Download ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ

ISSN 1726 – 8958
D.L. 4-3-893-96
ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ
MISIÓN: La publicación científica y académica actualizada y periódica,
bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Médica
profesional y en formación en Salud.
VOLUMEN 17 – NÚMERO 1
AÑO 2011
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco
Director
Dr. Raúl Arévalo Barea
Dra. Roxana Burgos Portillo
Dr. Rodolfo Jimenez Medinaceli
Dr. Miguel Angel Suarez Cuba
COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Calle Ballivián Nº 1266
Teléfonos: 2204117 – 2202838 – 2203978
Fax: 2203749. Casilla Nº 1714
E-mail: [email protected]
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La Paz - Bolivia
Diagramación e impresión: Elite Impresiones - [email protected]
Academia Bol. de Historia de la Medicina:
Cardiología:
Colo Proctologia:
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Hematología:
Medicina Familiar
Medicina Interna:
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Psiquiatría:
Traumatología:
Caja Petrolera de Salud:
Hospital La Paz:
Hospital Del Niño:
Hospital Obrero:
Instituto Nal. Del Tórax:
Seg. Social Universitario:
Dr. Hans Dellien Salazar
Dr. Mario Paz Zamora
Dr. Roberto Lavadenz Morales
Dr. Rolf Miranda Mercado
Dr. Ricardo Perez Aliaga
Dr. Marcio Martinez Martinez
Dr. Willy S. Calderon Valle
Dr. Luis F. Valda Flores
Dra. Moira Ibarguen Burgos
Dr. Hector Sequeiros Crespo
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Dra. Mabel Oropeza
Dr. Javier Caballero Rendón
Dr. Max Gonzales Gallegos
Dra. Marianela Gutierrez Echeverria
Dr. Humberto Rodriguez Herbas
Dr. David Maldonado
Dra. Rosario Ruiz Dominguez
Dr. Marlon Jaimes Cadena
Dr. Andrei Miranda
Dr. Jorge Chungara Montaño
Dr. Fernando Contreras Molina
Dra. Libertad Pacheco
Dr. Jorge Blacut Mercado
Dr. Rolando Mojica Sandi
Dr. Fernando Claros Pizarro
Dr. José Jordán Vaca
Dr. Fernando Maceda Alvarez
Dr. Franz Yugar
Dr. Ramiro Pari
Dr. Nelson Ramirez Rodríguez
Dr. Nataniel Claros Beltran
Dr. Raul Villanueva Tamayo
Dr. Marco Antonio Garcia
Dr. Jose Zambrana
Dra. Ninoshtka Guillen Flores
Dr. Jose Luis Barriga Vera
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COMITÉ EDITORIAL NACIONAL
Dr. Gastón Ramos Quiroga (Cbba)
Dr. Jorge Oswaldo Soto Ferreira (Cbba)
Dr. Abel Barahona Arandia (Sucre)
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (México)
Dr. Raúl Urquiza (Argentina)
ASESORES TÉCNICOS
Lic. Susana Hannover (OPS/OMS)
Bibliotecóloga Virginia Santander G.
Com. Soc. Magaly Herbas Murgia
Com Soc. Luis L. Flores Quisbert
Editorial
EDITORIAL
El Colegio Médico y la actividad académica científica
Dr. Luis Larrea García
3
ARTÍCULOS ORIGINALES
Estrategia intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante
la realización de una colecistectomía laparoscópica
Dr. Nataniel Claros, Dr. Roger Laguna, Ramiro Pinilla
5
Errores diagnósticos en el accidente bascular cerebral
16
Estudios de la actividad ansiolítica-sedante de
la especie Tagetes Minuta L.
22
Dr. José Luis Viruez Soto, Dr. Oscar Vera Carrasco, Dra. Karen Mabel Torrez Cruz,
Dr. Franz Bruno Balley Rojas
Dr. Guillermo Rocabado, Dr. E. Gonzáles, Dr. F. De La Fuente, Dr. P Araya
Drenaje pericutáneo de colecciones abdominales guiados por ecografía
Dra. Miriam López Fernández, Dra. Magueha Castro Revollo
26
CASOS CLÍNICOS
Trasplante renal de donador cadavérico: un reto que no
deja de ser actual
31
Arrítmia cardiaca: paradoja de la recanalización coronaria
38
Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, Dr. Luis Alberto Ibañez,
Dr. Roxana Bernardet Burgos Portilo
Dr. Jorge Fernández Dorado, Dr. Junior Gabriel Valdez Aliendre
Sida y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad
Dra. Jeannett De La Fuente, Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea,
Dr. Wilmer Díaz V., Dr. Pablo Torrico De La Fuente
41
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Manejo y tratamiento de la pancreatitis en la
unidad de cuidados intensivos
47
Identifiación y utilidad de las herramients para evaluar el
appoyo social al paciente y al cuidador informal
60
Dr. Oscar Vera Carrasco
Dr. Miguel Ángel Suarez Cuba
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA
Revisiones sistemáticas (2)
Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea, Dr. Gonzalo Ortuño,
Univ. Dory Esther Arévalo Salazar
68
RESÚMENES BIBLIOGRÁFICOS
Utilidad de la detección del aleteo nasal en la
valoración de la gravedad de la disnea
Masa, J.G. Zorrillab, D. Garcíab, R. Rafatb, J. Escribanob y
P. Sauraa Med. Intensiva 2010: 34
85
1
Índice
Temático
Editorial
El anticuerpo VRCO1 es un inmunoglobina humana aislada que
neutraliza 90% aproximadamente al VIH
85
Tuberculosis estrapulmonar: epidemiología y factores de riesgo
86
Alteraciones osteorticulares en la infección por el VIH
87
Prescripción de actividad física en fibromialgia
85
Xueling Wu, Tongqing Zhou, Jiang Zhu, Baoshan Zhang, Ivelin Georgiev, Charlene
Wang, et al. SCIENCE The world´s Leading Journals of Original Scientific Research.
AAAS. 2011; 33: 1593-1602
Jose Francisco Garcia-Rodriguez, Hortensia Alvarez-Diaz, Maria Virginia
Lorenzo-Garcia, Ana Marino-Callejo, Alvaro Fernandez-Rial, Pascual Sesma-Sanchez.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):502–509
Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida
(GESIDA). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):515 523
C. Casals, M.A. Vasquez-Sanchez, j.L. Casals-Sanchez. Semergen.
2011;37(7):360-366
MISCELÁNEAS
Reconocimiento a la "Revista Médica"
89
Presentación del libro: "Abdomen agudo no quirúrgico"
OBITUARIO
90
Enrique Palermo Zilvetti
Jorge Fernández Dorado
92
REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA”
94
REQUISITOS DE PUBLICACIÓN
96
2
Editorial
EL COLEGIO MÉDICO Y LA
ACTIVIDAD ACADÉMICA-CIENTÍFICA
Dr. Luis Larrea García*
En estos dos últimos años de gestión el Colegio Médico Departamental de La Paz, dando cumplimiento
a lo establecido por el Estatuto y Reglamento del Colegio Médico de nuestro país, tiene como
atribuciones en el área Académico y Científico lo siguiente:
“1) Participar y coordinar con los Ministerios de Salud y Educación, con las Universidades reconocidas
por el Sistema de la Universidad Boliviana e instituciones legalmente reconocidas y establecidas
en la definición de políticas para el desarrollo de la educación médica y formación de recursos
humanos para la salud, de acuerdo con la realidad y las necesidades del país; 2). Promocionar,
incentivar, participar y colaborar en las actividades científicas y de investigación, desarrollando
mayores esfuerzos en la asistencia e investigación de la patología regional y nacional; 3) Fomentar
y supervisar las actividades científicas y, 4) Formar parte de la Comisión Nacional de Integración
Docente Asistencial e investigación (CNIDAI)”.
Además de estos principios, cabe recordar que frente a la actividad académica y las tareas de
investigación, la publicación es un componente cada vez más importante de la actividad científica,
tanto en las disciplinas de salud como en otros campos del saber, que en última instancia es el producto
final de una investigación, pues sin ella toda investigación resulta inútil.
Uno de los objetivos de la la actual Directiva del Colegio Médico de La Paz, que tengo el honor de
presidir, a través del Comité Científico tuvo la misión de promover, coordinar y ejecutar este importante
cometido, uno de cuyos principales productos es la publicación de la “Revista Médica”, un órgano
de divulgación de la actividad científica que tiene el objetivo de auspiciar la producción palpitante y
entusiasta de la infinidad de trabajos científicos de nuestros colegiados.
Al respecto, considero también propicia esta oportunidad, para expresar nuestro reconocimiento al
actual Comité Editorial de la “Revista Médica”, que desde su designación hace un año atrás, viene
cumpliendo una labor responsable y fructífera, cuyo objetivo inicial fue la de dar regularidad a esta
publicación que estaba con un retraso de tres años calendario, y que con este número - correspondiente
al presente año 2011-, además de haber cumplido con todos los otros requisitos exigidos para las
publicaciones médicas científicas de calidad, estamos ya en condiciones de ser indexada a nivel
internacional en la base de datos Scielo (Scientific electronic library online), logro que debe ser
un orgullo, porque será la única revista médica nacional que alcanzará este objetivo, abriendo de
esta forma las puertas de la comunidad científica internacional tanto a los autores y a sus diferentes
publicaciones para su difusión, así como a las instituciones donde se realizan las investigaciones.
*
Presidente del Colegio Médico Departamental de La Paz.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 3-4
3
Editorial
Toda esta noble misión académica y científica, además de la gremial del Colegio Médico al que
representamos, no se cumpliría si no contamos con su aporte moral y material. En este momento
coyuntural de crisis en las políticas de salud y condiciones de trabajo de nuestros afiliados, nos queda
decirles que la única manera de mantener el sitial que nos corresponde es estar unidos para tener el
fortalecimiento necesario de un futuro diferente.
"JUNTOS SOMOS GRANDES, UNIDOS INVENCIBLES”
4
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 3-4
Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS PARA EVITAR LA
LESIÓN DE VÍA BILIAR DURANTE LA REALIZACIÓN DE UNA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
INTRAOPERATIVE STRATEGIES TO AVOID BILE DUCT INJURY
DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Dr. Nataniel Claros*, Roger Laguna**, Ramiro Pinilla*.
Recibido: 11/10/2011
Aceptado: 25/10/2011
RESUMEN
Objetivo: Identificar las estrategias intraoperatorias para evitar las lesiones de la
vía biliar en el curso de una colecistectomía laparoscópica.
Diseño: Revisión Sistemática de la Literatura.
Población: Búsqueda sistemática en el medline usando términos Mesh y Multi:
[bile duct injury Multi], [laparoscopic cholecystectomy Mesh]
Resultados: Se han identificado 7 técnicas intraoperatorias para evitar la lesión del
ducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica. La Visión Crítica de Seguridad
(VCS) no solo es la mas usada, sino es parte de todas las guías clínicas y aceptada
en la mayor parte de los cirujanos. La Colangiografía intraoperatoria (CIO) se
asocia a menor lesión de vía biliar, pero su uso sistemático es bajo, aumenta el
tiempo quirúrgico y los costos y requiere entrenamiento para su interpretación. La
Ecografía laparoscópica intraoperatoria (ELI) aun es poco disponible y tienen una
curva de aprendizaje muy larga. Otros sistemas de imágenes son poco prácticos
y aún en periodo de prueba.
Conclusión: La VCS es la forma más segura y difundida para disminuir la
probabilidad de lesión de vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica y debe
ser asumida en forma sistemática y rutinaria.
Palabras clave: Bile duct injury [multi], Laparoscopic cholecystctomy[Mesh].
Intraoperative cholangiography [Mesh].
ABSTRACT
Aim: Identify strategies to prevent intraoperative bile duct injury during laparoscopic
cholecystectomy.
Methodological disegn: Sistematic review of the literature.
Population: Sistematic search of medline using Mesh and Multi terms: [bile duct
injury Multi], [laparoscopic cholecystectomy Mesh].
*
**
Cirujano General y laparoscopista del Servicio de Cirugía, Hospital Obrero Nº 1 de La Paz,
Bolivia.
Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital Obrero Nº 1 de La Paz, Bolivia.
Responsable: Dr. Nataniel Claros, E-Mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
5
Artículos Originales
Results: We have identified 7 methods to avoid intraoperative bile duct injury
during laparoscopic cholecystectomy. Critical View of Safety (CVS) is not only
the most used, is part of all clinical guidelines too and the method accepted for
most of the surgeons. The intraoperative cholangiography (IOC) is associated with
lower bile duct injury, but it is not use routinely, it increases operating time and
costs and training required for their interpretation. The laparoscopic intraoperative
ultrasonography (LIU) is still little available and have a long learning curve. Other
imaging systems are impractical and still on probation.
Conclusion: The CVS is the safest and released to reduce the chance of bile duct
injury during laparoscopic cholecystectomy and should be done and undertaken
systematical and routinely.
Key words: Bile duct injury [multi], Laparoscopic cholecystctomy[Mesh].
Intraoperative cholangiography [Mesh].
INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica (CL)
desde su introducción en 19881 se ha
constituido en la forma habitual de realizar
la ectomía de la vesicula, al menos para
la litiasis vesicular sintomática2.
Las ventajas que este tipo de cirugía
ofrece a los pacientes no son discutidas,
pero una, la mas grande desventaja,
es al menos el doble de frecuencia de
la lesión de vía biliar (LVB)3 cuando se
compara con series abiertas, por lo
tanto el establecer estrategias para
disminuir o preferentemente abolir
dichas lesiones, no parece salir de
contexto. La incidencia de LVB por
vía laparoscópica oscila entre 0,36 a
0,8%4-8, pero consideramos que estas
frecuencias son subestimadas. Las LVB
tiene implicancias clínicas, medicolegales
y financieras muy altas9; sin considerar
el significativo efecto negativo en la
calidad de vida a 10 años después del
evento10. De hecho dentro los procesos
judiciales por cirugía gastrointestinal la
LVB ocupa la primera causa de litigios y
deben siempre ser considerados daños
sin intensionalidad11.
Una
LVB
ocasiona
situaciones
clínicas complejas que se asocian
a
morbimortalidad
relativamente
frecuentes en pacientes previamente
sanos12. Un grado alto de sospecha
transoperatorio
o
postoperatorio
inmediato parece ser el mejor escenario
para
enfrentar
esta
catástrofe
quirúrgica.
El
6
tratamiento
óptimo
de
una
LVB depende de lo precoz de su
reconocimiento, de la extensión del
daño biliar, la condición del paciente y la
experiencia del cirujano6.
Una vez ya acontecida la LVB requiere
un enfoque multidisciplinario entre
cirujano, endoscopistas, imagenólogos
e intensivistas para ofrecer al paciente
la solución definitiva y que además
debería ser realizada en un centro de
alta complejidad12.
Los factores de riesgo dependientes
del paciente son obesidad, edad
avanzada y adherencias quirúrgicas.
Los factores locales son inflamación,
infección,
anatomía
aberrante
y
hemorragia. Finalmente la experiencia
del cirujano y la disponibilidad de equipo
quirúrgico son factores determinantes
en el mecanismo de producción de una
LVB8,13. Pero el 80% de los pacientes
con LVB no tienen un factor de riesgo
demostrable5.
El objetivo de la presente RSL es
determinar cuales son las mejores
estrategias
intraoperatorias
para
disminuir la probabilidad de lesión de
vía biliar durante la realización de la
colecistectomía laparoscópica
Material y Métodos
Se ha realizado una búsqueda en
bases de datos electrónica (PubMed)
accesado el 6 de agosto del 2011 usando
términos Mesh y Multi (laparoscopic
cholecystectomy,
bile
duct
injury
e
intraoperative
cholangiography)
identificándose 7 técnicas usadas para
evitar lesiones intraoperatorias de vía
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica
biliar. Se ha realizado además búsqueda
de literatura cruzada a través de las
referencias bibliográficas.
Figura Nº 1
Clasificación de las Estenosis Biliares
de Bismuth20
Sistemas de Clasificación de LVB:
Existen pilares para que la LVB pueda
ser considerada como no negligente o
casual, y deben ser tomados como buena
practica como las consultas y cuidados
preoperatorios, los laboratorios, la
indicación quirúrgica formal respaldada
por imágenes y exámenes auxiliares
de diagnóstico, la firma voluntaria del
consentimiento informado señalando
la racionalidad del procedimiento, la
descripción del mismo, los riesgos del
tipo de procedimiento y las alternativas
propuesta de tratamiento y dentro
de la cirugía todo aquel sistema que
lleve a una identificación certera de las
estructuras císticas14.
TIPO
DEFINICIÓN
I
Conducto hepático o VBP
restante > 2 cm
II
Conducto hepático o VBP
restante < 2 cm
III
Techo de la confluencia biliar
intacta: Sistemas ductales
derecho e izquierdo comunicados
Todos los sistemas ha trabajado sobre
la base del sistema de clasificación de
las estenosis biliares de Bismuth.
IV
Techo de la confluencia destruida:
Sistemas ductales derecho e
izquierdo separados
Sistema
de
clasificación
de
Bismuth15:
Esta clasificación fue
originalmente descrita para las estenosis
neoplásicas y en cirugía biliar abierta,
pero dadas las similares características,
fue adaptada a las estenosis vistas en
cirugía laparoscópica de vía biliar y tiene
su fundamento en el nivel distal en el
que la mucosa de la vía biliar principal
(VBP) en el sitio de la lesión está sana y
por ende disponible para la reparación.
Figura Nº 1
V
Tipo I, II o III mas estenosis
aislada del ducto hepático
derecho.
Muchos sistemas de clasificación han
sido propuestos, pero ninguno es
aceptado cono estándar universal.
las lesiones aisladas del cístico o de
la unión del CC con el colédoco o las
resecciones de ducto biliar. Figura Nº 2
Figura Nº 2
Clasificación de Strasberg22
Sistema
de
clasificación
de
McMahon16: Este sistema es mas
simplista y describe solo 3 tipos de
lesiones: Laceración del ducto biliar;
Transección del ducto biliar y Escisión y
estenosis del ducto biliar.
Sistema
de
clasificación
de
Strasberg5,17:
Este
sistema
de
clasificación surge como complemento
a la clasificación de Bismuth y por
los vacíos de los daños vistos por
laparoscopía que obviamente no eran
similares a la cirugía abierta, como
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
7
Artículos Originales
Descripción: Representación esquemática
de la clasificación de Strasberg:
A. Fuga biliar aislada del conducto cístico
B. Ducto sectorial posterior derecho ocluido
C. Fuga biliar del conducto sectorial derecho
seccionado
D. Fuga biliar del ducto biliar principal sin
mayor pérdida tisular
E. Asume la clasificaciónn de Bismuth
E 1: Ducto biliar transecionado con estenosis
biliar > 2 cm del hilio
E2: Ducto biliar transecionado con estenosis
biliar < 2 cm del hilio
E3: Estenosis del hilio con comunicación
indemne de hepático derecho e izquierdo
E4: Estenosis del hilio con separación de los
hepáticos derecho e izquierdo
E5: Estenosis del ducto biliar y del sectorial
derecho posterior
E6: Escisión completa de los ductos biliares
extrahepáticos con compromiso de la
confluencia.
Si bien es mucho mas extensa y
difícil, es más comprensiva e incluye
varios tipos de lesiones del ducto biliar
extrahepático.
algunos sistemas o métodos como para
disminuir la posibilidad de LVB, que son
adaptación de la técnica quirúrgica en
cirugía abierta o nuevos advenimientos:
Recomendaciones Generales24,25:
Algunas de las propuesta por estos
autores son el uso de óptica de 30°,
evitar la disección diatérmica cerca del
ducto biliar principal, disección cercana
a la unión de la vesícula con el CC y
evitar la disección próxima al CC y el
ducto hepático. Uno de los grandes
problemas de este tipo de abordajes es
que se requiere de la interpretación de
la anatomía y ninguno es capaz por si
solo de asegurar dicho acto.
Método de Fisher26: Es la aplicación
de la colecistectomía directa, es decir
separar la vesícula de fondo a cuello,
quedando las dos estructuras, la arteria
cística (AC) y el conducto cístico para
se clipadas al final.
Debido a que las LVB tienen varios
compromisos y distintas variedades,
de han propuesto otros sistemas de
clasificación como el de Bergman18,
Neuhaus19, Csendes20, Wan-Yee Lau7,
Stewart21, que aportan algunos otros
aspectos como lesiones vasculares
asociadas o algún espectro de tipos
lesionales que no pudieron ser tipificadas
dentro la clasificación de Strasberg.
Técnica Infundibular: Consiste en la
identificación del CC a su ingreso a la
vesícula biliar (VB) o mas propiamente
al infundíbulo vesicular. Tiene la virtud de
haber sido la primera técnica usada en
el mundo para evitar LVB. Esta técnica
tiene mucha probabilidad de error o falla,
ya que la estructura infundibular puede
contener varios elementos anatómicos
como el CC, el ducto biliar principal o el
conducto hepático derecho8.
Estrategias para evitar LVB: El
mecanismo de acción de la LVB es la
identificación errónea de la vía biliar
principal (VBP) o un conducto aberrante
de
esta
(generalmente
hepático
derecho aberrante) como si fuera el
conducto cístico (CC)12, ya sea por
inflamación inexperiencia o variante
anatómica8,11,13,22. En otras palabras es
un error de percepción visual23. Para que
el sistema de prevención sea óptimo
debería ser seguro para el paciente
y para el personal, de uso simple y
de fácil interpretación como para ser
usado por un amplio rango de cirujanos
y residentes que realicen CL y que no
aumente los costos debido a que la
CL es una cirugía muy frecuentemente
practicada23. Por lo tanto se han descrito
Técnica de visión crítica de
seguridad (VCS)13,22: Esta técnica
propuesta por el Dr. Strasberg no es
una modalidad de imagen per se y
consiste en la creación de una ventana
infundibular, es decir la disección del
lecho de la vesícula por detrás de la AC
y CC, con lo que se garantiza que no
existe otra estructura. Este modelo ha
sido aceptado por la mayoría de las guías
clínicas ultimas y comités de expertos9,2728
. La base de esta teórica de esta
técnica es que identificación errónea del
CC y de la AC es la disección incompleta
del triángulo de Calot, que se conoce
como "daño clásico"29-30. Últimamente
este sistema ha sido optimizado con
la sección inicial de la AC con lo que
la ventana infundibular aún es mas y
8
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica
mejor expuesta31. Su uso ha sido tan
difundido que algunas series9 por medio
de encuestas a cirujanos comentan que
esta técnica es usada entre el 97,6% de
los cirujanos encuestados, refrendados
por imágenes o grabaciones en 91,6%.
Si no se puede completar VCS la
conversión es de 50,9%, continúan el
procedimiento en el 39,1% y obtienen
otras técnicas imagenológicas en el
10%. La racionalidad del uso de este
sistema tiene 3 requerimientos, primero
la disección completa del triángulo de
Calot, la segunda que la vesícula deba
ser liberada de su lecho (prolongación
cística de la placa hiliar, dependencia
de la cápsula de Glisson) y la tercera
que dos estrictos y solo dos (CC y AC)
deben ingresar a la vesícula biliar30.
Colangiografía
intraoperatorias
(CIO)13: La realización de CIO disminuye
la probabilidad de LVB en 25 a 39%9, no
solo porque previene al cirujano sobre
anormalidades del árbol biliar y cuando
ya ocurrió la LVB ayuda al diagnóstico
correcto y su corrección. Pese que la
CIO no ha sido reconocida para ser
realizada en forma rutinaria, 92,9% no
la realiza en forma sistemática, su uso
se ha incrementado por las ventajas
comentadas. La CIO nunca es utilizada
por el 53,2% de los cirujanos; la usan
accidentalmente menos del 5% y solo
en forma rutinaria usan la CIO entre el
2,6 y el 10,3%5,9 de estos. Las razones
para su uso son sospecha de LVB,
alteraciones anatómicas y sospecha de
coledocolitiasis9. Dentro las desventajas
asociadas a la CIO se describen la
dificultad de canulación en algunos
pacientes con CC fino, el tiempo que
requiere para su realización que oscila
entre 10 a 30 minutos23. Por otro lado
curva de aprendizaje en la interpretación
de la CIO es una limitante de cirujanos
inexpertos, por lo que su uso sistemático
podría ayudarlos32. También debe
considerarse la radiación emitida por
los equipos podría incrementar el riesgo
de desarrollar cáncer, sin que este
llegue a ser un argumento para su no
realización23.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
Ecografía
laparoscópica
intraoperatorias (ELI): Este sistema
recién está siendo testado27 y en este
multicéntrico los autores concluyen
que la ecografía intraoperatoria
permite la visualización segura y clara
de la anatomía biliar y la disminución
de la probabilidad de LVB. Obviamente
esto encarece mucho los costos de
la cirugía y no puede ser usado en
forma sistemática. Su uso se reporta
en 2,1% de los cirujanos9.
DISCUSIÓN
Uno de los problemas que la cirugía
laparoscópica no ha podido vencer es
el doble de porcentaje de LVB durante
la realización de la colecistectomía
laparoscópica, por lo que desarrollar
estrategias para abolirla o al menos
diminuirla es lo mas sensato que un
cirujano autocrítico podría hacer. En ese
sentido este artículo intenta revisar las
forma mas comunes en las estrategias
para evitar LVB.
Sin duda las consecuencias producto
de la LVB tanto clínicas, sociales, como
jurídicas son la razón para su aplicación
y su desarrollo.
Está claro que la mejor forma de
tratamiento es la prevención de que
suceda una LVB y si bien se asocia
a mayor probabilidad de LVB en las
primeras cirugías (curva de aprendizaje),
los cirujanos expertos no están exentos
fundamentalmente por exceso de
confianza32.
Seguramente el hecho de no poder
realizar una buena disección, incapacidad
de poder asir la vesícula y traccionarla,
ambigüedad
anatómica,
pobre
visualización de campo por sangrado o
adherencias, debería sugerir al cirujano
no proseguir con el procedimiento
laparoscópico y considerar algún otro
método alternativo8.
Las variantes anatómicas normales de la
vía biliar no pueden ser precisadas con
exactitud en el preoperatorio, ni tampoco
puede investigarse en forma sistemática
y su existencia incrementa la posibilidad
de LVB; aún mas en los cuadros en
9
Artículos Originales
los que se debe resolver episodios
agudos o las vesículas escleratróficas
que determina mucha mas alteración
anatómica sobreagregando un riesgo
mayor de LVB.
Si bien es cierto que la experiencia
del cirujano es importante cuando se
trata un tema como las LVB ya que se
considera que es mucho mas probable
su existencia en cirujanos que inicien la
curva de aprendizaje en las primeras
100 colecistectomías laparoscópicas,
otro tercio se presenta después de
que se han realizado mas de 200
colecistectomías, lo que quiere decir
que no solo la experiencia del cirujano
es suficiente como para explicar su
aparición lo que hace aún mas complejo
este tema32.
El hecho de asumir en forma sistemática
algún sistema para abolir la LVB puede
determinar una reducción del mismo a
niveles como de 0.085%33.
Aparentemente la mas difundida es la
VCS y existen algunos cirujanos que la
aceptan casi como estándar de oro y la
realizan entre el 80,2 al 97,6%8,9,34 y que
son aplicación de normas de cirugía
abierta. Como se comentó previamente,
la racionalidad en el uso de VCS requiere
de 3 elementos, el primero la limpieza de
grasa y de tejido fibroso del triángulo de
Calot, creación de la ventana infundibular
separando la vesícula de su lecho
vesicular, y el tercero es que solo dos
estructuras, el CC y AC sean los únicos
elementos que entren o salgan de la
vesicula biliar30, y por ende los únicos a
ser clipados y seccionados. Uno de los
elementos que puede ocasionar LVB
inadvertidas son las lesiones térmicas,
por lo que debe intentarse poco uso
de electrocoagulación en la disección
fundamentalmente cercana al ducto
biliar y la aplicación de energía debe ser
corta con intervalos de 2 a 3 segundos
para evitar difusión de la lesión térmica. El
completar dicha maniobra es obstruida
fundamentalmente por la inflamación
del hilio vesicular que oculta el conducto
cístico e intenta fusionar el ducto hepático
con la cara lateral de la vesícula, lo que
10
conduce al equivoco de confundir el CC
con el ducto principal y lleva a una LVB.
Uno de las formas para abolir dicho
mecanismo de lesión es la visión de
360°. En caso de duda razonable, debe
recurrirse a la realización de una CIO,
eventual conversión a cirugía abierta o
solicitar la ayuda de un colega para una
visión objetiva imparcial.
Un
artículo
médico
sugieren
la
fotografía habitual de la VCS como
forma de documentación35. La falla en la
adquisición de la imagen y corroboración
de la anatomía intraoperatorias es una
indicación absoluta para conversión e
intentar buscar algún método de imagen
(CIO) para corroborar la anatomía
ductal36. Al momento aún no existen
estudios prospectivos que demuestren
claramente su utilidad, pero podría ser un
recurso que pueda ganar adeptos en la
implementación de nuevas tecnologías
de salud como la cirugía monopuerto
y que inclusive puede ser parte del
expediente clínico para eventuales
casos de auditoria médica.
Strasberg reporta que el 80% de las
LVB son producidas por la interrupción
prematura y temprana del CC sin
haberse completado la identificación
y preparación de las estructuras
anatómicas17. El grado de inflamación
del hilio vesicular parece ser un factor
de riesgo claramente asociado con LVB,
así por ejemplo, estas son tres veces
mas probables que ocurran cuando
se opera un cuadro agudo comparado
con una colecistectomía electiva y el
doble cuando se compara con la cirugía
abierta por cuadro agudo13.
La actual evidencia muestra que con la
implementación de VCS la probabilidad
de LVB es de 0 a 0,03%37-40 y en una
revisión japonesa41 de 0,77% de
LVB se ha diminuido a 0,58 con su
implementación.
Está claro que la VCS es un gran avance
en la prestación médica de calidad
durante la realización de la CL, pero
aún está en duda que por si sola la CVS
sea suficiente como para garantizar la
minimización de probabilidad de LVB,
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica
ya que pese a su adopción aún se han
reportado LVB42, pero a su favor debe
decirse que sin otra alternativa mejor
debe establecerse como el estándar de
oro3,23.
Si bien la CIO ya tiene muchos años
dentro del armamentario quirúrgico
y es seguramente la herramienta
intraoperatoria mas frecuentemente
aplicada para establecer la anatomía
biliar, con el advenimiento de la cirugía
laparoscópica ha disminuido mucho
su uso. Los cirujanos reconocen que
es muy ventajoso realizar CIO como
forma de prevenir o diagnosticar
LVB o para reconocer alteraciones
anatómicas, pero no lo hacen de rutina
probablemente por el tiempo que esta
requiere o porque las compañías de
seguro no proporcionan beneficios
económicos por su realización9; este
aspecto probablemente tenga que ser
cambiado y la discusión está lejos de
terminar al respecto.
Luego de canularse el CC, se realiza
la CIO para buscar su efectivamente
es el CC o se ha confundido con la vía
biliar que se ser así solo requiere de la
reparación del ducto biliar con sonda en
T de Kehr y así prevenir su transección. El
éxito para la verificación de la anatomía
de ducto biliar es superior al 90%23.
Un metanálisis de ensayos clínicos
determino la CIO como factor de
protección para la LVB con un OR de
0,67 (IC 95% 0,61 – 0,75)43.
Seguramente nadie puede discutir
el valor de la CIO por si sola la única
pregunta está en si debe ser realizada en
forma sistemática o selectiva y en este
punto la evidencia no reporta diferencias
significativas en ambas formas, solo
mejora el diagnóstico intraoperatorio
de LVB44. Aún no existe un estudio que
intente compara la CIO con la VCS en
forma aleatorizada y prospectiva.
En resumen es evidente la relación entre
disminución de LVB con la CIO así como
su detección temprana23.
La ultrasonografía ha sido usada en
cirugía biliar desde hace muchos años,
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
pero con el advenimiento de la cirugía
laparoscópica y las nuevas tecnologías
sanitarias su uso está siendo aumentado
a un escenario intraoperatorio con
resultados por demás interesantes pero
cuyo uso depende mucho del hospital.
Tiene la capacidad no solo de determinar
la presencia de lítos en la vía biliar, sino
también de delinear la anatomía del árbol
biliar y por encima de otras técnicas la
capacidad de delinear la vasculatura45.
La ELI comparada con la CIO muestra
éxito similar entre ambos sistemas con
aciertos que van del 90%46 al 98%45. El
tiempo necesario para la realización de
la ELI es de 5 a 10 min, por lo que puede
ser considerada una ventaja frente
a la CIO al igual que su naturaleza no
invasiva y el no uso de radiación y que
puede ser repetido en caso necesario,
pero al igual que la CIO tiene una curva
de aprendizaje muy larga23. Una serie
multicéntrica45 reporta solo fallas solo en
el 2% y que en 5,9% de los pacientes fue
la base para continuar el procedimiento
por laparoscopía y no convertir a cirugía
abierta. Al menos la ELI ha demostrado
el potencial valor en la disminución de
LVB, ya que en esta serie de realización
sistemática
intraoperatorias
no
tuvieron dichos eventos adversos. Las
desventajas de su uso son la necesidad
de contar con el equipo, lenta curva
de aprendizaje y limitaciones operador
dependientes, que a la larga podrían ser
diminuidas incluyendo su aprendizaje en
los sistemas de entrenamiento como la
residencia médica.
Se ha propuesta algunas otras variables
como la Colecistocolangiografía (CCC)
que consiste en la inyección de contraste
a la vesícula biliar o en el infundíbulo
vesicular que muestra porcentajes
menores de éxito comparado con la
CIO (72 vs 100%)47, además de una
mayor radiación, por lo que no puede
establecerse como un procedimiento
estándar de colangiografía23.
Otro sistema es la Colangiografía por
tinte (CXT) que consiste en la inyección
intravenosa de indocianina verde que
pinta la via biliar de azul obscuro por
11
Artículos Originales
dos horas cuya ventaja es la coloración
antes de haber realizado la disección48.
Una de las desventajas es que si existe
derramamiento de contraste, este es
difícil de ser limpiado o perjudica la visión
del cirujano. Ningún estudio soporta con
mediana evidencia su realización como
estándar de Colangiografía23.
La Colangiografía luminosa49 consiste
en la iluminación de la vía biliar luego de
la introducción de un endoscopio por el
duodeno y la papila para iluminar la vía
biliar extrahepática. Su implementación
intraoperatoria limita su uso en forma
estandarizada ya que pese a consumir
mucho mas tiempo es muy difícil de
realizar considerando la morbilidad
asociada a una papilotomia asociada23.
La Colangiografía infrarroja pasiva
(CIP)50 es la utilización de un principio
simple de diferencia de temperaturas,
ya que se inyecta solución salina dentro
de la vía biliar y con la diferencia con la
temperatura corporal se obtiene una
imagen del tracto biliar delineado con
una cámara infrarroja pasiva. Como es
lógico pensar debe inyectarse múltiples
veces para encontrar la diferencia de
temperatura y la calidad de imagen es
subóptima.
También se ha probado la Colangiografía
fluorescente cercana al infrarojo51 y la
Colangiografía hiperespectral52-53 con
limitación tecnológica para su uso y
solo ha sido descrita en un pequeño
numero de pacientes y sin capacidad
de implementación a alta escala.
Como recordatorio, la irrigación del
ducto biliar proviene de dos plexos
arteriales principales, el primero que
corre en el borde de las 9 y de las 3 de
las manecillas del reloj intercomunicados
entre si y que conectan la pancreático
duodenal y la gastroduodenal con la
arteria hepática y la otra fuente a nivel
de la placa hiliar proveniente de la
arteria hepática derecha e izquierda.
La primera comunicación es la mas
afectada en caso de LVB. La lesión
asociada de alguno de estos vasos
siempre se asocia a peor pronóstico
en caso de LVB. Esta asociación está
12
presente entre el 12 y el 32% de los
casos54.
Si bien antes los porcentajes de conversión
siempre han sido preocupación para
los cirujanos y siempre tendemos a
diminuirlos, las cifras que se muestran
hasta casi el 20%55 no parecen inquietar
a otros cirujanos que mas que el tiempo
quirúrgico buscan la seguridad de sus
procedimientos. Asumiendo la VCS el
porcentaje de conversión no sube, sino
que se mantiene estable en el tiempo33.
El efecto negativo de la conversión
definitivamente es mucho menor
comparado con de la LVB8.
El reconocimiento de la LVB puede
darse en varios escenarios, puede
ser durante el acto operatorio (25 a
32,4%7-8 y pueden llegar hasta el 73,1%5)
que se considera el mejor tiempo
para realizar la reparación y se asocia
a mejor pronóstico o en el periodo
postoperatorio donde se conjunciona
con datos de sepsis y desnutrición que
son acompañantes de una LVB. Una
actitud crítica debería ser consultar
con un cirujano de mucha experiencia
en cirugía de hígado y vías biliares para
poder ofrecer la mejor alternativa de
reparación y de esta manera minimizar
la
morbilidad.
Inmediatamente
sospechada la LVB debe evitarse
mayores maniobras por laparoscopía
ya que estos se asocian a mayor daño
del sistema ductal y lesiones vasculares
que empeoran el pronóstico, convertir
la cirugía laparoscópica a cirugía abierta
y realizar la CIO para definir si existe LVB
y definir la naturaleza de la lesión6.
El manejo inicial de las LVB diagnosticadas
en el periodo postoperatorio están
directamente destinadas a recuperación
de la sépsis como drenaje de biliosas,
o
abscesos,
establecimiento
de
drenajes biliares y diagnóstico del tipo
y extensión de daño ductal. El manejo
con antibióticos de amplio espectro así
como el drenaje percutáneo son una
norma. No existe prácticamente ninguna
indicación de cirugía de urgencia se
consiguen estos preceptos, excepto
la peritonitis biliar que no responde a
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15
Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica
drenajes percutáneos. El resultado a
largo plazo de las LVB está influenciado
principalmente por la altura de la lesión,
la presencia de inflamación en la
cirugía, el tipo de reconstrucción biliar,
la experiencia del cirujano y los intentos
previos de reparacíon54. La anatomosis
colédoco duodenal no es tan usada
con la posibilidad de fistula duodenal y
porque se asocian a mayores cuadros de
colangitis recurrente15. Las LVB parecen
tener el mejor pronóstico cuando se
reparan con una hepatico yeyunostomía
con asa desfuncionalizada en Y de
Roux y aún mejor con técnica de Hepp
Couinaud54. Las anatomosis termino
terminal de ambos cabos del colédoco
disrupcionado van a las estenosis
benigna en el 60% de los casos por
alteración vascular22.
En algunos pacientes con lesiones
tipo Bismuth IV podría considerarse el
transplante hepático.
CONCLUSIONES
•
Lasvariantesanatómicasnormales
de la vía biliar no pueden ser
precisadas con exactitud en el
preoperatorio motivo por el que su
existencia incrementa la posibilidad
de LVB.
•
Peseaqueaúnsebuscaelmétodo
ideal para la evaluación de la
anatomía intraoperatorias del ducto
biliar, la VCS debe ser asumida
como estándar de oro en toda
colecistectomía laparoscópica.
•
LasLVBcontinúanocurriendopese
al incremento de experiencia en
colecistectomía laparoscópica. El
reconocimiento precoz, la buena
técnica quirúrgica y el abordaje
multidisciplinario en un centro
terciario o de referencia son pilares
para disminuir la morbi mortalidad.
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15
Artículos Originales
ERRORES DIAGNÓSTICOS EN EL ACCIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
DIAGNOSTIC ERRORS IN STROkE
Dr. José Luis Viruez Soto*, Dr. Oscar Vera Carrasco**, Dra. Karen Mabel Torrez Cruz***,
Dr.Franz Bruno Bailey Rojas ****
Recibido: 11/08/2011
Aceptado: 07/09/2011
RESUMEN
El Accidente Vascular Cerebral (AVC) es la tercera causa de muerte y la primera
de discapacidad en muchos países desarrollados, afectando principalmente a
adultos de mediana edad y ancianos. Sin embargo en nuestro medio no existen
publicaciones que muestren la prevalencia de esta enfermedad.
Objetivo del estudio: El presente estudio tiene como objetivo establecer la
prevalencia de los Falsos AVC (FAVC), en pacientes atendidos en los servicios de
emergencias (SE), neurología y terapia intensiva del Hospital de clínicas e Instituto
Nacional de Tórax (INT).
Material y métodos: Estudio transversal descriptivo de todos los casos
diagnosticados de AVC durante doce meses consecutivos (enero a diciembre de
2009), en el servicio de emergencias, neurología del Hospital de Clínicas y Unidad
de terapia Intensiva del INT, La Paz-Bolivia. La información se obtuvo mediante la
revisión de expedientes clínicos. Criterios de inclusión: pacientes con diagnósticos
de AVC isquémico, AVC hemorrágico, y Accidente isquémico transitorio (AIT),
evaluados por neurología/neurocirugía y con diagnóstico dudoso de AVC. Se
excluyeron a pacientes con Hemorragia subaracnoídea (HSA), hematomas
subdurales y epidurales.
Se estableció el diagnostico de FAVC, según los criterios de las guías de la Organización
Mundial de Salud (OMS) publicadas el 2005, “WHO STEPS Stroke Manual”.
Resultados: De enero a diciembre de 2009, se atendieron un total de 385
pacientes con AVC, de los cuales, 110 fueron catalogados como AIT (31%), 191
AVC isquémico (53%) y 57 AVC hemorrágico (16%). Se evidenciaron en 65 historias
clínicas FACV, que corresponden a un 18.2% del total de pacientes incluidos en el
estudio, edad promedio de 79 años, con mayor prevalencia en mujeres 64.6%.
Diagnosticos alternativos más frecuentes: síncope/presíncope (10.8%), síndrome
confusional (21.5%), disminución del nivel de conciencia (27.7%), debilidad
generalizada (6.2%), crisis epiléptica 6.2%. El 71,7% de los FAVC fueron atribuidos
a causas sistémicas. Se realizo TAC de encéfalo en 70.8% de los casos de FAVC.
Fueron dados de alta el 27% de todos los AIT, 27% de los AVC isquémicos y 1.7%
de los AVC hemorrágicos.
*
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Militar
Central (HMC). Email: [email protected]
**
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Unidad de Terapia Intensiva. Instituto Nacional
de Tórax (INT).
*** Médico Residente IV nivel- Medicina Crítica y Terapia Intensiva. INT
**** Médico Residente II nivel – Medicina Crítica y Terapia Intensiva. HMC
Responsable: Dr. José Luis Viruez Soto. E –mail: [email protected]
16
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral
Conclusión
Podemos afirmar que en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda,
existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable. Esto se evidencia
principalmente en los servicios de emergencias, donde casi un tercio de todos
los casos diagnosticados de AVC y casi la mitad de los diagnósticos de AIT que
son dados de alta pueden ser erróneos. La mayor parte de los falsos diagnósticos
ocurren en pacientes ancianos con alguna enfermedad sistémica y que no son
valorados por neurología y/o neurocirugía.
PALABRAS CLAVE: FAVC, diagnóstico, prevalencia.
ABSTRACT
Cerebral Vascular Accident (CVA) is the third leading cause of death and disability
in the first of many developed countries, affecting mostly middle-aged adults and
the elderly. However, in our environment do not exist publications that show the
prevalence of this disease.
Study Objective: This study aims to establish the prevalence of false AVC (FAVC)
in patients treated at emergency services (SE), neurology and intensive care clinics
Hospital and National Institute of Chest Diseases (INT).
Material and methods: Cross-sectional descriptive of all diagnosed cases of
AVC for twelve consecutive months (January to December 2009), emergency
services, neurology clinics and Hospital Intensive Care Unit of the INT, La Paz,
Bolivia. The information was obtained by reviewing medical records. Inclusion
criteria: patients with ischemic stroke, hemorrhagic stroke and transient ischemic
attack (TIA) evaluated by neurology / neurosurgery and uncertain diagnosis of
stroke. We excluded patients with subarachnoid hemorrhage (SAH), subdural and
epidural hematomas. A diagnosis of FAVC according to the criteria of the guidelines
of the World Health Organization (WHO) published in 2005, “WHO STEPS Stroke
Manual”.
Results: From January to December 2009, attended a total of 385 stroke patients,
of whom 110 were classified as TIA (31%), 191 ischemic stroke (53%) and 57
hemorrhagic stroke (16%). Were found in 65 FACV records, corresponding to 18.2%
of all patients included in the study, average age 79 years, with higher prevalence
in women 64.6%. Most common alternative diagnoses: syncope / presyncope
(10.8%), delirium (21.5%), decreased level of consciousness (27.7%), generalized
weakness (6.2%), seizures 6.2%. 71.7% of the FAVC were attributed to systemic
causes. CT brain was performed in 70.8% of cases of FAVC. Were discharged 27%
of all AIT, 27% of ischemic stroke and 1.7% of hemorrhagic stroke.
Conclusion
We can say that in patients with acute cerebrovascular disease, diagnostic errors in
a considerable percentage. This is evidenced primarily in the emergency services,
where nearly a third of all diagnosed cases of stroke and nearly half of the diagnoses
of TIA are discharged can be misleading. Most of the false diagnoses occur in
elderly patients with systemic disease and are not valued by neurology and / or
neurosurgery.
KEY WORDS: FAVC, diagnosis, prevalence.
INTRODUCCIÓN
El Accidente Vascular Cerebral (AVC)
es la tercera causa de muerte y la
primera de discapacidad en muchos
países desarrollados, entre ellos los
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
Estados Unidos de Norteamerica1;
sin embargo, esta realidad aún es
desconocida en nuestro medio, ya que
no existen publicaciones que muestren
la prevalencia de esta enfermedad.
17
Artículos Originales
A nivel mundial, los AVC afectan
principalmente a adultos de mediana
edad y ancianos2. Se estima que el AVC
presenta una mortalidad intrahospitalaria
del 20 al 25% aproximadamente a los
30 días, y que de los sobrevivientes, el
50% presentan secuelas permanentes
de diversa severidad, y que 1/3 necesita
asistencia en la actividad de la vida
diaria2,5.
La OMS en su manual “WHO STEPS
Stroke Manual”, cuya finalidad es
proporcionar directrices a todos los
centros hospitalarios que prestan
atención a personas afectadas con
AVC2,5, define al AVC como una
“afección neurológica focal o difusa de
aparición súbita, que perdura más de
24 horas y que es de presunto origen
vascular”. En esta guía se establece
que el diagnóstico de AVC se sustenta
en dos aspectos: i) clínico: un “síndrome
neurológico agudo”, que constituye la
expresión del territorio vascular afectado
e imagenológico: que por disponibilidad
y costo en el medio depende de la TAC
de encéfalo5.
Chernyshev et al, estimaron que de un
total de 512 pacientes con sospecha de
AVC isquémico, de menos de tres horas
de evolución, con un puntaje NIHSS
de 7 puntos al ingreso y candidatos a
la administración de tPA, existe una
prevalencia de “falsos AVC” (FAVC)
entre el 3 a 7%3,6.
Winkler et al, en 250 pacientes
con sospecha de ACV isquémico,
demostraron que existía una prevalencia
de FAVC de 2,8%4; sin embargo,
existen otros reportes en la literatura
internacional con un porcentaje de
hasta un 20%5 de prevalencia de FAVC
en los Servicios de Emergencias (SE),
la mayoría relacionada con estados
poscriticos, infecciones sistémicas,
tumores cerebrales y alteraciones
toxicometabólicas 6, 10.
Los FAVC han sido objeto de estudio
desde hace muchos años7,8; sin
embargo, aún no se ha logrado
establecer las “claves” que conduzcan
a su diagnóstico. De acuerdo a las
18
guías de la OMS publicadas el 20055,
se considera como “síntomas/signos
adecuados para el diagnóstico” lo
siguiente: deficiencia motora unilateral o
bilateral, deficiencia sensitiva unilateral o
bilateral, afasia o disfasia, hemianopsia,
desviación conjugada de la mirada,
apraxia de aparición aguda, ataxia de
inicio agudo y déficit en la percepción, y
como “síntomas/signos no adecuados
para el diagnóstico de AVC” mareos,
cefalea localizada, visión borrosa en
ambos ojos, diplopía, disartria, deterioro
de la función cognitiva, alteración de la
consciencia, convulsiones y disfagia2,8.
Por lo tanto, en el presente estudio
se busca establecer la prevalencia
de FAVC, con el diagnostico de
AVC y sus consecuencias en los
pacientes atendidos en los servicios
de emergencias, neurología y terapia
intensiva de hospitales de nuestro
medio.
Para la evaluación del comportamiento
de los FAVS se hizo referencia al
diagnóstico inicial del paciente con
síndrome neurológico agudo, para luego
investigar las causas que dificultaron su
diferenciación del AVC, su evolución y
pronóstico posterior.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio transversal descriptivo de
todos los casos diagnosticados de AVC
durante doce meses consecutivos (de
enero a diciembre de 2009) en el Hospital
de Clínicas e Instituto Nacional de Tórax.
La información se obtuvo mediante la
revisión de todas las historias clínicas de
los pacientes con diagnóstico de AVC,
tanto de los pacientes que fueron dados
de alta del Servicio de Emergencias (SE)
como de los pacientes hospitalizados,
listado obtenido del registro hospitalario
respectivo.
Las categorías diagnósticas en las que
se clasificaron a los pacientes fueron:
AVC isquémico, AVC hemorrágico
y AVC transitorio; se excluyeron a
las
hemorragias
subaracnoideas,
hematomas subdurales y hematomas
epidurales.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral
Por otro lado, se han seleccionado
todas las historias clínicas en las que se
registró una evaluación médica por el
servicio de neurología y/o neurocirugía,
y las que el diagnóstico de AVC era
dudoso.
Posteriormente se establecieron los
diagnósticos de FAVC o AIT según
criterios de la OMS, y un diagnóstico
sindromático
alternativo:
síncope/
presíncope,
síndrome
confusional,
disminución del nivel de conciencia,
mareo/vértigo, disartria aislada, crisis
epiléptica y otros. En éstos últimos
casos se consideró la posibilidad de
que los síntomas pudiesen atribuirse
a causa sistémica, y se investigaron
otros datos que pudieran orientar
hacia un diagnóstico alternativo como
fiebre, anemia, hipo/hiperglucemia,
hipertensión
arterial
sistémica
descompensada, hipotensión arterial
sistémica, insuficiencia renal crónica,
infección urinaria, infección respiratoria
y otros. Asimismo, se evaluaron la edad
y sexo, la realización de una tomografía
computarizada (TC) de encéfalo en el
SE, la evaluación objetiva por médico
neurólogo y/o neurocirujano y el destino
del paciente en el momento del alta del
SE.
RESULTADOS
Desde enero a diciembre del 2009,
se atendieron en el SE del Hospital de
Clínicas y la Unidad de Terapia Intensiva
del Instituto Nacional de Tórax, un total
de 358 pacientes con el diagnóstico
de Accidente Vascular Cerebral (AVC),
de los cuales, 110 fueron catalogados
como Accidente Isquémico Transitorio
(AIT) (31%), 191 AVC isquémicos (53%)
y 57 AVC hemorrágicos (16%).
Se evidenciaron en 65 historias FAVC,
que corresponden al 18,2% del total de
pacientes con AVC atendidos en ambos
hospitales, de estos fueron manejados
según los siguientes diagnósticos: 46
AIT (70,8%), 18 AVC isquémico (27,7%)
y 1 AVC hemorrágico (1,5%).
Como diagnósticos alternativos se
establecieron: síncope/presíncope en
10,8% (n = 7), síndrome confusional en
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
21,5% (n = 14), disminución del nivel
de conciencia en el 27,7% (n = 18),
debilidad generalizada en 6,2% (n = 4),
crisis epiléptica en 6,2% (n = 4) y otros
en el 13,8% (n = 9). El 71,7% (n = 43)
de todos los FAVC fueron atribuibles a
causas sistémicas.
La edad promedio de los pacientes con
FAVC fue de 79 años, mayor para los
AVC isquémicos (83 años).
El 64,6% de los FAVC fueron mujeres
(n = 42), la mayoría diagnosticadas de
AIT (el 76,2% de las mujeres). Como
diagnóstico alternativo destacó en
las mujeres el síndrome confusional/
desorientación (23,8% vs 17,4%), y
crisis epilépticas (cuatro únicos casos
en mujeres).
Fueron dados de alta del SE el 27%
de todos los AIT, el 27% de los AVC
isquémicos y el 1,1% de los AVC
hemorrágicos diagnosticados en el
hospital.
Se realizó TAC simple de encéfalo en el
70,8% de los casos de FAVC (n = 46),
con mayor frecuencia si el diagnóstico
era de AIT (73,9%) que AVC isquémico
(61,1%).
La valoración por el neurólogo y/o
neurocirujano se realizó en todos los
pacientes con AVC y en el 7,7% del
subgrupo de pacientes con FAVC (n =
5). Estos últimos eran pacientes con
diagnóstico dudoso y fueron dados de
alta del SE con el diagnóstico presuntivo
de AVC o AIT.
La indicación médica luego del alta de
SE fue: consulta externa en neurología
en el 31,7% (n = 19), consulta externa en
medicina en el 6,7% (n = 4), internación
en neurología en el 1,7% (n = 1), e
internación en otro servicio en el 1,7% (n
= 1), referencia a centro hospitalario en
el 1,7% (n = 1) y fallecimiento en el 3,3%
(n = 2).
DISCUSIÓN
El diagnóstico de AVC es clínico y
apoyado en la TAC de encéfalo cuando el
síndrome clínico es claro, el diagnóstico
no presenta muchas dificultades, pero
en el caso de AVC con presentación
19
Artículos Originales
clínica no habitual, existen numerosas
enfermedades no vasculares que
pudiesen llevar a FAVC1.
Sin embargo, el objetivo de este estudio
no fue identificar las razones de los
FAVC, sino aquellos pacientes que son
diagnosticados de AVC o AIT y en quienes
después de una revisión minuciosa de la
historia clínica por un neurólogo experto,
no se encontraban datos suficientes
para establecer este diagnóstico, a los
que se han denominado FAVC. Si bien
muchos casos corresponden a FAVC
que fueron diagnosticados como AVC,
en otros casos se trató simplemente de
errores diagnósticos.
Según los datos del estudio, los FAVC
pueden constituir casi el 20% de todos
los pacientes diagnosticados de AVC
en un hospital de tercer nivel2,8. Estos
datos concuerdan con el estudio de
Moeller et al3,7, en el que se encontró
una discrepancia de alrededor de un
tercio de los casos en el diagnóstico
de la patología neurológica entre
el diagnóstico inicial en el SE y el
diagnóstico final.
En el presente estudio, si se excluyeran
los pacientes con FAVC, los resultados
muestran una menor frecuencia de AIT
(de un 31 a un 21,8%). Además, la tasa
de ingreso de pacientes con AIT pasa del
73% al 82,3%, mientras que en el caso de
los AVC isquémicos y hemorrágicos no
varía (el 72,7 y el 99%, respectivamente).
Los FAVC fueron atribuibles a causa
sistémica en más del 70% de los
casos, se identificaron como datos
clave más frecuentes a la hipertensión
arterial
sistémica
descompensada,
insuficiencia renal crónica, leucocitosis,
anemia, hipotensión arterial sistémica y
fiebre. La hipoglucemia, a pesar de ser
una condición frecuente como FAVC,
se identificó tan sólo en un paciente,
probablemente porque se reconoce
20
con más facilidad, y el diagnóstico final
no suele ser AVC1,6,10.
La valoración por el neurólogo y/o
neurocirujano se realizó en todos los
pacientes con diagnóstico de AVC,
excepto el subgrupo de FAVC, en el
cual únicamente fueron valorados
cinco pacientes (menos del 8%).
Éstos correspondieron a diagnósticos
dudosos, dejando abierta la posibilidad
de que se trataran de AVC o AIT en la
nota de alta.
La diferencia en cuanto al sexo es poco
significativa, dado el escaso número de
pacientes, aunque cabe destacar que
el 65% de los FAVC ocurrió en mujeres
diagnosticadas, con mayor frecuencia
como AIT; destaca la disartria aislada y
las crisis epilépticas como diagnósticos
alternativos más frecuentes también en
mujeres9,11.
Llama la atención que no se realizara
TAC simple de encéfalo en algunos
pacientes con FAVC, tal como se
recomienda en las guías de práctica
clínica2,5,12 habiéndose efectuado tan
sólo en el 70% de los casos (a diferencia
de los pacientes con AVC).
CONCLUSIÓN
En conclusión, podemos afirmar que
en los pacientes con enfermedad
cerebrovascular
aguda,
existen
errores diagnósticos en un porcentaje
considerable.
Esto
se
evidencia
principalmente en los servicios de
emergencias, donde casi un tercio de
todos los casos diagnosticados de AVC
y casi la mitad de los diagnósticos de
AIT que son dados de alta pueden ser
erróneos. La mayor parte de los falsos
diagnósticos ocurren en pacientes
ancianos con alguna enfermedad
sistémica y que no son valorados por
neurología y/o neurocirugía.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral
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Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21
21
Artículos Originales
ESTUDIOS DE LA ACTIVIDAD ANSIOLITICA-SEDANTE DE
LA ESPECIE TAGETES MINUTA L.
STUDIES-SEDATIVE ANXIOLYTIC ACTIVITY SPECIES TAGETES
MINUTA L.
Dr. Guillermo Rocabado, *, Dr. E. Gonzáles**, Dr. F. De La Fuente ***, Dr. P. Araya *
Recibido: 24/08/2011
Aceptado: 28/09/2011
RESUMEN
Uno de los factores más importantes a tomar en cuenta en la prescripción de
fármacos con acción sobre el SNC, es la dependencia que causan, más aun aquellos
con actividad ansiolítica-sedante. Por esta razón la búsqueda de nuevos principios
activos derivados de especies vegetales, que no generen este tipo de dependencia
está justificada; la especie estudio es Tagetes minuta L. (wacataya), seleccionada
por ser empleada tradicionalmente en Bolivia por su acción ansiolítica, además
mostró valores significativos en un screening de actividad en modelos biológicos in
vivo y comparados a fármacos de referencia. Numerosos trabajos a nivel mundial
fueron realizados empleando el aceite esencial de la misma; a la fecha ningun
trabajo aborda la importancia de esta especie y la capacidad de ejercer acciones
sobre el SNC. Los resultados de este estudio demostraron que Tagetes minuta,
presenta actividad in vivo, con capacidad ansiolítica sedante.
Palabras Clave: Wakataya, ansiolítico, sedante.
ABSTRAC
One of the most important factors to consider in prescribing drugs that act on
the CNS, is the cause dependence, even more so those with anxiolytic-sedative.
For this reason the search for new active ingredients derived from plants, which
do not generate this kind of dependence is justified, the study species Tagetes
minuta L. (wacataya), selected because they are traditionally used in Bolivia for
their anxiolytic action, also showed significant values in a screening of biological
activity in in vivo models and compared to reference drugs. Numerous studies
worldwide were performed using the essential oil of the same, to date no work
addresses the importance of this species and the capacity to perform actions on
the CNS. The results of this study showed that Tagetes minuta, has activity in vivo,
capable of sedative anxiolytic.
Key words: ansiolytic, sedative.
*
**
***
22
Acadêmicos del Departamento de Química y Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad
Católica del Norte, Angamos 0610, Antofagasta, Chile.
Director del Departamento de Farmacológica, Facultad de Farmacia, Universidad Mayor de San
Andrés. La Paz-Bolivia.
Director del Departamento de Química y Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Católica
del Norte, Angamos 0610, Antofagasta, Chile.
Responsable: Dr. Guillermo Rocabado. E- mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 22-25
Estudios de la actividad ansiolitica-sedante de la especie tagetes minuta L.
INTRODUCCIÓN
La búsqueda de nuevas sustancias y la
innovación de nuevos medicamentos
cuya actividad sea prevalentemente
sobre el sistema nervioso central (SNC)
suman cada día más debido a uno de
los factores más comunes, “los efectos
adversos, colaterales y la dependencia
que causan el uso de fármacos de
origen sintético”; de ahí la necesidad e
importancia de buscar principios activos
presentes en especies vegetales,
los cuales no posean desventajas
ni conduzcan a una dependencia
psíquica1,14,15,27. Esto basándose en la
declaración de Alma Ata 1978 y tras el
enunciado de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en Tokio el año 2000
quienes hacen referencia a respaldar
el empleo de especies vegetales como
fuente de nuevos fármacos9,24,26,31.
Desde esa perspectiva abordamos el
estudio de la especie vegetal Tagetes
minuta L., empleada tradicionalmente
en Bolivia por su acción antiflatulenta,
analgésica estomacal, antipirética y
ansiolítica. 10,28,29 Estudios sobre esta
especie atribuyen que la actividad anti
fúngica, antibacteriana y antimalárica
entre otras, podría deberse a la
presencia de distintos componentes en
el aceite esencial de las hojas11,12,13, 16,17,
como ser el quercetagetin-7-arabinosilgalactosido, tiofenos como el 5-(but3-ene-1-inil)-2,2´-bitiofeno;
5-(but3-eno-1-inil)-5´metil-2,2´-bitiofeno;
2,2´,5´,2´´-tertiofeno y 5-metil-1-2,2´,5´,2´´tertiofeno3,4,6,8,18,19,25,30,31,32. Se considera
a este trabajo uno de los primeros que
aborda la actividad ansiolítica sedante
basada en las experiencias étnicas de
Bolivia, otorgando un gran valor a lo que
es la validación de especies vegetales
con actividad sobre el SNC.7,20,21,22,23, 33
MATERIAL Y MÉTODOS
Material vegetal. Hojas de la especie
vegetal, recolectadas en la Región de
Río Abajo del Departamento de La PazBolivia, caracterizada por el Herbario
Nacional de Bolivia y depositado en el
Instituto de Investigaciones FármacoBioquímicas (IIFB) Facultad de Ciencias
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 22-25
Farmacéuticas y Bioquímicas (FCFB);
el extracto acuoso se obtuvo siguiendo
recomendaciones del CYTED (Programa
Iberoamericano de Ciencia y Tecnología
para el Desarrollo), realizando una
variante en la concentración del extracto,
mediante la preparación de una infusión
al 5 % (p/v), posterior liofilización y cálculo
del rendimiento para la administración
de una dosis experimental. Para la
evaluación farmacológica se empleo
modelos in vivo, utilizando ratones
machos Balb-C de peso 28g ±2g, con
4 grupos de 6 animales, 1(Diazepan
0,5mg/kg i.p.),
2(Apomorfina 16mg/
kg i.p.), 3(Haloperidol 1mg/kg i.p.),
4(Extracto equivalente a 3g de planta
seca/kg V.O.) y 5(Control H2O destilada
V.O.). Los ensayos fueron: para sedación
suspensión de cola, campo abierto y
catatonia; para depresión: escondido
de esferas, ensayo de comportamiento
estereotipado y toque agresivo.
Suspensión de cola “tail suspensión
test”, para evaluar posibles acciones
antidepresivas, en ratones preparados
por 1 h, se suspenden a los animales
por la cola por un periodo de 6 min.,
registrando el tiempo total de inmovilidad
para cada animal, además de la latencia
para la aparición de tal comportamiento,
a partir del segundo min.5 Campo abierto
“open-field”, empleado para evaluar la
actividad exploratoria, movimentación
espontanea, en la periferia actividad
exploratoria y en el centro actividad
ansiolítica o sedativa, el numero de
comportamientos de auto limpieza
(grooming), de levantar (rearing) así
como el tiempo en el que permanece
parado
(inmovilidad=
sedación
o
miedo), y su defecación como índice
de emocionalidad, el tiempo registrado
es de 5 min.5 Escondido de esferas
“marble burying test”, empleado para
determinar acción ansiolítica cada uno
de los animales es sometido del grupo
son sometidos a un cepo acrílico con
aserrín y 25 bolitas de vidrio dispersados,
transcurridos 10 min se registra el
numero de bolitas escondidas que
es directamente proporcionalmente
a la actividad ansiolítica de drogas.5
23
Artículos Originales
Ensayo de subida “climbing behavior”
comportamiento estereotipado, ensayo
empleado para determinar el efecto
antipsicótico. Los animales 1 hora
después de los pretratamientos, son
colocados en jaulas de alambre para
observar del “climbing behavior” de
acuerdo con la escala siguiente 0= cuatro
patas en piso, 1= patas delanteras en
pared lateral de la jaula, 2= cuatro patas
en la pared lateral de la jaula intermitente,
3= cuatro patas en la pared lateral de
la jaula o en el techo. La observación
es por un tiempo de 30 min. a intervalo
de 5 min. la presentación de este
comportamiento está estrechamente
relacionado con una activación de los
sistemas dopaminérgicos.5
Toque
agresivo,
mediante
esta
evaluación, se evalúa la actividad
sedante de una sustancia. Por último
el ensayo de Catatonia, empleado para
evaluar la actividad ansiolítica.
RESULTADOS
El rendimiento del extracto acuoso fue
36.8 %.
Los resultados de actividad fueron:
para Catatonia, positivo grupos 1, 3 y 4,
negativos 2 y 5. Escondido de esferas,
grupos 1 y 3 28.57%, 4 12.28%, 2 100%
y control 60%. Suspensión de cola,
grupos 1 100%, 2 90.9%, 3 36.4%, 4
81.8% y 5 54.5%. Campo abierto, grupos
1 20%, 2 31%, 3 100%, 4 36% y 5 65%.
Estereotipia, grupos 1 15%, 2 100%,
3 17%, 4 16.6% y 5 68.3%. Por último
Toque agresivo, grupos 1, 3 y 4 valor 1,
grupo 2 valor 3 y grupo 5 valor 2.
CONCLUSIÓN
Concluida la parte experimental, se
observo datos significativos, por lo que
se concluye que la especie Tagetes
minuta, presenta actividad sobre el
Sistema Nervioso Central. Con un perfil
de acción, similar al de los ansiolíticos
sedantes.
AGRADECIMIENTOS
A la (AECID) Agencia Española de
Cooperación Internacional y para el
Desarrollo.
A la (BIOLAC) Programa de Biotecnología
para América Latina y el Caribe.
Al Instituto de Investigaciones Fármacobioquímicas y a la Facultad de
Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas,
Universidad Mayor de San Andrés.
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Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 22-25
25
Artículos Originales
DRENAJE PERCUTáNEO DE COLECCIONES ABDOMINALES
GUIADOS POR ECOGRAfÍA
PERCUTANEOUS DRAINAGE Of COLLECTIONSABDOMINAL
ULTRASOUND GUIDED
Dra. Miriam Lopez Fernandez*, Dra. Magueha Castro Revollo**
RECIBIDO: 03/08/2011
ACEPTADO: 28/09/2011
RESUMEN
Objetivo: Determinar el éxito terapéutico en los pacientes sometidos a Drenaje
Percutáneo de colección abdominal guiados por ecografía.
Material y Métodos: Durante el período comprendido entre mayo y diciembre, se
realizaron 23 Drenajes Percutáneos de colecciones abdominales, previa valoración
de las características y relaciones de la colección por ecografía y Tomografía
en el Hospital Obrero Nº1. Todos los pacientes fueron trasladados al servicio de
radiología con sus expedientes clínicos, el Drenaje Percutáneo fue efectuado por
un Médico Radiólogo, y controlado desde la instalación hasta el retiro. Se instalaron
cavafix catéteres de 45 cm y granulas de 14G y 12G, bajo técnica de seldinger y
anestesia local. El débito de los drenajes fue evaluado y retirados cuando su debito
fue menor de 5 a 10 ml.
Resultados: Como éxito del procedimiento se consideró a todo aquel paciente en
el que revirtió la colección (82.6%) y como fracaso a todo aquel paciente en quien
se tuvo que recurrir a cirugía para drenar la colección o en quien no se termino con
el drenaje percutáneo por algún motivo (17.4%).
Conclusión: El Drenaje Percutáneo guiado por ecografía, es eficaz en el manejo
de colecciones abdominales, por lo cual su práctica debería de generalizarse.
Palabras clave: Ecografía, Drenaje Percutáneo, Colección.
ABSTRACT
Objective: To determine the therapeutic success in patients undergoing
percutaneous drainage of abdominal collection guided by ultrasound.
Methods: During the period between May and December, accounted for 23
percutaneous drainage of abdominal collections after assessing the characteristics
and relationships of the collection by ultrasound and CT in the Hospital Obrero
Nº 1. All patients were taken to the radiology service to their medical records,
percutaneous drainage was done by a Medical Radiologic, and monitored from
installation to retirement. Cavafix catheters were installed 45 cm and granules of
14G and 12G, and Seldinger technique under local anesthesia. The debit of drainage
was evaluated and removed when the debit was less than 5 to 10 ml.
*
**
26
Cardióloga Pediátrica Intervencionista Ph D / Kardiozentrum / La Paz - Bolivia.
Médico Cardiólogo Hemodinamista/ Kardiozentrum/ Instituto Nacional del Tórax / La Paz - Bolivia.
Responsable: E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30
Drenaje percutáneo de Colecciones Abdominales guiados por Ecografía
Results: As success of the procedure was considered to anyone patient who
reversed the collection (82.6%) and a failure to anyone patient who had to resort
to surgery to drain the collection or who did not finish with percutaneous drainage
by some reason (17.4%).
Conclusion: The ultrasound-guided percutaneous drainage is effective in the
management of abdominal collections, so your practice should be generalized.
Keywords: ultrasound, percutaneous drainage, collection.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y tratamiento de las
colecciones abdominales ha constituido
siempre un gran problema, debido
a la alta tasa de morbimortalidad de
la enfermedad y de su terapéutica.
Contribuyen a ello factores que incluyen
retraso en el diagnóstico, fracaso en la
localización preoperatoria y dificultad en
el abordaje quirúrgico.1,2,3
Un importante aporte fue la introducción
del ultrasonido en tiempo real, con una
sensibilidad del 80% en el diagnóstico
de colecciones abdominales. Sus
limitantes son el meteorismo intestinal
y las incisiones quirúrgicas, siendo su
vasta disponibilidad y su bajo costo
además de lo preciso de su diagnóstico
sus principales virtudes. 1,2
Dentro de las diferentes posibilidades
terapéuticas para el manejo de la
colección abdominal existen variadas
opciones que básicamente se resumen
en el drenaje quirúrgico abierto
“tradicional” y el drenaje percutáneo
guiado por alguna técnica de visión
radiológica contemporánea. 1,2,3,4
En la actualidad el drenaje quirúrgico
debiera de reservarse solo para
aquellos casos en los cuales el drenaje
percutáneo es inapropiado o fue
insatisfactorio.
la colección en un Ecógrafo ALOKA
Pro-Sound 3500 que cuenta con
transductores de alta y baja frecuencia
como
también
doppler
color
y
corroborados por TC de Abdomen en
un tomógrafo Philips Multidetector de
10. El programa estadístico fue SPSS
11,5
Todos pacientes fueron trasladados al
servicio de radiología con sus expedientes
clínicos. El Drenaje Percutáneo fue
efectuado por un Médico Radiólogo, y
controlado desde la instalación hasta el
retiro de catéter.
Se instalaron catéteres cavafix de 45 cm
y branulas de 14G y 12G, con anestesia
local. El débito de los drenajes fue
evaluado y retirados cuando su débito
fue menor de 5 a 10 ml. (Figura Nº 1)
Figura Nº 1
Ecografía: Introducción de catéter
bajo guía ecográfica
MATERIAL Y MÉTODOS
Como éxito del procedimiento se
consideró a todo aquel paciente en el
que revirtió la colección y como fracaso
a todo aquel paciente en quien se
tuvo que recurrir a cirugía para drenar
la colección o en quien no se termino
con el drenaje percutáneo por algún
motivo.
Durante el período comprendido entre
mayo y diciembre, se realizaron 23
Drenajes Percutáneos de colecciones
abdominales, previa valoración de
las características y relaciones de
De los 23 pacientes el sexo masculino
fue el 56.5%, en relación al 43.5% del
femenino. El promedio de edad fue 62
años (rango 43-81 años). La causa de la
El objetivo de este trabajo es mostrar la
realidad actual del drenaje percutáneo
guiado por ecografía en la casuística
reunida en el Hospital Obrero Nº1.
Rev Med La Paz, 2011; 16(1): 26-30
RESULTADOS
27
Artículos Originales
colección fue por una cirugía previa en
el 78.3% de los casos.
En relación al tipo de colección
abdominal diagnosticada por ecografía
y con tomografía, el mayor porcentaje
correspondió al Absceso hepático
34.8%, luego la colección subhepática
30.4%, hematoma hepático subcapsular
y absceso perirrenal con un 13%,
respectivamente y colección subfrénica
8.7%. Cuadro Nº 1.
Cuadro Nº 1
Frecuencia por Colección
TIPO DE
COLECCIÓN
En relación a la frecuencia de
complicaciones: 91.3% no presentaron
ninguna
y
el
8.7%
presentaron
reacciones sépticas del total de
pacientes drenados.
Al valorar la relación entre el éxito
terapéutico con el tipo de colección, se
encontró que los abscesos hepáticos
se curaron en un 87.5% y fue fallido en
un 12.5%, las colecciones subfrénicas
y subhepáticas curaron en un 100%, el
hematoma hepático subcapsular fue
curado en un 66.7% y paliativo en 33.3%;
y el absceso perirrenal fue fallido en un
33.3%, curado en 33.3% y paliativo en
33.3%. (Fig. 1,2,3 y 4)
Nº de
casos
Frecuencia
(%)
Absceso
Hepático
8
34.8
Colección
Subfrénica
2
8.7
Colección
Subhepática
7
30.4
Hematoma
hepático
Subcapsular
3
13.0
Relacionando el éxito terapéutico con
las características de la colección, se
encontró que en las colecciones simples
la curación fue del 100%, en cambio en
las colecciones complejas fue curativa
en el 81%, paliativa en 9.5% y fallida en
9.5%.
Absceso
perirrenal
3
13.0
Figura Nº 1
Absceso Hepático:
a)Ecografía y b) Tomografía
23
100.0
Total
Ecográficamente antes del Drenaje
Percutáneo la colección fue evaluada
como compleja en 91.3% y simple en
8.7%. La vía de acceso fue evaluada
como segura en 95.7% de los
pacientes.
El Drenaje Percutáneo de colecciones
abdominales guiados por ecografía fue
curativa en 82.6%, Paliativa en 8.7 y
fracasó en 8.7% del total de los casos.
Cuadro Nº 2.
Cuadro Nº 2
Opción Terapéutica
OPCIÓN
TERAPEUTICA
Nº de
casos
Fallido
2
8.7
Curación
19
82.6
Paliativa
2
8.7
Total
23
100.0
28
Frecuencia
(%)
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30
Drenaje percutáneo de Colecciones Abdominales guiados por Ecografía
Figura Nº 2
Absceso Hepático Complicado:
a)Ecografía y b) Tomografía
Figura Nº 3
Hematoma Subhepático:
a) Ecografía y b) Tomografía
Figura Nº 4
Colección Subfrénica:
a)Ecografía y b) Tomografía
múltiples. Sin embargo, incluso en estos
pacientes el Drenaje Percutáneo tendría
ventajas en comparación con la cirugía
como primer abordaje terapéutico.
RECOMENDACIONES
CONCLUSIÓN
El drenaje percutáneo de colecciones
abdominales guiado por ecografía es
una técnica segura, fácil de realizar
con un índice de fracaso de un 17.4%
en nuestra serie, por lo que es un
procedimiento alternativo a la cirugía,
con buen rendimiento terapéutico y baja
morbi-mortalidad.
La técnica fracasó o fue paliativa cuando
el asiento de las colecciones fue sobre
hematomas y en las presentaciones
Rev Med La Paz, 2011; 16(1): 26-30
Si bien concluimos que el drenaje
percutáneo guiado por ecografía es
una técnica segura y con buenos
resultados, siempre se debe considerar
que el operador debe ser un médico
familiarizado
con
la
técnica,
la
interpretación de imágenes y anatomía
abdominal; además, de contar con
el material adecuado como un set
especifico para el drenaje de este tipo
de colecciones.
Finalmente es importante recalcar la
trascendencia del manejo posterior a
la instalación del catéter, que deberá
seguir un protocolo preestablecido,
pues de esto, depende buena parte del
éxito del procedimiento.
29
Artículos Originales
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Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30
Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual
TRASPLANTE RENAL DE DONADOR CADAVÉRICO: UN RETO
QUE NO DEJA DE SER ACTUAL
CADAVERIC DONOR IN kIDNEY TRANSPLANTATION: A
CHALLENGE TO STOP BEING NO CURRENT
Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena*, Dr. Luis Alberto Ibañez**, Dra. Roxana Bernardet
Burgos Portillo***
Recibido: 20/07/2011
Aceptado: 10/08/2011
RESUMEN
Introducción. Han transcurrido 57 años del primer trasplante renal exitoso en el
mundo realizado en 1954. En Bolivia fue hecho en noviembre de 1979 por el equipo
del Dr. Néstor Orihuela Montero. Para la realización de un trasplante de donante
cadavérico se precisa de la identificación del o de los potenciales donantes de
órganos con muerte encefálica, quienes deben cumplir los criterios clínicos para
certificar este estado, citados en el anexo B del Reglamento 24671 de la ley de
trasplante renal.
Caso clínico: El donante con muerte encefálica fue un paciente masculino de 56
años, sin antecedentes nefrológicos de daño renal previos. De los 5 potenciales
receptores fueron elegidos 2 de acuerdo a mejor resultado en HLA y cross match,
el primero de ellos masculino de 29 años y el segundo femenino de 32 años. En
el procedimiento citado se cumplieron todos los pasos estipulados en la norma
vigente.
Discusión y conclusiones: Existen problemas de índole administrativo y legal
que deben ser superados para los siguientes procedimientos. Por otro lado se
debe garantizar la provisión de insumos, tecnología y otros para la realización del
trasplante renal en todas sus modalidades incluida la del donante cadavérico.
Palabras claves: Trasplante renal, donante cadavérico, muerte encefálica.
ABSTRACT
Introduction. Fifty seven years have elapsed from the first successful kidney
transplant in the world, in 1954. In Bolivia was made in November 1979 by Dr.
Nestor Orihuela Montero. In order to do a deceased donor transplant is needed
identification or potential organ donors with brain death, who must meet clinical
criteria for certifying this state, as identified in Annex B to Regulation 24671 of
Transplant Law Renal.
Case report: The brain-dead donor was a 56 year old male patient with no history
of renal damage prior nephrology. Of the 5 potential recipients were chosen 2
according to best result in HLA and cross match, the first one male of 29 years and
*
**
***
Nefrologo e Internista, Hospital Obrero Nº 1 CNS, Presidente Sociedad Boliviana de Nefrología
Cirujano de Trasplantes, Hospital Obrero No 1 CNS
Medico Familiar, Responsable Salud Renal Policlínico Miraflores, CNS.
Responsable: Dr. Marlon Jaimes Cadena. E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
31
Casos Clínicos
the second female of 32 years. In the above procedure will meet all of the steps
outlined in the existing standard.
Discussion and conclusions: There are problems of administrative and legal
nature must be overcome for the following procedures. On the other hand should
ensure the provision of inputs, technology and others for the realization of renal
transplantation in all its forms including that of deceased donor.
Keywords: Renal transplantation, cadaveric donors, brain death.
INTRODUCCIÓN
Han transcurrido 57 años del primer
trasplante renal exitoso en el mundo
realizado en 1954 (23 de diciembre) por
Joseph Murray (figura No 1) entre dos
gemelos univitelinos: Richard Herryck (el
receptor) y Ronald Herryck (el donante)
en el Hospital Brigham de Boston,
Estados Unidos (figura No 2). Años
mas tarde en 1990 el Dr. Murray recibio
el Premio Nobel de Medicina por este
hecho que marco historia15,16,17,23,24.25.
Figura Nº 1
Dr. Joseph Murray
Figura Nº 2
Richard (izq.) y su hermano Ronald
(dcha.) con el equipo médico
principal de la disponibilidad de organos
persiste5,8,9,10,11. La evolucion de la
donacion a nivel mundial ha tenido dos
pasos: la donacion de vivo y la donación
cadavérica18,19.
Gracias a los avances en legislacion en
nuestro pais, se dispone desde 1996
de la LEY 1716 (ley de traplantes) que
contempla la donacion cadaverica. Por
otro lado la creacion del Programa de
Salud Renal14, dependiente del Ministerio
de Salud y Deportes, asi como la
implementacion de Coordinaciones
Regionales e Intrahospitalarias han
permitido actuar en un marco de mejor
calidad tecnica, administrativa y legal.
Es en este contexto que el caso que se
va a presentar es un ejemplo de lo que
se realiza en este campo apasionante
del trasplante renal.
Como se comprendera para la realizacion
de esta modalidad de trasplante se
precisa de la identificacion del o de
los potenciales donantes de organos
con muerte encefalica, quienes deben
cumplir los siguientes criterios clinicos
para certificar este estado (citados en
el anexo B del Reglamento 2467114):
1.
En Bolivia el primer trasplante renal
exitoso fue realizado por el equipo
del Dr. Nestor Orihuela Montero en
el Hospital Obrero No 1 de La Paz en
noviembre de 19791,2, 3,4,6,7,12,13. Aun ahora,
cuando la tecnologia y los recursos
farmacologicos han mejorado desde
aquellas primeras epocas, el problema
32
Coma
de
etiologia
conocida:
Resultante de una lesion cerebral
demostrada,
irrecuperable
y
responsable del cuadro actual,
confirmada
por
examenes
complementarios apropiados.
2. Ausencia
de
movimientos
voluntarios: a estimulacion dolorosa
intensa luego de un minimo de 6
horas de atencion médica.
3. Ausencia de reflejos del tronco
cerebral:
pupilares,
corneales,
oculoencefalico, oculovestibular y
del vomito.
4. Positividad del test de apnea: luego
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual
5.
de la estimulacion maxima de los
centros respiratorios bulbares por
la hipercapnea.
6. Envio de sangre periferica y ganglios
(adecuadamente identificados) al
laboratorio de histocompatibilidad.
Criterios de exclusion de muerte
cerebral: esta eventualidad descarta la
posibilidad de donacion cadaverica y
se presenta en comas potencialmente
reversibles como las secundarias a
trastornos metabolicos, intoxicaciones
por drogas e hipotermina inferior a
34º C.
7.
6. Periodo de observacion e intervalo
entre las pruebas: se precisan 2
pruebas con 6 horas minimas de
diferencia.
7.
Pruebas confirmatorias optativas:
EEG (con ausencia de actividad
electrica), potenciales evocados
del
tronco
cerebral,
doppler
transcraneal
que
demuestre
ausencia de perfusion cerebral.
Los examenes propuestos deben
ser realizados por dos medicos
experimentados en atencion de coma
de los cuales uno debe ser neurologo o
neurocirujano y el otro intensivista.
La certificacion de la muerte encefalica
requiere se llene un formulario modelo
presentado en el Manual de Trasplante
Renal del Ministerio de Salud y Deportes,
formalidad que se debe cumplir previa
la comunicación oficial de peticion de
donacion de organos a la familia del
potencial donante cadaverico.
Por
tanto
la
secuencia
de
acontecimientos a realizarse para hacer
efectiva una donacion cadaverica y
posterior trasplante renal es:
1.
Evaluacion clinica del potencial
donante y compatibilidad ABO.
2. Confirmacion del diagnostico de
muerte cerebral registrado en la
historia clinica
3. Mantenimiento clinico del donante.
4. Contacto con los familiares del
donante para la obtencion del
permiso de donacion.
5. Envio del suero del donante,
debidamente identificado para test
serologicos pertinentes.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
Extraccion
riñones.
y
preservacion
de
8. Identificacion de frascos con los
riñones que especifique el codigo
del donante, grupo sanguineo y lado
del riñon.
9. Envio de un fragmento del bazo (4x4
cm) o ganglio en suero fisiologico al
laboratorio de histocompatibilidad.
10. Almacenamiento de los riñones
obtenidos
hasta
conocer
el
resultado de histocompatibilidad y
cross match.
Como se puede apreciar existe en
nuestro pais un protocolo bien definido
que debe ser respetado por las
implicancias eticas, legales y técnicas
del trasplante renal14,20,21,22.
CASO CLÍNICO
DONANTE CADAVÉRICO
Masculino de 56 años, sin antecedentes
patologicos, dentro de los cuales no
existen datos de enfermedades que
produzcan daño renal. Transferido de
Servicio de Emergencias a la Unidad de
Cuidados Intensivos (UTI) del Hospital
Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud,
La Paz, Bolivia. Los diagnosticos de
transferencia fueron: Accidente Vascular
Cerebral Hemorragico, Primoconvulsion
y Traumatismo craneo encefalico.
La historia clinica refiere que el cuadro
se inicio 2 dias previos a la internacion
con cefalea occipital de moderada
intensidad asociada a tinitus y malestar
general, horas mas tarde perdida de
la conciencia y traslado al Servicio de
Emergencias, realizada la Tomografia
Axial Computarizada de cabeza se
reporto “Sangrado interhemisferico
anterior con invasion paraventricular,
marcada hemorragia subaracnoidea
difusa, bilateral, supra e infratentorial”.
La evolución en UTI sin mejoria del
estado de conciencia, estaleciendose
el diagnostico de muerte encefalica a la
59 horas de su ingreso hospitalario.
33
Casos Clínicos
En relacion a la funcion renal mantuvo
volumenes urinarios mayores a 1,8
ml.kg.peso.hora,
creatinina
serica
promedio 0,7 mg/dl, la tasa de filtracion
glomerular calculada por la formula de
Crockoft y Gault fue de 87,5 ml/min y
por MDRD 92,5 ml/min, con estabilidad
del resto de parametros vitales.
RECEPTOR TRASPLANTADO 1
Masculino de 29 años de edad, con
los diagnosticos de Enfermedad Renal
Cronica de Etiologia no determinada
Estadio 5 en la clasificacion KDOQI,
en tratamiento de sustitucion renal
en la modalidad de hemodialisis (9
años previos al trasplante renal);
Hipertension Arterial Sistemica (4 años
de tratamiento antes del trasplante);
Hiperparatiroidismo
secundario
y
Anemia secundaria en tratamiento.
Neurocirugia del Hospital Obrero Nº
1, CNS.
•
Autorizacion para donacion de
organos por parte de la familia:
21.12.2010, hs 12.15 trabajo realizado
por Coordinador Hospitalario de
Trasplante Renal.
•
Extraccion de organos de donante
cadaverico: 21.12.2010, hs 12:45,
toma de muestras (sangre, ganglios
y segmento de bazo) enviados a
laboratorio de Histocompatibilidad
(SELADIS).
•
Analisis de potenciales receptores
con protocolo terminado para
donante
cadaver:
Se
solicito
la presencia de 5 pacientes a
partir de hs 13:00 del 21.12.2010
a quienes se realizaron pruebas
de compatibilidad generales y
especificas con el donante (incluidos
HLA y cross match en laboratorio
de histocompatibilidad: SELADIS).
Valoracion
por
especialidades
pertinentes previo ingreso a cirugia
de trasplante renal
RECEPTOR TRASPLANTADO 2
Femenino de 32 años de edad, con
los diagnosticos de Enfermedad Renal
Cronica secundaria a Nefropatia lupica
Estadio 5 en la clasificacion KDOQI,
en tratamiento de sustitucion renal en
la modalidad de hemodialisis (7 años
previos al trasplante renal), Lupus
Eritematoso Sistemico (diagnosticado 7
años antes del trasplante), Hipertension
arterial (diagnosticado 10 años previos
al
trasplante),
Hiperparatiroidismo
secundario y Anemia secundaria en
tratamiento.
SECUENCIA
DE
EVENTOS
IMPORTANTES
DESARROLLADOS
EN EL TRASPLANTE DE DONADOR
CADAVERICO EN EL PRESENTE CASO.
•
Ingreso hospitalario del potencial
donante cadaverico: 19.12.2010
hs 13:45 al Servicio de Urgencias,
Hospital Obrero Nº 1, CNS.
•
IngresoaUTI:19.12.2010,hs15:30.
Hospital Obrero Nº 1, CNS.
•
Primer diagnostico de muerte
encefalica: 21.12.2010 hs. 00:35 por
Neurocirugia de Guardia del Hospital
Obrero Nº 1, CNS.
•
Segundo diagnostico de muerte
encefalica: 21.12.2010 hs 11.45 por
34
•¨ Lectura
de
resultados
de
compatibilidad y eleccion de los
mejores receptores: 22.12.2010 hs
00:05 (cuadro Nº 1). Se cumplieron
posteriormente formalidades de ley
previa la realizacion del trasplante
renal propiamente dicho.
•
Primertrasplanterenal(receptor1):
hs 2:30 del 22.12.2010 (Figura Nº 3).
•
Segundotrasplanterenal(receptor2):
hs 5:00 del 22.12.2010 (Figura Nº 4).
•
Traslado de pacientes a UTI y
seguimiento
post
operatorio
correspondiente
DISCUSIÓN
La actividad del trasplante renal lleva ya
32 años desde la realizacion del primero
exitoso en Bolivia, hasta el momento se
ha contabilizado la realizacion de 136
trasplantes en el Hospital Obrero No 1 de
la Caja Nacional de Salud1-13. El 90% de
ellos corresponde a donacion de vivo, de
los cuales el 70% son RELACIONADOS
y el 30% NO RELACIONADOS.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual
Cuadro Nº 1
Resultado de Histocompatibilidad y Cross Match entre el donante cadavérico
y los potenciales receptores
HAPLOTIPO DEL DONANTE CADAVERICO:
A*02, A*26, B*35, B*27, Bw6, Bw4, DRB1*07, DRB1*08, DRB4*
HLA POTENCIALES RECEPTORES
(ALELOS QUE COMPARTEN CON
EL DONANTE CADAVERICO)
CROSS MATCH CON POTENCIALES
RECEPTORES
Negativo
Dudoso
Receptor Nº 5
A*02
Dudoso
Receptor Nº 4
A*02 y DRB1*08
Dudoso
Receptor Nº 3
Ninguno
Negativo
Receptor Nº 1
A*02
Negativo
Receptor Nº 2
B*5 (Bw6), DRB1*08
Negativo
Positivo
Figura Nº 3
Tiempo de implante del injerto de
donador cadavérico en el Receptor 1
en fecha 22.12.10, Hospital Obrero
Nº 1, CNS
Figura Nº 4
Equipo de trasplante renal
trabajando en el segundo receptor
de los casos presentados en fecha
22.12.11, Hospital Obrero Nº 1, CNS
Tal como ha sucedido en la historia
del trasplante renal en diversas partes
del mundo, este procedimiento ha
empezado con la obtencion de organos
a partir de donantes vivos con enfasis
en aquellos son relacionados (familiares
consanguíneos)15,26, posteriormente y
cuando el paciente no contaba con un
donante relacionado las legislaciones
ampliaron la cobertura de la donación a
personas no relacionadas; tecnicamente
tambien fue un desafio enfrentar a la
posibilidad de rechazo organico debido
a la compatibilidad menor en esta clase
de donantes27. Sin embargo pese a los
programas perfeccionados la demanda
fue creciendo de forma exponencial y la
oferta por tanto ampliamente superada,
a raiz de esta necesidad se contemplo un
nuevo paso legal y tecnico en la historia
del trasplante: la obtencion de organos
de donacion cadaverica, en primera
instancia provenientes de pacientes
en muerte encefalica, en la actualidad
ampliado a pacientes en asistolia28, que
de momento no es realizada en nuestro
pais por tecnologia especifica que a
futuro no lejano podriamos contar para
tener el espectro completo de lo que en
la actualidad se maneja en el area de
trasplantes.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
En el caso especifico del Hospital Obrero
No 1, se desarrollaron 2 épocas, la primera
de 1979 a 2005, en la que trabajaron por lo
menos 3 equipos de trasplante renal luego
35
Casos Clínicos
del formado por el Dr. Nestor Orihuela.
Un periodo de inactividad secundario a
problemas de orden legal del 2005 al
2010 y finalmente una segunda epoca
a partir del 2010 en la cual se conformo
un nuevo equipo de trasplante renal con
la adquisicion de tecnologia moderna y
recursos farmacologicos adecuados al
trabajo contemporaneo que se realizan en
las Unidades de Trasplante del mundo.
Son dos los tipos de problemas con que
enfrenta el equipo de trasplante actual,
el primero de orden administrativo que
debe salvar la burocracia del sistema de
seguridad social y el segundo el lograr
que exista conciencia de donacion
con enfasis a la cadaverica que es
dificil de lograr por el contexto cultural,
social y economico que sobre todo
es mas patente en el area altiplanica
relacionando con la respuesta que se
tiene en la gente del oriente. A estos
factores se debe indicar que aun existen
vacios legales que deben analizarse y
perfeccionarse para no incurrir en faltas
a la etica como se ha dado en paises
que tienen largo recorrido en trasplantes
(por ejemplo el trafico de organos,
uso de influencia para la eleccion de
receptores, etc)26-29.
Sin duda pese a las amplias limitaciones
del medio el trasplante renal de
donacion cadaverica sigue siendo un
desafio actual y lo seguira siendo hasta
que se logre superar los problemas ya
referidos, el esfuerzo sin duda valdra
la pena para los pacientes que puedan
beneficiarse de un trasplante renal que
ha sido realizado adecuadamente en
lo tecnico y que ademas ha respetado
todos los procedimientos enmarcados
en la norma vigente.
CONCLUSIONES
1.
El trasplante renal de donacion
cadaverica es un desafio actual.
2. La
norma
legal
debe
ser
perfeccionada tomando en cuenta
las caracteristicas porpias del
medio.
3. El trasplante renal no es un esfuerzo
particular requiere de compromiso
institucional y de las autoridades de
gobierno para que se consolide.
4. Se debe garantizar la provision de
insumos, tecnologia y otros para la
realizacion del trasplante renal en
todas sus modalidalidades.
5. La enfermedad renal cronica ha
sido declarada por el parlamento
nacional boliviano como enfermedad
catastrófica, constituyendo pues el
trasplante renal la mejor alternativa
terapeutica.
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Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37
37
Casos Clínicos
ARRÍTMIA CARDIACA: PARADOJA DE LA
RECANALIZACIÓN CORONARIA
CARDIAC ARRHYTHMIAS: PARADOX Of CORONARY
RECANALIZATION
Dr. Jorge Fernández Dorado*, Dr. Junior Gabriel Valdez Aliendre**
Recibido: 20/07/2011
Aceptado: 10/08/2011
RESUMEN
Presentamos un caso que ilustra una severa arritmia post recanalización coronaria
terapéutica, en el curso de un Infarto Agudo de Miocardio.
Palabras clave: Coronarias, reperfusión, arritmia
ABSTRACT
We present a case that illustrates a severe arrhythmia therapeutic coronary
postclearing during a Sharp Infarction of Myocardium.
Keywords: Coronary, reperfution, arrhythmia.
INTRODUCCIÓN
“El tiempo es músculo”(8).
La
comprensión
de
las
coagulopatías(1), disfunción endotelial(2),
ateroesclerosis(3) y conceptos como
precondicionamiento(4), atontamiento(5)
e hibernación(6) (11) (13), ligados todos a
la cardiopatía isquémica , han generado avances terapéuticos acordes con
el apotegma de: “A grandes males,
grandes remedios” y así, la fibrinólisis y
cateterismo cardiaco intervencionista(7),
han cambiado la actitud del cardiólogo,
otrora reducida a mitigar el dolor y prevenir complicaciones, por otra destinada a modificar la historia natural del
infarto agudo de miocardio (IAM) y sus
deletéreas consecuencias.
Estas
medidas; sin embargo no
están exentas de paradojas que la
desobstrucción precoz supone y entre
ellas, la desestabilización eléctrica,
desencadenante de arritmias cardiacas
potencialmente letales.
Ello ha conducido a privilegiar al tiempo
llamado “ventana terapéutica”,
en
un intento
de salvar
al miocardio
comprometido, todo él o aquel que
fuese viable. De ahí ha surgido el axioma
*
**
38
PRESENTACIÓN
CLÍNICO
DE
CASO
Paciente masculino de 49 años, luego
de presentar síncope, llega al Servicio
de Emergencias de nuestro Hospital.
Al examen clínico: diaforético,
dolor precordial intenso.
con
ECG:
supradesnivelamiento
del
segmento ST de V1 a V4, AVR, AVL e
infradesnivelamiento en DII, DIII, y AVF
(Figura 1), con obstrucción de la arteria
descendente anterior en su origen, a
juzgar por la desviación espacial del
vector patológico ST.
Cardiólogo de la Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del INT.
Medico Residente de Nivel II de la Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del INT.
Responsable: Dr. Jorge Fernandez Dorado.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 38-40
Arrítmia cardiaca: paradoja de la recanalización coronaria
Presentó
además
extrasístoles
supraventriculares. Recibió tratamiento
con: clopidogrel 300 mg VO., lidocaína
60 mg EV, atorvastatina 80 mg VO.,
carvedilol 12,5 mg VO,
se indicó
angioplastia primaria que, por razones
que desconocemos , no se realizó.
El paciente fue transferido a nuestra
unidad.
ANTECEDENTES DE
IMPORTANCIA
-
Hábito tabáquico; 288.888 cigarrillos
en el lapso de 30 años.
-
Hábito alcohólico: 2 veces por mes
hasta la embriaguez.
Figura Nº 2
ECG. Taquicardia ventricular
polimorfa
Se indica sulfato de magnesio 2 g EV
en bolo, sin éxito, por lo que se realizó
inmediatamente cardioversión eléctrica con
200 Joules, previa sedoanalgesia, luego de
3 minutos se obtiene transición de ritmo
como se muestra en la Figura Nº 3.
Figura Nº 3
Paso de TVP a bigeminismo
EXAMEN FISICO AL INGRESO A
LA UTI
Mal estado general, diaforético, signos
vitales: PA: 130/102 mmHg, PAM: 106
mmHg, FC 91 lpm., FR 20 cpm. Índice
de Masa Corporal 29,3 kg/m2.
Neurológicamente, Glasgow 15/15 (O4:
V5; M6), pupilas eucóricas fotoreactivas,
corazón extrasístoles aisladas, pulmones
estertores crepitantes en tercio inferior
de ambos hemitórax, abdomen y resto
de examen físico sin alteraciones.
Figura Nº 1
ECG. De ingreso a la UTI: ECG:
supradesnivel (5 mm desde el punto
J) del segmento ST de V1 a V6
CONDUCTA
Se
procede
a
la
fibrinólisis:
estreptocinasa 1. 500.000 UI en 250 ml
de solución fisiológica durante 1 hora. A
los 15 minutos se observa en el monitor
imagen compatible con taquicardia
ventricular
paroxística
polimorfa
“Torsade de pointes”, que se verifica
mediante trazo ECG. (Figura Nº 2)
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 38-40
Se continuó con el siguiente tratamiento:
infusión de lidocaína a dosis de 2 mg /min,
revirtiéndose a ritmo sinusal. (Figura Nº 4)
Figura Nº 4
Ritmo sinusal restablecido
Tratamiento
de
mantenimiento:
Omeprazol 40 mg EV c/ 24 h, clopidogrel
75 mg VO c /24 h, morfina solución
decimal 4 ml EV c/ 6 h, aspirina 100
mg VO c/ 24 h, carvedilol 12,5 mg VO
c/ 24 h, atorvastatina 80 mg VO c /24
h., espironolactona 25 mg VO c /24 h y
enalapril 5 mg VO c /24 h.
El perfil enzimático se elevó luego del cuadro
agudo para descender después como
puede observarse en la Figura Nº 5.
Figura Nº 5
Descenso progresivo de enzimas
cardiacas
39
Casos Clínicos
EVOLUCIÓN
Favorable tanto clínica como electrocardiográficamente y por laboratorio.
DISCUSIÓN
Se sabe “ilo tempore”, que el infarto agudo
de miocardio causa arritmias eventualmente
mortales. Desde el advenimiento de
los procedimientos
terapéuticos de
recanalización
coronaria
también
se
presentaron arritmias post recanalización(9).
Las arritmias de reperfusión autolimitadas,
constituyen un importante marcador de la
recanalización exitosa.
En otras circunstancias como en el
presente caso, pueden ser más bien
–paradójicamente– signo de daño por
reperfusión.
Pero fundamentalmente la obstrucción
es causa de acumulación de radicales
libres de oxígeno, calcio , trombina, factor
activador de plaquetas, trifosfato de
inositol, angiotensina II y otras sustancias,
como consecuencia de la complejidad
de las reacciones celulares y humorales
que acompañan a la isquemia.
La apertura coronaria súbita, vierte
masivamente al área reperfundida,
estos mediadores químicos que actúan
sobre los canales iónicos alterando la
electrofisiología y por tanto provocando
postdespolarizaciones causantes de las
arritmias, que probablemente se perpetúan
por mecanismo de reentrada(11).
Cabe preguntarse cuál es el mecanismo
de las arritmias
de reperfusión, la
respuesta no debería atribuirse a una o
dos causas, sino a múltiples.
La gran pregunta es ¿cómo prevenir las
arritmias deletéreas de reperfusión?,
todo parece apuntar, a la luz de los
últimos ensayos clínicos, en dirección a
los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA).(12)
Entre ellas señalaremos la fragmentación
del trombo que, cual granada esparce sus
“esquirlas” en múltiples pequeños vasos
ampliando así el área de isquemia(10).
Sin embargo - estrictu sensu - no hay
ninguna recomendación concreta para
su uso clínico, lo cual no invalida que,
sus perspectivas, sean alentadoras.
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Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 38-40
SIDA y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad
SIDA Y TUBERCULOSIS EN ADOLESCENTE VARÓN DE 14
AÑOS DE EDAD
AIDS AND TUBERCULOSIS IN MALE ADOLESCENT 14 YEARS OLD
Dra. Jeannett De La Fuente*, Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea**, Dr. Wilmer Díaz V. ***,
Dr. Pablo Torrico De La Fuente ****
Recibido: 20/09/2011
Aceptado: 06/10/2011
RESUMEN
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública, se ha producido
una reemergencia de esta patología, especialmente después de la epidemia de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se estima que un tercio de la
población mundial porta el bacilo de Koch en forma latente, se originan más de 8
millones de casos nuevos por año, de los cuales 800.000 son niños.
De 600.000 niños muertos por SIDA en el mundo, 200.000 estaban coinfectados
con bacilo de Koch
Los adolescentes y niños con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia humana
(VIH) presentan mayor incidencia de enfermedad tuberculosa. Por consiguiente, se
debe evaluar infección por VIH en todas las personas enfermas con tuberculosis.
La clínica y la radiología de la enfermedad tuberculosa en adolescentes y niños con
infección por el VIH son bastante similares a la de los niños inmunocompetentes,
aunque tienden a ser más graves, raras y pueden incluir compromiso extrapulmonar
de múltiples órganos.
Palabras clave: Tuberculosis. Sida. Adolescencia
ABSTRACT
The tuberculosis continues being a problem of public health, a reemergencia of this
pathology has taken place, especially after the epidemic of Syndrome of Acquired
Inmunodeficiencia (AIDS). He/she is considered that the world population’s third
carries the bacillus of Koch in latent form, they originate more than 8 million new
cases per year, of which 800.000 are children.
Of 600.000 dead children for AIDS in the world, 200.000 were co infected with
bacillus of Koch.
The adolescents and children with infection for the Virus of the human Inmunodeficiencia
(HIV) they present bigger incidence of tuberculosis illness. Consequently, infection
should be evaluated by HIV in all the sick people with tuberculosis. The clinic and
the radiology of the tuberculosis illness in adolescents and children with infection for
the HIV are quite similar to that of the children inmunocompetentes, although they
*
**
***
****
Médico Pediatra hospital Materno Infantil - CNS
Médico Pediatra hospital Materno Infantil. Diplomado SIDA Infantil. Docente Universitario
Residente RI Pediatría – Hospital Materno Infantil - CNS
Residente R-III Pediatría, Hospital Alejandro Posadas - Argentina
Responsable: Dr. Raul Arevalo Barea . E-mail: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
41
Casos Clínicos
spread to be more serious and stranger and they can include commitment lung
extra of multiple organs.
Words key: Tuberculosis. AIDS. Adolescence
INTRODUCCIÓN
Los adolescentes que viven con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH),
tienen 5 a 7 veces mayor posibilidad
de adquirir la TBC que la población
general, donde la frecuencia es de 3 a
5% versus 17 a 37% cuando coexisten
ambas infecciones. La tuberculosis
puede aparecer en cualquier etapa de
la infección VIH.
Si el riesgo de desarrollar TBC en una
persona infectada con M. tuberculosis
es de 10% en toda la vida, al estar
coinfectado con VIH este riesgo
asciende a 10% por año. Se calcula
que en el mundo habrá un exceso de
80 a 100 millones de casos nuevos
sólo por la asociación de TBC y SIDA
y se producirán más de 30 millones de
muertes.
Las personas que viven con VIH tienen
5 a 7 veces mayor frecuencia de adquirir
una TBC. En la población general
tras la exposición al Mycobacterium
tuberculosis
el 3-5% desarrollaran
la enfermedad activa, en cambio en
los pacientes VIH positivos el 17-37%
tendrán TBC en los cuatro meses
siguientes a la exposición.
En el continente americano se aprecia
una situación variable, algunos países
presentan tasas superiores a 85 x
100.000 como Bolivia, Ecuador, Haití,
República Dominicana y Honduras y
otros con tasas menores a 24 x 100.000
como Costa Rica, Cuba, Chile, Uruguay,
EE.UU, Canadá, Jamaica y Puerto
Rico.
Los factores predisponentes están
directamente involucrados con el grado
de inmunodepresión que es el factor de
riesgo principal, en casos en los que el
paciente tenga más de 500 CD4+/μl tiene
una incidencia de 2,3 episodios por 100
personas al año; en las personas que
tienen 200 a 500 CD4+/μl, la incidencia
es de 6,8 episodios por 100 personas al
año y con cifras menores de 200 CD4+/
42
ul, la incidencia alcanza 10,8 episodios
por 100 personas al año.
En las personas que viven con el
VIH,
con
inmunodepresión
grave
predominan los síntomas sistémicos.
Ante la presencia de de una tuberculosis
ganglionar que aparece como una
tumefacción indolora bien delimitada,
de localización predominantemente
cervical y supraclavicular (escrófula),
evolucionando a la formación de
trayectos fistulosos con drenaje de
material caseoso, debe entrar en el
protocolo de descarte.
La forma diseminada, miliar, puede
ocurrir en cualquier paciente, aunque
ocurre con mayor frecuencia en las
personas que viven con el VIH. Esto
se produce por una diseminación
hematógena y se presenta con pérdida
de peso, fiebre, anorexia, mal estado
general, diaforesis nocturna. Se puede
presentar como una fiebre de origen
desconocido, donde la radiografía no
presenta el patrón radiográfico de una
TBC.
En los pacientes con sospecha de
tuberculosis la exploración física debe
ser sistemática. Se debe explorar
adenopatías en regiones accesibles
y lesiones cutáneas sugestivas de
tuberculosis, como son el eritema
nudoso, también se debe buscar
signos característicos de localizaciones
extrapulmonares
(derrame
pleural,
adenopatías,
fístulas
cervicales,
submaxilares,
a
nivel
del
ano,
afectaciones osteomusculares, disfonía,
hematuria.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 14 años y cinco meses
de edad, procedente de los Yungas
(Provincia Larecaja). Parto domiciliario.
No cuenta con vacunas y tiene cicatriz
de BCG.
Núcleo familiar conformado por su
madre, padre minero de interior mina,
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
SIDA y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad
Padre con antecedente de tuberculosis
pulmonar tratada el 2010, (fallecido por
accidente de tránsito al venir a ver a su
hijo – 2011), tres hermanas. Llega a la
ciudad de La Paz en compañía de su
hermana y su tía y posteriormente al
tener amigos decide escaparse del
lugar donde estaba viviendo con sus
familiares. Posteriormente relata que
vivía con sus nuevos amigos de “la
Calle” con quienes comienza a convivir
y según su propia referencia se dedica
a vender, lustrar y consumir “klefa”.
Fue expulsado del ambiente en el que
vivía con “amigos” al ser sorprendido
usando prendas de vestir de uno de
ellos, debiendo a partir de entonces
vivir en la calle, “pasando hambre y
frío”. Refiere que desde hace 30 días
atrás aproximadamente comienza a
sentir calores y marcada sudoración
nocturna, habiéndose automedicado
con yerbas, sin remitir su cuadro. Se
le asocia dolor intenso en la garganta
al intentar ingerir alimentos sólidos,
nota disminución del apetito, dolores
musculares, tos con expulsión de flema
mucopurulenta, por lo que acude a
tienda de expendio de fármacos donde
le prescriben amoxicilina. Al no poder
seguir pasando hambre decide buscar
a su tía en la ciudad de El Alto, el familiar
(tio) al notar su mal estado general y su
marcada pérdida de peso inexplicable,
decide llevarlo al Policlínico, por tener
seguro por parte de su padre. Luego
de realizar tratamiento ambulatorio
para neumonía, y ser atendido en
Dermatología, quienes al ver al paciente
en muy malas condiciones lo envían al
hospital Materno Infantil
Es internado en el Servicio de Pediatría,
donde
se
sospecha
tuberculosis
pulmonar,
trastorno
alucinatorio
orgánico y depresivo por (Psiquiatría).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado general malo, tejido celular
sub cutáneo muy disminuido, piel con
eritrodermia y áreas de descamación.
Boca: cavidad oral con múltiples placas
blanquecinas, lengua saburral y piezas
dentales en mal estado. En cuello
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
se palpan adenopatías cervicales,
occipitales de 2 por 1 cm de diámetro,
blandos, dolorosos a la palpación, no
adheridos a planos profundos. Cicatriz
BCG. Tórax con frecuencia respiratorio
24/min, murmullo vesicular conservado,
sin sobre agregados. Frecuencia
cardiaca 110 latidos por minuto, faringe
congestiva,
y
amígdala
derecha
aumentada de volumen.
Exploración neurológica normal. Signos
meníngeos negativos. Resto de la
exploración física normal.
Peso: 40 kg Talla: 156 cm
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
•
Intradermorreacción de Mantoux:
cero.
•
RayosXdetórax:hiliosprominentes
por
probable
presencia
de
adenomegalias.
Patrón
nodular
diseminado
compatible
con
tuberculosis pulmonar primaria.
•
Aspiradogástricoen3oportunidades
con baciloscopía negativa. Cultivo en
Louwenstein-Jensen sin desarrollo.
ELISA
para
Mycobacterium
tuberculosis: negativo.
•
Funciones hepáticas a su ingreso
normal, a los 30 días de control
alteradas. Función renal normal
•
Hemograma:
leucocitosis,
eosinofilia y hemoglobina baja. VSG
aumentada en dos oportunidades.
Coagulograma y plaquetas normal.
•
Ionograma y glucemia normal.
Electroforesis de proteínas normal
EEG normal.
Prueba rápida para VIH: reactiva.
ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO
(ELISA). (INLASA):
ÍNDICE= de absorbancia/ umbral
2.287/0.197
2.306/0.197
Resultado: Reactivo
Inmunoelectrotransferencia
(Western-Blot)
positivo,
para
anticuerpos específicos contra los
43
Casos Clínicos
siguientes antígenos virales: GP160,
GP120, p55, GP41, p24, P17 (INLASA),
Conclusión: Infección por VIH.
Determinación de Carga Viral (PCR
en tiempo real para VIH): Resultado =
826.628 copias de RNA viral de VIH/mL,
(Rango de detección 150 a 10.000.000
cRNA/VIH – INLASA).
RECUENTO DE LINFOCITOS:
CD4 = 721 cél/ml.
ml.
CD8: > 2.000 cél/
Promedio LD3: 33.500 cél/ml.
Razón: CD4/CD8: < 0.36
EVOLUCIÓN
•
Ante el diagnóstico de sospecha
de enfermedad tuberculosa se
inicia tratamiento con 4 fármacos
(Isoniazida 10 mg/kg/día; Rifampicina
15 mg/kg/día; Pirazinamida 30 mg/
kg/día; Etambutol 15 mg/kg/día.
•
Al primer día de su internación
presenta odontalgia por lo que se
administra ibuprofeno presentando
a las 4 horas rash cutáneo.
•
•
Al cuarto día se interconsulta con
Dermatología por dermatosis de
14 días de evolución generalizada,
llegando
al
diagnóstico
de
Eritrodermia
secundaria
a
desnutrición.
Al tercer día de estar internado
paciente presenta alucinaciones
visuales y auditivas, solicitando EEG
que es reportado como normal, se
asocia epistaxis, esputo con estrías
de sangre, tiraje costal discreto. Se
interconsulta con ORL por sangrado
nasal, quienes concluyen de tratarse
de epistaxis anterior en FND
•
Presentaaccesosdetosfrecuentes
con expectoración hemoptoica.
•
Seencuentradeprimidoporhallarse
aislado, por lo sé interconsulta con
Psiquiatría y Psicología, quienes
concluyen con diagnóstico de
depresión infantil y riesgo de fuga.
•
Padre fallece por accidente en
autopista, (cuando venía a ver a su
hijo). Se comunica al paciente de
44
esta situación y lleva con el duelo.
Estado nutricional: Índice
corporal: 16.4 (percentil 5)
masa
DISCUSIÓN
Por antecedentes de tuberculosis
pulmonar en tratamiento, y haber vivido
en la calle, consumo de drogas y convivido
con mujer de 40 años de edad y haber
tenido múltiples contactos sexuales
desprotegidos, una vez internado
se decide descartar la presencia del
VIH, por lo que se inicia realizando la
prueba rápida para VIH, previa firma
de consentimiento informado de los
parientes del paciente, el resultado
es reactivo, en esta circunstancia se
solicita la prueba de ELISA (en dos
oportunidades) los mismos que también
son reportados como reactivos con
un umbral para el paciente de 2.306,
confirmándose con Wertern-Blot y carga
viral, cuyo resultado es de 826.628
copias de RNA VIH/ml.
Se espera que cumpla la primera fase
de tratamiento con antituberculosos y se
aplica los parámetros para inicio de
terapia antirretroviral (TAR), cuadro Nº 1
Ante el diagnóstico de sospecha de ser
portador del virus de inmunodeficiencia
humana, con COMBE en primer grado
(padre minero con antecedente de
tuberculosis pulmonar y tratado el
2010).
En el caso del paciente y en presencia
de signos y síntomas sugestivos de
VIH, de acuerdo a la OPS/OMS se
establece el Estadío Clínico siguiendo
las recomendaciones de la OMS
(Recommendations for a Public Health
Approach – OMS 2006).
De acuerdo a los valores del CD4/
CD8, se utilizan como marcadores
inmunológicos para determinar el nivel
de inmunodeficiencia grave por el VIH
(según recomendaciones para iniciar
TAR específicas para la edad). Ver
cuadro Nº 2.
Se inicia tratamiento antirretroviral en el
paciente en el cual presenta infección
establecida por el VIH, de acuerdo a las
recomendaciones de la OPS/OMS. Se
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
SIDA y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad
Cuadro Nº 1
Recuento Total Linfocitos (RTL) para definir inmunodeficiencia grave por VIH
que requieren TARV en niñosa en el estadio clínico 2 y cuando determinación
CD4 no disponible
MARCADOR
INMUNOLÓGICOd
RTLf
Criterios de Recuento Total Linfocitos (RTL) para definir
inmunodeficiencia grave por VIH que requieren TARV en
niños en el estadio clínico 2 y cuando determinación CD4 no
disponible
RECOMENDACIÓN ESPECÍFICA DE CADA EDAD RESPECTO AL
INICIO DE TARVe
≤ 11 meses
12-35 meses
36-59 meses
≥ 5-8 añosgg
< 4.000 cél/
mm3
< 3.000 cél/
mm3
< 2.500 cél/
mm3
< 2.000/mm3
Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal
Access Recommendations for a Public Health Approach – OMS 2008
Cuadro Nº 2
Inmunodeficiencia grave por el VIH según criterios de CD4
MARCADOR
INMUNOLÓGICOa
% CD4
c
Nº CD4c
INMUNODEFICIENCIA GRAVE POR EL VIH SEGÚN CRITERIOS
CD4
RECOMENDACIONES PARA INICAR TARV ESPECÍFICAS PARA
LA EDADb
≤ 11 meses
12-35 meses
36-59 meses
<25%
<20%
<15%
<15%
< 500 cél/mm3
< 500 cél/
mm3
< 1.500 cél/
mm3
< 750 cél/mm3
≥ 5 años
Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal
Access Recommendations for a Public Health Approach – OMS 2008
procede a firmar por parte de La tía el
documento del Consentimiento Informado.
Presenta una enfermedad clínica en el
Estadio 2 de la clasificación pediátrica de
la OMS (independientemente de la cifra
de CD4).
Presenta una enfermedad del estadio
clínico 1 de la clasificación pediátrica de
la OMS con valores de CD4 iguales o
por debajo del umbral.
Se sigue el esquema de 2 ITRN + 1
ITRNN:
•
Zidovudina(ZVD):mg/m2 SupC, v.o.
2 veces al día
•
Lamivudina (3TC): mg/kg v.o. 2
veces al día
•
Nevirapine(NVP):dosisdeinducción
(50% de dosis completa), v.o. una
vez por día por 14 días, (luego 100%
de dosis).
CONCLUSIONES
Por qué es importante que los
adolescentes reciban educación sobre
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
las infecciones de transmisión sexual
lo más pronto posible en una sociedad
cuyos valores promueven la abstinencia
sexual hasta el matrimonio, porque las
estadísticas nos muestran que el inicio
de la vida sexual activa ocurre alrededor
de los 14 años, a pesar de que los
valores sociales están encaminados a
la promoción de la abstinencia sexual
prematrimonial. Es evidente, que esto no
se cumple en la práctica y se confirma
con el creciente índice de embarazos
en adolescentes y la presencia de SIDA
en adolescentes jóvenes. Si se toma en
cuenta el Largo periodo de incubación
que tiene la enfermedad (entre 8 y 10
años), el hecho de que haya jóvenes de
14 años de edad que viven con el VIH y
que se encuentran en plena evolución al
SIDA, también indica que la infección tuvo
lugar en plena adolescencia, o en edad
menor de los 15 años. Por lo anterior
podemos hablar de la existencia de una
cultura de simulación y ocultamiento en
el que hacer cotidiano-en donde lo que
45
Casos Clínicos
se dice pocas veces tiene su correlato
con lo que se hace, que no se puede
sostener frente a las estadísticas, que
nos muestran el funcionamiento social
real. Todo ello fundamenta la necesidad
no sólo de informar, sino de educar a
los adolescentes en función de generar
conductas preventivas, mucho antes
de tener que vivir una endemia de VIH/
SIDA entre nuestros adolescentes en
nuestro país, que asumirá un carácter
de holocausto imposible de detener.
La educación debe realizarse en la
casa, de forma cotidiana y en edades
tan pronto como los seis años y deben
tener su correspondencia en la escuela
y en la universidad.
REFERENCIAS
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Arévalo RA, Salazar R, Pantoja S, et al. Antirretrovirales contra el SIDA. 2005;1.
46
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Oscar Vera Carrasco*
DEFINICIÓN
La pancreatitis aguda (PA) es un
proceso
inflamatorio
agudo
del
páncreas, desencadenado por la
activación inapropiada de las enzimas
pancreáticas, con lesión tisular y
respuesta inflamatoria local y sistémica.
Conlleva en ocasiones compromiso
variable de otros tejidos o sistemas
orgánicos distantes.
que la densidad líquida, y que no
incrementan su densidad con el
medio de contraste.
•
Colecciones líquidas agudas:
éstas son de densidad líquida que
carecen de pared y se presentan
precozmente en el páncreas o
cerca de él.
•
Pseudoquiste:es la formación de
densidad líquida (rica en enzimas
digestivas), caracterizada por la
existencia de una pared de tejido
fibroso o de granulación, que
no aparece antes de las cuatro
semanas después del inicio de la
pancreatitis.
•
Absceso pancreático: es una
colección circunscrita de pus, en
el páncreas o su vecindad, que
aparece como consecuencia de
una pancreatitis aguda y contiene
escaso tejido necrótico en su
interior.
CLASIFICACIÓN
El sistema de clasificación basado en la
clínica según el consenso de Atlanta de
1992 es el siguiente:
•
•
•
*
Pancreatitis aguda leve: es un
proceso inflamatorio pancreático
agudo en el que, el hallazgo
patológico fundamental es el edema
intersticial de la glándula, y existe
mínima repercusión sistémica.
Pancreatitis aguda grave: es
la que se asocia a fallas orgánicas
sistémicas o a complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste
o absceso. Generalmente, es
consecuencia de la existencia
de necrosis pancreática, aunque
ocasionalmente,
se
pueden
presentar evidencias de gravedad
en pancreatitis edematosas.
Necrosis: se manifiesta como
zonas localizadas o difusas de
tejido pancreático no viable que,
generalmente,
se
asocian
a
necrosis grasa peripancreática. En
la tomografía se aprecian como
zonas con menor densidad que
la del tejido normal, pero mayor
Pancreatitis aguda severa
La pancreatitis aguda severa (PAS)
se caracteriza por la presencia de
necrosis
parenquimatosa, necrosis
de la grasa retroperitoneal, fallo
sistémico, un cuadro clínico tormentoso
y el desarrollo de complicaciones
potencialmente letales. Afecta del 20 al
25% de los pacientes que desarrollan
una pancreatitis. Se considera que un
paciente es portador de PAS si presenta
alguno de los siguientes criterios:
1.
Fallo orgánico con uno o más de los
siguientes criterios: shock (presión
arterial sistólica <90 mm Hg),
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Prof. Emérito de la Facultad de
Universidad Mayor de San Andrés. Email: [email protected]
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Medicina47
Artículos de Revisión
insuficiencia respiratoria (PaO2 <60
mmHg), insuficiencia renal (creatinina
sérica > 2 mg/dl luego de la hidratación)
y sangrado gastrointestinal (> 500 ml
en 24 horas).
2. Complicaciones
locales
tales
como necrosis, pseudoquistes o
abscesos.
3. Al menos 3 de los criterios de
Ranson (ver más adelante).
4. Al menos 8 de los criterios del
APACHE II.
Se ha comprobado, que la falla orgánica
que se presenta en la primera semana
y se resuelve dentro de las 48 horas, no
es un indicador de un ataque severo de
pancreatitis aguda.
ETIOLOGÍA
1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos.
Sólo en el 20-30% se encuentra el cálculo
enclavado en la papila. El barro biliar y la
microlitiasis son factores de riesgo para
el desarrollo de PA y probablemente
son la causa de la mayoría de las PA
idiopáticas.
2) Alcohol: 35% de las PA. Es
infrecuente en bebedores ocasionales.
3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia
en el 50% de las CPRE y síntomas en
el 1-10%.
4) Postquirúrgica: En cirugía mayor
cardiaca y abdominal. Alta mortalidad
(10-45%).
-
Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie,
EBV, rubeola, varicela, adenovirus.
-
Bacterias: Mycoplasma, Salmonella,
Campylobacter, Legionella, Leptospira,
TBC.
-
Parásitos:
hepática.
10)
Metabólica:
insuficiencia renal.
Hipercalcemia,
11)
Obstructiva:
Obstrucción
de la ampolla de Vater (tumores
periampulares, divertículo yuxtacapilar,
síndrome del asa aferente, enfermedad
de Crohn duodenal), coledococele,
páncreas divisum, páncreas anular,
tumor pancreático, hipertonía del
esfínter de Oddi.
12)
Tóxicos:
Organofosforados,
veneno de escorpión.
13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN,
PTT), hipotensión, HTA maligna, émbolos
de colesterol.
14)
Miscelánea:
Pancreatitis
hereditaria, úlcera duodenal penetrada,
hipotermia, transplante de órganos,
fibrosis quística, quemaduras, carreras
de fondo.
CUADRO CLÍNICO
•
Dolor abdominal: es el síntoma
capital, presente en más del 90%
de los enfermos. Habitualmente es
de inicio rápido, intenso, constante,
ubicado
en
el
hemiabdomen
superior, clásicamente irradiado “en
faja” o en “cinturón”, de difícil control.
Irradiación al dorso presentan el
50% de los pacientes.
•
Vómitos y estado nauseoso:
otra síntomatología importante,
y presente en el 70-90 % de los
pacientes.
•
La distensión abdominal, el
íleo paralítico, la ictericia y
el colapso cardiocirculatorio
pueden estar también presentes,
en especial en aquellos casos más
graves.
6) Idiopática: Representa el 10% de
los casos.
8) Infecciones:
Los
48
Fasciola
9) Traumatismo abdominal.
5)
Hipertrigliceridemia:
Con
trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo
desconocido.
7) Fármacos: Azatioprina, valproato,
estrógenos, metronidazol, pentamidina,
sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina,
trimetropina, nitrofurantoina, diuréticos
de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina,
sulindac,
paracetamol,
salicilatos,
cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI,
Lasparginasa,
6-mercaptopurina,
procainamida, cocaína, IECA.
Áscaris,
signos
físicos
varían
en
su
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
localización, extensión, intensidad y
calidad, todo ello en relación con la zona
pancreática interesada, la gravedad y
naturaleza de los hallazgos patológicos,
el estadio del ataque, la presencia,
extensión o ausencia de peritonitis,
íleo o ascitis, la participación de otros
órganos abdominales, etcétera. En el
examen físico siempre se deben incluir el
peso, la talla, el índice de masa corporal
(IMC), la temperatura, la saturación de
oxígeno (SaO2), la frecuencia cardiaca,
la frecuencia respiratoria y la tensión
arterial. Pueden destacarse el signo
de Mayo-Robson (dolor a la palpación
del ángulo costo lumbar posterior
izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis
periumbilical).
Ejemplo:
-
El espasmo
abdominales.
de
-
Percusión del abdomen (timpanismo
o matidez).
-
Disminución
intestinales.
-
Presencia de febrícula.
-
Taquicardia.
-
Disnea y ortopnea, distensión
abdominal,
ascitis,
derrame
pleural, atelectasia pulmonar o
condensación, hipovolemia y shock
(en formas graves).
-
En ocasiones aparecen signos
cutáneos y subcutáneos (signo
de Grey Turner y signo de Cullen:
equimosis periumbilical).
de
los
los
músculos
ruidos
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
-
Determinaciones
enzimáticas: la
determinación de amilasemia y
amilasuria , elevación de la lipasa
(específica).
-
Hemograma:
Leucocitosis,
Hb.
y Hcto. generalmente superan
las cifras normales, a causa de la
hemoconcentración.
-
Bilirrubinemia
y
calcemia
(hipocalcemia = gravedad).
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
-
Hiperglucemia
(inconstante).
y
glucosuria
-
Incremento de la urea y la creatinina
plasmáticas.
-
Marcadores
de
necrosis
(Determinación de la proteína C
reactiva, la alfa1 antitripsina y la alfa
2 macroglobulina.
-
Examen del líquido peritoneal (si se
constata presencia de este).
-
Coagulograma
si
el
paciente
es candidato a procedimeintos
invasivos (PT, PTT, INR).
1.
Amilasa: se eleva a las 2-12 horas
de comienzo del dolor y puede
normalizarse en 2-5 días. Cifras 3
veces superiores al valor normal
sugieren el diagnóstico, pero hay
que tener en cuenta que la amilasa
se eleva en muchos procesos intra
y extraabdominales El grado de
hiperamilasemia no se correlaciona
con la gravedad del proceso,
pero a medida que aumentan las
cifras aumenta la sensibilidad y
la especificidad. Cifras 5 veces
por encima del valor normal son
altamente indicativas de PA. Puede
ser normal porque su elevación es
fugaz y el examen se toma tarde, si
existen niveles de triglicéridos muy
elevados o si se trata de una P.A.
crónica recurrente con insuficiencia
pancreática. No es específica.
Puede estar elevada en otros cuadros
intraabdominales: colecistitis aguda,
coledocolitiasis, úlcera perforada,
accidente
vascular
mesentérico,
etc.). La amilasa urinaria elevada es
más persistente que la amilasa sérica
(7-10 días). Se suele pedir mediciones
en orina de 24 hrs. Es más sensible
que la amilasa sérica.
2. Lipasa:
presenta
mayor
sensibilidad (S: 94%) y especificidad
(E: 96%) que la amilasa total sérica.
Se eleva el primer día y los niveles
plasmáticos persisten elevados un
poco más de tiempo que los de
amilasa. Se usa para el diagnóstico
de pancreatitis un valor de corte
49
Artículos de Revisión
del triple del límite superior del
valor normal. Existen aumentos por
debajo de 3 veces el valor normal
en la insuficiencia renal grave,
roturas de aneurisma, nefrolitiasis,
obstrucción intestinal, quimio o
radioterapia.
La
determinación
simultánea de amilasa y lipasa tiene
una S y E > 95%.
3. Otros datos analíticos: Hematocrito
(Hcto), leucocitosis con desviación
izquierda,
hiperglucemia
sin
cetoacidosis, ↑BUN, ↓PaO2, déficit
de bases, ↓Ca, ↓Albúmina, ↑LDH,
↑GOT o GPT, ↑ bilirrubina, ↑ fosfatasa
alcalina (FA), ↑ triglicéridos, Proteína
C Reactiva (PCR).
b) ECG: Imprescindible. Sirve para
descartar que el dolor sea por cardiopatía
isquémica, conocer la situación basal
del paciente, y valorar cambios en caso
de fallo cardiaco.
Imagenología:
•
Radiografíasimple
•
Radiografíadeabdomen:
- Puede haber presencia de una
opacidad prevertebral, colocada
trasversalmente sobre L1-L2.
- Ileo segmentario ocasional, es
muy raro el neumoperitoneo.
•
Radiografíadetórax:
- Sobreelevacion del hemidiafragma
izquierdo y no siempre derrame
pleural o atelectasias basales en el
mismo lado. En los casos severos
se puede reconocer un infiltrado
alveolar difuso que sugiere un
síndrome de dificultad respiratoria
aguda.
•
Ecografía
abdominal
y
endoultrasonografía (EUS).
•
Tomografíaaxialcomputarizada.
•
Colangio-resonancia.
la
1. Radiografía tórax: obligada, puede
presentar atelectasias, derrame pleural,
insuficiencia cardiaca congestiva, SDRA,
neumoperitoneo.
50
2.
Radiografía
abdomen:
Se
puede
encontrar
íleo
localizado
(“asa centinela”) o generalizado,
espasmo
de
un
segmento
del
colon (“signo de la interrupción del
colon”), cálculos biliares calcificados,
calcificaciones pancreáticas, ascitis.
Ayuda en el diagnóstico diferencial
con otras enfermedades abdominales:
perforación de víscera, isquemia
intestinal, oclusión intestinal.
3. Ecografía abdominal: Debe
realizarse siempre dentro de las
primeras 24h. Se solicita para descartar
el origen litiásico de la PA y detectar
signos de obstrucción de la vía biliar
(de causa litiásica o no). Puede servir
en algunos casos para orientar la
severidad de la PA.
Si el diagnóstico clínico de presunción
de PA no es claro, debe establecerse
un árbol de diagnóstico diferencial
clínico, para alguno de los cuales es
útil la ecografía (colecistitis, isquemia
intestinal, apendicitis retrocecal).
4. TAC abdominal: Es el método
de imagen más importante para el
diagnóstico de la PA y el estudio de
su severidad (Cuadro 3). Recordar
que es imprescindible la estabilización
hemodinámica de los pacientes para su
realización y que el “bolo” de contraste
intravenoso puede agravar la situación
clínica del paciente y/o empeorar otras
patologías
asociadas
(insuficiencia
renal, insuficiencia cardíaca). Si la
suma de la puntuación obtenida de
la evaluación del grado de severidad
según cambios morfológicos y del
grado de severidad según el área de
necrosis es >6 puntos, el paciente es
subsidiario de valoración por UCI. Esta
indicado en: casos de duda diagnóstica,
deterioro clínico, falla orgánica múltiple,
sospecha de necrosis pancreática,
valoración de complicaciones en casos
de pancreatitis grave (se debe realizar a
las 48 horas del inicio del cuadro clínico)
o persistencia de deterioro.
5. Resonancia magnética de
abdomen: se utiliza de manera
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
excepcional, sólo cuando el paciente
tenga
contraindicación
para
la
realización de TAC.
6. Colangio-resonancia: Se usa
en pacientes con pancreatitis biliar y
una probabilidad intermedia baja para
coledocolitiasis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la
pancreatitis
aguda se basa en el cuadro clínico,
hiperamilasemia y evidencia morfológica
de
inflamación
pancreática.
Esta
última puede ser demostrada mediante
métodos por imágenes (ecografía y/o
TAC), cirugía o anatomía patológica.
La obligatoriedad de la presencia de
los tres criterios para definir el ataque
es especialmente útil para aumentar la
especificidad diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen procesos abdominales que
producen dolor y que pueden cursar con
elevación de amilasa (colecistitis aguda,
obstrucción del colédoco, perforación
del esófago, estómago, intestino
delgado o colon, isquemia o infarto
intestinal, apendicitis aguda, cuadros
ginecológicos agudos como embarazo
ectópico roto, salpingitis aguda) y/o
lipasa sin existir PA. También existen
procesos que producen elevación de
enzimas pancreáticas sin producir
dolor abdominal, pero puede darse la
circunstancia de que un paciente tenga
2 enfermedades al mismo tiempo, las
que producen la elevación de la enzima
pancreática y el dolor abdominal. Por
último, no debemos olvidar nunca, que
una angina o un infarto de miocardio
de cara diafragmática pueden producir
dolor epigástrico similar al de la PA.
De todos los procesos con los que hay
que hacer el diagnóstico diferencial,
hay que destacar 7 por su severidad y
porque en ocasiones presentan gran
similitud clínica: Colecistitis aguda,
embarazo
ectópico
(↑β-HCG),
perforación de víscera hueca,
obstrucción intestinal, isquemia
infarto mesentérico, aneurisma
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
disecante de aorta, IAM de cara
diafragmática.
EVALUACIÓN DE SEVERIDAD
Existen varias herramientas diagnósticas
para evaluar la severidad de la
pancreatitis. El diagnóstico adecuado
de pancreatitis aguda leve o grave tiene
gran implicancia pronóstica y terapéutica.
Si bien ningún método aislado ha
demostrado suficiente sensibilidad y
especificidad, la combinación de criterios
objetivos, clínicos y de laboratorio,
conjuntamente con la estratificación por
TAC de abdomen, constituyen la mejor
aproximación actual a la clasificación de
la gravedad de la pancreatitis aguda.
En el momento actual, la proteína C
reactiva permanece como el mejor
marcador bioquímico simple para
predecir la severidad de la PA. Debido
a que la combinación de scores clínicofisiológicos con la proteína C reactiva
provee buena información a las 48
horas, las investigaciones actuales están
focalizadas en la capacidad predectiva
de varios marcadores durante las
primeras 24 horas de enfermedad. Aún
no existe un único marcador que puede
utilizarse como predictor óptimo de
severidad de enfermedad en la PA. Sin
embargo, existen ciertos marcadores
que ayudan a mejorar la capacidad
predictiva médica. Estos incluyen los
que se muestran a continuación, y que
se categorizan según el momento de su
utilización.
La clasificación clínica es poco confiable
y falla en cerca del 50% de los casos. Los
criterios de Ranson han demostrado
un bajo valor predictivo, y un análisis del
valor predictivo individual ha demostrado
que los únicos útiles son aquellos que
traducen fallas orgánicas (insuficiencia
renal o respiratoria y shock) y edad
avanzada. Nueve criterios adaptados
de Ranson, conocidos como criterios
de Glasgow (Cuadro 1) o Score Imrie
(Cuadro 2), fueron adoptados desde
1984 como indicadores pronósticos
de gravedad, sin embargo su valor
predictivo no supera el 70 a 80%.
51
Artículos de Revisión
Cuadro Nº 1
Criterios de Ranson y de Glasgow
Ranson
Al ingreso
Glasgow
Edad > 55 años
Edad > 55 años
Recuento de G.B. > 16.000
Recuento de G.B. >
15.000
Glucosa > 200 mg %
Glucosa > 10 mMol/l
LDH > 400 UI/l
LDH > 600 UI/l
AST > 250UI/l
AST > 100UI/l
Urea > 16 mMol/l
PaO2 < 60 mmHg
Calcio < 2 mMol/l
Albúmina < 3,2 gr %
A las 48 horas
↓ Hematocrito > 10%
↑ BUN > 5 mg %
PaO2 < 60 mmHg
Déficit de base > 4 mMol/l
Déficit de volumen > 6 l
Calcio < 8 mg %
Nº de factores
Nº de factores
0–2
< 1%
3–4
≅ 15%
5–6
≅ 40%
>6
≅ 100%
Cuadro Nº 2
Criterios de Imrie (Grupo de Glasgow)
Edad mayor a 55 años
Leucocitos mayor a15.000 mm3
Glucemia mayor a 180 mg/dl
Urea mayor a 45 mg/dl
pO2 menor a 60 mmHg
Albúmina menor a 3,3 mg/dl
Calcio menor a 8 mg/dl
LDH mayor a 600 U/l
El Score
APACHE
II (Acute
Physiology
and
Chronic
Health
Evaluation) es de uso frecuente en
las unidades de cuidados intensivos,
y su aplicación al ingreso o dentro
de las primeras 48 horas permite
diferenciar la pancreatitis aguda leve
de la grave. Además, su utilización en
cualquier momento de la evolución,
es un indicador de gravedad del
paciente y del progreso o deterioro
de la pancreatitis. Las mediciones que
involucran son relativamente simples
y se pueden efectuar en la mayoría
de los hospitales (Cuadro 4). Aún en
52
La pancreatitis se considera
grave en presencia de 3 o
más criterios detectados en
las primeras 48 horas.
ausencia de laboratorio, los criterios
de edad y patologías crónicas y, dentro
de los criterios fisiológicos agudos,
el Glasgow, la temperatura, presión
arterial y frecuencias respiratoria y
cardíaca, permiten una aproximación
a la gravedad.
Un score de 9 o más indica pancreatitis
grave;
sin
embargo,
con
este
nivel de corte muchos pacientes
que
desarrollarán
complicaciones
quedan excluidos. Un score de 6
permite una sensibilidad de 95% para
complicaciones, pero disminuye el valor
predictivo a 50%
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
cuadro abdominal severo: perforación
de víscera hueca, oclusión intestinal,
isquemia intestinal, aneurisma de aorta
abdominal, etc.
Cuadro Nº 3
Índice de severidad de la PA por
TAC (CT Score Index)=CT grade +
Necrosis score
Grado de severidad según
cambios morfológicos en el TC
(CT grade):
B. PA asociada a un fallo de órgano
de nueva aparición (shock-TAS <90
mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dl,
hemorragia digestiva superior a 500
ml/24h).
Ptos.
“Grado A”: Páncreas normal
“Grado B”: Aumento difuso o
focal de la glándula, atenuación no
homogénea.
“Grado C”: El grado B, más cambios
inflamatorios peripancreáticos leves.
“Grado D”: El grado C, más una
colección líquida asociada.
“Grado E”: Dos o más colecciones
líquidas o de gas dentro o
adyacentes al páncreas o en
retroperitoneo.
0
1
C. ≥ 3 puntos según los Criterios de
Ranson o Glasgow.
2
3
D. Impresión clínica de severidad
(criterio condicionado por la pericia del
médico que evalúa al paciente, pero
que se utiliza en guías de consenso
para manejo de la PA).
4
Grado de severidad según la
extensión de la necrosis en la
TAC con contraste (Score de
Necrosis ):
A. Sin necrosis
B. Necrosis ≤ al 33% del páncreas
C. 34-50% de necrosis
D. Necrosis ≥50%
Si no se cumplen los criterios anteriores,
no está indicada la realización del TAC
abdominal de forma urgente para la
estatificación de la gravedad de la PA.
0
2
4
6
Las indicaciones para la realización
urgente de la TAC son:
A. Hallazgos clínicos y bioquímicos no
concluyentes y existencia de signos
abdominales compatibles con un
c.5. CPRE: está indicada su realización
en las primeras 72 horas de comienzo
del dolor en los siguientes casos: a) PA
severa de etiología biliar b) Colangitis
c) Ictericia d) Dilatación significativa del
colédoco. No se realiza en el momento
de la atención en Urgencias, sinó con el
paciente ya ingresado.
Cuadro Nº 4. Score APACHE II
a) Score fisiológico agudo
Puntaje
+4
+3
Temperatura
> 41
39-40,9
Presión art. Media
>160
130-159
110-129
70-109
50-69
Frec. Cardíaca
>180
140-179
110-139
70-109
55-69
Frec. Respiratoria
>50
35-49
AaO2 (FIO2>0,5)
PaO2 (FIO2<0,5)
>500
350-499
+2
200-349
pH arterial
>7,7
7,6-7,69
Sodio
>180
160-179
Potasio
>7,0
6-6,9
Creatinina
>3,5
2-3,4
Hematocrito
>60
50-59,9
>40.000
2039.900
Recuento de GB
110-139
+1
0
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
<29,9
25-34
12-24
<200
>70
61-70
10-11
7,5-7,59
7,33-7,49
150-154
130-149
120-129
5.5-5,9
3,5-5,4
1,5-1,9
40-54
6-9
7,257,32
3-3,4
<49
2,5-2,9
<39
<5
55-60
<55
7,157,24
<7,15
110-119
<110
<2,5
0,6-1,4
<0,6
46-46,9
30-45,9
20-29,9
<20
15-19.000
3-14.900
1-2.900
<1.000
El Score fisiológico agudo se obtiene por la suma de los puntos obtenidos por los 11
indicadores anteriores más el Score Glasgow: 15 menos el puntaje de la escala de coma
de Glasgow.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
53
Artículos de Revisión
Edad
Puntaje
<44
0
45 – 54
2
55 – 64
3
65 – 74
5
bien por inmunodeficiencia demostrada.
Si existe alguna de estas condiciones,
se asignan 5 puntos si se dan en un
contexto no quirúrgico o posterior a una
intervención de urgencia, y 2 puntos si
se presentan en el postoperatorio de
una intervención electiva.
>75
6
a) Puntaje final
b. Puntaje por edad del paciente
c) Puntaje por patologías
crónicas
Por insuficiencias orgánicas graves:
cardíaca, respiratoria, renal o hepática, o
Se obtiene por la suma de los puntajes
obtenidos en el Score fisiológico agudo,
por edad y por patologías crónicas.
Cuadro Nº 5
Criterios de Atlanta*
Criterios
Valor de corte
1.Score de Ranson
Igual o mayor a 3
2. Score APACHE-II
Igual o mayor a 8
3.Falla orgánica
a) Shock
b) Insuficiencia respiratoria
c) Insuficiencia renal
Presión arterial menor a 90 mmHg
PaO2 igual o menor a 60 mmHg
Creatininemia mayor a 2 mg/dl tras
adecuada hidratación.
4.Comploicaciones sistémicas
a) Coagulación intravascular diseminada
b) Trastornos metabólicos
5.Complicaciones locales
a) Necrosis pancreática
b) Absceso pancreático
c) Pseudoquiste pancreático
Plaquetas igual o menor a 100.000 mm3
Nivel de fibrinógeno menor a 1 g/l
Productos de degradación del fibrinógeno
mayor a 80 pg/ml
Calcemia igual o menor a 7,5 mg/dl
Presente
Presente
Presente
* Adoptado en 1992 por el International Symposium on acute Pancreatitis. La presencia de
cualquier condición en cualquiera de las cinco categorías principales indica PA severa.
Figura Nº 6
Criterios de Ranson en Pancreatitis sin y con colelitiasis
Criterios
Al ingreso
Edad
Leucocitos/mm3
Glucosa (mg/dl)
LDH (U/l)
GOT (UI/l)
A las 48 horas
Descenso del hematocrito
Elevación de Urea (mg/dl)
Calcio (mg/dl)
PaO2 (mmHg)
Déficit de bases (mEq/l)
Secuestro de líquidos (l)
54
Pancreatitis sin
colelitiasis
Pancreatitis con
colelitiasis
Mayor a 55
Mayor a 16.000
Mayor a 200
Mayor a 350
Mayor a 250
Mayor a 70
Mayor a 18.000
Mayor a 220
Mayor a 400
Mayor a 250
Mayor a 10
Mayor a 10
Menor a 8
Menor a 60
Mayor a 4
Mayor a 6
Mayor a 10
Mayor a 10
Menor a 8
Menor a 60
Mayor a 5
Mayor a 4
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
respuesta inflamatoria sistémica.
Interpretación
Criterios
Mortalidad (%)
1-2
3-4
5-6
Igual o mayor a 7
0,9
16
40
100
- Shock, Insuficiencia respiratoria
aguda,
Encefalopatía,
Insuficiencia
renal
aguda,
complicaciones
metabólicas,
coagulopatías,
síndrome
compartimental. Las más severas
suelen
ser
las
pulmonares
(derrame
pleural,
síndrome
de distrés respiratorio agudo).
Cuadro 7.
COMPLICACIONES
•
Complicaciones
sistémicas
precoces:
asociadas
a
fallo
multiorgánico y al síndrome de
Cuadro Nº 7
Complicaciones sistémicas de la Pancreatitis aguda severa*
Son aquellas alteraciones o insuficiencias de uno o más órganos que aparecen en la fase
precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir, normalmente en los primeros 15 días de
la fase aguda de la enfermedad. Por orden de frecuencia son:
Insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 ≤ 60 mmHg, bajo respiración espontánea de
aire ambiente
Insuficiencia renal aguda. Creatinina sérica > 2 mg/dl tras una adecuada rehidratación,
u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24 horas
Shock. Presión arterial sistólica < 80 mmHg, que necesita de aminas presoras
Disfunción multiorgánica. Presencia de signos de sepsis, asociado a insuficiencia de
2 o más órganos. Tiene que ser persistente, al menos más de 3 días bajo tratamiento
médico intensivo. Además de las ya enumeradas previamente se incluyen: la acidosis
metabólica, coagulopatía (índice tiempo de protrombina < 50% y de las plaquetas <
100.000 /mm3) y encefalopatía (GCS < 14)
Sepsis extrapancreática. Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular
(infecciones nosocomiales)
Coagulación intravascular diseminada. Disminución de índice tiempo de protrombina
< 70% y trombopenia < 100.000/mm3 e hipofibrinogenemia < 100 mg/dl y elevación de
dímero D > 250 ng/ml.
Hiperglucemia. Glucemia > 120 mg/dl, de forma persistente y que necesita insulina
terapéutica para su control
Hipocalcemia. Calcemia < 8 mg/dl de forma persistente y que necesita calcio
terapéutico
Hemorragia gastrointestinal. Pérdidas de sangre: > 250 ml en una vez o > 500 ml/24
horas, en hematemesis, por sonda nasogástrica o melenas.
Encefalopatía pancreática. Disminución de la conciencia, con GCS < 14. Este cuadro
coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave, y se caracteriza por presentar:
trastornos del comportamiento, en forma de agitación, euforia o síndrome confusional;
alteración del estado de vigilia con obnubilación; electroencefalograma inespecífico;
TC craneal normal y líquido cefalorraquídeo con disociación albúmino-citológica.
Deben excluirse el síndrome de abstinencia alcohólica, la encefalopatía hepática, otros
desórdenes metabólicos (como la acidosis hiperosmolar, hipoglucemia, hipofosfatemia,
hipernatremia, etc.) y las alteraciones secundarias a la sepsis o al estado de shock
*Maraví-Poma E, Jiménez-Urra I, Gener-Raxarch J, Zubia-Olascoaga F, Pérez Mateo M,
J.D. Casas-Curto JD, y col. Med Intensiva. 2005; 29 (5):279-304
•
Complicaciones
intermedias:
debido a fenómenos locales entre la
segunda y quinta semana posterior
al ataque agudo.
- Colecciones líquidas agudas
- Necrosis
pancreática
peripancreática.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
- Abscesos
y
pseudoquistes
pancreáticos
y
sus
complicaciones ("fístulas").
•
Complicacionestardías:
- Pseudoquistes
y/o
- Fístulas gastrointestinales
55
Artículos de Revisión
- Disrupción
pancreático
del
conducto
turgencia de la piel, inspección de
mucosas, hematocrito, diuresis,
electrolitos séricos y urinario.
Objetivo: lograr una PVC 8 a 12
mm Hg, PAM ›65 mm Hg, una
diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y
Pvc02 mayor de 70%. Existen
trastornos de los electrolitos que
precisan su corrección, entre ellos,
la hipocalcemia que solo precisa
tratamiento si hay afectación
neuromuscular
(tetania)
y
la
hipomagnesemia.
- Hemorragia local
- Trombosis del sistema venoso
- Ascitis pancreática
- Hemorragia local
TRATAMIENTO
El tratamiento de una PA depende de la
etiología y gravedad del cuadro clínico,
definido por la extensión de la necrosis
y las complicaciones sistémicas. Los
tres objetivos más importantes son: 1.
Terapia de soporte para prevención
de complicaciones, 2. Terapia
directaparacausasespecíficasde
pancreatitis y 3. Reconocimiento
temprano y tratamiento agresivo
de complicaciones.
Los pacientes estables diagnosticados
de PA con criterios de “gravedad”
precoces presentan una alta tasa de
complicaciones. Estos pacientes con
Pancreatitis aguda grave necesitan una
estrecha monitorización (incluyendo
PVC, diuresis, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, tensión arterial
y oxigenación) y un manejo adecuado,
por lo que deberán ingresar en áreas
hospitalarias donde se garanticen
sus necesidades de monitorización y
tratamiento. En este contexto, las UCI
han contribuido al mejor pronóstico de
estos pacientes, donde el abordaje va
a ir dirigido fundamentalmente al control
del dolor, reposición de la volemia y
control hemodinámico, corrección de los
electrolitos y del equilibrio acido-básico
y a asegurar una adecuada nutrición
tras el periodo de ayuno inicial.
1. Terapia de soporte para
prevención de complicaciones
•
56
Hidratación
parenteral:
expansión agresiva de volemia,
250-300 ml/hora (preferentemente
solución
salina
isotónica
o
glucosalina) con aporte de 90140 mEq/día las primeras 48
horas posterior a la admisión.
Monitorización
hemodinámica
(presión arterial, FC, PVC), SaO2,
Se precisa trasfusión de hematíes
si el hematocrito (Hcto) está por
debajo del 25% y albúmina si esta
está por debajo de 2 gr/dl.
•
Analgesia: Meperidina 50-100 mg
vía intravenosa cada 4 horas, o en
perfusión continua, a razón de 0,150,7 mg/kg peso/hora (diluir 200 mg
en 100 ml de solución salina isotónica,
ritmo de 5-25 ml/h). Precaución en
ancianos, puede producir cuadro
confusional. Puede combinarse con
Ketorolaco vía intravenosa 30 mg
cada 6-8 horas, o Metamizol 2 g
intravenoso lento cada 6-8 horas.
NO USAR MORFINA. El Fentanilo se
utiliza en pacientes que requieren
grandes dosis de Meperidina. La
sedación puede utilizarse como
coadyuvante
de
la
analgesia
fundamentalmente en pacientes
que precisen ventilación mecánica
o en el tratamiento del síndrome de
abstinencia alcohólica.
•
Dieta: aunque el ayuno para
“reposo pancreático” se utiliza
universalmente, continúa siendo
que ésta acelera la recuperación
en la PA. La sonda nasogástrica
sólo está indicada en casos de
íleo severa, distensión abdominal o
emesis persistente.
La nutrición enteral deberá ser
precoz por sonda naso-yeyunal (en
las primeras 48-72 horas). Lo ideal
es comenzar la administración por
vía oral, cuando el paciente tolere,
tenga hambre y no haya dolor. Ésta
se inicia con 100-300 ml de líquidos
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos
claros cada 4 horas, si tolera se
progresa a dieta blanda por 3 a 4
días, y luego a sólidos. El contenido
calórico se aumenta desde 160
hasta 640 kcal por comida. Se
sugiere iniciar el primer día con 250
kcal/día y menos de 5 g de grasa,
progresando de tal forma que en el
quinto día reciba 1.700 kcal/día y 3540 g de grasa (otra recomendación
es: 24,1 kcal/kg, proteínas 1,43 g/
kg).
La nutrición parenteral total
en caso de contraindicación para
nutrición enteral.
•
•
Oxigenación:
mantener
la
saturación arterial de oxígeno igual
o mayor a 90% a fin de de mantener
la
oxigenación
pancreática
y
prevenir la necrosis. Considerar
soporte ventilatorio con asistencia
respiratoria mecánica y ventilación
protectora del pulmón.
Antibióticoterapia: la administración
profiláctica de antibióticos en PA severa
en ausencia de infección específica
es controversial. En caso de que
exista sospecha clínica de infección,
se realizará tratamiento empírico, en
lo posible previa punción del tejido
necrosado bajo TAC y hemocultivos
para direccionar el tratamiento ulterior.
Si la PCR es superior a 20 mg/dl o existe
necrosis peri pancreática extensa
detectada en la TAC debe considerarse
la administración de tratamiento o
profilaxis con un antibiótico activo frente
a enterobacterias, enterococo spp. y
microorganismo de la flora intestinal
(Imipenem 500 mg cada 6 horas I.V.;
Meropenem 500 mg cada 8 horas
I.V. durante 14 días; Cefalosporinas
de 3ª. generación o Piperacilinatazobactam).
2. Terapia directa para causas
específicas de pancreatitis
Está orientada a cada entidad nosológica
causante del cuadro clínico, por ejemplo
terapia hipolipemiante en pancreatitis
dislipémicas. En presencia clínica de
colangitis u obstrucción biliar, detectada
en la ecografía, y en los pacientes
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59
en quienes está contraindicada la
colecistectomía,
debe
realizarse
colangiopancreatografía
retrógrada
endoscópica (CPRE) y esfinterotomía
urgente dentro de la 24-48 horas. En
caso de ausencia de coledocolitiasis
no hay evidencia para recomendar
esfinterotomía endoscópica.
3. Reconocimiento temprano
y tratamiento agresivo de las
complicaciones
Realizar de forma urgente una
TAC
abdominal
con
contraste
para estratificación pronóstica. La
aparición de complicaciones locales
como necrosis infectada, absceso,
hemoperitoneo o pseudoquiste mayor
de 6 cm de diámetro, requiere la
realización de técnicas de drenaje
percutáneo,
endoscópico
y/o
quirúrgico.
Está indicada la necrosectomía
cuando se demuestra infección de
la necrosis pancreática; puede ser
temprana a las 48-72 horas o tardía
12 días después del inicio. Se puede
demostrar la infección por gas dentro
de la colección pancreática, o por
aspiración con aguja fina dirigida por
ecografía o TAC. La necrosectomía
temprana se asocia con mortalidad del
27-65%, y del 15% después del cierre
primario y lavados postoperatorios.
Actualmente se prefiere la cirugía tardía,
pues en la temprana la mortalidad es 3,4
veces mayor. La necrosectomía deberá
ser cuidadosa, intentando preservar
el resto de la glándula, con lavado
postoperatorio pero no re-laparatomías
programadas.
En el absceso pancreático está indicado
el drenajequirúrgico o, cada vez más
frecuente, el drenajepercutáneo con
técnicas de radiología intervencionista.
El
pseudoquiste
pancreático
representa la evolución de una PA
tipo necrohemorrágica sin infección
de la necrosis. Muchos se resuelven
espontáneamente. Aquellos llamados
pseudoquistes verdaderos (con alguna
comunicación al sistema excretor
pancreático) deben ser drenados ya sea
57
Artículos de Revisión
percutáneamente, vía endoscópica o por
vía quirúrgica realizándose un drenaje
interno al estómago o al yeyuno por
medio de un asa desfuncionalizada en
“Y de Roux”.
Existen
algunos
procedimientos
quirúrgicos que tienen indicaciones
limitadas y cuya efectividad ha sido
discutida. Sin embargo, en grupos
de pacientes estos procedimientos
han sido de beneficio. Entre estos se
cuentan: el lavado peritoneal precoz:
Su utilidad se mostró en la fase precoz
de la PA de curso grave, disminuyendo
las complicaciones cardiovasculares y
respiratorias (Distrés), sin embargo la
mortalidad no ha cambiado.
El drenaje del conducto torácico
tiene la misma indicación que el lavado
peritoneal; también útil en la fase precoz
de la P.A.
La
cirugía
resectiva
precoz
con
pancreatectomía
subtotal
y
necrosectomía es preconizada por
algunos autores para modificar la
evolución de la PA de curso grave, que
debe estar reservada para centros
de referencia dada su potencial alta
morbilidad. Su indicación ha sido
polémica; sin embargo, en aquellos
pacientes con las formas más graves
de la enfermedad (7 o más criterios de
Ranson), pudieran beneficiarse de esta
conducta dada su alta mortalidad aún
actualmente pese a los avances en el
apoyo de UCI, nutricional, etc.
Las indicaciones de cirugía en la
pancreatitis aguda son las siguientes:
1) Necrosis pancreática infectada, 2)
Absceso pancreático o peripancreático
que no responde al tratamiento no
quirúrgico mediante TAC-punción en
24-48 horas, 3) Hacer diagnóstico
diferencial con otras patologías agudas
que, de no ser intervenidas, supondrían
la muerte del paciente (perforación de
víscera hueca, isquemia mesentérica
aguda, etc., y 4) cuando surgen
complicaciones derivadas de la cirugía
de la pancreatitis o de la evolución
de la pancreatitis aguda grave que
pueden tener indicación quirúrgica per
se (perforación colónica, obstrucción
duodenal, hemorragia masiva, etc.).
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59
Artículos de Revisión
IDENTIfICACIÓN Y UTILIDAD DE LAS HERRAMIENTAS
PARA EVALUAR EL APOYO SOCIAL AL PACIENTE Y AL
CUIDADOR INfORMAL
Dr. Miguel Ángel Suarez Cuba*
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se está sucediendo
una serie de cambios en la sociedad
en cuanto a sus expectativas y sus
necesidades, en su demografía y en sus
aspectos socioculturales, lo que origina
nuevas prioridades y áreas de actuación
para el profesional en salud. Son
múltiples los estudios epidemiológicos
que estudiaron la relación existente
entre el apoyo social y el estado de
salud individual y colectiva, a mayor
apoyo social, existe una mejoría de la
salud, tanto física como psíquica; el
buen apoyo social baja las tasas de
mortalidad y aumenta el uso de los
servicios de salud.1
La percepción de apoyo social al
paciente dependerá de la atención
que reciba del entorno profesional,
familiar, comunitario y del cuidador.1
El apoyo social constituye uno de los
factores protectores más investigado
en la actualidad, y con resultados más
positivos, para aumentar la resistencia
de las personas ante las transiciones
de la vida, los estresores diarios, las
crisis personales y en el momento de
adaptación o ajuste a las enfermedades,
sobre todo, las de carácter crónico.2
Es importante considerar que en
el cuidado de los pacientes con
enfermedad crónica, en un buen
porcentaje, son dependientes de un
cuidador por variadas razones (edad,
discapacidad, tipo de enfermedad, etc.).
Gran parte de los cuidados precisados
por estas personas recaen sobre los
denominados cuidadores informales;
*
60
la sobrecarga que puede soportar este
cuidador puede repercutir de forma
negativa sobre su salud, como malestar
psíquico (ansiedad y depresión), así
como en la salud física, el aislamiento
social, la falta de tiempo libre, la calidad
de vida o el deterioro de la situación
económica, dando lugar al denominado
“síndrome del cuidador”.3
APOYO SOCIAL
Existe multiplicidad de definiciones de
apoyo social. Apoyo social son todos
los recursos del entorno favorecedores
del mantenimiento de las relaciones
sociales, la adaptación, y el bienestar
del individuo dentro de un contexto
comunitario. Las fuentes de apoyo
social más básicas y tradicionales
están constituidas por la familia, los
amigos, los compañeros de trabajo.4
Este apoyo social tiene como objetivo
alcanzar un grado de satisfacción
ante las necesidades sociales básicas
(afecto, estima, aprobación, sentido de
pertenencia, identidad, y seguridad) de
la persona a través de la interacción con
otros.1, 5
El apoyo social es también un proceso
interactivo, gracias al cual, la persona
obtiene ayuda emocional, instrumental y
económica de la red social en la que se
encuentra inserto.6 Es una transacción
interpersonal que incluye uno de los
siguientes aspectos: a) preocupación
emocional (amor, empatía), b) ayuda
instrumental (bienes y servicios), c)
información (acerca del contexto), o, d)
valoración (información relevante para
la auto-evaluación).4 Además, el apoyo
Médico familiar - CNS.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal
social contribuye al mantenimiento
de la salud y mejora la evolución de
diferentes enfermedades, prevención
de psicopatologías y de enfermedades
en general, a través de la hipótesis
amortiguadora que describe su efecto
atenuante de los estresores sociales.
Los individuos que cuentan con
apoyo social se enfrentan mejor a las
situaciones vitales y estresantes que los
que carecen de él.2,7
Cabe destacar que no se trata solo de
los elementos que brindan el apoyo
social, sino de la percepción que la
persona tenga de ellos.8 El apoyo en lo
que respecta a su contenido operaría
en tres niveles que son los siguientes:
Cognitivo: que pretende ofrecer
información a una persona receptora
de apoyo con la intencionalidad de
corregir concepciones erróneas y
clarificar dudas acerca, por ejemplo de
una enfermedad.
Afectivo: para hacer frente a las
reacciones y sentimientos de la persona,
animándole a que manifieste sus
preocupaciones, miedos y dificultades
en su vida familiar y relaciones sociales.
Conductual: destinado a ofrecer
estrategias concretas para hacer frente
a dichos problemas.
El apoyo social al ser una transacción
interpersonal incluiría una de estas
cuatro categorías según House.8
•
Apoyo emocional (muestras de
empatía, amor y confianza).
•
Apoyo instrumental (conductas
dirigidas a solucionar directamente
problemas
de
la
persona
receptora).
•
Apoyo
informativo
(recibir
información útil para enfrentar el
problema).
•
Apoyo
valorativo
(información
relevante para la autoevaluación
o las comparaciones sociales,
excluyendo el aspecto afectivo
que pudiera acompañar a esta
información).8
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
RED SOCIAL
La red social se puede definir como los
vínculos sociales directos o indirectos
que tienen las personas, donde se dan
o solicitan cosas recíprocamente.8 La
OMS define “red” como la agrupación de
individuos, organizaciones y agencias,
organizados de forma no jerárquica
en torno a temas o preocupaciones
comunes, que se abordan de manera
activa y sistemática, sobre la base del
compromiso y la confianza.9
Por su parte De la Revilla y cols. definen
red social como
el entramado de
relaciones sociales identificables que
rodean a un individuo y que le permite
recibir apoyo emocional, instrumental
y afectivo; se comprende la estrecha
relación que existe entre red y apoyo
social, de tal forma que cuando se
produce un descenso o disminución
en la red se aprecia una reducción en
la percepción del apoyo social, de tal
manera que cuanto más amplia sea la
red social de las personas, mayor es la
percepción de apoyo social.10
Algunas de las dimensiones evaluadas
en las redes sociales son: a) el tamaño
(número de personas que componen la
red y/o la persona mantiene contactos
sociales), b) la densidad (grado en que
los miembros se conocen o cantidad de
interrelación entre los miembros de la
red, independientemente del individuo),
c) la dispersión geográfica (proximidad
o lejanía de los miembros de la red
social respecto al individuo estudiado
o facilidad en que los miembros de la
red pueden ponerse en contacto), d)
la fuerza de los vínculos (que incluye
el grado de intimidad, hasta el tiempo
e intensidad de las relaciones), y e) la
homogeneidad de los miembros (o
similitud demográfica y social de los
miembros de la red).4,8
CUIDADO INFORMAL
Puede definirse como la prestación
de cuidados de salud a personas
dependientes por parte de familiares,
amigos u otras personas de la red social
inmediata, que no reciben retribución
61
Artículos de Revisión
económica por la ayuda que ofrecen.
Los servicios que incluye el cuidado
informal son: a) de infraestructura
básica:
alojamiento,
alimentación,
limpieza, compras, información, etc., b)
servicios no remunerados relacionados
directamente con la salud: diagnóstico,
compañía,
transporte,
vigilancia,
aplicación de tratamientos, etc., c)
la gestión del consumo de servicios
sanitarios: trámites, pagos, información,
compra
de
medicamentos,
etc.
Estos trabajos se caracterizan por la
invisibilidad y el escaso reconocimiento
social.11
CUIDADOR INFORMAL PRINCIPAL
Se la puede definir como la persona
encargada de ayudar en las necesidades
básicas e instrumentales de la vida diaria
del paciente durante la mayor parte del
día, sin recibir retribución económica
por ello.3
HERRAMIENTAS DE APOYO
SOCIAL
Existen muchas herramientas para
medir el apoyo social. En esta revisión
nos abocaremos a dos: la escala de
Duke-UNC, y el cuestionario de MOS.
Escala
de
Duke-UNC: es un
cuestionario
estructurado
de
autoevaluación, sencillo y breve, validado
62
en español, con una consistencia interna
medida con el Alfa de Cronbach de 0.92;
consta de 11 ítems, evaluado mediante
una escala de Likert con 5 opciones de
respuesta, puntuadas de 1 a 5 (desde
mucho de lo que deseo hasta mucho
menos de lo que deseo). El rango de
puntuación oscila entre 11 y 55 puntos.12
(Escala Nº 1 y cuadro Nº 1)
Se trata de un cuestionario validado
que recoge la opinión de la persona
entrevistada acerca de la disponibilidad
de las personas capaces de ofrecerle
ayuda en situación de dificultad, así
como de facilidades para la relación
social y para poder comunicarse
empática y emotivamente.1 Comprende
las dimensiones: afectiva, y confidencial.
El apoyo confidencial se valora a través
de 5 ítems que se corresponden con las
preguntas 2, 3, 5, 9,11 del cuestionario,
con una puntuación total de 25. Se
considera apoyo confidencial bueno si
obtenemos más de 15 puntos en este
apartado. Para valorar el apoyo afectivo
existen 6 ítems que corresponden a las
preguntas 1, 4, 6, 7, 8 y 10, con puntuación
total de 30; más de 18 puntos significan
un buen apoyo afectivo. El punto de
cohorte establecido por los autores
para considerar percepción de apoyo
social es de 32 puntos en adelante.5, 7,
13, 14, 15, 16, 17
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal
ESCALA Nº 1
DE DUKE-UNC
Tomado de Rodríguez A y cols.
Cuadro Nº 1
VALORES ESCALA DE DUKE-UNC-11
VALORES
MAXIMO
MEDIO
MINIMO
Apoyo total
55
33
11
Apoyo
afectivo
25
15
5
Apoyo
confidencial
30
18
6
Escaso apoyo social: Menos de 33
Escasos recursos afectivos: Menos de 15
Escaso apoyo confidencial: Menos de 18
Cuestionario de MOS
Es un instrumento desarrollado por
Sherbourne y cols. en pacientes
participantes del Medical Outcomes
Study (MOS), con una consistencia
interna medida con el Alfa de Cronbach
de 0.97 para la puntuación total, permite
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
conocer la red familiar y extrafamiliar. Los
elementos del test fueron seleccionados
de una forma muy cuidadosa intentando
que los ítems fueran cortos, fáciles de
entender, y restringidos a una única
idea en cada caso. Es un cuestionario
utilizado desde hace mucho tiempo
para la evaluación del apoyo social en
pacientes con enfermedades crónicas
y ha mostrado buenas propiedades
psicométricas
evaluando
distintas
dimensiones del apoyo social.
Se caracteriza por ser breve, de fácil
comprensión
y
autoadministrado;
permite investigar el apoyo global y
sus cuatro dimensiones: a) afectiva
(demostración de amor, cariño, y
empatía), b) de interacción social positiva
(posibilidad de contar con personas
63
Artículos de Revisión
para comunicarse), c) instrumental
(posibilidad de ayuda doméstica),
y d) informacional (posibilidad de
asesoramiento, consejo, información).
•
Relaciones sociales de ocio y
distracción: ítems 7, 11, 14 y 18.
Puntuación máxima: 20, media: 12 y
mínima: 4.
Está constituido por 20 ítems, el primero
dimensiona el número de amigos
íntimos y familiares cercanos que tiene
el entrevistado(a), mide el tamaño de la
red social; los demás se estructuran de
acuerdo a la escala de Likert que puntúa
de 1 (nunca) a 5 (siempre); conforman
cuatro escalas que miden: (Escala No 2
y Tabla No 2)
•
Apoyo
afectivo
referido
a
expresiones de amor y cariño:
ítems 6,10 y 20. Puntuación máxima:
15, media: 9 y mínima: 3.
•
Apoyo emocional: ítems 3, 4, 8, 9,
13, 16, 17 y 19. Puntuación máxima:
40, media: 24 y mínima: 8.
•
Ayuda material o instrumental:
ítems 2, 3,12 y 15. Puntuación
máxima: 20, media: 12 y mínima: 4.
El índice global máximo de apoyo
social es de 95, con un valor medio de
57 y un mínimo de 19.6, 8, 10,
En su trabajo de validación del
cuestionario de MOS, De la Revilla y cols
concluyeron que el cuestionario MOS es
un instrumento válido y fiable que nos
permite tener una visión multidimensional
del apoyo social. Su uso nos permitirá
descubrir situaciones de riesgo social
elevado para poder intervenir sobre las
personas y sus entornos sociales.10
ESCALA Nº 2: DE MOS
Tomado de, De la Revilla et al. Validación del cuestionario de MOS en atención Primaria
64
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
10
Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal
Cuadro Nº 2
VALORES ESCALA DE MOS
MAXIMO
MEDIO
MINIMO
Apoyo
emocional
VALORES
40
42
8
Apoyo
instrumental
20
12
4
Apoyo de
interaccion
social
positiva
20
12
4
Apoyo
afectivo
15
9
3
Indice global
95
57
19
UTILIDAD DE LAS HERRAMIENTAS
DE APOYO SOCIAL (Tabla Nº 3)
Son
múltiples
los
estudios
que
demostraron el impacto que ejerce el
apoyo social percibido sobre el proceso
salud-enfermedad, así como el efecto
beneficioso sobre la evolución de
enfermedades como la depresión, la
artrosis o diabetes. La manifestación de
apoyo social, es considerada como un
factor importante para prevenir o mitigar
el efecto negativo de los acontecimientos
vitales estresantes (AVE), tanto de forma
directa como mediante un mecanismo
tampón o amortiguador.
Se han descrito cuatro tipos de apoyo
social: a) emocional (empatía, cuidado,
amor y confianza), b) instrumental
(conductas específicas que ayudan a
quien lo necesita), c) informativo (otorga
conocimientos a la persona afectada, a
fin de que pueda enfrentar situaciones
problema), d) evaluativo (transmisión
de información).6
El apoyo social es el principal recurso
que las personas utilizan para adaptarse
a los cambios de salud y para mejorar
su calidad de vida. La falta de apoyo
social contribuye a la incidencia de
enfermedades y alteraciones patológicas
sobre todo en el anciano.17
Existen
otros muchos estudios que demuestran
la importancia del apoyo social para
el paciente y el cuidador, sobre todo
que actúa como factor protector del
impacto negativo del cuidado, entre
ellos, el deterioro de salud mental de la
persona cuidadora.11 Garmendia y cols.,
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
confirmaron en un estudio que realizaron,
la hipótesis de que el apoyo social es un
factor protector del consumo de drogas,
en pacientes que habían alcanzado la
abstinencia del consumo, tras seis meses
de tratamiento.11
En un estudio realizado por Pilar Matud
y col., en relación a apoyo social y salud
en mujeres y hombres, y las variables
sociodemográficas, encontraron que el
apoyo social correlaciona con el nivel
de estudios, y en sentido negativo con
el número de hijos y la edad, no hay
diferencias de género entre los casados,
pero los solteros perciben menos apoyo
social que las solteras. Tanto mujeres
como hombres profesionales tienen
más apoyo social que las personas
que desempeñan un empleo manual y
las amas de casa informan de menos
apoyo social que aquellas que tienen un
empleo no manual y las profesionales.
Por otra parte pacientes con síntomas
somáticos, ansiedad e insomnio,
disfunción social y depresión grave
correlacionaron significativamente con
un bajo apoyo social.18
Alvarado BE, et al. en su trabajo intitulado
validación de escalas de alimentación y
apoyo social, encontraron que madres
con escaso apoyo social tienden a
tener niños con más peso bajo al nacer
y partos pre-término.13 Por su parte
Felman y col., en el estudio que llevaron
a cabo en estudiantes universitarios de
Venezuela, encontraron que un mayor
apoyo social (sobre todo de la familia y
los amigos) estuvo vinculado con una
menor intensidad del estrés académico,
además de estar asociados con una
buena salud mental.2
Masanet y La Parra en un estudio que
realizaron acerca de la relación entre el
número de horas de cuidado informal y el
estado de salud mental de las personas
cuidadoras, encontraron que al tomar
en consideración el número de horas de
cuidado informal se verifica el reducido
papel que cumple el apoyo social
en la salud psíquica de las personas
cuidadoras cuando dedican un elevado
número de horas al cuidado.11
65
Artículos de Revisión
La adhesión a los tres componentes
del tratamiento en diabetes mellitus
tipo II (ejercicio, dieta y consumo de
medicamentos), se vio favorecida en
pacientes que contaron con un buen
apoyo social por parte de personas
de su entorno inmediato (la pareja, los
familiares, los amigos, inclusive el propio
personal de salud) como lo demuestra
el estudio realizado por Torres M y Piña
J.19
Menendez-Villalba C. y col en su estudio
sobre la influencia de las variables
sociales en el cumplimiento terapéutico
de la hipertensión arterial encuentran que
el escaso apoyo social estaría asociado
a un mal cumplimiento en el tratamiento
con fármacos antihipertensivos. 20
Los resultados encontrados en la
investigación realizada en inmigrantes
por Rodríguez Elena y cols.,
les
permitieron concluir que el apoyo
social es una dimensión clave para
la comprensión de las desigualdades
sociales en salud entre inmigrantes
marroquíes.16 López M y cols., describen
la importancia que tiene el apoyo social
en cuidadores principales de pacientes
con enfermedades crónicas, sugieren la
necesidad de implementar actuaciones
multidisciplinarias encaradas a apoyar a
los cuidadores tanto de forma preventiva
como de soporte, por el beneficio
potencial de las mismas.3
Cuadro Nº 3
CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE
SE DEBE INVESTIGAR EL APOYO
SOCIAL21
Problemas psicosociales
Etapas del ciclo vital y sus transacciones
Acontecimientos vitales estresantes
Enfermedades crónicas
Programas de salud comunitarios
Utilización de servicios de salud
Crisis y disfunciones familiares
Cuidadores de enfermos crónicos
66
CONCLUSIONES
El carácter estresante de los problemas
de salud (enfermedad), supone siempre
una situación de crisis y un deterioro de
la calidad de vida de quien o quienes
la padecen. La variabilidad y aparición
de nuevas patologías, la reemergencia
de antiguos problemas de salud, la
dificultad de manejo, la aparición de
nuevos grupos de riesgo de exclusión
social, los cambios demográficos,
el envejecimiento de la población, la
migración del área rural a las ciudades,
la evolución de las necesidades y
expectativas de la ciudadanía, el
avance tecnológico que esta llevando
a la deshumanización de la atención en
salud1, son factores que deben llamar
la atención del profesional en salud,
quien no debe solo limitarse a hacer
el diagnostico y tratamiento, sino en
identificar y hacer uso adecuado de las
redes de apoyo que cada persona en
su momento lo necesite.
Las herramientas como las presentadas
en este artículo, pueden ser utilizados
en toda persona, aun con bajo nivel de
escolaridad; son de fácil aplicación por
los proveedores de salud primarios o
por profesionales de la salud. El tener
un buen apoyo social puede favorecer
el manejo de la intervención preventiva,
terapéutica y rehabilitadora de distintos
problemas de salud, mediante el
fortalecimiento
de
las
relaciones
intrafamiliares o el refuerzo de grupos
de autoayuda. En consecuencia, tanto
la salud física y psíquica mejoran al
aumentar el apoyo social.5
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67
Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal
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67
Educación Médica Continua
REVISIONES SISTEMáTICAS (2)
Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea*, Dr. Gonzalo Ortuño**, Univ. Dory Esther Arévalo Salazar***
Las revisiones sistemáticas (RS) logran
establecer cuándo los efectos de la
atención clínica son consistentes y
cuándo pueden aplicarse los resultados
de las investigaciones a los diferentes
grupos de población.
•
Evaluación de la calidad de los
estudios.
•
Obtencióndelosdatos.
•
Análisis y presentación de los
resultados.
Las RS se estructuran en base a
métodos explícitos y sistemáticos
donde se limitan los sesgos (errores
sistemáticos), y reducen los resultados
encontrados por azar, haciendo así
que el resultado sea más consistente
sobre los cuales se pueden sacar
conclusiones y tomar decisiones (Atman
1992). Los metanálisis al usar métodos
estadísticos para resumir los resultados
de estudios independientes entre sí
puede
proporcionar
estimaciones
más precisas sobre los efectos de la
atención clínica en comparación de
aquellos resultados derivados de las
investigaciones individuales incluidas en
una RS.
•
Interpretacióndelosresultados.
•
Mejora y actualización de las
revisiones.
Otra característica importante es que
las RS se basan en revisiones de las
investigaciones clínicas controladas con
distribución aleatorias (Randomised
Controlled Trials) porque tienen mayores
posibilidades de dar informaciones más
fiables.
Cuando se inicia la elaboración de una RS
se debe empezar por la preparación de
un Protocolo que debe estar organizado
en secciones que sigan los pasos que
se requieren para la preparación y
actualización de las RS:
FORMATO DE UNA REVISIÓN
SISTEMÁTICA (BASADA EN LA
REVISIÓN DE COCHRANE)
Las
condiciones
básicas
para
la elaboración de las revisiones
sistemáticas que han sido desarrollas
por los Grupos de Revisores Cochrane,
Grupo Asesor del Programa Review
Manager (RevMan), han generado
un software que es usado para la
preparación de las RS de Cochrane.
Este software RevMan brinda la ayuda
necesaria a los revisores para que
puedan elaborar las revisiones mediante
el formato adecuado y a preparar los
archivos necesarios para trasladar las
revisiones por medios electrónicos a la
Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas.
El formato de las revisiones sistemáticas
posee varios objetivos. Colabora a
quienes las consultan a encontrar de
forma rápida los resultados de las
investigaciones y a evaluar su validez,
la aplicabilidad de sus resultados, y
sus implicaciones. El formato es útil
para su publicación electrónica y su
actualización, y dispone de informes
cuando se hace consultas informativas
o mediante una impresión.
•
Formulacióndelproblema.
•
Localización y selección de los
estudios.
*
Diplomado Medicina Basada Evidencias, Revisiones Sistemáticas, Metodología de la Investigación,
Elaboración de Guías Clínicas. Centro Latinoamericano de Perinatología. Uruguay-OPS.
Coordinador Carrera de Fisioterapia – Universidad Central
Estudiante Carrera de Medicina – Universidad Mayor de San Andrés
**
***
68
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
El formato adquiere la característica
de ser lo suficientemente flexible como
para adaptarse a diferentes tipos de
revisiones, incluidas las que hacen
una única comparación y aquellas que
plantean comparaciones múltiples, o a
las revisiones preparadas por grupos
de ensayo multicéntrico que usan datos
de pacientes individuales.
Es muy importante conocer que la
Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas, se halla bien definido y
es de estructura fija, y que además
se encuentran descritos en el Manual
Cochrane.
CARÁTULA
Discusión
Conclusión de los revisores
Implicaciones para la práctica
Implicaciones para la investigación
Agradecimientos
CONFLICTOS DE INTERÉS: Las
revisiones deben estar libres de
cualquier sesgo real o potencial,
causado por la recepción de cualquier
beneficio en efectivo o en especies,
cualquier patrocinio derivado. Los
revisores deben informar de cualquier
conflicto de intereses capaz de
influir en su juicio, incluye conflictos
personales, académicos, políticos, de
tipo económico o de cualquier índole.
•
Título
•
Revisores
REFERENCIAS:
•
Detallesdecitación
•
•
Fuentesdeapoyoydireccionesde
contactos
Estudios incluidos
Quécontenidoesnuevo
Estudios pendientes de evaluación
•
Estudios excluidos
TEXTO DE LA REVISIÓN:
Estudios en curso
Sinopsis (preparada en colaboración
con centros de expertos).
•
El texto de la revisión, debe constar de
una introducción la misma que considere
los antecedentes y objetivos.
Los materiales deben considerar
los criterios de selección de los
estudios (tipos de estudios, tipos de
participantes, tipos de intervenciones,
tipos de medidas de resultados) y la
estrategia de búsqueda.
En relación a la metodología y
los resultados deben realizar una
descripción de los estudios, con calidad
metodológica y deben alcanzar los
resultados principales, y llegar a las
conclusiones de los revisores.
Métodos de revisión
Descripción de los estudios
Calidad metodológica
Resultados
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
para
la
Otrasreferencias
Referencias adicionales
Resumen en formato estructurado:
Estrategias de búsqueda
identificación de los estudios
Referenciasdelosestudios
Otras versiones publicadas de esta
revisión
CUADROS Y FIGURAS:
Los Cuadros y figuras serán estándar
que muestren las características de los
estudios incluidos , la especificación de
las intervenciones que se compararon,
los resultados de los estudios incluidos
y la lista de los estudios que fueron
excluidos.
También se deben considerar los
cuadros adicionales de la teoría al
ejemplo:
PLANTEAMIENTO DE UN
PROBLEMA:
•
La práctica clínica y quirúrgica habitual
en los procesos de las vías respiratorias
inferiores infecciosas (IVRI) incluye
la administración suplementaria de
oxígeno. Al no conocerse la efectividad
de la oxigenoterapia y de los diferentes
métodos para administrar el oxígeno, se
plantean varios cuestionamientos, entre
los que son de relevancia establecer
69
Educación Médica Continua
la efectividad de la oxigenoterapia, el
fracaso del tratamiento (fracaso para
alcanzar una PaO2 > 60 mmHg), de
la seguridad que los métodos que se
emplean son eficientes:
ANTECEDENTES
1. MÁSCARA FACIAL: es una máscara
plástica conectada a una fuente
de oxígeno, adaptada por encima
de la nariz y la boca del paciente,
que tiene perforaciones de lado
a lado, que permiten la entrada
de aire de la habitación cuando
se coloca sobre la cara del niño.
Es necesario usar velocidades
de flujo generalmente altas para
evitar el riesgo de acumulación
de dióxido de carbono. Con este
método la concentración de
oxígeno varía de acuerdo con la
velocidad del flujo respiratorio del
neonato y del flujo de oxígeno en el
sistema (Frey 2003). Interfiere con
la alimentación para la que debe
quitarse. Muchos neonatos no
permiten mantener la máscara.
2. CAJA PARA LA CABEZA O
CAMPANA: Caja plástica o tienda:
colocada en torno a la cabeza del
neonato (Myers 2002). Necesita
velocidades de flujo altas (más
de 5 l/min) para evitar respirar
de nuevo el dióxido de carbono
(Frey 2003). Es el único método
que permite medir con precisión
el FiO2. Limitan la movilidad y la
alimentación del paciente. No
aumenta el riesgo de distensión
gástrica o de obstrucción de las
vías respiratorias.
3. CATÉTER
NASOFARÍNGEO:
Tubos blandos con varios orificios
distales que se insertan en la nariz
hasta una profundidad igual a la
distancia entre el lado del orificio
nasal hasta el frente del oído
(Frey 2003; Myers 2002). Se usa
con velocidades de flujo bajas. Es
necesario usar humidificadores
para evitar que se sequen
las secreciones faríngeas. Se
puede bloquear con mucus, lo
70
que puede causar obstrucción
de las vías respiratorias. Hay
riesgo de distensión gástrica si
se desplaza el catéter. Según la
OMS se recomienda un catéter
nasofaríngeo 8F.
4. CATÉTER NASAL: Un tubo
delgado, flexible colocado en la
nariz con la punta en la cavidad
nasal (Frey 2003), hasta una
profundidad equivalente a la
distancia entre el lado del orificio
nasal hasta el margen interno
de la ceja. Tiene las mismas
desventajas que el catéter
nasofaríngeo.
5. CÁNULA NASAL O TENEDOR
NASAL: Consta de dos cánulas
blandas que surgen de la tubería
de administración de oxígeno,
diseñadas
para
permanecer
justo en los orificios nasales. El
FiO2 varía con el flujo inspiratorio
de los pacientes, el flujo de gas
de la cánula, la relación entre
la cánula y el diámetro nasal y
el peso corporal del paciente.
Debido a esto, el FiO2 que llega a
las vías respiratorias del paciente,
no es fácil de determinar. Puede
bloquearse con secreciones,
pero no hay riesgo de que se
produzca distensión gástrica
(Frey 2003; Myers 2002).
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA
EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS
(PPCVR) NASAL: La PPCVR es
aplicar presión positiva continua
en las vías respiratorias. La PPCVR
nasal es un tratamiento que
suministra aire algo presurizado
durante todo el ciclo respiratorio.
Se administra a través de una
máscara que se coloca y se
asegura sobre la nariz o la nariz
y la boca de la persona. También
puede administrarse a través
de un tenedor binasal corto. La
presión positiva ligera se usa
para aumentar la cantidad de aire
inhalado sin aumentar el trabajo
respiratorio.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
Otro aspecto que es muy importante
conocer o tener referencias valederas
son las complicaciones que pueden
ocurrir entre las que se saben tenemos:
neumoencéfalo informado por Fremckner
1990 en una niña de ocho meses de
recién nacida con diagnóstico de
neumonía estafilocócica grave. El oxígeno
se suministró a través de un catéter
nasofaríngeo introducido 5 a 7 cm desde
el orificio nasal. Se observó exoftalmos 24
horas después de la inserción del catéter.
Las
tomografías
computadorizadas
mostraron un neumocéfalo pronunciado
con 2 cm de aire subdural en la región
frontal. Se determinó que el catéter había
perforado el hueso del cráneo y se había
ubicado dentro del cráneo. Campos 1994
informa de un neumocéfalo y exoftalmos
grave en el lado derecho, desarrollados
en un niño de 11 meses de vida mientras
recibía oxígeno por un catéter nasofaríngeo
como parte del tratamiento de una
neumonía bacteriana y sinusitis. El catéter
se insertó en el orificio nasal derecho y
suministraba oxígeno a 2 l/min. El evento
adverso ocurrió ocho días después de
la inserción del catéter. La tomografía
computadorizada reveló aire en la cavidad
orbitaria y un neumocéfalo moderado en
la región frontal y temporal derecha.
Estas
descripciones
pueden
ser
consideradas como poco casuales, pero
el hecho está en que si se presentarón, y si
las dudas se acrecientan es pue necesario
esclarecerlas, por lo que para poder ser
más específicos hemos de editar la revisión
sistemática sobre este tema.
Nota. Por el espacio que utiliza, 77 fojas
vemos por conveniente citar lo más
relevante de los aspectos base de una
RS, además nos será de utilidad para
tener un formato modelo.
LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS
2011 Número 1 ISSN 1745-9990
Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias
inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad
Maria Ximena Rojas, Claudia Granados Rugeles, Laura Patricia
Charry-Anzola
(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005975. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
Resumen
Estrategia de búsqueda
Antecedentes
Se realizó búsquedas en el Registro
Cochrane
Central
de
Ensayos
Controlados
The Cochrane Library
2008, número 2; MEDLINE (enero 1966
hasta marzo 2008); EMBASE (1990
hasta diciembre 2007); y en LILACS
(enero 1982 hasta marzo 2008).
La práctica habitual en las infecciones
de las vías respiratorias inferiores (IVRI)
incluye la administración complementaria
de oxígeno. No se conoce la efectividad
de la oxigenoterapia y de los diferentes
métodos de administrar el oxígeno. Esta
revisión contribuye al uso racional del
oxígeno en el tratamiento de las IVRI.
Objetivos
Determinar en el tratamiento de las IVRI:
la efectividad de la oxigenoterapia y de
los métodos para administrar el oxígeno;
la seguridad de estos métodos; y las
indicaciones de la oxigenoterapia.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Criterios de selección
Los ensayos controlados aleatorios
(ECAs)
que
compararon
la
administración de oxígeno versus
ninguna oxigenoterapia o los métodos
de administración de oxígeno en las
IVRI hipoxémicas en niños (tres meses
a 15 años de edad). Determinar las
indicaciones de la oxigenoterapia, los
71
Educación Médica Continua
estudios
incluidos.
observacionales
estaban
Obtención y análisis de los datos
Se evaluaron 551 títulos. No se
encontraron estudios que compararon
usar oxígeno versus no usarlo.
Cumplieron los requisitos de la
revisión cuatro ECAs que compararon
los métodos de administración y 12
estudios observacionales que evaluaron
la exactitud de los signos clínicos que
indicaban la hipoxemia. Se realizó un
metanálisis de los ECAs que compararon
los métodos de administración de
oxígeno.
Resultados principales
Tres estudios evaluaron la efectividad
de las cánulas nasales [tenedores
nasales (TN)] versus los catéteres
nasofaríngeos (CNF). El efecto de
la estimación agrupada no mostró
diferencias (OR 0,96; IC del 95%: 0,48
a 1,93) del fracaso del tratamiento
(número de niños que no alcanzaron la
adecuada SaO2). Un estudio comparó la
efectividad del TN versus el catéter nasal
(CN). No se encontraron diferencias
del fracaso del tratamiento (el número
medio de episodios de desaturación
por niño: grupo con CN 2,75; DE ± 2,18
episodios por niño; grupo con TN 3; DE
± 2,5 episodios por niño, p = 0,64). Otro
estudio comparó la máscara facial (MF)
y la caja para la cabeza (CC) versus el
CNF. El uso de la MF mostró un menor
riesgo de fracaso del tratamiento
(fracaso para alcanzar una PaO2 > 60
mmHg) que el CNF (OR 0,20; IC del
95%: 0,55 a 0,88). Así como el uso de
la CC en comparación con el CNF (OR
0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,12).
Los estudios que evaluaron la exactitud
de los signos y los síntomas que
indicaban hipoxemia mostraron que
la cianosis, el quejido expiratorio, la
dificultad para la alimentación y el
estado de alerta mental son los más
específicos para predecir la hipoxemia,
y sus resultados fueron consistentes
entre los estudios.
72
Conclusiones de los autores
Parece que la efectividad y la seguridad
del TN y del CNF son similares cuando
se usan en pacientes con IVRI. No hay
ningún signo o síntoma clínico que
identifique con exactitud la hipoxemia.
Se necesitan estudios que identifiquen
cuál es el método de administración de
oxígeno más efectivo y seguro.
Resumen en términos sencillos
La oxigenoterapia se usa como
tratamiento complementario en el
tratamiento de las infecciones de las
vías respiratorias inferiores en los niños
Los objetivos principales de esta
revisión fueron determinar la efectividad
y seguridad de los sistemas no
invasivos de administración de oxígeno
en la recuperación de los niños con
infecciones de las vías respiratorias
inferiores (IVRI). Otros objetivos fueron
determinar las indicaciones de la
oxigenoterapia, describir los criterios
clínicos para concluir la oxigenoterapia,
determinar
las
indicaciones
para
continuar la oxigenoterapia después
del alta y estimar los costos asociados
con cada método de administración de
oxígeno.
Para responder estas preguntas se
realizó una búsqueda amplia de ensayos
controlados aleatorios (ECAs) de la
oxigenoterapia en el tratamiento de las
IVRI en los niños. No se encontraron
ensayos que compararan usar oxígeno
con no uso de oxígeno. Sólo cuatro ECAs
y una revisión sistemática cumplieron
todos los criterios de elegibilidad.
Las pruebas encontradas indican
que Las cánulas nasales (tenedores
nasales) pueden ser más efectivos que
los catéteres nasofaríngeos y nasales
para administrar oxígeno a los pacientes
pediátricos con IVRI, en particular porque
el tenedor nasal tiene pocos efectos
secundarios y ningún evento adverso
grave. Sin embargo, los intervalos
de confianza (IC) del 95% obtenidos
en el análisis general del riesgo del
fracaso del tratamiento y del riesgo de
eventos adversos, mostraron ausencia
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
de precisión en ambos casos. No hay
suficientes pruebas para determinar
cuál de los métodos no invasivos
disponibles de administración se debe
usar en el tratamiento de la hipoxemia
en los niños con IVRI.
No se encontró ningún signo clínico,
modelo o sistema de puntuación que
identifique con exactitud a los niños
hipoxémicos.
Como los recursos varían entre los
contextos, se debe considerar la
eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de
los pacientes, el coste y la disponibilidad,
cuando se elige el mejor método no
invasivo de administración de oxígeno
para el tratamiento de los niños con
IVRI hipoxémico. Es necesario realizar
estudios dirigidos a identificar el método
no invasivo de administración de oxígeno
más efectivo y seguro para ayudar a los
profesionales de la salud a tomar las
mejores decisiones. Las investigaciones
adicionales deben considerar la eficacia,
la tolerabilidad, la seguridad y los costes
de los métodos estudiados.
Antecedentes
Descripción de la condición
Las infecciones agudas de las vías
respiratorias
inferiores
(IVRI)
se
encuentran entre las principales causas
de morbilidad y mortalidad en los niños
menores de cinco años de edad en los
países de bajos ingresos (Benguigui
1999). Se estima que 4,3 millones de
niños menores de cinco años de edad
mueren cada año de IVRI agudas. En
Colombia, las IVRI agudas son la afección
más frecuente en los consultorios de
pacientes ambulatorios. Es la causa
más frecuente de hospitalización en los
niños menores de cinco años de edad
y la segunda causa más frecuente de
mortalidad en este grupo etario después
de la diarrea.
En los países con bajos ingresos está
limitado el uso suplementario de oxígeno,
y sólo unos pocos centros de asistencia
sanitaria son capaces de proporcionarlo,
por lo que frecuentemente los niños son
referidos a los hospitales con acceso
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
a este recurso. Puede ser muy difícil
a las familias obtener acceso a estos
hospitales, por carecer de recursos
económicos, por la necesidad de
romper rutinas y por tener que viajar
largas distancias. Como resultado,
algunos padres no pueden aceptar
las referencias y dejan los niños sin el
tratamiento completo.
Descripción de la intervención
Hay múltiples guías y protocolos que
recomiendan la oxigenoterapia como un
componente importante del tratamiento
de las IVRI agudas graves (Arango 1999;
Shann 1993; WHO 1993). La Organización
Mundial de la Salud (OMS) ha formulado
recomendaciones
sobre
las
IVRI
agudas en los niños menores de cinco
años de edad, que se incluyeron en el
WHO/UNICEF Integrated Management
of Childhood Illness (IMCI) programme
(Programa Integrado para la atención
a las enfermedades prevalentes de
la infancia de la OMS/UNICEF) (WHO
2000). En esta estrategia sencilla se
recomienda a los profesionales de la
atención sanitaria tratar a los niños
con tos y frecuencia respiratoria
normal (tos o resfrío) sin antibióticos
y sin hospitalización. Recomiendan
diagnosticar una neumonía en los niños
con respiración rápida, sin tiraje torácico,
los que deben recibir tratamiento
ambulatorio con antibióticos. La OMS
diagnostica neumonía grave en los
niños con neumonía y tiraje torácico
y recomienda la hospitalización y
el tratamiento con los antibióticos
apropiados. Se recomienda administrar
oxígeno a los niños con neumonía
grave y cianosis o incapacidad para
alimentarse (“enfermedad muy grave” o
“neumonía muy grave”) (Berman 1991).
Los suplementos de oxígeno son de
la mayor importancia en presencia de
hipoxemia y su valor varía de acuerdo
con la altura (Lozano 2001; Reuland
1991).
No existe una guía específica sobre el
método de administración de oxígeno en
las IVRI agudas. Varios estudios y guías
han descrito diferentes velocidades
73
Educación Médica Continua
de flujo según la edad y el peso de
los pacientes, y las concentraciones
dependen de los métodos usados
(Kumar 1997; Muhe 2001; Myers 2002;
WHO 1993). Hay varios métodos no
invasivos para usar en las IVRI sin
complicaciones, como:
Máscara facial; Caja para la cabeza
o campana; Catéter nasofaríngeo;
Catéter nasal; Tenedor nasal o
cánula nasal; Presión positiva
continua en las vías respiratorias
(PPCVR) nasal:
De qué manera podría funcionar
la intervención
La OMS recomienda en general el uso de
los catéteres nasofaríngeos y de la cánula
nasal (tenedor nasal) como métodos
seguros y eficientes de administración
de oxígeno (WHO 1993). Los pacientes
más gravemente enfermos pueden
requerir métodos invasivos como la
presión positiva continua (PPCVR) y la
ventilación mecánica.
Por qué es importante realizar
esta revisión
Los niños menores de cinco años de
edad también pueden ser afectados
por la bronquiolitis o la neumonía viral
(sin infección bacteriana activa). En
ciertos contextos clínicos los médicos
quizás
puedan
establecer
estos
diagnósticos y puede ser apropiado
no usar antibioticoterapia (Lozano
1994). En el caso de la bronquiolitis, el
único tratamiento aceptado en todo el
mundo es la oxigenoterapia, cuando
es necesario. En algunos lugares la
administración de oxígeno en niños
con infecciones respiratorias es un
procedimiento habitual, por lo que se
propone determinar su eficacia, riesgo
y repercusión.
Además, se conoce poco de los datos
experimentales acerca de los efectos de los
suplementos de oxígeno y la repercusión
de los diferentes métodos no invasivos
de administración de oxígeno en los niños
con IVRI agudas. Esta revisión sistemática
de la bibliografía evaluó el efecto de los
sistemas no invasivos de administración
74
de oxígeno en la recuperación de los
niños sobre la mejoría de la oximetría
de pulsos y de los signos de dificultad
respiratoria, la duración de la estancia
hospitalaria, las tasas de mortalidad y
las necesidades de la ventilación. Esta
revisión apoya el uso racional del oxígeno
médico en el tratamiento de las IVRI en
los países de bajos ingresos, donde la
atención apropiada está limitada por la
falta de recursos.
Objetivos:
Objetivos primarios
Determinar
la
efectividad
de
la
oxigenoterapia
en
el
tratamiento
de las IVRI graves en los niños.
Determinar la efectividad y la seguridad de
los diferentes métodos de administración
de oxígeno en el tratamiento de las IVRI
agudas graves en los niños dado por:
la
frecuencia
del
fracaso
del
tratamiento o del deterioro clínico
que
ocurre
con
cada
método;
el tipo y la frecuencia de efectos
secundarios
con
cada
método;
el tipo y la frecuencia de eventos adversos
graves informados con cada método;
la velocidad de flujo requerido para lograr
la saturación adecuada de oxígeno;
la necesidad de usar ventilación mecánica
con cada método.
Objetivos secundarios
Determinar las indicaciones de la
oxigenoterapia en los niños con IVRI
(es decir, describir los valores de
saturación de oxígeno o los signos
clínicos que pueden indicar el uso de
oxigenoterapia).
Describir
los
factores
(tipo
de
enfermedad subyacente, gravedad
de la hipoxemia en la presentación
etc.) que influyen en la duración de la
oxigenoterapia con cada método de
administración de oxígeno.
Describir los criterios clínicos
finalizar la oxigenoterapia.
para
Determinar las indicaciones para continuar
la oxigenoterapia después del alta.
Estimar los costes asociados con cada
método de administración de oxígeno.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
Métodos:
Criterios para la valoración de los
estudios para esta revisión
Tipos de estudios:
Ensayos controlados aleatorios (ECAs)
o cuasi aleatorios que compararon:
1.
usar oxigenoterapia
usarla; o
versus
no
2. diferentes
métodos
de
administración de oxígeno para el
tratamiento en las IVRI graves o
hipoxémicas agudas en los niños
(entre tres meses a 15 años de
edad).
Se excluyeron los estudios realizados
en
poblaciones
específicas
con
otros problemas respiratorios (como
enfermedades pulmonares crónicas,
asma,
displasia
broncopulmonar,
hipertensión
pulmonar,
neumonía
complicada) y los estudios realizados
en
poblaciones
específicas
de
pacientes con otras enfermedades
subyacentes (como inmunodeficiencias,
trastornos metabólicos, enfermedades
neurológicas que afectaban la función
pulmonar, o problemas cardíacos).
El protocolo de esta revisión informó
que sólo se iban a considerar los ECAs
o ensayos cuasialeatorios para la
inclusión. Sin embargo, para responder
a los objetivos secundarios relacionados
con las indicaciones de la oxigenoterapia
en los niños con IVRI, se incluyeron
estudios observacionales (estudios de
cohorte de alta calidad).
Tipos de participantes
Los niños de entre tres meses y 15
años de edad con diagnóstico de IVRI
grave como neumonía o bronquiolitis.
Se decidió buscar los estudios que
incluían los niños con hasta 15 años
de edad porque los niños mayores
también presentan IVRI y los resultados
de esta revisión podían aplicarse a esta
población. La IVRI se define como la
presencia de tos con o sin fiebre, signos
de dificultad respiratoria (tiraje subcostal,
respiración rápida, uso de los músculos
respiratorios accesorios, cianosis, flúter
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
nasal) o bronquiolitis, definida como el
primer episodio de sibilancias en niños
menores de tres años de edad, con o sin
diagnóstico radiológico de neumonía/
bronquiolitis, con o sin saturación baja
de oxígeno sanguíneo.
Tipos de intervenciones
1.
Usar oxigenoterapia
usarla.
versus
no
2. La administración de oxígeno
mediante
cualquiera
de
los
siguientes métodos no invasivos de
administración:
Mascara facial: Una máscara
plástica colocada por encima de
la nariz y la boca del paciente
conectada a una fuente de
oxígeno,
con
perforaciones
laterales que permiten la entrada
del aire de la habitación.
Caja para la cabeza o campana:
Caja plástica o tienda colocada
alrededor de la cabeza del
neonato.
Catéter
nasofaríngeo:
Tubos
blandos con varios orificios
distales que se insertan en la nariz
hasta una profundidad igual a la
distancia entre el lado del orificio
nasal hasta el frente del oído.
Catéter nasal: Un tubo delgado,
flexible, pasado a través de la
nariz y con su punta en la cavidad
nasal, a una profundidad igual a la
distancia entre el lado del orificio
nasal y el margen interno de la
ceja.
Tenedor nasal o cánula nasal:
Consiste en dos cánulas blandas
conectadas
a
una
fuente
de oxígeno, diseñadas para
permanecer justo en los orificios
nasales.
Presión positiva continua en
las vías respiratorias (PPCVR)
nasal: Un tratamiento de las vías
respiratorias que emplea presión
positiva ligera durante la inhalación
para aumentar el volumen de aire
inspirado. Se suministra a través
75
Educación Médica Continua
de una máscara que se coloca
y se asegura por encima de la
nariz del niño. También puede
administrarse a través de un
tenedor binasal corto.
Tipos de medida de resultado
Métodos de búsqueda para la
identificación de los estudios
Búsquedas electrónicas:
Se
realizaron
búsquedas
en
el
Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register
of Controlled Trials, CENTRAL)…
MEDLINE (OVID) (ej. 1. exp Oxygen
Inhalation Therapy/ , 2. oxygen therapy.
mp., 3. oxygen administration.mp., 4.
oxygen delivery.mp., etc.
Los siguientes términos se agregaron
a la estrategia original para buscar
los estudios observacionales que
informaban
sobre
signos
clínicos
que podían indicar el uso de la
oxigenoterapia:
1. exp anoxemia/, 2. anoxemia/blood.,
3. anoxemia/diagnosis, 4. anoxemia /
therapeutic use., etc.
Búsqueda de otros recursos
Obtención y análisis de los datos
Selección de los estudios
Los tres revisores (MXR, CG, LCH)
exploraron de forma independiente
todos los títulos identificados con las
búsquedas electrónicas. Después de
examinar los resúmenes, se recuperó
el texto completo de los estudios
potencialmente pertinentes para la
inclusión. Dos autores de la revisión
examinaron
cada
artículo
(MXRLCH o CG-LCH). Cuando surgieron
desacuerdos el tercer revisor no
incluido en la primera evaluación (CG o
MXR) examinó el artículo sin conocer la
evaluación anterior.
EXTRACCIÓN Y MANEJO DE LOS DATOS
Los tres revisores extrajeron, registraron
de forma independiente los siguientes
datos, cuando estaban disponibles en
el informe del estudio, o por contacto
directo con el autor.
76
Evaluación del riesgo de sesgo en
los estudios incluidos
Los tres revisores realizaron de
forma independiente una evaluación
metodológica de los estudios que
cumplieron con los criterios de
elegibilidad con el uso de las Users’
Guides to the Medical Literature (Guyatt
2002). La evaluación de la calidad de
los ECAs incluyó las siguientes medidas
de calidad: la asignación al azar y la
ocultación de la asignación, la evaluación
cegada de los resultados a la asignación
de los grupos y el cumplimiento del
seguimiento. La evaluación de la
calidad de los estudios de diagnóstico
(signos clínicos evaluados asociados a
hipoxemia) consideró la independencia y
cegamiento de la evaluación de la prueba
de diagnóstico y sus resultados.
La información se registró en un
formulario diseñado con antelación.
Medidas del efecto del tratamiento
Los resultados de los estudios incluidos
se presentan en la tabla “Características
de los estudios incluidos”, describen
los estudios incluidos que responden
a los objetivos secundarios cuando los
ECAs no estaban disponibles. El análisis
cuantitativo de los resultados (ECAs)
se basó en el principio de intención de
tratar (intention-to-treat principle). Cada
estudio se analizó individualmente para
determinar el riesgo relativo/odds ratio
(RR/OR) de los resultados categóricos
predeterminados, como el fracaso
para lograr la oxigenación adecuada (la
medida de resultado principal de esta
revisión), ulceración o hemorragia de
la nariz, obstrucción nasal, la lucha o
el malestar en las 24 primeras horas y
la muerte durante el tratamiento (si se
informó en los estudios incluidos).
Se usó la diferencia de medias
estandarizada (DME) en los resultados
continuos como litros por minuto (l/min)
del oxígeno requerido en las 24 primeras
horas para lograr saturación de oxígeno
adecuada medida con el oxímetro
(SpO2). Se obtuvo un efecto general
de esos resultados principales con el
modelo de efectos aleatorios. Debido
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
a la heterogeneidad clínica encontrada
(diferencias de las características de la
población al inicio, diferentes altitudes,
ningún dato estratificado por la edad y
gravedad de la IVRI) en la evaluación de
estudios observacionales de los signos
y los síntomas clínicos asociados con la
hipoxemia, no se realizó ningún análisis
estadístico para agrupar sus resultados.
Se calculó la sensibilidad, especificidad
y los cocientes de probabilidad de cada
síntoma y signo evaluado en los estudios
incluidos.
Resultados
Descripción de los estudios: Aquí se
observan las caracterítiscas de los
estudios incluidos y excluidos) el por qué
Resultados de la búsqueda
Se exploraron 559 títulos en total; 25
en CENTRAL, 365 en MEDLINE, 135 en
EMBASE y 34 en LILACS. Se examinaron
los resúmenes y algunos textos
completos (cuando fue necesario) para
establecer la elegibilidad. La búsqueda
en la base de datos obtuvo 50 estudios
potencialmente elegibles; las referencias
de los estudios examinados produjeron
33 estudios adicionales potencialmente
elegibles;
y
cuatro
estudios
se
identificaron por la opinión de expertos.
De estos estudios, inicialmente se
seleccionaron 23 para su inclusión.
Los otros artículos se rechazaron por
las siguientes razones: eran revisiones
narrativas, estudios no aleatorios,
incluían neonatos o prematuros, incluían
pacientes con otras enfermedades,
comparaban estrategias de tratamiento
diferentes a la oxigenoterapia o
diferentes métodos de administración
de oxígeno, eran editoriales o cartas,
guía prácticas o población adulta.
Estudios incluidos
El estudio Kumar 1997 (en New Delhi),
estudio Muhe 1997 (en Addis Ababa),
ensayo Muhe 1998 (en Addis Ababa),
otros…
Descripción
de
los
estudios
observacionales
incluidos
para
determinar las indicaciones de la
oxigenoterapia
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Se incluyeron 12 estudios para determinar
las indicaciones de la oxigenoterapia en
niños con IVRI (es decir, describir los
valores de saturación de oxígeno o los
signos clínicos que indican el uso de
oxigenoterapia)…
Descripción de los informes de casos
incluidos los eventos adversos
Se encontraron dos estudios de informe
de casos que describían eventos
adversos graves relacionados con estos
métodos no invasivos de administración
de oxígeno en los neonatos entre tres
meses y cinco años de edad con IVRI
(Campos 1994; Frenckner 1990).
Frenckner (1990) informó un neumocéfalo
detectado en una niña de ocho meses
de vida con neumonía estafilocócica
grave. El oxígeno se suministró a través
de un catéter nasofaríngeo introducido 5
a 7 cm desde el orificio nasal. Se observó
exoftalmos 24 horas después de la
inserción del catéter. Las tomografías
computadorizadas
mostraron
un
neumocéfalo pronunciado con 2 cm
de aire subdural en la región frontal. Se
determinó que el catéter había perforado
el hueso del cráneo y se había ubicado
dentro del cráneo.
Campos 1994 informó un neumocéfalo
y exoftalmos grave en el lado derecho,
desarrollados en un niño de 11 meses
de vida mientras recibía oxígeno por
un catéter nasofaríngeo como parte
del tratamiento de una neumonía
bacteriana y sinusitis. El catéter se
insertó en el orificio nasal derecho
y suministraba oxígeno a 2 l/min. El
evento adverso ocurrió ocho días
después de la inserción del catéter. La
tomografía computadorizada reveló aire
en la cavidad orbitaria y un neumocéfalo
moderado en la región frontal y temporal
derecha.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Ensayos clínicos aleatorios incluidos
de la efectividad de los métodos de
administración
Kumar 1997 usó un método cuasialeatorio
para asignar los pacientes a los grupos
de tratamiento en un diseño cruzado
77
Educación Médica Continua
(secuencia
predeterminada).
No
hubo ninguna descripción del orden
en el que los niños se asignaron a los
diferentes métodos de administración.
La evaluación de la medida de resultado
principal fue completamente objetiva,
aunque se pensó que no fue cegada,
usaron el análisis de gases en sangre
arterial y un oxímetro de pulsos. No
se perdieron pacientes durante el
seguimiento. Según la evaluación de
la calidad este estudio tiene riesgo de
sesgo, porque no se estandarizó la
evaluación de la medida de resultado
principal y la secuencia de asignación
no se describió claramente, y otros…
Estudios observacionales incluidos
para determinar las indicaciones para
la oxigenoterapia en los niños con IVRI
Se incluyeron 12 estudios observacionales
de diagnóstico (Basnet 2006; Duke 2002;
Dyke 1995; Gutierrez 2001; Laman 2005;
Lodha 2004; Lozano 1994; Onyango
1993; Reuland 1991; Smyth 1998; Usen
1999; Weber 1997).
Efectos de las intervenciones
Como ya se declaró, no se encontraron
estudios
que
compararan
la
administración de oxígeno versus
ninguna administración de oxígeno en
el tratamiento de la IVRI en niños desde
tres meses a 15 años de edad...
Efectividad del tenedor nasal versus el
catéter nasofaríngeo en el tratamiento
de las IVRI agudas graves en los niños
1.
Fracaso del tratamiento
2. Eventos adversos
3. Efectos adversos graves
4. Velocidades
de
flujo
medias
requeridas con cada método para
lograr SaO2 adecuada
Efectividad de la máscara facial y la
caja de la cabeza versus el catéter
nasofaríngeo en el tratamiento de las
IVRI agudas graves en los niños
Sólo un estudio informó la efectividad
comparada de la máscara facial y de
la caja de la cabeza con el catéter
nasofaríngeo (Kumar 1997)...
78
Indicaciones para la oxigenoterapia en
los niños con IVRI
Para describir los valores de saturación
de oxígeno o los signos clínicos que
indiquen el uso de la oxigenoterapia se
incluyeron 11 estudios realizados con
la intención de evaluar la exactitud de
cada signo y síntoma presente en el
momento del ingreso para indicar la
presencia de hipoxemia…
DISCUSIÓN
Efectividad de los métodos no
invasivos de administración en el
tratamiento de las IVRI agudas graves
en los niños
Algunos de los estudios incluidos
(Kumar 1997; Muhe 1997; Weber 1995)
evaluaron la efectividad del tenedor
nasal en comparación con el catéter
nasofaríngeo por el fracaso en lograr
adecuada SaO2 en las horas que seguían
al administración de oxígeno. No hubo
diferencias del riesgo de fracaso del
tratamiento entre los grupos (tenedor
nasal versus catéter nasofaríngeo).
Tampoco hubo diferencias de la
frecuencia de episodios de desaturación
de oxígeno entre ambos grupos
cuando se comparó el tenedor nasal
versus el catéter nasal (una versión
más corta del catéter nasofaríngeo) (p
= 0,64) (Muhe 1998). En relación con
los efectos secundarios asociados con
cada método, el único efecto adverso
que mostró una diferencia significativa
entre los grupos fue la obstrucción
nasal debida a la producción intensa de
mucus y fue más frecuente en el grupo
con el catéter nasofaríngeo.
El neumocéfalo es el único evento
adverso grave asociado con el catéter
nasofaríngeo que se ha informado. En
lo que se refiere a la velocidad de flujo
medio necesaria para lograr adecuada
SaO2, los resultados fueron similares en
ambos grupos (catéter nasofaríngeo/
catéter nasal y tenedor nasal) y no se
encontraron diferencias significativas.
Los
resultados
del
estudio
de
Kumar 1997 mostraron que las altas
velocidades de flujo usadas en las cajas
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
de la cabeza y en las máscaras faciales
son mucho más efectivas para lograr la
saturación adecuada de oxígeno que
las bajas velocidades de flujo usadas en
las cánulas nasales y en los catéteres
nasofaríngeos.
Sin
embargo,
las
diferencias de la cantidad de oxígeno
requerido por esos métodos son
significativamente altas (4 l/min versus
1 l/min respectivamente), y esto puede
aumentar el coste del tratamiento por día
de IVRI en los niños. La administración
de oxígeno en muchos hospitales de
países de bajos ingresos es limitada y el
uso de los sistemas con flujo alto puede
contribuir a este problema.
En resumen, las pruebas indican que el
tenedor nasal puede ser más efectivo que
los catéteres nasofaríngeos y nasales
para la administración de oxígeno en los
pacientes pediátricos con IVRI, porque
el tenedor nasal causa menos efectos
secundarios y no se ha asociado con
eventos adversos graves. Sin embargo,
los resultados obtenidos del riesgo del
fracaso del tratamiento y el riesgo de
eventos adversos son imprecisos y
no permiten confirmar que el tenedor
nasal es el método más efectivo y más
seguro de administración de oxígeno
como otros autores han planteado
anteriormente (Muhe 1997; Weber 1995).
Por lo tanto, no hay suficientes pruebas
para definir cuál de los métodos no
invasivos de administración es el mejor
para el tratamiento de la hipoxemia en
los niños con IVRI.
Ya que los recursos varían entre los
contextos, se debe considerar la
eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de
los pacientes, el coste y la disponibilidad,
cuando se elige el mejor método no
invasivo de administración de oxígeno
para el tratamiento de los niños con
IVRI hipoxémicas. Para ayudar a los
trabajadores de la salud a que tomen
la decisión correcta, se necesitan
estudios que se dirijan a identificar el
método de administración de oxígeno no
invasivo más seguro y más efectivo. Las
investigaciones futuras deben considerar
la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad y
los costes de los métodos en estudio.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Indicaciones para la oxigenoterapia en
los niños con IVRI
Se han realizado varios estudios
para tratar de identificar las variables
predictivas clínicas de la hipoxemia
en los niños con IVRI. Este interés
responde a la necesidad de los
médicos y los trabajadores de la salud
de los países con ingresos bajos y
medianos, en los que los recursos de
salud y los suministros son limitados, de
determinar la presencia de hipoxemia
en los neonatos y los niños sin usar un
oxímetro o la determinación de gases
en sangre arterial. Sin embargo, todos
estos esfuerzos han indicado que no
hay ningún signo o síntoma particular
que indique claramente la presencia
de hipoxemia. Esta revisión confirma
los resultados anteriores al mostrar la
amplia variabilidad de la sensibilidad y la
especificidad de cada signo o síntoma
encontrado por 12 autores que siguieron
métodos similares de medición de los
signos clínicos, así como métodos
similares de medición de la hipoxemia
(todos usaron un oxímetro). Esta
amplia variabilidad puede ser debida
a las diferencias de las definiciones de
hipoxemia usadas entre los estudios
realizados en altitudes similares; por
ejemplo, Onyango 1993, realizado a
1670 m.s.n.m. definió la hipoxemia como
SaO2 < 91%, Dyke 1995 realizado a una
altitud similar (1600 m.s.n.m.) definió la
hipoxemia como SaO2 < 86%; y Duke
2002 realizado a la misma altitud de
Dyke, definió la hipoxemia como SaO2
< 88%. Otro aspecto importante que
puede explicar esta variabilidad es la
implicación de fijar un punto de corte
para las frecuencias respiratorias que
indican la taquipnea a cualquier nivel
particular, de acuerdo con la edad de
los niños. Como Smyth 1998 y Lozano
1994 mostraron, la sensibilidad y la
especificidad de este signo cambia
según el punto de corte establecido para
la frecuencia respiratoria. Debido a este
resultado, el uso de “taquipnea” como
un indicador para la oxigenoterapia
daría lugar a una proporción de los niños
tratados con oxígeno innecesariamente
79
Educación Médica Continua
y otra proporción que no recibirá oxígeno
cuando en realidad lo necesitan.
Aún con estas fuentes de variabilidad,
algunos autores han realizado diferentes
esfuerzos para mejorar la predicción
de la hipoxemia en los niños con IVRI,
derivados de las reglas de las variables
predictivas clínicas o los modelos
predictivos basados en la combinación
de los signos y los síntomas clínicos
presentes en el momento del ingreso.
Estos
modelos
tampoco
son
comparables entre los estudios y su
confiabilidad para predecir la hipoxemia
todavía es incierta.
Las
guías
WHO
1993
para
la
oxigenoterapia en los niños con
infecciones
respiratorias
agudas
recomiendan la oxigenoterapia para
los neonatos y los niños que presentan
cianosis o incapacidad para beber,
como casos prioritarios. Según las
pruebas presentadas en esta revisión,
la cianosis es en verdad uno de los
signos más específicos para determinar
la presencia de hipoxemia, pero la
incapacidad de alimentarse o beber
ha mostrado ser muy inespecífico y no
sensible en los estudios que lo evaluaron.
WHO
1993
también
recomienda
administrar oxígeno a los niños que
presentan tirajes torácicos graves, o
con una frecuencia respiratoria mayor
o igual a 70 respiraciones/minuto, o a
los neonatos menores que resoplan
cuando respiran. En esta revisión estos
tres signos, cuando se consideraron
individualmente, han mostrado ser
muy inespecíficos para determinar la
presencia de hipoxemia. La sensibilidad
y la especificidad de los tirajes torácicos
son ampliamente variables en todos los
grupos etarios informados (sensibilidad:
min 32, máximo 98; especificidad: min 7,
máximo 94); la frecuencia respiratoria,
como se señaló anteriormente, no es una
variable predictiva útil de la hipoxemia,
ya que no hay puntos de corte exactos
establecidos por los grupos etarios;
y el gruñido es específico pero no
sensible para determinar la presencia
de hipoxemia.
80
Algunos de los estudios incluidos
(Duke 2002; Gutierrez 2001; Smyth
1998;
Usen
1999;
Weber
1997)
evaluaron la precisión de los modelos
de regresión que incluyeron todos
los criterios recomendados por WHO
1993 (incapacidad para alimentarse,
cianosis, frecuencias respiratorias >
70 r/m, o tiraje torácico grave) para
predecir la hipoxemia. En general, este
modelo mostró alta sensibilidad entre
los estudios (62%, 76%, 80,9% y 27%
respectivamente)
para
determinar
la presencia de hipoxemia, pero
baja especificidad (este resultado se
esperaba ya que el agregar signos
mejora la sensibilidad y disminuye la
especificidad). Según estos resultados,
después del algoritmo recomendado por
WHO 1993 resultará que se administrará
oxígeno a pacientes sin hipoxemia.
Duke 2002 por ejemplo, encontró que al
usar este modelo sumamente sensible,
a casi el 50% de los niños estudiados se
les administraría oxígeno sin necesitarlo.
De acuerdo con estos resultados, si
se usan los criterios de la OMS para
administrar el oxígeno puede realizarse
un uso inapropiado del oxígeno médico,
que es un recurso muy limitado en la
mayoría de los establecimientos de
salud en los países de bajos ingresos.
Al seguir estos criterios también se
aumentan los costos del tratamiento
médico de las infecciones respiratorias
agudas en los neonatos y los niños.
Esta revisión ha indicado que todavía
no hay ningún signo clínico, modelo o
sistema de puntuación, que identifique
con exactitud a los niños hipoxémicos.
La medición de la SaO2es todavía una
prueba
particularmente
importante
para los médicos para tomar la decisión
correcta con respecto a si dar o no
suplementos de oxígeno a los neonatos
y los niños con IVRI. Como muchos
autores han declarado, para mejorar
el uso racional del oxígeno médico es
necesario invertir los recursos para
administrar monitores de saturación
de oxígeno a los contextos clínicos y a
todos los establecimientos de salud en
los países de bajos ingresos. Tener un
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
monitor de saturación de oxígeno en
las salas de urgencias puede contribuir
no sólo al uso racional del oxígeno
médico, sino también a evitar el riesgo
de efectos secundarios asociados con
el uso del oxígeno en los neonatos y
los niños pequeños. A largo plazo, esta
inversión puede dar lugar a opciones
más efectivas en función de los costes,
al disminuir el “derroche” de oxígeno.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
La efectividad y la seguridad del tenedor nasal y de los catéteres nasofaríngeos
parecen ser similares cuando se usan en los pacientes con IVRI. Sin embargo,
para disminuir el riesgo de eventos adversos graves como el neumocéfalo, el uso
de los catéteres nasofaríngeos en los neonatos y los niños pequeños debe estar
restringido a los lugares donde hay alguien con experiencia en colocar este tipo
de catéter. Los catéteres nasales descritos por Muhe 1998, pueden ser mejores
opciones para los neonatos cuando el tenedor nasal no está disponible.
No hay un signo clínico particular, modelo o sistema de puntuación, que identifique
con exactitud a los niños hipoxémicos. Cuando no es posible medir la saturación
de oxígeno, el seguimiento de los criterios de la OMS para la suplementación de
oxígeno ayudará a los trabajadores de la salud a cubrir la mayoría de la población
hipoxémica. Sin embargo, hasta que se realicen más estudios todavía no se sabe
qué clase de pacientes se beneficiarán de la oxigenoterapia.
Implicaciones para la investigación
Ya que los recursos pueden variar entre los contextos clínicos, se necesita realizar
estudios con el objetivo de identificar el método de administración de oxígeno
no invasivo más seguro y más efectivo. De acuerdo con los resultados de Thia
2008, los niños con bronquiolitis que no requieren asistencia ventilatoria invasiva
inmediata deben considerarse para administrarles PPCVR nasal. Sin embargo,
se requieren estudios más amplios para investigar si la PPCVR nasal es de valor
para reducir la necesidad de ventilación invasiva o la estancia hospitalaria. La
investigación adicional debe considerar más que la eficacia, la tolerabilidad y la
seguridad de los métodos. Es necesario establecer qué suministros y habilidades
del personal son necesarias para la ejecución de tales métodos (es decir equipo
para la administración de oxígeno, atención de enfermería) para poder determinar
el costo del tratamiento y su ejecución. Es también necesario realizar estudios
para identificar los determinantes de la duración de la oxigenoterapia y para
determinar los indicadores para la administración de suplementos de oxígeno
después del alta hospitalaria. Existe todavía la práctica generalizada de continuar
la oxigenoterapia en la casa sin pruebas de su riesgo o beneficios.
Para obtener datos válidos de los valores de saturación de oxígeno esperados
en los niños desde tres meses a cinco años de edad, que viven en diferentes
altitudes, se requieren nuevos estudios multicéntricos, amplios, que incluyan niños
de países y ciudades en diferentes altitudes. Estos tipos de estudios pueden
contribuir a estandarizar la definición de hipoxemia que requiere el uso de la
oxigenoterapia. Debido a las diferencias de los métodos usados para medir la
saturación de oxígeno, los esfuerzos aislados no ayudarán a lograr esta importante
tarea, necesaria para el tratamiento adecuado de los niños hipoxémicos.
Agradecimientos Datos y análisis
Comparación 1. Fracaso del tratamiento
Título del
subgrupo o
resultado
Nro. de
estudios
1 Fracaso
para adquirir
la oxigenación
adecuada
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
3
Nro. de
participantes
Método
estadístico
Tamaño
de
efecto
399
Odds ratio
(M-H, efectos
aleatorios, IC
del 95%)
0.96
[0.48 a
1.93]
81
Educación Médica Continua
Novedades
Última actualización evaluada: 26 marzo 2008.
Fecha
Evento
28 marzo
2008
Se ha realizado una nueva
búsqueda
Búsquedas realizadas.
16 enero
2008
Se realizaron correcciones
La revisión se adaptó al nuevo
formato.
Antecedentes
Primera publicación
Número 2, 2006
Primera publicación
Número 1, 2009
del
de
protocolo:
la
revisión:
Contribuciones de los autores
María Ximena Rojas (MXR) y Claudia
Granados (CG) diseñaron la revisión,
establecieron los objetivos y criterios
para considerar los estudios para
el
protocolo.
MXR
se
encargó
principalmente de escribir el protocolo
(60%), y CG la ayudó a escribirlo
(40%).
Laura Patricia Charry-Anzola (LCH)
estuvo implicada en el desarrollo de la
revisión. Realizó la búsqueda manual y
en la base de datos y recuperó el texto
completo de los artículos.
MXR, CG y LCH participaron activamente
en la selección, evaluación y extracción
de datos de los artículos para esta
revisión. MXR fue responsable principal
de la redacción del manuscrito; CG
y LCH examinaron y corrigieron el
manuscrito.
Declaraciones de interés
Ninguno conocido.
Fuentesdefinanciación
Recursos internos
•
Descripción
Department
of
Pediatrics,
Department of Clinical Epidemiology
and
Biostatistics.
Pontificia
Universidad Javeriana, Colombia.
Protected time for review authors.
Monetary support to pay for full text
articles
Diferencias entre el protocolo y la
revisión
As highlighted in the ‘Types of studies’
section, during the development of
this review we decided to consider
observational studies for inclusion to
respond the following secondary objective
(already considered in the protocol of this
review): to determine the indications for
oxygen therapy in children with LRTIs (i.e.
to describe the oxygen saturation values
or clinical signs that would indicate the
use of oxygen therapy).
Información de contacto
Authors: Maria Ximena Rojas1, Claudia
Granados Rugeles2, Laura Patricia
Charry-Anzola1, otros…
Referencias (SÓLO COLOCAMOS
COMO EJEMPLOS TRES):
Referencias de los estudios incluidos en
esta revisión
Kumar 1997 {published data only}
Kumar RM, Kabra SK, Singh M. Efficacy
and acceptability of different modes
of oxygen administration in children:
implications for a community hospital.
Journal of Tropical Pediatrics 1997; 43(1):
47-9. [MEDLINE: ]
Referencias adicionales
Arango 1999
Arango Loboguerrero M. Control of
acute respirtatory infections in children
between 2 months and 5 years of age:
Section IV: Prevention and Control.
Chapter 18. In: Benguigui , et al. editor(s).
Respiratory Infections in Children. IMCI.
PAHO. ACTH/AIEPI-1-1, 1999: 343-53.
Recursos externos
Tablas (se coloca como ejemplo
una sola tabla)
•
Característicasdelosestudios
82
Nosourcesofsupportsupplied
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Revisiones sistemáticas (2)
Características de los estudios
incluidos [ordenados por ID del
estudio]
Kumar 1997
Methods
Non-randomised. Sequential assignment
Participants
80 children with acute respiratory disease including asthma
less than 5 years old
Interventions
Head box at 4 L/min
Face mask at 4 L/min Nasopharyngeal catheter at 1 L/min
and Twin-holed prenasal catheter 1 L/min
All children were placed in the four methods and changed
each 15 minutes
Outcomes
Achieve PaO2 greater than 60 mmHg
Adverse events
Patients’ tolerance
Notes
Used a quasi-random method to assign patients to the
treatment groups in a cross-over design (predetermined
sequence). There is no description of the order in which
children were placed to the different delivery methods. The
evaluation of their main outcome was completely objective
even it was not blinded. They used arterial blood gas
analysis and pulsoximeter. No patients were lost. According
to our quality assessment guidelines this trial has medium
risk of bias.
Figuras
Analysis 1.1
Comparison 1 Treatment failure, Outcome 1 Failure to achive adequate
oxygenation
Como interpretar la gráfica del Odds Ratio:
Simbolos
◆
(Diamante); Gran tamaño muestral.
■
(Caja tamaño grande); Tamaño muestral mediano.
▪
(Caja tamaño pequeño); Tamaño muestral pequeño.
•
(Punto);Tamañomuestralmuypequeño.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
83
Educación Médica Continua
Analysis 2.1
Comparison 2 Mean flow rates required with each method, Outcome 1
Litres per minute (L/min) of oxygen required in the in first 24 hours to achive
adequte SpO2
La traducción de la RS original fue realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. John
Wiley & Sons, Ltd, autorizó el permiso.
CONCLUSIONES FINALES: Al terminar
este capítulo de revisiones sistemáticas
“metanálisis”,
consideramos
haber
logrado que los que viven con la
intensidad necesaria de lograr cambios
a corto y mediano plazo que logren
beneficiar aunque sea a un solo paciente
son necesarios y esto es lo que hace la
diferencia, de estar sometidos al lento
pasar del tiempo y no buscar nuevos
caminos de logros.
Se encuentran hoy en día libros, revistas,
se hacen seminarios, conferencias sobre
estos aspectos, pero lo importante es
desarrollar de forma comuntaria grupos
de trabajo, a los que brindaremos
nuestras
propias
experiencias
y
conocimientos aprendidos, además
de seguir en el camino del permanente
aprendizaje.
En el próximo número tendremos la satisfacción de revisar los aspectos de la
“ELABORACIÓN DE GUÍAS CLINICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA”
“EL HACER ES PARTE DE LA VOLUNTAD DE BRINDAR, EL CRITICAR Y NO
HACER, ES PARTE DEL QUE NO MIRA MÁS ALLÁ DE SU MÍNIMO INTERIOR”
REFERENCIAS
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Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC.Getting to grips with Archie Cochrane’s genda.
BMJ 1992;305: 786
2.
Mulrow CD.Rationale for systematic reviews.BMJ 1994;309:597–9.
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intervention that wasn’t.BMJ 1995;310:752–4.
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Easterbrook PJ, Berlin JA, Gopalan R, MatthewsDR.Publication bias in clinical research.
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7.
Gotzsche PC.Reference bias in reports of drug trials.BMJ 1987;295:654–6.
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Egger M, Zellweger-Zähner T, Schneider M, Junker C,Lengeler C, Antes G.Language bias in
randomised controlled trials published in English and German.Lancet 1997;350:326–9.
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Egger M, Davey Smith G.Meta-analysis: bias in location and selection of studies. BMJ.
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Light RJ, Pillemer DB.Summing up. The science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard
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Villar J, Piaggio G, Carroli G, Donner A.Factors affecting the comparability of meta-analyses and
largest trials results in perinatology.JClinEpidemiol 1997;50: 997–1002.
12.
Galbraith R.A note on graphical presentation of estimated odds ratios from several clinical trials.
Stat Med 1988;7: 889–94.
84
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84
Resumenes bibliográficos
UTILIDAD DE LA DETECCIÓN DEL ALETEO NASAL EN LA
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA DISNEA
Masa, J.G. Zorrillab, D. Garcíab, R. Rafatb, J. Escribanob y P. Sauraa Med. Intensiva
2010: 34
Objetivo: Determinar si la presencia de
aleteo nasal es indicativa de insuficiencia
respiratoria grave.
Material
y
método:
Estudio
prospectivo observacional de pacientes
que consultan al servicio de urgencias
por disnea, a los que se les asigna
un nivel de gravedad II o III en el
Sistema Español de Triaje. Se recogen
constantes,
gasometría
arterial
y
presencia o ausencia de aleteo nasal.
Se registran la necesidad y los días de
ingreso hospitalario. Se expresan los
datos como mediana (percentil 25-75).
Resultados: Se analizaron 43 pacientes
con disnea (el 70% eran hombres,
edad: 77 [67-82] años), de los que 7
presentaban aleteo. Los pacientes
que presentaban aleteo estaban más
taquipneicos (36 [34-40] versus 25 [2028] respiraciones por minuto; p=0,001) y
más acidóticos (pH de 7,34 [7,23-7,40]
versus pH de 7,42 [7,39-7,46]; p=0,03),
sin diferencias en la saturación arterial
de oxígeno por pulsioximetría, la presión
parcial arterial de CO2, la frecuencia
cardíaca ni en la presión arterial. Todos
los pacientes con aleteo nasal estaban
taquipneicos. No hubo diferencias en el
número de pacientes que requirieron
ingreso (6 [85,7%] en el grupo con
aleteo versus 29 [80,5%] en el grupo sin
aleteo; p=0,6) ni en la duración de éste
(3 [1-16] versus 6 [1-10] días; p=0,6).
Conclusión: En nuestro estudio,
la presencia de aleteo nasal no es
indicativa de insuficiencia respiratoria
grave, aunque se asocia a taquipnea y
a acidosis en pacientes con disnea.
EL ANTICUERPO VRC01 ES UN INMUNOGLOBULINA
HUMANA AISLADA QUE NEUTRALIZA 90%
APROXIMADAMENTE AL VIH
Xueling Wu, Tongqing Zhou, Jiang Zhu, Baoshan Zhang, Ivelin Georgiev, Charlene
Wang, et al. SCIENCE The world´s Leading Journals of Original Scientific Research.
AAAS. 2011; 33: 1593-1602
INTRODUCCIÓN. Después de tres
décadas del descubrimiento del Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),
todavía no existe una vacuna contra
el agente causal del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La
terapia antirretroviral ha logrado extender
la vida y mejorar la calidad de la salud
para aquéllos que viven con VIH, pero
sólo si se consigue mantener al virus a
raya, lo que se puede lograr con una
terapia de forma perpetúa. El acceso
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88
al tratamiento u otra prevención de la
infección prometedora debe evaluar los
desafíos económicos y sociales.
MÉTODO.
Para
entender
cómo
los
anticuerpos
desarrollan
una
neutralización de forma amplia, los
investigadores utilizaron cristalografía de
la radiografía y 454 pyro de alta secuencia
para caracterizar adicional VRC01-como
los anticuerpos de los individuos VIH-1infectados. Las estructuras de cristal
85
Resumenes bibliográficos
revelaron un modo convergente de ligar
para los anticuerpos diversos al mismo
epitope del CD4-sitio obligatorio. Un
análisis del genoma funcional expresó
cantidades dinámicas y las cadenas
ligeras revelaron las sendas comunes
de maduración de la cadena anticuerpopesada, confinadas al linaje de IGHV12*02, mientras involucraba docenas
de cambios somáticos, y capaz de
apareamiento con las cadenas de
luz diferentes. Neutralizando de esta
forma ampliamente al VIH-1, inmunidad
asociada así con VRC01-como los
anticuerpos involucrados en la evolución
de anticuerpos a un estado de alta
afinidad maduro exigiendo reconocer
una variante la estructura viral, con
estructura definida dentro de los miles
de sucesos que participan y
que
proporcionan un mapa de genético más
claro para lograr su desarrollo.
RESULTADOS. Antes del hallazgo
de estos dos nuevos anticuerpos del
VIH, sólo cuatro habían sido aislados,
y eso hace más de 10 años. Los dos
anticuerpos nuevos apuntan a una zona
del virus del SIDA que juega un papel
clave para infectar las células humanas
y que no está sujeta a cambios, lo que
explica su fuerte poder de neutralización.
Los investigadores estudiarán ahora la
estructura molecular de los dos anticuerpos
PG9 y PG16 así como la zona del VIH que
neutralizan. Además del IAVI, virólogos de
la organización estadounidense Scripps
Research Institute, uno de los mayores
centros mundiales de investigacion
biomédica sin fines lucrativos, y las firmas
de biotecmología Theraclone Sciences
y Monogram Biosciences también
participaron de estos trabajos.
El tiempo de alcanzar el desarrollo de estos
anticuerpos con función neutralizante se
estima en los próximos cinco años.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: EPIDEMIOLOGÍA Y
fACTORES DE RIESGO
Jose Francisco Garcia-Rodriguez, Hortensia Alvarez-Diaz, Maria Virginia Lorenzo-Garcia,
Ana Marino-Callejo, Alvaro Fernandez-Rial, Pascual Sesma-Sanchez. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2011;29(7):502–509
Objetivo: Conocer la epidemiologia y
los factores de riesgo asociados con la
tuberculosis extrapulmonar(EPTB).
Método: Los casos de tuberculosis (TB)
diagnosticadas entre 1991-2008 en una
poblacion caucasica fueron clasificados
como EPTB o TB pulmonar (PTB). De
todos los casos, 63,7% fueron seguidos
en una consulta monografica de TB.
Se utilizo un protocolo estandarizado
para la recogida de los datos,
incluyendo: sexo, edad, vacunacion
con BCG, contacto con algun paciente
con PTB, tabaquismo, alcoholismo,
diabetes mellitus, corticoides/farmacos
inmunosupresores e infeccion por el
VIH. Se compararon las variables entre
los grupos de EPTB y de PTB. El analisis
estadistico se baso en un estudio de
regresion logistica. Se calcularon los
odds ratio (OR) y sus intervalos de
confianza (IC) del 95%.
86
Resultados:
Entre
2.161
casos
diagnosticados, 1.186 fueron PTB y
705 EPTB. La incidencia global de TB
disminuyo desde 79.9/100.000 en 1992
hasta 27.1/100.000 en 2008, p<0,05. El
numero de casos de EPTB disminuyo
de forma mas lenta que el de PTB. La
proporcion de EPTB aumento desde
30,6% de los casos en 1991-1996 hasta
37,6% en 2003-2008 (la localizacion
ganglionar aumento un 27%), p<0,05
en un ji al cuadrado de tendencia. En
el estudio multivariante, ser mujer (OR
2,04; IC 95%: 1,56-2,66) y la edad (OR
1,02; IC 95%: 1,01-1,022) se asociaron
con EPTB mientras que el alcoholismo
(OR 0,33; IC 95%: 0,20-0,52), el
tabaquismo (OR 0,45; IC 95%: 0,340,59), el contacto con pacientes con
PTB (OR 0,57; IC 95%: 0,44- 0,76) y la
vacunacion con BCG (OR 0,64; IC 95%:
0,44-0,92) tuvieron un efecto protector.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88
Resumenes bibliográficos
La proporcion de mujeres y la edad de
los pacientes aumentaron a lo largo
del tiempo, y descendio el numero de
pacientes vacunados con BCG.
Conclusiones: Con la reduccion en la
incidencia global de TB, la proporcion
de EPTB aumento. El incremento
proporcional de la EPTB se podria
explicar por el aumento de la esperanza
de vida y el predominio de la mujer en
la poblacion, y por un descenso de los
pacientes vacunados con BCG.
ALTERACIONES OSTEOARTICULARES EN LA INfECCIÓN
POR EL VIH
Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida
(GESIDA). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):515 523
El objetivo de este documento es dar
a conocer a la comunidad científica
y a los profesionales que tratan a
pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)
las alteraciones osteoarticulares más
relevantes, así como su diagnóstico y
tratamiento.
Estas recomendaciones han sido
consensuadas por un panel de expertos
del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y
del grupo de Estudio de Sida (GESIDA).
Para ello se han revisado los resultados
sobre eficacia y seguridad de ensayos
clínicos y estudios de cohortes y de
farmacocinética publicados en revistas
biomédicas (PubMed y Embase) o
presentados a congresos. Se han
definido tres niveles de evidencia según
la procedencia de los datos: nivel A,
estudios aleatorizados y controlados;
nivel B, estudios de cohortes o de
casos y controles; y nivel C, estudios
descriptivos u opinión de expertos.
En cada una de las situaciones se ha
decidido recomendar, considerar o no
recomendar.
La disminución de la densidad de la masa
ósea es la afectación más frecuente en el
paciente con infección por el VIH. Afecta
principalmente durante el primer año de
tratamiento con terapia antirretroviral
(del 2 al 4%), con recuperación parcial
posterior. Estaría recomendada la
realización de un DXA (densitometría
axial de rayos X de doble energía) a
pacientes con infección por el VIH
mayores de 50 años y/o que presenten
factores de riesgo o antecedentes de
fracturas óseas. El tratamiento con
bifosfonatos ha demostrado ser eficaz.
Las infecciones osteoarticulares son
más frecuentes que en población no
infectada. Por ello, se debe tener en
cuenta el nivel de inmunosupresión,
la práctica de riesgo y el tratamiento
antirretroviral para un correcto enfoque
diagnóstico y terapéutico.
Las pruebas analíticas y de imagen
recomendadas
en
los
procesos
músculo-esqueléticos en el sujeto con
VIH son las mismas que en la población
general. En pediatría, la osteonecrosis
y la disminución de la densidad
mineral ósea son las alteraciones más
frecuentes.
Es necesario un diagnóstico precoz
de las alteraciones óseas. Hay que
incidir en evitar los factores de riesgo
modificables e iniciar tratamiento cuando
sea necesario. Los bifosfonatos se han
mostrado eficaces en la osteoporosis.
PRESCRIPCION DE ACTIVIDAD fÍSICA EN fIBROMIALGIA
C. Casals, M.A. Vasquez-Sanchez, j.L. Casals-Sanchez. Semergen. 2011;37(7):360-366
INTRODUCCIÓN.La
fibromialgia
es una enfermedad crónica que se
caracteriza por la presencia de múltiples
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88
puntos dolorosos y otros signos y
síntomas que afectan la calidad de vida
de las personas afectadas.
87
Resumenes bibliográficos
Después de un metaanálisis realizado en
1999 el ejercicio físico se constituye en
una intervención no farmacológica más
eficaz que los fármacos en el tratamiento
de la fibromialgia, confirmado por
números ensayos clínicos y metaanálisis
posteriores. El médico que atiende este
tipo de pacientes debería prescribir
sistemáticamente
recomendaciones
que contemplen actividad física.
EFECTOS
DE
FISICA SOBRE
FIBROMIALGIA
LA
ACTIVIDAD
ENFERMOS DE
Entrenamiento
de
fuerza.el
entrenamiento de fuerza a alta
intensidad, no está recomendado,
aunque los resultados son discordantes,
se encontró que puede intensificar el
dolor.
Entrenamiento
de
resistencia
aeróbica.- un programa de ejercicio
aeróbico ha demostrado que se mejora
no solo el dolor, sino en el área del
dolor, el número de puntos dolorosos,
los niveles de depresión y la calidad de
vida.
Ejercicio de fuerza combinados
con ejercicios aeróbicos.- se
obtuvieron mejores resultados en el
lado de la afectación de la enfermedad
y reducción de los puntos del dolor.
Entrenamiento
mediante
actividades acuáticas.- produce
88
gran adherencia, gusta mucho y
provoca una participación activa, mayor
facilidad para conseguir el bienestar
y desconectar de la vida diaria. Se
encontraron mejoras significativas en
la ansiedad, la vitalidad, y el número de
puntos dolorosos, siempre y cuando el
agua sea atemperada
EVALUACION DE LA EFICACIA A
LARGO PLAZO.- Según el metaanálisis
realizado por Busch et al, la mayoría
de los estudios realizados fueron a
corto plazo, con una mediana de
seguimiento de
12 semanas. Los
estudios más prolongados encuentran
un mantenimiento más significativo
de la mejoría de los aspectos como
dolor, la función física y la depresión
a los 6 meses y al año en la fase de
mantenimiento.
CONCLUSIONES.Los programas
de actividad física son eficaces en el
tratamiento de la fibromialgia, por lo que
deberían incluirse en forma sistemática
en los planes terapéuticos. Si bien la
eficacia es diferente de acuerdo al tipo
de ejercicio, presentan mejor evidencia
el ejercicio de resistencia aeróbica
realizado en medio acuático.
Al prescribir actividad física se deben de
considerar preferencias del paciente, el
coste, la accesibilidad, la capacidad de
realizar actividad física, la comorbilidad
entre otros.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88
Reseña de la Sociedad Boliviana de Anestesiología en sus "bodas de oro"
RECONOCIMIENTO A LA “REVISTA MÉDICA”
Con motivo de la celebración y
festejos por el Día del Médico Boliviano
organizado por el Colegio Médico
Departamental de La Paz (CMDLP), la
Directiva bajo Presidencia del Dr. Luis
Larrea García, en el acto de premiación
“Esculapio de Oro” realizado en sus
dependencias de Calacoto, en fecha 30
de septiembre de 2011, la “REVISTA
MÉDICA” en la persona de su Director,
el Dr. Oscar Vera Carrasco, ha recibido
el Certificado de Reconocimiento
a la labor desarrolla da por su Comité
Editorial conformado por los Doctores:
Raúl Arévalo Barea, Roxana Burgos
Portillo, Rodolfo Jimenez Medinacelli y
Miguel Suarez Cuba.
Este Comité que inició sus funciones el
4 de agosto de 2010, se ha planteado
como uno de sus principales objetivos, la
ardua tarea de regularizar las ediciones
de la “Revista Médica” que tenía un
retraso desde el año 2009, situación
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89
muy preocupante que impulsó !a la
actual Directiva del CMDLP, para que
a través del Comité Editorial se lograra
poner al día con sus ediciones, la que
se concretó luego de la publicación
de 3 volúmenes y 5 números, esta
última corresponde al Volumen 17,
Número 1, 2011. Este hecho permitirá
a nuestra Revista, en cumplimiento de
otros requisitos, acceder después de
muchos años, a la primera base de
datos internacional Scielo, una próxima
meta a alcanzar.
Este gesto de gratitud y reconocimiento
al Comité Editorial, refuerza y renueva
su compromiso de cumplir su Misión
y continuar trabajado con la mayor
eficiencia para alcanzar su objetivo
principal, que es la de servir de un
canal de divulgación de los trabajos de
investigación y actividad científica de los
profesionales médicos de La Paz y de
nuestro País.
89
Misceláneos
PRESENTACIÓN DEL LIBRO: “ABDOMEN AGUDO NO
QUIRÚRGICO”
En acto realizado el pasado 18 de
agosto del año en curso, ante un selecto
auditorio, en el circulo de la Union de
nuestra ciudad, se ha dado a conocer la
publicación del litro intitulado “ABDOMEN
AGUDO NO QUIRURGICO” , de autoria
del prestigioso profesional medico Dr.
NicolasMitruTejerina, especialista en
cirugía digestiva.
La presentación de este texto estuvo a
cargo del Dr. Juan Luis Uria I., quien en su
alocución y análisis del mismo expreso
lo siguiente: “… deseo manifestar
mi sentimiento de complacencia y
felicidad porque me siento honrado
por 3 razones: la primera es por la
designación como presentador del texto
que está ya en sus manos; la segunda
porque he desarrollado el tema de
hepatopatías y abdomen agudo, como
un miembro más del equipo de médicos
convocados por el Dr. Mitru para que
el libro sea una realidad palpable; la
90
tercera razón, porque este orgullo es
una combinación entre satisfacción y
admiración. Satisfacción, porque al fin
la comunidad médica cuenta con un
texto que específicamente nos orienta
sobre cuando abrir y cuando no ese
“cofre de Pandora” que es el abdomen;
especialmente cuando se comporta
como agudo. Admiración, porque no es
un internista el promotor y autor de esta
iniciativa que enfoca la resolución médica
y no quirúrgica de ciertas enfermedades
del abdomen; es un cirujano, quién con
lucidez intelectual, voluntad tesonera
y visión práctica, nos ha propuesto la
redacción de capítulos con contenidos
donde priman argumentos médicos, de
cuando operar y cuando no.
Estoy seguro que estas tres razones son
compartidas por los presentes. Pero tengo
otra, una personal, para sentirme honrado:
de alguna manera y gracias al contacto
cotidiano con Nicolás en nuestro hospital,
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89
Presentación del libro: “abdomen agudo no quirúrgico”
he sido testigo frecuente de las ideas y
propósitos iniciales que maduraba nuestro
Editor, sus inquietudes y preocupaciones,
el avance de la obra y su consolidación,
desde el borrador inicial, la revisión final
del texto y ahora, su publicación.
En relación a las características del libro
motivo de esta presentación: contiene
un prólogo y 20 capítulos que desarrollan
temas generales primero y después
específicos según la frecuencia con
que las enfermedades abdominales se
presentan. Así, los primeros enfatizan
la valoración clínica y el mejor uso
de los métodos complementarios
de diagnóstico. El sexto puntualiza
y discierne el valor semiológico del
dolor en el abdomen agudo y tiene la
sutileza de diferenciar el dolor típico
del inespecífico. El capítulo séptimo
desarrolla múltiples enfermedades que
afectan al tubo digestivo, anexos y
estructuras abdominales, que pueden
presentarse como abdomen agudo. El
listado de este capítulo es completo y
no se advierten patologías ausentes.
Desde el capítulo octavo al décimooctavo, son 11 temáticas, describiéndose
varias enfermedades que pueden
confundir a los médicos cuando
tienen características de abdomen
agudo:
enfermedades
parasitarias,
hepatopatías, trastornos metabólicos
y endocrinológicos, hematológicos,
broncopulmonares, cardiovasculares,
nefrourológicos y ginecológicos. Aborda
incluso patología pediátrica y geriátrica.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89
El capítulo 19 desarrolla aquellas
enfermedades infecciosas y sistémicas
que suelen afectar al abdomen en
forma de presentación aguda y el
último, número 20, causas infrecuentes
y poco conocidas en la práctica médica,
pero que deben considerarse en el
diagnóstico diferencial entre abdomen
agudo médico versus quirúrgico.
Como se puede apreciar, es un libro
con 550 páginas, 20 capítulos, 60
temas con sus respectivas referencias
bibliográficas, desarrollados por 32
autores -6 de ellos extranjeros-. Todos
con conceptos claros, precisos y
mensajes que, sin duda, favorecerán las
definiciones diagnósticas y terapéuticas
para la toma de decisiones ante el
complejo reto del abdomen agudo.
Al seleccionar la temática y cuidar del
contenido, el Dr. Mitru se ha comportado
como lo que es: un buen cirujano, que
profundiza, pero corta sólo lo que debe,
cuida el tejido conceptual tanto como el
orgánico y despeja el campo operatorio
tanto como el panorama de su manejo.
Los destinatarios finales de estos
empeños son, como corresponde, los
pacientes”.
Al concluir su reseña, el Dr. Uria felicito a
todos y cada uno de los colaboradores
de la edición de esta obra, resaltando
el entusiasmo de los mismos con la
propuesta del editor y los aportes de
calidad y actualización de sus escritos.
91
Obituario
ENRIQUE PALMERO
ZILVETTI
Por Jorge Fernández Dorado
En un afán de aproximación al
biografiado, intentaré contextualizar las
épocas y escenarios en los que le tocó
actuar y vivir.
Palmero representa la generación de
post guerra, las conflagraciones del
Chaco y la Segunda Guerra Mundial
marcaron ambas a toda una época
que a su vez dio paso a la revolución
nacional y a la guerra fría que concluyó,
emblemáticamente, con la caída del
muro de Berlín. En el ínterin el militarismo
frenó el surgimiento de liderazgos en
todos los campos, con la ideología, a
la sazón imperante, de la “seguridad
nacional”, coartando la libertad y por
tanto la iniciativa. Ese escenario abrió las
puertas al exilio y emigración en busca
de oportunidades. Terrible sangría de
juventud y talentos, muchos no volvieron
quedando entre ellos y nosotros solo el
vínculo de la nostalgia.
Enrique Palmero salió desde su natal
Tarija a la vecina Argentina en busca
de la profesionalización. Estuvo en La
Plata, la ciudad capital de la provincia de
Buenos Aires, ciudad joven de diseño
moderno, la ciudad de las diagonales,
fundada hace apenas un siglo por
Dardo Rocha, el presidente visionario.
Contrastando con la modernidad se
yergue la hermosa catedral de estilo
gótico en el centro mismo de la ciudad.
Pero tal vez la impronta más notable de
La Plata sea su ambiente universitario,
allí estudió medicina René Favaloro, el
célebre cardiocirujano que ideó el by
92
pass aorto-coronario con injerto de
safena interna.
Enrique Palmero ya médico volvió a orillas del
Guadalquivir y en San Lorenzo, la tierra de
Moto Méndez, cumplió con el año de provincia.
Ese ámbito bucólico que invita a la meditación
sin duda influyó en su ánimo para decidir
que llegó la hora del perfeccionamiento y la
especialidad. Imagino que fue una hermana
suya residente en México desde hacía muchos
años y alta funcionaria del IMSS (Instituto
Mexicano del Seguro Social) la que sirvió
de nexo a Enrique Palmero con el grandioso
Centro Médico Nacional, situado en la Avenida
Cuahtémoc, en el corazón mismo de la capital
mexicana.
El Centro Médico Nacional del IMSS era
un conjunto de hospitales de enormes
proporciones. En el frontis estaban
el edificio administrativo, la unidad
de congresos, gigantesco auditorio
circundado por otros de dimensiones
menores, a un costado el banco
central de sangre y al otro la estupenda
biblioteca de varios pisos. En el atrio una
cascada artificial y la escultura de una
madre con su niño en el regazo, ambos
arropados por las alas desplegadas del
águila azteca, símbolo del Seguro Social
Mexicano. Ahí llegó Enrique Palmero,
habrá vivido momentos dramáticos,
noches en vela y días de guardia. Habrá
visto sufrir y morir, pero también habrá
disfrutado del ambiente académico
que allí se respiraba en las juntas y
“platicas” como llaman los mexicanos
a las conferencias. Habrá ingresado en
las profundidades del corazón en la ultra
Rev Med La Paz, 2010; 16(2): 91
Obituario
estructura del sarcómero y, claro, habrá
penetrado en el mismísimo potencial
de acción del miocito, desplazándose
por los derroteros trazados por Ignacio
Chávez, Demetrio Sodi Pallares y
Enrique Cabrera, mexicanos universales
y benefactores de la humanidad.
El flamante cardiólogo volvió a Bolivia, se
vinculó al seguro social boliviano ingresando
al Hospital Obrero aquí en La Paz. Andando
el tiempo encabezó la enseñanza de post
grado, fundó la unidad coronaria, obtuvo el
premio corazón de oro que otorga la Sociedad
Rev Med La Paz, 2010; 16(2): 91
Boliviana de Cardiología, asumió la jefatura del
Servicio de Cardiología del Hospital Obrero,
fue catedrático de la Facultad de Medicina de
la UMSA y Presidente de la Sociedad Boliviana
de Cardiología.
Enrique Palmero ha muerto, su vida, sin
embargo, continuará a través de sus discípulos
como mies esparcida en tierra fecunda, ahí
radica el verdadero sentido de la vida, ella
siempre se renueva para “empezar y volver
a empezar” – diría Unamuno – “en incesante
torbellino vital”.
93
Reglamento de la Revista
REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” ÓRGANO
OfICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artículo 1. OBJETIVO:
a)
Servir de canal de expresión al Colegio
Médico Departamental de La Paz en
sus aspectos científicos, asistencial,
cultural y educativo.
b)
Divulgar trabajos científicos realizados
por profesionales Médicos de nuestro
país y en particular del Departamento
de La Paz.
c)
Educar continuamente
general.
al
Artículo
2.
COMPOSICIÓN
CONSEJO EDITORIAL:
a)
b)
c)
médico
DEL
Estará conformado por cinco (5)
profesionales médicos registrados en
el Colegio Médico Departamental de La
Paz.
Los miembros del Consejo Editorial (CE)
serán elegidos por el Comité Científico
del
Colegio Médico Departamental
de La Paz para periodos de tres (3)
años, mediante concurso de méritos
o
evaluación de antecedentes
relacionadas con actividades científicas
y producción intelectual demostradas
en el campo médico.
Los miembros de CE podrán ser reelegidos por los mismos periodos que
se señala anteriormente.
Artículo
3.
FUNCIONES
CONSEJO EDITORIAL:
DEL
a)
Elaborar el Reglamento general del
funcionamiento de la “Revista Médica”.
b)
Trazar la política
publicación.
c)
Elaborar los planes de desarrollo y
consolidación editorial y financiera de la
Revista.
general
de
Seleccionar los artículos a ser publicados
en cada número.
g)
Velar por
publicación.
h)
Nombrar de su seno a su DirectorEditor.
i)
Proponer políticas de canje, donación y
relaciones públicas.
Elaborar y ejecutar el presupuesto
destinados a las publicaciones.
e)
Elaborar y actualizar los requisitos para
la publicación de trabajos en la Revista.
la
regularidad
de
la
Artículo 4. DESIGNACIÓN Y FUNCIONES
DEL DIRECTOR - EDITOR
Será designado por el Consejo Editorial de
entre sus miembros de este Consejo por un
periodo de dos (2) años; cuyas funciones
son las siguientes:
a)
Velar por el cumplimiento del presente
reglamento y de todas las políticas
editoriales y administrativas trazadas
por el Consejo Editorial.
b)
Llevar la representación de la Revista
en los aspectos establecidos por los
estatutos y reglamentos del Colegio
Departamental de La Paz.
c)
Mantener contacto con las distintas
instancias de la Directiva y Administrativas
del Colegio Médico Departamental de La
Paz que tienen relación con el quehacer
de la Revista.
d)
Presidir y convocar al Consejo Editorial.
e)
Dirigir y desarrollar todas las tareas
de edición, producción y distribución de
la Revista.
f)
Ejercer las funciones de Editor de
manuscritos, supervisión de todo lo
relacionado con la recepción de textos,
diagramación, montaje, foto mecánica,
impresión y terminación.
g)
Supervisar todo lo relacionado con
el manejo del presupuesto y con los
tiempos y frecuencia de edición y
circulación de la Revista.
h)
Coordinar todo lo relacionado con la
correspondencia, canje, suscripciones
y patrocinio o consecución de recursos
la
d)
94
f)
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 94-95
Reglamento de la Revista
económicos
Revista.
Artículo
5.
CONSULTIVO:
a)
b)
para
la
edición
COMITÉ
de
la
CIENTÍFICO
Estará conformado por profesionales
médicos que se hayan distinguido en su
labor académica, asistencial y científica,
especialmente con experiencia en lo
referente a la investigación y publicación
de: libros de texto, artículos de revistas,
folletos, boletines y otros de medios
de comunicación escrita en el campo
de la Medicina.
El número de miembros es ilimitado con
el fin de permitir la máxima diversidad
de aportes a la Revista.
b)
Inasistencia no justificada a dos
reuniones
consecutivas
o
tres
discontinuas del Consejo Editorial.
c)
No mantener confidencialidad sobre
los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
Artículo 8. OFICINA Y PERSONAL DE
APOYO:
a)
El Consejo Editorial de la “Revista Médica”
cumplirá sus funciones en dependencias
del Colegio Médico Departamental de
La Paz, cuya Directiva le asignará una
Secretaria y un Promotor.
b)
Las funciones de la Secretaria serán
las propias de tal cargo, y además las
siguientes:
Artículo
6.
FUNCIONES
Y
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL
COMITÉ
CIENTÍFICO
CONSULTIVO:
a)
Contribuir con manuscritos
respectivas especialidades.
b)
Estimular al personal médico de
sus respectivos Centros de Salud o
Sociedades Científicas a contribuir con
manuscritos para la Revista.
c)
d)
de
Cumplir con el presente reglamento
y otras disposiciones que normen su
trabajo.
c)
Mantener confidencialidad acerca de
los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
Estos Miembros podrán ser removidos por
las siguientes causas:
Las funciones del Promotor serán las
siguientes:
1. Promover las suscripciones.
2. Procurar la concesión de publicidad
o patrocinio para la edición de la
Revista.
3. Colaborar en
suscriptores.
el
fichero
de
4. Preparar
sobres,
empacar
y
rotular las revistas para envío a los
diferentes Centros de Salud y a los
suscriptores.
5. Mantener actualizada la publicidad.
6. Llevar
y
traer
oportunamente
materiales a la imprenta.
Asistir y participar de las reuniones
ordinarias y
extraordinarias
del
Consejo Editorial de la Revista.
Artículo
7.
REMOCIÓN
DE
LOS
MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL
Y COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO:
a)
4. Mantener la colección de la Revista.
Proponer al Consejo Editorial ideas
conducentes a mejorar la calidad de la
Revista y asegurar el mejor cumplimiento
de sus objetivos.
f)
cada
3. Mantener al día los aspectos contables
de la Revista, en colaboración con
el Administrados del Colegio Médico
Departamental de La Paz.
Colaborar en la revisión de los trabajos
sometidos a consideración de la Revista
para su publicación.
Colaborar en la consecución de
patrocinio o recursos económicos para
la edición de la Revista.
h)
2. Despachar oportunamente
entrega de la Revista.
sus
e)
g)
1. Manejar el fichero de suscriptores.
7. Colaborar
en
los
trámites
administrativos, como ser: agilizar
pedidos, anticipos, cobros por
publicidad en la Revista, etc.
Artículo 9. PERIODICIDAD
EDICIÓN DE LA REVISTA:
a)
La “Revista
periodicidad
noviembre).
DE
LA
Médica” tendrá una
semestral
(mayo,
Inobservancia del presente reglamento.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 94-95
95
Requisitos de publicación
REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE
TRABAJOS EN LA “REVISTA MÉDICA”
I.
DESCARGO DE
RESPONSABILIDADES
El contenido de cada artículo es de
responsabilidad exclusiva de su autor o
autores, y no compromete la opinión de la
“Revista Médica”.
II.
Artículos
originales:
sobre
investigación clínica o experimental,
que corresponden a investigaciones
clínicas, quirúrgicas o de aplicación
práctica en la medicina.
b)
Comunicaciones breves: aportarán
originales
breves,
generalmente
en relación con trabajos de larga
extensión como estudio preliminar.
RESERVA DE DERECHOS
Todos los artículos aceptados para su
publicación quedan como propiedad
permanente de la “Revista Médica”, por lo
tanto, no podrán ser reproducidos parcial o
totalmente sin permiso del Comité Editorial
de la revista. Además, el Comité Editorial
se reserva todos los derechos legales
para su edición, por lo que cuenta con el
Depósito legal 4-3-893-96, así como el
ISSN 1726-8958 a nivel internacional.
No se aceptarán trabajos publicados
anteriormente o presentados al mismo
tiempo en otra revista biomédica. Los
trabajos deben acompañarse de una
carta de presentación dirigida al Comité
Editorial de la “Revista Médica”, en la que
se expondrá con claridad que el trabajo
no ha sido publicado con anterioridad y
que el mismo artículo no ha sido enviado
a otra publicación. En el caso de material
ya publicado, se adjuntarán las debidas
autorizaciones para su reproducción, en
especial en las secciones por encargo,
para su consideración en el Comité
editorial.
También se indicará que los autores están
de acuerdo en su contenido y que ceden
los derechos de publicación a la “Revista
Médica”. Asimismo, el Comité Editorial
será libre de publicar su artículo en Scielo
Bolivia u otras bases de datos nacionales
y/o internacionales.
III. CONTENIDO
MÉDICA”
DE
LA
“REVISTA
Los trabajos se estructurarán de acuerdo
con las secciones y normas que a
continuación se exponen:
96
a)
c) Casos clínicos: aportarán descripción
de observaciones clínicas o hallazgos
inusuales, excepcionales o con alguna
peculiaridad especial.
d) Actualizaciones o revisiones: trabajos
en los que se haga una puesta al día
de alguna entidad clínica o aspecto
particular de ella en las diferentes
especialidades médicas, cuya autoría
será encomendada por invitación
expresa del Comité Editorial.
e) Medicina en imágenes: incluirán trabajos
cuya base sea la imagen con un texto
mínimo imprescindible para llegar a
un diagnóstico sólo con la iconografía
sobre casos clínicos inusuales.
f)
Trabajos paramédicos: recogerán
aportaciones
de
humanidades
médicas, historia de la medicina,
estadística médica, bioética, etc.
g)
Reseñas
bibliográficas:
serán
narraciones sucintas sobre artículos
originales recientes publicados en
revistas internacionales y de prestigio.
h) Cartas al editor: aportarán de forma
breve, un caso o comentarán sobre
un artículo previamente publicado en
la Revista Médica, con referencias
apropiadas de respaldo.
i) Editoriales: éstas se harán solamente por
encargo del Comité Editorial, sobre
temas de actualidad.
j) Sección cultural: incluirá contribuciones
sobre expresiones de arte vinculadas
o no con la medicina.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
Requisitos de publicación
IV. INSTRUCCIONES
GENERALES
PARA LA PRESENTACIÓN DE
ARTÍCULOS
1
Envío del artículo
a)
Los trabajos se enviarán al Comité
Editorial de la Revista Médica con
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- señalando la
originalidad del trabajo y la conformidad
por parte de todos los autores,
además que no ha sido publicado
en otras revistas u otros medios.
Es también necesario especificar la
dirección del autor responsable de la
correspondencia (E-mail, teléfonos)
El número de autores debe ser
reservado
únicamente
para
las
personas
que
han
tenido
participación directa en la concepción,
estructuración, análisis y escritura del
manuscrito.
b)
Se enviaran 3 (tres) copias escritas en
DIN A-4, a doble espacio y márgenes de
3 cm, en tipo de letra Arial, numeradas
correlativamente en la parte superior
derecha de cada página, así como
en un archivo digital generado en
formato Word 6.0/office 98-2007 o
Word Perfect para Windows, en disco
compacto (CD) claramente rotulado
con el nombre completo del trabajo
y del primer autor. Si el manuscrito
contiene
figuras,
fotografías
o
cuadros, éstos se enviarán en archivos
independientes para su reproducción
y diagramación o incorporados en el
texto a doble columna en el lugar que
corresponda.
2. Idioma
La Revista Médica publica artículos en
español. Se recomienda encarecidamente
a los autores que escriban en español, pero
el título, palabras claves y el resumen, en
español e inglés.
3. Extensión y presentación
Extensión máxima de los trabajos
1. Artículos originales: 14 páginas, 4 figuras
y 4 cuadros.
2.
Casos clínicos: 7 páginas 2 figuras y 2
cuadros.
3.
Comunicaciones breves: 7 páginas, 2
figuras y 2 cuadros.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
4. Actualizaciones o revisiones: 14 páginas,
4 figuras y 4 cuadros.
5.
Medicina en imágenes: 1 figura y 1
cuadro.
6.
Trabajos paramédicos: 14 páginas.
7.
Reseñas bibliográficas: 4 páginas.
8.
Cartas al editor: 2 páginas, 1 figura y 1
cuadro.
9.
Editoriales: 2 páginas
10. Sección cultural: 4 páginas y 4 figuras.
La bibliografía no debe ser superior a 50
en los originales, actualizaciones y trabajos
paramédicos; 25 en las comunicaciones
breves y casos clínicos; en los editoriales,
cartas al editor y la medicina en imágenes
no superior a 10 citas bibliográficas.
Los documentos 1, 2 y 3 serán analizados
por los revisores y devueltos al autor en
caso de observaciones con carta del
editor. La publicación una vez efectuada
la última corrección -si el caso ameritase hará en el curso de tres a seis meses
después de su envío al Comité Editorial.
4. Portada del Artículo
1.
Título completo del trabajo conciso e
informativo redactado en español e
inglés.
2.
Autor o autores, con el nombre y
apellidos completos, mención del
grado académico y cargo más alto así
como su afiliación institucional.
3.
Servicio y centro hospitalario donde se
realizó el trabajo de investigación.
4.
Dirección
completa
del
autor
responsable del manuscrito, incluido
su número telefónico y correo
electrónico.
5. Resumen del artículo
Resumen del trabajo en español e inglés,
con un límite máximo de 250 palabras
y la exposición clara de los propósitos
del trabajo, la metodología aplicada, los
hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
comprender la naturaleza del trabajo sin
requerir la lectura completa del texto. Es
recomendable seguir el modelo de un
resumen estructurado. Palabras clave
en español e inglés en número de tres a
cinco y que sean concordantes con los
descriptores reconocidos en medicina.
97
Requisitos de publicación
Estas características sólo acompañarán a
los trabajos originales y casos clínicos.
6. Cuerpo del artículo
Por lo general el texto se divide en:
Introducción,
Material
y
Métodos,
Resultados, Discusión o comentarios,
Agradecimientos
y
Referencias
bibliográficas
V.
REDACCIÓN DE
BIBLIOGRÁFICAS
REFERENCIAS
Numere las referencias consecutivamente
según el estilo de requisitos uniformes
de publicación basados en las Normas
Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en
que se mencionen por primera vez en el
texto. En éste, en los cuadros y leyendas,
las referencias se identificarán mediante
números arábigos entre paréntesis. Las
referencias citadas únicamente en los
cuadros o ilustraciones se numerarán
siguiendo la secuencia establecida por la
primera mención que se haga en el texto
del cuadro o figura en concreto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que a
continuación se ofrecen, que se basan en
el estilo que utiliza la NLM en el Index
Medicus. Abrevie los títulos de las revistas
según el estilo que utiliza el index Medicus.
Consulte la List of Journals Indexed in
index Medicus (relación con las revistas
indicadas en el index Medicus), que la
NLM pública anualmente como parte del
número de enero del index Medicus, y
como separata. Esta relación también
puede obtenerse en la dirección web de
la NLM.
(Nota para consultar las abreviaturas de
revistas españolas, puede consultar el
catálogo del Instituto Carlos III. También
puede consultar Biomedical Journal Title
Search).
Evite citar resúmenes. Las referencias
que se realicen de originales aceptados
pero aún no publicados se indicará
con expresiones del tipo “en prensa”
o “próxima publicación”, los autores
deberán obtener autorización escrita
y tener constancia que su publicación
está aceptada. La información sobre
manuscritos presentados a una revista
pero no aceptados cítela en el texto
como “observaciones no publicadas”,
previa autorización por escrito de la
fuente. Tampoco cite una comunicación
98
personal”, salvo cuando en la misma se
facilite información esencial que no se
halla disponible en fuentes públicamente
accesibles, en estos casos se incluirán,
entre paréntesis en el texto, el nombre de
la persona y la fecha de comunicación. En
los artículos científicos, los autores que
citen una comunicación personal deberán
obtener la autorización por escrito.
Los autores verificarán las referencias
cotejándolas
con
los
documentos
originales.
El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo
Vancouver) en gran parte se basa en el estilo
normalizado ANSI adoptado por la NLM para
sus bases de datos. Se ha añadido unas notas
en aquellos casos en los que el estilo Vancouver
difiere del estilo utilizado por la NLM.
Ejemplos:
Nota: Los requisitos Uniformes, en su
edición original, contienen 35 ejemplos
diferentes documentos que pueden
utilizarse como referencias bibliográficas.
Para facilitar su comprensión a los lectores
de habla española, hemos puesto la
estructura que debe tener la referencia
acompañada de un ejemplo, en muchos
casos, diferente al documento original.
Deseamos aclarar que realizamos una
adaptación con los documentos de tipo
legal (no 27 de la publicación original) y
añadimos al final un ejemplo de citación
de página web.
Artículos de Revistas
(1) Artículo estándar
Autor/es*. Título del artículo.
Abreviatura** internacional de la revista.
año; volumen (número***): página inicial
final del artículo.
Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, DelgadoRodríguez
M.
Factores
de
riesgo
cardiovascular en la población española:
metaanálisis de estudios transversales.
Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
* Si los autores fueran más de seis, se
mencionan los seis primeros seguidos
de la abreviatura et al. (Nota: la National
Library of Medicine en la base de datos
Medline incluye todos los autores).
** El número y el mes es optativo si la
revista dispone de una paginación continua
a lo largo del volumen.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
Requisitos de publicación
Incorporación opcional de número de
identificación único de bases de datos en la
referencia: La mayoría de bases de datos
o documentos electrónicos incorpora un
número de identificación unívoco en cada
referencia (PubMed: PMID; Cocrhane
Library:CD; DOI), que pueden incorporarse
a la referencia bibliográfica para su perfecta
identificación.
Andaluz para el Estudio de Gabapentina y
Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad
de la gabapentina en el tratamiento
preventivo de la migraña. Rev Neurol.
2002; 35: 603-6.
López-Palop R, Moreu J, FernándezVázquez F, Hernández Antolín R; Working
Group
on
Cardiac
Catheterization
and Interventional Cardiology of the
Spanish Society of Cardiology. Registro
Español de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la
Sección de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista de la Sociedad Española
de Cardiología (1990-2003). Rev Esp
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en
PubMed PMID 15544757.
(5) Artículo en otro idioma distinto del
inglés*
The Cochrane Database of Systematic
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en
Internet]. Oxford: Update Software Ltd;
1998- [consultado 28 de diciembre de
2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks
I, Stark G. Cernilton for benign prostatic
hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w
w . u p d a t e -software.com/publications/
cochrane/. Citado en Cochrane Library
CD001042.
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
Española de Cardiología 2004: actividad,
difusión internacional e impacto científico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI
10.1157/13069873.
Más de seis autores: Si los autores fueran
más de seis, se mencionan los seis
primeros seguidos de la abreviatura et al.
Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J,
López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M,
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et
al. ¿Qué opinan los internistas españoles
de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005;
205(8): 379-82.
(2) Organización o equipo como autor
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa
sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997;
33: 31-40.
(3) Autoría compartida entre autores y un
equipo
Jiménez Hernández MD, Torrecillas
Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
(4) No se indica autor
21st century heart solution may have a sting
in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.
Nota: Los artículos deben escribirse en
su idioma original si la grafía es latina. La
Biblioteca Nacional de Medicina de USA,
y su base de datos Medline, traducen el
título al inglés y lo pone entre corchetes,
seguido de la abreviatura de la lengua
original. El título original del artículo,
siempre que sea una grafía latina, puede
visualizarse en la opción de “Display”
seleccionando “Medline”. Figura precedido
de la abreviatura TT.
Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Franzato B. Exérèse laparoscopique de
l´angle colique gauche. J Chir (Paris). 2004;
141: 94-105.
(6) Suplemento de un volumen
Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan
Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A,
Llauger Rosselló MA et al. Comité Ejecutivo
de la GEMA. Guía Española para el Manejo
del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
2003; 39 Supl 5: 1-42.
(7) Suplemento de un número
Glauser TA. Integrating clinical trial data
into clinical practice. Neurology. 2002; 58
(12 Suppl 7): S6-12.
(8) Parte de un volumen
Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
method from an epistemological viewpoint.
Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
(9) Parte de un número
Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
(10) Número sin volumen
Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, García
Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M,
Ventura Faci P et al. Estreñimiento en la
infancia: pauta de actuación. Enferm Cient.
2004; (262-263): 28-33.
99
Requisitos de publicación
(11) Sin número ni volumen
Outreach: bringing HIV-positive individuals
into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
(12) Paginación en número romanos
Chadwick R, Schuklenk U. The politics of
ethical consensus finding. Bioethics. 2002;
16(2): III-V.
(13)Indicación del tipo de artículo según
corresponda
Rivas Otero B de, Solano Cebrián MC,
López Cubero L. Fiebre de origen
desconocido y disección aórtica [carta].
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
Castillo
Garzón
MJ.
Comunicación:
medicina del pasado, del presente
y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp.
2004;204(4):181-4.
Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G,
Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando
H. Estudio funcional respiratorio en
pacientes candidatos a trasplante hepático
(resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39
supl. 2:29-30
(14) Artículo que contiene una retractación
Retraction
of
"Biotransformation
of
drugs by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism". Biotechnol
Adv. 2004 ;22(8):619.
Retractación de *: Srisilam K, Veeresham
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Nota: en ingles Retractation of.
(15) Artículo objeto de retractación
Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation
of drugs by microbiol cultures for predicting
mammalian drug metabolism Biotechnol
Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractación
en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv.
2004;22(8):617.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth
I. Interactive Health Communication
Applications for people with chronic
disease. Cochrane Database Syst Rev.
2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractación
en: Cochrane Database Syst Rev.
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed;
PMID 15495094.
Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-2): 22-5.
Corregido y vuelto a publicar en*:Mol Cell
Endocrinol. 2001; 183(1-2): 123-6.
Nota: en inglés Corrected and republished
from.
(17) Artículo sobre el que se ha publicado
una fe de erratas
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in
the treatment of type 2 diabetes mellitus: a
critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 115168; discusión 1149-50. Fe de erratas en:
Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
Nota: en inglés: Erratum in.
(18) Artículo publicado electrónicamente
antes que en versión impresa
Nota: Las citas Epub ahead of print, son
referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
primera instancia on-line, adelantándose
a la edición en papel. Posteriormente,
cuando se publica en formato impreso,
la referencia se modifica apareciendo
los datos de la edición impresa, seguida
de la electrónica Epub. Ejemplo de una
referencia en PubMed publicada en edición
electrónica y posteriormente cuando se
publica impresa.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead
of print].
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9.
Epub 2004 Jun 2.
Libros y Otras Monografías
(19) Autores individuales
Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año.
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ.
Compendio de Medicina de Urgencias:
guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier;
2005.
(16) Artículo reeditado con correcciones
Nota: La primera edición no es necesario
consignarla. La edición siempre se pone
en números arábigos y abreviatura: 2ª
ed. Si la obra estuviera compuesta por
más de un volumen, debemos citarlo a
continuación del título del libro Vol. 3.
Mansharamani M, Chilton BS. The
reproductive importance of P-type ATPases.
(20) Director(es), compilador(es) como
Autor
Nota: en inglés Retractation in.
100
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
Requisitos de publicación
Espinás Boquet J. coordinador. Guía
de actuación en Atención Primaria. 2ª
ed. Barcelona: Sociedad Española de
Medicina; 2002.
Título de la Comunicación/Ponencia.
En: Título oficial del Congreso. Lugar de
Publicación: Editorial; año. página inicial
final de la comunicación/ponencia.
Teresa E de, editor. Cardiología en Atención
Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica;
2003.
Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Área del Corazón del Complejo Hospitalario
“Juan Canalejo”. En: Libro de Ponencias:
V Jornadas de Gestión y Evaluación de
Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de
Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;
2000.p. 12-22.
Nota: En la edición original figura “Editor”
término inglés que se refiere al Editor
Literario. En español éste término debe
traducirse como Director (de una revista)
o Director, Compilador o Coordinador (de
un libro). En español es frecuente que se
utilice de manera incorrecta (anglicismo)
el término inglés “Editor” como sinónimo
de Director o Coordinador. Si figurase ese
término, lo conservaríamos.
(21) Autor(es) y editor(es)
Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent
pregnancy. 2ª ed. Wieczorek RR, editor.
White Plains (NY): March ofDimes
Education Services; 2001.
(22) Organización como autor
Comunidad de Madrid. Plan de Salud
Mental de la Comunidad de Madrid 20032008. Madrid: Comunidad de Madrid,
Consejería de Sanidad; 2002.
American
Psychiatric
Association.
Guías clínicas para el tratamiento de los
trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004.
(23) Capítulo de libro
Autor/es del capítulo. Título del capítulo.
En*:Director/Coordinador/Editor
del
libro. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año. página inicial
final del capítulo.
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman
HH, coordinador. Manual de Diagnóstico
Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
p.183-90.
Nota: en inglés: in.
(24) Actas de congresos
Segundo Congreso Nacional de la
Asociación Española de Vacunología.
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de
Noviembre 2003. Madrid: Asociación
Española de Vacunología; 2003.
(25) Comunicación
congreso
presentada
a
un
Autor/es de la Comunicación/Ponencia.
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
Nota: Esta misma estructura se aplica a
Jornadas, Simposios, Reuniones Científicas
etc.
(26) Informe científico o técnico
Autor/es. Título del informe. Lugar
de
publicación:
Organismos/Agencia
editora; año. Número o serie identificativa
del informe.
Organización Mundial
de la Salud. Factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares: nuevas
esferas de investigación. Informe de un
Grupo Científico de la OMS. Ginebra:
OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos:
841. Patrocinado por un organismo o
institución: Ahn N, Alonso Meseguer J,
Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y
envejecimiento. Madrid: Fundación BBVA;
2003. Documentos de trabajo: 7.
(27) Tesis Doctoral
Autor. Título de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicación: Editorial; año.
Muñiz Garcia J. Estudio transversal de
los factores de riesgo cardiovascular en
población infantil del medio rural gallego
[tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
Publicaciones e Intercambio Científico,
Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles:
dissertation.
(28) Patente
Joshi
RK,
Strebel
HP,
inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilización de
derivados de ácido fumárico en la
medicina de trasplante. Patente Europea.
ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
(29) Artículo de periódico
Autor del artículo*. Título del artículo.
Nombre del periódico** . Día mes año;
Sección***: página (columna)****.
* Autor del artículo (si figurase).
** Los nombres de periódicos no se
facilitan abreviados.
101
Requisitos de publicación
*** Si existiera identificada como tal.
**** Si aparece identificada.
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco años
para destruir parte de la HC. Diario Médico.
Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8.
Espiño I. ¿Le va mejor al paciente que
participa en un ensayo clínico?. El Mundo
sábado 31 de enero de 2004. Salud: S6
(Oncología).
(30) Material audiovisual
Autor/es. Título de la videocinta [videocinta].
Lugar de edición: Editorial; año. Aplicable
a todos los soportes audiovisuales.
Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar
y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997.
(31) Documentos legales
Leyes/Decretos/Ordenes….Título de la
ley/decreto/orden... (Nombre del Boletín
Oficial, número, fecha de publicación) Ley
aprobada.
Estatuto Marco del personal estatutario de
los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16
de diciembre. Boletín Oficial del Estado, nº
301, (17-12-2003).
(32) Mapa
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar
de publicación: Editorial; año. Sada 21-IV (1
a 8) [mapa topográfico]. Madrid: Ministerio
de Obras Públicas y Urbanismo, Dirección
General del
Instituto Geográfico Nacional; 1991.
(33) Diccionarios y obras de consulta
Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado
de Medicina. 28ª ed. Madrid: McGraw-Hill,
Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.
Material electrónico
(34) CD-ROM
Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar:
Editorial; año.
Best CH. Bases fisiológicas de la práctica
médica [CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial
Médica Panamericana; 2003.
Nombre de la revista [revista en Internet]*
año [fecha de consulta]**; volumen
(número):
[Extensión/páginas***].
Dirección electrónica.
Francés I, Barandiarán M, Marcellán T,
Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva
en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista
en Internet]* 2003 septiembrediciembre.
[acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3).
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a.
html.
*
Puede sustituirse por: [Revista online],
[Internet], [Revista en línea]
**
[acceso….], [consultado…], [citado…]
*** Si constasen.
(36) Monografía en Internet
Autor/es o Director/Coordinador/Editor.
Título [monografía en Internet]*. Edición.
Lugar de publicación: Editor; año [fecha
de consulta]. Dirección electrónica.
Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos
y terapéuticos en Dermatología Pediátrica.
[monografía en Internet] *. Madrid:
Asociación Española de Pediatría; 2003
[acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] .
D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/
protocolos/derm atologia/index/html.
Zaetta JM, Mohler ER, Baum R. Indications
for percutaneous interventional procedures
in the patient with claudication. [Monografía
en Internet]. Walthman (MA): UpToDate;
2005 [acceso 30 de enero de 2006].
Disponible en: http://www.uptodate.com/
* Puede sustituirse por: [Monografía en
línea], [Internet], [Libro en Internet].
(37) Base de datos en Internet
Institución/Autor. Título [base de datos en
Internet]*. Lugar de publicación: Editor;
Fecha de creación, [fecha de actualización;
fecha de consulta]. Dirección electrónica.
* Puede sustituirse por: [Base de datos en
línea], [Internet], [Sistema de recuperación
en Internet].
- Base de datos abierta (en activo):
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros
soportes: DVD, Disquete… Se le puede
añadir el tipo de documento [Monografía
en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].
Cuiden [base de datos en Internet].
Granada: Fundación Index [actualizada en
abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2
005].
(35) Artículo de revista en Internet
D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/
PubMed [base de datos en Internet].
Autor/es del artículo. Título del artículo.
102
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
Requisitos de publicación
Bethesda: National Library of Medicine;
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d
e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http://
www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/
Who's Certified [base de datos en Internet].
Evanston (IL): The American Board of
Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de
diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n :
http://abms.org/newsearch.asp
Cuadros
Mecanografié o imprima cada cuadro a
doble especio y en hoja aparte. No presente
los cuadros en forma de fotografías.
Numere los cuadros consecutivamente
en el orden de su primera citación en el
texto y asignándoles un breve titulo a cada
una de ellas. En cada columna figurará un
breve encabezamiento. Las explicaciones
precisas se pondrán en notas a pie de
página no en la cabecera del cuadro.
En estas notas se especificarán las
abreviaturas no usuales empleadas en
cada cuadro. Como llamadas para las notas
al pie, utilícense los símbolos siguientes
en la secuencia que a continuación se
indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc.
Identifique las medidas estadísticas
de variación, tales como la desviación
estándar el error estándar de la media. No
trace líneas horizontales ni verticales en el
interior de los cuadros. Asegúrese de que
cada cuadro se halle citada en el texto. Si
en el cuadro se incluyen datos, publicados
o no, procedentes de otra fuente se deberá
de contar con la autorización necesaria
para reproducirlos y debe mencionar este
hecho en el cuadro.
La inclusión de un número excesivo de
cuadros en relación con la extensión del
texto puede dificultar la composición de
las páginas.
Ilustraciones (Figuras)
Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas
de forma profesional, no se aceptará la
rotulación a mano o mecanografiada.
En vez de dibujos, radiografías y otros
materiales gráficos originales, envié
positivos fotográficos en blanco y negro,
bien contrastados, en papel satinado y de
un tamaño aproximado de 127x170 mm
(5x7pulgadas), sin que en ningún caso
supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
Las letras números y símbolos serán claros
y uniformes en todas las ilustraciones;
Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104
tendrán, además, un tamaño suficiente
para que sigan siendo legibles tras la
reducción necesaria para su publicación.
Los títulos y las explicaciones detalladas se
incluirán en las leyendas de las ilustraciones
y no en las mismas ilustraciones.
En el reverso de cada figura se pegara
una etiqueta que indique el numero de
la figura, nombre del autor, y cual es la
parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
de las figuras ni las sujete con clips,
pues quedan marcas y se puede llegar
a estropear la figura. Las figuras no se
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
Las microfotografías deberán incluir en
si mismas un indicador de las escala.
Los símbolos, flechas y letras usadas en
estas tendrán el contraste adecuado para
distinguirse del fondo.
Si se emplean fotografías de personas,
estas no debieran ser identificables; de lo
contrario, se deberá anexar el permiso por
escrito para poder utilizarlas.
Las figuras se numeraran consecutivamente
según su primera mención el testo. Si la
figura ya fue anteriormente publicada, cite
la fuente original y presente el permiso
escrito del titular de los derechos de
autor para la reproducción del material.
Dicha
autorización
es
necesaria,
independientemente de quien sea el autor
o editorial; la única excepción se da en los
documentos de dominio público.
Para las ilustraciones en color, consulte
si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
fotográficas. Se publicaran ilustraciones en
color únicamente si el autor paga el costo
adicional.
Leyendas de las ilustraciones
Los pies o leyendas de las ilustraciones
se mecanografiaran o imprimirán a doble
espacio, comenzando en hoja aparte, con
los números arábigos correspondientes
a las ilustraciones. Cuando se utilicen
símbolos, flechas, números o letras
para referirse a ciertas partes de las
ilustraciones, se deberá identificar y aclarar
el significado de cada una en la leyenda.
En las fotografías microscópicas explique
la escala y especifique el método de tinción
empleado.
103
Requisitos de publicación
Unidades de medida
Las medidas de longitud, talla, peso y
volumen se deben expresar en unidades
métricas (metro, kilogramo, litro) o sus
múltiplos decimales.
Las temperaturas se facilitaran en grados
Celsius y las presiones arteriales en
milímetros de mercurio.
Todos los valores de los parámetros
hematológicos y bioquímicos se presentarán
en unidades del sistema métrico decimal,
de acuerdo con el sistema Internacional
de Unidades (SI). No obstante, el comité
Editorial de la “Revista Médica“ podrá
solicitar que, antes de publicar el artículo,
los autores añadan unidades alternativas o
distintas de las del SI.
Abreviaturas y símbolos
Utilice
únicamente
abreviaturas
normalizadas. Evite las abreviaturas en el
titulo y en el resumen. Cuando en el texto
se emplee por primera vez una abreviatura,
esta ira precedida del término completo,
salvo si se trata de una unidad de medida
común
VI. PROCESO
EDITORIAL
DE
REVISIÓN
Cada uno de los manuscritos tendrá
asignado un editor del Comité Editorial que
será responsable del proceso de revisión
editorial inicial, luego todos los manuscritos
serán revisados anónimamente por pares
revisores expertos e independientes.
El Comité Editorial valorará dichos
comentarios y se reserva el derecho de
rechazar aquellos trabajos que juzgue
no apropiados, así como proponer
modificaciones cuando lo considere
necesario.
Es importante tener en cuenta que el
papel del Comité Editorial de la “Revista
Médica” no es el de sancionar o investigar
profundamente los diversos tipos de faltas
contra la ética en publicación, sino el de
informar la situación a las instituciones
de donde provienen los investigadores,
siendo éstas las que deberán determinar
la magnitud de la falta y las sanciones a
aplicar, siempre teniendo en cuenta que la
sanción no sea mayor a la falta cometida,
ya que en muchos casos este tipo de
situaciones generaría el rechazo inminente
de sus futuros manuscritos.
Los autores recibirán el acuse de recibo
de un artículo en la secretaría del Comité
científico del Colegio Médico Departamental
de La Paz.
Siempre que el Comité Editorial sugiera
efectuar modificaciones en los artículos, los
autores deberán remitir la nueva versión del
artículo y una carta en la que se expongan
de forma detallada las modificaciones
efectuadas, tanto las sugeridas por el
Comité editorial como las que figuran en
los informes de los expertos consultados.
VII. OTROS
DERECHOS
OBLIGACIONES
DE
AUTORES
Y
LOS
Una vez publicada la “Revista Médica”,
el autor o autores recibirán un ejemplar
impreso, además de un certificado de
agradecimiento al autor principal, para
lo cual deberá acudir a la Biblioteca
especializada
del
Colegio
Médico
Departamental de La Paz. Por otro lado,
los autores de los trabajos de investigación
deben asumir a través de la carta de
solicitud de publicación en la “Revista
Médica”, que el trabajo realizado no
implica “CONFLICTO DE INTERESES”
para ninguno de ellos ni para la institución
en la que se realizó o respaldó el estudio
o ensayo.
Dirección de la "REVISTA MÉDICA"
Colegio Médico Departamental de La Paz - Bolivia
Calle Ballivián 1266. Teléfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714
e-mail: colmed.org
La Paz - Bolivia
Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco
e-mail: [email protected]
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