Download Descargar módulo 2

Módulo 2
Trastornos digestivos. Trastornos de la alimentación
Dras. E. Zambrano / Mª R. Cazorla / Mª P. Sánchez / J. Cobas
Intolerancias y alergias alimentarias
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Anorexia. Bulimia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Estreñimiento
Alimentación en el lactante
MUJER-EMBARAZO
Endocrinología
Dr. J. Vázquez
Diabetes y embarazo
Obesidad
Tiroides y embarazo
Fármacos en la gestación
GERIATRÍA
Dermatología
Dra. E. Hernández Martínez-Esparza / Dr. A. Torrelo / Dra. Mª J. Hernández
Úlceras
Por presión (UPP)
Pie diabético
Insuficiencia venosa crónica. Úlceras vasculares
Eccemas
Psoriasis
Quemadura solarTest de ev
aluación
Test de Evaluación
Dra. Elvira Hernández Martínez-Esparza
Supervisora de Enfermería de Residencia Los Robles (Mortera, Cantabria)
Dr. Antonio Torrelo
Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús, Madrid
Dr. Jesús Vázquez Castro
Médico de familia
Dra. Elisa Zambrano / Mª Rosario Cazorla / Mª del Pilar Sánchez / Julia Cobas
Especialistas en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Asesoría médica
Dra. M. J. Hernández Weigand
Asesoría farmacéutica
Mercedes Lloves
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 2
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:29
Página 23
Intolerancias
y alergias alimentarias
Claves teóricas
M. R. Cazorla
Algunos alimentos pueden producir manifestaciones clínicas anormales debido a su consumo, son las llamadas reacciones adversas. Se
pueden dividir en dos grandes grupos:
• Reacciones no tóxicas: dependen de las
características de cada individuo. Según se
estimule o no el sistema inmunológico se clasifican en: reacciones de hipersensibilidad o
alergia, mediadas por mecanismo inmunológico; y reacciones de intolerancia alimentaria,
cuando no existe mecanismo inmunológico o
no es conocido (intolerancia a las proteínas
de la leche de vaca, intolerancia a la lactosa e
intolerancia al gluten o enfermedad celiaca).
• Reacciones tóxicas: se trata de una respuesta clínica a una sustancia tóxica no relacionada con el individuo, debido a alimentos
en mal estado, parásitos, sustancias químicas, etc.
HIPERSENSIBILIDAD O ALERGIA
ALIMENTARIA
La hipersensibilidad o alergia alimentaria es una
respuesta inmunológica inmediata (mediada por
IgE) y requiere una primera exposición al alérgeno, con el que se tiene una reactividad cruzada
en una segunda toma o contacto. Los alérgenos
más comunes son el huevo, el pescado y la
leche de vaca. El ejemplo más conocido es la
alergia a las proteínas de la leche de vaca (PLV).
Síntomas
Se dan varios cuadros clínicos relacionados
con la alergia alimentaria como la dermatitis
atópica, enfermedades atópicas, asma, eczema, etc. Los síntomas son los siguientes:
• Cutáneo-mucosos: urticaria aguda (por
ingesta o contacto), angioedema, síndrome
perioral (prurito, habones periorales y ocasionalmente angioedema de labios, lengua y
paladar).
• Digestivos: vómitos y/o diarrea aguda y dolor
cólico.
• Respiratorios: rinoconjuntivititis y/o broncoespasmo.
• Anafilaxia: urticaria, edema de labios y faringe, disnea, cianosis e hipotensión y/o pérdida
de conciencia.
Valoración de la alergia
El procedimiento para valorar esta enfermedad
sigue estos pasos:
• Establecimiento de la relación causa-efecto
entre alimento y síntomas mediante la
anamnesis.
• Pruebas complementarias: detección IgE
específica en la piel o suero del paciente
(pruebas cutáneas y detección de IgE específica en suero).
• Pruebas de provocación:
- Presencia de IgE específica: pruebas cutáneas o IgE en suero que nos puede dar una
provocación positiva (indica alergia alimentaria) o una provocación negativa (indica
sensibilización).
- Ausencia de IgE específica: pruebas cutáneas negativas e IgE específica en suero negativa: la provocación positiva indica intolerancia alimentaria y la provocación negativa
indica normalidad.
Tratamiento
Hay que evitar el consumo del alimento responsable y de aquellos que lo contengan. Para
ello, se sigue un tratamiento farmacológico
de la sintomatología aguda, mediante antihistamínico para los síntomas cutáneo-mucosos y adrenalina si se produce una reacción
intensa.
En las dietas de sustitución para la alergia a
las proteínas de la leche de vaca, la madre debe
realizar dieta exenta de estas proteínas (asegurando los aportes de calcio), si el lactante recibe
lactancia materna; y si recibe lactancia artificial,
las fórmulas adaptadas deben ser mediante
hidrolizados proteicos de alto (FH) o bajo grado
de hidrólisis (HA), fórmulas de soja y fórmulas
elementales (capacidad sensibilizante nula).
– 23 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:29
Página 24
Infancia / Adolescencia
Intolerancias y alergias alimentarias
Evolución
La alergia alimentaria a las proteínas de leche
de vaca y al huevo suele superarse durante los
primeros años de vida. El 80% de los niños la
superan en los primeros 3 años. La alergia
alimentaria al resto de los alimentos se vence
con menos frecuencia, aproximadamente en un
20% de los casos.
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS
La intolerancia a las proteínas de la leche de
vaca se presenta en el primer año de vida (la
mayoría en los tres primeros meses) y se
resuelve a los 2-3 años (carácter más transitorio que la alergia mediada por IgE).
Los síntomas más comunes de esta enfermedad son:
• Manifestaciones digestivas: afectación
desde la mucosa oral hasta la anal. El riesgo
de malnutrición es mayor que en la alergia
mediada por IgE. En el 30% se asocia a
malabsorción de azúcares (lactosa). Es típica
la enteropatía alimentaria. En la forma aguda
aparecen vómitos y diarrea, y en la subaguda
un cuadro de diarrea crónica, mediante heces
con sangre macroscópica y retraso del crecimiento.
• Manifestaciones dermatológicas: eccema,
urticaria y eritema, que con frecuencia se
asocian a manifestaciones gastrointestinales
como vómitos o diarrea aguda.
• Manifestaciones respiratorias: rinorrea
acuosa y sibilancias recidivantes del lactante,
asociadas a manifestaciones digestivas o
reflujo gastroesofágico sin respuesta al tratamiento convencional.
• Manifestaciones neurológicas: insomnio de
inducción, hipercinesia o irritabilidad en el lactante, con o sin cólico, constipación y/o vómitos.
Valoración de la intolerancia
El diagnóstico se realiza a través de anamnesis
(lactante con vómitos, palidez y malestar tras la
ingesta de leche, diarrea mucosanguinolenta, y
cuadro de anorexia, diarrea prolongada, curva
de peso plana-perezosa y/o distensión abdominal); el estudio de heces; dieta de eliminación (mejoría clínica); prueba de provocación; y,
a veces, biopsia intestinal.
Tratamiento
Mediante hidrolizados extensos de caseína o
fórmulas de aminoácidos esenciales. No sirven las fórmulas HA. Se puede introducir el alimento al año o dos años.
– 24 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:29
Página 25
Intolerancias y alergias alimentarias
Preguntas y respuestas
¿Es lo mismo una alergia a la leche que una intolerancia a las proteínas de la leche?
Ambas son reacciones adversas ante la leche. En la primera se puede demostrar un mecanismo inmunológico en su producción, y en la segunda no existe o no se ha demostrado. La intolerancia a las proteínas de la leche de vaca tiene un inicio de los síntomas más silente, menos alarmante, pero puede llegar a producir un retraso ponderal importante. Tras su retirada durante un año, se puede llegar a tolerar.
¿Una alergia alimentaria cogida a tiempo se puede curar?
El único tratamiento eficaz es la exclusión del alimento. Con los años, los pacientes se vuelven tolerantes a
algunos alimentos, especialmente a las proteínas de la leche de vaca. Un 50% tolera la leche los primeros
años de vida, pero si superan los 10 años, es poco probable la tolerancia. Se hará cada año una prueba de
provocación hasta comprobar la tolerancia. Para el resto de alimentos, la tolerancia es menor (20%).
¿Son hereditarias las alergias alimentarias?
Pueden existir antecedentes de alergia de otro tipo (atopia) en padres y/o hermanos de los pacientes
con alergias alimentarias, pero no siempre.
La alergia a algunos alimentos como la leche de vaca, el pescado o el huevo, ¿se puede evitar
no dándoselos al niño hasta que tiene un año?
Sí, es recomendable la administración de los alimentos más alergénicos después del primer año como
medida de prevención.
¿Cómo me puedo dar cuenta de que un niño es alérgico a algún tipo de comida?
El paciente alérgico manifiesta una respuesta inmunológica que suele ser inmediata, originando síntomas cutáneos mucosos, digestivos o respiratorios y, en alguna ocasión, anafilaxia. La responsabilidad
del alimento se demostrará con pruebas de laboratorio.
Mi hijo al tomar algunos alimentos desarrolla urticaria por todo el cuerpo, pero nunca le había
pasado, ¿es alérgico o es que estaba en mal estado el alimento?
Para considerar a un alimento como responsable, debe existir una relación temporal del síntoma con la
ingesta del alimento, y ha de ser repetitivo. Será más probable cuanto más alergénico sea ese alimento.
¿Sirven los antihistamínicos para las alergias alimenticias?
En la mayoría de los casos son suficientes, además de la exclusión del alimento de la dieta. En ocasiones, ante una reacción anafiláctica, precisan la administración de adrenalina subcutánea al 1/1.000,
dosis 0.01 ml/Kg. Los padres deben ser entrenados en su administración (hay jeringas ya preparadas).
¿Qué debo hacer si mi hijo, alérgico al huevo, toma un helado o una galleta que lleva huevo?
No debe tomar estos alimentos. Si esto ocurre, hay que observarle y vigilar el inicio de sintomatología.
Puede que la respuesta sea menor y no precise tratamiento farmacológico, pero puede aparecer anafilaxia.
¿La alergia alimentaria en los niños es de nacimiento o puede aparecer en cualquier momento?
Son niños predispuestos generalmente por factores genéticos (atopia), pero se pueden asociar factores
ambientales como transgresiones dietéticas, cuyas manifestaciones aparecen en la infancia precoz. En
niños mayores y adultos, las reacciones adversas suelen ser tóxicas y no dependientes del individuo.
Los niños celiacos, ¿son alérgicos al gluten?
La enfermedad celiaca supone la intolerancia permanente al gluten, debida a una predisposición marcada genéticamente. El gluten debe ser retirado de la dieta de por vida.
– 25 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:29
Página 26
Infancia / Adolescencia
Consejos
Intolerancias y alergias alimentarias
En caso de padres con alergia alimentaria o atopia (uno de los padres o los dos), la madre lactante debe restringir de su dieta los alimentos más comúnmente alergénicos (leche de vaca,
mariscos, frutos secos, huevo y leguminosas).
Lactancia materna durante los primeros meses, en todos los casos, aporta proteínas no extrañas al niño y constituye una fuente de agentes antiinfecciosos.
Respetar la cronología adecuada en la alimentación complementaria. Se inicia con alimentos
que consisten en un solo ingrediente y se introducen uno a uno para detectar las posibles reacciones adversas. Se debe retrasar la ingesta de alimentos sólidos hasta los 6 meses y después
empezar con los menos alergénicos. El huevo y el pescado se introducirán después de los 12
meses. El gluten se debe añadir después de los seis meses.
Cuando se recomiende evitar algún alimento, valorar el mantenimiento del aporte nutricional al
paciente, y administrar suplementos en caso necesario.
Si un paciente presenta diarrea crónica y estancamiento ponderal, será valorado por su pediatra y, en caso necesario, por el especialista en gastroenterología y nutrición, ante la posibilidad
de padecer una intolerancia alimentaria.
La enfermedad celiaca puede tener manifestaciones digestivas atípicas y extraintestinales, por
tanto y ante este tipo de clínica, hay que aconsejar siempre la visita al pediatra.
– 26 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 27
Vómitos. Diarrea.
Deshidratación del lactante
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
VÓMITOS
El vómito es la expulsión violenta del contenido
gástrico a través de la boca. Debe diferenciarse
de la regurgitación, en la que la expulsión no es
forzada.
Los vómitos son un síntoma inespecífico.
Cualquier enfermedad puede cursar con
vómitos aunque en algunas patologías son el
síntoma principal.
Actitud terapéutica
La utilización de fármacos antieméticos no está
indicada. Los niños sin deshidratación, con
buen estado general y que no precisen un tratamiento específico pueden tratarse en el
domicilio con soluciones de rehidratación oral
(SRO) o, si no existe diarrea, con líquidos azucarados. El método consiste en ofrecer una cucharadita o 5 ml cada 5-10 minutos y, si esto se tolera
bien, se aumenta progresivamente la frecuencia.
Una vez que los líquidos son bien tolerados, se
continúa con una dieta blanda. El volumen a administrar es de 2 cc por Kg de peso y por vómito.
DIARREA
Es un aumento en la frecuencia y/o con una
disminución en la consistencia en las deposiciones. Se considera aguda cuando dura
menos de 15 días. Suele deberse a infecciones enterales, de las cuales el 80% son víricas, aunque también a infecciones no enterales, fármacos, intolerancias alimentarias, errores
en la alimentación, sobrealimentación...
Además, las causas de diarrea crónica pueden
manifestarse al inicio como agudas.
Actitud terapéutica
Generalmente se trata de un cuadro de 7-10
días de duración, cuya principal complicación
es la deshidratación. Éstas son las principales
recomendaciones que hay que seguir:
• El racecadotrilo es una nueva molécula antisecretora intestinal que ha demostrado ser
bastante segura, aunque la experiencia es
aun limitada.
• Los lactobacilos sólo tienen efecto demostrado en las disbacteriosis por antibióticos;
es discutido que acorten las diarreas por
rotavirus.
• Para reponer los líquidos y electrolitos perdidos se usan SRO hiposódicas. Las presentaciones en polvo deben reconstituirse
con agua mineral baja en sales.
• No se recomiendan las preparaciones
caseras por el difícil control de la osmolaridad y composición iónica. Los refrescos,
zumos y bebidas isotónicas no tienen composición ni osmolaridad adecuadas.
• Se administran 5-10 cc/Kg de peso por cada
deposición diarreica, con un máximo de 150
cc/ Kg/ día de SRO junto con agua a demanda.
• El periodo de dieta líquida no debe ser
mayor de 4-6 horas. Si el niño continúa con
diarrea, lo debe ver un médico para valorar el
grado de deshidratación y posible diagnóstico.
La lactancia materna no debe suspenderse.
• En caso de lactancia artificial, no debe diluirse, se debe dar menos cantidad y alternarla
con solución hiposódica.
• La leche exenta o baja en lactosa solo está
indicada en caso de diarrea prolongada o signos clínicos de intolerancia secundaria a la
lactosa.
• Los niños mayores deben seguir una dieta
pobre en grasas y azúcares simples.
Comenzando cuanto antes con la alimentación
• El tratamiento antibiótico está restringido a
casos concretos.
DESHIDRATACIÓN
• No se recomienda el uso de fármacos antiperistálticos.
Consiste en la disminución o falta del agua corporal con mayor o menor pérdida de electrolitos. Suele deberse a la presencia de vómitos
y/o diarrea.
– 27 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 28
Infancia / Adolescencia
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
El riesgo de deshidratación aumenta en los
lactantes si existen más de 8-10 deposiciones al día, más de 3-5 vómitos al día y
si dura más de 7 días.
Manifestaciones clínicas
Los signos clínicos de deshidratación más
fiables son la disminución de la turgencia
cutánea, la sequedad de mucosas, los ojos
hundidos y la alteración del nivel de conciencia. Otros signos son el hundimiento de la
fontanela y el descenso de la diuresis.
La gravedad puede valorarse en función de la
pérdida de peso:
• Niños pequeños: <5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave
• Niños mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; >7% grave
• Shock: 12-15% de pérdidas
Actitud terapéutica
Todo niño con signos de deshidratación debe
ser valorado por un médico.
La rehidratación oral se hace bajo vigilancia
médica, está indicada en las formas levesmoderadas. Tras lograrla hay que reponer
las pérdidas con SRO de mantenimiento
(fase de mantenimiento), según se explicó
en los apartados anteriores, hasta que ceda
el cuadro.
La sueroterapia intravenosa está indicada en
caso de deshidratación grave, vómitos incoercibles y grandes pérdidas fecales con insuficiente aporte oral.
Otras patologías similares
Como ya se ha dicho anteriormente, los
vómitos y la diarrea no constituyen por sí
mismos una enfermedad, sino que son síntomas que pueden aparecer en multitud de
situaciones. Algunas de ellas son casi fisiológicas, como ocurre con los vómitos y regurgitaciones por reflujo gastroesofágico en un
lactante (ver ficha sobre “Regurgitación y
Reflujo gastroesofágico”.
Dentro de las situaciones que asocian
vómitos y diarrea, la más frecuente es la
gastroenteritis aguda. Generalmente es de
etiología vírica. Es más frecuente en lactantes de 3-15 meses; suele ser una diarrea
acuosa, sin moco ni generalmente sangre,
con vómitos muy frecuentes, febrícula y
dolor abdominal no muy intenso, de tipo
cólico; el cuadro suele ser prolongado; el
20-40% asocia infección de vías respiratorias altas.
En la bacteriana, la diarrea suele ser acuosa
y frecuentemente con sangre. Los vómitos
son menos persistentes y la fiebre más elevada que en las virales. Es más frecuente
que se produzca afectación del estado
general.
Otra patología con una gran incidencia en la
infancia son las infecciones del área otorrinolaringológica. Se asocian vómitos y, en
algunas ocasiones, también diarrea.
Generalmente tienen una buena evolución,
pero exigen un seguimiento médico para
valorar la aparición de complicaciones, principalmente en los lactantes.
Por último, existen situaciones que pueden
comprometer la vida del niño si no se lleva a
cabo un diagnóstico y tratamiento precoz,
como ocurre con las meningitis (vómitos en
proyectil), la invaginación intestinal (vómitos
escasos, y si evoluciona, diarrea sanguinolenta), o la apendicitis (vómitos y, en ocasiones,
diarrea líquida).
Siempre se debe aconsejar la valoración del
médico, sobre todo cuando:
• Se trata de un lactante menor de 3 meses.
• Se trata de un niño inmunodeprimido o con
alguna patología severa de base: cardiopatía, broncopatía...
• Cuando existan signos clínicos de deshidratación, mal estado general o decaimiento.
• Cuando exista intolerancia a líquidos a
pesar de haber ofrecido pequeñas cantidades de líquido cada 5-10 minutos.
• Cuando las deposiciones sean tan abundantes o frecuentes que el niño no sea
capaz de ingerir suficiente cantidad de SRO
para compensar las pérdidas.
• Cuando se trata de vómitos biliosos, fecaloideos, hemáticos o proyectivos.
• Cuando los vómitos o la diarrea asocian
dolor abdominal continuo y localizado en un
punto.
– 28 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 29
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Preguntas y respuestas
Cuándo un niño tiene diarrea, ¿se le pueden dar fármacos para cortarla?
En general, no se deben usar porque pueden favorecer que la infección se generalice por el
organismo y tiene varios efectos secundarios, aunque existe un medicamento nuevo que se
puede usar en algunos casos concretos, pero no hay suficiente experiencia
Si mi hijo vomita mucho, ¿cómo sé si está deshidratándose?
Los signos de deshidratación son que tenga la boca sin saliva, la lengua pastosa, los ojos hundidos, la piel arrugada sin turgencia, que haga poco pis y, si aun tiene la fontanela abierta, que
esté hundida.
Si le estoy dando pecho, ¿es necesario darle biberones con agua?
En condiciones normales no, pero si hace mucho calor (en verano, debido a la calefacción),
debe ofrecerle agua entre las tomas.
¿Por qué mi hijo cuando le daba el pecho casi no vomitaba y al pasarle al biberón vomita
mucho más?
Porque la leche artificial permanece más tiempo en el estomago y se digiere peor. También
suelen empeorar los cólicos.
Al preparar el biberón en verano, como hace mucho calor y a mi hijo no le gusta el agua,
¿puedo poner las mismas medidas de leche pero más cantidad de agua?
No es conveniente, porque el estómago del bebé es pequeño, solo permite un volumen limitado
por toma, con lo cual habría mucho riesgo de que no termine el biberón o, si lo hace, de que
vomite. Ésta es la razón de que se ofrezca el agua entre las tomas. Si rechaza el agua en biberón, pruebe a ofrecérsela con una jeringuilla; si aun así la rechaza, es porque probablemente no
la necesita. En cualquier caso, vigile que el niño haga pis con normalidad y que no deje de
tener saliva.
Mi hijo al eructar expulsa siempre medio biberón, ¿puedo no sacarle los aires?
Permítale que eructe no sólo al final de la toma sino también en medio de la misma. Con el
biberón los niños tragan más aire y si no le permite eructar, puede provocarle dolores abdominales que dificultarían las siguientes tomas.
– 29 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 30
Infancia / Adolescencia
Consejos
Vómitos. Diarrea. Deshidratación del lactante
Si su hijo vomita, debe ofrecerle líquidos azucarados con una cucharita cada 5-10 minutos. Si
los vómitos cesan, aumente progresivamente la cantidad ofrecida y después ofrézcale alimentos apetecibles para el niño, sin forzarle, como por ejemplo yogurt o galletas.
Si su hijo tiene diarrea, debe ofrecerle “suero de farmacia para niños” en la cantidad que le
indique su médico. No debe darle preparados caseros ni otras bebidas artificiales, pues no
están adaptadas a las necesidades del niño.
Si su hijo toma pecho, no debe suspenderlo; si toma biberón, no debe diluir la leche ni cambiarla por otra salvo indicación médica. La dieta de los niños mayores debe ser ligera evitando
los alimentos grasos y los azucarados.
Si su hijo tiene menos de 3 meses y vomita incluso los líquidos y no es capaz de tomar suficiente suero, los vómitos son biliosos o con sangre, le encuentra decaído o tiene dolor abdominal alejado del ombligo, debe acudir inmediatamente a su centro de salud.
En cualquier caso, debe ser valorado por su médico habitual.
No administre a su hijo fármacos por su cuenta, aunque se los hayan recetado a usted en circunstancias similares, pues muchos fármacos usados en adultos son peligrosos para los niños.
– 30 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 31
Anorexia. Bulimia
Claves teóricas
E. Zambrano
B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en
obeso, incluso estando por debajo del peso
normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la
silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecutivos, o presencia de
menstruaciones únicamente con tratamiento
hormonal).
ANOREXIA
Se trata de un síndrome psiquiátrico multifactorial caracterizado por la pérdida de
peso voluntaria que provoca una serie de
alteraciones orgánicas. La causa consiste en
una alteración grave de la percepción de la
propia imagen con un miedo intenso a ganar
peso a pesar de encontrarse en un peso normal. Su incidencia es superior en el sexo
femenino, especialmente en la edad pre o
puberal.
A qué se debe
Intervienen múltiples factores:
• Genéticos: predominio del genotipo 1438 A/A
en la región promotora del gen 5-HT 2.
• Ambientales: cambios en los patrones dietéticos, influencia de los medios de comunicación en destacar estereotipos de belleza y
éxito social, influencia de la industria alimentaria y de la moda, nuevas competencias y
roles de la mujer, predominio de estilos de
vida sedentarios.
• Social y cultural: delgadez como una situación ideal de aceptación y éxito, lo que provoca en adolescentes, sobre todo femeninas,
una gran preocupación por su estética. La
televisión juega un papel importante al servir
de medio de difusión del estereotipo social,
de conductas y de hábitos de vida.
• Neuroquímicos y hormonales: los últimos
estudios involucran a la serotonina (5-HT)
como neurotransmisor regulador del humor y
el apetito.
Diagnóstico
Hay que seguir los criterios del DSM-IV de la
Academia Americana de Psiquiatría de 1994 y
los del CIE-10 elaborados por la Organización
Mundial de la Salud.
Los criterios del DSM-IV establecen:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o
por encima del valor mínimo normal considerado para su edad y talla (pérdida de peso
por debajo del 85% del esperado).
Los tipos de anorexia que determina son:
Restrictivo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del
vómito o uso excesivo del laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas.
Según el CIE-10, el diagnóstico de la anorexia
debe hacerse de manera que estén presentes
todas las siguientes alteraciones:
A. Pérdida significativa de peso (índice de masa
corporal: IMC o de Quetelet menor de 17,5),
o ausencia de la ganancia de peso propia
del periodo de crecimiento.
B. La pérdida de peso está provocada por el
propio enfermo, quien evita el consumo de
alimentos que cree que engordan, y por uno
o más de los síntomas siguientes: vómitos
autoprovocados, purgas intestinales (enemas), ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia de un pavor indescriptible ante la gordura o flacidez de formas
corporales, de modo que el enfermo se
impone a sí mismo permanecer por debajo
de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastornos endocrinos generalizados que
afectan al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal
manifestándose en la mujer como una amenorrea, y en el varón como una pérdida de
– 31 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 32
Infancia / Adolescencia
Anorexia. Bulimia
interés por el sexo y de la potencia sexual.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento y
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en
la secreción de insulina.
menor a 50 latidos por minuto, hipotermia
mantenida, vómitos, potasio menor a 2,5
meq/l, rapidez marcada en la pérdida de peso,
así como cambios en el nivel de conciencia.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o
incluso ésta se detiene. Si se produce una
recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
Depende de la gravedad y del grado de
implantación de la enfermedad. Precisa de un
equipo multidisciplinario cuya finalidad es
actuar sobre el problema psicológico, familiar, social y comportamental, así como
corregir la malnutrición y sus secuelas orgánicas. La terapia puede ser ambulatoria, pero si
está en un estado avanzado o necesita intervención drástica, puede plantearse el ingreso
hospitalario.
La anorexia nerviosa es un modelo de malnutrición energético-proteico-calórica (MPE)
de instauración lenta y progresiva, y donde
se van desarrollando unos hábitos alimentarios
anómalos como son:
• Rechazo selectivo de algunos alimentos
• Manipulación de los alimentos: los esconden,
desmenuzan, lavan, encuentran gran cantidad de desperdicio, le quitan la grasa.
• Desarrollo de actitudes obsesivo-compulsivas
respecto a la comida y la bebida (rituales,
potomanía).
• Aislamiento durante las comidas, permanecen de pie o en movimiento.
• Prolongación exagerada del tiempo de
comida.
• Alteración de los horarios de comida y sueño.
• Interés excesivo por los temas culinarios.
• Excesiva atención hacia la ingesta del resto
de la familia intentando que la misma sea
abundante.
Alteraciones clínicas
que se pueden encontrar
Cardiacas: disminución de la frecuencia cardiaca, hipotensión, alteración del ECG, prolapso mitral.
Pérdida de masa ósea: pérdida rápida, permanente y solo reversible parcialmente. Se
relaciona directamente con el tiempo de amenorrea (osteoporosis).
Necesidad de un ingreso hospitalario: tendencia a la hipotensión con o sin bradicardia
El tratamiento de la anorexia nerviosa se divide
en cuatro fases:
Primera: consiste en la corrección del trastorno agudo: la deshidratación, la alteración de
los electrolitos y del equilibrio ácido-base.
Segunda: realimentación del paciente aportando las calorías en función del peso para ir
aumentándolas progresivamente, según la tolerancia o las necesidades de su peso ideal en
relación con su talla. Se busca una dieta equilibrada. Se intenta que la nutrición sea vía oral.
Tercera: tras reiniciar la recuperación del peso
ideal del paciente, se comienza la reeducación
nutricional con el fin de estabilizar el trastorno
y alcanzar el peso que le corresponde.
Cuarta: controles ambulatorios de su estado
nutricional y educación de sus hábitos alimenticios.
BULIMIA NERVIOSA
Digestivas: dolor abdominal, meteorismo,
retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento...
Hematológicas: anemia leve, alteraciones en
el sistema defensivo e inmunitario.
TRATAMIENTO
Entidad distinta de la anorexia nerviosa, en la
que los pacientes, después de realizar una
ingesta masiva de alimentos, pretenden controlar su peso provocándose el vómito o utilizando laxantes o diuréticos.
Diagnóstico
Se siguen los criterios diagnósticos del
DSM-IV:
A. Presencia de atracones recurrentes: se
caracterizan por la ingesta de alimento en
cantidad elevada y en un corto espacio de
tiempo, con sensación de pérdida de control
sobre la ingesta.
– 32 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 33
Anorexia. Bulimia
B. Conductas compensatorias inapropiadas,
repetidas para no ganar peso: uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas,
provocación del vómito, ejercicio exagerado.
C. Los atracones y conductas compensatorias
ocurren al menos dos veces a la semana
durante un periodo de tres meses.
D. La autoevaluación está influida en exceso
por el peso y la silueta corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente
en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Existen dos tipos de bulimia nerviosa: el purgativo, en el que el paciente se provoca el vómito, usa laxantes, enemas o diuréticos en exceso; y el no purgativo, donde las conductas
compensatorias son el ayuno o el ejercicio
intenso.
Manifestaciones clínicas
Otras complicaciones frecuentes son las intoxicaciones, debido al abuso de eméticos, diuréticos y laxantes.
Dentro de los síntomas metabólicos aparece la
alteración de los electrolitos con pérdida acusada de agua, cloro y potasio, debido a los
vómitos iterativos y el uso sin control de diuréticos. Puede llegar a aparecer una insuficiencia
renal 2ª que evolucione a depleción hidrosalina,
alcalosis metabólica hipoclorémica y nefropatía
hipopotasémica.
Tratamiento
Se divide en tres fases:
Primera: tratamiento de las alteraciones hidroelectrolíticas con la reposición de líquidos y
electrolitos. Si existe dilatación gástrica aguda,
mantener al paciente a dieta absoluta con aspiración nasogástrica hasta la mejoría del cuadro
digestivo.
Las complicaciones clínicas aparecen en el
40% de los pacientes siendo el intento de
suicidio el riesgo más común de muerte,
que alcanza el 3%.
Segunda: reiniciar la alimentación oral con la
introducción progresiva de alimentos en función de su tolerancia hasta conseguir una dieta
nutricional equilibrada para su peso y talla. Se
intentará que sea alimentación por boca.
Entre los síntomas digestivos, son típicas las
alteraciones en la boca como erosiones en
el esmalte dentario (cara interna de incisivos y
caninos), debido el pH ácido del jugo gástrico
que segregan cuando se provocan el vómito.
De igual origen son las queilitis, faringitis y gingivitis.
Tercera: evitar la crisis de bulimia con tratamiento psicopatológico y farmacológico por
medio de psicoterapia individual, de grupo y/o
familiar. Aplicar técnicas de educación alimentaria ajustando la dieta a sus necesidades reales. Para ello, se elabora un plan bajo supervisión de un terapeuta, con unas bases para el
buen fin del tratamiento:
También se puede padecer esofagitis, pudiendo llegar a sufrir un síndrome de MalloryWeiss (desgarros de la mucosa y de la submucosa esofágica por arcadas violentas y que
pueden ocasionar hematemesis o vómitos con
sangre).
• Voluntariedad en llevar una pauta de tratamiento.
La capacidad del estómago está muy
aumentada, y puede producirse una dilatación gástrica aguda con posibilidad de
isquemia local y perforación gástrica.
Asimismo, el abuso de laxantes o enemas
puede producir rectorragias.
• Disciplina en las dietas con hospitalizaciones,
si es necesario.
• Control de peso en los objetivos proyectados.
• Hacer vida social normal.
• Regularidad en las consultas individuales y
familiares.
• Control médico.
Entre los síntomas cardiacos se encuentran
arritmias cardiacas, y el prolapso de la válvula
mitral, que supone la alteración más frecuente.
• Fortalecer la personalidad.
• Confianza en el entorno familiar.
• Confianza con el terapeuta.
– 33 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 34
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Anorexia. Bulimia
¿Va siempre acompañada la anorexia de bulimia?
No. Aunque ambas son trastornos de la conducta alimentaria, se consideran entidades diferentes y
no tienen porqué presentarse juntas. Las niñas con anorexia de tipo compulsivo purgativo recurren
de manera regular a atracones y posteriormente utilizan purgas para perder peso, por lo que presentan un comportamiento bulímico.
¿Puede darse la anorexia en varones?
Sí, cada vez son más los casos de varones con cuadros de anorexia nerviosa, si bien, sigue siendo
una enfermedad de predominio femenino.
¿A qué edad es más frecuente la aparición de anorexia?
La aparición de la anorexia se presenta fundamentalmente en el periodo prepuberal y en la propia
adolescencia. En los últimos años se ha comprobado en la práctica diaria que la edad de aparición
se está adelantando.
La desaparición de la menstruación a causa de la anorexia, ¿puede tener repercusiones en el
futuro?
Las complicaciones que aparecen con la anorexia son las que pueden tener repercusiones en el
futuro en cuanto a la desmineralización ósea, problemas cardiacos... Los casos de retraso de
menarquia o la ausencia de menstruación revierten una vez recuperado el estado de desnutrición,
en la mayoría de los casos.
¿Cómo me puedo dar cuenta de que mi hija es anoréxica?
Debemos sospecharlo en caso de que presente los siguientes síntomas:
• Somáticos: freno en el crecimiento, cambio frecuente o fluctuaciones en el peso, incapacidad
para ganar peso, retraso en la menarquia, amenorrea, fatiga, estreñimiento o diarrea, tendencia
a las fracturas, alteraciones en los electrolitos...
• Conductuales: depresión, aislamiento social, conductas engañosas y reservadas, absentismo
escolar o laboral, robar comida, abuso de sustancias, ejercicio excesivo, resistencia a ser pesado, dificultad para comer en lugares sociales, cambios en los hábitos de alimentación.
¿Puede ser contraproducente poner a régimen a una niña de doce o trece años?
Sí, si el régimen lo instaura la niña sin control médico o familiar. Los adolescentes no tienen conocimientos nutricionales, ni conocimientos claros de lo que engorda, adelgaza o hace músculo, por lo
que el riesgo de una dieta inadecuada es alto. El miedo a engordar le hace saltarse comidas,
comienza con dietas muy bajas en grasas, a suprimir los azúcares refinados, con el riesgo no sólo
de pérdida de peso, sino también de retraso de crecimiento y desarrollo sexual. Si realiza una dieta
bajo supervisión médica, porque sea recomendable o porque desee adelgazar (obesidad....) no tienen porqué existir problemas.
¿Qué diferencia hay entre bulimia y anorexia?
La anorexia es un síndrome psiquiátrico multifactorial caracterizado por la pérdida de peso voluntaria que provoca una serie de alteraciones orgánicas. La causa consiste en una alteración grave de
la percepción de la propia imagen con un miedo intenso a ganar peso a pesar de encontrarse en
un peso normal.
La bulimia es una enfermedad caracterizada por la conducta de comer grandes cantidades de alimentos en un corto espacio de tiempo a modo de atracones, seguido casi siempre de mecanismos compensatorios: provocación de vómitos, purgas, hiperactividad..., con intensos sentimientos
de culpabilidad y autodesprecio.
– 34 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 35
Anorexia. Bulimia
Una vez curada la anorexia, ¿deja secuelas?
Depende de la severidad y de los posibles trastornos psiquiátricos asociados (trastornos de personalidad...). En algunas ocasiones puede quedar una alteración del comportamiento nutricional. Las
alteraciones clínicas asociadas, como pueden ser las alteraciones digestivas, hematológicas o
ginecológicas suelen ser reversibles una vez se recupere la desnutrición, pero la pérdida de masa
ósea se revierte sólo parcialmente relacionada con el tiempo de amenorrea.
¿Cuánto tiempo se tarda en curar una anorexia?
El tiempo de recuperación es muy variable pues depende de la severidad y grado de afectación del
proceso. En aquellos casos limitados al periodo de la adolescencia, el seguimiento médico suele
limitarse a uno o dos años. En casos más complejos que se asocien con otros trastornos del comportamiento o de personalidad el seguimiento se mantiene durante años.
Una vez recuperada de la anorexia, ¿es necesario seguir alguna dieta especial?
No, la paciente debe realizar una dieta nutricional equilibrada como cualquier otra persona.
– 35 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 36
Infancia / Adolescencia
Anorexia. Bulimia
Consejos
Es muy importante el diagnóstico precoz con el fin de iniciar lo antes posible el tratamiento y
las estrategias terapéuticas necesarias, dada la clínica orgánica que pueden presentar y las
complicaciones que pueden conducir a la muerte del paciente.
Existen una serie de alteraciones somáticas y conductuales que nos pueden alertar sobre la
posible existencia de un trastorno de la conducta alimentaria:
Entre las somáticas, se encuentran el freno en el crecimiento, cambio frecuente o fluctuaciones
en el peso, incapacidad para ganar peso, retraso en la menarquia, amenorrea, fatiga, estreñimiento o diarrea, tendencia a las fracturas, alteraciones en los electrolitos...
Y entre las conductuales: depresión, aislamiento social, conductas engañosas y reservadas,
absentismo escolar o laboral, robar comida, abuso de sustancias, ejercicio excesivo, resistencia a ser pesado, dificultad para comer en lugares sociales, cambios en los hábitos de alimentación.
Ante cualquier signo de alerta debemos solicitar ayuda a nuestro pediatra, el cual realizará una
valoración de la pérdida de peso, ayudará al adolescente que desee adelgazar, realizará una
monitorización de la dieta y del plan para perder peso, lo remitirá al nutricionista para realizar
un plan de alimentación y de educación nutricional, dará guías de actividad diaria (horario de
comidas, ejercicio, ocio), establecerá el límite de pérdida de peso de acuerdo con el paciente y
solicitará interconsultas con el especialista o lo remitirá a éste ante cualquier signo de alarma.
En la prevención de estas patologías es importante actuar sobre los factores culturales: alertar
a la opinión pública sobre los riesgos que tiene respecto a la salud, utilizar métodos inapropiados para la pérdida de peso, y atacar la obsesión existente por la delgadez.
Debe existir una adecuada educación nutricional, así como un mayor control y supervisión de la
dieta de los niños y adolescentes por parte de sus familiares y responsables.
– 36 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 37
Regurgitación.
Reflujo gastroesofágico
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso del
contenido gástrico al esófago, con el estómago
distendido, debido a la incompetencia del esfínter esofágico.
E. Asma intrínseca por RGE: se caracteriza
por sibilancias nocturnas, no estacionales, con mala respuesta al tratamiento
broncodilatador.
F. Sinusitis, otitis
El RGE del lactante es casi una situación fisiológica que, en la mayoría de los casos, evoluciona a una resolución espontánea. Por su
parte, el RGE del niño mayor suele precisar tratamiento y seguimiento a largo plazo.
- Apnea: espasmo de glotis debido al reflujo.
- Retraso ponderal.
VALORACIÓN
REFLUJO DEL LACTANTE
En general, el reflujo en el lactante tiene un
diagnóstico clínico. En el caso de existir síntomas extradigestivos sin vómitos ni regurgitaciones, el mejor método diagnóstico es la
ph-metría de 24 horas.
El 60% de los lactantes que presentan reflujo
se cura espontáneamente antes de 18 meses.
Se pueden distinguir varios tipos:
• Reflujo funcional: se caracteriza por regurgitaciones y vómitos que comienzan antes de los 3
meses de vida. Los vómitos son de tipo alimentario, postprandiales inmediatos, sin esfuerzo.
No existe afectación ponderal ni pulmonar.
• Reflujo patológico: es aquel que origina
complicaciones que dan lugar a:
- Esofagitis: irritabilidad, arqueamiento de
espalda durante la toma, hematemesis, anemia ferropénica, sangre oculta en heces,
disfagia...
- Patología respiratoria crónica: que puede
implicar los siguientes casos:
A. Neumonía recurrente: presenta los mismos síntomas y signos que una neumonía bacteriana. Debe sospecharse cuando se dan más de dos neumonías al año.
B. Tos nocturna crónica: suele ir precedida
de movimientos de deglución / atragantamiento.
C. Bronquiectasias.
D. Bronquiolitis química: se diferencia de la
infecciosa porque no responde bien a los
broncodilatadores.
TRATAMIENTO
El reflujo del lactante requiere la puesta en marcha de medidas posturales como elevar el
cabecero de la cuna, así como medidas dietéticas como tomas fraccionadas de menor volumen (que disminuyen la distensión gástrica
pero producen mayor número de periodos postprandiales), espesamiento de las tomas o fórmula antirreflujo (contraindicado si hay esofagitis, porque aumenta el tiempo de contacto del
ácido con la mucosa esofágica).
El tratamiento farmacológico puede ser
mediante:
Procinéticos: aceleran el vaciamiento gástrico.
Se administran 20-30 minutos antes de las 3
comidas principales. Se asocia a las medidas
posturales cuando éstas fracasan.
Antisecretores: disminuyen la secreción ácida
del estómago. Se utilizan cuando se sospecha
que existe esofagitis. El más usado es la ranitidina. Se suele indicar un tratamiento de 4
semanas y se valora la respuesta. La retirada
ha de ser paulatina para evitar el efecto rebote.
– 37 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 38
Infancia / Adolescencia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
El tratamiento quirúrgico es infrecuente.
Está indicado cuando existe mala respuesta al
tratamiento médico en esofagitis, retraso del
crecimiento o afectación pulmonar.
REFLUJO DEL NIÑO MAYOR
Generalmente se manifiesta con vómitos y
regurgitaciones pero también puede presentarse con síntomas extradigestivos. No suele
evolucionar a la curación. El mejor método
diagnóstico es la ph-metría que además permite valorar la severidad y la respuesta al tratamiento. En caso de sospechar una esofagitis
se debe realizar una endoscopia digestiva alta.
El primer paso del tratamiento son las medidas
dietético-posturales: se debe elevar el cabecero de la cama, adelantar la hora de la cena y
excluir algunos alimentos: chocolate, menta, vainilla, plátano, además de las bebidas gaseosas.
El grupo de fármacos más usado es el de los
procinéticos. Cuando existe esofagitis se asocia ranitidina. Si la esofagitis es severa o la respuesta es mala se recurre al omeprazol.
Por último, se puede recurrir al tratamiento quirúrgico en los mismos casos que se comentaron en el reflujo del lactante
OTRAS PATOLOGÍAS SIMILARES
desde el nacimiento y es poco probable que
hayan pasado desapercibidos en la clínica de
maternidad. Cuando se trata de una obstrucción completa conducen a un rápido deterioro
del estado general. Pero cuando la obstrucción
es parcial, el diagnóstico puede retrasarse. Hay
que sospecharlos ante un lactante con mala
respuesta al tratamiento anti-reflujo o con
vómitos recurrentes prolongados
Infecciones
Cualquier infección puede manifestarse con
vómitos pero entre ellas destacan las infecciones de orina, las meningitis y las infecciones del área otorrinolaringológica (ORL).
Las infecciones de orina en los lactantes se
manifiestan con síntomas inespecíficos como
vómitos, rechazo de tomas, estancamiento ponderal... Pueden cursar con o sin fiebre. Debe sospecharse en todo lactante con vómitos que se inician después de los 3 meses de vida o en aquellos en los que tiene lugar un aumento de la frecuencia o intensidad de sus vómitos habituales.
En las meningitis los vómitos son de tipo proyectivo, en “escopetazo”. Suele existir fiebre e
irritabilidad asociada. En los lactantes con fontanela abierta se produce un abombamiento de
la misma.
Se trata de una hipertrofia progresiva de la
musculatura del píloro y como consecuencia el
vaciamiento gástrico se ve paulatinamente dificultado.
Las infecciones ORL pueden acompañarse o
no de fiebre. El cuadro catarral suele ser evidente aunque no siempre es así, sobre todo en
las primeras horas de evolución. Los vómitos
suelen contener mucosidad y en muchas ocasiones son provocados por la tos.
En el caso típico aparecen vómitos en torno al
mes de vida. Se trata de vómitos en “proyectil”
tras las tomas. Con el paso de los días, estos
vómitos se hacen cada vez más frecuentes e
intensos. El lactante se encuentra irritable con
un característico “llanto de hambre”.
Generalmente existe también un cierto grado
de deshidratación.
Patología del Sistema Nervioso Central (SNC)
Cualquier anomalía del SNC que produzca
hipertensión intracraneal se acompaña de
vómitos pero debido a que los huesos del cráneo de los recién nacidos aun no están soldados y a la presencia de las fontanelas, pueden
aparecer tardíamente. Son vómitos proyectivos
de predominio matutino.
Malformaciones del tubo digestivo
Errores innatos del metabolismo (EIM)
Los datos que orientan a EIM son la existencia
de retraso psicomotor, anomalías en la exploración neurológica y/o hepatomegalia.
Estenosis hipertrófica de píloro
Dependiendo del nivel donde esté la afectación
se trata de vómitos alimenticios, biliosos o
fecaloideos. Los vómitos están presentes
– 38 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 39
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Intolerancia a las proteínas
de la leche de vaca
Los síntomas aparecen tras la introducción de la
fórmula láctica artificial, con un periodo asintomático variable. Aunque la clínica característica
incluye la diarrea, no siempre es así. Puede
manifestarse como vómitos, retraso ponderal o
rechazo de tomas. No existe ninguna prueba
diagnóstica específica salvo la repuesta a la retirada de la fórmula sustituyéndola por leche
materna o por fórmula con las proteínas hidrolizadas.
SIGNOS DE ALARMA EN EL LACTANTE
QUE VOMITA
Los principales signos que hay que tener en
cuenta en los vómitos del lactante son los
siguientes:
• Vómitos biliosos o fecaloideos.
• Presencia de sangre en el vómito o con
aspecto en posos de café (sangre oscura).
• Vómitos en escopetazo o proyectivos.
Esofagitis eosinofílica
Clínicamente resulta muy difícil de distinguir del
RGE. Se sospecha en un niño que tras la introducción de la alimentación complementaria presenta vómitos persistentes con mala respuesta al
tratamiento, en niños con antecedente de alergias alimentarias y vómitos, en niños con episodios de impactación esofágica (mala posición o
alimento que produce un obstáculo esofágico).
• Inicio de los vómitos pasados los 3 meses de
edad.
• Vómitos asociados a alteraciones del ritmo
intestinal o dolor abdominal.
• Vómitos acompañados de retraso ponderal.
• Vómitos acompañados de fiebre, letargia, irritabilidad o niños con las fontanelas abombadas.
– 39 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 40
Infancia / Adolescencia
Regurgitación. Reflujo gastroesofágico
Preguntas y respuestas
Utilizar algo para que el niño esté inclinado mientras duerme, ¿mejora el reflujo?
Se suele aconsejar que duerma con el cabecero levantado unos 30-40 grados. Recuerde que no
debe usar almohadas para el niño; coloque una almohada o manta enrollada bajo el colchón.
¿Es necesario operar al niño o con una dieta adecuada se puede solucionar?
Depende de cada caso. El reflujo de los lactantes generalmente mejora espontáneamente hasta curarse. En el caso de los niños mayores la necesidad o no de cirugía depende de la gravedad y de la respuesta al tratamiento con dieta y medicamentos.
Un niño que ha tenido reflujo, ¿será un adulto con problemas estomacales?
Si se trató de un simple reflujo del lactante con evolución espontánea a la curación, no existe relación
con las enfermedades gástricas que pueda tener de adulto. Si se trató de un reflujo patológico en un
niño mayor es probable que sí tenga problemas en su vida adulta.
¿Produce dolor?
El reflujo sólo produce dolor cuando se acompaña de inflamación de la mucosa del esófago.
Los vómitos producidos por reflujo, ¿son siempre en proyectil?
No, nunca lo son. De hecho, si aparecen vómitos en proyectil debe sospecharse otra causa.
¿Es lo mismo estenosis pilórica que el reflujo gastroesofágico?
No. Son conceptos completamente diferentes. El reflujo es el paso del contenido gástrico al esófago y
de ahí a la boca, sin esfuerzo, debido a un cierre inadecuado de “la puerta” que separa el estómago
del esófago. La estenosis pilórica es un estrechamiento progresivo de la salida del estómago y produce vómitos proyectivos, con gran fuerza.
Consejos
Elevar el cabecero de la cuna mejora el reflujo: la mejor opción es usar una almohada o manta
enrollada debajo del colchón. El bebé no debe usar almohada o cojines directamente pues
podría quedar tapado por ellos y asfixiarse.
Si se trata de un niño mayor, la mejor opción es colocar unos tacos de madera en las patas
delanteras de la cama.
Si su bebé toma biberón, nunca utilice leche especial anti-reflujo sin consultar primero con su
médico, pues en algunos casos puede ser perjudicial para su bebé. Si toma pecho, no lo retire
sin consultarlo primero con su médico.
No fume cerca del bebé.
Los niños en general, y más aun si tiene reflujo gastroesofágico, deben evitar las bebidas excesivamente grasas y las bebidas gaseosas. Los niños con reflujo deben además evitar el chocolate, la menta, el plátano y la vainilla.
Conviene recordar a los adolescentes que el tabaco y el alcohol empeorarán sus síntomas.
– 40 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 41
Estreñimiento
Claves teóricas
J. Cobas
El estreñimiento se define como una disminución en la frecuencia de la emisión de heces,
cualquiera que sea su consistencia o volumen.
Se considera estreñimiento cuando la frecuencia
de defecación es menor de tres por semana.
• Infecciones urinarias de repetición: cuando el
estreñimiento se acompaña de megarrecto y
comprime las vías urinarias.
• Prolapso rectal (raro).
CAUSAS
TRATAMIENTO
El estreñimiento se produce por dos factores:
idiomáticos o funcionales y secundarios u orgánicos. Los primeros prevalecen en el 95% de
los casos y no existe un único mecanismo responsable, sino que intervienen causas constitucionales, hereditarias, psicológicas, educacionales y dietéticas.
Los factores orgánicos se traducen en anomalías anatómicas anales, trastornos neurológicos,
trastornos endocrinos y trastornos metabólicos,
por fármacos / tóxicos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Para el estreñimiento ocasional se recomienda:
• Insistir en consejos dietéticos: se deben
incrementar los alimentos ricos en fibras y
residuos, además de seguir una adecuada
ingesta de líquidos.
• Educación del hábito intestinal.
• Tratamiento de las fisuras anales: es fundamental una adecuada higiene de la zona
después de cada deposición para evitar la
sobreinfección. Aplicación de una crema
cicatrizante y/o antiinflamatoria (Positón ®).
Los principales síntomas del estreñimiento son:
• Disminución en la emisión de heces, en ocasiones acompañado de dolor. Generalmente
éste es el motivo de consulta más frecuente
de los padres.
• Dolor abdominal recurrente y más frecuentemente localizado en el lado izquierdo del
abdomen.
• Puntualmente se emplearán aceites minerales y/o laxantes.
Para el estreñimiento prolongado se deben
seguir los siguientes consejos:
• Se debe aconsejar una valoración médica, dado
que suelen requerir tratamiento farmacológico.
• Fisuras anales: caracterizadas por una defecación dolorosa y aparición de hebras rojas
en las heces.
• Generalmente suele tratarse con: lubricantes
(aceites minerales), recomendados a partir de
los seis meses; y laxantes (osmóticos, estimulantes).
• Encopresis: es una defecación involuntaria.
Suele ser secundaria a un estreñimiento prolongado.
• El uso de enemas de limpieza solo se aconseja puntualmente cuando se necesita una
desimpactación fecal.
– 41 –
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 42
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Estreñimiento
¿A partir de qué edad se les pueden dar laxantes a los niños?
Depende del tipo de laxante. Los que se basan en sales minerales (Eupeptina®) se pueden usar desde
el nacimiento. Los aceites minerales (Emuliquen®, Hodernal®) a partir de los 18 meses o cuando desaparecen los vómitos y las regurgitaciones, si el niño tiene un reflujo gastroesofágico. Los laxantes de
contacto (Puntual®) solo se usan en casos muy concretos y por periodos de tiempo breves.
¿Hasta cuántos días puede estar un niño sin hacer deposiciones?
Depende de la edad. Si es un lactante que toma pecho, se considera estreñimiento si hace menos
de una deposición al día; si toma biberón, cuando hace menos de 2-3 deposiciones en semana; y
si tiene alimentación complementaria, cuando defeca menos de 3 veces por semana. Los niños
mayores se consideran estreñidos cuando hacen menos de tres deposiciones por semana. Los
niños estreñidos llegan a estar incluso 10 días sin hacer deposición; en estos casos suele existir
dolor abdominal, falta de apetito e incluso vómitos.
Cuándo le daba pecho al niño, sus deposiciones eran frecuentes y blandas pero ahora al
pasarle al biberón le cuesta mucho, ¿es normal?
Es frecuente que esto ocurra debido a que con la leche artificial la absorción del calcio es menor y
se forman jabones cálcicos que endurecen las deposiciones. Se considera normal que el niño que
toma biberón haga 2-3 deposiciones semanales.
¿Hay algunas leches que producen estreñimiento?
Todas las fórmulas artificiales favorecen el estreñimiento salvo las nuevas fórmulas para trastornos
digestivos leves (Ohmeno®, Conformil®, Blemil AE®...).
A un lactante estreñido, ¿es bueno introducirle por el culito la punta de un termómetro mojada en aceite para estimularle, ayudándole así a hacer deposiciones?
No se debe usar un termómetro pues se puede romper y lesionar al niño; es mejor usar un bastoncillo de algodón. Además, no hay que introducirlo por el ano, se debe estimular el esfínter anal externo, para tratar de eliminar la hipertonía que se produce de forma transitoria en algunos bebés.
Consejos
En casos de estreñimiento prolongado es aconsejable remitir a la consulta de su pediatra de
zona, para intentar investigar y corregir el factor etiológico.
Si el estreñimiento no es tratado adecuadamente y se prolonga en el tiempo, puede dar lugar a
un cuadro clínico (encopresis) que exige un correcto tratamiento pautado por un especialista.
Dado que una de las causas principales de estreñimiento en niños y adolescentes son los trastornos alimentarios, es muy importante explicar e insistir a los padres la importancia de un tratamiento
dietético correcto. Se debe insistir en la necesidad de dar alimentos ricos en fibras (cereales integrales, frutas, verduras y legumbres), e ingesta de abundantes líquidos (agua, zumos...).
Intentar calmar la ansiedad de los padres y explicarles que no es aconsejable abusar de los tratamientos con laxantes, enemas y supositorios porque son perjudiciales a largo plazo, dado
que llegan a hacer insuficiente el peristaltismo intestinal propio.
– 42 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 43
Aparato digestivo
Infancia / Adolescencia
Alimentación en el lactante
Claves teóricas
M.P. Sánchez Miranda
La leche materna es el alimento ideal para el
bebé, ya que es de fácil digestión y absorción al
estar “diseñada” específicamente para el intestino
del lactante. Es rica en numerosas sustancias con
propiedades antiinfecciosas y cubre el 100% de
las necesidades del lactante hasta los 4-6
meses. Al inicio de la lactancia se produce calostro, rico en proteínas y sales. La leche madura es,
sin embargo, rica en grasa y lactosa. La composición también varía a lo largo de la tetada: al principio es más líquida y dulce, lo que estimula la succión, y al final más espesa y amarga, que hace que
se inhiba, contribuyendo al control de la ingesta.
DIFICULTADES EN LA LACTANCIA MATERNA
La leche materna solo se contraindica de forma
absoluta cuando existe riesgo de contagio para
el recién nacido (VIH) o por enfermedad materna grave. Existen otras situaciones en las que hay
que sopesar las ventajas frente a los riesgos:
• Tuberculosis pulmonar activa.
• Hepatitis B: solo si no se ha hecho profilaxis
activa y pasiva del recién nacido en las primeras 24 horas.
• Drogas o medicamentos.
Las situaciones que dificultan la lactancia materna son hipogalactia (puede recurrirse a la lactancia mixta), pezón plano o invertido (pezoneras),
fisuras (se usan analgésicos sistémicos y antisépticos tópicos. No conviene usar pomadas anestésicas locales), mastitis (antibióticos y analgesia),
ingurgitación mamaria (compresas calientes y
extracción de un poco de leche antes de las
tomas para “ablandar” el pecho).
LA DIETA DE LA MADRE
La madre debe realizar una alimentación suplementaria que incluya 500 ml de leche al día y
debe beber aproximadamente 3 litros y medio de
líquido al día. Se aconseja un consumo moderado de alcohol, café, té, chocolate y tabaco.
RECOMENDACIONES
Se aconseja un inicio precoz de la lactancia
materna pues el mayor estímulo para la producción láctea es la succión del recién nacido.
Deben evitarse los biberones y los chupetes. Es
el propio lactante quien marca la frecuencia y
duración de las tetadas. Solo se requiere control
periódico del peso para una adecuada vigilancia.
LACTANCIA ARTIFICIAL
Para la lactancia artificial hay que tener en cuenta
una serie de precauciones:
• Debe existir una higiene esmerada.
• Para tratar de disminuir la aerofagia, hay que
permitir que el niño eructe a la mitad y al final
de las tomas, la tetina debe estar siempre llena
de leche y el tamaño del orificio debe ser el
adecuado para que al invertir el biberón gotee
sin dificultad pero no caiga a chorro.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Se inicia a los 4-6 meses con cereales, frutas o
verduras. Los alimentos se introducen siempre en
pequeñas cantidades, separando cada uno de
ellos de 7 a 10 días.
La ingesta de alimentos complementarios antes
del tiempo que le indique su médico puede suponer riesgos: hipersensibilidad por paso de macromoléculas al intestino inmaduro, falta de control
de la ingesta y riesgo de sobrealimentación,
sobrecarga renal de solutos e hiperosmolaridad,
accidentes por mala coordinación oral motora y
presencia de azúcar, aditivos y contaminantes.
Grupos de alimentos
Cereales: a los 4-6 meses se introducen los
cereales sin gluten, y a los 6-8 meses con gluten.
Fruta: tras los cereales. No conviene ofrecer
zumos en biberón, pues origina el denominado
Síndrome del biberón.
Verduras: se prepara puré de verduras y hortalizas al que se añade aceite de oliva crudo.
Carne: a partir del 7º mes. Se suele comenzar
por pollo y luego ternera, vaca o cordero magro.
Pescado: a partir de los 9-11 meses, empezando
por pescado blanco, ya que tiene menos grasa.
Huevo: se introduce al año.
Leche y derivados: debe consumirse un mínimo
de 500 ml de leche o equivalente. No antes del
año. El yogurt puede tomarse a partir del 9º mes.
– 43 –
Ficha infancia2
5/8/05
11:30
Página 44
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Alimentación en el lactante
¿Por qué es mejor la lactancia materna que la alimentación artificial?
La leche artificial se fabrica a partir de la leche de vaca, tratando de imitar la leche de mujer, por lo
tanto contiene proteínas ajenas a nuestra especie y tiene mayor riesgo de no ser tolerada por el
bebé. Además, carece de gran cantidad de sustancias con propiedades antiinfecciosas que sí
están presentes en la leche de madre. Otra gran desventaja es que, al no presentar variaciones de
sabor a lo largo de cada toma, no se regula de forma adecuada el apetito del lactante, lo que conlleva mayor riesgo de sobrealimentación y obesidad.
¿Debe evitar la madre algún alimento de su dieta cuando está dando de mamar?
Se aconseja un consumo moderado de alcohol, café, té, chocolate y tabaco. Los espárragos le
dan mal sabor a la leche, al eliminarse por la misma.
¿Qué es mejor el potito o el puré hecho en casa?
Ambos tienen ventajas e inconvenientes. El potito contiene conservantes que pueden desencadenar una intolerancia en el bebé al entrar en contacto con su intestino, aun inmaduro. El
puré casero tiene el riesgo de no conservarse adecuadamente. Esto en el caso del puré de
verdura es de gran importancia, pues puede aumentar el contenido de nitratos, que son nocivos para el bebé.
Consejos
La leche de madre es el mejor alimento que le puede ofrecer a su bebé.
No retire el pecho y pase a biberones porque el niño llore o se chupe los puños, pues eso no
indica que se quede con hambre. El único control que precisa la lactancia materna es el control
periódico del peso. Si tiene alguna duda, pregunte a su médico o a su matrona.
Si por algún motivo su hijo debe tomar leche artificial, extreme la higiene. Al darle el biberón
procure que la tetina esté siempre llena de leche y ponga especial cuidado en evitar la sobrealimentación.
Introduzca los alimentos nuevos siguiendo las pautas que le indique su médico.
Recuerde que las galletas y el pan contienen gluten y, por tanto, no debe permitir que su hijo
acceda a estos alimentos antes de los 6-8 meses.
Si en la familia existen casos de alergia a los alimentos, coménteselo a su médico, pues probablemente deba retrasar la introducción del pescado y los huevos.
– 44 –
Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 11
Diabetes y embarazo
Claves teóricas
J. Vázquez
Se considera positivo si a la hora de haber
ingerido 50 g de glucosa, la glucemia es mayor
de 140 mg/100 ml. Si el Test de O’Sullivan es
positivo, se realizará el test de tolerancia oral a
la glucosa.
GESTANTE CON DIABETES PREVIA
El grado de control en los meses previos al
embarazo influye en la aparición de complicaciones y en la mortalidad perinatal.
Se pueden dar varias situaciones:
• Paciente controlada con dieta: si la glucemia basal es menor de 105 mg/100 ml y la
postprandial a las 2 horas de comer es
menor de 120 mg/100 ml, se seguirá con
dieta; de lo contrario, se pasará a insulina.
• Paciente en tratamiento con antidiabéticos orales: están contraindicados en el
embarazo. Se debe pasar a un tratamiento
con insulina.
• Paciente en tratamiento con insulina: hay
que tener en cuenta que las necesidades de
insulina bajan en los primeros meses y van
aumentando durante el 2º y 3er trimestres.
Las pacientes previamente diabéticas deben
ser controladas en unidades de atención especializada.
Las embarazadas de alto riesgo deben
hacerse el test en la primera visita al ginecólogo. Se repetirá entre la semana 24-28 de gestación. En las embarazadas de bajo riesgo para
desarrollar diabetes gestacional no haría falta
hacerlo de inmediato.
La Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) sigue recomendando el
screening universal a todas las embarazadas entre las semanas 24 y 28. Actualmente,
las sociedades científicas de Atención
Primaria no aconsejan la realización sistemática de la prueba a todas las embarazadas.
Sólo se debe hacer el despistaje en aquéllas,
con factores de riesgo para la diabetes gestacional.
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL
Es la complicación más frecuente del embarazo en mujeres sanas de países desarrollados. Aparece en el 2-12% de las gestaciones. Se trata de una intolerancia a la glucosa
que aparece durante el embarazo en mujeres
no diagnosticadas previamente de diabetes.
Para su detección se realiza el Test de
O´Sullivan. Históricamente, a todas las gestantes normales se les realizaba rutinariamente
entre las 24-28 semanas. Consistía en la detección de diabetes gestacional mediante una
sobrecarga oral de glucosa. El elevado número
de falsos positivos y el coste de su práctica
universal, han hecho que se cuestionen sus
indicaciones.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA)
solo lo aconseja en mujeres con edad superior a 35 años, con obesidad, historia familiar de diabetes y algunos grupos étnicos.
Si no se realizan los controles de la glucemia a las gestantes con diabetes previa al
embarazo, la mortalidad perinatal es aproximadamente del 10%. Existen anomalías
congénitas asociadas, con una incidencia
entre el 6 y el 9%. Las más frecuentes son el
síndrome de regresión caudal, displasia vertebral, anencefalia, mielomeningocele, cardiopatías congénitas, síndrome del colon izquierdo
hipoplásico.
Las malformaciones congénitas se han relacionado con concentraciones elevadas de hemoglobina glicosilada en el momento de la concepción y en el periodo de embriogénesis (las
primeras 8 semanas).
No se han encontrado diferencias en la prevalencia o severidad de la retinopatía, nefropatía o
neuropatía entre mujeres diabéticas que han
estado embarazadas comparadas con las que
no lo han estado.
– 11 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 12
Mujer / Embarazo
Diabetes y embarazo
En la mayoría de las mujeres con diabetes
gestacional, el parto comienza espontáneamente a término y tiene lugar por vía vaginal.
Los antidiabéticos orales están contraindicados
durante la gestación, ya que atraviesan la
barrera placentaria y pueden originar muerte
fetal o lesiones en el sistema nervioso central
por hipoglucemia persistente.
CUIDADOS POSTPARTO
Tras el parto, se produce una disminución rápida
de los requerimientos de insulina que está relacionada con el desprendimiento súbito de la
placenta, en la que se sintetizaba gran cantidad
de hormonas esteroideas durante la gestación.
En el periodo del postparto inmediato, las
mujeres con diabetes gestacional no suelen
requerir insulina. En las mujeres con diabetes
juvenil (tipo I), los requerimientos de insulina
disminuyen espectacularmente pero van
aumentando gradualmente después de 72
horas.
En las mujeres con diabetes gestacional debe
realizarse una prueba de sobrecarga con 75 g
de glucosa oral y determinación de la glucemia
a las 2 horas, desde la 6ª a la 12ª semana del
postparto, para determinar si es normal, claramente diabética o con alteración de la tolerancia a la glucosa, según los criterios de la OMS.
Los recién nacidos de madre diabética
deben ser valorados de forma cuidadosa.
Presentan riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
policitemia e hiperviscosidad sanguínea.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El tratamiento de la gestante diabética consistirá en la dieta y la insulinización si se precisa.
Dieta
El aumento de peso en la embarazada diabética debe ser similar al de la no diabética, aproximadamente de 8 a 10 kg. El sobrepeso se
podrá reducir pero siempre controlando que no
aparezcan cetonurias, por lo que las dietas
muy estrictas no se deben aconsejar.
Se requieren aproximadamente 30-35 kcal/kg.
de peso ideal/día, distribuyéndose de la
siguiente forma: hidratos de carbono (50-55%),
proteínas (20%), grasas (25-30%), aporte de
fibra. La ingesta debe fraccionarse; lo ideal es
realizar seis comidas con un intervalo no mayor
a 3,5 horas y un ayuno nocturno inferior a 8
horas.
Insulina
Se recurrirá a ella en el caso de la diabetes
pregestacional aunque no estuviese controlándose con insulina, y en el caso de la diabetes
gestacional, cuando con la dieta no se consiga
un control estricto o si se detectan hidramnios
o macrosomia en los controles ecográficos.
La cantidad de insulina dependerá de las necesidades, modificando la dosis conforme cambien los requerimientos a lo largo de la gestación, hasta conseguir el control.
– 12 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 13
Preguntas y respuestas
Diabetes y embarazo
¿Las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo de mortalidad durante el embarazo?
La mortalidad materna en los casos de mujeres previamente diabéticas puede llegar a ser hasta 10
veces superior con respecto a una embarazada sana. Ello es debido tanto por la presencia de
complicaciones propias de la enfermedad, como la acidosis metabólica o el coma, como por la
mayor frecuencia de procesos patológicos propios del embarazo como la eclampsia (Hipertensión)
o las alteraciones del líquido amniótico.
Los niños de madres diabéticas, ¿necesitan algún cuidado especial durante las horas
siguientes al parto?
Los recién nacidos de madre diabética deben ser valorados de forma cuidadosa, ya que pueden
presentar riesgo de distrés respiratorio, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia
o hiperviscosidad sanguínea.
¿Cuáles son los factores de riesgo para pensar en una posible diabetes gestacional?
Existen bastantes factores relacionados con esta enfermedad, su presencia elevaría el número de
probabilidades de padecerla durante la gestación: antecedentes familiares de diabetes, diabetes
gestacional en otro embarazo, edad mayor de 30 años, historia de glucosa en orina, obesidad,
antecedentes de abortos, muerte fetal, fetos macrosómicos (más grandes de lo normal) o malformaciones congénitas en otros embarazos. En todos estos casos es conveniente que el test de
O´Sullivan se realice en la primera visita que se haga al ginecólogo.
¿Hay algún problema para la lactancia materna en las mujeres diabéticas?
En un principio no. Hay situaciones que contraindican la lactancia por parte del recién nacido (ictericia grave, galactosemia, fenilcetonuria, etc.), o por parte de la madre (cáncer de mama, infecciones, drogadicción materna, determinados fármacos, etc). Hay otras enfermedades más discutidas
como contraindicaciones para la lactancia: la anemia materna, la cardiopatía o la nefropatía. La
diabetes no contraindicaría la lactancia, si no se asocia a alguna de esas complicaciones.
¿Necesitan todas las mujeres embarazadas hacerse la prueba de la glucosa o solo aquellas
que tengan algún antecedente familiar?
Históricamente, a todas las gestantes normales se les realizaba rutinariamente entre la 24-28 semana
el test de O´Sullivan que consistía en la detección de diabetes gestacional, mediante una sobrecarga
oral de glucosa. El elevado número de falsos positivos y el coste de su práctica universal, han hecho
cuestionarse sus indicaciones. La American Diabetes Association (ADA) solo lo aconseja en mujeres
con edad superior a 35 años, con obesidad, historia familiar de diabetes y algunos grupos étnicos.
Me han diagnosticado la diabetes hace dos años. Si me quedo embarazada, ¿debo cambiar
el tipo de insulina que tengo ahora?
Una mujer que ya conoce su enfermedad y se administra insulina no debe sufrir grandes cambios en su
vida cuando queda embarazada. Es importante conocer que posiblemente necesitará menos unidades
de insulina durante los primeros meses y que aumentarán paulatinamente durante los dos últimos trimestres de la gestación. Probablemente el obstetra y el endocrino le irán modificando las dosis según las
necesidades con el fin de que las glucemias se mantengan en los límites normales durante todo el día.
¿Qué tipo de malformaciones pueden ocurrir en mujeres diabéticas que siguen tomando los
antidiabéticos orales cuando se quedan embarazadas?
La ingesta de antidiabéticos orales durante el primer trimestre se ha relacionado con defectos cardiacos, malformaciones del oído y el síndrome VATER (anomalías Vertebrales, Anales, TráqueoEsofágicas y Renales). Por ello, ante el diagnóstico de embarazo se debe cambiar inmediatamente
a un fármaco seguro como es la insulina.
– 13 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 14
Mujer / Embarazo
Diabetes y embarazo
Consejos
El embarazo en la mujer diabética debe ser siempre planificado, es aconsejable limitar a dos el
número de hijos y que los embarazos se produzcan a edades jóvenes.
No se ha de abandonar el método anticonceptivo hasta conseguir durante dos meses un óptimo control.
Se debe conseguir, así mismo, una normalización estricta de la tensión arterial.
Se debe practicar un fondo de ojo y tratar las complicaciones, si existen.
Todas las pacientes con diabetes gestacional serán manejadas en centros especializados por
un equipo multidisciplinar (endocrino-obstétrico).
El objetivo será conseguir un control glucémico cercano a la normalidad, evitando hipoglucemias y cetosis.
La dieta en estas pacientes durante el embarazo deberá ser de 30-35 kcal/kg de peso, con una
distribución del 50% de hidratos de carbono, 20-25% de proteínas y 25-30% de grasas.
En todas las mujeres con diabetes gestacional a los 2 meses del parto se les realizará una
prueba de sobrecarga oral de glucosa (con 75 g).
Es preciso mantener un control anual en la diabetes gestacional, puesto que el 30% de estas
mujeres desarrollarán diabetes en los 5-10 años posteriores al parto.
La primera visita al obstetra debe ser lo más precoz posible. Las sucesivas visitas se harán con
un intervalo de 2-3 semanas hasta la 34 semana y posteriormente cada semana.
Las malformaciones congénitas se han relacionado con concentraciones elevadas de hemoglobina glicosilada en el momento de la concepción y en el periodo de embriogénesis (las primeras 8 semanas).
Puede ser necesario realizar cesárea en casos de desproporción pélvico-cefálica o trabajo de
parto disfuncional, o para evitar una distocia de hombro y lesiones al recién nacido en el canal
del parto.
– 14 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 15
Obesidad
Claves teóricas
J. Vázquez
La prevalencia de obesidad entre la población
actual es muy alta, alrededor del 15-30%. Es la
enfermedad metabólica más frecuente en
países industrializados, sobre todo en mujeres entre los 40-50 años.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
En personas obesas aumentan hasta 10 veces
las probabilidades de padecer hipertensión
arterial. Es el factor de riesgo más importante
para desarrollar una diabetes tipo 2. Se relaciona con el cáncer de próstata y con el cáncer
colon-rectal en varones, a su vez en las mujeres
se relaciona con el cáncer de endometrio,
mama, cérvix y vías biliares.
En la mujer embarazada obesa se relaciona
con una mayor incidencia de hipertensión,
diabetes, toxemia gravídica y problemas
obstétricos. Si la obesidad de la embarazada
es una obesidad mórbida (Índice de Masa
Corporal (IMC) superior a 35-40), se puede llegar a presentar un riesgo 2-3 veces mayor de
que sus bebés nazcan muertos o de morir precozmente tras el parto.
Además, las mujeres embarazadas obesas
presentan un riesgo de abortar, tras la semana 28 de gestación, de hasta 3 veces mayor, y
la necesidad de cesárea llega a ser hasta el
doble de la normal. El grado de obesidad de la
madre previo al embarazo es el principal factor
predictor de las malformaciones cardiacas, malformaciones menores, malformaciones renales
y de las vías urinarias. Es decir, cuanto mayor
sea el IMC, más riesgo de generar malformaciones en el embrión.
CLASIFICACIÓN
La obesidad se puede clasificar según el origen, la evolución, y la distribución de la grasa.
Según el origen
• Primaria: es el 95% de las obesidades.
• Secundaria: a enfermedades como el ovario
poliquístico (causa más frecuente de obesidad
secundaria en mujeres), hipotiroidismo o fármacos (ciproheptadina, fenotiacinas, anticonceptivos, progestágenos, amitriptilina, etc.).
Según la evolución
• Obesidad de larga duración: presentan peso
normal al nacer, peso excesivo en la edad
escolar y aumento en la adolescencia.
• Obesidad del adulto: suelen tener un peso
normal hasta los 20-40 años y van aumentando progresivamente de peso en relación con
el tipo de vida cada vez más sedentaria.
• Obesidad mórbida: es de tipo maligno, exceso de peso absoluto mayor de 45 kg o relativo mayor del 100%.
Según la distribución de la grasa
Se realiza según la relación que existe entre el
perímetro de la cintura y el perímetro de la
cadera (ICC= Cintura / Cadera).
El riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares es mayor si este cociente supera la cifra
de 0,9-1 en hombres y de 0,8-0,85 en mujeres.
Se define como:
• Obesidad androide (mayor de 1 en hombres y
0,85 en mujeres): puede localizarse la grasa
por debajo del ombligo, a nivel subcutáneo, o
a nivel de la grasa abdominal (ésta se relaciona con mayor riesgo cardiovascular).
• Obesidad ginecoide (menor de 1 en hombres y 0,85 en mujeres): la grasa se acumula
en la parte inferior del cuerpo. Se asocia a
colelitiasis y artrosis pero no a riesgo cardiovascular.
ESTUDIO DE LA OBESIDAD
El método más usado es el Índice de Masa
Corporal (IMC):
IMC= peso (kg) / talla2 (en metros)
Según la clasificación de la OMS, se define de
la siguiente manera:
• < de 18,5 Kg/m2 : bajo peso.
• 18,5 a 24,9: peso normal.
• 25 a 29,9: obesidad de grado 1 ó sobrepeso.
– 15 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 16
Mujer / Embarazo
Obesidad
• 30 a 39,9: obesidad de grado 2.
• >40: obesidad mórbida o de grado 3.
El rango se aplica a personas de entre 25 y 34
años, aumentando 1 punto por cada 10 años
cumplidos.
debe acudir lo antes posible al especialista
para ser controlada.
ACTITUD TERAPÉUTICA
El riesgo de tener complicaciones durante el
embarazo en las mujeres obesas es mayor que
en las normo-pesas, y, sobre todo, las mujeres
diagnosticadas de obesidad mórbida es considerado como un embarazo de alto riesgo, por
lo que se debe siempre tener un cuidado prenatal apropiado.
¿A quién controlar?
• Las mujeres con riesgo y, por tanto, las candidatas a tratamiento, son las que presentan
un IMC mayor o igual a 28, que aunque no
consulten por obesidad, pueden tener riesgo
si tienen otros factores asociados.
• Pacientes obesas que consultan por
sobrepeso pero el riesgo cardiovascular no
es tan elevado.
• Obesas con síndrome de apnea del sueño.
• Toda mujer que quiera quedarse embaraza
debe previamente controlar su peso, y si el
embarazo está confirmado siendo obesa,
¿Cómo se debe controlar la obesidad?
Mediante una dieta personalizada. Se
aconseja realizar un mayor número de comidas al día pues acorta los periodos de hambre, y no hacer cambios bruscos en la
dieta. El modelo más recomendable es
una dieta equilibrada hipocalórica, calculando el número de calorías necesarias
según el peso ideal (15-20 kcal/kg). La distribución será de 45-50% de hidratos de
carbono, menos del 30% de grasas y entre
el 20-25% de proteínas. En las embarazadas las dietas hipocalóricas no deben ser
muy restrictivas.
También a través de ejercicio regular al
menos 3-4 veces en semana y con carácter
progresivo. La embarazada debe pasear sin
cansarse.
Y con fármacos, existen en el mercado varias
estrategias generales como tratamiento de la
obesidad, si bien, durante el embarazo no
es conveniente tomar ninguna medicación,
salvo indicación del especialista sopesando riesgos y beneficios.
– 16 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 17
Preguntas y respuestas
Obesidad
En mi primer embarazo engordé 17 kg. En este segundo embarazo quiero hacer dieta pues
me han comentado que podría ser obesa en el futuro.
Un estudio reciente realizado en Suecia señala que las mujeres que suben más de 16 kilos durante
el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar sobrepeso o convertirse en obesas en el futuro. El
aumento de 12 ó 14 kilos es adecuado, pero si se supera esa cifra, pueden presentarse problemas.
De ninguna manera eso quiere decir que las mujeres deban ponerse a dieta; pero sí deberían
observar algunos cuidados. Si se sube más de 16 kilos, se corre el riesgo de retener peso y
comenzar una tendencia hacia la obesidad. La lactancia parece que no influye en la pérdida de
peso. El incremento de peso es acumulativo con cada periodo de gestación y es más elevado
entre el quinto y sexto embarazo.
Estoy embarazada y quisiera saber si puedo tomar alguna pastilla para la obesidad.
Durante la gestación, y sobre todo en los tres primeros meses, no es recomendable tomar ningún
fármaco. La embarazada obesa debe someterse a un programa de dieta y ejercicio controlado por
el ginecólogo y el endocrinólogo, ya que no se recomienda ningún anorexígeno ni realizar dietas
estrictas, que puedan perjudicar la salud del feto.
Quiero adelgazar y desearía saber con qué frecuencia debo acudir al médico.
En cuanto a la peridiocidad de las visitas a los profesionales que le van a seguir y asesorar durante
el tratamiento de su obesidad, le informamos que, sobre todo al inicio, la cadencia de las mismas
influirá decisivamente en el éxito del tratamiento. Es recomendable indicar un autocontrol del peso,
pero no diario, evitando de esta forma la frustración que se pueda dar, sobre todo al inicio del tratamiento. Es importante que los profesionales y familiares no emitan juicios de valor sobre el comportamiento del obeso. Se debe ser lo más objetivo posible, detectando errores y estableciendo
medidas correctoras. Es bueno no adoptar medidas de reproche, sino actitudes que refuercen
positivamente los logros conseguidos. Una vez pasada la primera fase, la peridiocidad puede ser
trimestral. No debe ser dada de alta de forma prematura, pues las recaídas son frecuentes, debiendo acudir al menos una vez al año hasta el alta definitiva.
Llevo muchos años haciendo toda clase de dietas y adelgazo muy poco, ¿mi obesidad puede
ser hormonal?
Es muy importante que las personas con obesidades de larga evolución comprendan que el 95%
de las mismas son primarias, es decir, que no existe una causa secundaria conocida. No obstante,
siempre se deben descartar las causas más comunes de obesidad atribuidas a una lesión del hipotálamo, a un fármaco (anticonceptivos, amitriptilina, etc), a un síndrome del ovario poliquístico o un
hipotiroidismo. Es muy importante que no haga dietas por su cuenta y que se ponga en manos de
un especialista que le recomendará todas las alternativas posibles, incluido un programa personalizado de ejercicio.
¿Es perjudicial para el feto el exceso de peso de la madre?
Sí. Durante el embarazo no se deben superar los 8-10 kg. de peso en cada gestación, ya que la
obesidad en el embarazo se relaciona con una mayor incidencia de hipertensión, diabetes, toxemia
gravídica y problemas obstétricos.
¿Cuánto debo engordar durante el embarazo?
El aumento de peso que se asocia a un mejor embarazo oscila entre 9 y 11 Kg en mujeres de peso
normal, hasta 12 Kg en las delgadas y no debe sobrepasar los 7 Kg en mujeres con más del 20%
de sobrepeso. Este incremento no es uniforme sino progresivo, lo normal es engordar entre 9001.800 gr en el primer trimestre, y hasta 300-400 g en las semanales posteriores.
– 17 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 18
Mujer / Embarazo
Obesidad
Consejos
Antes de que una mujer planifique un embarazo es conveniente un control de su peso.
Los embarazos de las mujeres con obesidad mórbida (IMC> 35-40) deben considerarse como
embarazos de alto riesgo, con cuidados prenatales apropiados y específicos.
La mujer obesa debería perder peso antes de quedarse embarazada, ya que una vez iniciado el embarazo sólo se puede diagnosticar y tratar. Es aconsejable una pérdida progresiva y
no brusca.
Es fundamental conseguir la máxima normalización posible del comportamiento alimentario.
Se debe pactar con el paciente unos objetivos mínimos y reales, sin pretender unas pérdidas
rápidas de peso que difícilmente se puedan mantener (se considera satisfactorio unos 500 g
a la semana).
Pequeñas pérdidas de peso (5 kg) mejoran de por sí la hipertensión, la resistencia a la insulina
y/o a los lípidos.
Potencie y adopte refuerzos positivos de los logros conseguidos.
Es necesario en obesidades no complicadas controlar no solo el peso, sino también la glucosa,
la tensión arterial y el perfil lipídico.
Recuerde que la dieta debe ser personalizada, equilibrada e hipocalórica.
Es fundamental que realice un programa de ejercicios o de paseos de forma regular.
– 18 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 19
Tiroides y embarazo
Claves teóricas
J. Vázquez
Para llegar a la madurez metabólica fetal y al
desarrollo del sistema nervioso, el embrión necesita hormona tiroidea. A las tres semanas de la
concepción comienza a formarse el esbozo del
tiroides en el embrión, y a los tres meses el tiroides del feto es capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas.
Durante el embarazo, el feto utiliza para su
desarrollo parte de la hormona tiroidea que
le pasa la madre y la sintetiza por él mismo;
se puede decir que hay una perfecta sincronización entre la madre y el hijo.
por un problema de inmunidad (autoinmunidad), conocido como enfermedad de
Hashimoto.
La mujer hipotiroidea tiene bastante dificultad para quedarse embarazada pues hay una
falta de actividad nutritiva de la mucosa uterina.
En el caso de conseguir el embarazo, son frecuentes los abortos en el primer trimestre del
embarazo, dado que es al principio del mismo
cuando necesita una producción mayor de LTiroxina para compartir con el feto.
Existen una serie de sustancias bociógenas en
fármacos como metimazol, carbimazol, perclorato, cobalto, calcio, yodo, nitratos, flúor, amiodarona, litio, metilxantinas, sulfamidas, ácido
paraaminosalicílico, sulfonilureas, tiocianato,
etc. Y sustancias alimenticias como coles, grelos, nabos, zanahorias, algas, rábanos, soja.
El embarazo puede ser el comienzo o descubrimiento de lo que normalmente se llama
Tiroiditis Inmunitaria Postpartum, es decir, la
consecuencia de un tiroides que estaba deficitario y que se ha visto forzado a producir mas
hormona durante el embarazo, acaba fallando
sobre todo en los meses que siguen al parto y
la mujer se hace hipotiroidea franca.
También hay alimentos ricos en Iodo: sal yodada, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas,
mantequilla y pescado; y alimentos ricos en
tirosina: pescado, huevos y leguminosas.
El problema ocurre cuando hay una falta de
yodo para la fabricación de la hormona tiroidea. Esto producirá un aumento de TSH de la
madre, que intentará que la glándula tiroides
produzca más T4 y, en consecuencia, aumentará el tamaño del tiroides al querer ser hiperfuncionante y solventar el problema. La glándula,
al crecer, dará lugar al llamado bocio.
Cubrir las necesidades diarias de yodo en
una mujer embarazada (200 microgramos) es
mucho más importante de lo que se piensa,
sobre todo en los dos primeros meses de
embarazo.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
El hipotiroidismo es un cuadro clínico que
resulta de la insuficiente producción de
hormonas tiroideas. Puede estar desarrollado
Por último, puede darse el caso de una embarazada con un hipotiroidismo llamado subclínico (sin clínica y sin diagnosticar), leve, donde la
sintomatología se va a confundir con las molestias habituales del embarazo.
En el embarazo, el hipotiroidismo va a mejorar pues el propio feto comenzará a producir
hormona tiroidea que va a compartir con la
madre. En general, todas las hipotiroideas sienten una pequeña mejora durante el embarazo.
Síntomas
Los principales síntomas son debilidad, hablar
lento, alteración de la memoria, hinchazón de
extremidades y cara, pelo seco, intolerancia al
frío, bradicardia, piel seca, somnolencia o
depresión. El aumento de peso suele ser paulatino y no suele ser mayor de 10 kg.
La prueba de mayor utilidad diagnóstica son los
niveles elevados de hormona estimulante del
tiroides (TSH).
– 19 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 20
Mujer / Embarazo
Tiroides y embarazo
Tratamiento
Mediante sustitutivo con L-tiroxina. El seguimiento de los niveles hormonales alcanzados
debe hacerse cada 3 meses en ancianos, y
cada 6 en pacientes adultos sin complicaciones.
síntomas son bocio destacado que se acompaña de un exoftalmos (ojos salientes) y de
alteraciones en la piel (dermopatía). A veces, la
pérdida de peso está enmascarada por el
aumento de peso propio del embarazo.
No se debe temer que la administración de hormonas a la madre pueda afectar al feto. El pronóstico para el neonato es en general bueno, si
el tratamiento ha estado bien controlado.
Es fundamental que se acuda a la consulta
del ginecólogo, pues debe valorar el cuadro y
diferenciarlo de cualquier otro cuadro de
ansiedad y de arritmias que puedan cursar
con taquicardia.
HIPERTIROIDISMO
Se trata de un cuadro clínico inducido por un
aumento en la producción de hormona tiroidea, motivado por una glándula hiperfuncionante. Las causas pueden ser muy variadas,
entre ellas se distingue la enfermedad de
Graves Basedow, de origen autoinmune o bien
por nódulos tiroideos benignos funcionales
(autónomos).
En la mujer embarazada, al comienzo del
embarazo puede haber un “falso hipertiroidismo”, con aumento de la hormona T4
libre, por la necesidad de la hiperprodución
de la glándula materna que es estimulada
por la TSH.
Síntomas
Se aprecia nerviosismo, hipersudoración,
hipersensibilidad al calor, palpitaciones, pérdida de peso, astenia, taquicardia, bocio, piel
fina roja y caliente o temblor.
Si existe un hipertiroidismo verdadero, la TSH
estará por debajo de los niveles normales (<
0.1 microui./ml) y la hormona tiroidea libre tendrá una elevación notable.
Si la causa es la enfermedad de Graves
Basedow (crecimiento difuso del tiroides), los
Tratamiento
Una mujer embarazada con hipertiroidismo
debe estar controlada y compensada hormonalmente igual que sin embarazo. Debe
acudir cada 15 a 20 días al endocrino y ginecólogo para controlar los niveles hormonales y
sus posibles complicaciones.
Los medicamentos antitiroideos no afectan
al embrión ni al feto, si acaso lo harán de una
manera transitoria que no va ha tener repercusión en su desarrollo. Se trata siempre con
medicamentos antitiroideos (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo), que atraviesan la barrera placentaria, por eso el endocrino o ginecólogo va a utilizar la dosis mas ajustada posible,
utilizando la cantidad más baja posible. Nunca
una mujer hipertiroidea debe estar sin tratamiento.
El tratamiento con Radioiodo (I131) está contraindicado en el embarazo. El fármaco de
elección es el propiltiouracilo, porque atraviesa poco la placenta. El metimazol y los betabloqueantes se utilizan con mucha precaución por los posibles efectos secundarios
sobre el feto y el embarazo. En el posparto
también está demostrado que el metamizol y
el carbimazol pasan a la leche de la madre en
mayor proporción.
– 20 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 21
Preguntas y respuestas
Tiroides y embarazo
¿Es cierto que hay alimentos que pueden producir bocio?
Sí. Se considera que existen distintas sustancias que por diversos mecanismos pueden producir
bocio, como la amiodarona (el 30% de la píldora contiene yodo). Por otro lado, hay bastantes productos alimenticios que se consumen habitualmente y que pueden contribuir al desarrollo del
tamaño de la glándula tiroides como las coles, los grelos, nabos, zanahorias, soja, algas o rábanos.
Por ello, es bueno tener en cuenta al buscar sustancias bociógenas no sólo los fármacos, sino
también los alimentos de consumo diario.
Me han comentado que engordar mucho en el embarazo puede deberse a problemas en el
tiroides. ¿Cómo puedo saberlo?
Para conocer ese hecho con seguridad, debe realizarse un análisis hormonal. En cualquier caso,
hay signos y síntomas característicos que pueden hacer sospechar que existe un nivel bajo de hormonas tiroideas como la aparición de un bocio, la ganancia excesiva de peso, fatiga física y mental, piel seca, pelo ralo y quebradizo, hormigueo en los dedos, hinchazón de manos y pies o depresión. La asociación del hipotiroidismo con el embarazo es infrecuente, porque es una enfermedad
que suele asociarse con infertilidad y esterilidad.
Me han diagnosticado hipertiroidismo hace dos años y quisiera quedarme embarazada,
¿podría seguir tomando los fármacos?
Durante la gestación, el fármaco de elección es el propiltiouracilo, porque atraviesa poco la placenta. El metimazol es mucho menos empleado por sus efectos secundarios. Si se necesitasen utilizar
los betabloqueantes, recuerde que se usarán poco tiempo y a dosis bajas.
Siempre he tenido algo de bocio, ¿me desaparecerá si me quedo embarazada?
Al contrario. Durante el embarazo, el tiroides puede estar ligeramente aumentado de tamaño. Si la
mujer padecía bocio, hay un aumento ostensible de éste pero esta situación suele ser reversible
una vez que finalice el periodo de gestación.
¿Puede el hipotiroidismo de la mujer embarazada afectar a su hijo?
No debemos temer que la administración de hormonas tiroideas a la madre pueda afectar al feto.
El pronóstico para el neonato es en general bueno, si el tratamiento ha estado bien controlado.
Siempre he sido una mujer muy nerviosa y ahora que estoy embarazada me preocupa que
tenga alguna alteración hormonal que pueda afectar a mi hijo, ¿cómo puedo saber si tengo
algún problema de tiroides?
Efectivamente, en algunas situaciones, los síntomas de ansiedad pueden confundirse con un cuadro de hipertiroidismo. Cuando hay un exceso de hormonas suele apreciarse taquicardia en reposo, pérdida de peso sin causa aparente (a veces enmascarada por el aumento de peso propio del
embarazo), sudoración, intolerancia al calor, nerviosismo, palpitaciones, cansancio, insomnio y
temblor de reposo. En los casos donde exista duda, se realizará una analítica de sangre, ya que el
mejor parámetro de la hiperfunción es la elevación de la hormona T-4.
– 21 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 22
Mujer / Embarazo
Tiroides y embarazo
Consejos
Recuerde que la profilaxis del bocio se hace añadiendo yodo a la sal cuando existe un déficit
en la dieta.
La mujer embarazada, para asegurarse un buen desarrollo del feto, debe alimentarse con sal
yodada, sobre todo en zonas endémicas.
Un buen desarrollo del feto depende, muchas veces, exclusivamente de la alimentación.
Recuerde que existen muchos medicamentos y sustancias alimenticias productoras de bocio,
tenga cuidado especialmente durante el embarazo.
Es frecuente que si se padece un bocio y se queda embarazada, aumente ostensiblemente de
tamaño.
Después del parto, la causa más frecuente de hipertiroidismo o hipotiroidismo está provocada
por la inflamación de la glándula, debido a causas inmunológicas. En este momento será cuando dé la cara.
El hipertiroidismo sobre la gestación puede provocar abortos y aumentar la mortalidad
perinatal.
Si durante el embarazo hay una ganancia de peso excesiva, no justificada, se debe acudir
al ginecólogo para una valoración, pues es el principal síntoma de un hipotiroidismo en la
gestante.
Se debe tranquilizar a las mujeres embarazadas que toman hormonas tiroideas, éstas no son
perjudiciales para el feto, no se asocia a malformaciones fetales.
Las sustancias más ricas en yodo son: pescado, marisco, setas, ajo, cebolla, espinacas, mantequilla y sal yodada.
Las sustancias más ricas en tirosina (aminoácido) son: pescados, leguminosas y el huevo.
– 22 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 23
Fármacos en la gestación
Claves teóricas
J. Vázquez
Dado que muchos de los medicamentos administrados a la mujer embarazada atraviesan la
placenta y entran en la circulación fetal, difícilmente podremos decir con total seguridad que
un determinado medicamento es o no inocuo.
FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS
La aparición de malformaciones va a depender de las propiedades farmacológicas de la
sustancia, del momento exacto de la exposición, de la exposición genética del embrión y
del estado fisiológico o patológico de la madre.
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS
SEGÚN EL RIESGO
El riesgo de los fármacos para el feto se clasifican según la Food and Drug Administration
(FDA) en las siguientes categorías:
Categoría A: estudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para el feto en el
primer trimestre, ni evidencia de riesgo en los
otros dos trimestres.
Categoría B: estudios realizados en animales
gestantes no han demostrado un riesgo fetal,
pero no existen estudios de control en mujeres
embarazadas ni en animales de experimentación que confirmen que no hay riesgo fetal.
Categoría C: los estudios realizados en animales gestantes han revelado efectos adversos en
el feto, pero no hay estudios controlados en
mujeres embarazadas. Solamente se prescribirán si los beneficios justifican los riesgos fetales.
Categoría D: hay evidencia positiva de riesgo
teratogénico o embriotóxico fetal humano. En
casos extremos se ha llegado a prescribir, dado
que el beneficio supera el riesgo adverso del
fármaco (amenaza de vida...).
Categoría X: estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías fetales, o hay
evidencia de riesgo fetal, basados en la experiencia clínica humana. Nunca supera el beneficio al riesgo.
Antibióticos: durante el primer trimestre están
contraindicados únicamente metronidazol, ác.
nalidíxico, griseofulvina y pirimetamina. En el
segundo trimestre, cloranfenicol, norfloxacina,
nitrofurantoína, aminoglucósidos (por su efecto sobre el nervio acústico), vancomicina, primaquina. Y en el tercer trimestre, los mismos
que en el segundo trimestre y además las sulfamidas, las tetraciclínicas y la rifampicina.
Durante todo el embarazo pueden ser utilizados la penicilina (categoría B), macrólidos,
(categoría B, sobre todo eritromicina y espiramicina), cefalosporinas (categoría B, salvo
moxalactan que pertenece al grupo C), etambutol, isoniazida.
Antidiabéticos: los orales están contraindicados durante todo el embarazo. Puede ser utilizada la insulina, que es el tratamiento de
elección.
Antihipertensivos: no se pueden tomar inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECAs); la reserpina (se ha asociado
con teratogenia fetal y fetotoxicidad en el 10%
de los casos); y las tiacidas, que aunque no
tienen una contraindicación absoluta, deberían
limitarse al poder provocar en el recién nacido
trombocitopenia e hiperbilirrubinemia. Se pueden utilizar los B-bloqueantes cardioselectivos, alfa-metildopa, hidralazina, la nitroglicerina, y la nifedipina.
Analgésicos y antiinflamatorios: el analgésico de elección es el paracetamol. Se usa
como alternativa el ácido acetil salicílico
pero con precaución, pues a altas dosis al
final del embarazo provoca hemorragia, alargamiento del parto, hipertensión pulmonar y
Kernícterus en el neonato (encefalopatía bilirrubínica). Están contraindicados el diclofenaco y el piroxicam (que pertenecen a la
categoría B y a la D durante el tercer trimestre); la dipirona, que debe usarse con cuidado ya que puede ocasionar trastornos similares al AAS.
– 23 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 24
Mujer / Embarazo
Fármacos en la gestación
Corticoides: su uso en el primer trimestre se
ha relacionado con hendidura palatina y crecimiento retardado, el más seguro parece ser la
prednisona.
Anticonvulsivantes: el menos tóxico parece
ser la carbamacepina.
Anticoagulantes: están contraindicados los
dicumarínicos en el primer trimestre y a partir
de la semana 32. La heparina se puede administrar durante toda la gestación.
Drogas: las anfetaminas producen retraso
del crecimiento pero no alteraciones congénitas. La cocaína aumenta el riesgo de aborto, produce retraso del crecimiento y prematuridad, bajo peso y abrupto placentae.
Puede producir alteraciones congénitas
como la atresia intestinal, alteraciones cardiacas, cerebrales y urinarias. Tras el parto,
pueden aparecer muerte súbita y alteraciones del comportamiento. La heroína no produce alteraciones congénitas, aunque sí
aumenta la tasa de prematuridad, retraso del
crecimiento y bajo peso.
VACUNACIONES DURANTE LA GESTACIÓN
No tienen ningún peligro las vacunas de la
gripe, tétanos, poliomielitis tipo Salk, hepatitis
B. Se prescriben sólo excepcionalmente las de
la tos ferina, BCG, difteria, rabia, meningococo,
neumococo, y fiebre amarilla (mejor si se hace
en el 3º trimestre del embarazo). Y están contraindicadas las vacunas de la polio oral, triple vírica, varicela, y fiebre tifoidea oral.
– 24 –
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 25
Preguntas y respuestas
Fármacos en la gestación
¿Es cierto que durante el embarazo puedo tomar Nolotil® (metamizol-dipirona) para el dolor?
La dipirona es un fármaco que, según diversos estudios, no se ha podido demostrar su efecto teratógeno en
el primer trimestre. Su uso al final del embarazo puede provocar trastornos similares al ácido acetil salicílico,
por lo que debemos hacer un uso cuidadoso. Por otro lado, puede producir sobre el feto y el neonato los
mismos problemas de toxicidad medular que en el adulto.
Habitualmente tomo algún ansiolítico, ¿puedo seguir haciéndolo si me quedo embarazada?
Las benzodiacepinas pertenecen al grupo D de riesgo (existen pruebas de riesgo fetal en humanos). En el
primer trimestre pueden provocar labio leporino y/o fisura palatina, administradas al final del embarazo pueden causar hipotonía, letargo, hipotermia, dificultad respiratoria y de succión en el recién nacido. No obstante, todos estos trastornos tienen una baja incidencia y no se han observado en la mayor parte de pacientes
que ingieren dosis altas accidentalmente. Es decir, deben evitarse si existe otra alternativa.
¿Son seguros los jarabes que tomamos las embarazadas cuando tenemos vómitos?
Fundamentalmente, en los vómitos de las embarazadas (hiperemesis gravídica) se prescriben dos principios
activos: la metoclopramida y la doxilamina. Con la metoclopramida no se han comprobado efectos teratógenos. Con la segunda sustancia no existen pruebas de riesgo en la especie humana (categoría B). Estudios
recientes no han encontrado relación alguna con malformaciones congénitas y, por lo tanto, se puede decir
que son relativamente seguras.
¿Puedo tomar antiácidos durante la gestación?
El más utilizado, y con el que más experiencia se cuenta durante el embarazo, es el almagato. Actualmente,
se considera un fármaco seguro. Los antihistamínicos H-2 pertenecen a la categoría B (no existen pruebas
de riesgo en la especie humana), igual que el sucralfato. Por todo ello, se pueden considerar fármacos útiles
pero se aconseja que, como cualquier otro medicamento en la gestante, se utilice la mínima dosis eficaz, el
menor tiempo posible y siempre bajo la vigilancia de su ginecólogo.
¿Es cierto que el tabaco y el alcohol en el embarazo pueden provocar malformaciones en el feto?
El tabaco no se correlaciona con malformaciones pero produce un aumento de la frecuencia de aborto, prematuridad, bajo peso al nacer, abruptio placentae, rotura prematura de membranas y riesgo de muerte intraútero. En cuanto al alcohol, la gravedad de la afectación neonatal aumenta con la dosis. Puede derivar en
alteraciones craneofaciales, cardíacas, musculoesqueléticas y retraso mental moderado.
Estoy tomando antidepresivos, ¿debo dejar de tomarlos durante el embarazo?
La amitriptilina, la imipramina y la desipramina han sido muy utilizados en el ser humano y no se han encontrado problemas teratógenos asociados, aunque sí existen en animales de experimentación. En general,
todas las familias de antidepresivos deben evitarse durante el primer trimestre, valorando individualmente el
riesgo fetal y el posible beneficio sobre la salud psicológica de la madre (riesgo de suicidio, etc.).
¿Puedo tomar laxantes durante el embarazo?
Lo ideal es que el estreñimiento se controle con una dieta rica en fibra, frutas y abundante ingesta de líquidos. Si esto no es posible, puede consumir con una cierta tranquilidad los laxantes incrementadores del bolo
intestinal (plantago) o del tipo lactulosa o lactitol.
Se me hinchan mucho las piernas durante el embarazo, ¿puedo tomar algún diurético?
Los diuréticos pertenecen a las categorías C y D de la clasificación FDA, es decir, que existe un riesgo para
el feto aunque no están descritas malformaciones asociadas a su empleo. Por su acción metabólica pueden
desencadenar en la madre accidentes graves como bajada de los niveles de potasio o una disminución de la
perfusión útero-placentaria y, por tanto, comprometer el bienestar fetal.
– 25 –
Endocrinología
Mujer / Embarazo
Ficha mujer2
5/8/05
11:39
Página 26
Mujer / Embarazo
Fármacos en la gestación
Consejos
Durante el embarazo no se deben tomar medicamentos.
Evitar fármacos de reciente aparición en el mercado.
Restringir al máximo los fármacos durante el primer trimestre.
Utilizar la mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible.
Evitar la polifarmacia durante el embarazo.
Desaconsejar activamente el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
Evitar la automedicación.
Están contraindicadas las vacunas de virus vivos durante el embarazo.
Las vacunas de gérmenes muertos o inactivados, preferentemente deben ser administradas en
el 2º y 3er trimestre.
Se puede vacunar a los que conviven con las embarazadas con vacunas de gérmenes vivos.
Durante el periodo de lactancia materna se puede administrar cualquier tipo de vacuna a
la madre.
La única vacuna que se debe administrar de forma sistemática durante el embarazo es la del
tétano.
Si no está seguro de la inocuidad de un fármaco durante el embarazo es preferible que consulte o aplace el tratamiento.
Recuerde que toda mujer en edad fértil es una gestante en potencia.
La medicación tópica también se absorbe, sobre todo si es liposoluble, si se aplica en grandes
superficies o con oclusión.
Con los preparados dietéticos y “naturales” hay que tener las mismas precauciones que con
los fármacos (con el agravante de que es difícil conocer su composición autentica).
– 26 –
Geriatría
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 25
Úlceras por presión
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
Las UPP son lesiones de origen isquémico,
localizadas en la piel y tejidos adyacentes,
producidas por una presión prolongada o fricción
entre dos planos duros, generalmente entre el
plano óseo del paciente y otro externo a él como
puede ser el sillón o la cama.
Estadios
(Figuras 1 y 2)
Eritema cutáneo que no palidece al
presionar. Pieles oscuras: tonos rojos,
azules o morados.
En comparación con un área (adyacente
u opuesta) del cuerpo no sometida a
presión, puede incluir cambios en uno
o más de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fría).
- Consistencia del tejido (edema,
induración).
- Y/o sensaciones (dolor, escozor).
I
Pérdida parcial del grosor de la piel
que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter superficial.
II
Figura 1
III
IV
Figura 2
Las UPP son de etiología multifactorial, además
de por la presión directa, hay otros factores que
influyen en su desarrollo como pueden ser las
fuerzas de fricción y cizallamiento, la humedad
y factores intrínsecos como enfermedades, etc.
Los pacientes más predispuestos son aquellos que tienen alguna dificultad para moverse. El mejor cuidado de las UPP es su prevención y más cuando se ha estimado que el 95%
de las UPP se puede evitar.
Según el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en UPP y heridas crónicas
(GNEAUPP), se clasifican en:
Pérdida total del grosor de la piel que
implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse
hacia abajo pero no hacia la fascia
subyacente.
Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido
o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón,cápsula
articular, etc...).
En este estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
CAUSAS
CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
Características de la lesión
Sobre cualquier prominencia ósea, las más
habituales son: en sacro, talones, trocánter y
tuberosidades isquiáticas; pudiéndose dar también en orejas, maleolos, escápulas…
PREVENCIÓN
Para evitar la aparición de las UPP hay que
seguir los siguientes consejos:
• Cuidados de la piel: mantener la piel limpia
y seca en todo momento y aclarar sin friccionar, aplicar productos hidratantes y no utilizar productos irritantes como alcohol, colonias, etc., no realizar masajes sobre las prominencias óseas porque se aumentaría la presión y, por lo tanto, el riesgo de úlceras.
– 25 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 26
Geriatría
Úlceras por presión
• Manejo de la presión: recomendar cambiar
de postura al paciente cada 2-3 horas, incluso cuando esté en posición de sentado, ayudarse de almohadas para mantener cada posición si es necesario. Evitar el contacto directo
de prominencias entre sí y el arrastre. Repartir
el peso del cuerpo todo lo que sea posible
Todo paciente que no sea capaz de moverse por
sí mismo debe contar con un colchón especial
que reduzca o alivie la presión. Remitir a su enfermero de referencia que le orientará sobre ello.
Las zonas más susceptibles de padecer úlceras se pueden proteger mediante dispositivos
locales (apósitos, soluciones que mejoren el
tono cutáneo, etc.).
• Cuidados generales: recalcar al paciente o
cuidador la importancia de la dieta y la hidratación oral para este tipo de patología.
También la necesidad de recurrir al médico
ante la aparición de patologías que puedan
interferir en la oxigenación, irrigación de la
zona, etc., como pueden ser procesos respiratorios, circulatorios, etc.
CÓMO SE VALORA UNA ÚLCERA POR PRESIÓN
Hay que valorar varios parámetros, y conviene
que siempre lo haga un profesional de enfermería;
no obstante, nos podemos encontrar con úlceras
con tejido rojo (tejido de granulación), con tejido
negro (necrótico), con tejido amarillo (esfacelos).
Conviene enseñar a los cuidadores a identificar
estos tipos de tejidos y cuáles son los signos
de infección: enrojecimiento, calor, exudado
purulento, olor, dolor…, para que los detecten
y acudan al equipo sanitario.
TRATAMIENTO
Un paciente con UPP debe ser valorado siempre por un equipo sanitario, para que pueda
recibir un tratamiento integral adecuado.
RECOMENDACIONES PARA ALIVIAR LA PRESIÓN
Cambios posturales: no apoyar sobre la UPP
y, si no fuera posible porque tiene más de una
úlcera, hacer los cambios posturales más a
menudo. Si el paciente tiene una úlcera sobre
superficie de asiento (sacro o tuberosidades
isquiáticas), evitar la posición de sentado, o
disminuir el tiempo de esta postura y enseñar
al paciente o cuidador a hacer pequeños cambios de postura cada poco tiempo.
Superficies de apoyo especiales: todo paciente
con UPP debe contar con un colchón especial que
alivie la presión. Remitir a su enfermero de referencia que le orientará sobre ello. Desaconsejar la utilización de “flotadores de borreguito”.
Protección local ante la presión: continuar
con la prevención de las UPP en otras zonas
del cuerpo. Un paciente con UPP está en alto
riesgo de padecer nuevas úlceras.
Cuidados generales: los pacientes con UPP
tienen las necesidades nutricionales aumentadas, sobre todo de proteínas y necesitan un
aporte adecuado de líquidos. Recomendarle
recurrir al equipo sanitario para que le aconseje
sobre los suplementos dietéticos posibles,
teniendo en cuenta patologías concomitantes
que puedan interferir en esta recomendación.
El tratamiento del dolor debe ser realizado por
el médico de referencia y deben acudir ante
cualquier cambio o aumento del dolor.
Cuidados de la lesión: en las úlceras por presión grado I (eritema) se recomienda hidratación tópica de la zona (sin fuertes masajes),
evitar la presión sobre la úlcera y valorar diariamente la zona para detectar a tiempo la aparición de lesiones (ampolla, abrasión…). En las
úlceras por presión grado II, III y IV, mantener la
herida limpia, evitando contaminantes externos
y productos que no sean estériles. La limpieza
de la lesión siempre se debe hacer con suero
salino fisiológico y gasas estériles, nunca con
otros productos o materiales caseros.
Tratamiento tópico: hay evidencias de los beneficios de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH)
frente a la cura tradicional o cura seca. La CAH
consiste en mantener en el lecho de la herida
un ambiente óptimo de humedad y temperatura y se consigue mediante productos que
regulan el nivel de exudado en la herida.
Es el profesional el que debe elegir la opción
terapéutica adecuada a la herida, no obstante
las recomendaciones son las siguientes:
- Si el lecho de la lesión presenta tejido de granulación (rojo), productos de CAH, no es correcto
recomendarles una cura seca, ni la aplicación
de antisépticos ni productos “secantes”.
- Si presenta tejido necrótico (negro), o esfacelos (amarillo), ya sea blando o duro (escara),
se debe remitir al profesional para que realice
un desbridamiento o eliminación del este tejido muerto. Si el tejido no es duro, suelen ser
úlceras muy exudativas, por lo que precisarán de apósitos absorbentes.
– 26 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 27
Preguntas y respuestas
Úlceras por presión
¿Cómo puedo prevenir las úlceras por presión?
Mediante el cuidado de la piel, manteniéndola limpia y seca; el manejo de la presión, a través de la
movilización del paciente, cambios posturales, utilización de superficies especiales de apoyo y protección local de la zona ante la presión; y cuidados generales, como la nutrición y la hidratación.
¿Son útiles los antibióticos orales para tratar las lesiones ulcerosas?
Solo se deben utilizar si son prescritos por el médico ante el diagnóstico de infección de la úlcera,
es decir, tras realizar un cultivo del exudado de la lesión. Todas las úlceras crónicas están contaminadas, es decir, tienen gérmenes en su superficie que provocan infección. Por tanto, el diagnóstico
de infección debe ser únicamente clínico y no sólo por los signos locales que aparecen en la úlcera. Hoy en día cada vez está más extendida la utilización de apósitos que contienen plata para disminuir la carga bacteriana e incluso para combatir la infección local. Ante infección regional como
osteomelitis, celulitis, etc., sí estarían indicados los antibióticos orales o endovenosos.
¿Se deben utilizar antibióticos tópicos junto con alguna crema hidratante?
Como se ha especificado en la respuesta anterior, los antibióticos solo se deben utilizar ante el diagnóstico clínico de infección. No obstante, existen controversias sobre la utilización de antibióticos tópicos en
úlceras infectadas, ya que el acceso de éstos al lecho de la herida puede verse dificultado por la isquemia y la necrosis de la zona y pueden favorecer la aparición de resistencias y sensibilización. Su uso
debería restringirse a períodos no superiores a las dos semanas y estar en plena concordancia con las
guías o políticas locales del uso racional de los antibióticos. Por supuesto, no se deben aplicar cremas
hidratantes sobre el lecho de la lesión. No son productos estériles y no favorecen la cicatrización.
¿Son buenos los remedios caseros como compresas con alcohol y agua caliente?
No, los remedios caseros entrañan riesgos de infección y pueden perjudicar el proceso de cicatrización de la herida principalmente porque no son estériles. El alcohol está totalmente contraindicado, porque además de producir un intenso dolor al aplicarlo, quema las nuevas células que hay en
el lecho de la lesión, al igual que el agua caliente.
¿Se debe tapar la úlcera con algún apósito o es más conveniente dejarla al aire?
La úlcera no se debe dejar al aire. Existen evidencias científicas que demuestran los beneficios de
la cura en ambiente húmedo frente a la cura seca, de esta manera la cicatrización es más rápida.
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución?
Sí, en el caso de las UPP, hay que seguir adoptando el resto de medidas para prevenir las recidivas, como aliviar la presión, continuar con una dieta e hidratación adecuada del paciente, así como
los cuidados específicos de la piel. Sobre la zona cicatrizal habrá que utilizar apósitos que la protejan de los roces y a ser posible que alivien la presión en la zona, como pueden ser los foams de
poliuretano, pero se evitarán los adhesivos fuertes. La zona cicatrizada se debe valorar al menos
dos veces por semana, son útiles por tanto los apósitos semitransparentes o los apósitos que permitan su retirada diaria y volver a colocarse tras la higiene.
En pacientes encamados y portadores de pañal, ¿qué se debe hacer ante un enrojecimiento?
En pacientes con incontinencia, hay que intentar mantener el máximo tiempo posible la zona seca,
aumentando el número de cambios de pañal y realizando una higiene de la piel con productos que no
sean agresivos. Ante la aparición de enrojecimiento de la zona habría que distinguir si es producido
por presión o si es producido por la humedad. En el primer caso, habría que aliviar la presión no apoyando al paciente sobre la zona, disminuyendo el tiempo en el que está sentado y adoptando posiciones de lado cuando esté en la cama. En el segundo caso, se puede recomendar la utilización de
productos barrera, que son aquellos que hacen una película que protege la zona frente a la humedad.
– 27 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 28
Geriatría
Úlceras por presión
Consejos
Una vez que aparezca una UPP, aunque sea grado I, lo primero que se debe hacer es acudir
o requerir al equipo sanitario para que sea valorada, ya que tiene un alto riesgo de padecer
otras nuevas lesiones o complicaciones de la existente. Además, los pacientes con UPP, no
solo deben recibir un tratamiento local, sino que precisan un abordaje integral que incluya
una valoración completa del paciente, la actuación sobre los factores predisponentes, la
nutrición, la hidratación y el alivio de la presión.
Tanto en la prevención como en el tratamiento estará indicado el alivio de la presión. Una de
las medidas para conseguirlo es repartir el peso del cuerpo en la medida de lo posible. Un
consejo es, por ejemplo, no mantener al paciente sentado durante periodos muy largos de
tiempo, ya que es una posición en la que el peso del cuerpo está totalmente concentrada
sobre la superficie de asiento (sacro e isquion) y por tanto es una posición de riesgo, también
es aconsejable inclinar el respaldo del sillón hacia atrás, repartiendo así más el peso; o cuando el paciente esté tumbado de lado en la cama, que no sobrepase la inclinación de los 30º
sobre la cama, para evitar que todo el peso del cuerpo recaiga sobre las caderas, etc.
Dentro del alivio de la presión, no es aconsejable la utilización de “flotadores de borreguito”
en la posición de sentado, ya que en vez de repartir el peso del cuerpo, lo concentran sobre
las prominencias óseas, aumentando el riesgo de ulcerarse.
La nutrición y la hidratación oral es imprescindible. Ya que las UPP suelen afectar a personas ancianas, se les puede orientar en cuanto a la dieta el triturar alimentos ricos en proteínas (carnes o pescados) y facilitar la ingesta de líquidos en forma de infusiones, zumos o
gelatinas y espesantes.
A nivel local, están contraindicados, para la limpieza de la herida, los siguientes productos:
agua oxigenada, porque “quema” la última capa de células creada; antisépticos, porque son
citotóxicos y no realizan su función de forma selectiva; y por supuesto todos aquellos productos que no cumplan con las medidas de asepsia.
Es importante enseñar a los pacientes o cuidadores a diferenciar los diferentes tipos de tejido que presenta la úlcera, ya que muchos piensan que cuando una úlcera presenta tejido
necrótico seco (placa negra dura y seca), al no supurar o sangrar, es mejor que tenga tejido
de granulación (rojo), cuando es justo al contrario, es un signo de alarma y de que la UPP
está muy avanzada.
En cuanto al uso de apósitos, se recomienda que, una vez colocados, sobrepasen en 2-3 cm.
el borde de la lesión. En caso de UPP sacra el apósito debe ofrecer protección ante la contaminación de heces y orina (apósitos semipermeables). No es conveniente recortar los apósitos,
sino que éstos se tienen que ajustar a las medidas de las úlceras; en el caso de que no hubiese
esta opción, los apósitos sin reborde son los que no perderían su función al ser recortados.
Sólo se pueden mojar (ducha, higiene,..) aquellos apósitos con reborde, ya que impiden que se
absorban líquidos del exterior. En el momento que penetre humedad en el apósito se debería
cambiar inmediatamente, porque podría resultar contraproducente para la úlcera, macerándola.
Recordarles que cuando se inicia un tratamiento local, las mejorías pueden tardar en apreciarse
hasta dos semanas, por lo que no conviene modificar la pauta hasta pasado ese tiempo.
Algunos apósitos producen mal olor, sin que sea un indicativo de infección. El cambio de apósito se debe hacer según las recomendaciones del fabricante, pero nunca se debe esperar a
que el exudado sobrepase los bordes del apósito, para evitar la maceración de los bordes. Lo
habitual es cada dos o tres días. La retirada del apósito se debe hacer con sumo cuidado para
no dañar la piel perilesional, que está recién formada y es muy sensible.
– 28 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 29
Pie diabético
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
El pie del paciente con diabetes mellitus se
define como síndrome del pie diabético,
dada la alteración producida en el pie de estos
pacientes, habitualmente de origen neuropático
(sensibilidad alterada y deformidades), con o
sin alteración arterial.
Es quizás la causa más frecuente en el pie
neuropático, ya que se pierde la sensación de
alarma que supone el dolor.
• Caminar sobre tejidos afectados, que difunde
la infección a tejidos más profundos y proximales.
ÚLCERA DIABÉTICA
CLASIFICACIÓN
La úlcera diabética es una lesión con pérdida
de sustancia, localizada en el pie, secundaria a
una enfermedad neurológica y/o arterial de origen metabólico desencadenada por un traumatismo previo (Figura 1).
Según la clasificación de
GRADO LESIÓN
Ninguna, pie de
0
riesgo. (Figura 1)
1
Úlceras
superficiales.
Destrucción total del
espesor de la piel.
2
Úlceras
profundas.
Penetra en la piel,
grasa, ligamentos pero
sin afectar hueso,
infectada.
3
Úlceras
profundas más
absceso.
Extensa, profunda,
exudativa y con mal
olor.
4
Gangrena de
parte del pie
Gangrena generalmente
en los dedos, el antepié
e incluso el talón
5
Gangrena o
necrosis extensa
Figura 1
CAUSAS
El origen de la úlcera diabética es la neuropatía
y/o la microangiopatía o la macroangiopatía,
además la infección es una complicación típica. Las lesiones en un pie diabético pueden
producirse por cuatro mecanismos
distintos:
• Impacto intenso con un objeto pequeño,
por ejemplo, pie insensible ante una “piedrecita” en el zapato, o un pliegue del calcetín, etc.
• Una presión ligera sostenida a lo largo del
tiempo, que provocará necrosis isquémica,
por ejemplo, un zapato ajustado llevado
durante todo el día.
• Presiones normales o moderadas, repetidas durante mucho tiempo sin descanso,
que crearán una lesión inflamatoria y necrosis.
Wagner, se distinguen:
CARACTERÍSTICAS
Callos gruesos,
cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en
garra, deformidades
óseas.
Existe una progresión en severidad en cada
grado de lesión. Un grado 0 puede progresar a
5, si hay dejadez en su cuidado o no se trata
adecuadamente.
CARACTERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO
Y DE LA ÚLCERA DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Es un pie con aspecto sano, caliente, con pelo,
con pulsos distales perfectamente palpables, a
menudo presenta deformidades (dedos en martillo, alteraciones del arco plantar) e hiperqueratosis en los puntos de presión (planta o dedos).
– 29 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 30
Geriatría
Pie diabético
Los síntomas y signos suelen ser: parestesias,
disminución de la sensibilidad, reflejos tendinosos profundos reducidos o ausentes, calambres (de predominio nocturno y que mejoran al
ponerse de pie o con la deambulación), y quemazón.
Si aparece una úlcera, es indolora y rodeada
de callo y de carácter inflamatorio, que responde muy bien al tratamiento.
CARACTERÍSTICAS DEL PIE DIABÉTICO Y DE
LA ÚLCERA DE ORIGEN VASCULOPÁTICO
Es un pie frío con atrofia de los tejidos blandos,
con la piel fina, pálida y sin pelo, con tendencia
a la formación de grietas en talones o prominencias, hipersensible y con dolor importante
(en ausencia de neuropatía), con los pulsos
disminuidos o ausentes.
La úlcera tiene las características similares a la
de la úlcera arterial en pacientes no diabéticos,
es decir, es pequeña, con los bordes bien definidos, que aparecen sobre las prominencias
óseas de los pies, con el fondo pálido y necrótico, de evolución lenta y con mal pronóstico.
• Cuidados generales: es necesario trabajar la
educación del paciente, que debe acostumbrarse a adquirir unos hábitos de vida y de cuidados. Lo más importante es el control de la
enfermedad de base, la diabetes Mellitus (DM),
realizando visitas periódicas a su profesional de
referencia para controlar la glucosa y regular el
tratamiento farmacológico, ya sea insulina o
antidiabéticos orales. Recalcar al paciente o
cuidador la importancia de la dieta y la hidratación oral. También la necesidad de recurrir al
médico ante la aparición de patologías que
puedan interferir en la oxigenación, irrigación
de la zona, etc., como pueden ser procesos
respiratorios, circulatorios, etc.
• Cuidados de los pies: hay que prestar especial atención al cuidado de los pies y acudir
periódicamente al podólogo, siendo necesaria su especial hidratación. Las hiperqueratosis o callos de los pies diabéticos deben
ser eliminados por un profesional, mediante
la deslaminación. El corte de las uñas ha de
ser rectilíneo y siguiendo la línea del dedo. El
calzado en el pie diabético es una pieza fundamental para el cuidado y prevención de
complicaciones.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS
La prevención es imprescindible, incluso
cuando el paciente diabético ya presenta una
lesión, pues tiene un riesgo muy alto de padecer otras nuevas.
Dentro del plan de prevención se abarcarán los
siguientes puntos:
• Cuidados de la piel: se recomienda mantener la piel limpia y seca en todo momento
y aclarar sin friccionar, aplicar productos
hidratantes, pero no entre los dedos de los
pies, para evitar la maceración y no utilizar
productos irritantes como alcohol, colonias,
etc.
• Actuación sobre la causa: se debe actuar
sobre los factores desencadenantes de la
lesión. Hay que evitar cualquier tipo de
golpe o impacto intenso con un objeto
pequeño y examinar diariamente los pies
para poder detectar cualquier indicio de
lesión. Aliviar la presión ligera mantenida en
los puntos concretos, mediante plantillas de
descarga y/o tratamiento ortopédico.
Un paciente con una úlcera diabética ha de ser
valorado siempre por un equipo sanitario, para
que pueda recibir un tratamiento integral adecuado. Las úlceras diabéticas no solo hay que tratarlas a nivel local, sino que hay que realizar
una valoración completa del paciente, actuar
sobre los factores predisponentes, la diabetes,
nutrición, la hidratación y el control de la causa.
A este tipo de pacientes habría que aplicarles
todos los cuidados desarrollados en el apartado de prevención y, además, los cuidados en
función del grado de la úlcera según la clasificación de Wagner:
• Úlcera diabética Grado 0: recomendar calzado adecuado, cuidados podológicos y cuidados de prevención.
• Úlcera diabética Grado 1: remitir al paciente
a su centro de salud, ya que hay que recoger
cultivos para implantar tratamiento antibiótico
si fueran precisos, descargar las zonas de
presión, curas y control de glucemia.
– 30 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 31
Pie diabético
• Úlcera diabética Grado 2: igual que el anterior, más valoración ósea mediante radiografía. Precisa de desbridamiento (eliminación
del tejido muerto) por un profesional.
• Úlcera diabética Grados 3, 4 y 5: precisa de
hospitalización para aplicar tratamiento de
antibióticos endovenosos, desbridamiento y
control de glucemia.
El tratamiento del dolor debe ser realizado
por el médico de referencia y se debe acudir
ante cualquier cambio o aumento de éste.
En cuanto a la cura local, las recomendaciones son:
• Mantener la herida limpia, evitando contaminantes externos y productos que no sean
estériles. Limpiarla con suero salino fisiológico y gasas estériles, nunca con otros productos o materiales caseros.
• El tejido necrótico o esfacelado (negro o
amarillo) debe ser eliminado por un profesional, bien mediante la aplicación de pomadas enzimáticas o mediante el bisturí,
pudiendo realizarse de manera ambulatoria
en las úlceras diabéticas Grado 1 y 2.
• En cuanto a la elección de la pauta de cura, la
que mejor resultados produce en este tipo de
úlceras es la cura húmeda (CAH), que consiste en mantener en el lecho de la herida un
ambiente óptimo de humedad y temperatura
mediante productos que regulan el nivel de
exudado en la herida (hidrocoloides, foams de
poliuretano, alginatos, hidrogeles…), y que tienen diferentes presentaciones (apósito, gel,
cinta...). El profesional es el que debe elegir la
opción terapéutica adecuada a la herida.
• Los pacientes diabéticos, ante la aparición de
una úlcera, precisan de la realización de unas
pruebas complementarias, como analíticas,
controles radiológicos, etc.
– 31 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 32
Geriatría
Preguntas y respuestas
Pie diabético
¿Cómo debe ser la higiene de los pies en el caso de los diabéticos?
La correcta higiene de los pies del diabético es un factor imprescindible para prevenir la aparición
de nuevas lesiones. Se recomienda lavarlos con agua tibia o fría, durante unos cinco minutos y no
durante periodos más prolongados para evitar la maceración. No usar soluciones o materiales irritantes como alcohol, yodo, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, agua salada, etc. Secar minuciosamente, sobre todo las zonas interdigitales. Evitar la sequedad excesiva y grietas, aplicar
crema hidratante tras el baño, estando aconsejadas las cremas que contienen urea, pero no aplicarlas entre los dedos de los pies para evitar maceración.
¿Deben seguir algún cuidado especial los pies de un diabético?
Sí, por supuesto. El pie de un diabético, sobre todo cuando ya presenta callosidades, deformidades, dedos en martillo, etc., está en continuo riesgo de aparición de una lesión.
Tengo pequeñas úlceras entre los dedos de los pies que no me duelen, ¿puede ser por
secarme mal?
Sí, puede serlo. Pero convendría que le valorará un especialista para determinar si existe alteración
arterial a nivel del pie. La arteriopatía es muy habitual en los diabéticos y puede ser la causa de
estas lesiones, pudiendo conllevar complicaciones, como la aparición de cianosis (coloración azulada) de los dedos y finalmente la necrosis o gangrena de éstos de manera rápida, arriesgando la
integridad del pie. No obstante, las recomendaciones serían mantener la zona lo más seca posible,
usar calcetines de fibras naturales y zapatos de piel que permitan la transpiración del sudor y vigilar la aparición de signos de infección. No se deben aplicar cremas emolientes entre los dedos
para no aumentar la maceración de la zona.
¿Cómo se pueden evitar las constantes infecciones que aparecen entre los espacios interdigitales en una persona diabética?
Estas infecciones suelen ser fúngicas, es decir infecciones causadas por hongos. Para prevenirlas,
hay que aplicar los cuidados de prevención descritos en la pregunta anterior y recurrir a fármacos
específicos antitranspirantes en forma de solución o en polvos, estos últimos tienen capacidad de
absorción del sudor. Algunos de los polvos más utilizados: talco, óxido de zinc, caolín, tienen por sí
mismos cualidades antisépticas y fungicidas, por lo que previenen la aparición de infecciones y
además son fáciles de aplicar.
En una persona diabética, ¿cómo se puede evitar una gangrena cuando no se ha cogido a
tiempo una infección en el pie?
El tratamiento de las infecciones en los pies de los diabéticos es complejo y requiere de la actuación multidisciplinaria por un equipo asistencial. Por lo que habrá que derivar al enfermo a su especialista. Además, la infección puede llegar a constituir una urgencia médica por el riesgo de pérdida
del pie y peligro de infección masiva. El tratamiento comprende desde el reposo de la pierna, cuidados locales, cirugía y empleo de antibióticos sistémicos.
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución para que no vuelva a producirse?
Sí, es necesario proteger la zona con apósitos que permitan su visualización al menos dos veces a
la semana y continuar con todos los cuidados a nivel general como son el control de la diabetes,
cuidados preventivos, cambios de los hábitos de vida, etc.
– 32 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 33
Pie diabético
Consejos
Una vez que aparezca una úlcera diabética, aunque sea de dimensiones pequeñas, lo primero que la persona debe hacer es acudir o requerir al equipo sanitario para que sea valorado, además tiene un alto riesgo de padecer otras nuevas lesiones o complicaciones de la
existente. Los pacientes con úlceras diabéticas no solo deben recibir un tratamiento local,
sino que precisan de un abordaje integral.
Un paciente diabético, con un pie de riesgo (Grado 1 en la escala de Wagner), es decir con
callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas,
también debe acudir a su consulta de atención primaria, para llevar un control de la glucosa
periódico y una revisión de los pies.
Tanto los pacientes diabéticos con un pie de riesgo, como aquellos que ya presentan
úlceras, deben conocer los siguientes cuidados en cuanto a la higiene de los pies: lavarlos con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos y no mojar durante periodos más prolongados para evitar la maceración; secar minuciosamente sobre todo las zonas interdigitales; aplicar crema hidratante tras el baño, pero no entre los dedos, estando recomendadas las que contienen urea, evitando la sequedad excesiva y grietas; no usar soluciones o
materiales irritantes como alcohol, yodo, pomadas callicidas, esparadrapo de tela, agua
salada, etc.
Los cuidados generales de los pies para los pacientes diabéticos con pie de riesgo o con
úlcera, los consejos serían:
• El corte de las uñas ha de ser rectilíneo y siguiendo la línea del dedo, procurando que las
esquinas queden fuera del canal y limándolas para redondear la punta. Recomendar al
paciente que utilice limas, no instrumentos cortantes ni punzantes.
• Realizar revisiones periódicas al podólogo. Los pacientes no deben manipular los callos u
otras lesiones de los pies. Desaconsejar totalmente el uso de agentes químicos para eliminarlos, ya que poseen ácidos que pueden provocar úlceras.
• Evitar grados extremos de temperatura. No caminar descalzo nunca, incluso por la playa,
porque al estar disminuida la sensibilidad podrían quemarse o pincharse. Utilizar preferentemente las medias y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y sin costuras,
remiendos o dobleces. Evitar las ligas y calcetines apretados. Utilizar siempre zapatos
amplios, confortables y bien almohadillados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras. No están recomendadas las sandalias y hay que llevar siempre
calcetines con los zapatos para evitar rozaduras. Realizar una inspección del interior del
zapato antes de ponérselo, por si hubiera cuerpos extraños. Una buena recomendación es
que compren el calzado a última hora, cuando los pies están más hinchados.
• Inspeccionar diariamente los pies para detectar posibles lesiones. Dado que muchos de
estos pacientes tienen problemas de visión por su enfermedad, se les debe aconsejar que
la inspección la hagan ayudados de otra persona, si fuera necesario. Los pacientes con
disminución de la movilidad o la elasticidad, recomendarles ayudarse de un espejo para
observar la planta del pie.
Tenemos que ser conscientes de que el paciente diabético que presente una úlcera, por
pequeña que sea y aunque no le produzca apenas dolor, puede que vaya acompañada de
un daño óseo o infección, ya que los signos de infección y dolor en estos pacientes suelen
estar atenuados por estar afectados en su mayoría por patología neurológica.
– 33 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 34
Geriatría
Pie diabético
Se desaconseja la limpieza de la úlcera con los siguientes productos: agua oxigenada, porque quema la última capa de células creadas; antisépticos, porque son citotóxicos y no realizan su función de forma selectiva, lo que quiere decir que son dañinos para los gérmenes
pero también para el nuevo tejido; y por supuesto todos aquellos productos que no cumplan con las medidas de asepsia, como agua y jabón, vinagre, etc.
En cuanto al tratamiento local de las úlceras diabéticas, recomendarles apósitos que se
adapten a las localizaciones difíciles y no utilizar apósitos adhesivos, para evitar dañar la
piel perilesional.
Tras la cicatrización de las úlceras diabéticas es imprescindible proteger la zona y vigilarla,
porque son úlceras muy recurrentes.
– 34 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 35
Insuficiencia venosa crónica
Claves teóricas
E. Hernández Martínez-Esparza
Cualquier proceso que origine una disminución
del retorno venoso, ya sea una insuficiencia de
las válvulas del sistema venoso, un fallo de la
bomba venosa de la pantorrilla (el gemelo) o la
aparición previa de trombos venosos (obstrucción venosa); producirá insuficiencia venosa
crónica, es decir, que la sangre circule bidireccionalmente, produciendo un reflujo y ocasionando un estancamiento en una zona determinada, dando lugar a una dilatación de las
venas con edema y en procesos más avanzados la aparición de una úlcera venosa.
Figura 1
CLASIFICACIÓN DE LA IVC
tisular, que con el tiempo generará una úlcera venosa. El comienzo de la úlcera puede
ser súbito, por un traumatismo se produce
una rotura de una variz, o puede tener un
comienzo insidioso debido a una costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones, etc.
Se pueden establecer diferentes estadios en la
enfermedad varicosa crónica:
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Clasificación de la IVC
Aumento del relieve y dibujo venoso: las varices.
Síntomas ortostáticos: varían de
uno a otro considerablemente.
Dolor, pesadez y edema maleolar,
etc. Estas molestias se acentúan a
lo largo del día. Se agravan si permanece mucho tiempo de pie y se
alivia si camina o simplemente con
la elevación de las piernas. De
forma progresiva estas molestias se
hacen más persistentes, constantes
y crónicas.
Signos de sufrimiento cutáneo.
Picor, quemazón, pigmentación,
capilaridad, y atrofia
Úlcera varicosa.
• Úlceras arteriales: están ocasionadas por
una obstrucción gradual del flujo sanguíneo
arterial provocando una disminución del aporte, tanto de oxígeno como de nutrientes a los
tejidos, dando lugar a la isquemia (Figura 2).
DEFINICIÓN DE ÚLCERAS VASCULARES
También reciben el nombre de úlceras de pierna
y se clasifican en úlceras venosas, arteriales y
mixtas.
• Úlceras venosas: son aquellas que aparecen como consecuencia de una insuficiencia y un inadecuado retorno venoso (Figura
1). Su origen es una IVC. Si se mantiene un
grado severo de insuficiencia durante un
tiempo prolongado, se produce un daño
– 35 –
Figura 2
Una úlcera arterial es el resultado de una
isquemia severa y prolongada en el tiempo.
La obstrucción del flujo sanguíneo arterial se
debe en su mayoría a la arteriosclerosis, producida por el depósito de acumulación de
grasa y la formación de placas de ateroma en
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 36
Geriatría
Insuficiencia venosa crónica
las arterias, entre otros. El grado de severidad de la isquemia viene definido por la clasificación de Fontaine, reflejada en la siguiente tabla:
Insuficiencia arterial crónica:
Clasificación de Fontaine
Estadio I Sensación de frialdad, palidez,
hormigueo, calambres; se observa
palidez cutánea, alteraciones de
faneras (uñas, vello…).
Estadio II Claudicación intermitente (dolor a
la deambulación):
II.a: claudicación intermitente no
incapacitante.
II.b: claudicación intermitente incapacitante.
Estadio III Dolor importante, incluso durante
el reposo.
Estadio IV Lesiones tróficas como úlceras o
gangrenas.
• Úlceras mixtas: úlceras de pierna debidas a
una combinación de insuficiencia venosa y
arterial. Ante un diagnóstico de úlcera venosa, se debe descartar una patología arterial
asociada y de cara al tratamiento prevalecerá la patología arterial sobre la venosa. No
nos vamos a referir específicamente a ellas
(Figura 3).
Las úlceras venosas tienen las siguientes
características: se localizan preferentemente
en la mitad inferior de la pierna, cara interna
por encima del maleolo, con contornos irregulares, son superficiales y con el fondo rojo,
varían en tamaño, presentan exudado de
moderado a abundante, y frecuentes lesiones
en la piel perilesional (eccemas). Son enormemente recurrentes.
CARACTERÍSTICAS, SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES
Los pulsos de la pierna están débiles o
ausentes. Van acompañadas de dolor intenso, que aumenta al elevar la pierna.
La pierna presenta signos de isquemia como:
frialdad, palidez, claudicación intermitente
(dolor muscular intenso de la pierna con sensación de opresión cuando andan, que les obliga
a detenerse), piel delgada y brillante, ausencia
de vello, uñas de los pies endurecidas y engrosadas, etc.
Las úlceras tienen las siguientes características: se localizan por lo general en puntos
sometidos a presión; son de tamaño pequeño
y con bordes bien definidos, cianóticos, grisáceos; con el fondo necrótico y pálido, de evolución lenta y con tendencia a secarse.
DIFERENCIAS ENTRE ÚLCERA VENOSA
Y ARTERIAL
El diagnóstico diferencial entre úlcera venosa
y arterial se realiza a través de pruebas diagnósticas, además de por las características
de las úlceras y la palpación de pulsos. Este
paso es imprescindible, porque algunas indicaciones en el tratamiento de las úlceras
venosas son perjudiciales en el tratamiento
de las úlceras arteriales, pudiendo conllevar
graves daños.
Figura 3
CARACTERÍSTICAS, SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE LAS ÚLCERAS VENOSAS
Los pulsos de la pierna están conservados.
Son moderadamente dolorosas, pero el
dolor se alivia al elevar la pierna y van acompañadas de los signos de IVC.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ÚLCERAS VENOSAS
Una vez diagnosticada la úlcera venosa, el tratamiento principal es la terapia compresiva
que favorezca el retorno venoso, que es en un
principio lo que ha originado la úlcera, y permita
controlar la mayoría de los síntomas de la IVC.
– 36 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 37
Insuficiencia venosa crónica
mordial. Dentro del tratamiento y prevención
hay que incluir:
La terapia compresiva se consigue a través de
vendajes compresivos o medias de compresión. En el momento que se controla el factor
causante, mediante esta medida, se alcanza la
cicatrización de la úlcera.
Además, como medidas generales hay que
favorecer el retorno venoso, elevando las piernas, realizando ejercicios de flexo-extensión
con los pies y paseando diariamente.
A nivel regional, evitar traumatismos y temperaturas extremas e hidratar la piel perilesional y evitar tratamientos agresivos o cremas
con corticoides, durante periodos prolongados.
Los cuidados de la úlcera son similares a los
de las UPP, teniendo en cuenta que como suelen ser úlceras muy exudativas, habrá que
seleccionar apósitos con gran capacidad de
absorción y que se puedan utilizar bajo compresión.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS ÚLCERAS ARTERIALES
Las úlceras isquémicas son difíciles de
tratar, por ello, su prevención es un factor pri-
• El tratamiento para la arteriopatía causante, a
través de medicación o tratamiento quirúrgico (revascularización), impuesto por el
médico y el tratamiento del dolor, que en este
tipo de pacientes se hace insoportable en
ocasiones.
• Un cambio en los hábitos de vida que
incluye: dejar de fumar, llevar una dieta
sana, evitando la obesidad y la hipercolesterolemia; controlar los factores de riesgo,
como pueden ser la diabetes, la HTA, etc. y
practicar ejercicio moderado, como caminar
despacio.
• A nivel regional, hay que mantener piernas
y pies limpios, suaves y secos, evitar traumatismos en la zona, no someterse a temperaturas extremas, evitar medias compresivas y no usar “preparados” para los pies.
• La cura local de la úlcera será similar al de
las UPP (véase ficha UPP), pero teniendo en
cuenta que el pronóstico de este tipo de
úlceras suele ser negativo y de evolución
muy lenta, y siempre debe ser derivado a un
especialista que trate la patología que lo origina: la obstrucción de la arteria.
– 37 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 38
Geriatría
Preguntas y respuestas
Insuficiencia venosa crónica
¿Puede una variz dar lugar a una úlcera vascular?
Sí, una persona con una variz presenta una insuficiencia venosa crónica Grado I. Si la patología
continua avanzando, puede dar lugar a una úlcera venosa, que es el cuarto grado de la insuficiencia venosa crónica. Tiene mayor riesgo de presentar una úlcera venosa, la persona que tiene una
variz sintomática, es decir que presenta sensación de pesadez, edema, etc., y además presenta
signos de sufrimiento cutáneo como cambios en la pigmentación de la piel, eccema, etc. En este
caso, el comienzo de la úlcera sería o bien por un traumatismo, o bien por la rotura de una variz,
no obstante también se puede producir por una costra persistente, descamación profusa, leves
excoriaciones o por lesiones debido al rascado.
Tengo una insuficiencia venosa crónica, empecé con un eritema y una pequeña descamación
en los tobillos pero sin dolor, no le di importancia hasta que me ha empezado a supurar.
¿Qué debo hacer?
Acudir al médico para que comience con un tratamiento de la zona, ya sea tópico o por vía oral. En
estos casos, se recomiendan cremas hidratantes, pero posiblemente sea necesario aconsejar algún
tipo de terapia compresiva para mejorar el retorno venoso y disminuir con ello la sintomatología de
la IVC. De todas maneras, esta persona ya presenta una IVC Grado III y tiene alto riesgo de aparición de úlceras venosas por lo que debe recibir un tratamiento integral y seguir los consejos para
conseguir controlar al máximo posible la IVC, como son elevar las piernas, hacer ejercicios de
flexo-extensión del tobillo, etc.
Tengo pequeñas úlceras entre los dedos de los pies que no me duelen, ¿puede ser por
secarme mal?
Normalmente las úlceras interdigitales suelen aparecer por maceración de la piel, siendo necesario
mantener la zona lo más seca posible. Pero dependiendo de la edad de la persona, sería necesario
determinar si existe alteración arterial que justifique la aparición de estas lesiones por otra causa,
es decir por una falta de riego arterial de la zona. En este último caso sería importante comenzar
con el tratamiento cuanto antes para evitar complicaciones. (Si la persona es diabética, ver ficha
de pie diabético).
Una vez curada la úlcera, ¿es necesario tomar alguna precaución para que no vuelva a producirse?
Sí, tras la curación de las úlceras vasculares la hidratación de la zona es imprescindible. En cuanto
a las úlceras venosas es necesaria la utilización de medias compresivas, para favorecer el retorno
venoso, y para evitar las recidivas continuar aplicando todas las medidas higiénico-dietéticas recomendadas cuando la úlcera estaba presente. En cuanto a las úlceras arteriales, tras la curación,
hay que continuar con el tratamiento farmacológico y las medidas adoptadas durante el tratamiento, así como la protección de la zona.
Tuve una úlcera diagnosticada como venosa hace 3 años y ahora tengo una úlcera similar,
¿puedo seguir el mismo tratamiento que para la anterior?
No, es necesario que acuda al médico para saber si no ha aparecido patología arterial. Nunca se
ha de presuponer que una nueva úlcera está producida por la misma causa que otras que se hayan
dado con anterioridad, ya que pude haber aparecido patología arterial con el paso del tiempo. La
úlcera ha de ser de nuevo valorada por un profesional para determinar su origen.
– 38 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 39
Insuficiencia venosa crónica
Consejos
Una vez que aparezca una úlcera en pierna, aunque sea de dimensiones pequeñas, lo primero
que la persona debe hacer es acudir o requerir al equipo sanitario para que sea valorado, ya
que dependiendo de cual sea la causa debe recibir un tratamiento u otro, además tiene un alto
riesgo de padecer otras nuevas lesiones o complicaciones de la existente. Estos pacientes,
como ya se ha indicado, no solo deben recibir un tratamiento local, sino que precisan de un
abordaje integral.
El correcto diagnóstico diferencial entre una úlcera venosa y arterial, precisa pruebas diagnósticas. La palpación de pulsos no es una medida suficiente para llevar a cabo la diferenciación, aunque la ausencia de pulso pedio (localizado aproximadamente en el empeine
del pie), nos orientará hacia la patología arterial, estando totalmente contraindicada la
compresión.
Una vez que a una persona se le determine que su úlcera de pierna es de origen arterial, el tratamiento es eminentemente de la patología que la ha producido, es decir de la arteriosclerosis
que ha provocado la obstrucción o déficit de aporte arterial. El paciente tendrá que saber que
el tratamiento farmacológico que debe seguir es normalmente para toda la vida, ya que es para
que el aporte arterial mejore en la zona afectada, y que debe acudir al médico si se presentara
alguna intolerancia o si aparecieran cambios en cuanto a las molestias al caminar o el dolor.
También es importante recalcar a estos pacientes la necesidad de cambiar los hábitos de vida,
como dejar de fumar, llevar una dieta sana, etc.
El tratamiento de las úlceras arteriales incluye una serie de consejos para el paciente, como
son: mantener la pierna afectada en declive; elevar unos 15 grados el cabecero de la cama;
evitar prendas ajustadas, como ligas, calcetines, etc., y los traumatismos sobre la zona y esparadrapos sobre la piel; mantener la temperatura adecuada en las piernas usando calcetines de
lana, pero huyendo de las fuentes directas y extremas de calor y frío; realizar movimientos activos, pasivos o combinados de las piernas, practicar ejercicio moderado como paseos (detenerse si dolor), utilizar zapato cómodo y no andar descalzo; visitar al podólogo para el cuidado de
las uñas y callosidades; aplicar crema hidratante, excepto en zonas interdigitales; no utilizar
terapia compresiva.
Las úlceras arteriales tienen muy difícil tratamiento a nivel local, ya que para alcanzar su cicatrización es imprescindible que la sangre llegue a la zona correctamente. En estos pacientes es
justamente ahí donde radica el problema, siendo necesaria en muchas ocasiones la cirugía
(revascularización mediante by-pass, etc). Sin embargo, se debe saber que estas úlceras suelen estar rodeadas de bordes necróticos (negros o amoratados) y que si esta necrosis se
extiende, el paciente debe acudir al médico lo antes posible, porque el pie o la zona afectada
corren un riesgo importante de amputación.
Una vez que la persona esté diagnosticada de IVC, estará indicada la utilización de medias de
compresión, con el objetivo de mejorar el retorno venoso y de esta forma prevenir la aparición
de úlceras venosas. Existen medias de diferentes compresiones, estando indicadas las de
compresión ligera-moderada (8-17 mmHg de presión a nivel del tobillo) para IVC Grado I, las de
compresión normal (22-29 mmHg) para IVC Grado II y III y las de compresión fuerte (30-40
mmHg) si existe úlcera venosa (IVC Grado IV). Las recomendaciones que habría que hacer a
los pacientes a este respecto es que las medias deben colocarse antes de levantarse de la
cama o después de haber permanecido un tiempo en reposo con las piernas elevadas y se
deben retirar por la noche y que su lavado les resta eficacia, por lo que habrá que renovarlas
cada 6 meses.
– 39 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 40
Geriatría
Insuficiencia venosa crónica
Una vez que a una persona se le determine que la úlcera de pierna que presenta es de origen venoso, están indicados los sistemas de compresión (vendajes o medias) que ejerzan
una presión externa, gradual (de 40 mmHg en el tobillo, hasta 17 mmHg debajo de la rodilla)
y mantenida en el tiempo (hasta una semana), con el objetivo de corregir la disfunción valvular de la IVC. Sin este paso no sería posible alcanzar la total cicatrización de la úlcera venosa. Los vendajes de este tipo han de ser aplicados por un profesional y no serían útiles “vendajes caseros”, pudiendo conllevar graves consecuencias, además antes de llevar a cabo
ningún tipo de compresión hay que asegurarse de que no existe patología arterial, mediante
pruebas diagnósticas.
El paciente tratado con terapia compresiva, debe acudir al médico urgentemente si comienza
con mayor dolor o molestias, para que valoren si es conveniente retirarlo. Si no aparecen
molestias, este tipo de vendajes pueden aguantar hasta una semana, teniendo como único cuidado el protegerlo durante la ducha, y pudiendo caminar y hacer una vida normal.
El tratamiento de las úlceras venosas incluye una serie de consejos para el paciente, como son:
medidas posturales para favorecer el retorno venoso (evitar los periodos prolongados de bipedestación estática y sedestación; hacer reposo varias veces al día con las piernas elevadas;
elevar los pies de la cama entre 15 a 20 cms. con alzas, no mediante almohadas, ya que no
aseguraríamos la elevación de las piernas durante toda la noche; realizar ejercicios de flexión
del tobillo frecuentemente; evitar cualquier constricción en el hueco poplíteo, por ejemplo, no
cruzar las piernas cuando estén sentados); evitar ropa ajustada y exposición a temperaturas
extremas y traumatismos (protegerlo del sol); pasear diariamente; utilizar calzado ancho y
cómodo y sin tacón alto; utilizar emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas
atróficas; eliminar costras mediante hidratación, sin ser muy agresivo; tratar el eczema varicoso
si procede según prescripción médica y evitar el uso continuado de cremas con corticoides, ya
que pueden provocar una atrofia severa.
En cuanto al tratamiento local de las úlceras venosas, recomendarles apósitos absorbentes y
no utilizar apósitos adhesivos, para evitar dañar la piel perilesional, y recordar que si no se consigue reducir la IVC, mediante sistemas de compresión no se puede llevar a cabo la cicatrización total (recomendaciones sobre el uso de apósitos en la ficha de UPP).
Tras la cicatrización de las úlceras venosas es imprescindible utilizar medias compresivas para
evitar recidivas.
– 40 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 41
Eccemas
Claves teóricas
A. Torrelo
El eccema es un proceso inflamatorio de la piel,
no infeccioso ni contagioso, originado por diferentes procesos pero con similares características clínicas y anatomopatológicas.
Las lesiones que básicamente se encuentran
en el eccema son placas enrojecidas con
edema, cubiertas de pequeñas vesículas que
van a producir una exudación. Más tarde se
seca y el proceso continúa con la descamación
de la placa. Se caracteriza por el picor y la mala
delimitación de las placas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ORIGEN
El eccema se puede clasificar en dos grupos:
Eccema endógeno o constitucional: causado
por factores internos del propio individuo,
donde se incluyen: dermatitis atópica, dermatitis seborreica, eccema crónico de las manos,
eccema dishidrótico, eccema numular, y eccema por éxtasis venoso o eccema varicoso.
Eccema exógeno: relacionado con factores
desencadenantes externos, donde se pueden
destacar:
• Eccema alérgico de contacto o dermatitis de
contacto alérgica, que se produce solo en
algunas personas porque son sensibles o
alérgicas al factor externo.
• Eccema irritativo de contacto o dermatitis de
contacto irritativo, debido a ciertas sustancias
irritantes sin ser necesario que exista una
especial sensibilidad.
Eccema subagudo: al secarse la exudación se
forman costras de color amarillento o pardo. La
lesión aparece como una placa rojo brillante
con descamación superficial.
Eccema crónico: En esta etapa se produce
xerosis (piel seca), liquenificación o engrosamiento de la piel que se resquebraja.
En todas las fases, el prurito es un síntoma permanente, aunque de intensidad variable.
El eccema pasa normalmente por estas fases,
pero las lesiones pueden regresar o puede
detener la evolución, si se evitan los factores
que lo han provocado y/o se administra tratamiento.
LOS MÁS FRECUENTES
Los eccemas que se dan con más asiduidad en
los ancianos son los siguientes:
• Eccema numular: de causa desconocida que
se observa preferentemente en varones ancianos. Produce mucho prurito y tiene una evolución crónica. Aunque puede aparecer en
diversos lugares, es más habitual en las
zonas de extensión de las extremidades,
sobre todo en las zonas pretibiales y en el
dorso de las manos.
Las lesiones son placas en forma de moneda, con liquenificación o grupos de pequeñas vesículas y pápulas sobre un fondo eritematoso, en una piel habitualmente seca.
Debe ser visto por el especialista pues se
puede confundir con: psoriasis, micosis fungoide, o dermatofitosis.
EVOLUCIÓN Y SINTOMATOLOGÍA
El eccema puede ser muy breve o persistir
durante años. Independientemente de su causa,
es un proceso con diferentes fases evolutivas
que suelen solaparse. Se distinguen:
Eccema agudo: comienza con una placa eritematosa y prurito intenso, que se cubre de vesículas. Cuando las vesículas se rompen se producen unas erosiones superficiales, con gran
exudación serosa, característica de la fase exudativa del eccema.
• Dermatitis seborreica: afecta a las zonas del
cuerpo con mayor número de glándulas sebáceas, puede aparecer en el lactante, en la
edad infantil y en la edad adulta. Cuando
aparece en la tercera o cuarta década suele
persistir durante años. Se localiza sobre
todo en cuero cabelludo y simétricamente
en cejas, párpados, surco nasogeniano, zona
retroauricular, mejillas, zona preesternal e
– 41 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 42
Geriatría
Eccemas
interescapular y en ocasiones afecta también
a la zona genital, axilas, glúteos e ingles.
Las lesiones son placas eritematoescamosas,
de aspecto grasiento algo sobreelevadas y
ligeramente pruriginosa.
Tiene una evolución intermitente con exarcebaciones y remisiones pero, sobre todo, empeora
con el estrés. Se debe distinguir de la psoriasis, dermatofitosis (tiña capitis del cuero cabelludo) y candidiasis, especialmente la dermatitis
seborreica intertriginosa (en pliegues).
• Eccema asteatósico o craquelé: también
llamado eccema xerósico (de la piel seca), es
una variante de dermatitis levemente inflamatoria que suele presentarse en ancianos,
sobre todo en invierno debido a la calefacción y el ambiente seco. Las lesiones se
observan fundamentalmente sobre la región
pretibial inferior de las piernas. La piel tiene
aspecto seco y resquebrajado, con apariencia reticulada (craquelé) y formación de fisuras. El prurito es intenso.
• Dishidrosis: es una enfermedad crónica,
recidivante de causa desconocida, a menudo
se asocia a un aumento de la sudoración y al
estrés emocional, además responde muy
mal al tratamiento.
La atrofia cutánea, los diuréticos, el clima
seco, el hipotiroidismo y los jabones favorecen su aparición. En cuanto al tratamiento, se
deben evitar los irritantes, hidratar la piel
varias veces al día y aplicar emolientes tópicos.
Las lesiones suelen ser vesículas de pequeño
tamaño que comienzan a aparecer en los
bordes de los dedos y suelen ser simétricas.
Se observan, sobre todo, en los dedos de
las manos y en la zona plantar de los pies,
pueden causar mucho prurito. Cuando se
produce afectación bacteriana, las vesículas
se convierten en pústulas. Se desarrollan
hiperqueratosis y fisuras. Se debe diferenciar
de la dermatofitosis (tiña vesiculosa) y de la
dermatitis alérgica de contacto.
• “Eccema de las piernas” o dermatitis por
estasis o venosa: se observa sobre todo en
ancianos. Se desarrolla en las extremidades inferiores como consecuencia de la
insuficiencia venosa y el edema crónico. Es
común observarlo sobre una úlcera varicosa
politratada donde el eccema aparece alrededor de la úlcera En fases iniciales se observa
un eritema leve, descamación y prurito. La
zona más característica es la parte media del
tobillo, con frecuencia sobre una variz. A
medida que evoluciona, la zona con dermatitis se va pigmentando progresivamente, llegando a adquirir un color rojo intenso y brillante que se cubre de escamas, formando
costras amarillentas y fisuras. Si se cronifica,
pueden formarse placas de hiperqueratosis
sobre el eccema. Se debe diferenciar del
eccema asteatósico o craquelé por su localización más proximal, la neurodermitis sin
antecedentes de insuficiencia venosa, de la
psoriasis, de la tromboflebitis que cursa con
dolor entre otros.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En
el caso de los eccemas endógenos, la causa
es desconocida, pero es importante identificar
los factores desencadenantes. Los eccemas
están producidos o agravados por múltiples
factores.
En el caso de los eccemas exógenos, la historia clínica es fundamental para sospechar cuál
es el agente desencadenante, si está implicado
un mecanismo alérgico o fotoalérgico. Será el
especialista quien determine qué prueba utilizar
para diagnosticar, diferenciando así que tipo de
lesión se presenta y el tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO
En el apartado de Consejos se abordarán las
medidas generales, que son fundamentales
tanto durante los brotes de la enfermedad
como, una vez resueltos éstos, para mantener
la piel en las mejores condiciones y evitar las
reagudizaciones.
El tratamiento de los eccemas puede ser por
vía tópica o por vía general. El tratamiento
tópico se realiza a través de:
• Corticoides: cualquiera que sea la forma del
eccema, los corticoides son el tratamiento
básico, dado que son muy eficaces y responden al cabo de unas cuantas horas al tratamiento. En los eccemas agudos son preferibles las lociones y cremas. En los subagudos
– 42 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 43
Eccemas
puede ayudar al paciente a dormir. No obstante, en los ancianos se deben utilizar con
precaución, porque son anticolinérgicos
potentes y solamente en raras ocasiones los
beneficios que producen justifican este riesgo. No usar antihistamínicos tópicos porque
pueden producir fotosensibilidad.
las cremas o pomadas. En los crónicos las
pomadas o ungüentos, sobre todo de alta
potencia. El uso crónico de corticosteroides
tópicos conlleva el riesgo de atrofia cutánea,
aparición de estrías y el peligro de absorción
sistémica.
• Tacrolimus tópico: cuando no hay respuesta
al tratamiento con corticoides o es preciso
interrumpir ese tratamiento debido al riesgo o
la presencia de efectos secundarios, se
puede utilizar tacrolimus, el primer inmunomodulador no esteroideo tópico que se utiliza
en pomada al 0,03% y al 0,1% para el tratamiento del eccema.
-Permanganato potásico en solución al
1/10.000. En el caso de lesiones exudativas.
En el tratamiento general se incluyen:
• Glucocorticoides: se utilizan cuando el
eccema tiene una gran extensión o intensidad, y también si afecta a zonas de difícil tratamiento tópico (pliegues, rostro) o cuando
las lesiones responden mal al tratamiento
tópico.
• Antihistamínicos: la administración de un
antihistamínico puede reducir el prurito y
• Antibióticos: cuando se sospecha que
existe una sobreinfección bacteriana se
pueden utilizar antibióticos, fundamentalmente amoxicilina o amoxicilina-ácido clavulánico.
• Otros tratamientos utilizados: en los eccemas graves y en la dermatitis atópica se han
llegado a emplear: ciclosporina A, metotrexato, azatioprina, interferón gamma.
• Fototerapia: en ocasiones la fototerapia con
rayos ultravioleta B (UVB) o la fotoquimioterapia con psoralenos y rayos ultravioleta A
(PUVA) es eficaz. Sin embargo, estos tratamientos son incómodos para el paciente,
dado que se administran en una unidad
especial de fototerapia y requieren que el
paciente acuda dos o tres veces por semana
durante varias semanas. Por consiguiente,
habitualmente se considera su utilización sólo
cuando se han probado, sin éxito suficiente,
otras opciones terapéuticas.
– 43 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 44
Geriatría
Preguntas y respuestas
Eccemas
¿Es eficaz la aplicación de cremas o ungüentos con corticoides?
Los corticoides tópicos son el tratamiento básico del eccema. Son eficaces en cualquier tipo de
eccema y habitualmente se observa la respuesta terapéutica en algunas horas. En el caso del
eccema agudo se aplica en forma de lociones o cremas, en el eccema subagudo en crema o
pomada. En el eccema crónico es preferible utilizar pomadas o ungüentos, a ser posible con corticoides de alta potencia.
¿Qué tipo de jabón debo usar?
Se deben utilizar jabones “sin jabón”, es decir, sin sustancias abrasivas, dado que el efecto irritativo puede empeorar las lesiones. Por la misma razón, también hay que evitar los jabones con perfumes o fragancias. Lo ideal es usar un jabón neutro, preferentemente a base de avena.
¿Hay alguna relación entre las alergias y los eccemas?
En realidad el eccema se puede considerar como “un síntoma” de una reacción irritativa o alérgica
a ciertas sustancias, propias del individuo y de la sustancia que lo produce. En algunos casos,
como la dermatitis atópica y la dermatitis de contacto, existe una relación directa.
¿Los antihistamínicos pueden disminuir el prurito producido por los eccemas?
Cuando el prurito es intenso, se pueden administrar por vía oral antihistamínicos. Nunca se utilizarán preparados tópicos con antihistamínicos, dado el riesgo de fotosensibilidad de la piel.
¿Cuánto tiempo tarda en curarse un eccema?
El eccema puede ser muy breve o persistir durante años, es una enfermedad crónica, con fases
con mayor o menor sintomatología. Con el tratamiento adecuado, la enfermedad puede mantenerse bajo control.
¿El uso de un determinado tejido puede ser responsable de la aparición constante de eccemas en una determinada zona del cuerpo?
Sí, la utilización de tejidos irritantes (lana o determinados tejidos sintéticos) puede provocar la aparición de eccemas o agravar las lesiones ya existentes.
¿Una buena hidratación puede disminuir la aparición de nuevos eccemas?
La hidratación adecuada permite que disminuyan los síntomas, la intensidad de las lesiones, y
hace más difícil que éstas se extiendan.
¿Es beneficioso el sol para los eccemas?
La exposición al sol suele ser beneficiosa, aunque se debe tomar el sol con las precauciones pertinentes, sin embargo se individualizará cada caso, ya que algunos pacientes toleran mal el sol, y
puede incluso agravar sus lesiones.
Llevo con un eccema en las manos mucho tiempo. ¿Sería conveniente utilizar algún tipo de
guante para realizar las tareas domésticas o es peor porque no transpira la piel?
Es conveniente utilizar guantes de algodón, sobre los que se pueden utilizar guantes de goma
resistentes. Si no fuera posible utilizar ambos guantes, es necesario quitarse con frecuencia los
guantes de goma para permitir que las manos se aireen y así impedir la formación y la acumulación
del sudor, con la consiguiente deshidratación de la piel, aumentando la sintomatología de la
misma.
– 44 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 45
Eccemas
Consejos
Es fundamental mantener la piel suave y flexible, para evitar fisuras y excoriaciones y el
agravamiento de las lesiones, especialmente en el caso de los ancianos, dado que las
características de la piel se alteran con el envejecimiento y favorecen la desecación, la deshidratación, las infecciones secundarias y hacen que la cicatrización se retrase.
Se deben usar a diario humectantes que permiten conservar la humedad natural de la piel.
La mayoría de las lociones o cremas contienen aceite, pues al aplicarlo en la piel se evita
que el agua que esta contiene se evapore.
Es conveniente aplicar el humectante inmediatamente después del baño o la ducha, cuando
la piel está humidificada. Los humectantes más fuertes contienen urea. Se deben evitar las
cremas que contengan perfumes o ingredientes potencialmente irritantes.
Se debe utilizar preferentemente ropa de algodón. Los tejidos de lana y algunos tejidos sintéticos pueden ser irritantes para la piel.
Es preciso reducir al máximo el contacto con sustancias como detergentes, productos de limpieza, ciertas lociones, perfumes y disolventes.
Las manos deben lavarse cuando sea estrictamente necesario, sobre todo si el eccema afecta
a las manos, dado que algunos jabones y la humedad pueden irritar la piel, se evitará al máximo el contacto con los objetos que contentan el compuesto que produce la dermatitis.
Si es necesario que las manos estén en contacto con productos de limpieza o con agua, se
deben usar guantes de algodón debajo de los guantes de plástico.
Los primeros absorberán el sudor que se produce con el uso de los guantes de plástico y
protegen de una posible alergia al plástico o látex de los guantes.
Si no se pueden utilizar guantes de algodón debajo de los guantes de trabajo, es conveniente quitar con frecuencia los guantes para evitar que se produzca demasiado sudor.
En las actividades al aire libre, en invierno, dado que el frío y la sequedad del ambiente pueden producir sequedad de la piel y aumentar la irritación, hay que utilizar guantes que no
sean de lana pura, dado su posible efecto irritativo.
En lo que respecta a la higiene corporal, se deben utilizar jabones que no sean abrasivos,
jabones suaves, y en pequeña cantidad.
La temperatura del agua estará templada, nunca excesivamente caliente.
El baño durante 10-15 minutos permite que la piel se hidrate, más aún si se añade al agua
del baño un emoliente. Después se debe secar la piel suavemente, sin frotar.
Una vez seca la piel, se aplica una crema hidratante para que se mantenga la humedad
cutánea.
Es importante evitar el rascado de las lesiones (por mucho picor que se sienta), pues pueden producir escoriaciones, por donde es más fácil la penetración de bacterias, favoreciendo la aparición de infecciones secundarias.
Se evitarán las actividades que supongan sufrir mucho calor y sudar, dado que esto puede
irritar la piel y aumentar el prurito.
También se debe reducir el estrés. En este sentido, la utilización de técnicas de relajación
puede ser un complemento interesante en bastantes casos.
– 45 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 46
Geriatría
Eccemas
El paciente ha de utilizar la medicación que el médico ha recetado, de la forma que éste le
haya indicado.
Si al cabo de tres semanas no mejoran las lesiones, es preciso volver a consultar al especialista.
El cuidado de la piel (fundamentalmente la hidratación) debe mantenerse incluso después
de que se hayan curado las lesiones, dado que las zonas antiguamente lesionadas pueden
irritarse de nuevo con facilidad.
– 46 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 47
Psoriasis
Claves teóricas
A. Torrelo
bros y el tronco, sobre todo en codos,
rodillas, tobillos, zonas pretibiales, extensión de los antebrazos, y región lumbosacra. La afectación tiende a ser simétrica.
Es raro que la psoriasis en placas remita
espontáneamente, suele ser estable y de
difícil tratamiento.
La psoriasis es una alteración inflamatoria de la
piel, que se caracteriza por unas placas eritematosas (enrojecidas) bien definidas, cubiertas
por escamas plateadas. Cursa en brotes y produce un prurito (picor) variable.
No se conoce la causa que la produce, siendo
una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, afecta al 1-2% de la población mundial. Suele comenzar entre los 10 y 40 años,
evoluciona de forma crónica en brotes.
FACTORES
La psoriasis es una enfermedad de causa
desconocida, parece tener un componente
hereditario y estar relacionada con una respuesta inmunitaria e inflamatoria. Entre el 36%
y el 50% de los pacientes psoriásicos tienen
antecedentes familiares. Hay factores que
pueden desencadenar un brote o agravar la
enfermedad, como pueden ser: infecciones,
estrés, medicamentos (litio, betabloqueantes,
antipalúdicos), factores endocrinos y metabólicos, traumatismos, factores psicógenos, factores inmunológicos, alcohol, tabaco, sida, el
clima, incluso el exceso de rascado. La psoriasis no es contagiosa.
• Psoriasis invertida o flexural: afecta a zonas
de pliegues como axilas, ingles, región submamaria, ombligo, pliegues retroauriculares, y
es frecuente en ancianos. Son placas nítidamente delimitadas, de color rojo vino y sin
descamación, pueden macerarse por la gran
sudoración de estas zonas. A veces se
sobreinfecta por hongos.
• Psoriasis en gotas: es más frecuente en
niños y adultos jóvenes, en raras ocasiones
en ancianos. Se presenta como múltiples
pápulas eritematosas descamativas (no muy
abundante) de pequeño tamaño. Es frecuente
que ocurra después de pasar una amigdalitis.
Se le debe insistir al paciente para que acuda
al especialista y descartar una sífilis secundaria, una pitiriasis rosada de Gibert, liquen
plano, dermatitis seborreica, etc. Responde
con facilidad al tratamiento, suele ser autoinvolutiva.
MANIFESTACIONES
La lesión característica es una placa de color
rojo asalmonado, sobre la placa se produce
una descamación de color blanco plateado de
grosor variable. Frecuentemente se localiza en
codos, rodillas, tronco y cuero cabelludo. Las
placas tienen un contorno bien delimitado,
pudiéndose unir entre ellas conformando figuras anulares o policíclicas.
TIPOS
Se distinguen varios tipos de psoriasis
• Psoriasis en placas (Psoriasis vulgar): es
la forma más frecuente. Las placas son circulares, crecen lentamente y pueden permanecer mucho tiempo sin modificaciones.
Se observan con frecuencia en los miem-
• Psoriasis pustulosa: son lesiones pustulosas, localizadas en palmas y en las plantas,
pueden generalizarse, se suele asociar a fiebre, malestar general, diarrea y artralgias.
Las pústulas y el eritema se extienden hacia
otras zonas, sobre todo a flexuras y a la
región genital. En casos graves pueden
afectar al 90% de la piel del cuerpo, llegando a producirse una eritrodermia generalizada (Eritrodermia psoriásica). En estos casos
necesitan hospitalización, se producen
grandes pérdidas de líquido y proteínas a
través de la piel y hay riesgo de infecciones
secundarias. Pueden estar afectadas las
uñas, que se engrosan, pérdida de pelo y
afectación de la boca y lengua. La forma
pustulosa es una de las formas más graves
de psoriasis.
– 47 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 48
Geriatría
Psoriasis
• Psoriasis palmoplantar: son placas descamativas que afectan a palmas y plantas, llamadas pustulosis palmoplantar. Los nudillos
están engrosados y presentan una coloración
rojiza mate. Puede asociarse a lesiones psoriásicas en otras zonas.
• Psoriasis con afectación ungueal (uñas):
aproximadamente la mitad de los pacientes
con psoriasis tienen afectadas las uñas.
Presentan un punteado y engrosamiento
subungueal, puede haber una despigmentación distal en forma de mácula blanco-amarillenta con destrucción y caída de la uña.
Suelen asociarse a artropatías y es frecuente
que existan lesiones psoriásicas en otras
localizaciones.
• Psoriasis y afectación articular (Artropatía
psoriásica): entre el 5% y el 10% de los
pacientes psoriásicos tienen trastornos articulares asociados:
1. Artritis inflamatoria reumatoide en articulaciones interfalángicas, con deformidades
de los dedos.
2. Pseudoartritis asimétrica, que puede evolucionar hacia una artritis destructiva
grave, afecta a grandes articulaciones.
3. Afectación limitada de la columna vertebral
parecida a la espondilitis anquilopoyética
llamada espondilitis psoriásica.
4. Forma generalizada que resulta invalidante.
PRONÓSTICO
La psoriasis suele ser crónica, con exacerbaciones y remisiones a veces incontroladas. El
inicio precoz (formas familiares), la aparición de
lesiones extensas y las formas pustulosas son
de peor pronóstico al responder peor al tratamiento. Pero en general la psoriasis se controla con el tratamiento.
RECOMENDACIONES
El tratamiento de la psoriasis depende de su
localización, del tipo y de la extensión de la
enfermedad.
Es básico tener presentes las siguientes recomendaciones:
• La psoriasis es de curso crónico y no es
contagiosa.
• El tratamiento debe ser individualizado
para cada paciente.
• La piel debe estar siempre hidratada. La
piel excesivamente seca o irritada puede
dar lugar a un brote de psoriasis por el rascado. Se deben evitar traumatismos, cirugía, rascado de lesiones, quemaduras solares, etc...
• Habitualmente el mejor tratamiento para las
placas limitadas es el tópico, sin abusar de
los corticoides tópicos, se comienza con
monoterapia, y si falla, se pasa a un tratamiento combinado. Lo ideal son los tratamientos rotatorios.
• Si existen afectaciones extensas o resistentes al tratamiento tópico, se trata con fármacos por vía oral o se utilizan otras modalidades terapéuticas, como la fototerapia y la
fotoquimioterapia.
• Evitar la ingesta de ciertos medicamentos
como puede ser: betabloqueantes, AINEs
(excepto diclofenaco), antipalúdicos y litio.
• Evitar el estrés.
• No usar corticoides sistémicos por sus efectos secundarios (pueden desencadenar una
eritrodermia o una psoriasis pustulosa).
SE SUELE TRATAR CON…
Aplicación de cremas hidratantes repetidamente durante el día, parafina y queratolíticos por
la noche.
Los queratolíticos como la vaselina salicílica, en distintas proporciones según la zona a
tratar y la edad del paciente (en niños no se
debe aplicar en zonas extensas), se aplica
durante la noche en cura oclusiva con un
guante de algodón húmedo cubierto por otro
de plástico, al día siguiente se lava y se frota
con piedra pómez, sobre todo en psoriasis
palmoplantares. También se pueden hacer
fricciones nocturnas en el cuero cabelludo,
desincrustando las escamas al día siguiente.
MEDICAMENTOS TÓPICOS
Corticoides tópicos: la psoriasis en placas
localizadas evoluciona bien con los corticoides
tópicos de potencia media, pero al utilizar corticoides a largo plazo puede haber una pérdida
de efectividad (taquifilaxia). No mancha la ropa,
no huele, ni irrita la piel, pero la respuesta terapéutica es de corta duración.
– 48 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 49
Psoriasis
Los corticoides se deben usar con cautela
pues pueden tener un efecto rebote con recidivas precoces y empeoramiento de las lesiones al suspender un tratamiento prolongado.
La efectividad de los corticoides depende de
su potencia, su concentración y de la capacidad de penetración en la piel según el vehículo utilizado en su presentación (cuanto más
graso, mayor poder de penetración), del modo
de aplicación (la penetración con cura oclusiva es mayor), y del grosor de la piel en la que
se aplica el tratamiento (en pliegues, la penetrabilidad es mayor que en palmas y plantas).
En principio, comenzar con un ungüento o
pomada de un corticoide tópico potente,
como el dipropionato de betametasona al
0,05% o el propionato de Clobetasol al 0,05%.
El segundo paso sería un corticoide de potencia intermedia como el valerato de betametasona al 0,05%.
Si responden al tratamiento, se debe reducir la
frecuencia de aplicación o hacerlo de manera
intermitente sin sobrepasar las 4 semanas de
tratamiento ni los 45 g a la semana. Se retira
paulatinamente alternándolo con otro tipo de
tratamiento tópico.
Antralina: es de difícil aceptación por los
pacientes, pues irrita la piel y deja mancha,
dejando mancha definitiva en la ropa.
Alquitranes: tratamiento básico de la psoriasis,
rechazado por manchar la piel y la ropa, oler
mal y ser fototóxicos. Se aplican por la noche y
se lava a la mañana siguiente. Muy útiles en
psoriasis del cuero cabelludo. Efectivo también
en palmas y plantas vehiculizado con vaselina.
Derivados de la vitamina D: tienen acción
antinflamatoria. Se puede emplear el calcipotriol (un análogo de la vitamina D3) alternativamente con los corticosteroides. Más aceptado
pues no huele, no mancha la piel ni la ropa y
es menos irritante. No deben superarse los
100 g a la semana.
Un retinoide tópico: tazaroteno en combinación con alguna pomada anterior.
Se pueden combinar diversas pomadas
entre sí: corticoides por la mañana y alquitranes por la noche, calcipotriol por la mañana y
mediodía y alquitranes por la noche, intercalando periodos de descanso. En verano son muy
útiles los baños de sol y aplicando solo la
crema hidratante puede ser suficiente.
Según la localización de la placa que se vaya a
tratar, el vehículo debe variar:
• tronco y superficies de extensión de las
extremidades: pomadas
• piel gruesa (palmas y plantas, codos y rodillas): ungüentos
FOTOTERAPIA
• piel fina ( cara y pliegues): cremas
• cuero cabelludo: champús, geles, lociones y
cremas lavables.
Nunca se debe aplicar tratamiento tópico
con corticoides si hay infección, parasitosis
de la zona o herida abierta. En niños y ancianos se aplicará siempre corticoides de baja
potencia como el acetato de hidrocortisona al
1%-2,5%. Si las lesiones son pequeñas y localizadas, se pueden aplicar vendas impregnadas
de flurandrenolida durante la noche, cubriéndolas con una película de plástico para aumentar
la potencia.
Los efectos secundarios de los corticoides
tópicos son variados: desde atrofia de piel a,
en caso de ser aplicados en la región periocular, cataratas y/o glaucoma.
La fototerapia con rayos UVB en una cabina
3 veces por semana es muy eficaz en la psoriasis grave y muy extendida, no produce los
efectos secundarios asociados al tratamiento
tópico y trata toda la superficie cutánea.
Pero hay un posible riesgo de quemadura,
inmunosupresión y envejecimiento prematuro
de la piel. La utilización de una brea al 2-5%
(en ungüento), asociada a tratamiento con luz
UVB puede ser útil. Se debe evitar su uso en
los genitales.
FOTOQUIMIOTERAPIA
La fotoquimioterapia o PUVA-terapia es muy
eficaz para tratar la psoriasis extensa y grave.
Se administra por vía oral psoralenos (meto-
– 49 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 50
Geriatría
Psoriasis
xipsoralén) dos horas antes de la exposición a
los rayos ultravioleta (UVA), repitiendo esto 2 a
3 veces por semana. Tienen mayor peligro de
producir quemaduras, envejecimiento, inmunosupresión o riesgo de desarrollar carcinoma
cutáneo llegando a producir un melanoma. Los
psoralenos tópicos pueden combinarse también con los UVA para tratar una lesión resistente, pero tiene el gran riesgo de producir
quemaduras graves.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
En algunos pacientes con una psoriasis incapacitante, que no pueden usar medicamentos por vía tópica, se utilizan fármacos administrados por vía oral como el metotrexate,
que en dosis orales bajas (2,5 mg/semana)
puede controlar la psoriasis. Está especialmente indicado en pacientes que sufren también artritis psoriásica, pero siempre el dermatólogo debe hacer un control exhaustivo
del tratamiento.
Por su parte, la ciclosporina A es un inmunosupresor que suele controlar la psoriasis en 8
semanas. Su principal efecto secundario es la
toxicidad renal, está contraindicada en pacientes con antecedentes de neoplasias malignas.
Los retinoides sistémicos (acitretino), derivado sintético de la vitamina A, se utilizan por
separado o combinado con la fotoquimioterapia (PUVA). Contraindicado en pacientes con
insuficiencia hepática previa. Uno de sus principales efectos secundarios son las lesiones en
el feto, la mujer que lo haya tomado, debe
esperar 2 años desde que se deja de tomar
hasta el posible embarazo.
No se deben utilizar corticoides sistémicos,
en parte porque con su retirada se puede producir una exacerbación de la psoriasis, incluido
un fenómeno de rebote de dermatitis exfoliativa o la conversión en una psoriasis pustulosa.
– 50 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 51
Preguntas y respuestas
Psoriasis
¿Es contagiosa la psoriasis?
La psoriasis no es contagiosa. No está justificado que se limite el contacto entre el paciente con
psoriasis y otras personas en piscinas, gimnasios u otras instalaciones colectivas.
¿Cómo se puede reducir en la psoriasis el prurito y la descamación?
Manteniendo la piel adecuadamente hidratada se evita la sequedad, y de esta manera el picor
disminuye y no aparece la descamación. La piel seca puede empeorar la psoriasis por el efecto
del rascado. Manteniendo la piel hidratada se evita la aparición de fisuras y se eliminan las escamas, para ello se utilizan queratolíticos como la vaselina salicílica al 2-5%. No deben aplicarse
en los pliegues. En la higiene diaria, se usarán jabones suaves que no contengan jabón. No se
deben emplear productos abrasivos. El baño tiene un efecto descamativo; su efecto beneficioso
aumenta si se añaden aceites emolientes al agua.
¿Son eficaces los corticoides en los tratamientos de la psoriasis?
Los corticoides tópicos se administran como tratamiento de primera elección en la psoriasis leve y
localizada en el rostro, el cuero cabelludo, los genitales y los pliegues, dado que mejoran los signos psoriásicos a corto plazo en estas zonas, que no toleran otros tratamientos. Sin embargo,
deben aplicarse en breves periodos y en zonas no demasiado extensas, dado que pueden producir
atrofia de la piel y efectos secundarios debidos a su absorción sistémica.
¿Mejora con el sol y con las radiaciones ultravioleta?
La luz solar ayuda en general a que la piel se vea libre de lesiones, salvo en las formas extensas o en las artritis psoriásica. En cualquier caso, el médico debe indicar si es conveniente o
no tomar el sol en cada caso concreto, y la exposición debe ser breve y con la debida protección solar.
¿Por qué se produce la psoriasis?
La psoriasis es una enfermedad crónica de origen desconocido, aunque es posible que el funcionamiento del sistema inmunitario esté implicado. También se conocen algunos factores que la
agravan o la desencadenan: traumatismos, infecciones, estrés, clima frío y algunos fármacos (litio y
los betabloqueantes).
¿Influyen el tabaco y el alcohol en la sintomatología de la psoriasis?
Tanto el tabaco como el alcohol pueden agravar la sintomatología de la psoriasis. Esta relación es
más clara en el caso de los bebedores habituales y en los pacientes que fuman más de 15 cigarrillos al día.
¿Puede comenzar a cualquier edad?
La psoriasis puede aparecer a cualquier edad pero lo normal es que aparezca antes de los
30 años.
¿Da igual qué pomada de corticoide se usa?
No, los corticoides deben estar controlados por el especialista pues varía mucho el grado de
potencia de actuación de unos a otro, al igual que varía su efecto dependiendo de la capacidad de
penetración en la piel según se forma de presentación y la zona donde es aplicado.
– 51 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 52
Geriatría
Psoriasis
Consejos
El paciente debe saber tres cosas muy importantes: no existe un tratamiento que cure la psoriasis, se pueden controlar y reducir las lesiones. Cada caso es único, por lo que el tratamiento
ha de ser individualizado. Es probable que se deba mantener el tratamiento durante periodos
prolongados de tiempo.
La sequedad de la piel puede empeorar la psoriasis, es necesario mantenerla bien hidratada.
Realizar a diario la higiene corporal (para reducir el riesgo de infecciones secundarias).
Se deben usar humectantes, para conservar la humedad natural. La mayoría son lociones o
cremas que contienen aceite. Es conveniente aplicar el humectante inmediatamente después
del baño, cuando la piel está humidificada.
Se deben usar jabones “sin jabón”. Son recomendables los jabones de avena.
Se recomiendan baños relajantes y descamativos, mejor si se añade al agua aceites emolientes. Se utilizarán esponjas suaves.
La balneoterapia puede ser muy beneficiosa también por los efectos relajantes que mejoran el
estado general del paciente.
Tener cuidado con ciertos medicamentos que puedan agravar la psoriasis o llegar a desencadenarla.
Es interesante que el paciente participe en grupos de apoyo para enfermos psoriásicos, de
esta manera aumenta el conocimiento de su enfermedad, el manejo de la misma y reduce el
estrés ante la enfermedad. Siendo importante el control del estrés y la ansiedad, el aprendizaje y la práctica de métodos de relajación puede aliviar y mejorar la evolución de la enfermedad.
Los traumatismos pueden producir lesiones o agravarlas, es importante que el paciente evite
los roces, los golpes, los traumatismos o las quemaduras (accidentales o solares).
Se deben evitar las temperaturas extremas, y los ambientes de gran sequedad.
Algunas infecciones pueden agravar o provocar lesiones luego se deben tratar lo antes posible.
Es importante recordar al paciente la visita al dermatólogo para un posible cambio de tratamiento, clave en el éxito del tratamiento.
– 52 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 53
Quemadura solar
Claves teóricas
A. Torrelo
La quemadura solar es la manifestación visible de la respuesta inflamatoria desencadenada por la excesiva exposición de la piel a
los rayos ultravioleta (UV) solares.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL DEL ANCIANO
El espectro solar está formado por tres tipos de
radiaciones que interactúan con la piel: los
rayos ultravioleta (5%), la luz visible (45%) y
los rayos infrarrojos (50%). De los tres tipos
de rayos ultravioleta (UVA, UVB y UVC), sólo
llegan a la Tierra los UVA y UVB, ya que los
UVC son interceptados por la capa de ozono.
Los UVB se asocian con las quemaduras solares y son los responsables más directos del
cáncer de piel. Alcanzan su mayor intensidad
entre las 11 y las 16 horas y en verano.
Los UVA son los responsables del bronceado sin enrojecimiento previo, pueden causar
envejecimiento cutáneo prematuro y están
implicados en las reacciones de fotosensibilidad producidas por fármacos. Su intensidad se
mantiene estable todo el año y todo el día.
Penetran en la piel más profundamente que los
UVB. Además, se acumulan en la piel y potencian la acción de los UVB.
FOTOTIPO
El hecho de que una persona se queme o se
broncee depende de varios factores, como el
tipo de piel, la estación del año y la cantidad
de irradiación ultravioleta que ha recibido previamente. La susceptibilidad cutánea a la
quemadura solar se divide en cinco tipos
(fototipos):
• Tipo I (extremadamente sensible): siempre se
quema, nunca se broncea.
• Tipo II (muy sensible): se quema con facilidad,
se broncea mínimamente.
• Tipo III (sensible): se quema moderadamente, se broncea de forma gradual y no muy
intensa.
• Tipo IV (mínimamente sensible): es raro que
se queme; se broncea bien e intensamente.
• Tipo V (no sensible): no se quema nunca.
La piel del anciano tiene características que la
hacen más susceptible a los efectos del sol y
a las quemaduras solares, y facilita la aparición de síntomas generales en caso de exposición excesiva al sol:
• Disminuye la elasticidad y la flexibilidad de la
piel.
• El espesor de la dermis disminuye.
• La cantidad de tejido adiposo es menor.
• Aumenta la permeabilidad de la piel y disminuye la producción de grasa.
• Se reduce la cantidad de glándulas sudoríparas.
• Hay una gran reducción del número de melanocitos (15% por decenio).
• Disminuye el número de vasos sanguíneos,
que además presentan alteraciones debidas
al envejecimiento.
SÍNTOMAS
Las quemaduras solares habitualmente son
de primer o segundo grado. A diferencia de
las quemaduras térmicas, los signos de las
quemaduras solares aparecen cuando ya se
ha producido el daño. Las quemaduras de primer grado se caracterizan por la presencia
(horas después de la exposición al sol) de
enrojecimiento cutáneo, dolor con la presión y
sensación de escozor. Las quemaduras de
segundo grado se distinguen por la aparición
de ampollas y dolor intenso. Éste suele empeorar entre las 6 horas y los 2 días posteriores
a la exposición. Entre el tercer y el octavo día,
la piel lesionada se descama.
• En los ancianos, la regulación de la temperatura corporal no es tan precisa, por lo que
una exposición excesiva al sol no sólo
puede producir quemaduras solares, sino
que puede llegar a causar un “golpe de
calor”, con fiebre mayor de 40 ºC, taquicardia, piel seca y caliente. El paciente puede
presentar un estado de confusión o de
inconsciencia; en casos graves, puede llevar
al fallecimiento.
– 53 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 54
Geriatría
Preguntas y respuestas
Quemadura solar
¿Es necesario un protector solar a partir de una determinada edad?
El protector solar se debe utilizar a cualquier edad, tanto en bebés y niños, como en adolescentes, adultos o ancianos.
Con el uso de un fotoprotector adecuado, se previene la aparición de quemaduras solares, y se
evita en parte el efecto acumulativo de los rayos solares a lo largo de toda la vida, con el consiguiente riesgo de envejecimiento prematuro de la piel y aparición de lesiones cutáneas malignas.
¿Una quemadura solar puede dar lugar a una psoriasis?
No, una quemadura no puede producir una psoriasis, aunque sí puede agravar las lesiones psoriásicas preexistentes.
Sin embargo, el sol, cuando se toma con moderación y con la suficiente protección, puede mejorar las lesiones de psoriasis.
¿Es aconsejable el uso de anestésicos locales en la piel para calmar el dolor de las quemaduras producidas por el sol?
Para calmar el dolor de las quemaduras producidas por el sol, lo fundamental es enfriar la zona,
aplicando paños húmedos fríos que se cambiarán con suficiente frecuencia.
Se puede administrar un analgésico, como el paracetamol, si persistiera el dolor.
No es recomendable utilizar anestésicos locales, porque pueden producir sensibilizaciones cutáneas.
– 54 –
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 55
Quemadura solar
Consejos
Evitar la exposición solar entre las 11.00 y las 16.00 horas.
Se deben llevar ropas de tejido tupido, mejor de colores intensos, que absorben menos rayos
ultravioleta.
Se utilizarán sombrillas, parasoles, así como gorros o sombreros que protejan lo más posible la
cabeza y la cara.
El hecho de estar a la sombra no protege totalmente del sol, ya que hay superficies (agua,
arena, nieve, cemento, césped) que pueden llegar a reflejar hasta el 50% los rayos que llegan a
la superficie, aumentando así el riesgo de quemadura solar.
Es importante recordar que las quemaduras solares también pueden producirse en invierno y
en días nublados; por lo que también en estas circunstancias debe aplicarse un fotoprotector
en las zonas descubiertas.
El factor de protección solar indica el número de veces que el producto fotoprotector aumenta
la capacidad de defensa natural de la piel, así un factor de protección 15 indica que, tras aplicarlo, se puede permanecer expuesto al sol hasta 15 veces más que sin protección antes de
que aparezca lesión.
El producto fotoprotector tiene que aplicarse sobre la piel seca media hora antes de la exposición al sol. Se ha de repetir la aplicación cada dos a tres horas o después del baño para compensar las posibles pérdidas por inmersión en el agua, la fricción con la arena, el roce con la
ropa, el sudor, el secado con la toalla, etc. Sin embargo, no ha de asumirse que la aplicación
repetida aumente la eficacia protectora.
El periodo de eficacia de los fotoprotectores depende del factor de protección del filtro solar y
del fototipo de la piel del anciano. Se debe utilizar un protector solar con un factor de protección 20 como mínimo, que ejerza su función de protección tanto frente a los UVB, como los
UVA y preferiblemente que sea resistente al agua.
Si la etiqueta del producto no muestra los términos waterproof o water-resistant, el protector
solar pierde efectividad con el baño. Los primeros son los más persistentes y protegen incluso
después de 80 minutos de inmersión, mientras que los water-resistant aguantan sólo 40 minutos de inmersión, sin perder efectividad.
El factor de protección solar permanece constante si el envase permanece cerrado. Una vez
abierto y terminada la temporada de uso, disminuye la capacidad de protección del producto,
por lo que será preciso utilizar uno nuevo en la temporada siguiente.
Ningún protector solar constituye una barrera completa frente a todas las radiaciones solares.
Cualquiera de ellos permite que pase cierta cantidad de radiación.
Se debe acudir al médico si el paciente presenta fiebre, náuseas o vómitos; si la quemadura es
de segundo grado (presencia de ampollas); y si el paciente está confuso o inconsciente.
En el caso de las quemaduras de primer grado, la aplicación de paños húmedos alivia la sensación de escozor.
– 55 –
Dermatología
Geriatría
Ficha geriatria2defini
5/8/05
11:38
Página 56
Geriatría
Quemadura solar
Consejos
No se deben aplicar sobre las zonas quemadas mantequilla, aceites o pasta de dientes, puesto
que empeoran la evolución de la quemadura.
No se debe lavar la zona de la quemadura con jabones agresivos como los que contienen alcoholes, yodo, fenoles, amonio, derivados mercuriales, benzocaína, etc.
No se deben aplicar cremas con antibióticos si no es por decisión médica, ya que pueden provocar sensibilizaciones.
Después de reducir la temperatura de la piel con los paños fríos, se pueden aplicar cremas con
corticoides de potencia débil como hidrocortisona 1%, siempre que la extensión de la quemadura no sea excesiva.
Si la zona es pequeña, se puede cubrir la quemadura con un apósito estéril.
Colocar al paciente en un lugar fresco y sombreado, con aireación adecuada.
Administrar por vía oral líquidos suficientes para reponer las posibles pérdidas y evitar la deshidratación.
Si tiene dolor se le puede dar paracetamol por vía oral.
– 56 –