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HIV - SIDA
INTRODUCCION
PANDEMIA POR HIV
Se calcula que cada día 7100 personas se infectan con el HIV y cerca de 4900
personas mueren por SIDA (datos año 2009).
Se estima que más de 25 millones de personas han muerto por el SIDA hasta
el momento. Actualmente, no existe región del planeta que escape de esta
pandemia, siendo el Africa Subsahariano su epicentro actual.
RESUMEN MUNDIAL DE LA EPIDEMIA DE SIDA:
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Personas que viven con el VIH en 2009:
o Total 33,3 millones.
o Adultos 30,8 millones.
o Mujeres 15,9 millones.
o Menores de 15 años: 2,5 millones.
Nuevas infecciones por el VIH en 2009:
o Total 2,6 millones.
o Adultos 2,2 millones.
o Menores de 15 años: 370 000.
Defunciones causadas por el SIDA en 2009.
o Total 1,8 millones.
o Adultos 1,6 millones.
o Menores de 15 años: 260 000.
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LATINOAMERICA
Aproximadamente un tercio de los 1,4 millones de personas que se estima
estan infectadas por el HIV en America Latina (Datos de ONUSIDA 2009) viven
en Brasil.
Sin embargo, la prevalencia estimada es máxima en los países más pequeños
de América Central, donde, en 2005, fue ligeramente inferior a 1 % en el
Salvador, Guatemala y Panamá; 1,5 % en Honduras y 2,5 % en Belice (Datos
de ONUSIDA, 2006).
En América del Sur y Central la epidemia continua afectando principalmente
a los varones que tienen relaciones sexuales con varones (Datos ONUSIDA
2009).
PERSONAS A QUIENES SE DEBE REALIZAR UN TEST DE
HIV
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A toda persona que lo solicite.
Ante determinadas situaciones como:
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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Personas con actividad sexual no protegida:
 Heterosexual.
 Hombres que tienen sexo con hombres.
Personas que consumen drogas.
Personas que han tenido contacto sexual con alguien con:
 Serología positiva para el HIV
 Serología desconocida para el HIV y no se uso
preservativo.
Personas que presentan patologías marcadoras de SIDA.
Personas con síntomas de infección aguda por HIV.
Personas con una enfermedad de transmisión sexual.
Personas con tuberculosis.
Mujeres embarazadas.
Personas con otras patologías como:
 Neumonía.
 Herpes zoster.
 Candidiasis vulvo vaginal.
 Dermatitis seborreica recurrente.
 Nuevos episodios de psoriasis.
 Leucoplasia oral vellosa.
 Candidiasis oral.
 Linfadenopatía generalizada persistente.
Personas con exposición ocupacional.
Personas víctimas de abuso sexual.
MICROBIOLOGIA
Es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirirae.


Comparte con los retrovirus un genoma integrado por los tres genes
clásicos:
o Gag, Env, Pol.
Ademas comparte la presencia de una enzima, la transcriptasa
reversa:
3
o
Es la responsable de catalizar el proceso por el cual estos virus
producen infecciones crónicas al integrar su genoma (como
“provirus”) al ADN de la célula huésped.
Existen dos tipos, HIV-1 y HIV-2, que están íntimamente relacionados pero
son virus distintos. Ambos han sido aislados en pacientes con SIDA y poseen
acción citopática sobre los linfocitos T.
Basado en su genética, el tipo HIV-1 se divide en 3 grupos:

M (Main:principal), N y O.
A su vez de divide en, al menos, 9 subtipos:

A1, A2, B, C, D, K, F1, H, G
Existen ademas muchas formas recombinantes, los cuales poseen genes de 2
o más subtipos (A/E=CRF01, A/G=CRF02).
El subtipo C es el predominante y representa el 55-60 % de todas las
infecciones por VIH alrededor del mundo.
Son virus ARN monocatenario, envueltos y miden de 100-110 nm de
diámetro.
Posee:
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

Espículas (spikes) en su envoltura:
o gp120: glicoproteína externa.
o gp41: proteína transmembrana.
Cápsula externa poliédrica: p17
Core:
o Cápside conoide (interna): p24
o Dos cadenas idénticas de ARN
o Transcriptasa inversa: p66
o Integrasa, proteasa y otras proteínas.
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ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
Los genes GAG, POL y ENV codifican las proteínas estructurales del virus:
GAG (Gen antígeno de grupo)


p24, y p17: cápsides.
p7 y p9: proteínas de la nucleocápside.
ENV (Gen envoltura)

gp120, gp41: glicoproteína de la envoltura (Espículas).
POL (Gen polimerasa)



Integrasa (p32).
Proteasa (p12).
Transcriptasa reversa (p66).
Existen otros genes que son reguladores del ciclo replicativo:
TAT: transactivador.
REV: regulador selectivo postranscripcional.
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NEF: regulador negativo.
Otros genes son regulan la maduración y liberación del virus.
VIF
VPR.
VPU/VPX.
FISIOPATOGENIA
Formas de transmisión habituales:
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a) Contacto sexual: a través de semen y secreciones cérvico vaginales. La
transmisión heterosexual continua siendo la forma principal de transmisión
y representa el 85 % de todas las infecciones por el HIV-1.
b) Parenteral: a través de sangre infectada o hemoderivados, por
transplantes de órganos, maniobras con instrumentos punzocortantes, entre
los cuales se incluyen agujas y jeringas por parte de drogadictos
endovenosos.
El Africa Subsahariano continua siendo el epicentro de la pandemia. Sin
considerar dicha región, un tercio de todas las infecciones restantes se
producen relacionadas con el uso de drogas endovenosas, principalmente en
Europa del Este, Sudoeste y centro de Asia.
c) Vertical: es decir, la transmisión durante la gestación, el parto o la
lactancia.
Debe destacarse lo siguiente:
No existen evidencias que sustenten la transmisión del virus por agua,
comida, por picadura de insectos, por saliva o lagrimas, asi como tampoco
por contacto social con las personas infectadas.
Ciclo replicativo del virus:
El virus afecta a las células del organismo que expresan el receptor CD4+ en
su superficie (linfocitos T helpers, macrófagos-monocitos, células
dendríticas) uniéndose mediante su glicoproteína gp120 (zona externa de la
espícula). Existenotros receptores que el virus utilizaría para infectar a las
células: receptor de Fc de las Igs en macrófagos, receptor del complemento,
receptor galatósido cerebrósido en las células nerviosas.
Posteriormente a la unión del receptor CD4 con la gp120 se producen
interacciones entre el virus y co-receptores de quimoquinas (CCR5, CXCR4)
gatillando éstas cambios conformaciones irreversibles y produciéndose la
formación de porinas, liberación del core viral al citoplasma celular.
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El ARN viral, por acción de la transcriptasa reversa (p66) se transforma en
ADN. Distintas variantes virales pueden generarse durante este proceso ya
que la trascriptasa reversa tiene tendencia al error (de transcripción) y no
posee funciones para corregir los mismos.
Luego el ADN viral transcripto se integra al genoma del huésped, gracias a
otra enzima, la integrasa viral (p32) y a enzimas reparadoras de ADN del
huésped. Una integrasa de unión del huésped, LEDGF/p75, facilita la
integración.
El ADN viral integrado recibe el nombre de provirus y puede permanecer
como tal tanto tiempo como la célula sea viable. Existe también ADN viral no
integrado, circular, que se acumula en el núcleo celular.
Cuando la célula es activada, el provirus inicia la síntesis de ARN viral, que
servirá para la síntesis de proteínas estructurales que posteriormente serán
clivadas por las proteasas virales (p12).
Los nuevos virus son liberados al medio externo por gemación o destrucción
de la célula, según la velocidad del proceso de síntesis viral.
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Posteriormente, la replicación del virus se lleva a cabo en los ganglios
linfáticos regionales, diseminándose luego (mediante linfocitos T infectados o
en forma de virión) al torrente sanguíneo con una "amplificación secundaria"
de la infección en el tracto gastrointestinal, bazo y medula ósea resultando
en la invasión masiva de las células susceptibles.
CUADRO CLÍNICO
En las personas infectadas con el HIV, la replicación continúa del virus
determina la disminución progresiva y, por último, la destrucción total de la
inmunidad celular, lo que origina la aparición de distintas enfermedades
oportunistas.
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El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye el estadio más
avanzado de esta enfermedad.
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Clasificación de la infección por VIH de los CDC
CATEGORIAS CLINICAS (CC).



Grupo A, incluye:
o Pacientes asintomáticos.
o Pacientes con infección aguda por VIH.
o Paciente con linfadenopatía persistente generalizada.
Grupo B:
o Pacientes con enfermedad por VIH sintomática, que no indican
SIDA.
Grupo C:
o Pacientes con enfermedades que indican SIDA.
LAS CC SE COMBINAN CON LAS CATEGORIAS INMUNOLOGICAS (CI).



Grupo 1: 500 CD4+/ml o superior.
Grupo 2: 200-499 CD4+/ml o superior.
Grupo 3: menos de 200 CD4+/ml.
Un paciente tiene SIDA cuando esta en:


La CC del grupo C (C1,C2 o C3).
La CI del grupo 3 (A3, B3 o C3).
ETAPAS DE LA INFECCION
INCUBACION: El inicio de la enfermedad es de 1-6 semanas tras la exposición
al virus, pero tiene un valor máximo a las 3 semanas.
INFECCION PRIMARIA (SINDROME RETROVIRAL AGUDO):
La mayoría (50-70 %) se presenta como un cuadro agudo similar a la
mononucleosis.
Se vio que los que presentan síntomas más severos y de mayor duración
progresan más rápidamente al SIDA.
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Esta fase sintomática dura entre 7-15 días.
Sintomas principales:
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Fiebre y sudoración,
Malestar general,
Mialgias,
Pérdida de apetito, nauseas, vómitos y diarrea,
Faringitis no exudativa.
Signos meningeos (meningitis aséptica):
o Cefalea, fotofobia y meningismo.
Rash
o Maculopapular o urticariforme,
Linfadenopatías,
o Cervicales, occipitales y axilares.
Ulceras orales (estomatitis aftosa), que incluso pueden afectar el
esófago.
Hepatoesplenomegalia.
Pueden aparecer infecciones oportunistas:
o Neumonía por P. Jyrovecy
o Meningitis por criptococo
o Candidiasis oral o esofágica.
Esta etapa presenta disminución de las cifras de CD4+ y concentración
elevada de ARN del virus en el plasma, diseminación amplia del virus e
invasión de los órganos linfáticos.
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INFECCION ASINTOMATICA (LATENCIA CLINICA):
La progresión de la enfermedad presenta una gran variabilidad, desde los
pacientes que progresan de infección a SIDA en menos de 5 años hasta los
que permanecen asintomáticos, sin tratamiento o sin evidencia de declinar el
sistema inmunológico durante muchos años; y que se denominan "no
progresores a largo plazo" o "Controladores de Elite".
La cifra de CD4+ y la carga viral plasmática constituyen los mejores
marcadores pronósticos del curso posterior de la enfermedad cuando se
valoran en forma conjunta.
John Coffin propuso una popular analogíaa en la que el SIDA se compara a
una inminente colisión de un tren, donde la carga viral representa la
velocidad del tren y la cifra de CD4+ refleja la distancia hasta la colisión.
SIDA:
Una persona, en cualquiera de las tres categorías clínicas del CDC, cuya cifras
de CD4+ sea menor de 200/mm3 o del 14 % (estadios A3, B3 y C3) tienen
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SIDA según la definición de los CDC, juntos con los pacientes que padecen
enfermedades indicadoras de SIDA (estadios C1, C2 y C3).
En el SIDA pueden aparecen las infecciones oportunistas y los algunos
tumores:
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
Síndrome de emaciamiento (CDC).
Neumonía por Pneumocystis jirovecii.
Toxoplasmosis cerebral.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptoporidiasis con diarrea mayor a 1 mes.
Enfermedad por CMV en órganos distintos del hígado, el bazo o los
ganglios linfáticos.
Herpes simplex mucocutáneo de más de 1 mes o visceral de cualquier
duración.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Cualquier
micosis
diseminada
endémica
(histoplasmosis,
coccidiomicosis).
Candidiasis esofágica, traqueobronquial o pulmonar.
Micobacteriosis atípica diseminada.
Sepsis por Salmonella no typhi.
Tuberculosis extrapulmonar.
Linfoma.
Sarcoma de Kaposi.
Encefalopatía por HIV (CDC).
Recordar:
SIDA = Seropositividad + enfermedades oportunistas + ausencia de otras
causas de inmunodepresión.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DIRECTO: limitado a recién nacidos (menores de 18 meses), a individuos
cursando la primo infección viral y en investigación.


PCR: cuantificación del RNA viral.
o Es el marcador más sensible de infección aguda por VIH.
Antígenos:
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En aproximadamente el 75 % de los enfermos con infección
primaria por VIH, se puede detectar el antigeno p24 del VIH en
el suero y en el liquido cefalorraquídeo durante las 2 primeras
semanas siguientes a la exposición, coincidiendo a menudo con
los síntomas.
o Actualmente las Técnicas de ELISA de 4º generación incluye la
búsqueda de este antígeno.
Cultivo viral: en linfocitos T humanos.
o

INDIRECTO: Serología o búsqueda de anticuerpos.
SCREENING: ELISA o aglutinación pasiva de partículas. Un avance importante
fue la incorporación de test rápidos para HIV (resultados en pocos minutos
usando suero, plasma, sangre entera u orina).
CONFIRMACION: Western blot, IFI, RIPA. PCR.
ESTADIFICACION
Para estadificar el caso clínico además se realiza:


Medición de carga viral: viremia. Se mide en número de copias/ml.
Medición de los linfocitos CD4+ por microlitro.
TRATAMIENTO
Las drogas usadas actualmente no erradican el virus por lo que se requiere
un tratamiento de por vida.
El objetivo principal del tratamiento antirretroviral es lograr el mayor tiempo
de sobrevida "libre de enfermedad" a través de la supresión de la replicación
viral y la preservación de la función inmune.
En la actualidad se tiende a iniciar el tratamiento de forma más temprana
debido al mayor conocimiento de los riesgos de no disminuir la "viremia" y a
la menor toxicidad, mayor potencia y durabilidad de los nuevos regímenes
antirretrovirales.
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Datos recientes demostraron un aumento de las enfermedades "no
marcadoras de SIDA" asociadas a la replicación descontrolada del HIV y a
la activación inmune como:


Los tumores malignos no relacionados con el SIDA: cáncer de pulmón,
anal, de cabeza y cuello, y enfermedad de Hodgkin.
Disfunciones a nivel cardiovascular, hepático y renal.
El riesgo de desarrollar tumores malignos no relacionados al SIDA es mayor
en pacientes HIV+ con menos de 500 CD4/microlitro (por más de 1 año)
comparado con la población general.
¿Cuándo comenzar?
Diversos estudios demostraron que los pacientes que inician tratamiento con
valores de CD4 entre 200 y 350 por microlitro tienen menores tasas de
enfermedades marcadores de SIDA y muerte que aquellos que inician
tratamiento con niveles de CD4 inferiores.
Se debería iniciar en los siguientes casos:



Enfermedad por HIV sintomática: enfermedades marcadoras de SIDA.
Enfermedad por HIV asintomática con menos de 350 CD4/microlitro.
Enfermedad por HIV asintomática con 350 CD4/microlitro o mas en los
siguientes casos:
o Carga viral para HIV alta: >100.000 copias/ml.
o Rápido descenso del nivel de CD4: mayor a 100 CD4 por año.
o Alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
 Pacientes con hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y
tabaquismo.
o Coinfección activa por los virus de las Hepatitis B o C.
o Presencia de Nefropatía asociada al HIV.
Al momento (2008) no existe evidencia que apoye el inicio de tratamiento
antirretroviral en la primo infección por HIV.
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Clasificación de los Fármacos Antirretrovirales
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA O
INVERSA
INHIBIDORES ANALOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS.
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


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
ABC: Abacavir
AZT: Zidovudina
3TC: Lamivudina
FTC: Emtricitabina
d4T: Estavudina
ddI: Didanosina y ddI EC
ANALOGOS ANÁLOGOS DE LOS NUCLEOTIDOS:

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
INHIBIDORES NO ANÁLOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS
(INNTR).
DE 1° GENERACION


Nevirapina
Efavirenz
DE 2° GENERACION

Etravirina
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
Con excepciÓn del nelfinavir, todos los demÁs inhibidos de la proteasa (IP)
deben ser co-administrados con ritonavir a dosis bajas. Dicha combinación se
denomina IP booster (potenciación o realce), y su fundamento se basa en
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aprovechar el potente efecto inhibitorio del ritonavir sobre el complejo del
citocromo P3A450, vía natural de la metabolización de estas drogas. Esto
permite mayor intervalo de dosis y menor cantidad de pastillas.
Se usan potenciados o realzados con ritonavir:
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
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
Amprenavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir
Saquinavir
Tipranavir
No se usa potenciado con ritonavir (se deja de 2° línea):
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Nelfinavir
DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA ENTRADA DEL VIRUS A
LA CELULA


Enfuvirtide
Maraviroc
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA VIRAL

Raltegravir
Esquemas recomendados para iniciar tratamiento
(2008)

2 Inhibidores de la transcriptasa reversa:
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Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC) + Tenofovir (TNF) o
o 3TC o FTC + Abacavir (ABC) o
o Zidovudina (AZT) + 3TC.
Más Efavirenz o un Inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir
como el Lopinavir/ritonavir.
La Nevirapina es una alternativa al Efavirenz cuando los CD4 son
menores a 250 cel/microlitro en la mujer y 400 cel/microlitro en el
hombre.
o

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PROFILAXIS
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



No hay vacunas totalmente efectivas que eviten la infección por HIV.
Identificación y control de contactos del infectado.
Control de donantes de sangre y de hemoderivados.
No permitir que personas del grupo de riesgo donen sangre.
Bioseguridad.
Profilaxis Post-Exposición (PPE):
o El uso de AZT post-exposición se asocio en un estudio a una
reducción en el riesgo del 79 % (Odds ratio 0,21%).
o Su comienzo temprano se relaciona con su efectividad: en los
posible iniciarlo dentro de las 2 horas de ocurrido el accidente.
La mayoría de las recomendaciones extienden el uso de la PPE
hasta las 72 hs. En los casos de muy alto riesgo de transmisión
considerar el inicio de la PPE hasta los 7 días del accidente.
o Se propone:
 AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día dosis divididas cada 12
horas y según el caso se añadirá un tercer fármaco (por
ejemplo: un IP o Efavirenz).
 La PPE se mantendrá por 4 semanas.
Uso de anticonceptivos de barrera.
Educación.
Tratar a mujeres embarazadas (para disminuir el riesgo de transmisión
vertical).
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