Download Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica DIRECTORIO Secretaría de Salud LIC. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FERNÁNDEZ SECRETARIO DR. MANUEL URBINA FUENTES SUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES DR. JAVIER CASTELLANOS COUTIÑO SUBSECRETARIO DE REGULACIÓN Y FOMENTO SANITARIO DR. MARIO MELGAR ADALID OFICIAL MAYOR LIC. MAURICIO HERNÁNDEZ ROJAS DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIÓN SOCIAL DR. GREGORIO PÉREZ-PALACIOS DIRECTOR GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA DR. JOSÉ EDUARDO SAN ESTEBAN SOSA DIRECTOR GENERAL DE ENSEÑANZA EN SALUD DR. ANTONIO MARÍN LÓPEZ DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA COMITÉ NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL Presidente Lic. José Antonio González Fernández Secretario de Salud Vicepresidente Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades Secretario Técnico Dr. Gregorio Pérez-Palacios Director General de Salud Reproductiva Vocales Dr. Mario Madrazo Navarro Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. José Antonio Rojo Padilla Subdirector General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Elva Cárdenas Miranda Subdirectora General de Asistencia e Integración Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Javier Cabral Soto Coordinador del Programa IMSS-Solidaridad Gral. Brig. M. C. Jaime Cohen Yánez Director General de Sanidad Militar Secretaría de la Defensa Nacional Contralmirante M. C. Jorge Ignacio Malo Castillo Director General de Sanidad Naval Secretaría de Marina-Armada de México Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Subdirector Corporativo de Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Dr. Enrique Wolpert Barraza Coordinador de Institutos Nacionales de Salud Dr. Miguel Angel Lezana Fernández Director General de Estadística e Informática Dra. Georgina Velázquez Díaz Directora General de Regulación de los Servicios de Salud Dr. Oscar Velázquez Monroy Coordinador de Vigilancia Epidemiológica Mtro. Javier Urbina Soria Director General de Promoción de la Salud GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL LINEAMIENTO Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Dr. Gregorio Pérez-Palacios Dr. Angel Catalán Ojeda Dr. Adrián Delgado Lara Dr. Ricardo David Muñoz Soto Dra. Victoria Viloria Varela Dra. Fabiola Fragoso Sandoval Dra. Alma Ruth Núñez Anguiano Coordinación de Hospitales del Distrito Federal Dra. Celia Josefina Pérez Fernández Dra. Irma Navarro León Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez Dr. Vitelio Velasco Murillo Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad Dra. Celia Escandón Romero Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil Dr. Marco Antonio Olaya Vargas Dr. Felio Mirabent González Secretaría de la Defensa Nacional Dirección General de Sanidad Militar Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros Dr. Jorge Arturo Madero Villegas Tte. Aurora Galicia Ortíz Secretaría de Marina Dirección General de Sanidad Naval Dra. Norma Alicia Morteo García Dr. Norberto Reyes Paredes Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Dr. Fernando Castro Villarreal Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Dr. Andrés Hernández Denis Secretaría de Salud del Distrito Federal Dirección de Auxiliares de Servicios Médicos y Urgencias Dr. Armando Vargas Domínguez Dr. Luis Fernando Flores Silva Hospital Materno Infantil Inguarán Dr. Eduardo Cuervo Vite Hospital General de Ticomán Dr. Ignacio Salmerón Pérez Hospital Magdalena Contreras Dr. Marco Antonio Machado Dirección General de Servicios de Salud Pública del Distrito Federal Coordinación de Salud Perinatal Dra. Verónica Segovia Pineda Dra. Elvia Álvarez Castillo Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. Jorge Delgado Urdapilleta Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. Eduardo Motta Martínez Instituto Nacional de PerinatoIogía Dr. José Roberto Ahued Ahued Dr. Horacio Suárez del Puerto Hospital General de México Dr. Eduardo Motta Martínez Dr. Arturo Juárez Azpilcueta Hospital Juárez de México Dr. José Roberto Risco Cortés Dr. Víctor Hugo Pulido Olivares Hospital General Dr. Manuel Gea González Dr. Luis Carlos Torres Contreras ÍNDICE PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS ESPECIFICACIONES A. Campo de aplicación B. Definición C. Epidemiología D. Prevención DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO SÍNDROME DE ABORTO A. Definición B. Prevención C. Clasificación D. Diagnóstico en el primer nivel de atención E. Tratamiento en el primer nivel de atención F. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención EMBARAZO ECTÓPICO A. Definición B. Prevención C. Diagnóstico en el primer nivel de atención D. Referencia y contrarreferencia E. Diagnóstico en el segundo nivel de atención F. Tratamiento en el segundo nivel de atención G. Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL A. Definición B. Prevención C. Diagnóstico en el primer nivel de atención D. Referencia y contra referencia E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención F. Tratamiento en el segundo nivel de atención G. Tratamiento en el tercer nivel de atención PLACENTA PREVIA A. Definición B. Clasificación C. Prevención D. Diagnóstico en el primer nivel de atención E. Referencia y contra referencia F. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención H. Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer niveles de atención DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA A. Definición B. Prevención C. Diagnóstico en el primer nivel de atención D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención RUPTURA UTERINA A. Definición B. Clasificación C. Prevención D. Factores de riesgo E. Diagnóstico en los tres niveles de atención F. Tratamiento en el primer nivel de atención G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención HEMORRAGIA PUERPERAL CLASIFICACIÓN CAUSA UTERINA A. Atonía uterina B. Inversión uterina C. Retención placentaria y de restos placentarios D. Acretismo placentario CAUSA EXTRAUTERINA A. Desgarros y laceraciones del tracto genital B. Trastornos de la coagulación COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA CHOQUE HIPOVOLÉMICO A. Definición B. Prevención C. Diagnóstico D. Tratamiento COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA A. Definición B. Etiología C. Prevención D. Diagnóstico E. Tratamiento APÉNDICES BIBLIOGRAFÍA PRESENTACIÓN El componente de salud perinatal, en la visión integral de la salud reproductiva, tiene como misión fundamental propiciar una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, estableciendo estrategias gerenciales tendientes a garantizar el acceso universal a información suficiente, apropiada, así como a la atención médica de alta calidad durante la etapa prenatal, el parto, el puerperio y el periodo neonatal, para contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país, la segunda causa de defunciones maternas. La prevención, diagnóstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones, representa una prioridad en la atención a la salud materna. Un aspecto relevante es la capacitación permanente, al personal de los diferentes niveles de atención, por lo que la iniciativa del Comité Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, coordinado por la Secretaría de Salud, de elaborar el Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, constituye una acción muy importante que indudablemente coadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios, en beneficio de la salud de la población femenina. Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, particularmente de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, que hicieron posible la producción de este manual técnico. Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades Vicepresidente del Comité Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. INTRODUCCIÓN La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casos, es origen de secuelas orgánicas irreversibles. Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios, inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo, a través de la detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas y su manejo adecuado. Este lineamiento técnico, tiene como propósito el de orientar debidamente al personal responsable de los servicios de atención perinatal, sobre la identificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional, uniformando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la mujer con hemorragia obstétrica en el ámbito institucional y en el comunitario. Como una acción adicional en la búsqueda de la atención integral de la paciente con hemorragia obstétrica y en colaboración con el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud, se han elaborado directorios y mapas estatales y jurisdiccionales, de la red de bancos de sangre, con la ubicación precisa de cada uno de ellos y las vías de acceso a estos servicios de transfusión. El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de capacitación al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta para brindar atención con calidad. Dr. Gregorio Pérez-Palacios Director General de Salud Reproductiva Secretario Técnico del Comité Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna OBJETIVOS Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia obstétrica. Unificar criterios médicos y acciones para la prevención, diagnóstico adecuado, manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención. Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención. Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio. Fortalecer las actividades de comunicación educativa y social en la población para la identificación oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicación hemorrágica, durante la gestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud. ESPECIFICACIONES A. Campo de aplicación. Personal que otorga servicios de salud materna. B. Definiciones Hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que se presenta durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (transvaginal). Hemorragia postparto: es la pérdida sanguínea postparto o postcesárea mayor a 1000 ml. o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia y palidez de piel y mucosas. 5,29,33,57 C. Epidemiología De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, durante el trabajo de parto y el puerperio, así como por diagnósticos y/o tratamientos erróneos de enfermedades que se presentan durante la gestación. 18,51,45,62 Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia postparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico. Este período es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones insuficientes los recursos para reponer el volumen circulante, a través de la administración de soluciones parenterales o de sangre y/o sus derivados. 61,63 La incidencia de la hemorragia postparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se estima que este porcentaje es aun mayor, si se considera la subestimación en la cantidad de sangre perdida, que de acuerdo a algunas investigaciones puede ser hasta de un 50%, por la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del sangrado y por el incremento reciente en el número de cesáreas. 5,48,29 D. Prevención El equipo de salud constituido por el personal médico, de enfermería y trabajo social brindará información, orientación y servicios, con absoluto respeto a la dignidad de la población usuaria, en un marco de privacidad y confidencialidad y en estricto apego a la nomatividad oficial vigente. A través de la comunicación interpersonal deberá promover entre las y los usuarios de los servicios la nueva cultura de la salud reproductiva, los enormes beneficios de la atención prenatal y del autocuidado de la salud y el ejercicio de los derechos reproductivos con la participación activa del varón. En el primer nivel de atención se dará particular énfasis al uso adecuado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, Carnet Perinatal y la Cartilla Nacional de Vacunación. 9,48,58 La comunicación educativa y social en salud perinatal tiene como objetivos puntuales informar a la población sobre los aspectos básicos de la salud sexual y reproductiva, la planeación del embarazo y de los intervalos intergenésicos, el riesgo preconcepcional, así como la periodicidad de la vigilancia y control antenatal para prevenir alteraciones durante la gestación y de la atención del parto y puerperio. Las usuarias de los servicios deberán estar bien informadas de los incentivos que el Sistema Nacional de Salud ha establecido para promover la atención prenatal entre la población abierta incluyendo la exención de cuotas en la atención del parto y puerperio en aquellas mujeres que cumplan con los requerimientos fijados por las instituciones. 9,48,58 La operación de los servicios en el primer nivel de atención, debe incluir la organización de sesiones educativas dirigidas a las embarazadas sobre medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la maternidad saludable y sin riesgos, prevención y diagnóstico oportuno de cáncer cérvico-uterino y cáncer de mama, prevención y control de infecciones y de enfermedades de transmisión sexual, planificación familiar con énfasis en anticoncepción postevento obstétrico, cuidados del recién nacido y beneficios de las prácticas de lactancia materna. Estas acciones tienen una enorme importancia en la prevención de anormalidades durante la gestación. 9,58 DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: Cardiopatías congénitas o adquiridas, hipertensión arterial sistémica crónica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulación y enfermedades autoinmunes. 8,19.20 Antecedentes obstétricos: Antecedente de productos malformados, embarazo múltiple, abortos de repetición, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesárea anterior, parto distócico, hemorragia postparto, óbito y muerte neonatal. 8,19,20,57 Factores de riesgo: Mujeres menores de 19 años, nuliparidad, anemia, desnutrición, obesidad, embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto precipitado, sobredistensión uterina, infecciones recurrentes cérvico vaginales y de vías urinarias. 8.19.20,68 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): Biometría hemática (BH), química sanguínea (QS), examen general de orina (EGO), urocultivo, grupo sanguíneo y Rh, VDRL, citología cervicovaginal, examen coproparasitoscópico. 57 Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): Determinación de hormona gonadotrópica coriónica (total o fracción beta), exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz (glucemia en ayuno y una hora posterior a la ingesta de 50 g. de glucosa oral) y pruebas de madurez pulmonar. 19.20,57 Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): Ultrasonido, estudios de radiología, registro cardiotocográfico, amniocentésis. 19.20.57 CLASIFICACIÓN HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO Síndrome de aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina HEMORRAGIA PUERPERAL Causa uterina Atonía uterina Inversión uterina Retención placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto genital Transtornos de coagulación COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Choque hipovolémico Coagulación intravascular diseminada HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO SÍNDROME DE ABORTO A. Definición Es la expulsión o extracción del producto de la concepción, de 21 semanas o menos de edad gestacional y/o peso menor de 500 gramos. 19,20,48,57 B. Prevención El Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 19952000 58 tiene entre sus objetivos fundamentales, la prevención del aborto inducido, a través de la prevención de los embarazos no planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen la información, comunicación educativa y social y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la población usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la información, como los servicios, se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, el derecho a su libre decisión y en estricto apego a la normatividad oficial vigente 49. La prevención secundaria incluye la orientaciónconsejería sobre anticoncepción postaborto que constituye un aspecto relevante del manejo con calidad de las pacientes que han recurrido al aborto y su objetivo es evitar embarazos subsecuentes no planeados. Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida que se amplía la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar, los egresos hospitalarios por aborto inducido disminuyen significativamente18,25. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia, como una estrategia para la prevención del aborto inducido. 25 La prevención del aborto espontáneo, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere por ser de origen multifactorial, de una adecuada valoración y estudio y de atención prenatal con calidad. C. Clasificación Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales. 18.19.20.57 Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin _ modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible. 19.20.57 Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación. 19.20.57 Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aun en la cavidad uterina. 19.20.57 Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total. Aborto diferido o huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. 19.20.57 Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones, o de cinco embarazos en forma a l t e r n a. 18.19,20 Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina. 18.19.20.57 El diagnóstico y tratamiento en los tres niveles de atención se resumen en la siguiente tabla y en el cuadro 1. D. Diagnóstico en el primer nivel de atención DATOS CLÍNICOS TIPO DE ABORTO Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto en evolución o aborto inminente Aborto completo Aborto diferido o huevo muerto retenido Aborto séptico Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal Hemorragia de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente Dolor tipo cólico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatación cervical Expulsión parcial del producto de la concepción Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable Dilatación cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea Expulsión del tejido ovular inminente Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatación cervical ostensible Expulsión completa del producto de la concepción Disminución de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del segundo trimestre de este tipo pueden asociarse a coagulación intravascular diseminada Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero Ataque al estado general 18,19,20,57 E. Tratamiento en el primer nivel de atención TIPO DE ABORTO Amenaza de aborto Aborto incompleto MANEJO Disminuir la actividad física, psíquica y sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos V.O. butilhioscina cada 8 hrs. Aborto completo Aborto en evolución Aborto inevitable Aborto diferido o huevo muerto retenido Aborto séptico Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh (en caso de no estar en el expediente) y VDRL. Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar aspiración manual endouterina o legrado uterino instrumental si se dispone de personal médico capacitado y equipo necesario En embarazos mayores de 12 Semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo: a los lineamientos de cada unidad de salud Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares (Coombs indirecto) negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso) Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones I.V. cada 4 hrs. (Clindamicina 600 mg I.V. cada 8 hrs. en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs. I.M. o I.V., si no existe hipersensibilidad Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en las siguientes 24 hrs. 7,18,19,20,57 F. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención TIPO DE ABORTO Amenaza de aborto MANEJO Se hospitalizará a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal Hidratación oral o parenteral Administrar antiespasmódicos como butilhioscina 10 mg cada 8 hrs. V. Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotrópica coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glucemia en ayuno, examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh, VDRL) O. Aborto diferido o Previa valoración clínica se hospitalizará independientemente de las semanas de gestación a la paciente huevo muerto retenido Aborto incompleto Aborto en evolución Se realizarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica de la paciente Aborto completo Aborto inevitable Se realizará aspiración manual endouterina o legrado uterino instrumental como procedimientos de la 1ª y 2ª opción respectivamente; en abortos completos confirmar que la cavidad uterina esta vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto. En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo postaborto Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg l.M. dosis única de gamaglobulina anti D 7,18,19,20,57 TIPO DE ABORTO Aborto séptico MANEJO Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivos, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso) Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera hueca Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones U.I. cada 4 hrs. I.V. (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg cada 8 hrs. 1.V.) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs 1.M. o I.V. Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en las siguientes 24 hrs. Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 hrs. después de iniciado el tratamiento con antibióticos e hidrocortisona Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud Se podrá agregar un tercer antibiótico además de penicilina sódica cristalina y gentamicina como clindamicina 600 mg cada 8 hrs. I.V. o metronidazol 500 mg cada 8 hrs. I.V. de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda o absceso tubo-ovárico Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo postaborto. EMBARAZO ECTÓPICO A. Definición Es aquél en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina. 14.19.20,57 El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestación. En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio. En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser causa de embarazos ováricos, o bien abdominales. El embarazo en la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente, mientras que el embarazo en las porciones fímbrica e intersticial representa el 5 y 2% respectivamente. En los últimos años se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico. 14,19,20,57 B. Prevención Se deberán identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como antecedentes de cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria bilateral, patología tubaria, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. 14 C. Diagnóstico en el primer nivel de atención La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino, son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno. Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico, cuando se presenten los signos y síntomas descritos en la tabla 1. Tabla 1.- Manifestaciones clínicas del embarazo ectópico SÍNTOMAS % SIGNOS Dolor abdominal 90 Hiperestesia en fosa ilíaca afectada Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal Hemorragia transvaginal leve 70 Dolor a la movilización del cérvix y masa en anexo Vértigo o síncope 35 Cérvix con signos de embarazo Síntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos Síntomas de embarazo 15 Fiebre Modificado de: Carson S. A. Modern diagnosis and management of ectopic pregnancy. 14 % 90 85 50 30 15 10 Si no hay ruptura de la trompa, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el 50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura de la trompa, el cuadro clínico es de choque hipovolémico. En el diagnóstico diferencial se deben considerar a la salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto o aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección de vías urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional y dismenorrea. D. Referencia y contrarreferencia 1. 1. El médico del primer nivel de atención, deberá referir al segundo nivel a las pacientes con sospecha clínica de probable embarazo ectópico, para corroborar el diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno. 2. 2. Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia, con personal médico y con vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartmann o solución fisiológica) de acuerdo a lo señalado en apéndices 1 y 2. 3. 3. Mantener la vía aérea permeable y mejorar la oxigenación, si es posible administrar oxígeno (tres litros por minuto) mediante puntas nasales o mascarilla. 4. 4. El expediente clínico y el carnet perinatal serán marcados (sello) como Embarazo de Riesgo y se deberá notificar a la Jurisdicción Sanitaria para la vigilancia y seguimiento de la paciente. E. Diagnóstico en el segundo nivel de atención En los tres niveles de atención, el diagnóstico clínico se debe sospechar en presencia de los signos y síntomas descritos en el cuadro 1. En el segundo y tercer niveles se confirmará el diagnóstico, mediante pruebas de laboratorio y de gabinete, así como por los hallazgos quirúrgicos (ver tabla 2). Tabla 2.- Diagnóstico clínico y paraclínico Cuadro clínico sugestivo Fracción beta de hormona gonadotrópica coriónica Ultrasonido pélvico o endovaginal Certeza diagnóstica alrededor de 90% Mayor de 6500 mU.l./I. con 26 a 35 días de amenorrea es sospechosa Sensibilidad hasta: del 95%. Es visible el saco gestacional y el latido cardíaco en la 5a semana 19.20 F. Tratamiento en el segundo nivel de atención 19.20.5 El diagnóstico de embarazo ectópico se debe realizar en el segundo nivel de atención. Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinámicas. Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la localización, evolución y a sus expectativas reproductivas. Embarazo tubario: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con la técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral. 57.66 En embarazo cornual: realizar histerectomía total abdominal. 57.66 En embarazo ístmico no roto y roto: realizar resección segmentaria del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, término-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía. 57,66 En embarazo ampular roto y no roto: realizar salpingoctomía lineal antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa, si no es posible efectuar salpingectomía. 57.66 En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y administración de metotrexate 1 a 2 mg/kg de peso. 57,66 En embarazo cervical: realizar histerectomía total abdominal. G. Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico, el diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención, deberá utilizar ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopia y se considerará manejo conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada una de las localizaciones de embarazo ectópico, es el mismo que en el segundo nivel y sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamiento por vía laparoscópica. 57.66 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL A. Definición Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, de naturaleza benigna o maligna, caracterizadas por la proliferación, en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de hormona gonadotrópica coriónica acompañada o no de embrión o feto. 19,20,39 Formas clínico-patológicas: 57,40 1. 1. Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial) 2. 2. Mola invasora 3. 3. Coriocarcinoma 4. 4. Tumor trofoblástico del sitio placentario La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a las tres últimas formas. Porque la decisión de iniciar tratamiento, a menudo se toman sin conocer la histología. Estas enfermedades tienen características únicas y especiales: Elaboran la hormona gonadotrópica coriónica humana en cantidades excesivas por lo que se le utiliza como marcador tumoral. 39.57 Los tumores trofoblásticos poseen una sensibilidad inherente a la quimioterapia, por lo que la curación supera el 90%. 8.19.20,39 Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped. 39.57 B. Prevención La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición. A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundo nivel de atención aun sin tener sangrado activo. 39.57 C. Diagnóstico en el primer nivel de atención Tabla 3.- Datos clínicos sugestivos de enfermedad trofoblástica 19.20.39,57 Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia < de la semana 20 de la gestación Hiperémesis Útero mayor que la fecha de gestación Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales Quistes ováricos bilaterales (luteínicos) D. Referencia y contrarreferencia El personal médico de primer nivel debe sospechar el diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional en mujeres con datos clínicos enlistados en el cuadro 3 o en paciente con embarazos molares previos. 57 Ante la sospecha de embarazo molar, se deberá referir al segundo nivel de atención para la confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional. En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referirá al segundo nivel de atención para descartar persistencia de enfermedad trofoblástica. E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención En estos niveles de atención, se deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos, determinaciones de la fracción R de gonadotropina coriónica y estudios de gabinete incluyendo ultrasonido pélvico. 57.66 F. Tratamiento en el segundo nivel de atención Si se corrobora el diagnóstico de mola hidatidiforme se debe proceder a su evacuación por medio de Aspiración Manual Endouterina o Legrado Uterino Instrumental como los procedimientos de primera y segunda opción respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán evacuarse mediante Legrado Uterino Instrumental. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción b de gonadotropina coriónica para descartar su persistencia. 57.63,66 Se debe brindar orientación-consejería para la adopción del mejor método anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicada la colocación del dispositivo intrauterino. En caso de no haber evidencia de embarazo molar, y la paciente se encuentre asintomática, se realizará la contrarreferencia al primer nivel de atención para continuar- su -control prenatal. 57.63.66 G. Tratamiento en el tercer nivel de atención Será similar al del segundo nivel tanto en las técnicas de evacuación como en el seguimiento en términos de cuantificación de gonadotropina coriónica. En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblástica gestacional, deberá tratarse en este nivel de atención,, considerando que esta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen factores de riesgo para que ocurra esta transformación, como son: la mola completa, útero de mayor tamaño que la amenorrea, presencia de quistes tecaluteínicos mayores de 6 cm, evacuación después de la semana 16 de embarazo, evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años. 98,19,20 El manejo terapéutico de pacientes con tumor trofoblástico se deberá realizar en forma conjunta con el servicio de oncología. 57 PLACENTA PREVIA A. Definición Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. 8,19,20,40,57, B. Clasificación De acuerdo a la localización del sitio de implantación, la placenta previa se clasifica en cuatro formas: 8,19,20,40,57 Inserción baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm. del orificio cervical interno. Marginal: El borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical. Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm. sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno. Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno, aun con dilatación avanzada. C. Prevención En toda mujer embarazada con cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías, metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en las semanas 24-28 para visualizar el sitio de inserción de la placenta. 11.19.20 Deberán considerarse como factores de riesgo, la multiparidad, edad mayor a 35 años, tabaquismo y anormalidades en la vascularización endometrial. 11.19.20 D. Diagnóstico en el primer nivel de atención Hemorragia transvaginal: sangrado uterino que ocurre durante la segunda mitad de la gestación generalmente durante las semanas 28 a 34. La sangre es de color rojo brillante, no se acompaña de dolor abdominal y su inicio es súbito pudiendo presentarse varios episodios de sangrado. Su magnitud es variable y aumenta conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina. 32,68 El origen de la hemorragia es el desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio anormal de implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa con implantación más baja se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación. 21,29,35 El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto. La implantación anómala de la placenta favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa u oblicua. 19,20,57 Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el crecimiento intrauterino y riesgo de prematurez. 19,20,40,57 Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. 19,20.35.57 E. Referencia y contrarreferencia Primer Nivel de Atención Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, deberá ser trasladada de inmediato al segundo nivel de atención para confirmación diagnóstica y tratamiento. En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: 2 1. 1. Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter N° 18 para infusión rápida) 2. 2. Administrar carga rápida de solución Hartmann de acuerdo a la cantidad de sangrado y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice 2) 3. 3. Registrar signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos 4. 4. Informar del traslado de la paciente a la unidad de atención del segundo o tercer nivel 5. 5. Asistencia del médico tratante y enfermera, durante el traslado 6. 6. Mantener las vías aéreas permeables 7. 7. Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales 8. 8. Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo F. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención La ultrasonografía es el procedimiento de elección ya que tiene una alta precisión diagnóstica (95%) y permite clasificar la inserción anómala de la placenta, valorar el líquido amniótico y realizar fetometría. 29 Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestación, la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico, ya que un gran porcentaje de estos casos no culminará en placenta previa al término del embarazo. 8,19,20.67,68 El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y debe practicarse por un médico especialista con experiencia. Bajo estas condiciones se puede lograr una sensibilidad y una especificidad del 100% y 81 % respectivamente.16,17,20,57.67 G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención Curso y magnitud de la hemorragia Edad y desarrollo del feto Variedad de la inserción de la placenta Presencia o no de trabajo de parto Manifestaciones de sufrimiento fetal Presencia o no de complicaciones maternas 8.19.20.40.68 H. Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer niveles de atención 1. 1. Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independientemente de la edad estacional. 40,67,68 2. 2. Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá permanecer hospitalizada. La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la hemorragia, así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal. 19.20,57.67.68 3. 3. La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia. 4. 4. A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 mcg. de gammaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de edad gestacional. 7 5. 5. El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino. 57 6. 6. Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) deben aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar. 4,5,6 7. 7. La única variedad clínica de placenta previa en que se puede considerar el parto vía vaginal, previa valoración estricta, es la inserción baja anterior (ver cuadro 2). 57 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA A. Definición Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto.. Su incidencia es de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal secundaria a esta condición llegó a ser del 2035%. Se asocia frecuentemente a preeclampsia. 28,36 B. Prevención En toda mujer embarazada considerar los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnóstico oportuno: 28.36 Trastornos hipertensivos en el embarazo Descompresión brusca del útero dad materna mayor de 35 anos Tabaquismo y alcoholismo Cordón umbilical corto Traumatismo abdominal Tumoraciones uterinas latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas) Corioamnioitis Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino C. Diagnóstico en el primer nivel de atención Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento. Alrededor del 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y el otro 50% antes de éste. 19 20 36 Es muy importante que ante una sospecha diagnóstica se tengan presentes los factores de riesgo para valorar oportunamente el traslado de la paciente al segundo nivel de atención. 8,19,20.63.66,67 Signos y síntomas del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero Hipertonía y polisistolia uterina Datos de sufrimiento fetal agudo Hipovolemia y choque hemorrágico Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero esté ocupado D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención Considerar que esta condición constituye, una emergencia obstétrica tanto para el feto como para la madre. La terminación del embarazo debe ser casi inmediata. El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal). El riesgo de sufrimiento fetal agudo o muerte fetal son ocasionados por la interrupción de la circulación materno fetal. Aún con muerte fetal, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar coagulación intravascular diseminada (CID). 28,36,57 Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos: 2 1. 1. Mantener vías aéreas permeables 2. 2. Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales 3. 3. Se deberá instalar venoclisis con solución Hartmann administrando carga rápida de 300 ml. y 700 ml. para pasar en 4 horas, continuar con la reposición- de líquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apéndices 1 y 2) 4. 4. Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo 5. 5. Se recomienda el uso de sonda de Foley para el control de la diuresis 6. 6. Signos vitales cada 15 minutos E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran directamente relacionados con la extensión y la duración de la separación, de la placenta La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica maternofetal y con la hemorragia visible Se deberá realizar biometría hemática completa, pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh Se debe estabilizar hemodinámicamente a la paciente e interrumpir la gestación en forma inmediata por vía abdominal 10,28,36,57 F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención Se realizará operación cesárea bajo anestesia general, previa corrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieran presentes Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea e histerectomía por el infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto (dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal) 28,36 RUPTURA UTERINA A. Definición Condición obstétrica caracterizada por pérdida de continuidad de la pared muscular del segmento y/o cuerpo del útero gestante, independientemente de su magnitud. En esta emergencia obstétrica no se consideran circunstancias como perforación translegrado, ruptura por embarazo intersticial o prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea. 10.12.13 B. Clasificación La ruptura uterina se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de lesión uterina 10,12,57 Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico Completa: abarca todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo visceral Incompleta: no incluye el peritoneo visceral Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo uterino Parcial: sólo involucra el segmento o el cuerpo del útero Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (administración de oxitócicos, parto pélvico, fórceps o versión interna) C. Prevención El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grávido y puerperal, es el aspecto más importante para lograr su prevención, así como para la realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patología obstétrica. 10.11,12,13 D. Factores de riesgo: 10,11,12,13,19,20 Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía, etc.) Trabajo de parto prolongado Maniobra de Kristeller Exceso en el uso de oxitocina o prostaglandinas Parto pélvico Presentaciones anómalas Infecciones uterinas Enfermedad trofoblástica gestacional Legrados uterinos repetidos Adenomiosis Multiparidad E. Diagnóstico en los tres niveles de atención La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentemente no se presenta el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque hipovolémico) o bien se encuentra enmascarada por la presencia de analgesia o anestesia. Se deberá sospechar ruptura uterina siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: 10,11,12,13,19,20 Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen Detención en el trabajo de parto Dolor suprapúbico súbito e intenso Hemorragia transvaginal Alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal) Aparición del anillo de retracción patológico de Bandi Taquicardia e hipotensión arterial no explicables Hematuria F. Tratamiento en el primer nivel de atención Está encaminado a establecer las medidas de apoyo, para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolémico. Se deberá referir de urgencia al segundo nivel de atención, ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirúrgico, de acuerdo a las condiciones de traslado descritas en el capítulo de placenta previa (pág. 38). G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención El tratamiento es siempre quirúrgico y solamente se podrá optar por conducta conservadora, cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensión y localización de la ruptura lo permita. En los casos restantes, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas. 10,11,12,13,19,20 HEMORRAGIA PUERPERAL CLASIFICACIÓN Causa uterina A. A. Atonía uterina B. B. Inversión uterina C. C. Retención placentaria o de restos placentarios D. D. Acretismo placentario Causa extrauterina A. A. B. B. Desgarros o laceraciones del tracto vaginal Trastornos de la coagulación CAUSA UTERINA A. Atonía uterina Es cuando el miometrio NO se contrae después del alumbramiento, lo que origina pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario. 21,22,33 Entre los factores de riesgo se encuentran: 22.33,57.59.72.75 Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosomía fetal Polihidramnio Embarazo múltiple Amnioitis Multiparidad Uso de oxitocina Antecedente de hemorragia posparto Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de líquido amniótico Prevención de la hemorragia postparto Manejo activo del alumbramiento Los estudios de investigación multicéntricos realizados en los últimos años y la adopción de criterios de medicina basada en la evidencia, recomiendan el manejo activo del alumbramiento, que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la hemorragia postparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto. 9.56 Medicamentos 1. 1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartmann de 500 ml posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,56 2. 2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg l.M. o I.V. como dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,57 3. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo sintético de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina. 77 Maniobras en el primer nivel de atención 56 1. 1. Masaje en el fondo uterino, posterior al nacimiento del producto 2. 2. Pinzamiento precoz del cordón umbilical 3. 3. Tracción controlada del cordón umbilical 4. 4. Lactancia materna inmediata Diagnóstico en los tres niveles de atención El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix; vagina, ruptura uterina, entre las más frecuentes. 5,31,33,35 Tratamiento en el primer nivel de atención Técnicas mecánicas Existen dos técnicas, la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la presión bimanual del útero, "una vez terminado el tercer periodo del parto previa verificación de que no existe retención de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva (ver figura 1). 19,20,21,22,23 Figura 1.- Se introduce la mano derecha en la vagina y con el puño de esa misma mano se ejerce presión con la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción, además del masaje enérgico que se debe realizar en forma simultánea. 1,19,20,21,23 FALTA FIGURA 1 El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2 hrs.) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica. 1,19,20,21,23 Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 hrs. y generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos. 1,6,9,20,21,23 Tratamiento Médico La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solución Hartmann o solución salina en venoclísis a goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o administración intramiometrial; sin embargo, no se debe olvidar que altas concentraciones pueden desencadenar una intoxicación hídrica. 57 La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. o I.V. con un efecto inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia, se podrá administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. 21,22,23 Adicionalmente, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención Quirúrgico El tratamiento incluye ligadura de vasos, cesárea-histerectomía, histerectomía obstétrica o histerectomía en bloque. Cuando estos métodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia, se toma la decisión de realizar cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica. 15,34,69,71,73 Las arterias que comúnmente se ligan son: a) a) arterias uterinas b) b) arterias útero-ováricas c) c) vasos del infundíbulo pélvico d) d) arterias hipogástricas (ver figura 2) 15,34,69,71,73 La histerectomía obstétrica, puede ser total (incluyendo el cérvix) o subtotal, (sin incluir el cérvix). 15,34,69,71,73 Figura 2 Ligadura de arterias hipogástricas La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero hasta en un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducen hasta en un 50%. La recanalización espontánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y no induce efectos indeseables que afecten embarazos subsecuentes. 15,34,69,71,73 B. Inversión uterina Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones: dilatación cervical y relajación uterina. La incidencia de la inversión uterina se estima en 1 caso por cada 2000 nacimientos. 31 Factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina: 19,20,22,31,35,57 Exceso de tracción del cordón umbilical Acretismo placentario Brevedad real de cordón Mujeres primigestas con implantación fúndica de la placenta Alteraciones de la contractilidad uterina Debilidad congénita del útero Inserción baja de placenta Uso de sulfato de magnesio u oxitocina antes del parto Sobredistensión uterina (productos macrosómicos, polihidramnios) Clasificación 57 Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico, por lo que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se presenta después de 24 hrs. postparto y hasta las 4 semanas. También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix. 21,25,32,35 Inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al cérvix. Inversión completa: inversión uterina que rebasa a la vulva. 19,20.57 Diagnóstico en los tres niveles de atención El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1800 ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen Presencia de choque neurogénico No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin embargo, el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar una inversión uterina subaguda de una miomatosis uterina o pólipo Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación 22,23,29,31,35,36 Tratamiento en el primer nivel de atención El tratamiento consiste en el mantenimiento hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición uterina. Mantenimiento La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices 1, 2 (págs. 79,80) y con el empleo de analgésicos no esteroideos por vía intramuscular. Reposición uterina 35,36,57 Consiste en la restitución manual del útero úteroinhibidores. Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del segundo periodo del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical (ver figura 3). Figura 3 Reposición uterina Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución Hartmann o fisiológica en venoclísis, a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina normal. En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el desprendimiento manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero, o que el traslado de la paciente no se pueda realizar de inmediato. Es importante reconocer los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular. 19,20,35 Manejo post-reposición uterina Se deberá realizar masaje uterino y administrar oxitocina o ergonovina. Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartmann o fisiológica 1000 ml con 20 a 40 unidades de oxitocina. El diagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación. 57 Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, pero la restitución quirúrgica se debe realizar únicamente en el segundo y tercer nivel de atención. Mantenimiento Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento de la inversión uterina y posterior a ésta y de acuerdo a los apéndices 1 y 2. Reposición uterina Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica, siendo la técnica más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm. hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total. 29,32,35,57 La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina, sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm., lo que facilita la reposición uterina con la. técnica de Huntington ya descrita. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida. Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente en forma total, extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores. 29,32,35,57 Manejo post-reposición uterina Se deberá realizar masaje uterino, y empleo de oxitocina o ergonovina. El manejo, una vez realizada la reposición quirúrgica, es igual que con la técnica manual, incluyendo la administración de soluciones con oxitocina y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina. 8,19,20,33 C. Retención placentaria y de restos placentarios Constituyen dos condiciones obtétricas con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de aparición y a magnitud de la hemorragia. Retención placentaria Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una verdadera urgencia obstétrica, ya que el sangrado es abundante y que existe la posibilidad de un acretismo placentario. 4,5,6 Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el alumbramiento. 19,20,57 Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que faltan uno o varios cotiledones o fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto. Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino realice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción (ver figura 4) 19,20,56,57 Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios. En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la paciente al segundo o tercer nivel para su manejo: 19,20,22 Figura 4 Extracción manual de la placenta Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atención: 1. 1. 2 Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del No. 18). 2. 2. Administración de solución Hartmann 1000 ml con 40 unidades de oxitocina en venoclísis a goteo rápido y solución fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apéndices 1 y 2). 3. 3. Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal. 4. 4. Vendaje abdominal compresivo. 5. 5. Mantener vías aéreas permeables. 6. 6. Administrar oxígeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales. 7. 7. Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo. 8. 8. Registrar signos vitales cada 15 minutos. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual, y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto, para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración: 9,20,57 En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario. Retención de restos placentarios Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica. Esta complicación obstétrica aún continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina. 5,22,35,57 En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto, se podrá sospechar de retención de restos placentarios. Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo. En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental. Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución Hartmann en venoclísis por un periodo de 8 horas y la administración simultánea de antibióticos. 19,20,21,22,57 D. Acretismo Placentario Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos. 19,20.22.57 Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta: 20.22.57 Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma más frecuente de acretismo placentario representando el 80% de los casos Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (15%) Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero (5%) Por su extensión se clasifica de la siguiente forma: 57 Focal: sólo en pequeñas áreas Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso Total: toda la superficie está anormalmente adherida Factores de riesgo en el Acretismo Placentario: 10.13,16,17 Antecedente de legrado uterino Cirugía uterina previa Antecedente de placenta previa en embarazo anterior Multiparidad Infección uterina Diagnóstico en los tres niveles de atención 1. 1. Alumbramiento incompleto 2. 2. Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta 8.57 3. 3. Aumento en la pérdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo se establece por estudio de anatomía patológica. Tratamiento en el primer nivel de atención El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. 57 El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el segundo o tercer niveles de atención. 25.35.42 Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado crítico de hipovolemia. 5.6.9.57 El traslado de la paciente deberá ser inmediato con las medidas generales de traslado y con reposición de pérdidas hemáticas. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como sea establecido el diagnóstico. 10,19 En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo uterino, y la paciente se encuentre en malas condiciones generales o no se cuente con los recursos para efectuar la histerectomía total, está justificado la realización de histerectomía subtotal. 59 CAUSA EXTRAUTERINA A. A. Desgarros o laceraciones del tracto genital Definición Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el trabajo de parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio. 5,19,28.32.35 Clasificación de los desgarros perineales 5.6 Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del periné Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión del esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo se encuentra lesionado el esfínter se le llama incompleto y si el recto se encuentra abierto se le considera completo Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras y cuando éstos son extensos, su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección. Factores de Riesgo 6,9 15.57.72.74.76 Macrosomía fetal Atención de parto en presentación pélvica Aplicación de fórceps Parto precipitado Prevención 6.9,74,75,76 Considerar los antecedentes obstétricos de riesgo, particularmente macrosomía. Valoración del incremento en el peso durante la gestación. Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos. Diagnóstico El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario. 20,57 Tratamiento en el primer nivel de atención El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vaginoperineales de primer grado. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crómico 00 ó 000, con aguja atraumática. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico 00, con aguja atraumática. 20,22,57 Las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado o con desgarros de la pared lateral de vagina se deberán trasladar al segundo o tercer nivel de atención, previo taponamiento en vagina y de acuerdo a las medidas generales de traslado. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención Los desgarros de tercer grado deben ser reparados quirúrgicamente, previa revisión cuidadosa, para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria. En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto, empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En algunos casos, es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. A continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00. La reconstrucción perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. 19.20.5 En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0, empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm. de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención. El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina. B. Trastornos de la coagulación Definición y factores de riesgo La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la mujer embarazada. La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las condiciones propias de la gestación. 8,19.20 Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario, efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia. 2,4.24,57,60 Ante la sospecha de probables trastornos de la coagulación las embarazadas deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico, manejo y tratamiento. Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante la gestación, como son: VII, Vlll, XXII, así como el fibrinógeno y el fibrinopéptido A. 57,60 Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son el XI, XIII, y la proteína S; en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados. 4,13,19,20,62 El descubrimiento de nuevos factores que intervienen en la coagulación como las proteínas C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. 57,60 La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de coagulación. La deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente, tal es el caso de la preeclampsia y de las enfermedades auto inmunes. 4,13,57 Las enfermedades de la coagulación de causa congénita, que generalmente se presentan son la enfermedad de Von Willebrand, y las hemofilias A y B. 19.57 Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace. 57 Este grupo de pacientes tiene una alta probabilidad de presentar preeclampsia, por lo que algunos investigadores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación, como es el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día. 58,60,67 Diagnóstico: 57.58,60,67 Clínico Trastorno plaquetario Presencia de petequias Sangrado en capa, sitios de punción cutánea Trastorno de proteínas de la coagulación Equimosis Hematomas Sangrado en capa y sitios de punción Laboratorio 57.60 Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo parcial de tromboplastina Cuenta plaquetaria Frotis de sangre periférica Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación alargados en 10 segundos con respecto al testigo, se deberá sospechar en coagulación intravascular diseminada. Existen otras pruebas como son las de tendencia hemorrágica y la determinación de monómeros de fibrina. Tratamiento: 57.60 Hemorragia aguda Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica). Manejo de la hipovolemia: administración de soluciones cristaloides (Hartmann o fisiológica) y, coloides (Haemaccel). Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares. Hemorragia activa Administración de plasma fresco congelado 10-15 ml./kg. de peso corporal cada 8-12 hrs. o crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso. Síndrome purpúrico 57,60 Administración de concentrados plaquetarios 4 U/m2 de superficie corporal cada 8-12 hrs. o plasma fresco congelado 10 ml./kg. Criterios de mejoría 57,60 Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis. Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 mm 3 FALTA PÁGINA 68 COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA CHOQUE HIPOVOLÉMICO A. Definición Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusión tisular, acompañados de hipoxia, utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. 2,8.9.19.20 B. Prevención 2.4.5.6.16.17 Identificar en el periodo prenatal y durante la gestación de aquellas mujeres con riesgo de presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica completa, exámenes de laboratorio. Se recomienda la administración de hierro y ácido fólico durante la gestación. Anticiparse a la ocurrencia de hemorragia, en el grupo de mujeres con alto riesgo, mediante la referencia al segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos, cirujanos generales, médicos familiares, médicos generales, así como al personal de enfermería, en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones. Asegurar el abasto permanente y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y/o sus derivados, así como medicamentos específicos para el manejo de la hemorragia obstétrica. Estructurar lineamientos técnicos institucionales, actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un tratamiento sistematizado incluyendo la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia, interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones. C. Diagnóstico 2,4.6 De acuerdo a la magnitud de la hemorragia el choque hipovolémico cursa por tres etapas con sus respectivos signos clínicos que requiere de tratamiento diferente (ver tabla 4). Tabla 4.- Cuadro clínico en las diversas etapas del choque hipovolémico Estado mental: Alerta, Ansiosa Aspecto general: Presion arterial: Normal, Afebril Pálida y Fría Normal o ligeramente Hipotensión elevada Taquipnea leve Taquipnea 30-60 ml/hr 30 ml/hr Respiración: Diuresis: Confundida Extremadamente desorientada Cianótica y Fría Hipotensión intensa Disnea, Cianosis Anuria D. Tratamiento 2.3,13,70 La evaluación y manejo simultáneo de la paciente con hemorragia activa y que puede desarrollar choque hipovolémico, tiene la finalidad de hacer una hemostasia adecuada, para impedir mayor pérdida sanguínea. Se recomiendan cinco puntos importantes para el tratamiento del choque hipovolémico, que forman parte de un esquema de manejo ordenado, estos puntos son: Reanimación, Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones (REACT). 31.35 Reanimación 31.35,5 Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso y temperatura El paso inicial es el aporte de oxígeno, con la paciente consciente y respiración espontánea administrando oxígeno de 6-8 I./min. mediante una mascarilla o puntas nasales Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificaciones periódicas de gases sanguíneos arteriales Se elevarán las piernas de la paciente a 30 grados, en relación a la posición horizontal Dos o más vías venosas permeables con catéter de amplio calibre Si la pérdida sanguínea es menor de 1000 ml. administrar por venoclísis soluciones cristaloides (Hartmann o fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de líquidos deberá ser de 1000 a 3000 ml. dentro de las primeras 24 hrs. de la hemorragia Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidón al 6%, solución dextrán). Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados Si la pérdida sanguínea es mayor de 1000 ml., se deberá transfundir sangre entera o paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia y hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas, soluciones coloidales y cristaloides o ambas La administración de líquidos debe guiarse mediante presión venosa central de 3-4 cm. H20 o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mmHg. También se puede guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml./hr. y un hematocrito de por lo menos 25% (27-33%), así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mmHg. Evaluación 29,31,35 Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito, hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 hrs. Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda de Foley (mantener 30-60 ml./hr.) Monitorización fetal cuando hay hemorragia en el período anteparto o durante el parto No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto a su uso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista en urgencias El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg./ kg./min. con incrementos hasta 20 mcg./kg./min. provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2 minutos Hemostasia 6.19.20 Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación (embarazo ectópico roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa con sangrado activo) En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía, dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coágulo retenido y promover la contracción Administrar 40 Unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml. de solución glucosada al 5% o en 1000 ml. de solución Hartmann (no administrar la oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipotensión. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusión de 125 mi./ hora, o más de acuerdo a la situación) 29 En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa 57 Se puede administrar gluconato de calcio 1 gr/IM lento, dosis única 57 Si se dispone de prostaglandina F2 administrarla en el miometrio a dosis de 1 mg, ó 0.25 mg de su análogo, la 15 metil prostaglandina F2 por vía intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos. Se deberan vigilar los efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos gastrointestinales 22 En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, trasladar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida conservadora del útero, en pacientes sin hijos vivos En caso de no controlarse la hemorragia proceder- a realizar preferentemente la histerectomía total La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y los médicos especialistas deben conocer la técnica quirúrgica Especialistas 2.3.5 Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros médicos especialistas, por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia interdisciplinaria Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la opinión de los especialistas Tratamiento de las complicaciones 21,33 Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y desequilibrio hidroelectrolítico Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulación intravascular diseminada En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA A. Definición Es un trastorno hematológico adquirido, en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el alto consumo de factores procoagulantes, así como de una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificación de este desequilibrio de la coagulación puede ser aguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular. 19.20.57.60 B. Etiología Accidentes Obstétricos 19.20,57 60 Embolia de líquido amniótico Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Eclampsia Feto muerto y retenido Hemólisis intravascular 19,20 Reacción hemolítica intravascular Bacteriemias y viremias 19.20 Diseminación de malignidad y leucemias 19.20 Vasculitis y otros desórdenes vasculares La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción de diferentes sustancias o superficies electronegativas. La coagulopatía sistémica por consumo, puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulación intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis intravascular difusa. En pacientes obstétricas, la forma más común es la coagulación intravascular diseminada. C. Prevención Control prenatal adecuado y completo 5.7,9 Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo 9.57 Diagnóstico oportuno de la presencia de óbitos Sospechar el embolismo por líquido amniótico 62,63,64 Las pacientes con hemorragia desde el primer trimestre deberán ser referidas al segundo nivel de atención 6,,62,63 5,7,9.6, D. Diagnóstico Los datos clínicos de la coagulación intravascular diseminada son muy variados y dependerán de la existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia que le precedan. 57 Diagnóstico clínico: 57 Petequias Hemorragia por la herida quirúrgica Hemorragia por los sitios de venopunción Hematomas subcutáneos Hemorragia en capa Gingivorragia Hematuria Los hallazgos clínicos de la coagulación intravascular diseminada crónica son diferentes a los de la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes. Presentan hemorragia espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia por tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias. 57.60 Diagnóstico paraclínico: Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera señalada. En la primera fase 57, 60 Tiempo de protrombina Tiempo de trombina (TT) Tiempo de tromboplastina parcial (TPT) Cuenta plaquetaria Frotis de sangre periférica En la segunda fase 57, 60 Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno siempre que se identifiquen los tiempos alargados (TTP o TT) Determinación de monómeros de fibrina Productos de la degradación del fibrinógeno y fibrina La gelación de etanol es una prueba opcional para la valoración de los productos líticos de fibrina Para la interpretación de resultados, existe una escala de puntuación para el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada (ver tabla 5). Tabla 5.- Tabla de Calificación VARIABLE Tiempos de coagulación (segundos) Cuenta de plaquetas Corrección con mezcla de plasmas Fibrinógeno (mg/dl) Monómeros de fibrina Productos líticos Frotis en sangre periférica 0 <10 >100 000 Si >100 Negativos Negativos >2 1 2 >10 <100 000 Si <100 Positivos Positivos 2a3 3 >20 <30 000 No <60 >3 Interpretación de resultados Diagnóstico de certeza: Calificación de 10 puntos o más Diagnóstico de probabilidad: Calificación de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 hrs. Diagnóstico de sospecha: Calificación de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24 hrs. E. Tratamiento 57.60 El tratamiento integral de la coagulación intravascular diseminada se orientará a la resolución de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinámicos, atención de la actividad hemorrágica anormal y limitación del proceso de coagulación intravascular. 1.- Resolución de la causa o enfermedad primaria 57.60 El manejo inmediato de la causa que originó la coagulación intravascular diseminada permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes. 2.- Atención de la actividad hemorrágica anormal 57.60 El tratamiento se orientará fundamentalmente a manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia. la corrección de las En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg cada 8-12 hrs. En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 U/m 2 de superficie corporal cada 8-12 hrs. En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco congelado. Apéndice 1 Clasificación de choque hipovolémico y reposición de líquidos y sangre* Pérdida de sangre (ml) Pérdida desangre (% VS) Frecuencia del pulso Presión sanguínea Presión del pulso (mmHg) Frecuencia respiratoria Gasto urinario (ml/hr) SNC-Estado mental Reemplazo de líquido (Regla de 3:1) Clase I Hasta 750 Hasta 15% <100 Normal Normal o aumentada 14-20 >30 Ligeramente ansiosa Cristaloide Clase II 750-1500 15-30% >100 Normal Disminuida Clase III 1550-2000 30-40% >120 Disminuida Disminuida Clase IV >de 2000 >40% >140 Disminuida Disminuida 20-30 20-30 Moderadamente ansiosa Cristaloide 30-40 5-15 Ansiosa y confundida Cristaloide y sangre >35 Mínimo Confundida y letárgica Cristaloide y sangre * Tomado de Advanced Trauma Life Support 2 La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml de solución cristaloide por cada 100 ml de pérdida de sangre. Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartmann y la solución fisiológica al 0.9%. Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, y solución de polimerizado de gelatina (Haemaccel) Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros. Apéndice 2 Respuesta a la reanimación inicial de líquido * Respuesta Rápida Signos vitales Pérdida de sangre Necesidad de más cristaloides Necesidad de sangre Preparación de la sangre Necesidad de una intervención quirúrgica Sin Respuesta Baja Respuesta Transitoria Mejoría transitoria: recurrencia PA FC Moderada y continuada (20-40%) Alta Baja Clasificar y cruzar Moderada-Alta Tipo-Específica Inmediata Sangre de emergencia Posible Probable Muy probable Regresa a la normalidad Mínima (10-20%) Permanencia de valores anormales Severa (mayor de 40%) Alta * Tomado de Advanced Trauma Life Support 2 Reemplazo de sangre Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo sanguíneo O. Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad reproductiva. La sangre de tipo específico O "pruebas cruzadas en solución salina" pueden realizarse en un periodo de diez minutos en la mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque. 2 Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. El procedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la mayoría de los bancos de sangre. BIBLIOGRAFÍA 1. Abu-Musa, A., Seoud, M. and Suidan, F A new technique for control of placental site bleeding. Int. J. Gynecol. Obstet. 60: 169-170,1998. 2. Advanced Trauma Life Support. Student Manual. American College of Surgeons. Second impression. 1998; pp 283-303. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Blood component theraphy. Technical Bulletin. No 199,1994. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hemorrhagic shock. Technical Bulletin No 82,1984. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Technical Bulletin No 143, 1990. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Risk factors, causes and management of postpartum hemorrhage. Educational Bulletin No 243, 1998. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No 4,1999. 8. Arias, F Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Mosby/Doyma Eds. St Louis MO. 1990, pp 240-295. 9. Bergstrom, S., Hojer, B. and Liljestrand, J. Perinatal health care with limited resources. Mac Million. press LTD Eds. London. First Edition. 1994, ppl-94. 10. Bernal, S., Chavez, B. H., Villa, E y Guzmán, A. Ruptura uterina y placenta percreta en el segundo trimestre. Presentación de un caso. Ginec. Obst. Mex. 64: 482-483, 1996. 11. Bobadilla, R. F y Karchmer, K. S. Magnitud y causas de mortalidad materna en el Distrito Federal. Ginec. Obst. Mex. Sup.132: 5-16.1996. 12. Bolaños, A. R., Bonfante, R. E. y Montes de Oca, D. Ruptura uterina en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginec. Obst. Mex. 65: 492-494,1997. 13. Bonfante, R. E., Ahued, R. y Quesnel, C. Choque en obstetricia. Experiencia Institucional. Ginec. Obst. Mex. 65:137-140, 1997. 14. Carson, S. A. Modern diagnosis and managment of ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 42: 1-56, 1999. 15. Clark, S. L., Phelan, J. P, Yeh, S. Y., Bruce, S. R. and Paul, R. H. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet. Gynecol. 66: 353-356,1985. 16. Combs, C. A. Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 77: 69-76,1991. 17. Combs, C. A. Factors associated with post-partum hemorrhage with vaginal birth. Obstet. Gynecol. 77: 7788, 1991. 18. Complications of abortion. Technical and managerial guidelines for prevention and treatment. World Health Organization. Geneva 1995. 19. Creasy, K. R.and Resnik, K. Maternal-fetal medicine. Principles and Practice. W. Sounders Eds. Philadelphia. 1999, pp 356-479. 20. Cunningham G. F, MacDonald, C. P, Gant, F. N., Leveno, J. K., Glistrap III, C. L., Hankins, D. V G. y Clark, L. S. Hemorragia Obstétrica en: Williams Obstetricia, Editorial Panamericana. 20a ed. Buenos Aires, 1998. pp 693-728. 21. Diejomaoh, F. M. E., Bukhadour, N. and Yattamah, A. I. Severe primary postpartum hemorrhage. Int. J. Gynecol. Obstet. 57: 315-316,1997. 22. Douglas, K. S. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. High Risk Pregnancy. Mosby Ed. Philadelphia, 1996. pp 1167-1181. 23. Drife, J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104:275277,1997. 24. Ekeroma, A. J., Ansari, A. and Stirrat, G. Blood transfusion in obstetrics and gynecology. Br. J. Obstet. Gynecol. 104: 278-284,1997. 25. Emergency contraception. A guide for prestation service delivery. World Health Organization. 7-60,1999 26. Estimates of maternal mortality. A new approach by World Health Organization. 1996.1-16. 27. Fernández, C. S. Mortalidad. Dirección General de Estadística e Informática. Secretaría de Salud. 19901996. 28. Geoffrey, S. and Statland, B. E. Abruptio Placentae with coagulopathy. Rational basis management. Clin. Obstet. Gynecol. 1: 15-23,1985. 29. Gilstrap III L.C. and Ramin, S. M. Postpartum hemorrhage. Operative Obstetrics. Clin. Obstet. Gynecol. 37:824-830,1994. 30. Gupta, D. and Dinha, R. Management of placenta accreta with oral methotrexate. Int. J. Gynecol. Obstet. 60: 171-173, 1998. 31. Herbert, W. N. Management of postpartum hemorrhage. Clin Obst Gynecol. 1: 139-147, 1984. 32. lams, D. J., Zuspan, P F and Quilligan, J. E. Manual of Obstetrics and Gynecology. Mosby, St Louis MO. 1990, pp 141-148. 33. Jouppila, P Postpartum Hemorrhage. Obstet. Gynecol. 104:446-450,1995. 34. Juárez, A. A. y Motta, M.E. Histerectomía obstétrica. Estudio retrospectivo en los últimos tres años. Hospital General de México. Ginec. Obst. Mex. 64: 6-9, 1996. 35. Knuppel, R. A. and Hatangodi, S. D. Intrapartum and postpartum obstetric emergencies. Obstet. Gynecol.Clin.North.Am. 22:124-156,1995. 36. Kromer, M.S. Etiologic determinants of abruptio placentae. Obstet. Gynecol.89:221-226. 37. Lavery, P J. Placenta previa. Clin. Obstet. Gynecol. 33:403-409,1990. 38. Li, X. F, Fortney, J. A. and Kotelchuck, M. The postpartum period: the key to maternal mortality. Int. J. Gynecol. Obstet. 54: 1 -10, 1996. 39. Lira, P J. Enfermedad trofoblástica gestacional. Experiencia de 6 años en el Instituto Nacional de PerinatoIogía. Ginec. Obst. Mex. 63: 478-482,1995. 40. Lira, P J. Placenta previo. Repercusiones maternas y perinatales. Análisis de 170 casos. Ginec. Obst. Mex. 63: 175-180,1995. 41. Lowe, W. T. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Clin. Obstet. Gynecol. 2:395-401,1990. 42. Maier, R. C. Control postpartum hemorrhage with uterine packing. Am. J. Obstet. Gynecol. 169:317323,1993. 43. Manual de procedimientos para la vigilancia materno infantil. Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995. 44. Manual de Procedimientos en Obstetricia. Publicaciones del Hospital General de México. 1994. pp 291-298. 45. Maternal Health and Safe Motherhood Programe. Division of Family Health. Care of Mother and Baby at the Health Center. A Practical guide. 1994. 46. Miller, D. A. Clincal risk factors for placenta previaplacenta acreta. Am. J. Obstet. Gynecol. 177: 2104,1997. 47. Naef III, R. W. Prediction of hemorrhage at cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 83: 923-6, 1994. stage of labour in: Cochrane Library, issue 2 1998. 48. Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. Diario Oficial de la Federación. 6 de Enero de 1995. 49. Norma Oficial Mexicana de las Servicios de Planificación Familiar. Diario Oficial de la Federación. 30 de Mayo de 1994. 50. Norma Técnica para la Vigilancia Materno Infantil. Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995 51. Organización Panamericana de Salud: La Salud Materna: Un perenne desafio. Documento de la OPS. 27-36, 1991. 52. Ortigosa, C. E., y Karchmer, K. S. Factores relacionados con el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo. Ginec. Obst. Mex. 64: 90-95,1996. 53. Phelan, J. P Ruptura de útero. Clin. Obstet. Gynecol. 33:421-425,1990. 54. Philippe, H. J., d'Oreye, D. and Lewin, D. Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage. Int. J. Gynecol. Obstet. 56: 267270,1997. 55. Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 del Ejecutivo Federal. Diario Oficial de la Federación. 31 de Mayo de 1995. 56. Prendiville, W J., Elbourne, D., and Mac Donald, S. Active versus expectant management of the third stage of labour. Salud Perinatal. Centro Latinoamericano de PerinatoIogía y Desarrollo Humano. 1998. No 17. 57. Procedimientos en Obstetricia y Ginecología. Publicaciones del Instituto Nacional de PerinatoIogía. 1998, 5-47. 58. Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar. 1995-2000. Diario Oficial de la Federación. 13 de Septiembre de 1996. 59. Quesnel, G. C., y Ahued, R. Histerectomía obstétrica. Revisión de 675 casos en el Instituto Nacional de PerinatoIogía. Ginec. Obst. Mex. 65: 119-124, 1997. 60. Richey, M. E., Glstrap llf, L.C. and Ramin, S. M. Management of disseminated intravascular coagulophaty Clin. Obstet. Gynecol. 38: 514520,1995. 61. Report of the Director General of the Organization World Health. Life in the 21 Century. A visión for all. Geneva. 1998. pp 2-25. 62. Report of a Technical Working Group of the World Health Organization. Prevention and Management of a severe anemia in pregnancy. 1993, pp 1-35. 63. Report of a technical working group. División of family health. Essential obstetric functions at first referral level. World Health Organization. Geneva, 1986. 1-35. 64. Report of a Technical working group. World Health Organization. Family Reproductive Health. Maternal and newborn health safe mother hood. Antenatal Care. Geneva, 1994. 1-56. 65. Rodriguez, H. N., Cutié, L. E. y Cordero, I. E. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y PerinatoIogía. Ed. Ciencias Médicas, La Habana,1997, pp 135-518. 66. Rosevear, S. Bleeding in early pregnancy. In: High Risk Pregnancy. Mosby Ed. Philadelphia, 1996. pp 855-902. 67. Rozenberg, P and Goffinet, F Ultrasonografic measurement of lower uterine segment to asses risk of defects of scarred uterus. Lancet. 347: 281-284,1996. 68. Stones, R. W., Paterson, C. M. and Saunders, NStG. Risk factors for major obstetric hemorrhage. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 48:15-18,1993. 69. Suárez, R.G. y Fermón, M. J. Ligaduras hemostáticas en la inercia uterina postcesárea. Ginec. Obst. Mex. 65:433-437,1997. 70. Thilaganathan, B. Management of the third stage of labour in women at low risk of post partum hemorrhage. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 48:19-22, 1993. 71. Torreblanca, N. E., Merchan, E. G., Walter, T. M. A. y Acosta, A. M. Ligadura de arterias hipogástricas. Análisis de 400 casos. Ginec. Obst. Mex. 61: 242246,1993. 72. Tsu, V D. Postpartum hemorrhage in Zimbabwe: a risk factor analysis. Br. J. Obstet. Gynecol. 100:327333,1993. 73. Uribe, E. R. y Acosta, A. M. La histerectomía obstétrica. Evolución y cambio. Ginec. Obst. Mex. 64: 338342,1996. 74. Velasco, V. Mortalidad Materna por hemorragias obstétricas en el IMSS. 19871996. Rev. Med. IMSS. 36:161-167,1998. 75. Velasco, V. Prevención y tratamiento de las complicaciones hemorrágicas de origen obstétrico. Rev. Med 4MSS. 42: 46-58, 1998. 76. Velasco, V. Atención prenatal en medicina familiar. Guía diagnóstico-terapéutica. Rev. Med. IMSS. 36:4760,1998. 77. World Health Organization.The WHO multicentre randomized trial of misoprostol in the management of third stage of labour. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank, 1997.