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Alergia al látex en pacientes con espina bífida: Prevención y tratamiento
J.F. Martínez-Lage; M.A. Moltó y J.A. Pagán*
Unidad de Neurocirugía Pediátrica.*Sección de Alergia. Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca". Murcia
Resumen
La alergia al látex constituye un problema sanitario
de interés creciente por la posibilidad de manifestaciones clínicas graves que puede acarrear. Diversos estudios
señalan una incidencia de alergia al látex en pacientes
con espina bífida (EB) que oscila entre el 10% y 73%.
Desde el cierre quirúrgico inicial delmielomeningocele, los niños con EB se ven sometidos a multitud de
operaciones por los problemas ortopédicos, urológicos
y neurológicos que presentan. En consecuencia, están
expuestos a diversos productos que contienen látex
durante un gran número de intervenciones. Varios estudios indican que la sensibilización y la alergia al látex
en niños con EB está en relación con la edad y sobre
todo con el número de operaciones a que son sometidos,
sin que se puedan descartar factores genéticos predisponentes. El desarrollo de esta alergia, y de sus manifestaciones, en individuos con EB constituye, por tanto, una
complicación susceptible de prevención. Con este fin,
hemos elaborado en nuestro hospital unos protocolos de
manejo para tres tipos de situaciones que se pueden presentar en estos pacientes. Estas medidas consisten en:
(1) Evitar el uso de productos fabricados con látex desde
el nacimiento de los niños con EB. (2) En niños operados de mielomeningocele y que aún no han desarrollado manifestaciones clínicas de alergia al látex, evitar
la ulterior exposición a esta sustancia durante los sucesivos ingresos e intervenciones. (3) En niños con alergia
conocida al látex, disponer de cuidados de enfermería
y de un "quirófano sin látex". Las medidas que se han
puesto en práctica son fáciles de introducir, no suponen
un gran coste económico, ni una mayor incomodidad
para el personal del hospital.
PALABRAS CLAVE: Alergia al látex. Espina bifida. Mielomeningocele. Hidrocefalia. Anclaje medular. Neurocirugía pediátrica.
Neurocirugía 2001; 12: 36-4Q
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Latex allergy in spina bifida patients: prevention and
treatment.
Summary
Latex allergy has become a health problem of
growing interest due to the severe clinical manifestations it may produce. Previous reports indicate a prevalence of latex allergy in patients with spina bifida (SB)
ranging between 10% and 73%. From the initial surgical repair of the myelomeningocele, children with SB
are submitted to multiple surgeries due to the neurologic, orthopedic and urologic problems they may present. Consequently, these children are exposed to several
latex-containing products during their multiple interventions. Several reports indicate that latex allergy in SB
children is related to age, and especially to the number
of operations that they are given, and perhaps to an unknown genetic predisposition. Accordingly, latex allergy
manifestations can be prevented. In this connection, we
have elaborated at our hospital protocols for the management of the three elinical situations in which these
patients can present. These measures inelude: (1) To
avoid using latex-containing products since the birth of
children with SE. (2) In children already operated of
myelomeningocele but without evidence oflatex allergy,
to prevent the use of latex materials during their successive admissions to hospital and during further surgeries. And (3) In children known to have developed latex
allergy, to dispose of especial nursing measures and of
a latex-free operating room. The preventive measures
that have been started at our Hospital are easy to carry
out, do not suppose a high eC-Q-nomic cost, and are not
uncomfortable for the hospital's'staff.
KEY WORDS: Latex allergy. Spina bifida. Tethered cord.
Pediatric neurosurgery. Meningomyelocele. Hydrocephaluso
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Alergia al látex en pacientes con espina bífida: Prevención y tratamiento
Introducción
El empleo de productos que contienen látex en su composición es cada vez mayor. Existen más de 40.000 artículos con látex de uso cotidiano en el mercado y su número
aumenta cada día6. El empleo de guantes de goma se multiplicó al ponerse en marcha las Medidas de Precaución Universales para la prevención de la propagación del SIDA y
de la hepatitis en 19876. Ello explica el aumento de sensibilización al látex experimentado recientemente en el personal sanitario y en algunos pacientes. Además, diversas
profesiones (empresas de limpieza, juguetes, manipuladores de alimentos etc.) tienen un contacto habitual con guantes de látex o productos de goma6.
No obstante, el grupo de mayor riesgo de sensibilización y alergia al látex es el constituido por los pacientes con
EBI-3,5,8,9,11,12,14,17.2o. Estos niños prácticamente desde el nacimiento son manejados con guantes de látex, se les opera
de su mielomeningocele (MMC) en las primeras horas,
y luego requieren diversas intervenciones (hidrocefalia,
Chiari, anclaje medular) y reintervenciones (revisiones de
las válvulas) para el tratamiento de sus problemas neurológicos, además de intervenciones urológicas y ortopédicas. Asimismo a lo largo de la vida, son sometidos a
diversos cuidados (sondajes vesicales, enemas) y exploraciones médicas en los que se emplean los guantes, y otros
productos que contienen látex, de forma repetida. La aparición en nuestro medio, de un creciente número de pacientes
con EB que han manifestado alergia al látex nos ha llevado
a realizar una revisión de la bibliografía sobre el tema, con
el fin de diseñar una serie de medidas prácticas que sean
factibles de aplicar en nuestros pacientes. Sin duda, es en
la edad pediátrica cuando las medidas de profilaxis de esta
complicación adquieren mayor importancia.
Pacientes y métodos
Se revisaron los trabajos encontrados de la bibliografía
médica, publicados de 1994 al 2000, mediante una búsqueda en Medline utilizando como palabras clave "latex
allergy" y "spina bifida". Se seleccionaron los más relevantes para esta revisión y se buscaron referencias cruzadas
de los artículos más recientes, no disponibles en la base
de datos, o anteriores a dicha fecha. Del mismo modo, se
revisaron los protocolos establecidos en otros centros para
diseñar el nuestro l5 con la ayuda de las Secciones de Peditaría y de Alergia.
Hasta ahora se ha empleado el protocolo que presentamos en seis niños con MMC y alergia conocida al látex,
así como en niños con EB que no presentan sensibilización
a esta sustancia. Este segundo grupo incluye las siguientes
intervenciones: cierre quirúrgico de ES (n=2, profilaxis primaria), revisión quirúrgica de válvula de hidrocefalia (n=4),
Neurocirugía
y liberación microquirúrgica de adherencias por anclaje
medular (n=3).
Epidemiología y patogenia.
El látex se extrae mediante punciones del árbol Hevea
brasilensis6• Durante su proceso industrial sufre la adición
de distintas sustancias químicas (conservantes, aceleradores de la vulcanización, antioxidantes...), que incrementan
la carga antigénica del látex, y que además suponen la causa
más importante de los cuadros de dermatitís de contacto
descritos tras su us0 6. Las proteínas del látex son las responsables de la mayoría de los cuadros alérgicos6. De las
casi 240 proteínas encontradas en el látex, unas 50 tienen
capacidad antigénica6. Estas proteínas se agrupan en 15
bandas de peso molecular comprendido entre 2 y 100 kD.
De entre ellas, se han identificado tres bandas que predominan en cada una de las poblaciones de riesgo. En pacientes
con EB predomina la banda de 27 kD, que no se detecta
habitualmente en el suero de adultos, y que sugiere contacto por vía mucosa7.
No se conoce la incidencia de la alergia al látex en la
población general, pero se estima en un 1 %6. Estudios
recientes realizados en donantes de sangre (controles) han
demostrado una elevación de IgE específica en cerca del
6,4% de las muestras, cifra que sugiere que la incidencia
de la alergia al látex puede ser mayor de lo estimado 15. Eseverri determina una prevalencia de sensibilización a proteínas del látex en los niños del 3,19%, aunque la proporción
es variable dependiendo del test utilizado (1,08% para
los tests cutáneos, y 7,2% mediante determinación de IgE
específica) 15
Dentro de los denominados grupos de riesgo, se ha estimado que la prevalencia en trabajadores sanitarios oscila
entre el 2,6% y el 16,9%6,7. En pacientes con MMC encontramos unas tasas de sensibilización que oscilan entre el
34% y el 72% si se determina la IgE específica, y entre el
49% y el 65% si el estudio se realiza mediante los tests
cutáneos. Las tasas de alergia al látex con manifestaciones
clínicas se sitúa entre el 10% y el 72%. Eseverri encuentra
una proporción del 80% con sensibilización y clínica en los
pacientes de EB incluidos en su estudio, pero en este caso
puede tratarse de una muestra sesgada por el hecho de tratarse de enfermos con más de 5 intervenciones quirúrgicas
previas7.
Las causas de la frecuencia extraordinariamente alta
de alergia al látex en pacientes con EB han sido motivo
de varios trabajos publicados recientemente. Se ha intentado determinar los factores de riesgo más importantes que
llevan al desarrollo de la sensibilización, y aunque la mayoría de los estudios coinciden en algunos de esos factores, en
otros los resultados son dispares, y en ocasiones contradictorios.
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Alergia al látex en pacientes con espina bífida: Prevención y tratamiento
Neurocirugía
1. Antecedentes de atopia6,7,13,18.Un elevado porcentaje
de forma gradual y progresiva como eritema, eczema, prurito... con un intervalo de días tras la exposición al látex.
Se debe a la exposición a las sustancias químicas usadas en
el tratamiento industrial del producto. No es una reacción
inmunológica.
2. La dermatitis alérgica de contacto. Supone el 80%
de los casos, corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada o tipo 4. Se manifiesta de 6 a 48 horas tras la
exposición en forma de eritema, erupción vesículo-papular,
o de ampollas, y se debe también a los aditivos del látex.
3. Por último, la alergia se puede manifestar como reacción de hipersensibilidad inmediata o tipo 1, por el contacto
con proteínas del látex. Esta reacción está mediada por IgE,
y se desencadena tras el contacto con el látex, tras un intervalo que varía de minutos a menos de 2 horas. La clínica
incluye urticaria, mareo, rinitis, conjuntivitis, angioedema,
nauseas y vómitos, broncoespasmo o shock anafilácíico.
Se requieren varios contactos previos para sensibilizar al
paciente, pudiendo aparecer incluso años después de exposiciones repetidas sin manifestaciones clínicas, o sólo con
cuadros de los dos tipos anteriores.
Algunos trabajos refieren factores que predicen el desarrollo de sintomatología4,14 en estos pacientes como son:
niveles elevados de IgE (total y específica), tests cutáneos
positivos al látex y a las frutas frescas, ser portadores de
válvula ventrícuroperitoneal, y el haber sido sometidos a
más de nueve operaciones. Se ha estimado que el riesgo
de padecer reacciones alérgicas graves en los pacientes con
EB es 500 mayor que el de la población general.
(6%-12%) de los pacientes con atopia desarrolla alergia
al látex y la mayoría de los pacientes (50%-57%) con EB
tienen atopia.
2. Intervenciones quirúrgicas2,6,8,9,14,15,17,18. Los pacientes
con EB se ven sometidos a un elevado número de intervenciones quirúrgicas: reparación del defecto del tubo neural en
los primeros días de vida, derivación ventriculoperitoneal
en el 90%, intervenciones ortopédicas, urológicas 14. La aparición de la alergia parece estar relacionada con el número,
precocidad, e intensidad de las intervenciones l4 . Probablemente la desigualdad en estas intervenciones explicaría la
diferencia de la incidencia encontrada en países desarrollados y no desarrollados.
3. Alergia afrutasfrescas2,6,8,15. Parece existir sensibilización cruzada entre algunas proteínas del látex y ciertas
frutas en pacientes con MMC. Estas reacciones cruzadas
se presentan más frecuentemente con el kiwi, la piña, la
banana,... y algunos frutos secos, como las nueces.
4. Edad8,14,17,18. La proporción de pacientes sensibilizados al látex aumenta con la edad, alcanzándose el máximo
entre los 6 y los 10 años. Después esta proporción se mantiene relativamente estable en grupos de mayor edad. Ello
podría estar en relación con el número de contactos con
látex, que se producen esencialmente en los primeros años
de la vida, ya que al alcanzar los 10 años los pacientes ya
han sido sometidos a la mayoría de las intervenciones que
van a precisar.
5. Predisposición genética 5,6,8,14. Los niños con MMC
parecen tener una predisposición genética para desarrollar
alergia al látex. Esta predisposición explicaría la mayor
incidencia de esta sensibilización en pacientes con EB, en
comparación con niños que han sido operados de hidrocefalia por hemorragia intraventricular, o en adultos operados
numerosas veces l. Estas diferencias también se aprecian al
comparar a estos enfermos con grupos control de poblaciones pediátricas o de pacientes neuroquirúrgicos 6,lo,12. Estas
poblaciones presentan tasas de alergia al látex similares a
las de los trabajadores sanitarios, pero sensiblemente inferiores a las de los pacientes con EB.
6. Sondaje vesical intermitente l ,8,9. Es dificil valorar el
cateterismo vesical intermitente como factor de riesgo aisladamente, ya que la mayoría de estos pacientes lo necesitan.
7. Otros factores. Hay resultados contrapuestos en relación a algunos supuestos factores de riesgo, como el sexo,
el tipo de cirugía, el nivel socioeconómico, etc. 6,17,18
Clínica
Las manifestaciones de la alergia al látex son fundamentalmente de tres tipos6:
l. La dermatitis irritativa de contacto. Se manifiesta
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Diagnóstico
El diagnóstico de alergia al látex se basa en una historia detallada realizada al paciente, o a sus familiares cercanos, sobre atopia, reacciones alérgicas previas, situaciones
con las que se relacionaron esos cuadros (comidas, trabajo,
situación de la vivienda...), tipo e intensidad de relación
con el material y personal sanitario... La sospecha de sensibilización al látex debe de urgir el envío del paciente a la
Consulta deAlergia para su estudio.
Existen dos tipos básicos de exploraciones complementarias. (1) Los tests en vivo, que consisten en la exposición
cutánea al posible alérgeno (prick test), en este caso un
fragmento de látex, o un extracto de mismo. Aquí se da la
curiosidad de que no existe un tipo de extracto homologado
ni internacionalmente reconocido, por lo que los resultados
de las distintas series pueden variar considerablemente en
función del tipo de prueba. Estos tests de exposición cutánea son los más fiables, aunque no están exentos de riesgo.
(2) Los tests in vitro consisten en la determinación de IgE
específica para las proteínas del látex. Con ellos los resultados son menos variables ya que existen una serie de reactivos de distribución mundial, y también se evita el riesgo
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Neurocirugía
Tabla 1
Algunos materiales de uso hospitalario que contienen látex
General
Pediatría
Guantes
Algunas jeringuillas
Algunos estetoscopios
Manta térmica.de quirófano
Tapones de goma de
medicamentos
Algunas sondas n~so y
orofaríngeas
Pegatinas de electrodos
deECG
Chupetes
Tetinas de biberón
Sondas vesicales y
penni-ftow .
Tubos orotraqueales
Mascarillas de oxígeno
Cintas elásticas de
pañales
Vías intravenosas y
tapones de éstas
Ambu
Algunos drenaj es
quirúrgicos
Globos
Compresores/
torniquetes
Algunos aplicadores
de enemas
Muletas (piezas de goma)
Juguetes de goma,
mordedores, etc.
Manguitos de TA
Colchones y camillas
Preservativos (Ecografta
transvaginal)
Algunas cintas
adhesivas (tiritas)
de los tests in vivo.
Las diferencias entre los tests in vivo e in vitro varían
también entre distintos estudios, en relación con su sensibilidad y especificidad, quizá debido al tipo de extracto de
látex utilizado, las posibles reacciones cruzadas, las diferencias interobservadores.... Quizás lo más seguro para el
paciente sería la aplicación de un test in vitro, y en caso de
un resultado negativo y ante una historia positiva, la realización de un test in vivo por su gran sensibilidad y especificidad. Este test debe realizarse en condiciones de seguridad,
por especialistas de alergia, y en un centro preparado para
las posibles consecuencias. En general, se considera que
la determinación de IgE tiene menor especificidad que los
tests cutáneos6•7•9•11 .
Tratamiento y prevención
Las reacciones graves de alergia al látex, se tratan con
medidas similares a las del shock anafiláctico. Para las
maniobras de reanimación debe existir un equipo con materiales exentos de látex. Se puede dar la paradoja de que
durante el tratamiento adecuado de la reacción alérgica se
empleen productos con látex, por desconocimiento de la
existencia de sensibilización, que podrían agravar la situación e incluso acabar con la vida del enfermo.
El principio fundamental del tratamiento de la alergia al
látex debe centrarse en evitarlal.12.15.11. La profilaxis primaria consiste en obviar la utilización de los productos conocidos que contienen látex en los pacientes con EB desde el
momento del nacimiento (Tabla 1). Cremer et al.s, encontraron un descenso significativo de sensibilización y alergia al látex tras la aplicación de profilaxis primaria durante
la cirugía y el sondaje vesical intermitente de niños con
EB. Kattan et al,9, en su estudio de los factores de riesgo
de desarrollo de alergia al látex en pacientes con EB, no
encontraron como significativo el número de operaciones,
al contrario que la mayoría de autores, hecho que él relaciona con el establecimiento en su centro de medidas de
manejo sin látex en estos pacientes.
El segundo principio consiste en el manejo seguro del
paciente ya sensibilizado, o con antecedentes de síntomas
relacionados con la exposición al látex, para evitar la progresión de la sensibilización o el desarrollo de reacciones
alérgicas graves.
En la Tabla 1 se relacionan algunos productos hospitalarios que contienen látex. En general contienen látex las
gomas de color marrón claro, y otras. En la Tabla 2 se enumeran algunos productos de uso hospitalario sin látex.
Protocolo de nuestra Unidad
La aplicación de un protocolo de este tipo requiere la
colaboración de numerosos servicios del hospital: servicios
de cirugía infantil y general (especialmente neurocirugía,
urología, y cirugía ortopédica y traumatología), servicio de
anestesia, pediatría y áreas afines, radiología, personal de
servicios de urgencias, personal de quirófanos y, en general,
todos aquellos que puedan verse implicados en el manejo
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Tabla 2.
Algunos productos de uso hospitalario sin látex
Producto
Guantes de vinilo, neopreno,
nitrilo etc.
Sondas vesicales,
de alimentación, de silastic
Jeringuillas
Marca
TruTouch, Vinylite,
Neolón
Varias marcas
Jackson-Pratt
(Davolrelia Vac 100)
de los pacientes con EB. Quizás lo más importante es la
mentalización del personal de la posibilidad de presentación de esta alergia, que para muchos profesionales es desconocida.
Neurocirugía
l. El protocolo de prevención de alergia al látex se debe
iniciar desde el nacimiento del niño con EB (prevencjón
primaria), evitando su manipulación con guantes de látex.
Por el contrario se emplearán guantes de plástico trasparente o guantes de neoIón etc... En la primera operación
del MMC se preparará un "quirófano sin látex" (Tabla 3).
Estas medidas se continuarán en la UCI Neonatal, planta
de Neonatología etc. Asimismo, se evitará el contacto con
látex durante las curas, sondajes vesicales y/o nasogástricos, al quitar los puntos, etc. Las precauciones se deben
de continuar en las Consultas del Hospital y en el medio
extra-hospitalario. Igualmente las medidas de prevención
se seguirán en Urgencias y en las sucesivas rehospitalizaciones en las diferentes plantas y servicios del Hospital.
2. En pacientes operados de EB que no presentan ni han
presentado ninguna reacción al látex se seguirán las medidas anteriores no siendo necesario ningún tipo de premedicación
3. En casos en que la alergia al látex sea conocida se
Tabla 3.
Quirófano sin látex
Se alertará a el/la Supervisor/a de quirófano con 24 horas de antelación para que prepare el material necesario.
La operación (o prueba complementaria de riesgo) se programará como la primera de la mañana, para evitar restos de látex
que puedan quedar en forma de polvo o aerosol.
Los manguitos del aparato de tensión, la manta térmica, etc... se pueden recubrir con una sabanilla de tela.
Se retirarán los adhesivos de látex de los electrodos de monitorización ECG sujetándolos con esparadrapo de papel o seda.
Evitar las jeringuillas que contengan émbolos de goma
El compresor se puede aislar de la piel con una compresa.
Existen mascarillas, ambu, tubos orotraqueales y material de anestesia hechos de silicona.
Se utilizarán sondas vesicales, nasogástrica, etc., de silicona u otros materiales sin látex
Se evitarán los paños de campo estériles ae un solo uso, empleando en su lugar paños de campo de tela.
Es preferible el uso de esparadrapo de papel o seda.
Se evitará el contacto de los tapones de las conexiones de los goteros con la piel interponiendo una gasa sujeta con esparadrapo.
Se debe desechar la aguja que se utiliza para pinchar los tapones de goma de frascos de medicamentos, utilizando una nueva.
Se utilizarán drenajes quirúrgicos sin látex (tipo Hemovac, o Jackson-Pratt)
En fin, se utilizarán todas las medidas que el sentido común indique para evitar la utilización inadvertida de material de
látex.
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Neurocirugía
Tabla 4
Premedicación en adultos alérgicos al Látex
Principio activo
Dosis / vía
Marca
Prednisona
Dacortín®, Prednisona®
Loratadina
Civeran®, Clarityne®
Horario
1 comp. de 30 mg oral
2 comp. de 10 mg oral
13, 7, Y 1 hora antes de la operación o prueba
1/2 hora antes de la operación o prueba
Optimon®, Velodan®
Tabla 5
Premedicación en niños con alergia al Látex
Principio activo
Marca
Dosis / Vía
Horario
13, 7 Y 1 hora antes
Prednisona
Dacortín®, Prednisona
0,5 mg/Kg. oral
Loratadina (*)
Civeran®, Clarytine®,
Optimon®, Velodán®
5 mg oral en
niños <30 Kg
de peso
10 mg oral en
niflos>30 Kg
de peso
1/2 hora antes
(*) La Loratadina se administrará solo en niños mayores de 2 años
colocarán carteles, indicando esta eventualidad, en la puerta
de la habitación, en la cama, y mediante un brazalete adecuado en niños. En estos pacientes se seguirán las normas
y la premedicación indicadas poi el Servicio de Alergia, y
se dispondrá "un quirófano sin látex" En la Tabla 4 y 5 se
expone la premedicación a utilizar en casos de actuación u
operación de urgencia, es decir cuando no hay tiempo de
consultar al Servicio de Alergia.
clínicas.
3. Creemos, por tanto, que debe ser una necesidad
el manejo de estos pacientes sin látex desde el mismo
momento de su nacimiento, especialmente en aquellas situaciones que supongan un contacto más intenso con el látex
(quirófano, urgencias...). La puesta en marcha de protocolos de este tipo en hospitales infantiles debería de ser considerada como un indicador de calidad de la asistencia del
niño con EB.
Conclusiones
1. El aumento de los casos de alergia al látex experimentado recientemente ha dado lugar a un estudio de su
epidemiología, del que se desprende que los pacientes operados de EB suponen el grupo de mayor riesgo. Los motivos de la sensibilización se deben a varios factores, entre
los que destacan el elevado número de intervenciones quirúrgicas y manipulaciones a las que se ven sometidos estos
pacientes desde muy temprana edad, lo que implica un contacto intenso y frecuente con el látex, una historia previa de
atopia, y probablemente una predisposición genética cuya
naturaleza es desconocida en la actualidad.
2. Las únicas medidas realmente eficaces para el control
de la alergia al látex son las dirigidas a la profilaxis primaria y secundaria, encaminadas tanto a evitar el desarrollo de
la sensibilzación como el desarrollo de sus manifestaciones
El Dr. M.A. Moltó, es Residente de Traumatología del Hospital Universitario "Morales Meseguer" de Murcia.
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