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Qué fer amb els conversius. TCC per a les pseudocrisis. Eva Baillès TRASTORNO CONVERSIVO (DSM-V) A. Uno o más síntomas de afectación de la función motora voluntaria o sensitiva. B. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencias de incompatibilidad entre los síntomas y enfermedades neurológicas o médicas. C. Los síntomas no se explican mejor por otros trastornos médicos o mentales. D. Los síntomas causan malestar significativo o incapacidad funcional o justifican una valoración médica. TRASTORNO DE CONVERSIVO • Especificar según síntoma: a) Con debilidad o parálisis. b) Con alteraciones del movimiento (temblores, distonías, alteración de la marcha, mioclonías) c) Con síntomas al tragar. d) con ataques o convulsiones. e) con anestesia o pérdida de sensibilidad. f) con síntomas sensoriales (visuales, olfativos, auditivos) g) Con síntomas mixtos Crisis no epilépticas psicógenas • Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica. • Clasificación: – CNEP postraumáticas: por exposición aguda o crónica a experiencias traumáticas. – CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en el desarrollo psicosocial individual. • Trastorno conversivo CARACTERÍSTICAS • Epidemiología: – – – • • • 5 – 20 % epilépticos ambulatorios. 20 – 45 % epilépticos refractarios al tratamiento. 11 % epilépticos también CNEP Mujeres: 75% - 99%. Edad de inicio: 20-30 años Diagnóstico: 8 años aprox. ASPECTOS ASOCIADOS A GRAVEDAD • Alta comorbilidad (80%) • Abuso sexual o físico (37 – 86%) • Trastornos o síntomas disociativos (50 - 91%) • Trastornos de la personalidad (30 -50 %) – Trastorno histriónico de la personalidad – Trastorno límite de la personalidad – Trastorno dependiente de la personalidad Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry FACTORES PREDISPONENTES – Acontecimientos estresantes más frecuentes: • • • • • – Abuso sexual Abuso físico Muerte o enfermedad de un familiar o amigo cercano Relaciones paterno-filiales conflictivas. Relaciones de pareja no satisfactorias. Experimentan los acontecimientos como más estresantes. Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012 • Mayor sensibilidad al miedo Hixson y cols. Epìlepsy&Behaviour, 2006 • Puntuaciones mayores en diferentes medidas de ansiedad Owczarek. Epilepsy Research, 2003 FACTORES MANTENEDORES – Bajo uso de estrategias de resolución de problemas. Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012 – Estrategias de afrontamiento centradas en la evitación • – Mantenimiento y exacerbación de la ansiedad Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012 Mal afrontamiento de las emociones negativas. Negación (relación con disociación) Frances y cols. Epilepsy Research, 1999 – Tendencia a la somatización Owczarek. Seizure, 2003 Tratamiento psicológico: FASE I Brown & Reuber, 2016 TRATAMIENTO de las CNEP Principios generales de tratamiento • Evitar la confrontación directa con el paciente. • Evitar el refuerzo o la trivialización de los síntomas. • Crear expectativas de recuperación ( si se descartan otras patologías). • Psicoeducación del paciente planteándole un modelo explicativo benigno de los síntomas. • Evaluar nivel adaptación emocional del paciente e iniciar psicoterapia cuando sea necesario. Silver, 1996; Am J Physical Med Rehabilit Principios generales de tratamiento • Descartar la presencia de trastornos neurológicos y/o médicos. Realizar las interconsultas necesarias a los especialistas para que realicen las pruebas diagnósticas pertinentes que permitan descartar la presencia de enfermedades médicas o neurológicas • Proponer el tratamiento. Informar al paciente de que sus síntomas no son resultado de una enfermedad médica o neurológica. • Información Dejar claro que no se está provocando él mismo los síntomas y que no todos los síntomas físicos tienen una causa orgánica conocida. Principios generales de tratamiento Información clara y precisa (psicoeducación) • Mostrar las crisis en video-EEG • Fase “buenas noticias”: no es epilepsia • Fase “malas noticias”: dependiente de emociones Shen y cols, 1990; Neurology Principios generales de tratamiento • Pacientes con diagnóstico reciente, remisión crisis ➡ 14% a las 2 semanas ➡20 % a las 11 semanas Baslet, 2012 Tratamiento psicológico: FASE I Proponer un tratamiento rehabilitador para los síntomas físicos y psicológicos generando expectativas de remisión rápida de los síntomas. – Adaptar el tratamiento a la clasificación de las CNEP – No evidencias en la literatura que demuestren que el abordaje centrado en los síntomas sea eficaz. – Tratamiento centrado en recuperación funcional. Tratamiento psicológico: FASE I INICIO Confrontación a circunstancias intolerables o amenazantes Respuesta disociativa a aumento arousal Acontecimientos traumáticos Dificultades afrontamiento PSEUDOCRISIS Tratamiento psicológico: FASE I MANTENIMIENTO Actividades o situaciones amenazantes Estado de ánimo Búsqueda de seguridad Beneficios del rol de enfermo Ansiedad PSEUDOCRISIS Evitación Atención centrada en síntomas asociados a las pseudocrisis Arousal negativo (ansiedad) Tratamiento psicológico: FASE I Control estímulos que mantienen síntoma: • Extinción y coste de respuesta de los síntomas. – Anular beneficios por conductas de enfermedad. – Finalidad: que las crisis pierdan su capacidad reforzante. – Llevado a cabo por familiares y allegados • Refuerzo positivo de cualquier variación o mejoría del síntoma – Aumentar la independencia. Tratamiento psicológico: FASE II • Aumentar el control sobre las crisis: Aplicadas ante “avisos” crisis. • Técnicas: – – – – – Relajación aplicada. Respiración controlada. Distracción Refocalización (dirigir atención a estímulos del ambiente – no síntomas físicos) Entrenamiento atencional Tratamiento psicológico: FASE III • • • • Exposición progresiva a situaciones evitadas. Afrontamiento activo. Resolución de problemas. Reestructuración cognitiva: – Identificación de los estilos cognitivos desadaptativos. – Pensamientos automáticos relacionados con las consecuencias de las crisis. – Trabajo de la probabilidad de sobreocurrencia. – Catastrofismo. – Activación conductual (trastorno depresivo). • Prevención de recaídas. Evidencias TCC Evidencias TCC LaFrance et al (2009): Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió Sessió 1. Introducció: entendre les crisis 2. Prendre la decisió de controlar les crisis 3. Aconseguir recolzament 4. Decisió sobre la medicació 5. Canalització de les emocions negatives 6. Aprendre a observar els precipitants 6. Entrenament en relaxació 7. Identificació de les aures 8. Abordatge dels esdeveniments estressants externes 9. Abordatge dels aspectes i conflictes interns 10. Aprendre a reduir tensions 11. Altres símptomes de les crisis 12. Prevenció de recaigudes Evidencias TCC Evidencias TCC • Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado – Goldstein et al. Tratamiento: 1. Vinculación al tratamiento 2. Refuerzo de la independencia 3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención a los primeros síntomas de la crisis 4. Exposición gradual a las situaciones evitadas 5. reestructuración cognitiva 6. Prevención de recaidas Evidencias TCC • Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado – Goldstein et al. Tratamiento: 1. Vinculación al tratamiento 2. Refuerzo de la independencia 3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención a los primeros síntomas de la crisis 4. Exposición gradual a las situaciones evitadas 5. Eeestructuración cognitiva 6. Prevención de recaidas Evidencias TCC CONCLUSIONES • Aumento de los estudios y modelos basados en las conductas de evitación para explicar la aparición y mantenimiento de las CNEP. • Superación del modelo psicodinámico de la histeria. • Necesidad de un equipo multidisciplinar en el tratamiento de las CNEP: neurólogo, psicólogo y psiquiatra. • La presencia de síntomas disociativos, trastornos de la personalidad y antecedentes de acontecimientos traumáticos se asocian a mayor gravedad y dificultad del tratamiento psicológico. • Necesidad de aportar un modelo explicativo cognitivo para la comprensión de las CNEP. • Necesidad de realizar estudios controlado sobre eficacia del tratamiento. Unitat epilèpsia Moltes gràcies