Download manejo del dolor en AP - Departamento de Medicina Familiar

PORTADA SEMREGEN DOLOR
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Documentos Clínicos SEMERGEN
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MANEJO DEL DOLOR EN AP
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Manejo del dolor
en AP
Documentos Clínicos SEMERGEN
Nº35027-102006
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Documentos Clínicos SEMERGEN
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o
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Manejo del dolor
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no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación
U
e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
competenciales del médico general/de familia.
Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,
deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los
profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma
consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen
los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera
vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus
múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Bayer su inestimable colaboración
en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión
electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones,
sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las
distintas áreas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de España.
JULIO ZARCO RODRÍGUEZ
Presidente Nacional de SEMERGEN
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Índice
• INTRODUCCIÓN
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• ÚLTIMOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
• DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO CRÓNICO:
FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA
17
• DOLOR PSICOSOMÁTICO
27
• DOLOR ONCOLÓGICO
35
• CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA
41
• DOLOR EN URGENCIAS.
POLITRAUMATIZADOS
53
• DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRÍA
63
• DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA
73
• INDICADORES DE CALIDAD
79
• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS
95
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
http://www.semergen.es/semergendoc/
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Consejo Editorial
Federico E. Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Centro de Salud Los Fresnos (Madrid)
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN
Coordinador Editorial
Emilio Blanco Tarrío
Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN
Autores
Mercedes Abizanda González
Centro de Salud Vila Olímpica - PAMEM (Barcelona)
Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN
Emilio Blanco Tarrío
Centro de Salud María Auxiliadora de Béjar (Salamanca)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN
Francisco Javier Fonseca del Pozo
Centro de Salud de Pedro Abad (Córdoba)
Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN
Emilio Ildefonso García Criado
Centro de Salud de El Carpio (Córdoba)
Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN
Sergio Giménez Basallote
Centro de Salud de Ciudad Jardín (Málaga)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN
Víctor Manuel González Rodríguez
Centro de Salud de Villoria (Salamanca)
Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN
Feliciano Sánchez Domínguez
Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca)
Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN
Armando Santo González
Centro de Salud La Ñora (Murcia)
Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN
Enrique Zamorano Bayarri
Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona)
Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
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Introducción
Introducción
El dolor era entendido como un síntoma de una
enfermedad, por lo que un correcto tratamiento de la
misma sería suficiente para aliviarlo. Fue Bonica quien
primero comprendió los aspectos psicosociales y el
enfoque multidisciplinario del dolor crónico, planteamiento que trasladó al texto The Management of Pain
en 1953. En 1974 se creó la Internacional Association
for the Study of Pain (IASP). El abordaje biopsicosocial
se convirtió en una alternativa al concepto biomédico
del dolor. Previamente, en 1965, se publicó la teoría del
gate control por Melzack y Wall, que reconocía el papel
de la modulación endógena del sistema nervioso. La
definición de la IASP, “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño” expresa
esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva, influenciada por las creencias y actitudes de cada
individuo y percibida de manera desigual. El dolor es
una experiencia subjetiva porque la persona que lo
experimenta nos refiere cuándo, dónde y con qué
intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vías nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos.
El dolor crónico es un dolor que persiste en el tiempo,
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incluso después de cesar la causa que lo
provocó, o un dolor asociado a una enfermedad crónica que provoca dolor continuo,
o en la que el dolor es recurrente durante
largos períodos de tiempo. Puede comportarse como una enfermedad y su abordaje
debe ser integral, atendiendo aspectos
médicos, psicológicos, sociales y culturales
del individuo y su familia. Recientemente, la
definición de la IASP es revisada, y el dolor
crónico es propuesto para su inclusión
como enfermedad en la nueva clasificación
internacional de enfermedades. Los términos que se propone incluir son los siguientes: “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o
potencial, o bien descrita en términos de tal
daño... y si persiste, sin remedio disponible
para alterar su causa o manifestaciones, una
enfermedad en sí misma”.
Emilio Blanco Tarrío
Coordinador
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Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria
Últimos avances en el diagnóstico y
tratamiento del dolor en Atención Primaria
Emilio Blanco Tarrío
depresivos tricíclicos y los fármacos anticonvulsivantes son la primera línea en el tratamiento del dolor neuropático. Con mucha
frecuencia en Atención Primaria acudirán
pacientes que presentarán un dolor con dos
o tres características fisiopatológicas diferentes, y precisarán combinaciones de fármacos distintos.
Tipos de dolor
1. Fisiopatología
El conocimiento de los mecanismos de producción
del dolor ayudará a planificar la intervención terapéutica. Las características diferenciadoras que conforman
cada uno de los tipos de dolor se exponen en la tabla 1.
La respuesta a los fármacos es distinta, los AINE y los
opioides son eficaces en dolor nociceptivo y los anti-
La evaluación del dolor es un paso
imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluación es la clasificación del dolor según el mecanismo de
producción. Se han descrito tres tipos de
dolor según la neuroanatomía y la neurofisiología de las vías conductoras del dolor: dolor
somático, visceral y neuropático. Cada uno
de estos tipos de dolor es el resultado de la
Tabla 1. Fisiopatología del dolor
TIPOS
MECANISMO LESIONAL
DESCRIPCIÓN
EJEMPLOS
Nociceptivo somático Activación de receptores de: • Sordo
• Dolor reumático
• Piel
• Continuo o episó- • Dolor traumático
• Músculos
dico
• Metástasis óseas
• Articulaciones
• Bien localizado
Nociceptivo visceral
Activación de receptores
viscerales
• Profundo
• Opresivo
• Mal localizado
• Pancreatitis
• Cólico renal
• Dismenorrea
Neuropático
Lesión de:
• SNP
• SNC
• Urente
• Quemante
• Lancinante
• Neuropatía diabética
• Neuralgia postherpética
• Dolor post-ictus
Psicógeno
Sin causa orgánica aparente • Clínica abigarrada • Somatizaciones
• Componente emo- • Trastorno somatomorfo
cional importante
indiferenciado
• Trastorno por dolor
Mixto
Cualquier combinación de
los anteriores
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• Clínica según tipo • Lumbociatalgia
implicado
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Tabla 2. Clínica del dolor neuropático
SIGNOS Y SíNTOMAS
EXPLICACIÓN
DOLOR ESPONTÁNEO
Descriptores de dolor continuo o paroxístico
Quemazón persistente, escozor, dolor intermitente
lancinante o parecido a una descarga
DOLOR EVOCADO O PROVOCADO
Alodinia
Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso,
por ejemplo, al calor, a la presión, a las caricias
Hiperalgesia
Aumento de la respuesta a estímulos dolorosos,
por ejemplo, pinchazos, frío, calor
ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
Parestesias
Sensaciones anómalas pero no desagradables,
por ejemplo, hormigueo, entumecimiento
Disestesias
Sensaciones anómalas desagradables. Pueden ser
evocadas
activación y sensibilización de nocioceptores presentes
en la periferia.
Dolor somático
Está ocasionado por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Se caracteriza
por ser un dolor sordo y bien localizado.
Dolor visceral
El dolor visceral se produce por la activación de
nociceptores mediante la infiltración, compresión, estiramiento o isquemia de las vísceras torácicas, abdominales o pelvianas. También se puede añadir el espasmo de las vísceras huecas. Es un dolor mal localizado,
profundo, opresivo, y cuando es agudo se suele asociar a disfunciones autónomas importantes, incluyendo
náuseas y vómitos.
Dolor neuropático
El dolor neuropático (DN) es un dolor que se produce por una lesión o disfunción del sistema nervioso.
Dependiendo de la región del sistema nervioso en la
que se produzca la lesión o la disfunción, el DN puede
tener un origen central o periférico. En la mayoría de
las ocasiones es un dolor crónico y severo, persiste en
el tiempo y se hace independiente de la causa que lo
originó.
2. Diagnóstico y medición
No existe un límite temporal preciso que diferencie
el dolor agudo del crónico, ya que es un espectro continuo, si bien, se define temporalmente un dolor como
crónico cuando su evolución es mayor de tres a seis
meses. Hay que intentar conocer la etiología y el mecanismo de producción del dolor. La medición es una
tarea prioritaria y difícil, ya que el dolor es una experiencia subjetiva. Hay escalas unidimensionales y mul-
8
tidimensionales. En Atención Primaria es
suficiente con una buena entrevista clínica y
la realización de una Escala Analógica
Visual. Una alternativa son las escalas
numéricas simples o las escalas verbales.
No hay que olvidar nunca la realización de
una historia psicosocial en dolor crónico. En
la página 9 se expone un algoritmo diagnóstico sobre el mismo.
Es fundamental diferenciar clínicamente
el dolor nociceptivo del neuropático por sus
importantes implicaciones farmacológicas.
No son necesarios medios diagnósticos
complejos. Una adecuada anamnesis, un
paño de algodón para explorar la sensibilidad en áreas simétricas y una aguja de fino
calibre, pueden ser suficientes para tener un
alto índice de sospecha. El dolor neuropático se caracteriza por dolor espontáneo o
evocado y alteraciones de la sensibilidad
(tabla 2).
3. Farmacología
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)
Las indicaciones principales son el tratamiento del dolor leve o moderado nociceptivo somático o visceral, y el tratamiento del
dolor severo, en este caso asociados con
opioides.
Los efectos adversos más importantes
son gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hematológicos, neurológicos y reacciones
de hipersensibilidad (tabla 3). Los AINE tienen
dos limitaciones importantes: su techo analgésico y los efectos indeseables. Esto signifi-
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Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria
Algoritmo diagnóstico del dolor
HISTORIA
ACTUAL
HISTORIA
PSICOSOCIAL
ANTECEDENTES
• FAMILIARES
• PERSONALES
ANTIGÜEDAD
ANAMNESIS
CRÓNICO
AGUDO
TEMPORAL
DURACIÓN
CARÁCTER
RITMO
HORARIO
LOCALIZACIÓN
ESPACIAL
IRRADIACIÓN
ESCALAS
UNIDIMENSIONALES
(EVA)
MEDICIÓN
ESCALAS
MULTIDIMENSIONALES
EXPLORACIÓN
FÍSICA
BÁSICA
PUNTOS
DOLOROSOS
NEUROLÓGICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003.
ca que a partir de una dosis máxima no tienen beneficios
terapéuticos y sí aumentan considerablemente sus efectos adversos.
Son factores de riesgo de gastroenteropatía los
siguientes:
• Edad superior a 60 años
• Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal
• Dosis altas
• Tratamientos con corticoides
• Tipo de AINE
• Pacientes anticoagulados
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AINE/analgésicos empleados con frecuencia en Atención Primaria
A.A.S. (Ácido acetilsalicílico) : tiene
acción analgésica, antipirética y antiagregante. La dosis analgésica en adultos es de
500 mg c/6 h. Con dosis más elevadas,
hasta 1 g c/6 h, tiene propiedades antiinflamatorias. La sal soluble es el acetilsalicilato
de lisina, cuya equivalencia es de 900 mg a
500 mg de AAS. Está disponible también
por vía parenteral.
Paracetamol: es el analgésico más utiliza-
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Tabla 3. AINE: efectos adversos
SISTEMA
EFECTO
Gastrointestinal
•
•
•
•
Úlcera péptica
Esofagitis
Ulceraciones del intestino delgado y del grueso
Colitis
Renal
•
•
•
•
•
Insuficiencia renal aguda reversible
Alteraciones del agua y de los electrolitos
Insuficiencia renal crónica
Nefritis intersticial
Síndrome nefrótico, cistitis
Cardiovascular
• Exacerbación de la hipertensión arterial
• Exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva
• Exacerbación de la angina
Hepático
• Elevación de las transaminasas
• Insuficiencia hepática fulminante
Sistema nervioso central
• Cefalea, somnolencia
• Alteraciones del comportamiento y confusión
Hematológico
• Trombocitopenia
Otros
• Exacerbación de asma en pacientes con poliposis nasal
• Rash cutáneo
Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud.
do. En su mecanismo de acción están implicados una
nueva isoforma de ciclooxigenasa, la COX 3, presente en
células nerviosas cerebrales y espinales, y su actuación
sobre la modulación inhibidora descendente. No tiene
apenas propiedades antiinflamatorias, pero tampoco
toxicidad gastrointestinal. Tiene un perfil de seguridad
muy elevado y puede emplearse en niños, ancianos y en
embarazadas. Sus efectos adversos son raros, a dosis
clínicas tiene muy buena tolerabilidad digestiva y renal,
siendo muy infrecuente la nefrotoxicidad. Es un fármaco
indicado en el dolor nociceptivo somático leve-moderado.
La asociación de paracetamol con un opioide débil,
como tramadol, combina dos sustancias con mecanismos
de acción complementarios, lo que podría mejorar la
analgesia y al mismo tiempo reducir los efectos adversos.
Metamizol: es un analgésico con escasa actividad
antiinflamatoria y propiedades espasmolíticas y antipiréticas. Es eficaz en dolor moderado nociceptivo somático
y visceral, sobre todo en dolor cólico. Puede emplearse
por vía oral, rectal y parenteral. Es muy bien tolerado a
nivel gastrointestinal y tiene riesgo de agranulocitosis y
anemia aplásica, aunque muy raro. La dosis usual en
adultos por vía oral es de 500-1000 mg/6 h. Por vía parenteral es eficaz en dolor agudo, con dosis de 2 g/8 h.
Ibuprofeno: es un derivado del ácido propiónico
con rápida absorción por vía oral. Puede utilizarse
como analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con
dosis en adultos de 400/600 mg c/6 h, hasta un máximo de 2.400 mg por día. Su tolerancia es buena a
dosis analgésicas, equiparándose a otros AINE a dosis
más elevadas. Es seguro y eficaz en niños, y se emplea
a dosis de 20-30 mg/kg/día.
Diclofenaco: pertenece al grupo de los ácidos acéticos y hay una amplia experiencia de uso. Tiene buena
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actividad analgésica y antiinflamatoria. Está
indicado en dolor nociceptivo somático leve
a moderado. Las dosis habituales son 50
mg, tres o cuatro veces al día por vía oral,
200 mg máximo, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos de 50
mg, 100 mg rectal, y 75 mg parenteral, esta
última muy útil en dolor agudo nociceptivo,
sobre todo óseo y de partes blandas, y en
dolor cólico.
Piroxican: tiene una vida media larga y
elevada potencia antiinflamatoria, pero también es más gastrolesivo que otros AINE.
Tiene la ventaja de la administración única
diaria de 20 mg en adultos. Es conveniente
tomarlo con alimentos. Existe la presentación
en liotabs para la administración sublingual.
Indometacina: tiene gran potencia antiinflamatoria. Su empleo se ha limitado debido
a la frecuencia de efectos adversos sobre el
SNC, digestivos o renales. La presentación por
vía oral es en cápsulas y grageas de 25 mg.
Naproxeno: pertenece a la familia de los
arilpropiónicos, de rápida absorción y vida
media de 12-15 horas. Su pico plasmático se
alcanza a las 2-4 horas de su administración
por vía oral. Se presenta en comprimidos de
250 y 500 mg. El intervalo de dosis es de
12 horas y la dosis máxima diaria de 1.500
mg.
Ketorolaco: es un analgésico potente,
AINE derivado del ácido acético y de vida
media corta. Tras su administración oral su
pico plasmático se produce a los 35 minutos, 1 h después de su administración i.m, y
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Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria
5’4 minutos, si la administración es por vía i.v. Es muy
útil en dolor agudo nociceptivo, especialmente en el
dolor postoperatorio, traumático y en dolor cólico. Es
posible administrarlo por vía subcutánea, de ahí su
interés en medicina paliativa. Se presenta en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 y 30 mg.
Aceclofenaco: vida media larga, puede administrarse por vía oral, con un intervalo de dosis cada 12
horas, preferiblemente con alimentos. Se presenta en
comprimidos y sobres de 100 mg, y la dosis máxima
diaria en adultos es de 200 mg. Tiene buena tolerancia
gastrointestinal.
Lornoxicam: tiene una potente acción analgésica y
antiinflamatoria. Es de vida media corta, por lo que
requiere dos o tres dosis diarias. Se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg y la dosis máxima es de 16 mg.
Meloxicam: su administración es por vía oral, en
toma única diaria. Existen las presentaciones de 7,5 y
15 mg, siendo ésta la dosis máxima diaria.
Nabumetona : su intervalo de dosis es de 12-24
horas, su administración es oral, preferiblemente con
alimentos, y la dosis máxima diaria es de 2.000 mg.
Se presenta en comprimidos de 1 g. Afecta menos
que otros AINE a la agregación plaquetaria y puede
ser utilizado, en caso necesario, en el paciente anticoagulado, sin obviar la monitorización del tiempo
de protrombina. Tiene buena tolerabilidad gastrointestinal.
Los COXIBS son fármacos que inhiben selectivamente la COX-2, lo que, en teoría y analizando los
ensayos clínicos realizados, supone una reducción de
efectos adversos gastrointestinales, sobre todo en
pacientes considerados de riesgo. Tienen, sin embargo,
efectos adversos renales y están contraindicados en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y con
patología renal previa o enfermedad hepática.
Celecoxib es un inhibidor altamente selectivo de la
COX-2. Su indicación es el tratamiento sintomático de
la artritis reumatoide y la artrosis. Su vida media es
aproximadamente de 11 horas. Se presenta en cápsulas
de 100 y 200 mg para su administración cada 12-24 h.
La dosis máxima diaria es de 400 mg.
Opioides
Los opioides son compuestos naturales, semisintéticos o sintéticos que se fijan a receptores específicos
y producen analgesia.
La clasificación basada en su interacción con los
receptores es la que se recoge en la tabla 4.
Atendiendo a su potencia analgésica, estos opioides pueden clasificarse en opioides débiles y opioides
potentes (más ampliado en la página 38).
Indicaciones de los opioides
Los opioides menores estarían indicados
en dolor leve y moderado, solos o asociados con AINE/analgésicos.
Los opioides mayores estarían indicados
en las siguientes situaciones:
• dolor agudo moderado a severo y
severo, solos, o asociados con
AINE/analgésicos
• dolor oncológico, solos o asociados a
AINE/analgésicos y coadyuvantes
• dolor crónico no oncológico, solos o
asociados, respetando los criterios de
selección de pacientes.
Inconvenientes de los opioides
Los efectos secundarios más frecuentes
de los opioides son el estreñimiento, las náuseas y/o vómitos, la sedación y la boca seca.
Hay que prevenir la aparición del estreñimiento desde el inicio del tratamiento y de
manera continuada utilizando laxantes, preferiblemente estimulantes como senósidos
(12 a 72 mg/día) y bisacodilo, laxantes osmóticos como lactulosa (20 a 90 cc/día), y parafina líquida (15 a 45 mg/día). Los vómitos
pueden ser tratados con metoclopramida (1020 mg c/6-8 horas, oral o subcutánea) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o subcutánea) y
rápidamente se crea tolerancia a ellos. La
depresión respiratoria es muy rara cuando
los opioides se emplean en dolor crónico y
se presenta sobre todo en pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica.
Hay que diferenciar tres conceptos importantes, que son motivo de preocupación en
sanitarios, pacientes y familiares, y son responsables de la “OPIOFOBIA”, a la que además hay que añadir las limitaciones o barreras para su prescripción:
• Tolerancia: significa un aumento de la
dosis del opioide para aumentar su
respuesta. Es seguro tratar durante
períodos prolongados con dosis estables a pacientes con dolor crónico no
oncológico. Hay estudios que han
demostrado que después de las dos
primeras semanas aparece un período
de estabilización que se prolonga en
el tiempo. Tampoco la tolerancia es un
problema clínico en dolor oncológico,
donde el incremento de dosis es debido a la progresión natural de la enfer-
Tabla 4. Clasificación de los fármacos opioides
Agonistas puros
Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codeína y tramadol
Agonistas-antagonistas
Pentazocina
Agonistas parciales
Buprenorfina
Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona
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medad y son necesarias escaladas de dosis para
aliviar el dolor.
• Dependencia física: es un fenómeno caracterizado por la aparición de un síndrome de abstinencia cuando se produce una suspensión brusca del
tratamiento, una reducción importante de la
dosis o la administración de un fármaco antagonista. No debe ser un problema que impida instaurar estos tratamientos cuando están indicados. Se evita con una reducción gradual de las
dosis del fármaco al finalizar el tratamiento; se
recomienda un 10 a un 20% cada dos días hasta
la suspensión total.
• Dependencia psíquica y adicción: es un riesgo
muy bajo si los tratamientos se utilizan en
pacientes seleccionados, y consiste en un deseo
intenso del fármaco y un estado de ansiedad permanente por su falta de disponibilidad con comportamientos aberrantes, que indica una pérdida de control sobre el uso del fármaco. Es necesaria una evaluación psicológica previa y permanente del paciente que está en tratamiento con
opioides. No debe confundirse con la “pseudoadicción” o preocupación por conseguir el opioide
en dolor rebelde al tratamiento.
La neurotoxicidad por opioides es un síndrome que
se caracteriza por alteraciones cognitivas, síndrome
confusional, alucinaciones, mioclonías, convulsiones e
hiperalgesia. Son factores de riesgo dosis altas y tratamientos prolongados con opioides, alteraciones cognitivas o delirio previo, deshidratación, insuficiencia
renal, empleo de psicofármacos simultáneos (sobre
todo benzodiacepinas) y la edad avanzada. Cuando
ocurre es necesario hacer una rotación de opioides.
Las interacciones más importantes son con los psicofármacos, ya que potencian los efectos depresores,
aunque esta acción en ocasiones es deseable para conseguir una mejor analgesia con una menor dosis de
opioide. Algunos opioides, agonistas-antagonistas o
agonistas parciales, pueden también provocar síndrome de abstinencia cuando sustituyen a un agonista
puro, lo que debe ser tenido en cuenta. Otras interacciones son poco importantes y dependen del opioide
empleado: la morfina y la metadona potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los anticonvulsivantes disminuyen el efecto del fentanilo, los beta-bloqueantes tienen una menor respuesta hipertensiva con
fentanilo y potencian la toxicidad de la metadona y la
fluoxetina potencia también los efectos de este opioide y disminuye el efecto analgésico de la oxicodona.
Opioides empleados en Atención Primaria
Tramadol: además de su acción sobre los receptores opioides también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tiene indicación en dolor neuropático y en dolor moderado de tipo nociceptivo. Se utilizan dosis iniciales de 50 mg c/6 h. Tiene poco riesgo
de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por
vía subcutánea. Existe la presentación en gotas de 2,5
mg, que puede mezclarse con líquidos. El mareo, las
náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más
12
frecuentes, que se pueden minimizar en el
tratamiento del dolor crónico comenzando
la titulación con gotas, en dosis nocturna de
50 mg e incrementando las dosis progresivamente.
Morfina: opioide agonista puro. Inicia su
acción a los 15 minutos y su efecto máximo
ocurre entre 1 y 2 horas. El intervalo de
dosis con la morfina de liberación inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberación retardada alcanza su máximo efecto a
las 3 ó 4 horas y se mantiene de 8 a 12
horas. Por vía endovenosa su efecto se
alcanza en pocos minutos, pero su duración
es sólo de 2 ó 3 horas. Es muy útil en medicina paliativa su empleo por vía subcutánea. En este caso, la equivalencia analgésica con la vía oral es de un 50%.
Fentanilo: agonista puro de gran potencia, disponible por vía transdérmica en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 μg/h. Por esta
vía está indicado en el dolor crónico oncológico y no oncológico relativamente estable. El parche se aplica cada tres días, aunque puede hacerse cada 48 h en caso de
dolor fin de dosis, y precisa 12-18 horas
para conseguir una analgesia adecuada al
inicio del tratamiento. Fentanilo está también disponible en forma de citrato absorbible a través de mucosa oral, eficaz por esta
vía en el tratamiento del dolor episódico
como medicación de rescate. Existen las
presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200
y 1.600 microgramos, en comprimidos para
chupar con aplicador bucofaríngeo integrado. La dosis inicial será de 200 microgramos, ajustándose la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada.
Tiene un inicio de acción muy rápido, un
25% en cinco minutos por la mucosa oral.
Buprenorfina: agonista parcial con especial interés para su empleo por vía transdérmica. Los parches son de 35, 52,5 y 70 μg.h-1
y se aplican cada 72 horas. Por esta vía
estaría recomendada en el dolor crónico
moderado-severo. Como medicación de rescate se utilizaría la vía sublingual, comercializada en comprimidos de 0,2, 0,4, 2 y 8 mg,
aunque algunos clínicos emplean tramadol
por su inhibición de la recaptación de
monoaminas. Los efectos adversos son
leves y transitorios, sobre todo somnolencia, mareo, y las reacciones locales.
Metadona: agonista puro sintético, útil en
dolor oncológico y muy empleado cuando es
necesario realizar una rotación de opioides.
La metadona se utiliza por vía oral.
Administrada oralmente actúa entre los 30 y
los 35 minutos. Tiene una vida media larga,
entre 18 y 30 horas. Produce menos estreñimiento que la morfina y menos efectos secun-
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Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria
Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos
ANTIDEPRESIVOS
ANTICONVULSIVANTES O
NEUROMODULADORES (FAE)
OTROS
• Su mecanismo de acción • Indicados en el tratamiento Corticoides:
consiste en incrementar las del dolor neuropático
• Utilizados en fases iniciales de dolor
tasas de monoaminas en la • Sus efectos secundarios más neuropático o mixto (metástasis versinapsis
frecuentes son la somnolencia, tebrales y radiculopatías, compre• Están indicados en el trata- las náuseas y la sensación de sión medular)
miento del DN y la depre- inestabilidad
• Puede usarse la dexametasona, la
sión asociada
metil-prednisolona o la prednisona
• Son buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cáncer,
sobre todo en radiculopatías, la compresión medular y cefalea por
aumento de la presión intracraneal
Amitriptilina
La carbamazepina
• Dosis de 10-25 mg cada 24 • De elección en la neuralgia del
horas de inicio, preferente- trigémino
mente en dosis nocturna. Las • La dosis inicial es de 100 mg,
dosis se incrementarán pro- y puede llegarse a dosis máxigresivamente hasta un máxi- mas de 2.400 mg en dos o
mo de 100-150 mg/día
tres dosis diarias
• El efecto analgésico ocurre en
dosis más bajas que las antidepresivas
• Entre sus efectos secundarios
aparecen estreñimiento, boca
seca, retención de orina,
visión borrosa y confusión.
Debe evitarse en ancianos
• Los tricíclicos están contraindicados relativamente en cardiopatías, hipertrofia benigna
de próstata, glaucoma de
ángulo agudo o epilepsia
Los Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina
(ISRS)
• No hay todavía estudios concluyentes en analgesia
• Estos fármacos no presentan
los efectos indeseables de
los tricíclicos y su toxicidad
es mucho menor
Benzodiacepinas:
• Son utilizadas para el tratamiento
de la ansiedad y el insomnio y para
eliminar los espasmos musculares
• Para la sedación es útil el midazolán
• Sus efectos adversos son ataxia,
disartria, dificultad para la coordinación y la excesiva sedación
Neurolépticos:
La gabapentina
• No precisar monitorización perió- • Tienen indicación en la agitación,
náuseas y vómitos
dica
• El tratamiento se inicia con dosis • Entre sus efectos indeseables figude 300 mg/día y es posible lle- ran las alteraciones psíquicas, la
gar a dosis máximas de 3600 hipotensión ortostática, el extrapiramidalismo y el síndrome hipermg/día
• Tiene indicación aprobada en el térmico maligno
tratamiento del dolor neuropático
Lamotrigina
Psicoestimulantes:
La venlafaxina
• Es un inhibidor de la recapta- • Dosis iniciales de 50 mg/día • El más empleado es el metilfenición de la serotonina y la nor- en toma única con incremen- dato, útil en pacientes tratados
adrenalina (IRSN), en menor tos de dosis semanales hasta con opioides en su inicio redugrado de la dopamina
una dosis máxima de 400 mg
ciendo la somnolencia, y en el tra• Una alternativa válida para el • Hay evidencia en polineuropa- tamiento de la neurotoxicidad
tratamiento del dolor neuro- tía diabética, neuralgia del tri- inducida
pático
gémino y dolor central post- • En ancianos mejoran los aspectos
• Dosis desde 150 mg/día y ictus, aunque no tiene indica- cognitivos, reducen la fatiga y posedebe emplearse con precau- ción oficial aprobada en dolor en un cierto efecto antidepresivo
ción en pacientes hipertensos
neuropático
Capsaicina:
• Es un analgésico de aplicación tópica
• Aplicado con resultados irregulares
en el dolor postmastectomía y en
algunas neuropatías como la neuralgia postherpética y neuropatía diabética
• Se emplea la presentación al 0,075%
• La capsaicina se ha mostrado eficaz
también en algunas localizaciones de
la artrosis como la rodilla
• Son frecuentes los efectos adversos
como picor, escozor o irritación
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Tabla 5. Coadyuvantes analgésicos (continuación)
ANTICONVULSIVANTES O
NEUROMODULADORES (FAE)
ANTIDEPRESIVOS
OTROS
Anestésicos locales:
La duloxetina
La pregabalina
• Inhibidor dual
• Es un fármaco anticonvulsivo • Lidocaína por vía tópica es eficaz
• Sin efectos adversos cardio- de reciente introducción que en parches al 5%
vasculares
tiene evidencia e indicación • Utilización que ha sido aprobada
• Tiene indicación aprobada aprobada en dolor postherpé- por la FDA en dolor neuropático,
en neuropatía diabética tico y neuropatía diabética
siendo incluso considerada de priperiférica
• Se inicia el tratamiento con mera elección en la neuralgia pos• Las dosis de inicio son de dosis de 75 mg/día que pueden therpética
60 mg/día en dosis única
incrementarse progresivamente
• Sus reacciones adversas más cada tres a siete días hasta una
frecuentes son los mareos, dosis máxima de 600 mg
las náuseas, el estreñimiento repartidos en dos dosis
y la sequedad de boca
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
Y/O COADYUVANTES
Y/O MEDIDAS FÍSICAS
(CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 1
CONTROL DEL
DOLOR
PERSISTE DOLOR
OPIOIDE MENOR (TRAMADOL)
+/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
+/- COADYUVANTES
Y MEDIDAS FÍSICAS
(CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 2
CONTROL DEL
DOLOR
PERSISTE DOLOR
OPIOIDES POTENTES
+/- NO OPIOIDES
+/- COADYUVANTES
Y MEDIDAS FÍSICAS
(CONSIDERAR T. PSICOLÓGICAS) 3
CONTROL DEL
DOLOR
PERSISTE DOLOR
TOXICIDAD
U. ESPECIALIZADA DEL
DOLOR
Figura 1. Propuesta de escalera analgésica en dolor crónico nociceptivo no oncológico.
darios en general. Debe manejarse por personal entrenado, pues tiende a acumularse en el organismo.
Oxicodona : agonista puro. Se comercializa en
comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y
80 mg, en comprimidos de liberación rápida de 5, 10
y 20 mg, y en solución oral concentrada de 10 mg/ml
o de 1 mg/ml. Se administra cada 12 horas y tiene
una farmacocinética que permite un primer pico plasmático a la hora de la administración.
14
Coadyuvantes analgésicos
Son medicamentos que se utilizan para
aliviar el dolor, solos o asociados con analgésicos, o que tratan síntomas que acompañan al dolor como el insomnio, la ansiedad y la depresión, o se utilizan para reducir los efectos adversos de los analgésicos
(tabla 5).
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Últimos avances en el diagnóstico y tratamiento del dolor en Atención Primaria
4. Últimas evidencias en el
tratamiento del dolor
crónico no oncológico
No es tan importante conocer exhaustivamente los
fármacos analgésicos y sí cómo utilizarlos. La adecuada elección de un analgésico depende de la valoración
del dolor, su etiología y el paciente individual. Hay que
ir siempre por delante del dolor y emplear los analgésicos de manera pautada. La estrategia será distinta
dependiendo de la evolución temporal y fisiopatología.
En este capítulo se expondrán las estrategias de tratamiento en dolor crónico no oncológico. El tratamiento
del dolor en urgencias, la fibromialgia y el dolor oncológico se desarrollarán en el capítulo correspondiente.
Dolor crónico nociceptivo no oncológico
El tratamiento del dolor crónico debe consistir en
una estrategia integrada y multidisciplinar que incluya
intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, y
dependerá del cuadro clínico de que se trate y la valoración de cada paciente. La mayoría de las guías farmacológicas recomiendan de inicio paracetamol, por
sus escasos efectos adversos y posibilidad de tratamiento continuado, sobre todo en ancianos. No obstante, no hay una superior eficacia analgésica sobre los
AINE clásicos, siendo incluso ligeramente superior en
éstos y, por lo tanto, esta decisión debería ser siempre
individualizada. Cuando el dolor es refractario a paracetamol o hay brotes inflamatorios son de elección los
AINE clásicos, preferiblemente en períodos cortos. Los
COXIBS son eficaces, si bien hay que tener en cuenta
la relación coste beneficio o la seguridad. Tramadol en
monoterapia puede ser eficaz. La combinación de analgésicos no opioides y opioides menores como trama-
dol pueden proporcionar una analgesia útil
en caso de dolor leve a moderado. Sin
embargo, cuando la intensidad del dolor es
mayor y no es posible controlar el dolor hay
que valorar la utilización de opioides mayores, solos o asociados con analgésicos no
opioides.
Los opioides mayores o “potentes” tienen
su indicación en el dolor severo o muy severo refractario a otros tratamientos. Hay que
tener en cuenta la comorbilidad y las posibles
interacciones con fármacos de uso común,
como benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos y relajantes musculares. Los trabajos
existentes tienen pocos pacientes y escasa
duración, y las recomendaciones son sobre
todo de guías y consensos. En dolor crónico
osteoarticular no oncológico hay evidencia
disponible con morfina de liberación retardada. Sin embargo, los opioides de potencia
alta que tienen mejor indicación por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por vía
transdérmica. Esta vía de administración logra
un control preciso y constante de la liberación
del principio activo durante períodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas. Es recomendable
comenzar el tratamiento con dosis bajas.
Los siguientes criterios son importantes
en la selección de estos pacientes:
1. Evaluación psicofísica previa, descartando historial adictivo y confirmando que
no se trata de un dolor psicógeno. Hay
que hacer una correcta valoración y clasificación del dolor.
2. El dolor debe ser de intensidad severa
o muy severa.
ADT, FAES (GBP, PGB), LIDOCAINA(1)
ESC 1
ESC 2
Otros FAE: lamotrigina
Otros ADO: venlafaxina, duloxetina
TRAMADOL(2)
ESC 3
ESC 4
Opioides potentes: oxicodona
Técnicas invasivas
}
ATENCIÓN
PRIMARIA
}
UNIDAD
DEL
DOLOR
(1) Parches al 5%, de elección en NPH, no comercializada en España
(2)Tramadol sería de elección asociado o no a AINE/analgésicos en dolor mixto neuropático y
nociceptivo
Abreviaturas:
ADT: antidepresivos tricíclicos
ADO: antidepresivos
FAE: fármacos anticonvulsivantes
GBP: gabapentina
PGB: pregabalina
NPH: neuropatía postherpética
Figura 2. Propuesta de escalera analgésica en dolor neuropático.
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3. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgésicos.
La información al paciente y la solicitud de su consentimiento verbal son indispensables antes de iniciar el
tratamiento. Es conveniente realizar un período de prueba de cuatro a seis semanas y evaluar el cumplimiento
de objetivos, como restaurar la función, realizar progresos en las actividades de la vida diaria, retornar al trabajo y mejorar las relaciones familiares y sociales además
del control del dolor.
La evidencia de la medicación coadyuvante es escasa, si bien, la eficacia de los antidepresivos tricíclicos ha
sido documentada en algunos síndromes. Los pacientes
con depresión asociada y trastornos del sueño pueden
beneficiarse de la utilización de otros antidepresivos con
menos efectos secundarios.
En el dolor crónico no oncológico las terapias físicas
deben ser tenidas en cuenta en cualquiera de los escalones terapéuticos. El ejercicio físico aeróbico es la primera
línea de tratamiento en el dolor de espalda. Es también
muy importante en la artrosis. Otras técnicas físicas que
soportan evidencia científica son la crioterapia, las técnicas de estimulación transcutánea (TENS) y la cinesiterapia. Las terapias psicológicas, especialmente la terapia
cognitivo conductual, han demostrado también ser eficaces. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.
Lectura recomendada
•
•
•
•
•
•
•
Dolor neuropático (DN)
La escalera analgésica de la OMS no es útil cuando
tratamos el DN. En el DN puro los AINE son ineficaces. En
DN los fármacos de primera elección son los antidepresivos y los FAE. La respuesta a los opioides es irregular y
muy variable de un individuo a otro. Los que más eficacia han demostrado han sido tramadol, oxicodona, morfina y metadona, si bien, los opioides potentes deben ser
utilizados en pacientes seleccionados. Tramadol, además
de actuar sobre los receptores μ opioides, ejerce una
acción sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado eficacia superior a
placebo en neuralgia postherpética y neuropatía diabética, a dosis de 200 a 400 mg/día. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas hasta su titulación, intentando
minimizar sus efectos secundarios. Oxicodona ha demostrado ser eficaz en la neuralgia postherpética y neuropatía diabética. En base a la evidencia científica disponible,
se propone una escalera analgésica para el tratamiento
del DN (figura 2).
16
•
Álamo C. Guía farmacológica de analgésicos. Ed Arán, 2005.
Blanco E, Sánchez F. Generalidades.
Farmacología y vías de administración.
En Blanco E, Sánchez F. Abordaje integral del dolor en Atención Primaria. IMC.
Madrid;2003 (1).
Blanco E, Sánchez F. Dolor en Atención
Primaria. Nuevos enfoques en dolor.
MEDEA. Madrid, 2003.
Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F.
Manejo de opioides en Atención
Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de
SEMERGEN. IMC, 2005.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen
TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based
proposal. Pain 118(2005)289–305.
Henry McQuay. Opioids in chronic
non_malignant
pain.
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Kalso E, Allan L, Dellemin P, Faura C, Ilias
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opioids in chronic non-cancer pain.
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Prieto Yerro C, Vargas Castrillón, E.
Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes
con patología crónica asociada. Inf Ter
Sist Nac Salud 2000;24:85-91.
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Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia
Dolor musculoesquelético crónico:
fibromialgia, artrosis y lumbalgia
Sergio Giménez Basallote
afectación de las esferas afectivas y vegetativas y con implicación genética (algoritmo
de esta página).
En relación al tratamiento, las evidencias de que disponemos incluyen como terapias apropiadas para el tratamiento de la
FM el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales, la educación sanitaria y el uso de
bajas dosis de antidepresivos tricíclicos y
analgésicos (tablas 6 y 7).
1. Fibromialgia
Últimas evidencias
En la actualidad parece probable que la
Fibromialgia (FM) guarde una clara relación con los
mecanismos de percepción del dolor. Así, ante cualquier estímulo mecánico que se desencadene, el organismo reaccionará con hiperalgesia. Las causas que originan esta percepción alterada del dolor no son conocidas, si bien parecen influir múltiples factores que
actuarían ocasionando un déficit multisistemático, con
Introducción e impacto de la
fibromialgia
La FM constituye un proceso crónico, de
características no degenerativas, de etiología desconocida y de evolución variable que
ocasiona alteraciones de tipo biológico, psicológico y social al paciente que la padece.
A pesar de los estudios que se están
desarrollando, y realizados, aún se conoce
poco sobre su etiopatogenia y existen
pocos tratamientos que hayan demostrado
su eficacia.
Algoritmo modelo patogénico multifactorial
ESTÍMULO MECÁNICO
(traumatismo, dolor)
FACTORES
PSICOLÓGICOS
Hiperalgesia
(edad, sexo, genética)
TRASTORNOS DEL
SUEÑO
Aspectos psicológicos y conductuales
(depresión-ansiedad, polimedicación, visitas especialistas)
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03 Dolor musculoesqueletico
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Tabla 6. Evidencia de efectividad farmacológica
EVIDENCIA CLARA
EVIDENCIA MODERADA
• Amitriptilina
• Ciclobenzaprina
•
•
•
•
Tramadol
Paracetamol/tramadol
Fluoxetina
Sertralina
La prevalencia estimada varía entre el 1 y el 4% en
los países desarrollados, estimándose en nuestro país
–siguiendo los criterios de la ACR (American Collage of
Rheumatology)–una prevalencia del 2,7% (4,2% en mujeres y 0,2% en hombres). En la consulta especializada de
Reumatología la prevalencia es del 15-20%, mientras que
en la consulta de medicina de familia es del 5-7%.
La FM ocasiona afectación importante de la capacidad funcional del paciente, e incluso puede llegar a
presentar limitación de las actividades diarias. La disminución de la actividad física y la afectación de la actividad intelectual, junto a las repercusiones emocionales y transtornos del sueño, condicionan la mala calidad de vida de los pacientes con FM. Se dispone de
diversas escalas de valoración de calidad de vida en la
FM: la AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) y el
FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su
validez y sensibilidad. De igual modo, QOLS (QualityOf-Life-Scale) y ASES (Arthritis Self-Efficacy Scale) han
demostrado su sensibilidad.
La FM suele acaecer en edades productivas de la
vida, por lo que la repercusión laboral es importante,
de hecho los pacientes con FM seguidos en las consultas de Reumatología han presentado incapacidades transitorias en cerca del 80% de los casos. Un 7% de ellos
presentan incapacidad permanente. Estas cifras difieren de unos países a otros y en aquéllos que la FM
está reconocida como enfermedad incapacitante la tasa
de pensionistas es sensiblemente mayor.
Definición
La FM podría definirse como un estado doloroso
generalizado y crónico, no articular, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las zonas
EVIDENCIA ESCASA O NULA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anabolizantes
AINE
Toxina botulínica
Ozonoterapia
Opioides
Corticoides
Benzodiazepinas
Hipnóticos
Interferón
Vitaminas
Melatonina
Calcitonina
musculares y raquis, y que presenta una
exagerada sensibilidad en múltiples puntos
predefinidos. Al menos se deben cumplir
dos requisitos:
1. Historia de dolor generalizado de al
menos 3 meses de duración.
2. Dolor a la presión en al menos 11 de
los 18 puntos gatillo descritos en la
figura 3, que no presenten inflamación
y sometidos a una presión equivalente
a 4 kg.
Diagnóstico de la fibromialgia
Anamnesis. Manifestaciones clínicas
El síntoma principal es el dolor generalizado, difuso, de localización dudosa y
que lleva un período variable de evolución. Se suele agravar en situaciones de
estrés, tensión emocional, frío o actividad
física. Suele mejorar con el reposo y acompañarse de rigidez matutina de corta duración. Es importante indagar sobre factores
desencadenantes, respuesta a analgésicos
y tiempo de evolución. El cortejo sintomático es variado y queda reflejado en la
tabla 8.
Exploración física
La exploración ha de ser minuciosa y
dilatada y es esencial para descartar otros
procesos de tipo osteomuscular. La movilidad articular, fuerza muscular y exploración
neurológica son normales. La presión sobre
los puntos gatillo ha de ser dolorosa en 11
de los 18 puntos citados (figura 3).
Tabla 7. Evidencias en terapias no farmacológicas
EFICACIA FUERTE
• Ejercicio
• Terapia cognitivoconductual
• Apoyo educacional
• Terapia multidisciplinar
18
EFICACIA MODERADA
•
•
•
•
•
Acupuntura
Hipnosis
Balneoterapia
Biofeedback
Entrenamiento de
fuerza
EFICACIA DÉBIL
• Quiropraxis
• Electroterapia
• Ultrasonidos
EFICACIA NULA
• Infiltraciones de puntos gatillo
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Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia
Figura 3. Representación de los 18 puntos gatillo en la FM.
Pruebas complementarias
Diagnóstico diferencial
Todas las pruebas complementarias van a resultar
normales en la FM, sin embargo, la razón de solicitar
determinadas pruebas nos ayudarán a descartar otros
procesos: se recomienda realizar un hemograma, bioquímica, VSG y función tiroidea para descartar miopatías u otras patologías que podrían presentar una sintomatología similar, como hipotiroidismo o enfermedad de Cushing. Pruebas serológicas como FR (factor
reumatoide) o ANA (anticuerpos antinucleares) son
más frecuentes en la FM que en la población general,
pero no resultan útiles. La petición de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada.
Existen múltiples enfermedades que
pueden ocasionar conflictos de diagnóstico
con la FM e incluso coexistir con ella, una
correcta anamnesis y alteraciones radiológicas o/y analíticas, descartarían el proceso
fibromiálgico (algoritmo página 20):
• Lupus sistémico
• Espondiloartropatías
• Artritis reumatoide • Polineuropatías
• Esclerosis múltiple • Hiperparatiroidismo
• Hipotiroidismo
• Polimialgias
• Miopatías
• Depresión mayor
• Trastornos
• Fatiga
somatomorfos
crónica
• Dolor miofascial
• Alteraciones
degenerativas
Tabla 8. Frecuencia de aparición de diversos síntomas en fibromialgia
SÍNTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cansancio
Intolerancia al frío
Rigidez matinal < 15 minutos
Trastorno del sueño
Parestesias
Cefaleas
Ansiedad
Historia de dismenorrea
Síndrome seco
Historia de depresión
Colon irritable
Urgencia miccional
Fenómeno de Raynaud
PORCENTAJE
81,4
79,3
77
74,6
62,8
52,8
47,8
40,6
35,8
31,5
29,6
26,3
16,7
Modificado de Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and
disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24.
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Algoritmo diagnóstico
Dolor crónico generalizado y característico
(larga evolución)
Exploración de puntos gatillo
Dolor en 11 puntos
No dolor 11 puntos
FIBROMIALGIA
No Fibromialgia
Pruebas complementarias positivas
Patología asociada
Pruebas negativas
FM sin patología asociada
Manejo terapéutico de la fibromialgia
El diagnóstico, al ser eminentemente clínico, no
debería tener problemas para el médico de Atención
Primaria, que debe estar adiestrado en el manejo de
estos pacientes y realizar el tratamiento. Dificultades
en el diagnóstico, falta de respuesta al tratamiento o
complejidad del cuadro, unidas a presiones del propio
paciente obligarían a la derivación al especialista.
Según el grado de afectación la estrategia de actuación
será diferente (tabla 9).
Medidas educacionales
La educación al paciente es importante y consiste
básicamente en informar, desdramatizar y aleccionar.
La empatía y una buena relación médico-paciente son
básicas y el conocimiento por parte del paciente y del
entorno de éste de las características de la FM sería
objetivo claro. La información ha de ir acompañada de
apoyo psicológico y de medidas de control del paciente sobre su estado emocional. Los pacientes que han
recibido apoyo educacional junto a ejercicios físicos
supervisados han mejorado el control de la enfermedad respecto a síntomas, relaciones sociales, aspecto
emocional y, en definitiva, calidad de vida.
Medidas farmacológicas
Los fármacos que se han utilizado para la FM son
múltiples, sin embargo los resultados han sido pobres.
Como reflejamos en la tabla 6 existen en la actualidad
pocos fármacos que hayan demostrado su utilidad. Por
otra parte, la respuesta al tratamiento farmacológico es
dispar según el paciente, y es necesario que el tratamiento sea individualizado para cada afecto de FM.
Los antidepresivos tricíclicos han demostrado eficacia en el control de los síntomas de la FM. La amitriptilina, a dosis de 15 a 75 mg, antes de acostarse, sería
dentro de este grupo el fármaco de elección. Se ha de
comenzar por dosis bajas e ir aumentando la dosis de
forma paulatina hasta alcanzar el efecto óptimo.
20
La ciclobenzaprina, relajante muscular
de acción central, a dosis de 10 a 40 mg,
tres veces al día, ha demostrado mejorar
igualmente los síntomas de la FM al mejorar síntomas como cansancio, dolor, depresión y alteración del sueño.
Los estudios han demostrado que el uso
de tramadol solo o asociado con paracetamol es superior a placebo con grado de evidencia moderado.
Los ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina) como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram
han demostrado ser útiles cuando se asocian a la amitriptilina. No hay evidencia aún
sobre el efecto de la duloxetina.
Los AINE y paracetamol han demostrado
poca utilidad en la FM, aunque podrían utilizarse en caso de afección musculoesquelética acompañante. El tramadol podría ser de
utilidad en el tratamiento del dolor de la FM
ante el fracaso de otros fármacos.
El zolpidem es un hipnótico no benzodiazepinico que se emplea en FM con alteración del sueño importante y que no ha
respondido a otra medicación.
El alprazolam sería útil en FM con predominio de ansiedad.
Medidas rehabilitadoras y ejercicio
El ejercicio ha de ser individualizado y
adaptado al paciente. Son preferibles los
ejercicios aeróbicos con participación activa
del paciente, de instauración progresiva y
regular. Las técnicas de relajación asociadas
al ejercicio resultan igualmente eficaces.
Medidas de apoyo psicológico
Se basan en tres aspectos:
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Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia
Tabla 9. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación
NIVEL
TERAPÉUTICO
I
GRADO DE
AFECTACIÓN
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Afectación vital leve
(mínima interferencia
con las actividades
de la vida diaria)
•
•
•
•
Afectación vital
moderada
(moderada interferencia con las actividades de la vida
diaria)
•
•
•
•
•
Educación
Ejercicio físico no supervisado
Higiene del sueño
Tratamiento farmacológico:
- Amitriptilina 10-50 mg/día, o ciclobenzaprina 10-30 mg/día
- En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8
horas, o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado)
II
Programa educacional
Intervención familiar
Ejercicio físico supervisado
Tratamiento farmacológico:
Para control del dolor:
- Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con fluoxetina
- En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400
mg/día
- En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular:
paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por
tiempo limitado)
• Para trastornos del sueño: ciclobenzaprina 10-30 mg/día, hidroxicina 25 mg, o zolpidem 10 mg/día, o zoplicona 7,5 mg/día.
• Para trastornos depresivos o de ansiedad: fluoxetina o paroxetina, 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,751,5 mg/día.
III
Afectación vital
• Programa de tratamiento multidisciplinar: farmacológico +
severa
rehabilitador + psicológico + educacional y social
(marcada interferencia con las actividades de la vida diaria)
Adaptado de McCain GA.
a) Programas de modificación del comportamiento,
dirigidos a mejorar la funcionalidad de las tareas
cotidianas.
b) Entrenamiento en técnicas de relajación y bio-feedbak (electromiográfico y electrodermal).
c) Terapia cognitivo-conductual. Existen estudios que
demuestran su eficacia, ayudando al paciente a
conocer e integrar habilidades conductuales para
combatir el dolor.
2. Artrosis
Últimas evidencias
Existen pocos estudios sobre enfermedades reumáticas a nivel de Atención Primaria en este país. En el
caso de la artrosis hemos de considerar el alto impacto económico y social que representa y la relevancia
creciente debido al envejecimiento poblacional.
Clásicamente se ha otorgado mayor énfasis a la activación directa del cartílago y del hueso subcondral y se
ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy día
sabemos que en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que
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contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clínica de
la enfermedad.
Introducción
La artrosis se puede también denominar
osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el
término osteoartritis expresa el componente
inflamatorio de la sinovial, que es de aparición posterior.
Esta patología fue abordada ampliamente en el Semergen DoC Patología osteoarticular. Edicomplet; 2006, por lo que se
expondrá exclusivamente en este capítulo el
manejo terapéutico.
Manejo terapéutico
Objetivos del tratamiento de la artrosis
a) Objetivos reales del tratamiento:
- Disminuir el dolor
- Disminuir la incapacidad funcional
- Retardar la progresión de la enfermedad
b) Objetivos teóricos e ideales:
- Regeneración del cartílago
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- Prevenir el remodelado del hueso subcondral
- Prevenir la reacción sinovial secundaria
Prioridades en el tratamiento de la artrosis
1. Combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento de la artrosis ha de
combinar ambas medidas. No se concibe el tratamiento de la artrosis sólo a base de fármacos, sin
medidas de educación, de ayuda técnica o de
modificación de estilos de vida.
2. Tratamiento multidisciplinar. El tratamiento del
dolor musculoesquelético ha de ser multidisciplinar
donde todos los sectores de asistencia sanitaria
han de implicarse, desde los médicos de primer
nivel hasta las unidades de dolor, si es el caso, con
la participación de reumatólogos, enfermeros, psicólogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales…
3. Tratamiento integral del paciente que abarca desde la
actuación sobre los factores de riesgo hasta la reinserción laboral y social del enfermo con artrosis.
4. Tratamiento individualizado. No es lo mismo un
paciente joven que un anciano ni una artrosis lumbar que, por ejemplo, una rizartrosis.
Medidas generales en el tratamiento de la artrosis
1. Educación al paciente. El apoyo psicológico y las
medidas educacionales sobre el paciente y familiares
han demostrado su efectividad. Las actitudes del profesional han de ser positivas y aleccionadoras. El
paciente ha de conocer su enfermedad en los aspectos físico, mental y emocional, así como las posibilidades de mejora que puede tener. Es evidente que
este apoyo condiciona una mejoría funcional, una
disminución de síntomas y un menor consumo de fármacos y derivaciones a otros niveles asistenciales.
2. Ayudas técnicas. Métodos de descarga articular
como ayuda con bastones, instrumentos de ayuda,
calzado apropiado y otras técnicas de apoyo y
ergonomía articular.
3. Hábitos de vida. Medidas de higiene postural o
escuelas de espalda. Realización de ejercicios físicos acordes a su afección, no estrictos ni excesivos
y basados sobre todo en técnicas aeróbicas, de
flexo-extensión y en piscinas e isométricos en caso de afección de miembros
inferiores. Los ejercicios programados
han logrado disminución de dolor, mejora de la calidad de vida, disminución en
el grado de ansiedad y reducción del
consumo de fármacos. La dieta y, por
ende, la disminución de peso ha evidenciado una menor incidencia en la artrosis de rodillas, caderas y manos.
Medidas farmacológicas en el tratamiento de la artrosis
En la tabla 10 queda reflejado el tratamiento farmacológico básico de la artrosis.
Dentro de los aspectos farmacológicos,
hasta ahora los más importantes eran minimizar los síntomas de los pacientes con los
analgésicos y antiinflamatorios tradicionales. La novedad es que ha aparecido una
nueva familia de medicamentos, que pueden mejorar los síntomas de la artrosis, por
mecanismo distinto y que podrían, en teoría, también, enlentecer su evolución.
Paracetamol y AINE
Los estudios existentes han demostrado
que los AINE son superiores al paracetamol
en el alivio de dolor grave. Igualmente los
pacientes prefieren a los AINE en cuestión
de eficacia. No existe en la evidencia un
AINE superior a otro, si bien la indometacina ha demostrado que favorece la destrucción articular. Una buena opción sería el
ácido acetilsalicílico a dosis de 500 a 1.000
mg cada 6 u 8 horas junto a omeprazol. En
caso de riesgo cardiovascular se puede utilizar ácido acetilsalicílico y en caso de deterioro renal sería prioritario el uso de paracetamol. La utilización de los coxibs es una
buena alternativa en pacientes mayores.
Opioides
Se pueden utilizar solos o asociados a
Tabla 10. Terapia farmacológica en artrosis
Fármacos sintomáticos:
De acción rápida
Analgésicos:
Oral
Tópico
AINE:
Oral
Tópico
De acción lenta (SYSADOAS):
Sulfato de glucosamina
Condrotín sulfato
Diacereína
Modificadores de la estructura (DMOAS):
“Fármacos de acción lenta”
Modificadores de los síntomas
Modificadores de la enfermedad
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Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia
otros analgésicos. Su manejo ha sido abordado en la
página 11 de este manual.
SYSADOAS
Son fármacos que han demostrado alivio sintomático en artrosis sobre todo de miembros inferiores. Su
acción es más lenta, pero el efecto remanente persiste
incluso dos meses tras la suspensión del tratamiento.
El condroitín sulfato ha demostrado además actividad
antinflamatoria. El estudio GAIT, ensayo clínico realizado a 1.583 pacientes con proceso de rodilla durante 24
semanas y que ha sido recientemente publicado concluye que glucosamina y condroitín sulfato solos o
combinados han demostrado ser eficaces en el subgrupo de pacientes con dolor de rodilla de moderado a
grave, sin embargo no hay eficacia frente a placebo en
la globalidad de pacientes con dolor de rodilla.
Otros fármacos
La utilización de analgésicos tópicos como la capsaicina ha demostrado su utilidad en artrosis de espalda y rodilla y en otras afecciones localizadas, al igual
que los AINE tópicos.
3. Lumbalgia
Últimas evidencias
Existe una diversa variabilidad clínica a la hora de
acometer procedimientos diagnósticos y manejos terapéuticos en los pacientes afectos de dolor lumbar.
Igualmente se ha podido demostrar que en la práctica
clínica, el manejo de la lumbalgia no suele apoyarse en
los estudios realizados y en la evidencia científica disponible y suelen utilizarse procedimientos en su manejo que no han demostrado eficacia, olvidándonos de
otros métodos más eficaces, seguros y eficientes.
Introducción
El dolor de espalda constituye una de las consultas
de mayor frecuencia en nuestra clínica, de hecho y refiriéndonos tan solo a lumbalgias, 8 de cada 10 personas han presentado algún tipo de lumbalgia. A partir de
los 20 años la prevalencia es de casi el 15%. Por otra
parte, los costes directos relacionados con la atención
clínica (tanto en el primer nivel como a nivel de espe-
cialistas y hospitalario), así como los indirectos (ej. bajas laborales) son bastante
importantes. El manejo de esta patología a
veces no es el correcto. Disponemos de un
amplísimo arsenal terapéutico farmacológico y no farmacológico que no siempre estaría indicado. Igualmente muchos de los procedimientos que se realizan cotidianamente
no han demostrado su eficacia según la evidencia disponible.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico y destinado a
intentar descartar lumbalgias graves, que
tan sólo representan el 5% de todas. Los
signos de alarma que harían sospechar lumbalgia grave vienen reflejados en la tabla 11.
Clínicamente las lumbalgias inespecíficas
presentarían dolor en región lumbar o glútea
junto a contractura lumbar pararaquídea y
de tipo mecánico. Hay que indagar sobre
antecedentes similares, aspectos emocionales y relación laboral entre otras cuestiones.
Las pruebas analíticas son negativas y en las
lumbalgias sin sospecha de causa grave no
estaría indicada nunca la radiografía. La
exploración estribaría en observación de
posibles posturas antiálgicas y palpación de
apófisis espinosas, músculos paravertebrales y puntos de Valleix, junto a la exploración de la movilidad, reflejos y sensibilidad
junto a maniobra de Laségue.
Manejo terapéutico
La resolución espontánea es lo común y
no estarían indicado reposo ni tratamiento
agresivo o que no hayan demostrado su eficacia. La actividad normal desde el principio
disminuye el proceso agudo y subagudo, la
prescripción analgésica serviría como coadyudante, mientras que la ausencia en el trabajo
aumenta considerablemente las posibilidades
de cronificación del dolor. El ejercicio y terapia multidisciplinar y conductual han demostrado su eficacia en lumbalgias subagudas.
La versión española de la guía COST B
13 (guía de práctica clínica para la lumbal-
Tabla 11. Signos de alarma en pacientes con lumbalgia
-
Drogas vía parenteral
Infección o fiebre. Presencia de adenopatías
Dolor de gran intensidad, continuo y que no cede en reposo
Alteración de esfínteres
Pérdida de fuerzas en miembros inferiores. Alteración motora de MMII
Disnea, sudoración
Pérdida de peso. Síndrome constitucional
Traumatismo reciente
Tumor, masa pélvica
Inmunosupresión
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gia inespecífica) desarrollada por diferentes expertos y
con participación de sociedades científicas (SEMERGEN,
SEMFYC, SEMG, SER, SERAM, etc.), Red Española de
Investigado-res en Dolencias de Espalda, Centro
Cochrane, Red Española de Medicina Basada en la
Evidencia, etc. publicada recientemente (disponible en
www.REIDE.org) pauta una serie de tratamientos recomendados y no recomendados y basados en la revisión
de no menos de 1.000 estudios sobre lumbalgia inespecífica.
Opciones terapéuticas recomendadas
1. Estimular al paciente. Información positiva y tranquilizadora
2. No recomendación de reposo en general. Bajas
laborales muy limitadas
3. Educación. Escuela de Espalda junto a prescripción
de ejercicios a partir de la segunda semana
4. Fármacos. Diversas opciones:
- Paracetamol (650-1.000 mg/6 h) o paracetamol
asociado a opioides menores
- AINE pautado: ácido acetilsalicílico de 500 a
1.000 mg cada 8 horas
- Asociación de miorrelajantes
- Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas si fracaso
anterior
- Opiáceos débiles si fracaso anterior
- Capsaicina en parches (durante al menos 3 semanas)
5. Intervención neurorreflejoterápica tras quince días
con dolor
6. Tratamiento cognitivo-conductual en lumbalgias
con mal pronóstico funcional
7. Rehabilitación multidisciplinar
8. Neuroestimulación percutánea (PENS)
Opciones terapéuticas no recomendables o sin
evidencia científica
•
•
•
•
•
•
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Fármacos: corticoides, gabapentina, AINE tópicos,
antidepresivos inhibidores de la recaptación de
serotonina, anti-TNF.
Electroterapia: láser, onda corta, ultrasonidos, calor
y TENS.
Procedimientos físicos: tración, masajes, corsés y
fajas, acupuntura, manipulaciones vertebrales y
reposo en cama.
Infiltraciones incluyendo bloqueos nerviosos y ozonoterapia.
Estimulación y denervación: rizolisis por radiofrecuencia.
Cirugía no recomendada en lumbalgias inespecíficas salvo en casos muy específicos de artrodesis en
ámbitos donde no exista tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio.
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Dolor musculoesquelético crónico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia
Lectura recomendada
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Arboleya L, De la Figuera E, García MS, Aragón B.
Tratamiento sintomático de la artrosis. Patrón de
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Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco FJ, Martín E, et al.
Manual SER de la Artrosis. Madrid 2004.
Batlle-Gualda E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las
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Magnitud y recursos humanos especializados. Rev.
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Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluación de
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Revista
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Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, et al.
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Blanco M, Candelas G, Molina M, Bañares A, Jover
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Proceso Asistencial Integrado: Fibromialgia.(En línea)(Fecha de acceso: 28 de
Marzo.2006);
disponible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/
principal/documentos.asp?id=848
Documento del Grupo de Trabajo de
Fibromialgia Subdirección General de
Programas y Servicios Sanitarios de la
Dirección General de Planificación
Sanitaria.
Giménez S, Pulido FJ, Trigueros JA. Guía
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OMC, Ministerio de Sanidad y Consumo.
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Goldenberg L, BuRckhardt C, Crofford L.
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Disponible en URL: htttp//www.REIDE.org
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Dolor psicosomático
Dolor psicosomático
Enrique Zamorano Bayarri
“Al final del espíritu empieza el cuerpo. Pero al
final del cuerpo empieza el espíritu”
Paul Valéry (1896-1946)
1. Introducción
El dolor es una de las razones habituales por las
que se va al médico y es una señal de alarma de que
algo no va bien en nuestro cuerpo. Informa de que
existe una lesión que, tal vez, necesita atención médica para evitar su progresión. Pero
el dolor es un fenómeno muy complejo en
el que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo
define como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una
lesión tisular, presente o potencial o descrita en términos de la misma”. Así pues, se
considera el dolor como una experiencia
subjetiva que va más allá de la mera transmisión de impulsos sensoriales. Por tanto,
puede ser una experiencia emocional asociada a una lesión inexistente o, como dice
Sternbach, “El dolor es todo aquello que el
enfermo dice que lo es. Es lo que el paciente describe y no lo que los demás piensan
que debe ser.”
En términos generales, el dolor puede
clasificarse en somatógeno (orgánico), expli-
Tabla 11. Trastornos más frecuentes
Dolor en los trastornos somatomorfos:
- Trastorno por dolor (dolor somatomorfo persistente)
- Trastorno por somatización
- Trastorno somatomorfo indiferenciado
- Trastorno hipocondríaco
- Trastorno de conversión
El dolor en otros trastornos psíquicos (somatización facultativa):
- Dolor en los trastornos depresivos
- Dolor en los trastornos de ansiedad
- Psicosis: esquizofrenia, psicosis secundarias a trastorno orgánico cerebral y en las diferentes formas de demencia
Simulación y trastorno facticio.
Dolor en los síndromes funcionales complejos:
- Fibromialgia
- Fatiga crónica
- Síndrome del intestino irritable
Dolor crónico genuino con componente psicosomático: preocupación por el dolor, por su agravamiento y conducta patológica al respecto.
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cable en términos de mecanismos fisiológicos, y psicógeno que aparece sin patología orgánica suficiente
para explicar el grado de dolor e incapacidad y que se
supone relacionado principalmente con trastornos psicológicos. No debe asegurarse que la causa de dolor
es psicógena si no existe evidencia; si no se puede
identificar un proceso orgánico y la alteración psicológica no es clara, el dolor debe ser etiquetado de idiopático.
El término dolor psicosomático hace referencia a
que la mente influencia al cuerpo para producir dolor
o exacerbarlo. En los individuos con dolor crónico, los
factores orgánicos son insuficientes para explicar las
quejas. Un tercio de los pacientes de las clínicas del
dolor tienen morbilidad psiquiátrica (Tyrer y cols.,
1989), sin embargo parece que ésta es más una consecuencia del dolor crónico que un augurio de un estado
doloroso. En la mayoría de los casos, los pacientes con
dolor presentan una patología orgánica evidente,
actual o pasada, en la que existen razones fisiológicas
para el dolor, y es raro que alguien tenga un dolor que
surge simplemente de causas emocionales. Sin embargo, en algunos casos hay evidencia clínica de que existe un trastorno psicológico, que es la principal causa
del dolor y de la incapacidad, es decir, que el dolor es
psicógeno, sin patología orgánica identificable.
En la terapia actual del dolor cada vez es más aceptado que ningún proceso psicológico puede tener lugar
sin una correlación somática (y viceversa), por lo que no
tiene mucho sentido la división entre las razones psicógenas y fisiológicas del dolor crónico. En consecuencia,
la terapia efectiva del dolor necesita un enfoque inter-
disciplinario e integrado, que considere también los aspectos psicológicos y psicosociales. La ciencia médica puede habernos enseñado mucho sobre el funcionamiento del
soma, pero aún hay mucho más por aprender sobre la psiquis, que hasta la fecha se ha
mantenido como un territorio prácticamente
“inexplorado”.
2. Clases de dolor
psicosomático
Dolor con rasgos no anatómicos
asociado con el estrés y la somatización
Esto es sugerido por una constelación
de síntomas, historia psicosocial, anormalidades objetivas limitadas o ausentes, detalles contradictorios obtenidos durante la
historia y/o la exploración, o hallazgos extraños en la exploración física. El paciente
puede estar muy centrado en unos pocos
síntomas o en multitud de ellos. En principio se considera que las conductas asociadas son “subconscientes” o involuntarias.
Los síntomas habitualmente incluyen diversos trastornos musculoesqueléticos, como
fibromialgia, cefaleas tensionales, o cervi-
Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno por dolor somatomorfo
A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de
suficiente gravedad como para merecer atención médica.
B. El dolor provoca malestar, clínicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre
en la simulación y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno
de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.
Clasificación:
• Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos (307.80): se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en
el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por
dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los criterios para trastorno por somatización.
• Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y enfermedad médica (307.89): tanto los
factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y
la localización anatómica se codifican en el eje III.
• Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica (no se considera un trastorno mental y se
incluye aquí únicamente para facilitar el diagnóstico diferencial).
Especificar si es:
- Agudo: duración menor a 6 meses
- Crónico: duración igual o superior a 6 meses
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calgias o dorsalgias crónicas. Los trastornos de conversión podían considerarse el ejemplo más extremo.
Dolor con rasgos no anatómicos asociado con lesión física percibida y ampliación de síntomas
Estos síntomas a menudo son numerosos, contradictorios, contrarios a los principios fisiológicos normales y/o desproporcionados a los hallazgos objetivos.
Las conductas asociadas, en general, se considera que
reflejan algún grado de engaño “consciente” o “simulación”. Las lesiones de tejidos blandos con esguinces
o tirones son habituales, y a menudo existe un antecedente de accidentes y lesiones previas. Además, estos
síntomas tienden a ser más crónicos y dramáticos, particularmente si hay involucrado algún litigio o alguna
otra forma de ganancia secundaria. Sin embargo, también pueden jugar un papel significativo la psicopatología preexistente y formas más oscuras de ganancia
secundaria. Son ejemplos de este tipo de dolor los síntomas que pueden vincularse a hallazgos contradictorios en la exploración física y a una historia sugestiva
de una lesión relativamente menor, como cefaleas postraumáticas crónicas, dolor cervical (“latigazo cervical”), dolor de espalda, o flojedad de una extremidad.
El medio más importante de identificar de forma fiable
a los pacientes de esta categoría, generalmente consiste en la observación de las conductas espontáneas
y su comparación con los hallazgos de la
exploración física (a menudo los movimientos espontáneos se realizan mucho mejor
que durante la exploración formal).
3. Trastornos más
frecuentes
Los trastornos más frecuentes aparecen
reflejados en la tabla 11.
Dolor en los trastornos somatomorfos
De acuerdo con el DSM-IV, “los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos psiquiátricos cuya característica común
es la presencia de síntomas físicos que
sugieren una enfermedad médica y que no
pueden explicarse completamente por la
presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro
trastorno mental, y que causan un malestar
clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas de la actividad del
individuo”.
Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por somatización
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios
años y obliga a la búsqueda de atención médica, o provoca un significativo deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionado con, al menos, cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (por ejemplo, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades,
tórax, recto, durante la menstruación, el acto sexual o la micción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos del dolor (por ejemplo, náuseas, distensión abdominal, vómitos (no durante le embarazo),
diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor
(por ejemplo, indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculadora, menstruaciones irregulares,
pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para
deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida
de la sensibilidad táctil y dolorosa, ceguera, diplopía, sordera, síntomas disociativos como
amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (por
ejemplo, drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos, o el deterioro social laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física y los
hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
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Tabla 14. Dificultades de la evaluación del paciente con dolor psicosomático
Por parte del médico
•
•
•
•
•
Aversión de los problemas que son “inexplicables”
Problemas para reconocer los rasgos no anatómicos en la exploración
Temor a pasar por alto el diagnóstico de una enfermedad orgánica subyacente
Incomodidad o falta de familiaridad con las diversas opciones de tratamiento
Agobio por la amplia gama de conductas dolorosas de los pacientes
•
•
•
Reticencia a asociar sus problemas con los factores de estrés psicosocial
Rechazo de cualquier forma de psicoterapia
Búsqueda de una relación de dependencia, que conlleva una incapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia
Por parte del paciente
En los pacientes con dolor crónico, el trastorno por
dolor quizás sea el diagnóstico psiquiátrico más frecuente. Otros trastornos somatomorfos que pueden
diagnosticarse son el trastorno de somatización, el
trastorno de conversión y la hipocondría.
Somatización
Parece que existe un grupo de pacientes con dolor
crónico que muestran una tendencia constante a sufrir
y comunicar malestar emocional en forma de síntomas
somáticos. Este síndrome, cuyo extremo más grave
son los trastornos somatomorfos, se llama somatización. La somatización implica la focalización de la
atención en los estímulos internos y la negación de las
dificultades psicológicas o interpersonales, lo que da
lugar a una mayor tendencia a explicar síntomas
somáticos, muchos de los cuales no pueden ser explicados médicamente. Main y cols., usan el término
“malestar somático” para resaltar la función de la
somatización como un medio alternativo de comunicar
el malestar emocional. Aunque la somatización es un
fenómeno extendido en la población con dolor crónico, quizás porque el señalamiento de síntomas somáticos se ve como una ruta más apropiada para pedir
la ayuda de un médico, parece que hay un subconjunto de esta población en la que este proceso está
amplificado. Para estos pacientes, la somatización se
considera un rasgo estable (diátesis) que se activa en
respuesta a situaciones y acontecimientos que el indi-
viduo encuentra estresantes, como una
lesión dolorosa. Aunque no reúna necesariamente los criterios del DSM (tabla 12)
para trastorno por dolor somatomorfo, se
ha visto que la somatización se asocia con
un mayor riesgo de desarrollar dolor crónico y mayor utilización de los servicios de
salud en los pacientes con dolor agudo y
peores resultados del tratamiento en los
pacientes con dolor crónico (tabla 13).
Dolor crónico y depresión
Los estados depresivos incluyen muchas
veces síntomas físicos que algunos pacientes, y a veces también el médico, malinterpretan como secundarios a enfermedades
somáticas. La depresión enmascarada es
aquélla en la que los síntomas físicos constituyen la queja principal, pero los pacientes
presentan síntomas emocionales evidentes.
Una de las manifestaciones somáticas
más frecuentes de la depresión enmascarada es el dolor. Éste es poco específico,
generalmente refractario al tratamiento
habitual y con tendencia a cronificarse,
pero que desaparece al tratar la depresión.
Los dolores más frecuentes son los de
cabeza (de localización e intensidad variable, asociados a veces con dolores de la
Tabla 15. Historia clínica general
1) Datos sociolaborales: edad y sexo, ocupación, nivel educativo y económico
2) Hábitos higiénico-dietéticos: dieta, actividad física y de ocio, sueño, sexualidad, consumo de fármacos, hábitos tóxicos
3) Antecedentes familiares y personales:
1. Antecedentes familiares: patología dolorosa, psicopatología, abusos
2. Medio familiar (desestructurado)
3. Antecedentes personales médicos:
- enfermedades relacionadas con el estrés: fibromialgia, cefaleas, depresión...
- “alergias” y “reacciones adversas” o intolerancias a múltiples fármacos
- hospitalización(es) con diagnóstico negativo (por ejemplo, por dolor torácico)
- abusos durante la infancia y/o la edad adulta
4. Antecedentes sociales: acontecimientos vitales
4) Evaluación de la personalidad: extroversión, estabilidad emocional, etc.
5) Evaluación psicopatológica: ansiedad/depresión
30
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Dolor psicosomático
Tabla 16. Escala de Madison para valorar los componentes psicógenos del dolor
• Multiplicity (multiplicidad): dolor en más de un lugar o de más de un tipo.
• Authenticity (autenticidad): más interés en mostrar la realidad del dolor que en su cura.
• Denial (negación): negación radical de cualquier alteración emocional. Afirmación de una armonía o equilibrio psíquico exagerado o sospechoso.
• Interpersonal relationship (relación interpersonal): variación del dolor en función de las relaciones interpersonales.
• Singularity (singularidad): dolor de singularidad u originalidad exagerada.
• Only you (sólo tú): idealización del médico como único capaz de curar el dolor.
• Nothing helps, no change (nada ayuda, no hay cambios): a pesar de todos los tratamientos, el
dolor permanece estable de manera antinatural.
zona facial), seguidos por los de espalda, musculoesqueléticos (en brazos y piernas) y torácicos. En los
niños son típicos los dolores abdominales.
Dolor crónico y trastornos de ansiedad
Algunos estudios han documentado índices altos de
trastornos de ansiedad en los pacientes con dolor crónico. Los trastornos de ansiedad son el trastorno de
angustia, la agorafobia, la fobia específica, fobia social,
el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada. Parece que el trastorno de angustia y el de ansiedad generalizada son los que se diagnostican con más
frecuencia. El trastorno adaptativo con ánimo ansioso
también es frecuente.
4. Evaluación del paciente
Establecer compenetración y confianza
El dolor es una queja muy común en cualquier consulta médica, pero la evaluación y el tratamiento de los
pacientes con dolor crónico, a menudo son difíciles e
incluso frustrantes. Las probables causas se enumeran
en la tabla 14.
Por ello, el primer paso de la entrevista consiste en
superar su actitud defensiva, desarrollando una buena
compenetración y tratando de hacer del paciente un aliado en vez de un adversario. Esto se consigue proporcionando empatía, validación y sincero reconocimiento de
que los síntomas son reales. Después de una cuidadosa
evaluación se ha de tranquilizar al paciente, poniendo de
relieve la asociación del dolor con algún factor psicosocial evidentemente estresante. De este modo se reduce
la necesidad del paciente de centrarse en los síntomas y
de explicarlos todos, permitiéndole ganar percepción de
lo que los síntomas representan en realidad. Así la propia relación puede desempeñar un efecto terapéutico
importante a largo plazo.
Historia clínica general
Debe realizarse una historia formal del paciente en
la que se recogerán los datos que figuran en la tabla 15.
Características del dolor
Ver algoritmo de la página 9.
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Características del paciente asociadas con psicopatología
El diagnóstico del dolor psicosomático
puede ser difícil. Debe ser un diagnóstico
positivo y no sólo por exclusión. Ciertos rasgos y conductas de los pacientes pueden
evidenciar que el dolor es en gran parte no
anatómico o psicógeno, o pueden correlacionarse de manera lógica e intuitiva con un
cierto grado de psicopatología subyacente.
Estos rasgos pueden ser predictores del
resultado del tratamiento. Las características específicas de los pacientes con somatización son (tabla 16):
- Presentación de dolor en más de un
lugar o de más de un tipo (multiplicity).
- Necesidad de reconocimiento de la
autenticidad del dolor (authenticity).
- Negación de los problemas psíquicos al
margen de los que le causa el dolor y
de los factores emocionales implicados
(denial) y dificultad para expresarlos.
- Gran variación del dolor y de su expresividad en función de las relaciones
interpersonales (interpersonal relationship), que suelen estar deterioradas. Frecuentemente, este deterioro
también se hace patente en el ámbito
sociolaboral.
- Conductas de dolor anormal, de forma
que el paciente suele referirse a su
dolor como dramático, poco específico y singular (singularity), peculiar y
de difícil diagnóstico para el médico
(por ejemplo, “pinchazos calientes y
penetrantes).
- Peculiares sentimientos hacia el médico, al que idealiza y otorga la exclusividad de la posible cura (only you),
resistiéndose a ser derivado a salud
mental.
- Ineficacia del tratamiento analgésico
(nothing helps).
La exploración de estos componentes psicológicos del dolor se ha sistematizado en la
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Escala de Madison, cuyo nombre es un acrónimo a partir
de los aspectos explorados. Cada ítem se puntúa con 0
(ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (grave).
La suma de 15 o más puntos sugiere un importante componente psicológico en el dolor.
Exploración física
Muestra rasgos no anatómicos. Los rasgos no anatómicos son aquéllos que no se ajustan a los principios
o vías fisiológicas normales. Son habituales en las
enfermedades psicógenas. El trastorno de somatización
y el trastorno de conversión generalmente están
mediados más “subconscientemente” y se consideran
manifestaciones de psicopatología subyacente. En
cambio, la amplificación de síntomas y la simulación se
considera que son más “conscientes” y se asocian con
el engaño para obtener alguna forma de beneficio
secundario (dinero, liberarse de responsabilidad o
atención).
Los rasgos no anatómicos pueden ser la única pista
inicial y a menudo la más decisiva de la presencia de
enfermedades psicógenas. Estos rasgos son recogidos
en la tabla 17.
2. Mal cumplimiento del tratamiento planeado y discutido cuidadosamente.
3. Cólera y falsas acusaciones de “mal tratamiento”. Por esta razón, es importante
detallarlo bien todo en la historia clínica.
4. Demanda tenaz de relajantes musculares o psicofármacos.
5. Convincente para que el médico solicite
o realice pruebas o procedimientos invasivos, cuando las evaluaciones practicadas no producen ningún diagnóstico.
El tratamiento paliativo a largo plazo
consiste en que el médico repita periódicamente la evaluación del paciente, siempre
con empatía y estando alerta a la posibilidad de una enfermedad física nueva y significativa. Pero, debe evitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios, caros y potencialmente peligrosos.
Normas de buena práctica
clínica
Aparecen reflejadas en la tabla 18.
5. Manejo de los pacientes
Opciones de tratamiento para el
dolor psicosomático
Los pacientes con dolor crónico con características
psicosomáticas pueden llegar a ser una gran carga para
el médico y el personal del consultorio. Algunos incluso pueden llegar a ser hostiles. Pueden presentar las
siguientes conductas:
1. Demanda de atención excesiva. El paciente (o su
cónyuge) puede inundar el consultorio con repetidas llamadas telefónicas, o aparecer en la consulta sin pedir cita. Al mismo tiempo, el paciente
puede ir innecesariamente al Servicio de
Urgencias. El paciente está pidiendo la validación
de su sufrimiento físico y en general también está
tratando de convencer al médico de que la gravedad de sus síntomas justifica más pruebas y/o
más medicación.
1. Manejo del estrés y entrenamiento
del descanso
a) Ejercicio: el médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y
las obligaciones sociales del paciente
b) Psicoterapia: asesoramiento, meditación, entrenamiento para la relajación…
c) Técnicas de distracción guiando la
imaginación del paciente: evocando
una fantasía organizada de calma y
bienestar (por ejemplo, descansando
en una playa)
d) Bioretroalimentación positiva
Tabla 17. Rasgos no anatómicos de la exploración física
1) Exploración sensorial:
a) Parten la línea media
b)Déficit sensorial no dermatómico
c) Hallazgos contradictorios en la exploración o en las exploraciones sucesivas
d)Respuestas vagas (p.ej., “es más bien agudo” o “no muy agudo”)
2) Rasgos musculoesqueléticos:
a) Los movimientos espontáneos se realizan mejor que durante la prueba formal
b)Expresiones dramáticas del dolor incluso a la palpación ligera de ciertas zonas
3) Exploración motora:
a) Contracción simultánea de músculos antagonistas (p.ej., bíceps-tríceps)
b)Debilidad en parte(s) del cuerpo que no deberían estar afectadas
c) Esfuerzo débil e inconsecuente. Puede evidenciarse mediante el signo de Hoover.
Signo de Hoover: se indica al sujeto, acostado en la cama, que apriete ésta con la pierna sana. En
(S
la parálisis se observa un movimiento de elevación de la otra pierna, fenómeno que falta en el histerismo o en la simulación.)
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Dolor psicosomático
Tabla 18. Normas de buena práctica clínica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ser empático. A fin de establecer una buena relación médico-paciente..
Establecer un orden de prioridades en el abordaje de los síntomas.
Establecer objetivos de tratamiento con expectativas realistas.
Insistir en el cumplimiento del tratamiento.
Compartimentar adecuadamente el tratamiento entre los profesionales.
Desanimar las conductas pasivas y dependientes.
Realizar una exploración minuciosa, pero evitar cualquier prueba innecesaria.
Evitar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos que no sean claramente nece sarios.
9. Precaución con los medicamentos adictivos a largo plazo.
10. Incluir a la pareja en el tratamiento. Para evitar que adopte actitudes condescendientes.
11. Derivar el paciente a Salud Mental para psicoterapia.
2. Tratamiento natural/holístico
a) Fisioterapia específica para las necesidades del
paciente
b) Masajes terapéuticos
c) Terapia y/o manipulación manual
d) Suplementos (vitamina B, aceite de semillas de
lino, DL-fenilalanina…)
e) Acupuntura
3. Medicamentos
a) Anticonvulsivantes: algunos han demostrado ser
eficaces en el tratamiento del dolor, sobre todo
cuando hay un componente neuropático (en este
caso la carbamazepina muestra una efectividad
superior que la fenitoína). Por último, la gabapentina, y más recientemente la pregabalina,
han mostrado excelentes resultados en casi
todos los tipos de dolor, aunque no se dispone
de estudios en dolor psicosomático.
b) Antidepresivos: son efectivos en el tratamiento
del dolor crónico, alcanzando su efecto analgésico generalmente antes y con dosis inferiores a
las necesarias para conseguir el efecto antidepresivo. Pero, en ocasiones, especialmente si
coexiste un trastorno depresivo, deben incrementarse las dosis y mantenerlas el tiempo suficiente, que no ha de ser inferior a 3-6 meses.
Pueden disminuir la intensidad del dolor en un
50%, en el 58% de los casos. Los más utilizados
son los tricíclicos (doxepina, amitriptilina) y
tetracíclicos, pues poseen una acción analgésica
específica. Recientemente ha aparecido la duloxetina, fármaco con acción dual sobre serotonina y noradrenalina, que parece que actúa de
forma específica contra el dolor. En general se
consideran fármacos útiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico
y con escasos riesgos.
c) AINE/analgésicos: pueden utilizarse los
AINE/analgésicos combinados o no con opioides
menores, pero no serán efectivos si se usan de
forma aislada. Aunque su uso es controvertido,
los pacientes responsables pueden beneficiarse
de los analgésicos opiáceos, sólo cuando estén
claramente indicados; después de intentar las
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posibilidades anteriores, prescritos
de forma pautada y no “a demanda”
e idealmente de forma temporal.
d) Relajantes musculares: para espasticidad crónica o para los esguinces
agudos (temporales).
4. Técnicas instrumentales
Sólo están indicadas para las enfermedades anatómicas específicas y se desaconsejan en los pacientes psicosomáticos, pues
pueden tener efectos yatrógenos importantes.
a) Inyecciones de analgésicos en punto
gatillo (de forma ocasional, no repetida)
b) Inyección epidural de bloqueo
c) Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
5. Identificar y tratar cualquier patología subyacente
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Lectura recomendada
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34
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Dolor oncológico
Dolor oncológico
Feliciano Sánchez Domínguez
1. Epidemiología
No existen estudios epidemiológicos nacionales, a
gran escala, sobre la incidencia y la gravedad del dolor
oncológico. Los estudios existentes, basados en
pequeñas encuestas y en estimaciones de la OMS,
sugieren que un 25-30% de los pacientes cancerosos,
que reciben tratamiento activo, sufren dolor; así
mismo, entre el 60 y el 90% de los pacientes, en la
fase final de la enfermedad, refieren dolor de moderado a severo. Estos datos nos demuestran que el dolor
es un importante problema dentro del manejo de los
enfermos con cáncer y que su alivio es un derecho de
los enfermos y un deber de los profesionales.
El dolor asociado a la invasión directa por el tumor
es la causa más frecuente del dolor oncológico y es responsable del síntoma hasta en un 75-80% de los enfermos con cáncer que presentan dolor. Dentro de este
tipo, el dolor óseo es el más común, seguido de la infiltración tumoral de los nervios, en segundo lugar, y de
la invasión de vísceras huecas en tercero. Entre un 15 y
un 25% de los pacientes oncológicos que presentan
dolor, la causa del mismo es el tratamiento, bien sea la
quimioterapia, la radioterapia o la cirugía. De todos los
pacientes oncológicos que presentan dolor, el 3-5% de
los enfermos lo presentan por causas que no tienen que
ver ni con el tumor, ni con el tratamiento.
El tipo de tumor primitivo es uno de los factores
más relevantes en la incidencia del dolor oncológico.
Así, los tumores que producen, con más frecuencia,
metástasis en huesos, como los de mama o próstata,
tienen una mayor incidencia de dolor, en comparación
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con otro tipo de tumores como las leucemias y los linfomas. El estadio de la enfermedad es, también, un factor prevalente en
la incidencia del dolor, ya que éste aumenta con la evolución de la enfermedad
(menos del 15% de los pacientes, con enfermedad no metastásica presentan dolor).
También tiene importancia, en la incidencia
del dolor oncológico, la localización del
tumor, siendo el dolor más frecuente cuando la enfermedad se encuentra en la proximidad de estructuras nerviosas.
Por otra parte, los pacientes con cáncer
tienen, con frecuencia, múltiples causas de
dolor y múltiples localizaciones del dolor; y
además, hay variables dependientes del
paciente, como la ansiedad, la depresión, la
soledad, etc. que tienen gran influencia en
la percepción del dolor por estos enfermos.
2. Síndromes dolorosos en pacientes
oncológicos
Síndromes dolorosos crónicos
Dolor asociado a intervenciones diagnósticas y terapéuticas
• Neuropatía crónica asociada a la quimioterapia: las neuropatías asociadas
a la quimioterapia suelen ser distales
y simétricas.
• Asociado a la hormonoterapia: ginecomastia por tratamiento en el cáncer
de próstata.
• Asociados a la cirugía:
- Síndrome doloroso postmastectomía.
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- Dolor postoracotomía: tiene características
neuropáticas.
- Dolor fantasma y dolor del muñón: de extremidades, de mama, de ano, de vejiga. Este tipo
de dolor es un dolor de características neuropáticas.
• Asociado a la radioterapia: mielopatías, enteritis
y proctitis crónica, osteoradionecrosis (ésta es la
más grave complicación de la radioterapia).
Dolor asociado al tumor
• Dolor óseo:
- Dolor generalizado: por metástasis óseas múltiples; la localización de las metástasis óseas
puede encontrarse en cualquier lugar del
esqueleto, por lo que el dolor tendrá las características del lugar donde asienta.
- Síndromes vertebrales:
• Destrucción atlantoaxial y fracturas de apófisis odontoides: las lesiones a este nivel pueden causar cuadriplejia e insuficiencia respiratoria.
• Síndrome C7-D1: las lesiones en C7 causan
debilidad del tríceps, extensores de la muñeca y pronadores del brazo, y las lesiones en
T1, y por debajo, causan paraplejia. Se suele
asociar con síndrome de Horner.
• Síndrome D12-L1: se va a producir un síndrome de cono medular o de la cauda equina.
• Síndrome sacro: es un dolor de características mecánicas, con claudicación a la marcha,
y aumento del dolor con la bipedestación.
- Síndromes dolorosos de la pelvis ósea y de la
articulación de la cadera. Dolor de características
óseas, con claudicación a la marcha y aumento
con la movilidad de la articulación.
• Compromiso del sistema nervioso periférico:
- Plexopatia lumbosacra.
- Neuropatía paraneoplásica.
- Síndrome del psoas maligno: se caracteriza por
evidencia de plexopatia lumbosacra proximal,
flexión dolorosa del muslo homolateral y signo
del psoas positivo. A esto es necesario la evidencia por TAC de un agrandamiento del psoas
homolateral.
3. Tratamiento
El tratamiento del dolor oncológico tiene más posibilidades de ser eficaz con una evaluación del mismo
que nos permita conocer su causa, la intensidad y los
factores asociados. En los algoritmos de las páginas 37
y 38 intentamos hacer una aproximación al abordaje del
dolor y a su tratamiento.
La elección de un fármaco específico se inicia con
una valoración completa del tipo e intensidad del dolor.
De esta manera utilizaremos el fármaco adecuado para
cada paciente en particular. No todos los fármacos son
apropiados para todos los pacientes con dolor, y cada
36
fármaco tiene indicaciones y contraindicaciones específicas. Los fármacos analgésicos
los vamos a dividir en tres grandes grupos:
analgésicos no narcóticos, analgésicos narcóticos y fármacos coadyuvantes.
Analgésicos no narcóticos
Este grupo de fármacos tienen tres efectos comunes: analgésico, antiinflamatorio y
antipirético. Sólo difieren unos de otros en
la importancia que tiene cada una de estas
acciones en el efecto farmacológico final.
Dependiendo de su mecanismo de acción se
pueden clasificar en tres grupos:
1. Inhibidores periféricos de las prosta glandinas: el representante más conocido de este grupo es el ácido acetilsalicílico. Todos estos fármacos realizan su acción farmacológica mediante
la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa. Esta inhibición produce un
menor aporte de mediadores que sensibilicen los nocioceptores periféricos.
2. Inhibidores centrales de las prostaglandinas: el representante principal
es el paracetamol. Este efecto central
explica las propiedades antitérmicas
de este fármaco.
3. Inactivadores del receptor sensibilizado: el metamizol tiene la propiedad de
bloquear la transmisión del impulso
doloroso a nivel de los nocioceptores.
Este grupo de fármacos es capaz de
controlar el dolor oncológico en un 50% de
los enfermos durante un período de su
enfermedad sin necesidad de añadir narcóticos. Son más efectivos en el tratamiento
del dolor somático.
Desventajas y efectos secundarios
Todos ellos tienen techo analgésico y
sus efectos indeseables los podemos clasificar en los siguientes grupos:
• Gastrointestinales: esofagitis, úlceras,
hemorragias, colitis
• Renales: insuficiencia, nefritis intersticial, síndrome nefrótico
• Cardiovasculares: edemas, HTA
• Hematológicos: trombopenia
• Neurológicos: confusión, mareo, somnolencia, hipoacusia
• Hipersensibilidad: exacerbación de
asma, rash cutáneo, anafilaxia
¿Qué fármaco utilizar?
Es imposible predecir qué pacientes con
un problema de dolor responderán a los
efectos de los analgésicos no narcóticos. De
todas formas los factores básicos considerados en la elección de un analgésico no narcótico lo podemos resumir en:
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Dolor oncológico
Algoritmo sobre el abordaje del dolor oncológico
1. Reconocer el dolor del paciente.
2. Evaluación inicial:
a. Evaluar los efectos del dolor sobre el paciente (movilidad, repercusiones sociales y psicológicas).
b. Evaluar la intensidad del dolor (EVA).
c. Descripción topográfica del dolor.
d. Síntomas asociados.
¿Localiza bien el
dolor?
¿Tiene características
neuropáticas?
NO
SÍ
NO
¿Tiene características SÍ
neuropáticas?
SÍ
Dolor neuropático
DOLOR
NOCIOCEPTIVO VISCERAL
NO
¿Tipo de dolor?
DOLOR
NOCIOCEPTIVO OSTEOMUSCULAR
EVA
>5
NO
AINE
+
Opioides
fuertes
Continuo
Sistema
urinario
Intestinal
<5
AINE
+
Opioides
débiles
Cólico
• Tratar constipación.
• Irritación intestinal por
radioterapia: loperamida
• Oclusión intestinal:
dexametasona, y si es
operable cirugía, si no
opioides mayores.
Opioides fuertes
+
Dexametasona
• Vesical:
- Tratar la infección
- Vejiga inestable: imipramina
- Irritación por tumor: instilaciones con bupivacaina
• Ureteral: stent o altas dosis
de dexametasona
• Uretral: sondaje vesical
¿Empeora con los
movimientos?
SÍ
¿Tipo de dolor?
ÓSEO
Valorar radioterapia paliativa y cirugía ortopédica
MUSCULAR
¿Existe zona
gatillo?
NO
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Dolor miofascial
Anestésico local/
acupuntura/TENS
Dolor musculoesquelético
Anestésico local/masaje/calor
Si existe espasmo: baclofeno/diazepam
• Historia de enfermedad ulcerosa: utilizar metamizol o paracetamol.
• Mala función renal: el que menos efecto renal
tiene es el diflunisal.
• Problemas hemorrágicos: se puede utilizar el
paracetamol.
Los efectos secundarios y otros detalles más concretos se han visto de manera más detallada en capítulos anteriores.
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SÍ
Analgésicos narcóticos
Hay tres tipos de receptores opioides:
mu (1 y 2), kappa y delta. Los más numerosos son los mu, que producen analgesia
supraespinal, euforia, depresión respiratoria y dependencia física. Los kappa son
responsables de la analgesia espinal, miosis y sedación. Los delta interactúan con
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Documentos Clínicos SEMERGEN
Algoritmo de tratamiento del dolor oncológico
Tratamiento del dolor nocioceptivo óseo
+
Tratamiento del dolor nocioceptivo visceral
+
Tratamiento del dolor neuropático
DOLOR MIXTO
DOLOR NEUROPÁTICO
Descriptores del dolor neuropático:
- Descarga eléctrica - Quemazón
- Hormigueo
- Picazón, comezón
- Zona dormida
- Pinchazos
- Tirantez, opresión - Corte, lacerante
CONTINUO
1. Antidepresivos tricíclicos
2. Antiepilépticos
3. Anestésicos locales
4. Bloqueantes NMDA
5. Analgésicos opioides
los mu y participan de la analgesia y depresión respiratoria.
La clasificación, basada en su interacción con los
receptores, es la siguiente:
• Agonistas puros, interaccionan exclusivamente
con los receptores mu. Son los que tienen un
mayor perfil analgésico: morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, tramadol, codeína.
• Agonistas parciales, presentan también actividad sobre los receptores mu, pero limitada al
50%, es decir, tienen techo terapéutico: buprenorfina.
• Mixtos, son agonistas kappa y antagonistas mu:
pentazocina.
• Antagonistas, se fijan al receptor mu y desplazan
al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona.
No se deben asociar agonistas puros con antagonistas o agonistas parciales. Es posible hacerlo con dos
agonistas puros, lo que potenciará su acción sobre el
receptor mu. Por ejemplo, el empleo de morfina de
liberación inmediata como rescate en pacientes tratados crónicamente con fentanilo transdérmico.
Las indicaciones de los opioides son el tratamiento
del dolor moderado-severo nociceptivo, neuropático o
mixto. En el dolor nociceptivo hay una respuesta dosis
dependiente. En el dolor neuropático es distinta, siendo frecuentemente necesarias más dosis y la probabilidad de aparición de efectos secundarios es mayor.
Atendiendo a su potencia analgésica, es posible clasificarlos de la siguiente manera:
38
PAROXÍSTICO
1. Antiepilépticos
2. Antidepresivos tricíclicos
3. Anestésicos locales
4. Bloqueantes NMDA
5. Analgésicos opioides
• Opioides débiles: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno y tramadol.
• Opioides potentes: morfina, fentanilo,
metadona, oxicodona y buprenorfina.
Los efectos secundarios y la descripción
de cada uno de estos opioides la vemos de
manera más detallada en capítulos anteriores de esta obra.
Coadyuvantes y coanalgésicos
Los fármacos coanalgésicos son medicamentos que se utilizan para el alivio del
dolor solos o asociados con analgésicos,
pero no clasificados como tales. Son importantes en el dolor neuropático. Su clasificación y dosificación se estudia en otros apartados de esta obra (tabla 5).
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Dolor oncológico
Lectura recomendada
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Cefalea tensional y migraña
Cefalea tensional y migraña
Emilio Ildefonso García Criado
1. Últimas evidencias
Según datos obtenidos de la Fundación Nacional
para las Cefaleas (NHF, National Headache Foundation,
hoja informativa de la NHF), y publicados por Stephen
D. Silberstein en 2005, las cefaleas crónicas y recurrentes afectan a unos 45 millones de estadounidenses.
Lipton y cols., 2001, estimaron que 28 millones de
estadounidenses sufren migraña, lo que representaría
aproximadamente el 18% de las mujeres y el 7% de los
varones, (American Migraine Study II- AMS II). Respecto
a la prevalencia, el mismo autor en 2002, en otro estudio, la determinó en 17% para las mujeres y de 6%
para los varones, cifras muy parecidas a las de nuestro
entorno (17% en mujeres, 7% en varones). Según
Schwartz y cols., 1998, la cefalea tensional (CT) crónica afecta cada año al 2,2% de estadounidenses.
Tanto la cefalea tensional como la migraña son
cefaleas primarias que no tienen en su etiología procesos estructurales ni metabólicos subyacentes. La IHS
(International Headache Society), de 2004, las incluyen en su apartado 1 y 2 (tabla 19).
El importante impacto de la migraña y de la CT, en
lo que respecta a dolor, incapacidad, disfunción social,
calidad de vida y salud general, impone una pesada
carga a los servicios de atención sanitaria, a la sociedad y a los individuos afectados. Esta situación y en
especial, en lo referente a la migraña, por sí sola,
puede ocasionar una carga económica de miles de
millones de dólares para EE.UU. Se estima, sólo en costes médicos directos asociados con la migraña, unos
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9,5 mil millones de dólares según Ferrari,
1998. Si extrapolamos estos datos a nuestro país, se traducen en un coste económico de 977,49 millones de euros/año en productividad y un 25% más de costes indirectos. Según datos de encuestas realizadas en
Atención Primaria, un 12% de pacientes
puede llegar a solicitar una baja laboral por
esta causa, además de los consabidos problemas de limitación por problemas físicos,
dolor corporal y función social, según la
aplicación del SF-36 y otros test. De igual
modo, hay estudios que demuestran que
los pacientes migrañosos, generaban casi el
doble de reclamaciones médicas que aquéllos sin migraña, y que incurrieron en costes
sanitarios (médicos y farmacéuticos), 64%
más elevados (Clouse y Osterhaus, 1994).
Las personas que padecen migraña utilizan
2,5 veces más medicamentos prescritos,
que los que no sufren este problema
(Clouse y Osterhaus, 1994), lo que representa un encarecimiento de la sanidad, a
expensas la atención de urgencia/servicio de
urgencias (SU) (entre el 10% de los pacientes que realizaron visitas a dichos servicios,
más el 50%, estaban relacionados con cefaleas, lo cual además encarecía dicha visita a
la hora de administrar tratamientos).
A tenor de lo expuesto, debemos ser
concientes que un eficaz tratamiento de la
migraña y de la CT, puede reducir la incapacidad, aumentar la productividad laboral
y mejorar la calidad de vida relacionada con
la salud. De igual modo, se ha demostrado
que si incorporamos a nuestro arsenal terapéutico la adecuada medicación preventiva
eficaz para la migraña y la CT, dichos
pacientes, reducirán el uso de medicamentos en sus fases agudas y de igual modo, el
número de visitas en relación con esta patología a la consulta, tanto del médico de
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Tabla 19. Clasificación de la migraña y de la cefalea de tensión
1. Migraña
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura
1.2.1. Aura típica con cefalea migrañosa
1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa
1.2.3. Aura típica sin cefalea
1.2.4. Migraña hemipléjica familiar
1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica
1.2.6. Migraña basilar
1.3. Síndromes periódicos en la infancia que son habitualmente precursores de migraña
1.3.1. Vómitos cíclicos
1.3.2. Migraña abdominal
1.3.3. Vértigos paroxísticos benignos en la infancia
1.4. Migraña retiniana
1.5. Complicaciones de la migraña
1.5.1. Migraña crónica
1.5.2. Estatus migrañoso
1.5.3. Aura persistente sin infarto
1.5.4. Infarto migrañoso
1.5.5. Epilepsia desencadenada por migraña
1.6. Migraña probable
1.6.1. Migraña sin aura probable
1.6.2. Migraña con aura probable
1.6.3. Migraña crónica probable
2. Cefalea de tensión
2.1. Cefalea episódica de tensión infrecuente
2.1.1. Cefalea episódica de tensión infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.1.2. Cefalea episódica de tensión infrecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.2. Cefalea episódica de tensión frecuente
2.2.1. Cefalea episódica de tensión frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.2.2. Cefalea episódica de tensión frecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.3. Cefalea de tensión crónica
2.3.1. Cefalea de tensión crónica asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.3.2. Cefalea de tensión crónica no asociada a hipersensibilidad pericraneal
2.4. Probable cefalea de tensión
2.4.1. Probable cefalea de tensión episódica infrecuente
2.4.2. Probable cefalea de tensión episódica frecuente
2.4.3. Probable cefalea de tensión crónica
International Headache Society, 2004.
Atención Primaria, como especializada y a los SU. Sin
embargo, la migraña y otros tipos de cefaleas como la
CT, no se diagnostican ni se tratan completamente. No
obstante lo que el estudio AMS II, realizado en 1999,
nos vino a demostrar fue que, sólo el 48% de los participantes encuestados con criterios de migraña según
la IHS, tenían un diagnóstico de dicha patología realizado por su médico de familia, lo que sigue siendo
nuestro gran caballo de batalla. El resto de los pacientes, se trataban a libre albedrío, fluctuando según la
recogida de datos entre el 57% y 49%, aproximadamente el uso solicitado de medicación de venta libre
(información del estudio AMS II, Lipton y cols., 2001,
Lipton y cols., 2002). Ello nos puede dar una idea del
largo camino que nos queda por recorrer.
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2. Enfoques diagnósticos actuales
El diagnóstico de migraña, en sus diversas presentaciones, se debería valorar
teniendo en cuenta su prevalencia. Dicho
enfoque, diferente a la clasificación habitual
de la migraña, se nos presenta desde un
punto de vista más práctico a la hora de
realizar una aproximación diagnóstica y
terapéutica por parte del médico de Atención Primaria ante este tipo de cefalea.
Apoyamos la siguiente clasificación, propuesta por Jesús Castillo, 2003 (tabla 20),
que como bien refiere su autor, “es respetuosa con los criterios propuestos por la
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Cefalea tensional y migraña
Tabla 20. Clasificación de la migraña según su prevalencia en población consultante
A.- Migrañas frecuentes (+ 90% de todas las migrañas)
- Migraña sin aura (85%)
- Migraña con aura típica (15%)
B.- Migrañas poco frecuentes (+ 10% de todas las migrañas)
- Migraña con aura atípica
- Migraña retiniana
- Migraña basilar
- Migraña hemipléjica familiar
Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica . Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid 2003.
IHS, mostrando una doble ventaja; por un lado, permite centrar la atención del médico de Atención Primaria
en los dos tipos de migraña más habituales, y abordables desde este nivel asistencial, y por otro, diferencia
con bastante claridad qué tipo de migrañas deben ser
remitidas al neurólogo, dado que, en estas migrañas
poco frecuentes siempre debe descartarse una cefalea
secundaria.”
No obstante, como toda cefalea primaria,
ante una migraña, se basará su diagnóstico
en criterios clínicos y se confirmará por pruebas complementarias y de neuroimagen.
La historia clínica, juega un papel fundamental, al permitir identificar los criterios
propuestos por la IHS en las diversas fases
evolutivas de la migraña.
Tabla 21. Criterios diagnósticos de la migraña sin aura, con aura típica y la migraña crónica diaria
MIGRAÑA SIN AURA
Por lo menos haber presentado 5 episodios que cumplen los siguientes criterios:
- Ataques de cefalea, cuya duración varía entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin éxito.
- La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes características:
1. Localización unilateral
2. Calidad pulsátil
3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias)
4. Se agrava al subir escaleras o con actividades físicas rutinarias similares
- Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Náuseas, vómitos o ambos
2. Fotofobia y fonofobia
MIGRAÑA CON AURA TÍPICA
- Por lo menos haber presentado dos episodios de migraña precedidas de aura y que cumplan los
siguientes criterios:
- El aura ha de cumplir por lo menos uno de las siguientes características, pero no alteraciones
motoras:
1. Síntomas visuales completamente reversibles que incluyan síntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (pérdida de visión)
2. Síntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan síntomas positivos (parestesias) y/o
negativos (hipoestesias)
3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles
- Al menos dos de los siguientes criterios:
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales
2. Por lo menos un síntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un período ≥ 5 minutos.
Pueden aparecer nuevos síntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos
deberán desarrollarse en períodos ≥ 5 minutos
3. Cada síntoma tendrá una duración ≥ 5 minutos y ≤ 60 minutos
4. La cefalea deberá cumplir los criterios de migraña sin aura y puede presentarse durante el aura
o seguir a ésta con un intervalo libre de menos de 60 minutos
MIGRAÑA CRÓNICA DIARIA
La cefalea cumple criterios de migraña sin aura ≥ 15 días al mes, durante ≥ 3 meses
- La anamnesis, exploración y/o pruebas complementarias descarta cefalea secundaria
- Cuando se asocia abuso de analgésicos sólo se considerará el diagnóstico de migraña crónica diaria si los síntomas persisten dos meses después de la supresión
International Headache Society, 2004.
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Algoritmo. Pasos a seguir en el diagnóstico de la migraña
HISTORIA CLÍNICA DE CEFALEA
Y
EXPLORACIÓN FÍSICA + NEUROLÓGICA
SOSPECHA DE CEFALEA
SECUNDARIA
SÍ
DERIVAR A
NEUROLOGÍA
NO
CEFALEA PRIMARIA
CUMPLE CRITERIOS IHS
PARA MIGRAÑA
SÍ
CUMPLE CRITERIOS IHS PARA
AURA MIGRAÑOSA
SÍ
NO
MIGRAÑA CON
AURA
MIGRAÑA SIN
AURA
NO
CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS:
-Cefalea tensional
-Cefalea en racimos
-Hemicránea paroxística
Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003.
Los síntomas y su evolución en el tiempo marcan
cuatro fases bien definidas: pródromos, aura, cefaleassíntomas y fase de resolución. Dichos síntomas serán
los que nos posibiliten establecer un adecuado diagnóstico de migraña, según los citados criterios IHS. En
el caso de la migraña sin aura, con aura típica y la crónica diaria, los nuevos criterios de la IHS, se recogen
en la tabla 21. Como algoritmo de decisión
diagnóstica de la migraña se podrá utilizar
el que muestra el algoritmo de esta página.
Respecto al diagnóstico de la CT y aunque su prevalencia fluctúe, se calcula que
oscila entre 30 – 80% de los pacientes con
dolor de cabeza en países desarrollados
Tabla 22. Criterios diagnósticos de la cefalea de tensión (IHS 2004)
A) Al menos 10 episodios de cefalea
B) Con una duración entre 30 minutos y 7 días
C) Tener al menos dos de las siguiente características:
1. Localización bilateral
2. Calidad opresiva (no pulsátil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No agravada por actividad física habitual, como caminar o subir escaleras
D) Cumplir los dos siguientes criterios:
1. No náuseas ni vómitos (puede haber anorexia) (en las crónicas puede haber náuseas)
2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente sólo una de ellas)
E) No atribuible a otros trastornos
Tipos de cefaleas de tensión
CEFALEA DE TENSIÓN POCO FRECUENTE
Menos de 1 día al mes de promedio (< 12 días al año)
CEFALEA DE TENSIÓN FRECUENTE
Entre 1 y 15 días al mes en los últimos 3 meses (menor o igual a 180 días al año)
CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA
Mayor o igual a 15 días de media durante más de 3 meses (mayor o igual a 180 días al año)
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Tabla 23. Diferencia entre cefalea tensional y migraña
CEFALEA TENSIONAL
• Dolor opresivo (como una banda alrededor de
la cabeza)
• Intensidad moderada, se puede continuar con
las actividades diarias
• No existen náuseas ni vómitos
• No se produce fotofobia o fonofobia
• Suele durar de 30 minutos a 7 días
• Signo de traqueteo negativo
MIGRAÑA
•
•
•
•
Dolor pulsátil
Muy intenso e incapacitante
Habitualmente existen náuseas y vómitos
Se produce aura y fotofobia o fonofobia frecuentes
• De 4 a 72 horas
• Traqueteo positivo
(más frecuente en mujeres que en hombres y en ambos
sexos tiende a disminuir con la edad), y es la cefalea
de mayor prevalencia, (casi 7 veces más que la migraña). Aún así, aproximadamente el 60% de los sujetos
sufren un episodio de cefalea tensional al mes y el 3%
tienen episodios más de 15 días/mes. Se estima que la
prevalencia anual de cefalea tensional con más de un
episodio al mes es del 20 – 30%, lo que supone, que
al igual que la migraña, a la hora de su clasificación y
enfoque diagnóstico terapéutico lo hagamos desde el
prisma más práctico para el manejo del médico de
Primaria (tabla 22). En el caso de la CT, el algoritmo
diagnóstico de decisión, lo comparte con el de la
migraña cuando no cumpla los criterios de la IHS para
migraña y sí los de CT (algoritmo pág. 44). Por último
comentar la importancia de valorar las diferencias (a
modo de diagnóstico diferencial), entre migraña y CT,
situación que refleja la tabla 23.
3. Enfoques terapéuticos
actuales
El tratamiento sintomático de la migraña ha experimentado en los últimos tiempos cambios importantes, al
igual que un creciente interés por parte del médico y del
paciente. La introducción de los agonistas selectivos de
los receptores serotoninérgicos 5-HT 1B/D, conocidos
genéricamente como triptanes, ha permitido aumentar
de modo significativo la eficacia de dicho tratamiento.
Estos fármacos, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos, están llamados a ser
los líderes en la primera línea del tratamiento abortivo
de la migraña.
Los objetivos primordiales del tratamiento del paciente migrañoso son:
A) Aliviar el dolor (tiempo de referencia
2 horas)
B) Que el paciente permanezca libre de
síntomas
C) Disminuir el número y severidad de
las crisis
D) Que mejore su calidad de vida
Los dos primeros objetivos se consiguen
mediante medidas no farmacológicas y fármacos de elección en el tratamiento agudo,
el tercer objetivo mediante medidas profilácticas farmacológicas o no, y el cuarto con
una mezcolanza de todo lo anterior. Si bien
no cabe la menor duda de que hay que conseguir disminuir el número y severidad de
crisis, así como aliviar el dolor en el menor
tiempo. Pero nos surge la siguiente pregunta: ¿Qué estrategia de tratamiento farmacológico de la migraña sería la más efectiva?
Recientemente se ha comparado la estrategia escalonada frente a la estratificada. La
estrategia de tratamiento escalonado se
basa en la utilización de primera línea de
un fármaco efectivo, seguro y barato (p.ej.:
analgésicos o AINE), con independencia de
la severidad de la crisis y sólo como segunda alternativa un antimigrañoso específico
(p.ej.: triptán). Por el contrario, en la estrategia de tratamiento estratificado, se clasificarían las crisis según severidad. En esta
modalidad se recomiendan los antimigrañosos específicos para las crisis de intensidad
Tabla 24. Premisas fundamentales en el tratamiento de las migrañas
1) Debemos utilizar dosis óptimas desde el principio del tratamiento
2) Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 ó 2 horas después de una dosis óptima, debemos
añadir otro fármaco de otro grupo terapéutico
3) Consideramos “ineficaz un fármaco” después de haber fracasado en tres crisis, siempre que se
haya utilizado las dosis correctas y óptimas. Por ello no está indicado seguir tomándolo a la espera de un efecto no obtenido con antelación
4) Que un fármaco sea ineficaz en un paciente no implica que otro del mismo grupo terapéutico no
pueda ser de utilidad para dicho paciente
5) Es importante en lo posible evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgésico de fármacos
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Algoritmo. Esquema general del tratamiento sintomático de la crisis de migraña
Tipo de Crisis
Fármaco de elección
Leve
Analgésicos simples
AINE
Antieméticos
Ansiolíticos
Moderada/grave
AINE
SI NO RESPONDE
TRIPTANES ORALES
SI NO RESPONDE
SUMATRIPTAN NASAL
ZOLMITRIPTAN NASAL
TRIPTANES SC + / AINE IM
Antieméticos, sedantes, corticoides (IM)
García Criado EI. Tratamiento de la migraña. Nuevas perspectivas. Diagnóstico y Tratamiento de la Cefalea en
Atención Primaria. Vol 3. Euromedice Ed. Médicas SL. Barcelona, 2005.
moderada-grave, independientemente de la respuesta
previa a otros medicamentos. Por ahora no quedaba
claro cuál de estas dos estrategias sería la más efectiva.
El algoritmo de esta página muestra el
esquema general del tratamiento sintomático de las crisis de migraña.
Tratamiento farmacológico
A) Tratamiento agudo de la crisis
Se deberá iniciar lo antes posible, ya que es inútil
aguantar el dolor. Además, algunos fármacos como AINE
y ergóticos sólo son de utilidad al inicio de la crisis.
La tabla 24 muestra las premisas fundamentales de
todo tratamiento para que obtenga los mejores resultados.
Hoy día sólo dos fármacos deben ser considerados
de primera línea en el tratamiento de la migraña: AINE
(solos o asociados a antieméticos) y triptanes. Nos
podemos encontrar que la mayoría de los pacientes
que acuden a nuestra consulta están automedicados,
con diversas experiencias sobre distintos fármacos,
siendo práctico utilizar esta experiencia en el futuro
tratamiento a establecer. Como norma general se pueden mantener combinaciones de analgésicos con otros
preparados, o bien productos ergotamínicos, en aquellos pacientes que presenten crisis de migraña en baja
frecuencia y observen buena respuesta clínica a estos
fármacos.
Hasta la aparición de los triptanes no se han
comenzado a realizar ensayos clínicos controlados, no
obstante hay suficiente experiencia clínica para poder
evaluar todos los fármacos, incluso aquéllos que no
disponemos de dichos ensayos, eso sí con las limitaciones habidas al caso.
La tabla 25 muestra el tratamiento sintomático de la migraña mediante fármacos
no específicos y específicos. Así pues sabemos que el ácido acetilsalicílico (AAS) a
dosis de 1000 mg/8 h, es más eficaz que el
paracetamol. Según las recomendaciones
para el tratamiento de la migraña en la
terapia aguda de la Academia Americana de
Medicina Familiar, la aspirina, a dosis de
325 a 975 mg/vía oral, sería una buena
indicación. En los estudios clínicos españoles se han utilizado dosis de 1.000 mg. El
naproxeno 550 a 1.100 mg /24 h es el AINE
más estudiado en la migraña. Diversos
estudios han demostrado una eficacia
superior a placebo y en algún estudio a
nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina (evidencia I recomendación B). Son
también de elección en la migraña menstrual. En resumen, la mayoría de los AINE
continúan apareciendo como útiles en el
tratamiento de las crisis moderadas con
evidencia IB
Respecto a los fármacos específicos,
como la ergotamina, en las presentaciones
subcutáneas, intranasales, intramuscular o
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Tabla 25. Tratamiento sintomático de la migraña mediante fármacos no específicos y específicos
Analgésicos y AINE en el tratamiento agudo de la migraña
FÁRMACO
DOSIS INICIAL
DOSIS MÁXIMA
CONTRAINDICACIONES
Ácido acetilsalicílico 500-1000 mg oral
4 g/día
(como analgésico)
-
Úlcera duodenal-gástrica
Gastritis aguda o crónica
Insuficiencia renal o hepática
Alergia salicilatos
Hemofilia o problemas de coagulación sanguínea
- Anticoagulantes orales
Paracetamol
1000 mg oral
4 g/día
- Alergia a paracetamol
- Enfermedades hepáticas
Naproxeno
500-1000 mg oral, rectal 1000 mg/día
Naproxeno
sódico
550-1100 mg oral
Ibuprofeno
660-1200 mg oral
Diclofenaco sódico
50-100 mg oral, rectal
parenteral
Ketorolaco
10-20 mg oral
Dexketoprofeno
30-60 mg parenteral
25-50 mg oral
Ácido mefenámico
250-500 mg oral
- Hipersensibilidad a AINE o
ácido acetilsalicílico
- Ulcera gástrica o duodenal
1100 mg/día
- Gastritis aguda o crónica
- Insuficiencia hepática o renal
- Algunos pueden provocar
2400 mg/día
retención hidrosalina y descompensar
150 mg/día
- Insuficiencia cardíaca
- Colitis ulcerosa
- Precaución en asma, rinitis,
40 mg/día oral
urticaria, pólipos nasales y
angioedema
90 mg/día parenteral - Pueden, algunos de ellos, inter(60 mg en ancianos) accionar con anticoagulantes
75 mg/día
- Embarazo en el 3er trimestre y
algunos durante todo el embarazo (consultar tabla)
1,5 g/día
- Típicas de los AINE
Antieméticos y ansiolíticos
FÁRMACO
DOSIS INICIAL
DOSIS MÁXIMA
CONTRAINDICACIONES
Metoclopramida
10 mg oral
30 mg/día
- Efectos extrapiramidales
- Alergia al principio
Domperidona
10-30 mg oral
30 mg/día
- Espasmos intestinales y rara
vez efectos extrapiramidales:
disquinesias
tardías
o
Parkinson. Alteración de la
movilidad intestinal
Diazepán
5-10 mg oral
30 mg
- Miastemia, apnea del sueño,
hipercadmia
- Alergia al producto
No sobrepasar
6 mg/día ni
10 mg/semana
- Espasmos periféricos, enfermedad de Reynaud
Ergotamina tartrato 2 mg seguido de
1 mg/media hora
después
intravenosa, que han demostrado su eficacia en la crisis (evidencia I, recomendación A), no las tenemos disponibles en nuestro país. Por ello se considera un fármaco de segunda elección en el tratamiento de la
migraña.
Centramos, su principal indicación, en aquellos
pacientes portadores de crisis migrañosas de intensidad
moderada, que son refractarias a triptanes. Según los
nuevos consensos no debe indicarse su uso en pacien-
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tes migrañosos de novo, utilizando en ello
los agonistas serotoninérgicos 5HT-1B/D.
Por último, y como medicación más relevante para el tratamiento de la migraña,
están los triptanes. Todos ellos han sido probados en ensayos clínicos bien diseñados
frente a placebo, analgésicos simples y ergóticos y cada día se publican más ensayos
que los comparan entre sí y tienen todos
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Tabla 26. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraña
FÁRMACO
Sumatriptán
DOSIS INICIAL
50-100 mg oral
DOSIS MÁXIMA
300 mg/día
20 mg nasal
40 mg/día
10 mg nasal (adolescentes)
6 mg subcutáneo
12 mg/día
Almotriptán
12,5 mg oral
25 mg/día
Naratriptán
2,5-5 mg oral
5 mg/día
Rizatriptán
10 mg oral
20 mg/día
Zolmitriptán
2,5-5 mg oral
2,5-5 mg nasal
10 mg/día
Eletriptán
20-40 mg oral
80 mg/día
Frovatriptán
2,5 mg oral
10 mg/día
CONTRAINDICACIONES
- No deben administrarse en las
24 horas siguientes a la toma
de ergotamina
- Hipersensibilidad conocida al
fármaco
- Hipertensión arterial leve no
controlada
- Hipertensión arterial moderada
o grave
- Infarto de miocardio o cardiopatía isquémica, enfermedad
vascular periférica. Precaución
en mujeres postmenopáusicas,
varones mayores de 40 años o
con factores de riesgo cardiovascular
- Embarazo y lactancia
- Precaución en mujeres en edad
fértil
- Concomitantemente con otros
triptanes
- Insuficiencia hepática o renal
Modificado de Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA.
Madrid, 2003.
nivel de evidencia I y recomendación A para el tratamiento de la migraña severa y ultra severa (tabla 26).
Aunque cada día son más ampliamente conocidos,
los triptanes tiene una serie de ventajas:
• Presentan su alto grado de eficacia sobre el dolor
y los síntomas acompañantes, así como el poder
utilizarlos en cualquier momento de la crisis y no
empeorar el aura.
• Están indicados en las migrañas moderadas-severas (aquéllas en las que el tratamiento con los AINE
hayan fracasado). No obstante, alcanza su mayor
eficacia cuando se inicia la cefalea, no teniendo utilidad si se administran antes (por ejemplo, en la
fase de aura sin cefaleas) (evidencia II).
• Aunque yugulan todos los síntomas de la crisis
de migraña, no son capaces de acabar por completo con ella si dicha migraña es de larga duración, por lo que puede recurrir la migraña a las
24 horas en un 25%-30% de los casos. En dicho
caso precisaríamos utilizar medicación de rescate (esta limitación se debe a la corta semivida del
fármaco). Han demostrado sobradamente su alta
eficacia y superioridad frente a los ergóticos con
menores efectos secundarios.
• La utilización, por ejemplo, del sumatriptán precoz frente a diferido, una vez evaluados los costes, es económicamente ventajoso por reducir la
duración de la cefalea y disminuir las recurrencias y las consultas a urgencias y las del médico
de Atención Primaria.
Inconvenientes:
• A pesar de todo lo antes dicho, nos sigue llamando la atención, que sea un fármaco con poca acep-
48
tación por el médico de primaria dentro
del escalón terapéutico de la migraña.
• Entre los inconvenientes se podrían
incluir: el precio, la vida media corta
(recidivas frecuentes), aunque algunos
están mejorando en este campo, y el
no actuar sobre el aura.
• Respecto a los efectos secundarios de
los triptanes se generalizan en la
tabla 26. Junto a los expresados, añadir que se pueden administrar junto a
otros fármacos como antihipertensivos y ACO. Están contraindicados de
modo absoluto con la toma conjunta
de ergóticos e IMAO, y tendremos
especial cuidado en las siguientes
situaciones; el rizatriptan con propanolol a dosis altas (utilizarlo a mitad
de dosis de triptán), zolmitriptán con
fluvoxamina y quinolonas (utilizar a
mitad de dosis de triptán) y eletriptán
en asociación con inhibidores del
CYP3A4 (al menos durante 72 horas).
B) Tratamiento preventivo
Este tipo de tratamiento estaría indicado
en paciente con más de 3 crisis al mes y
mala respuesta al tratamiento sintomático.
Si el paciente es consciente de que ningún tratamiento preventivo es infalible y que
sólo la constancia y reiteración en su hábito
hacen que mejore los beneficios terapéuticos, llegará a reducir las crisis a un 50%
aproximadamente.
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Cefalea tensional y migraña
Tabla 27. Objetivo e indicaciones del tratamiento preventivo. Consideraciones para lograr un buen
rendimiento de la mediación ante un paciente con migraña
• Objetivo
- El primer y único objetivo realista es reducir la frecuencia de las crisis de migraña a la mitad
• Indicaciones
- Instaurarse ante pacientes con un mínimo de 3 crisis o más
- Si es menor de 3 ataques, pero el paciente presenta ataques muy intensos e incapacitantes
- Cuando los ataques están asociados a manifestaciones neurológicas focales, o son de duración
prolongada
- Cuando hay falta de respuesta o intolerancia al tratamiento sintomático
- Cuando nos hallemos con pacientes que presentan una crisis de migraña basilar
• Consideraciones especiales
- La dosis necesaria de tratamiento preventivo la debemos alcanzar de forma progresiva, hasta
lograr el efecto deseado
- La eficacia del tratamiento antimigrañoso preventivo suele producirse a partir del mes de su
instauración, no cabe esperar mejoría antes
- Una de las causas fundamentales de la ineficacia del tratamiento se centra la falta de cumplimentación
- La duración del tratamiento debe mantenerse entre 3 y 6 meses, con un máximo de 9 meses,
retirándose después. El paciente puede continuar con buen control de las crisis tras dicha retirada algún tiempo
La tabla 27 muestra los objetivos e indicaciones del
tratamiento preventivo, así como las consideraciones
para lograr un buen rendimiento de la medicación ante
un paciente con migraña.
La tabla 28 muestra los fármacos más comunes
actualmente a utilizar en el tratamiento preventivo de
la migraña en nuestro país. Dicho tratamiento deberemos mantenerlo, al menos los 3 meses, quedando la
supresión supeditada a revisiones periódicas, según la
circunstancia especial de cada paciente y sus características personales, habida cuenta de que un tratamiento preventivo inferior está sin lugar a dudas, avocado,
de entrada, al fracaso.
Como novedad terapéutica contamos con la infiltración de toxina botulínica craneal (glabelar, frontal, y
temporal). Hay evidencia positiva clase I para la dosis
de 25 U para la reducción de la intensidad y la frecuencia y evidencia negativa para la dosis de 75 U (Silberstein y cols., 2000), evidencia positiva clase II para la
reducción de la intensidad pero no de la frecuencia
(Brin y cols., 2000).
Respecto a la CT el tratamiento sintomático o abortivo, utilizaremos ibuprofeno (400-800 mg) y, en caso
de que no haya respuesta, naproxeno 550-1.100 mg
más técnicas de relajación. Si con esto no encontramos
alivio pasaremos a utilizar 1.000 mg de aspirina más
1.000 mg de paracetamol o bien 1.800 mg de acetilsalicilato de lisina. No obstante siempre será importante
evitar asociaciones de fármacos y sobre todo si sabemos que el paciente abusa de analgésicos.
El tratamiento preventivo está indicado en aquellos pacientes con cefalea de tensión más de 8 días al
mes, sobre todo si necesitan consumir tratamiento sintomático. La amitriptilina a dosis bajas, 10 mg, 25 mg
y aumentando, según la respuesta y/o los efectos
secundarios (a 75 mg si es preciso), a dosis nocturna,
es el fármaco de elección y debe ser mantenido entre
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Documentos Clínicos SEMERGEN
3 y 6 meses. Debemos esperar 2 semanas
para valorar los efectos positivos. Una
segunda opción, si falla o hay intolerancia a
la amitriptilina, pasaría para muchos autores por la clomipramida (dosis de 10 a 100
mg) o bien, ácido valproico, a dosis de
300 - 1500 mg o topiramato a dosis ascendentes.
En lo tocante a la utilización de neurotoxina botilínica (NTBo) en la CT, los siguientes autores encontraron que dos estudios
clase I fueron negativos con respecto al
parámetro principal de valoración, la frecuencia de cefaleas (Burch y cols., 2001;
Schmitt y cols., 2001), aunque Burch y colaboradores encontraron una disminución significativa en la intensidad del dolor con la
NTBo tipo A, mientras que tres estudios
clase II proporcionaron resultados mixtos:
uno de ellos mostró que no hubo reducción
en ninguno de los parámetros de valoración, y los otros dos mostraron reducciones,
tanto en la intensidad como en la frecuencia (Relja y Korsic, 1999), y unos estudios
pequeños de clase III mostraron más resultados positivos que negativos. Los autores
hicieron notar que la falta de coincidencia
de los resultados puede en parte deberse a
las diferencias de calidad de los estudios y
a diferencias metodológicas en la administración de la NTBo.
Respecto al tratamiento no farmacológico se han demostrado efectivas las técnicas
de relajación, los masajes, las terapias cognitivo-conductuales, y, en ocasiones, las
estimulaciones nerviosas transcutáneas o
las manipulaciones.
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Tabla 28. Tratamiento preventivo de la migraña. Tratamiento farmacológico
A.- En Atención Primaria son de elección los β-bloqueantes y los antagonistas del calcio indistintamente, ya que ambos tienen una eficacia similar
B.- Antes de considerar que un tratamiento preventivo no es eficaz, deberá transcurrir al menos un mes
desde su instauración
C.- La ausencia de respuesta a un principio activo, dentro de un grupo farmacológico, no presupone
una falta de respuesta a los demás principios del mismo grupo
D.-Los antidepresivos, fundamentalmente los tricíclicos, constituyen una segunda línea en el tratamiento preventivo de la migraña. Habitualmente se usan asociados a β-bloqueantes, siendo especialmente útiles en los sujetos que presentan migraña y cefalea de tensión asociada. Los ISRS pueden
ser una alternativa si bien la evidencia científica es baja
E.- Todos los demás grupos farmacológicos, excepto el naproxeno, son de segunda elección y su
utilización deberá ser indicada por un neurólogo
FÁRMACO
β-bloqueantes:
-Propranolol
-Metoprolol
-Nadolol
-Atenolol
Antagonistas
del calcio:
-Flunarizina
Antidepresivos
tricíclicos:
-Amitriptilina
-Nortriptilina
Antidepresivos
ISRS:
-Fluoxetina
-Fluvoxamina
-Paroxetina
-Sertralina
AINE:
-AAS
-Naproxeno
sódico
Miscelánea:
-Valproato
-Carbamacepina
-Topiramato
DOSIS
INICIAL
40
50
40
50
DOSIS
MÁXIMA
mg/12 h
mg/12 h
mg/24 h
mg/24 h
2,5 mg/24 h
320
200
240
200
EFICACIA
DEMOSTRADA
++++ (1/A)
mg/día (no existen difemg/día rencias entre
mg/día principios actimg/día
vos)
(RESTO (1/B)
10 mg/día
++++ (1/A)
-
Insuficiencia cardiaca congestiva
Alteraciones en la conducción cardíaca
Asma bronquial o bronquitis crónica
Diabetes
Arteriopatía periférica
Hipotensión
Depresión no controlada
- Depresión, insuficiencia cardíaca,
hipotensión, insuficiencia renal, alteraciones de la conducción o hepática
y temblor
-
Cardiopatía
Hepatopatía
Glaucoma
Hipertrofia prostática
Provocan sedación, sequedad de
boca y aumento de apetito, estreñimiento
10 mg/24 h
25 mg/24 h
75 mg/día
75 mg/día
20
50
20
50
- Pueden provocar ansiedad, insomnio,
Eficacia clínica
anorexia, náuseas, diarrea o seque40 mg/día baja o modera- dad de boca
100 mg/día da. Falta sufi- - Enfermedad cardíaca
40 mg/día ciente evidencia - Precaución en epilepsia
100 mg/día científica (++) - No utilizar con IMAO
mg/24
mg/24
mg/24
mg/24
h
h
h
h
++++ (1/A)
++++ (1/C)
CONTRAINDICACIONES
500-1000 mg/6 h
4 g/día
++ (1/B)
550 mg/12 h
1100 mg/día
++ (1/B)
Ver contraindicaciones de AINE en el
texto
- Hepatitis aguda y crónica
300-1000
mg/día
1500
mg/día
200-800
mg/día
50-100
mg/día
++++ (1/A)
+++ (1/B)
- Antecedentes familiares de hepatitis
medicamentosa
++ (1/B)
- Cólicos nefríticos
1/A Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con buena evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento
1/B Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con ligera evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento
1/C Evidencia de al menos 1 ensayo clínico controlado randomizado con pobre evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento
Castillo Obeso J. Migraña. Guía de Buena Práctica Clínica. Migraña y otras cefaleas. Ed. IMC. SA, Madrid 2003 y
modificada por el autor.
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Cefalea tensional y migraña
4. Criterios de
derivación
La tabla 29 muestra los criterios de derivación y
cuáles serán los pacientes que deberán ser atendidos
en Atención Primaria.
Tabla 29. Criterios de derivación y de asistencia a pacientes con cefaleas
y migrañas en Atención Primaria
CEFALEA DE DERIVACIÓN URGENTE
• Cefalea de inicio explosivo
• Cefalea con fiebre y signos meníngeos
• Cefalea con edema de papila y focalidad neurológica no transitoria
• Cefalea de novo, después de los 50 años (con VSG elevada > 50 mm)
CEFALEA DE DERIVACIÓN PREFERENTE
• Cefalea de novo después de los 50 años de edad, con VSG normal
• Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolución progresiva
• Cefalea con signos o síntomas neurológicos reversibles
• Cefalea en racimos
CEFALEA DE DERIVACIÓN NORMAL
• Migraña que no responda al tratamiento sintomático
(AINE/triptanes) y/o preventivo
(β-bloqueantes/flunarizina)
• Primer episodio de migraña con aura
• Cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos
• Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraña, cefalea tensional o
cefalea en racimos
SE TRATARÁ POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
• El paciente ha tenido varios episodios típicos que permitan establecer el diagnóstico con seguridad
• La evolución del dolor dure de 4 a 72 horas y sea de intensidad moderada, no apareciendo por
la noche
• El aura sea inferior de una hora, de carácter visual, no sensitiva y homolateral al dolor
• No haya datos de patología intracraneal
• No haya abuso de fármacos
• No existan enfermedades intercurrentes
• Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento médico de su patología es la mejor garantía de que todo irá bien
“No deben ser derivados aquellos pacientes que cumplan criterios de migraña sin aura o cefalea
de tensión, si no han sido tratados con las pautas terapéuticas habituales”
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Lectura recomendada
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07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados
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Dolor en Urgencias. Politraumatizados
Dolor en Urgencias.
Politraumatizados
Francisco Javier Fonseca del Pozo
1. Últimas evidencias
Las guías de práctica clínica proporcionan pautas,
recomendaciones básicas que son apoyadas por el
análisis de la literatura actual y por una síntesis del
conocimiento de expertos, del comentario abierto de
foros de expertos, y de los datos clínicos de la experiencia diaria. Las guías de práctica clínica no se pien-
san como estándares o requisitos absolutos; el uso de las mismas no puede garantizar ningún resultado específico.
No siempre es posible predecir cómo un
paciente específico responderá a estos fármacos, ya que existe una gran variabilidad
interindividual.
La práctica de la sedación y analgesia en
urgencias resulta útil, ya que nos permite
realizar procedimientos molestos o dolorosos para el paciente, y en segundo lugar,
porque ayuda a los que no colaboran (porque se mueven, están nerviosos, etc.).
Cuando vamos a analgesiar y/o sedar a
un paciente, hay que tener en cuenta
que no siempre es posible predecir
cómo un paciente específico responderá
a estos fármacos, ya que existe una
gran variabilidad interindividual.
Tabla 30. Recomendaciones para sedación y analgesia a médicos no anestesistas
1. Durante la sedación y analgesia moderada es conveniente supervisar la función ventilatoria
mediante la auscultación cardiopulmonar. La capnografía puede disminuir los riesgos durante la
sedación profunda.
2. Utilizar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría es útil para la detección temprana de
hipoxia.
3. Medición de la presión arterial antes de proceder a la sedación/analgesia y, posteriormente cada
cinco minutos mientras dura la sedación.
4. Es útil la monitorización electrocardiográfica del paciente con sedación moderada y profunda, ya
que si la sedación y analgesia es inadecuada se puede desarrollar hipertensión y taquicardia.
5. Cuando realizamos una sedación/analgesia moderada y/o profunda, el médico debe ser capaz
no sólo de reconocer signos de alarma, sino de estar entrenado en el manejo de maniobras de
resucitación cardiopulmonar y tener cerca un equipo de resucitación cardiopulmonar (monitordesfibrilador, aspirador, oxígeno, drogas vasoactivas, material de intubación orotraqueal).
6. Empleo de oxígeno de forma rutinaria para los procedimientos que mantengamos al paciente en
sedación moderada/profunda.
7. La combinación de un opioide y un sedante (disminuyen los riesgos para la sedación y analgesia) es útil para conseguir una sedación moderada y/o profunda.
8. Se prefiere el empleo de la vía intravenosa para la administración de los fármacos sedantes y
analgésicos, ya que para otras vías la absorción puede ser errática y requerir mayor tiempo para
obtener sus resultados, además disminuyen la probabilidad de resultados adversos.
9. Cuando empleemos fármacos sedantes y analgésicos debemos disponer de fármacos antídotos
(flumazenilo para las benzodiacepinas y naloxona para los opioides).
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Los fármacos analgésicos y sedantes tienden a disminuir los reflejos de la vía aérea en proporción al
grado de sedación y analgesia alcanzada; por ello,
cuando el paciente no esté en ayunas y, necesitemos
una sedación, se aconseja que ésta no sea profunda,
sino moderada.
En la tabla 30 podemos observar las características
fundamentales que la Sociedad Americana de Anestesia
recomienda para médicos no anestesistas.
Recomendaciones basadas en la evidencia científica
De forma abreviada, se estructuran de acuerdo con
el siguiente esquema:
Clase I. Estudios de la máxima potencia (randomizados RCTs) en humanos, utilizados para respaldar
estándares. Existe una gran certeza en la evidencia
que soporta estos estudios.
Clase II. Estudios comparativos con menor potencia
(estudios de cohortes no randomizados, RCTs con
sesgos de diseño importantes, estudios caso-control). Soportan recomendaciones.
Clase III. Otras fuente de evidencia, incluyendo
(series de casos, informes de casos aislados, informes de consenso, incluyendo paneles y grupos de
expertos). Hablamos de que soportan opciones terapéuticas.
Las siguientes son las recomendaciones publicadas,
entre otras fuentes, por la Brain Trauma Foundation.
Traumatismo craneoencefálico grave (TCE)
Oxigenación y tensión arterial
Estándares clase I: tanto la hipoxemia (SaO2 arterial < 90%) como la hipotensión (presión arterial
sistólica-(PAS) < 90 mmHg) se demuestran como
factores independientes de mal pronóstico.
Recomendaciones clase II: la SatO2 puede ser estimada mediante pulsioximetría transcutánea (SpO2).
La PAS se medirá utilizando el método más adecuado a las circunstancias. SpO2 y TA deben medirse lo
antes y más a menudo posible, y ser monitorizados
de forma continua.
Escala de coma de Glasgow (EG)
Estándares clase I: ninguno.
Recomendaciones clase II: la EG es un valioso
indicador de gravedad, en especial cuando se realiza de forma evolutiva.
• Una medida aislada no sirve como factor pronóstico, salvo:
- Si la EG cae al menos dos puntos por debajo
de 9: pronóstico grave.
- Una EG de 3 a 5 tiene un valor predictivo positivo de gravedad del 70%.
Opciones clase III: obtenga la EG de forma interactiva con el paciente: estímulos verbales y dolorosos
adecuados.
• Evalúe la EG tras valoración inicial y resucitación ABC
• La medida de la EG tan sólo es válida en ausencia de sedorrelajación
• Es importante un mínimo nivel de entrenamiento
del personal
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Pupilas
Estándares clase I: no existen evidencias concluyentes al respecto.
Recomendaciones clase II: se define la
asimetría pupilar como la diferencia de >
1 mm entre ellas.
• Una pupila fija se anota como “no respuesta” (< 1 mm) a la luz
• Anote si existe trauma orbitario
• Anote qué pupila/s (I/D) es/son la/s
implicada/s y su/s diferencias
• Valore las pupilas tras resucitación y
estabilización del paciente
• El personal debe poseer un nivel de
entrenamiento adecuado
Opciones clase III: ninguna.
Vía aérea, ventilación y oxigenación
Estándares clase I: ninguno.
Recomendaciones clase II: evite la
hipoxemia (definida como apnea, cianosis o SaO2 < 90 %).
• Cuando sea posible, obtenga SpO2 de
forma precoz y continua
• Administre oxígeno suplementario en
caso de hipoxemia
• Cuando el deterioro neurológico es
consecuencia de alteraciones respiratorias y/o hemodinámicas, la restauración y/o mantenimiento de los valores
ABC del paciente previene la lesión
cerebral secundaria (grado B)
• Realice la intubación endotraqueal
mediante secuencia de intubación rápida (SRI), controlando la columna cervical y disponiendo de métodos alternativos de reserva (grado B)
• La ventilación mecánica tiene como
objetivo obtener unos valores de SpO2
≥ 90 % y PaCO2 ≥ 35 mmHg (grado B)
• Adapte la sedoanalgesia del paciente
a su estado de hemodinámica
Opciones clase III: aísle la vía aérea en
los siguientes casos:
- TCE grave (EG ≤ 8 puntos)
- el paciente no es capaz de proteger la
vía aérea
- la hipoxemia no se corrige con oxígeno adicional
• La intubación endotraqueal es el procedimiento más eficaz para mantener
la vía aérea
• Evite la hiperventilación preventiva de
rutina. Tan sólo está indicada en el
medio prehospitalario, si existen signos de herniación cerebral (rigidez
extensora o asimetría pupilar) tras
corregir hipotensión e hipoxemia
• El paciente está eupneico cuando respira a 10 respiraciones por minuto (rpm)
(niños 30, lactantes 35)
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En el medio prehospitalario, con respecto a la intubación urgente, la SRI se recomienda como procedimiento de elección para el acceso y control inmediato
de la vía aérea. El uso de hipnótico-sedantes reduce
los efectos cardiovasculares adversos de la laringoscopia, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. El uso de relajantes musculares facilita la laringoscopia y el paso del tubo.
Este procedimiento reduce casi en su totalidad el
riesgo de vómito, al tiempo que tanto la reducción del
tiempo de ventilación manual como la aplicación de la
maniobra de Sellick, reducen la insuflación y regurgitación gástricas, con menor riesgo de aspiración.
Fluidoterapia
Estándares clase I: ninguno.
Recomendaciones clase II: administre fluidos para
prevenir o revertir hipotensión en el tiempo.
• El objetivo de PAS del tratamiento debe alcanzar
los valores señalados en el apartado para adultos, niños y lactantes
• En niños, existe correlación entre PAS y pronóstico
• Líquido referente: salino isotónico 0,9% (grado B)
• Líquido de relleno: salino isotónico 0,9% o coloides isotónicos (grado B)
• No utilice soluciones hipotónicas: glucosa o
Ringer lactato (grado B)
• En caso de lesión cerebral estructural, puede utilizar 0,25-1 g/kg de manitol al 20% en 20 minutos (grado B)
Opciones clase III: mantenga la PAS para optimizar la
presión de perfusión cerebral y reducir la lesión cerebral secundaria.
• Administre cristaloides isotónicos
hasta normotensión, aunque este
punto puede ser algo impreciso
• Evite infrautilizar fluidos que no alcancen niveles normales de PAS
• Existen algunas referencias esperanzadoras respecto al uso de salino hipertónico con o sin dextrano
• Otros estudios no muestran evidencias respecto al uso de manitol en el
medio prehospitalario
Manejo específico de la lesión cerebral
Estándares clase I: no existen datos concluyentes respecto al manejo específico
para intervenciones, como hiperventilación, manitol, lidocaína, sedación, analgesia, relajación y administración de glucosa.
Recomendaciones clase II: ninguna.
Opciones clase III: tratamiento de la
herniación cerebral.
a. Signos en el paciente inconsciente:
rigidez extensora o ausencia de respuesta motora o asimetría pupilar/dilatación bilateral
b. Tratamiento de primera línea: hiperventilación (adultos 20 rpm, niños
25 rpm, lactantes 30 rpm)
c. Reevalúe al paciente con frecuencia
y, en caso de ausencia evolutiva de
signos de herniación cerebral, interrumpa la hiperventilación
Tabla 31. Fármacos y procedimientos prehospitalarios
PROCEDIMIENTO
SECUENCIA RECOMENDADA
Inducción para la intubación en paciente
hemodinámicamente (HD) estable
midazolam + etomidato
Shock hipovolémico
(p.ej.: trauma grave)
Inducción
midazolam (+/- ketamina)
+ etomidato + succinilcolina
Mantenimiento
midazolam + opiáceo + vecuronio
Contraindicado
propofol, barbitúrico
Inducción
maniobra de Sellick
etomidato + succinilcolina
Mantenimiento
midazolam + opiáceo + vecuronio
Contraindicado
barbitúrico
Inducción
etomidato + succinilcolina
Mantenimiento
midazolam + tiopental
Inducción
De acuerdo con constantes vitales,
en especial según valores de TA:
• HD estable: midazolam +
etomidato
• HD inestable: etomidato +
succinilcolina
Mantenimiento
midazolam + tiopental + (opiáceo) +
vecuronio
TCE grave
Status epilepticus
Ictus isquémico/embólico/
hemorrágico
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Tratamiento de otras causas que deterioran el
nivel de conciencia
• Realice siempre glucemia en el TCE grave, aún en
ausencia de focalidad
• Tenga siempre en cuenta la hipoglucemia como
causa previa del TCE
La clave del manejo prehospitalario del paciente
con TCE grave reside, especialmente, en el apartado
del manejo específico, orientado a mejorar las condiciones hemorreológicas de aporte de oxígeno y fluidos
esenciales al tejido cerebral, así como en las medidas
para reducir el impacto de la lesión cerebral primaria y
su progresión ulterior.
Los datos recogidos sobre las evidencias de sedoanalgesia y relajación para la supervivencia del paciente
con TCE grave no son concluyentes. La experiencia acumulada permite respaldar el uso de los siguientes fármacos en el medio prehospitalario (tabla 31).
Transporte sanitario al centro hospitalario
Estándares clase I: ninguno.
Recomendaciones clase II: la organización del
transporte regional mejora el pronóstico y supervivencia del TCE.
• El reconocimiento in situ o in itinere del TCE
grave orienta sobre el centro útil de traslado
• Traslade al paciente con TCE grave y EG 8 puntos
a un centro capaz de realizar TAC, neurocirugía
precoz y cuidados intensivos neuroquirúrgicos
• La coordinación global del sistema de emergencias
corre a cargo del centro coordinador (grado B)
Opciones clase III: desarrolle protocolos locales
para el transporte sanitario del paciente con TCE
grave, en especial para la decisión del centro útil.
Los pacientes con EG entre 9 y 13 deben ser trasladados a un centro de trauma para ser evaluados.
2 . Generalidades del
politraumatizado
Se denomina politraumatizado a un herido que presenta diversas lesiones, de las que al menos una es
potencialmente vital. Constituyen la primera causa de
muerte en menores de 45 años, y la tercera causa de
muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y
el cáncer. Una de las principales diferencias de asistencia al paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario es que no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el
ambiente hospitalario. La secuencia extrahospitalaria,
sin duda, es más compleja.
En la tabla 32 podemos observar las características
que hemos de tener presentes a la hora de atender a
un paciente politraumatizado.
Sedación
La sedación se usa como técnica para facilitar otros
tratamientos, intentando mantener al paciente libre de
ansiedad o como coadyuvante al dolor, por lo que, aún
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sin estar bien definidas las indicaciones y
objetivos finales de la misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado,
cooperativo, sin dolor y que no interfiera en
el desarrollo de los cuidados.
Dada la variabilidad de los niveles plasmáticos de los fármacos sedantes, la
mejor forma de conseguir un nivel de
sedación adecuada, minimizando los
riesgos de una sedación excesiva y, sus
efectos secundarios, sería iniciar la
administración del fármaco con incrementos paulatinos, hasta que se alcanza el nivel de sedación deseado y reajustar después periódicamente, disminuyendo la velocidad de infusión y posteriormente volviéndola a incrementar
hasta conseguir el nivel de sedación
deseado.
Para sedar al paciente habrá que descartar causas orgánicas que sean tratables y
después valorar su estado neurológico y
decidir el grado de sedación que deseamos
alcanzar, utilizando alguna de las distintas
escalas de sedación disponibles.
A pesar de las distintas escalas disponibles para la valoración de los pacientes, la
experiencia clínica es la mejor forma de valorar, de forma repetida, la respuesta del
paciente a los fármacos sedantes y, la necesidad de alguna otra intervención terapéutica.
Dentro de los sedantes que, habitualmente, podemos encontrarnos en los equipos de Urgencias de Atención Primaria, destacan las benzodiacepinas (BZD), propofol,
opiáceos, ketamina, etomidato y neurolépticos. Aunque existen otros, no se desarrollarán en el presente documento.
Benzodiacepinas
Son sedantes moderados con un potente efecto ansiolítico y amnesiante, sin poder
analgésico. Entre sus principales cualidades
destacan las de:
• Deprimir moderadamente la respiración y el sistema cardiovascular, sobre
todo al administrarlas junto con opioides (son los fármacos más empleados
para conseguir la sedoanalgesia, ya
que muestran sinergismo, lo que permite una administración conjunta con
menores dosis de ambos y manteniendo un nivel de sedación, aunque
también pueden aumentar los efectos
secundarios de ambos, como son la
hipoxia, apnea y descenso de la presión arterial media)
• Producen depresión del sistema nervioso central de forma dosis dependiente,
progresivamente presentan ansiolisis,
amnesia anterógrada, sedación consciente, sedación profunda y anestesia
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• Actividad anticonvulsivante
• Relajan la musculatura esquelética
• Sus efectos se pueden revertir con flumazenilo
En la tabla 33 se pueden ver las dosis empleadas
de fármacos sedantes y, en la tabla 34 se objetivan los
grados de evidencia de los fármacos sedantes.
Midazolam
Esta BZD a dosis baja no produce depresión respiratoria y tiene mínima repercusión sobre el sistema cardiovascular. Indicado en:
1. Premedicación previa a intervenciones quirúrgicas
2. Sedación consciente, inmediatamente antes a un
procedimiento diagnóstico o terapéutico
3. Inducción y mantenimiento de la anestesia (en combinación con un analgésico)
4. Hipertensión intracaneal
5. Pacientes en coma
6. Estuporosos
7. Pacientes agitados
8. Convulsiones
9. Sedación prolongada en UCI, mediante administración
en perfusión continua, es la única BZD adecuada para
la sedación prolongada en el paciente grave, en casos
de broncoespasmo e insuficiencia respiratoria, en
hipotensión (junto con dosis menores de opiáceos)
Precauciones: puede disminuir la presión arterial
media en pacientes hipovolémicos y premedicados con
opiáceos. El antagonista es el flumazenilo.
Diacepam
Tiene un comienzo de acción menor a 2 minutos y,
una duración entre 15 y 60 minutos.
1. Convulsiones y estatus epiléptico
2. Ansiolítico
3. Miorrelajante
4. Insomnio
5. Deprivación alcohólica
6. Abstinencia de opioides
Su disponibilidad intramuscular resulta
errática, por lo que no debería emplearse
esta vía debido a su absorción irregular,
debe administrarse en el deltoides por su
mayor irrigación. La tolerancia hemodinámica es buena en pacientes normovolémicos.
El flumazenilo es el antagonista.
Propofol
Se puede administrar en forma de bolo
intravenoso directo. Si se administra en infusión continua no afecta la estabilidad hemodinámica y, dada su rapidez de acción, se
puede ajustar la velocidad de infusión hasta
alcanzar el nivel deseado de sedación; esto
también supone la necesidad de un control
del paciente, ya que la vía aérea puede estar
comprometida en cualquier momento.
1. Sedación en pacientes que le van a realizar procedimientos diagnósticos y
terapéuticos
2. Adaptación a la ventilación mecánica
3. Tratamiento avanzado del status epiléptico
4. Pacientes con hipertensión intracraneal
5. Mantenimiento de anestesia
6. Pacientes con TCE hemodinamicamente
estables
7. Trauma grave
8. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria
9. En coma y estuporosos
Este fármaco presenta como ventaja adicional la supresión de la reactividad laríngea,
que reduce la necesidad de añadir relajantes.
Opiáceos
Uno de sus principales efectos secundarios es el de la sedación. En general no se
deben emplear los opiáceos como sedantes,
salvo que la agitación se deba al dolor. En los
Tabla 32. Características de la atención al paciente politraumatizado
1. Evaluar antes de tratar, dicha valoración debe ser integral. Para ello seguiremos un método sistemático: evaluación primaria y secundaria. El objetivo inicial es valorar y controlar las lesiones
que supongan un peligro para la vida, como son las lesiones que afectan a la ventilación, los
traumatismos craneoencefálicos (TCE), las lesiones sangrantes abiertas o de órganos internos
que puedan llevar al paciente a un shock hipovolémico.
2. En el paciente traumatizado la reanimación y estabilización, con frecuencia, preceden al diagnóstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente.
3. El tratamiento que realicemos debe ser individualizado, según las características y situación clínica de cada paciente. Si se pretende administrar fármacos analgésicos, será preciso valorar los
posibles efectos adversos de éstos, (p.ej., recordar que los opioides pueden empeorar el estado hemodinámico en pacientes hipovolémicos, y que pueden dificultar la exploración neurológica del paciente, al disminuir el nivel de conciencia, etc.).
4. No pasaremos de una fase de la evaluación a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado.
5. No olvidar una reevaluación periódica de la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las
medidas adoptadas.
6. Tras la aplicación del fármaco/s hemos de monitorizar y revisar constantemente al paciente.
7. Nunca se debe analgesiar o tratar sin tener claro el diagnóstico de presunción previo.
8. Cuando exista dolor agudo, nunca se analgesiará a demanda, sino que se pautará, para evitar
que llegue a aparecer el dolor.
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Tabla 33. Dosis de fármacos sedantes
Haloperidol
La dosis inicial es de 2,5-10 mg (media a dos ampollas) en dos minutos, pudiendo repetirse cada 10-20 minutos
Dosis de mantenimiento: para ello se diluyen 20 ampollas (100 mg) en 250 ml de
SF o SG (5%) a un ritmo de perfusión de 10-50 ml/h
Midazolam
Sedación: diluimos una ampolla de 15 mg en 12 cc SF (1ml=1 mg) y se perfunden 3-5 ml para paciente de 70 kg en dos o tres minutos
Inducción anestésica: infusión iv de 150 mg (10 ampollas de 15 mg) en 500 cc de
SF, a una velocidad de 6-48 ml/h, según las necesidades del paciente
Mantenimiento: 0,04-0,4 mg/kg/h, para ello diluimos 10 ampollas en 500 ml de SF
o SG 5% e infundimos a un ritmo de 8-93 ml/hora, según las necesidades del
paciente
Diazepam
Dosis inicial: diluimos una ampolla de 2 ml que contiene 10 mg en 8 cc de SF
(1 mg/1 ml)
Sedación: 2-10 mg cada 3-4 horas (máximo 30 mg en 8 horas)
Dosis máxima: 3 mg/kg/24 horas (10 ampollas para un paciente de 70 Kg al día)
Flumazenilo
La dosis inicial es de 0,2, es decir, media ampolla de 5 ml (0,2 mg/min hasta conseguir la respuesta deseada). La dosis media requerida es de 0,6-1 mg. No administrar más de 1 mg en 20 minutos (2 ampollas de 5 ml o una ampolla de 10 ml)
o 3 mg en una hora
Dosis de mantenimiento: 0,1-0,4 mg/h, para ello realizaremos una dilución de 4
ampollas de 5 ml (2 mg) en 500 ml de SF o SG 5% a un ritmo de perfusión de
25-100 ml/h
Propofol
Inducción anestésica: 1-2,5 mg/kg iv. 4 ml cada 10 seg en bolo iv lento, hasta
obtener respuesta (suele bastar 7-14 ml)
Para la sedación 0,25-3 mg/kg/h a una velocidad 2-20 ml/h. La acción comienza a
los 30-45 segundos y tiene una duración de 10 minutos. Para la administración
del preparado se puede realizar directamente o diluido en suero glucosado 5%,
hasta una dilución máxima de 2 mg/ml. Perfusión: 1-6 mg/kg/h/iv. Vial de 50 ml a
7-21 ml/h
Dosis de mantenimiento como anestesia general 3-6 mg/kg/h velocidad 20-40 ml/h
Etomidato
Dosis inicial: 0,2-0,4 mg/kg, para 70 kg, la dosis sería entre 1 y 1,5 ampollas de
10 ml
Ketamina
La dosis inicial para analgesia: si empleamos la vía iv 0,25-0,5 mg/kg (0,5 a 0,7
cc); si utilizamos la vía im la dosis se aumenta a 2-4 mg/kg (3 a 5,5 cc)
Para la sedación administramos un bolo iv 0,5-1 mg/kg
Como inductor de anestesia 1-2,5 mg/kg
Como dosis de mantenimiento para la administración por vía im 1-4 mg/kg. En
cambio, para la administración intravenosa la dosis será de 0,2-0,5 mg/kg/h; para
ello diluimos una ampolla (500 mg) en 100 ml de SF e infundimos a una velocidad de 12-67 ml/h
SF: Suero fisiológico; SG: Suero glucosado.
casos que se deban administrar analgésicos y sedantes,
los opiáceos serán los analgésicos de elección.
No obstante, tienen un techo “terapéutico” para
esta indicación (bajas dosis) y, el aumentarlas intentando conseguir una sedación más intensa puede producir otros efectos no deseados, sin alcanzar su objetivo
terapéutico (ver más adelante).
Ketamina
Se usa para la sedación y analgesia de los pacientes
que requieren intervenciones dolorosas de forma repetida. Tiene una duración aproximada de 30 minutos.
Mínimo efecto depresor respiratorio, mantiene los reflejos protectores de la vía aérea y produce broncodilatación. Se emplean para la cura de las heridas en los
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pacientes quemados. También se ha usado
para el tratamiento del estatus asmático y en
procesos que cursen con broncoespasmo.
1. Analgésico (quemados, cateterismo
cardíaco, estudios radiológicos, etc.)
2. Inductor y mantenimiento de la anestesia general, especialmente en
pacientes con grave compromiso
hemodinámico (previa reposición de
volumen) y en pacientes con broncoespasmo, así como pacientes con
shock séptico
3. Paciente traumatizado grave, si no
existe hipertensión intracraneal
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Tabla 34. Recomendaciones en sedación
INTERVENCIÓN
NIVEL DE
EVIDENCIA
La sedación del paciente crítico debe ser una alternativa posterior al uso de analgésicos y el tratamiento de causas fisiológicas reversibles
Grado C
La valoración del nivel de sedación del paciente debe ser continua, con frecuentes reevaluaciones
Grado C
Se recomienda el uso de una escala de sedación
Grado B
Los fármacos recomendados para la sedación rápida son midazolam o diazepam
Grado C
Propofol es el agente de elección cuando se desea un rápido despertar
Grado B
Midazolam es el fármaco de elección para los procedimientos de corta duración.
Los tiempos de despertar e intubación son impredecibles
Grado A
Lorazepam es el fármaco recomendado para sedación intermitente o infusión
intravenosa continua
Grado B
Se recomienda el uso de protocolos y algoritmos de sedación
Grado B
Haloperidol es el fármaco de elección para el tratamiento del delirio en el paciente crítico
Grado C
El paciente que recibe haloperidol debe estar bajo monitorización EG continua
Grado B
Puede ocasionar alucinaciones y cuadros psicóticos
hasta en el 50-70% de los pacientes, lo que limita su
uso, éstas se controlan con BZD. Anestesia disociativa
(analgesia manteniendo ojos abiertos y conservando la
mayoría de los reflejos) no se debe emplear en pacientes con TCE o heridas oculares abiertas, ni en pacientes con cardiopatía isquémica.
Etomidato
Se trata de un hipnótico de acción ultracorta con
estabilidad hemodinámica, que no libera histamina,
mínima depresión respiratoria, protección cerebral (no
aumenta la presión intracraneal) y de rápida recuperación tras la perfusión continua. Carece de efecto analgésico y amnésica; en ancianos puede producir depresión respiratoria.
Está contraindicada su infusión continuada.
1. Inductor para la intubación orotraqueal en
pacientes con inestabilidad hemodinámica, siempre asociado a morfina o una BZD
2 Fármaco de elección en la cardioversión eléctrica
3. Trauma grave (junto con dosis menores de BZD y
opiáceos)
4. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria
5. Hipertensión intracraneal (junto con dosis menores de BZD y opiáceos)
6. Pacientes en coma y estuporosos (junto con
dosis menores de BZD y opiáceos)
Precauciones en epilépticos.
Neurolépticos
A dosis bajas calman al paciente, sin afectar a la
memoria; si elevamos la dosis inducen sedación, siendo más efectivos en el paciente que está previamente
agitado. No producen depresión respiratoria (indicados
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), aunque puede provocar anomalías en el ritmo
cardíaco y efectos extrapiramidales.
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Clorpromacina
Comienzo de acción a los 30 minutos y
duración de acción de una a dos horas. Se
prefiere la vía intramuscular.
1. Pacientes agitados
2. Hipo incoercible
3. Dolor asociado al tenesmo rectal
4. Brotes psicóticos
Dosis de ataque: 1 mg cada 2 minutos
hasta conseguir el efecto deseado, para ello
diluimos 1 ml de la ampolla en 4 ml de SF
(concentración de 1 mg/ml). El biperideno
puede revertir los efectos extrapiramidales
de los neurolépticos.
Haloperidol
1. Agitación, cuando se prefiere tener
consciente al paciente y los ansiolíticos no son eficaces
2. Neuroléptico de elección en ancianos
3. Hipertensión intracraneal junto con
dosis menores de BZD y opiáceos
Analgesia
Los analgésicos se pueden clasificar fundamentalmente en no opiáceos (antiinflamatorios no esteroideos-AINE, coadyuvantes y
coanalgésicos) y opiáceos. La estrategia terapéutica variará en función de la intensidad
del dolor y la localización de la zona de
lesión. Para el dolor moderado-severo debe
elegirse preferentemente una pauta intravenosa continua, con una dosificación del 50%
de la dosis máxima, administrándose dosis
suplementarias cuando reaparezca el dolor.
Fármacos opioides
Las sustancias con afinidad selectiva por
los receptores opioides reciben el nombre de
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fármacos opioides, siendo su principal representante la
morfina. Son más eficaces sobre el dolor sordo continuo
que en el dolor agudo intermitente. En la tabla 4 podemos ver la clasificación de los fármacos opioides.
Existe una gran variabilidad individual entre las concentraciones plasmáticas alcanzadas y el efecto obtenido. Por lo que al administrar opioides es importante individualizar las dosis. No se debe asociar un
opioide débil a otro de mayor potencia analgésica,
porque el efecto analgésico del potente solapa siempre al débil, por tanto el paso de uno débil a otro
potente implica la suspensión del primero.
•
•
•
•
en
Efectos respiratorios: producen depresión respiratoria, fundamentalmente tras la administración de
agonistas puros. Este efecto depende del fármaco,
vía y rapidez de administración, es especialmente
manifiesto en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, niños y ancianos. El dolor es el
principal antagonista de este efecto (mientras que
el paciente tenga dolor, no existe peligro de producir depresión respiratoria).
Sistema cardiovascular: producen vasodilatación
arterial y venosa secundaria a la liberación de histamina, dando lugar a hipotensión, además estimulan el centro vagal, produciendo bradicardia, salvo
con meperidina. Los opioides han de utilizarse con
precaución en situación de hipovolemia, shock séptico o traumatismo espinal, ya que pueden agravar
el estado cardiovascular en estos pacientes.
Sistema nervioso central: suprimen la sensibilidad
dolorosa y la angustia asociada al dolor; por otro
lado, producen sedación y depresión del nivel de conciencia dosis dependiente. Todos son potencialmente
convulsivantes, especialmente la meperidina. Los
opioides pueden aumentar la presión intracraneal en
caso de lesión cerebral traumática, aunque los datos
son dispares y no se conoce su significación clínica. A
nivel de la circulación cerebral se produce una vasodilatación secundaria al incremento de la PCO2.
Otros efectos secundarios incluyen la disminución del
reflejo tusígeno (precaución para la intubación orotraqueal), náuseas y vómitos (el más emético es la
meperidina), paresia intestinal: el efecto es generalizado para todos los morfinomiméticos (puede tratarse mediante procinéticos), aumento del tono de los
conductos biliares y esfínter de Oddi (actualmente
está en discusión que la meperidina sea la única que
no produce este efecto), retención urinaria, miosis,
alucinaciones, rigidez muscular (fentanilo con más
frecuencia), neurotoxicidad (convulsiones y aumento
de la prensión intracraneal, especialmente con la
meperidina), tolerancia y dependencia.
En la tabla 35 se exponen los niveles de evidencia
analgesia.
Usos terapéuticos en Urgencias
Los opiáceos se utilizan principalmente para conseguir analgesia. En pacientes críticos son útiles fundamentalmente para aliviar el dolor agudo moderado a
intenso en pacientes politraumatizados pero estables
hemodinamicamente (producen hipotensión), quema-
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duras, cirugía, infarto agudo de miocardio
(morfina con el fin de suprimir el dolor y la
angustia del paciente y mejorar su estado
hemodinámico. En pacientes con bloqueo
aurículo-ventricular y bradicardia la meperidina). En enfermos críticos pueden emplearse como única droga para la inducción y el
mantenimiento de la anestesia, sobre todo
en aquellos con insuficiencia ventricular
izquierda severa, los más utilizados en
estos casos son el fentanilo, alfentanilo y
sufentanilo.
La naloxona y naltrexona son antagonistas, revierte los efectos sedantes y la presión arterial, si estaba deprimida, vuelve a
la normalidad.
Cloruro mórfico: se emplea para el dolor
asociado a la isquemia miocárdica (no en el
infarto agudo de miocardio inferior que se
asocia a bradicardias), disnea relacionada
con el edema agudo de pulmón cardiogénico, en diversas situaciones de dolor agudo
o crónico, es el opiáceo por excelencia en el
tratamiento del dolor postoperatorio, en el
paciente politraumatizado estable, paciente
en coma y pacientes agitados.
Meperidina: analgésico de elección en el
infarto agudo de miocardio de localización
inferior, en el dolor moderado-severo, como
antiespasmódico (usarse como analgésico
en la pancreatitis aguda) y, en el tratamiento de la tiritona.
Contraindicada en caso de fibrilación
auricular y flutter auricular, salvo que exista
una respuesta ventricular lenta o avanzado
grado de bloqueo. Poca o nula respuesta a
la naloxona.
Fentanilo: indicado en analgesia y sedación de procedimientos cortos o pacientes
con inestabilidad hemodinámica, asma o
hipertensión intracraneal, en el tratamiento
del dolor postoperatorio, mediante administración iv continua, pacientes quemados para
sus curas, generalmente asociado a propofol.
Entre los efectos secundarios destaca
rigidez de la pared torácica que en pacientes intubados puede desaparecer asociando
un relajante muscular no despolarizante.
Tras la administración iv rápida de dosis
elevadas, puede producir rigidez muscular y
convulsiones. Su antídoto es la naloxona.
Tramadol: indicado en el tratamiento del
dolor agudo de intensidad moderada, como
puede ser el dolor postoperatorio. No produce depresión respiratoria ni dependencia.
No emplear en caso de intoxicación etílica,
por somníferos, analgésicos o psicofármacos. Antídoto es la naloxona.
Naloxona: se emplea para la reversión
de la depresión respiratoria y neurológica
de los opiáceos, en el diagnóstico de sos-
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Tabla 35. Niveles de evidencia en analgesia
Cuando se requiere analgesia iv, los fármacos recomendados
son fentanilo, hidromorfona y morfina
El uso iv a dosis y horas preestablecidas, o su administración en infusión iv, es preferible a su administración “a
demanda” por el paciente
Cuando se necesita un fármaco iv para analgesia de inicio
rápido, es de elección fentanilo
En el paciente hemodinámicamente inestable o con insuficiencia renal, son de elección hidromorfona y fentanilo
Uso de AINE en el paciente crítico
El uso de paracetamol en el paciente crítico queda limitado
al tratamiento del dolor crónico leve por la estancia en cama
o como antipirético
pecha de intoxicación aguda y sobredosis de opiáceos.
Analgésicos no opiáceos
La principal indicación es la del dolor de intensidad
leve-moderada, tiene relación dosis-efecto, aunque rápidamente se obtiene, por lo general, la máxima eficacia
al doblar la dosis habituales (efecto techo), por lo que
no están indicados en dolores de gran intensidad.
Se utilizan como primer escalón, sin relación química entre sí, pero con efectos farmacológicos y toxicidad
similares. Sus efectos adversos, a corto plazo, son muy
reducidos, presentando un buen margen de seguridad.
Efectos comunes son la analgesia, antitérmicos y antiinflamatorios, existiendo una gran diferencia de dosis
entre los tres efectos, alcanzándose los dos primeros
con dosis menores que el efecto antiinflamatorio.
El efecto analgésico máximo ocurre normalmente a
las pocas horas de la dosis inicial recomendada, pero el
efecto antiinflamatorio puede que no se produzca durante una semana o más, por eso la dosis que se debe de
emplear en los politraumatizados es la analgésica, ya que
no da tiempo a presentar el efecto antiinflamatorio.
Se deben pautar de forma reglada, al menos durante
las primeras 12-24 horas, aplicando dosis elevadas en el
dolor agudo para obtener la máxima eficacia analgésica.
Evitar su uso en pacientes con antecedentes severos de asma (el único aconsejado en este caso sería el
paracetamol. Se puede intentar emplear ketorolaco).
No está indicada la asociación de varios AINE, por
la potenciación de los efectos adversos, sin incremento de la eficacia analgésica (si se puede asociar un
AINE a un opiáceo, aumentando la analgesia y reduciendo la dosis del opiáceo).
Entre los efectos secundarios caben destacar la
posibilidad de producir hemorragia digestiva (aumenta
tres veces el riesgo de lesión gastrointestinal).
Paracetamol o acetaminofeno: está indicado en el
dolor postoperatorio y en dolores de intensidad moderada o severa, ya sea solo o asociado a opiáceos, respectivamente, y como antitérmico, cuando la vía oral no
resulta posible. La asociación de paracetamol con un
opioide débil, como tramadol, ha demostrado su eficacia en dolor postoperatorio de intensidad moderada.
Metamizol: está indicado en el dolor moderado a
severo, dolor tipo cólico, tanto biliar como ureteral, ya
que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa
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Grado C
Grado B
Grado C
Grado C
No existen estudios sistemáticos
No determinada
y en la fiebre que no responde a otros antitérmicos. Sí la administración es rápida
puede aparecer hipotensión, sofoco, rubor,
etc.
Ketorolaco: está indicado en el dolor
moderado-severo, principalmente el postoperatorio, donde puede disminuir los requerimientos de opiáceos. Es útil en dolores de
tipo cólico, sin embargo la acción analgésica apenas aumenta con dosis mayores, también es útil como analgésico en caso de
insuficiencia respiratoria, hipertensión.
Diclofenaco: de primera elección en cólico nefrítico y en policontusionados. Las
dosis recomendadas para el tratamiento del
dolor postoperatorio o postraumático son
de 75 mg intramuscular cada 8-12 horas (se
puede emplear la vía intravenosa guía de
administración de fármacos parenterales del
Hospital Son Dureta) . No afecta a la coagulación, por lo que su uso es compatible con
fármacos anticoagulantes. Se metaboliza a
nivel hepático y se elimina por riñón.
Analgesia en paciente politraumatizado,
en estos pacientes el objetivo principal es la
identificación y valoración de las lesiones
que puedan poner en peligro la vida del
paciente. Si hemos de administrar fármacos,
hemos de tener en cuenta varias observaciones como son:
• En hipovolemia no emplear morfina
porque puede empeorar el estado
hemodinámico
• La morfina puede dificultar la exploración neurológica al disminuir el nivel
de conciencia, además de deprimir el
centro respiratorio
Los fármacos más empleados son la
morfina y el fentanilo, con ellos pude ser
muy adecuado el empleo de AINE tipo metamizol o ketorolaco, cuando el dolor tiene un
componente inflamatorio.
En los TCE con lesiones asociadas extracerebrales emplear morfina.
En los TCE sin lesiones asociadas emplear metamizol.
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07 Dolor en Urgencias. Politraumatizados
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08 situaciones especiales
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Dolor en el anciano y Pediatría
Dolor en el anciano y Pediatría
Víctor Manuel González Rodríguez
1. Diagnóstico y tratamiento del dolor en Pediatría
Introducción
Podemos afirmar que no es cierto que los niños
perciban el dolor con menor intensidad, por una
supuesta inmadurez biológica, o porque apenas lo
recuerden, o porque lo toleren mejor. Tampoco existen
pruebas que confirmen que éstos sean más sensibles
a los efectos adversos de los fármacos, ni que estén
más predispuestos a la adicción a los fármacos opiáceos. Algunos valores culturales de la sociedad, afortunadamente en revisión, afirmaban que los niños lloraban, o se quejaban más por miedo que por dolor, e
incluso algunas ideas que manifestaban que la vivencia de experiencias desagradables, como el dolor,
suponían un reforzamiento del carácter o de la personalidad. La actitud ante el dolor en la edad pediátrica
ha cambiado sustancialmente en los últimos años, proponiéndose, no sólo en el tratamiento del dolor agudo
y crónico provocado por la enfermedad, sino también,
el abordaje del dolor que produce cualquier procedimiento diagnóstico, y la importancia de la analgesia
preventiva, de especial interés, puesto que las dosis
que se precisan son menores que las dosis terapéuticas. Se identifican tres elementos claves en la percepción del dolor en la edad pediátrica: la habilidad del
niño para regularizar la atención al dolor, la rapidez y
el desarrollo del dolor, y la memoria a situaciones noci-
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vas en el pasado. Si el niño centra su atención en el dolor, la ansiedad aumenta y el
miedo también, con lo que la experiencia
sensorial puede magnificarse y empeorar.
Cuando el dolor continua o recurre, el niño
disminuye o se aísla de sus actividades normales, de modo que el dolor y la atención
hacia éste pueden llegar a formar un círculo
vicioso, determinando entonces la aparición
del dolor crónico, en ocasiones somatizado.
El recuerdo de las experiencias dolorosas en
el pasado es un antecedente importante, de
ahí que el manejo adecuado de las situaciones que ocasionen dolor puede influir en su
experiencia, haciendo más fácil el manejo
de las situaciones futuras.
Valoración del dolor en Pediatría
en Atención Primaria
Se debe intentar determinar correctamente la existencia o no del dolor en el
niño, tratar de dimensionar su intensidad, y
elaborar hipótesis de diagnóstico etiológico
con objeto de abordar, siempre que nos sea
posible, no sólo el síntoma, sino la causa.
Habría que tener en cuenta al menos las
siguientes consideraciones: las características del dolor: inicio, evolución, duración,
consecuencias, probables etiologías; variables del niño: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, etc; ámbito en el que nos
encontramos y recursos disponibles.
La existencia del dolor en el paciente
pediátrico se basará, en la mayoría de las
ocasiones, en un análisis subjetivo. Una
forma más sencilla de valorar su existencia,
no siempre posible, será preguntar por él.
La valoración por “preguntas y respuestas”,
mediante cualquier cuestionario aplicado
será diferente si la pregunta la realiza la
madre, el padre, el médico, etc. El niño
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08 situaciones especiales
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puede negar la existencia del dolor a fin de evitar un
tratamiento (por una experiencia terapéutica dolorosa
previa, o el sabor desagradable de algún medicamento). Existen respuestas conductuales que pueden indicarnos la presencia de dolor: la expresión facial, el llanto, los gritos, etc., y los reflejos de retirada. Algunas
respuestas fisiológicas orientativas podrían ser los
cambios cardiovasculares, como las variaciones en la
frecuencia cardíaca y en la presión arterial, las alteraciones respiratorias, tanto en su ritmo, como en su porcentaje de saturación. Otras “pistas” pueden ser las
relacionadas con las situaciones relacionadas con el
aumento del metabolismo basal, que pueden provocar
situaciones de hiperglucemia, acidosis láctica, y otras
difícilmente valorables en Atención Primaria, como el
aumento de catecolaminas, cortisol o glucagón.
Fundamentalmente se emplean tres métodos para la
evaluación del dolor, ya sean de forma aislada o combinadamente:
-
-
-
Métodos comportamentales o conductuales
Están basados en la respuesta del niño ante el
dolor. Útiles en la etapa preverbal. La expresión del
dolor puede modificarse por influencias culturales, por
la conducta de otros miembros del entorno y por la
experiencia subjetiva. En el dolor agudo se valoran las
expresiones vocales y faciales del dolor; y en el dolor
recurrente se evalúa el modo en el que el dolor influye en las actividades normales del niño. La escala de
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Notario Pain
Scale) mide el dolor postoperatorio, puntuando el llanto, las expresiones faciales, las quejas verbales, si se
toca o no la herida, etc. Otra escala, que tiene en cuenta nueve elementos para la puntuación del dolor en los
recién nacidos (cerrar los ojos con fuerza, abombamiento de las cejas, “hacer pucheros”, estiramiento
vertical y horizontal con la boca, apertura de los labios,
contracción de la lengua, temblores del mentón y del
pliegue nasolabial), es el Neonatal Facial Coding
System. Un sistema análogo, diseñado para niños de
más de dos años, es el Children’s Facial Actino Coding
System.
Métodos fisiológicos o biológicos
Estos métodos tienen en cuenta los cambios que se
producen en el organismo por la mediación neuroquímica activada tras la experiencia dolorosa: presión
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación
de oxígeno, transpiración, alteraciones hormonales.
Los signos fisiológicos serán útiles en cualquier grupo
de edad. Es inhabitual emplear estos datos de forma
aislada, recurriendo a escalas mixtas como, por ejemplo, una escala fisiológico – conductual.
Métodos autovalorativos, psicológicos o cognitivos
Pretenden cuantificar el dolor a través de la expresión del niño. Precisan un mínimo desarrollo psicomotor (> 4 años):
- Escalas analógicas visuales: constan de una línea
vertical u horizontal, que va desde la ausencia de
64
-
-
-
dolor en un extremo, al dolor intenso
en el otro, con puntos fijos señalados
con una palabra o un dibujo. El niño
indicará sobre la línea donde se sitúa
su dolor, su grado de sufrimiento, o
en la variante de la escala visual analógica de alivio del dolor, donde sitúa
el alivio de éste.
Escala frutal analógica: el niño elegirá
la fruta que mejor representa la intensidad (el tamaño) de su dolor. La sandía, por ejemplo, expresa el peor
dolor posible.
Escala visual analógica de color :
emplea la mayor intensidad del color
elegida por el niño como método de
medida para cuantificar la intensidad
del dolor que sufre.
Escala facial del dolor (Faces Pain
Scale): sus diferentes versiones utilizan dibujos de una cara, hechos por
niños sobre el dolor, y representan
distintos estadios del mismo. Se les
pide que elijan la cara que mejor
representa lo que ellos sienten. Puede
valorarse la dimensión afectiva que el
dolor provoca, indicándole que elija
cómo se siente con relación al dolor
desde lo “más feliz posible”, a lo
“más triste”.
Método de las fichas (Poker Chip
Tool): se evalúa lo que el niño dice
respecto a su dolor mediante cuatro
fichas rojas preguntando cuántas
fichas de dolor sufre.
Escala de los “ay” (Oucher Scale):
desarrollada por Beyer y colaboradores, se basa en el uso de fotografías
de rostros de niños. Válida para
niños de 3 a 12 años.
Valoración por autorepresentación: el
niño realiza un dibujo de sí mismo,
indicando dónde siente el dolor y
cuánto le duele. Se le puede pedir
que señale la localización del dolor en
una figura corporal ya impresa y,
mediante distintos colores, que representan distintas intensidades de
dolor, haga referencia a la repercusión
que le produce.
Suelen combinarse los métodos de valoración fisiológicos – conductuales – autovalorativos, dependiendo del momento de
desarrollo psicomotor del niño, la intensidad del dolor, la situación del entorno, etc.
Tratamiento del dolor en Pediatría
desde Atención Primaria
Debe ser el más indicado en función de
las características e intensidad del dolor, a
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Dolor en el anciano y Pediatría
Tabla 36. Tratamiento farmacológico del dolor en Pediatría
INTENSIDAD
DEL DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
Escaso o ausente
- Traumatismo leve
de partes blandas
- Cefalea
- Odontalgia
- Dolor postvacunal
- Dolor postquirúrgico en cirugía menor
FÁRMACO
Paracetamol
vo: 10-15 mg/kg/4-6 h
vr: 15-30 mg/kg/4-6 h
Propacetamol
iv: 15 mg/kg/6 h
(lactantes)
30 mg/kg/6 h
Elevado
Ibuprofeno
Dolor leve
- Otitis
vo: 5-10 mg/kg/4-6 h
preferentemente - Odontalgia
- Dolor osteoarticular
vo/vr
- Celulitis
Escaso o ausente
- Dolor cólico
- Génitourinario
- Postcirugía menor
- Cefalea
- Postraumático
- Oncológico
Dolor moderado
Preferentemente
vo.
También vías
Elevado
im, vr e iv
- Otitis
- Odontalgia
- Dolor osteoarticular
- Celulitis
Elevado
- Politraumatismos
- Quemados
- Crisis falciformes
- Cirugía mayor
- Dolor oncológico
Dolor grave
preferentemente
iv
CONSIDERACIONES
- Analgésico, antipirético
- Riesgo de hepatototoxicidad
- No demostrado efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario
- No provocan erosiones ni úlceras
gastroduodenales (aunque en adultos hay estudios que sugieren que
dosis > a 2 g/día podrían producirlas)
- Analgésico, antiinflamatorios, antipirético, antiagregante plaquetario
- Nefrotóxico
- Gastrolesivo dependiendo de la
dosis
Ácido acetilsalicílico
vo: 10-15 mg/kg/4-6 h
- Analgésico, antipirético, antiagregante plaquetario prolongado
- Menos nefrotóxico que otros AINE
Diclofenaco
vo: 0,5-1,5 mg/kg/8 h
vr: 0,5-1 mg/kg/8 h
- Analgésico, antipirético
- Espasmolítico
- Gastrolesivo dependiendo de la
dosis
Metamizol
vo: 20-40 mg/kg/6-8 h
vr: 15-20 mg/kg/4-6 h
- Analgésico potente, antipirético,
espasmolítico
- No antiinflamatorio
- Riesgo de agranulocitosis e hipotensión
Codeína
- Opiáceo
vo: 0,5-1 mg/kg/4-6 h
- Antitusígeno a dosis menores que
Dosis maxima: 1,5 mg/kg/4 h la analgésica
- Riesgo de estreñimiento, sedación,
náuseas, vómitos, hipotensión
Codeína + paracetamol
Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketorolaco
vo: 0,1-0,2 mg/kg
iv: Dosis de carga: 1 mg/kg
en 20 min (máx. 60 mg)
Mantenimiento: 1 mg/kg/6 h
(máx. 30 mg)
Cloruro mórfico
vo: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h
vo (retard): 0,3-0,6/kg/12 h
(máximo 100 mg/12 h)
iv/sc (en bolus): 0,05-0,2
mg/kg/3-4 h
iv/sc (en perfusión): 0,01-0,05
mg/kg/h (dolor postoperatorio)
0,04-0,07 mg/kg/h (dolor
oncológico, puede aumentarse la dosis hasta 2,6 mg/kg/h)
- Potente analgésico, moderado
antiinflamatorio
- No usar si hay trastornos de la coagulación o insuficiencia hepática
Tramadol
vo/iv: 1-2 mg/kg/día
- Repartir en tres dosis
- No usar en menores de un año
Meperidina
vo: 1-2 mg/kg/kg/3-4 h
iv: 0,8-1 mg/kg/dosis/2 h
- Menos potente que la morfina
(equivalencia 1 mg = 8 mg)
- Se debe prevenir el estreñimiento
con laxantes del tipo lactulosa y los
vómitos con haloperidol o bien
ondansetrom
- Precaución en niños con riesgo de
patología biliar o pancreática
Metadona
vo/sc/iv: 0,1-0,2
mg/kg/dosis/4-12h
Escaso o ausente
- Dolor cólico
- Cefalea
- Dolor oncológico
Metamizol
iv: 40 mg/kg a pasar en 15
min/6-8 h
Cloruro mórfico
vo: vía oral; vr: vía rectal; iv: vía intravenosa; sc: vía subcutánea
Adaptado de Rivera J, Travería FJ. Dolor en niños: Atención Primaria, procedimientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local. En Pou J, editor: Protocolos de Urgencias 2002 [Consulta 01/05/2006]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/9.pdf
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dosis adecuadas y con la posología recomendada, evitando las prescripciones “a demanda”. Utilizaremos fármacos con los que nos sintamos seguros, que seamos
capaces de manejar correctamente las dosis por peso y
edad, y conozcamos sus efectos secundarios a fin de
prevenirlos, siempre que sea posible. La vía de elección
inicial para la administración de la analgesia en el dolor
leve - moderado es la vía oral o rectal, utilizando el
resto cuando ésta no sea posible, y/o el dolor sea
moderado – grave (vía intravenosa, mediante infusión
continua, para asegurar niveles plasmáticos estables).
La administración subcutánea es de interés en los
pacientes de difícil acceso venoso pero con un flujo
cutáneo adecuado. Los fármacos a emplear en el tratamiento del dolor en la edad pediátrica, dependiendo
de la intensidad del dolor y del componente inflamatorio acompañante al mismo, se resumen en la tabla 36.
2. Diagnóstico y tratamiento del dolor en ancianos
Últimas evidencias
Los cambios que fisiológicamente se producen en
el envejecimiento dificultan y disminuyen la capacidad
de adaptación del individuo ante situaciones estresantes, haciéndose así más vulnerable. El dolor es un problema de salud de elevada prevalencia, también para
las personas mayores, quienes, sin embargo, suelen
recibir menor atención por éste. Algunas causas que
motivan esta situación son creencias como que, con la
vejez, la percepción del dolor desaparece, o que no es
posible la utilización del arsenal terapéutico que usamos en personas más jóvenes. Otras creencias erróneas hacen del dolor un acontecimiento inherente a la
vejez, consecuencia de las múltiples patologías crónicas, lo que conduce a actitudes nihilistas en el diagnóstico y en su tratamiento. Aspectos diferenciales del
dolor en las personas mayores son un aumento en el
umbral del dolor, diferencias en la farmacocinética de
los analgésicos, respuestas psicológicas específicas
ante la vivencia del sufrimiento, etc. Pero el dolor,
como una “percepción desagradable ante la presencia
de un daño tisular, o como aquélla que es referida en
términos similares aunque no se evidencie lesión orgánica”, es una experiencia subjetiva y personal, en la
que influye la propia historia del individuo, pudiendo
aparecer en situaciones en las que no sea posible objetivar ninguna lesión aparente. Deberíamos asumir que,
la presencia de dolor y su intensidad, serán sensaciones ciertas tal y como nos las refiera el paciente.
La población de 65 o más años prácticamente duplicará su peso relativo sobre el total de la población, al
pasar del 16,8% del total en el año 2005 al 30,8% en el
año 2050. En ese marco, la existencia de dolor en la
población anciana es además una situación muy frecuente, aunque no resulta sencillo conocer la prevalencia real.
La prevalencia es superior que para la población adulta
no anciana, pudiendo afectar desde el 50% hasta el 70-
66
80% de las personas mayores que viven en la
comunidad, y a aquéllas que viven en residencias. El dolor en el anciano es producido
por problemas osteomusculares, traumatismos, neuropatías y el cáncer.
Aspectos conceptuales sobre el
dolor en las personas mayores
Los dolores agudos, ligados a ciertos
síndromes inflamatorios, parecen inversamente proporcionales a la edad, dado que
en la vejez se observa una menor respuesta
fisiológica a la inflamación. En el dolor crónico los signos de alarma son más difíciles
de identificar, así como la fuente que origina
el estímulo doloroso, mientras que es más
habitual la existencia de un estímulo desagradable mantenido que provoque en el
individuo cambios en su conducta, síntomas
depresivos, etc. Es muy frecuente que existan síndromes dolorosos crónicos con episodios de reagudización dolorosa aguda. El
estrés y la depresión son frecuentes en las
personas mayores, y la oportunidad de que
el dolor los intensifique es mayor que en la
población general. La presbialgia o la matización del dolor en la población mayor, es
una posibilidad referida desde hace tiempo,
cuando se afirmaba que los pacientes mayores toleraban mejor las intervenciones de
cirugía menor o extracciones dentarias; existe amplia discusión sobre su existencia,
habiendo sido muchos los trabajos que han
tratado de demostrar que eso no era así,
incluso se ha defendido la postura contraria,
al demostrar que el dolor crónico es más
severo en el paciente mayor que en el joven.
Con los datos actuales, las diferencias existentes en el dolor y atribuibles a la edad no
son, probablemente, la expresión exclusiva
del daño en el receptor sino que están condicionadas por una compleja red de circunstancias, como el deterioro cognitivo, la situación social, la historia previa de dolor, las
emociones asociadas, que pueden provocar
transformaciones en el padecimiento del
dolor, al modificar el impulso nociceptivo.
Habitualmente utilizamos la palabra
sufrimiento para referirnos al dolor intenso
y persistente, sin embargo, muchas personas sufren profundamente sin padecer ningún tipo de enfermedad física. Esos otros
sufrimientos pueden tener que ver con
aspectos psíquicos, con cuestiones espirituales, socio – familiares, económicas, etc.
De ahí que el término sufrimiento incorpore
elementos diferenciadores al del dolor puramente físico. Saunders y Twycross utilizaron
el término “dolor total” para referirse a
todos los matices que pueden rodear al
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enfermo con dolor, sobre todo cuando padece una
enfermedad incurable, como algunos tipos de cáncer, y
demostraban que, de no prestar atención a los aspectos asociados al dolor, el alivio del mismo puede resultar imposible, e incluso puede conducir al paciente a
un deseo continuo de muerte para evitar ese sentimiento. De manera que el dolor total puede tener una
fuente somática variable, y un innumerable conjunto de
factores agravantes o precipitantes que son capaces de
disminuir el umbral doloroso, y que deberíamos atender desde Atención Primaria, si queremos aliviar ese
dolor y dar atención al sufrimiento del enfermo y sus
familiares.
El abordaje diagnóstico del dolor en las
personas mayores desde Atención
Primaria: La valoración geriátrica global
(VGG)
Se ha de hacer siempre desde la perspectiva del
modelo biopsicosocial, con una visión integral, más
aún si tenemos en cuenta que aún no siendo su
causa, la existencia de otros problemas psicosociales,
podrían impedir el éxito terapéutico, incluso habiendo realizado un diagnóstico certero. La VGG integra
actividades de promoción, prevención primaria y
secundaria, aunque se trata de un instrumento de
prevención terciaria, y se ha considerado como el instrumento más útil en la evaluación de las personas
mayores, tanto para atención especializada como
para Atención Primaria. Comprende cuatro áreas que
permite detectar problemas que permanecerían ocultos en una valoración clínica tradicional: 1. Valoración
física. 2. Valoración funcional. 3. Valoración mental. 4.
Valoración social. La utilización sistemática de esta
herramienta no está aún soportada por la suficiente
evidencia científica, por lo que su aplicación
debería individualizarse en pacientes seleccionados por sus factores de riesgo y vulnerabilidad (figura 4).
La exploración física de los
pacientes mayores
Es recomendable ser cuidadoso, y registrar los hallazgos aparentemente poco
importantes detectados durante la exploración, distinguiendo los hallazgos patológicos de aquellos que pueden explicarse por
el envejecimiento, prestando atención a
aquellos órganos frecuentemente afectados
en el mayor (sentidos, aparato urogenital,
articulaciones, etc.) (figura 5).
El tratamiento del dolor en las
personas mayores
Se basa en la utilización de los fármacos
analgésicos, los coadyuvantes, y las terapias
físicas. En la elección del analgésico seguiremos el esquema escalonado clásico propuesto por la Organización Mundial de la Salud.
Los analgésicos deben utilizarse de forma
pautada, evitando los tratamientos “a
demanda”, evitando un efecto contrario al
perseguido, al obtener situaciones de dolor
no controlado, y riesgo de sobredosificación
medicamentosa, ya que los pacientes tratan
de incrementar las dosis de forma excesiva
para mitigar la penosa situación vivida. No se
considera mala praxis el hecho de pautar,
junto con una posología establecida, dosis
“de rescate” para episodios de dolor intercu-
Anamnesis
1. Estado de salud (autopercibido)
2. Antecedentes
3. Tratamientos farmacológicos y actividades
de promoción y prevención recogidas en
la historia clínica
4. Problema actual:
1. Inicio, localización, progresión
2. Factores desencadenantes, empeoramientos
3. Síntomas acompañantes
4. Intensidad (escala de dolor)
5. Respuesta a analgésicos
6. Repercusión funcional (AIVD-ABVD)
7. Repercusión emocional (ansiedad,
depresión, etc.)
5. Completar Valoración Geriátrica Global:
1. Valoración mental: Valoración cognitiva
2. Valoración social
Exploración
1. General
2. Maniobras específicas
Exploraciones complementarias, si precisa
Figura 4. Valoración del dolor en la persona mayor.
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rrentes. Se debe tener en cuenta que la mayoría de las
personas mayores son pacientes pluripatológicos y,
habitualmente, están bajo otros tratamientos médicos,
por lo que será recomendable la utilización de la mínima dosis eficaz analgésica y retirarla cuando el dolor
esté controlado, excepto en los pacientes con dolor de
origen oncológico. Se prescribirán tratamientos correctores para los efectos secundarios de los analgésicos.
Los analgésicos del primer escalón terapéutico en
el tratamiento del dolor de las personas mayores
El paracetamol, el metamizol y los AINE, estos últimos, sobre todo si no se observa respuesta a las dos
primeras posibilidades, constituyen una alternativa eficaz para el control del dolor leve – moderado de origen osteomuscular, y de dolores somáticos de origen
neoplásico. No serán eficaces en el control del dolor
neuropático. Los principales efectos secundarios de los
AINE son las lesiones gastroduodenales, alteraciones
de la función renal, y las reacciones seudoalérgicas.
Dosis superiores a 2 g/día de paracetamol presentan
un riesgo relativo aumentado de provocar lesiones gastroduodenales similares a las de los AINE menos gastrolesivos. Los inhibidores de la COX-2 presentan un
menor riesgo de provocar lesiones gastroduodenales,
salvo cuando se administran de forma concomitante
con el ácido acetilsalicílico como antiagregante. La prevención de las lesiones gastroduodenales se basa en
la correcta utilización de los fármacos, el menor tiempo posible, a la menor dosis eficaz, empleando de
forma coadyuvante fármacos gastroprotectores, entre
los que se recomienda el uso de omeprazol en dosis
de 20 mg/día. Los inhibidores de la COX-2 están contraindicados en la cardiopatía isquémica, enfermedad
cerebral isquémica y en la insuficiencia cardíaca grado
II-IV; se debe tener especial precaución cuando existan
factores de riesgo cardiovascular asociados,
arteriopatía periférica, y no asociarlo con
ácido acetilsalicílico.
Los analgésicos del segundo escalón
terapéutico en el tratamiento del dolor
de las personas mayores
Los opioides menores, eficaces para el
control del dolor de intensidad moderada
(codeína, dihidrocodeína y el tramadol). El
tramadol es útil además en el control del
dolor neuropático de origen no neoplásico.
Al ascender en la escalera analgésica, y
dado que estamos tratando con personas
mayores, donde es más frecuente la posibilidad de aparición de efectos secundarios,
tendremos especial precaución en su control. La combinación tramadol/paracetamol
es efectiva en el tratamiento del dolor en
pacientes ancianos siendo generalmente
bien tolerada.
Los analgésicos del tercer escalón terapéutico en el tratamiento del dolor de
las personas mayores
Los opioides potentes, eficaces en el
control del dolor grave, son los fármacos
que se emplean en el tercer paso de la
escalera analgésica. Las opciones disponibles en nuestro país son la buprenorfina, el
fentanilo transdérmico, la morfina y la metadona. Entre esas opciones, quizá la menos
eficaz sea la buprenorfina, al presentar
techo analgésico, por lo que su uso quedaría restringido a dolores agudos severos, o
reagudizaciones de dolores crónicos benig-
Exploración neurológica exhaustiva, incluyendo valoración de la
función cognitiva
Palpación arterias temporales
Calcular el índice de Masa Corporal
Control Ta (descartar hipo e hiperglucemia)
Valorar estado de la piel e hidratación
El arco senil es frecuente
Revisar el estado de la boca:
dentadura, mucosa oral,
cantidad de saliva, etc.
Auscultación Cardiaca y Pulmonar
(Frecuentes soplos y ruidos pulmonares
anormales, no siempre patológicos)
Medir Presión Arterial y
Frecuencia Cardiaca en decúbito
y en bipedestación
Valorar el estado de la
columna vertebral
Valorar cambios tróficos en la pared
abdominal (hernias), o distensión
de la vejiga urinaria
Exploración génito urinaria
(tacto vaginal y rectal),
exploración mamaria y pene
Cambios tróficos en extremidades, pulsos,
signos de artrosis, movilidad activa y pasiva
Figura 5. La exploración física en la persona mayor.
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Dolor en el anciano y Pediatría
nos, si bien por ese inconveniente, no sería de elección
en el tratamiento del dolor de origen oncológico. Tiene
la ventaja de la presentación para uso sublingual. Su
empleo transdérmico puede ser una alternativa en
pacientes con dolores moderados y problemas en la
ingesta oral. La metadona puede ocasionar problemas
en los mayores por su tendencia a la acumulación, riesgo de sobredosis, y de efectos adversos, por lo que no
se recomienda su uso en este grupo de población en
Atención Primaria. Los fármacos más utilizados son la
morfina y el fentanilo transdérmico, que no tienen
techo analgésico, aunque habrá que tener en cuenta
circunstancias especiales como la posibilidad de que
exista una insuficiencia renal comórbida que ocasione
acumulo de metabolitos activos. No existen evidencias
que demuestren diferencias significativas entre ambos.
Sus principales efectos secundarios son las náuseas y
vómitos, estreñimiento, miosis, sedación y somnolen-
cia, depresión respiratoria (sobre todo cuando se administran dosis elevadas, por vía
parenteral), y en los ancianos no es infrecuente encontrar euforia, hipotensión, o
retención urinaria. La morfina puede empeorar la insuficiencia respiratoria y provocar
retención de las secreciones bronquiales.
Los efectos secundarios deben abordarse
desde el inicio del tratamiento analgésico
con opioides mayores, uso metoclopramida
o haloperidol para el tratamiento de las
náuseas – vómitos, y senósidos, lactulosa,
lactitiol, parafina, procinéticos, etc., en la
prevención y tratamiento del estreñimiento.
Si existe somnolencia excesiva, frecuente en
los primeros días del tratamiento, se considera prudente esperar durante un tiempo,
posteriormente se puede ensayar la reduc-
Tabla 37. Analgésicos y coadyuvantes en el tratamiento del dolor de las personas mayores
FÁRMACO
DOSIS
COMENTARIOS
1 g/6 h
Hepatotóxico a dosis máxima. A partir
de 2 g evidencias de gastrolesividad
500 mg-1 g/6-8 h
Riesgo de HDA y alteraciones en la
función plaquetaria
Ibuprofeno
600 mg/6-8 h
Vigilar función renal, plaquetaria y
riesgo de HDA. Riesgo de confusión,
estreñimiento, cefaleas
Naproxeno
500 mg/12 h
Similar a ibuprofeno
Metamizol
575 mg/6 h
Vigilar parámetros sanguíneos
Paracetamol
Ácido acetilsalicílico
Codeína
30-60 mg/4-6 h
Evitar estreñimiento
Paracetamol-tramadol
325-37,5 mg/8 h
Alta analgesia a dosis bajas
Morfina sulfato
15-30 mg/4 h
Iniciar dosis bajas e ir aumentando
según respuesta y prevenir estreñimiento, náuseas, vómitos
Morfina de liberación mantenida 15-30 mg/12 h (o el equivalente del opioide administrado hasta entonces en
24 h, dividido en dos
tomas)
Escalada de dosis lenta. Se recomiendan “pautas de rescate” con
opioides de acción inmediata para
exacerbaciones
Fentanilo transdérmico
Comenzar con 25 mcg/h
cada 72 h
Pautar “analgesia de rescate” hasta
titular correctamente la dosis transdérmica
Imipramina
10 mg/24 h
Vigilar efectos anticolinérgicos antes
de aumentar dosis
Carbamacepina
100 mg/24 h
Aumentar lentamente hasta 200
mg/día, vigilando recuento leucocitario y fórmula
100 mg
Ir aumentando esa dosis lentamente.
Vigilar aparición de ataxia, edemas
Gabapentina
HDA: Hemorragia digestiva alta
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ción de la dosis de opiáceo si el buen control del dolor
lo permitiera, o asociar metilfenidato, o valorar el cambio de opiáceo.
Los fármacos coanalgésicos y coadyuvantes en el
tratamiento del dolor de las personas mayores
Los principales coadyuvantes son los antidepresivos y los anticonvulsivantes. Otros coadyuvantes
empleados son los ansiolíticos e hipnóticos, los neurolépticos y los corticoides. La gabapeptina es un anticonvulsivante que se ha demostrado útil para controlar el dolor lancinante y neuropático, y dispone de un
perfil de seguridad más adecuado que el resto de anticomiciales. Otros anticonvulsivantes empleados en las
personas mayores son la fenitoína y la carbamacepina,
cuyos niveles plasmáticos deben monitorizarse. La fenitoína tiene un rango terapéutico estrecho. La carbamacepina tiene efectos psicotrópicos beneficiosos, aunque deben controlarse sus efectos secundarios hematopoyéticos, los riesgos de hiponatremia y la toxicidad
neurológica.
Los antidepresivos más utilizados han sido (y son)
los tricíclicos, aunque a dosis inferiores a las utilizadas
en el tratamiento de los trastornos afectivos. Usados
en la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética,
la distrofia simpático – refleja, el miembro fantasma
doloroso, etc., y en el dolor oncológico. Pueden provocar efectos secundarios anticolinérgicos, cardiovasculares, sedación, y otros. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con mayor efecto sedante y capacidad
analgésica, aunque también tiene un elevado potencial
de provocar efectos secundarios anticolinérgicos. La
imipramina, con menores efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sedantes podría ser de elección en personas mayores. Otros antidepresivos, menos utilizados,
puesto que no está bien definida su capacidad adyuvante analgésica son los ISRS.
Los neurolépticos podrían emplearse en casos de
dolor agudo, si hay agitación psicomotora asociada, o
en el dolor neuropático.
Cuando se empleen hipnóticos, se recomiendan
benzodiacepinas de vida media corta como el lorazepam, o el oxazepam. Los efectos secundarios más frecuentes son la dependencia, trastornos de la esfera
cognitiva, trastornos afectivos, etc. Su retirada, debe
hacerse de forma lenta para evitar la aparición de síndromes de abstinencia.
Las alternativas no farmacológicas y terapias físicas del dolor de las personas mayores
La acupuntura, cuya eficacia analgésica puede calificarse como débil – moderada, podría usarse como
coadyuvante. La ausencia de efectos secundarios hace
que ésta pueda ser recomendada siempre que exista
consentimiento del paciente. Las corrientes eléctricas
de baja intensidad, la estimulación eléctrica nerviosa
transcutánea, pretende conseguir una estimulación
neuronal inhibitoria sobre la transmisión ascendente
del impulso nervioso medular. Su eficacia analgésica es
discutida y se considera débil, inferior o equivalente a
la de los analgésicos del primer escalón, por lo que
70
podría indicarse en pacientes con dolor
agudo y crónico de origen osteomuscular
con objeto de disminuir las dosis de fármacos. Está formalmente contraindicada en los
portadores de marcapasos. Otra alternativa,
con capacidad para aliviar el dolor de origen
osteomuscular en las personas mayores es
el ejercicio físico, indicado cuando no exista
dolor moderado – grave y debe adaptarse a
las condiciones del paciente.
Los analgésicos más empleados en las
personas mayores se resumen en la tabla 37.
08 situaciones especiales
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Dolor en el anciano y Pediatría
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08 situaciones especiales
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09 embarazo y lactancia
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Dolor en el embarazo y lactancia
Dolor en el embarazo y lactancia
Mercedes Abizanda González
1. Últimas evidencias
Durante el embarazo la aparición de cuadros álgicos representa, en muchas ocasiones, una dificultad
para el médico a la hora de la prescripción del fármaco más adecuado, ya que no debemos olvidar que el
embarazo produce cambios fisiológicos en la mujer,
como es el aumento del volumen plasmático y del agua
corporal total, con el consecuente incremento del volumen de distribución del fármaco y disminución de la
concentración de las proteínas plasmáticas, reducción
de la motilidad gastrointestinal, aumento de la perfusión de los pulmones y la piel e incremento del filtrado glomerular, cambios que producen una modificación
de la farmacocinética de muchos fármacos, lo que
puede hacer necesario variar las dosis.
Al tener que prescribir algún tratamiento farmacológico, debemos tener en cuenta que ante cualquier
mujer en edad fértil que no utilice un método anticonceptivo seguro, o que lo utilice mal, se debe considerar la posibilidad de que esté embarazada. Si debemos
utilizar un fármaco teratogénico o que lo pueda ser,
deberemos iniciar su uso durante la regla e indicaremos a la mujer que deberá usar un método anticonceptivo eficaz durante el período de prescripción.
Las mujeres que toman fármacos por enfermedades
crónicas deben planificar el embarazo con los médicos
que las controlan para lograr la utilización del fármaco
más adecuado para el control de su enfermedad, pero
que a la vez tenga los menores riesgos para el
embrión-feto, además de informarle de los riesgos de
SEMERGEN DoC
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alteraciones fetales producidas por la
misma enfermedad crónica (ej. diabetes mal
controlada, epilepsia, etc.) y los efectos que
el embarazo puede producir sobre ésta.
En el caso de que una mujer embarazada haya tomado algún fármaco, debemos
buscar la información necesaria para asesorarla adecuadamente sobre el riesgo basal
para defectos congénitos, si es que existiese. Deberá informarse a la paciente que
debe evitar la automedicación y los productos de herboristería sin consulta previa con
su médico.
Siempre que precisemos utilizar un fármaco durante el embarazo o la lactancia deberemos evaluar el riesgo/beneficio para la madre
y el feto-recién nacido, realizando un uso
racional de los fármacos, evitando exposiciones innecesarias y tratamientos de complacencia. Deberemos tener en cuenta el
momento del embarazo en el que estamos
prescribiendo, pues algunos fármacos son
sólo nocivos en determinados períodos de
éste. Es recomendable emplear fármacos eficaces y utilizados desde hace tiempo, en
lugar de fármacos nuevos, y dichos fármacos
deberán ser utilizados a la dosis mínima eficaz durante el período más corto posible.
2. Fármacos y
embarazo
Ante cualquier tratamiento farmacológico durante el embarazo debemos advertir
de los riesgos de su administración, sobre
todo durante el período de organogénesis,
pero por otro lado debemos evitar negar
cualquier remedio terapéutico de forma
absolutamente injustificada, argumentando
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09 embarazo y lactancia
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Tabla 38. Categorías de la FDA: fármacos y embarazo
Categoría A
Existen estudios controlados que no han demostrado la presencia de
riesgos en la especie humana
Categoría B
En esta categoría existen dos posibilidades:
• En animales no se han demostrado efectos adversos pero no
existen estudios controlados en la especie humana
• En animales sí se han demostrado efectos adversos pero existen
estudios controlados en la especie humana que no ponen de
manifiesto este riesgo
Categoría C
En esta categoría también existen dos posibilidades:
• En animales sí se han demostrado efectos adversos pero no existen estudios controlados en el ser humano
• No existen estudios adecuados ni en animales ni en seres humanos
Categoría D
Se han demostrado la existencia de riesgos para el feto aunque los
beneficios de su utilización son superiores a estos riesgos. Los
potenciales beneficios pueden superar los potenciales riesgos
Categoría X
Se han demostrado riesgos fetales que superan claramente cualquier
beneficio derivado de la administración del fármaco. No hay absolutamente ninguna razón para arriesgarse usando esta droga durante
el embarazo
únicamente el estado gravídico de la mujer. Para ello
debemos hacer hincapié en la clasificación de la FDA
(Food and Drug Administration) (tablas 38 y 39) acerca de los fármacos y embarazo y repasaremos los grupos farmacológicos más importantes desde un enfoque
eminentemente práctico y dirigido fundamentalmente
al tratamiento del dolor y/o síntomas acompañantes.
Asimismo incluimos una tabla de los fármacos considerados como seguros durante el embarazo (tabla 40).
Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- Desde la cefalea a la ciatalgia, pasando por el tratamiento sintomático del resfriado común, este
grupo de medicamentos serán los más solicitados
por la embarazada.
- Lo ideal es aliviar los síntomas con paracetamol. A
pesar de atravesar con facilidad la placenta, no
existen pruebas de que su uso durante la gestación, ni siquiera en el primer trimestre se relacione
con malformaciones congénitas ni ningún otro tipo
de complicación perinatal. Es de categoría B.
- El Collaborative Perinatal Project, el mayor estudio
prospectivo realizado hasta ahora sobre este tema,
ha estudiado a más de 5.000 embarazadas y durante las primeras 16 semanas. Los resultados del
estudio hacen considerar a la aspirina de la categoría D, hay que evitarla en el embarazo sobre todo
al acercarse el parto; si bien puede administrarse
de forma ocasional.
- La fenilbutazona parece también relativamente
segura y aunque atraviesa la placenta y tiene efectos embriotóxicos en animales de experimentación,
su ausencia de efectos en humanos la clasifica en
la categoría C.
- Los derivados arilproiónico y ariacéticos (fenoprofeno, ibuprofeno, sundilac, ketoprofeno, naproxeno y
74
diclofenaco) pertenecen a la categoría B.
Inhiben la síntesis de las prostaglandinas,
por lo que pueden producir constricción y
cierre del ductus arterioso fetal.
- No están indicadas las fenotiazinas.
- Los antiinflamatorios no esteroideos diferentes del ácido acetilsalicílico son un
grupo muy numeroso de agentes y no
podemos pormenorizar en cada uno de
ellos, pero sí hacer algunas consideraciones generales. Del que más se conoce es
de la indometacina dado su uso como
fármaco tocolítico (acción inhibitoria de
las contracciones uterinas deseable en el
tratamiento de la amenaza de parto pretérmino). Su uso durante el embarazo,
sobre todo a partir del tercer trimestre,
tiene riesgos. Se ha asociado con varias
complicaciones derivadas de la inhibición
de la síntesis de prostaglandinas, como
son el cierre intrauterino del ductus arterioso lo cual puede resultar en trombosis
de la arteria pulmonar, hipertrofia de la
vasculatura pulmonar, defectos de oxigenación e insuficiencia cardíaca congestiva; disminución de la diuresis fetal, que
puede llevar al oligoamnios y a la insuficiencia renal fetal; enterocolitis necrotizante y una mayor frecuencia de hemorragias intracraneales. El resto de componentes de este grupo farmacológico presentan, en mayor o menor medida, estos
efectos indeseables. Además, algunos
como el ibuprofeno en el primer trimestre
podría estar asociado a otras malformaciones como la gastrosquisis. Otros como
el sulindac, en cambio no parece asociarse a cambios en la velocidad de la san-
09 embarazo y lactancia
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Dolor en el embarazo y lactancia
Tabla 39. Clasificación de medicamentos según su teratogenia potencial – Categorías FDA
Analgésicos-antipiréticos
•
Paracetamol (B)
AINE
•
•
•
•
•
•
Ácido acetilsalicílico (C/D*)
Ibuprofeno (B/D*)
Indometacina (B/D*)
Ketoproxeno (B/D*)
Naproxeno (B/D*)
Piroxicam (B/D*)
Opiáceos y otros
•
•
•
•
•
Heroína (B/D*)
Dihidrocodeína (B/D*)
Morfina (B/D*)
Metadona (B/D*)
Marihuana (C)
Benzodiacepinas
•
•
•
•
•
Alprazolam (D)
Cloracepato dipotásico (D)
Diacepam (D)
Loracepam (D)
Midazolam (D)
Antiulcerosos
•
•
•
•
•
•
•
Antiácidos AL-Mg (B)
Cimetidina (B)
Famotidina (B)
Misoprostol (X)
Omeprazol (C)
Ranitidina (B)
Sucralfato (B)
Antieméticos
•
•
•
•
Dimenhidrinato (B)
Doxilamina (B)
Domperidona (C)
Metoclopramida (B)
*Categoría en el tercer trimestre de gestación o en embarazo a término
gre en el ductus arterioso o a una disminución en la
diuresis fetal. Al final todos ellos están clasificados
en la categoría D de la FDA si se dan en el tercer trimestre.
- Como define muy bien la propia categoría D, podemos administrarlos si el problema es lo suficientemente importante pero, eso sí, debemos de 1)
informar a la mujer de los riesgos y 2) ponerla en
manos de un especialista que, fundamentalmente
mediante técnicas ecográficas (medición del volumen de líquido amniótico y estudio Doppler del
ductus arterioso, del flujo renal y de la diuresis
fetal) pueda diagnosticar de forma temprana la
aparición de complicaciones debido a que, si se
interrumpe el tratamiento, rara vez van a aparecer
los efectos adversos. No obstante, es muy difícil
que una toma única o una pauta corta con estos
medicamentos comporte riesgos importantes.
Antieméticos
- Ningún problema más frecuente durante el embarazo que éste y ningún fármaco más usado que la
doxilamina. En recientes estudios prospectivos no
se ha encontrado un mayor riesgo de malformaciones congénitas. Pertenece a la categoría B. A esta
misma categoría pertenece también la metoclopramida que igualmente puede utilizarse con tranqui-
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
lidad. Recientemente el clorhidrato de
ondasentron ha sido clasificado dentro
de la categoría B, si bien no existen
grandes estudios al respecto y se prefiere relegar su uso para la hiperemesis
gravídica refractaria al tratamiento con
otros fármacos, con paciente hospitalizada y, si es posible, pasado el primer
trimestre.
Antiespasmódicos
- Como los anticolinérgicos cuaternarios
(glicopirrolato), relativamente seguros en
mujeres embarazadas (categoría B). Los de
estructura terciaria (atropina, escopolamina,
propantelina), si atraviesan la barrera placentaria, pueden provocar taquicardia fetal.
3. Fármacos y lactancia materna
Durante la lactancia la madre también
puede precisar tratamiento farmacológico,
pero debemos conocer que la mayoría de
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Documentos Clínicos SEMERGEN
Tabla 40. Fármacos que podemos considerar seguros en cualquier momento del embarazo
-
Ácido fólico
Ácido nalidixico
Ácido pantoténico
Amonio
Amoxicilina
Ampicilina
Anfotericina B
Antiácidos
Bisacodil
Bromhexina
Cefalosporinas
Ciclizina
Ciproheptadina
Clindamicina
Clorfeniramina
Cloridio de manio
Cloruro
Clorhexidina
Cloroquina
-
Clotimazol
Codeína
Colecalciferol (vitamina D3)
Dexclorfeniramina
Digoxina
Difenhidramina
Dihidrotaquisterol
Doxilamina
Econazol (vía tópica)
Ergocalciferol (vitamina D2)
Eritromicina
Etambutol
Fenoterol
Folinato cálcico
Hierro
Inmunoglobulina antitetánica
Inmunoglobulina anti-D
Insulina
Isoniazida
-
Levotiroxina
Lincomicina
Liotironina (triyodotironina)
Nitrofurantoina
Nistatina
Metildopa
Miconazol (vía tópica)
Minerales*
Paracetamol
Penicilinas
Piridoxina
Sulfasalacina
Tiamina
Tiroglobulina
Vacuna antitetánica
Vacuna diftérica
Vitaminas*
* A las dosis recomendadas durante el embarazo
Protocolo SEGO nº 37, Fármacos y embarazo (Actualizado en 2004).
Tabla 41. Uso de fármacos en la lactancia materna
FÁRMACOS
Analgésicos/AINE
EFECTOS NOCIVOS/RECOMENDACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
Paracetamol - Su uso parece seguro
Ácido acetilsalicílico - Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis.
Posibilidad de alteración de la función plaquetaria
Naproxeno, ibuprofeno - Escasa concentración en leche, su uso parece seguro
Ketoprofeno, mefenámico - Escasa concentración en leche, su uso
parece seguro
Piroxican - Escasa concentración en leche, su uso parece seguro
Diclofenaco - Descritos casos de convulsiones a dosis altas
Ketorolaco - Se excreta en leche. Evitar su uso
Metamizol - Evitar su uso
Antiácidos
•
Sales de Al-Mg (aluminio, magnesio) - Se absorben poco. Su uso parece seguro
Antiulcerosos
•
•
•
•
Famotidina - Se excreta débilmente. Su uso parece seguro
Ranitidina - Excreción alta en leche materna. Evitar su uso
Cimetidina - Excreción alta en leche materna. Evitar su uso
Omeprazol - Se desconoce su excreción. No recomendado
Antieméticos
•
•
Metoclopramida - Bajas concentraciones en leche. Controversia
Domperidona - Puede inhibir la producción de leche
Benzodiacepinas
•
Se excretan en leche. Precaución, evitar dosis altas y repetidas en la
lactancia
los fármacos pasan a la leche materna en concentraciones tan pequeñas que tienen poca o ninguna importancia clínica para el recién nacido, por lo que en la mayoría de los casos es posible recurrir a medicamentos sin
que sea preciso abandonar la lactancia materna
siguiendo siempre las normas de utilizar la menor
dosis efectiva y durante el menor tiempo posible, evitando las fórmulas retard, evitando la lactancia en el
momento de mayor concentración del fármaco en san-
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gre o realizarla en el momento inmediatamente posterior a la administración del fármaco y siguiendo las recomendaciones
recogidas en la tabla 41 sobre fármacos
seguros.
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Dolor en el embarazo y lactancia
Lectura recomendada
•
•
•
•
•
•
Bailón E coord. Protocolo de actuación. Embarazo y
puerperio. FMC. – Protocolos.
Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno
KJ, Glistrap LC. Williams Obstetricia. 21ª ed. Madrid:
Editorial Panamericana; 2002.
Food and Drug Administration: Drug Bulletin. Fed
Reg. 1980;44:374-434.
García MA, Lapeña SS, Ceres R, Aguirre S. Protocolo
de utilización de fármacos en embarazo y lactancia.
Medicine 2002;8(81):4378-4379.
Marimon E, López Quesada E. Urgencias médicas en
la mujer gestante. Jano 2000;59(1359):62-70.
Martínez de la Riva de la Gándara, A. Abdomen
agudo en la embarazada. Jano 1999;57(1324):43.
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
•
•
•
Martínez Frias ML, Rodríguez-Pinilla E.
Fármacos durante la gestación. En:
Fármacos
y
embarazo.
Madrid:
Asociación Española de Derecho
Farmacéutico; 2001.33-40.
Protocolos Asistenciales Ginecología y
Obstetricia. Coordinador Medicina
Materno Fetal: Juan Carlos Melchor
Marcos. Protocolos nº 8, 10, 13, 36, 37.
Torres LM, J Martínez J. Tratamiento de
algunos cuadros dolorosos en la mujer
embarazada o lactante. Salud Total de la
Mujer 2001;3(3):140-143.
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09 embarazo y lactancia
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Indicadores de calidad
(basado en las últimas evidencias)
Armando Santo González
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
en los que constan antecedentes en su
historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
Estándar: 70%
Criterio 2
El manejo del dolor en Atención Primaria sigue
siendo una de las asignaturas pendientes de nuestro
sistema sanitario. A partir de lo anteriormente expuesto proponemos los siguientes indicadores para poder
comenzar a evaluar la calidad con que estamos asistiendo a nuestros enfermos.
Dado que la presente obra abarca aspectos muy
dispares, comenzaremos con una descripción de indicadores que aborden de forma genérica la asistencia al
dolor crónico desarrollando posteriormente, en cada
uno de los apartados, los criterios específicos de cada
uno de los temas tratados.
1. Indicadores genéricos
Todo paciente que acuda a consulta por
dolor deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Características temporales del dolor
como antigüedad (agudo, crónico)
duración, ritmo, horario.
2. Localización e irradiación.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
en los que consta anamnesis dirigida en
su historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
Criterio 1
Estándar: 70%
Todo paciente que acuda a consulta por dolor
deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida a valorar los antecedentes del paciente.
Criterio 3
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a antecedentes personales y
familiares, así como historial psicosocial (especialmente sobre hábitos adictivos).
Excepciones: Ninguna.
Todo paciente que acuda a consulta por
dolor deberá tener reflejada en historia clínica una exploración física.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Exploración física básica.
2. Exploración de puntos dolorosos.
3. Exploración neurológica.
Excepciones: Ninguna.
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Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor en los que
consta exploración física en su historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
Estándar: 70%
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
leve-moderado nociceptivo en tratamiento
inicial con un analgésico/AINE
Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo
Criterio 4
Estándar: 70%
Todo paciente que acuda a consulta por dolor
deberá tener reflejada en historia clínica una medición
de la intensidad del dolor.
Criterio 7
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a una evaluación por medio de
escalas unidimensionales (EVA, escala visual analógica).
A todo paciente diagnosticado de dolor
crónico, leve o moderado, de carácter nociceptivo (somático o visceral), tras el fracaso
inicial de un analgésico/AINE se le deberá asociar o un opioide menor o en asociación con
fármacos coadyuvantes y/o medidas físicas.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor en los que
consta medición de la intensidad del dolor en su
historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
Estándar: 70%
Criterio 5
Todo paciente que acuda a consulta por dolor
deberá tener reflejada en historia clínica el tipo de
dolor que padece.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuropático, mixto o psicosomático.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor en los que
consta la tipología del dolor en su historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
Estándar: 70%
Criterio 6
Todo paciente diagnosticado de dolor crónico leve
o moderado de carácter nociceptivo (somático o visceral) deberá ser tratado en primera opción de tratamiento con paracetamol/analgésicos/AINE.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la prescripción de paracetamol/analgésicos/AINE a dosis óptima adaptada a las
características del paciente (posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal...)
Excepciones: Ninguna.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción
de un opioide menor y/o un fármaco coadyuvante y/o medidas físicas tras el fracaso terapéutico del analgésico/AINEAINE inicial.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
leve-moderado nociceptivo en tratamiento
con analgésicos/AINE, fármaco coadyuvante
y/o opioide menor y/o medidas físicas tras
fracaso primer tratamiento
Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo en tratamiento
con analgésicos/AINE, tras fracaso primer
tratamiento
Estándar: 70%
Criterio 8
Todo paciente en tratamiento con opioides mayores deberá tener prescritas, desde
el comienzo del tratamiento, medidas dirigidas a prevenir el estreñimiento y los vómitos.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de laxantes (senosidos, bisacodilo,
lactulosa, aceite de parafina) de manera
continuada y antieméticos (metoclopramida,
haloperidol) mientras se produce la tolerancia al producto.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes en tratamiento con
opioide a los que se les prescribe
tratamiento preventivo con laxantes y
antieméticos
Total pacientes en tratamiento con opioide
Estándar: 90%
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterio 9
A todo paciente que tras fracasar las medidas terapéuticas de segundo escalón deberá ser tratado con un
opioide mayor (con o sin coadyuvantes o
analgésicos/AINE).
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la prescripción de un opioide mayor (morfina, fentanilo, buprenorfina…).
Excepciones: Pacientes en los que hay constancia de
historial adictivo y tras confirmar que no se trate de un
dolor psicógeno o aquellos pacientes que tras solicitud
de consentimiento verbal informado rechacen esta
opción.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor nociceptivo en
tratamiento con analgésicos/AINE, fármaco coadyuvante y
opioide mayor tras presencia de dolor con opioide menor
Total pacientes tratados por dolor nociceptivo con
AINE, fármaco coadyuvante y opioide menor en los
que persiste el dolor
Indicador:
Número de pacientes con persistencia de
dolor neuropático derivados a Unidad del
Dolor tras fracaso en el tratamiento con
antidepresivos tricíclicos o fármacos
anticonvulsivantes
Total pacientes con persistencia de dolor
neuropático tras tratamiento con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes
Estándar: 70%
Criterio 12
A todo paciente diagnosticado de dolor
mixto nociceptivo/neuroceptivo se instaurará como tratamiento de elección tramadol.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de tramadol a dosis óptimas asociado o no a otros fármacos específicos del
tratamiento del dolor neuropático.
Excepciones: Ninguna.
Estándar: 70%
Criterio 10
Todo paciente diagnosticado de dolor neuropático
deberá ser tratado en primer escalón con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la prescripción de amitriptilina, gabapentina o pregabalina a dosis óptimas.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
neuropático en tratamiento inicial con antidepresivos
tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes
Total pacientes atendidos por dolor neuroceptivo
Estándar: 70%
Criterio 11
A todo paciente diagnosticado de dolor neuropático que presente dolor tras el tratamiento con antidepresivos tricíclicos o fármacos anticonvulsivantes deberá ser remitido a una Unidad del Dolor hospitalaria.
Indicador:
Número de pacientes con dolor mixto
nociceptivo/neuropático tratados con
tramadol
Número de pacientes con dolor mixto nociceptivo y neuropático
Estándar: 70%
2. Dolor musculoesquelético crónico
Fibromialgia
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por
dolor musculoesquelético crónico con sospecha de fibromialgia deberá tener reflejada
en historia clínica una anamnesis dirigida.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la remisión a una Unidad del
Dolor tras el fracaso inicial.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a presencia
de dolor generalizado, difuso y de localización dudosa, empeoramiento ante situaciones de estrés, tensión emocional, frío o actividad física así como desencadenantes, respuesta a analgésicos y tiempo de evolución.
Excepciones: Ninguna.
Excepciones: Ninguna.
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Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
musculoesquelético crónico con sospecha de
fibromialgia en los que constan anamnesis dirigida en
su historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
musculoesquelético crónico con sospecha de
fibromialgia
Estándar: 70%
Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de
fibromialgia deberá tener reflejada en historia clínica una
exploración física.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a:
1. Movilidad articular y fuerza muscular.
2. Exploración de puntos gatillo dolorosos (11 sobre
los 18).
3. Exploración neurológica.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por fibromialgia en
los que consta exploración física en su historia clínica
Total pacientes atendidos por fibromialgia
Estándar: 70%
Criterio 3
Todo paciente que acuda a consulta por sospecha
de fibromialgia deberá tener reflejada en historia clínica una determinación analítica para realizar un diagnóstico diferencial.
Criterio 4
Todo paciente que acuda a consulta por
fibromialgia deberá ser tratado en función
del grado de afectación.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos al grado de
afectación en la gradación:
• Afectación vital leve (mínima interferencia con las actividades de la vida
diaria).
• Afectación vital moderada (moderada
interferencia con las actividades de la
vida diaria).
• Afectación vital severa (marcada interferencia con las actividades de la vida
diaria).
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por
fibromialgia en los que consta la gradación
del dolor en su historia clínica
Total pacientes atendidos por fibromialgia
Estándar: 70%
Criterio 5
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectación vital leve será tratado con el nivel terapéutico I.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por fibromialgia en
los que consta diagnóstico diferencial realizado con
pruebas de laboratorio
Total pacientes atendidos por dolor
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripción de:
• Tratamiento no farmacológico:
- Educación
- Ejercicio físico no supervisado
- Higiene del sueño
• Tratamiento farmacológico (adaptado
a las características del paciente ante
posibles contraindicaciones, alergias,
nivel de función renal...):
- Amitriptilina 10-50 mg/día o ciclobenzaprina 10-30 mg/día
- En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas o
ibuprofeno 400 mg/8 horas (por
tiempo limitado)
Estándar: 70%
Excepciones: Ninguna.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a una determinación de laboratorio que incluya hemograma, bioquímica, velocidad
de sedimentación globular y función tiroidea.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por
fibromialgia con afectación vital leve
tratado con el nivel terapéutico I
Total pacientes atendidos por fibromialgia
con afectación vital leve
Estándar: 70%
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10 Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterio 6
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con
afectación vital moderada será tratado con el nivel
terapéutico II.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la prescripción de:
• Tratamiento no farmacológico:
- Programa educacional
- Intervención familiar
- Ejercicio físico supervisado
• Tratamiento farmacológico (adaptado a las características del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal...):
- Para control del dolor:
· Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se
asocia con fluoxetina
· En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/día
· En caso de agudización del dolor de origen
osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o
ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado)
• Para trastornos del sueño:
· Ciclobenzaprina 10-30 mg/día
· Hidroxicina 25 mg
· Zolpidem 10 mg/día
· Zoplicona 7,5 mg/día
• Para trastornos depresivos o de ansiedad:
· Fluoxetina o paroxetina 20 mg/día
· Si la ansiedad no se controla: alprazolam
0,75-1,5 mg/día
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por fibromialgia
con afectación vital moderada tratado con el nivel
terapéutico II
Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectación vital moderada
Indicador:
Número de pacientes atendidos por
fibromialgia con afectación vital severa
tratado con el nivel
terapéutico III
Total pacientes atendidos por fibromialgia
con
afectación vital severa
Estándar: 70%
Artrosis
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por
dolor articular crónico con sospecha diagnóstica de artrosis deberá tener reflejada en
historia clínica una anamnesis dirigida.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a características y localización del dolor articular, (descartando síntomas inflamatorios), tiempo de
evolución, presencia o no de rigidez y su
duración, y/o limitación funcional.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
articular crónico con sospecha diagnóstica
de artrosis en los que constan anamnesis
dirigida en su historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor
articular crónico con sospecha de artrosis
Estándar: 80%
Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta por
sospecha de artrosis deberá tener reflejada
en historia clínica una exploración física.
Estándar: 70%
Criterio 7
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con
afectación vital severa será tratado con el nivel terapéutico III.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la prescripción de un programa de tratamiento multidisciplinar:
• Farmacológico
• Rehabilitador
• Psicológico
• Educacional y social
Excepciones: Ninguna.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Movilidad articular y dolor con el
movimiento
2. Ausencia de signos inflamatorios
3. Deformidad con crepitación
4. Limitación funcional
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por
artrosis en los que consta exploración
física en su historia clínica
Total pacientes atendidos por artrosis
Estándar: 80%
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Criterio 3
A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido de artrosis deberá recibir consejo terapéutico no farmacológico.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta en su historia clínica que se le da información
sobre:
1. Higiene postural
2. Evitar sobrepeso y obesidad
3. Indicación individualizada sobre ejercicio físico
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes con diagnóstico de artrosis
en los que consta el consejo terapéutico en
su historia clínica
Total pacientes atendidos por artrosis
Estándar: 90%
ción de síntomas generales, síntomas
de compromiso medular o radicular
• Exploración: grado de limitación en la
movilidad articular y de incapacidad
funcional, exploración neurológica
básica, que incluya al menos fuerza,
sensibilidad y ROT
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
cervical agudo en los que se descarta en
historia clínica signos de alarma sobre
gravedad del proceso
Total pacientes atendidos dolor cervical
agudo
Estándar: 70%
Dolor dorsal
Criterio 4
A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido de artrosis y con clínica de dolor se
realizará tratamiento con fármacos sintomáticos de
acción lenta o rápida.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta en su historia clínica que al tratamiento no farmacológico se asocian fármacos sintomáticos de acción
lenta o rápida.
Excepciones: Contraindicación de alguno de los fármacos indicados.
Indicador:
Número de pacientes con diagnóstico de artrosis con
clínica de dolor a los que se asocia fármacos
sintomáticos de acción lenta o rápida al tratamiento
no farmacológico
Total pacientes atendidos por artrosis
Estándar: 70%
Dolor de espalda
Dolor cervical
Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta por dolor
cervical agudo debe descartarse signos de alarma que
alerten sobre la gravedad del proceso.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clínica:
• Anamnesis: distinción entre dolor mecánico o
inflamatorio, antecedentes traumáticos, asocia-
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Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta
por dolor dorsal agudo debe descartarse
signos de alarma que alerten sobre la gravedad del proceso.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes
datos en la historia clínica:
• Anamnesis: características del dolor y
síntomas relacionados
• Exploración: alteraciones de la alineación (escoliosis, trastorno postural),
palpación de apófisis espinosas y
movilización raquídea; exploración
general: auscultación cardiorrespiratoria, palpación abdominal y mamaria.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
dorsal agudo en los que se descarta en
historia clínica signos de alarma sobre
gravedad del proceso
Total pacientes atendidos dolor doral
agudo
Estándar: 70%
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterio 2
Criterio 2
En todo paciente que acuda a consulta por dolor dorsal agudo de características inflamatorias, deberá realizarse un análisis de sangre y una radiografía de columna
dorsal.
Todo paciente que acuda a consulta con
dolor lumbar y signos de alerta sobre gravedad del proceso deberá tener reflejada en
historia clínica una analítica sanguínea y
una radiografía de columna lumbar para realizar el diagnóstico diferencial.
Aclaraciones:
• Se considerará dolor de características inflamatorias si se cumplen los siguientes criterios: no cede
con el reposo, aumenta a veces por la noche, se
acompaña de manifestaciones sistémicas
• El análisis de sangre debe incluir hemograma con
reactantes de fase aguda, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA
• En la historia clínica deben reflejarse los hallazgos
radiológicos encontrados
Excepciones: Inmovilizados o contraindicaciones a las
radiaciones (embarazos…).
Indicador:
Número de pacientes atendidos por
dolor dorsal de características
inflamatorias con análisis de sangre y radiografía
de columna dorsal
Total pacientes atendidos dolor dorsal de
características inflamatorias
Estándar: 60%
Aclaraciones:
• Los signos de alerta de gravedad en las
lumbalgias se especifican en la tabla 44
• El análisis de sangre debe incluir hemograma con reactantes de fase aguda,
factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA
• En la historia clínica deben reflejarse los
hallazgos radiológicos encontrados.
Excepciones: Pacientes inmovilizados o con
contraindicación de irradiación: embarazo…
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
lumbar y signos de alerta de gravedad en
los que consta la realización de analítica
de sangre y radiografía lumbar en la
historia clínica
Total pacientes atendidos por dolor lumbar
y signos de alerta de gravedad
Estándar: 60%
Dolor lumbar
Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta por dolor
lumbar deberá constar en la historia clínica anamnesis
y exploración dirigidas a descartar causa grave subyacente
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clínica:
• Anamnesis: características del dolor, duración de
los síntomas y datos de interés relacionados
(tabla 44)
• Exploración física: exploración específica del
raquis que incluirá, entre otras, la valoración de
las raíces L4-S1 y realizar el signo de Laségue
(tabla 45).
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor lumbar en
los que se descarta en historia clínica signos de
alarma sobre gravedad del proceso
Total pacientes atendidos dolor lumbar
Estándar: 70%
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Criterio 3
A todo paciente que acuda a consulta
con diagnóstico establecido lumbalgia inespecífica realizará consejo terapéutico
Aclaraciones:
• El diagnóstico de lumbalgia inespecífica
se estable según los datos que se indican de la tabla 42.
• Se considerará cumplido el criterio si
consta en su historia clínica que se le da
información y consejo terapéutico basado en la guía de práctica clínica para la
lumbalgia inespecífica (COST B 13), que
se reflejan en tabla 46.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes con diagnóstico de
lumbalgia inespecífica en los que consta el
consejo terapéutico en su historia clínica
Total pacientes atendidos por lumbalgia
inespecífica
Estándar: 90%
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Criterio 4
Criterio 2
A todo paciente que acuda a consulta con diagnóstico establecido lumbalgia específica y signos de gravedad
se derivará al especialista para completar su estudio y
tratamiento
Todo paciente que acuda a consulta por
dolor psicógeno deberá tener reflejada en
historia clínica el establecimiento de objetivos con expectativas realistas.
Aclaraciones: El diagnóstico de lumbalgia específica se
estable según los datos que se indican de la tablas 43
y 44.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a los objetivos pactados.
Excepciones: Ninguna.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes con diagnóstico de lumbalgia
específica con signos de gravedad que se derivan al
especialista
Total pacientes atendidos por lumbalgia específica
con signos de gravedad
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
en los que consta en su historia clínica
listado
de objetivos realistas
Total pacientes atendidos por dolor de
posible origen psicológico
Estándar: 80%
Estándar: 70%
3. Dolor
psicosomático
En ocasiones tras asistir a un paciente con dolor crónico nos asalta la duda de si el origen del problema
puede estar en el área emocional y no somática. Para ese
cambio de orientación hemos podido identificar algunos
aspectos asistenciales de especial relevancia y los hemos
intentado plantear como criterios de calidad. Al margen
de los ya descritos en el apartado genérico de dolor crónico debemos considerar los siguientes:
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por dolor de
posible origen psicógeno debe tener realizada una evaluación de los componentes psicológicos del dolor.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la exploración de estos componentes, por ejemplo, aplicando la escala MADISON.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor de posible
origen psicógeno en los que constan en su historia
clínica datos sobre una evaluación de los
componentes psicológicos del dolor
Total pacientes atendidos por dolor de posible
origen psicológico
Estándar: 70%
Criterio 3
Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicógeno se deberán evitar
procedimientos diagnósticos e invasivos
que no sean claramente necesarios.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la justificación cierta de la indicación para realizar
esa actividad.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor
psicógeno en los que constan en su
historia clínica diagnósticos o tratamientos
invasivos justificados
Total pacientes atendidos por dolor psicógeno en los que constan en su historia clínica diagnósticos o tratamientos invasivos
Estándar: 70%
Criterio 4
Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicógeno se plantearán alternativas al tratamiento farmacológico.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendación de:
• Manejo del estrés y entrenamiento del
descanso (ejercicio, psicoterapia, técnicas de distracción, bioretroalimentación positiva)
• Tratamiento natural/holístico (fisioterapia, masajes terapéuticos, terapia
y/o manipulación manual, acupuntura)
Excepciones: Ninguna.
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10 Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor psicógeno
en los que constan en su historia clínica el
planteamiento de alternativas terapéuticas no
farmacológicas
Total pacientes atendidos por dolor psicógeno
Indicador:
Número de pacientes con dolor oncológico
en los que consta la tipología del dolor en
su historia clínica
Total pacientes atendidos por
dolor oncológico
Estándar: 70%
Estándar: 70%
4. Dolor oncológico
Si sistematizar la atención al paciente que sufre un
dolor crónico es difícil, sistematizar la asistencia al
dolor de origen oncológico es casi una utopía. Tal
como se describe en el capítulo correspondiente, el origen del dolor oncológico es múltiple y en diferentes
localizaciones. Hemos podido identificar como aspectos fundamentales en este apartado los siguientes criterios:
Criterio 1
Todo paciente con dolor de origen oncológico
deberá tener reflejada en historia clínica una evaluación inicial.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a:
1. Evaluación de los efectos del dolor sobre la vida
del paciente
2. Evaluación de la intensidad del dolor por medio
de EVA
3. Descripción topográfica del dolor
4. Valoración de síntomas asociados
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes atendidos por dolor oncológico
en los que consta una evaluación inicial en su
historia clínica
Total pacientes atendidos por
dolor oncológico
Estándar: 80%
Criterio 2
Todo paciente con dolor de origen oncológico
deberá tener reflejada en historia clínica el tipo de
dolor que padece.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuropático o mixto.
Excepciones: Ninguna.
Criterio 3
Todo paciente con dolor de origen oncológico deberá recibir analgesia en función
de la valoración de la intensidad del dolor.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Si EVA < 5 prescripción de AINE y/o
opioides débiles
2. Si EVA > 5 prescripción de AINE y/o
opioide potentes
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes con dolor oncológico
en los que consta en su historia clínica la
pauta analgésica en base a la valoración
de la intensidad del dolor mediante EVA
Total pacientes atendidos por dolor oncológico
Estándar: 70%
5. Cefalea tensional y
migrañas
Criterios generales en el manejo
de las cefaleas
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por
cefalea deberá tener reflejada en historia clínica una anamnesis dirigida.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Características del dolor: localización, calidad, intensidad, síntomas acompañantes
(vegetativos, visuales, sensitivos, alteraciones del lenguaje reversibles)
2. Duración de la crisis y frecuencia de
las mismas
3. Antecedentes personales y familiares
en cefaleas
Excepciones: Ninguna.
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10 Indicadores de calidad
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SEMERGEN DoC
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Indicador:
Número de pacientes atendidos por cefalea en los
que consta anamnesis dirigida en su historia clínica
Total pacientes atendidos por cefalea
Estándar: 70%
Criterio 2
Todo paciente diagnosticado de cefalea deberá
tener reflejado en su historia clínica el tipo de la
misma.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan diagnósticos realizados según los criterios de
la International Headache Society (IHS 2004) como
migraña sin aura, migraña con aura típica, migraña crónica diaria, cefalea tensional, cefalea crónica diaria con
abuso de analgésicos, cefalea en racimos, etc.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticados de cefalea en
los que consta en su historia clínica el tipo de la
misma
Total pacientes diagnosticados de cefalea
Estándar: 70%
Criterio 3
Todo paciente diagnosticado de cefalea con sospecha de ser secundaria a otra patología deberá tener
reflejada en historia clínica la derivación a consulta de
Neurología.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta la derivación ante:
• Cefaleas de inicio explosivo (derivación urgente)
• Cefalea con de fiebre y signos meníngeos (derivación urgente)
• Cefalea con edema de papila y focalidad neurológica no transitoria (derivación urgente)
• Cefalea de novo después de los 50 años (con
VSG elevada > 50 mm) (derivación urgente)
• Cefalea de novo después de los 50 años de edad
con VSG normal (derivación preferente)
• Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolución
progresiva (derivación preferente)
• Cefalea con signos o síntomas neurológicos
reversibles (derivación preferente)
• Cefalea en racimos (derivación preferente)
• Migraña que no responda al tratamiento sintomático (AINE/triptanes) y/o preventivo (β-bloqueantes/flunarizina) (derivación normal)
• Primer episodio de migraña con aura (derivación
normal)
• Cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos
(derivación normal)
• Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no
cumplan criterios de migraña, cefalea tensional o
cefalea en racimos (derivación normal)
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Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes derivados por
sospecha de cefalea secundaria
Total pacientes con sospecha de cefalea
secundaria
Estándar: 90%
Criterio 4
Todo paciente diagnosticado de cefalea
primaria no deberá ser derivado a
Neurología.
Aclaraciones: Se considerará incumplido el
criterio si consta derivación en las siguientes situaciones:
• El paciente ha tenido varios episodios
típicos que permitan establecer el
diagnóstico con seguridad
• La evolución del dolor dura entre 4 y
72 horas, y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche
• El aura sea inferior de una hora, de
carácter visual, no sensitiva y homolateral al dolor
• No haya datos de patología intracraneal
• No haya abuso de fármacos
• No existan enfermedades intercurrentes
• Han sido tratados con las pautas terapéuticas habituales
• Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento
médico de su patología es la mejor
garantía de que todo irá bien
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticados de
cefalea primaria en los que no consta en
su historia clínica la derivación a
Neurología
Total pacientes diagnosticados de cefalea
primaria
Estándar: 70%
10 Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterios específicos en el manejo de la
migraña
Criterio 1
Todo paciente diagnosticado de migraña deberá
tener instaurado desde el principio tratamiento con
dosis óptimas de fármaco.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos al tratamiento con fármacos y
dosis considerados como óptimos.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes con migraña
tratados con dosis óptimas
Total pacientes con migraña tratados
Criterio 4
Todo paciente que acuda a consulta con
una crisis migrañosa deberá ser tratado en
función de su grado.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si el tratamiento pautado se ajusta a:
• Crisis leves: analgésicos simples,
AINE, antieméticos y/o ansiolíticos
• Crisis moderadas, graves o leves que
no responden al tratamiento anterior:
AINE o triptanes orales
• Crisis que no responde al tratamiento
anterior: sulmatriptan o zolmitriptan
inhalado, seguido, si no cede, de triptan subcutáneo asociado a AINE intramuscular, añadiendo en función de
respuesta antieméticos, sedantes y/o
corticoides
Estándar: 70%
Excepciones: Ninguna.
Criterio 2
Indicador:
Número de pacientes con crisis de migraña
tratados en función de la gravedad
Total pacientes con migraña tratados
Todo paciente diagnosticado de migraña deberá
tener instaurado desde el principio del tratamiento una
pauta de rescate.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la recomendación de un fármaco de otro grupo para emplear en el caso de que el
primer fármaco pautado no sea efectivo a las dos horas
de su administración.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticado de migraña con
pauta de rescate
Total pacientes con migraña tratados
Estándar: 70%
Criterio 3
Todo paciente que acuda a consulta por migraña
deberá tener reflejada en historia clínica una relación
de “fármacos ineficaces”.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta una relación en la que se incluyan aquellos fármacos que hayan fracasado en tres crisis.
Estándar: 80%
Criterio 5
Todo paciente con paciente con más de
3 crisis de migraña al mes y mala respuesta
al tratamiento sintomático deberá tener
reflejada en historia clínica la instauración
de tratamiento preventivo.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si consta la prescripción de un antagonista del calcio o un β-bloqueante en asociación o no a un antidepresivo tricíclico.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticados de
migraña
con tratamiento preventivo instaurado
Total pacientes con migraña en los que
está indicado el tratamiento preventivo
Estándar: 70%
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticados de migraña con
relación de fármacos ineficaces
Total pacientes con migraña tratados
Estándar: 70%
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10 Indicadores de calidad
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SEMERGEN DoC
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Criterios específicos en el manejo de la
cefalea tensional
Criterio 1
Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional
deberá tener instaurado desde el principio un tratamiento pautado, sin asociaciones de analgésicos.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta tratamiento inicial con un AINE acompañado de
consejos sobre técnicas de relajación.
Excepciones: Ninguna.
clomipramida (10 a 100 mg), en función de
la respuesta obtenida, la recomendación de
terapias antiestrés o la instauración ácido
valproico (300-1.500 mg/día) o topiramato
(a dosis ascendentes).
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticados de
cefalea tensional con tratamiento
preventivo instaurado
Total pacientes con cefalea tensional en
los que está indicado el tratamiento preventivo
Indicador:
Número de pacientes con cefalea
tensional tratados con AINE pautado y técnicas de
relajación
Total pacientes con cefalea tensional tratados
Estándar: 70%
Criterio 2
Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional
deberá tener instaurado desde el principio del tratamiento una pauta de rescate.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a la recomendación de administrar, dependiendo de las características del paciente
ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de función renal..., naproxeno a la dosis de 550-1.100 mg en
el caso de que el ibuprofeno pautado no sea efectivo
a las dos horas de su administración, seguido, en caso
de mantenimiento de la cefalea a las dos horas, de la
asociación de ácido acetilsalicílico (1.000 mg) con paracetamol (1.000 mg) o bien acetilsalicilato de lisina
(1.800 mg).
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes diagnosticado
de cefalea tensional con
pauta de rescate
Total pacientes con cefalea tensional
tratados
Estándar: 70%
6. Dolor en
Urgencias.
Politraumatizados
El establecimiento de indicadores de
una asistencia de calidad en el manejo del
dolor en los pacientes politraumatizados
supone un reto de difícil consecución dadas
las características especiales de este proceso.
Hemos intentado identificar aquellas
acciones que, siendo fáciles de medir, suponen hitos importantes en la asistencia a
prestar.
Criterio 1
Todo paciente afectado por un politraumatismo deberá tener realizada una valoración integral.
Estándar: 70%
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a valoración
de lesiones que comprometan la vida del
paciente como son la afectación ventilatoria, los traumatismos craneoencefálicos,
heridas sangrantes abiertas o sospecha de
lesiones de órganos internos que puedan
provocar un shock hipovolémico.
Criterio 3
Excepciones: Ninguna.
Todo paciente con más de 8 días al mes con cefalea tensional y necesidad de tratamiento sintomático,
deberá tener reflejada en historia clínica la instauración
de tratamiento preventivo.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
consta la prescripción de amitriptilina (de 10 a 75
mg/día) unido a técnicas conductuales. Si no se obtiene respuesta constará la sustitución del fármaco por
90
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados en
los
que constan valoración integral en su
historia clínica
Total pacientes politraumatizados
Estándar: 90%
10 Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterio 2
Todo paciente politraumatizado sólo tras realizar un
diagnóstico de presunción previo.
Excepciones: Ninguna.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a un juicio diagnóstico de presunción que justifique dicha analgesia.
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados en
los que consta sedación según protocolo
en su historia clínica
Total pacientes politraumatizados sedados
Excepciones: Ninguna.
Estándar: 90%
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados en los que
consta diagnóstico de presunción en su historia
clínica
Total pacientes politraumatizados
Criterio 6
Estándar: 90%
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
• Dolor leve: la prescripción de un analgésico no opioide a dosis optimas en
asociación, o no, de coanalgésicos
• Dolor moderado: la prescripción de un
opioide menor a dosis optimas (en
asociación, o no) o la aplicación de
técnicas regionales de bloqueo.
• Dolor severo: a la prescripción de un
opioide mayor a dosis optimas (en
asociación, o no) o la aplicación de
técnicas regionales de bloqueo.
Criterio 3
Cuando se paute analgesia a un paciente politraumatizado se deberá valorar periódicamente la vía
aérea, ventilación, circulación nivel de conciencia.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a este seguimiento.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados con analgesia
en los que consta valoración periódica en su historia
clínica
Total pacientes politraumatizados con analgesia
Estándar: 90%
Criterio 4
Todo paciente politraumatizado con dolor agudo
recibirá anestesia de forma pautada, nunca a demanda.
Todo paciente politraumatizado que precise analgesia deberá ser tratado en función
del grado de dolor.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados
con tratamiento analgésico acorde al grado
de dolor
Total pacientes politraumatizado con analgesia
Estándar: 70%
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan
datos referidos a la pauta de analgesia establecida.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes politraumatizados en los que
consta pauta de analgesia
en su historia clínica
Total pacientes politraumatizados con analgesia
Estándar: 80%
Criterio 5
Todo paciente politraumatizado que a pesar de la
analgesia deba ser sometido a sedación, ésta se realizará siguiendo protocolos y algoritmos de sedación.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a que la sedación se ha aplicado según protocolo.
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10 Indicadores de calidad
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SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
7. Dolor en situaciones
especiales
Paciente pediátrico
Aún siendo validos algunos de los criterios ya mencionados anteriormente para población adulta, la asistencia al dolor en Pediatría reviste ciertas características que nos obliga a diseñar criterios de calidad asistencial específicos. Los aspectos más relevantes son:
Criterio 1
Todo paciente pediátrico que acuda a consulta por
dolor deberá tener reflejada en historia clínica una
determinación correcta de la existencia o no de dolor.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a un análisis subjetivo del
paciente ya sea por métodos conductuales (valoración
de expresiones vocales y faciales del dolor,) fisiológicos (medición de presión arterial, frecuencia cardiaca,
etc.) autovalorativos o psicológicos (escalas unidimensionales específicas para niños como la escala frutal
analógica).
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes pediátricos atendidos por dolor
en los que consta una determinación correcta de la
existencia de dolor en su historia clínica
Total pacientes pediátricos atendidos por dolor
Estándar: 70%
Criterio 2
Todo paciente pediátrico que acuda a consulta por
dolor deberá recibir analgesia a dosis adecuada y con la
posología pautada evitando los tratamientos a demanda.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a dicha pauta y hay constancia
de instrucciones para el uso de dosis de rescate.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes pediátrico atendidos por dolor
en los que consta tratamiento pautado en su historia
clínica
Total pacientes pediátricos atendidos por dolor
Estándar: 70%
Pacientes ancianos
La evaluación de la calidad de la asistencia a procesos dolorosos en población anciana difiere poco respecto a la que se debe realizar en población general.
Se pueden emplear los criterios indicados para el dolor
92
crónico aunque debemos incluir alguno de
los que a continuación se muestran.
Criterio 1
Todo paciente geriátrico que acuda a
consulta por dolor deberá tener reflejada
en historia clínica una valoración geriátrica
global.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a:
1. Valoración física contemplando:
• Estado de salud auto percibido
• Problemas médicos relevantes
• Tratamientos farmacológicos
• Planes de promoción y prevención
en los que esta incluido
2. Valoración funcional contemplando
capacidades para realizar las actividades de la vida diaria básicas e instrumentales
3. Valoración de la capacidad cognitiva y
afectiva
4. Valoración social considerando los
recursos sociales disponibles y su
grado de interacción con los mismos.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes geriátricos atendidos
por dolor en los que consta una valoración
geriátrica global en su historia clínica
Total pacientes geriátricos atendidos por
dolor
Estándar: 70%
Criterio 2
Todo paciente geriátrico que acuda a
consulta por dolor crónico deberá recibir
analgesia de forma pautada, con horario
fijo, evitando los tratamientos a demanda.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dicha
pauta y hay constancia de instrucciones
para el uso de dosis de rescate.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de pacientes geriátrico atendidos
por dolor en los que consta tratamiento
pautado
en su historia clínica
Total pacientes geriátricos atendidos por dolor
Estándar: 70%
10 Indicadores de calidad
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Indicadores de calidad (basado en las últimas evidencias)
Criterio 3
Todo paciente geriátrico que tenga prescrita analgesia de forma pautada deberá recibir de forma concomitante tratamiento para prevenir los efectos secundarios
de los analgésicos.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a:
1. la prescripción de gastroprotección frente a AINE
2. antieméticos (mientras se precise) o laxantes
frente a opioides mayores
Excepciones: Ninguna
Indicador:
Número de pacientes geriátrico en los que consta en
su historia clínica tratamiento preventivo de
secundarismos
Total pacientes geriátricos atendidos por dolor
Estándar: 70%
8. Dolor durante el
embarazo y la lactancia
El tratamiento del dolor durante el embarazo y la
lactancia presenta como característica la necesidad de
selección del fármaco preciso con el mínimo riesgo de
efectos sobre el desarrollo normal de la gestación y el
lactante. Se pueden asumir los criterios generales
introduciendo:
Embarazo
Criterio 1
Todo embarazada que acuda a consulta por dolor
leve o moderado deberá ser tratada con paracetamol.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si
constan datos referidos a dosificación y pauta de administración.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de embarazadas atendidos por dolor en los
que consta la prescripción de paracetamol en su
historia clínica
Total embarazadas atendidas por dolor
Estándar: 90%
Criterio 2
A toda embarazada que presente dolor por fracaso
en el tratamiento con paracetamol y se trate con AINE,
deberá ser retirado antes de iniciar el tercer trimestre
de gestación y en ningún caso se pautará durante el
tercer trimestre.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan en historia clínica la supresión del tratamiento antes del tercer trimestre y no consta la instauración de un nuevo
tratamiento.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de embarazadas atendidos por
dolor en los que no consta en su historia
clínica tratamiento con AINE durante el
tercer trimestre
Total embarazadas atendidas por dolor
Estándar: 70%
Lactancia
Criterio 1
Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado podrá ser
tratada con analgésicos o AINE evitando el
uso de ketorolaco y metamizol.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificación y pauta de administración.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de lactantes atendidos por dolor
en los que consta en su historia clínica la
prescripción de analgésicos o AINE
distintos a ketorolaco o metamizol
Total lactantes atendidas por dolor
Estándar: 90%
Criterio 2
Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado tratada con
AINE y que precise gastroprotección ésta se
realizará con famotidina.
Aclaraciones: Se considerará cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificación y pauta de administración.
Excepciones: Ninguna.
Indicador:
Número de lactantes atendidos por dolor
en los que consta en su historia clínica la
prescripción de famotidina como
gastroprotector
Total lactantes atendidas por dolor
Estándar: 90%
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
93
10 Indicadores de calidad
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17:38
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10 Indicadores de calidad
10/10/06
16:35
Página 95
Índice de diapositivas
Índice de Diapositivas
• INTRODUCCIÓN
3-5
• ÚLTIMOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
6-22
• DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO:
FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA
23-37
• DOLOR PSICOSOMÁTICO
38-45
• DOLOR ONCOLÓGICO
46-58
• CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAÑA
59-78
• DOLOR EN URGENCIAS.
POLITRAUMATIZADOS
79-91
• DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRÍA
92-102
• DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA
103-105
Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan,
pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de procedencia, SEMERGEN DoC en Manejo del dolor en AP.
http://www.semergen.es/semergendoc/
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
95
10 Indicadores de calidad
9/10/06
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PORTADA SEMREGEN DOLOR
10/10/06
15:59
Página 1
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
Á R E A
MANEJO DEL DOLOR EN AP
D E L
D O L O R
Manejo del dolor
en AP
Documentos Clínicos SEMERGEN
Nº35027-102006
SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC