Download Curso dolor COM-Nov2014-version3

CURSO DOLOR EN
ATENCIÓN PRIMARIA.
TIPOS DE DOLOR Y
GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO
Dr. Ángel Luis Fuentes de Frutos
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital General de Segovia
DEFINICIÓN DE DOLOR
“El dolor es una compleja constelación de
experiencias sensoriales, perceptivas y
emocionales
respuestas
que
del
llevan
asociadas
sistema
nervioso,
psicológicas, emocionales y de conducta.”
J.J. Bonica, 1963
DEFINICIÓN DE DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a una
lesión tisular real o posible, o que se
describe con las características propias
de dicha lesión
I.A.S.P. 1979
CLASIFICACIÓN DEL
DOLOR
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su TEMPORALIDAD :
Dolor agudo
Dolor crónico
Dolor incidental o episódico
Según su ETIOPATOGENIA :
Dolor nociceptivo:
Somático
Sensorial
Dolor no nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según el LUGAR DE ORIGEN:
P. ej.: dolor abdominal
P. ej.: dolor torácico
P. ej.: cefaleas
Según la CAUSA :
Dolor
neoplásico
Dolor
no neoplásico o “benigno”
P.
ej.: d. postoperatorio, traumático, osteoarticular...
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según la LOCALIZACIÓN:
LOCALIZADO: Confinado al lugar de origen
PROYECTADO: Transmitido a través distribución
nervio.
IRRADIADO: Extendido a partir del lugar de
origen.
REFERIDO: Situado en lugar distante al sitio de
origen
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su TEMPORALIDAD :
Dolor agudo
Dolor crónico
Dolor incidental o episódico
DOLOR AGUDO
• Respuesta ante una agresión
• Avisar: Impedir empeoramiento lesión
Conservado y estudiado: Diagnóstico
Tratamiento
DOLOR “ÚTIL”
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR AGUDO
Producido por lesiones o daño externo o interno
Intensidad se correlaciona con el estímulo causal
Función de aviso o protectora (alarma)
Duración temporal (< 1-3 meses)
Componente orgánico > Componente psíquico
Respuesta adrenérgica: ↑ TA, FC, FR, sudor
Componente afectivo acompañante: ansiedad
Objetivo terapéutico: curación
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR CRÓNICO
Difícil relación causa-efecto
Intensidad no se correlaciona con el estímulo
causal
Se convierte en enfermedad por si mismo
Duración prolongada (> 3-6 meses)
Componente psíquico > Componente orgánico
Respuesta vegetativa : anorexia, estreñimiento,
insomnio
Componente afectivo acompañante: depresión
Objetivo terapéutico: alivio y adaptación
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR
AGUDO
DOLOR
CRÓNICO
FINALIDAD
Inicial : Biológica
Señal de alarma, útil,
protector, orienta al
diagnóstico
Inicial : Destructiva
Inútil, destructivo
física, psicológica y
socialmente
DURACIÓN
Dolor transitorio
Dolor permanente,
recurrente
MECANISMO
GENERADOR
Monofactorial
Plurifactorial
COMPONENTE
AFECTADO
Orgánico +++
Psíquico +
Orgánico +
Psíquico +++
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR
RESPUESTA ORGÁNICA
COMPONENTE
AFECTIVO
AGOTAMIENTO
FÍSICO
OBJETIVO
TERAPÉUTICO
AGUDO
DOLOR
CRÓNICO
Adrenérgica:
taquicardia, polipnea,
hipertensión, midriasis,
sudoración
Vegetativa:
anorexia, insomnio,
estreñimiento, menor
libido
Ansiedad
Depresión
NO
SI
Curativo
Pluridimensional
Alivio y adaptación
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR INCIDENTAL
Dolor irruptivo
Breakthrough pain
Dolor episódico
Dolor esporádico
Crisis de dolor
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR INCIDENTAL
Exacerbación
transitoria
del
dolor
provocada por un factor desencadenante
predecible o no, en el contexto de un dolor
de fondo estable y bien controlado.
Davis et al. Europ J Pain 2009; 13:331.
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR INCIDENTAL
Espontáneo o idiopático:
Episodios no relacionados con un factor precipitante
NO es predecible
Provocado :
Relacionado con un factor precipitante
P. ej.: dolor secundario a procedimientos
fallo del final de dosis
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :
Dolor nociceptivo:
Somático
Sensorial
Dolor no nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :
Dolor nociceptivo:
Somático
Sensorial
Dolor no nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor generado por estimulación directa de
los receptores nociceptivos
Clara relación causa-efecto
Se distinguen dos tipos:
Dolor somático
Dolor visceral
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR SOMÁTICO
DOLOR VISCERAL
NOCICEPTORES
Periféricos
Inespecíficos
ESTRUCTURAS
LESIONADAS
Piel, músculos,
ligamentos, huesos
Vísceras, serosas,
mesos
S.N. Periférico
S.N. Autónomo
Térmicos, químicos,
mecánicos
Isquemia, inflamación,
distensión
Superficial, bien
localizado
Profundo, mal
localizado
REACCIÓN VEGETATIVA
Escasa
Intensa
COMPONENTE
EMOCIONAL
Escaso
Intenso
TRANSMISIÓN DEL
DOLOR
ESTÍMULOS
GENERADORES
CARÁCTER DEL DOLOR
CLÍNICA ACOMPAÑANTE
-
RESPUESTA ANALGÉSICA
AINE +++/ Opiáceos ++
Dolor referido,
hiperestesia, espasmos
Opiáceos +++/AINE ++
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :
Dolor nociceptivo:
Somático
Sensorial
Dolor no nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR NEUROPÁTICO
Es el resultado de una lesión o disfunción de la
excitabilidad del sistema nervioso central o
periférico
No activación de nociceptores (independiente de
lesión tisular)
Alteración
de
mecanismos
de
control
modulación de la transmisión nociceptiva
y
CLASIFICACIÓN DOLOR
1
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor agudo o crónico
Dolor crónico
Estimulación nociceptiva
Lesión nerviosa
RELACIÓN CAUSAEFECTO
SI
NO
RELACIÓN CAUSAINTENSIDAD
SI
NO
↓ tiempo
↑ tiempo
NO
Hipoestesia,
hiperalgesia, alodinia
Dolor mecánico o
inflamatorio, continuo
Síntomas espontáneos:
dolor continuo, crisis
lancinantes, parestesias
y disestesias
FRECUENCIA DE
APARICIÓN
ETIOPATOGENIA
RELACIÓN TEMPORAL
TRASTORNOS
SENSIBILIDAD
CLÍNICA
CLASIFICACIÓN DOLOR
2
TOPOGRAFÍA
EXAMEN CLÍNICO
RESPUESTA A
MEDICACIÓN
AINE
Opiáceos
F. coadyuvantes
DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR NEUROPÁTICO
Regional, sin topografía
neurológica
Compatible con un
origen neurológico
periférico o central
Examen neurológico
normal
Signos de
hiposensibilidad
(hipoestesia) e
hipersensibilidad
(hiperalgesia, alodinia)
++/+++
++/+++
-
+/++
++/+++
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :
Dolor nociceptivo:
Somático
Sensorial
Dolor no nociceptivo:
Neuropático
Psicógeno
CLASIFICACIÓN DOLOR
DOLOR PSICÓGENO O TRASTORNO
DOLOROSO POR SOMATIZACIÓN
Situación clínica en la que el dolor constituye el
dato semiológico más importante, en ocasiones el
único, y en el que no se han observado lesiones
orgánicas que justifiquen su presencia.
DSM IV
GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO DEL
DOLOR
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
• 1er ESCALÓN:
AINE + COADYUVANTES
• 2º ESCALÓN:
OPIÁCEOS MENORES + AINE + COADYUVANTES
• 3er ESCALÓN:
OPIÁCEOS MAYORES + AINE + COADYUVANTES
Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint
meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano
Terme, 1983
World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986.
Anesthesia & Analgesia. 1988
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS
UNIDADES DE DOLOR.
-Administración de fármacos (vías
intravenosa, epidural, intradural,
subcutánea) mediante infusores,
bombas de PCA, bombas implantables.
-Estimulación eléctrica transcutánea
(TENS).
-Iontoforesis.
- Acupuntura.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS
UNIDADES DE DOLOR.
-Estimulación eléctrica medular
(electrodos epidurales).
-Infiltración de puntos trigger
(anestésicos locales, toxina botulínica).
-Termocoagulación por radiofrecuencia.
-Rizolisis lumbar.
-Bloqueos epidural y subaracnoideo: únicos,
con catéter simple o catéter tunelizado.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS
UNIDADES DE DOLOR.
-Bloqueo del ganglio estrellado.
-Bloqueos axilares (únicos o con catéter).
-Bloqueo del plexo celíaco.
-Bloqueos intercostal, interpleural y
paravertebral.
-Bloqueos regionales intravenosos
(guanetidina, ketamina).
-Bloqueo de los nervios esplácnicos.
TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS
UNIDADES DE DOLOR.
-Bloqueos articulares.
-Bloqueo de las carillas articulares
posteriores.
-Bloqueo del ganglio de Gasser.
-Bloqueo del nervio supraescapular.
-Bloqueo del nervio ciático.
-Bloqueo del plexo sacro.
ASCENSOR ANALGÉSICO
Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al
Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL:
• De elección:
– Facilidad de utilización
– Útil en la mayoría de los fármacos
analgésicos
– Cómoda e independiente para el paciente
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ORAL:
• Requisitos:
– Colaboración del paciente
– Tránsito G-I conservado
– No si náuseas y/o vómitos
• No indicado:
– Dolor muy intenso
– Tránsito G-I paralizado
V. PARENTERAL
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ENDOVENOSA:
• Más rápida y eficaz
• Concentración plasmática deseada
• Indicada en dolor agudo
VÍA INTRAMUSCULAR:
• Absorción rápida pero variable
• Concentración plasmática impredecible
• Inyecciones son dolorosas
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA SUBCUTÁNEA:
• Absorción lenta pero mantenida
• Concentración plasmática impredecible
• Simple y fácil para uso domiciliario
(cuidados paliativos)
VÍA SUBLINGUAL Y TRANSMUCOSA:
• Absorción rápida (dolor incidental)
• Minimiza efecto “primer paso”
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA TRANSDÉRMICA;
• Cómoda y sencilla para el paciente.
• Independiente de la ingesta.
• Control preciso y constante de la liberación
del fármaco.
• Inconveniente: inicio de acción y cambios de
dosis lentos.
• ↑ Absorción cutánea: fiebre, erosiones piel,
heridas, inflamación.
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA RECTAL:
• Absorción rápida pero errática
• Concentración plasmática impredecible
• Niños: “No agujas”
VÍA TÓPICA:
• Efecto analgésico local: cremas, pomadas
• Absorción lenta y variable
TRATAMIENTO DOLOR
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
VÍA ESPINAL (Intrarraquídea y epidural):
• Acción rápida con bajas dosis
• Actúa en proximidad de médula y raíces
nerviosas
TRATAMIENTO DOLOR
ANALGESIA ESPINAL
• Mejor calidad analgésica en dolor agudo
intenso ( dolor postoperatorio)
• Fármaco en proximidades SNC (médula y
raíces)
• Pequeña cantidad
Reducen efectos
secundarios
TRATAMIENTO DOLOR
ANALGESIA ESPINAL
• INTRARRAQUÍDEA
✓ Morfina → Migración al tronco → Depresión
respiratoria (tardía)
✓ Dosis:
Morfina : 0,3 a 0,6 mgr
Fentanilo: 0,005 a 0,015 mgr
Meperidina: 10-30 mgr
TRATAMIENTO DOLOR
ANALGESIA ESPINAL
• EPIDURAL:
✓ Analgesia prolongada con catéter
✓ En bolus, infusión continua o ACP
✓ Dosis:
Morfina: 2-6 mgr
Fentanilo: 0,05 a 0,1 mgr
Meperidina: 50 - 75 mgr
TRATAMIENTO DOLOR AGUDO
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
CONTROL INICIAL
TTO. MANTENIMIENTO
V. PARENTERAL
V. ORAL
TRATAMIENTO DOLOR PEDIÁTRICO
• No inyecciones → ORAL-RECTAL
• Vía oral:
– Preparaciones líquidas
– Sabor
• Pautas posológicas:
– Superficie corporal
– Peso
– Edad
NO
AINES
Mecanismo de acción
MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS
ANALGÉSICOS
AINES
Clasificación Farmacológica
AINES
TIPO DE AINE
AINE CON RAPIDEZ DE ACCIÓN:
METAMIZOL, KETOROLACO, IBUPROFENO, DEXKETOPROFENO
AINE CON MAYOR DURACIÓN:
PIROXICAM, DICLOFENATO RT, INDOMETACINA,
NAPROXENO
AINE CON MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO:
INDOMETACINA, NAPROXENO, PIROXICAM, DICLOFENACO,
KETOPROFENO
AINE CON MAYOR PODER ANALGÉSICO:
METAMIZOL, KETOROLACO, PARACETAMOL, DEXKETOPROFENO
AINE MENOS GASTROLESIVOS:
PARACETAMOL, METAMIZOL, DEXKETOPROFENO, IBUPROFENO,
MELOXICAM, INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
AINES
TIPO DE AINE
AINES MAS GASTROLESIVOS:
(Aumento del riesgo de sufrir hemorragia digestiva)
KETOROLACO (24,9%)
PIROXICAM (12,2%)
NAPROXENO (7,6%)
A.A.S.
(7,1%)
INDOMETACINA (4,8%)
KETOPROFENO (4,6%)
AINES MENOS GASTROLESIVOS:
DEXKETOPROFENO (2,3%)
IBUPROFENO (3,1%)
NIMESULIDA* (3,2%)
DICLOFENACO (3,7%)
Laporte JR et al.
DRUG SAFETY ( 2005)
TRATAMIENTO DOLOR AGUDO
ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS
• Inconvenientes:
✓
✓
✓
✓
✓
Grupo farmacológico muy heterogéneo
Menos potencia analgésica que opiáceos
Efecto analgésico “techo”
No se potencian entre sí
Efectos secundarios:
Reacc. Hipersensibilidad
Alteraciones G-I
Alteración agregación plaquetaria
Hepatotoxicidad-Nefrotoxicidad
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
MECANISMO ACCIÓN AINE
⇒
INHIB. CICLOOXIGENASA
⇓
INHIB. FORM. PROSTAGLANDINAS
3 TIPOS COX : COX-1
COX-2
COX-3
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
INFLAMACIÓN
ACCIÓN FISIOLÓGICA
INDUCCIÓN PATOLÓGICA DE LA COX-2
COX-1 (CONSTITUTIVA)
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:
ACCIÓN TERAPÉUTICA SELECTIVA (ANTIINFLAMATORIA Y
ANALGÉSICA)
EVITAN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS INHIB. COX-1 (G-I)
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
CARACTERÍSTICAS:
COX-3 PARTICIPA EN EL DESARROLLO DE LA
HIPERALGESIA SECUNDARIA:
MANTENIMIENTO DEL DOLOR POR CAMBIOS
CONFORMACIONALES NEURONALES
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
AINES CONVENCIONALES O TRADICIONALES:
INHIBICIÓN NO SELECTIVA COX
AINES CONVENCIONALES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE
COX-2:
MELOXICAM
NABUMETONA
NIMESULIDA
NUEVOS AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:
CELECOXIB*
LUMIRACOXIB
ROFECOXIB
VALDECOXIB
PARECOXIB (v.p.)
ETORICOXIB*
AINES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-3:
PARACETAMOL, METAMIZOL
INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2
AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y P.S.
AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO
TODOS LOS INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2:
CONTRAINDICADO
SU
USO
EN
PACIENTES
CON
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICTUS, ICC GRADOS II-IV.
PRECAUCIÓN:
HTA,
HIPERLIPIDEMIA,
DIABETES
MELLITUS,
ENFERMEDAD
ARTERIAL
PERIFÉRICA,
FUMADORES.
DOSIS EFICAZ MAS BAJA.
DURACIÓN LO MAS CORTA POSIBLE.
USO
CONCOMITANTE
INCREMENTA
RIESGO
COMPLICACIONES.
AAS
(A
ÚLCERA
DOSIS
BAJAS)
G-I
Y
SUS
MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS
ANALGÉSICOS
MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOS
OPIÁCEOS
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
AGONISTAS PUROS:
• Agonistas receptores µ
• Sin techo analgésico (efectos secundarios)
AGONISTAS- ANTAGONISTAS:
• Agonistas receptores κ
• Agonista parcial/antagonista receptores µ
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
AGONISTAS PARCIALES:
• Agonistas receptores µ (menor activ. intrínseca)
• Con techo analgésico
• Antagonista receptores µ en presencia de
agonistas puros
ANTAGONISTAS PUROS:
• Afinidad sobre receptores µ
• Carecen de actividad intrínseca
CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS
FÁRMACOS OPIÁCEOS
FÁRMACOS OPIÁCEOS
TRATAMIENTO DOLOR AGUDO
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• Inconvenientes:
✓ Mayor vigilancia y monitorización:
Alteraciones cardiovasculares
Sedación
Depresión respiratoria
Rigidez muscular
Retención urinaria
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Prurito
TRATAMIENTO DOLOR AGUDO
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• Dolores menos sensibles a opiáceos:
✓ Espasmo muscular
✓
✓
✓
✓
✓
Distensión gástrica
Tenesmo rectal
Dolor central
Dolor neuropático
Dolor por desaferentación
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR
Dolor monofásico, agudo y severo:
• Morfina IV. Fentanilo IV
Dolor agudo de menor intensidad:
• Buprenorfina sublingual
• Morfina oral de acción corta (4-6 h.)
Dolor de intensidad moderada, agudo o
crónico:
• Opiáceos menores con/sin AINEs
TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR
Dolor crónico estable:
• Morfina oral de liberación sostenida
• Fentanilo o buprenorfina transdérmica
• Morfina vía espinal (intrarraquídea o
epidural)
DECÁLOGO DE
ACTUACÍÓN ANTE EL
DOLOR EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
FJ. García Miguel
AL. Fuentes De Frutos
L. Maroto Gómez
COM
Segovia
C.O.M.
Segovia
Marzo
Marzo2007
2007
Historia Clínica y Medición del dolor
El dolor es el síntoma principal de consulta en Atención Primaria.
La formación continuada en el ámbito del dolor contribuye a la
mejora de su control.
Historiar el dolor: identificación, clasificación, medición y evaluación
del impacto físico, psicológico, social, familiar y funcional.
Escuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. Evaluar el
impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo ésta desde
la opinión del mismo.
Utilización sistemática de Escalas de Valoración Analgésica (EVA)
para establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimiento de la
repercusión de las medidas farmacológicas y no farmacológicas
aplicadas.
En el dolor, especialmente en dolor crónico, identificar al Cuidador
Principal a fin de integrarle en el proceso terapéutico.
Tratamiento Interdisciplinar del Dolor
Priorizar el tratamiento del dolor: Individualización, uso apropiado
de los fármacos con elección del fármaco más adecuado a la
intensidad y etiología del dolor, tratamientos adyuvantes
farmacológicos y no farmacológicos.
Utilización de la escalera analgésica de la OMS como referencia para
la selección de los fármacos y medidas terapéuticas más apropiadas
a las características del dolor.
Atención integral e interdisciplinar al paciente
Adelantarnos a la aparición de efectos secundarios y aprovechar los
beneficiosos.
Elegir la vía de administración del fármaco en función de la situación
clínica del paciente.
Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para
favorecer su cumplimiento
Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad a
Unidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencial.