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Qué fer amb els conversius. TCC per a les
pseudocrisis.
Eva Baillès
TRASTORNO CONVERSIVO (DSM-V)
A.
Uno o más síntomas de afectación de la función motora
voluntaria o sensitiva.
B.
Los hallazgos clínicos proporcionan evidencias de
incompatibilidad entre los síntomas y enfermedades
neurológicas o médicas.
C.
Los síntomas no se explican mejor por otros trastornos médicos
o mentales.
D.
Los síntomas causan malestar significativo o incapacidad
funcional o justifican una valoración médica.
TRASTORNO DE CONVERSIVO
•
Especificar según síntoma:
a)
Con debilidad o parálisis.
b)
Con alteraciones del movimiento (temblores, distonías, alteración
de la marcha, mioclonías)
c)
Con síntomas al tragar.
d)
con ataques o convulsiones.
e)
con anestesia o pérdida de sensibilidad.
f)
con síntomas sensoriales (visuales, olfativos, auditivos)
g)
Con síntomas mixtos
Crisis no epilépticas psicógenas
•
Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las
convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica.
•
Clasificación:
– CNEP postraumáticas: por exposición aguda o crónica
a experiencias traumáticas.
– CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en
el desarrollo psicosocial individual.
•
Trastorno conversivo
CARACTERÍSTICAS
•
Epidemiología:
–
–
–
•
•
•
5 – 20 % epilépticos ambulatorios.
20 – 45 % epilépticos refractarios al tratamiento.
11 % epilépticos también CNEP
Mujeres: 75% - 99%.
Edad de inicio: 20-30 años
Diagnóstico: 8 años aprox.
ASPECTOS ASOCIADOS A GRAVEDAD
• Alta comorbilidad (80%)
• Abuso sexual o físico (37 – 86%)
• Trastornos o síntomas disociativos (50 - 91%)
• Trastornos de la personalidad (30 -50 %)
– Trastorno histriónico de la personalidad
– Trastorno límite de la personalidad
– Trastorno dependiente de la personalidad
Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry
FACTORES PREDISPONENTES
–
Acontecimientos estresantes más frecuentes:
•
•
•
•
•
–
Abuso sexual
Abuso físico
Muerte o enfermedad de un familiar o amigo cercano
Relaciones paterno-filiales conflictivas.
Relaciones de pareja no satisfactorias.
Experimentan los acontecimientos como más
estresantes.
Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012
•
Mayor sensibilidad al miedo
Hixson y cols. Epìlepsy&Behaviour, 2006
•
Puntuaciones mayores en diferentes medidas de ansiedad
Owczarek. Epilepsy Research, 2003
FACTORES MANTENEDORES
–
Bajo uso de estrategias de resolución de problemas.
Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012
–
Estrategias de afrontamiento centradas en la evitación
•
–
Mantenimiento y exacerbación de la ansiedad
Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012
Mal afrontamiento de las emociones negativas.
Negación (relación con disociación)
Frances y cols. Epilepsy Research, 1999
–
Tendencia a la somatización
Owczarek. Seizure, 2003
Tratamiento psicológico: FASE I
Brown & Reuber, 2016
TRATAMIENTO de las CNEP
Principios generales de tratamiento
•
Evitar la confrontación directa con el paciente.
•
Evitar el refuerzo o la trivialización de los síntomas.
•
Crear expectativas de recuperación ( si se descartan otras
patologías).
•
Psicoeducación del paciente planteándole un modelo explicativo
benigno de los síntomas.
•
Evaluar nivel adaptación emocional del paciente e iniciar
psicoterapia cuando sea necesario.
Silver, 1996; Am J Physical Med Rehabilit
Principios generales de tratamiento
• Descartar la presencia de trastornos neurológicos y/o
médicos.
Realizar las interconsultas necesarias a los especialistas para
que realicen las pruebas diagnósticas pertinentes que permitan
descartar la presencia de enfermedades médicas o neurológicas
• Proponer el tratamiento.
Informar al paciente de que sus síntomas no son resultado de
una enfermedad médica o neurológica.
• Información
Dejar claro que no se está provocando él mismo los síntomas y que no
todos los síntomas físicos tienen una causa orgánica conocida.
Principios generales de tratamiento
Información clara y precisa (psicoeducación)
• Mostrar las crisis en video-EEG
• Fase “buenas noticias”: no es epilepsia
• Fase “malas noticias”: dependiente de emociones
Shen y cols, 1990; Neurology
Principios generales de tratamiento
• Pacientes con diagnóstico reciente,
remisión crisis
➡ 14% a las 2 semanas
➡20 % a las 11 semanas
Baslet, 2012
Tratamiento psicológico: FASE I
Proponer un tratamiento rehabilitador para los síntomas
físicos y psicológicos generando expectativas de remisión
rápida de los síntomas.
– Adaptar el tratamiento a la clasificación de las CNEP
– No evidencias en la literatura que demuestren que el
abordaje centrado en los síntomas sea eficaz.
– Tratamiento centrado en recuperación funcional.
Tratamiento psicológico: FASE I
INICIO
Confrontación a
circunstancias
intolerables o
amenazantes
Respuesta disociativa a
aumento arousal
Acontecimientos
traumáticos
Dificultades
afrontamiento
PSEUDOCRISIS
Tratamiento psicológico: FASE I
MANTENIMIENTO
Actividades o
situaciones
amenazantes
Estado de ánimo
Búsqueda de
seguridad
Beneficios del rol
de enfermo
Ansiedad
PSEUDOCRISIS
Evitación
Atención centrada en
síntomas asociados a las
pseudocrisis
Arousal negativo
(ansiedad)
Tratamiento psicológico: FASE I
Control estímulos que mantienen síntoma:
• Extinción y coste de respuesta de los síntomas.
– Anular beneficios por conductas de enfermedad.
– Finalidad: que las crisis pierdan su capacidad
reforzante.
– Llevado a cabo por familiares y allegados
• Refuerzo positivo de cualquier variación o mejoría del síntoma
– Aumentar la independencia.
Tratamiento psicológico: FASE II
• Aumentar el control sobre las crisis: Aplicadas ante
“avisos” crisis.
• Técnicas:
–
–
–
–
–
Relajación aplicada.
Respiración controlada.
Distracción
Refocalización (dirigir atención a estímulos del
ambiente – no síntomas físicos)
Entrenamiento atencional
Tratamiento psicológico: FASE III
•
•
•
•
Exposición progresiva a situaciones evitadas.
Afrontamiento activo.
Resolución de problemas.
Reestructuración cognitiva:
– Identificación de los estilos cognitivos desadaptativos.
– Pensamientos automáticos relacionados con las consecuencias de
las crisis.
– Trabajo de la probabilidad de sobreocurrencia.
– Catastrofismo.
– Activación conductual (trastorno depresivo).
• Prevención de recaídas.
Evidencias TCC
Evidencias TCC
LaFrance et al (2009):
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
Sessió
1. Introducció: entendre les crisis
2. Prendre la decisió de controlar les crisis
3. Aconseguir recolzament
4. Decisió sobre la medicació
5. Canalització de les emocions negatives
6. Aprendre a observar els precipitants
6. Entrenament en relaxació
7. Identificació de les aures
8. Abordatge dels esdeveniments estressants externes
9. Abordatge dels aspectes i conflictes interns
10. Aprendre a reduir tensions
11. Altres símptomes de les crisis
12. Prevenció de recaigudes
Evidencias TCC
Evidencias TCC
• Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado
– Goldstein et al. Tratamiento:
1. Vinculación al tratamiento
2. Refuerzo de la independencia
3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención
a los primeros síntomas de la crisis
4. Exposición gradual a las situaciones evitadas
5. reestructuración cognitiva
6. Prevención de recaidas
Evidencias TCC
• Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado
– Goldstein et al. Tratamiento:
1. Vinculación al tratamiento
2. Refuerzo de la independencia
3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención
a los primeros síntomas de la crisis
4. Exposición gradual a las situaciones evitadas
5. Eeestructuración cognitiva
6. Prevención de recaidas
Evidencias TCC
CONCLUSIONES
• Aumento de los estudios y modelos basados en las conductas de
evitación para explicar la aparición y mantenimiento de las CNEP.
• Superación del modelo psicodinámico de la histeria.
• Necesidad de un equipo multidisciplinar en el tratamiento de las
CNEP: neurólogo, psicólogo y psiquiatra.
• La presencia de síntomas disociativos, trastornos de la
personalidad y antecedentes de acontecimientos traumáticos se
asocian a mayor gravedad y dificultad del tratamiento psicológico.
• Necesidad de aportar un modelo explicativo cognitivo para la
comprensión de las CNEP.
• Necesidad de realizar estudios controlado sobre eficacia del
tratamiento.
Unitat epilèpsia
Moltes gràcies