intentado se corresponde con el espesor trabajado. Si el espesor del 80% no se hubiera logrado, en el receptor se debería intentar una profundidad congruente con el espesor del tejido donante. También es necesario saber que las lecturas tonómetricas del receptor pueden verse influidas por la modificación del espesor corneal postquirúrgico y, al igual que lo hacemos en pacientes operados de cirugía refractiva, deberíamos ser cautos al medir la tensión ocular de estos pacientes y considerarla dentro del contexto particular del paciente en concreto. 3. Incongruencia de diámetros. El donante es tallado con un trépano de un diámetro predeterminado, 8 mm en nuestro caso, no así el recep- 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda tor. Aunque se han intentado trépanos en el receptor, los que se han utilizado a nivel experimental (1), e incluso clínico (8), no han sido popularizados; el original de Melles (1) tenía sólo 5 mm de diámetro, permitiendo obtener botones de 5 mm, insuficientes a nuestro entender para superar una insuficiencia endotelial, y el de Terry (8), de mayor diámetro, exigía incisiones limbares de 8-9 mm; además, ninguno de los dos tipos de trépano ofrecía la posibilidad de obtener un botón adecuado en cuanto que la presión de la cámara anterior, contra la que tiene que hacerse la presión con el trépano, resultaba a todas luces insuficiente y el contemplar el uso de tijeras para completar el corte era la norma. En nuestra experiencia, el marcado con un anillo de 8 mm de la superficie corneal anterior nos has permitido tener una adecuada referencia externa, referencia que venía reforzada por el uso de un colorante vital en cámara anterior. Como hemos visto, siendo los trépanos poco satisfactorios para el fin que perseguimos, podemos reducir el tamaño de la incisión en el caso de que no se usen tales instrumentos; si solamente se utilizan tijeras, el tamaño de incisión necesaria para la práctica de la cirugía puede ser reducida considerablemente. 4. Calidad de la entrecara. Se ha postulado que la cicatrización con formación de fibrosis en la entrecara puede comprometer la recuperación visual de pacientes a los que se les ha practicado una queratoplastia lamelar manual y que la introducción de microqueratomos en tal práctica quirúrgica puede mejorar la calidad visual de tales técnicas. Con ese afán, estamos iniciando la obtención de botones donantes para queratoplastias posteriores con microqueratomo; para ello, utilizamos el sistema de cámara anterior artificial con microqueratomo conocido por ALTK® (Moria®, Francia) con cabezal de 350 µm y actuamos de la siguiente forma: 4.1. Obtenido el botón esclero-corneal donante con un anillo suficiente de esclera (mayor de 3 mm), lo colocamos en la cámara anterior artificial y lo aseguramos. 4.2. Procedemos a medir el espesor corneal con un paquímetro ultrasónico. 4.3. Procedemos a desepitelizar la superficie corneal, donde el epitelio se encuentra, en 165 general, altamente hidratado debido a la conservación. 4.4. Obtenemos una nueva medida paquimétrica del estroma corneal. 4.5. Procedemos a pasar el microqueratomo, en un intento de lograr un injerto posterior de menos de 150 µm: 4.5.1. Si el espesor corneal es superior a 500 µm, practicamos una primera queratectomía superficial libre con el cabezal de 130 µm y a continuación una segunda con el cabezal de 350 µm. 4.5.2. Si el espesor corneal es inferior a 500 µm, practicamos una única queratectomía superficial libre con el cabezal de 350 µm. 4.5.3. Son posibles otras combinaciones en cuanto disponemos de cabezales de 130, 150, 250 y 350 µm y el fin debe ser siempre el lograr un injerto posterior de menos de 150 µm, como hemos mencionado. Con ello hemos mejorado una de las superficies de corte; sería necesario desarrollar un microqueratomo que permitiera obtener una superficie de corte adecuada en el receptor con un microqueratomo que permitiera practicar una técnica de bolsillo. 5. Manipulación endotelial. Es un tema aún no resuelto. Entendemos que la técnica quirúrgica de queratoplastia lamelar posterior o lamelar endotelial profunda exige aún excesiva manipulación instrumental, especialmente teniendo en cuenta la incapacidad proliferativa del endotelio corneal. Las cucharillas de transporte utilizadas en las técnicas iniciales (1,8) están siendo descartadas pues exigen un mayor tamaño de incisión y debido a que sobre ellas se deposita el injerto posterior apoyando el endotelio corneal directamente sobre la superficie de la cucharilla. Por tal motivo, es evidente que debe existir una pérdida endotelial inherente a tal gesto quirúrgico; el evitarlo mejoraría la calidad del endotelio trasplantado. En la técnica actual de Terry (17), el injerto endotelial se implanta plegado, endotelio sobre endotelio con viscoelástico interpuesto: es posible implantar el tejido a través de una incisión de 5 mm sin el uso de cuharilla de transporte pero la maniobra exige una mayor manipulación y también supondrá una pérdida endotelial que sería necesario valorar. Debería 166 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda desarrollarse una técnica de transporte que evite la manipulación del endotelio. 6. Trasplante de descemet-endotelio. Debería ser el fin de estas técnicas quirúrgicas: trasplantar exclusivamente el complejo descemetendotelio sin incluir estroma corneal, tal y como está siendo ya intentado (23). Tal ventaja teórica se encontrará, a nuestro entender, con la dificultad de manipulación de un tejido tan fino y sensible; sin embargo, debería ser el fin de cualquier técnica lamelar: trasplantar exclusivamente el tejido dañado. Resultados Postquirúrgicos Comparando con la queratoplastia penetrante, la queratoplastia lamelar posterior tiene las ventajas de inducir menos astigmatismo postoperatorio y permitir una más rápida recuperación visual, menor riesgo de dehiscencias de sutura y eliminación de las complicaciones relacionadas con el uso de suturas. Otro aspecto relevante de este tipo de técnicas debe ser la observación del adecuado mantenimiento de la población endotelial tras queratoplastia lamelar posterior y su comparación con lo observado en queratoplastia penetrante. Los resultados postquirúrgicos deben ser entendidos en los siguientes términos: 1. Estabilidad refractiva. La ausencia de incisiones o suturas en la córnea tras queratoplastia lamelar posterior contribuye a la estabilidad del equivalente esférico a medio y largo plazo, hecho comprobado por diferentes autores (10,15,18) y según nuestra propia experiencia. Sin embargo, el resultado refractivo viene condicionado por los siguientes hechos: 1.1. Tamaño de la incisión limbar. A menor tamaño de incisión, menor inducción astigmática, tal debe ser por tanto el objetivo: queratoplastia lamelar posterior a través de la menor incisión posible. 1.2. Adecuada concordancia de espesores de los injertos tallados en el donante y en el receptor, concordancia condicionada por el nivel de hidratación corneal de ambos y por las dificultades propias de la técnica quirúrgica para lograr tal fin. 1.3. A más profundidad de bolsillo menor inducción astigmática (10), y menor cicatrización de la entrecara (24), con mejor resultado refractivo. 2. Pérdida de células endoteliales en penetrante y en queratoplastia lamelar posterior. El lograr una técnica quirúrgica depurada que disminuya al máximo la posibilidad de pérdida de células endoteliales durante la misma debe ser uno de los primeros objetivos. Dado que a la técnica, por sus peculiaridades, se le supone que va a inducir una pérdida endotelial inevitable durante su ejecución, se hace deseable seleccionar donantes con buena densidad endotelial. Además, se hace necesario conocer la pérdida endotelial a largo plazo que pudiera producirse y si la misma puede ser en algún momento similar a la pérdida endotelial fisiológica relacionada con el envejecimiento. Una de las pocas series que estudia dicha pérdida, a medio plazo, reconoce que del primero al segundo año puede producirse una pérdida del 7,9% (15); dicha pérdida es menor que la que se produce en períodos similares tras queratoplastia penetrante en distrofia de Fuchs, indicación principal de la queratoplastia lamelar posterior, que puede ser del 21,8% (25). Siendo evidente que la cirugía de cataratas puede llevar a aumentar dicha pérdida endotelial, en nuestra práctica, ante una distrofia de Fuchs, recomendamos la práctica de facoemulsificación de forma previa a plantearnos una queratoplastia lamelar posterior; tras la cirugía de catarata y tras 3-6 meses de seguimiento postoperatorio nos planteamos una queratoplastia lamelar posterior antes de que se produzcan cambios cicatrizales irreversibles en la córnea receptora que comprometerían su recuperación visual con estas técnicas, pudiendo ser necesario recurrir a la queratoplastia penetrante, circunstancia que deseamos evitar. Conclusiones Nos gustaría hacer nuestros los resultados que debería permitir una técnica ideal para trasplante endotelial, tal y como ha sido sugerido por Terry (15): 11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda 1. Una superficie refractiva corneal homogénea topográficamente sin cambios astigmáticos manifiestos. 2. No modificar la potencia corneal. 3. Obtención de un endotelio corneal que resuelva el edema. 4. Un globo tectónicamente estable que proporcione seguridad frente a los traumas o la infección. 5. Córnea ópticamente funcionante. Es evidente que la queratoplastia lamelar posterior es una técnica en desarrollo: reducir el tamaño de la incisión a través de la cual puede ser practicada, discernir cuál es el espesor ideal de córnea posterior a trasplantar, desarrollar instrumental y tecnología que facilite la técnica quirúrgica, estudiar la viabilidad del trasplante exclusivo del complejo descemet-endotelio o del endotelio, explorar la posibilidad de cultivar, expandir y trasplantar células endoteliales, conocer realmente las diferencias de dichas técnicas con la queratoplastia penetrante a largo plazo,… entre otros, son los retos de los próximos años. Bibliografía 1. Melles GRJ, Eggink FAGJ, Lander F, Pels E, Rietveld FJR, Beekhuis WH, Binder PS. 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