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TABLA 1 Causas de boca seca Afectación de la mucosa oral Infecciones: hongos, virus, bacterias. Quimioterapia/Radioterapia. Deshidratación Perdidas: diarrea, fiebre, vómitos, poliuria. Oxigenoterapia. Respiración bucal. Emocional Ansiedad. Depresión. Fármacos* Anticolinérgicos, antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, antiparkinsonianos, neurolépticos, beta-bloqueantes, opioides. *Se recomienda disminuir la dosis o si es posible, sustituir el fármaco. Modificada de Martínez E, Planas J. Síntomas digestivos. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 91-129. TABLA 2 Fórmula magistral de la saliva artificial Composición (por 100ml) Metilcelulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esencia de limón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nipagin sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agua destilada csp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administración: colutorio/ tópica Conservación: nevera y proteger de la luz. 2g 10 g 1 gota 0,1 g 100 ml Modificada de Servicio de Farmacia. Institut Catala d’Oncologia-Duran y Reynalds. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal.1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 291-3. TABLA 3 Formas clínicas de infección por cándida de la mucosa oral Pseudomembranosa Placas blanquecinas suaves y húmedas que se desprenden con facilidad. Hipertrófica Placas blanquecinas suaves y húmedas que se desprenden con dificultad. Atrófica Mucosa seca y roja, sin placas. Dolor y sensación de quemazón en el dorso de la lengua. Queilitis angular Afectación de las comisuras labiales. TABLA 4 Fórmula magistral de la lidocaina viscosa al 5 por ciento Composición (por 100ml) Lidocaina HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 g Gel de carboximetilcelulosa 2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 g Administración: colutorio Conservación: nevera y proteger de la luz. Servicio de Farmacia. Institut Catala d’Oncologia-Duran y Reynalds. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. En: Porta J, Gómez-Batiste X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 1° ed. Madrid: Aran ediciones; 2004. p. 291-3. TABLA 5 Medidas no farmacológicas del síndrome astenia, anorexia, cáncer. Información al paciente-familia 1. Se trata de unos síntomas muy frecuentes en la enfermedad oncológica avanzada. 2. Los síntomas son consecuencia de la enfermedad y no la causa. 3. Incrementar la ingesta del paciente no aumenta la supervivencia, ni la calidad de vida. 4. Incrementar la ingesta tampoco aumenta la masa muscular, ni la masa grasa ya que existe una alteración en el metabolismo de las grasas, y de las proteínas. 5. Recomendar que coma lo que quiera, cuando quiera. 6. Fraccionar las comidas. 7. Realizar actividad física según tolerancia. TABLA 6 Tratamiento farmacológico del síndrome astenia, anorexia, cáncer Supervivencia Fármaco de elección Período de latencia <1 mes Dexametasona 4-8 mg/24 horas vo, sc1. Prednisona 30mg/12-24 horas vo1. Metilprednisolona 40 mg/24 horas vo1. El tratamiento no debe superar 3 semanas. Suspender el tratamiento si no hay beneficio evidente en la 1ª semana. El efecto beneficioso solo se mantiene 2-4 semanas. > 1 mes Acetato de megestrol Dosis de inicio 160mg/24 horas. Ajustar dosis según respuesta. Repartir DDT en 2-3 veces/día2. Dosis>800mg/24 horas no aumentan eficacia. Anorexia Tarda 2 semanas en aumentar el apetito, 3-4 semanas en aumentar el peso y mejorar astenia. Astenia3 Metilfenidato 10 mg a demanda, hasta 40-60 mg/día. Rápido inicio de acción. Náusea crónica Metoclopramida4 Rápido inicio de acción. 10 mg/4-6-8 horas vo, sc Domperidona 10 mg/6-8 horas vo. DDT: Dosis Diaria Total. 1Mejora el apetito, la sensación de bienestar y la astenia. 2Mejora el apetito, la sensación de bienestar y aumenta el peso. 3No olvidar retirar fármacos que contribuyen a la astenia, sobretodo corticoide por un tiempo excesivo. 4No sólo mejora la nausea crónica, sino también la saciedad precoz y la anorexia. TABLA 7 Etiología de las nauseas y de los vómitos en el paciente en situación terminal Origen Receptor Causa Fármaco de elección Estimulo del centro del vomito (formación reticular y IV ventrículo) Acetilcolina Histamina H1 Hipertensión intracraneal. Tumor primario o metastático de SNC. Irritación meninges (infección, tumor). Radioterapia craneal. Dexametasona 16 mg/día 4-5 días y disminuir dosis a la mínima que controle síntomas 4-6 mg/día. Radioterapia holocraneal. Si persiten añadir bloqueante H1. Corteza cerebral Múltiples receptores Repetición de conductas aprendidas: Benzodiacepinas. vómitos antes del ciclo de quimioterapia. Ansiedad (diagnostico, tratamiento, síntomas, familia). Estimulo sensorial intenso y desagradable (olfato, gusto, visión). Zona gatillo quimiorreceptora (suelo del IV ventrículo) Dopamina D2 5-HT3 Fármacos: opioides, anticonvulsivantes, digoxina. Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal, encefalopatia hepática, hipercalcemia, hiponatremia, hipopotasemia, cetoacidosis diabética. Toxinas: sustancias sintetizadas por el tumor, o secundarias a isquemia intestinal por obstrucción intestinal o exotoxinas bacterianas por necrosis tumoral. Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis única nocturna. Ocasionalmente hasta 20 mg/día. A dosis bajas los efectos secundarios son poco frecuentes. Si persisten añadir dexametasona o sustituir haloperidol por levomepromazina 25-100 mg/día. Aparato vestibular1 Acetilcolina Histamina H1 Infiltración tumoral de oído interno. Fármacos ototóxicos: opioides incrementan la sensibilidad vestibular. Infección oído interno. Difenhidramina2 50 mg/6-8 horas. Tietilperacina3 6.5 mg/8-12 horas. Vagal Acetilcolina 5-HT3 Otros Radioterapia intestinal Quimioterapia4 Estasis gastrico5 Antagonistas 5HT3: granisetron, ondasetron. Metoclopramida 10 mg /6 horas. Domperidona 10-20 mg /6 horas. Si no cede asociar omeprazol 20 mg/24 horas. Dexametasona 2-16 mg/día. Tumores abdominales y pélvicos: irritación mesenterio, peritoneo, retroperitoneo, hígado, obstrucción vía biliar, ureteral...6 Estreñimiento. Laxantes. Vómitos relacionados con el movimiento. 2Bloquea receptores acetilcolina e histamina H1. 3Fenotiazina con acción antihistaminica H1. 4La quimioterapia y la radioterapia intestinal estimulan la liberación de serotonina por las células intestinales, que actúan sobre los receptores 5-HT3. El papel de los antagonistas de los receptores 5HT3 todavía no esta establecido en el tratamiento de nauseas y vómitos por otras causas diferentes a la radio y quimioterapia. 5Este diagnóstico puede pasar inadvertido. Puede estar causado por resistencias mecánicas que evitan que el estomago se vacíe -ascitis, hepatomegalia o el propio tumor–, o bien existir por fallo del sistema nerviosos autónomo –situación muy frecuente en el paciente en situación terminal– o por fármacos como opioides, fenotiazinas –levomepromazina, clorpromazina–, antidepresivos triciclicos, anticolinérgicos. El paciente se queja de dolor epigástrico, sensación de estar lleno, se sacia con facilidad, nausea, flatulencia, reflujo ácido, hipo y vómitos de mucho volumen que además alivia todos los síntomas. 6Producen vómitos por estimulo de los mecanorreceptores de la serosa del intestino delgado y grueso, serosa peritoneal, mesenterio, pared de vías biliares y pared de vías urinarias. Pueden producir nauseas y vómitos con el movimiento, incluso con solo girarse en la cama. La dexametasona al disminuir el edema peritumoral puede disminuir dicho estimulo y aliviar los vómitos. 1 TABLA 8 Causas de estreñimiento 1. Malignidad 1.1. Debidas directamente al tumor. 1.1.1. Hipercalcemia. 1.1.2. Infiltración del plexo pélvico, medula lumbosacra. 1.1.3. Obstrucción intestinal por compresión intrínseca o extrínseca del tumor. 1.2. Debidas a efectos secundarios de la enfermedad. 1.2.1. Ingesta disminuida de sólidos. 1.2.2. Ingesta disminuida de líquidos. 1.2.3. Inactividad. 1.2.4. Debilidad. 1.2.5. Confusión. 1.2.6. Entorno poco adecuado: cuña, desplazamientos... 2. Fármacos 2.1. Opioides. 2.2. Anticolinérgicos: hioscina, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos. 2.3. Diuréticos. 2.4. Anticonvulsivantes. 2.5. Antihipertensivos. 3. Enfermedades concomitantes 3.1. Diabetes mellitus. 3.2. Hipotiroidismo. 3.3. Hipopotasemia. 3.4. Divertículos. 3.5. Rectocele. 3.6. Fisuras, estenosis anal, hemorroides, prolapso rectal. TABLA 9 Tipos de laxantes y peculiaridades de uso Principio activo Dosis Mecanismo de acción Período de Comentarios lactancia Formadores1 de volumen Aumentan la absorción de agua, 2-4 días Muy poco útiles en medicina Salvado 8 g/día incrementan la masa fecal paliativa ya que: 1. Se necesita Metilcelulosa 3-4 g/día estimulando el peristaltismo. ingerir 200-300 ml agua.2. Riesgo Plantago ovata 3-4 g/día de producir pseudoobstruccion abdominal o precipitar obstrucción completa. 3. Efectividad dudosa en estreñimiento severo. Lubricantes 10-20 ml/ Lubrica la superficie de las heces Aceite de parafina 8-12 horas facilitando el paso y evita la 1-3 días Riesgo de neumonía lipidia por aspiración, escapes fecales, absorción del agua del bolo fecal. irritación perianal. No se absorbe. Interfiere la absorción de vitaminas liposolubles: A, D, E, K. Indicado en suboclusión intestinal. Surfactantes 300-500 mg/día Actúa como detergente, permite la Docusato sodico 1-3 días Eficacia dudosa en monoterapia. mezcla de lípidos del bolo fecal con No administrar junto a parafina agua. porque las propiedades detergentes del docusato facilitan la absorción intestinal de parafina. Osmóticos 15-30 ml/ Al aumentar la presión osmótica en Lactulosa 8-12 horas el intestino, aumenta la secreción 1-2 días Flatulencia, nauseas, vómitos, distensión abdominal. intestinal de agua. Sales magnesio riesgo de Lactitol 10-20 g/ día 1-2 días hipermagnesemia si insuficiencia renal. Sales magnesio 10-30 ml/día 1-6 horas Polietilenglicol único laxante para 2 impactación fecal vía oral: 8 sobres en 1 litro agua, 500 ml 2 veces/ día, 3 días. 1-3 días Polietilenglicol 10-30 g/día Purgantes 15-30 mg/día Actúan directamente sobre el plexo Senosidos mientérico y aumentan el 6-12 horas Combinar con laxante reblandecedor. peristaltismo. Bisacodilo 10 mg/día Bisacodilo tragar sin masticar, no administrar con leche ni antiácidos. TABLA 9 Tipos de laxantes y peculiaridades de uso (continuación) Principio activo Dosis Picosulfato 5-15 mg/día Mecanismo de acción Período de lactancia Laxantes vía rectal Comentarios Tratamiento de segunda línea. Lubricantes Enema aceite oliva Uso heces duras, facilita salida. 30 minutos Supositorio glicerina La eficacia del enema no esta en relación con la cantidad, sino con la capacidad de retención: efectividad semejante de enemas de fosfatos y canuletas de citrato sódico. Osmóticos rectales Actúan sobre peristaltismo y Enema lactulosa ablandan heces. 15-60 minutos Salinos Enema fosfatos Estimulantes Debe contactar con la mucosa ya Bisacodilo supositorios que la acción sobre el peristaltismo 5-15 minutos Los supositorios de bisacodilo son superiores a los de glicerina. es local y sistémica. Microenema Aumenta el volumen de agua en las Si 3 días sin deposición; medidas Canuletas de citrato heces. rectales. sódico Son agentes normalizadores del ritmo intestinal más que verdaderos laxantes. El tiempo de latencia es dosis dependiente. 1 2 TABLA 10 Causas de disnea en el paciente oncológico en situación avanzada 1. Causas no malignas 1.1. Pulmonares 1.1.1. Infección respiratoria. 1.1.2. Asma / EPOC. 1.1.3. Tromboembolismo pulmonar. 1.1.4. Neumotorax. 1.2. Cardiacas 1.2.1. ICC. 1.2.2. Angina. 1.2.3. IAM. 1.2.4. Arritmia. 1.3. Otras 1.3.1. Dolor. 1.3.2. Ansiedad. 1.3.3. Anemia. 1.3.4. Cetoacidosis diabética. 2. Causas malignas 2.1. Ocupación del parenquima pulmonar. 2.2. Obstrucción aguda de la via aerea superior. 2.3. Obstrucción aguda de la vena cava superior. 2.4. Obstrucción crónica de la vena cava superior. 2.5. Obstrucción bronquial. 2.6. Derrame pleural. 2.7. Derrame pericardio. 2.8. Linfangitis carcinomatosa. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IAM: Infarto agudo de miocardio. TABLA 11 Medidas no farmacológicas en el paciente con disnea Medida Observaciones Aire frío en la cara con abanico, ventilador… Compresas de agua fría en las mejillas Probablemente se inhiba a nivel central el estímulo de la disnea, estimulando la segunda rama del nervio trigémino. Oxigenoterapia Dado que existe poca relación entre hipoxemia y la presencia de disnea, Indicar únicamente si saturación O2 < 90%1. Si el paciente es un retenedor de CO2, se pude pautar el oxigeno hasta 3 l.p.m. sin mayor problema. 1 TABLA 12 Tratamiento farmacológico del paciente con disnea Fármaco Dosis Opioides: Dosis de inicio en paciente sin contacto previo con opioides, muy caquéctico o muy anciano: 5 mg/4-6 horas, y si disnea entre horas repetir dosis extras según necesite. Dosis de inicio en paciente que estaba con opioides débiles (tramadol, codeína), 10 mg/4 horas, y si disnea entre horas repetir dosis extras según necesite. En ambos casos, tras 1-2 días calcular la dosis total recibida en 24 horas y al dividirla por 6, se obtiene la dosis que se debe administrar cada 4 horas. La dosis extra podría ser la misma que se administra cada 4 horas. Cuando se obtengan dosis estables, se podría administrar en morfina de liberación retardada cada 12 horas. Si el paciente ya estaba en tratamiento con morfina: incrementar la dosis en un 30-40% cada 2-3 días hasta que la disnea se controle. Morfina1 Benzodiacepinas: Si existe un componente de ansiedad asociado a disnea: 0.5-1 mg Lorazepam2 oral o sublingual. Dexametasona3 Dosis de inicio 6-8 mg/día, si no beneficio inicial aumentar dosis a 10-12 mg/día. Si en 7-10 días no se aprecia mejoría o desaparece la mejoría inicial, suspender tratamiento. Ajustar la dosis hasta encontrar la mínima dosis eficaz. El alivio sintomático de la disnea es temporal. 1 Morfina es el opioide de elección. La morfina no compromete el trabajo respiratorio, la saturación de 02, la presión arterial de CO2, ni la frecuencia respiratoria. Aunque hacen falta más estudios, si la disnea es severa es más eficaz vía parenteral. Equianalgesia según vía de administración: vo:sc 1:1/2; vo:iv 1:1/3. Los opioides nebulizados no han demostrado eficacia. 2 La ansiedad se correlaciona con la intensidad de la disnea, pero explica solo el 9 por ciento de su variabilidad. No utilizarlo en monoterapia, ni como fármaco de primera línea en el tratamiento de la disnea y solo, si existe ansiedad. Asociarlo siempre a un opioide potente. Mejor que diazepam por su más rápido inicio de acción, vida media más corta y produce menos sedación. 3 Indicados si broncoespasmo, síndrome de vena cava superior, linfangitis carcinomatosa, neumonitis secundaria a quimioterapia y/o radioterapia, infiltración pulmonar y obstrucción extrínseca de la vía aérea causada por el tumor, ya que reduce la inflamación peritumoral. El glucocorticoide de elección es la dexametasona debido a su elevada potencia de acción e insignificante efecto mineralcorticoide. La miopatía esteroidea se ve solo después de tratamientos de varios meses a dosis > de 4mg/día. 4Evitar la tentación de tratar al paciente disneico con broncodilatadores por si existe un componente de broncoespasmo. TABLA 13 Tratamiento farmacológico del paciente con tos Tratamiento farmacológico de la tos El único síntoma que presenta el paciente es tos Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 horas vo. El paciente presenta tos y dolor1 Codeína 30-60 mg/4-6 horas vo. Morfina 5 mg/4 horas vo. Persiste la tos Titular opioide potente como en la disnea2. Se puede asociar dextrometorfano3. Otros tratamientos farmacológicos de la tos con menor evidencia de eficacia Si el tumor irrita la vía aérea y es la causa de la tos pertinaz. Dexametasona 8mg/día vo o en dosis única sc, sino mejora aumentar dosis a 1012 mg/día4. Tos muy rebelde al tratamiento convencional. Anestésicos locales inhalados5. Lidocaína al 2%, 5 ml /6-8 horas. Bupivacaína al 0.25%, 5 ml/6-8 horas. 1 Según la intensidad del dolor, se elegirá un opioide débil o potente. Tramadol no es antitusígeno. La experiencia con fentanilo en el manejo de la tos es escasa. 2En pacientes que además son bronquíticos crónicos, o que persiste la tos tras una infección respiratoria, pautar bromuro de ipatropio inhalado. Opioides, antihistamínicos y anticolinérgicos disminuyen la producción de moco y por tanto disminuyen el estímulo de la tos. Existe poca evidencia para apoyar la utilización de carbocisteina. 3La asociación de opioides con el dextrometorfano es una asociación sinérgica. 4Si no se consigue alivio sintomático o este desaparece, suspender el tratamiento. En otras causas de tos, la dexametasona debe evitarse ya que no existe consenso sobre su eficacia. 5 Administrar salbutamol inhalado previamente a la administración de los anestésicos inhalados ya que pueden producir broncoconstricción y vigilar al paciente al administrar la primera dosis. Evitar comer y beber hasta una hora después de haber administrado la inhalación para evitar aspiración, o hasta que vuelva a tener reflejo de la tos. Sabe mal y la duración del efecto es de 15-30 minutos. TABLA 14 Causas más frecuentes de hipo en el paciente con enfermedad oncológica avanzada Causas de hipo N. vago Mecanismo N. Frénico Cuello, Mediastino, Diafragma. SNC Derivadas del propio tumor Esófago, Intraabdominal Hepatomegalia, Próstata. Cerebro Derivadas del tratamiento del tumor Cirugía Cirugía Irritación esofágica por stent Fármacos1 Situaciones Infección asociadas y enfermedades concomitantes Otros Respiratoria, Urinaria, Esofásgica Empiema, Absceso subfrénico Meningitis Estasis gástrico, Reflujo Gastroesfofágico, Obstrucción intestinal, Sangrado gastrointestinal, Hidronefrosis Derrame pleural, Fiebre pleuritis. Alteraciones bioquímicas: uremia, hipocalcemia, hiponatremia 1 Corticoides*: dexametasona, prednisona, metilprednisolona; Relajantes musculares: diazepam, midazolam*; Antagonistas DOPA*, Metildopa, Acetato de megestrol. Los fármacos marcados con * causan hipo, pero tambien se utilizan para tratarlo. TABLA 15 Tratamiento no farmacológico y farmacológico del hipo Tratamiento no farmacológico del hipo Aumentar la concentración arterial de CO2. Realizar una apnea forzada. Respirar en una bolsa. Estimular el nervio vago. Beber agua repetidamente. Traccionar la lengua. Frotar la úvula con un bastoncillo. Tratamiento farmacológico del hipo ¿Existe una infección?1 Tratamiento antibiótico habitual. ¿Es un fármaco la causa?2 Tratamiento de prueba: suspender el fármaco. Si son fármacos que son causa y a la vez alivian el hipo (corticoides, benzodiacepinas, antagonistas dopa), mas que suspender, disminuir dosis. ¿Existe una alteración bioquímica: uremia, hipocalcemia, hiponatremia...? Valorar pronóstico de la enfermedad, riesgo-beneficio, y deseos del paciente y familia. ¿Puede ser la causa el edema peritumoral?3 Dexametasona 8 mg en desayuno vía oral. Si falla esa dosis o se precisa disminución urgente del edema aumentar la dosis. ¿Se sospecha distensión gástrica? Dimeticona 10mg/6 horas +/Metoclopramida 10 mg/6 horas. Persiste el hipo Fármaco de elección: Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis máxima 20 mg/12 horas4. Otros fármacos utilizados con menor frecuencia5: Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna. Ácido valproico 15mg/kg/día dividido en varias dosis. Cuando todos los fármacos han fallado Midazolam 10-60 mg/día en infusión continúa sc6. Las infecciones que pueden producir hipo son por ejemplo la respiratoria, urinaria o de mucosa esofágica por irritación del nervio vago; la pleuritis, empiema o absceso subfrénico por irritación del nervio frénico y la meningitis por estimulo en el sistema nervioso central. 2La relación temporal entre que se ha iniciado el fármaco y el hipo será aproximadamente de 3 vidas medias. 3Según la localización del tumor el edema peritumoral puede ser causa de hipo si irrita en su recorrido al nervio vago, frénico o es un tumor de sistema nervioso central. 4El efecto del baclofeno persiste una vez suspendido el tratamiento. La suspensión del fármaco deberá ser paulatina para evitar la aparición de efectos adversos. Los efectos secundarios: hipotonía, sedación, dolor muscular, debilidad aparecen con dosis altas > 80 mg/día y desaparecen al ir reduciendo la dosis. 5Se cree que el haloperidol y el ácido valproico, al igual que el baclofeno, actúan en un "centro del hipo" posiblemente localizado en el segmento superior de la médula espinal. 6El midazolam ha demostrado ser eficaz, aunque también es una potencial causa de hipo. 7Durante mucho tiempo se ha considerado a la clorpromazina como el fármaco de elección para el hipo a dosis de 10-25 mg/día. En la actualidad ha sido desplazado, además no se recomienda en personas mayores, debido a la elevada incidencia de efectos adversos como sedación, hipotensión ortostática y xerostomía. 1 TABLA 16 Fármacos a mantener o simplificar en la situación de últimos días Analgésicos Retirar analgésicos del primer y segundo escalón y sustituir por los de tercer escalón a dosis equianalgésicas. Antieméticos Retirar si es posible, antagonistas 5-HT3, procinéticos y antihistamínicos y sustituir por haloperidol o levomepromazina. Anticonvulsivantes Sustituir por midazolam sc o diazepam rectal. Tranquilizantes Sustituir por midazolam sc o diazepam rectal para evitar deprivación. Corticoides Habitualmente se suspenden. Considerar mantenerlos en pacientes con hipertensión intracraneal. sc: subcutáneo. TABLA 17 Escalera de sedacción Manejo farmacológico de la sedacción Midazolam Dosis de inicio 30-45 mg/día vía sc, en bomba o 5-7.5 mg en bolos/4horas sc1. Si no se obtienen los resultados deseados, incrementar la dosis diaria total en un 50-100%. Si se alcanzan dosis de 160-200 mg/día sin respuesta, o se produce agitación paradójica a cualquier dosis, sustituir por el fármaco del siguiente escalón2. Levomepromazina 25-50 mg /6 horas vía sc. Si se alcanzan dosis de 300 mg/día sin respuesta, sustituir este fármaco por el del siguiente escalón. Fenobarbital Emplear una dosis de carga de 100 mg im seguida de la dosis de mantenimiento inicial 600 mg/día vía sc en bomba o 100 mg en bolos/4 horas sc. Se puede ajustar la dosis cada 24 horas, siendo excepcional el uso de dosis superiores a los 1.600 mg/día. sc: subcutáneo. im: intramuscular. Las dosis pueden ser más altas en pacientes con exposición previa a las benzodiacepinas. 1 En algunos pacientes puede optarse por el rescate mediante la vía iv antes de pasar al segundo 2 escalón, empleando el mismo fármaco, el midazolam a la misma dosis utilizada vía sc. TABLA 18 Consideraciones éticas en sedación por síntomas refractarios Criterios de no maleficiencia No confundir un síntoma de difícil control, con un síntoma refractario al tratamiento1 Consultar con otro especialista. Proceso de consentimiento informado En la medida de lo posible, que sea el propio paciente quien ejercite su propia toma de decisión2. Salvo situaciones de urgencia, de desconocimiento previo del paciente o por características mentales concretas, se debería haber planteado previamente la posibilidad de ser sedado, en el proceso comunicativo que toda relación terapéutica exige. Nivel de sedación: ligera o profunda. Para hacer efectivo el proceso de consentimiento informado, el estándar mínimo de información ha de contemplar: Tipo de sedación: reversible o irreversible. Razones técnicas que sustentan este tipo de intervención: dolor, disnea, hemorragia masiva, delirium. 1 Síntoma refractario es aquel que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los esfuerzos por hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la conciencia, y en un plazo de tiempo razonable. No debe incluirse la sedación como una opción terapéutica real en el manejo de síntomas que son de difícil control, ya que éstos en manos expertas podrán ser controlados 2 Salvo que el paciente sea incapaz, no esté en condiciones de interpretar la información, la situación requiera una intervención urgente, pacientes terminales mal informados, con mecanismos de negación instaurados, con un pronóstico de vida muy corto, no debemos tomar una decisión de este tipo sin la autorización explícita del paciente, y la comunicación a los familiares y/o allegados que él señale. Nunca deben darse por supuestos los deseos del paciente sin explorarlos previamente. 1. Cuidados de la boca. 2. Síndrome de astenia, anorexia, cáncer. 3. Vómitos centrales. 4. Vómitos periféricos. 5. Estreñimiento. 6. Disnea. 7. Tos. 8. Tos. 9. Hipo.