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CONTROL DE SÍNTOMAS POR APARATOS
Principales síntomas
Los contenidos de las siguientes páginas no pretenden ser una sucesión de recetas
farmacológicas de aplicación indiscriminada y con validez para todos los pacientes y en todas las
circunstancias. El control de síntomas implica un trabajo concienzudo realizado en equipo, iniciado
con el estudio, diagnóstico y evaluación de los síntomas, continuando con la elaboración de un
plan terapéutico y su implementación, con reevaluaciones periódicas de acuerdo a las
necesidades cambiantes tanto del paciente como del entorno familiar.
Al igual que sucede en otros ámbitos de la salud, la prevención es uno de los pilares en los
que se debe fundamentar la intervención paliativa.
Es preciso recordar que no sólo existen los fármacos y que para muchos de los síntomas
que aparecen en el curso de las enfermedades, en algún momento de su evolución, el abordaje
terapéutico pasa por implementar estrategias para conseguir la adaptación al síntoma. Esto
supone un ejercicio de empatía con el paciente escuchando y entendiendo la repercusión del
síntoma en su día a día.
Los profesionales de la salud debemos investigar y entender de dónde surgen los
“errores”, explicarlos, indicar las pautas adecuadas de cuidados básicos, reforzar los aspectos
positivos, fomentar el descanso de los cuidadores, evitar las actividades que anticipan el fracaso,
promover las que implican la participación del paciente, etc. En definitiva representa un trabajo
permanente de comunicación e información al paciente y familiares. Es importante entender que
comienza desde el saludo inicial.
Síntomas digestivos:
Anorexia:
Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
Causas principales:
-Vómito fácil
-Ofrecimientos de demasiada comida
-Plenitud rápida
-Estreñimiento
-Alteraciones de la boca (aftas, úlceras, etc)
-Dolor y disnea
-Hipercalcemia
-Ansiedad y depresión
-Olores
Tratamiento:
Medidas generales:
-Preparación adecuada de los alimentos
-Poca comida en platos grandes
-Evitar discusiones en las horas de las comidas
Medidas farmacológicas:
-Dexametasona (2-4 mg/diarios)
-Amitriptilina
-Acetato de megestrol (160 mg/ 2 a 3 veces al día)
Es preciso insistir desde el primer momento en que el paciente debe comer sólo cuando
sienta ganas de ello y aquello que más le apetezca. Hay que remarcar el hecho de que la
enfermedad ha alterado la capacidad del organismo para utilizar ingestas excesivas. En estadios
avanzados de las enfermedades oncológicas y no oncológicas, la alimentación artificial no mejora
la supervivencia ni la calidad de vida. La decisión de la alimentación enteral, ha de tomarse de
manera consensuada con paciente y familiares, exponiendo con claridad los riesgos y dificultades,
sin olvidar el pronóstico y la expectativa de vida.
Estreñimiento:
Es la defecación infrecuente (normalmente, menos de tres veces por semana) y que, a su
vez, son heces duras y secas.
Causas:
-Inactividad
-Nutrición deficiente
-Deshidratación
-Físicas (debilidad, disnea, dolor)
-Fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc)
-Bioquímicas (hipercalcemia)
Complicaciones del estreñimiento:
-Dolor
-Obstrucción intestinal
-Diarrea por sobreflujo
-Disfunción con incontinencia urinaria
Medidas generales:
-Ejercicio
-Ingesta de líquidos
-Respeto de la privacidad
-Accesibilidad
Tipos de laxantes
-Reguladores: Aumentan el volumen de la masa fecal. No son efectivos en pacientes con cáncer
avanzado
-Salvado
-Metilcelulosa
-Detergentes: permiten el paso de agua a la masa fecal, reblandeciéndola
-Parafina
-Osmóticos o Salinos: Aumentan la presión osmótica a nivel de la luz intestinal, aumentando el
paso de agua hacia la misma
-Azúcares (Duphalac, sobres y solución)
-Purgante: Aumentan el peristaltismo intestinal. No utilizar en caso de sospechar una obstrucción
intestinal.
-Senósidos (X-Prep solución, Dulcolaxo supositorios)
-Enemas: constituyen una alternativa importante cuya utilización contribuye a normalizar el ritmo
intestinal incluso en condiciones de colostomía, evitando sustancias estimulantes.
La asociación de laxantes con diferentes mecanismos de actuación puede constituir una
buena estrategia.
También hay que mencionar los fármacos procinéticos (domperidona y metoclopramida),
que en combinación con los laxantes mejoran el tránsito intestinal.
Es frecuente enfrentarse al error de pacientes, familiares y no en pocas ocasiones de
profesionales de creer que “al no comer mucho es normal que no haga deposición”. Es necesario
hacer hincapié en la importancia de mantener un ritmo intestinal adecuado a las características
que determina la ingesta alimentaria, pero teniendo en cuenta que en la formación de restos
fecales no sólo participan los alimentos.
El tacto rectal debe formar parte de la exploración rutinaria y las pruebas de imagen
pueden ser de ayuda en el diagnóstico diferencial en casos de estreñimiento severo.
Diarrea:
Puede aparecer en un 10% de los pacientes con cáncer avanzado.
Causas:
-Desajustes en la utilización de los laxantes
-Impactación fecal con sobreflujo (peusodiarrea)
-Obstrucción intestinal incompleta
Tratamiento:
Antidiarreicos inespecíficos:
-Agentes hidrófilos del bolo fecal
-Inhibidores de las prostaglandinas: como la Aspirina y Naproxeno, efectivos en la diarrea
producida por la radioterapia.
-Opioides: Codeína, Morfina y Loperamida, este último es el de elección como
antidiarreico.
Antidiarreicos específicos:
-Enzimas pancreáticas en caso de esteatorrea.
-Colestiramina en casos de diarrea biliar.
Náuseas y vómitos:
Las nauseas son una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal y que
pueden estar acompañadas o no de vómito.
El vómito es la expulsión potente del contenido gastrointestinal a través de la boca.
Causas principales:
Debidas al cáncer:
-Irritación gastrointestinal
-Hemorragia
-Aumento de la presión intracraneal
-Hepatomegalia
-Dolor
-Ansiedad
-Toxicidad cancerosa
-Bioquímicas (hipercalcemia, uremia)
Debidas al tratamiento:
-Quimioterapia
-Radioterapia
-Fármacos (opioides, aspirina, corticoides, etc)
Concurrentes:
-Gastritis alcohólica
-Infección
-Úlcera péptica
-Uremia
Otras:
-Sobrepresión para que coma
-Olores
La morfina en dosis pequeña no induce el vómito. A dosis medias, sí induce el vómito,
mientras que a dosis altas tampoco induce el vómito. Esto es lo que se llama “toxicidad en
ventana” de la morfina, por lo que hay que tener en cuenta que el vómito es sólo un problema
inicial cuando se utiliza la morfina.
Tratamiento:
Medidas generales
-Evitar tanto ver como oler aquellas sustancias que puedan actuar de desencadenantes
(alimentos, perfumes etc)
-Higiene oral adecuada
-Proporcionar alimentos o bebidas suaves. Los alimentos y bebidas frías son menos ematógenas
-Ambientes tranquilos, bien aireados evitando temperaturas extremas
-Evitar el decúbito tras la ingesta. Procurar el decúbito lateral para evitar aspiraciones
-Distraer la atención a fin de evitar la cascada anticipación-ansiedad-vómito
Tratamiento farmacológico
-Haloperidol: es el fármaco de elección para tratar los vómitos asociados a los opioides. Su
prescripción durante 4-5 días al inicio de la introducción de los opioides debe hacerse
sistemáticamente, evitando la aparición del vómito. Se puede empezar por 1,5 mg (15 gotas) en
dosis nocturna. Si no es efectivo, se puede pasar a 3-3,5 mg (30-35 gotas) en dosis nocturna. La
vida media es de más de 16 horas, por lo que se puede dar una vez al día. Más de 5 mg es
sedante y da lugar a reacciones extrapiramidales.
- Metroclopramida/Domperidona: además de su efecto antiemético actúa como procinético. Se
debe administrar 20-30 minutos antes de introducir el alimento o los líquidos. Se dan 10 mg antes
de cada comida. La domperidona no produce reacciones extrapiramidales.
-Ondasetrón: antagonista serotoninérgico que se reserva para vómitos asociados a quimioterapia.
Se dará un comprimido cada 12 ó 24 horas.
-Los ansiolíticos (lorazepam) y los corticoides (dexametasona): también pueden contribuir al
control de los síntomas.
Es recomendable que obtengamos información respecto al significado de la náusea o el
vómito para el paciente y sus familiares. Con frecuencia su aparición y persistencia transmiten la
percepción de progresión o empeoramiento de la enfermedad de base. El esfuerzo y la debilidad
al que conducen al paciente hace que el “efecto anticipatorio” provoque unas respuestas de
ansiedad importantes que potencian el propio síntoma. El rechazo a la ingesta conduce a
situaciones de deshidratación que facilitan la aparición de efectos secundarios farmacológicos y
contribuye a acentuar el estreñimiento. Con frecuencia la experiencia previa (por ejemplo en el
contexto de tratamientos quimioterápicos) actúa disparando también la ansiedad y los
sentimientos de miedo e impotencia.
Xerostomía:
Es la percepción subjetiva de sequedad de boca y se manifiesta como dolor, sensación
urente y quemazón, dificultad para deglutir, comer, hablar, con alteraciones en la percepción
gustativa.
Causas:
-Mucositis por quimioterapia y radioterapia
-Fármacos (opioides, antidepresivos tricíclicos, diuréticos, anticolinérgicos, neurolépticos)
-Infecciones bucales (candidiasis, herpes)
-Deshidratación
-Ansiedad y depresión
-Oxigenoterapia
Tratamiento:
Medidas generales:
-Higiene oral continuada
-Higiene de prótesis dentarias
-Utilizar colutorios sin alcohol
-Cepillado de lengua
-Utilización de saliva artificial
-Masticar chicles o comer caramelos de contenido ácido sin azúcar
-Ingesta de líquidos con frecuencia, zumos de fruta ácida
-Suavizar los alimentos mediante leche, caldos, salsas, margarina o aceite
-Evitar alimentos secos tabaco y alcohol
Candidiasis oral:
Infección oral, producida la mayoría de las veces por el hongo Cándida Albicans.
Causas:
-Xerostomía
-Utilización de corticoides y antibióticos
-Tratamiento con radioterapia y quimioterapia
-Movilidad de la dentadura
Tratamiento:
-Cuidados de la boca
-Nistatina: 10 ml de suspensión cada 4 horas diciéndole al paciente que lo mantenga en la boca el
mayor tiempo posisble. Es muy útil congelarlo, para que el paciente chupe un cubito de hielo.
-Ketoconazol: 200 mg/día. Es hepatotóxico.
-Fluconazol: 100- 200 mg/ día, según la intensidad de la infección. Es de elección en el
tratamiento sistémico de las candidiasis.
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
Disnea:
Es la dificultad del paciente para respirar normalmente. La situación puede ser tan trágica,
que se considera la principal urgencia en Medicina Paliativa.
Su incidencia es de un 50% de todos los pacientes con cáncer avanzado. En los tumores
broncopulmonares, se produce en un 70%. Estos porcentajes van aumentando a medida que la
enfermedad progresa.
El ataque de pánico respiratorio, es una situación en la cual el enfermo está convencido de
que va a morir inmediatamente.
Se produce taquipnea-ventilación ineficaz-ansiedad- mayor taquipnea, con lo cual se cierra
un círculo vicioso que hay que romper.
Causas:
-Debidas al cáncer
-Obstrucción
-Sustitución del tejido pulmonar por tejido canceroso
-Síndrome de obstrucción de la vena cava superior
-Ascitis masiva
-Distensión abdominal
-Debidas al tratamiento
-Neumectomía
-Radioterapia
-Quimioterapia
-Debidas a la debilidad
-Atelectasias
-Embolia pulmonar
-Anoxia
Tratamiento:
-No abandonar nunca al paciente.
-Diazepam o midazolam: de 5 a 10 mg cada 8 ó 12 horas, según respuesta del paciente. La
ventaja del midazolam es que se puede administrar por vía subcutánea. Su mecanismo de acción
es disminuir la ansiedad.
-Morfina: si el paciente ya estaba tomando morfina se le aumentará la dosis en un 50%. Si no
estaba tomando morfina, se puede comenzar por 5 mg cada 4 horas e ir aumentando un 50%
hasta obtener la respuesta adecuada. Su mecanismo de acción es el descenso en la frecuencia
respiratoria, disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia.
Es preciso realizar una historia completa para identificar las causas implicadas ya que
pudieran ser susceptibles de tratamiento específico. Como antibióticos, broncodilatadores,
diuréticos, transfusión, oxigenoterapia, radioterapia, quimioterapia, corticoides, ansiolíticos etc.
Es necesario proporcionar las explicaciones adecuadas que mitiguen la ansiedad y
transmitan seguridad. Mantener una aireación adecuada, reducir el esfuerzo físico, ejercicios de
fisioterapia y relajación, educación sanitaria a cuidador y familiares, pautas de actuación ante
reagudizaciones, control del estreñimiento, dieta, fiebre, reducir estrés etc son medidas no
farmacológicas imprescindibles.
Tanto la anticipación del sufrimiento en situación final como la refractariedad del síndrome
pueden requerir sedación para su control.
Hipo:
Es un reflejo respiratorio patológico consistente en el espasmo uni o bilateral del diafragma
produciendo un movimiento inspiratorio rápido y el cierre brusco de la glotis.
Causas:
-Distensión gástrica
-Irritación diafragmática
-Irritación del nervio frénico.
-Tumor cerebral
-Infección
Su relevancia depende de la interferencia que el síntoma tenga con la calidad de vida del
paciente: interrupción del sueño y alimentación, dificultad para hablar, ansiedad, depresión etc.
Tratamiento:
-Tratar las causas reversibles, la distensión gástrica con metoclopramida previo a las comidas, el
tumor cerebral con corticoides, las infecciones con antibióticos etc
-El tratamiento de elección es el Baclofeno. Otros fármacos con menor respaldo en la literatura
son, la gabapentina, nifedipino y haloperidol. La recomendación de Clorpromazina carece de
fundamento científico.
Tos:
Es una acción refleja con una doble utilidad, protectora y limpiadora, de las vías
respiratorias. Constituye un problema cuando interfiere con el sueño, facilita el vómito, causa
dolor, provoca fracturas costales, incontinencia, neumotórax o agotamiento en el paciente y
familiares.
Causas:
-Irritantes químicos (humo, tabaco) o térmicos (aire frío o caliente)
-Fármacos (IECA), oxigenotarapia
-Enfermedad cancerosa y sus consecuencias (derrame pleural, linfangitis carcinomatosa,
síndrome de vena cava superior, etc)
-Insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, asma, reflujo gastroesofágico, infecciones respiratorias,
alteraciones deglutorias
La historia clínica y la exploración física permitirán detectar signos orientadores:
linfadenopatías en
cuello, ingurgitación yugular, disfonía, secreciones retronasales, tiraje
supraclavicular, edemas periféricos, arritmias cardiacas etc.
Tratamiento:
Medidas generales
-Evitar corrientes de aire
-Cambios posturales
-Maniobras de drenaje pulmonares
-Humidificación ambiental
-Humedad de la cavidad oral
Tratamiento farmacológico:
-Tratamiento etiológico
-Tratamiento sintomático: Dextrometorfano o cloperastina
-Todos los opioides pueden controlar la tos al tiempo que actúan sobre el dolor.
-En casos refractarios pueden responder a metadona: 3 -5 mg/ 8 horas.
Estertores premortem:
Es un sonido estertóreo producido por las oscilación de las secreciones, principalmente en
la hipofaringe, asociado a los movimientos respiratorios.
Mientras no haya signos patognomónicos de muerte inminente, estos estertores sólo se
ven en pacientes demasiado débiles para expectorar con eficacia.
Posibilidades de tratamiento:
-Buscapina / Escopolamina: reduce la producción de secreciones (mayor efectividad administrada
de forma precoz, antes de la aparición de los estertores); tiene efecto broncodilatador.
-Postura semiprono
-Drenaje postural
-Aspiración orofaríngea
A la mayoría de los enfermos les molesta la aspiración. Se debe reservar para pacientes
inconscientes y con fines cosméticos, ya que suele angustiar mucho a los familiares.
SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS
Insomnio:
Es la incapacidad del paciente para conciliar el sueño, normalmente por la noche. Es un
síntoma que aparece en la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado debido a que estos
pacientes tienen miedo a la noche. Debe ser tratado enérgicamente. No sólo va a afectar al
paciente, sino también de manera importante a su familia y cuidadores.
Es una queja habitual en una gran variedad de enfermedades crónicas, al tiempo que representa
el uso habitual de fármacos, en muchas ocasiones sin un control real del síntoma.
Causas:
-Ansiedad y depresión, relacionadas con la enfermedad basal y/o efecto directo de la misma
sobre el Sistema Nervioso Central.
-El dolor, tanto el que generan las propias enfermedades como el asociado a pruebas
diagnósticas y/o tratamientos.
-Cambios en el ritmo intestinal, náuseas, vómitos
-La tos, disnea
-El vaciamiento vesical
-Síndromes demenciales, cuadros confusionales, alucinaciones, delirium
-Fármacos: corticoides, broncodilatadores, diuréticos, antidepresivos y efectos secundarios de la
analgesia
-Hábitos de higiene del sueño alterados
Tratamiento:
-Tratar la causa reversible
Medidas generales:
-Aumentar la actividad diaria (terapia ocupacional)
-Disminución de ruidos nocturnos. Luz indirecta
-Ambiente y música agradable
-Evitar ingesta de líquidos y/o fármacos que puedan facilitar interrupciones del sueño
-Tratamiento del miedo con terapia de relajación, compañía, explicación y dar seguridad al
enfermo
Tratamiento farmacológico:
Se utilizan las benzodiacepinas, reducen la ansiedad, favorecen el sueño y disminuyen la tensión
muscular. Se clasifican en benzodiacepinas de acción corta, intermedia y prolongada.
-Acción corta: Midazolam y Zolpidem
-Acción intermedia: Alprazolam, Flunitrazepam, Lorazepam, Lormetazepam
-Acción prolongada: Clorazepato dipotásico, Clordiazepóxido, Diazepam, Flurazepam
Síndrome confusional agudo:
Es un cuadro que se produce como consecuencia de la claudicación mental del paciente,
dando lugar a una alteración de la comprensión y una pobre concentración.
Clínicamente, el cuadro se caracteriza por una pobre concentración del paciente, con pérdida de
memoria y desorientación temporoespacial. Percibe de manera incorrecta lo que se le dice. En
ocasiones se producen comportamientos agresivos, incluso con sus cuidadores y familiares más
cercanos, lo que hace que provoque un gran desconcierto en los mismos. Es importante explicar
la sintomatología a la familia para que comprenda la situación del paciente. Otros síntomas que lo
distinguen de la demencia son las alucinaciones.
Causas:
-Debidas al cáncer
-Degeneración cerebral
-Efecto sistémico del tumor
-Infección
-Problemas en el cuidado del paciente
-Excesiva o pobre dedicación al paciente
-Cambio de personalidad (producido por la caquexia)
-Ansiedad y depresión
-Utilización de fármacos
-Antiparkinsonianos
-Cimetidina
-Digoxina
-Sedantes o estimulantes
-Déficit vitamínicos
-Deprivación alcohólica
-Reducción brusca de la medicación
-Alteraciones bioquímicas
-Hipercalcemia
-Hiponatremia
-Hiperglucemia o hipoglucemia
-Anoxia cerebral
-Anemia
-Insuficiencia cardiaca
Posibilidades de tratamiento:
Generalmente, el síndrome confusional agudo presenta un origen multiorgánico en el que se
pueden corregir pocas situaciones. Su tratamiento debe ser precoz con fármacos neurolépticos.
Si la causa es farmacológica, suprimir o disminuir la dosis del fármaco.
Si es por hipoxia o anoxia, se deberá administrar oxígeno.
Si aparecen alucinaciones o síntomas psicóticos, será necesario administrar neurolépticos
Una alternativa en pacientes agitados o angustiados es la clorpromacina, debido a su mayor
poder sedante.
Si es necesario ante los síntomas refractarios iniciar sedación con midazolam.
SÍNTOMAS URINARIOS:
Incontinencia:
Es la incapacidad del paciente para retener la orina. Suele estar precedida de urgencia
miccional. En esta situación se produce un retraso de la micción en relación con el deseo de
orinar. Dicho retraso puede estar causado por la debilidad del enfermo, alteraciones psicológicas y
somnolencia.
Es preciso hacer el diagnóstico diferencial con la incontinencia por estrés, con la retención
con rebosamiento, la fístula urinaria y con la flacidez del esfínter.
Tratamiento:
-Tratar la causa reversible
-Disminuir la dosis de diurético
-Tratar la cistitis
-Modificar la sedación
-Medidas generales
-Proximidad al baño
-Respuesta rápida de auxiliares
-Tratamiento farmacológico
-Amitriptilina, en casos de inestabilidad del detrusor
-AINES como el naproxeno a dosis de 500 mg/ 12 horas
Espasmo de la vejiga:
Se caracteriza por la aparición de un dolor intenso a nivel suprapúbico de carácter
discontinuo y que va a estar relacionado con un espasmo del músculo detrusor de la vejiga.
Causas:
-Debidas al cáncer
-Crecimiento tumoral intravesical
-Crecimiento tumoral extravesical
-Alteraciones psicológicas
-Debidas al tratamiento
-Post- radiación
-Por la utilización de la sonda vesical
-Infeccioso
-Causas concurrentes
-Infecciones
Tratamiento:
-Tratar la causa reversible
-Tratar el estreñimiento
-Antibióticos
-Cambiar la sonda o disminuir el volumen del balón
-Analgésicos
-Amitriptilina
-Hioscina
-Disminuir la sensibilidad del músculo detrusor
-AINES, naproxeno 500 mg/ 12 horas. Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor al
inhibir las prostaglandinas.
SÍNTOMAS DERMATOLÓGICOS:
Piel seca:
Los pacientes oncológicos en estadío terminal de su enfermedad y debido a su estado de
desnutrición, caquexia y deshidratación, presentan problemas dérmicos que se deben evitar.
Cuando la piel se reseca, la queratina se descama quedando la dermis expuesta a agresiones,
aumentando la pérdida de agua, que se retiene normalmente en la capa lipídica.
Recomendaciones:
-Usar jabones con pH neutro, procurando no abusar de ellos, o usar productos no jabonosos
específicos para pieles sensibles. Siempre secar con toallas suaves.
-En las zonas donde haya descamación, aplicar compresas con agua.
-Aplicar después del baño y cada noche, fundamentalmente cremas emolientes, ya que cuanto
mayor sea la concentración de grasas mayor será el poder humectante.
Prurito colestásico:
Produce sequedad de piel, aumento de los opioides endógenos y de la liberación de
serotonina.
Tratamiento:
-Tratar la etiología: haciendo derivación de la vía biliar de forma quirúrgica o colocación de stent.
-Medidas generales: evitar el rascado, el exceso de calor y la sequedad de la piel.
-Tratamiento farmacológico:
-Administrar cremas de hidrocortisona al 1% si la piel está inflamada y crema antiprurito
(con alcanfor, lidocaína y mentol).
-Antihistamínicos clásicos con perfil sedante.
-Asociar ranitidina o antidepresivos como la paroxetina o la mirtazapina.
-En el prurito colestásico: se puede administrar anti5HT3 como el ondasetrón (no se deben
administrar junto con los anteriores antidepresivos por riesgo de ineficacia). Rifampicina a dosis
de 75 mg/día, pudiendo aumentar hasta 300 mg/día. Si no es eficaz se puede administrar si la
obstrucción es incompleta colestiramina a dosis de 4 g antes y después del desayuno,
aumentando hasta 12 g/ día en 48-73 horas si no respuesta. Si la obstrucción es completa se
puede iniciar danazol 200 mg/ día, pudiéndose aumentar a 600 mg/ día a los 5 días si no existe
respuesta.
Úlceras malignas
Son producto de tumores que en su crecimiento infiltran la piel y producen una solución de
continuidad con ésta.
Los objetivos fundamentales del cuidado son: tratar el dolor y proporcionar el máximo
confort, prevenir o eliminar las infecciones para enlentecer la evolución de la lesión, evitar o
eliminar el mal olor, prevenir-controlar el sangrado, facilitar la absorción o drenar los exudados y
favorecer la adaptación social, sobre todo en lesiones desfigurantes. La úlcera maligna es
progresiva, por lo que la desbridación del tejido no está indicada, pues incrementa una solución
de continuidad que no tiene capacidad de regeneración.
La aplicación de metronidazol tópico 2-3 veces al día sobre el lecho de la úlcera evita el olor
desagradable.
Úlceras por presión
Son una lesión cutánea producida por la compresión de la piel sobre prominencias óseas e
isquemia secundaria ante la presión mantenida. Su prevalencia en pacientes con cáncer
avanzado no es mayor que en la población geriátrica. El riesgo de padecerlas guarda relación con
la disminución de la movilidad y tiempo de encamamiento.
Los objetivos son similares a los descritos anteriormente, excepto que habrá que valorar si
es preciso desbridar la úlcera dependiendo del caso.
AGONÍA
Es la fase final que precede a la muerte. No siempre es una fase fácilmente identificable,
pues su inicio puede pasar desapercibido en el contexto de la evolución de las fases previas. Su
duración habitualmente es inferior a los 7 días.
Es una fase muy exigente para los profesionales, no sólo por lo que respecta a los
conocimientos y/o preparación técnica, si no porque representa el enfrentamiento personal con la
muerte, con nuestra propia humanidad.
Una buena atención en las fases previas, no garantiza el éxito en esta fase. Pudiendo ser
un factor de complicación del duelo para los familiares y cuidadores.
La proximidad de la muerte genera en el paciente un incremento del cansancio, de la
debilidad y de la somnolencia. Se prolonga el encamamiento, se reduce el interés por los
acontecimientos externos, se suceden periodos de confusión, ensoñaciones cargadas de
contenidos que, a veces, generan agitación y angustia.
Signos diagnósticos (MENTEN 2004)
-Nariz fría o pálida
-Extremidades frías
-Livideces
-Cianos labial
-Estertores
-Pausas de apnea (> 15 segundos/ min)
-Anuria (< 300 ml/ 24 horas)
-Somnolencia (>15 horas de sueño/ 24 horas)
La presencia de más de 4 signos predice el exitus en un plazo de 4 días, no obstante, alrededor
del 8% de los pacientes fallecen “sin avisar”.
Manejo sintomático de la agonía
Principios generales
-Es preciso prever las complicaciones más habituales con medicación de rescate.
-Adaptar las vías de administración de fármacos a la capacidad de deglución del pacientes:
subcutánea, intravenosa, rectal etc
-Apoyo psicosocial y espiritual adecuado al paciente y a la familia, que se prolonga hasta después
de la muerte.
-Prevención del burn-out en los familiares de pacientes en agonía prolongada.
-Ajustar el tratamiento farmacológico
Fármacos a mantener
Fármacos a retirar
Vías de administración
Analgésicos opioides de tercer Antiarrítmicos
Subcutánea, en bolos o
escalón
infusión continua
Antieméticos (haloperidol,
Diuréticos
metoclopramida)
Endovenosa, en casos de
contraindicación de
subcutánea, necesidad de uso
exclusivo endovenoso,
exigencias insalvables de
familiares/ oposición al uso de
vías subcutánea
Anticomiciales: Midazolam,
Antihipertensivos
Clonazepam, Diazepam rectal
Tranquilizantes:
Intramuscular, dolorosa, uso
puntual si no hay alternativa
Antidepresivos
Rectal, incómoda, uso puntual,
Benzodiacepinas, sustituir por
comprobar permeabilidad de la
Midazolam, Clonazepam
ampolla rectal
Neurolépticos: sustituir por
Laxantes
Haloperidol y
Espinal, mantener si existe
control sintomático
Levomepromazina
Corticoides, habitualmente
Antibióticos
Transdérmica, mantener y
suspender. Matener en casos
complementar con vía
de hipertensión endocraneal
subcutánea o endovenosa
Butilescopolamina
Broncodilatadores
Síntomas más frecuentes que precisan de tratamiento
Síntomas
Estertores
Medidas no
Medidas
Características
farmacológicas
farmacológicas
de los fármacos
Disminuid la
a)Escopolamina
a) mayor efecto
Precauciones
Cada 2 horas o en
hidratación,
posición,
Dolor
Agitación
Fiebre
b)Buscapina
sedante
infusor
b) menor efecto
subcutáneo
aspiración si
sedante, necesita
precisa
más dosis
Disminuir los
Analgésicos
Analgésicos
movimientos
habituales
habituales
Ambiente
Fármacos
Fármacos
tranquilo
parenterales para parenterales para benzodiacepinas
Paños fríos
No disminuir
Tolerancia a las
el delirium
el delirium
Paracetamol i.v/
Metamizol más
Refractariedad de
v.r, Ketocorolaco
eficaz
fiebre en
s.c, metamizol
sd.anticolinérgico
v.r/i.v
Bibliografía:
-M.Gómez Sancho. Cuidados Paliativos. Control de síntomas. Edición 2009
-J.M. Núñez Olarte. Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el paciente terminal.
Editorial médica Panamericana. 2007.
-M.A Benítez-Rosario. Tratamientos protocolizados en Cuidados Paliativos. Edición 2010.
-N. MacDonald. Palliative Medicine. Second edition. Oxford. 2005.
-M. Watson. Manual Oxford de Cuidados Paliativos. Grupo aula médica. 2007.