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CONCEPTO 46250 DE 2014
(junio de 2014)
<Fuente: Página de internet>
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Tema CONSULTA - ARTÍCULO 12 DE LA LEY 1171 DEL 2007.
La Oficina Asesora Jurídica, de conformidad con lo previsto en el artículo 8 del
Decreto 2462 de 2013, procede a dar respuesta, de manera general y abstracta, a
la consulta de la referencia, en los siguientes términos:
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas,
instituciones y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población
colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su
comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud
a los habitantes del territorio nacional, Colombianos y Extranjeros, basándose
entre otros en los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre
escogencia e integración funcional, que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el
acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos,
enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la
estructura institucional y administrativa,
El propósito fundamental del sistema es el aseguramiento, mediante el cual las
EPS hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el
financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los
recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud, Se entiende por
aseguramiento en salud: (Inciso 1º, artículo 14 Ley 1122 de 2007)
La administración del riesgo financiero,
La gestión del riesgo en salud,
La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo,
La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio
de la autonomía del usuario.
Lo que exige que el asegurador:
Asuma el riesgo transferido por el usuario esto es, la salud y la vida del usuario
afiliado, y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de
Salud.
Y a que, conforme a la definición del aseguramiento en salud, LAS EPS como
ASEGURADORA EN SALUD sea la responsable de la calidad, oportunidad,
eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, la que
responda por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en
la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud,
exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la
salud y la vida de asegurado, y cumpla con cabalmente con las obligaciones
establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en
salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y
eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán
responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en
la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud,
exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la
salud y la vida de asegurado, y cumpla con cabalmente con las obligaciones
establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las
obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del CONTRATO DE
ASEGURAMIENTO.
Ahora bien, prevé el artículo 12 de la Ley 1171 de 2007 lo siguiente: CONSULTAS
MÉDICAS. Sin perjuicio de los derechos que les asisten a los niños y a las niñas,
las Empresas Promotoras de Salud deberán asignar los servicios de consulta
externa médica, odontológica y por médico especialista y apoyos diagnósticos a
los afiliados mayores de 62 años dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud
por parte de estos.
Así las cosas, acorde a lo anteriormente expuestoes claro que las Entidades
Promotoras de Salud, por expresa voluntad del legislador en su rol de asegurador
se encuentran a garantizarlea los afiliados mayores de 62 años que los servicios
de consulta externa médica, odontológica y por médico especialista y apoyos
diagnósticos sean asignados dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud
efectuada por parte de estos.
Aunado a lo anterior, debe tenerse en cuenta que el Decreto Ley 019 de 2012 en
su artículo 123 estableció que:
"Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), deberán garantizar la asignación de
citas de medicina general u odontología general, sin necesidad de hacer la
solicitud de forma presencial y sin exigir requisitos no previstos en la ley. La
asignación de estas citas no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a
partir de la solicitud. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación
y seguimiento a los tiempos de otorgamiento de citas que deberán reportarse a la
Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios
masivos de comunicación. (...)”.
Así mismo, el artículo 124, ibídem, señala que:
“La asignación de citas médicas con especialistas deberá ser otorgada por las
Empresas Promotoras de Salud en el término que señale el Ministerio de Salud y
Protección Social, la cual será adoptada en forma gradual, atendiendo la
disponibilidad de oferta por especialidades en cada región del país, la carga de la
enfermedad de la población, la condición médica del paciente, los perfiles
epidemiológicos y demás factores que incidan en la demanda de prestación del
servicio de salud por parte de la población colombiana. (... )”.
Por su parte el artículo 125 del Decreto Ley 019 de 2012 consagra que:
“Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con
sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el
afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún
caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir
de la solicitud de la autorización (... )”
Posteriormente, el Ministerio de Salud y Protección Social a través de la
Resolución 1552 de 2014 reglamentó los artículos 123 y 124 del Decreto Ley 019
de 2012 estableciendo:
“Artículo 1.- Agendas abiertas para asignación de citas. Las Entidades Promotoras
de Salud –EPS de ambos regímenes, directamente o a través de la red de
prestadores que definan, deberán tener agendas abiertas para la asignación de
citas de medicina especializada la totalidad de días hábiles del año. Dichas
entidades en el momento en que reciban la solicitud, informarán al usuario la
fecha para la cual se asigna la cita, sin que les sea permitido negarse a recibir la
solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida.
Parágrafo 1. En los casos en que la cita por medicina especializada requiera
autorización previa por parte de la Entidad Promotora de Salud – EPS, ésta
deberá dar respuesta sin exceder los cinco (5) días hábiles, contados a partir de la
solicitud.
Parágrafo 2. Cuando por la condición clínica del paciente, especialmente,
tratándose de gestantes y de pacientes que presenten diagnóstico presuntivo o
confirmado de cáncer, el profesional tratante defina un término para la consulta
especializada, la Entidad Promotora de Salud – EPS gestionará la cita, buscando
que la misma sea asignada, en lo posible, dentro del término establecido por
dicho profesional.
Parágrafo 3. La asignación de las citas de odontología general y medicina
general, no podrá exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la
solicitud, salvo que el paciente las solicite de manera expresa para un plazo
diferente. Dichas entidades en el momento en que reciban la solicitud, informarán
al usuario la fecha para la cual se asigna la cita, sin que les sea permitido negarse
a recibir la solicitud y a fijar la fecha de la consulta requerida.”
Lo anterior es concordante con la Circular Externa 001 de 2014 del Ente regulador
del Sistema por medio de la cual instruye y reitera a las empresas promotoras de
salud - EPS la atención especial y preferencial al adulto mayor.
Por lo anterior y dado que en su escrito se manifiestan situaciones que puedan
conllevar infracción por parte de las Entidades Promotoras de Salud a las normas
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esta Oficina Asesora Jurídica
ha trasladado su escrito a la Superintendencia Delegada de Procesos
Administrativos de conformidad con las funciones contenidas en el numeral 1 del
artículo 29 del Decreto 2462 de 2013. (Anexo Oficio remisorio 3-2014-008622).
El presente concepto se emite dentro de los términos del artículo 28 del Código de
Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en virtud del cual
las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de quien las atienden,
ni serán de obligatorio cumplimiento ni ejecución.
Cordialmente,
MARÍA FERNANDA DE LA OSSA
Jefe Oficina Asesora Jurídica