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Escuelas públicas de Cincinnati
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Educación temprana
Año del programa
Sitio
Educación temprana/Head Start
HISTORIAL DE SALUD
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Nombre de niño(a) _________________
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Fecha de nacimiento
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Historial de embarazos/nacimientos e historial de salud familiar
¿Peso al nacer? ______lbs. ______oz. ¿Nació el(la) niño(a) con más de 3 semanas de anticipación o de retraso? NO/SÍ ¿El(la ) niño(a) fue prematuro? NO/SÍ
Si fue prematuro, ¿cuántas semanas?_________ ¿Hubo algo malo con el(la) niño(a) en el nacimiento? NO/SÍ Qué_______________ ____________________
¿Está embarazada la madre actualmente?
NO SÍ
¿Tuvo la madre algún problema de salud durante el embarazo?
NO/SÍ Qué
_
"Marque" si los padres, abuelos, tías, tíos, hermanos, hermanas o primos del(de la) niño(a) tuvieron alguno de los siguientes:
__Diabetes
__Defectos de nacimiento
__Convulsiones __Asma
__Célula falciforme
__Alergias
__Cáncer/Leucemia __Trastorno renal
__Tuberculosis
__Parálisis cerebral
__Anemia
__Pérdida de visión
__Pérdida de audición
__Abuso de sustancias
¿Alguna otra enfermedad o afección que no se mencionó anteriormente? Qué___________ ________________________________
Historial médico
Nombre del proveedor médico
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Fecha de la última visita
_
¿Tuvo el(la) niño(a) una experiencia desfavorable en un consultorio médico o del odontológico? NO SÍ
Explique
¿Fue el(la) niño(a) hospitalizado o tuvo alguna cirugía? NO
Edad
____ Motivo___
Explique
__
SÍ
Hospital
¿Tuvo el(la) niño(a) huesos rotos, heridas en la cabeza, quemaduras o fue envenenado? NO
SÍ
_
¿Tiene el(la) niño(a) alergia? NO SÍ ¿Está la alergia documentada por un médico? NO SÍ Marque la/s alergia/s y la lista de agentes irritantes ______ALERGIA A ALIMENTOS: ______________________ ¿Qué síntomas presenta? ____________________________________
______AMBIENTAL: _________________________________ ¿Qué síntomas presenta? ____________________________________
______MEDICAMENTOS: _____________________________ ¿Qué síntomas presenta? ____________________________________
¿Está viendo el(la) niño(a) a un especialista o alguna vez vio uno? NO SÍ
Cualquier evaluación, ya sea psicológica, del habla, neurológica
¿Dónde? __ __ __ __ __ _ ¿Por qué? __ __ __ __ __
NO SÍ ¿Qué? ________________ ¿Dónde? ____________
¿Tiene el(la) niño(a) un problema de visión? NO SÍ
Describa (usa anteojos o parche para ojo, es bizco, etc.) _________________
¿Tiene el(la) niño(a) un problema auditivo?
¿Audífonos? NO SÍ
NO SÍ
¿Ha sufrido el(la) niño(a) abusos alguna vez? NO SÍ
Explique_________________________________________________________
¿Está tomando el(la) niño(a) medicamentos en este momento? NO SÍ
Enumere y explique por qué: ___________________________
¿Necesitará el(la) niño(a) que se le administre algún medicamento durante el día mientras esté en preescolar? NO SÍ Medicamentos: _________________
¿Ha padecido el(la) niño(a) alguna de las siguientes enfermedades o afecciones? Indique Sí o No para cada ítem.
SÍ
DIABETES
CONVULSIONES/ESPASMOS
CÁNCER/LEUCEMIA
FIBROSIS QUÍSTICA
ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES (Las personas con particularidades indiquen "Sí")
PROBLEMA CARDÍACO/SOPLO CARDÍACO
LESIÓN CEREBRAL o EN LA CABEZA
PARÁLISIS CEREBRAL
ASMA
NEUMONÍA
HEPATITIS
PAPERAS
SARAMPIÓN
RUBEOLA (sarampión alemán)
VARICELA
TOS FERINA
SÍ
NO
NO
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
TUBERCULOSIS
ENVENENAMIENTO CON PLOMO
ANEMIA O BAJO RECUENTO SANGUÍNEO
TRASTORNOS SANGUÍNEOS
AUTISMO
TRASTORNO NEUROLÓGICO
TRASTORNO EN VEJIGA o EN RIÑÓN
ECCEMA
SANGRADO FRECUENTE DE NARIZ
FRECUENCIA DE MICCIÓN
RESFRÍOS FRECUENTES
INFECCIONES FRECUENTES DE OJO
INFECCIONES FRECUENTES DE OÍDO
DOLORES DE CABEZA FRECUENTES
OTRO
Si responde "Sí" a alguna afección o enfermedad enumerada, explique: ________________________________________________
Copia blanca - Expediente de niño(a)
Copia amarilla- Copia para padres
Inscripción 2013/2014
Educación temprana/Head Start
Año del programa___________
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Sitio____________________
HISTORIAL DE SALUD
Nombre de niño(a) ________________________________________________
Fecha de nacimiento______________
Historial dental ENCIERRE EN UN CÍRCULO cualquiera que aplique al(a la) niño(a):
propensión a hematomas
encías sangrantes
sangrado prolongado al cortarse.
succión del pulgar
succión de dedos
succión de labios
mordedura de uñas
¿Ha ido el(la) niño(a)alguna vez al odontólogo? SÍ
mordedura de labios
dolor de dientes reciente
NO
Fecha de la última visita
Nombre del proveedor dental
Historial de dietas/nutrición
SÍ
¿Tiene el(la) niño(a) restricciones dietarias? NO
Enumere
¿Hay alimentos que el(la) niño(a) no tenga permitido ingerir por razones religiosas?
¿Tiene el(la) niño(a) dificultad para masticar? NO SÍ ¿para tragar? NO
NO SÍ Enumere________________________________
SÍ ¿Necesita de equipo adaptativo para comer? Especifique___
¿Siente que la altura y el peso de el(la) niño(a) son normales para su edad? NO SÍ
¿Tuvo el(la) niño(a) alguna vez un problema con su peso? NO SÍ
¿Toma el(la) niño(a) suplementos vitamínicos/minerales/herbarios? NO
¿Tiene el(la) niño(a) un área externa para jugar? NO
¿Está el(la) niño(a) físicamente activo todos los días? NO
¿Come con el(la) niño(a) a la hora de comer?
¿Ha advertido algún cambio en las deposiciones del(la) niño(a)?
SÍ
NO
SÍ
SÍ
¿Coloca sal en la mesa?
SÍ
NO
NO
SÍ
SÍ
¿Coloca azúcar en la mesa? NO
¿El(la) niño(a) ingiere alimentos en __la cocina __el estar __mientras mira televisión ___¿Otro?
SÍ
Explique_______________
¿Cuáles son los alimentos favoritos de el(la) niño(a)?________ ¿Alimentos que al(a la) niño(a) no le gustan?__________
Aproximadamente, ¿con qué frecuencia ingiere el(la) niño(a) un alimento de cada uno de los siguientes grupos según la pirámide guía alimenticia?
Tamaño de porción (3-5 porc.) Cantidad aproximada de veces por DÍA
(a) Leche, queso, yogur, leche de soja
6 oz.
0
1
2
3
Más
(b) Carne, aves, pescado, huevos, frijoles secos, mantequilla de maní
1,5 oz.
0
1
2
3
Más
(c) Naranjas, toronjas, bananas, uvas, duraznos, jugos
1/4 taza
0
1
2
3
4
Más
(d) Verduras, zanahorias, col, maíz, papas, brócoli
1/4 taza
0
1
2
3
4
5
Más
(e) Pan, cereal, sémola, pan de maíz, arroz, pasta
1/2 rebanada o 1/3 taza 0-4
5-8
9-11 Más
(f) Kool –Aid, rosquillas, caramelos, galletas
(Por paquete)
0
1
2
3
Más
Historial de desarrollo/social/psicológico
¿Podía el(la) niño(a) sentarse a los 9 meses? NO SÍ ¿Caminaba sin ayuda a los 15 meses? NO SÍ ¿Decía palabras comprensibles a los 18 meses? NO
¿El(la) niño(a) bebe de (encierre en un círculo) Taza Botella Ambos Come con: Dedos Cuchara/Tenedor Ambos ¿Se viste sin ayuda? NO
¿Formaba el(la) niño(a) oraciones a los 3 años? NO SÍ
¿Sigue el(la) niño(a) órdenes simples? NO
SÍ
SÍ
SÍ
¿Qué actividades disfruta el(la) niño(a) o realiza especialmente bien? ______________________________________________________ _____________________
¿Cómo le dice el(la) niño(a) que tiene que ir al baño? ______________________________________________________________________
Otra información: ¿Cuáles de las siguientes características describen a el(la) niño(a)? Indique Sí o No para cada ítem.
SÍ
SÍ
NO
SÍ
NO
habla como un niño
tiene problemas para dormir
tiene berrinches frecuentes
tiene intervalos de atención cortos
(0-2 min.)
escucha historias y/o música
tiene enfermedades leves frecuentes
es extremadamente hiperactivo
sabe su propio nombre (no el
apodo)
tiene vómitos recurrentes
prefiere estar solo
toma siestas
tiene dolores de cabeza intensos
se aferra a su padre/madre
se lastima a sí mismo con frecuencia
es nervioso o se excita con facilidad
es tímido
lastima a otros
comienza incendios
juega con otros niños
destruye objetos
tiene dificultad para aprender
come elementos no comestibles (suciedad,
papel, desconchones de pintura)
puede gatear, caminar, brincar,
saltar, correr
repite palabras que usted dice,
más que responder preguntas
NO
¿Cuáles de las anteriores características marcadas con "Sí" le preocupan? ____________________________________________________________
¿Hay algo más que debamos saber acerca de el(la) niño(a)? _________________________________________________________________________
Esta información se recoge para fines de planificación educativa solamente.
FIRMA DE PADRE/MADRE/TUTOR
Copia blanca - Expediente de niño(a)
Inscripción 2013/2014
FECHA
FIRMA DEL PERSONAL
FECHA
Copia amarilla - Copia para padres