Download Historia de salud para pacientes menores de edad

Historia de salud para pacientes menores de edad
Fecha:_____________________
Nombre del niño/a:_________________________________Fecha de nacimiento:_________________
Padres:______________________________________________________________________________
Alergias (medicamientos,comida,latex,etc): _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lista de medicamientos: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Si la mamá ha tenido algún problema durante el embarazo o el posparto haga un círculo alrededor
de los siguientes problemas:
Fumar
Hemorragia/coágulos de sangre
Alcohol/drogas
Hipertensión
Infecciones
Diabetes/diabetes gestacional
Medicamentos
Parto prematuro/cesárea
Depresión postparto
Si usted sabe:
¿Nació el niño/a antes o después de la fecha debida? Si o No
Si la respuesta es sí, ¿cuánto tiempo? ______________________________________________________
Si fue cesárea, ¿por qué? ________________________________________________________________
Hospital de nacimiento __________________________________________________________________
¿Había complicaciones? _________________________________________________________________
Peso al nacer/medida ___________________________________________________________________
¿Lactancia materna? ¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________
¿Qué tipo de agua bebe el bebé?
Canilla {grifo}
botellas
1
destiladas
estériles
o de pozo.
Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________
Historia medica familiar (madre, padre, hermano/a, abuelos). Marque si la respuesta es afirmativa:
Enfermedad del corazón
ADHD
Diabetes
Enfermedad de tiroides
Otras enfermedades mentales
Cáncer (¿qué clase?)
Problemas de hemorragia
Convulsiones/trastorno
Problemas de coágulos de
sangre
Hipertensión
Fibrosis quística
Asma
Anemia drepanocitia
Artritis
Depresión/bipolar/ansiedad
Distrofia muscular
Otro __________________
¿Su hijo tiene alguna de los siguientes? (por favor marque si es afirmativo)
Asma
Problemas con los ojos
Enfermedad del corazón
Distrofia muscular
Problemas de oídos
Murmullo o soplo del corazón
Diabetes
Anemia
Problemas de convulsiones
ADHD
Depresión
Anemia drepanocítia
Enfermedad de tiroides
Discapacidad
¿Tiene su hijo/a otros problemas médicos? __________________________________________________
¿Ha ingresado su hijo/a en un hospital? ¿Por qué? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Ha tenido su hijo/a alguna cirugía? En caso afirmativo, ¿qué tipo de cirugía y cuándo? ______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Ha tenido su hijo/a alguna terapia? (Lenguaje, física, ocupacional, emocional) Sí o No
¿Qué clase? ¿Porqué? __________________________________________________________________
¿A que edad empezó su hijo/a a caminar?___________________________________________________
¿Hablar?_____________________________________________________________________________
¿Quien vive con los niños? Nombres/relaciones/las edades _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Si su hijo/a está en la escuela, ¿qué escuela va y en que grado está? ______________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Hay miembros de la familia que fuman? (ejemplo: mamá, hermano, etc.) Sí o No
Si la respuesta es sí, ¿quien? _____________________________________________________________
2
Nombre del niño/a:________________________________Fecha de nacimiento:__________________
¿Su hijo/a ha visto algún otro medico/s en donde le han dado vacunas? Si sí favor de alistar los nombres
y domicilios de los médicos. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Por favor indíquele al médico o enferma asistente cualquier registro de vacunas o cualquier forma
de examen físico que necesita ser llenado cuando su hijo es llevado al cuarto de examen.
Firma: ______________________________________ Fecha:___________________________
3