Download manejo del dolor en AP - Departamento de Medicina Familiar
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PORTADA SEMREGEN DOLOR 10/10/06 15:59 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A MANEJO DEL DOLOR EN AP D E L D O L O R Manejo del dolor en AP Documentos Clínicos SEMERGEN Nº35027-102006 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN SEMERGEN DoC PORTADA SEMREGEN DOLOR 10/10/06 18:35 Página 2 © de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © Edicomplet 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. I.S.B.N.: 84-87450-97-0 Depósito Legal: M-28328-2006 Coordinación Técnica y Editorial EDICOMPLET Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02 Ramon Turró, 91 4ª planta. 08005 Barcelona. Tel.: 93 320 93 30 Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L. 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A D E L D O L O R Manejo del dolor en AP 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 2 no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Bayer su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 3 Índice • INTRODUCCIÓN 5 • ÚLTIMOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 7 DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA • DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 17 • DOLOR PSICOSOMÁTICO 27 • DOLOR ONCOLÓGICO 35 • CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA 41 • DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 53 • DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRÍA 63 • DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA 73 • INDICADORES DE CALIDAD 79 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 95 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/ 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 4 Consejo Editorial Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial Emilio Blanco Tarrío Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Autores Mercedes Abizanda González Centro de Salud Vila Olímpica - PAMEM (Barcelona) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN Emilio Blanco Tarrío Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Francisco Javier Fonseca del Pozo Centro de Salud de Pedro Abad (Córdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Emilio Ildefonso García Criado Centro de Salud de El Carpio (Córdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Sergio Giménez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardín (Málaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Víctor Manuel González Rodríguez Centro de Salud de Villoria (Salamanca) Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN Feliciano Sánchez Domínguez Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca) Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Armando Santo González Centro de Salud La Ñora (Murcia) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Enrique Zamorano Bayarri Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 5 Introducción Introducción El dolor era entendido como un síntoma de una enfermedad, por lo que un correcto tratamiento de la misma sería suficiente para aliviarlo. Fue Bonica quien primero comprendió los aspectos psicosociales y el enfoque multidisciplinario del dolor crónico, planteamiento que trasladó al texto The Management of Pain en 1953. En 1974 se creó la Internacional Association for the Study of Pain (IASP). El abordaje biopsicosocial se convirtió en una alternativa al concepto biomédico del dolor. Previamente, en 1965, se publicó la teoría del gate control por Melzack y Wall, que reconocía el papel de la modulación endógena del sistema nervioso. La definición de la IASP, “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño” expresa esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva, influenciada por las creencias y actitudes de cada individuo y percibida de manera desigual. El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo experimenta nos refiere cuándo, dónde y con qué intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vías nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos. El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo, SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN incluso después de cesar la causa que lo provocó, o un dolor asociado a una enfermedad crónica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es recurrente durante largos períodos de tiempo. Puede comportarse como una enfermedad y su abordaje debe ser integral, atendiendo aspectos médicos, psicológicos, sociales y culturales del individuo y su familia. Recientemente, la definición de la IASP es revisada, y el dolor crónico es propuesto para su inclusión como enfermedad en la nueva clasificación internacional de enfermedades. Los términos que se propone incluir son los siguientes: “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño... y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad en sí misma”. Emilio Blanco Tarrío Coordinador 5 01 Introducción DOLOR 9/10/06 17:26 Página 6 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 7 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Emilio Blanco Tarrío depresivos tricíclicos y los fármacos anticonvulsivantes son la primera línea en el tratamiento del dolor neuropático. Con mucha frecuencia en Atención Primaria acudirán pacientes que presentarán un dolor con dos o tres características fisiopatológicas diferentes, y precisarán combinaciones de fármacos distintos. Tipos de dolor 1. Fisiopatología El conocimiento de los mecanismos de producción del dolor ayudará a planificar la intervención terapéutica. Las características diferenciadoras que conforman cada uno de los tipos de dolor se exponen en la tabla 1. La respuesta a los fármacos es distinta, los AINE y los opioides son eficaces en dolor nociceptivo y los anti- La evaluación del dolor es un paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluación es la clasificación del dolor según el mecanismo de producción. Se han descrito tres tipos de dolor según la neuroanatomía y la neurofisiología de las vías conductoras del dolor: dolor somático, visceral y neuropático. Cada uno de estos tipos de dolor es el resultado de la Tabla 1. Fisiopatología del dolor TIPOS MECANISMO LESIONAL DESCRIPCIÓN EJEMPLOS Nociceptivo somático Activación de receptores de: • Sordo • Dolor reumático • Piel • Continuo o episó- • Dolor traumático • Músculos dico • Metástasis óseas • Articulaciones • Bien localizado Nociceptivo visceral Activación de receptores viscerales • Profundo • Opresivo • Mal localizado • Pancreatitis • Cólico renal • Dismenorrea Neuropático Lesión de: • SNP • SNC • Urente • Quemante • Lancinante • Neuropatía diabética • Neuralgia postherpética • Dolor post-ictus Psicógeno Sin causa orgánica aparente • Clínica abigarrada • Somatizaciones • Componente emo- • Trastorno somatomorfo cional importante indiferenciado • Trastorno por dolor Mixto Cualquier combinación de los anteriores SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Clínica según tipo • Lumbociatalgia implicado 7 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 8 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 2. Clínica del dolor neuropático SIGNOS Y SíNTOMAS EXPLICACIÓN DOLOR ESPONTÁNEO Descriptores de dolor continuo o paroxístico Quemazón persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga DOLOR EVOCADO O PROVOCADO Alodinia Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso, por ejemplo, al calor, a la presión, a las caricias Hiperalgesia Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, por ejemplo, pinchazos, frío, calor ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Parestesias Sensaciones anómalas pero no desagradables, por ejemplo, hormigueo, entumecimiento Disestesias Sensaciones anómalas desagradables. Pueden ser evocadas activación y sensibilización de nocioceptores presentes en la periferia. Dolor somático Está ocasionado por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Se caracteriza por ser un dolor sordo y bien localizado. Dolor visceral El dolor visceral se produce por la activación de nociceptores mediante la infiltración, compresión, estiramiento o isquemia de las vísceras torácicas, abdominales o pelvianas. También se puede añadir el espasmo de las vísceras huecas. Es un dolor mal localizado, profundo, opresivo, y cuando es agudo se suele asociar a disfunciones autónomas importantes, incluyendo náuseas y vómitos. Dolor neuropático El dolor neuropático (DN) es un dolor que se produce por una lesión o disfunción del sistema nervioso. Dependiendo de la región del sistema nervioso en la que se produzca la lesión o la disfunción, el DN puede tener un origen central o periférico. En la mayoría de las ocasiones es un dolor crónico y severo, persiste en el tiempo y se hace independiente de la causa que lo originó. 2. Diagnóstico y medición No existe un límite temporal preciso que diferencie el dolor agudo del crónico, ya que es un espectro continuo, si bien, se define temporalmente un dolor como crónico cuando su evolución es mayor de tres a seis meses. Hay que intentar conocer la etiología y el mecanismo de producción del dolor. La medición es una tarea prioritaria y difícil, ya que el dolor es una experiencia subjetiva. Hay escalas unidimensionales y mul- 8 tidimensionales. En Atención Primaria es suficiente con una buena entrevista clínica y la realización de una Escala Analógica Visual. Una alternativa son las escalas numéricas simples o las escalas verbales. No hay que olvidar nunca la realización de una historia psicosocial en dolor crónico. En la página 9 se expone un algoritmo diagnóstico sobre el mismo. Es fundamental diferenciar clínicamente el dolor nociceptivo del neuropático por sus importantes implicaciones farmacológicas. No son necesarios medios diagnósticos complejos. Una adecuada anamnesis, un paño de algodón para explorar la sensibilidad en áreas simétricas y una aguja de fino calibre, pueden ser suficientes para tener un alto índice de sospecha. El dolor neuropático se caracteriza por dolor espontáneo o evocado y alteraciones de la sensibilidad (tabla 2). 3. Farmacología Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Las indicaciones principales son el tratamiento del dolor leve o moderado nociceptivo somático o visceral, y el tratamiento del dolor severo, en este caso asociados con opioides. Los efectos adversos más importantes son gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hematológicos, neurológicos y reacciones de hipersensibilidad (tabla 3). Los AINE tienen dos limitaciones importantes: su techo analgésico y los efectos indeseables. Esto signifi- 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 9 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Algoritmo diagnóstico del dolor HISTORIA ACTUAL HISTORIA PSICOSOCIAL ANTECEDENTES • FAMILIARES • PERSONALES ANTIGÜEDAD ANAMNESIS CRÓNICO AGUDO TEMPORAL DURACIÓN CARÁCTER RITMO HORARIO LOCALIZACIÓN ESPACIAL IRRADIACIÓN ESCALAS UNIDIMENSIONALES (EVA) MEDICIÓN ESCALAS MULTIDIMENSIONALES EXPLORACIÓN FÍSICA BÁSICA PUNTOS DOLOROSOS NEUROLÓGICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003. ca que a partir de una dosis máxima no tienen beneficios terapéuticos y sí aumentan considerablemente sus efectos adversos. Son factores de riesgo de gastroenteropatía los siguientes: • Edad superior a 60 años • Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal • Dosis altas • Tratamientos con corticoides • Tipo de AINE • Pacientes anticoagulados SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN AINE/analgésicos empleados con frecuencia en Atención Primaria A.A.S. (Ácido acetilsalicílico) : tiene acción analgésica, antipirética y antiagregante. La dosis analgésica en adultos es de 500 mg c/6 h. Con dosis más elevadas, hasta 1 g c/6 h, tiene propiedades antiinflamatorias. La sal soluble es el acetilsalicilato de lisina, cuya equivalencia es de 900 mg a 500 mg de AAS. Está disponible también por vía parenteral. Paracetamol: es el analgésico más utiliza- 9 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 10 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 3. AINE: efectos adversos SISTEMA EFECTO Gastrointestinal • • • • Úlcera péptica Esofagitis Ulceraciones del intestino delgado y del grueso Colitis Renal • • • • • Insuficiencia renal aguda reversible Alteraciones del agua y de los electrolitos Insuficiencia renal crónica Nefritis intersticial Síndrome nefrótico, cistitis Cardiovascular • Exacerbación de la hipertensión arterial • Exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva • Exacerbación de la angina Hepático • Elevación de las transaminasas • Insuficiencia hepática fulminante Sistema nervioso central • Cefalea, somnolencia • Alteraciones del comportamiento y confusión Hematológico • Trombocitopenia Otros • Exacerbación de asma en pacientes con poliposis nasal • Rash cutáneo Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud. do. En su mecanismo de acción están implicados una nueva isoforma de ciclooxigenasa, la COX 3, presente en células nerviosas cerebrales y espinales, y su actuación sobre la modulación inhibidora descendente. No tiene apenas propiedades antiinflamatorias, pero tampoco toxicidad gastrointestinal. Tiene un perfil de seguridad muy elevado y puede emplearse en niños, ancianos y en embarazadas. Sus efectos adversos son raros, a dosis clínicas tiene muy buena tolerabilidad digestiva y renal, siendo muy infrecuente la nefrotoxicidad. Es un fármaco indicado en el dolor nociceptivo somático leve-moderado. La asociación de paracetamol con un opioide débil, como tramadol, combina dos sustancias con mecanismos de acción complementarios, lo que podría mejorar la analgesia y al mismo tiempo reducir los efectos adversos. Metamizol: es un analgésico con escasa actividad antiinflamatoria y propiedades espasmolíticas y antipiréticas. Es eficaz en dolor moderado nociceptivo somático y visceral, sobre todo en dolor cólico. Puede emplearse por vía oral, rectal y parenteral. Es muy bien tolerado a nivel gastrointestinal y tiene riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica, aunque muy raro. La dosis usual en adultos por vía oral es de 500-1000 mg/6 h. Por vía parenteral es eficaz en dolor agudo, con dosis de 2 g/8 h. Ibuprofeno: es un derivado del ácido propiónico con rápida absorción por vía oral. Puede utilizarse como analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con dosis en adultos de 400/600 mg c/6 h, hasta un máximo de 2.400 mg por día. Su tolerancia es buena a dosis analgésicas, equiparándose a otros AINE a dosis más elevadas. Es seguro y eficaz en niños, y se emplea a dosis de 20-30 mg/kg/día. Diclofenaco: pertenece al grupo de los ácidos acéticos y hay una amplia experiencia de uso. Tiene buena 10 actividad analgésica y antiinflamatoria. Está indicado en dolor nociceptivo somático leve a moderado. Las dosis habituales son 50 mg, tres o cuatro veces al día por vía oral, 200 mg máximo, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos de 50 mg, 100 mg rectal, y 75 mg parenteral, esta última muy útil en dolor agudo nociceptivo, sobre todo óseo y de partes blandas, y en dolor cólico. Piroxican: tiene una vida media larga y elevada potencia antiinflamatoria, pero también es más gastrolesivo que otros AINE. Tiene la ventaja de la administración única diaria de 20 mg en adultos. Es conveniente tomarlo con alimentos. Existe la presentación en liotabs para la administración sublingual. Indometacina: tiene gran potencia antiinflamatoria. Su empleo se ha limitado debido a la frecuencia de efectos adversos sobre el SNC, digestivos o renales. La presentación por vía oral es en cápsulas y grageas de 25 mg. Naproxeno: pertenece a la familia de los arilpropiónicos, de rápida absorción y vida media de 12-15 horas. Su pico plasmático se alcanza a las 2-4 horas de su administración por vía oral. Se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. El intervalo de dosis es de 12 horas y la dosis máxima diaria de 1.500 mg. Ketorolaco: es un analgésico potente, AINE derivado del ácido acético y de vida media corta. Tras su administración oral su pico plasmático se produce a los 35 minutos, 1 h después de su administración i.m, y 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 11 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria 5’4 minutos, si la administración es por vía i.v. Es muy útil en dolor agudo nociceptivo, especialmente en el dolor postoperatorio, traumático y en dolor cólico. Es posible administrarlo por vía subcutánea, de ahí su interés en medicina paliativa. Se presenta en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 y 30 mg. Aceclofenaco: vida media larga, puede administrarse por vía oral, con un intervalo de dosis cada 12 horas, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos y sobres de 100 mg, y la dosis máxima diaria en adultos es de 200 mg. Tiene buena tolerancia gastrointestinal. Lornoxicam: tiene una potente acción analgésica y antiinflamatoria. Es de vida media corta, por lo que requiere dos o tres dosis diarias. Se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg y la dosis máxima es de 16 mg. Meloxicam: su administración es por vía oral, en toma única diaria. Existen las presentaciones de 7,5 y 15 mg, siendo ésta la dosis máxima diaria. Nabumetona : su intervalo de dosis es de 12-24 horas, su administración es oral, preferiblemente con alimentos, y la dosis máxima diaria es de 2.000 mg. Se presenta en comprimidos de 1 g. Afecta menos que otros AINE a la agregación plaquetaria y puede ser utilizado, en caso necesario, en el paciente anticoagulado, sin obviar la monitorización del tiempo de protrombina. Tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Los COXIBS son fármacos que inhiben selectivamente la COX-2, lo que, en teoría y analizando los ensayos clínicos realizados, supone una reducción de efectos adversos gastrointestinales, sobre todo en pacientes considerados de riesgo. Tienen, sin embargo, efectos adversos renales y están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y con patología renal previa o enfermedad hepática. Celecoxib es un inhibidor altamente selectivo de la COX-2. Su indicación es el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide y la artrosis. Su vida media es aproximadamente de 11 horas. Se presenta en cápsulas de 100 y 200 mg para su administración cada 12-24 h. La dosis máxima diaria es de 400 mg. Opioides Los opioides son compuestos naturales, semisintéticos o sintéticos que se fijan a receptores específicos y producen analgesia. La clasificación basada en su interacción con los receptores es la que se recoge en la tabla 4. Atendiendo a su potencia analgésica, estos opioides pueden clasificarse en opioides débiles y opioides potentes (más ampliado en la página 38). Indicaciones de los opioides Los opioides menores estarían indicados en dolor leve y moderado, solos o asociados con AINE/analgésicos. Los opioides mayores estarían indicados en las siguientes situaciones: • dolor agudo moderado a severo y severo, solos, o asociados con AINE/analgésicos • dolor oncológico, solos o asociados a AINE/analgésicos y coadyuvantes • dolor crónico no oncológico, solos o asociados, respetando los criterios de selección de pacientes. Inconvenientes de los opioides Los efectos secundarios más frecuentes de los opioides son el estreñimiento, las náuseas y/o vómitos, la sedación y la boca seca. Hay que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento y de manera continuada utilizando laxantes, preferiblemente estimulantes como senósidos (12 a 72 mg/día) y bisacodilo, laxantes osmóticos como lactulosa (20 a 90 cc/día), y parafina líquida (15 a 45 mg/día). Los vómitos pueden ser tratados con metoclopramida (1020 mg c/6-8 horas, oral o subcutánea) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o subcutánea) y rápidamente se crea tolerancia a ellos. La depresión respiratoria es muy rara cuando los opioides se emplean en dolor crónico y se presenta sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Hay que diferenciar tres conceptos importantes, que son motivo de preocupación en sanitarios, pacientes y familiares, y son responsables de la “OPIOFOBIA”, a la que además hay que añadir las limitaciones o barreras para su prescripción: • Tolerancia: significa un aumento de la dosis del opioide para aumentar su respuesta. Es seguro tratar durante períodos prolongados con dosis estables a pacientes con dolor crónico no oncológico. Hay estudios que han demostrado que después de las dos primeras semanas aparece un período de estabilización que se prolonga en el tiempo. Tampoco la tolerancia es un problema clínico en dolor oncológico, donde el incremento de dosis es debido a la progresión natural de la enfer- Tabla 4. Clasificación de los fármacos opioides Agonistas puros Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codeína y tramadol Agonistas-antagonistas Pentazocina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas puros Naloxona y naltrexona SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 12 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN medad y son necesarias escaladas de dosis para aliviar el dolor. • Dependencia física: es un fenómeno caracterizado por la aparición de un síndrome de abstinencia cuando se produce una suspensión brusca del tratamiento, una reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco antagonista. No debe ser un problema que impida instaurar estos tratamientos cuando están indicados. Se evita con una reducción gradual de las dosis del fármaco al finalizar el tratamiento; se recomienda un 10 a un 20% cada dos días hasta la suspensión total. • Dependencia psíquica y adicción: es un riesgo muy bajo si los tratamientos se utilizan en pacientes seleccionados, y consiste en un deseo intenso del fármaco y un estado de ansiedad permanente por su falta de disponibilidad con comportamientos aberrantes, que indica una pérdida de control sobre el uso del fármaco. Es necesaria una evaluación psicológica previa y permanente del paciente que está en tratamiento con opioides. No debe confundirse con la “pseudoadicción” o preocupación por conseguir el opioide en dolor rebelde al tratamiento. La neurotoxicidad por opioides es un síndrome que se caracteriza por alteraciones cognitivas, síndrome confusional, alucinaciones, mioclonías, convulsiones e hiperalgesia. Son factores de riesgo dosis altas y tratamientos prolongados con opioides, alteraciones cognitivas o delirio previo, deshidratación, insuficiencia renal, empleo de psicofármacos simultáneos (sobre todo benzodiacepinas) y la edad avanzada. Cuando ocurre es necesario hacer una rotación de opioides. Las interacciones más importantes son con los psicofármacos, ya que potencian los efectos depresores, aunque esta acción en ocasiones es deseable para conseguir una mejor analgesia con una menor dosis de opioide. Algunos opioides, agonistas-antagonistas o agonistas parciales, pueden también provocar síndrome de abstinencia cuando sustituyen a un agonista puro, lo que debe ser tenido en cuenta. Otras interacciones son poco importantes y dependen del opioide empleado: la morfina y la metadona potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los anticonvulsivantes disminuyen el efecto del fentanilo, los beta-bloqueantes tienen una menor respuesta hipertensiva con fentanilo y potencian la toxicidad de la metadona y la fluoxetina potencia también los efectos de este opioide y disminuye el efecto analgésico de la oxicodona. Opioides empleados en Atención Primaria Tramadol: además de su acción sobre los receptores opioides también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene indicación en dolor neuropático y en dolor moderado de tipo nociceptivo. Se utilizan dosis iniciales de 50 mg c/6 h. Tiene poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por vía subcutánea. Existe la presentación en gotas de 2,5 mg, que puede mezclarse con líquidos. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más 12 frecuentes, que se pueden minimizar en el tratamiento del dolor crónico comenzando la titulación con gotas, en dosis nocturna de 50 mg e incrementando las dosis progresivamente. Morfina: opioide agonista puro. Inicia su acción a los 15 minutos y su efecto máximo ocurre entre 1 y 2 horas. El intervalo de dosis con la morfina de liberación inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberación retardada alcanza su máximo efecto a las 3 ó 4 horas y se mantiene de 8 a 12 horas. Por vía endovenosa su efecto se alcanza en pocos minutos, pero su duración es sólo de 2 ó 3 horas. Es muy útil en medicina paliativa su empleo por vía subcutánea. En este caso, la equivalencia analgésica con la vía oral es de un 50%. Fentanilo: agonista puro de gran potencia, disponible por vía transdérmica en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 μg/h. Por esta vía está indicado en el dolor crónico oncológico y no oncológico relativamente estable. El parche se aplica cada tres días, aunque puede hacerse cada 48 h en caso de dolor fin de dosis, y precisa 12-18 horas para conseguir una analgesia adecuada al inicio del tratamiento. Fentanilo está también disponible en forma de citrato absorbible a través de mucosa oral, eficaz por esta vía en el tratamiento del dolor episódico como medicación de rescate. Existen las presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos, en comprimidos para chupar con aplicador bucofaríngeo integrado. La dosis inicial será de 200 microgramos, ajustándose la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio de acción muy rápido, un 25% en cinco minutos por la mucosa oral. Buprenorfina: agonista parcial con especial interés para su empleo por vía transdérmica. Los parches son de 35, 52,5 y 70 μg.h-1 y se aplican cada 72 horas. Por esta vía estaría recomendada en el dolor crónico moderado-severo. Como medicación de rescate se utilizaría la vía sublingual, comercializada en comprimidos de 0,2, 0,4, 2 y 8 mg, aunque algunos clínicos emplean tramadol por su inhibición de la recaptación de monoaminas. Los efectos adversos son leves y transitorios, sobre todo somnolencia, mareo, y las reacciones locales. Metadona: agonista puro sintético, útil en dolor oncológico y muy empleado cuando es necesario realizar una rotación de opioides. La metadona se utiliza por vía oral. Administrada oralmente actúa entre los 30 y los 35 minutos. Tiene una vida media larga, entre 18 y 30 horas. Produce menos estreñimiento que la morfina y menos efectos secun- 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 13 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) OTROS • Su mecanismo de acción • Indicados en el tratamiento Corticoides: consiste en incrementar las del dolor neuropático • Utilizados en fases iniciales de dolor tasas de monoaminas en la • Sus efectos secundarios más neuropático o mixto (metástasis versinapsis frecuentes son la somnolencia, tebrales y radiculopatías, compre• Están indicados en el trata- las náuseas y la sensación de sión medular) miento del DN y la depre- inestabilidad • Puede usarse la dexametasona, la sión asociada metil-prednisolona o la prednisona • Son buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cáncer, sobre todo en radiculopatías, la compresión medular y cefalea por aumento de la presión intracraneal Amitriptilina La carbamazepina • Dosis de 10-25 mg cada 24 • De elección en la neuralgia del horas de inicio, preferente- trigémino mente en dosis nocturna. Las • La dosis inicial es de 100 mg, dosis se incrementarán pro- y puede llegarse a dosis máxigresivamente hasta un máxi- mas de 2.400 mg en dos o mo de 100-150 mg/día tres dosis diarias • El efecto analgésico ocurre en dosis más bajas que las antidepresivas • Entre sus efectos secundarios aparecen estreñimiento, boca seca, retención de orina, visión borrosa y confusión. Debe evitarse en ancianos • Los tricíclicos están contraindicados relativamente en cardiopatías, hipertrofia benigna de próstata, glaucoma de ángulo agudo o epilepsia Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) • No hay todavía estudios concluyentes en analgesia • Estos fármacos no presentan los efectos indeseables de los tricíclicos y su toxicidad es mucho menor Benzodiacepinas: • Son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio y para eliminar los espasmos musculares • Para la sedación es útil el midazolán • Sus efectos adversos son ataxia, disartria, dificultad para la coordinación y la excesiva sedación Neurolépticos: La gabapentina • No precisar monitorización perió- • Tienen indicación en la agitación, náuseas y vómitos dica • El tratamiento se inicia con dosis • Entre sus efectos indeseables figude 300 mg/día y es posible lle- ran las alteraciones psíquicas, la gar a dosis máximas de 3600 hipotensión ortostática, el extrapiramidalismo y el síndrome hipermg/día • Tiene indicación aprobada en el térmico maligno tratamiento del dolor neuropático Lamotrigina Psicoestimulantes: La venlafaxina • Es un inhibidor de la recapta- • Dosis iniciales de 50 mg/día • El más empleado es el metilfenición de la serotonina y la nor- en toma única con incremen- dato, útil en pacientes tratados adrenalina (IRSN), en menor tos de dosis semanales hasta con opioides en su inicio redugrado de la dopamina una dosis máxima de 400 mg ciendo la somnolencia, y en el tra• Una alternativa válida para el • Hay evidencia en polineuropa- tamiento de la neurotoxicidad tratamiento del dolor neuro- tía diabética, neuralgia del tri- inducida pático gémino y dolor central post- • En ancianos mejoran los aspectos • Dosis desde 150 mg/día y ictus, aunque no tiene indica- cognitivos, reducen la fatiga y posedebe emplearse con precau- ción oficial aprobada en dolor en un cierto efecto antidepresivo ción en pacientes hipertensos neuropático Capsaicina: • Es un analgésico de aplicación tópica • Aplicado con resultados irregulares en el dolor postmastectomía y en algunas neuropatías como la neuralgia postherpética y neuropatía diabética • Se emplea la presentación al 0,075% • La capsaicina se ha mostrado eficaz también en algunas localizaciones de la artrosis como la rodilla • Son frecuentes los efectos adversos como picor, escozor o irritación SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 14 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos (continuación) ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) ANTIDEPRESIVOS OTROS Anestésicos locales: La duloxetina La pregabalina • Inhibidor dual • Es un fármaco anticonvulsivo • Lidocaína por vía tópica es eficaz • Sin efectos adversos cardio- de reciente introducción que en parches al 5% vasculares tiene evidencia e indicación • Utilización que ha sido aprobada • Tiene indicación aprobada aprobada en dolor postherpé- por la FDA en dolor neuropático, en neuropatía diabética tico y neuropatía diabética siendo incluso considerada de priperiférica • Se inicia el tratamiento con mera elección en la neuralgia pos• Las dosis de inicio son de dosis de 75 mg/día que pueden therpética 60 mg/día en dosis única incrementarse progresivamente • Sus reacciones adversas más cada tres a siete días hasta una frecuentes son los mareos, dosis máxima de 600 mg las náuseas, el estreñimiento repartidos en dos dosis y la sequedad de boca ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Y/O COADYUVANTES Y/O MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 1 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR OPIOIDE MENOR (TRAMADOL) +/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 2 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR OPIOIDES POTENTES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FÍSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 3 CONTROL DEL DOLOR PERSISTE DOLOR TOXICIDAD U. ESPECIALIZADA DEL DOLOR Figura 1. Propuesta de escalera analgésica en dolor crónico nociceptivo no oncológico. darios en general. Debe manejarse por personal entrenado, pues tiende a acumularse en el organismo. Oxicodona : agonista puro. Se comercializa en comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, en comprimidos de liberación rápida de 5, 10 y 20 mg, y en solución oral concentrada de 10 mg/ml o de 1 mg/ml. Se administra cada 12 horas y tiene una farmacocinética que permite un primer pico plasmático a la hora de la administración. 14 Coadyuvantes analgésicos Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con analgésicos, o que tratan síntomas que acompañan al dolor como el insomnio, la ansiedad y la depresión, o se utilizan para reducir los efectos adversos de los analgésicos (tabla 5). 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 15 Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria 4. Últimas evidencias en el tratamiento del dolor crónico no oncológico No es tan importante conocer exhaustivamente los fármacos analgésicos y sí cómo utilizarlos. La adecuada elección de un analgésico depende de la valoración del dolor, su etiología y el paciente individual. Hay que ir siempre por delante del dolor y emplear los analgésicos de manera pautada. La estrategia será distinta dependiendo de la evolución temporal y fisiopatología. En este capítulo se expondrán las estrategias de tratamiento en dolor crónico no oncológico. El tratamiento del dolor en urgencias, la fibromialgia y el dolor oncológico se desarrollarán en el capítulo correspondiente. Dolor crónico nociceptivo no oncológico El tratamiento del dolor crónico debe consistir en una estrategia integrada y multidisciplinar que incluya intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, y dependerá del cuadro clínico de que se trate y la valoración de cada paciente. La mayoría de las guías farmacológicas recomiendan de inicio paracetamol, por sus escasos efectos adversos y posibilidad de tratamiento continuado, sobre todo en ancianos. No obstante, no hay una superior eficacia analgésica sobre los AINE clásicos, siendo incluso ligeramente superior en éstos y, por lo tanto, esta decisión debería ser siempre individualizada. Cuando el dolor es refractario a paracetamol o hay brotes inflamatorios son de elección los AINE clásicos, preferiblemente en períodos cortos. Los COXIBS son eficaces, si bien hay que tener en cuenta la relación coste beneficio o la seguridad. Tramadol en monoterapia puede ser eficaz. La combinación de analgésicos no opioides y opioides menores como trama- dol pueden proporcionar una analgesia útil en caso de dolor leve a moderado. Sin embargo, cuando la intensidad del dolor es mayor y no es posible controlar el dolor hay que valorar la utilización de opioides mayores, solos o asociados con analgésicos no opioides. Los opioides mayores o “potentes” tienen su indicación en el dolor severo o muy severo refractario a otros tratamientos. Hay que tener en cuenta la comorbilidad y las posibles interacciones con fármacos de uso común, como benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos y relajantes musculares. Los trabajos existentes tienen pocos pacientes y escasa duración, y las recomendaciones son sobre todo de guías y consensos. En dolor crónico osteoarticular no oncológico hay evidencia disponible con morfina de liberación retardada. Sin embargo, los opioides de potencia alta que tienen mejor indicación por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por vía transdérmica. Esta vía de administración logra un control preciso y constante de la liberación del principio activo durante períodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Los siguientes criterios son importantes en la selección de estos pacientes: 1. Evaluación psicofísica previa, descartando historial adictivo y confirmando que no se trata de un dolor psicógeno. Hay que hacer una correcta valoración y clasificación del dolor. 2. El dolor debe ser de intensidad severa o muy severa. ADT, FAES (GBP, PGB), LIDOCAINA(1) ESC 1 ESC 2 Otros FAE: lamotrigina Otros ADO: venlafaxina, duloxetina TRAMADOL(2) ESC 3 ESC 4 Opioides potentes: oxicodona Técnicas invasivas } ATENCIÓN PRIMARIA } UNIDAD DEL DOLOR (1) Parches al 5%, de elección en NPH, no comercializada en España (2)Tramadol sería de elección asociado o no a AINE/analgésicos en dolor mixto neuropático y nociceptivo Abreviaturas: ADT: antidepresivos tricíclicos ADO: antidepresivos FAE: fármacos anticonvulsivantes GBP: gabapentina PGB: pregabalina NPH: neuropatía postherpética Figura 2. Propuesta de escalera analgésica en dolor neuropático. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15 02 Ultimos avances 23/11/06 16:47 Página 16 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 3. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgésicos. La información al paciente y la solicitud de su consentimiento verbal son indispensables antes de iniciar el tratamiento. Es conveniente realizar un período de prueba de cuatro a seis semanas y evaluar el cumplimiento de objetivos, como restaurar la función, realizar progresos en las actividades de la vida diaria, retornar al trabajo y mejorar las relaciones familiares y sociales además del control del dolor. La evidencia de la medicación coadyuvante es escasa, si bien, la eficacia de los antidepresivos tricíclicos ha sido documentada en algunos síndromes. Los pacientes con depresión asociada y trastornos del sueño pueden beneficiarse de la utilización de otros antidepresivos con menos efectos secundarios. En el dolor crónico no oncológico las terapias físicas deben ser tenidas en cuenta en cualquiera de los escalones terapéuticos. El ejercicio físico aeróbico es la primera línea de tratamiento en el dolor de espalda. Es también muy importante en la artrosis. Otras técnicas físicas que soportan evidencia científica son la crioterapia, las técnicas de estimulación transcutánea (TENS) y la cinesiterapia. Las terapias psicológicas, especialmente la terapia cognitivo conductual, han demostrado también ser eficaces. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico. Lectura recomendada • • • • • • • Dolor neuropático (DN) La escalera analgésica de la OMS no es útil cuando tratamos el DN. En el DN puro los AINE son ineficaces. En DN los fármacos de primera elección son los antidepresivos y los FAE. La respuesta a los opioides es irregular y muy variable de un individuo a otro. Los que más eficacia han demostrado han sido tramadol, oxicodona, morfina y metadona, si bien, los opioides potentes deben ser utilizados en pacientes seleccionados. Tramadol, además de actuar sobre los receptores μ opioides, ejerce una acción sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado eficacia superior a placebo en neuralgia postherpética y neuropatía diabética, a dosis de 200 a 400 mg/día. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas hasta su titulación, intentando minimizar sus efectos secundarios. Oxicodona ha demostrado ser eficaz en la neuralgia postherpética y neuropatía diabética. En base a la evidencia científica disponible, se propone una escalera analgésica para el tratamiento del DN (figura 2). 16 • Álamo C. Guía farmacológica de analgésicos. Ed Arán, 2005. Blanco E, Sánchez F. Generalidades. Farmacología y vías de administración. En Blanco E, Sánchez F. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. IMC. Madrid;2003 (1). Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003. Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F. Manejo de opioides en Atención Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. IMC, 2005. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118(2005)289–305. Henry McQuay. Opioids in chronic non_malignant pain. BMJ 2001;322:1134–1135. Kalso E, Allan L, Dellemin P, Faura C, Ilias W, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain, 2003;7:381386. Prieto Yerro C, Vargas Castrillón, E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patología crónica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:85-91. 03 Dolor musculoesqueletico 9/10/06 12:28 Página 17 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Sergio Giménez Basallote afectación de las esferas afectivas y vegetativas y con implicación genética (algoritmo de esta página). En relación al tratamiento, las evidencias de que disponemos incluyen como terapias apropiadas para el tratamiento de la FM el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales, la educación sanitaria y el uso de bajas dosis de antidepresivos tricíclicos y analgésicos (tablas 6 y 7). 1. Fibromialgia Últimas evidencias En la actualidad parece probable que la Fibromialgia (FM) guarde una clara relación con los mecanismos de percepción del dolor. Así, ante cualquier estímulo mecánico que se desencadene, el organismo reaccionará con hiperalgesia. Las causas que originan esta percepción alterada del dolor no son conocidas, si bien parecen influir múltiples factores que actuarían ocasionando un déficit multisistemático, con Introducción e impacto de la fibromialgia La FM constituye un proceso crónico, de características no degenerativas, de etiología desconocida y de evolución variable que ocasiona alteraciones de tipo biológico, psicológico y social al paciente que la padece. A pesar de los estudios que se están desarrollando, y realizados, aún se conoce poco sobre su etiopatogenia y existen pocos tratamientos que hayan demostrado su eficacia. Algoritmo modelo patogénico multifactorial ESTÍMULO MECÁNICO (traumatismo, dolor) FACTORES PSICOLÓGICOS Hiperalgesia (edad, sexo, genética) TRASTORNOS DEL SUEÑO Aspectos psicológicos y conductuales (depresión-ansiedad, polimedicación, visitas especialistas) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17 03 Dolor musculoesqueletico 9/10/06 12:28 Página 18 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 6. Evidencia de efectividad farmacológica EVIDENCIA CLARA EVIDENCIA MODERADA • Amitriptilina • Ciclobenzaprina • • • • Tramadol Paracetamol/tramadol Fluoxetina Sertralina La prevalencia estimada varía entre el 1 y el 4% en los países desarrollados, estimándose en nuestro país –siguiendo los criterios de la ACR (American Collage of Rheumatology)–una prevalencia del 2,7% (4,2% en mujeres y 0,2% en hombres). En la consulta especializada de Reumatología la prevalencia es del 15-20%, mientras que en la consulta de medicina de familia es del 5-7%. La FM ocasiona afectación importante de la capacidad funcional del paciente, e incluso puede llegar a presentar limitación de las actividades diarias. La disminución de la actividad física y la afectación de la actividad intelectual, junto a las repercusiones emocionales y transtornos del sueño, condicionan la mala calidad de vida de los pacientes con FM. Se dispone de diversas escalas de valoración de calidad de vida en la FM: la AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez y sensibilidad. De igual modo, QOLS (QualityOf-Life-Scale) y ASES (Arthritis Self-Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad. La FM suele acaecer en edades productivas de la vida, por lo que la repercusión laboral es importante, de hecho los pacientes con FM seguidos en las consultas de Reumatología han presentado incapacidades transitorias en cerca del 80% de los casos. Un 7% de ellos presentan incapacidad permanente. Estas cifras difieren de unos países a otros y en aquéllos que la FM está reconocida como enfermedad incapacitante la tasa de pensionistas es sensiblemente mayor. Definición La FM podría definirse como un estado doloroso generalizado y crónico, no articular, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las zonas EVIDENCIA ESCASA O NULA • • • • • • • • • • • • Anabolizantes AINE Toxina botulínica Ozonoterapia Opioides Corticoides Benzodiazepinas Hipnóticos Interferón Vitaminas Melatonina Calcitonina musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos. Al menos se deben cumplir dos requisitos: 1. Historia de dolor generalizado de al menos 3 meses de duración. 2. Dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos gatillo descritos en la figura 3, que no presenten inflamación y sometidos a una presión equivalente a 4 kg. Diagnóstico de la fibromialgia Anamnesis. Manifestaciones clínicas El síntoma principal es el dolor generalizado, difuso, de localización dudosa y que lleva un período variable de evolución. Se suele agravar en situaciones de estrés, tensión emocional, frío o actividad física. Suele mejorar con el reposo y acompañarse de rigidez matutina de corta duración. Es importante indagar sobre factores desencadenantes, respuesta a analgésicos y tiempo de evolución. El cortejo sintomático es variado y queda reflejado en la tabla 8. Exploración física La exploración ha de ser minuciosa y dilatada y es esencial para descartar otros procesos de tipo osteomuscular. La movilidad articular, fuerza muscular y exploración neurológica son normales. La presión sobre los puntos gatillo ha de ser dolorosa en 11 de los 18 puntos citados (figura 3). Tabla 7. Evidencias en terapias no farmacológicas EFICACIA FUERTE • Ejercicio • Terapia cognitivoconductual • Apoyo educacional • Terapia multidisciplinar 18 EFICACIA MODERADA • • • • • Acupuntura Hipnosis Balneoterapia Biofeedback Entrenamiento de fuerza EFICACIA DÉBIL • Quiropraxis • Electroterapia • Ultrasonidos EFICACIA NULA • Infiltraciones de puntos gatillo 03 Dolor musculoesqueletico 10/10/06 16:11 Página 19 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Figura 3. Representación de los 18 puntos gatillo en la FM. Pruebas complementarias Diagnóstico diferencial Todas las pruebas complementarias van a resultar normales en la FM, sin embargo, la razón de solicitar determinadas pruebas nos ayudarán a descartar otros procesos: se recomienda realizar un hemograma, bioquímica, VSG y función tiroidea para descartar miopatías u otras patologías que podrían presentar una sintomatología similar, como hipotiroidismo o enfermedad de Cushing. Pruebas serológicas como FR (factor reumatoide) o ANA (anticuerpos antinucleares) son más frecuentes en la FM que en la población general, pero no resultan útiles. La petición de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada. Existen múltiples enfermedades que pueden ocasionar conflictos de diagnóstico con la FM e incluso coexistir con ella, una correcta anamnesis y alteraciones radiológicas o/y analíticas, descartarían el proceso fibromiálgico (algoritmo página 20): • Lupus sistémico • Espondiloartropatías • Artritis reumatoide • Polineuropatías • Esclerosis múltiple • Hiperparatiroidismo • Hipotiroidismo • Polimialgias • Miopatías • Depresión mayor • Trastornos • Fatiga somatomorfos crónica • Dolor miofascial • Alteraciones degenerativas Tabla 8. Frecuencia de aparición de diversos síntomas en fibromialgia SÍNTOMAS • • • • • • • • • • • • • Cansancio Intolerancia al frío Rigidez matinal < 15 minutos Trastorno del sueño Parestesias Cefaleas Ansiedad Historia de dismenorrea Síndrome seco Historia de depresión Colon irritable Urgencia miccional Fenómeno de Raynaud PORCENTAJE 81,4 79,3 77 74,6 62,8 52,8 47,8 40,6 35,8 31,5 29,6 26,3 16,7 Modificado de Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19 03 Dolor musculoesqueletico 9/10/06 12:28 Página 20 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo diagnóstico Dolor crónico generalizado y característico (larga evolución) Exploración de puntos gatillo Dolor en 11 puntos No dolor 11 puntos FIBROMIALGIA No Fibromialgia Pruebas complementarias positivas Patología asociada Pruebas negativas FM sin patología asociada Manejo terapéutico de la fibromialgia El diagnóstico, al ser eminentemente clínico, no debería tener problemas para el médico de Atención Primaria, que debe estar adiestrado en el manejo de estos pacientes y realizar el tratamiento. Dificultades en el diagnóstico, falta de respuesta al tratamiento o complejidad del cuadro, unidas a presiones del propio paciente obligarían a la derivación al especialista. Según el grado de afectación la estrategia de actuación será diferente (tabla 9). Medidas educacionales La educación al paciente es importante y consiste básicamente en informar, desdramatizar y aleccionar. La empatía y una buena relación médico-paciente son básicas y el conocimiento por parte del paciente y del entorno de éste de las características de la FM sería objetivo claro. La información ha de ir acompañada de apoyo psicológico y de medidas de control del paciente sobre su estado emocional. Los pacientes que han recibido apoyo educacional junto a ejercicios físicos supervisados han mejorado el control de la enfermedad respecto a síntomas, relaciones sociales, aspecto emocional y, en definitiva, calidad de vida. Medidas farmacológicas Los fármacos que se han utilizado para la FM son múltiples, sin embargo los resultados han sido pobres. Como reflejamos en la tabla 6 existen en la actualidad pocos fármacos que hayan demostrado su utilidad. Por otra parte, la respuesta al tratamiento farmacológico es dispar según el paciente, y es necesario que el tratamiento sea individualizado para cada afecto de FM. Los antidepresivos tricíclicos han demostrado eficacia en el control de los síntomas de la FM. La amitriptilina, a dosis de 15 a 75 mg, antes de acostarse, sería dentro de este grupo el fármaco de elección. Se ha de comenzar por dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma paulatina hasta alcanzar el efecto óptimo. 20 La ciclobenzaprina, relajante muscular de acción central, a dosis de 10 a 40 mg, tres veces al día, ha demostrado mejorar igualmente los síntomas de la FM al mejorar síntomas como cansancio, dolor, depresión y alteración del sueño. Los estudios han demostrado que el uso de tramadol solo o asociado con paracetamol es superior a placebo con grado de evidencia moderado. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina) como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram han demostrado ser útiles cuando se asocian a la amitriptilina. No hay evidencia aún sobre el efecto de la duloxetina. Los AINE y paracetamol han demostrado poca utilidad en la FM, aunque podrían utilizarse en caso de afección musculoesquelética acompañante. El tramadol podría ser de utilidad en el tratamiento del dolor de la FM ante el fracaso de otros fármacos. El zolpidem es un hipnótico no benzodiazepinico que se emplea en FM con alteración del sueño importante y que no ha respondido a otra medicación. El alprazolam sería útil en FM con predominio de ansiedad. Medidas rehabilitadoras y ejercicio El ejercicio ha de ser individualizado y adaptado al paciente. Son preferibles los ejercicios aeróbicos con participación activa del paciente, de instauración progresiva y regular. Las técnicas de relajación asociadas al ejercicio resultan igualmente eficaces. Medidas de apoyo psicológico Se basan en tres aspectos: 03 Dolor musculoesqueletico 9/10/06 12:28 Página 21 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Tabla 9. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación NIVEL TERAPÉUTICO I GRADO DE AFECTACIÓN ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Afectación vital leve (mínima interferencia con las actividades de la vida diaria) • • • • Afectación vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria) • • • • • Educación Ejercicio físico no supervisado Higiene del sueño Tratamiento farmacológico: - Amitriptilina 10-50 mg/día, o ciclobenzaprina 10-30 mg/día - En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas, o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) II Programa educacional Intervención familiar Ejercicio físico supervisado Tratamiento farmacológico: Para control del dolor: - Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con fluoxetina - En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/día - En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) • Para trastornos del sueño: ciclobenzaprina 10-30 mg/día, hidroxicina 25 mg, o zolpidem 10 mg/día, o zoplicona 7,5 mg/día. • Para trastornos depresivos o de ansiedad: fluoxetina o paroxetina, 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,751,5 mg/día. III Afectación vital • Programa de tratamiento multidisciplinar: farmacológico + severa rehabilitador + psicológico + educacional y social (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria) Adaptado de McCain GA. a) Programas de modificación del comportamiento, dirigidos a mejorar la funcionalidad de las tareas cotidianas. b) Entrenamiento en técnicas de relajación y bio-feedbak (electromiográfico y electrodermal). c) Terapia cognitivo-conductual. Existen estudios que demuestran su eficacia, ayudando al paciente a conocer e integrar habilidades conductuales para combatir el dolor. 2. Artrosis Últimas evidencias Existen pocos estudios sobre enfermedades reumáticas a nivel de Atención Primaria en este país. En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto impacto económico y social que representa y la relevancia creciente debido al envejecimiento poblacional. Clásicamente se ha otorgado mayor énfasis a la activación directa del cartílago y del hueso subcondral y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy día sabemos que en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clínica de la enfermedad. Introducción La artrosis se puede también denominar osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el término osteoartritis expresa el componente inflamatorio de la sinovial, que es de aparición posterior. Esta patología fue abordada ampliamente en el Semergen DoC Patología osteoarticular. Edicomplet; 2006, por lo que se expondrá exclusivamente en este capítulo el manejo terapéutico. Manejo terapéutico Objetivos del tratamiento de la artrosis a) Objetivos reales del tratamiento: - Disminuir el dolor - Disminuir la incapacidad funcional - Retardar la progresión de la enfermedad b) Objetivos teóricos e ideales: - Regeneración del cartílago 21 03 Dolor musculoesqueletico 10/10/06 16:14 Página 22 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN - Prevenir el remodelado del hueso subcondral - Prevenir la reacción sinovial secundaria Prioridades en el tratamiento de la artrosis 1. Combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento de la artrosis ha de combinar ambas medidas. No se concibe el tratamiento de la artrosis sólo a base de fármacos, sin medidas de educación, de ayuda técnica o de modificación de estilos de vida. 2. Tratamiento multidisciplinar. El tratamiento del dolor musculoesquelético ha de ser multidisciplinar donde todos los sectores de asistencia sanitaria han de implicarse, desde los médicos de primer nivel hasta las unidades de dolor, si es el caso, con la participación de reumatólogos, enfermeros, psicólogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales… 3. Tratamiento integral del paciente que abarca desde la actuación sobre los factores de riesgo hasta la reinserción laboral y social del enfermo con artrosis. 4. Tratamiento individualizado. No es lo mismo un paciente joven que un anciano ni una artrosis lumbar que, por ejemplo, una rizartrosis. Medidas generales en el tratamiento de la artrosis 1. Educación al paciente. El apoyo psicológico y las medidas educacionales sobre el paciente y familiares han demostrado su efectividad. Las actitudes del profesional han de ser positivas y aleccionadoras. El paciente ha de conocer su enfermedad en los aspectos físico, mental y emocional, así como las posibilidades de mejora que puede tener. Es evidente que este apoyo condiciona una mejoría funcional, una disminución de síntomas y un menor consumo de fármacos y derivaciones a otros niveles asistenciales. 2. Ayudas técnicas. Métodos de descarga articular como ayuda con bastones, instrumentos de ayuda, calzado apropiado y otras técnicas de apoyo y ergonomía articular. 3. Hábitos de vida. Medidas de higiene postural o escuelas de espalda. Realización de ejercicios físicos acordes a su afección, no estrictos ni excesivos y basados sobre todo en técnicas aeróbicas, de flexo-extensión y en piscinas e isométricos en caso de afección de miembros inferiores. Los ejercicios programados han logrado disminución de dolor, mejora de la calidad de vida, disminución en el grado de ansiedad y reducción del consumo de fármacos. La dieta y, por ende, la disminución de peso ha evidenciado una menor incidencia en la artrosis de rodillas, caderas y manos. Medidas farmacológicas en el tratamiento de la artrosis En la tabla 10 queda reflejado el tratamiento farmacológico básico de la artrosis. Dentro de los aspectos farmacológicos, hasta ahora los más importantes eran minimizar los síntomas de los pacientes con los analgésicos y antiinflamatorios tradicionales. La novedad es que ha aparecido una nueva familia de medicamentos, que pueden mejorar los síntomas de la artrosis, por mecanismo distinto y que podrían, en teoría, también, enlentecer su evolución. Paracetamol y AINE Los estudios existentes han demostrado que los AINE son superiores al paracetamol en el alivio de dolor grave. Igualmente los pacientes prefieren a los AINE en cuestión de eficacia. No existe en la evidencia un AINE superior a otro, si bien la indometacina ha demostrado que favorece la destrucción articular. Una buena opción sería el ácido acetilsalicílico a dosis de 500 a 1.000 mg cada 6 u 8 horas junto a omeprazol. En caso de riesgo cardiovascular se puede utilizar ácido acetilsalicílico y en caso de deterioro renal sería prioritario el uso de paracetamol. La utilización de los coxibs es una buena alternativa en pacientes mayores. Opioides Se pueden utilizar solos o asociados a Tabla 10. Terapia farmacológica en artrosis Fármacos sintomáticos: De acción rápida Analgésicos: Oral Tópico AINE: Oral Tópico De acción lenta (SYSADOAS): Sulfato de glucosamina Condrotín sulfato Diacereína Modificadores de la estructura (DMOAS): “Fármacos de acción lenta” Modificadores de los síntomas Modificadores de la enfermedad 22 03 Dolor musculoesqueletico 10/10/06 16:14 Página 23 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia otros analgésicos. Su manejo ha sido abordado en la página 11 de este manual. SYSADOAS Son fármacos que han demostrado alivio sintomático en artrosis sobre todo de miembros inferiores. Su acción es más lenta, pero el efecto remanente persiste incluso dos meses tras la suspensión del tratamiento. El condroitín sulfato ha demostrado además actividad antinflamatoria. El estudio GAIT, ensayo clínico realizado a 1.583 pacientes con proceso de rodilla durante 24 semanas y que ha sido recientemente publicado concluye que glucosamina y condroitín sulfato solos o combinados han demostrado ser eficaces en el subgrupo de pacientes con dolor de rodilla de moderado a grave, sin embargo no hay eficacia frente a placebo en la globalidad de pacientes con dolor de rodilla. Otros fármacos La utilización de analgésicos tópicos como la capsaicina ha demostrado su utilidad en artrosis de espalda y rodilla y en otras afecciones localizadas, al igual que los AINE tópicos. 3. Lumbalgia Últimas evidencias Existe una diversa variabilidad clínica a la hora de acometer procedimientos diagnósticos y manejos terapéuticos en los pacientes afectos de dolor lumbar. Igualmente se ha podido demostrar que en la práctica clínica, el manejo de la lumbalgia no suele apoyarse en los estudios realizados y en la evidencia científica disponible y suelen utilizarse procedimientos en su manejo que no han demostrado eficacia, olvidándonos de otros métodos más eficaces, seguros y eficientes. Introducción El dolor de espalda constituye una de las consultas de mayor frecuencia en nuestra clínica, de hecho y refiriéndonos tan solo a lumbalgias, 8 de cada 10 personas han presentado algún tipo de lumbalgia. A partir de los 20 años la prevalencia es de casi el 15%. Por otra parte, los costes directos relacionados con la atención clínica (tanto en el primer nivel como a nivel de espe- cialistas y hospitalario), así como los indirectos (ej. bajas laborales) son bastante importantes. El manejo de esta patología a veces no es el correcto. Disponemos de un amplísimo arsenal terapéutico farmacológico y no farmacológico que no siempre estaría indicado. Igualmente muchos de los procedimientos que se realizan cotidianamente no han demostrado su eficacia según la evidencia disponible. Diagnóstico Es eminentemente clínico y destinado a intentar descartar lumbalgias graves, que tan sólo representan el 5% de todas. Los signos de alarma que harían sospechar lumbalgia grave vienen reflejados en la tabla 11. Clínicamente las lumbalgias inespecíficas presentarían dolor en región lumbar o glútea junto a contractura lumbar pararaquídea y de tipo mecánico. Hay que indagar sobre antecedentes similares, aspectos emocionales y relación laboral entre otras cuestiones. Las pruebas analíticas son negativas y en las lumbalgias sin sospecha de causa grave no estaría indicada nunca la radiografía. La exploración estribaría en observación de posibles posturas antiálgicas y palpación de apófisis espinosas, músculos paravertebrales y puntos de Valleix, junto a la exploración de la movilidad, reflejos y sensibilidad junto a maniobra de Laségue. Manejo terapéutico La resolución espontánea es lo común y no estarían indicado reposo ni tratamiento agresivo o que no hayan demostrado su eficacia. La actividad normal desde el principio disminuye el proceso agudo y subagudo, la prescripción analgésica serviría como coadyudante, mientras que la ausencia en el trabajo aumenta considerablemente las posibilidades de cronificación del dolor. El ejercicio y terapia multidisciplinar y conductual han demostrado su eficacia en lumbalgias subagudas. La versión española de la guía COST B 13 (guía de práctica clínica para la lumbal- Tabla 11. Signos de alarma en pacientes con lumbalgia - Drogas vía parenteral Infección o fiebre. Presencia de adenopatías Dolor de gran intensidad, continuo y que no cede en reposo Alteración de esfínteres Pérdida de fuerzas en miembros inferiores. Alteración motora de MMII Disnea, sudoración Pérdida de peso. Síndrome constitucional Traumatismo reciente Tumor, masa pélvica Inmunosupresión SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 23 03 Dolor musculoesqueletico 10/10/06 16:14 Página 24 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN gia inespecífica) desarrollada por diferentes expertos y con participación de sociedades científicas (SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SER, SERAM, etc.), Red Española de Investigado-res en Dolencias de Espalda, Centro Cochrane, Red Española de Medicina Basada en la Evidencia, etc. publicada recientemente (disponible en www.REIDE.org) pauta una serie de tratamientos recomendados y no recomendados y basados en la revisión de no menos de 1.000 estudios sobre lumbalgia inespecífica. Opciones terapéuticas recomendadas 1. Estimular al paciente. Información positiva y tranquilizadora 2. No recomendación de reposo en general. Bajas laborales muy limitadas 3. Educación. Escuela de Espalda junto a prescripción de ejercicios a partir de la segunda semana 4. Fármacos. Diversas opciones: - Paracetamol (650-1.000 mg/6 h) o paracetamol asociado a opioides menores - AINE pautado: ácido acetilsalicílico de 500 a 1.000 mg cada 8 horas - Asociación de miorrelajantes - Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas si fracaso anterior - Opiáceos débiles si fracaso anterior - Capsaicina en parches (durante al menos 3 semanas) 5. Intervención neurorreflejoterápica tras quince días con dolor 6. Tratamiento cognitivo-conductual en lumbalgias con mal pronóstico funcional 7. Rehabilitación multidisciplinar 8. Neuroestimulación percutánea (PENS) Opciones terapéuticas no recomendables o sin evidencia científica • • • • • • 24 Fármacos: corticoides, gabapentina, AINE tópicos, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, anti-TNF. Electroterapia: láser, onda corta, ultrasonidos, calor y TENS. Procedimientos físicos: tración, masajes, corsés y fajas, acupuntura, manipulaciones vertebrales y reposo en cama. Infiltraciones incluyendo bloqueos nerviosos y ozonoterapia. Estimulación y denervación: rizolisis por radiofrecuencia. Cirugía no recomendada en lumbalgias inespecíficas salvo en casos muy específicos de artrodesis en ámbitos donde no exista tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio. 03 Dolor musculoesqueletico 9/10/06 12:28 Página 25 Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia Lectura recomendada • • • • • • • • • Arboleya L, De la Figuera E, García MS, Aragón B. Tratamiento sintomático de la artrosis. Patrón de utilización de AINE en los centros de salud españoles. Revista Es-pañola de Reumatología 2002; 29:300-307. Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco FJ, Martín E, et al. Manual SER de la Artrosis. Madrid 2004. Batlle-Gualda E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las Enfermedades del Aparato Locomotor en España. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev. Esp Reumatología 1998;25:91-105. Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluación de la utilización de los recursos sanitarios y de la repercusión socioeconómica de la artrosis de rodilla y de cadera. Presentación de estudios preliminares. Revista Española de Reumatología 2005;32(1):22-27. Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, et al. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Cap. 55, 56,57. Edit Médica Panamericana. Madrid 2004. Blanco FJ, Fernández JC, Galdo F. Artrosis. Revisiones clínico-terapéuticas. Medicine, 2004. Blanco M, Candelas G, Molina M, Bañares A, Jover JA. Características de la Incapacidad Temporal de origen músculo-esquelético en la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Reumatología 2000;27:48-53. Blanco W, Seguí M. Fibromialgia y trastorno somatomorfe: ¿existe un límite definido?. SEMERGEN 2002;28(4):216-218. 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Pero el dolor es un fenómeno muy complejo en el que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular, presente o potencial o descrita en términos de la misma”. Así pues, se considera el dolor como una experiencia subjetiva que va más allá de la mera transmisión de impulsos sensoriales. Por tanto, puede ser una experiencia emocional asociada a una lesión inexistente o, como dice Sternbach, “El dolor es todo aquello que el enfermo dice que lo es. Es lo que el paciente describe y no lo que los demás piensan que debe ser.” En términos generales, el dolor puede clasificarse en somatógeno (orgánico), expli- Tabla 11. Trastornos más frecuentes Dolor en los trastornos somatomorfos: - Trastorno por dolor (dolor somatomorfo persistente) - Trastorno por somatización - Trastorno somatomorfo indiferenciado - Trastorno hipocondríaco - Trastorno de conversión El dolor en otros trastornos psíquicos (somatización facultativa): - Dolor en los trastornos depresivos - Dolor en los trastornos de ansiedad - Psicosis: esquizofrenia, psicosis secundarias a trastorno orgánico cerebral y en las diferentes formas de demencia Simulación y trastorno facticio. Dolor en los síndromes funcionales complejos: - Fibromialgia - Fatiga crónica - Síndrome del intestino irritable Dolor crónico genuino con componente psicosomático: preocupación por el dolor, por su agravamiento y conducta patológica al respecto. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 27 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 28 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN cable en términos de mecanismos fisiológicos, y psicógeno que aparece sin patología orgánica suficiente para explicar el grado de dolor e incapacidad y que se supone relacionado principalmente con trastornos psicológicos. No debe asegurarse que la causa de dolor es psicógena si no existe evidencia; si no se puede identificar un proceso orgánico y la alteración psicológica no es clara, el dolor debe ser etiquetado de idiopático. El término dolor psicosomático hace referencia a que la mente influencia al cuerpo para producir dolor o exacerbarlo. En los individuos con dolor crónico, los factores orgánicos son insuficientes para explicar las quejas. Un tercio de los pacientes de las clínicas del dolor tienen morbilidad psiquiátrica (Tyrer y cols., 1989), sin embargo parece que ésta es más una consecuencia del dolor crónico que un augurio de un estado doloroso. En la mayoría de los casos, los pacientes con dolor presentan una patología orgánica evidente, actual o pasada, en la que existen razones fisiológicas para el dolor, y es raro que alguien tenga un dolor que surge simplemente de causas emocionales. Sin embargo, en algunos casos hay evidencia clínica de que existe un trastorno psicológico, que es la principal causa del dolor y de la incapacidad, es decir, que el dolor es psicógeno, sin patología orgánica identificable. En la terapia actual del dolor cada vez es más aceptado que ningún proceso psicológico puede tener lugar sin una correlación somática (y viceversa), por lo que no tiene mucho sentido la división entre las razones psicógenas y fisiológicas del dolor crónico. En consecuencia, la terapia efectiva del dolor necesita un enfoque inter- disciplinario e integrado, que considere también los aspectos psicológicos y psicosociales. La ciencia médica puede habernos enseñado mucho sobre el funcionamiento del soma, pero aún hay mucho más por aprender sobre la psiquis, que hasta la fecha se ha mantenido como un territorio prácticamente “inexplorado”. 2. Clases de dolor psicosomático Dolor con rasgos no anatómicos asociado con el estrés y la somatización Esto es sugerido por una constelación de síntomas, historia psicosocial, anormalidades objetivas limitadas o ausentes, detalles contradictorios obtenidos durante la historia y/o la exploración, o hallazgos extraños en la exploración física. El paciente puede estar muy centrado en unos pocos síntomas o en multitud de ellos. En principio se considera que las conductas asociadas son “subconscientes” o involuntarias. Los síntomas habitualmente incluyen diversos trastornos musculoesqueléticos, como fibromialgia, cefaleas tensionales, o cervi- Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno por dolor somatomorfo A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica. B. El dolor provoca malestar, clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia. Clasificación: • Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno por somatización. • Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y enfermedad médica (307.89): tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la localización anatómica se codifican en el eje III. • Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica (no se considera un trastorno mental y se incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial). Especificar si es: - Agudo: duración menor a 6 meses - Crónico: duración igual o superior a 6 meses 28 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 29 Dolor psicosomático calgias o dorsalgias crónicas. Los trastornos de conversión podían considerarse el ejemplo más extremo. Dolor con rasgos no anatómicos asociado con lesión física percibida y ampliación de síntomas Estos síntomas a menudo son numerosos, contradictorios, contrarios a los principios fisiológicos normales y/o desproporcionados a los hallazgos objetivos. Las conductas asociadas, en general, se considera que reflejan algún grado de engaño “consciente” o “simulación”. Las lesiones de tejidos blandos con esguinces o tirones son habituales, y a menudo existe un antecedente de accidentes y lesiones previas. Además, estos síntomas tienden a ser más crónicos y dramáticos, particularmente si hay involucrado algún litigio o alguna otra forma de ganancia secundaria. Sin embargo, también pueden jugar un papel significativo la psicopatología preexistente y formas más oscuras de ganancia secundaria. Son ejemplos de este tipo de dolor los síntomas que pueden vincularse a hallazgos contradictorios en la exploración física y a una historia sugestiva de una lesión relativamente menor, como cefaleas postraumáticas crónicas, dolor cervical (“latigazo cervical”), dolor de espalda, o flojedad de una extremidad. El medio más importante de identificar de forma fiable a los pacientes de esta categoría, generalmente consiste en la observación de las conductas espontáneas y su comparación con los hallazgos de la exploración física (a menudo los movimientos espontáneos se realizan mucho mejor que durante la exploración formal). 3. Trastornos más frecuentes Los trastornos más frecuentes aparecen reflejados en la tabla 11. Dolor en los trastornos somatomorfos De acuerdo con el DSM-IV, “los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos psiquiátricos cuya característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental, y que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo”. Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por somatización A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica, o provoca un significativo deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionado con, al menos, cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (por ejemplo, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto, durante la menstruación, el acto sexual o la micción). 2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos del dolor (por ejemplo, náuseas, distensión abdominal, vómitos (no durante le embarazo), diarrea o intolerancia a diferentes alimentos). 3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (por ejemplo, indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculadora, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo). 4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, diplopía, sordera, síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o fármacos). 2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos, o el deterioro social laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física y los hallazgos de laboratorio. D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación). SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 29 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 30 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 14. Dificultades de la evaluación del paciente con dolor psicosomático Por parte del médico • • • • • Aversión de los problemas que son “inexplicables” Problemas para reconocer los rasgos no anatómicos en la exploración Temor a pasar por alto el diagnóstico de una enfermedad orgánica subyacente Incomodidad o falta de familiaridad con las diversas opciones de tratamiento Agobio por la amplia gama de conductas dolorosas de los pacientes • • • Reticencia a asociar sus problemas con los factores de estrés psicosocial Rechazo de cualquier forma de psicoterapia Búsqueda de una relación de dependencia, que conlleva una incapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia Por parte del paciente En los pacientes con dolor crónico, el trastorno por dolor quizás sea el diagnóstico psiquiátrico más frecuente. Otros trastornos somatomorfos que pueden diagnosticarse son el trastorno de somatización, el trastorno de conversión y la hipocondría. Somatización Parece que existe un grupo de pacientes con dolor crónico que muestran una tendencia constante a sufrir y comunicar malestar emocional en forma de síntomas somáticos. Este síndrome, cuyo extremo más grave son los trastornos somatomorfos, se llama somatización. La somatización implica la focalización de la atención en los estímulos internos y la negación de las dificultades psicológicas o interpersonales, lo que da lugar a una mayor tendencia a explicar síntomas somáticos, muchos de los cuales no pueden ser explicados médicamente. Main y cols., usan el término “malestar somático” para resaltar la función de la somatización como un medio alternativo de comunicar el malestar emocional. Aunque la somatización es un fenómeno extendido en la población con dolor crónico, quizás porque el señalamiento de síntomas somáticos se ve como una ruta más apropiada para pedir la ayuda de un médico, parece que hay un subconjunto de esta población en la que este proceso está amplificado. Para estos pacientes, la somatización se considera un rasgo estable (diátesis) que se activa en respuesta a situaciones y acontecimientos que el indi- viduo encuentra estresantes, como una lesión dolorosa. Aunque no reúna necesariamente los criterios del DSM (tabla 12) para trastorno por dolor somatomorfo, se ha visto que la somatización se asocia con un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico y mayor utilización de los servicios de salud en los pacientes con dolor agudo y peores resultados del tratamiento en los pacientes con dolor crónico (tabla 13). Dolor crónico y depresión Los estados depresivos incluyen muchas veces síntomas físicos que algunos pacientes, y a veces también el médico, malinterpretan como secundarios a enfermedades somáticas. La depresión enmascarada es aquélla en la que los síntomas físicos constituyen la queja principal, pero los pacientes presentan síntomas emocionales evidentes. Una de las manifestaciones somáticas más frecuentes de la depresión enmascarada es el dolor. Éste es poco específico, generalmente refractario al tratamiento habitual y con tendencia a cronificarse, pero que desaparece al tratar la depresión. Los dolores más frecuentes son los de cabeza (de localización e intensidad variable, asociados a veces con dolores de la Tabla 15. Historia clínica general 1) Datos sociolaborales: edad y sexo, ocupación, nivel educativo y económico 2) Hábitos higiénico-dietéticos: dieta, actividad física y de ocio, sueño, sexualidad, consumo de fármacos, hábitos tóxicos 3) Antecedentes familiares y personales: 1. Antecedentes familiares: patología dolorosa, psicopatología, abusos 2. Medio familiar (desestructurado) 3. Antecedentes personales médicos: - enfermedades relacionadas con el estrés: fibromialgia, cefaleas, depresión... - “alergias” y “reacciones adversas” o intolerancias a múltiples fármacos - hospitalización(es) con diagnóstico negativo (por ejemplo, por dolor torácico) - abusos durante la infancia y/o la edad adulta 4. Antecedentes sociales: acontecimientos vitales 4) Evaluación de la personalidad: extroversión, estabilidad emocional, etc. 5) Evaluación psicopatológica: ansiedad/depresión 30 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 31 Dolor psicosomático Tabla 16. Escala de Madison para valorar los componentes psicógenos del dolor • Multiplicity (multiplicidad): dolor en más de un lugar o de más de un tipo. • Authenticity (autenticidad): más interés en mostrar la realidad del dolor que en su cura. • Denial (negación): negación radical de cualquier alteración emocional. Afirmación de una armonía o equilibrio psíquico exagerado o sospechoso. • Interpersonal relationship (relación interpersonal): variación del dolor en función de las relaciones interpersonales. • Singularity (singularidad): dolor de singularidad u originalidad exagerada. • Only you (sólo tú): idealización del médico como único capaz de curar el dolor. • Nothing helps, no change (nada ayuda, no hay cambios): a pesar de todos los tratamientos, el dolor permanece estable de manera antinatural. zona facial), seguidos por los de espalda, musculoesqueléticos (en brazos y piernas) y torácicos. En los niños son típicos los dolores abdominales. Dolor crónico y trastornos de ansiedad Algunos estudios han documentado índices altos de trastornos de ansiedad en los pacientes con dolor crónico. Los trastornos de ansiedad son el trastorno de angustia, la agorafobia, la fobia específica, fobia social, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada. Parece que el trastorno de angustia y el de ansiedad generalizada son los que se diagnostican con más frecuencia. El trastorno adaptativo con ánimo ansioso también es frecuente. 4. Evaluación del paciente Establecer compenetración y confianza El dolor es una queja muy común en cualquier consulta médica, pero la evaluación y el tratamiento de los pacientes con dolor crónico, a menudo son difíciles e incluso frustrantes. Las probables causas se enumeran en la tabla 14. Por ello, el primer paso de la entrevista consiste en superar su actitud defensiva, desarrollando una buena compenetración y tratando de hacer del paciente un aliado en vez de un adversario. Esto se consigue proporcionando empatía, validación y sincero reconocimiento de que los síntomas son reales. Después de una cuidadosa evaluación se ha de tranquilizar al paciente, poniendo de relieve la asociación del dolor con algún factor psicosocial evidentemente estresante. De este modo se reduce la necesidad del paciente de centrarse en los síntomas y de explicarlos todos, permitiéndole ganar percepción de lo que los síntomas representan en realidad. Así la propia relación puede desempeñar un efecto terapéutico importante a largo plazo. Historia clínica general Debe realizarse una historia formal del paciente en la que se recogerán los datos que figuran en la tabla 15. Características del dolor Ver algoritmo de la página 9. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Características del paciente asociadas con psicopatología El diagnóstico del dolor psicosomático puede ser difícil. Debe ser un diagnóstico positivo y no sólo por exclusión. Ciertos rasgos y conductas de los pacientes pueden evidenciar que el dolor es en gran parte no anatómico o psicógeno, o pueden correlacionarse de manera lógica e intuitiva con un cierto grado de psicopatología subyacente. Estos rasgos pueden ser predictores del resultado del tratamiento. Las características específicas de los pacientes con somatización son (tabla 16): - Presentación de dolor en más de un lugar o de más de un tipo (multiplicity). - Necesidad de reconocimiento de la autenticidad del dolor (authenticity). - Negación de los problemas psíquicos al margen de los que le causa el dolor y de los factores emocionales implicados (denial) y dificultad para expresarlos. - Gran variación del dolor y de su expresividad en función de las relaciones interpersonales (interpersonal relationship), que suelen estar deterioradas. Frecuentemente, este deterioro también se hace patente en el ámbito sociolaboral. - Conductas de dolor anormal, de forma que el paciente suele referirse a su dolor como dramático, poco específico y singular (singularity), peculiar y de difícil diagnóstico para el médico (por ejemplo, “pinchazos calientes y penetrantes). - Peculiares sentimientos hacia el médico, al que idealiza y otorga la exclusividad de la posible cura (only you), resistiéndose a ser derivado a salud mental. - Ineficacia del tratamiento analgésico (nothing helps). La exploración de estos componentes psicológicos del dolor se ha sistematizado en la 31 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 32 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Escala de Madison, cuyo nombre es un acrónimo a partir de los aspectos explorados. Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (grave). La suma de 15 o más puntos sugiere un importante componente psicológico en el dolor. Exploración física Muestra rasgos no anatómicos. Los rasgos no anatómicos son aquéllos que no se ajustan a los principios o vías fisiológicas normales. Son habituales en las enfermedades psicógenas. El trastorno de somatización y el trastorno de conversión generalmente están mediados más “subconscientemente” y se consideran manifestaciones de psicopatología subyacente. En cambio, la amplificación de síntomas y la simulación se considera que son más “conscientes” y se asocian con el engaño para obtener alguna forma de beneficio secundario (dinero, liberarse de responsabilidad o atención). Los rasgos no anatómicos pueden ser la única pista inicial y a menudo la más decisiva de la presencia de enfermedades psicógenas. Estos rasgos son recogidos en la tabla 17. 2. Mal cumplimiento del tratamiento planeado y discutido cuidadosamente. 3. Cólera y falsas acusaciones de “mal tratamiento”. Por esta razón, es importante detallarlo bien todo en la historia clínica. 4. Demanda tenaz de relajantes musculares o psicofármacos. 5. Convincente para que el médico solicite o realice pruebas o procedimientos invasivos, cuando las evaluaciones practicadas no producen ningún diagnóstico. El tratamiento paliativo a largo plazo consiste en que el médico repita periódicamente la evaluación del paciente, siempre con empatía y estando alerta a la posibilidad de una enfermedad física nueva y significativa. Pero, debe evitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, caros y potencialmente peligrosos. Normas de buena práctica clínica Aparecen reflejadas en la tabla 18. 5. Manejo de los pacientes Opciones de tratamiento para el dolor psicosomático Los pacientes con dolor crónico con características psicosomáticas pueden llegar a ser una gran carga para el médico y el personal del consultorio. Algunos incluso pueden llegar a ser hostiles. Pueden presentar las siguientes conductas: 1. Demanda de atención excesiva. El paciente (o su cónyuge) puede inundar el consultorio con repetidas llamadas telefónicas, o aparecer en la consulta sin pedir cita. Al mismo tiempo, el paciente puede ir innecesariamente al Servicio de Urgencias. El paciente está pidiendo la validación de su sufrimiento físico y en general también está tratando de convencer al médico de que la gravedad de sus síntomas justifica más pruebas y/o más medicación. 1. Manejo del estrés y entrenamiento del descanso a) Ejercicio: el médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y las obligaciones sociales del paciente b) Psicoterapia: asesoramiento, meditación, entrenamiento para la relajación… c) Técnicas de distracción guiando la imaginación del paciente: evocando una fantasía organizada de calma y bienestar (por ejemplo, descansando en una playa) d) Bioretroalimentación positiva Tabla 17. Rasgos no anatómicos de la exploración física 1) Exploración sensorial: a) Parten la línea media b)Déficit sensorial no dermatómico c) Hallazgos contradictorios en la exploración o en las exploraciones sucesivas d)Respuestas vagas (p.ej., “es más bien agudo” o “no muy agudo”) 2) Rasgos musculoesqueléticos: a) Los movimientos espontáneos se realizan mejor que durante la prueba formal b)Expresiones dramáticas del dolor incluso a la palpación ligera de ciertas zonas 3) Exploración motora: a) Contracción simultánea de músculos antagonistas (p.ej., bíceps-tríceps) b)Debilidad en parte(s) del cuerpo que no deberían estar afectadas c) Esfuerzo débil e inconsecuente. Puede evidenciarse mediante el signo de Hoover. Signo de Hoover: se indica al sujeto, acostado en la cama, que apriete ésta con la pierna sana. En (S la parálisis se observa un movimiento de elevación de la otra pierna, fenómeno que falta en el histerismo o en la simulación.) 32 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 33 Dolor psicosomático Tabla 18. Normas de buena práctica clínica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ser empático. A fin de establecer una buena relación médico-paciente.. Establecer un orden de prioridades en el abordaje de los síntomas. Establecer objetivos de tratamiento con expectativas realistas. Insistir en el cumplimiento del tratamiento. Compartimentar adecuadamente el tratamiento entre los profesionales. Desanimar las conductas pasivas y dependientes. Realizar una exploración minuciosa, pero evitar cualquier prueba innecesaria. Evitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos que no sean claramente nece sarios. 9. Precaución con los medicamentos adictivos a largo plazo. 10. Incluir a la pareja en el tratamiento. Para evitar que adopte actitudes condescendientes. 11. Derivar el paciente a Salud Mental para psicoterapia. 2. Tratamiento natural/holístico a) Fisioterapia específica para las necesidades del paciente b) Masajes terapéuticos c) Terapia y/o manipulación manual d) Suplementos (vitamina B, aceite de semillas de lino, DL-fenilalanina…) e) Acupuntura 3. Medicamentos a) Anticonvulsivantes: algunos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor, sobre todo cuando hay un componente neuropático (en este caso la carbamazepina muestra una efectividad superior que la fenitoína). Por último, la gabapentina, y más recientemente la pregabalina, han mostrado excelentes resultados en casi todos los tipos de dolor, aunque no se dispone de estudios en dolor psicosomático. b) Antidepresivos: son efectivos en el tratamiento del dolor crónico, alcanzando su efecto analgésico generalmente antes y con dosis inferiores a las necesarias para conseguir el efecto antidepresivo. Pero, en ocasiones, especialmente si coexiste un trastorno depresivo, deben incrementarse las dosis y mantenerlas el tiempo suficiente, que no ha de ser inferior a 3-6 meses. Pueden disminuir la intensidad del dolor en un 50%, en el 58% de los casos. Los más utilizados son los tricíclicos (doxepina, amitriptilina) y tetracíclicos, pues poseen una acción analgésica específica. Recientemente ha aparecido la duloxetina, fármaco con acción dual sobre serotonina y noradrenalina, que parece que actúa de forma específica contra el dolor. En general se consideran fármacos útiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico y con escasos riesgos. c) AINE/analgésicos: pueden utilizarse los AINE/analgésicos combinados o no con opioides menores, pero no serán efectivos si se usan de forma aislada. Aunque su uso es controvertido, los pacientes responsables pueden beneficiarse de los analgésicos opiáceos, sólo cuando estén claramente indicados; después de intentar las SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN posibilidades anteriores, prescritos de forma pautada y no “a demanda” e idealmente de forma temporal. d) Relajantes musculares: para espasticidad crónica o para los esguinces agudos (temporales). 4. Técnicas instrumentales Sólo están indicadas para las enfermedades anatómicas específicas y se desaconsejan en los pacientes psicosomáticos, pues pueden tener efectos yatrógenos importantes. a) Inyecciones de analgésicos en punto gatillo (de forma ocasional, no repetida) b) Inyección epidural de bloqueo c) Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea 5. Identificar y tratar cualquier patología subyacente 33 04 Dolor psicosomático 22/8/06 12:01 Página 34 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • • • • • • 34 Bas P, Fernández M, Díaz M. 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Los estudios existentes, basados en pequeñas encuestas y en estimaciones de la OMS, sugieren que un 25-30% de los pacientes cancerosos, que reciben tratamiento activo, sufren dolor; así mismo, entre el 60 y el 90% de los pacientes, en la fase final de la enfermedad, refieren dolor de moderado a severo. Estos datos nos demuestran que el dolor es un importante problema dentro del manejo de los enfermos con cáncer y que su alivio es un derecho de los enfermos y un deber de los profesionales. El dolor asociado a la invasión directa por el tumor es la causa más frecuente del dolor oncológico y es responsable del síntoma hasta en un 75-80% de los enfermos con cáncer que presentan dolor. Dentro de este tipo, el dolor óseo es el más común, seguido de la infiltración tumoral de los nervios, en segundo lugar, y de la invasión de vísceras huecas en tercero. Entre un 15 y un 25% de los pacientes oncológicos que presentan dolor, la causa del mismo es el tratamiento, bien sea la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. De todos los pacientes oncológicos que presentan dolor, el 3-5% de los enfermos lo presentan por causas que no tienen que ver ni con el tumor, ni con el tratamiento. El tipo de tumor primitivo es uno de los factores más relevantes en la incidencia del dolor oncológico. Así, los tumores que producen, con más frecuencia, metástasis en huesos, como los de mama o próstata, tienen una mayor incidencia de dolor, en comparación SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN con otro tipo de tumores como las leucemias y los linfomas. El estadio de la enfermedad es, también, un factor prevalente en la incidencia del dolor, ya que éste aumenta con la evolución de la enfermedad (menos del 15% de los pacientes, con enfermedad no metastásica presentan dolor). También tiene importancia, en la incidencia del dolor oncológico, la localización del tumor, siendo el dolor más frecuente cuando la enfermedad se encuentra en la proximidad de estructuras nerviosas. Por otra parte, los pacientes con cáncer tienen, con frecuencia, múltiples causas de dolor y múltiples localizaciones del dolor; y además, hay variables dependientes del paciente, como la ansiedad, la depresión, la soledad, etc. que tienen gran influencia en la percepción del dolor por estos enfermos. 2. Síndromes dolorosos en pacientes oncológicos Síndromes dolorosos crónicos Dolor asociado a intervenciones diagnósticas y terapéuticas • Neuropatía crónica asociada a la quimioterapia: las neuropatías asociadas a la quimioterapia suelen ser distales y simétricas. • Asociado a la hormonoterapia: ginecomastia por tratamiento en el cáncer de próstata. • Asociados a la cirugía: - Síndrome doloroso postmastectomía. 35 05 Dolor oncologico 23/11/06 16:47 Página 36 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN - Dolor postoracotomía: tiene características neuropáticas. - Dolor fantasma y dolor del muñón: de extremidades, de mama, de ano, de vejiga. Este tipo de dolor es un dolor de características neuropáticas. • Asociado a la radioterapia: mielopatías, enteritis y proctitis crónica, osteoradionecrosis (ésta es la más grave complicación de la radioterapia). Dolor asociado al tumor • Dolor óseo: - Dolor generalizado: por metástasis óseas múltiples; la localización de las metástasis óseas puede encontrarse en cualquier lugar del esqueleto, por lo que el dolor tendrá las características del lugar donde asienta. - Síndromes vertebrales: • Destrucción atlantoaxial y fracturas de apófisis odontoides: las lesiones a este nivel pueden causar cuadriplejia e insuficiencia respiratoria. • Síndrome C7-D1: las lesiones en C7 causan debilidad del tríceps, extensores de la muñeca y pronadores del brazo, y las lesiones en T1, y por debajo, causan paraplejia. Se suele asociar con síndrome de Horner. • Síndrome D12-L1: se va a producir un síndrome de cono medular o de la cauda equina. • Síndrome sacro: es un dolor de características mecánicas, con claudicación a la marcha, y aumento del dolor con la bipedestación. - Síndromes dolorosos de la pelvis ósea y de la articulación de la cadera. Dolor de características óseas, con claudicación a la marcha y aumento con la movilidad de la articulación. • Compromiso del sistema nervioso periférico: - Plexopatia lumbosacra. - Neuropatía paraneoplásica. - Síndrome del psoas maligno: se caracteriza por evidencia de plexopatia lumbosacra proximal, flexión dolorosa del muslo homolateral y signo del psoas positivo. A esto es necesario la evidencia por TAC de un agrandamiento del psoas homolateral. 3. Tratamiento El tratamiento del dolor oncológico tiene más posibilidades de ser eficaz con una evaluación del mismo que nos permita conocer su causa, la intensidad y los factores asociados. En los algoritmos de las páginas 37 y 38 intentamos hacer una aproximación al abordaje del dolor y a su tratamiento. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo e intensidad del dolor. De esta manera utilizaremos el fármaco adecuado para cada paciente en particular. No todos los fármacos son apropiados para todos los pacientes con dolor, y cada 36 fármaco tiene indicaciones y contraindicaciones específicas. Los fármacos analgésicos los vamos a dividir en tres grandes grupos: analgésicos no narcóticos, analgésicos narcóticos y fármacos coadyuvantes. Analgésicos no narcóticos Este grupo de fármacos tienen tres efectos comunes: analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Sólo difieren unos de otros en la importancia que tiene cada una de estas acciones en el efecto farmacológico final. Dependiendo de su mecanismo de acción se pueden clasificar en tres grupos: 1. Inhibidores periféricos de las prosta glandinas: el representante más conocido de este grupo es el ácido acetilsalicílico. Todos estos fármacos realizan su acción farmacológica mediante la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa. Esta inhibición produce un menor aporte de mediadores que sensibilicen los nocioceptores periféricos. 2. Inhibidores centrales de las prostaglandinas: el representante principal es el paracetamol. Este efecto central explica las propiedades antitérmicas de este fármaco. 3. Inactivadores del receptor sensibilizado: el metamizol tiene la propiedad de bloquear la transmisión del impulso doloroso a nivel de los nocioceptores. Este grupo de fármacos es capaz de controlar el dolor oncológico en un 50% de los enfermos durante un período de su enfermedad sin necesidad de añadir narcóticos. Son más efectivos en el tratamiento del dolor somático. Desventajas y efectos secundarios Todos ellos tienen techo analgésico y sus efectos indeseables los podemos clasificar en los siguientes grupos: • Gastrointestinales: esofagitis, úlceras, hemorragias, colitis • Renales: insuficiencia, nefritis intersticial, síndrome nefrótico • Cardiovasculares: edemas, HTA • Hematológicos: trombopenia • Neurológicos: confusión, mareo, somnolencia, hipoacusia • Hipersensibilidad: exacerbación de asma, rash cutáneo, anafilaxia ¿Qué fármaco utilizar? Es imposible predecir qué pacientes con un problema de dolor responderán a los efectos de los analgésicos no narcóticos. De todas formas los factores básicos considerados en la elección de un analgésico no narcótico lo podemos resumir en: 05 Dolor oncologico 23/11/06 16:47 Página 37 Dolor oncológico Algoritmo sobre el abordaje del dolor oncológico 1. Reconocer el dolor del paciente. 2. Evaluación inicial: a. Evaluar los efectos del dolor sobre el paciente (movilidad, repercusiones sociales y psicológicas). b. Evaluar la intensidad del dolor (EVA). c. Descripción topográfica del dolor. d. Síntomas asociados. ¿Localiza bien el dolor? ¿Tiene características neuropáticas? NO SÍ NO ¿Tiene características SÍ neuropáticas? SÍ Dolor neuropático DOLOR NOCIOCEPTIVO VISCERAL NO ¿Tipo de dolor? DOLOR NOCIOCEPTIVO OSTEOMUSCULAR EVA >5 NO AINE + Opioides fuertes Continuo Sistema urinario Intestinal <5 AINE + Opioides débiles Cólico • Tratar constipación. • Irritación intestinal por radioterapia: loperamida • Oclusión intestinal: dexametasona, y si es operable cirugía, si no opioides mayores. Opioides fuertes + Dexametasona • Vesical: - Tratar la infección - Vejiga inestable: imipramina - Irritación por tumor: instilaciones con bupivacaina • Ureteral: stent o altas dosis de dexametasona • Uretral: sondaje vesical ¿Empeora con los movimientos? SÍ ¿Tipo de dolor? ÓSEO Valorar radioterapia paliativa y cirugía ortopédica MUSCULAR ¿Existe zona gatillo? NO Documentos Clínicos SEMERGEN Dolor miofascial Anestésico local/ acupuntura/TENS Dolor musculoesquelético Anestésico local/masaje/calor Si existe espasmo: baclofeno/diazepam • Historia de enfermedad ulcerosa: utilizar metamizol o paracetamol. • Mala función renal: el que menos efecto renal tiene es el diflunisal. • Problemas hemorrágicos: se puede utilizar el paracetamol. Los efectos secundarios y otros detalles más concretos se han visto de manera más detallada en capítulos anteriores. SEMERGEN DoC SÍ Analgésicos narcóticos Hay tres tipos de receptores opioides: mu (1 y 2), kappa y delta. Los más numerosos son los mu, que producen analgesia supraespinal, euforia, depresión respiratoria y dependencia física. Los kappa son responsables de la analgesia espinal, miosis y sedación. Los delta interactúan con 37 05 Dolor oncologico 23/11/06 16:47 Página 38 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo de tratamiento del dolor oncológico Tratamiento del dolor nocioceptivo óseo + Tratamiento del dolor nocioceptivo visceral + Tratamiento del dolor neuropático DOLOR MIXTO DOLOR NEUROPÁTICO Descriptores del dolor neuropático: - Descarga eléctrica - Quemazón - Hormigueo - Picazón, comezón - Zona dormida - Pinchazos - Tirantez, opresión - Corte, lacerante CONTINUO 1. Antidepresivos tricíclicos 2. Antiepilépticos 3. Anestésicos locales 4. Bloqueantes NMDA 5. Analgésicos opioides los mu y participan de la analgesia y depresión respiratoria. La clasificación, basada en su interacción con los receptores, es la siguiente: • Agonistas puros, interaccionan exclusivamente con los receptores mu. Son los que tienen un mayor perfil analgésico: morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, tramadol, codeína. • Agonistas parciales, presentan también actividad sobre los receptores mu, pero limitada al 50%, es decir, tienen techo terapéutico: buprenorfina. • Mixtos, son agonistas kappa y antagonistas mu: pentazocina. • Antagonistas, se fijan al receptor mu y desplazan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona. No se deben asociar agonistas puros con antagonistas o agonistas parciales. Es posible hacerlo con dos agonistas puros, lo que potenciará su acción sobre el receptor mu. Por ejemplo, el empleo de morfina de liberación inmediata como rescate en pacientes tratados crónicamente con fentanilo transdérmico. Las indicaciones de los opioides son el tratamiento del dolor moderado-severo nociceptivo, neuropático o mixto. En el dolor nociceptivo hay una respuesta dosis dependiente. En el dolor neuropático es distinta, siendo frecuentemente necesarias más dosis y la probabilidad de aparición de efectos secundarios es mayor. Atendiendo a su potencia analgésica, es posible clasificarlos de la siguiente manera: 38 PAROXÍSTICO 1. Antiepilépticos 2. Antidepresivos tricíclicos 3. Anestésicos locales 4. Bloqueantes NMDA 5. Analgésicos opioides • Opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol. • Opioides potentes: morfina, fentanilo, metadona, oxicodona y buprenorfina. Los efectos secundarios y la descripción de cada uno de estos opioides la vemos de manera más detallada en capítulos anteriores de esta obra. Coadyuvantes y coanalgésicos Los fármacos coanalgésicos son medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor solos o asociados con analgésicos, pero no clasificados como tales. Son importantes en el dolor neuropático. Su clasificación y dosificación se estudia en otros apartados de esta obra (tabla 5). 05 Dolor oncologico 23/11/06 16:47 Página 39 Dolor oncológico Lectura recomendada • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Andersen G, Sjogren P. Epidemiology of cancer pain. Ugeskr Laeger 1998 Apr 27;160(18):2681-2684. Brogden RN, Clissold SP. Flutamide: a preliminary review of its pharmaodinamic and pharmaokinetic properties, and therapeutic efficacy in advanced prostatic cancer. Drugs Aging. 1991(1):104. Caraceni A, Weinstein SM. Classification of cancer pain syndromes. Oncology (Huntingt) 2001 Dec;15(12):1627-1640, 1642; discussion 1642-1643, 1646-1647. Chizh BA, Headley PM, Tzschentke TM. NMDA receptor antagonists as analgesics: focus on the NR2B subtype. Trends Pharmacol Sci 2001 Dec;22(12):636-642. Davis MP, Dickerson ED, Pappagallo M, Varga J, Shuster J Jr, Benedetti C. Palliative care: long-term solution for long-term care. Part 2. Types of pain: a review. 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Últimas evidencias Según datos obtenidos de la Fundación Nacional para las Cefaleas (NHF, National Headache Foundation, hoja informativa de la NHF), y publicados por Stephen D. Silberstein en 2005, las cefaleas crónicas y recurrentes afectan a unos 45 millones de estadounidenses. Lipton y cols., 2001, estimaron que 28 millones de estadounidenses sufren migraña, lo que representaría aproximadamente el 18% de las mujeres y el 7% de los varones, (American Migraine Study II- AMS II). Respecto a la prevalencia, el mismo autor en 2002, en otro estudio, la determinó en 17% para las mujeres y de 6% para los varones, cifras muy parecidas a las de nuestro entorno (17% en mujeres, 7% en varones). Según Schwartz y cols., 1998, la cefalea tensional (CT) crónica afecta cada año al 2,2% de estadounidenses. Tanto la cefalea tensional como la migraña son cefaleas primarias que no tienen en su etiología procesos estructurales ni metabólicos subyacentes. La IHS (International Headache Society), de 2004, las incluyen en su apartado 1 y 2 (tabla 19). El importante impacto de la migraña y de la CT, en lo que respecta a dolor, incapacidad, disfunción social, calidad de vida y salud general, impone una pesada carga a los servicios de atención sanitaria, a la sociedad y a los individuos afectados. Esta situación y en especial, en lo referente a la migraña, por sí sola, puede ocasionar una carga económica de miles de millones de dólares para EE.UU. Se estima, sólo en costes médicos directos asociados con la migraña, unos SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9,5 mil millones de dólares según Ferrari, 1998. Si extrapolamos estos datos a nuestro país, se traducen en un coste económico de 977,49 millones de euros/año en productividad y un 25% más de costes indirectos. Según datos de encuestas realizadas en Atención Primaria, un 12% de pacientes puede llegar a solicitar una baja laboral por esta causa, además de los consabidos problemas de limitación por problemas físicos, dolor corporal y función social, según la aplicación del SF-36 y otros test. De igual modo, hay estudios que demuestran que los pacientes migrañosos, generaban casi el doble de reclamaciones médicas que aquéllos sin migraña, y que incurrieron en costes sanitarios (médicos y farmacéuticos), 64% más elevados (Clouse y Osterhaus, 1994). Las personas que padecen migraña utilizan 2,5 veces más medicamentos prescritos, que los que no sufren este problema (Clouse y Osterhaus, 1994), lo que representa un encarecimiento de la sanidad, a expensas la atención de urgencia/servicio de urgencias (SU) (entre el 10% de los pacientes que realizaron visitas a dichos servicios, más el 50%, estaban relacionados con cefaleas, lo cual además encarecía dicha visita a la hora de administrar tratamientos). A tenor de lo expuesto, debemos ser concientes que un eficaz tratamiento de la migraña y de la CT, puede reducir la incapacidad, aumentar la productividad laboral y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. De igual modo, se ha demostrado que si incorporamos a nuestro arsenal terapéutico la adecuada medicación preventiva eficaz para la migraña y la CT, dichos pacientes, reducirán el uso de medicamentos en sus fases agudas y de igual modo, el número de visitas en relación con esta patología a la consulta, tanto del médico de 41 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 42 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 19. Clasificación de la migraña y de la cefalea de tensión 1. Migraña 1.1. Migraña sin aura 1.2. Migraña con aura 1.2.1. Aura típica con cefalea migrañosa 1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa 1.2.3. Aura típica sin cefalea 1.2.4. Migraña hemipléjica familiar 1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica 1.2.6. Migraña basilar 1.3. Síndromes periódicos en la infancia que son habitualmente precursores de migraña 1.3.1. Vómitos cíclicos 1.3.2. Migraña abdominal 1.3.3. Vértigos paroxísticos benignos en la infancia 1.4. Migraña retiniana 1.5. Complicaciones de la migraña 1.5.1. Migraña crónica 1.5.2. Estatus migrañoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migrañoso 1.5.5. Epilepsia desencadenada por migraña 1.6. Migraña probable 1.6.1. Migraña sin aura probable 1.6.2. Migraña con aura probable 1.6.3. Migraña crónica probable 2. Cefalea de tensión 2.1. Cefalea episódica de tensión infrecuente 2.1.1. Cefalea episódica de tensión infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.1.2. Cefalea episódica de tensión infrecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2. Cefalea episódica de tensión frecuente 2.2.1. Cefalea episódica de tensión frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2.2. Cefalea episódica de tensión frecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3. Cefalea de tensión crónica 2.3.1. Cefalea de tensión crónica asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3.2. Cefalea de tensión crónica no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.4. Probable cefalea de tensión 2.4.1. Probable cefalea de tensión episódica infrecuente 2.4.2. Probable cefalea de tensión episódica frecuente 2.4.3. Probable cefalea de tensión crónica International Headache Society, 2004. Atención Primaria, como especializada y a los SU. Sin embargo, la migraña y otros tipos de cefaleas como la CT, no se diagnostican ni se tratan completamente. No obstante lo que el estudio AMS II, realizado en 1999, nos vino a demostrar fue que, sólo el 48% de los participantes encuestados con criterios de migraña según la IHS, tenían un diagnóstico de dicha patología realizado por su médico de familia, lo que sigue siendo nuestro gran caballo de batalla. El resto de los pacientes, se trataban a libre albedrío, fluctuando según la recogida de datos entre el 57% y 49%, aproximadamente el uso solicitado de medicación de venta libre (información del estudio AMS II, Lipton y cols., 2001, Lipton y cols., 2002). Ello nos puede dar una idea del largo camino que nos queda por recorrer. 42 2. Enfoques diagnósticos actuales El diagnóstico de migraña, en sus diversas presentaciones, se debería valorar teniendo en cuenta su prevalencia. Dicho enfoque, diferente a la clasificación habitual de la migraña, se nos presenta desde un punto de vista más práctico a la hora de realizar una aproximación diagnóstica y terapéutica por parte del médico de Atención Primaria ante este tipo de cefalea. Apoyamos la siguiente clasificación, propuesta por Jesús Castillo, 2003 (tabla 20), que como bien refiere su autor, “es respetuosa con los criterios propuestos por la 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 43 Cefalea tensional y migraña Tabla 20. Clasificación de la migraña según su prevalencia en población consultante A.- Migrañas frecuentes (+ 90% de todas las migrañas) - Migraña sin aura (85%) - Migraña con aura típica (15%) B.- Migrañas poco frecuentes (+ 10% de todas las migrañas) - Migraña con aura atípica - Migraña retiniana - Migraña basilar - Migraña hemipléjica familiar Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica . Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid 2003. IHS, mostrando una doble ventaja; por un lado, permite centrar la atención del médico de Atención Primaria en los dos tipos de migraña más habituales, y abordables desde este nivel asistencial, y por otro, diferencia con bastante claridad qué tipo de migrañas deben ser remitidas al neurólogo, dado que, en estas migrañas poco frecuentes siempre debe descartarse una cefalea secundaria.” No obstante, como toda cefalea primaria, ante una migraña, se basará su diagnóstico en criterios clínicos y se confirmará por pruebas complementarias y de neuroimagen. La historia clínica, juega un papel fundamental, al permitir identificar los criterios propuestos por la IHS en las diversas fases evolutivas de la migraña. Tabla 21. Criterios diagnósticos de la migraña sin aura, con aura típica y la migraña crónica diaria MIGRAÑA SIN AURA Por lo menos haber presentado 5 episodios que cumplen los siguientes criterios: - Ataques de cefalea, cuya duración varía entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin éxito. - La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características: 1. Localización unilateral 2. Calidad pulsátil 3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias) 4. Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas rutinarias similares - Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Náuseas, vómitos o ambos 2. Fotofobia y fonofobia MIGRAÑA CON AURA TÍPICA - Por lo menos haber presentado dos episodios de migraña precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: - El aura ha de cumplir por lo menos uno de las siguientes características, pero no alteraciones motoras: 1. Síntomas visuales completamente reversibles que incluyan síntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (pérdida de visión) 2. Síntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan síntomas positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias) 3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles - Al menos dos de los siguientes criterios: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales 2. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un período ≥ 5 minutos. Pueden aparecer nuevos síntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos deberán desarrollarse en períodos ≥ 5 minutos 3. Cada síntoma tendrá una duración ≥ 5 minutos y ≤ 60 minutos 4. La cefalea deberá cumplir los criterios de migraña sin aura y puede presentarse durante el aura o seguir a ésta con un intervalo libre de menos de 60 minutos MIGRAÑA CRÓNICA DIARIA La cefalea cumple criterios de migraña sin aura ≥ 15 días al mes, durante ≥ 3 meses - La anamnesis, exploración y/o pruebas complementarias descarta cefalea secundaria - Cuando se asocia abuso de analgésicos sólo se considerará el diagnóstico de migraña crónica diaria si los síntomas persisten dos meses después de la supresión International Headache Society, 2004. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 43 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 44 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo. Pasos a seguir en el diagnóstico de la migraña HISTORIA CLÍNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIÓN FÍSICA + NEUROLÓGICA SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA SÍ DERIVAR A NEUROLOGÍA NO CEFALEA PRIMARIA CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAÑA SÍ CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAÑOSA SÍ NO MIGRAÑA CON AURA MIGRAÑA SIN AURA NO CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS: -Cefalea tensional -Cefalea en racimos -Hemicránea paroxística Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003. Los síntomas y su evolución en el tiempo marcan cuatro fases bien definidas: pródromos, aura, cefaleassíntomas y fase de resolución. Dichos síntomas serán los que nos posibiliten establecer un adecuado diagnóstico de migraña, según los citados criterios IHS. En el caso de la migraña sin aura, con aura típica y la crónica diaria, los nuevos criterios de la IHS, se recogen en la tabla 21. Como algoritmo de decisión diagnóstica de la migraña se podrá utilizar el que muestra el algoritmo de esta página. Respecto al diagnóstico de la CT y aunque su prevalencia fluctúe, se calcula que oscila entre 30 – 80% de los pacientes con dolor de cabeza en países desarrollados Tabla 22. Criterios diagnósticos de la cefalea de tensión (IHS 2004) A) Al menos 10 episodios de cefalea B) Con una duración entre 30 minutos y 7 días C) Tener al menos dos de las siguiente características: 1. Localización bilateral 2. Calidad opresiva (no pulsátil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No agravada por actividad física habitual, como caminar o subir escaleras D) Cumplir los dos siguientes criterios: 1. No náuseas ni vómitos (puede haber anorexia) (en las crónicas puede haber náuseas) 2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente sólo una de ellas) E) No atribuible a otros trastornos Tipos de cefaleas de tensión CEFALEA DE TENSIÓN POCO FRECUENTE Menos de 1 día al mes de promedio (< 12 días al año) CEFALEA DE TENSIÓN FRECUENTE Entre 1 y 15 días al mes en los últimos 3 meses (menor o igual a 180 días al año) CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA Mayor o igual a 15 días de media durante más de 3 meses (mayor o igual a 180 días al año) 44 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 45 Cefalea tensional y migraña Tabla 23. Diferencia entre cefalea tensional y migraña CEFALEA TENSIONAL • Dolor opresivo (como una banda alrededor de la cabeza) • Intensidad moderada, se puede continuar con las actividades diarias • No existen náuseas ni vómitos • No se produce fotofobia o fonofobia • Suele durar de 30 minutos a 7 días • Signo de traqueteo negativo MIGRAÑA • • • • Dolor pulsátil Muy intenso e incapacitante Habitualmente existen náuseas y vómitos Se produce aura y fotofobia o fonofobia frecuentes • De 4 a 72 horas • Traqueteo positivo (más frecuente en mujeres que en hombres y en ambos sexos tiende a disminuir con la edad), y es la cefalea de mayor prevalencia, (casi 7 veces más que la migraña). Aún así, aproximadamente el 60% de los sujetos sufren un episodio de cefalea tensional al mes y el 3% tienen episodios más de 15 días/mes. Se estima que la prevalencia anual de cefalea tensional con más de un episodio al mes es del 20 – 30%, lo que supone, que al igual que la migraña, a la hora de su clasificación y enfoque diagnóstico terapéutico lo hagamos desde el prisma más práctico para el manejo del médico de Primaria (tabla 22). En el caso de la CT, el algoritmo diagnóstico de decisión, lo comparte con el de la migraña cuando no cumpla los criterios de la IHS para migraña y sí los de CT (algoritmo pág. 44). Por último comentar la importancia de valorar las diferencias (a modo de diagnóstico diferencial), entre migraña y CT, situación que refleja la tabla 23. 3. Enfoques terapéuticos actuales El tratamiento sintomático de la migraña ha experimentado en los últimos tiempos cambios importantes, al igual que un creciente interés por parte del médico y del paciente. La introducción de los agonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos 5-HT 1B/D, conocidos genéricamente como triptanes, ha permitido aumentar de modo significativo la eficacia de dicho tratamiento. Estos fármacos, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos, están llamados a ser los líderes en la primera línea del tratamiento abortivo de la migraña. Los objetivos primordiales del tratamiento del paciente migrañoso son: A) Aliviar el dolor (tiempo de referencia 2 horas) B) Que el paciente permanezca libre de síntomas C) Disminuir el número y severidad de las crisis D) Que mejore su calidad de vida Los dos primeros objetivos se consiguen mediante medidas no farmacológicas y fármacos de elección en el tratamiento agudo, el tercer objetivo mediante medidas profilácticas farmacológicas o no, y el cuarto con una mezcolanza de todo lo anterior. Si bien no cabe la menor duda de que hay que conseguir disminuir el número y severidad de crisis, así como aliviar el dolor en el menor tiempo. Pero nos surge la siguiente pregunta: ¿Qué estrategia de tratamiento farmacológico de la migraña sería la más efectiva? Recientemente se ha comparado la estrategia escalonada frente a la estratificada. La estrategia de tratamiento escalonado se basa en la utilización de primera línea de un fármaco efectivo, seguro y barato (p.ej.: analgésicos o AINE), con independencia de la severidad de la crisis y sólo como segunda alternativa un antimigrañoso específico (p.ej.: triptán). Por el contrario, en la estrategia de tratamiento estratificado, se clasificarían las crisis según severidad. En esta modalidad se recomiendan los antimigrañosos específicos para las crisis de intensidad Tabla 24. Premisas fundamentales en el tratamiento de las migrañas 1) Debemos utilizar dosis óptimas desde el principio del tratamiento 2) Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 ó 2 horas después de una dosis óptima, debemos añadir otro fármaco de otro grupo terapéutico 3) Consideramos “ineficaz un fármaco” después de haber fracasado en tres crisis, siempre que se haya utilizado las dosis correctas y óptimas. Por ello no está indicado seguir tomándolo a la espera de un efecto no obtenido con antelación 4) Que un fármaco sea ineficaz en un paciente no implica que otro del mismo grupo terapéutico no pueda ser de utilidad para dicho paciente 5) Es importante en lo posible evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgésico de fármacos SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 45 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 46 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo. Esquema general del tratamiento sintomático de la crisis de migraña Tipo de Crisis Fármaco de elección Leve Analgésicos simples AINE Antieméticos Ansiolíticos Moderada/grave AINE SI NO RESPONDE TRIPTANES ORALES SI NO RESPONDE SUMATRIPTAN NASAL ZOLMITRIPTAN NASAL TRIPTANES SC + / AINE IM Antieméticos, sedantes, corticoides (IM) García Criado EI. Tratamiento de la migraña. Nuevas perspectivas. Diagnóstico y Tratamiento de la Cefalea en Atención Primaria. Vol 3. Euromedice Ed. Médicas SL. Barcelona, 2005. moderada-grave, independientemente de la respuesta previa a otros medicamentos. Por ahora no quedaba claro cuál de estas dos estrategias sería la más efectiva. El algoritmo de esta página muestra el esquema general del tratamiento sintomático de las crisis de migraña. Tratamiento farmacológico A) Tratamiento agudo de la crisis Se deberá iniciar lo antes posible, ya que es inútil aguantar el dolor. Además, algunos fármacos como AINE y ergóticos sólo son de utilidad al inicio de la crisis. La tabla 24 muestra las premisas fundamentales de todo tratamiento para que obtenga los mejores resultados. Hoy día sólo dos fármacos deben ser considerados de primera línea en el tratamiento de la migraña: AINE (solos o asociados a antieméticos) y triptanes. Nos podemos encontrar que la mayoría de los pacientes que acuden a nuestra consulta están automedicados, con diversas experiencias sobre distintos fármacos, siendo práctico utilizar esta experiencia en el futuro tratamiento a establecer. Como norma general se pueden mantener combinaciones de analgésicos con otros preparados, o bien productos ergotamínicos, en aquellos pacientes que presenten crisis de migraña en baja frecuencia y observen buena respuesta clínica a estos fármacos. Hasta la aparición de los triptanes no se han comenzado a realizar ensayos clínicos controlados, no obstante hay suficiente experiencia clínica para poder evaluar todos los fármacos, incluso aquéllos que no disponemos de dichos ensayos, eso sí con las limitaciones habidas al caso. La tabla 25 muestra el tratamiento sintomático de la migraña mediante fármacos no específicos y específicos. Así pues sabemos que el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 1000 mg/8 h, es más eficaz que el paracetamol. Según las recomendaciones para el tratamiento de la migraña en la terapia aguda de la Academia Americana de Medicina Familiar, la aspirina, a dosis de 325 a 975 mg/vía oral, sería una buena indicación. En los estudios clínicos españoles se han utilizado dosis de 1.000 mg. El naproxeno 550 a 1.100 mg /24 h es el AINE más estudiado en la migraña. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algún estudio a nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina (evidencia I recomendación B). Son también de elección en la migraña menstrual. En resumen, la mayoría de los AINE continúan apareciendo como útiles en el tratamiento de las crisis moderadas con evidencia IB Respecto a los fármacos específicos, como la ergotamina, en las presentaciones subcutáneas, intranasales, intramuscular o 46 06 Cefalea tensional 10/10/06 16:18 Página 47 Cefalea tensional y migraña Tabla 25. Tratamiento sintomático de la migraña mediante fármacos no específicos y específicos Analgésicos y AINE en el tratamiento agudo de la migraña FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONTRAINDICACIONES Ácido acetilsalicílico 500-1000 mg oral 4 g/día (como analgésico) - Úlcera duodenal-gástrica Gastritis aguda o crónica Insuficiencia renal o hepática Alergia salicilatos Hemofilia o problemas de coagulación sanguínea - Anticoagulantes orales Paracetamol 1000 mg oral 4 g/día - Alergia a paracetamol - Enfermedades hepáticas Naproxeno 500-1000 mg oral, rectal 1000 mg/día Naproxeno sódico 550-1100 mg oral Ibuprofeno 660-1200 mg oral Diclofenaco sódico 50-100 mg oral, rectal parenteral Ketorolaco 10-20 mg oral Dexketoprofeno 30-60 mg parenteral 25-50 mg oral Ácido mefenámico 250-500 mg oral - Hipersensibilidad a AINE o ácido acetilsalicílico - Ulcera gástrica o duodenal 1100 mg/día - Gastritis aguda o crónica - Insuficiencia hepática o renal - Algunos pueden provocar 2400 mg/día retención hidrosalina y descompensar 150 mg/día - Insuficiencia cardíaca - Colitis ulcerosa - Precaución en asma, rinitis, 40 mg/día oral urticaria, pólipos nasales y angioedema 90 mg/día parenteral - Pueden, algunos de ellos, inter(60 mg en ancianos) accionar con anticoagulantes 75 mg/día - Embarazo en el 3er trimestre y algunos durante todo el embarazo (consultar tabla) 1,5 g/día - Típicas de los AINE Antieméticos y ansiolíticos FÁRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MÁXIMA CONTRAINDICACIONES Metoclopramida 10 mg oral 30 mg/día - Efectos extrapiramidales - Alergia al principio Domperidona 10-30 mg oral 30 mg/día - Espasmos intestinales y rara vez efectos extrapiramidales: disquinesias tardías o Parkinson. Alteración de la movilidad intestinal Diazepán 5-10 mg oral 30 mg - Miastemia, apnea del sueño, hipercadmia - Alergia al producto No sobrepasar 6 mg/día ni 10 mg/semana - Espasmos periféricos, enfermedad de Reynaud Ergotamina tartrato 2 mg seguido de 1 mg/media hora después intravenosa, que han demostrado su eficacia en la crisis (evidencia I, recomendación A), no las tenemos disponibles en nuestro país. Por ello se considera un fármaco de segunda elección en el tratamiento de la migraña. Centramos, su principal indicación, en aquellos pacientes portadores de crisis migrañosas de intensidad moderada, que son refractarias a triptanes. Según los nuevos consensos no debe indicarse su uso en pacien- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN tes migrañosos de novo, utilizando en ello los agonistas serotoninérgicos 5HT-1B/D. Por último, y como medicación más relevante para el tratamiento de la migraña, están los triptanes. Todos ellos han sido probados en ensayos clínicos bien diseñados frente a placebo, analgésicos simples y ergóticos y cada día se publican más ensayos que los comparan entre sí y tienen todos 47 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 48 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 26. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraña FÁRMACO Sumatriptán DOSIS INICIAL 50-100 mg oral DOSIS MÁXIMA 300 mg/día 20 mg nasal 40 mg/día 10 mg nasal (adolescentes) 6 mg subcutáneo 12 mg/día Almotriptán 12,5 mg oral 25 mg/día Naratriptán 2,5-5 mg oral 5 mg/día Rizatriptán 10 mg oral 20 mg/día Zolmitriptán 2,5-5 mg oral 2,5-5 mg nasal 10 mg/día Eletriptán 20-40 mg oral 80 mg/día Frovatriptán 2,5 mg oral 10 mg/día CONTRAINDICACIONES - No deben administrarse en las 24 horas siguientes a la toma de ergotamina - Hipersensibilidad conocida al fármaco - Hipertensión arterial leve no controlada - Hipertensión arterial moderada o grave - Infarto de miocardio o cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica. Precaución en mujeres postmenopáusicas, varones mayores de 40 años o con factores de riesgo cardiovascular - Embarazo y lactancia - Precaución en mujeres en edad fértil - Concomitantemente con otros triptanes - Insuficiencia hepática o renal Modificado de Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003. nivel de evidencia I y recomendación A para el tratamiento de la migraña severa y ultra severa (tabla 26). Aunque cada día son más ampliamente conocidos, los triptanes tiene una serie de ventajas: • Presentan su alto grado de eficacia sobre el dolor y los síntomas acompañantes, así como el poder utilizarlos en cualquier momento de la crisis y no empeorar el aura. • Están indicados en las migrañas moderadas-severas (aquéllas en las que el tratamiento con los AINE hayan fracasado). No obstante, alcanza su mayor eficacia cuando se inicia la cefalea, no teniendo utilidad si se administran antes (por ejemplo, en la fase de aura sin cefaleas) (evidencia II). • Aunque yugulan todos los síntomas de la crisis de migraña, no son capaces de acabar por completo con ella si dicha migraña es de larga duración, por lo que puede recurrir la migraña a las 24 horas en un 25%-30% de los casos. En dicho caso precisaríamos utilizar medicación de rescate (esta limitación se debe a la corta semivida del fármaco). Han demostrado sobradamente su alta eficacia y superioridad frente a los ergóticos con menores efectos secundarios. • La utilización, por ejemplo, del sumatriptán precoz frente a diferido, una vez evaluados los costes, es económicamente ventajoso por reducir la duración de la cefalea y disminuir las recurrencias y las consultas a urgencias y las del médico de Atención Primaria. Inconvenientes: • A pesar de todo lo antes dicho, nos sigue llamando la atención, que sea un fármaco con poca acep- 48 tación por el médico de primaria dentro del escalón terapéutico de la migraña. • Entre los inconvenientes se podrían incluir: el precio, la vida media corta (recidivas frecuentes), aunque algunos están mejorando en este campo, y el no actuar sobre el aura. • Respecto a los efectos secundarios de los triptanes se generalizan en la tabla 26. Junto a los expresados, añadir que se pueden administrar junto a otros fármacos como antihipertensivos y ACO. Están contraindicados de modo absoluto con la toma conjunta de ergóticos e IMAO, y tendremos especial cuidado en las siguientes situaciones; el rizatriptan con propanolol a dosis altas (utilizarlo a mitad de dosis de triptán), zolmitriptán con fluvoxamina y quinolonas (utilizar a mitad de dosis de triptán) y eletriptán en asociación con inhibidores del CYP3A4 (al menos durante 72 horas). B) Tratamiento preventivo Este tipo de tratamiento estaría indicado en paciente con más de 3 crisis al mes y mala respuesta al tratamiento sintomático. Si el paciente es consciente de que ningún tratamiento preventivo es infalible y que sólo la constancia y reiteración en su hábito hacen que mejore los beneficios terapéuticos, llegará a reducir las crisis a un 50% aproximadamente. 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 49 Cefalea tensional y migraña Tabla 27. Objetivo e indicaciones del tratamiento preventivo. Consideraciones para lograr un buen rendimiento de la mediación ante un paciente con migraña • Objetivo - El primer y único objetivo realista es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad • Indicaciones - Instaurarse ante pacientes con un mínimo de 3 crisis o más - Si es menor de 3 ataques, pero el paciente presenta ataques muy intensos e incapacitantes - Cuando los ataques están asociados a manifestaciones neurológicas focales, o son de duración prolongada - Cuando hay falta de respuesta o intolerancia al tratamiento sintomático - Cuando nos hallemos con pacientes que presentan una crisis de migraña basilar • Consideraciones especiales - La dosis necesaria de tratamiento preventivo la debemos alcanzar de forma progresiva, hasta lograr el efecto deseado - La eficacia del tratamiento antimigrañoso preventivo suele producirse a partir del mes de su instauración, no cabe esperar mejoría antes - Una de las causas fundamentales de la ineficacia del tratamiento se centra la falta de cumplimentación - La duración del tratamiento debe mantenerse entre 3 y 6 meses, con un máximo de 9 meses, retirándose después. El paciente puede continuar con buen control de las crisis tras dicha retirada algún tiempo La tabla 27 muestra los objetivos e indicaciones del tratamiento preventivo, así como las consideraciones para lograr un buen rendimiento de la medicación ante un paciente con migraña. La tabla 28 muestra los fármacos más comunes actualmente a utilizar en el tratamiento preventivo de la migraña en nuestro país. Dicho tratamiento deberemos mantenerlo, al menos los 3 meses, quedando la supresión supeditada a revisiones periódicas, según la circunstancia especial de cada paciente y sus características personales, habida cuenta de que un tratamiento preventivo inferior está sin lugar a dudas, avocado, de entrada, al fracaso. Como novedad terapéutica contamos con la infiltración de toxina botulínica craneal (glabelar, frontal, y temporal). Hay evidencia positiva clase I para la dosis de 25 U para la reducción de la intensidad y la frecuencia y evidencia negativa para la dosis de 75 U (Silberstein y cols., 2000), evidencia positiva clase II para la reducción de la intensidad pero no de la frecuencia (Brin y cols., 2000). Respecto a la CT el tratamiento sintomático o abortivo, utilizaremos ibuprofeno (400-800 mg) y, en caso de que no haya respuesta, naproxeno 550-1.100 mg más técnicas de relajación. Si con esto no encontramos alivio pasaremos a utilizar 1.000 mg de aspirina más 1.000 mg de paracetamol o bien 1.800 mg de acetilsalicilato de lisina. No obstante siempre será importante evitar asociaciones de fármacos y sobre todo si sabemos que el paciente abusa de analgésicos. El tratamiento preventivo está indicado en aquellos pacientes con cefalea de tensión más de 8 días al mes, sobre todo si necesitan consumir tratamiento sintomático. La amitriptilina a dosis bajas, 10 mg, 25 mg y aumentando, según la respuesta y/o los efectos secundarios (a 75 mg si es preciso), a dosis nocturna, es el fármaco de elección y debe ser mantenido entre SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 3 y 6 meses. Debemos esperar 2 semanas para valorar los efectos positivos. Una segunda opción, si falla o hay intolerancia a la amitriptilina, pasaría para muchos autores por la clomipramida (dosis de 10 a 100 mg) o bien, ácido valproico, a dosis de 300 - 1500 mg o topiramato a dosis ascendentes. En lo tocante a la utilización de neurotoxina botilínica (NTBo) en la CT, los siguientes autores encontraron que dos estudios clase I fueron negativos con respecto al parámetro principal de valoración, la frecuencia de cefaleas (Burch y cols., 2001; Schmitt y cols., 2001), aunque Burch y colaboradores encontraron una disminución significativa en la intensidad del dolor con la NTBo tipo A, mientras que tres estudios clase II proporcionaron resultados mixtos: uno de ellos mostró que no hubo reducción en ninguno de los parámetros de valoración, y los otros dos mostraron reducciones, tanto en la intensidad como en la frecuencia (Relja y Korsic, 1999), y unos estudios pequeños de clase III mostraron más resultados positivos que negativos. Los autores hicieron notar que la falta de coincidencia de los resultados puede en parte deberse a las diferencias de calidad de los estudios y a diferencias metodológicas en la administración de la NTBo. Respecto al tratamiento no farmacológico se han demostrado efectivas las técnicas de relajación, los masajes, las terapias cognitivo-conductuales, y, en ocasiones, las estimulaciones nerviosas transcutáneas o las manipulaciones. 49 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 50 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 28. Tratamiento preventivo de la migraña. Tratamiento farmacológico A.- En Atención Primaria son de elección los β-bloqueantes y los antagonistas del calcio indistintamente, ya que ambos tienen una eficacia similar B.- Antes de considerar que un tratamiento preventivo no es eficaz, deberá transcurrir al menos un mes desde su instauración C.- La ausencia de respuesta a un principio activo, dentro de un grupo farmacológico, no presupone una falta de respuesta a los demás principios del mismo grupo D.-Los antidepresivos, fundamentalmente los tricíclicos, constituyen una segunda línea en el tratamiento preventivo de la migraña. Habitualmente se usan asociados a β-bloqueantes, siendo especialmente útiles en los sujetos que presentan migraña y cefalea de tensión asociada. Los ISRS pueden ser una alternativa si bien la evidencia científica es baja E.- Todos los demás grupos farmacológicos, excepto el naproxeno, son de segunda elección y su utilización deberá ser indicada por un neurólogo FÁRMACO β-bloqueantes: -Propranolol -Metoprolol -Nadolol -Atenolol Antagonistas del calcio: -Flunarizina Antidepresivos tricíclicos: -Amitriptilina -Nortriptilina Antidepresivos ISRS: -Fluoxetina -Fluvoxamina -Paroxetina -Sertralina AINE: -AAS -Naproxeno sódico Miscelánea: -Valproato -Carbamacepina -Topiramato DOSIS INICIAL 40 50 40 50 DOSIS MÁXIMA mg/12 h mg/12 h mg/24 h mg/24 h 2,5 mg/24 h 320 200 240 200 EFICACIA DEMOSTRADA ++++ (1/A) mg/día (no existen difemg/día rencias entre mg/día principios actimg/día vos) (RESTO (1/B) 10 mg/día ++++ (1/A) - Insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones en la conducción cardíaca Asma bronquial o bronquitis crónica Diabetes Arteriopatía periférica Hipotensión Depresión no controlada - Depresión, insuficiencia cardíaca, hipotensión, insuficiencia renal, alteraciones de la conducción o hepática y temblor - Cardiopatía Hepatopatía Glaucoma Hipertrofia prostática Provocan sedación, sequedad de boca y aumento de apetito, estreñimiento 10 mg/24 h 25 mg/24 h 75 mg/día 75 mg/día 20 50 20 50 - Pueden provocar ansiedad, insomnio, Eficacia clínica anorexia, náuseas, diarrea o seque40 mg/día baja o modera- dad de boca 100 mg/día da. Falta sufi- - Enfermedad cardíaca 40 mg/día ciente evidencia - Precaución en epilepsia 100 mg/día científica (++) - No utilizar con IMAO mg/24 mg/24 mg/24 mg/24 h h h h ++++ (1/A) ++++ (1/C) CONTRAINDICACIONES 500-1000 mg/6 h 4 g/día ++ (1/B) 550 mg/12 h 1100 mg/día ++ (1/B) Ver contraindicaciones de AINE en el texto - Hepatitis aguda y crónica 300-1000 mg/día 1500 mg/día 200-800 mg/día 50-100 mg/día ++++ (1/A) +++ (1/B) - Antecedentes familiares de hepatitis medicamentosa ++ (1/B) - Cólicos nefríticos 1/A Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con buena evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/B Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con ligera evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/C Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con pobre evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA, Madrid 2003 y modificada por el autor. 50 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 51 Cefalea tensional y migraña 4. Criterios de derivación La tabla 29 muestra los criterios de derivación y cuáles serán los pacientes que deberán ser atendidos en Atención Primaria. Tabla 29. Criterios de derivación y de asistencia a pacientes con cefaleas y migrañas en Atención Primaria CEFALEA DE DERIVACIÓN URGENTE • Cefalea de inicio explosivo • Cefalea con fiebre y signos meníngeos • Cefalea con edema de papila y focalidad neurológica no transitoria • Cefalea de novo, después de los 50 años (con VSG elevada > 50 mm) CEFALEA DE DERIVACIÓN PREFERENTE • Cefalea de novo después de los 50 años de edad, con VSG normal • Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolución progresiva • Cefalea con signos o síntomas neurológicos reversibles • Cefalea en racimos CEFALEA DE DERIVACIÓN NORMAL • Migraña que no responda al tratamiento sintomático (AINE/triptanes) y/o preventivo (β-bloqueantes/flunarizina) • Primer episodio de migraña con aura • Cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos • Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos SE TRATARÁ POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA • El paciente ha tenido varios episodios típicos que permitan establecer el diagnóstico con seguridad • La evolución del dolor dure de 4 a 72 horas y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche • El aura sea inferior de una hora, de carácter visual, no sensitiva y homolateral al dolor • No haya datos de patología intracraneal • No haya abuso de fármacos • No existan enfermedades intercurrentes • Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento médico de su patología es la mejor garantía de que todo irá bien “No deben ser derivados aquellos pacientes que cumplan criterios de migraña sin aura o cefalea de tensión, si no han sido tratados con las pautas terapéuticas habituales” SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 51 06 Cefalea tensional 29/8/06 13:20 Página 52 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • • • • • • • • • • • • • • • • 52 Anonymous. A study to compare oral sumatriptan with oral aspirin plus oral metoclopramide in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1992;32(3):177. Brin MF, Swope DM, O'Brien C, Abbasi S, Pogoda JM. Botox for migraine: double-blind, placebo-controlled, region-specific evaluation [abstract]. Cephalalgia 2000;20:421-422. Abstract 386. Burch CM, Kokoska MS, Glaser DA, Hollenbeak CS. Treatment of frontal tension headaches with botulinum toxin A [abstract]. Cephalalgia 2001;21:489. Abstract P3-Q8. Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA, Madrid, 2003. Clouse JC, Osterhaus JT. Healthcare resource use and costs associated with migraine in a managed healthcare setting. Ann Pharmacother 1994;28:659664. García Criado EI. Manejo urgente de las cefaleas en Atención Primaria. FOMECO 2001;9:188-197. García Criado EI. El médico de familia ante las cefaleas. El Médico. Anuario 2001;70- 78. García Criado EI. Historia clínica y anamnesis. 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No siempre es posible predecir cómo un paciente específico responderá a estos fármacos, ya que existe una gran variabilidad interindividual. La práctica de la sedación y analgesia en urgencias resulta útil, ya que nos permite realizar procedimientos molestos o dolorosos para el paciente, y en segundo lugar, porque ayuda a los que no colaboran (porque se mueven, están nerviosos, etc.). Cuando vamos a analgesiar y/o sedar a un paciente, hay que tener en cuenta que no siempre es posible predecir cómo un paciente específico responderá a estos fármacos, ya que existe una gran variabilidad interindividual. Tabla 30. Recomendaciones para sedación y analgesia a médicos no anestesistas 1. Durante la sedación y analgesia moderada es conveniente supervisar la función ventilatoria mediante la auscultación cardiopulmonar. La capnografía puede disminuir los riesgos durante la sedación profunda. 2. Utilizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría es útil para la detección temprana de hipoxia. 3. Medición de la presión arterial antes de proceder a la sedación/analgesia y, posteriormente cada cinco minutos mientras dura la sedación. 4. Es útil la monitorización electrocardiográfica del paciente con sedación moderada y profunda, ya que si la sedación y analgesia es inadecuada se puede desarrollar hipertensión y taquicardia. 5. Cuando realizamos una sedación/analgesia moderada y/o profunda, el médico debe ser capaz no sólo de reconocer signos de alarma, sino de estar entrenado en el manejo de maniobras de resucitación cardiopulmonar y tener cerca un equipo de resucitación cardiopulmonar (monitordesfibrilador, aspirador, oxígeno, drogas vasoactivas, material de intubación orotraqueal). 6. Empleo de oxígeno de forma rutinaria para los procedimientos que mantengamos al paciente en sedación moderada/profunda. 7. La combinación de un opioide y un sedante (disminuyen los riesgos para la sedación y analgesia) es útil para conseguir una sedación moderada y/o profunda. 8. Se prefiere el empleo de la vía intravenosa para la administración de los fármacos sedantes y analgésicos, ya que para otras vías la absorción puede ser errática y requerir mayor tiempo para obtener sus resultados, además disminuyen la probabilidad de resultados adversos. 9. Cuando empleemos fármacos sedantes y analgésicos debemos disponer de fármacos antídotos (flumazenilo para las benzodiacepinas y naloxona para los opioides). SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 53 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 54 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Los fármacos analgésicos y sedantes tienden a disminuir los reflejos de la vía aérea en proporción al grado de sedación y analgesia alcanzada; por ello, cuando el paciente no esté en ayunas y, necesitemos una sedación, se aconseja que ésta no sea profunda, sino moderada. En la tabla 30 podemos observar las características fundamentales que la Sociedad Americana de Anestesia recomienda para médicos no anestesistas. Recomendaciones basadas en la evidencia científica De forma abreviada, se estructuran de acuerdo con el siguiente esquema: Clase I. Estudios de la máxima potencia (randomizados RCTs) en humanos, utilizados para respaldar estándares. Existe una gran certeza en la evidencia que soporta estos estudios. Clase II. Estudios comparativos con menor potencia (estudios de cohortes no randomizados, RCTs con sesgos de diseño importantes, estudios caso-control). Soportan recomendaciones. Clase III. Otras fuente de evidencia, incluyendo (series de casos, informes de casos aislados, informes de consenso, incluyendo paneles y grupos de expertos). Hablamos de que soportan opciones terapéuticas. Las siguientes son las recomendaciones publicadas, entre otras fuentes, por la Brain Trauma Foundation. Traumatismo craneoencefálico grave (TCE) Oxigenación y tensión arterial Estándares clase I: tanto la hipoxemia (SaO2 arterial < 90%) como la hipotensión (presión arterial sistólica-(PAS) < 90 mmHg) se demuestran como factores independientes de mal pronóstico. Recomendaciones clase II: la SatO2 puede ser estimada mediante pulsioximetría transcutánea (SpO2). La PAS se medirá utilizando el método más adecuado a las circunstancias. SpO2 y TA deben medirse lo antes y más a menudo posible, y ser monitorizados de forma continua. Escala de coma de Glasgow (EG) Estándares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: la EG es un valioso indicador de gravedad, en especial cuando se realiza de forma evolutiva. • Una medida aislada no sirve como factor pronóstico, salvo: - Si la EG cae al menos dos puntos por debajo de 9: pronóstico grave. - Una EG de 3 a 5 tiene un valor predictivo positivo de gravedad del 70%. Opciones clase III: obtenga la EG de forma interactiva con el paciente: estímulos verbales y dolorosos adecuados. • Evalúe la EG tras valoración inicial y resucitación ABC • La medida de la EG tan sólo es válida en ausencia de sedorrelajación • Es importante un mínimo nivel de entrenamiento del personal 54 Pupilas Estándares clase I: no existen evidencias concluyentes al respecto. Recomendaciones clase II: se define la asimetría pupilar como la diferencia de > 1 mm entre ellas. • Una pupila fija se anota como “no respuesta” (< 1 mm) a la luz • Anote si existe trauma orbitario • Anote qué pupila/s (I/D) es/son la/s implicada/s y su/s diferencias • Valore las pupilas tras resucitación y estabilización del paciente • El personal debe poseer un nivel de entrenamiento adecuado Opciones clase III: ninguna. Vía aérea, ventilación y oxigenación Estándares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: evite la hipoxemia (definida como apnea, cianosis o SaO2 < 90 %). • Cuando sea posible, obtenga SpO2 de forma precoz y continua • Administre oxígeno suplementario en caso de hipoxemia • Cuando el deterioro neurológico es consecuencia de alteraciones respiratorias y/o hemodinámicas, la restauración y/o mantenimiento de los valores ABC del paciente previene la lesión cerebral secundaria (grado B) • Realice la intubación endotraqueal mediante secuencia de intubación rápida (SRI), controlando la columna cervical y disponiendo de métodos alternativos de reserva (grado B) • La ventilación mecánica tiene como objetivo obtener unos valores de SpO2 ≥ 90 % y PaCO2 ≥ 35 mmHg (grado B) • Adapte la sedoanalgesia del paciente a su estado de hemodinámica Opciones clase III: aísle la vía aérea en los siguientes casos: - TCE grave (EG ≤ 8 puntos) - el paciente no es capaz de proteger la vía aérea - la hipoxemia no se corrige con oxígeno adicional • La intubación endotraqueal es el procedimiento más eficaz para mantener la vía aérea • Evite la hiperventilación preventiva de rutina. Tan sólo está indicada en el medio prehospitalario, si existen signos de herniación cerebral (rigidez extensora o asimetría pupilar) tras corregir hipotensión e hipoxemia • El paciente está eupneico cuando respira a 10 respiraciones por minuto (rpm) (niños 30, lactantes 35) 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 55 Dolor en Urgencias. Politraumatizados En el medio prehospitalario, con respecto a la intubación urgente, la SRI se recomienda como procedimiento de elección para el acceso y control inmediato de la vía aérea. El uso de hipnótico-sedantes reduce los efectos cardiovasculares adversos de la laringoscopia, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. El uso de relajantes musculares facilita la laringoscopia y el paso del tubo. Este procedimiento reduce casi en su totalidad el riesgo de vómito, al tiempo que tanto la reducción del tiempo de ventilación manual como la aplicación de la maniobra de Sellick, reducen la insuflación y regurgitación gástricas, con menor riesgo de aspiración. Fluidoterapia Estándares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: administre fluidos para prevenir o revertir hipotensión en el tiempo. • El objetivo de PAS del tratamiento debe alcanzar los valores señalados en el apartado para adultos, niños y lactantes • En niños, existe correlación entre PAS y pronóstico • Líquido referente: salino isotónico 0,9% (grado B) • Líquido de relleno: salino isotónico 0,9% o coloides isotónicos (grado B) • No utilice soluciones hipotónicas: glucosa o Ringer lactato (grado B) • En caso de lesión cerebral estructural, puede utilizar 0,25-1 g/kg de manitol al 20% en 20 minutos (grado B) Opciones clase III: mantenga la PAS para optimizar la presión de perfusión cerebral y reducir la lesión cerebral secundaria. • Administre cristaloides isotónicos hasta normotensión, aunque este punto puede ser algo impreciso • Evite infrautilizar fluidos que no alcancen niveles normales de PAS • Existen algunas referencias esperanzadoras respecto al uso de salino hipertónico con o sin dextrano • Otros estudios no muestran evidencias respecto al uso de manitol en el medio prehospitalario Manejo específico de la lesión cerebral Estándares clase I: no existen datos concluyentes respecto al manejo específico para intervenciones, como hiperventilación, manitol, lidocaína, sedación, analgesia, relajación y administración de glucosa. Recomendaciones clase II: ninguna. Opciones clase III: tratamiento de la herniación cerebral. a. Signos en el paciente inconsciente: rigidez extensora o ausencia de respuesta motora o asimetría pupilar/dilatación bilateral b. Tratamiento de primera línea: hiperventilación (adultos 20 rpm, niños 25 rpm, lactantes 30 rpm) c. Reevalúe al paciente con frecuencia y, en caso de ausencia evolutiva de signos de herniación cerebral, interrumpa la hiperventilación Tabla 31. Fármacos y procedimientos prehospitalarios PROCEDIMIENTO SECUENCIA RECOMENDADA Inducción para la intubación en paciente hemodinámicamente (HD) estable midazolam + etomidato Shock hipovolémico (p.ej.: trauma grave) Inducción midazolam (+/- ketamina) + etomidato + succinilcolina Mantenimiento midazolam + opiáceo + vecuronio Contraindicado propofol, barbitúrico Inducción maniobra de Sellick etomidato + succinilcolina Mantenimiento midazolam + opiáceo + vecuronio Contraindicado barbitúrico Inducción etomidato + succinilcolina Mantenimiento midazolam + tiopental Inducción De acuerdo con constantes vitales, en especial según valores de TA: • HD estable: midazolam + etomidato • HD inestable: etomidato + succinilcolina Mantenimiento midazolam + tiopental + (opiáceo) + vecuronio TCE grave Status epilepticus Ictus isquémico/embólico/ hemorrágico SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 55 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 56 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tratamiento de otras causas que deterioran el nivel de conciencia • Realice siempre glucemia en el TCE grave, aún en ausencia de focalidad • Tenga siempre en cuenta la hipoglucemia como causa previa del TCE La clave del manejo prehospitalario del paciente con TCE grave reside, especialmente, en el apartado del manejo específico, orientado a mejorar las condiciones hemorreológicas de aporte de oxígeno y fluidos esenciales al tejido cerebral, así como en las medidas para reducir el impacto de la lesión cerebral primaria y su progresión ulterior. Los datos recogidos sobre las evidencias de sedoanalgesia y relajación para la supervivencia del paciente con TCE grave no son concluyentes. La experiencia acumulada permite respaldar el uso de los siguientes fármacos en el medio prehospitalario (tabla 31). Transporte sanitario al centro hospitalario Estándares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: la organización del transporte regional mejora el pronóstico y supervivencia del TCE. • El reconocimiento in situ o in itinere del TCE grave orienta sobre el centro útil de traslado • Traslade al paciente con TCE grave y EG 8 puntos a un centro capaz de realizar TAC, neurocirugía precoz y cuidados intensivos neuroquirúrgicos • La coordinación global del sistema de emergencias corre a cargo del centro coordinador (grado B) Opciones clase III: desarrolle protocolos locales para el transporte sanitario del paciente con TCE grave, en especial para la decisión del centro útil. Los pacientes con EG entre 9 y 13 deben ser trasladados a un centro de trauma para ser evaluados. 2 . Generalidades del politraumatizado Se denomina politraumatizado a un herido que presenta diversas lesiones, de las que al menos una es potencialmente vital. Constituyen la primera causa de muerte en menores de 45 años, y la tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Una de las principales diferencias de asistencia al paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario es que no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario. La secuencia extrahospitalaria, sin duda, es más compleja. En la tabla 32 podemos observar las características que hemos de tener presentes a la hora de atender a un paciente politraumatizado. Sedación La sedación se usa como técnica para facilitar otros tratamientos, intentando mantener al paciente libre de ansiedad o como coadyuvante al dolor, por lo que, aún 56 sin estar bien definidas las indicaciones y objetivos finales de la misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado, cooperativo, sin dolor y que no interfiera en el desarrollo de los cuidados. Dada la variabilidad de los niveles plasmáticos de los fármacos sedantes, la mejor forma de conseguir un nivel de sedación adecuada, minimizando los riesgos de una sedación excesiva y, sus efectos secundarios, sería iniciar la administración del fármaco con incrementos paulatinos, hasta que se alcanza el nivel de sedación deseado y reajustar después periódicamente, disminuyendo la velocidad de infusión y posteriormente volviéndola a incrementar hasta conseguir el nivel de sedación deseado. Para sedar al paciente habrá que descartar causas orgánicas que sean tratables y después valorar su estado neurológico y decidir el grado de sedación que deseamos alcanzar, utilizando alguna de las distintas escalas de sedación disponibles. A pesar de las distintas escalas disponibles para la valoración de los pacientes, la experiencia clínica es la mejor forma de valorar, de forma repetida, la respuesta del paciente a los fármacos sedantes y, la necesidad de alguna otra intervención terapéutica. Dentro de los sedantes que, habitualmente, podemos encontrarnos en los equipos de Urgencias de Atención Primaria, destacan las benzodiacepinas (BZD), propofol, opiáceos, ketamina, etomidato y neurolépticos. Aunque existen otros, no se desarrollarán en el presente documento. Benzodiacepinas Son sedantes moderados con un potente efecto ansiolítico y amnesiante, sin poder analgésico. Entre sus principales cualidades destacan las de: • Deprimir moderadamente la respiración y el sistema cardiovascular, sobre todo al administrarlas junto con opioides (son los fármacos más empleados para conseguir la sedoanalgesia, ya que muestran sinergismo, lo que permite una administración conjunta con menores dosis de ambos y manteniendo un nivel de sedación, aunque también pueden aumentar los efectos secundarios de ambos, como son la hipoxia, apnea y descenso de la presión arterial media) • Producen depresión del sistema nervioso central de forma dosis dependiente, progresivamente presentan ansiolisis, amnesia anterógrada, sedación consciente, sedación profunda y anestesia 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 57 Dolor en Urgencias. Politraumatizados • Actividad anticonvulsivante • Relajan la musculatura esquelética • Sus efectos se pueden revertir con flumazenilo En la tabla 33 se pueden ver las dosis empleadas de fármacos sedantes y, en la tabla 34 se objetivan los grados de evidencia de los fármacos sedantes. Midazolam Esta BZD a dosis baja no produce depresión respiratoria y tiene mínima repercusión sobre el sistema cardiovascular. Indicado en: 1. Premedicación previa a intervenciones quirúrgicas 2. Sedación consciente, inmediatamente antes a un procedimiento diagnóstico o terapéutico 3. Inducción y mantenimiento de la anestesia (en combinación con un analgésico) 4. Hipertensión intracaneal 5. Pacientes en coma 6. Estuporosos 7. Pacientes agitados 8. Convulsiones 9. Sedación prolongada en UCI, mediante administración en perfusión continua, es la única BZD adecuada para la sedación prolongada en el paciente grave, en casos de broncoespasmo e insuficiencia respiratoria, en hipotensión (junto con dosis menores de opiáceos) Precauciones: puede disminuir la presión arterial media en pacientes hipovolémicos y premedicados con opiáceos. El antagonista es el flumazenilo. Diacepam Tiene un comienzo de acción menor a 2 minutos y, una duración entre 15 y 60 minutos. 1. Convulsiones y estatus epiléptico 2. Ansiolítico 3. Miorrelajante 4. Insomnio 5. Deprivación alcohólica 6. Abstinencia de opioides Su disponibilidad intramuscular resulta errática, por lo que no debería emplearse esta vía debido a su absorción irregular, debe administrarse en el deltoides por su mayor irrigación. La tolerancia hemodinámica es buena en pacientes normovolémicos. El flumazenilo es el antagonista. Propofol Se puede administrar en forma de bolo intravenoso directo. Si se administra en infusión continua no afecta la estabilidad hemodinámica y, dada su rapidez de acción, se puede ajustar la velocidad de infusión hasta alcanzar el nivel deseado de sedación; esto también supone la necesidad de un control del paciente, ya que la vía aérea puede estar comprometida en cualquier momento. 1. Sedación en pacientes que le van a realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos 2. Adaptación a la ventilación mecánica 3. Tratamiento avanzado del status epiléptico 4. Pacientes con hipertensión intracraneal 5. Mantenimiento de anestesia 6. Pacientes con TCE hemodinamicamente estables 7. Trauma grave 8. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria 9. En coma y estuporosos Este fármaco presenta como ventaja adicional la supresión de la reactividad laríngea, que reduce la necesidad de añadir relajantes. Opiáceos Uno de sus principales efectos secundarios es el de la sedación. En general no se deben emplear los opiáceos como sedantes, salvo que la agitación se deba al dolor. En los Tabla 32. Características de la atención al paciente politraumatizado 1. Evaluar antes de tratar, dicha valoración debe ser integral. Para ello seguiremos un método sistemático: evaluación primaria y secundaria. El objetivo inicial es valorar y controlar las lesiones que supongan un peligro para la vida, como son las lesiones que afectan a la ventilación, los traumatismos craneoencefálicos (TCE), las lesiones sangrantes abiertas o de órganos internos que puedan llevar al paciente a un shock hipovolémico. 2. En el paciente traumatizado la reanimación y estabilización, con frecuencia, preceden al diagnóstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente. 3. El tratamiento que realicemos debe ser individualizado, según las características y situación clínica de cada paciente. Si se pretende administrar fármacos analgésicos, será preciso valorar los posibles efectos adversos de éstos, (p.ej., recordar que los opioides pueden empeorar el estado hemodinámico en pacientes hipovolémicos, y que pueden dificultar la exploración neurológica del paciente, al disminuir el nivel de conciencia, etc.). 4. No pasaremos de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado. 5. No olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medidas adoptadas. 6. Tras la aplicación del fármaco/s hemos de monitorizar y revisar constantemente al paciente. 7. Nunca se debe analgesiar o tratar sin tener claro el diagnóstico de presunción previo. 8. Cuando exista dolor agudo, nunca se analgesiará a demanda, sino que se pautará, para evitar que llegue a aparecer el dolor. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 57 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 58 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 33. Dosis de fármacos sedantes Haloperidol La dosis inicial es de 2,5-10 mg (media a dos ampollas) en dos minutos, pudiendo repetirse cada 10-20 minutos Dosis de mantenimiento: para ello se diluyen 20 ampollas (100 mg) en 250 ml de SF o SG (5%) a un ritmo de perfusión de 10-50 ml/h Midazolam Sedación: diluimos una ampolla de 15 mg en 12 cc SF (1ml=1 mg) y se perfunden 3-5 ml para paciente de 70 kg en dos o tres minutos Inducción anestésica: infusión iv de 150 mg (10 ampollas de 15 mg) en 500 cc de SF, a una velocidad de 6-48 ml/h, según las necesidades del paciente Mantenimiento: 0,04-0,4 mg/kg/h, para ello diluimos 10 ampollas en 500 ml de SF o SG 5% e infundimos a un ritmo de 8-93 ml/hora, según las necesidades del paciente Diazepam Dosis inicial: diluimos una ampolla de 2 ml que contiene 10 mg en 8 cc de SF (1 mg/1 ml) Sedación: 2-10 mg cada 3-4 horas (máximo 30 mg en 8 horas) Dosis máxima: 3 mg/kg/24 horas (10 ampollas para un paciente de 70 Kg al día) Flumazenilo La dosis inicial es de 0,2, es decir, media ampolla de 5 ml (0,2 mg/min hasta conseguir la respuesta deseada). La dosis media requerida es de 0,6-1 mg. No administrar más de 1 mg en 20 minutos (2 ampollas de 5 ml o una ampolla de 10 ml) o 3 mg en una hora Dosis de mantenimiento: 0,1-0,4 mg/h, para ello realizaremos una dilución de 4 ampollas de 5 ml (2 mg) en 500 ml de SF o SG 5% a un ritmo de perfusión de 25-100 ml/h Propofol Inducción anestésica: 1-2,5 mg/kg iv. 4 ml cada 10 seg en bolo iv lento, hasta obtener respuesta (suele bastar 7-14 ml) Para la sedación 0,25-3 mg/kg/h a una velocidad 2-20 ml/h. La acción comienza a los 30-45 segundos y tiene una duración de 10 minutos. Para la administración del preparado se puede realizar directamente o diluido en suero glucosado 5%, hasta una dilución máxima de 2 mg/ml. Perfusión: 1-6 mg/kg/h/iv. Vial de 50 ml a 7-21 ml/h Dosis de mantenimiento como anestesia general 3-6 mg/kg/h velocidad 20-40 ml/h Etomidato Dosis inicial: 0,2-0,4 mg/kg, para 70 kg, la dosis sería entre 1 y 1,5 ampollas de 10 ml Ketamina La dosis inicial para analgesia: si empleamos la vía iv 0,25-0,5 mg/kg (0,5 a 0,7 cc); si utilizamos la vía im la dosis se aumenta a 2-4 mg/kg (3 a 5,5 cc) Para la sedación administramos un bolo iv 0,5-1 mg/kg Como inductor de anestesia 1-2,5 mg/kg Como dosis de mantenimiento para la administración por vía im 1-4 mg/kg. En cambio, para la administración intravenosa la dosis será de 0,2-0,5 mg/kg/h; para ello diluimos una ampolla (500 mg) en 100 ml de SF e infundimos a una velocidad de 12-67 ml/h SF: Suero fisiológico; SG: Suero glucosado. casos que se deban administrar analgésicos y sedantes, los opiáceos serán los analgésicos de elección. No obstante, tienen un techo “terapéutico” para esta indicación (bajas dosis) y, el aumentarlas intentando conseguir una sedación más intensa puede producir otros efectos no deseados, sin alcanzar su objetivo terapéutico (ver más adelante). Ketamina Se usa para la sedación y analgesia de los pacientes que requieren intervenciones dolorosas de forma repetida. Tiene una duración aproximada de 30 minutos. Mínimo efecto depresor respiratorio, mantiene los reflejos protectores de la vía aérea y produce broncodilatación. Se emplean para la cura de las heridas en los 58 pacientes quemados. También se ha usado para el tratamiento del estatus asmático y en procesos que cursen con broncoespasmo. 1. Analgésico (quemados, cateterismo cardíaco, estudios radiológicos, etc.) 2. Inductor y mantenimiento de la anestesia general, especialmente en pacientes con grave compromiso hemodinámico (previa reposición de volumen) y en pacientes con broncoespasmo, así como pacientes con shock séptico 3. Paciente traumatizado grave, si no existe hipertensión intracraneal 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 59 Dolor en Urgencias. Politraumatizados Tabla 34. Recomendaciones en sedación INTERVENCIÓN NIVEL DE EVIDENCIA La sedación del paciente crítico debe ser una alternativa posterior al uso de analgésicos y el tratamiento de causas fisiológicas reversibles Grado C La valoración del nivel de sedación del paciente debe ser continua, con frecuentes reevaluaciones Grado C Se recomienda el uso de una escala de sedación Grado B Los fármacos recomendados para la sedación rápida son midazolam o diazepam Grado C Propofol es el agente de elección cuando se desea un rápido despertar Grado B Midazolam es el fármaco de elección para los procedimientos de corta duración. Los tiempos de despertar e intubación son impredecibles Grado A Lorazepam es el fármaco recomendado para sedación intermitente o infusión intravenosa continua Grado B Se recomienda el uso de protocolos y algoritmos de sedación Grado B Haloperidol es el fármaco de elección para el tratamiento del delirio en el paciente crítico Grado C El paciente que recibe haloperidol debe estar bajo monitorización EG continua Grado B Puede ocasionar alucinaciones y cuadros psicóticos hasta en el 50-70% de los pacientes, lo que limita su uso, éstas se controlan con BZD. Anestesia disociativa (analgesia manteniendo ojos abiertos y conservando la mayoría de los reflejos) no se debe emplear en pacientes con TCE o heridas oculares abiertas, ni en pacientes con cardiopatía isquémica. Etomidato Se trata de un hipnótico de acción ultracorta con estabilidad hemodinámica, que no libera histamina, mínima depresión respiratoria, protección cerebral (no aumenta la presión intracraneal) y de rápida recuperación tras la perfusión continua. Carece de efecto analgésico y amnésica; en ancianos puede producir depresión respiratoria. Está contraindicada su infusión continuada. 1. Inductor para la intubación orotraqueal en pacientes con inestabilidad hemodinámica, siempre asociado a morfina o una BZD 2 Fármaco de elección en la cardioversión eléctrica 3. Trauma grave (junto con dosis menores de BZD y opiáceos) 4. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria 5. Hipertensión intracraneal (junto con dosis menores de BZD y opiáceos) 6. Pacientes en coma y estuporosos (junto con dosis menores de BZD y opiáceos) Precauciones en epilépticos. Neurolépticos A dosis bajas calman al paciente, sin afectar a la memoria; si elevamos la dosis inducen sedación, siendo más efectivos en el paciente que está previamente agitado. No producen depresión respiratoria (indicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica), aunque puede provocar anomalías en el ritmo cardíaco y efectos extrapiramidales. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Clorpromacina Comienzo de acción a los 30 minutos y duración de acción de una a dos horas. Se prefiere la vía intramuscular. 1. Pacientes agitados 2. Hipo incoercible 3. Dolor asociado al tenesmo rectal 4. Brotes psicóticos Dosis de ataque: 1 mg cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado, para ello diluimos 1 ml de la ampolla en 4 ml de SF (concentración de 1 mg/ml). El biperideno puede revertir los efectos extrapiramidales de los neurolépticos. Haloperidol 1. Agitación, cuando se prefiere tener consciente al paciente y los ansiolíticos no son eficaces 2. Neuroléptico de elección en ancianos 3. Hipertensión intracraneal junto con dosis menores de BZD y opiáceos Analgesia Los analgésicos se pueden clasificar fundamentalmente en no opiáceos (antiinflamatorios no esteroideos-AINE, coadyuvantes y coanalgésicos) y opiáceos. La estrategia terapéutica variará en función de la intensidad del dolor y la localización de la zona de lesión. Para el dolor moderado-severo debe elegirse preferentemente una pauta intravenosa continua, con una dosificación del 50% de la dosis máxima, administrándose dosis suplementarias cuando reaparezca el dolor. Fármacos opioides Las sustancias con afinidad selectiva por los receptores opioides reciben el nombre de 59 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 60 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN fármacos opioides, siendo su principal representante la morfina. Son más eficaces sobre el dolor sordo continuo que en el dolor agudo intermitente. En la tabla 4 podemos ver la clasificación de los fármacos opioides. Existe una gran variabilidad individual entre las concentraciones plasmáticas alcanzadas y el efecto obtenido. Por lo que al administrar opioides es importante individualizar las dosis. No se debe asociar un opioide débil a otro de mayor potencia analgésica, porque el efecto analgésico del potente solapa siempre al débil, por tanto el paso de uno débil a otro potente implica la suspensión del primero. • • • • en Efectos respiratorios: producen depresión respiratoria, fundamentalmente tras la administración de agonistas puros. Este efecto depende del fármaco, vía y rapidez de administración, es especialmente manifiesto en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, niños y ancianos. El dolor es el principal antagonista de este efecto (mientras que el paciente tenga dolor, no existe peligro de producir depresión respiratoria). Sistema cardiovascular: producen vasodilatación arterial y venosa secundaria a la liberación de histamina, dando lugar a hipotensión, además estimulan el centro vagal, produciendo bradicardia, salvo con meperidina. Los opioides han de utilizarse con precaución en situación de hipovolemia, shock séptico o traumatismo espinal, ya que pueden agravar el estado cardiovascular en estos pacientes. Sistema nervioso central: suprimen la sensibilidad dolorosa y la angustia asociada al dolor; por otro lado, producen sedación y depresión del nivel de conciencia dosis dependiente. Todos son potencialmente convulsivantes, especialmente la meperidina. Los opioides pueden aumentar la presión intracraneal en caso de lesión cerebral traumática, aunque los datos son dispares y no se conoce su significación clínica. A nivel de la circulación cerebral se produce una vasodilatación secundaria al incremento de la PCO2. Otros efectos secundarios incluyen la disminución del reflejo tusígeno (precaución para la intubación orotraqueal), náuseas y vómitos (el más emético es la meperidina), paresia intestinal: el efecto es generalizado para todos los morfinomiméticos (puede tratarse mediante procinéticos), aumento del tono de los conductos biliares y esfínter de Oddi (actualmente está en discusión que la meperidina sea la única que no produce este efecto), retención urinaria, miosis, alucinaciones, rigidez muscular (fentanilo con más frecuencia), neurotoxicidad (convulsiones y aumento de la prensión intracraneal, especialmente con la meperidina), tolerancia y dependencia. En la tabla 35 se exponen los niveles de evidencia analgesia. Usos terapéuticos en Urgencias Los opiáceos se utilizan principalmente para conseguir analgesia. En pacientes críticos son útiles fundamentalmente para aliviar el dolor agudo moderado a intenso en pacientes politraumatizados pero estables hemodinamicamente (producen hipotensión), quema- 60 duras, cirugía, infarto agudo de miocardio (morfina con el fin de suprimir el dolor y la angustia del paciente y mejorar su estado hemodinámico. En pacientes con bloqueo aurículo-ventricular y bradicardia la meperidina). En enfermos críticos pueden emplearse como única droga para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, sobre todo en aquellos con insuficiencia ventricular izquierda severa, los más utilizados en estos casos son el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo. La naloxona y naltrexona son antagonistas, revierte los efectos sedantes y la presión arterial, si estaba deprimida, vuelve a la normalidad. Cloruro mórfico: se emplea para el dolor asociado a la isquemia miocárdica (no en el infarto agudo de miocardio inferior que se asocia a bradicardias), disnea relacionada con el edema agudo de pulmón cardiogénico, en diversas situaciones de dolor agudo o crónico, es el opiáceo por excelencia en el tratamiento del dolor postoperatorio, en el paciente politraumatizado estable, paciente en coma y pacientes agitados. Meperidina: analgésico de elección en el infarto agudo de miocardio de localización inferior, en el dolor moderado-severo, como antiespasmódico (usarse como analgésico en la pancreatitis aguda) y, en el tratamiento de la tiritona. Contraindicada en caso de fibrilación auricular y flutter auricular, salvo que exista una respuesta ventricular lenta o avanzado grado de bloqueo. Poca o nula respuesta a la naloxona. Fentanilo: indicado en analgesia y sedación de procedimientos cortos o pacientes con inestabilidad hemodinámica, asma o hipertensión intracraneal, en el tratamiento del dolor postoperatorio, mediante administración iv continua, pacientes quemados para sus curas, generalmente asociado a propofol. Entre los efectos secundarios destaca rigidez de la pared torácica que en pacientes intubados puede desaparecer asociando un relajante muscular no despolarizante. Tras la administración iv rápida de dosis elevadas, puede producir rigidez muscular y convulsiones. Su antídoto es la naloxona. Tramadol: indicado en el tratamiento del dolor agudo de intensidad moderada, como puede ser el dolor postoperatorio. No produce depresión respiratoria ni dependencia. No emplear en caso de intoxicación etílica, por somníferos, analgésicos o psicofármacos. Antídoto es la naloxona. Naloxona: se emplea para la reversión de la depresión respiratoria y neurológica de los opiáceos, en el diagnóstico de sos- 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 61 Dolor en Urgencias. Politraumatizados Tabla 35. Niveles de evidencia en analgesia Cuando se requiere analgesia iv, los fármacos recomendados son fentanilo, hidromorfona y morfina El uso iv a dosis y horas preestablecidas, o su administración en infusión iv, es preferible a su administración “a demanda” por el paciente Cuando se necesita un fármaco iv para analgesia de inicio rápido, es de elección fentanilo En el paciente hemodinámicamente inestable o con insuficiencia renal, son de elección hidromorfona y fentanilo Uso de AINE en el paciente crítico El uso de paracetamol en el paciente crítico queda limitado al tratamiento del dolor crónico leve por la estancia en cama o como antipirético pecha de intoxicación aguda y sobredosis de opiáceos. Analgésicos no opiáceos La principal indicación es la del dolor de intensidad leve-moderada, tiene relación dosis-efecto, aunque rápidamente se obtiene, por lo general, la máxima eficacia al doblar la dosis habituales (efecto techo), por lo que no están indicados en dolores de gran intensidad. Se utilizan como primer escalón, sin relación química entre sí, pero con efectos farmacológicos y toxicidad similares. Sus efectos adversos, a corto plazo, son muy reducidos, presentando un buen margen de seguridad. Efectos comunes son la analgesia, antitérmicos y antiinflamatorios, existiendo una gran diferencia de dosis entre los tres efectos, alcanzándose los dos primeros con dosis menores que el efecto antiinflamatorio. El efecto analgésico máximo ocurre normalmente a las pocas horas de la dosis inicial recomendada, pero el efecto antiinflamatorio puede que no se produzca durante una semana o más, por eso la dosis que se debe de emplear en los politraumatizados es la analgésica, ya que no da tiempo a presentar el efecto antiinflamatorio. Se deben pautar de forma reglada, al menos durante las primeras 12-24 horas, aplicando dosis elevadas en el dolor agudo para obtener la máxima eficacia analgésica. Evitar su uso en pacientes con antecedentes severos de asma (el único aconsejado en este caso sería el paracetamol. Se puede intentar emplear ketorolaco). No está indicada la asociación de varios AINE, por la potenciación de los efectos adversos, sin incremento de la eficacia analgésica (si se puede asociar un AINE a un opiáceo, aumentando la analgesia y reduciendo la dosis del opiáceo). Entre los efectos secundarios caben destacar la posibilidad de producir hemorragia digestiva (aumenta tres veces el riesgo de lesión gastrointestinal). Paracetamol o acetaminofeno: está indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad moderada o severa, ya sea solo o asociado a opiáceos, respectivamente, y como antitérmico, cuando la vía oral no resulta posible. La asociación de paracetamol con un opioide débil, como tramadol, ha demostrado su eficacia en dolor postoperatorio de intensidad moderada. Metamizol: está indicado en el dolor moderado a severo, dolor tipo cólico, tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Grado C Grado B Grado C Grado C No existen estudios sistemáticos No determinada y en la fiebre que no responde a otros antitérmicos. Sí la administración es rápida puede aparecer hipotensión, sofoco, rubor, etc. Ketorolaco: está indicado en el dolor moderado-severo, principalmente el postoperatorio, donde puede disminuir los requerimientos de opiáceos. Es útil en dolores de tipo cólico, sin embargo la acción analgésica apenas aumenta con dosis mayores, también es útil como analgésico en caso de insuficiencia respiratoria, hipertensión. Diclofenaco: de primera elección en cólico nefrítico y en policontusionados. Las dosis recomendadas para el tratamiento del dolor postoperatorio o postraumático son de 75 mg intramuscular cada 8-12 horas (se puede emplear la vía intravenosa guía de administración de fármacos parenterales del Hospital Son Dureta) . No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible con fármacos anticoagulantes. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por riñón. Analgesia en paciente politraumatizado, en estos pacientes el objetivo principal es la identificación y valoración de las lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Si hemos de administrar fármacos, hemos de tener en cuenta varias observaciones como son: • En hipovolemia no emplear morfina porque puede empeorar el estado hemodinámico • La morfina puede dificultar la exploración neurológica al disminuir el nivel de conciencia, además de deprimir el centro respiratorio Los fármacos más empleados son la morfina y el fentanilo, con ellos pude ser muy adecuado el empleo de AINE tipo metamizol o ketorolaco, cuando el dolor tiene un componente inflamatorio. En los TCE con lesiones asociadas extracerebrales emplear morfina. En los TCE sin lesiones asociadas emplear metamizol. 61 07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados 23/11/06 16:48 Página 62 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • • • • • • • • 62 Carrasco G, Pérez H. Sedación, analgesia y relajación en UCI. En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz C, Bonet A. Manual de Medicina Intensiva, 2ª edición. Harcout, Madrid, 2001;100-106. Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. In: Brain Trauma Foundation. New York. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. http://www.guideline.gov/VIEWS/summary.asp?guideline=002348&summary_type=brief_summary&vi ew=brief_summary&sSearch_string=brain+injury Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI, Martín Rioboó E. Farmacología, módulo 9. En: Blanco Tarrío E. Abordaje intagral del dolor en Atención Primaria. IM & C SA. Madrid 2003;7-17. Fonseca del Pozo FJ, Sánchez Ortega R, Rodríguez Martín Lj, Jodral Castillo T. Índice farmacológico, sedación y analgesia. En:Fonseca del Pozo FJ, García Criado EI. Atención al accidentado. Guía de Urgencias. Edikamed. Madrid 2006;143-154. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. In: Brain Trauma Foundation New York. 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Tampoco existen pruebas que confirmen que éstos sean más sensibles a los efectos adversos de los fármacos, ni que estén más predispuestos a la adicción a los fármacos opiáceos. Algunos valores culturales de la sociedad, afortunadamente en revisión, afirmaban que los niños lloraban, o se quejaban más por miedo que por dolor, e incluso algunas ideas que manifestaban que la vivencia de experiencias desagradables, como el dolor, suponían un reforzamiento del carácter o de la personalidad. La actitud ante el dolor en la edad pediátrica ha cambiado sustancialmente en los últimos años, proponiéndose, no sólo en el tratamiento del dolor agudo y crónico provocado por la enfermedad, sino también, el abordaje del dolor que produce cualquier procedimiento diagnóstico, y la importancia de la analgesia preventiva, de especial interés, puesto que las dosis que se precisan son menores que las dosis terapéuticas. Se identifican tres elementos claves en la percepción del dolor en la edad pediátrica: la habilidad del niño para regularizar la atención al dolor, la rapidez y el desarrollo del dolor, y la memoria a situaciones noci- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN vas en el pasado. Si el niño centra su atención en el dolor, la ansiedad aumenta y el miedo también, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y empeorar. Cuando el dolor continua o recurre, el niño disminuye o se aísla de sus actividades normales, de modo que el dolor y la atención hacia éste pueden llegar a formar un círculo vicioso, determinando entonces la aparición del dolor crónico, en ocasiones somatizado. El recuerdo de las experiencias dolorosas en el pasado es un antecedente importante, de ahí que el manejo adecuado de las situaciones que ocasionen dolor puede influir en su experiencia, haciendo más fácil el manejo de las situaciones futuras. Valoración del dolor en Pediatría en Atención Primaria Se debe intentar determinar correctamente la existencia o no del dolor en el niño, tratar de dimensionar su intensidad, y elaborar hipótesis de diagnóstico etiológico con objeto de abordar, siempre que nos sea posible, no sólo el síntoma, sino la causa. Habría que tener en cuenta al menos las siguientes consideraciones: las características del dolor: inicio, evolución, duración, consecuencias, probables etiologías; variables del niño: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, etc; ámbito en el que nos encontramos y recursos disponibles. La existencia del dolor en el paciente pediátrico se basará, en la mayoría de las ocasiones, en un análisis subjetivo. Una forma más sencilla de valorar su existencia, no siempre posible, será preguntar por él. La valoración por “preguntas y respuestas”, mediante cualquier cuestionario aplicado será diferente si la pregunta la realiza la madre, el padre, el médico, etc. El niño 63 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 64 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN puede negar la existencia del dolor a fin de evitar un tratamiento (por una experiencia terapéutica dolorosa previa, o el sabor desagradable de algún medicamento). Existen respuestas conductuales que pueden indicarnos la presencia de dolor: la expresión facial, el llanto, los gritos, etc., y los reflejos de retirada. Algunas respuestas fisiológicas orientativas podrían ser los cambios cardiovasculares, como las variaciones en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial, las alteraciones respiratorias, tanto en su ritmo, como en su porcentaje de saturación. Otras “pistas” pueden ser las relacionadas con las situaciones relacionadas con el aumento del metabolismo basal, que pueden provocar situaciones de hiperglucemia, acidosis láctica, y otras difícilmente valorables en Atención Primaria, como el aumento de catecolaminas, cortisol o glucagón. Fundamentalmente se emplean tres métodos para la evaluación del dolor, ya sean de forma aislada o combinadamente: - - - Métodos comportamentales o conductuales Están basados en la respuesta del niño ante el dolor. Útiles en la etapa preverbal. La expresión del dolor puede modificarse por influencias culturales, por la conducta de otros miembros del entorno y por la experiencia subjetiva. En el dolor agudo se valoran las expresiones vocales y faciales del dolor; y en el dolor recurrente se evalúa el modo en el que el dolor influye en las actividades normales del niño. La escala de CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Notario Pain Scale) mide el dolor postoperatorio, puntuando el llanto, las expresiones faciales, las quejas verbales, si se toca o no la herida, etc. Otra escala, que tiene en cuenta nueve elementos para la puntuación del dolor en los recién nacidos (cerrar los ojos con fuerza, abombamiento de las cejas, “hacer pucheros”, estiramiento vertical y horizontal con la boca, apertura de los labios, contracción de la lengua, temblores del mentón y del pliegue nasolabial), es el Neonatal Facial Coding System. Un sistema análogo, diseñado para niños de más de dos años, es el Children’s Facial Actino Coding System. Métodos fisiológicos o biológicos Estos métodos tienen en cuenta los cambios que se producen en el organismo por la mediación neuroquímica activada tras la experiencia dolorosa: presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno, transpiración, alteraciones hormonales. Los signos fisiológicos serán útiles en cualquier grupo de edad. Es inhabitual emplear estos datos de forma aislada, recurriendo a escalas mixtas como, por ejemplo, una escala fisiológico – conductual. Métodos autovalorativos, psicológicos o cognitivos Pretenden cuantificar el dolor a través de la expresión del niño. Precisan un mínimo desarrollo psicomotor (> 4 años): - Escalas analógicas visuales: constan de una línea vertical u horizontal, que va desde la ausencia de 64 - - - dolor en un extremo, al dolor intenso en el otro, con puntos fijos señalados con una palabra o un dibujo. El niño indicará sobre la línea donde se sitúa su dolor, su grado de sufrimiento, o en la variante de la escala visual analógica de alivio del dolor, donde sitúa el alivio de éste. Escala frutal analógica: el niño elegirá la fruta que mejor representa la intensidad (el tamaño) de su dolor. La sandía, por ejemplo, expresa el peor dolor posible. Escala visual analógica de color : emplea la mayor intensidad del color elegida por el niño como método de medida para cuantificar la intensidad del dolor que sufre. Escala facial del dolor (Faces Pain Scale): sus diferentes versiones utilizan dibujos de una cara, hechos por niños sobre el dolor, y representan distintos estadios del mismo. Se les pide que elijan la cara que mejor representa lo que ellos sienten. Puede valorarse la dimensión afectiva que el dolor provoca, indicándole que elija cómo se siente con relación al dolor desde lo “más feliz posible”, a lo “más triste”. Método de las fichas (Poker Chip Tool): se evalúa lo que el niño dice respecto a su dolor mediante cuatro fichas rojas preguntando cuántas fichas de dolor sufre. Escala de los “ay” (Oucher Scale): desarrollada por Beyer y colaboradores, se basa en el uso de fotografías de rostros de niños. Válida para niños de 3 a 12 años. Valoración por autorepresentación: el niño realiza un dibujo de sí mismo, indicando dónde siente el dolor y cuánto le duele. Se le puede pedir que señale la localización del dolor en una figura corporal ya impresa y, mediante distintos colores, que representan distintas intensidades de dolor, haga referencia a la repercusión que le produce. Suelen combinarse los métodos de valoración fisiológicos – conductuales – autovalorativos, dependiendo del momento de desarrollo psicomotor del niño, la intensidad del dolor, la situación del entorno, etc. Tratamiento del dolor en Pediatría desde Atención Primaria Debe ser el más indicado en función de las características e intensidad del dolor, a 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 65 Dolor en el anciano y Pediatría Tabla 36. Tratamiento farmacológico del dolor en Pediatría INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO Escaso o ausente - Traumatismo leve de partes blandas - Cefalea - Odontalgia - Dolor postvacunal - Dolor postquirúrgico en cirugía menor FÁRMACO Paracetamol vo: 10-15 mg/kg/4-6 h vr: 15-30 mg/kg/4-6 h Propacetamol iv: 15 mg/kg/6 h (lactantes) 30 mg/kg/6 h Elevado Ibuprofeno Dolor leve - Otitis vo: 5-10 mg/kg/4-6 h preferentemente - Odontalgia - Dolor osteoarticular vo/vr - Celulitis Escaso o ausente - Dolor cólico - Génitourinario - Postcirugía menor - Cefalea - Postraumático - Oncológico Dolor moderado Preferentemente vo. También vías Elevado im, vr e iv - Otitis - Odontalgia - Dolor osteoarticular - Celulitis Elevado - Politraumatismos - Quemados - Crisis falciformes - Cirugía mayor - Dolor oncológico Dolor grave preferentemente iv CONSIDERACIONES - Analgésico, antipirético - Riesgo de hepatototoxicidad - No demostrado efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario - No provocan erosiones ni úlceras gastroduodenales (aunque en adultos hay estudios que sugieren que dosis > a 2 g/día podrían producirlas) - Analgésico, antiinflamatorios, antipirético, antiagregante plaquetario - Nefrotóxico - Gastrolesivo dependiendo de la dosis Ácido acetilsalicílico vo: 10-15 mg/kg/4-6 h - Analgésico, antipirético, antiagregante plaquetario prolongado - Menos nefrotóxico que otros AINE Diclofenaco vo: 0,5-1,5 mg/kg/8 h vr: 0,5-1 mg/kg/8 h - Analgésico, antipirético - Espasmolítico - Gastrolesivo dependiendo de la dosis Metamizol vo: 20-40 mg/kg/6-8 h vr: 15-20 mg/kg/4-6 h - Analgésico potente, antipirético, espasmolítico - No antiinflamatorio - Riesgo de agranulocitosis e hipotensión Codeína - Opiáceo vo: 0,5-1 mg/kg/4-6 h - Antitusígeno a dosis menores que Dosis maxima: 1,5 mg/kg/4 h la analgésica - Riesgo de estreñimiento, sedación, náuseas, vómitos, hipotensión Codeína + paracetamol Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco vo: 0,1-0,2 mg/kg iv: Dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min (máx. 60 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg/6 h (máx. 30 mg) Cloruro mórfico vo: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h vo (retard): 0,3-0,6/kg/12 h (máximo 100 mg/12 h) iv/sc (en bolus): 0,05-0,2 mg/kg/3-4 h iv/sc (en perfusión): 0,01-0,05 mg/kg/h (dolor postoperatorio) 0,04-0,07 mg/kg/h (dolor oncológico, puede aumentarse la dosis hasta 2,6 mg/kg/h) - Potente analgésico, moderado antiinflamatorio - No usar si hay trastornos de la coagulación o insuficiencia hepática Tramadol vo/iv: 1-2 mg/kg/día - Repartir en tres dosis - No usar en menores de un año Meperidina vo: 1-2 mg/kg/kg/3-4 h iv: 0,8-1 mg/kg/dosis/2 h - Menos potente que la morfina (equivalencia 1 mg = 8 mg) - Se debe prevenir el estreñimiento con laxantes del tipo lactulosa y los vómitos con haloperidol o bien ondansetrom - Precaución en niños con riesgo de patología biliar o pancreática Metadona vo/sc/iv: 0,1-0,2 mg/kg/dosis/4-12h Escaso o ausente - Dolor cólico - Cefalea - Dolor oncológico Metamizol iv: 40 mg/kg a pasar en 15 min/6-8 h Cloruro mórfico vo: vía oral; vr: vía rectal; iv: vía intravenosa; sc: vía subcutánea Adaptado de Rivera J, Travería FJ. Dolor en niños: Atención Primaria, procedimientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local. En Pou J, editor: Protocolos de Urgencias 2002 [Consulta 01/05/2006]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/9.pdf SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 65 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 66 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN dosis adecuadas y con la posología recomendada, evitando las prescripciones “a demanda”. Utilizaremos fármacos con los que nos sintamos seguros, que seamos capaces de manejar correctamente las dosis por peso y edad, y conozcamos sus efectos secundarios a fin de prevenirlos, siempre que sea posible. La vía de elección inicial para la administración de la analgesia en el dolor leve - moderado es la vía oral o rectal, utilizando el resto cuando ésta no sea posible, y/o el dolor sea moderado – grave (vía intravenosa, mediante infusión continua, para asegurar niveles plasmáticos estables). La administración subcutánea es de interés en los pacientes de difícil acceso venoso pero con un flujo cutáneo adecuado. Los fármacos a emplear en el tratamiento del dolor en la edad pediátrica, dependiendo de la intensidad del dolor y del componente inflamatorio acompañante al mismo, se resumen en la tabla 36. 2. Diagnóstico y tratamiento del dolor en ancianos Últimas evidencias Los cambios que fisiológicamente se producen en el envejecimiento dificultan y disminuyen la capacidad de adaptación del individuo ante situaciones estresantes, haciéndose así más vulnerable. El dolor es un problema de salud de elevada prevalencia, también para las personas mayores, quienes, sin embargo, suelen recibir menor atención por éste. Algunas causas que motivan esta situación son creencias como que, con la vejez, la percepción del dolor desaparece, o que no es posible la utilización del arsenal terapéutico que usamos en personas más jóvenes. Otras creencias erróneas hacen del dolor un acontecimiento inherente a la vejez, consecuencia de las múltiples patologías crónicas, lo que conduce a actitudes nihilistas en el diagnóstico y en su tratamiento. Aspectos diferenciales del dolor en las personas mayores son un aumento en el umbral del dolor, diferencias en la farmacocinética de los analgésicos, respuestas psicológicas específicas ante la vivencia del sufrimiento, etc. Pero el dolor, como una “percepción desagradable ante la presencia de un daño tisular, o como aquélla que es referida en términos similares aunque no se evidencie lesión orgánica”, es una experiencia subjetiva y personal, en la que influye la propia historia del individuo, pudiendo aparecer en situaciones en las que no sea posible objetivar ninguna lesión aparente. Deberíamos asumir que, la presencia de dolor y su intensidad, serán sensaciones ciertas tal y como nos las refiera el paciente. La población de 65 o más años prácticamente duplicará su peso relativo sobre el total de la población, al pasar del 16,8% del total en el año 2005 al 30,8% en el año 2050. En ese marco, la existencia de dolor en la población anciana es además una situación muy frecuente, aunque no resulta sencillo conocer la prevalencia real. La prevalencia es superior que para la población adulta no anciana, pudiendo afectar desde el 50% hasta el 70- 66 80% de las personas mayores que viven en la comunidad, y a aquéllas que viven en residencias. El dolor en el anciano es producido por problemas osteomusculares, traumatismos, neuropatías y el cáncer. Aspectos conceptuales sobre el dolor en las personas mayores Los dolores agudos, ligados a ciertos síndromes inflamatorios, parecen inversamente proporcionales a la edad, dado que en la vejez se observa una menor respuesta fisiológica a la inflamación. En el dolor crónico los signos de alarma son más difíciles de identificar, así como la fuente que origina el estímulo doloroso, mientras que es más habitual la existencia de un estímulo desagradable mantenido que provoque en el individuo cambios en su conducta, síntomas depresivos, etc. Es muy frecuente que existan síndromes dolorosos crónicos con episodios de reagudización dolorosa aguda. El estrés y la depresión son frecuentes en las personas mayores, y la oportunidad de que el dolor los intensifique es mayor que en la población general. La presbialgia o la matización del dolor en la población mayor, es una posibilidad referida desde hace tiempo, cuando se afirmaba que los pacientes mayores toleraban mejor las intervenciones de cirugía menor o extracciones dentarias; existe amplia discusión sobre su existencia, habiendo sido muchos los trabajos que han tratado de demostrar que eso no era así, incluso se ha defendido la postura contraria, al demostrar que el dolor crónico es más severo en el paciente mayor que en el joven. Con los datos actuales, las diferencias existentes en el dolor y atribuibles a la edad no son, probablemente, la expresión exclusiva del daño en el receptor sino que están condicionadas por una compleja red de circunstancias, como el deterioro cognitivo, la situación social, la historia previa de dolor, las emociones asociadas, que pueden provocar transformaciones en el padecimiento del dolor, al modificar el impulso nociceptivo. Habitualmente utilizamos la palabra sufrimiento para referirnos al dolor intenso y persistente, sin embargo, muchas personas sufren profundamente sin padecer ningún tipo de enfermedad física. Esos otros sufrimientos pueden tener que ver con aspectos psíquicos, con cuestiones espirituales, socio – familiares, económicas, etc. De ahí que el término sufrimiento incorpore elementos diferenciadores al del dolor puramente físico. Saunders y Twycross utilizaron el término “dolor total” para referirse a todos los matices que pueden rodear al 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 67 Dolor en el anciano y Pediatría enfermo con dolor, sobre todo cuando padece una enfermedad incurable, como algunos tipos de cáncer, y demostraban que, de no prestar atención a los aspectos asociados al dolor, el alivio del mismo puede resultar imposible, e incluso puede conducir al paciente a un deseo continuo de muerte para evitar ese sentimiento. De manera que el dolor total puede tener una fuente somática variable, y un innumerable conjunto de factores agravantes o precipitantes que son capaces de disminuir el umbral doloroso, y que deberíamos atender desde Atención Primaria, si queremos aliviar ese dolor y dar atención al sufrimiento del enfermo y sus familiares. El abordaje diagnóstico del dolor en las personas mayores desde Atención Primaria: La valoración geriátrica global (VGG) Se ha de hacer siempre desde la perspectiva del modelo biopsicosocial, con una visión integral, más aún si tenemos en cuenta que aún no siendo su causa, la existencia de otros problemas psicosociales, podrían impedir el éxito terapéutico, incluso habiendo realizado un diagnóstico certero. La VGG integra actividades de promoción, prevención primaria y secundaria, aunque se trata de un instrumento de prevención terciaria, y se ha considerado como el instrumento más útil en la evaluación de las personas mayores, tanto para atención especializada como para Atención Primaria. Comprende cuatro áreas que permite detectar problemas que permanecerían ocultos en una valoración clínica tradicional: 1. Valoración física. 2. Valoración funcional. 3. Valoración mental. 4. Valoración social. La utilización sistemática de esta herramienta no está aún soportada por la suficiente evidencia científica, por lo que su aplicación debería individualizarse en pacientes seleccionados por sus factores de riesgo y vulnerabilidad (figura 4). La exploración física de los pacientes mayores Es recomendable ser cuidadoso, y registrar los hallazgos aparentemente poco importantes detectados durante la exploración, distinguiendo los hallazgos patológicos de aquellos que pueden explicarse por el envejecimiento, prestando atención a aquellos órganos frecuentemente afectados en el mayor (sentidos, aparato urogenital, articulaciones, etc.) (figura 5). El tratamiento del dolor en las personas mayores Se basa en la utilización de los fármacos analgésicos, los coadyuvantes, y las terapias físicas. En la elección del analgésico seguiremos el esquema escalonado clásico propuesto por la Organización Mundial de la Salud. Los analgésicos deben utilizarse de forma pautada, evitando los tratamientos “a demanda”, evitando un efecto contrario al perseguido, al obtener situaciones de dolor no controlado, y riesgo de sobredosificación medicamentosa, ya que los pacientes tratan de incrementar las dosis de forma excesiva para mitigar la penosa situación vivida. No se considera mala praxis el hecho de pautar, junto con una posología establecida, dosis “de rescate” para episodios de dolor intercu- Anamnesis 1. Estado de salud (autopercibido) 2. Antecedentes 3. Tratamientos farmacológicos y actividades de promoción y prevención recogidas en la historia clínica 4. Problema actual: 1. Inicio, localización, progresión 2. Factores desencadenantes, empeoramientos 3. Síntomas acompañantes 4. Intensidad (escala de dolor) 5. Respuesta a analgésicos 6. Repercusión funcional (AIVD-ABVD) 7. Repercusión emocional (ansiedad, depresión, etc.) 5. Completar Valoración Geriátrica Global: 1. Valoración mental: Valoración cognitiva 2. Valoración social Exploración 1. General 2. Maniobras específicas Exploraciones complementarias, si precisa Figura 4. Valoración del dolor en la persona mayor. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 67 08 situaciones especiales 10/10/06 16:23 Página 68 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN rrentes. Se debe tener en cuenta que la mayoría de las personas mayores son pacientes pluripatológicos y, habitualmente, están bajo otros tratamientos médicos, por lo que será recomendable la utilización de la mínima dosis eficaz analgésica y retirarla cuando el dolor esté controlado, excepto en los pacientes con dolor de origen oncológico. Se prescribirán tratamientos correctores para los efectos secundarios de los analgésicos. Los analgésicos del primer escalón terapéutico en el tratamiento del dolor de las personas mayores El paracetamol, el metamizol y los AINE, estos últimos, sobre todo si no se observa respuesta a las dos primeras posibilidades, constituyen una alternativa eficaz para el control del dolor leve – moderado de origen osteomuscular, y de dolores somáticos de origen neoplásico. No serán eficaces en el control del dolor neuropático. Los principales efectos secundarios de los AINE son las lesiones gastroduodenales, alteraciones de la función renal, y las reacciones seudoalérgicas. Dosis superiores a 2 g/día de paracetamol presentan un riesgo relativo aumentado de provocar lesiones gastroduodenales similares a las de los AINE menos gastrolesivos. Los inhibidores de la COX-2 presentan un menor riesgo de provocar lesiones gastroduodenales, salvo cuando se administran de forma concomitante con el ácido acetilsalicílico como antiagregante. La prevención de las lesiones gastroduodenales se basa en la correcta utilización de los fármacos, el menor tiempo posible, a la menor dosis eficaz, empleando de forma coadyuvante fármacos gastroprotectores, entre los que se recomienda el uso de omeprazol en dosis de 20 mg/día. Los inhibidores de la COX-2 están contraindicados en la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebral isquémica y en la insuficiencia cardíaca grado II-IV; se debe tener especial precaución cuando existan factores de riesgo cardiovascular asociados, arteriopatía periférica, y no asociarlo con ácido acetilsalicílico. Los analgésicos del segundo escalón terapéutico en el tratamiento del dolor de las personas mayores Los opioides menores, eficaces para el control del dolor de intensidad moderada (codeína, dihidrocodeína y el tramadol). El tramadol es útil además en el control del dolor neuropático de origen no neoplásico. Al ascender en la escalera analgésica, y dado que estamos tratando con personas mayores, donde es más frecuente la posibilidad de aparición de efectos secundarios, tendremos especial precaución en su control. La combinación tramadol/paracetamol es efectiva en el tratamiento del dolor en pacientes ancianos siendo generalmente bien tolerada. Los analgésicos del tercer escalón terapéutico en el tratamiento del dolor de las personas mayores Los opioides potentes, eficaces en el control del dolor grave, son los fármacos que se emplean en el tercer paso de la escalera analgésica. Las opciones disponibles en nuestro país son la buprenorfina, el fentanilo transdérmico, la morfina y la metadona. Entre esas opciones, quizá la menos eficaz sea la buprenorfina, al presentar techo analgésico, por lo que su uso quedaría restringido a dolores agudos severos, o reagudizaciones de dolores crónicos benig- Exploración neurológica exhaustiva, incluyendo valoración de la función cognitiva Palpación arterias temporales Calcular el índice de Masa Corporal Control Ta (descartar hipo e hiperglucemia) Valorar estado de la piel e hidratación El arco senil es frecuente Revisar el estado de la boca: dentadura, mucosa oral, cantidad de saliva, etc. Auscultación Cardiaca y Pulmonar (Frecuentes soplos y ruidos pulmonares anormales, no siempre patológicos) Medir Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca en decúbito y en bipedestación Valorar el estado de la columna vertebral Valorar cambios tróficos en la pared abdominal (hernias), o distensión de la vejiga urinaria Exploración génito urinaria (tacto vaginal y rectal), exploración mamaria y pene Cambios tróficos en extremidades, pulsos, signos de artrosis, movilidad activa y pasiva Figura 5. La exploración física en la persona mayor. 68 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 69 Dolor en el anciano y Pediatría nos, si bien por ese inconveniente, no sería de elección en el tratamiento del dolor de origen oncológico. Tiene la ventaja de la presentación para uso sublingual. Su empleo transdérmico puede ser una alternativa en pacientes con dolores moderados y problemas en la ingesta oral. La metadona puede ocasionar problemas en los mayores por su tendencia a la acumulación, riesgo de sobredosis, y de efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de población en Atención Primaria. Los fármacos más utilizados son la morfina y el fentanilo transdérmico, que no tienen techo analgésico, aunque habrá que tener en cuenta circunstancias especiales como la posibilidad de que exista una insuficiencia renal comórbida que ocasione acumulo de metabolitos activos. No existen evidencias que demuestren diferencias significativas entre ambos. Sus principales efectos secundarios son las náuseas y vómitos, estreñimiento, miosis, sedación y somnolen- cia, depresión respiratoria (sobre todo cuando se administran dosis elevadas, por vía parenteral), y en los ancianos no es infrecuente encontrar euforia, hipotensión, o retención urinaria. La morfina puede empeorar la insuficiencia respiratoria y provocar retención de las secreciones bronquiales. Los efectos secundarios deben abordarse desde el inicio del tratamiento analgésico con opioides mayores, uso metoclopramida o haloperidol para el tratamiento de las náuseas – vómitos, y senósidos, lactulosa, lactitiol, parafina, procinéticos, etc., en la prevención y tratamiento del estreñimiento. Si existe somnolencia excesiva, frecuente en los primeros días del tratamiento, se considera prudente esperar durante un tiempo, posteriormente se puede ensayar la reduc- Tabla 37. Analgésicos y coadyuvantes en el tratamiento del dolor de las personas mayores FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS 1 g/6 h Hepatotóxico a dosis máxima. A partir de 2 g evidencias de gastrolesividad 500 mg-1 g/6-8 h Riesgo de HDA y alteraciones en la función plaquetaria Ibuprofeno 600 mg/6-8 h Vigilar función renal, plaquetaria y riesgo de HDA. Riesgo de confusión, estreñimiento, cefaleas Naproxeno 500 mg/12 h Similar a ibuprofeno Metamizol 575 mg/6 h Vigilar parámetros sanguíneos Paracetamol Ácido acetilsalicílico Codeína 30-60 mg/4-6 h Evitar estreñimiento Paracetamol-tramadol 325-37,5 mg/8 h Alta analgesia a dosis bajas Morfina sulfato 15-30 mg/4 h Iniciar dosis bajas e ir aumentando según respuesta y prevenir estreñimiento, náuseas, vómitos Morfina de liberación mantenida 15-30 mg/12 h (o el equivalente del opioide administrado hasta entonces en 24 h, dividido en dos tomas) Escalada de dosis lenta. Se recomiendan “pautas de rescate” con opioides de acción inmediata para exacerbaciones Fentanilo transdérmico Comenzar con 25 mcg/h cada 72 h Pautar “analgesia de rescate” hasta titular correctamente la dosis transdérmica Imipramina 10 mg/24 h Vigilar efectos anticolinérgicos antes de aumentar dosis Carbamacepina 100 mg/24 h Aumentar lentamente hasta 200 mg/día, vigilando recuento leucocitario y fórmula 100 mg Ir aumentando esa dosis lentamente. Vigilar aparición de ataxia, edemas Gabapentina HDA: Hemorragia digestiva alta SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 69 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 70 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN ción de la dosis de opiáceo si el buen control del dolor lo permitiera, o asociar metilfenidato, o valorar el cambio de opiáceo. Los fármacos coanalgésicos y coadyuvantes en el tratamiento del dolor de las personas mayores Los principales coadyuvantes son los antidepresivos y los anticonvulsivantes. Otros coadyuvantes empleados son los ansiolíticos e hipnóticos, los neurolépticos y los corticoides. La gabapeptina es un anticonvulsivante que se ha demostrado útil para controlar el dolor lancinante y neuropático, y dispone de un perfil de seguridad más adecuado que el resto de anticomiciales. Otros anticonvulsivantes empleados en las personas mayores son la fenitoína y la carbamacepina, cuyos niveles plasmáticos deben monitorizarse. La fenitoína tiene un rango terapéutico estrecho. La carbamacepina tiene efectos psicotrópicos beneficiosos, aunque deben controlarse sus efectos secundarios hematopoyéticos, los riesgos de hiponatremia y la toxicidad neurológica. Los antidepresivos más utilizados han sido (y son) los tricíclicos, aunque a dosis inferiores a las utilizadas en el tratamiento de los trastornos afectivos. Usados en la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, la distrofia simpático – refleja, el miembro fantasma doloroso, etc., y en el dolor oncológico. Pueden provocar efectos secundarios anticolinérgicos, cardiovasculares, sedación, y otros. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con mayor efecto sedante y capacidad analgésica, aunque también tiene un elevado potencial de provocar efectos secundarios anticolinérgicos. La imipramina, con menores efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sedantes podría ser de elección en personas mayores. Otros antidepresivos, menos utilizados, puesto que no está bien definida su capacidad adyuvante analgésica son los ISRS. Los neurolépticos podrían emplearse en casos de dolor agudo, si hay agitación psicomotora asociada, o en el dolor neuropático. Cuando se empleen hipnóticos, se recomiendan benzodiacepinas de vida media corta como el lorazepam, o el oxazepam. Los efectos secundarios más frecuentes son la dependencia, trastornos de la esfera cognitiva, trastornos afectivos, etc. Su retirada, debe hacerse de forma lenta para evitar la aparición de síndromes de abstinencia. Las alternativas no farmacológicas y terapias físicas del dolor de las personas mayores La acupuntura, cuya eficacia analgésica puede calificarse como débil – moderada, podría usarse como coadyuvante. La ausencia de efectos secundarios hace que ésta pueda ser recomendada siempre que exista consentimiento del paciente. Las corrientes eléctricas de baja intensidad, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, pretende conseguir una estimulación neuronal inhibitoria sobre la transmisión ascendente del impulso nervioso medular. Su eficacia analgésica es discutida y se considera débil, inferior o equivalente a la de los analgésicos del primer escalón, por lo que 70 podría indicarse en pacientes con dolor agudo y crónico de origen osteomuscular con objeto de disminuir las dosis de fármacos. Está formalmente contraindicada en los portadores de marcapasos. Otra alternativa, con capacidad para aliviar el dolor de origen osteomuscular en las personas mayores es el ejercicio físico, indicado cuando no exista dolor moderado – grave y debe adaptarse a las condiciones del paciente. Los analgésicos más empleados en las personas mayores se resumen en la tabla 37. 08 situaciones especiales 22/8/06 12:06 Página 71 Dolor en el anciano y Pediatría • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Lectura recomendada • A.G.S. Panel on Persistant Pain in Older Adults. The management of persistant pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-S224. Abu-Saad HH. Pain assessment and management in children: a state of the art. Dolor 1997; (Supl III):45-46. AGS Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Pain in Older Adults. Exercises prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis. J Am Geriatr Soc 2001;49:808-823. 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Últimas evidencias Durante el embarazo la aparición de cuadros álgicos representa, en muchas ocasiones, una dificultad para el médico a la hora de la prescripción del fármaco más adecuado, ya que no debemos olvidar que el embarazo produce cambios fisiológicos en la mujer, como es el aumento del volumen plasmático y del agua corporal total, con el consecuente incremento del volumen de distribución del fármaco y disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas, reducción de la motilidad gastrointestinal, aumento de la perfusión de los pulmones y la piel e incremento del filtrado glomerular, cambios que producen una modificación de la farmacocinética de muchos fármacos, lo que puede hacer necesario variar las dosis. Al tener que prescribir algún tratamiento farmacológico, debemos tener en cuenta que ante cualquier mujer en edad fértil que no utilice un método anticonceptivo seguro, o que lo utilice mal, se debe considerar la posibilidad de que esté embarazada. Si debemos utilizar un fármaco teratogénico o que lo pueda ser, deberemos iniciar su uso durante la regla e indicaremos a la mujer que deberá usar un método anticonceptivo eficaz durante el período de prescripción. Las mujeres que toman fármacos por enfermedades crónicas deben planificar el embarazo con los médicos que las controlan para lograr la utilización del fármaco más adecuado para el control de su enfermedad, pero que a la vez tenga los menores riesgos para el embrión-feto, además de informarle de los riesgos de SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN alteraciones fetales producidas por la misma enfermedad crónica (ej. diabetes mal controlada, epilepsia, etc.) y los efectos que el embarazo puede producir sobre ésta. En el caso de que una mujer embarazada haya tomado algún fármaco, debemos buscar la información necesaria para asesorarla adecuadamente sobre el riesgo basal para defectos congénitos, si es que existiese. Deberá informarse a la paciente que debe evitar la automedicación y los productos de herboristería sin consulta previa con su médico. Siempre que precisemos utilizar un fármaco durante el embarazo o la lactancia deberemos evaluar el riesgo/beneficio para la madre y el feto-recién nacido, realizando un uso racional de los fármacos, evitando exposiciones innecesarias y tratamientos de complacencia. Deberemos tener en cuenta el momento del embarazo en el que estamos prescribiendo, pues algunos fármacos son sólo nocivos en determinados períodos de éste. Es recomendable emplear fármacos eficaces y utilizados desde hace tiempo, en lugar de fármacos nuevos, y dichos fármacos deberán ser utilizados a la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible. 2. Fármacos y embarazo Ante cualquier tratamiento farmacológico durante el embarazo debemos advertir de los riesgos de su administración, sobre todo durante el período de organogénesis, pero por otro lado debemos evitar negar cualquier remedio terapéutico de forma absolutamente injustificada, argumentando 73 09 embarazo y lactancia 22/8/06 12:07 Página 74 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 38. Categorías de la FDA: fármacos y embarazo Categoría A Existen estudios controlados que no han demostrado la presencia de riesgos en la especie humana Categoría B En esta categoría existen dos posibilidades: • En animales no se han demostrado efectos adversos pero no existen estudios controlados en la especie humana • En animales sí se han demostrado efectos adversos pero existen estudios controlados en la especie humana que no ponen de manifiesto este riesgo Categoría C En esta categoría también existen dos posibilidades: • En animales sí se han demostrado efectos adversos pero no existen estudios controlados en el ser humano • No existen estudios adecuados ni en animales ni en seres humanos Categoría D Se han demostrado la existencia de riesgos para el feto aunque los beneficios de su utilización son superiores a estos riesgos. Los potenciales beneficios pueden superar los potenciales riesgos Categoría X Se han demostrado riesgos fetales que superan claramente cualquier beneficio derivado de la administración del fármaco. No hay absolutamente ninguna razón para arriesgarse usando esta droga durante el embarazo únicamente el estado gravídico de la mujer. Para ello debemos hacer hincapié en la clasificación de la FDA (Food and Drug Administration) (tablas 38 y 39) acerca de los fármacos y embarazo y repasaremos los grupos farmacológicos más importantes desde un enfoque eminentemente práctico y dirigido fundamentalmente al tratamiento del dolor y/o síntomas acompañantes. Asimismo incluimos una tabla de los fármacos considerados como seguros durante el embarazo (tabla 40). Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) - Desde la cefalea a la ciatalgia, pasando por el tratamiento sintomático del resfriado común, este grupo de medicamentos serán los más solicitados por la embarazada. - Lo ideal es aliviar los síntomas con paracetamol. A pesar de atravesar con facilidad la placenta, no existen pruebas de que su uso durante la gestación, ni siquiera en el primer trimestre se relacione con malformaciones congénitas ni ningún otro tipo de complicación perinatal. Es de categoría B. - El Collaborative Perinatal Project, el mayor estudio prospectivo realizado hasta ahora sobre este tema, ha estudiado a más de 5.000 embarazadas y durante las primeras 16 semanas. Los resultados del estudio hacen considerar a la aspirina de la categoría D, hay que evitarla en el embarazo sobre todo al acercarse el parto; si bien puede administrarse de forma ocasional. - La fenilbutazona parece también relativamente segura y aunque atraviesa la placenta y tiene efectos embriotóxicos en animales de experimentación, su ausencia de efectos en humanos la clasifica en la categoría C. - Los derivados arilproiónico y ariacéticos (fenoprofeno, ibuprofeno, sundilac, ketoprofeno, naproxeno y 74 diclofenaco) pertenecen a la categoría B. Inhiben la síntesis de las prostaglandinas, por lo que pueden producir constricción y cierre del ductus arterioso fetal. - No están indicadas las fenotiazinas. - Los antiinflamatorios no esteroideos diferentes del ácido acetilsalicílico son un grupo muy numeroso de agentes y no podemos pormenorizar en cada uno de ellos, pero sí hacer algunas consideraciones generales. Del que más se conoce es de la indometacina dado su uso como fármaco tocolítico (acción inhibitoria de las contracciones uterinas deseable en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino). Su uso durante el embarazo, sobre todo a partir del tercer trimestre, tiene riesgos. Se ha asociado con varias complicaciones derivadas de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, como son el cierre intrauterino del ductus arterioso lo cual puede resultar en trombosis de la arteria pulmonar, hipertrofia de la vasculatura pulmonar, defectos de oxigenación e insuficiencia cardíaca congestiva; disminución de la diuresis fetal, que puede llevar al oligoamnios y a la insuficiencia renal fetal; enterocolitis necrotizante y una mayor frecuencia de hemorragias intracraneales. El resto de componentes de este grupo farmacológico presentan, en mayor o menor medida, estos efectos indeseables. Además, algunos como el ibuprofeno en el primer trimestre podría estar asociado a otras malformaciones como la gastrosquisis. Otros como el sulindac, en cambio no parece asociarse a cambios en la velocidad de la san- 09 embarazo y lactancia 22/8/06 12:07 Página 75 Dolor en el embarazo y lactancia Tabla 39. Clasificación de medicamentos según su teratogenia potencial – Categorías FDA Analgésicos-antipiréticos • Paracetamol (B) AINE • • • • • • Ácido acetilsalicílico (C/D*) Ibuprofeno (B/D*) Indometacina (B/D*) Ketoproxeno (B/D*) Naproxeno (B/D*) Piroxicam (B/D*) Opiáceos y otros • • • • • Heroína (B/D*) Dihidrocodeína (B/D*) Morfina (B/D*) Metadona (B/D*) Marihuana (C) Benzodiacepinas • • • • • Alprazolam (D) Cloracepato dipotásico (D) Diacepam (D) Loracepam (D) Midazolam (D) Antiulcerosos • • • • • • • Antiácidos AL-Mg (B) Cimetidina (B) Famotidina (B) Misoprostol (X) Omeprazol (C) Ranitidina (B) Sucralfato (B) Antieméticos • • • • Dimenhidrinato (B) Doxilamina (B) Domperidona (C) Metoclopramida (B) *Categoría en el tercer trimestre de gestación o en embarazo a término gre en el ductus arterioso o a una disminución en la diuresis fetal. Al final todos ellos están clasificados en la categoría D de la FDA si se dan en el tercer trimestre. - Como define muy bien la propia categoría D, podemos administrarlos si el problema es lo suficientemente importante pero, eso sí, debemos de 1) informar a la mujer de los riesgos y 2) ponerla en manos de un especialista que, fundamentalmente mediante técnicas ecográficas (medición del volumen de líquido amniótico y estudio Doppler del ductus arterioso, del flujo renal y de la diuresis fetal) pueda diagnosticar de forma temprana la aparición de complicaciones debido a que, si se interrumpe el tratamiento, rara vez van a aparecer los efectos adversos. No obstante, es muy difícil que una toma única o una pauta corta con estos medicamentos comporte riesgos importantes. Antieméticos - Ningún problema más frecuente durante el embarazo que éste y ningún fármaco más usado que la doxilamina. En recientes estudios prospectivos no se ha encontrado un mayor riesgo de malformaciones congénitas. Pertenece a la categoría B. A esta misma categoría pertenece también la metoclopramida que igualmente puede utilizarse con tranqui- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN lidad. Recientemente el clorhidrato de ondasentron ha sido clasificado dentro de la categoría B, si bien no existen grandes estudios al respecto y se prefiere relegar su uso para la hiperemesis gravídica refractaria al tratamiento con otros fármacos, con paciente hospitalizada y, si es posible, pasado el primer trimestre. Antiespasmódicos - Como los anticolinérgicos cuaternarios (glicopirrolato), relativamente seguros en mujeres embarazadas (categoría B). Los de estructura terciaria (atropina, escopolamina, propantelina), si atraviesan la barrera placentaria, pueden provocar taquicardia fetal. 3. Fármacos y lactancia materna Durante la lactancia la madre también puede precisar tratamiento farmacológico, pero debemos conocer que la mayoría de 75 09 embarazo y lactancia 22/8/06 12:07 Página 76 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 40. Fármacos que podemos considerar seguros en cualquier momento del embarazo - Ácido fólico Ácido nalidixico Ácido pantoténico Amonio Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Antiácidos Bisacodil Bromhexina Cefalosporinas Ciclizina Ciproheptadina Clindamicina Clorfeniramina Cloridio de manio Cloruro Clorhexidina Cloroquina - Clotimazol Codeína Colecalciferol (vitamina D3) Dexclorfeniramina Digoxina Difenhidramina Dihidrotaquisterol Doxilamina Econazol (vía tópica) Ergocalciferol (vitamina D2) Eritromicina Etambutol Fenoterol Folinato cálcico Hierro Inmunoglobulina antitetánica Inmunoglobulina anti-D Insulina Isoniazida - Levotiroxina Lincomicina Liotironina (triyodotironina) Nitrofurantoina Nistatina Metildopa Miconazol (vía tópica) Minerales* Paracetamol Penicilinas Piridoxina Sulfasalacina Tiamina Tiroglobulina Vacuna antitetánica Vacuna diftérica Vitaminas* * A las dosis recomendadas durante el embarazo Protocolo SEGO nº 37, Fármacos y embarazo (Actualizado en 2004). Tabla 41. Uso de fármacos en la lactancia materna FÁRMACOS Analgésicos/AINE EFECTOS NOCIVOS/RECOMENDACIONES • • • • • • • • Paracetamol - Su uso parece seguro Ácido acetilsalicílico - Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis. Posibilidad de alteración de la función plaquetaria Naproxeno, ibuprofeno - Escasa concentración en leche, su uso parece seguro Ketoprofeno, mefenámico - Escasa concentración en leche, su uso parece seguro Piroxican - Escasa concentración en leche, su uso parece seguro Diclofenaco - Descritos casos de convulsiones a dosis altas Ketorolaco - Se excreta en leche. Evitar su uso Metamizol - Evitar su uso Antiácidos • Sales de Al-Mg (aluminio, magnesio) - Se absorben poco. Su uso parece seguro Antiulcerosos • • • • Famotidina - Se excreta débilmente. Su uso parece seguro Ranitidina - Excreción alta en leche materna. Evitar su uso Cimetidina - Excreción alta en leche materna. Evitar su uso Omeprazol - Se desconoce su excreción. No recomendado Antieméticos • • Metoclopramida - Bajas concentraciones en leche. Controversia Domperidona - Puede inhibir la producción de leche Benzodiacepinas • Se excretan en leche. Precaución, evitar dosis altas y repetidas en la lactancia los fármacos pasan a la leche materna en concentraciones tan pequeñas que tienen poca o ninguna importancia clínica para el recién nacido, por lo que en la mayoría de los casos es posible recurrir a medicamentos sin que sea preciso abandonar la lactancia materna siguiendo siempre las normas de utilizar la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible, evitando las fórmulas retard, evitando la lactancia en el momento de mayor concentración del fármaco en san- 76 gre o realizarla en el momento inmediatamente posterior a la administración del fármaco y siguiendo las recomendaciones recogidas en la tabla 41 sobre fármacos seguros. 09 embarazo y lactancia 22/8/06 12:07 Página 77 Dolor en el embarazo y lactancia Lectura recomendada • • • • • • Bailón E coord. Protocolo de actuación. Embarazo y puerperio. FMC. – Protocolos. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Glistrap LC. Williams Obstetricia. 21ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2002. Food and Drug Administration: Drug Bulletin. Fed Reg. 1980;44:374-434. García MA, Lapeña SS, Ceres R, Aguirre S. Protocolo de utilización de fármacos en embarazo y lactancia. Medicine 2002;8(81):4378-4379. Marimon E, López Quesada E. Urgencias médicas en la mujer gestante. Jano 2000;59(1359):62-70. Martínez de la Riva de la Gándara, A. Abdomen agudo en la embarazada. Jano 1999;57(1324):43. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • • • Martínez Frias ML, Rodríguez-Pinilla E. Fármacos durante la gestación. En: Fármacos y embarazo. Madrid: Asociación Española de Derecho Farmacéutico; 2001.33-40. Protocolos Asistenciales Ginecología y Obstetricia. Coordinador Medicina Materno Fetal: Juan Carlos Melchor Marcos. Protocolos nº 8, 10, 13, 36, 37. Torres LM, J Martínez J. Tratamiento de algunos cuadros dolorosos en la mujer embarazada o lactante. Salud Total de la Mujer 2001;3(3):140-143. 77 09 embarazo y lactancia 22/8/06 12:07 Página 78 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 79 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Armando Santo González Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que constan antecedentes en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor Estándar: 70% Criterio 2 El manejo del dolor en Atención Primaria sigue siendo una de las asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario. A partir de lo anteriormente expuesto proponemos los siguientes indicadores para poder comenzar a evaluar la calidad con que estamos asistiendo a nuestros enfermos. Dado que la presente obra abarca aspectos muy dispares, comenzaremos con una descripción de indicadores que aborden de forma genérica la asistencia al dolor crónico desarrollando posteriormente, en cada uno de los apartados, los criterios específicos de cada uno de los temas tratados. 1. Indicadores genéricos Todo paciente que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Características temporales del dolor como antigüedad (agudo, crónico) duración, ritmo, horario. 2. Localización e irradiación. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que consta anamnesis dirigida en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor Criterio 1 Estándar: 70% Todo paciente que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida a valorar los antecedentes del paciente. Criterio 3 Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a antecedentes personales y familiares, así como historial psicosocial (especialmente sobre hábitos adictivos). Excepciones: Ninguna. Todo paciente que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una exploración física. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Exploración física básica. 2. Exploración de puntos dolorosos. 3. Exploración neurológica. Excepciones: Ninguna. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 79 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:25 Página 80 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que consta exploración física en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor Estándar: 70% Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor leve-moderado nociceptivo en tratamiento inicial con un analgésico/AINE Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo Criterio 4 Estándar: 70% Todo paciente que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una medición de la intensidad del dolor. Criterio 7 Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a una evaluación por medio de escalas unidimensionales (EVA, escala visual analógica). A todo paciente diagnosticado de dolor crónico, leve o moderado, de carácter nociceptivo (somático o visceral), tras el fracaso inicial de un analgésico/AINE se le deberá asociar o un opioide menor o en asociación con fármacos coadyuvantes y/o medidas físicas. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que consta medición de la intensidad del dolor en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor Estándar: 70% Criterio 5 Todo paciente que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica el tipo de dolor que padece. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuropático, mixto o psicosomático. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que consta la tipología del dolor en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor Estándar: 70% Criterio 6 Todo paciente diagnosticado de dolor crónico leve o moderado de carácter nociceptivo (somático o visceral) deberá ser tratado en primera opción de tratamiento con paracetamol/analgésicos/AINE. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de paracetamol/analgésicos/AINE a dosis óptima adaptada a las características del paciente (posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal...) Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de un opioide menor y/o un fármaco coadyuvante y/o medidas físicas tras el fracaso terapéutico del analgésico/AINEAINE inicial. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor leve-moderado nociceptivo en tratamiento con analgésicos/AINE, fármaco coadyuvante y/o opioide menor y/o medidas físicas tras fracaso primer tratamiento Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo en tratamiento con analgésicos/AINE, tras fracaso primer tratamiento Estándar: 70% Criterio 8 Todo paciente en tratamiento con opioides mayores deberá tener prescritas, desde el comienzo del tratamiento, medidas dirigidas a prevenir el estreñimiento y los vómitos. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de laxantes (senosidos, bisacodilo, lactulosa, aceite de parafina) de manera continuada y antieméticos (metoclopramida, haloperidol) mientras se produce la tolerancia al producto. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes en tratamiento con opioide a los que se les prescribe tratamiento preventivo con laxantes y antieméticos Total pacientes en tratamiento con opioide Estándar: 90% 80 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 81 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterio 9 A todo paciente que tras fracasar las medidas terapéuticas de segundo escalón deberá ser tratado con un opioide mayor (con o sin coadyuvantes o analgésicos/AINE). Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de un opioide mayor (morfina, fentanilo, buprenorfina…). Excepciones: Pacientes en los que hay constancia de historial adictivo y tras confirmar que no se trate de un dolor psicógeno o aquellos pacientes que tras solicitud de consentimiento verbal informado rechacen esta opción. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor nociceptivo en tratamiento con analgésicos/AINE, fármaco coadyuvante y opioide mayor tras presencia de dolor con opioide menor Total pacientes tratados por dolor nociceptivo con AINE, fármaco coadyuvante y opioide menor en los que persiste el dolor Indicador: Número de pacientes con persistencia de dolor neuropático derivados a Unidad del Dolor tras fracaso en el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes Total pacientes con persistencia de dolor neuropático tras tratamiento con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes Estándar: 70% Criterio 12 A todo paciente diagnosticado de dolor mixto nociceptivo/neuroceptivo se instaurará como tratamiento de elección tramadol. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de tramadol a dosis óptimas asociado o no a otros fármacos específicos del tratamiento del dolor neuropático. Excepciones: Ninguna. Estándar: 70% Criterio 10 Todo paciente diagnosticado de dolor neuropático deberá ser tratado en primer escalón con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de amitriptilina, gabapentina o pregabalina a dosis óptimas. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor neuropático en tratamiento inicial con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes Total pacientes atendidos por dolor neuroceptivo Estándar: 70% Criterio 11 A todo paciente diagnosticado de dolor neuropático que presente dolor tras el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes deberá ser remitido a una Unidad del Dolor hospitalaria. Indicador: Número de pacientes con dolor mixto nociceptivo/neuropático tratados con tramadol Número de pacientes con dolor mixto nociceptivo y neuropático Estándar: 70% 2. Dolor musculoesquelético crónico Fibromialgia Criterio 1 Todo paciente que acuda a consulta por dolor musculoesquelético crónico con sospecha de fibromialgia deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la remisión a una Unidad del Dolor tras el fracaso inicial. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a presencia de dolor generalizado, difuso y de localización dudosa, empeoramiento ante situaciones de estrés, tensión emocional, frío o actividad física así como desencadenantes, respuesta a analgésicos y tiempo de evolución. Excepciones: Ninguna. Excepciones: Ninguna. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 81 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 82 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor musculoesquelético crónico con sospecha de fibromialgia en los que constan anamnesis dirigida en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor musculoesquelético crónico con sospecha de fibromialgia Estándar: 70% Criterio 2 Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de fibromialgia deberá tener reflejada en historia clínica una exploración física. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Movilidad articular y fuerza muscular. 2. Exploración de puntos gatillo dolorosos (11 sobre los 18). 3. Exploración neurológica. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta exploración física en su historia clínica Total pacientes atendidos por fibromialgia Estándar: 70% Criterio 3 Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de fibromialgia deberá tener reflejada en historia clínica una determinación analítica para realizar un diagnóstico diferencial. Criterio 4 Todo paciente que acuda a consulta por fibromialgia deberá ser tratado en función del grado de afectación. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos al grado de afectación en la gradación: • Afectación vital leve (mínima interferencia con las actividades de la vida diaria). • Afectación vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria). • Afectación vital severa (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria). Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta la gradación del dolor en su historia clínica Total pacientes atendidos por fibromialgia Estándar: 70% Criterio 5 Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectación vital leve será tratado con el nivel terapéutico I. Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta diagnóstico diferencial realizado con pruebas de laboratorio Total pacientes atendidos por dolor Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de: • Tratamiento no farmacológico: - Educación - Ejercicio físico no supervisado - Higiene del sueño • Tratamiento farmacológico (adaptado a las características del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal...): - Amitriptilina 10-50 mg/día o ciclobenzaprina 10-30 mg/día - En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) Estándar: 70% Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a una determinación de laboratorio que incluya hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular y función tiroidea. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital leve tratado con el nivel terapéutico I Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital leve Estándar: 70% 82 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 83 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterio 6 Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectación vital moderada será tratado con el nivel terapéutico II. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de: • Tratamiento no farmacológico: - Programa educacional - Intervención familiar - Ejercicio físico supervisado • Tratamiento farmacológico (adaptado a las características del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal...): - Para control del dolor: · Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con fluoxetina · En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/día · En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) • Para trastornos del sueño: · Ciclobenzaprina 10-30 mg/día · Hidroxicina 25 mg · Zolpidem 10 mg/día · Zoplicona 7,5 mg/día • Para trastornos depresivos o de ansiedad: · Fluoxetina o paroxetina 20 mg/día · Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,75-1,5 mg/día Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital moderada tratado con el nivel terapéutico II Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital moderada Indicador: Número de pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital severa tratado con el nivel terapéutico III Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital severa Estándar: 70% Artrosis Criterio 1 Todo paciente que acuda a consulta por dolor articular crónico con sospecha diagnóstica de artrosis deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a características y localización del dolor articular, (descartando síntomas inflamatorios), tiempo de evolución, presencia o no de rigidez y su duración, y/o limitación funcional. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor articular crónico con sospecha diagnóstica de artrosis en los que constan anamnesis dirigida en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor articular crónico con sospecha de artrosis Estándar: 80% Criterio 2 Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de artrosis deberá tener reflejada en historia clínica una exploración física. Estándar: 70% Criterio 7 Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectación vital severa será tratado con el nivel terapéutico III. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de un programa de tratamiento multidisciplinar: • Farmacológico • Rehabilitador • Psicológico • Educacional y social Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Movilidad articular y dolor con el movimiento 2. Ausencia de signos inflamatorios 3. Deformidad con crepitación 4. Limitación funcional Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por artrosis en los que consta exploración física en su historia clínica Total pacientes atendidos por artrosis Estándar: 80% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 83 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 84 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 3 A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido de artrosis deberá recibir consejo terapéutico no farmacológico. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta en su historia clínica que se le da información sobre: 1. Higiene postural 2. Evitar sobrepeso y obesidad 3. Indicación individualizada sobre ejercicio físico Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes con diagnóstico de artrosis en los que consta el consejo terapéutico en su historia clínica Total pacientes atendidos por artrosis Estándar: 90% ción de síntomas generales, síntomas de compromiso medular o radicular • Exploración: grado de limitación en la movilidad articular y de incapacidad funcional, exploración neurológica básica, que incluya al menos fuerza, sensibilidad y ROT Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor cervical agudo en los que se descarta en historia clínica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor cervical agudo Estándar: 70% Dolor dorsal Criterio 4 A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido de artrosis y con clínica de dolor se realizará tratamiento con fármacos sintomáticos de acción lenta o rápida. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta en su historia clínica que al tratamiento no farmacológico se asocian fármacos sintomáticos de acción lenta o rápida. Excepciones: Contraindicación de alguno de los fármacos indicados. Indicador: Número de pacientes con diagnóstico de artrosis con clínica de dolor a los que se asocia fármacos sintomáticos de acción lenta o rápida al tratamiento no farmacológico Total pacientes atendidos por artrosis Estándar: 70% Dolor de espalda Dolor cervical Criterio 1 En todo paciente que acuda a consulta por dolor cervical agudo debe descartarse signos de alarma que alerten sobre la gravedad del proceso. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clínica: • Anamnesis: distinción entre dolor mecánico o inflamatorio, antecedentes traumáticos, asocia- 84 Criterio 1 En todo paciente que acuda a consulta por dolor dorsal agudo debe descartarse signos de alarma que alerten sobre la gravedad del proceso. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clínica: • Anamnesis: características del dolor y síntomas relacionados • Exploración: alteraciones de la alineación (escoliosis, trastorno postural), palpación de apófisis espinosas y movilización raquídea; exploración general: auscultación cardiorrespiratoria, palpación abdominal y mamaria. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor dorsal agudo en los que se descarta en historia clínica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor doral agudo Estándar: 70% 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 85 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterio 2 Criterio 2 En todo paciente que acuda a consulta por dolor dorsal agudo de características inflamatorias, deberá realizarse un análisis de sangre y una radiografía de columna dorsal. Todo paciente que acuda a consulta con dolor lumbar y signos de alerta sobre gravedad del proceso deberá tener reflejada en historia clínica una analítica sanguínea y una radiografía de columna lumbar para realizar el diagnóstico diferencial. Aclaraciones: • Se considerará dolor de características inflamatorias si se cumplen los siguientes criterios: no cede con el reposo, aumenta a veces por la noche, se acompaña de manifestaciones sistémicas • El análisis de sangre debe incluir hemograma con reactantes de fase aguda, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA • En la historia clínica deben reflejarse los hallazgos radiológicos encontrados Excepciones: Inmovilizados o contraindicaciones a las radiaciones (embarazos…). Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor dorsal de características inflamatorias con análisis de sangre y radiografía de columna dorsal Total pacientes atendidos dolor dorsal de características inflamatorias Estándar: 60% Aclaraciones: • Los signos de alerta de gravedad en las lumbalgias se especifican en la tabla 44 • El análisis de sangre debe incluir hemograma con reactantes de fase aguda, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA • En la historia clínica deben reflejarse los hallazgos radiológicos encontrados. Excepciones: Pacientes inmovilizados o con contraindicación de irradiación: embarazo… Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor lumbar y signos de alerta de gravedad en los que consta la realización de analítica de sangre y radiografía lumbar en la historia clínica Total pacientes atendidos por dolor lumbar y signos de alerta de gravedad Estándar: 60% Dolor lumbar Criterio 1 En todo paciente que acuda a consulta por dolor lumbar deberá constar en la historia clínica anamnesis y exploración dirigidas a descartar causa grave subyacente Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clínica: • Anamnesis: características del dolor, duración de los síntomas y datos de interés relacionados (tabla 44) • Exploración física: exploración específica del raquis que incluirá, entre otras, la valoración de las raíces L4-S1 y realizar el signo de Laségue (tabla 45). Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor lumbar en los que se descarta en historia clínica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor lumbar Estándar: 70% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 3 A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido lumbalgia inespecífica realizará consejo terapéutico Aclaraciones: • El diagnóstico de lumbalgia inespecífica se estable según los datos que se indican de la tabla 42. • Se considerará cumplido el criterio si consta en su historia clínica que se le da información y consejo terapéutico basado en la guía de práctica clínica para la lumbalgia inespecífica (COST B 13), que se reflejan en tabla 46. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes con diagnóstico de lumbalgia inespecífica en los que consta el consejo terapéutico en su historia clínica Total pacientes atendidos por lumbalgia inespecífica Estándar: 90% 85 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:25 Página 86 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 4 Criterio 2 A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido lumbalgia específica y signos de gravedad se derivará al especialista para completar su estudio y tratamiento Todo paciente que acuda a consulta por dolor psicógeno deberá tener reflejada en historia clínica el establecimiento de objetivos con expectativas realistas. Aclaraciones: El diagnóstico de lumbalgia específica se estable según los datos que se indican de la tablas 43 y 44. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a los objetivos pactados. Excepciones: Ninguna. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes con diagnóstico de lumbalgia específica con signos de gravedad que se derivan al especialista Total pacientes atendidos por lumbalgia específica con signos de gravedad Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor en los que consta en su historia clínica listado de objetivos realistas Total pacientes atendidos por dolor de posible origen psicológico Estándar: 80% Estándar: 70% 3. Dolor psicosomático En ocasiones tras asistir a un paciente con dolor crónico nos asalta la duda de si el origen del problema puede estar en el área emocional y no somática. Para ese cambio de orientación hemos podido identificar algunos aspectos asistenciales de especial relevancia y los hemos intentado plantear como criterios de calidad. Al margen de los ya descritos en el apartado genérico de dolor crónico debemos considerar los siguientes: Criterio 1 Todo paciente que acuda a consulta por dolor de posible origen psicógeno debe tener realizada una evaluación de los componentes psicológicos del dolor. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la exploración de estos componentes, por ejemplo, aplicando la escala MADISON. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor de posible origen psicógeno en los que constan en su historia clínica datos sobre una evaluación de los componentes psicológicos del dolor Total pacientes atendidos por dolor de posible origen psicológico Estándar: 70% Criterio 3 Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicógeno se deberán evitar procedimientos diagnósticos e invasivos que no sean claramente necesarios. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la justificación cierta de la indicación para realizar esa actividad. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor psicógeno en los que constan en su historia clínica diagnósticos o tratamientos invasivos justificados Total pacientes atendidos por dolor psicógeno en los que constan en su historia clínica diagnósticos o tratamientos invasivos Estándar: 70% Criterio 4 Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicógeno se plantearán alternativas al tratamiento farmacológico. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendación de: • Manejo del estrés y entrenamiento del descanso (ejercicio, psicoterapia, técnicas de distracción, bioretroalimentación positiva) • Tratamiento natural/holístico (fisioterapia, masajes terapéuticos, terapia y/o manipulación manual, acupuntura) Excepciones: Ninguna. 86 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 87 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor psicógeno en los que constan en su historia clínica el planteamiento de alternativas terapéuticas no farmacológicas Total pacientes atendidos por dolor psicógeno Indicador: Número de pacientes con dolor oncológico en los que consta la tipología del dolor en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor oncológico Estándar: 70% Estándar: 70% 4. Dolor oncológico Si sistematizar la atención al paciente que sufre un dolor crónico es difícil, sistematizar la asistencia al dolor de origen oncológico es casi una utopía. Tal como se describe en el capítulo correspondiente, el origen del dolor oncológico es múltiple y en diferentes localizaciones. Hemos podido identificar como aspectos fundamentales en este apartado los siguientes criterios: Criterio 1 Todo paciente con dolor de origen oncológico deberá tener reflejada en historia clínica una evaluación inicial. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Evaluación de los efectos del dolor sobre la vida del paciente 2. Evaluación de la intensidad del dolor por medio de EVA 3. Descripción topográfica del dolor 4. Valoración de síntomas asociados Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes atendidos por dolor oncológico en los que consta una evaluación inicial en su historia clínica Total pacientes atendidos por dolor oncológico Estándar: 80% Criterio 2 Todo paciente con dolor de origen oncológico deberá tener reflejada en historia clínica el tipo de dolor que padece. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuropático o mixto. Excepciones: Ninguna. Criterio 3 Todo paciente con dolor de origen oncológico deberá recibir analgesia en función de la valoración de la intensidad del dolor. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Si EVA < 5 prescripción de AINE y/o opioides débiles 2. Si EVA > 5 prescripción de AINE y/o opioide potentes Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes con dolor oncológico en los que consta en su historia clínica la pauta analgésica en base a la valoración de la intensidad del dolor mediante EVA Total pacientes atendidos por dolor oncológico Estándar: 70% 5. Cefalea tensional y migrañas Criterios generales en el manejo de las cefaleas Criterio 1 Todo paciente que acuda a consulta por cefalea deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Características del dolor: localización, calidad, intensidad, síntomas acompañantes (vegetativos, visuales, sensitivos, alteraciones del lenguaje reversibles) 2. Duración de la crisis y frecuencia de las mismas 3. Antecedentes personales y familiares en cefaleas Excepciones: Ninguna. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 87 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 88 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Indicador: Número de pacientes atendidos por cefalea en los que consta anamnesis dirigida en su historia clínica Total pacientes atendidos por cefalea Estándar: 70% Criterio 2 Todo paciente diagnosticado de cefalea deberá tener reflejado en su historia clínica el tipo de la misma. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan diagnósticos realizados según los criterios de la International Headache Society (IHS 2004) como migraña sin aura, migraña con aura típica, migraña crónica diaria, cefalea tensional, cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, cefalea en racimos, etc. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticados de cefalea en los que consta en su historia clínica el tipo de la misma Total pacientes diagnosticados de cefalea Estándar: 70% Criterio 3 Todo paciente diagnosticado de cefalea con sospecha de ser secundaria a otra patología deberá tener reflejada en historia clínica la derivación a consulta de Neurología. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta la derivación ante: • Cefaleas de inicio explosivo (derivación urgente) • Cefalea con de fiebre y signos meníngeos (derivación urgente) • Cefalea con edema de papila y focalidad neurológica no transitoria (derivación urgente) • Cefalea de novo después de los 50 años (con VSG elevada > 50 mm) (derivación urgente) • Cefalea de novo después de los 50 años de edad con VSG normal (derivación preferente) • Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolución progresiva (derivación preferente) • Cefalea con signos o síntomas neurológicos reversibles (derivación preferente) • Cefalea en racimos (derivación preferente) • Migraña que no responda al tratamiento sintomático (AINE/triptanes) y/o preventivo (β-bloqueantes/flunarizina) (derivación normal) • Primer episodio de migraña con aura (derivación normal) • Cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos (derivación normal) • Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraña, cefalea tensional o cefalea en racimos (derivación normal) 88 Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes derivados por sospecha de cefalea secundaria Total pacientes con sospecha de cefalea secundaria Estándar: 90% Criterio 4 Todo paciente diagnosticado de cefalea primaria no deberá ser derivado a Neurología. Aclaraciones: Se considerará incumplido el criterio si consta derivación en las siguientes situaciones: • El paciente ha tenido varios episodios típicos que permitan establecer el diagnóstico con seguridad • La evolución del dolor dura entre 4 y 72 horas, y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche • El aura sea inferior de una hora, de carácter visual, no sensitiva y homolateral al dolor • No haya datos de patología intracraneal • No haya abuso de fármacos • No existan enfermedades intercurrentes • Han sido tratados con las pautas terapéuticas habituales • Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento médico de su patología es la mejor garantía de que todo irá bien Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticados de cefalea primaria en los que no consta en su historia clínica la derivación a Neurología Total pacientes diagnosticados de cefalea primaria Estándar: 70% 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:28 Página 89 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterios específicos en el manejo de la migraña Criterio 1 Todo paciente diagnosticado de migraña deberá tener instaurado desde el principio tratamiento con dosis óptimas de fármaco. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos al tratamiento con fármacos y dosis considerados como óptimos. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes con migraña tratados con dosis óptimas Total pacientes con migraña tratados Criterio 4 Todo paciente que acuda a consulta con una crisis migrañosa deberá ser tratado en función de su grado. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si el tratamiento pautado se ajusta a: • Crisis leves: analgésicos simples, AINE, antieméticos y/o ansiolíticos • Crisis moderadas, graves o leves que no responden al tratamiento anterior: AINE o triptanes orales • Crisis que no responde al tratamiento anterior: sulmatriptan o zolmitriptan inhalado, seguido, si no cede, de triptan subcutáneo asociado a AINE intramuscular, añadiendo en función de respuesta antieméticos, sedantes y/o corticoides Estándar: 70% Excepciones: Ninguna. Criterio 2 Indicador: Número de pacientes con crisis de migraña tratados en función de la gravedad Total pacientes con migraña tratados Todo paciente diagnosticado de migraña deberá tener instaurado desde el principio del tratamiento una pauta de rescate. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendación de un fármaco de otro grupo para emplear en el caso de que el primer fármaco pautado no sea efectivo a las dos horas de su administración. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticado de migraña con pauta de rescate Total pacientes con migraña tratados Estándar: 70% Criterio 3 Todo paciente que acuda a consulta por migraña deberá tener reflejada en historia clínica una relación de “fármacos ineficaces”. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta una relación en la que se incluyan aquellos fármacos que hayan fracasado en tres crisis. Estándar: 80% Criterio 5 Todo paciente con paciente con más de 3 crisis de migraña al mes y mala respuesta al tratamiento sintomático deberá tener reflejada en historia clínica la instauración de tratamiento preventivo. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta la prescripción de un antagonista del calcio o un β-bloqueante en asociación o no a un antidepresivo tricíclico. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticados de migraña con tratamiento preventivo instaurado Total pacientes con migraña en los que está indicado el tratamiento preventivo Estándar: 70% Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticados de migraña con relación de fármacos ineficaces Total pacientes con migraña tratados Estándar: 70% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 89 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 90 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterios específicos en el manejo de la cefalea tensional Criterio 1 Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional deberá tener instaurado desde el principio un tratamiento pautado, sin asociaciones de analgésicos. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta tratamiento inicial con un AINE acompañado de consejos sobre técnicas de relajación. Excepciones: Ninguna. clomipramida (10 a 100 mg), en función de la respuesta obtenida, la recomendación de terapias antiestrés o la instauración ácido valproico (300-1.500 mg/día) o topiramato (a dosis ascendentes). Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticados de cefalea tensional con tratamiento preventivo instaurado Total pacientes con cefalea tensional en los que está indicado el tratamiento preventivo Indicador: Número de pacientes con cefalea tensional tratados con AINE pautado y técnicas de relajación Total pacientes con cefalea tensional tratados Estándar: 70% Criterio 2 Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional deberá tener instaurado desde el principio del tratamiento una pauta de rescate. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendación de administrar, dependiendo de las características del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal..., naproxeno a la dosis de 550-1.100 mg en el caso de que el ibuprofeno pautado no sea efectivo a las dos horas de su administración, seguido, en caso de mantenimiento de la cefalea a las dos horas, de la asociación de ácido acetilsalicílico (1.000 mg) con paracetamol (1.000 mg) o bien acetilsalicilato de lisina (1.800 mg). Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes diagnosticado de cefalea tensional con pauta de rescate Total pacientes con cefalea tensional tratados Estándar: 70% 6. Dolor en Urgencias. Politraumatizados El establecimiento de indicadores de una asistencia de calidad en el manejo del dolor en los pacientes politraumatizados supone un reto de difícil consecución dadas las características especiales de este proceso. Hemos intentado identificar aquellas acciones que, siendo fáciles de medir, suponen hitos importantes en la asistencia a prestar. Criterio 1 Todo paciente afectado por un politraumatismo deberá tener realizada una valoración integral. Estándar: 70% Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a valoración de lesiones que comprometan la vida del paciente como son la afectación ventilatoria, los traumatismos craneoencefálicos, heridas sangrantes abiertas o sospecha de lesiones de órganos internos que puedan provocar un shock hipovolémico. Criterio 3 Excepciones: Ninguna. Todo paciente con más de 8 días al mes con cefalea tensional y necesidad de tratamiento sintomático, deberá tener reflejada en historia clínica la instauración de tratamiento preventivo. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta la prescripción de amitriptilina (de 10 a 75 mg/día) unido a técnicas conductuales. Si no se obtiene respuesta constará la sustitución del fármaco por 90 Indicador: Número de pacientes politraumatizados en los que constan valoración integral en su historia clínica Total pacientes politraumatizados Estándar: 90% 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:29 Página 91 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterio 2 Todo paciente politraumatizado sólo tras realizar un diagnóstico de presunción previo. Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a un juicio diagnóstico de presunción que justifique dicha analgesia. Indicador: Número de pacientes politraumatizados en los que consta sedación según protocolo en su historia clínica Total pacientes politraumatizados sedados Excepciones: Ninguna. Estándar: 90% Indicador: Número de pacientes politraumatizados en los que consta diagnóstico de presunción en su historia clínica Total pacientes politraumatizados Criterio 6 Estándar: 90% Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: • Dolor leve: la prescripción de un analgésico no opioide a dosis optimas en asociación, o no, de coanalgésicos • Dolor moderado: la prescripción de un opioide menor a dosis optimas (en asociación, o no) o la aplicación de técnicas regionales de bloqueo. • Dolor severo: a la prescripción de un opioide mayor a dosis optimas (en asociación, o no) o la aplicación de técnicas regionales de bloqueo. Criterio 3 Cuando se paute analgesia a un paciente politraumatizado se deberá valorar periódicamente la vía aérea, ventilación, circulación nivel de conciencia. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a este seguimiento. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes politraumatizados con analgesia en los que consta valoración periódica en su historia clínica Total pacientes politraumatizados con analgesia Estándar: 90% Criterio 4 Todo paciente politraumatizado con dolor agudo recibirá anestesia de forma pautada, nunca a demanda. Todo paciente politraumatizado que precise analgesia deberá ser tratado en función del grado de dolor. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes politraumatizados con tratamiento analgésico acorde al grado de dolor Total pacientes politraumatizado con analgesia Estándar: 70% Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la pauta de analgesia establecida. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes politraumatizados en los que consta pauta de analgesia en su historia clínica Total pacientes politraumatizados con analgesia Estándar: 80% Criterio 5 Todo paciente politraumatizado que a pesar de la analgesia deba ser sometido a sedación, ésta se realizará siguiendo protocolos y algoritmos de sedación. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a que la sedación se ha aplicado según protocolo. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 91 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:29 Página 92 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7. Dolor en situaciones especiales Paciente pediátrico Aún siendo validos algunos de los criterios ya mencionados anteriormente para población adulta, la asistencia al dolor en Pediatría reviste ciertas características que nos obliga a diseñar criterios de calidad asistencial específicos. Los aspectos más relevantes son: Criterio 1 Todo paciente pediátrico que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una determinación correcta de la existencia o no de dolor. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a un análisis subjetivo del paciente ya sea por métodos conductuales (valoración de expresiones vocales y faciales del dolor,) fisiológicos (medición de presión arterial, frecuencia cardiaca, etc.) autovalorativos o psicológicos (escalas unidimensionales específicas para niños como la escala frutal analógica). Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes pediátricos atendidos por dolor en los que consta una determinación correcta de la existencia de dolor en su historia clínica Total pacientes pediátricos atendidos por dolor Estándar: 70% Criterio 2 Todo paciente pediátrico que acuda a consulta por dolor deberá recibir analgesia a dosis adecuada y con la posología pautada evitando los tratamientos a demanda. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dicha pauta y hay constancia de instrucciones para el uso de dosis de rescate. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes pediátrico atendidos por dolor en los que consta tratamiento pautado en su historia clínica Total pacientes pediátricos atendidos por dolor Estándar: 70% Pacientes ancianos La evaluación de la calidad de la asistencia a procesos dolorosos en población anciana difiere poco respecto a la que se debe realizar en población general. Se pueden emplear los criterios indicados para el dolor 92 crónico aunque debemos incluir alguno de los que a continuación se muestran. Criterio 1 Todo paciente geriátrico que acuda a consulta por dolor deberá tener reflejada en historia clínica una valoración geriátrica global. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Valoración física contemplando: • Estado de salud auto percibido • Problemas médicos relevantes • Tratamientos farmacológicos • Planes de promoción y prevención en los que esta incluido 2. Valoración funcional contemplando capacidades para realizar las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales 3. Valoración de la capacidad cognitiva y afectiva 4. Valoración social considerando los recursos sociales disponibles y su grado de interacción con los mismos. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes geriátricos atendidos por dolor en los que consta una valoración geriátrica global en su historia clínica Total pacientes geriátricos atendidos por dolor Estándar: 70% Criterio 2 Todo paciente geriátrico que acuda a consulta por dolor crónico deberá recibir analgesia de forma pautada, con horario fijo, evitando los tratamientos a demanda. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dicha pauta y hay constancia de instrucciones para el uso de dosis de rescate. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de pacientes geriátrico atendidos por dolor en los que consta tratamiento pautado en su historia clínica Total pacientes geriátricos atendidos por dolor Estándar: 70% 10 Indicadores de calidad 28/11/06 16:06 Página 93 Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias) Criterio 3 Todo paciente geriátrico que tenga prescrita analgesia de forma pautada deberá recibir de forma concomitante tratamiento para prevenir los efectos secundarios de los analgésicos. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. la prescripción de gastroprotección frente a AINE 2. antieméticos (mientras se precise) o laxantes frente a opioides mayores Excepciones: Ninguna Indicador: Número de pacientes geriátrico en los que consta en su historia clínica tratamiento preventivo de secundarismos Total pacientes geriátricos atendidos por dolor Estándar: 70% 8. Dolor durante el embarazo y la lactancia El tratamiento del dolor durante el embarazo y la lactancia presenta como característica la necesidad de selección del fármaco preciso con el mínimo riesgo de efectos sobre el desarrollo normal de la gestación y el lactante. Se pueden asumir los criterios generales introduciendo: Embarazo Criterio 1 Todo embarazada que acuda a consulta por dolor leve o moderado deberá ser tratada con paracetamol. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificación y pauta de administración. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de embarazadas atendidos por dolor en los que consta la prescripción de paracetamol en su historia clínica Total embarazadas atendidas por dolor Estándar: 90% Criterio 2 A toda embarazada que presente dolor por fracaso en el tratamiento con paracetamol y se trate con AINE, deberá ser retirado antes de iniciar el tercer trimestre de gestación y en ningún caso se pautará durante el tercer trimestre. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan en historia clínica la supresión del tratamiento antes del tercer trimestre y no consta la instauración de un nuevo tratamiento. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de embarazadas atendidos por dolor en los que no consta en su historia clínica tratamiento con AINE durante el tercer trimestre Total embarazadas atendidas por dolor Estándar: 70% Lactancia Criterio 1 Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado podrá ser tratada con analgésicos o AINE evitando el uso de ketorolaco y metamizol. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificación y pauta de administración. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de lactantes atendidos por dolor en los que consta en su historia clínica la prescripción de analgésicos o AINE distintos a ketorolaco o metamizol Total lactantes atendidas por dolor Estándar: 90% Criterio 2 Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado tratada con AINE y que precise gastroprotección ésta se realizará con famotidina. Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificación y pauta de administración. Excepciones: Ninguna. Indicador: Número de lactantes atendidos por dolor en los que consta en su historia clínica la prescripción de famotidina como gastroprotector Total lactantes atendidas por dolor Estándar: 90% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 93 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 94 10 Indicadores de calidad 10/10/06 16:35 Página 95 Índice de diapositivas Índice de Diapositivas • INTRODUCCIÓN 3-5 • ÚLTIMOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA 6-22 • DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 23-37 • DOLOR PSICOSOMÁTICO 38-45 • DOLOR ONCOLÓGICO 46-58 • CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA 59-78 • DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 79-91 • DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRÍA 92-102 • DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA 103-105 Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de procedencia, SEMERGEN DoC en Manejo del dolor en AP. http://www.semergen.es/semergendoc/ SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 95 10 Indicadores de calidad 9/10/06 17:38 Página 96 PORTADA SEMREGEN DOLOR 10/10/06 15:59 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A MANEJO DEL DOLOR EN AP D E L D O L O R Manejo del dolor en AP Documentos Clínicos SEMERGEN Nº35027-102006 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN SEMERGEN DoC