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ISSN 1726 – 8958 D.L. 4-3-893-96 ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ MISIÓN: La publicación científica y académica actualizada y periódica, bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Médica profesional y en formación en Salud. VOLUMEN 17 – NÚMERO 1 AÑO 2011 COMITÉ EDITORIAL Dr. Oscar Vera Carrasco Director Dr. Raúl Arévalo Barea Dra. Roxana Burgos Portillo Dr. Rodolfo Jimenez Medinaceli Dr. Miguel Angel Suarez Cuba COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ Calle Ballivián Nº 1266 Teléfonos: 2204117 – 2202838 – 2203978 Fax: 2203749. Casilla Nº 1714 E-mail: [email protected] www.colmedlp.org La Paz - Bolivia Diagramación e impresión: Elite Impresiones - [email protected] Academia Bol. de Historia de la Medicina: Cardiología: Colo Proctologia: Dermatología: Gastroenterología: Hematología: Medicina Familiar Medicina Interna: Nefrología: Neumología: Radiología: Psiquiatría: Traumatología: Caja Petrolera de Salud: Hospital La Paz: Hospital Del Niño: Hospital Obrero: Instituto Nal. Del Tórax: Seg. Social Universitario: Dr. Hans Dellien Salazar Dr. Mario Paz Zamora Dr. Roberto Lavadenz Morales Dr. Rolf Miranda Mercado Dr. Ricardo Perez Aliaga Dr. Marcio Martinez Martinez Dr. Willy S. Calderon Valle Dr. Luis F. Valda Flores Dra. Moira Ibarguen Burgos Dr. Hector Sequeiros Crespo Dra. Wendy Cabrera Dra. Mabel Oropeza Dr. Javier Caballero Rendón Dr. Max Gonzales Gallegos Dra. Marianela Gutierrez Echeverria Dr. Humberto Rodriguez Herbas Dr. David Maldonado Dra. Rosario Ruiz Dominguez Dr. Marlon Jaimes Cadena Dr. Andrei Miranda Dr. Jorge Chungara Montaño Dr. Fernando Contreras Molina Dra. Libertad Pacheco Dr. Jorge Blacut Mercado Dr. Rolando Mojica Sandi Dr. Fernando Claros Pizarro Dr. José Jordán Vaca Dr. Fernando Maceda Alvarez Dr. Franz Yugar Dr. Ramiro Pari Dr. Nelson Ramirez Rodríguez Dr. Nataniel Claros Beltran Dr. Raul Villanueva Tamayo Dr. Marco Antonio Garcia Dr. Jose Zambrana Dra. Ninoshtka Guillen Flores Dr. Jose Luis Barriga Vera Dr. Luis Garcia Arce COMITÉ EDITORIAL NACIONAL Dr. Gastón Ramos Quiroga (Cbba) Dr. Jorge Oswaldo Soto Ferreira (Cbba) Dr. Abel Barahona Arandia (Sucre) COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (México) Dr. Raúl Urquiza (Argentina) ASESORES TÉCNICOS Lic. Susana Hannover (OPS/OMS) Bibliotecóloga Virginia Santander G. Com. Soc. Magaly Herbas Murgia Com Soc. Luis L. Flores Quisbert Editorial EDITORIAL El Colegio Médico y la actividad académica científica Dr. Luis Larrea García 3 ARTÍCULOS ORIGINALES Estrategia intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica Dr. Nataniel Claros, Dr. Roger Laguna, Ramiro Pinilla 5 Errores diagnósticos en el accidente bascular cerebral 16 Estudios de la actividad ansiolítica-sedante de la especie Tagetes Minuta L. 22 Dr. José Luis Viruez Soto, Dr. Oscar Vera Carrasco, Dra. Karen Mabel Torrez Cruz, Dr. Franz Bruno Balley Rojas Dr. Guillermo Rocabado, Dr. E. Gonzáles, Dr. F. De La Fuente, Dr. P Araya Drenaje pericutáneo de colecciones abdominales guiados por ecografía Dra. Miriam López Fernández, Dra. Magueha Castro Revollo 26 CASOS CLÍNICOS Trasplante renal de donador cadavérico: un reto que no deja de ser actual 31 Arrítmia cardiaca: paradoja de la recanalización coronaria 38 Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, Dr. Luis Alberto Ibañez, Dr. Roxana Bernardet Burgos Portilo Dr. Jorge Fernández Dorado, Dr. Junior Gabriel Valdez Aliendre Sida y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad Dra. Jeannett De La Fuente, Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea, Dr. Wilmer Díaz V., Dr. Pablo Torrico De La Fuente 41 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Manejo y tratamiento de la pancreatitis en la unidad de cuidados intensivos 47 Identifiación y utilidad de las herramients para evaluar el appoyo social al paciente y al cuidador informal 60 Dr. Oscar Vera Carrasco Dr. Miguel Ángel Suarez Cuba EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Revisiones sistemáticas (2) Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea, Dr. Gonzalo Ortuño, Univ. Dory Esther Arévalo Salazar 68 RESÚMENES BIBLIOGRÁFICOS Utilidad de la detección del aleteo nasal en la valoración de la gravedad de la disnea Masa, J.G. Zorrillab, D. Garcíab, R. Rafatb, J. Escribanob y P. Sauraa Med. Intensiva 2010: 34 85 1 Índice Temático Editorial El anticuerpo VRCO1 es un inmunoglobina humana aislada que neutraliza 90% aproximadamente al VIH 85 Tuberculosis estrapulmonar: epidemiología y factores de riesgo 86 Alteraciones osteorticulares en la infección por el VIH 87 Prescripción de actividad física en fibromialgia 85 Xueling Wu, Tongqing Zhou, Jiang Zhu, Baoshan Zhang, Ivelin Georgiev, Charlene Wang, et al. SCIENCE The world´s Leading Journals of Original Scientific Research. AAAS. 2011; 33: 1593-1602 Jose Francisco Garcia-Rodriguez, Hortensia Alvarez-Diaz, Maria Virginia Lorenzo-Garcia, Ana Marino-Callejo, Alvaro Fernandez-Rial, Pascual Sesma-Sanchez. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):502–509 Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):515 523 C. Casals, M.A. Vasquez-Sanchez, j.L. Casals-Sanchez. Semergen. 2011;37(7):360-366 MISCELÁNEAS Reconocimiento a la "Revista Médica" 89 Presentación del libro: "Abdomen agudo no quirúrgico" OBITUARIO 90 Enrique Palermo Zilvetti Jorge Fernández Dorado 92 REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” 94 REQUISITOS DE PUBLICACIÓN 96 2 Editorial EL COLEGIO MÉDICO Y LA ACTIVIDAD ACADÉMICA-CIENTÍFICA Dr. Luis Larrea García* En estos dos últimos años de gestión el Colegio Médico Departamental de La Paz, dando cumplimiento a lo establecido por el Estatuto y Reglamento del Colegio Médico de nuestro país, tiene como atribuciones en el área Académico y Científico lo siguiente: “1) Participar y coordinar con los Ministerios de Salud y Educación, con las Universidades reconocidas por el Sistema de la Universidad Boliviana e instituciones legalmente reconocidas y establecidas en la definición de políticas para el desarrollo de la educación médica y formación de recursos humanos para la salud, de acuerdo con la realidad y las necesidades del país; 2). Promocionar, incentivar, participar y colaborar en las actividades científicas y de investigación, desarrollando mayores esfuerzos en la asistencia e investigación de la patología regional y nacional; 3) Fomentar y supervisar las actividades científicas y, 4) Formar parte de la Comisión Nacional de Integración Docente Asistencial e investigación (CNIDAI)”. Además de estos principios, cabe recordar que frente a la actividad académica y las tareas de investigación, la publicación es un componente cada vez más importante de la actividad científica, tanto en las disciplinas de salud como en otros campos del saber, que en última instancia es el producto final de una investigación, pues sin ella toda investigación resulta inútil. Uno de los objetivos de la la actual Directiva del Colegio Médico de La Paz, que tengo el honor de presidir, a través del Comité Científico tuvo la misión de promover, coordinar y ejecutar este importante cometido, uno de cuyos principales productos es la publicación de la “Revista Médica”, un órgano de divulgación de la actividad científica que tiene el objetivo de auspiciar la producción palpitante y entusiasta de la infinidad de trabajos científicos de nuestros colegiados. Al respecto, considero también propicia esta oportunidad, para expresar nuestro reconocimiento al actual Comité Editorial de la “Revista Médica”, que desde su designación hace un año atrás, viene cumpliendo una labor responsable y fructífera, cuyo objetivo inicial fue la de dar regularidad a esta publicación que estaba con un retraso de tres años calendario, y que con este número - correspondiente al presente año 2011-, además de haber cumplido con todos los otros requisitos exigidos para las publicaciones médicas científicas de calidad, estamos ya en condiciones de ser indexada a nivel internacional en la base de datos Scielo (Scientific electronic library online), logro que debe ser un orgullo, porque será la única revista médica nacional que alcanzará este objetivo, abriendo de esta forma las puertas de la comunidad científica internacional tanto a los autores y a sus diferentes publicaciones para su difusión, así como a las instituciones donde se realizan las investigaciones. * Presidente del Colegio Médico Departamental de La Paz. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 3-4 3 Editorial Toda esta noble misión académica y científica, además de la gremial del Colegio Médico al que representamos, no se cumpliría si no contamos con su aporte moral y material. En este momento coyuntural de crisis en las políticas de salud y condiciones de trabajo de nuestros afiliados, nos queda decirles que la única manera de mantener el sitial que nos corresponde es estar unidos para tener el fortalecimiento necesario de un futuro diferente. "JUNTOS SOMOS GRANDES, UNIDOS INVENCIBLES” 4 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 3-4 Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS PARA EVITAR LA LESIÓN DE VÍA BILIAR DURANTE LA REALIZACIÓN DE UNA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA INTRAOPERATIVE STRATEGIES TO AVOID BILE DUCT INJURY DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Dr. Nataniel Claros*, Roger Laguna**, Ramiro Pinilla*. Recibido: 11/10/2011 Aceptado: 25/10/2011 RESUMEN Objetivo: Identificar las estrategias intraoperatorias para evitar las lesiones de la vía biliar en el curso de una colecistectomía laparoscópica. Diseño: Revisión Sistemática de la Literatura. Población: Búsqueda sistemática en el medline usando términos Mesh y Multi: [bile duct injury Multi], [laparoscopic cholecystectomy Mesh] Resultados: Se han identificado 7 técnicas intraoperatorias para evitar la lesión del ducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica. La Visión Crítica de Seguridad (VCS) no solo es la mas usada, sino es parte de todas las guías clínicas y aceptada en la mayor parte de los cirujanos. La Colangiografía intraoperatoria (CIO) se asocia a menor lesión de vía biliar, pero su uso sistemático es bajo, aumenta el tiempo quirúrgico y los costos y requiere entrenamiento para su interpretación. La Ecografía laparoscópica intraoperatoria (ELI) aun es poco disponible y tienen una curva de aprendizaje muy larga. Otros sistemas de imágenes son poco prácticos y aún en periodo de prueba. Conclusión: La VCS es la forma más segura y difundida para disminuir la probabilidad de lesión de vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica y debe ser asumida en forma sistemática y rutinaria. Palabras clave: Bile duct injury [multi], Laparoscopic cholecystctomy[Mesh]. Intraoperative cholangiography [Mesh]. ABSTRACT Aim: Identify strategies to prevent intraoperative bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Methodological disegn: Sistematic review of the literature. Population: Sistematic search of medline using Mesh and Multi terms: [bile duct injury Multi], [laparoscopic cholecystectomy Mesh]. * ** Cirujano General y laparoscopista del Servicio de Cirugía, Hospital Obrero Nº 1 de La Paz, Bolivia. Jefe de Servicio de Cirugía, Hospital Obrero Nº 1 de La Paz, Bolivia. Responsable: Dr. Nataniel Claros, E-Mail: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 5 Artículos Originales Results: We have identified 7 methods to avoid intraoperative bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Critical View of Safety (CVS) is not only the most used, is part of all clinical guidelines too and the method accepted for most of the surgeons. The intraoperative cholangiography (IOC) is associated with lower bile duct injury, but it is not use routinely, it increases operating time and costs and training required for their interpretation. The laparoscopic intraoperative ultrasonography (LIU) is still little available and have a long learning curve. Other imaging systems are impractical and still on probation. Conclusion: The CVS is the safest and released to reduce the chance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and should be done and undertaken systematical and routinely. Key words: Bile duct injury [multi], Laparoscopic cholecystctomy[Mesh]. Intraoperative cholangiography [Mesh]. INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica (CL) desde su introducción en 19881 se ha constituido en la forma habitual de realizar la ectomía de la vesicula, al menos para la litiasis vesicular sintomática2. Las ventajas que este tipo de cirugía ofrece a los pacientes no son discutidas, pero una, la mas grande desventaja, es al menos el doble de frecuencia de la lesión de vía biliar (LVB)3 cuando se compara con series abiertas, por lo tanto el establecer estrategias para disminuir o preferentemente abolir dichas lesiones, no parece salir de contexto. La incidencia de LVB por vía laparoscópica oscila entre 0,36 a 0,8%4-8, pero consideramos que estas frecuencias son subestimadas. Las LVB tiene implicancias clínicas, medicolegales y financieras muy altas9; sin considerar el significativo efecto negativo en la calidad de vida a 10 años después del evento10. De hecho dentro los procesos judiciales por cirugía gastrointestinal la LVB ocupa la primera causa de litigios y deben siempre ser considerados daños sin intensionalidad11. Una LVB ocasiona situaciones clínicas complejas que se asocian a morbimortalidad relativamente frecuentes en pacientes previamente sanos12. Un grado alto de sospecha transoperatorio o postoperatorio inmediato parece ser el mejor escenario para enfrentar esta catástrofe quirúrgica. El 6 tratamiento óptimo de una LVB depende de lo precoz de su reconocimiento, de la extensión del daño biliar, la condición del paciente y la experiencia del cirujano6. Una vez ya acontecida la LVB requiere un enfoque multidisciplinario entre cirujano, endoscopistas, imagenólogos e intensivistas para ofrecer al paciente la solución definitiva y que además debería ser realizada en un centro de alta complejidad12. Los factores de riesgo dependientes del paciente son obesidad, edad avanzada y adherencias quirúrgicas. Los factores locales son inflamación, infección, anatomía aberrante y hemorragia. Finalmente la experiencia del cirujano y la disponibilidad de equipo quirúrgico son factores determinantes en el mecanismo de producción de una LVB8,13. Pero el 80% de los pacientes con LVB no tienen un factor de riesgo demostrable5. El objetivo de la presente RSL es determinar cuales son las mejores estrategias intraoperatorias para disminuir la probabilidad de lesión de vía biliar durante la realización de la colecistectomía laparoscópica Material y Métodos Se ha realizado una búsqueda en bases de datos electrónica (PubMed) accesado el 6 de agosto del 2011 usando términos Mesh y Multi (laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury e intraoperative cholangiography) identificándose 7 técnicas usadas para evitar lesiones intraoperatorias de vía Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica biliar. Se ha realizado además búsqueda de literatura cruzada a través de las referencias bibliográficas. Figura Nº 1 Clasificación de las Estenosis Biliares de Bismuth20 Sistemas de Clasificación de LVB: Existen pilares para que la LVB pueda ser considerada como no negligente o casual, y deben ser tomados como buena practica como las consultas y cuidados preoperatorios, los laboratorios, la indicación quirúrgica formal respaldada por imágenes y exámenes auxiliares de diagnóstico, la firma voluntaria del consentimiento informado señalando la racionalidad del procedimiento, la descripción del mismo, los riesgos del tipo de procedimiento y las alternativas propuesta de tratamiento y dentro de la cirugía todo aquel sistema que lleve a una identificación certera de las estructuras císticas14. TIPO DEFINICIÓN I Conducto hepático o VBP restante > 2 cm II Conducto hepático o VBP restante < 2 cm III Techo de la confluencia biliar intacta: Sistemas ductales derecho e izquierdo comunicados Todos los sistemas ha trabajado sobre la base del sistema de clasificación de las estenosis biliares de Bismuth. IV Techo de la confluencia destruida: Sistemas ductales derecho e izquierdo separados Sistema de clasificación de Bismuth15: Esta clasificación fue originalmente descrita para las estenosis neoplásicas y en cirugía biliar abierta, pero dadas las similares características, fue adaptada a las estenosis vistas en cirugía laparoscópica de vía biliar y tiene su fundamento en el nivel distal en el que la mucosa de la vía biliar principal (VBP) en el sitio de la lesión está sana y por ende disponible para la reparación. Figura Nº 1 V Tipo I, II o III mas estenosis aislada del ducto hepático derecho. Muchos sistemas de clasificación han sido propuestos, pero ninguno es aceptado cono estándar universal. las lesiones aisladas del cístico o de la unión del CC con el colédoco o las resecciones de ducto biliar. Figura Nº 2 Figura Nº 2 Clasificación de Strasberg22 Sistema de clasificación de McMahon16: Este sistema es mas simplista y describe solo 3 tipos de lesiones: Laceración del ducto biliar; Transección del ducto biliar y Escisión y estenosis del ducto biliar. Sistema de clasificación de Strasberg5,17: Este sistema de clasificación surge como complemento a la clasificación de Bismuth y por los vacíos de los daños vistos por laparoscopía que obviamente no eran similares a la cirugía abierta, como Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 7 Artículos Originales Descripción: Representación esquemática de la clasificación de Strasberg: A. Fuga biliar aislada del conducto cístico B. Ducto sectorial posterior derecho ocluido C. Fuga biliar del conducto sectorial derecho seccionado D. Fuga biliar del ducto biliar principal sin mayor pérdida tisular E. Asume la clasificaciónn de Bismuth E 1: Ducto biliar transecionado con estenosis biliar > 2 cm del hilio E2: Ducto biliar transecionado con estenosis biliar < 2 cm del hilio E3: Estenosis del hilio con comunicación indemne de hepático derecho e izquierdo E4: Estenosis del hilio con separación de los hepáticos derecho e izquierdo E5: Estenosis del ducto biliar y del sectorial derecho posterior E6: Escisión completa de los ductos biliares extrahepáticos con compromiso de la confluencia. Si bien es mucho mas extensa y difícil, es más comprensiva e incluye varios tipos de lesiones del ducto biliar extrahepático. algunos sistemas o métodos como para disminuir la posibilidad de LVB, que son adaptación de la técnica quirúrgica en cirugía abierta o nuevos advenimientos: Recomendaciones Generales24,25: Algunas de las propuesta por estos autores son el uso de óptica de 30°, evitar la disección diatérmica cerca del ducto biliar principal, disección cercana a la unión de la vesícula con el CC y evitar la disección próxima al CC y el ducto hepático. Uno de los grandes problemas de este tipo de abordajes es que se requiere de la interpretación de la anatomía y ninguno es capaz por si solo de asegurar dicho acto. Método de Fisher26: Es la aplicación de la colecistectomía directa, es decir separar la vesícula de fondo a cuello, quedando las dos estructuras, la arteria cística (AC) y el conducto cístico para se clipadas al final. Debido a que las LVB tienen varios compromisos y distintas variedades, de han propuesto otros sistemas de clasificación como el de Bergman18, Neuhaus19, Csendes20, Wan-Yee Lau7, Stewart21, que aportan algunos otros aspectos como lesiones vasculares asociadas o algún espectro de tipos lesionales que no pudieron ser tipificadas dentro la clasificación de Strasberg. Técnica Infundibular: Consiste en la identificación del CC a su ingreso a la vesícula biliar (VB) o mas propiamente al infundíbulo vesicular. Tiene la virtud de haber sido la primera técnica usada en el mundo para evitar LVB. Esta técnica tiene mucha probabilidad de error o falla, ya que la estructura infundibular puede contener varios elementos anatómicos como el CC, el ducto biliar principal o el conducto hepático derecho8. Estrategias para evitar LVB: El mecanismo de acción de la LVB es la identificación errónea de la vía biliar principal (VBP) o un conducto aberrante de esta (generalmente hepático derecho aberrante) como si fuera el conducto cístico (CC)12, ya sea por inflamación inexperiencia o variante anatómica8,11,13,22. En otras palabras es un error de percepción visual23. Para que el sistema de prevención sea óptimo debería ser seguro para el paciente y para el personal, de uso simple y de fácil interpretación como para ser usado por un amplio rango de cirujanos y residentes que realicen CL y que no aumente los costos debido a que la CL es una cirugía muy frecuentemente practicada23. Por lo tanto se han descrito Técnica de visión crítica de seguridad (VCS)13,22: Esta técnica propuesta por el Dr. Strasberg no es una modalidad de imagen per se y consiste en la creación de una ventana infundibular, es decir la disección del lecho de la vesícula por detrás de la AC y CC, con lo que se garantiza que no existe otra estructura. Este modelo ha sido aceptado por la mayoría de las guías clínicas ultimas y comités de expertos9,2728 . La base de esta teórica de esta técnica es que identificación errónea del CC y de la AC es la disección incompleta del triángulo de Calot, que se conoce como "daño clásico"29-30. Últimamente este sistema ha sido optimizado con la sección inicial de la AC con lo que la ventana infundibular aún es mas y 8 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica mejor expuesta31. Su uso ha sido tan difundido que algunas series9 por medio de encuestas a cirujanos comentan que esta técnica es usada entre el 97,6% de los cirujanos encuestados, refrendados por imágenes o grabaciones en 91,6%. Si no se puede completar VCS la conversión es de 50,9%, continúan el procedimiento en el 39,1% y obtienen otras técnicas imagenológicas en el 10%. La racionalidad del uso de este sistema tiene 3 requerimientos, primero la disección completa del triángulo de Calot, la segunda que la vesícula deba ser liberada de su lecho (prolongación cística de la placa hiliar, dependencia de la cápsula de Glisson) y la tercera que dos estrictos y solo dos (CC y AC) deben ingresar a la vesícula biliar30. Colangiografía intraoperatorias (CIO)13: La realización de CIO disminuye la probabilidad de LVB en 25 a 39%9, no solo porque previene al cirujano sobre anormalidades del árbol biliar y cuando ya ocurrió la LVB ayuda al diagnóstico correcto y su corrección. Pese que la CIO no ha sido reconocida para ser realizada en forma rutinaria, 92,9% no la realiza en forma sistemática, su uso se ha incrementado por las ventajas comentadas. La CIO nunca es utilizada por el 53,2% de los cirujanos; la usan accidentalmente menos del 5% y solo en forma rutinaria usan la CIO entre el 2,6 y el 10,3%5,9 de estos. Las razones para su uso son sospecha de LVB, alteraciones anatómicas y sospecha de coledocolitiasis9. Dentro las desventajas asociadas a la CIO se describen la dificultad de canulación en algunos pacientes con CC fino, el tiempo que requiere para su realización que oscila entre 10 a 30 minutos23. Por otro lado curva de aprendizaje en la interpretación de la CIO es una limitante de cirujanos inexpertos, por lo que su uso sistemático podría ayudarlos32. También debe considerarse la radiación emitida por los equipos podría incrementar el riesgo de desarrollar cáncer, sin que este llegue a ser un argumento para su no realización23. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 Ecografía laparoscópica intraoperatorias (ELI): Este sistema recién está siendo testado27 y en este multicéntrico los autores concluyen que la ecografía intraoperatoria permite la visualización segura y clara de la anatomía biliar y la disminución de la probabilidad de LVB. Obviamente esto encarece mucho los costos de la cirugía y no puede ser usado en forma sistemática. Su uso se reporta en 2,1% de los cirujanos9. DISCUSIÓN Uno de los problemas que la cirugía laparoscópica no ha podido vencer es el doble de porcentaje de LVB durante la realización de la colecistectomía laparoscópica, por lo que desarrollar estrategias para abolirla o al menos diminuirla es lo mas sensato que un cirujano autocrítico podría hacer. En ese sentido este artículo intenta revisar las forma mas comunes en las estrategias para evitar LVB. Sin duda las consecuencias producto de la LVB tanto clínicas, sociales, como jurídicas son la razón para su aplicación y su desarrollo. Está claro que la mejor forma de tratamiento es la prevención de que suceda una LVB y si bien se asocia a mayor probabilidad de LVB en las primeras cirugías (curva de aprendizaje), los cirujanos expertos no están exentos fundamentalmente por exceso de confianza32. Seguramente el hecho de no poder realizar una buena disección, incapacidad de poder asir la vesícula y traccionarla, ambigüedad anatómica, pobre visualización de campo por sangrado o adherencias, debería sugerir al cirujano no proseguir con el procedimiento laparoscópico y considerar algún otro método alternativo8. Las variantes anatómicas normales de la vía biliar no pueden ser precisadas con exactitud en el preoperatorio, ni tampoco puede investigarse en forma sistemática y su existencia incrementa la posibilidad de LVB; aún mas en los cuadros en 9 Artículos Originales los que se debe resolver episodios agudos o las vesículas escleratróficas que determina mucha mas alteración anatómica sobreagregando un riesgo mayor de LVB. Si bien es cierto que la experiencia del cirujano es importante cuando se trata un tema como las LVB ya que se considera que es mucho mas probable su existencia en cirujanos que inicien la curva de aprendizaje en las primeras 100 colecistectomías laparoscópicas, otro tercio se presenta después de que se han realizado mas de 200 colecistectomías, lo que quiere decir que no solo la experiencia del cirujano es suficiente como para explicar su aparición lo que hace aún mas complejo este tema32. El hecho de asumir en forma sistemática algún sistema para abolir la LVB puede determinar una reducción del mismo a niveles como de 0.085%33. Aparentemente la mas difundida es la VCS y existen algunos cirujanos que la aceptan casi como estándar de oro y la realizan entre el 80,2 al 97,6%8,9,34 y que son aplicación de normas de cirugía abierta. Como se comentó previamente, la racionalidad en el uso de VCS requiere de 3 elementos, el primero la limpieza de grasa y de tejido fibroso del triángulo de Calot, creación de la ventana infundibular separando la vesícula de su lecho vesicular, y el tercero es que solo dos estructuras, el CC y AC sean los únicos elementos que entren o salgan de la vesicula biliar30, y por ende los únicos a ser clipados y seccionados. Uno de los elementos que puede ocasionar LVB inadvertidas son las lesiones térmicas, por lo que debe intentarse poco uso de electrocoagulación en la disección fundamentalmente cercana al ducto biliar y la aplicación de energía debe ser corta con intervalos de 2 a 3 segundos para evitar difusión de la lesión térmica. El completar dicha maniobra es obstruida fundamentalmente por la inflamación del hilio vesicular que oculta el conducto cístico e intenta fusionar el ducto hepático con la cara lateral de la vesícula, lo que 10 conduce al equivoco de confundir el CC con el ducto principal y lleva a una LVB. Uno de las formas para abolir dicho mecanismo de lesión es la visión de 360°. En caso de duda razonable, debe recurrirse a la realización de una CIO, eventual conversión a cirugía abierta o solicitar la ayuda de un colega para una visión objetiva imparcial. Un artículo médico sugieren la fotografía habitual de la VCS como forma de documentación35. La falla en la adquisición de la imagen y corroboración de la anatomía intraoperatorias es una indicación absoluta para conversión e intentar buscar algún método de imagen (CIO) para corroborar la anatomía ductal36. Al momento aún no existen estudios prospectivos que demuestren claramente su utilidad, pero podría ser un recurso que pueda ganar adeptos en la implementación de nuevas tecnologías de salud como la cirugía monopuerto y que inclusive puede ser parte del expediente clínico para eventuales casos de auditoria médica. Strasberg reporta que el 80% de las LVB son producidas por la interrupción prematura y temprana del CC sin haberse completado la identificación y preparación de las estructuras anatómicas17. El grado de inflamación del hilio vesicular parece ser un factor de riesgo claramente asociado con LVB, así por ejemplo, estas son tres veces mas probables que ocurran cuando se opera un cuadro agudo comparado con una colecistectomía electiva y el doble cuando se compara con la cirugía abierta por cuadro agudo13. La actual evidencia muestra que con la implementación de VCS la probabilidad de LVB es de 0 a 0,03%37-40 y en una revisión japonesa41 de 0,77% de LVB se ha diminuido a 0,58 con su implementación. Está claro que la VCS es un gran avance en la prestación médica de calidad durante la realización de la CL, pero aún está en duda que por si sola la CVS sea suficiente como para garantizar la minimización de probabilidad de LVB, Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica ya que pese a su adopción aún se han reportado LVB42, pero a su favor debe decirse que sin otra alternativa mejor debe establecerse como el estándar de oro3,23. Si bien la CIO ya tiene muchos años dentro del armamentario quirúrgico y es seguramente la herramienta intraoperatoria mas frecuentemente aplicada para establecer la anatomía biliar, con el advenimiento de la cirugía laparoscópica ha disminuido mucho su uso. Los cirujanos reconocen que es muy ventajoso realizar CIO como forma de prevenir o diagnosticar LVB o para reconocer alteraciones anatómicas, pero no lo hacen de rutina probablemente por el tiempo que esta requiere o porque las compañías de seguro no proporcionan beneficios económicos por su realización9; este aspecto probablemente tenga que ser cambiado y la discusión está lejos de terminar al respecto. Luego de canularse el CC, se realiza la CIO para buscar su efectivamente es el CC o se ha confundido con la vía biliar que se ser así solo requiere de la reparación del ducto biliar con sonda en T de Kehr y así prevenir su transección. El éxito para la verificación de la anatomía de ducto biliar es superior al 90%23. Un metanálisis de ensayos clínicos determino la CIO como factor de protección para la LVB con un OR de 0,67 (IC 95% 0,61 – 0,75)43. Seguramente nadie puede discutir el valor de la CIO por si sola la única pregunta está en si debe ser realizada en forma sistemática o selectiva y en este punto la evidencia no reporta diferencias significativas en ambas formas, solo mejora el diagnóstico intraoperatorio de LVB44. Aún no existe un estudio que intente compara la CIO con la VCS en forma aleatorizada y prospectiva. En resumen es evidente la relación entre disminución de LVB con la CIO así como su detección temprana23. La ultrasonografía ha sido usada en cirugía biliar desde hace muchos años, Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 pero con el advenimiento de la cirugía laparoscópica y las nuevas tecnologías sanitarias su uso está siendo aumentado a un escenario intraoperatorio con resultados por demás interesantes pero cuyo uso depende mucho del hospital. Tiene la capacidad no solo de determinar la presencia de lítos en la vía biliar, sino también de delinear la anatomía del árbol biliar y por encima de otras técnicas la capacidad de delinear la vasculatura45. La ELI comparada con la CIO muestra éxito similar entre ambos sistemas con aciertos que van del 90%46 al 98%45. El tiempo necesario para la realización de la ELI es de 5 a 10 min, por lo que puede ser considerada una ventaja frente a la CIO al igual que su naturaleza no invasiva y el no uso de radiación y que puede ser repetido en caso necesario, pero al igual que la CIO tiene una curva de aprendizaje muy larga23. Una serie multicéntrica45 reporta solo fallas solo en el 2% y que en 5,9% de los pacientes fue la base para continuar el procedimiento por laparoscopía y no convertir a cirugía abierta. Al menos la ELI ha demostrado el potencial valor en la disminución de LVB, ya que en esta serie de realización sistemática intraoperatorias no tuvieron dichos eventos adversos. Las desventajas de su uso son la necesidad de contar con el equipo, lenta curva de aprendizaje y limitaciones operador dependientes, que a la larga podrían ser diminuidas incluyendo su aprendizaje en los sistemas de entrenamiento como la residencia médica. Se ha propuesta algunas otras variables como la Colecistocolangiografía (CCC) que consiste en la inyección de contraste a la vesícula biliar o en el infundíbulo vesicular que muestra porcentajes menores de éxito comparado con la CIO (72 vs 100%)47, además de una mayor radiación, por lo que no puede establecerse como un procedimiento estándar de colangiografía23. Otro sistema es la Colangiografía por tinte (CXT) que consiste en la inyección intravenosa de indocianina verde que pinta la via biliar de azul obscuro por 11 Artículos Originales dos horas cuya ventaja es la coloración antes de haber realizado la disección48. Una de las desventajas es que si existe derramamiento de contraste, este es difícil de ser limpiado o perjudica la visión del cirujano. Ningún estudio soporta con mediana evidencia su realización como estándar de Colangiografía23. La Colangiografía luminosa49 consiste en la iluminación de la vía biliar luego de la introducción de un endoscopio por el duodeno y la papila para iluminar la vía biliar extrahepática. Su implementación intraoperatoria limita su uso en forma estandarizada ya que pese a consumir mucho mas tiempo es muy difícil de realizar considerando la morbilidad asociada a una papilotomia asociada23. La Colangiografía infrarroja pasiva (CIP)50 es la utilización de un principio simple de diferencia de temperaturas, ya que se inyecta solución salina dentro de la vía biliar y con la diferencia con la temperatura corporal se obtiene una imagen del tracto biliar delineado con una cámara infrarroja pasiva. Como es lógico pensar debe inyectarse múltiples veces para encontrar la diferencia de temperatura y la calidad de imagen es subóptima. También se ha probado la Colangiografía fluorescente cercana al infrarojo51 y la Colangiografía hiperespectral52-53 con limitación tecnológica para su uso y solo ha sido descrita en un pequeño numero de pacientes y sin capacidad de implementación a alta escala. Como recordatorio, la irrigación del ducto biliar proviene de dos plexos arteriales principales, el primero que corre en el borde de las 9 y de las 3 de las manecillas del reloj intercomunicados entre si y que conectan la pancreático duodenal y la gastroduodenal con la arteria hepática y la otra fuente a nivel de la placa hiliar proveniente de la arteria hepática derecha e izquierda. La primera comunicación es la mas afectada en caso de LVB. La lesión asociada de alguno de estos vasos siempre se asocia a peor pronóstico en caso de LVB. Esta asociación está 12 presente entre el 12 y el 32% de los casos54. Si bien antes los porcentajes de conversión siempre han sido preocupación para los cirujanos y siempre tendemos a diminuirlos, las cifras que se muestran hasta casi el 20%55 no parecen inquietar a otros cirujanos que mas que el tiempo quirúrgico buscan la seguridad de sus procedimientos. Asumiendo la VCS el porcentaje de conversión no sube, sino que se mantiene estable en el tiempo33. El efecto negativo de la conversión definitivamente es mucho menor comparado con de la LVB8. El reconocimiento de la LVB puede darse en varios escenarios, puede ser durante el acto operatorio (25 a 32,4%7-8 y pueden llegar hasta el 73,1%5) que se considera el mejor tiempo para realizar la reparación y se asocia a mejor pronóstico o en el periodo postoperatorio donde se conjunciona con datos de sepsis y desnutrición que son acompañantes de una LVB. Una actitud crítica debería ser consultar con un cirujano de mucha experiencia en cirugía de hígado y vías biliares para poder ofrecer la mejor alternativa de reparación y de esta manera minimizar la morbilidad. Inmediatamente sospechada la LVB debe evitarse mayores maniobras por laparoscopía ya que estos se asocian a mayor daño del sistema ductal y lesiones vasculares que empeoran el pronóstico, convertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta y realizar la CIO para definir si existe LVB y definir la naturaleza de la lesión6. El manejo inicial de las LVB diagnosticadas en el periodo postoperatorio están directamente destinadas a recuperación de la sépsis como drenaje de biliosas, o abscesos, establecimiento de drenajes biliares y diagnóstico del tipo y extensión de daño ductal. El manejo con antibióticos de amplio espectro así como el drenaje percutáneo son una norma. No existe prácticamente ninguna indicación de cirugía de urgencia se consiguen estos preceptos, excepto la peritonitis biliar que no responde a Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 5-15 Estrategias intraoperatorias para evitar la lesión de vía biliar durante la realización de una colecistectomía laparoscópica drenajes percutáneos. El resultado a largo plazo de las LVB está influenciado principalmente por la altura de la lesión, la presencia de inflamación en la cirugía, el tipo de reconstrucción biliar, la experiencia del cirujano y los intentos previos de reparacíon54. La anatomosis colédoco duodenal no es tan usada con la posibilidad de fistula duodenal y porque se asocian a mayores cuadros de colangitis recurrente15. Las LVB parecen tener el mejor pronóstico cuando se reparan con una hepatico yeyunostomía con asa desfuncionalizada en Y de Roux y aún mejor con técnica de Hepp Couinaud54. Las anatomosis termino terminal de ambos cabos del colédoco disrupcionado van a las estenosis benigna en el 60% de los casos por alteración vascular22. En algunos pacientes con lesiones tipo Bismuth IV podría considerarse el transplante hepático. CONCLUSIONES • Lasvariantesanatómicasnormales de la vía biliar no pueden ser precisadas con exactitud en el preoperatorio motivo por el que su existencia incrementa la posibilidad de LVB. • Peseaqueaúnsebuscaelmétodo ideal para la evaluación de la anatomía intraoperatorias del ducto biliar, la VCS debe ser asumida como estándar de oro en toda colecistectomía laparoscópica. • LasLVBcontinúanocurriendopese al incremento de experiencia en colecistectomía laparoscópica. El reconocimiento precoz, la buena técnica quirúrgica y el abordaje multidisciplinario en un centro terciario o de referencia son pilares para disminuir la morbi mortalidad. REFERENCIAS 1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic Cholecystectomy. 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Objetivo del estudio: El presente estudio tiene como objetivo establecer la prevalencia de los Falsos AVC (FAVC), en pacientes atendidos en los servicios de emergencias (SE), neurología y terapia intensiva del Hospital de clínicas e Instituto Nacional de Tórax (INT). Material y métodos: Estudio transversal descriptivo de todos los casos diagnosticados de AVC durante doce meses consecutivos (enero a diciembre de 2009), en el servicio de emergencias, neurología del Hospital de Clínicas y Unidad de terapia Intensiva del INT, La Paz-Bolivia. La información se obtuvo mediante la revisión de expedientes clínicos. Criterios de inclusión: pacientes con diagnósticos de AVC isquémico, AVC hemorrágico, y Accidente isquémico transitorio (AIT), evaluados por neurología/neurocirugía y con diagnóstico dudoso de AVC. Se excluyeron a pacientes con Hemorragia subaracnoídea (HSA), hematomas subdurales y epidurales. Se estableció el diagnostico de FAVC, según los criterios de las guías de la Organización Mundial de Salud (OMS) publicadas el 2005, “WHO STEPS Stroke Manual”. Resultados: De enero a diciembre de 2009, se atendieron un total de 385 pacientes con AVC, de los cuales, 110 fueron catalogados como AIT (31%), 191 AVC isquémico (53%) y 57 AVC hemorrágico (16%). Se evidenciaron en 65 historias clínicas FACV, que corresponden a un 18.2% del total de pacientes incluidos en el estudio, edad promedio de 79 años, con mayor prevalencia en mujeres 64.6%. Diagnosticos alternativos más frecuentes: síncope/presíncope (10.8%), síndrome confusional (21.5%), disminución del nivel de conciencia (27.7%), debilidad generalizada (6.2%), crisis epiléptica 6.2%. El 71,7% de los FAVC fueron atribuidos a causas sistémicas. Se realizo TAC de encéfalo en 70.8% de los casos de FAVC. Fueron dados de alta el 27% de todos los AIT, 27% de los AVC isquémicos y 1.7% de los AVC hemorrágicos. * Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Militar Central (HMC). Email: [email protected] ** Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Unidad de Terapia Intensiva. Instituto Nacional de Tórax (INT). *** Médico Residente IV nivel- Medicina Crítica y Terapia Intensiva. INT **** Médico Residente II nivel – Medicina Crítica y Terapia Intensiva. HMC Responsable: Dr. José Luis Viruez Soto. E –mail: [email protected] 16 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21 Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral Conclusión Podemos afirmar que en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda, existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable. Esto se evidencia principalmente en los servicios de emergencias, donde casi un tercio de todos los casos diagnosticados de AVC y casi la mitad de los diagnósticos de AIT que son dados de alta pueden ser erróneos. La mayor parte de los falsos diagnósticos ocurren en pacientes ancianos con alguna enfermedad sistémica y que no son valorados por neurología y/o neurocirugía. PALABRAS CLAVE: FAVC, diagnóstico, prevalencia. ABSTRACT Cerebral Vascular Accident (CVA) is the third leading cause of death and disability in the first of many developed countries, affecting mostly middle-aged adults and the elderly. However, in our environment do not exist publications that show the prevalence of this disease. Study Objective: This study aims to establish the prevalence of false AVC (FAVC) in patients treated at emergency services (SE), neurology and intensive care clinics Hospital and National Institute of Chest Diseases (INT). Material and methods: Cross-sectional descriptive of all diagnosed cases of AVC for twelve consecutive months (January to December 2009), emergency services, neurology clinics and Hospital Intensive Care Unit of the INT, La Paz, Bolivia. The information was obtained by reviewing medical records. Inclusion criteria: patients with ischemic stroke, hemorrhagic stroke and transient ischemic attack (TIA) evaluated by neurology / neurosurgery and uncertain diagnosis of stroke. We excluded patients with subarachnoid hemorrhage (SAH), subdural and epidural hematomas. A diagnosis of FAVC according to the criteria of the guidelines of the World Health Organization (WHO) published in 2005, “WHO STEPS Stroke Manual”. Results: From January to December 2009, attended a total of 385 stroke patients, of whom 110 were classified as TIA (31%), 191 ischemic stroke (53%) and 57 hemorrhagic stroke (16%). Were found in 65 FACV records, corresponding to 18.2% of all patients included in the study, average age 79 years, with higher prevalence in women 64.6%. Most common alternative diagnoses: syncope / presyncope (10.8%), delirium (21.5%), decreased level of consciousness (27.7%), generalized weakness (6.2%), seizures 6.2%. 71.7% of the FAVC were attributed to systemic causes. CT brain was performed in 70.8% of cases of FAVC. Were discharged 27% of all AIT, 27% of ischemic stroke and 1.7% of hemorrhagic stroke. Conclusion We can say that in patients with acute cerebrovascular disease, diagnostic errors in a considerable percentage. This is evidenced primarily in the emergency services, where nearly a third of all diagnosed cases of stroke and nearly half of the diagnoses of TIA are discharged can be misleading. Most of the false diagnoses occur in elderly patients with systemic disease and are not valued by neurology and / or neurosurgery. KEY WORDS: FAVC, diagnosis, prevalence. INTRODUCCIÓN El Accidente Vascular Cerebral (AVC) es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en muchos países desarrollados, entre ellos los Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21 Estados Unidos de Norteamerica1; sin embargo, esta realidad aún es desconocida en nuestro medio, ya que no existen publicaciones que muestren la prevalencia de esta enfermedad. 17 Artículos Originales A nivel mundial, los AVC afectan principalmente a adultos de mediana edad y ancianos2. Se estima que el AVC presenta una mortalidad intrahospitalaria del 20 al 25% aproximadamente a los 30 días, y que de los sobrevivientes, el 50% presentan secuelas permanentes de diversa severidad, y que 1/3 necesita asistencia en la actividad de la vida diaria2,5. La OMS en su manual “WHO STEPS Stroke Manual”, cuya finalidad es proporcionar directrices a todos los centros hospitalarios que prestan atención a personas afectadas con AVC2,5, define al AVC como una “afección neurológica focal o difusa de aparición súbita, que perdura más de 24 horas y que es de presunto origen vascular”. En esta guía se establece que el diagnóstico de AVC se sustenta en dos aspectos: i) clínico: un “síndrome neurológico agudo”, que constituye la expresión del territorio vascular afectado e imagenológico: que por disponibilidad y costo en el medio depende de la TAC de encéfalo5. Chernyshev et al, estimaron que de un total de 512 pacientes con sospecha de AVC isquémico, de menos de tres horas de evolución, con un puntaje NIHSS de 7 puntos al ingreso y candidatos a la administración de tPA, existe una prevalencia de “falsos AVC” (FAVC) entre el 3 a 7%3,6. Winkler et al, en 250 pacientes con sospecha de ACV isquémico, demostraron que existía una prevalencia de FAVC de 2,8%4; sin embargo, existen otros reportes en la literatura internacional con un porcentaje de hasta un 20%5 de prevalencia de FAVC en los Servicios de Emergencias (SE), la mayoría relacionada con estados poscriticos, infecciones sistémicas, tumores cerebrales y alteraciones toxicometabólicas 6, 10. Los FAVC han sido objeto de estudio desde hace muchos años7,8; sin embargo, aún no se ha logrado establecer las “claves” que conduzcan a su diagnóstico. De acuerdo a las 18 guías de la OMS publicadas el 20055, se considera como “síntomas/signos adecuados para el diagnóstico” lo siguiente: deficiencia motora unilateral o bilateral, deficiencia sensitiva unilateral o bilateral, afasia o disfasia, hemianopsia, desviación conjugada de la mirada, apraxia de aparición aguda, ataxia de inicio agudo y déficit en la percepción, y como “síntomas/signos no adecuados para el diagnóstico de AVC” mareos, cefalea localizada, visión borrosa en ambos ojos, diplopía, disartria, deterioro de la función cognitiva, alteración de la consciencia, convulsiones y disfagia2,8. Por lo tanto, en el presente estudio se busca establecer la prevalencia de FAVC, con el diagnostico de AVC y sus consecuencias en los pacientes atendidos en los servicios de emergencias, neurología y terapia intensiva de hospitales de nuestro medio. Para la evaluación del comportamiento de los FAVS se hizo referencia al diagnóstico inicial del paciente con síndrome neurológico agudo, para luego investigar las causas que dificultaron su diferenciación del AVC, su evolución y pronóstico posterior. MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio transversal descriptivo de todos los casos diagnosticados de AVC durante doce meses consecutivos (de enero a diciembre de 2009) en el Hospital de Clínicas e Instituto Nacional de Tórax. La información se obtuvo mediante la revisión de todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de AVC, tanto de los pacientes que fueron dados de alta del Servicio de Emergencias (SE) como de los pacientes hospitalizados, listado obtenido del registro hospitalario respectivo. Las categorías diagnósticas en las que se clasificaron a los pacientes fueron: AVC isquémico, AVC hemorrágico y AVC transitorio; se excluyeron a las hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales y hematomas epidurales. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21 Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral Por otro lado, se han seleccionado todas las historias clínicas en las que se registró una evaluación médica por el servicio de neurología y/o neurocirugía, y las que el diagnóstico de AVC era dudoso. Posteriormente se establecieron los diagnósticos de FAVC o AIT según criterios de la OMS, y un diagnóstico sindromático alternativo: síncope/ presíncope, síndrome confusional, disminución del nivel de conciencia, mareo/vértigo, disartria aislada, crisis epiléptica y otros. En éstos últimos casos se consideró la posibilidad de que los síntomas pudiesen atribuirse a causa sistémica, y se investigaron otros datos que pudieran orientar hacia un diagnóstico alternativo como fiebre, anemia, hipo/hiperglucemia, hipertensión arterial sistémica descompensada, hipotensión arterial sistémica, insuficiencia renal crónica, infección urinaria, infección respiratoria y otros. Asimismo, se evaluaron la edad y sexo, la realización de una tomografía computarizada (TC) de encéfalo en el SE, la evaluación objetiva por médico neurólogo y/o neurocirujano y el destino del paciente en el momento del alta del SE. RESULTADOS Desde enero a diciembre del 2009, se atendieron en el SE del Hospital de Clínicas y la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax, un total de 358 pacientes con el diagnóstico de Accidente Vascular Cerebral (AVC), de los cuales, 110 fueron catalogados como Accidente Isquémico Transitorio (AIT) (31%), 191 AVC isquémicos (53%) y 57 AVC hemorrágicos (16%). Se evidenciaron en 65 historias FAVC, que corresponden al 18,2% del total de pacientes con AVC atendidos en ambos hospitales, de estos fueron manejados según los siguientes diagnósticos: 46 AIT (70,8%), 18 AVC isquémico (27,7%) y 1 AVC hemorrágico (1,5%). Como diagnósticos alternativos se establecieron: síncope/presíncope en 10,8% (n = 7), síndrome confusional en Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21 21,5% (n = 14), disminución del nivel de conciencia en el 27,7% (n = 18), debilidad generalizada en 6,2% (n = 4), crisis epiléptica en 6,2% (n = 4) y otros en el 13,8% (n = 9). El 71,7% (n = 43) de todos los FAVC fueron atribuibles a causas sistémicas. La edad promedio de los pacientes con FAVC fue de 79 años, mayor para los AVC isquémicos (83 años). El 64,6% de los FAVC fueron mujeres (n = 42), la mayoría diagnosticadas de AIT (el 76,2% de las mujeres). Como diagnóstico alternativo destacó en las mujeres el síndrome confusional/ desorientación (23,8% vs 17,4%), y crisis epilépticas (cuatro únicos casos en mujeres). Fueron dados de alta del SE el 27% de todos los AIT, el 27% de los AVC isquémicos y el 1,1% de los AVC hemorrágicos diagnosticados en el hospital. Se realizó TAC simple de encéfalo en el 70,8% de los casos de FAVC (n = 46), con mayor frecuencia si el diagnóstico era de AIT (73,9%) que AVC isquémico (61,1%). La valoración por el neurólogo y/o neurocirujano se realizó en todos los pacientes con AVC y en el 7,7% del subgrupo de pacientes con FAVC (n = 5). Estos últimos eran pacientes con diagnóstico dudoso y fueron dados de alta del SE con el diagnóstico presuntivo de AVC o AIT. La indicación médica luego del alta de SE fue: consulta externa en neurología en el 31,7% (n = 19), consulta externa en medicina en el 6,7% (n = 4), internación en neurología en el 1,7% (n = 1), e internación en otro servicio en el 1,7% (n = 1), referencia a centro hospitalario en el 1,7% (n = 1) y fallecimiento en el 3,3% (n = 2). DISCUSIÓN El diagnóstico de AVC es clínico y apoyado en la TAC de encéfalo cuando el síndrome clínico es claro, el diagnóstico no presenta muchas dificultades, pero en el caso de AVC con presentación 19 Artículos Originales clínica no habitual, existen numerosas enfermedades no vasculares que pudiesen llevar a FAVC1. Sin embargo, el objetivo de este estudio no fue identificar las razones de los FAVC, sino aquellos pacientes que son diagnosticados de AVC o AIT y en quienes después de una revisión minuciosa de la historia clínica por un neurólogo experto, no se encontraban datos suficientes para establecer este diagnóstico, a los que se han denominado FAVC. Si bien muchos casos corresponden a FAVC que fueron diagnosticados como AVC, en otros casos se trató simplemente de errores diagnósticos. Según los datos del estudio, los FAVC pueden constituir casi el 20% de todos los pacientes diagnosticados de AVC en un hospital de tercer nivel2,8. Estos datos concuerdan con el estudio de Moeller et al3,7, en el que se encontró una discrepancia de alrededor de un tercio de los casos en el diagnóstico de la patología neurológica entre el diagnóstico inicial en el SE y el diagnóstico final. En el presente estudio, si se excluyeran los pacientes con FAVC, los resultados muestran una menor frecuencia de AIT (de un 31 a un 21,8%). Además, la tasa de ingreso de pacientes con AIT pasa del 73% al 82,3%, mientras que en el caso de los AVC isquémicos y hemorrágicos no varía (el 72,7 y el 99%, respectivamente). Los FAVC fueron atribuibles a causa sistémica en más del 70% de los casos, se identificaron como datos clave más frecuentes a la hipertensión arterial sistémica descompensada, insuficiencia renal crónica, leucocitosis, anemia, hipotensión arterial sistémica y fiebre. La hipoglucemia, a pesar de ser una condición frecuente como FAVC, se identificó tan sólo en un paciente, probablemente porque se reconoce 20 con más facilidad, y el diagnóstico final no suele ser AVC1,6,10. La valoración por el neurólogo y/o neurocirujano se realizó en todos los pacientes con diagnóstico de AVC, excepto el subgrupo de FAVC, en el cual únicamente fueron valorados cinco pacientes (menos del 8%). Éstos correspondieron a diagnósticos dudosos, dejando abierta la posibilidad de que se trataran de AVC o AIT en la nota de alta. La diferencia en cuanto al sexo es poco significativa, dado el escaso número de pacientes, aunque cabe destacar que el 65% de los FAVC ocurrió en mujeres diagnosticadas, con mayor frecuencia como AIT; destaca la disartria aislada y las crisis epilépticas como diagnósticos alternativos más frecuentes también en mujeres9,11. Llama la atención que no se realizara TAC simple de encéfalo en algunos pacientes con FAVC, tal como se recomienda en las guías de práctica clínica2,5,12 habiéndose efectuado tan sólo en el 70% de los casos (a diferencia de los pacientes con AVC). CONCLUSIÓN En conclusión, podemos afirmar que en los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda, existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable. Esto se evidencia principalmente en los servicios de emergencias, donde casi un tercio de todos los casos diagnosticados de AVC y casi la mitad de los diagnósticos de AIT que son dados de alta pueden ser erróneos. La mayor parte de los falsos diagnósticos ocurren en pacientes ancianos con alguna enfermedad sistémica y que no son valorados por neurología y/o neurocirugía. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 16-21 Errores diagnósticos en el accidente vascular cerebral REFERENCIAS 1. Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM. 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STUDIES-SEDATIVE ANXIOLYTIC ACTIVITY SPECIES TAGETES MINUTA L. Dr. Guillermo Rocabado, *, Dr. E. Gonzáles**, Dr. F. De La Fuente ***, Dr. P. Araya * Recibido: 24/08/2011 Aceptado: 28/09/2011 RESUMEN Uno de los factores más importantes a tomar en cuenta en la prescripción de fármacos con acción sobre el SNC, es la dependencia que causan, más aun aquellos con actividad ansiolítica-sedante. Por esta razón la búsqueda de nuevos principios activos derivados de especies vegetales, que no generen este tipo de dependencia está justificada; la especie estudio es Tagetes minuta L. (wacataya), seleccionada por ser empleada tradicionalmente en Bolivia por su acción ansiolítica, además mostró valores significativos en un screening de actividad en modelos biológicos in vivo y comparados a fármacos de referencia. Numerosos trabajos a nivel mundial fueron realizados empleando el aceite esencial de la misma; a la fecha ningun trabajo aborda la importancia de esta especie y la capacidad de ejercer acciones sobre el SNC. Los resultados de este estudio demostraron que Tagetes minuta, presenta actividad in vivo, con capacidad ansiolítica sedante. Palabras Clave: Wakataya, ansiolítico, sedante. ABSTRAC One of the most important factors to consider in prescribing drugs that act on the CNS, is the cause dependence, even more so those with anxiolytic-sedative. For this reason the search for new active ingredients derived from plants, which do not generate this kind of dependence is justified, the study species Tagetes minuta L. (wacataya), selected because they are traditionally used in Bolivia for their anxiolytic action, also showed significant values in a screening of biological activity in in vivo models and compared to reference drugs. Numerous studies worldwide were performed using the essential oil of the same, to date no work addresses the importance of this species and the capacity to perform actions on the CNS. The results of this study showed that Tagetes minuta, has activity in vivo, capable of sedative anxiolytic. Key words: ansiolytic, sedative. * ** *** 22 Acadêmicos del Departamento de Química y Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Católica del Norte, Angamos 0610, Antofagasta, Chile. Director del Departamento de Farmacológica, Facultad de Farmacia, Universidad Mayor de San Andrés. La Paz-Bolivia. Director del Departamento de Química y Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Católica del Norte, Angamos 0610, Antofagasta, Chile. Responsable: Dr. Guillermo Rocabado. E- mail: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 22-25 Estudios de la actividad ansiolitica-sedante de la especie tagetes minuta L. INTRODUCCIÓN La búsqueda de nuevas sustancias y la innovación de nuevos medicamentos cuya actividad sea prevalentemente sobre el sistema nervioso central (SNC) suman cada día más debido a uno de los factores más comunes, “los efectos adversos, colaterales y la dependencia que causan el uso de fármacos de origen sintético”; de ahí la necesidad e importancia de buscar principios activos presentes en especies vegetales, los cuales no posean desventajas ni conduzcan a una dependencia psíquica1,14,15,27. Esto basándose en la declaración de Alma Ata 1978 y tras el enunciado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Tokio el año 2000 quienes hacen referencia a respaldar el empleo de especies vegetales como fuente de nuevos fármacos9,24,26,31. Desde esa perspectiva abordamos el estudio de la especie vegetal Tagetes minuta L., empleada tradicionalmente en Bolivia por su acción antiflatulenta, analgésica estomacal, antipirética y ansiolítica. 10,28,29 Estudios sobre esta especie atribuyen que la actividad anti fúngica, antibacteriana y antimalárica entre otras, podría deberse a la presencia de distintos componentes en el aceite esencial de las hojas11,12,13, 16,17, como ser el quercetagetin-7-arabinosilgalactosido, tiofenos como el 5-(but3-ene-1-inil)-2,2´-bitiofeno; 5-(but3-eno-1-inil)-5´metil-2,2´-bitiofeno; 2,2´,5´,2´´-tertiofeno y 5-metil-1-2,2´,5´,2´´tertiofeno3,4,6,8,18,19,25,30,31,32. Se considera a este trabajo uno de los primeros que aborda la actividad ansiolítica sedante basada en las experiencias étnicas de Bolivia, otorgando un gran valor a lo que es la validación de especies vegetales con actividad sobre el SNC.7,20,21,22,23, 33 MATERIAL Y MÉTODOS Material vegetal. Hojas de la especie vegetal, recolectadas en la Región de Río Abajo del Departamento de La PazBolivia, caracterizada por el Herbario Nacional de Bolivia y depositado en el Instituto de Investigaciones FármacoBioquímicas (IIFB) Facultad de Ciencias Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 22-25 Farmacéuticas y Bioquímicas (FCFB); el extracto acuoso se obtuvo siguiendo recomendaciones del CYTED (Programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo), realizando una variante en la concentración del extracto, mediante la preparación de una infusión al 5 % (p/v), posterior liofilización y cálculo del rendimiento para la administración de una dosis experimental. Para la evaluación farmacológica se empleo modelos in vivo, utilizando ratones machos Balb-C de peso 28g ±2g, con 4 grupos de 6 animales, 1(Diazepan 0,5mg/kg i.p.), 2(Apomorfina 16mg/ kg i.p.), 3(Haloperidol 1mg/kg i.p.), 4(Extracto equivalente a 3g de planta seca/kg V.O.) y 5(Control H2O destilada V.O.). Los ensayos fueron: para sedación suspensión de cola, campo abierto y catatonia; para depresión: escondido de esferas, ensayo de comportamiento estereotipado y toque agresivo. Suspensión de cola “tail suspensión test”, para evaluar posibles acciones antidepresivas, en ratones preparados por 1 h, se suspenden a los animales por la cola por un periodo de 6 min., registrando el tiempo total de inmovilidad para cada animal, además de la latencia para la aparición de tal comportamiento, a partir del segundo min.5 Campo abierto “open-field”, empleado para evaluar la actividad exploratoria, movimentación espontanea, en la periferia actividad exploratoria y en el centro actividad ansiolítica o sedativa, el numero de comportamientos de auto limpieza (grooming), de levantar (rearing) así como el tiempo en el que permanece parado (inmovilidad= sedación o miedo), y su defecación como índice de emocionalidad, el tiempo registrado es de 5 min.5 Escondido de esferas “marble burying test”, empleado para determinar acción ansiolítica cada uno de los animales es sometido del grupo son sometidos a un cepo acrílico con aserrín y 25 bolitas de vidrio dispersados, transcurridos 10 min se registra el numero de bolitas escondidas que es directamente proporcionalmente a la actividad ansiolítica de drogas.5 23 Artículos Originales Ensayo de subida “climbing behavior” comportamiento estereotipado, ensayo empleado para determinar el efecto antipsicótico. Los animales 1 hora después de los pretratamientos, son colocados en jaulas de alambre para observar del “climbing behavior” de acuerdo con la escala siguiente 0= cuatro patas en piso, 1= patas delanteras en pared lateral de la jaula, 2= cuatro patas en la pared lateral de la jaula intermitente, 3= cuatro patas en la pared lateral de la jaula o en el techo. La observación es por un tiempo de 30 min. a intervalo de 5 min. la presentación de este comportamiento está estrechamente relacionado con una activación de los sistemas dopaminérgicos.5 Toque agresivo, mediante esta evaluación, se evalúa la actividad sedante de una sustancia. Por último el ensayo de Catatonia, empleado para evaluar la actividad ansiolítica. RESULTADOS El rendimiento del extracto acuoso fue 36.8 %. Los resultados de actividad fueron: para Catatonia, positivo grupos 1, 3 y 4, negativos 2 y 5. Escondido de esferas, grupos 1 y 3 28.57%, 4 12.28%, 2 100% y control 60%. Suspensión de cola, grupos 1 100%, 2 90.9%, 3 36.4%, 4 81.8% y 5 54.5%. Campo abierto, grupos 1 20%, 2 31%, 3 100%, 4 36% y 5 65%. Estereotipia, grupos 1 15%, 2 100%, 3 17%, 4 16.6% y 5 68.3%. Por último Toque agresivo, grupos 1, 3 y 4 valor 1, grupo 2 valor 3 y grupo 5 valor 2. CONCLUSIÓN Concluida la parte experimental, se observo datos significativos, por lo que se concluye que la especie Tagetes minuta, presenta actividad sobre el Sistema Nervioso Central. Con un perfil de acción, similar al de los ansiolíticos sedantes. AGRADECIMIENTOS A la (AECID) Agencia Española de Cooperación Internacional y para el Desarrollo. A la (BIOLAC) Programa de Biotecnología para América Latina y el Caribe. Al Instituto de Investigaciones Fármacobioquímicas y a la Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas, Universidad Mayor de San Andrés. REFERENCIAS 1. Alonso R. Tratado de Fitomedicina Bases Clínicas y Farmacológicas. Editorial ISIS, Buenos Aires Argentina. (1998). 2. Berasategui C. 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Se instalaron cavafix catéteres de 45 cm y granulas de 14G y 12G, bajo técnica de seldinger y anestesia local. El débito de los drenajes fue evaluado y retirados cuando su debito fue menor de 5 a 10 ml. Resultados: Como éxito del procedimiento se consideró a todo aquel paciente en el que revirtió la colección (82.6%) y como fracaso a todo aquel paciente en quien se tuvo que recurrir a cirugía para drenar la colección o en quien no se termino con el drenaje percutáneo por algún motivo (17.4%). Conclusión: El Drenaje Percutáneo guiado por ecografía, es eficaz en el manejo de colecciones abdominales, por lo cual su práctica debería de generalizarse. Palabras clave: Ecografía, Drenaje Percutáneo, Colección. ABSTRACT Objective: To determine the therapeutic success in patients undergoing percutaneous drainage of abdominal collection guided by ultrasound. Methods: During the period between May and December, accounted for 23 percutaneous drainage of abdominal collections after assessing the characteristics and relationships of the collection by ultrasound and CT in the Hospital Obrero Nº 1. All patients were taken to the radiology service to their medical records, percutaneous drainage was done by a Medical Radiologic, and monitored from installation to retirement. Cavafix catheters were installed 45 cm and granules of 14G and 12G, and Seldinger technique under local anesthesia. The debit of drainage was evaluated and removed when the debit was less than 5 to 10 ml. * ** 26 Cardióloga Pediátrica Intervencionista Ph D / Kardiozentrum / La Paz - Bolivia. Médico Cardiólogo Hemodinamista/ Kardiozentrum/ Instituto Nacional del Tórax / La Paz - Bolivia. Responsable: E-mail: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30 Drenaje percutáneo de Colecciones Abdominales guiados por Ecografía Results: As success of the procedure was considered to anyone patient who reversed the collection (82.6%) and a failure to anyone patient who had to resort to surgery to drain the collection or who did not finish with percutaneous drainage by some reason (17.4%). Conclusion: The ultrasound-guided percutaneous drainage is effective in the management of abdominal collections, so your practice should be generalized. Keywords: ultrasound, percutaneous drainage, collection. INTRODUCCIÓN El diagnóstico y tratamiento de las colecciones abdominales ha constituido siempre un gran problema, debido a la alta tasa de morbimortalidad de la enfermedad y de su terapéutica. Contribuyen a ello factores que incluyen retraso en el diagnóstico, fracaso en la localización preoperatoria y dificultad en el abordaje quirúrgico.1,2,3 Un importante aporte fue la introducción del ultrasonido en tiempo real, con una sensibilidad del 80% en el diagnóstico de colecciones abdominales. Sus limitantes son el meteorismo intestinal y las incisiones quirúrgicas, siendo su vasta disponibilidad y su bajo costo además de lo preciso de su diagnóstico sus principales virtudes. 1,2 Dentro de las diferentes posibilidades terapéuticas para el manejo de la colección abdominal existen variadas opciones que básicamente se resumen en el drenaje quirúrgico abierto “tradicional” y el drenaje percutáneo guiado por alguna técnica de visión radiológica contemporánea. 1,2,3,4 En la actualidad el drenaje quirúrgico debiera de reservarse solo para aquellos casos en los cuales el drenaje percutáneo es inapropiado o fue insatisfactorio. la colección en un Ecógrafo ALOKA Pro-Sound 3500 que cuenta con transductores de alta y baja frecuencia como también doppler color y corroborados por TC de Abdomen en un tomógrafo Philips Multidetector de 10. El programa estadístico fue SPSS 11,5 Todos pacientes fueron trasladados al servicio de radiología con sus expedientes clínicos. El Drenaje Percutáneo fue efectuado por un Médico Radiólogo, y controlado desde la instalación hasta el retiro de catéter. Se instalaron catéteres cavafix de 45 cm y branulas de 14G y 12G, con anestesia local. El débito de los drenajes fue evaluado y retirados cuando su débito fue menor de 5 a 10 ml. (Figura Nº 1) Figura Nº 1 Ecografía: Introducción de catéter bajo guía ecográfica MATERIAL Y MÉTODOS Como éxito del procedimiento se consideró a todo aquel paciente en el que revirtió la colección y como fracaso a todo aquel paciente en quien se tuvo que recurrir a cirugía para drenar la colección o en quien no se termino con el drenaje percutáneo por algún motivo. Durante el período comprendido entre mayo y diciembre, se realizaron 23 Drenajes Percutáneos de colecciones abdominales, previa valoración de las características y relaciones de De los 23 pacientes el sexo masculino fue el 56.5%, en relación al 43.5% del femenino. El promedio de edad fue 62 años (rango 43-81 años). La causa de la El objetivo de este trabajo es mostrar la realidad actual del drenaje percutáneo guiado por ecografía en la casuística reunida en el Hospital Obrero Nº1. Rev Med La Paz, 2011; 16(1): 26-30 RESULTADOS 27 Artículos Originales colección fue por una cirugía previa en el 78.3% de los casos. En relación al tipo de colección abdominal diagnosticada por ecografía y con tomografía, el mayor porcentaje correspondió al Absceso hepático 34.8%, luego la colección subhepática 30.4%, hematoma hepático subcapsular y absceso perirrenal con un 13%, respectivamente y colección subfrénica 8.7%. Cuadro Nº 1. Cuadro Nº 1 Frecuencia por Colección TIPO DE COLECCIÓN En relación a la frecuencia de complicaciones: 91.3% no presentaron ninguna y el 8.7% presentaron reacciones sépticas del total de pacientes drenados. Al valorar la relación entre el éxito terapéutico con el tipo de colección, se encontró que los abscesos hepáticos se curaron en un 87.5% y fue fallido en un 12.5%, las colecciones subfrénicas y subhepáticas curaron en un 100%, el hematoma hepático subcapsular fue curado en un 66.7% y paliativo en 33.3%; y el absceso perirrenal fue fallido en un 33.3%, curado en 33.3% y paliativo en 33.3%. (Fig. 1,2,3 y 4) Nº de casos Frecuencia (%) Absceso Hepático 8 34.8 Colección Subfrénica 2 8.7 Colección Subhepática 7 30.4 Hematoma hepático Subcapsular 3 13.0 Relacionando el éxito terapéutico con las características de la colección, se encontró que en las colecciones simples la curación fue del 100%, en cambio en las colecciones complejas fue curativa en el 81%, paliativa en 9.5% y fallida en 9.5%. Absceso perirrenal 3 13.0 Figura Nº 1 Absceso Hepático: a)Ecografía y b) Tomografía 23 100.0 Total Ecográficamente antes del Drenaje Percutáneo la colección fue evaluada como compleja en 91.3% y simple en 8.7%. La vía de acceso fue evaluada como segura en 95.7% de los pacientes. El Drenaje Percutáneo de colecciones abdominales guiados por ecografía fue curativa en 82.6%, Paliativa en 8.7 y fracasó en 8.7% del total de los casos. Cuadro Nº 2. Cuadro Nº 2 Opción Terapéutica OPCIÓN TERAPEUTICA Nº de casos Fallido 2 8.7 Curación 19 82.6 Paliativa 2 8.7 Total 23 100.0 28 Frecuencia (%) Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30 Drenaje percutáneo de Colecciones Abdominales guiados por Ecografía Figura Nº 2 Absceso Hepático Complicado: a)Ecografía y b) Tomografía Figura Nº 3 Hematoma Subhepático: a) Ecografía y b) Tomografía Figura Nº 4 Colección Subfrénica: a)Ecografía y b) Tomografía múltiples. Sin embargo, incluso en estos pacientes el Drenaje Percutáneo tendría ventajas en comparación con la cirugía como primer abordaje terapéutico. RECOMENDACIONES CONCLUSIÓN El drenaje percutáneo de colecciones abdominales guiado por ecografía es una técnica segura, fácil de realizar con un índice de fracaso de un 17.4% en nuestra serie, por lo que es un procedimiento alternativo a la cirugía, con buen rendimiento terapéutico y baja morbi-mortalidad. La técnica fracasó o fue paliativa cuando el asiento de las colecciones fue sobre hematomas y en las presentaciones Rev Med La Paz, 2011; 16(1): 26-30 Si bien concluimos que el drenaje percutáneo guiado por ecografía es una técnica segura y con buenos resultados, siempre se debe considerar que el operador debe ser un médico familiarizado con la técnica, la interpretación de imágenes y anatomía abdominal; además, de contar con el material adecuado como un set especifico para el drenaje de este tipo de colecciones. Finalmente es importante recalcar la trascendencia del manejo posterior a la instalación del catéter, que deberá seguir un protocolo preestablecido, pues de esto, depende buena parte del éxito del procedimiento. 29 Artículos Originales REFERENCIAS 1. Serra E, Uffelman M, Torres R. Drenaje Percútaneo de las colecciones Postoperatorias. Argentina 2. Palavecino Patricio. Ultrasonografía de apoyo en técnicas diagnosticas y terapéuticas. Revista Chinela de Radiología. Vol. 10 Nº3, año 2004; 132-138 3. Castro M, Eulufi A, Campos R, Silva M, Eulufi S. Drenaje Percútanlo de absceso intrabdominal guiados por TAC. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56. Nº4, Junio 2004; 346-349 4. Bazán S, Pinto J, Godoy D, campos R, Asmat P, Arias M. Drenaje Percutáneo de absceso piógeno: eficacia del manejo. Revista de Gastroenterología del Perú. Vol. 23 Nº1 ene/mar. 2003. 5. Moreno JP, Lobos G, Espinoza B, Arellano C. 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Ecografia Clinica Del Abdomen Editorial JIMS 30 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 26-30 Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual TRASPLANTE RENAL DE DONADOR CADAVÉRICO: UN RETO QUE NO DEJA DE SER ACTUAL CADAVERIC DONOR IN kIDNEY TRANSPLANTATION: A CHALLENGE TO STOP BEING NO CURRENT Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena*, Dr. Luis Alberto Ibañez**, Dra. Roxana Bernardet Burgos Portillo*** Recibido: 20/07/2011 Aceptado: 10/08/2011 RESUMEN Introducción. Han transcurrido 57 años del primer trasplante renal exitoso en el mundo realizado en 1954. En Bolivia fue hecho en noviembre de 1979 por el equipo del Dr. Néstor Orihuela Montero. Para la realización de un trasplante de donante cadavérico se precisa de la identificación del o de los potenciales donantes de órganos con muerte encefálica, quienes deben cumplir los criterios clínicos para certificar este estado, citados en el anexo B del Reglamento 24671 de la ley de trasplante renal. Caso clínico: El donante con muerte encefálica fue un paciente masculino de 56 años, sin antecedentes nefrológicos de daño renal previos. De los 5 potenciales receptores fueron elegidos 2 de acuerdo a mejor resultado en HLA y cross match, el primero de ellos masculino de 29 años y el segundo femenino de 32 años. En el procedimiento citado se cumplieron todos los pasos estipulados en la norma vigente. Discusión y conclusiones: Existen problemas de índole administrativo y legal que deben ser superados para los siguientes procedimientos. Por otro lado se debe garantizar la provisión de insumos, tecnología y otros para la realización del trasplante renal en todas sus modalidades incluida la del donante cadavérico. Palabras claves: Trasplante renal, donante cadavérico, muerte encefálica. ABSTRACT Introduction. Fifty seven years have elapsed from the first successful kidney transplant in the world, in 1954. In Bolivia was made in November 1979 by Dr. Nestor Orihuela Montero. In order to do a deceased donor transplant is needed identification or potential organ donors with brain death, who must meet clinical criteria for certifying this state, as identified in Annex B to Regulation 24671 of Transplant Law Renal. Case report: The brain-dead donor was a 56 year old male patient with no history of renal damage prior nephrology. Of the 5 potential recipients were chosen 2 according to best result in HLA and cross match, the first one male of 29 years and * ** *** Nefrologo e Internista, Hospital Obrero Nº 1 CNS, Presidente Sociedad Boliviana de Nefrología Cirujano de Trasplantes, Hospital Obrero No 1 CNS Medico Familiar, Responsable Salud Renal Policlínico Miraflores, CNS. Responsable: Dr. Marlon Jaimes Cadena. E-mail: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37 31 Casos Clínicos the second female of 32 years. In the above procedure will meet all of the steps outlined in the existing standard. Discussion and conclusions: There are problems of administrative and legal nature must be overcome for the following procedures. On the other hand should ensure the provision of inputs, technology and others for the realization of renal transplantation in all its forms including that of deceased donor. Keywords: Renal transplantation, cadaveric donors, brain death. INTRODUCCIÓN Han transcurrido 57 años del primer trasplante renal exitoso en el mundo realizado en 1954 (23 de diciembre) por Joseph Murray (figura No 1) entre dos gemelos univitelinos: Richard Herryck (el receptor) y Ronald Herryck (el donante) en el Hospital Brigham de Boston, Estados Unidos (figura No 2). Años mas tarde en 1990 el Dr. Murray recibio el Premio Nobel de Medicina por este hecho que marco historia15,16,17,23,24.25. Figura Nº 1 Dr. Joseph Murray Figura Nº 2 Richard (izq.) y su hermano Ronald (dcha.) con el equipo médico principal de la disponibilidad de organos persiste5,8,9,10,11. La evolucion de la donacion a nivel mundial ha tenido dos pasos: la donacion de vivo y la donación cadavérica18,19. Gracias a los avances en legislacion en nuestro pais, se dispone desde 1996 de la LEY 1716 (ley de traplantes) que contempla la donacion cadaverica. Por otro lado la creacion del Programa de Salud Renal14, dependiente del Ministerio de Salud y Deportes, asi como la implementacion de Coordinaciones Regionales e Intrahospitalarias han permitido actuar en un marco de mejor calidad tecnica, administrativa y legal. Es en este contexto que el caso que se va a presentar es un ejemplo de lo que se realiza en este campo apasionante del trasplante renal. Como se comprendera para la realizacion de esta modalidad de trasplante se precisa de la identificacion del o de los potenciales donantes de organos con muerte encefalica, quienes deben cumplir los siguientes criterios clinicos para certificar este estado (citados en el anexo B del Reglamento 2467114): 1. En Bolivia el primer trasplante renal exitoso fue realizado por el equipo del Dr. Nestor Orihuela Montero en el Hospital Obrero No 1 de La Paz en noviembre de 19791,2, 3,4,6,7,12,13. Aun ahora, cuando la tecnologia y los recursos farmacologicos han mejorado desde aquellas primeras epocas, el problema 32 Coma de etiologia conocida: Resultante de una lesion cerebral demostrada, irrecuperable y responsable del cuadro actual, confirmada por examenes complementarios apropiados. 2. Ausencia de movimientos voluntarios: a estimulacion dolorosa intensa luego de un minimo de 6 horas de atencion médica. 3. Ausencia de reflejos del tronco cerebral: pupilares, corneales, oculoencefalico, oculovestibular y del vomito. 4. Positividad del test de apnea: luego Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37 Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual 5. de la estimulacion maxima de los centros respiratorios bulbares por la hipercapnea. 6. Envio de sangre periferica y ganglios (adecuadamente identificados) al laboratorio de histocompatibilidad. Criterios de exclusion de muerte cerebral: esta eventualidad descarta la posibilidad de donacion cadaverica y se presenta en comas potencialmente reversibles como las secundarias a trastornos metabolicos, intoxicaciones por drogas e hipotermina inferior a 34º C. 7. 6. Periodo de observacion e intervalo entre las pruebas: se precisan 2 pruebas con 6 horas minimas de diferencia. 7. Pruebas confirmatorias optativas: EEG (con ausencia de actividad electrica), potenciales evocados del tronco cerebral, doppler transcraneal que demuestre ausencia de perfusion cerebral. Los examenes propuestos deben ser realizados por dos medicos experimentados en atencion de coma de los cuales uno debe ser neurologo o neurocirujano y el otro intensivista. La certificacion de la muerte encefalica requiere se llene un formulario modelo presentado en el Manual de Trasplante Renal del Ministerio de Salud y Deportes, formalidad que se debe cumplir previa la comunicación oficial de peticion de donacion de organos a la familia del potencial donante cadaverico. Por tanto la secuencia de acontecimientos a realizarse para hacer efectiva una donacion cadaverica y posterior trasplante renal es: 1. Evaluacion clinica del potencial donante y compatibilidad ABO. 2. Confirmacion del diagnostico de muerte cerebral registrado en la historia clinica 3. Mantenimiento clinico del donante. 4. Contacto con los familiares del donante para la obtencion del permiso de donacion. 5. Envio del suero del donante, debidamente identificado para test serologicos pertinentes. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37 Extraccion riñones. y preservacion de 8. Identificacion de frascos con los riñones que especifique el codigo del donante, grupo sanguineo y lado del riñon. 9. Envio de un fragmento del bazo (4x4 cm) o ganglio en suero fisiologico al laboratorio de histocompatibilidad. 10. Almacenamiento de los riñones obtenidos hasta conocer el resultado de histocompatibilidad y cross match. Como se puede apreciar existe en nuestro pais un protocolo bien definido que debe ser respetado por las implicancias eticas, legales y técnicas del trasplante renal14,20,21,22. CASO CLÍNICO DONANTE CADAVÉRICO Masculino de 56 años, sin antecedentes patologicos, dentro de los cuales no existen datos de enfermedades que produzcan daño renal. Transferido de Servicio de Emergencias a la Unidad de Cuidados Intensivos (UTI) del Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud, La Paz, Bolivia. Los diagnosticos de transferencia fueron: Accidente Vascular Cerebral Hemorragico, Primoconvulsion y Traumatismo craneo encefalico. La historia clinica refiere que el cuadro se inicio 2 dias previos a la internacion con cefalea occipital de moderada intensidad asociada a tinitus y malestar general, horas mas tarde perdida de la conciencia y traslado al Servicio de Emergencias, realizada la Tomografia Axial Computarizada de cabeza se reporto “Sangrado interhemisferico anterior con invasion paraventricular, marcada hemorragia subaracnoidea difusa, bilateral, supra e infratentorial”. La evolución en UTI sin mejoria del estado de conciencia, estaleciendose el diagnostico de muerte encefalica a la 59 horas de su ingreso hospitalario. 33 Casos Clínicos En relacion a la funcion renal mantuvo volumenes urinarios mayores a 1,8 ml.kg.peso.hora, creatinina serica promedio 0,7 mg/dl, la tasa de filtracion glomerular calculada por la formula de Crockoft y Gault fue de 87,5 ml/min y por MDRD 92,5 ml/min, con estabilidad del resto de parametros vitales. RECEPTOR TRASPLANTADO 1 Masculino de 29 años de edad, con los diagnosticos de Enfermedad Renal Cronica de Etiologia no determinada Estadio 5 en la clasificacion KDOQI, en tratamiento de sustitucion renal en la modalidad de hemodialisis (9 años previos al trasplante renal); Hipertension Arterial Sistemica (4 años de tratamiento antes del trasplante); Hiperparatiroidismo secundario y Anemia secundaria en tratamiento. Neurocirugia del Hospital Obrero Nº 1, CNS. • Autorizacion para donacion de organos por parte de la familia: 21.12.2010, hs 12.15 trabajo realizado por Coordinador Hospitalario de Trasplante Renal. • Extraccion de organos de donante cadaverico: 21.12.2010, hs 12:45, toma de muestras (sangre, ganglios y segmento de bazo) enviados a laboratorio de Histocompatibilidad (SELADIS). • Analisis de potenciales receptores con protocolo terminado para donante cadaver: Se solicito la presencia de 5 pacientes a partir de hs 13:00 del 21.12.2010 a quienes se realizaron pruebas de compatibilidad generales y especificas con el donante (incluidos HLA y cross match en laboratorio de histocompatibilidad: SELADIS). Valoracion por especialidades pertinentes previo ingreso a cirugia de trasplante renal RECEPTOR TRASPLANTADO 2 Femenino de 32 años de edad, con los diagnosticos de Enfermedad Renal Cronica secundaria a Nefropatia lupica Estadio 5 en la clasificacion KDOQI, en tratamiento de sustitucion renal en la modalidad de hemodialisis (7 años previos al trasplante renal), Lupus Eritematoso Sistemico (diagnosticado 7 años antes del trasplante), Hipertension arterial (diagnosticado 10 años previos al trasplante), Hiperparatiroidismo secundario y Anemia secundaria en tratamiento. SECUENCIA DE EVENTOS IMPORTANTES DESARROLLADOS EN EL TRASPLANTE DE DONADOR CADAVERICO EN EL PRESENTE CASO. • Ingreso hospitalario del potencial donante cadaverico: 19.12.2010 hs 13:45 al Servicio de Urgencias, Hospital Obrero Nº 1, CNS. • IngresoaUTI:19.12.2010,hs15:30. Hospital Obrero Nº 1, CNS. • Primer diagnostico de muerte encefalica: 21.12.2010 hs. 00:35 por Neurocirugia de Guardia del Hospital Obrero Nº 1, CNS. • Segundo diagnostico de muerte encefalica: 21.12.2010 hs 11.45 por 34 •¨ Lectura de resultados de compatibilidad y eleccion de los mejores receptores: 22.12.2010 hs 00:05 (cuadro Nº 1). Se cumplieron posteriormente formalidades de ley previa la realizacion del trasplante renal propiamente dicho. • Primertrasplanterenal(receptor1): hs 2:30 del 22.12.2010 (Figura Nº 3). • Segundotrasplanterenal(receptor2): hs 5:00 del 22.12.2010 (Figura Nº 4). • Traslado de pacientes a UTI y seguimiento post operatorio correspondiente DISCUSIÓN La actividad del trasplante renal lleva ya 32 años desde la realizacion del primero exitoso en Bolivia, hasta el momento se ha contabilizado la realizacion de 136 trasplantes en el Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud1-13. El 90% de ellos corresponde a donacion de vivo, de los cuales el 70% son RELACIONADOS y el 30% NO RELACIONADOS. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37 Trasplante renal de donador cadaverico: un reto que no deja de ser actual Cuadro Nº 1 Resultado de Histocompatibilidad y Cross Match entre el donante cadavérico y los potenciales receptores HAPLOTIPO DEL DONANTE CADAVERICO: A*02, A*26, B*35, B*27, Bw6, Bw4, DRB1*07, DRB1*08, DRB4* HLA POTENCIALES RECEPTORES (ALELOS QUE COMPARTEN CON EL DONANTE CADAVERICO) CROSS MATCH CON POTENCIALES RECEPTORES Negativo Dudoso Receptor Nº 5 A*02 Dudoso Receptor Nº 4 A*02 y DRB1*08 Dudoso Receptor Nº 3 Ninguno Negativo Receptor Nº 1 A*02 Negativo Receptor Nº 2 B*5 (Bw6), DRB1*08 Negativo Positivo Figura Nº 3 Tiempo de implante del injerto de donador cadavérico en el Receptor 1 en fecha 22.12.10, Hospital Obrero Nº 1, CNS Figura Nº 4 Equipo de trasplante renal trabajando en el segundo receptor de los casos presentados en fecha 22.12.11, Hospital Obrero Nº 1, CNS Tal como ha sucedido en la historia del trasplante renal en diversas partes del mundo, este procedimiento ha empezado con la obtencion de organos a partir de donantes vivos con enfasis en aquellos son relacionados (familiares consanguíneos)15,26, posteriormente y cuando el paciente no contaba con un donante relacionado las legislaciones ampliaron la cobertura de la donación a personas no relacionadas; tecnicamente tambien fue un desafio enfrentar a la posibilidad de rechazo organico debido a la compatibilidad menor en esta clase de donantes27. Sin embargo pese a los programas perfeccionados la demanda fue creciendo de forma exponencial y la oferta por tanto ampliamente superada, a raiz de esta necesidad se contemplo un nuevo paso legal y tecnico en la historia del trasplante: la obtencion de organos de donacion cadaverica, en primera instancia provenientes de pacientes en muerte encefalica, en la actualidad ampliado a pacientes en asistolia28, que de momento no es realizada en nuestro pais por tecnologia especifica que a futuro no lejano podriamos contar para tener el espectro completo de lo que en la actualidad se maneja en el area de trasplantes. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 31-37 En el caso especifico del Hospital Obrero No 1, se desarrollaron 2 épocas, la primera de 1979 a 2005, en la que trabajaron por lo menos 3 equipos de trasplante renal luego 35 Casos Clínicos del formado por el Dr. Nestor Orihuela. Un periodo de inactividad secundario a problemas de orden legal del 2005 al 2010 y finalmente una segunda epoca a partir del 2010 en la cual se conformo un nuevo equipo de trasplante renal con la adquisicion de tecnologia moderna y recursos farmacologicos adecuados al trabajo contemporaneo que se realizan en las Unidades de Trasplante del mundo. Son dos los tipos de problemas con que enfrenta el equipo de trasplante actual, el primero de orden administrativo que debe salvar la burocracia del sistema de seguridad social y el segundo el lograr que exista conciencia de donacion con enfasis a la cadaverica que es dificil de lograr por el contexto cultural, social y economico que sobre todo es mas patente en el area altiplanica relacionando con la respuesta que se tiene en la gente del oriente. A estos factores se debe indicar que aun existen vacios legales que deben analizarse y perfeccionarse para no incurrir en faltas a la etica como se ha dado en paises que tienen largo recorrido en trasplantes (por ejemplo el trafico de organos, uso de influencia para la eleccion de receptores, etc)26-29. Sin duda pese a las amplias limitaciones del medio el trasplante renal de donacion cadaverica sigue siendo un desafio actual y lo seguira siendo hasta que se logre superar los problemas ya referidos, el esfuerzo sin duda valdra la pena para los pacientes que puedan beneficiarse de un trasplante renal que ha sido realizado adecuadamente en lo tecnico y que ademas ha respetado todos los procedimientos enmarcados en la norma vigente. CONCLUSIONES 1. El trasplante renal de donacion cadaverica es un desafio actual. 2. La norma legal debe ser perfeccionada tomando en cuenta las caracteristicas porpias del medio. 3. El trasplante renal no es un esfuerzo particular requiere de compromiso institucional y de las autoridades de gobierno para que se consolide. 4. Se debe garantizar la provision de insumos, tecnologia y otros para la realizacion del trasplante renal en todas sus modalidalidades. 5. La enfermedad renal cronica ha sido declarada por el parlamento nacional boliviano como enfermedad catastrófica, constituyendo pues el trasplante renal la mejor alternativa terapeutica. REFERENCIAS 1. Arze, Silvestre. Conceptos actuales en transplantes de órganos. Archivos Bolivianos de Medicina:1-6, 1991. 2. Arze, Silvestre. Historia de la Nefrología Iberoamericana - Bolivia. Nefrología XII, Sup 3:15-17, 1992. 3. Arze, Silvestre. Introducción al Transplante de Organos. En Arze S: (Edit) Memorias del Simposio Departamental de Transplante de Organos. Cochabamba - Bolivia, 1995. pp 3-12 4. Arze, Silvestre. 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La comprensión de las coagulopatías(1), disfunción endotelial(2), ateroesclerosis(3) y conceptos como precondicionamiento(4), atontamiento(5) e hibernación(6) (11) (13), ligados todos a la cardiopatía isquémica , han generado avances terapéuticos acordes con el apotegma de: “A grandes males, grandes remedios” y así, la fibrinólisis y cateterismo cardiaco intervencionista(7), han cambiado la actitud del cardiólogo, otrora reducida a mitigar el dolor y prevenir complicaciones, por otra destinada a modificar la historia natural del infarto agudo de miocardio (IAM) y sus deletéreas consecuencias. Estas medidas; sin embargo no están exentas de paradojas que la desobstrucción precoz supone y entre ellas, la desestabilización eléctrica, desencadenante de arritmias cardiacas potencialmente letales. Ello ha conducido a privilegiar al tiempo llamado “ventana terapéutica”, en un intento de salvar al miocardio comprometido, todo él o aquel que fuese viable. De ahí ha surgido el axioma * ** 38 PRESENTACIÓN CLÍNICO DE CASO Paciente masculino de 49 años, luego de presentar síncope, llega al Servicio de Emergencias de nuestro Hospital. Al examen clínico: diaforético, dolor precordial intenso. con ECG: supradesnivelamiento del segmento ST de V1 a V4, AVR, AVL e infradesnivelamiento en DII, DIII, y AVF (Figura 1), con obstrucción de la arteria descendente anterior en su origen, a juzgar por la desviación espacial del vector patológico ST. Cardiólogo de la Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del INT. Medico Residente de Nivel II de la Unidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del INT. Responsable: Dr. Jorge Fernandez Dorado. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 38-40 Arrítmia cardiaca: paradoja de la recanalización coronaria Presentó además extrasístoles supraventriculares. Recibió tratamiento con: clopidogrel 300 mg VO., lidocaína 60 mg EV, atorvastatina 80 mg VO., carvedilol 12,5 mg VO, se indicó angioplastia primaria que, por razones que desconocemos , no se realizó. El paciente fue transferido a nuestra unidad. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA - Hábito tabáquico; 288.888 cigarrillos en el lapso de 30 años. - Hábito alcohólico: 2 veces por mes hasta la embriaguez. Figura Nº 2 ECG. Taquicardia ventricular polimorfa Se indica sulfato de magnesio 2 g EV en bolo, sin éxito, por lo que se realizó inmediatamente cardioversión eléctrica con 200 Joules, previa sedoanalgesia, luego de 3 minutos se obtiene transición de ritmo como se muestra en la Figura Nº 3. Figura Nº 3 Paso de TVP a bigeminismo EXAMEN FISICO AL INGRESO A LA UTI Mal estado general, diaforético, signos vitales: PA: 130/102 mmHg, PAM: 106 mmHg, FC 91 lpm., FR 20 cpm. Índice de Masa Corporal 29,3 kg/m2. Neurológicamente, Glasgow 15/15 (O4: V5; M6), pupilas eucóricas fotoreactivas, corazón extrasístoles aisladas, pulmones estertores crepitantes en tercio inferior de ambos hemitórax, abdomen y resto de examen físico sin alteraciones. Figura Nº 1 ECG. De ingreso a la UTI: ECG: supradesnivel (5 mm desde el punto J) del segmento ST de V1 a V6 CONDUCTA Se procede a la fibrinólisis: estreptocinasa 1. 500.000 UI en 250 ml de solución fisiológica durante 1 hora. A los 15 minutos se observa en el monitor imagen compatible con taquicardia ventricular paroxística polimorfa “Torsade de pointes”, que se verifica mediante trazo ECG. (Figura Nº 2) Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 38-40 Se continuó con el siguiente tratamiento: infusión de lidocaína a dosis de 2 mg /min, revirtiéndose a ritmo sinusal. (Figura Nº 4) Figura Nº 4 Ritmo sinusal restablecido Tratamiento de mantenimiento: Omeprazol 40 mg EV c/ 24 h, clopidogrel 75 mg VO c /24 h, morfina solución decimal 4 ml EV c/ 6 h, aspirina 100 mg VO c/ 24 h, carvedilol 12,5 mg VO c/ 24 h, atorvastatina 80 mg VO c /24 h., espironolactona 25 mg VO c /24 h y enalapril 5 mg VO c /24 h. El perfil enzimático se elevó luego del cuadro agudo para descender después como puede observarse en la Figura Nº 5. Figura Nº 5 Descenso progresivo de enzimas cardiacas 39 Casos Clínicos EVOLUCIÓN Favorable tanto clínica como electrocardiográficamente y por laboratorio. DISCUSIÓN Se sabe “ilo tempore”, que el infarto agudo de miocardio causa arritmias eventualmente mortales. Desde el advenimiento de los procedimientos terapéuticos de recanalización coronaria también se presentaron arritmias post recanalización(9). Las arritmias de reperfusión autolimitadas, constituyen un importante marcador de la recanalización exitosa. En otras circunstancias como en el presente caso, pueden ser más bien –paradójicamente– signo de daño por reperfusión. Pero fundamentalmente la obstrucción es causa de acumulación de radicales libres de oxígeno, calcio , trombina, factor activador de plaquetas, trifosfato de inositol, angiotensina II y otras sustancias, como consecuencia de la complejidad de las reacciones celulares y humorales que acompañan a la isquemia. La apertura coronaria súbita, vierte masivamente al área reperfundida, estos mediadores químicos que actúan sobre los canales iónicos alterando la electrofisiología y por tanto provocando postdespolarizaciones causantes de las arritmias, que probablemente se perpetúan por mecanismo de reentrada(11). Cabe preguntarse cuál es el mecanismo de las arritmias de reperfusión, la respuesta no debería atribuirse a una o dos causas, sino a múltiples. La gran pregunta es ¿cómo prevenir las arritmias deletéreas de reperfusión?, todo parece apuntar, a la luz de los últimos ensayos clínicos, en dirección a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).(12) Entre ellas señalaremos la fragmentación del trombo que, cual granada esparce sus “esquirlas” en múltiples pequeños vasos ampliando así el área de isquemia(10). Sin embargo - estrictu sensu - no hay ninguna recomendación concreta para su uso clínico, lo cual no invalida que, sus perspectivas, sean alentadoras. REFERENCIAS 1. Coleman R W. Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, Gerorges JN, Hemostasis and thronbosis. Basics principles and clinical practice. 4 th Edition. Lippincott William and Williams , 2001. 2. Jang Y, Lincoff M., et al, Cell adhesión molecules in coronary artery disease. Journal and Cell Cardiology 1994, 24;1591-601. 3. Fuster V., Badimon L, et al,. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary síndromes, I. N. England, J. 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Jeannett De La Fuente*, Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea**, Dr. Wilmer Díaz V. ***, Dr. Pablo Torrico De La Fuente **** Recibido: 20/09/2011 Aceptado: 06/10/2011 RESUMEN La tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública, se ha producido una reemergencia de esta patología, especialmente después de la epidemia de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se estima que un tercio de la población mundial porta el bacilo de Koch en forma latente, se originan más de 8 millones de casos nuevos por año, de los cuales 800.000 son niños. De 600.000 niños muertos por SIDA en el mundo, 200.000 estaban coinfectados con bacilo de Koch Los adolescentes y niños con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) presentan mayor incidencia de enfermedad tuberculosa. Por consiguiente, se debe evaluar infección por VIH en todas las personas enfermas con tuberculosis. La clínica y la radiología de la enfermedad tuberculosa en adolescentes y niños con infección por el VIH son bastante similares a la de los niños inmunocompetentes, aunque tienden a ser más graves, raras y pueden incluir compromiso extrapulmonar de múltiples órganos. Palabras clave: Tuberculosis. Sida. Adolescencia ABSTRACT The tuberculosis continues being a problem of public health, a reemergencia of this pathology has taken place, especially after the epidemic of Syndrome of Acquired Inmunodeficiencia (AIDS). He/she is considered that the world population’s third carries the bacillus of Koch in latent form, they originate more than 8 million new cases per year, of which 800.000 are children. Of 600.000 dead children for AIDS in the world, 200.000 were co infected with bacillus of Koch. The adolescents and children with infection for the Virus of the human Inmunodeficiencia (HIV) they present bigger incidence of tuberculosis illness. Consequently, infection should be evaluated by HIV in all the sick people with tuberculosis. The clinic and the radiology of the tuberculosis illness in adolescents and children with infection for the HIV are quite similar to that of the children inmunocompetentes, although they * ** *** **** Médico Pediatra hospital Materno Infantil - CNS Médico Pediatra hospital Materno Infantil. Diplomado SIDA Infantil. Docente Universitario Residente RI Pediatría – Hospital Materno Infantil - CNS Residente R-III Pediatría, Hospital Alejandro Posadas - Argentina Responsable: Dr. Raul Arevalo Barea . E-mail: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46 41 Casos Clínicos spread to be more serious and stranger and they can include commitment lung extra of multiple organs. Words key: Tuberculosis. AIDS. Adolescence INTRODUCCIÓN Los adolescentes que viven con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tienen 5 a 7 veces mayor posibilidad de adquirir la TBC que la población general, donde la frecuencia es de 3 a 5% versus 17 a 37% cuando coexisten ambas infecciones. La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la infección VIH. Si el riesgo de desarrollar TBC en una persona infectada con M. tuberculosis es de 10% en toda la vida, al estar coinfectado con VIH este riesgo asciende a 10% por año. Se calcula que en el mundo habrá un exceso de 80 a 100 millones de casos nuevos sólo por la asociación de TBC y SIDA y se producirán más de 30 millones de muertes. Las personas que viven con VIH tienen 5 a 7 veces mayor frecuencia de adquirir una TBC. En la población general tras la exposición al Mycobacterium tuberculosis el 3-5% desarrollaran la enfermedad activa, en cambio en los pacientes VIH positivos el 17-37% tendrán TBC en los cuatro meses siguientes a la exposición. En el continente americano se aprecia una situación variable, algunos países presentan tasas superiores a 85 x 100.000 como Bolivia, Ecuador, Haití, República Dominicana y Honduras y otros con tasas menores a 24 x 100.000 como Costa Rica, Cuba, Chile, Uruguay, EE.UU, Canadá, Jamaica y Puerto Rico. Los factores predisponentes están directamente involucrados con el grado de inmunodepresión que es el factor de riesgo principal, en casos en los que el paciente tenga más de 500 CD4+/μl tiene una incidencia de 2,3 episodios por 100 personas al año; en las personas que tienen 200 a 500 CD4+/μl, la incidencia es de 6,8 episodios por 100 personas al año y con cifras menores de 200 CD4+/ 42 ul, la incidencia alcanza 10,8 episodios por 100 personas al año. En las personas que viven con el VIH, con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos. Ante la presencia de de una tuberculosis ganglionar que aparece como una tumefacción indolora bien delimitada, de localización predominantemente cervical y supraclavicular (escrófula), evolucionando a la formación de trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso, debe entrar en el protocolo de descarte. La forma diseminada, miliar, puede ocurrir en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en las personas que viven con el VIH. Esto se produce por una diseminación hematógena y se presenta con pérdida de peso, fiebre, anorexia, mal estado general, diaforesis nocturna. Se puede presentar como una fiebre de origen desconocido, donde la radiografía no presenta el patrón radiográfico de una TBC. En los pacientes con sospecha de tuberculosis la exploración física debe ser sistemática. Se debe explorar adenopatías en regiones accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de tuberculosis, como son el eritema nudoso, también se debe buscar signos característicos de localizaciones extrapulmonares (derrame pleural, adenopatías, fístulas cervicales, submaxilares, a nivel del ano, afectaciones osteomusculares, disfonía, hematuria. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 14 años y cinco meses de edad, procedente de los Yungas (Provincia Larecaja). Parto domiciliario. No cuenta con vacunas y tiene cicatriz de BCG. Núcleo familiar conformado por su madre, padre minero de interior mina, Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46 SIDA y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad Padre con antecedente de tuberculosis pulmonar tratada el 2010, (fallecido por accidente de tránsito al venir a ver a su hijo – 2011), tres hermanas. Llega a la ciudad de La Paz en compañía de su hermana y su tía y posteriormente al tener amigos decide escaparse del lugar donde estaba viviendo con sus familiares. Posteriormente relata que vivía con sus nuevos amigos de “la Calle” con quienes comienza a convivir y según su propia referencia se dedica a vender, lustrar y consumir “klefa”. Fue expulsado del ambiente en el que vivía con “amigos” al ser sorprendido usando prendas de vestir de uno de ellos, debiendo a partir de entonces vivir en la calle, “pasando hambre y frío”. Refiere que desde hace 30 días atrás aproximadamente comienza a sentir calores y marcada sudoración nocturna, habiéndose automedicado con yerbas, sin remitir su cuadro. Se le asocia dolor intenso en la garganta al intentar ingerir alimentos sólidos, nota disminución del apetito, dolores musculares, tos con expulsión de flema mucopurulenta, por lo que acude a tienda de expendio de fármacos donde le prescriben amoxicilina. Al no poder seguir pasando hambre decide buscar a su tía en la ciudad de El Alto, el familiar (tio) al notar su mal estado general y su marcada pérdida de peso inexplicable, decide llevarlo al Policlínico, por tener seguro por parte de su padre. Luego de realizar tratamiento ambulatorio para neumonía, y ser atendido en Dermatología, quienes al ver al paciente en muy malas condiciones lo envían al hospital Materno Infantil Es internado en el Servicio de Pediatría, donde se sospecha tuberculosis pulmonar, trastorno alucinatorio orgánico y depresivo por (Psiquiatría). EXPLORACIÓN FÍSICA Estado general malo, tejido celular sub cutáneo muy disminuido, piel con eritrodermia y áreas de descamación. Boca: cavidad oral con múltiples placas blanquecinas, lengua saburral y piezas dentales en mal estado. En cuello Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46 se palpan adenopatías cervicales, occipitales de 2 por 1 cm de diámetro, blandos, dolorosos a la palpación, no adheridos a planos profundos. Cicatriz BCG. Tórax con frecuencia respiratorio 24/min, murmullo vesicular conservado, sin sobre agregados. Frecuencia cardiaca 110 latidos por minuto, faringe congestiva, y amígdala derecha aumentada de volumen. Exploración neurológica normal. Signos meníngeos negativos. Resto de la exploración física normal. Peso: 40 kg Talla: 156 cm EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Intradermorreacción de Mantoux: cero. • RayosXdetórax:hiliosprominentes por probable presencia de adenomegalias. Patrón nodular diseminado compatible con tuberculosis pulmonar primaria. • Aspiradogástricoen3oportunidades con baciloscopía negativa. Cultivo en Louwenstein-Jensen sin desarrollo. ELISA para Mycobacterium tuberculosis: negativo. • Funciones hepáticas a su ingreso normal, a los 30 días de control alteradas. Función renal normal • Hemograma: leucocitosis, eosinofilia y hemoglobina baja. VSG aumentada en dos oportunidades. Coagulograma y plaquetas normal. • Ionograma y glucemia normal. Electroforesis de proteínas normal EEG normal. Prueba rápida para VIH: reactiva. ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO (ELISA). (INLASA): ÍNDICE= de absorbancia/ umbral 2.287/0.197 2.306/0.197 Resultado: Reactivo Inmunoelectrotransferencia (Western-Blot) positivo, para anticuerpos específicos contra los 43 Casos Clínicos siguientes antígenos virales: GP160, GP120, p55, GP41, p24, P17 (INLASA), Conclusión: Infección por VIH. Determinación de Carga Viral (PCR en tiempo real para VIH): Resultado = 826.628 copias de RNA viral de VIH/mL, (Rango de detección 150 a 10.000.000 cRNA/VIH – INLASA). RECUENTO DE LINFOCITOS: CD4 = 721 cél/ml. ml. CD8: > 2.000 cél/ Promedio LD3: 33.500 cél/ml. Razón: CD4/CD8: < 0.36 EVOLUCIÓN • Ante el diagnóstico de sospecha de enfermedad tuberculosa se inicia tratamiento con 4 fármacos (Isoniazida 10 mg/kg/día; Rifampicina 15 mg/kg/día; Pirazinamida 30 mg/ kg/día; Etambutol 15 mg/kg/día. • Al primer día de su internación presenta odontalgia por lo que se administra ibuprofeno presentando a las 4 horas rash cutáneo. • • Al cuarto día se interconsulta con Dermatología por dermatosis de 14 días de evolución generalizada, llegando al diagnóstico de Eritrodermia secundaria a desnutrición. Al tercer día de estar internado paciente presenta alucinaciones visuales y auditivas, solicitando EEG que es reportado como normal, se asocia epistaxis, esputo con estrías de sangre, tiraje costal discreto. Se interconsulta con ORL por sangrado nasal, quienes concluyen de tratarse de epistaxis anterior en FND • Presentaaccesosdetosfrecuentes con expectoración hemoptoica. • Seencuentradeprimidoporhallarse aislado, por lo sé interconsulta con Psiquiatría y Psicología, quienes concluyen con diagnóstico de depresión infantil y riesgo de fuga. • Padre fallece por accidente en autopista, (cuando venía a ver a su hijo). Se comunica al paciente de 44 esta situación y lleva con el duelo. Estado nutricional: Índice corporal: 16.4 (percentil 5) masa DISCUSIÓN Por antecedentes de tuberculosis pulmonar en tratamiento, y haber vivido en la calle, consumo de drogas y convivido con mujer de 40 años de edad y haber tenido múltiples contactos sexuales desprotegidos, una vez internado se decide descartar la presencia del VIH, por lo que se inicia realizando la prueba rápida para VIH, previa firma de consentimiento informado de los parientes del paciente, el resultado es reactivo, en esta circunstancia se solicita la prueba de ELISA (en dos oportunidades) los mismos que también son reportados como reactivos con un umbral para el paciente de 2.306, confirmándose con Wertern-Blot y carga viral, cuyo resultado es de 826.628 copias de RNA VIH/ml. Se espera que cumpla la primera fase de tratamiento con antituberculosos y se aplica los parámetros para inicio de terapia antirretroviral (TAR), cuadro Nº 1 Ante el diagnóstico de sospecha de ser portador del virus de inmunodeficiencia humana, con COMBE en primer grado (padre minero con antecedente de tuberculosis pulmonar y tratado el 2010). En el caso del paciente y en presencia de signos y síntomas sugestivos de VIH, de acuerdo a la OPS/OMS se establece el Estadío Clínico siguiendo las recomendaciones de la OMS (Recommendations for a Public Health Approach – OMS 2006). De acuerdo a los valores del CD4/ CD8, se utilizan como marcadores inmunológicos para determinar el nivel de inmunodeficiencia grave por el VIH (según recomendaciones para iniciar TAR específicas para la edad). Ver cuadro Nº 2. Se inicia tratamiento antirretroviral en el paciente en el cual presenta infección establecida por el VIH, de acuerdo a las recomendaciones de la OPS/OMS. Se Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46 SIDA y tuberculosis en adolescente varón de 14 años de edad Cuadro Nº 1 Recuento Total Linfocitos (RTL) para definir inmunodeficiencia grave por VIH que requieren TARV en niñosa en el estadio clínico 2 y cuando determinación CD4 no disponible MARCADOR INMUNOLÓGICOd RTLf Criterios de Recuento Total Linfocitos (RTL) para definir inmunodeficiencia grave por VIH que requieren TARV en niños en el estadio clínico 2 y cuando determinación CD4 no disponible RECOMENDACIÓN ESPECÍFICA DE CADA EDAD RESPECTO AL INICIO DE TARVe ≤ 11 meses 12-35 meses 36-59 meses ≥ 5-8 añosgg < 4.000 cél/ mm3 < 3.000 cél/ mm3 < 2.500 cél/ mm3 < 2.000/mm3 Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal Access Recommendations for a Public Health Approach – OMS 2008 Cuadro Nº 2 Inmunodeficiencia grave por el VIH según criterios de CD4 MARCADOR INMUNOLÓGICOa % CD4 c Nº CD4c INMUNODEFICIENCIA GRAVE POR EL VIH SEGÚN CRITERIOS CD4 RECOMENDACIONES PARA INICAR TARV ESPECÍFICAS PARA LA EDADb ≤ 11 meses 12-35 meses 36-59 meses <25% <20% <15% <15% < 500 cél/mm3 < 500 cél/ mm3 < 1.500 cél/ mm3 < 750 cél/mm3 ≥ 5 años Fuente: Antiretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children: Towards Universal Access Recommendations for a Public Health Approach – OMS 2008 procede a firmar por parte de La tía el documento del Consentimiento Informado. Presenta una enfermedad clínica en el Estadio 2 de la clasificación pediátrica de la OMS (independientemente de la cifra de CD4). Presenta una enfermedad del estadio clínico 1 de la clasificación pediátrica de la OMS con valores de CD4 iguales o por debajo del umbral. Se sigue el esquema de 2 ITRN + 1 ITRNN: • Zidovudina(ZVD):mg/m2 SupC, v.o. 2 veces al día • Lamivudina (3TC): mg/kg v.o. 2 veces al día • Nevirapine(NVP):dosisdeinducción (50% de dosis completa), v.o. una vez por día por 14 días, (luego 100% de dosis). CONCLUSIONES Por qué es importante que los adolescentes reciban educación sobre Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 41-46 las infecciones de transmisión sexual lo más pronto posible en una sociedad cuyos valores promueven la abstinencia sexual hasta el matrimonio, porque las estadísticas nos muestran que el inicio de la vida sexual activa ocurre alrededor de los 14 años, a pesar de que los valores sociales están encaminados a la promoción de la abstinencia sexual prematrimonial. Es evidente, que esto no se cumple en la práctica y se confirma con el creciente índice de embarazos en adolescentes y la presencia de SIDA en adolescentes jóvenes. Si se toma en cuenta el Largo periodo de incubación que tiene la enfermedad (entre 8 y 10 años), el hecho de que haya jóvenes de 14 años de edad que viven con el VIH y que se encuentran en plena evolución al SIDA, también indica que la infección tuvo lugar en plena adolescencia, o en edad menor de los 15 años. Por lo anterior podemos hablar de la existencia de una cultura de simulación y ocultamiento en el que hacer cotidiano-en donde lo que 45 Casos Clínicos se dice pocas veces tiene su correlato con lo que se hace, que no se puede sostener frente a las estadísticas, que nos muestran el funcionamiento social real. Todo ello fundamenta la necesidad no sólo de informar, sino de educar a los adolescentes en función de generar conductas preventivas, mucho antes de tener que vivir una endemia de VIH/ SIDA entre nuestros adolescentes en nuestro país, que asumirá un carácter de holocausto imposible de detener. La educación debe realizarse en la casa, de forma cotidiana y en edades tan pronto como los seis años y deben tener su correspondencia en la escuela y en la universidad. REFERENCIAS 1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1- infected adults and adolescents, December 1, 2009. 2. Antiretroviral Theraphy Cohort Collaboration. Causes of death in HIV-1- infected patients treated with antiretroviral therapy, 1996-2006: collaborative analysis of 13 HIV cohort studies. Clin Infect Dis. 2010;50:1387- 96. 3. Tratamiento con antirretrovirales en el niño infectado por el VIH. Recomendaciones del Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA. 2da ed. 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Conlleva en ocasiones compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes. que la densidad líquida, y que no incrementan su densidad con el medio de contraste. • Colecciones líquidas agudas: éstas son de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él. • Pseudoquiste:es la formación de densidad líquida (rica en enzimas digestivas), caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulación, que no aparece antes de las cuatro semanas después del inicio de la pancreatitis. • Absceso pancreático: es una colección circunscrita de pus, en el páncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico en su interior. CLASIFICACIÓN El sistema de clasificación basado en la clínica según el consenso de Atlanta de 1992 es el siguiente: • • • * Pancreatitis aguda leve: es un proceso inflamatorio pancreático agudo en el que, el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula, y existe mínima repercusión sistémica. Pancreatitis aguda grave: es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas o a complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente, es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática, aunque ocasionalmente, se pueden presentar evidencias de gravedad en pancreatitis edematosas. Necrosis: se manifiesta como zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancreática. En la tomografía se aprecian como zonas con menor densidad que la del tejido normal, pero mayor Pancreatitis aguda severa La pancreatitis aguda severa (PAS) se caracteriza por la presencia de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistémico, un cuadro clínico tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. Afecta del 20 al 25% de los pacientes que desarrollan una pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS si presenta alguno de los siguientes criterios: 1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes criterios: shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Prof. Emérito de la Facultad de Universidad Mayor de San Andrés. Email: [email protected] Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Medicina47 Artículos de Revisión insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dl luego de la hidratación) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas). 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos. 3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver más adelante). 4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II. Se ha comprobado, que la falla orgánica que se presenta en la primera semana y se resuelve dentro de las 48 horas, no es un indicador de un ataque severo de pancreatitis aguda. ETIOLOGÍA 1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Sólo en el 20-30% se encuentra el cálculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayoría de las PA idiopáticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y síntomas en el 1-10%. 4) Postquirúrgica: En cirugía mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). - Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. - Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. - Parásitos: hepática. 10) Metabólica: insuficiencia renal. Hipercalcemia, 11) Obstructiva: Obstrucción de la ampolla de Vater (tumores periampulares, divertículo yuxtacapilar, síndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, páncreas divisum, páncreas anular, tumor pancreático, hipertonía del esfínter de Oddi. 12) Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensión, HTA maligna, émbolos de colesterol. 14) Miscelánea: Pancreatitis hereditaria, úlcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de órganos, fibrosis quística, quemaduras, carreras de fondo. CUADRO CLÍNICO • Dolor abdominal: es el síntoma capital, presente en más del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clásicamente irradiado “en faja” o en “cinturón”, de difícil control. Irradiación al dorso presentan el 50% de los pacientes. • Vómitos y estado nauseoso: otra síntomatología importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes. • La distensión abdominal, el íleo paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes, en especial en aquellos casos más graves. 6) Idiopática: Representa el 10% de los casos. 8) Infecciones: Los 48 Fasciola 9) Traumatismo abdominal. 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 7) Fármacos: Azatioprina, valproato, estrógenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropina, nitrofurantoina, diuréticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocaína, IECA. Áscaris, signos físicos varían en su Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos localización, extensión, intensidad y calidad, todo ello en relación con la zona pancreática interesada, la gravedad y naturaleza de los hallazgos patológicos, el estadio del ataque, la presencia, extensión o ausencia de peritonitis, íleo o ascitis, la participación de otros órganos abdominales, etcétera. En el examen físico siempre se deben incluir el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC), la temperatura, la saturación de oxígeno (SaO2), la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical). Ejemplo: - El espasmo abdominales. de - Percusión del abdomen (timpanismo o matidez). - Disminución intestinales. - Presencia de febrícula. - Taquicardia. - Disnea y ortopnea, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensación, hipovolemia y shock (en formas graves). - En ocasiones aparecen signos cutáneos y subcutáneos (signo de Grey Turner y signo de Cullen: equimosis periumbilical). de los los músculos ruidos EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: - Determinaciones enzimáticas: la determinación de amilasemia y amilasuria , elevación de la lipasa (específica). - Hemograma: Leucocitosis, Hb. y Hcto. generalmente superan las cifras normales, a causa de la hemoconcentración. - Bilirrubinemia y calcemia (hipocalcemia = gravedad). Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 - Hiperglucemia (inconstante). y glucosuria - Incremento de la urea y la creatinina plasmáticas. - Marcadores de necrosis (Determinación de la proteína C reactiva, la alfa1 antitripsina y la alfa 2 macroglobulina. - Examen del líquido peritoneal (si se constata presencia de este). - Coagulograma si el paciente es candidato a procedimeintos invasivos (PT, PTT, INR). 1. Amilasa: se eleva a las 2-12 horas de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 días. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata de una P.A. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. No es específica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, úlcera perforada, accidente vascular mesentérico, etc.). La amilasa urinaria elevada es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica. 2. Lipasa: presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total sérica. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnóstico de pancreatitis un valor de corte 49 Artículos de Revisión del triple del límite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia. La determinación simultánea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%. 3. Otros datos analíticos: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviación izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, ↑BUN, ↓PaO2, déficit de bases, ↓Ca, ↓Albúmina, ↑LDH, ↑GOT o GPT, ↑ bilirrubina, ↑ fosfatasa alcalina (FA), ↑ triglicéridos, Proteína C Reactiva (PCR). b) ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopatía isquémica, conocer la situación basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco. Imagenología: • Radiografíasimple • Radiografíadeabdomen: - Puede haber presencia de una opacidad prevertebral, colocada trasversalmente sobre L1-L2. - Ileo segmentario ocasional, es muy raro el neumoperitoneo. • Radiografíadetórax: - Sobreelevacion del hemidiafragma izquierdo y no siempre derrame pleural o atelectasias basales en el mismo lado. En los casos severos se puede reconocer un infiltrado alveolar difuso que sugiere un síndrome de dificultad respiratoria aguda. • Ecografía abdominal y endoultrasonografía (EUS). • Tomografíaaxialcomputarizada. • Colangio-resonancia. la 1. Radiografía tórax: obligada, puede presentar atelectasias, derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva, SDRA, neumoperitoneo. 50 2. Radiografía abdomen: Se puede encontrar íleo localizado (“asa centinela”) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (“signo de la interrupción del colon”), cálculos biliares calcificados, calcificaciones pancreáticas, ascitis. Ayuda en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforación de víscera, isquemia intestinal, oclusión intestinal. 3. Ecografía abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litiásico de la PA y detectar signos de obstrucción de la vía biliar (de causa litiásica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnóstico clínico de presunción de PA no es claro, debe establecerse un árbol de diagnóstico diferencial clínico, para alguno de los cuales es útil la ecografía (colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal). 4. TAC abdominal: Es el método de imagen más importante para el diagnóstico de la PA y el estudio de su severidad (Cuadro 3). Recordar que es imprescindible la estabilización hemodinámica de los pacientes para su realización y que el “bolo” de contraste intravenoso puede agravar la situación clínica del paciente y/o empeorar otras patologías asociadas (insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca). Si la suma de la puntuación obtenida de la evaluación del grado de severidad según cambios morfológicos y del grado de severidad según el área de necrosis es >6 puntos, el paciente es subsidiario de valoración por UCI. Esta indicado en: casos de duda diagnóstica, deterioro clínico, falla orgánica múltiple, sospecha de necrosis pancreática, valoración de complicaciones en casos de pancreatitis grave (se debe realizar a las 48 horas del inicio del cuadro clínico) o persistencia de deterioro. 5. Resonancia magnética de abdomen: se utiliza de manera Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos excepcional, sólo cuando el paciente tenga contraindicación para la realización de TAC. 6. Colangio-resonancia: Se usa en pacientes con pancreatitis biliar y una probabilidad intermedia baja para coledocolitiasis. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en el cuadro clínico, hiperamilasemia y evidencia morfológica de inflamación pancreática. Esta última puede ser demostrada mediante métodos por imágenes (ecografía y/o TAC), cirugía o anatomía patológica. La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios para definir el ataque es especialmente útil para aumentar la especificidad diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevación de amilasa (colecistitis aguda, obstrucción del colédoco, perforación del esófago, estómago, intestino delgado o colon, isquemia o infarto intestinal, apendicitis aguda, cuadros ginecológicos agudos como embarazo ectópico roto, salpingitis aguda) y/o lipasa sin existir PA. También existen procesos que producen elevación de enzimas pancreáticas sin producir dolor abdominal, pero puede darse la circunstancia de que un paciente tenga 2 enfermedades al mismo tiempo, las que producen la elevación de la enzima pancreática y el dolor abdominal. Por último, no debemos olvidar nunca, que una angina o un infarto de miocardio de cara diafragmática pueden producir dolor epigástrico similar al de la PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnóstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clínica: Colecistitis aguda, embarazo ectópico (↑β-HCG), perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, isquemia infarto mesentérico, aneurisma Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 disecante de aorta, IAM de cara diafragmática. EVALUACIÓN DE SEVERIDAD Existen varias herramientas diagnósticas para evaluar la severidad de la pancreatitis. El diagnóstico adecuado de pancreatitis aguda leve o grave tiene gran implicancia pronóstica y terapéutica. Si bien ningún método aislado ha demostrado suficiente sensibilidad y especificidad, la combinación de criterios objetivos, clínicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificación por TAC de abdomen, constituyen la mejor aproximación actual a la clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda. En el momento actual, la proteína C reactiva permanece como el mejor marcador bioquímico simple para predecir la severidad de la PA. Debido a que la combinación de scores clínicofisiológicos con la proteína C reactiva provee buena información a las 48 horas, las investigaciones actuales están focalizadas en la capacidad predectiva de varios marcadores durante las primeras 24 horas de enfermedad. Aún no existe un único marcador que puede utilizarse como predictor óptimo de severidad de enfermedad en la PA. Sin embargo, existen ciertos marcadores que ayudan a mejorar la capacidad predictiva médica. Estos incluyen los que se muestran a continuación, y que se categorizan según el momento de su utilización. La clasificación clínica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos. Los criterios de Ranson han demostrado un bajo valor predictivo, y un análisis del valor predictivo individual ha demostrado que los únicos útiles son aquellos que traducen fallas orgánicas (insuficiencia renal o respiratoria y shock) y edad avanzada. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow (Cuadro 1) o Score Imrie (Cuadro 2), fueron adoptados desde 1984 como indicadores pronósticos de gravedad, sin embargo su valor predictivo no supera el 70 a 80%. 51 Artículos de Revisión Cuadro Nº 1 Criterios de Ranson y de Glasgow Ranson Al ingreso Glasgow Edad > 55 años Edad > 55 años Recuento de G.B. > 16.000 Recuento de G.B. > 15.000 Glucosa > 200 mg % Glucosa > 10 mMol/l LDH > 400 UI/l LDH > 600 UI/l AST > 250UI/l AST > 100UI/l Urea > 16 mMol/l PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/l Albúmina < 3,2 gr % A las 48 horas ↓ Hematocrito > 10% ↑ BUN > 5 mg % PaO2 < 60 mmHg Déficit de base > 4 mMol/l Déficit de volumen > 6 l Calcio < 8 mg % Nº de factores Nº de factores 0–2 < 1% 3–4 ≅ 15% 5–6 ≅ 40% >6 ≅ 100% Cuadro Nº 2 Criterios de Imrie (Grupo de Glasgow) Edad mayor a 55 años Leucocitos mayor a15.000 mm3 Glucemia mayor a 180 mg/dl Urea mayor a 45 mg/dl pO2 menor a 60 mmHg Albúmina menor a 3,3 mg/dl Calcio menor a 8 mg/dl LDH mayor a 600 U/l El Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos, y su aplicación al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Además, su utilización en cualquier momento de la evolución, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucran son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayoría de los hospitales (Cuadro 4). Aún en 52 La pancreatitis se considera grave en presencia de 3 o más criterios detectados en las primeras 48 horas. ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologías crónicas y, dentro de los criterios fisiológicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presión arterial y frecuencias respiratoria y cardíaca, permiten una aproximación a la gravedad. Un score de 9 o más indica pancreatitis grave; sin embargo, con este nivel de corte muchos pacientes que desarrollarán complicaciones quedan excluidos. Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones, pero disminuye el valor predictivo a 50% Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos cuadro abdominal severo: perforación de víscera hueca, oclusión intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc. Cuadro Nº 3 Índice de severidad de la PA por TAC (CT Score Index)=CT grade + Necrosis score Grado de severidad según cambios morfológicos en el TC (CT grade): B. PA asociada a un fallo de órgano de nueva aparición (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dl, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). Ptos. “Grado A”: Páncreas normal “Grado B”: Aumento difuso o focal de la glándula, atenuación no homogénea. “Grado C”: El grado B, más cambios inflamatorios peripancreáticos leves. “Grado D”: El grado C, más una colección líquida asociada. “Grado E”: Dos o más colecciones líquidas o de gas dentro o adyacentes al páncreas o en retroperitoneo. 0 1 C. ≥ 3 puntos según los Criterios de Ranson o Glasgow. 2 3 D. Impresión clínica de severidad (criterio condicionado por la pericia del médico que evalúa al paciente, pero que se utiliza en guías de consenso para manejo de la PA). 4 Grado de severidad según la extensión de la necrosis en la TAC con contraste (Score de Necrosis ): A. Sin necrosis B. Necrosis ≤ al 33% del páncreas C. 34-50% de necrosis D. Necrosis ≥50% Si no se cumplen los criterios anteriores, no está indicada la realización del TAC abdominal de forma urgente para la estatificación de la gravedad de la PA. 0 2 4 6 Las indicaciones para la realización urgente de la TAC son: A. Hallazgos clínicos y bioquímicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un c.5. CPRE: está indicada su realización en las primeras 72 horas de comienzo del dolor en los siguientes casos: a) PA severa de etiología biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatación significativa del colédoco. No se realiza en el momento de la atención en Urgencias, sinó con el paciente ya ingresado. Cuadro Nº 4. Score APACHE II a) Score fisiológico agudo Puntaje +4 +3 Temperatura > 41 39-40,9 Presión art. Media >160 130-159 110-129 70-109 50-69 Frec. Cardíaca >180 140-179 110-139 70-109 55-69 Frec. Respiratoria >50 35-49 AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) >500 350-499 +2 200-349 pH arterial >7,7 7,6-7,69 Sodio >180 160-179 Potasio >7,0 6-6,9 Creatinina >3,5 2-3,4 Hematocrito >60 50-59,9 >40.000 2039.900 Recuento de GB 110-139 +1 0 +1 +2 +3 +4 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9 25-34 12-24 <200 >70 61-70 10-11 7,5-7,59 7,33-7,49 150-154 130-149 120-129 5.5-5,9 3,5-5,4 1,5-1,9 40-54 6-9 7,257,32 3-3,4 <49 2,5-2,9 <39 <5 55-60 <55 7,157,24 <7,15 110-119 <110 <2,5 0,6-1,4 <0,6 46-46,9 30-45,9 20-29,9 <20 15-19.000 3-14.900 1-2.900 <1.000 El Score fisiológico agudo se obtiene por la suma de los puntos obtenidos por los 11 indicadores anteriores más el Score Glasgow: 15 menos el puntaje de la escala de coma de Glasgow. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 53 Artículos de Revisión Edad Puntaje <44 0 45 – 54 2 55 – 64 3 65 – 74 5 bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirúrgico o posterior a una intervención de urgencia, y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervención electiva. >75 6 a) Puntaje final b. Puntaje por edad del paciente c) Puntaje por patologías crónicas Por insuficiencias orgánicas graves: cardíaca, respiratoria, renal o hepática, o Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiológico agudo, por edad y por patologías crónicas. Cuadro Nº 5 Criterios de Atlanta* Criterios Valor de corte 1.Score de Ranson Igual o mayor a 3 2. Score APACHE-II Igual o mayor a 8 3.Falla orgánica a) Shock b) Insuficiencia respiratoria c) Insuficiencia renal Presión arterial menor a 90 mmHg PaO2 igual o menor a 60 mmHg Creatininemia mayor a 2 mg/dl tras adecuada hidratación. 4.Comploicaciones sistémicas a) Coagulación intravascular diseminada b) Trastornos metabólicos 5.Complicaciones locales a) Necrosis pancreática b) Absceso pancreático c) Pseudoquiste pancreático Plaquetas igual o menor a 100.000 mm3 Nivel de fibrinógeno menor a 1 g/l Productos de degradación del fibrinógeno mayor a 80 pg/ml Calcemia igual o menor a 7,5 mg/dl Presente Presente Presente * Adoptado en 1992 por el International Symposium on acute Pancreatitis. La presencia de cualquier condición en cualquiera de las cinco categorías principales indica PA severa. Figura Nº 6 Criterios de Ranson en Pancreatitis sin y con colelitiasis Criterios Al ingreso Edad Leucocitos/mm3 Glucosa (mg/dl) LDH (U/l) GOT (UI/l) A las 48 horas Descenso del hematocrito Elevación de Urea (mg/dl) Calcio (mg/dl) PaO2 (mmHg) Déficit de bases (mEq/l) Secuestro de líquidos (l) 54 Pancreatitis sin colelitiasis Pancreatitis con colelitiasis Mayor a 55 Mayor a 16.000 Mayor a 200 Mayor a 350 Mayor a 250 Mayor a 70 Mayor a 18.000 Mayor a 220 Mayor a 400 Mayor a 250 Mayor a 10 Mayor a 10 Menor a 8 Menor a 60 Mayor a 4 Mayor a 6 Mayor a 10 Mayor a 10 Menor a 8 Menor a 60 Mayor a 5 Mayor a 4 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos respuesta inflamatoria sistémica. Interpretación Criterios Mortalidad (%) 1-2 3-4 5-6 Igual o mayor a 7 0,9 16 40 100 - Shock, Insuficiencia respiratoria aguda, Encefalopatía, Insuficiencia renal aguda, complicaciones metabólicas, coagulopatías, síndrome compartimental. Las más severas suelen ser las pulmonares (derrame pleural, síndrome de distrés respiratorio agudo). Cuadro 7. COMPLICACIONES • Complicaciones sistémicas precoces: asociadas a fallo multiorgánico y al síndrome de Cuadro Nº 7 Complicaciones sistémicas de la Pancreatitis aguda severa* Son aquellas alteraciones o insuficiencias de uno o más órganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir, normalmente en los primeros 15 días de la fase aguda de la enfermedad. Por orden de frecuencia son: Insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 ≤ 60 mmHg, bajo respiración espontánea de aire ambiente Insuficiencia renal aguda. Creatinina sérica > 2 mg/dl tras una adecuada rehidratación, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24 horas Shock. Presión arterial sistólica < 80 mmHg, que necesita de aminas presoras Disfunción multiorgánica. Presencia de signos de sepsis, asociado a insuficiencia de 2 o más órganos. Tiene que ser persistente, al menos más de 3 días bajo tratamiento médico intensivo. Además de las ya enumeradas previamente se incluyen: la acidosis metabólica, coagulopatía (índice tiempo de protrombina < 50% y de las plaquetas < 100.000 /mm3) y encefalopatía (GCS < 14) Sepsis extrapancreática. Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones nosocomiales) Coagulación intravascular diseminada. Disminución de índice tiempo de protrombina < 70% y trombopenia < 100.000/mm3 e hipofibrinogenemia < 100 mg/dl y elevación de dímero D > 250 ng/ml. Hiperglucemia. Glucemia > 120 mg/dl, de forma persistente y que necesita insulina terapéutica para su control Hipocalcemia. Calcemia < 8 mg/dl de forma persistente y que necesita calcio terapéutico Hemorragia gastrointestinal. Pérdidas de sangre: > 250 ml en una vez o > 500 ml/24 horas, en hematemesis, por sonda nasogástrica o melenas. Encefalopatía pancreática. Disminución de la conciencia, con GCS < 14. Este cuadro coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave, y se caracteriza por presentar: trastornos del comportamiento, en forma de agitación, euforia o síndrome confusional; alteración del estado de vigilia con obnubilación; electroencefalograma inespecífico; TC craneal normal y líquido cefalorraquídeo con disociación albúmino-citológica. Deben excluirse el síndrome de abstinencia alcohólica, la encefalopatía hepática, otros desórdenes metabólicos (como la acidosis hiperosmolar, hipoglucemia, hipofosfatemia, hipernatremia, etc.) y las alteraciones secundarias a la sepsis o al estado de shock *Maraví-Poma E, Jiménez-Urra I, Gener-Raxarch J, Zubia-Olascoaga F, Pérez Mateo M, J.D. Casas-Curto JD, y col. Med Intensiva. 2005; 29 (5):279-304 • Complicaciones intermedias: debido a fenómenos locales entre la segunda y quinta semana posterior al ataque agudo. - Colecciones líquidas agudas - Necrosis pancreática peripancreática. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 - Abscesos y pseudoquistes pancreáticos y sus complicaciones ("fístulas"). • Complicacionestardías: - Pseudoquistes y/o - Fístulas gastrointestinales 55 Artículos de Revisión - Disrupción pancreático del conducto turgencia de la piel, inspección de mucosas, hematocrito, diuresis, electrolitos séricos y urinario. Objetivo: lograr una PVC 8 a 12 mm Hg, PAM ›65 mm Hg, una diuresis de 0,5 ml/kg/ hora y Pvc02 mayor de 70%. Existen trastornos de los electrolitos que precisan su corrección, entre ellos, la hipocalcemia que solo precisa tratamiento si hay afectación neuromuscular (tetania) y la hipomagnesemia. - Hemorragia local - Trombosis del sistema venoso - Ascitis pancreática - Hemorragia local TRATAMIENTO El tratamiento de una PA depende de la etiología y gravedad del cuadro clínico, definido por la extensión de la necrosis y las complicaciones sistémicas. Los tres objetivos más importantes son: 1. Terapia de soporte para prevención de complicaciones, 2. Terapia directaparacausasespecíficasde pancreatitis y 3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de complicaciones. Los pacientes estables diagnosticados de PA con criterios de “gravedad” precoces presentan una alta tasa de complicaciones. Estos pacientes con Pancreatitis aguda grave necesitan una estrecha monitorización (incluyendo PVC, diuresis, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y oxigenación) y un manejo adecuado, por lo que deberán ingresar en áreas hospitalarias donde se garanticen sus necesidades de monitorización y tratamiento. En este contexto, las UCI han contribuido al mejor pronóstico de estos pacientes, donde el abordaje va a ir dirigido fundamentalmente al control del dolor, reposición de la volemia y control hemodinámico, corrección de los electrolitos y del equilibrio acido-básico y a asegurar una adecuada nutrición tras el periodo de ayuno inicial. 1. Terapia de soporte para prevención de complicaciones • 56 Hidratación parenteral: expansión agresiva de volemia, 250-300 ml/hora (preferentemente solución salina isotónica o glucosalina) con aporte de 90140 mEq/día las primeras 48 horas posterior a la admisión. Monitorización hemodinámica (presión arterial, FC, PVC), SaO2, Se precisa trasfusión de hematíes si el hematocrito (Hcto) está por debajo del 25% y albúmina si esta está por debajo de 2 gr/dl. • Analgesia: Meperidina 50-100 mg vía intravenosa cada 4 horas, o en perfusión continua, a razón de 0,150,7 mg/kg peso/hora (diluir 200 mg en 100 ml de solución salina isotónica, ritmo de 5-25 ml/h). Precaución en ancianos, puede producir cuadro confusional. Puede combinarse con Ketorolaco vía intravenosa 30 mg cada 6-8 horas, o Metamizol 2 g intravenoso lento cada 6-8 horas. NO USAR MORFINA. El Fentanilo se utiliza en pacientes que requieren grandes dosis de Meperidina. La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia fundamentalmente en pacientes que precisen ventilación mecánica o en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. • Dieta: aunque el ayuno para “reposo pancreático” se utiliza universalmente, continúa siendo que ésta acelera la recuperación en la PA. La sonda nasogástrica sólo está indicada en casos de íleo severa, distensión abdominal o emesis persistente. La nutrición enteral deberá ser precoz por sonda naso-yeyunal (en las primeras 48-72 horas). Lo ideal es comenzar la administración por vía oral, cuando el paciente tolere, tenga hambre y no haya dolor. Ésta se inicia con 100-300 ml de líquidos Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 Manejo y tratamiento de la pancreatitis aguda en la unidad de cuidados intensivos claros cada 4 horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 días, y luego a sólidos. El contenido calórico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida. Se sugiere iniciar el primer día con 250 kcal/día y menos de 5 g de grasa, progresando de tal forma que en el quinto día reciba 1.700 kcal/día y 3540 g de grasa (otra recomendación es: 24,1 kcal/kg, proteínas 1,43 g/ kg). La nutrición parenteral total en caso de contraindicación para nutrición enteral. • • Oxigenación: mantener la saturación arterial de oxígeno igual o mayor a 90% a fin de de mantener la oxigenación pancreática y prevenir la necrosis. Considerar soporte ventilatorio con asistencia respiratoria mecánica y ventilación protectora del pulmón. Antibióticoterapia: la administración profiláctica de antibióticos en PA severa en ausencia de infección específica es controversial. En caso de que exista sospecha clínica de infección, se realizará tratamiento empírico, en lo posible previa punción del tejido necrosado bajo TAC y hemocultivos para direccionar el tratamiento ulterior. Si la PCR es superior a 20 mg/dl o existe necrosis peri pancreática extensa detectada en la TAC debe considerarse la administración de tratamiento o profilaxis con un antibiótico activo frente a enterobacterias, enterococo spp. y microorganismo de la flora intestinal (Imipenem 500 mg cada 6 horas I.V.; Meropenem 500 mg cada 8 horas I.V. durante 14 días; Cefalosporinas de 3ª. generación o Piperacilinatazobactam). 2. Terapia directa para causas específicas de pancreatitis Está orientada a cada entidad nosológica causante del cuadro clínico, por ejemplo terapia hipolipemiante en pancreatitis dislipémicas. En presencia clínica de colangitis u obstrucción biliar, detectada en la ecografía, y en los pacientes Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 47-59 en quienes está contraindicada la colecistectomía, debe realizarse colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía urgente dentro de la 24-48 horas. En caso de ausencia de coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar esfinterotomía endoscópica. 3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de las complicaciones Realizar de forma urgente una TAC abdominal con contraste para estratificación pronóstica. La aparición de complicaciones locales como necrosis infectada, absceso, hemoperitoneo o pseudoquiste mayor de 6 cm de diámetro, requiere la realización de técnicas de drenaje percutáneo, endoscópico y/o quirúrgico. Está indicada la necrosectomía cuando se demuestra infección de la necrosis pancreática; puede ser temprana a las 48-72 horas o tardía 12 días después del inicio. Se puede demostrar la infección por gas dentro de la colección pancreática, o por aspiración con aguja fina dirigida por ecografía o TAC. La necrosectomía temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% después del cierre primario y lavados postoperatorios. Actualmente se prefiere la cirugía tardía, pues en la temprana la mortalidad es 3,4 veces mayor. La necrosectomía deberá ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glándula, con lavado postoperatorio pero no re-laparatomías programadas. En el absceso pancreático está indicado el drenajequirúrgico o, cada vez más frecuente, el drenajepercutáneo con técnicas de radiología intervencionista. El pseudoquiste pancreático representa la evolución de una PA tipo necrohemorrágica sin infección de la necrosis. Muchos se resuelven espontáneamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser drenados ya sea 57 Artículos de Revisión percutáneamente, vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en “Y de Roux”. Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan: el lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostró en la fase precoz de la PA de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distrés), sin embargo la mortalidad no ha cambiado. El drenaje del conducto torácico tiene la misma indicación que el lavado peritoneal; también útil en la fase precoz de la P.A. La cirugía resectiva precoz con pancreatectomía subtotal y necrosectomía es preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la PA de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicación ha sido polémica; sin embargo, en aquellos pacientes con las formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc. Las indicaciones de cirugía en la pancreatitis aguda son las siguientes: 1) Necrosis pancreática infectada, 2) Absceso pancreático o peripancreático que no responde al tratamiento no quirúrgico mediante TAC-punción en 24-48 horas, 3) Hacer diagnóstico diferencial con otras patologías agudas que, de no ser intervenidas, supondrían la muerte del paciente (perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica aguda, etc., y 4) cuando surgen complicaciones derivadas de la cirugía de la pancreatitis o de la evolución de la pancreatitis aguda grave que pueden tener indicación quirúrgica per se (perforación colónica, obstrucción duodenal, hemorragia masiva, etc.). REFERENCIAS 1. James R.A. Skipworth and Stephen P. Pereira. 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Son múltiples los estudios epidemiológicos que estudiaron la relación existente entre el apoyo social y el estado de salud individual y colectiva, a mayor apoyo social, existe una mejoría de la salud, tanto física como psíquica; el buen apoyo social baja las tasas de mortalidad y aumenta el uso de los servicios de salud.1 La percepción de apoyo social al paciente dependerá de la atención que reciba del entorno profesional, familiar, comunitario y del cuidador.1 El apoyo social constituye uno de los factores protectores más investigado en la actualidad, y con resultados más positivos, para aumentar la resistencia de las personas ante las transiciones de la vida, los estresores diarios, las crisis personales y en el momento de adaptación o ajuste a las enfermedades, sobre todo, las de carácter crónico.2 Es importante considerar que en el cuidado de los pacientes con enfermedad crónica, en un buen porcentaje, son dependientes de un cuidador por variadas razones (edad, discapacidad, tipo de enfermedad, etc.). Gran parte de los cuidados precisados por estas personas recaen sobre los denominados cuidadores informales; * 60 la sobrecarga que puede soportar este cuidador puede repercutir de forma negativa sobre su salud, como malestar psíquico (ansiedad y depresión), así como en la salud física, el aislamiento social, la falta de tiempo libre, la calidad de vida o el deterioro de la situación económica, dando lugar al denominado “síndrome del cuidador”.3 APOYO SOCIAL Existe multiplicidad de definiciones de apoyo social. Apoyo social son todos los recursos del entorno favorecedores del mantenimiento de las relaciones sociales, la adaptación, y el bienestar del individuo dentro de un contexto comunitario. Las fuentes de apoyo social más básicas y tradicionales están constituidas por la familia, los amigos, los compañeros de trabajo.4 Este apoyo social tiene como objetivo alcanzar un grado de satisfacción ante las necesidades sociales básicas (afecto, estima, aprobación, sentido de pertenencia, identidad, y seguridad) de la persona a través de la interacción con otros.1, 5 El apoyo social es también un proceso interactivo, gracias al cual, la persona obtiene ayuda emocional, instrumental y económica de la red social en la que se encuentra inserto.6 Es una transacción interpersonal que incluye uno de los siguientes aspectos: a) preocupación emocional (amor, empatía), b) ayuda instrumental (bienes y servicios), c) información (acerca del contexto), o, d) valoración (información relevante para la auto-evaluación).4 Además, el apoyo Médico familiar - CNS. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal social contribuye al mantenimiento de la salud y mejora la evolución de diferentes enfermedades, prevención de psicopatologías y de enfermedades en general, a través de la hipótesis amortiguadora que describe su efecto atenuante de los estresores sociales. Los individuos que cuentan con apoyo social se enfrentan mejor a las situaciones vitales y estresantes que los que carecen de él.2,7 Cabe destacar que no se trata solo de los elementos que brindan el apoyo social, sino de la percepción que la persona tenga de ellos.8 El apoyo en lo que respecta a su contenido operaría en tres niveles que son los siguientes: Cognitivo: que pretende ofrecer información a una persona receptora de apoyo con la intencionalidad de corregir concepciones erróneas y clarificar dudas acerca, por ejemplo de una enfermedad. Afectivo: para hacer frente a las reacciones y sentimientos de la persona, animándole a que manifieste sus preocupaciones, miedos y dificultades en su vida familiar y relaciones sociales. Conductual: destinado a ofrecer estrategias concretas para hacer frente a dichos problemas. El apoyo social al ser una transacción interpersonal incluiría una de estas cuatro categorías según House.8 • Apoyo emocional (muestras de empatía, amor y confianza). • Apoyo instrumental (conductas dirigidas a solucionar directamente problemas de la persona receptora). • Apoyo informativo (recibir información útil para enfrentar el problema). • Apoyo valorativo (información relevante para la autoevaluación o las comparaciones sociales, excluyendo el aspecto afectivo que pudiera acompañar a esta información).8 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 RED SOCIAL La red social se puede definir como los vínculos sociales directos o indirectos que tienen las personas, donde se dan o solicitan cosas recíprocamente.8 La OMS define “red” como la agrupación de individuos, organizaciones y agencias, organizados de forma no jerárquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se abordan de manera activa y sistemática, sobre la base del compromiso y la confianza.9 Por su parte De la Revilla y cols. definen red social como el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a un individuo y que le permite recibir apoyo emocional, instrumental y afectivo; se comprende la estrecha relación que existe entre red y apoyo social, de tal forma que cuando se produce un descenso o disminución en la red se aprecia una reducción en la percepción del apoyo social, de tal manera que cuanto más amplia sea la red social de las personas, mayor es la percepción de apoyo social.10 Algunas de las dimensiones evaluadas en las redes sociales son: a) el tamaño (número de personas que componen la red y/o la persona mantiene contactos sociales), b) la densidad (grado en que los miembros se conocen o cantidad de interrelación entre los miembros de la red, independientemente del individuo), c) la dispersión geográfica (proximidad o lejanía de los miembros de la red social respecto al individuo estudiado o facilidad en que los miembros de la red pueden ponerse en contacto), d) la fuerza de los vínculos (que incluye el grado de intimidad, hasta el tiempo e intensidad de las relaciones), y e) la homogeneidad de los miembros (o similitud demográfica y social de los miembros de la red).4,8 CUIDADO INFORMAL Puede definirse como la prestación de cuidados de salud a personas dependientes por parte de familiares, amigos u otras personas de la red social inmediata, que no reciben retribución 61 Artículos de Revisión económica por la ayuda que ofrecen. Los servicios que incluye el cuidado informal son: a) de infraestructura básica: alojamiento, alimentación, limpieza, compras, información, etc., b) servicios no remunerados relacionados directamente con la salud: diagnóstico, compañía, transporte, vigilancia, aplicación de tratamientos, etc., c) la gestión del consumo de servicios sanitarios: trámites, pagos, información, compra de medicamentos, etc. Estos trabajos se caracterizan por la invisibilidad y el escaso reconocimiento social.11 CUIDADOR INFORMAL PRINCIPAL Se la puede definir como la persona encargada de ayudar en las necesidades básicas e instrumentales de la vida diaria del paciente durante la mayor parte del día, sin recibir retribución económica por ello.3 HERRAMIENTAS DE APOYO SOCIAL Existen muchas herramientas para medir el apoyo social. En esta revisión nos abocaremos a dos: la escala de Duke-UNC, y el cuestionario de MOS. Escala de Duke-UNC: es un cuestionario estructurado de autoevaluación, sencillo y breve, validado 62 en español, con una consistencia interna medida con el Alfa de Cronbach de 0.92; consta de 11 ítems, evaluado mediante una escala de Likert con 5 opciones de respuesta, puntuadas de 1 a 5 (desde mucho de lo que deseo hasta mucho menos de lo que deseo). El rango de puntuación oscila entre 11 y 55 puntos.12 (Escala Nº 1 y cuadro Nº 1) Se trata de un cuestionario validado que recoge la opinión de la persona entrevistada acerca de la disponibilidad de las personas capaces de ofrecerle ayuda en situación de dificultad, así como de facilidades para la relación social y para poder comunicarse empática y emotivamente.1 Comprende las dimensiones: afectiva, y confidencial. El apoyo confidencial se valora a través de 5 ítems que se corresponden con las preguntas 2, 3, 5, 9,11 del cuestionario, con una puntuación total de 25. Se considera apoyo confidencial bueno si obtenemos más de 15 puntos en este apartado. Para valorar el apoyo afectivo existen 6 ítems que corresponden a las preguntas 1, 4, 6, 7, 8 y 10, con puntuación total de 30; más de 18 puntos significan un buen apoyo afectivo. El punto de cohorte establecido por los autores para considerar percepción de apoyo social es de 32 puntos en adelante.5, 7, 13, 14, 15, 16, 17 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal ESCALA Nº 1 DE DUKE-UNC Tomado de Rodríguez A y cols. Cuadro Nº 1 VALORES ESCALA DE DUKE-UNC-11 VALORES MAXIMO MEDIO MINIMO Apoyo total 55 33 11 Apoyo afectivo 25 15 5 Apoyo confidencial 30 18 6 Escaso apoyo social: Menos de 33 Escasos recursos afectivos: Menos de 15 Escaso apoyo confidencial: Menos de 18 Cuestionario de MOS Es un instrumento desarrollado por Sherbourne y cols. en pacientes participantes del Medical Outcomes Study (MOS), con una consistencia interna medida con el Alfa de Cronbach de 0.97 para la puntuación total, permite Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 conocer la red familiar y extrafamiliar. Los elementos del test fueron seleccionados de una forma muy cuidadosa intentando que los ítems fueran cortos, fáciles de entender, y restringidos a una única idea en cada caso. Es un cuestionario utilizado desde hace mucho tiempo para la evaluación del apoyo social en pacientes con enfermedades crónicas y ha mostrado buenas propiedades psicométricas evaluando distintas dimensiones del apoyo social. Se caracteriza por ser breve, de fácil comprensión y autoadministrado; permite investigar el apoyo global y sus cuatro dimensiones: a) afectiva (demostración de amor, cariño, y empatía), b) de interacción social positiva (posibilidad de contar con personas 63 Artículos de Revisión para comunicarse), c) instrumental (posibilidad de ayuda doméstica), y d) informacional (posibilidad de asesoramiento, consejo, información). • Relaciones sociales de ocio y distracción: ítems 7, 11, 14 y 18. Puntuación máxima: 20, media: 12 y mínima: 4. Está constituido por 20 ítems, el primero dimensiona el número de amigos íntimos y familiares cercanos que tiene el entrevistado(a), mide el tamaño de la red social; los demás se estructuran de acuerdo a la escala de Likert que puntúa de 1 (nunca) a 5 (siempre); conforman cuatro escalas que miden: (Escala No 2 y Tabla No 2) • Apoyo afectivo referido a expresiones de amor y cariño: ítems 6,10 y 20. Puntuación máxima: 15, media: 9 y mínima: 3. • Apoyo emocional: ítems 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19. Puntuación máxima: 40, media: 24 y mínima: 8. • Ayuda material o instrumental: ítems 2, 3,12 y 15. Puntuación máxima: 20, media: 12 y mínima: 4. El índice global máximo de apoyo social es de 95, con un valor medio de 57 y un mínimo de 19.6, 8, 10, En su trabajo de validación del cuestionario de MOS, De la Revilla y cols concluyeron que el cuestionario MOS es un instrumento válido y fiable que nos permite tener una visión multidimensional del apoyo social. Su uso nos permitirá descubrir situaciones de riesgo social elevado para poder intervenir sobre las personas y sus entornos sociales.10 ESCALA Nº 2: DE MOS Tomado de, De la Revilla et al. Validación del cuestionario de MOS en atención Primaria 64 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 10 Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal Cuadro Nº 2 VALORES ESCALA DE MOS MAXIMO MEDIO MINIMO Apoyo emocional VALORES 40 42 8 Apoyo instrumental 20 12 4 Apoyo de interaccion social positiva 20 12 4 Apoyo afectivo 15 9 3 Indice global 95 57 19 UTILIDAD DE LAS HERRAMIENTAS DE APOYO SOCIAL (Tabla Nº 3) Son múltiples los estudios que demostraron el impacto que ejerce el apoyo social percibido sobre el proceso salud-enfermedad, así como el efecto beneficioso sobre la evolución de enfermedades como la depresión, la artrosis o diabetes. La manifestación de apoyo social, es considerada como un factor importante para prevenir o mitigar el efecto negativo de los acontecimientos vitales estresantes (AVE), tanto de forma directa como mediante un mecanismo tampón o amortiguador. Se han descrito cuatro tipos de apoyo social: a) emocional (empatía, cuidado, amor y confianza), b) instrumental (conductas específicas que ayudan a quien lo necesita), c) informativo (otorga conocimientos a la persona afectada, a fin de que pueda enfrentar situaciones problema), d) evaluativo (transmisión de información).6 El apoyo social es el principal recurso que las personas utilizan para adaptarse a los cambios de salud y para mejorar su calidad de vida. La falta de apoyo social contribuye a la incidencia de enfermedades y alteraciones patológicas sobre todo en el anciano.17 Existen otros muchos estudios que demuestran la importancia del apoyo social para el paciente y el cuidador, sobre todo que actúa como factor protector del impacto negativo del cuidado, entre ellos, el deterioro de salud mental de la persona cuidadora.11 Garmendia y cols., Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 confirmaron en un estudio que realizaron, la hipótesis de que el apoyo social es un factor protector del consumo de drogas, en pacientes que habían alcanzado la abstinencia del consumo, tras seis meses de tratamiento.11 En un estudio realizado por Pilar Matud y col., en relación a apoyo social y salud en mujeres y hombres, y las variables sociodemográficas, encontraron que el apoyo social correlaciona con el nivel de estudios, y en sentido negativo con el número de hijos y la edad, no hay diferencias de género entre los casados, pero los solteros perciben menos apoyo social que las solteras. Tanto mujeres como hombres profesionales tienen más apoyo social que las personas que desempeñan un empleo manual y las amas de casa informan de menos apoyo social que aquellas que tienen un empleo no manual y las profesionales. Por otra parte pacientes con síntomas somáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión grave correlacionaron significativamente con un bajo apoyo social.18 Alvarado BE, et al. en su trabajo intitulado validación de escalas de alimentación y apoyo social, encontraron que madres con escaso apoyo social tienden a tener niños con más peso bajo al nacer y partos pre-término.13 Por su parte Felman y col., en el estudio que llevaron a cabo en estudiantes universitarios de Venezuela, encontraron que un mayor apoyo social (sobre todo de la familia y los amigos) estuvo vinculado con una menor intensidad del estrés académico, además de estar asociados con una buena salud mental.2 Masanet y La Parra en un estudio que realizaron acerca de la relación entre el número de horas de cuidado informal y el estado de salud mental de las personas cuidadoras, encontraron que al tomar en consideración el número de horas de cuidado informal se verifica el reducido papel que cumple el apoyo social en la salud psíquica de las personas cuidadoras cuando dedican un elevado número de horas al cuidado.11 65 Artículos de Revisión La adhesión a los tres componentes del tratamiento en diabetes mellitus tipo II (ejercicio, dieta y consumo de medicamentos), se vio favorecida en pacientes que contaron con un buen apoyo social por parte de personas de su entorno inmediato (la pareja, los familiares, los amigos, inclusive el propio personal de salud) como lo demuestra el estudio realizado por Torres M y Piña J.19 Menendez-Villalba C. y col en su estudio sobre la influencia de las variables sociales en el cumplimiento terapéutico de la hipertensión arterial encuentran que el escaso apoyo social estaría asociado a un mal cumplimiento en el tratamiento con fármacos antihipertensivos. 20 Los resultados encontrados en la investigación realizada en inmigrantes por Rodríguez Elena y cols., les permitieron concluir que el apoyo social es una dimensión clave para la comprensión de las desigualdades sociales en salud entre inmigrantes marroquíes.16 López M y cols., describen la importancia que tiene el apoyo social en cuidadores principales de pacientes con enfermedades crónicas, sugieren la necesidad de implementar actuaciones multidisciplinarias encaradas a apoyar a los cuidadores tanto de forma preventiva como de soporte, por el beneficio potencial de las mismas.3 Cuadro Nº 3 CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE DEBE INVESTIGAR EL APOYO SOCIAL21 Problemas psicosociales Etapas del ciclo vital y sus transacciones Acontecimientos vitales estresantes Enfermedades crónicas Programas de salud comunitarios Utilización de servicios de salud Crisis y disfunciones familiares Cuidadores de enfermos crónicos 66 CONCLUSIONES El carácter estresante de los problemas de salud (enfermedad), supone siempre una situación de crisis y un deterioro de la calidad de vida de quien o quienes la padecen. La variabilidad y aparición de nuevas patologías, la reemergencia de antiguos problemas de salud, la dificultad de manejo, la aparición de nuevos grupos de riesgo de exclusión social, los cambios demográficos, el envejecimiento de la población, la migración del área rural a las ciudades, la evolución de las necesidades y expectativas de la ciudadanía, el avance tecnológico que esta llevando a la deshumanización de la atención en salud1, son factores que deben llamar la atención del profesional en salud, quien no debe solo limitarse a hacer el diagnostico y tratamiento, sino en identificar y hacer uso adecuado de las redes de apoyo que cada persona en su momento lo necesite. Las herramientas como las presentadas en este artículo, pueden ser utilizados en toda persona, aun con bajo nivel de escolaridad; son de fácil aplicación por los proveedores de salud primarios o por profesionales de la salud. El tener un buen apoyo social puede favorecer el manejo de la intervención preventiva, terapéutica y rehabilitadora de distintos problemas de salud, mediante el fortalecimiento de las relaciones intrafamiliares o el refuerzo de grupos de autoayuda. En consecuencia, tanto la salud física y psíquica mejoran al aumentar el apoyo social.5 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 Identificación y utilidad de las herramientas para evaluar el apoyo social al paciente y al cuidador informal REFERENCIAS 1. Roure RM, Reig A, Vidal J. Percepción del apoyo social en pacientes hospitalizados. Rev Mult Gerontol 2002;12(2):79-85 2. Felman L, Goncalves L, Chacon G, Zaragoza J, Bagés N, De Pablo J. Relaciones entre estrés académico, apoyo social, salud mental y rendimiento académico en estudiantes universitarios venezolanos. Univ Psychol 2008; 7(3):739-751 3. López M, Orueta M, Gómez S, Sánchez A, Carmona J, Alonso F. 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Torres M, Piña J. asociación entre variables psicológicas y sociales con la adhesión en personas con diabetes mellitus tipo 2. TERAPIA PSICOLOGICA 2010;28(1):45-53. 20. Menendez-Villalba C, Alonso-Fachado A, Gamarra Mondelo T, Nuñez-Losada C, Nieto-Seoane MJ, Mendez-Estevez E. Influencia de variables sociales en el cumplimiento terapéutico de la hipertensión arterial. CAD ATEN PRIMARIA 2004; 11:131-137. 21. Bailón E. Los recursos familiares.FMC 2007;14(supl1):75-88 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 60-67 67 Educación Médica Continua REVISIONES SISTEMáTICAS (2) Dr. Raúl Arturo Arévalo Barea*, Dr. Gonzalo Ortuño**, Univ. Dory Esther Arévalo Salazar*** Las revisiones sistemáticas (RS) logran establecer cuándo los efectos de la atención clínica son consistentes y cuándo pueden aplicarse los resultados de las investigaciones a los diferentes grupos de población. • Evaluación de la calidad de los estudios. • Obtencióndelosdatos. • Análisis y presentación de los resultados. Las RS se estructuran en base a métodos explícitos y sistemáticos donde se limitan los sesgos (errores sistemáticos), y reducen los resultados encontrados por azar, haciendo así que el resultado sea más consistente sobre los cuales se pueden sacar conclusiones y tomar decisiones (Atman 1992). Los metanálisis al usar métodos estadísticos para resumir los resultados de estudios independientes entre sí puede proporcionar estimaciones más precisas sobre los efectos de la atención clínica en comparación de aquellos resultados derivados de las investigaciones individuales incluidas en una RS. • Interpretacióndelosresultados. • Mejora y actualización de las revisiones. Otra característica importante es que las RS se basan en revisiones de las investigaciones clínicas controladas con distribución aleatorias (Randomised Controlled Trials) porque tienen mayores posibilidades de dar informaciones más fiables. Cuando se inicia la elaboración de una RS se debe empezar por la preparación de un Protocolo que debe estar organizado en secciones que sigan los pasos que se requieren para la preparación y actualización de las RS: FORMATO DE UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA (BASADA EN LA REVISIÓN DE COCHRANE) Las condiciones básicas para la elaboración de las revisiones sistemáticas que han sido desarrollas por los Grupos de Revisores Cochrane, Grupo Asesor del Programa Review Manager (RevMan), han generado un software que es usado para la preparación de las RS de Cochrane. Este software RevMan brinda la ayuda necesaria a los revisores para que puedan elaborar las revisiones mediante el formato adecuado y a preparar los archivos necesarios para trasladar las revisiones por medios electrónicos a la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. El formato de las revisiones sistemáticas posee varios objetivos. Colabora a quienes las consultan a encontrar de forma rápida los resultados de las investigaciones y a evaluar su validez, la aplicabilidad de sus resultados, y sus implicaciones. El formato es útil para su publicación electrónica y su actualización, y dispone de informes cuando se hace consultas informativas o mediante una impresión. • Formulacióndelproblema. • Localización y selección de los estudios. * Diplomado Medicina Basada Evidencias, Revisiones Sistemáticas, Metodología de la Investigación, Elaboración de Guías Clínicas. Centro Latinoamericano de Perinatología. Uruguay-OPS. Coordinador Carrera de Fisioterapia – Universidad Central Estudiante Carrera de Medicina – Universidad Mayor de San Andrés ** *** 68 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) El formato adquiere la característica de ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a diferentes tipos de revisiones, incluidas las que hacen una única comparación y aquellas que plantean comparaciones múltiples, o a las revisiones preparadas por grupos de ensayo multicéntrico que usan datos de pacientes individuales. Es muy importante conocer que la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, se halla bien definido y es de estructura fija, y que además se encuentran descritos en el Manual Cochrane. CARÁTULA Discusión Conclusión de los revisores Implicaciones para la práctica Implicaciones para la investigación Agradecimientos CONFLICTOS DE INTERÉS: Las revisiones deben estar libres de cualquier sesgo real o potencial, causado por la recepción de cualquier beneficio en efectivo o en especies, cualquier patrocinio derivado. Los revisores deben informar de cualquier conflicto de intereses capaz de influir en su juicio, incluye conflictos personales, académicos, políticos, de tipo económico o de cualquier índole. • Título • Revisores REFERENCIAS: • Detallesdecitación • • Fuentesdeapoyoydireccionesde contactos Estudios incluidos Quécontenidoesnuevo Estudios pendientes de evaluación • Estudios excluidos TEXTO DE LA REVISIÓN: Estudios en curso Sinopsis (preparada en colaboración con centros de expertos). • El texto de la revisión, debe constar de una introducción la misma que considere los antecedentes y objetivos. Los materiales deben considerar los criterios de selección de los estudios (tipos de estudios, tipos de participantes, tipos de intervenciones, tipos de medidas de resultados) y la estrategia de búsqueda. En relación a la metodología y los resultados deben realizar una descripción de los estudios, con calidad metodológica y deben alcanzar los resultados principales, y llegar a las conclusiones de los revisores. Métodos de revisión Descripción de los estudios Calidad metodológica Resultados Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 para la Otrasreferencias Referencias adicionales Resumen en formato estructurado: Estrategias de búsqueda identificación de los estudios Referenciasdelosestudios Otras versiones publicadas de esta revisión CUADROS Y FIGURAS: Los Cuadros y figuras serán estándar que muestren las características de los estudios incluidos , la especificación de las intervenciones que se compararon, los resultados de los estudios incluidos y la lista de los estudios que fueron excluidos. También se deben considerar los cuadros adicionales de la teoría al ejemplo: PLANTEAMIENTO DE UN PROBLEMA: • La práctica clínica y quirúrgica habitual en los procesos de las vías respiratorias inferiores infecciosas (IVRI) incluye la administración suplementaria de oxígeno. Al no conocerse la efectividad de la oxigenoterapia y de los diferentes métodos para administrar el oxígeno, se plantean varios cuestionamientos, entre los que son de relevancia establecer 69 Educación Médica Continua la efectividad de la oxigenoterapia, el fracaso del tratamiento (fracaso para alcanzar una PaO2 > 60 mmHg), de la seguridad que los métodos que se emplean son eficientes: ANTECEDENTES 1. MÁSCARA FACIAL: es una máscara plástica conectada a una fuente de oxígeno, adaptada por encima de la nariz y la boca del paciente, que tiene perforaciones de lado a lado, que permiten la entrada de aire de la habitación cuando se coloca sobre la cara del niño. Es necesario usar velocidades de flujo generalmente altas para evitar el riesgo de acumulación de dióxido de carbono. Con este método la concentración de oxígeno varía de acuerdo con la velocidad del flujo respiratorio del neonato y del flujo de oxígeno en el sistema (Frey 2003). Interfiere con la alimentación para la que debe quitarse. Muchos neonatos no permiten mantener la máscara. 2. CAJA PARA LA CABEZA O CAMPANA: Caja plástica o tienda: colocada en torno a la cabeza del neonato (Myers 2002). Necesita velocidades de flujo altas (más de 5 l/min) para evitar respirar de nuevo el dióxido de carbono (Frey 2003). Es el único método que permite medir con precisión el FiO2. Limitan la movilidad y la alimentación del paciente. No aumenta el riesgo de distensión gástrica o de obstrucción de las vías respiratorias. 3. CATÉTER NASOFARÍNGEO: Tubos blandos con varios orificios distales que se insertan en la nariz hasta una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el frente del oído (Frey 2003; Myers 2002). Se usa con velocidades de flujo bajas. Es necesario usar humidificadores para evitar que se sequen las secreciones faríngeas. Se puede bloquear con mucus, lo 70 que puede causar obstrucción de las vías respiratorias. Hay riesgo de distensión gástrica si se desplaza el catéter. Según la OMS se recomienda un catéter nasofaríngeo 8F. 4. CATÉTER NASAL: Un tubo delgado, flexible colocado en la nariz con la punta en la cavidad nasal (Frey 2003), hasta una profundidad equivalente a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. Tiene las mismas desventajas que el catéter nasofaríngeo. 5. CÁNULA NASAL O TENEDOR NASAL: Consta de dos cánulas blandas que surgen de la tubería de administración de oxígeno, diseñadas para permanecer justo en los orificios nasales. El FiO2 varía con el flujo inspiratorio de los pacientes, el flujo de gas de la cánula, la relación entre la cánula y el diámetro nasal y el peso corporal del paciente. Debido a esto, el FiO2 que llega a las vías respiratorias del paciente, no es fácil de determinar. Puede bloquearse con secreciones, pero no hay riesgo de que se produzca distensión gástrica (Frey 2003; Myers 2002). PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LAS VÍAS RESPIRATORIAS (PPCVR) NASAL: La PPCVR es aplicar presión positiva continua en las vías respiratorias. La PPCVR nasal es un tratamiento que suministra aire algo presurizado durante todo el ciclo respiratorio. Se administra a través de una máscara que se coloca y se asegura sobre la nariz o la nariz y la boca de la persona. También puede administrarse a través de un tenedor binasal corto. La presión positiva ligera se usa para aumentar la cantidad de aire inhalado sin aumentar el trabajo respiratorio. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) Otro aspecto que es muy importante conocer o tener referencias valederas son las complicaciones que pueden ocurrir entre las que se saben tenemos: neumoencéfalo informado por Fremckner 1990 en una niña de ocho meses de recién nacida con diagnóstico de neumonía estafilocócica grave. El oxígeno se suministró a través de un catéter nasofaríngeo introducido 5 a 7 cm desde el orificio nasal. Se observó exoftalmos 24 horas después de la inserción del catéter. Las tomografías computadorizadas mostraron un neumocéfalo pronunciado con 2 cm de aire subdural en la región frontal. Se determinó que el catéter había perforado el hueso del cráneo y se había ubicado dentro del cráneo. Campos 1994 informa de un neumocéfalo y exoftalmos grave en el lado derecho, desarrollados en un niño de 11 meses de vida mientras recibía oxígeno por un catéter nasofaríngeo como parte del tratamiento de una neumonía bacteriana y sinusitis. El catéter se insertó en el orificio nasal derecho y suministraba oxígeno a 2 l/min. El evento adverso ocurrió ocho días después de la inserción del catéter. La tomografía computadorizada reveló aire en la cavidad orbitaria y un neumocéfalo moderado en la región frontal y temporal derecha. Estas descripciones pueden ser consideradas como poco casuales, pero el hecho está en que si se presentarón, y si las dudas se acrecientan es pue necesario esclarecerlas, por lo que para poder ser más específicos hemos de editar la revisión sistemática sobre este tema. Nota. Por el espacio que utiliza, 77 fojas vemos por conveniente citar lo más relevante de los aspectos base de una RS, además nos será de utilidad para tener un formato modelo. LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad Maria Ximena Rojas, Claudia Granados Rugeles, Laura Patricia Charry-Anzola (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD005975. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Resumen Estrategia de búsqueda Antecedentes Se realizó búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados The Cochrane Library 2008, número 2; MEDLINE (enero 1966 hasta marzo 2008); EMBASE (1990 hasta diciembre 2007); y en LILACS (enero 1982 hasta marzo 2008). La práctica habitual en las infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI) incluye la administración complementaria de oxígeno. No se conoce la efectividad de la oxigenoterapia y de los diferentes métodos de administrar el oxígeno. Esta revisión contribuye al uso racional del oxígeno en el tratamiento de las IVRI. Objetivos Determinar en el tratamiento de las IVRI: la efectividad de la oxigenoterapia y de los métodos para administrar el oxígeno; la seguridad de estos métodos; y las indicaciones de la oxigenoterapia. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Criterios de selección Los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que compararon la administración de oxígeno versus ninguna oxigenoterapia o los métodos de administración de oxígeno en las IVRI hipoxémicas en niños (tres meses a 15 años de edad). Determinar las indicaciones de la oxigenoterapia, los 71 Educación Médica Continua estudios incluidos. observacionales estaban Obtención y análisis de los datos Se evaluaron 551 títulos. No se encontraron estudios que compararon usar oxígeno versus no usarlo. Cumplieron los requisitos de la revisión cuatro ECAs que compararon los métodos de administración y 12 estudios observacionales que evaluaron la exactitud de los signos clínicos que indicaban la hipoxemia. Se realizó un metanálisis de los ECAs que compararon los métodos de administración de oxígeno. Resultados principales Tres estudios evaluaron la efectividad de las cánulas nasales [tenedores nasales (TN)] versus los catéteres nasofaríngeos (CNF). El efecto de la estimación agrupada no mostró diferencias (OR 0,96; IC del 95%: 0,48 a 1,93) del fracaso del tratamiento (número de niños que no alcanzaron la adecuada SaO2). Un estudio comparó la efectividad del TN versus el catéter nasal (CN). No se encontraron diferencias del fracaso del tratamiento (el número medio de episodios de desaturación por niño: grupo con CN 2,75; DE ± 2,18 episodios por niño; grupo con TN 3; DE ± 2,5 episodios por niño, p = 0,64). Otro estudio comparó la máscara facial (MF) y la caja para la cabeza (CC) versus el CNF. El uso de la MF mostró un menor riesgo de fracaso del tratamiento (fracaso para alcanzar una PaO2 > 60 mmHg) que el CNF (OR 0,20; IC del 95%: 0,55 a 0,88). Así como el uso de la CC en comparación con el CNF (OR 0,40; IC del 95%: 0,13 a 1,12). Los estudios que evaluaron la exactitud de los signos y los síntomas que indicaban hipoxemia mostraron que la cianosis, el quejido expiratorio, la dificultad para la alimentación y el estado de alerta mental son los más específicos para predecir la hipoxemia, y sus resultados fueron consistentes entre los estudios. 72 Conclusiones de los autores Parece que la efectividad y la seguridad del TN y del CNF son similares cuando se usan en pacientes con IVRI. No hay ningún signo o síntoma clínico que identifique con exactitud la hipoxemia. Se necesitan estudios que identifiquen cuál es el método de administración de oxígeno más efectivo y seguro. Resumen en términos sencillos La oxigenoterapia se usa como tratamiento complementario en el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños Los objetivos principales de esta revisión fueron determinar la efectividad y seguridad de los sistemas no invasivos de administración de oxígeno en la recuperación de los niños con infecciones de las vías respiratorias inferiores (IVRI). Otros objetivos fueron determinar las indicaciones de la oxigenoterapia, describir los criterios clínicos para concluir la oxigenoterapia, determinar las indicaciones para continuar la oxigenoterapia después del alta y estimar los costos asociados con cada método de administración de oxígeno. Para responder estas preguntas se realizó una búsqueda amplia de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de la oxigenoterapia en el tratamiento de las IVRI en los niños. No se encontraron ensayos que compararan usar oxígeno con no uso de oxígeno. Sólo cuatro ECAs y una revisión sistemática cumplieron todos los criterios de elegibilidad. Las pruebas encontradas indican que Las cánulas nasales (tenedores nasales) pueden ser más efectivos que los catéteres nasofaríngeos y nasales para administrar oxígeno a los pacientes pediátricos con IVRI, en particular porque el tenedor nasal tiene pocos efectos secundarios y ningún evento adverso grave. Sin embargo, los intervalos de confianza (IC) del 95% obtenidos en el análisis general del riesgo del fracaso del tratamiento y del riesgo de eventos adversos, mostraron ausencia Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) de precisión en ambos casos. No hay suficientes pruebas para determinar cuál de los métodos no invasivos disponibles de administración se debe usar en el tratamiento de la hipoxemia en los niños con IVRI. No se encontró ningún signo clínico, modelo o sistema de puntuación que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos. Como los recursos varían entre los contextos, se debe considerar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes, el coste y la disponibilidad, cuando se elige el mejor método no invasivo de administración de oxígeno para el tratamiento de los niños con IVRI hipoxémico. Es necesario realizar estudios dirigidos a identificar el método no invasivo de administración de oxígeno más efectivo y seguro para ayudar a los profesionales de la salud a tomar las mejores decisiones. Las investigaciones adicionales deben considerar la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad y los costes de los métodos estudiados. Antecedentes Descripción de la condición Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (IVRI) se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de cinco años de edad en los países de bajos ingresos (Benguigui 1999). Se estima que 4,3 millones de niños menores de cinco años de edad mueren cada año de IVRI agudas. En Colombia, las IVRI agudas son la afección más frecuente en los consultorios de pacientes ambulatorios. Es la causa más frecuente de hospitalización en los niños menores de cinco años de edad y la segunda causa más frecuente de mortalidad en este grupo etario después de la diarrea. En los países con bajos ingresos está limitado el uso suplementario de oxígeno, y sólo unos pocos centros de asistencia sanitaria son capaces de proporcionarlo, por lo que frecuentemente los niños son referidos a los hospitales con acceso Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 a este recurso. Puede ser muy difícil a las familias obtener acceso a estos hospitales, por carecer de recursos económicos, por la necesidad de romper rutinas y por tener que viajar largas distancias. Como resultado, algunos padres no pueden aceptar las referencias y dejan los niños sin el tratamiento completo. Descripción de la intervención Hay múltiples guías y protocolos que recomiendan la oxigenoterapia como un componente importante del tratamiento de las IVRI agudas graves (Arango 1999; Shann 1993; WHO 1993). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha formulado recomendaciones sobre las IVRI agudas en los niños menores de cinco años de edad, que se incluyeron en el WHO/UNICEF Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) programme (Programa Integrado para la atención a las enfermedades prevalentes de la infancia de la OMS/UNICEF) (WHO 2000). En esta estrategia sencilla se recomienda a los profesionales de la atención sanitaria tratar a los niños con tos y frecuencia respiratoria normal (tos o resfrío) sin antibióticos y sin hospitalización. Recomiendan diagnosticar una neumonía en los niños con respiración rápida, sin tiraje torácico, los que deben recibir tratamiento ambulatorio con antibióticos. La OMS diagnostica neumonía grave en los niños con neumonía y tiraje torácico y recomienda la hospitalización y el tratamiento con los antibióticos apropiados. Se recomienda administrar oxígeno a los niños con neumonía grave y cianosis o incapacidad para alimentarse (“enfermedad muy grave” o “neumonía muy grave”) (Berman 1991). Los suplementos de oxígeno son de la mayor importancia en presencia de hipoxemia y su valor varía de acuerdo con la altura (Lozano 2001; Reuland 1991). No existe una guía específica sobre el método de administración de oxígeno en las IVRI agudas. Varios estudios y guías han descrito diferentes velocidades 73 Educación Médica Continua de flujo según la edad y el peso de los pacientes, y las concentraciones dependen de los métodos usados (Kumar 1997; Muhe 2001; Myers 2002; WHO 1993). Hay varios métodos no invasivos para usar en las IVRI sin complicaciones, como: Máscara facial; Caja para la cabeza o campana; Catéter nasofaríngeo; Catéter nasal; Tenedor nasal o cánula nasal; Presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) nasal: De qué manera podría funcionar la intervención La OMS recomienda en general el uso de los catéteres nasofaríngeos y de la cánula nasal (tenedor nasal) como métodos seguros y eficientes de administración de oxígeno (WHO 1993). Los pacientes más gravemente enfermos pueden requerir métodos invasivos como la presión positiva continua (PPCVR) y la ventilación mecánica. Por qué es importante realizar esta revisión Los niños menores de cinco años de edad también pueden ser afectados por la bronquiolitis o la neumonía viral (sin infección bacteriana activa). En ciertos contextos clínicos los médicos quizás puedan establecer estos diagnósticos y puede ser apropiado no usar antibioticoterapia (Lozano 1994). En el caso de la bronquiolitis, el único tratamiento aceptado en todo el mundo es la oxigenoterapia, cuando es necesario. En algunos lugares la administración de oxígeno en niños con infecciones respiratorias es un procedimiento habitual, por lo que se propone determinar su eficacia, riesgo y repercusión. Además, se conoce poco de los datos experimentales acerca de los efectos de los suplementos de oxígeno y la repercusión de los diferentes métodos no invasivos de administración de oxígeno en los niños con IVRI agudas. Esta revisión sistemática de la bibliografía evaluó el efecto de los sistemas no invasivos de administración 74 de oxígeno en la recuperación de los niños sobre la mejoría de la oximetría de pulsos y de los signos de dificultad respiratoria, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de mortalidad y las necesidades de la ventilación. Esta revisión apoya el uso racional del oxígeno médico en el tratamiento de las IVRI en los países de bajos ingresos, donde la atención apropiada está limitada por la falta de recursos. Objetivos: Objetivos primarios Determinar la efectividad de la oxigenoterapia en el tratamiento de las IVRI graves en los niños. Determinar la efectividad y la seguridad de los diferentes métodos de administración de oxígeno en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños dado por: la frecuencia del fracaso del tratamiento o del deterioro clínico que ocurre con cada método; el tipo y la frecuencia de efectos secundarios con cada método; el tipo y la frecuencia de eventos adversos graves informados con cada método; la velocidad de flujo requerido para lograr la saturación adecuada de oxígeno; la necesidad de usar ventilación mecánica con cada método. Objetivos secundarios Determinar las indicaciones de la oxigenoterapia en los niños con IVRI (es decir, describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que pueden indicar el uso de oxigenoterapia). Describir los factores (tipo de enfermedad subyacente, gravedad de la hipoxemia en la presentación etc.) que influyen en la duración de la oxigenoterapia con cada método de administración de oxígeno. Describir los criterios clínicos finalizar la oxigenoterapia. para Determinar las indicaciones para continuar la oxigenoterapia después del alta. Estimar los costes asociados con cada método de administración de oxígeno. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) Métodos: Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios: Ensayos controlados aleatorios (ECAs) o cuasi aleatorios que compararon: 1. usar oxigenoterapia usarla; o versus no 2. diferentes métodos de administración de oxígeno para el tratamiento en las IVRI graves o hipoxémicas agudas en los niños (entre tres meses a 15 años de edad). Se excluyeron los estudios realizados en poblaciones específicas con otros problemas respiratorios (como enfermedades pulmonares crónicas, asma, displasia broncopulmonar, hipertensión pulmonar, neumonía complicada) y los estudios realizados en poblaciones específicas de pacientes con otras enfermedades subyacentes (como inmunodeficiencias, trastornos metabólicos, enfermedades neurológicas que afectaban la función pulmonar, o problemas cardíacos). El protocolo de esta revisión informó que sólo se iban a considerar los ECAs o ensayos cuasialeatorios para la inclusión. Sin embargo, para responder a los objetivos secundarios relacionados con las indicaciones de la oxigenoterapia en los niños con IVRI, se incluyeron estudios observacionales (estudios de cohorte de alta calidad). Tipos de participantes Los niños de entre tres meses y 15 años de edad con diagnóstico de IVRI grave como neumonía o bronquiolitis. Se decidió buscar los estudios que incluían los niños con hasta 15 años de edad porque los niños mayores también presentan IVRI y los resultados de esta revisión podían aplicarse a esta población. La IVRI se define como la presencia de tos con o sin fiebre, signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, respiración rápida, uso de los músculos respiratorios accesorios, cianosis, flúter Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 nasal) o bronquiolitis, definida como el primer episodio de sibilancias en niños menores de tres años de edad, con o sin diagnóstico radiológico de neumonía/ bronquiolitis, con o sin saturación baja de oxígeno sanguíneo. Tipos de intervenciones 1. Usar oxigenoterapia usarla. versus no 2. La administración de oxígeno mediante cualquiera de los siguientes métodos no invasivos de administración: Mascara facial: Una máscara plástica colocada por encima de la nariz y la boca del paciente conectada a una fuente de oxígeno, con perforaciones laterales que permiten la entrada del aire de la habitación. Caja para la cabeza o campana: Caja plástica o tienda colocada alrededor de la cabeza del neonato. Catéter nasofaríngeo: Tubos blandos con varios orificios distales que se insertan en la nariz hasta una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal hasta el frente del oído. Catéter nasal: Un tubo delgado, flexible, pasado a través de la nariz y con su punta en la cavidad nasal, a una profundidad igual a la distancia entre el lado del orificio nasal y el margen interno de la ceja. Tenedor nasal o cánula nasal: Consiste en dos cánulas blandas conectadas a una fuente de oxígeno, diseñadas para permanecer justo en los orificios nasales. Presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) nasal: Un tratamiento de las vías respiratorias que emplea presión positiva ligera durante la inhalación para aumentar el volumen de aire inspirado. Se suministra a través 75 Educación Médica Continua de una máscara que se coloca y se asegura por encima de la nariz del niño. También puede administrarse a través de un tenedor binasal corto. Tipos de medida de resultado Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Búsquedas electrónicas: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)… MEDLINE (OVID) (ej. 1. exp Oxygen Inhalation Therapy/ , 2. oxygen therapy. mp., 3. oxygen administration.mp., 4. oxygen delivery.mp., etc. Los siguientes términos se agregaron a la estrategia original para buscar los estudios observacionales que informaban sobre signos clínicos que podían indicar el uso de la oxigenoterapia: 1. exp anoxemia/, 2. anoxemia/blood., 3. anoxemia/diagnosis, 4. anoxemia / therapeutic use., etc. Búsqueda de otros recursos Obtención y análisis de los datos Selección de los estudios Los tres revisores (MXR, CG, LCH) exploraron de forma independiente todos los títulos identificados con las búsquedas electrónicas. Después de examinar los resúmenes, se recuperó el texto completo de los estudios potencialmente pertinentes para la inclusión. Dos autores de la revisión examinaron cada artículo (MXRLCH o CG-LCH). Cuando surgieron desacuerdos el tercer revisor no incluido en la primera evaluación (CG o MXR) examinó el artículo sin conocer la evaluación anterior. EXTRACCIÓN Y MANEJO DE LOS DATOS Los tres revisores extrajeron, registraron de forma independiente los siguientes datos, cuando estaban disponibles en el informe del estudio, o por contacto directo con el autor. 76 Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos Los tres revisores realizaron de forma independiente una evaluación metodológica de los estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad con el uso de las Users’ Guides to the Medical Literature (Guyatt 2002). La evaluación de la calidad de los ECAs incluyó las siguientes medidas de calidad: la asignación al azar y la ocultación de la asignación, la evaluación cegada de los resultados a la asignación de los grupos y el cumplimiento del seguimiento. La evaluación de la calidad de los estudios de diagnóstico (signos clínicos evaluados asociados a hipoxemia) consideró la independencia y cegamiento de la evaluación de la prueba de diagnóstico y sus resultados. La información se registró en un formulario diseñado con antelación. Medidas del efecto del tratamiento Los resultados de los estudios incluidos se presentan en la tabla “Características de los estudios incluidos”, describen los estudios incluidos que responden a los objetivos secundarios cuando los ECAs no estaban disponibles. El análisis cuantitativo de los resultados (ECAs) se basó en el principio de intención de tratar (intention-to-treat principle). Cada estudio se analizó individualmente para determinar el riesgo relativo/odds ratio (RR/OR) de los resultados categóricos predeterminados, como el fracaso para lograr la oxigenación adecuada (la medida de resultado principal de esta revisión), ulceración o hemorragia de la nariz, obstrucción nasal, la lucha o el malestar en las 24 primeras horas y la muerte durante el tratamiento (si se informó en los estudios incluidos). Se usó la diferencia de medias estandarizada (DME) en los resultados continuos como litros por minuto (l/min) del oxígeno requerido en las 24 primeras horas para lograr saturación de oxígeno adecuada medida con el oxímetro (SpO2). Se obtuvo un efecto general de esos resultados principales con el modelo de efectos aleatorios. Debido Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) a la heterogeneidad clínica encontrada (diferencias de las características de la población al inicio, diferentes altitudes, ningún dato estratificado por la edad y gravedad de la IVRI) en la evaluación de estudios observacionales de los signos y los síntomas clínicos asociados con la hipoxemia, no se realizó ningún análisis estadístico para agrupar sus resultados. Se calculó la sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad de cada síntoma y signo evaluado en los estudios incluidos. Resultados Descripción de los estudios: Aquí se observan las caracterítiscas de los estudios incluidos y excluidos) el por qué Resultados de la búsqueda Se exploraron 559 títulos en total; 25 en CENTRAL, 365 en MEDLINE, 135 en EMBASE y 34 en LILACS. Se examinaron los resúmenes y algunos textos completos (cuando fue necesario) para establecer la elegibilidad. La búsqueda en la base de datos obtuvo 50 estudios potencialmente elegibles; las referencias de los estudios examinados produjeron 33 estudios adicionales potencialmente elegibles; y cuatro estudios se identificaron por la opinión de expertos. De estos estudios, inicialmente se seleccionaron 23 para su inclusión. Los otros artículos se rechazaron por las siguientes razones: eran revisiones narrativas, estudios no aleatorios, incluían neonatos o prematuros, incluían pacientes con otras enfermedades, comparaban estrategias de tratamiento diferentes a la oxigenoterapia o diferentes métodos de administración de oxígeno, eran editoriales o cartas, guía prácticas o población adulta. Estudios incluidos El estudio Kumar 1997 (en New Delhi), estudio Muhe 1997 (en Addis Ababa), ensayo Muhe 1998 (en Addis Ababa), otros… Descripción de los estudios observacionales incluidos para determinar las indicaciones de la oxigenoterapia Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Se incluyeron 12 estudios para determinar las indicaciones de la oxigenoterapia en niños con IVRI (es decir, describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que indican el uso de oxigenoterapia)… Descripción de los informes de casos incluidos los eventos adversos Se encontraron dos estudios de informe de casos que describían eventos adversos graves relacionados con estos métodos no invasivos de administración de oxígeno en los neonatos entre tres meses y cinco años de edad con IVRI (Campos 1994; Frenckner 1990). Frenckner (1990) informó un neumocéfalo detectado en una niña de ocho meses de vida con neumonía estafilocócica grave. El oxígeno se suministró a través de un catéter nasofaríngeo introducido 5 a 7 cm desde el orificio nasal. Se observó exoftalmos 24 horas después de la inserción del catéter. Las tomografías computadorizadas mostraron un neumocéfalo pronunciado con 2 cm de aire subdural en la región frontal. Se determinó que el catéter había perforado el hueso del cráneo y se había ubicado dentro del cráneo. Campos 1994 informó un neumocéfalo y exoftalmos grave en el lado derecho, desarrollados en un niño de 11 meses de vida mientras recibía oxígeno por un catéter nasofaríngeo como parte del tratamiento de una neumonía bacteriana y sinusitis. El catéter se insertó en el orificio nasal derecho y suministraba oxígeno a 2 l/min. El evento adverso ocurrió ocho días después de la inserción del catéter. La tomografía computadorizada reveló aire en la cavidad orbitaria y un neumocéfalo moderado en la región frontal y temporal derecha. Riesgo de sesgo en los estudios incluidos Ensayos clínicos aleatorios incluidos de la efectividad de los métodos de administración Kumar 1997 usó un método cuasialeatorio para asignar los pacientes a los grupos de tratamiento en un diseño cruzado 77 Educación Médica Continua (secuencia predeterminada). No hubo ninguna descripción del orden en el que los niños se asignaron a los diferentes métodos de administración. La evaluación de la medida de resultado principal fue completamente objetiva, aunque se pensó que no fue cegada, usaron el análisis de gases en sangre arterial y un oxímetro de pulsos. No se perdieron pacientes durante el seguimiento. Según la evaluación de la calidad este estudio tiene riesgo de sesgo, porque no se estandarizó la evaluación de la medida de resultado principal y la secuencia de asignación no se describió claramente, y otros… Estudios observacionales incluidos para determinar las indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI Se incluyeron 12 estudios observacionales de diagnóstico (Basnet 2006; Duke 2002; Dyke 1995; Gutierrez 2001; Laman 2005; Lodha 2004; Lozano 1994; Onyango 1993; Reuland 1991; Smyth 1998; Usen 1999; Weber 1997). Efectos de las intervenciones Como ya se declaró, no se encontraron estudios que compararan la administración de oxígeno versus ninguna administración de oxígeno en el tratamiento de la IVRI en niños desde tres meses a 15 años de edad... Efectividad del tenedor nasal versus el catéter nasofaríngeo en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños 1. Fracaso del tratamiento 2. Eventos adversos 3. Efectos adversos graves 4. Velocidades de flujo medias requeridas con cada método para lograr SaO2 adecuada Efectividad de la máscara facial y la caja de la cabeza versus el catéter nasofaríngeo en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños Sólo un estudio informó la efectividad comparada de la máscara facial y de la caja de la cabeza con el catéter nasofaríngeo (Kumar 1997)... 78 Indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI Para describir los valores de saturación de oxígeno o los signos clínicos que indiquen el uso de la oxigenoterapia se incluyeron 11 estudios realizados con la intención de evaluar la exactitud de cada signo y síntoma presente en el momento del ingreso para indicar la presencia de hipoxemia… DISCUSIÓN Efectividad de los métodos no invasivos de administración en el tratamiento de las IVRI agudas graves en los niños Algunos de los estudios incluidos (Kumar 1997; Muhe 1997; Weber 1995) evaluaron la efectividad del tenedor nasal en comparación con el catéter nasofaríngeo por el fracaso en lograr adecuada SaO2 en las horas que seguían al administración de oxígeno. No hubo diferencias del riesgo de fracaso del tratamiento entre los grupos (tenedor nasal versus catéter nasofaríngeo). Tampoco hubo diferencias de la frecuencia de episodios de desaturación de oxígeno entre ambos grupos cuando se comparó el tenedor nasal versus el catéter nasal (una versión más corta del catéter nasofaríngeo) (p = 0,64) (Muhe 1998). En relación con los efectos secundarios asociados con cada método, el único efecto adverso que mostró una diferencia significativa entre los grupos fue la obstrucción nasal debida a la producción intensa de mucus y fue más frecuente en el grupo con el catéter nasofaríngeo. El neumocéfalo es el único evento adverso grave asociado con el catéter nasofaríngeo que se ha informado. En lo que se refiere a la velocidad de flujo medio necesaria para lograr adecuada SaO2, los resultados fueron similares en ambos grupos (catéter nasofaríngeo/ catéter nasal y tenedor nasal) y no se encontraron diferencias significativas. Los resultados del estudio de Kumar 1997 mostraron que las altas velocidades de flujo usadas en las cajas Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) de la cabeza y en las máscaras faciales son mucho más efectivas para lograr la saturación adecuada de oxígeno que las bajas velocidades de flujo usadas en las cánulas nasales y en los catéteres nasofaríngeos. Sin embargo, las diferencias de la cantidad de oxígeno requerido por esos métodos son significativamente altas (4 l/min versus 1 l/min respectivamente), y esto puede aumentar el coste del tratamiento por día de IVRI en los niños. La administración de oxígeno en muchos hospitales de países de bajos ingresos es limitada y el uso de los sistemas con flujo alto puede contribuir a este problema. En resumen, las pruebas indican que el tenedor nasal puede ser más efectivo que los catéteres nasofaríngeos y nasales para la administración de oxígeno en los pacientes pediátricos con IVRI, porque el tenedor nasal causa menos efectos secundarios y no se ha asociado con eventos adversos graves. Sin embargo, los resultados obtenidos del riesgo del fracaso del tratamiento y el riesgo de eventos adversos son imprecisos y no permiten confirmar que el tenedor nasal es el método más efectivo y más seguro de administración de oxígeno como otros autores han planteado anteriormente (Muhe 1997; Weber 1995). Por lo tanto, no hay suficientes pruebas para definir cuál de los métodos no invasivos de administración es el mejor para el tratamiento de la hipoxemia en los niños con IVRI. Ya que los recursos varían entre los contextos, se debe considerar la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los pacientes, el coste y la disponibilidad, cuando se elige el mejor método no invasivo de administración de oxígeno para el tratamiento de los niños con IVRI hipoxémicas. Para ayudar a los trabajadores de la salud a que tomen la decisión correcta, se necesitan estudios que se dirijan a identificar el método de administración de oxígeno no invasivo más seguro y más efectivo. Las investigaciones futuras deben considerar la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad y los costes de los métodos en estudio. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Indicaciones para la oxigenoterapia en los niños con IVRI Se han realizado varios estudios para tratar de identificar las variables predictivas clínicas de la hipoxemia en los niños con IVRI. Este interés responde a la necesidad de los médicos y los trabajadores de la salud de los países con ingresos bajos y medianos, en los que los recursos de salud y los suministros son limitados, de determinar la presencia de hipoxemia en los neonatos y los niños sin usar un oxímetro o la determinación de gases en sangre arterial. Sin embargo, todos estos esfuerzos han indicado que no hay ningún signo o síntoma particular que indique claramente la presencia de hipoxemia. Esta revisión confirma los resultados anteriores al mostrar la amplia variabilidad de la sensibilidad y la especificidad de cada signo o síntoma encontrado por 12 autores que siguieron métodos similares de medición de los signos clínicos, así como métodos similares de medición de la hipoxemia (todos usaron un oxímetro). Esta amplia variabilidad puede ser debida a las diferencias de las definiciones de hipoxemia usadas entre los estudios realizados en altitudes similares; por ejemplo, Onyango 1993, realizado a 1670 m.s.n.m. definió la hipoxemia como SaO2 < 91%, Dyke 1995 realizado a una altitud similar (1600 m.s.n.m.) definió la hipoxemia como SaO2 < 86%; y Duke 2002 realizado a la misma altitud de Dyke, definió la hipoxemia como SaO2 < 88%. Otro aspecto importante que puede explicar esta variabilidad es la implicación de fijar un punto de corte para las frecuencias respiratorias que indican la taquipnea a cualquier nivel particular, de acuerdo con la edad de los niños. Como Smyth 1998 y Lozano 1994 mostraron, la sensibilidad y la especificidad de este signo cambia según el punto de corte establecido para la frecuencia respiratoria. Debido a este resultado, el uso de “taquipnea” como un indicador para la oxigenoterapia daría lugar a una proporción de los niños tratados con oxígeno innecesariamente 79 Educación Médica Continua y otra proporción que no recibirá oxígeno cuando en realidad lo necesitan. Aún con estas fuentes de variabilidad, algunos autores han realizado diferentes esfuerzos para mejorar la predicción de la hipoxemia en los niños con IVRI, derivados de las reglas de las variables predictivas clínicas o los modelos predictivos basados en la combinación de los signos y los síntomas clínicos presentes en el momento del ingreso. Estos modelos tampoco son comparables entre los estudios y su confiabilidad para predecir la hipoxemia todavía es incierta. Las guías WHO 1993 para la oxigenoterapia en los niños con infecciones respiratorias agudas recomiendan la oxigenoterapia para los neonatos y los niños que presentan cianosis o incapacidad para beber, como casos prioritarios. Según las pruebas presentadas en esta revisión, la cianosis es en verdad uno de los signos más específicos para determinar la presencia de hipoxemia, pero la incapacidad de alimentarse o beber ha mostrado ser muy inespecífico y no sensible en los estudios que lo evaluaron. WHO 1993 también recomienda administrar oxígeno a los niños que presentan tirajes torácicos graves, o con una frecuencia respiratoria mayor o igual a 70 respiraciones/minuto, o a los neonatos menores que resoplan cuando respiran. En esta revisión estos tres signos, cuando se consideraron individualmente, han mostrado ser muy inespecíficos para determinar la presencia de hipoxemia. La sensibilidad y la especificidad de los tirajes torácicos son ampliamente variables en todos los grupos etarios informados (sensibilidad: min 32, máximo 98; especificidad: min 7, máximo 94); la frecuencia respiratoria, como se señaló anteriormente, no es una variable predictiva útil de la hipoxemia, ya que no hay puntos de corte exactos establecidos por los grupos etarios; y el gruñido es específico pero no sensible para determinar la presencia de hipoxemia. 80 Algunos de los estudios incluidos (Duke 2002; Gutierrez 2001; Smyth 1998; Usen 1999; Weber 1997) evaluaron la precisión de los modelos de regresión que incluyeron todos los criterios recomendados por WHO 1993 (incapacidad para alimentarse, cianosis, frecuencias respiratorias > 70 r/m, o tiraje torácico grave) para predecir la hipoxemia. En general, este modelo mostró alta sensibilidad entre los estudios (62%, 76%, 80,9% y 27% respectivamente) para determinar la presencia de hipoxemia, pero baja especificidad (este resultado se esperaba ya que el agregar signos mejora la sensibilidad y disminuye la especificidad). Según estos resultados, después del algoritmo recomendado por WHO 1993 resultará que se administrará oxígeno a pacientes sin hipoxemia. Duke 2002 por ejemplo, encontró que al usar este modelo sumamente sensible, a casi el 50% de los niños estudiados se les administraría oxígeno sin necesitarlo. De acuerdo con estos resultados, si se usan los criterios de la OMS para administrar el oxígeno puede realizarse un uso inapropiado del oxígeno médico, que es un recurso muy limitado en la mayoría de los establecimientos de salud en los países de bajos ingresos. Al seguir estos criterios también se aumentan los costos del tratamiento médico de las infecciones respiratorias agudas en los neonatos y los niños. Esta revisión ha indicado que todavía no hay ningún signo clínico, modelo o sistema de puntuación, que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos. La medición de la SaO2es todavía una prueba particularmente importante para los médicos para tomar la decisión correcta con respecto a si dar o no suplementos de oxígeno a los neonatos y los niños con IVRI. Como muchos autores han declarado, para mejorar el uso racional del oxígeno médico es necesario invertir los recursos para administrar monitores de saturación de oxígeno a los contextos clínicos y a todos los establecimientos de salud en los países de bajos ingresos. Tener un Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) monitor de saturación de oxígeno en las salas de urgencias puede contribuir no sólo al uso racional del oxígeno médico, sino también a evitar el riesgo de efectos secundarios asociados con el uso del oxígeno en los neonatos y los niños pequeños. A largo plazo, esta inversión puede dar lugar a opciones más efectivas en función de los costes, al disminuir el “derroche” de oxígeno. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica La efectividad y la seguridad del tenedor nasal y de los catéteres nasofaríngeos parecen ser similares cuando se usan en los pacientes con IVRI. Sin embargo, para disminuir el riesgo de eventos adversos graves como el neumocéfalo, el uso de los catéteres nasofaríngeos en los neonatos y los niños pequeños debe estar restringido a los lugares donde hay alguien con experiencia en colocar este tipo de catéter. Los catéteres nasales descritos por Muhe 1998, pueden ser mejores opciones para los neonatos cuando el tenedor nasal no está disponible. No hay un signo clínico particular, modelo o sistema de puntuación, que identifique con exactitud a los niños hipoxémicos. Cuando no es posible medir la saturación de oxígeno, el seguimiento de los criterios de la OMS para la suplementación de oxígeno ayudará a los trabajadores de la salud a cubrir la mayoría de la población hipoxémica. Sin embargo, hasta que se realicen más estudios todavía no se sabe qué clase de pacientes se beneficiarán de la oxigenoterapia. Implicaciones para la investigación Ya que los recursos pueden variar entre los contextos clínicos, se necesita realizar estudios con el objetivo de identificar el método de administración de oxígeno no invasivo más seguro y más efectivo. De acuerdo con los resultados de Thia 2008, los niños con bronquiolitis que no requieren asistencia ventilatoria invasiva inmediata deben considerarse para administrarles PPCVR nasal. Sin embargo, se requieren estudios más amplios para investigar si la PPCVR nasal es de valor para reducir la necesidad de ventilación invasiva o la estancia hospitalaria. La investigación adicional debe considerar más que la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los métodos. Es necesario establecer qué suministros y habilidades del personal son necesarias para la ejecución de tales métodos (es decir equipo para la administración de oxígeno, atención de enfermería) para poder determinar el costo del tratamiento y su ejecución. Es también necesario realizar estudios para identificar los determinantes de la duración de la oxigenoterapia y para determinar los indicadores para la administración de suplementos de oxígeno después del alta hospitalaria. Existe todavía la práctica generalizada de continuar la oxigenoterapia en la casa sin pruebas de su riesgo o beneficios. Para obtener datos válidos de los valores de saturación de oxígeno esperados en los niños desde tres meses a cinco años de edad, que viven en diferentes altitudes, se requieren nuevos estudios multicéntricos, amplios, que incluyan niños de países y ciudades en diferentes altitudes. Estos tipos de estudios pueden contribuir a estandarizar la definición de hipoxemia que requiere el uso de la oxigenoterapia. Debido a las diferencias de los métodos usados para medir la saturación de oxígeno, los esfuerzos aislados no ayudarán a lograr esta importante tarea, necesaria para el tratamiento adecuado de los niños hipoxémicos. Agradecimientos Datos y análisis Comparación 1. Fracaso del tratamiento Título del subgrupo o resultado Nro. de estudios 1 Fracaso para adquirir la oxigenación adecuada Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 3 Nro. de participantes Método estadístico Tamaño de efecto 399 Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%) 0.96 [0.48 a 1.93] 81 Educación Médica Continua Novedades Última actualización evaluada: 26 marzo 2008. Fecha Evento 28 marzo 2008 Se ha realizado una nueva búsqueda Búsquedas realizadas. 16 enero 2008 Se realizaron correcciones La revisión se adaptó al nuevo formato. Antecedentes Primera publicación Número 2, 2006 Primera publicación Número 1, 2009 del de protocolo: la revisión: Contribuciones de los autores María Ximena Rojas (MXR) y Claudia Granados (CG) diseñaron la revisión, establecieron los objetivos y criterios para considerar los estudios para el protocolo. MXR se encargó principalmente de escribir el protocolo (60%), y CG la ayudó a escribirlo (40%). Laura Patricia Charry-Anzola (LCH) estuvo implicada en el desarrollo de la revisión. Realizó la búsqueda manual y en la base de datos y recuperó el texto completo de los artículos. MXR, CG y LCH participaron activamente en la selección, evaluación y extracción de datos de los artículos para esta revisión. MXR fue responsable principal de la redacción del manuscrito; CG y LCH examinaron y corrigieron el manuscrito. Declaraciones de interés Ninguno conocido. Fuentesdefinanciación Recursos internos • Descripción Department of Pediatrics, Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Protected time for review authors. Monetary support to pay for full text articles Diferencias entre el protocolo y la revisión As highlighted in the ‘Types of studies’ section, during the development of this review we decided to consider observational studies for inclusion to respond the following secondary objective (already considered in the protocol of this review): to determine the indications for oxygen therapy in children with LRTIs (i.e. to describe the oxygen saturation values or clinical signs that would indicate the use of oxygen therapy). Información de contacto Authors: Maria Ximena Rojas1, Claudia Granados Rugeles2, Laura Patricia Charry-Anzola1, otros… Referencias (SÓLO COLOCAMOS COMO EJEMPLOS TRES): Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Kumar 1997 {published data only} Kumar RM, Kabra SK, Singh M. Efficacy and acceptability of different modes of oxygen administration in children: implications for a community hospital. Journal of Tropical Pediatrics 1997; 43(1): 47-9. [MEDLINE: ] Referencias adicionales Arango 1999 Arango Loboguerrero M. Control of acute respirtatory infections in children between 2 months and 5 years of age: Section IV: Prevention and Control. Chapter 18. In: Benguigui , et al. editor(s). Respiratory Infections in Children. IMCI. PAHO. ACTH/AIEPI-1-1, 1999: 343-53. Recursos externos Tablas (se coloca como ejemplo una sola tabla) • Característicasdelosestudios 82 Nosourcesofsupportsupplied Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Revisiones sistemáticas (2) Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio] Kumar 1997 Methods Non-randomised. Sequential assignment Participants 80 children with acute respiratory disease including asthma less than 5 years old Interventions Head box at 4 L/min Face mask at 4 L/min Nasopharyngeal catheter at 1 L/min and Twin-holed prenasal catheter 1 L/min All children were placed in the four methods and changed each 15 minutes Outcomes Achieve PaO2 greater than 60 mmHg Adverse events Patients’ tolerance Notes Used a quasi-random method to assign patients to the treatment groups in a cross-over design (predetermined sequence). There is no description of the order in which children were placed to the different delivery methods. The evaluation of their main outcome was completely objective even it was not blinded. They used arterial blood gas analysis and pulsoximeter. No patients were lost. According to our quality assessment guidelines this trial has medium risk of bias. Figuras Analysis 1.1 Comparison 1 Treatment failure, Outcome 1 Failure to achive adequate oxygenation Como interpretar la gráfica del Odds Ratio: Simbolos ◆ (Diamante); Gran tamaño muestral. ■ (Caja tamaño grande); Tamaño muestral mediano. ▪ (Caja tamaño pequeño); Tamaño muestral pequeño. • (Punto);Tamañomuestralmuypequeño. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 83 Educación Médica Continua Analysis 2.1 Comparison 2 Mean flow rates required with each method, Outcome 1 Litres per minute (L/min) of oxygen required in the in first 24 hours to achive adequte SpO2 La traducción de la RS original fue realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. John Wiley & Sons, Ltd, autorizó el permiso. CONCLUSIONES FINALES: Al terminar este capítulo de revisiones sistemáticas “metanálisis”, consideramos haber logrado que los que viven con la intensidad necesaria de lograr cambios a corto y mediano plazo que logren beneficiar aunque sea a un solo paciente son necesarios y esto es lo que hace la diferencia, de estar sometidos al lento pasar del tiempo y no buscar nuevos caminos de logros. Se encuentran hoy en día libros, revistas, se hacen seminarios, conferencias sobre estos aspectos, pero lo importante es desarrollar de forma comuntaria grupos de trabajo, a los que brindaremos nuestras propias experiencias y conocimientos aprendidos, además de seguir en el camino del permanente aprendizaje. En el próximo número tendremos la satisfacción de revisar los aspectos de la “ELABORACIÓN DE GUÍAS CLINICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA” “EL HACER ES PARTE DE LA VOLUNTAD DE BRINDAR, EL CRITICAR Y NO HACER, ES PARTE DEL QUE NO MIRA MÁS ALLÁ DE SU MÍNIMO INTERIOR” REFERENCIAS 1. Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC.Getting to grips with Archie Cochrane’s genda. BMJ 1992;305: 786 2. Mulrow CD.Rationale for systematic reviews.BMJ 1994;309:597–9. 3. Huque MF.Experiences with meta-analysis in NDA submissions.Proc Biopharmaceutical Section Am Statist Assoc 1988;2: 28–33. 4. Egger M, Davey Smith G.Misleading meta-analysis. Lessons from “an effective, safe, simple” intervention that wasn’t.BMJ 1995;310:752–4. 5. Eysenck HJ.An exercise in mega-silliness.AmPsychol 1978;33: 517. 6. Easterbrook PJ, Berlin JA, Gopalan R, MatthewsDR.Publication bias in clinical research. Lancet 1991;337: 867–72. 7. Gotzsche PC.Reference bias in reports of drug trials.BMJ 1987;295:654–6. 8. Egger M, Zellweger-Zähner T, Schneider M, Junker C,Lengeler C, Antes G.Language bias in randomised controlled trials published in English and German.Lancet 1997;350:326–9. 9. Egger M, Davey Smith G.Meta-analysis: bias in location and selection of studies. BMJ. 10. Light RJ, Pillemer DB.Summing up. The science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1984. 11. Villar J, Piaggio G, Carroli G, Donner A.Factors affecting the comparability of meta-analyses and largest trials results in perinatology.JClinEpidemiol 1997;50: 997–1002. 12. Galbraith R.A note on graphical presentation of estimated odds ratios from several clinical trials. Stat Med 1988;7: 889–94. 84 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 68-84 Resumenes bibliográficos UTILIDAD DE LA DETECCIÓN DEL ALETEO NASAL EN LA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA DISNEA Masa, J.G. Zorrillab, D. Garcíab, R. Rafatb, J. Escribanob y P. Sauraa Med. Intensiva 2010: 34 Objetivo: Determinar si la presencia de aleteo nasal es indicativa de insuficiencia respiratoria grave. Material y método: Estudio prospectivo observacional de pacientes que consultan al servicio de urgencias por disnea, a los que se les asigna un nivel de gravedad II o III en el Sistema Español de Triaje. Se recogen constantes, gasometría arterial y presencia o ausencia de aleteo nasal. Se registran la necesidad y los días de ingreso hospitalario. Se expresan los datos como mediana (percentil 25-75). Resultados: Se analizaron 43 pacientes con disnea (el 70% eran hombres, edad: 77 [67-82] años), de los que 7 presentaban aleteo. Los pacientes que presentaban aleteo estaban más taquipneicos (36 [34-40] versus 25 [2028] respiraciones por minuto; p=0,001) y más acidóticos (pH de 7,34 [7,23-7,40] versus pH de 7,42 [7,39-7,46]; p=0,03), sin diferencias en la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, la presión parcial arterial de CO2, la frecuencia cardíaca ni en la presión arterial. Todos los pacientes con aleteo nasal estaban taquipneicos. No hubo diferencias en el número de pacientes que requirieron ingreso (6 [85,7%] en el grupo con aleteo versus 29 [80,5%] en el grupo sin aleteo; p=0,6) ni en la duración de éste (3 [1-16] versus 6 [1-10] días; p=0,6). Conclusión: En nuestro estudio, la presencia de aleteo nasal no es indicativa de insuficiencia respiratoria grave, aunque se asocia a taquipnea y a acidosis en pacientes con disnea. EL ANTICUERPO VRC01 ES UN INMUNOGLOBULINA HUMANA AISLADA QUE NEUTRALIZA 90% APROXIMADAMENTE AL VIH Xueling Wu, Tongqing Zhou, Jiang Zhu, Baoshan Zhang, Ivelin Georgiev, Charlene Wang, et al. SCIENCE The world´s Leading Journals of Original Scientific Research. AAAS. 2011; 33: 1593-1602 INTRODUCCIÓN. Después de tres décadas del descubrimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), todavía no existe una vacuna contra el agente causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La terapia antirretroviral ha logrado extender la vida y mejorar la calidad de la salud para aquéllos que viven con VIH, pero sólo si se consigue mantener al virus a raya, lo que se puede lograr con una terapia de forma perpetúa. El acceso Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88 al tratamiento u otra prevención de la infección prometedora debe evaluar los desafíos económicos y sociales. MÉTODO. Para entender cómo los anticuerpos desarrollan una neutralización de forma amplia, los investigadores utilizaron cristalografía de la radiografía y 454 pyro de alta secuencia para caracterizar adicional VRC01-como los anticuerpos de los individuos VIH-1infectados. Las estructuras de cristal 85 Resumenes bibliográficos revelaron un modo convergente de ligar para los anticuerpos diversos al mismo epitope del CD4-sitio obligatorio. Un análisis del genoma funcional expresó cantidades dinámicas y las cadenas ligeras revelaron las sendas comunes de maduración de la cadena anticuerpopesada, confinadas al linaje de IGHV12*02, mientras involucraba docenas de cambios somáticos, y capaz de apareamiento con las cadenas de luz diferentes. Neutralizando de esta forma ampliamente al VIH-1, inmunidad asociada así con VRC01-como los anticuerpos involucrados en la evolución de anticuerpos a un estado de alta afinidad maduro exigiendo reconocer una variante la estructura viral, con estructura definida dentro de los miles de sucesos que participan y que proporcionan un mapa de genético más claro para lograr su desarrollo. RESULTADOS. Antes del hallazgo de estos dos nuevos anticuerpos del VIH, sólo cuatro habían sido aislados, y eso hace más de 10 años. Los dos anticuerpos nuevos apuntan a una zona del virus del SIDA que juega un papel clave para infectar las células humanas y que no está sujeta a cambios, lo que explica su fuerte poder de neutralización. Los investigadores estudiarán ahora la estructura molecular de los dos anticuerpos PG9 y PG16 así como la zona del VIH que neutralizan. Además del IAVI, virólogos de la organización estadounidense Scripps Research Institute, uno de los mayores centros mundiales de investigacion biomédica sin fines lucrativos, y las firmas de biotecmología Theraclone Sciences y Monogram Biosciences también participaron de estos trabajos. El tiempo de alcanzar el desarrollo de estos anticuerpos con función neutralizante se estima en los próximos cinco años. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR: EPIDEMIOLOGÍA Y fACTORES DE RIESGO Jose Francisco Garcia-Rodriguez, Hortensia Alvarez-Diaz, Maria Virginia Lorenzo-Garcia, Ana Marino-Callejo, Alvaro Fernandez-Rial, Pascual Sesma-Sanchez. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):502–509 Objetivo: Conocer la epidemiologia y los factores de riesgo asociados con la tuberculosis extrapulmonar(EPTB). Método: Los casos de tuberculosis (TB) diagnosticadas entre 1991-2008 en una poblacion caucasica fueron clasificados como EPTB o TB pulmonar (PTB). De todos los casos, 63,7% fueron seguidos en una consulta monografica de TB. Se utilizo un protocolo estandarizado para la recogida de los datos, incluyendo: sexo, edad, vacunacion con BCG, contacto con algun paciente con PTB, tabaquismo, alcoholismo, diabetes mellitus, corticoides/farmacos inmunosupresores e infeccion por el VIH. Se compararon las variables entre los grupos de EPTB y de PTB. El analisis estadistico se baso en un estudio de regresion logistica. Se calcularon los odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. 86 Resultados: Entre 2.161 casos diagnosticados, 1.186 fueron PTB y 705 EPTB. La incidencia global de TB disminuyo desde 79.9/100.000 en 1992 hasta 27.1/100.000 en 2008, p<0,05. El numero de casos de EPTB disminuyo de forma mas lenta que el de PTB. La proporcion de EPTB aumento desde 30,6% de los casos en 1991-1996 hasta 37,6% en 2003-2008 (la localizacion ganglionar aumento un 27%), p<0,05 en un ji al cuadrado de tendencia. En el estudio multivariante, ser mujer (OR 2,04; IC 95%: 1,56-2,66) y la edad (OR 1,02; IC 95%: 1,01-1,022) se asociaron con EPTB mientras que el alcoholismo (OR 0,33; IC 95%: 0,20-0,52), el tabaquismo (OR 0,45; IC 95%: 0,340,59), el contacto con pacientes con PTB (OR 0,57; IC 95%: 0,44- 0,76) y la vacunacion con BCG (OR 0,64; IC 95%: 0,44-0,92) tuvieron un efecto protector. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88 Resumenes bibliográficos La proporcion de mujeres y la edad de los pacientes aumentaron a lo largo del tiempo, y descendio el numero de pacientes vacunados con BCG. Conclusiones: Con la reduccion en la incidencia global de TB, la proporcion de EPTB aumento. El incremento proporcional de la EPTB se podria explicar por el aumento de la esperanza de vida y el predominio de la mujer en la poblacion, y por un descenso de los pacientes vacunados con BCG. ALTERACIONES OSTEOARTICULARES EN LA INfECCIÓN POR EL VIH Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):515 523 El objetivo de este documento es dar a conocer a la comunidad científica y a los profesionales que tratan a pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) las alteraciones osteoarticulares más relevantes, así como su diagnóstico y tratamiento. Estas recomendaciones han sido consensuadas por un panel de expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y del grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Para ello se han revisado los resultados sobre eficacia y seguridad de ensayos clínicos y estudios de cohortes y de farmacocinética publicados en revistas biomédicas (PubMed y Embase) o presentados a congresos. Se han definido tres niveles de evidencia según la procedencia de los datos: nivel A, estudios aleatorizados y controlados; nivel B, estudios de cohortes o de casos y controles; y nivel C, estudios descriptivos u opinión de expertos. En cada una de las situaciones se ha decidido recomendar, considerar o no recomendar. La disminución de la densidad de la masa ósea es la afectación más frecuente en el paciente con infección por el VIH. Afecta principalmente durante el primer año de tratamiento con terapia antirretroviral (del 2 al 4%), con recuperación parcial posterior. Estaría recomendada la realización de un DXA (densitometría axial de rayos X de doble energía) a pacientes con infección por el VIH mayores de 50 años y/o que presenten factores de riesgo o antecedentes de fracturas óseas. El tratamiento con bifosfonatos ha demostrado ser eficaz. Las infecciones osteoarticulares son más frecuentes que en población no infectada. Por ello, se debe tener en cuenta el nivel de inmunosupresión, la práctica de riesgo y el tratamiento antirretroviral para un correcto enfoque diagnóstico y terapéutico. Las pruebas analíticas y de imagen recomendadas en los procesos músculo-esqueléticos en el sujeto con VIH son las mismas que en la población general. En pediatría, la osteonecrosis y la disminución de la densidad mineral ósea son las alteraciones más frecuentes. Es necesario un diagnóstico precoz de las alteraciones óseas. Hay que incidir en evitar los factores de riesgo modificables e iniciar tratamiento cuando sea necesario. Los bifosfonatos se han mostrado eficaces en la osteoporosis. PRESCRIPCION DE ACTIVIDAD fÍSICA EN fIBROMIALGIA C. Casals, M.A. Vasquez-Sanchez, j.L. Casals-Sanchez. Semergen. 2011;37(7):360-366 INTRODUCCIÓN.La fibromialgia es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de múltiples Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88 puntos dolorosos y otros signos y síntomas que afectan la calidad de vida de las personas afectadas. 87 Resumenes bibliográficos Después de un metaanálisis realizado en 1999 el ejercicio físico se constituye en una intervención no farmacológica más eficaz que los fármacos en el tratamiento de la fibromialgia, confirmado por números ensayos clínicos y metaanálisis posteriores. El médico que atiende este tipo de pacientes debería prescribir sistemáticamente recomendaciones que contemplen actividad física. EFECTOS DE FISICA SOBRE FIBROMIALGIA LA ACTIVIDAD ENFERMOS DE Entrenamiento de fuerza.el entrenamiento de fuerza a alta intensidad, no está recomendado, aunque los resultados son discordantes, se encontró que puede intensificar el dolor. Entrenamiento de resistencia aeróbica.- un programa de ejercicio aeróbico ha demostrado que se mejora no solo el dolor, sino en el área del dolor, el número de puntos dolorosos, los niveles de depresión y la calidad de vida. Ejercicio de fuerza combinados con ejercicios aeróbicos.- se obtuvieron mejores resultados en el lado de la afectación de la enfermedad y reducción de los puntos del dolor. Entrenamiento mediante actividades acuáticas.- produce 88 gran adherencia, gusta mucho y provoca una participación activa, mayor facilidad para conseguir el bienestar y desconectar de la vida diaria. Se encontraron mejoras significativas en la ansiedad, la vitalidad, y el número de puntos dolorosos, siempre y cuando el agua sea atemperada EVALUACION DE LA EFICACIA A LARGO PLAZO.- Según el metaanálisis realizado por Busch et al, la mayoría de los estudios realizados fueron a corto plazo, con una mediana de seguimiento de 12 semanas. Los estudios más prolongados encuentran un mantenimiento más significativo de la mejoría de los aspectos como dolor, la función física y la depresión a los 6 meses y al año en la fase de mantenimiento. CONCLUSIONES.Los programas de actividad física son eficaces en el tratamiento de la fibromialgia, por lo que deberían incluirse en forma sistemática en los planes terapéuticos. Si bien la eficacia es diferente de acuerdo al tipo de ejercicio, presentan mejor evidencia el ejercicio de resistencia aeróbica realizado en medio acuático. Al prescribir actividad física se deben de considerar preferencias del paciente, el coste, la accesibilidad, la capacidad de realizar actividad física, la comorbilidad entre otros. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 85-88 Reseña de la Sociedad Boliviana de Anestesiología en sus "bodas de oro" RECONOCIMIENTO A LA “REVISTA MÉDICA” Con motivo de la celebración y festejos por el Día del Médico Boliviano organizado por el Colegio Médico Departamental de La Paz (CMDLP), la Directiva bajo Presidencia del Dr. Luis Larrea García, en el acto de premiación “Esculapio de Oro” realizado en sus dependencias de Calacoto, en fecha 30 de septiembre de 2011, la “REVISTA MÉDICA” en la persona de su Director, el Dr. Oscar Vera Carrasco, ha recibido el Certificado de Reconocimiento a la labor desarrolla da por su Comité Editorial conformado por los Doctores: Raúl Arévalo Barea, Roxana Burgos Portillo, Rodolfo Jimenez Medinacelli y Miguel Suarez Cuba. Este Comité que inició sus funciones el 4 de agosto de 2010, se ha planteado como uno de sus principales objetivos, la ardua tarea de regularizar las ediciones de la “Revista Médica” que tenía un retraso desde el año 2009, situación Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89 muy preocupante que impulsó !a la actual Directiva del CMDLP, para que a través del Comité Editorial se lograra poner al día con sus ediciones, la que se concretó luego de la publicación de 3 volúmenes y 5 números, esta última corresponde al Volumen 17, Número 1, 2011. Este hecho permitirá a nuestra Revista, en cumplimiento de otros requisitos, acceder después de muchos años, a la primera base de datos internacional Scielo, una próxima meta a alcanzar. Este gesto de gratitud y reconocimiento al Comité Editorial, refuerza y renueva su compromiso de cumplir su Misión y continuar trabajado con la mayor eficiencia para alcanzar su objetivo principal, que es la de servir de un canal de divulgación de los trabajos de investigación y actividad científica de los profesionales médicos de La Paz y de nuestro País. 89 Misceláneos PRESENTACIÓN DEL LIBRO: “ABDOMEN AGUDO NO QUIRÚRGICO” En acto realizado el pasado 18 de agosto del año en curso, ante un selecto auditorio, en el circulo de la Union de nuestra ciudad, se ha dado a conocer la publicación del litro intitulado “ABDOMEN AGUDO NO QUIRURGICO” , de autoria del prestigioso profesional medico Dr. NicolasMitruTejerina, especialista en cirugía digestiva. La presentación de este texto estuvo a cargo del Dr. Juan Luis Uria I., quien en su alocución y análisis del mismo expreso lo siguiente: “… deseo manifestar mi sentimiento de complacencia y felicidad porque me siento honrado por 3 razones: la primera es por la designación como presentador del texto que está ya en sus manos; la segunda porque he desarrollado el tema de hepatopatías y abdomen agudo, como un miembro más del equipo de médicos convocados por el Dr. Mitru para que el libro sea una realidad palpable; la 90 tercera razón, porque este orgullo es una combinación entre satisfacción y admiración. Satisfacción, porque al fin la comunidad médica cuenta con un texto que específicamente nos orienta sobre cuando abrir y cuando no ese “cofre de Pandora” que es el abdomen; especialmente cuando se comporta como agudo. Admiración, porque no es un internista el promotor y autor de esta iniciativa que enfoca la resolución médica y no quirúrgica de ciertas enfermedades del abdomen; es un cirujano, quién con lucidez intelectual, voluntad tesonera y visión práctica, nos ha propuesto la redacción de capítulos con contenidos donde priman argumentos médicos, de cuando operar y cuando no. Estoy seguro que estas tres razones son compartidas por los presentes. Pero tengo otra, una personal, para sentirme honrado: de alguna manera y gracias al contacto cotidiano con Nicolás en nuestro hospital, Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89 Presentación del libro: “abdomen agudo no quirúrgico” he sido testigo frecuente de las ideas y propósitos iniciales que maduraba nuestro Editor, sus inquietudes y preocupaciones, el avance de la obra y su consolidación, desde el borrador inicial, la revisión final del texto y ahora, su publicación. En relación a las características del libro motivo de esta presentación: contiene un prólogo y 20 capítulos que desarrollan temas generales primero y después específicos según la frecuencia con que las enfermedades abdominales se presentan. Así, los primeros enfatizan la valoración clínica y el mejor uso de los métodos complementarios de diagnóstico. El sexto puntualiza y discierne el valor semiológico del dolor en el abdomen agudo y tiene la sutileza de diferenciar el dolor típico del inespecífico. El capítulo séptimo desarrolla múltiples enfermedades que afectan al tubo digestivo, anexos y estructuras abdominales, que pueden presentarse como abdomen agudo. El listado de este capítulo es completo y no se advierten patologías ausentes. Desde el capítulo octavo al décimooctavo, son 11 temáticas, describiéndose varias enfermedades que pueden confundir a los médicos cuando tienen características de abdomen agudo: enfermedades parasitarias, hepatopatías, trastornos metabólicos y endocrinológicos, hematológicos, broncopulmonares, cardiovasculares, nefrourológicos y ginecológicos. Aborda incluso patología pediátrica y geriátrica. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 89 El capítulo 19 desarrolla aquellas enfermedades infecciosas y sistémicas que suelen afectar al abdomen en forma de presentación aguda y el último, número 20, causas infrecuentes y poco conocidas en la práctica médica, pero que deben considerarse en el diagnóstico diferencial entre abdomen agudo médico versus quirúrgico. Como se puede apreciar, es un libro con 550 páginas, 20 capítulos, 60 temas con sus respectivas referencias bibliográficas, desarrollados por 32 autores -6 de ellos extranjeros-. Todos con conceptos claros, precisos y mensajes que, sin duda, favorecerán las definiciones diagnósticas y terapéuticas para la toma de decisiones ante el complejo reto del abdomen agudo. Al seleccionar la temática y cuidar del contenido, el Dr. Mitru se ha comportado como lo que es: un buen cirujano, que profundiza, pero corta sólo lo que debe, cuida el tejido conceptual tanto como el orgánico y despeja el campo operatorio tanto como el panorama de su manejo. Los destinatarios finales de estos empeños son, como corresponde, los pacientes”. Al concluir su reseña, el Dr. Uria felicito a todos y cada uno de los colaboradores de la edición de esta obra, resaltando el entusiasmo de los mismos con la propuesta del editor y los aportes de calidad y actualización de sus escritos. 91 Obituario ENRIQUE PALMERO ZILVETTI Por Jorge Fernández Dorado En un afán de aproximación al biografiado, intentaré contextualizar las épocas y escenarios en los que le tocó actuar y vivir. Palmero representa la generación de post guerra, las conflagraciones del Chaco y la Segunda Guerra Mundial marcaron ambas a toda una época que a su vez dio paso a la revolución nacional y a la guerra fría que concluyó, emblemáticamente, con la caída del muro de Berlín. En el ínterin el militarismo frenó el surgimiento de liderazgos en todos los campos, con la ideología, a la sazón imperante, de la “seguridad nacional”, coartando la libertad y por tanto la iniciativa. Ese escenario abrió las puertas al exilio y emigración en busca de oportunidades. Terrible sangría de juventud y talentos, muchos no volvieron quedando entre ellos y nosotros solo el vínculo de la nostalgia. Enrique Palmero salió desde su natal Tarija a la vecina Argentina en busca de la profesionalización. Estuvo en La Plata, la ciudad capital de la provincia de Buenos Aires, ciudad joven de diseño moderno, la ciudad de las diagonales, fundada hace apenas un siglo por Dardo Rocha, el presidente visionario. Contrastando con la modernidad se yergue la hermosa catedral de estilo gótico en el centro mismo de la ciudad. Pero tal vez la impronta más notable de La Plata sea su ambiente universitario, allí estudió medicina René Favaloro, el célebre cardiocirujano que ideó el by 92 pass aorto-coronario con injerto de safena interna. Enrique Palmero ya médico volvió a orillas del Guadalquivir y en San Lorenzo, la tierra de Moto Méndez, cumplió con el año de provincia. Ese ámbito bucólico que invita a la meditación sin duda influyó en su ánimo para decidir que llegó la hora del perfeccionamiento y la especialidad. Imagino que fue una hermana suya residente en México desde hacía muchos años y alta funcionaria del IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) la que sirvió de nexo a Enrique Palmero con el grandioso Centro Médico Nacional, situado en la Avenida Cuahtémoc, en el corazón mismo de la capital mexicana. El Centro Médico Nacional del IMSS era un conjunto de hospitales de enormes proporciones. En el frontis estaban el edificio administrativo, la unidad de congresos, gigantesco auditorio circundado por otros de dimensiones menores, a un costado el banco central de sangre y al otro la estupenda biblioteca de varios pisos. En el atrio una cascada artificial y la escultura de una madre con su niño en el regazo, ambos arropados por las alas desplegadas del águila azteca, símbolo del Seguro Social Mexicano. Ahí llegó Enrique Palmero, habrá vivido momentos dramáticos, noches en vela y días de guardia. Habrá visto sufrir y morir, pero también habrá disfrutado del ambiente académico que allí se respiraba en las juntas y “platicas” como llaman los mexicanos a las conferencias. Habrá ingresado en las profundidades del corazón en la ultra Rev Med La Paz, 2010; 16(2): 91 Obituario estructura del sarcómero y, claro, habrá penetrado en el mismísimo potencial de acción del miocito, desplazándose por los derroteros trazados por Ignacio Chávez, Demetrio Sodi Pallares y Enrique Cabrera, mexicanos universales y benefactores de la humanidad. El flamante cardiólogo volvió a Bolivia, se vinculó al seguro social boliviano ingresando al Hospital Obrero aquí en La Paz. Andando el tiempo encabezó la enseñanza de post grado, fundó la unidad coronaria, obtuvo el premio corazón de oro que otorga la Sociedad Rev Med La Paz, 2010; 16(2): 91 Boliviana de Cardiología, asumió la jefatura del Servicio de Cardiología del Hospital Obrero, fue catedrático de la Facultad de Medicina de la UMSA y Presidente de la Sociedad Boliviana de Cardiología. Enrique Palmero ha muerto, su vida, sin embargo, continuará a través de sus discípulos como mies esparcida en tierra fecunda, ahí radica el verdadero sentido de la vida, ella siempre se renueva para “empezar y volver a empezar” – diría Unamuno – “en incesante torbellino vital”. 93 Reglamento de la Revista REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” ÓRGANO OfICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz, del 25 al 27 de Septiembre de 2003 Artículo 1. OBJETIVO: a) Servir de canal de expresión al Colegio Médico Departamental de La Paz en sus aspectos científicos, asistencial, cultural y educativo. b) Divulgar trabajos científicos realizados por profesionales Médicos de nuestro país y en particular del Departamento de La Paz. c) Educar continuamente general. al Artículo 2. COMPOSICIÓN CONSEJO EDITORIAL: a) b) c) médico DEL Estará conformado por cinco (5) profesionales médicos registrados en el Colegio Médico Departamental de La Paz. Los miembros del Consejo Editorial (CE) serán elegidos por el Comité Científico del Colegio Médico Departamental de La Paz para periodos de tres (3) años, mediante concurso de méritos o evaluación de antecedentes relacionadas con actividades científicas y producción intelectual demostradas en el campo médico. Los miembros de CE podrán ser reelegidos por los mismos periodos que se señala anteriormente. Artículo 3. FUNCIONES CONSEJO EDITORIAL: DEL a) Elaborar el Reglamento general del funcionamiento de la “Revista Médica”. b) Trazar la política publicación. c) Elaborar los planes de desarrollo y consolidación editorial y financiera de la Revista. general de Seleccionar los artículos a ser publicados en cada número. g) Velar por publicación. h) Nombrar de su seno a su DirectorEditor. i) Proponer políticas de canje, donación y relaciones públicas. Elaborar y ejecutar el presupuesto destinados a las publicaciones. e) Elaborar y actualizar los requisitos para la publicación de trabajos en la Revista. la regularidad de la Artículo 4. DESIGNACIÓN Y FUNCIONES DEL DIRECTOR - EDITOR Será designado por el Consejo Editorial de entre sus miembros de este Consejo por un periodo de dos (2) años; cuyas funciones son las siguientes: a) Velar por el cumplimiento del presente reglamento y de todas las políticas editoriales y administrativas trazadas por el Consejo Editorial. b) Llevar la representación de la Revista en los aspectos establecidos por los estatutos y reglamentos del Colegio Departamental de La Paz. c) Mantener contacto con las distintas instancias de la Directiva y Administrativas del Colegio Médico Departamental de La Paz que tienen relación con el quehacer de la Revista. d) Presidir y convocar al Consejo Editorial. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas de edición, producción y distribución de la Revista. f) Ejercer las funciones de Editor de manuscritos, supervisión de todo lo relacionado con la recepción de textos, diagramación, montaje, foto mecánica, impresión y terminación. g) Supervisar todo lo relacionado con el manejo del presupuesto y con los tiempos y frecuencia de edición y circulación de la Revista. h) Coordinar todo lo relacionado con la correspondencia, canje, suscripciones y patrocinio o consecución de recursos la d) 94 f) Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 94-95 Reglamento de la Revista económicos Revista. Artículo 5. CONSULTIVO: a) b) para la edición COMITÉ de la CIENTÍFICO Estará conformado por profesionales médicos que se hayan distinguido en su labor académica, asistencial y científica, especialmente con experiencia en lo referente a la investigación y publicación de: libros de texto, artículos de revistas, folletos, boletines y otros de medios de comunicación escrita en el campo de la Medicina. El número de miembros es ilimitado con el fin de permitir la máxima diversidad de aportes a la Revista. b) Inasistencia no justificada a dos reuniones consecutivas o tres discontinuas del Consejo Editorial. c) No mantener confidencialidad sobre los asuntos tratados en el Consejo Editorial. Artículo 8. OFICINA Y PERSONAL DE APOYO: a) El Consejo Editorial de la “Revista Médica” cumplirá sus funciones en dependencias del Colegio Médico Departamental de La Paz, cuya Directiva le asignará una Secretaria y un Promotor. b) Las funciones de la Secretaria serán las propias de tal cargo, y además las siguientes: Artículo 6. FUNCIONES Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO: a) Contribuir con manuscritos respectivas especialidades. b) Estimular al personal médico de sus respectivos Centros de Salud o Sociedades Científicas a contribuir con manuscritos para la Revista. c) d) de Cumplir con el presente reglamento y otras disposiciones que normen su trabajo. c) Mantener confidencialidad acerca de los asuntos tratados en el Consejo Editorial. Estos Miembros podrán ser removidos por las siguientes causas: Las funciones del Promotor serán las siguientes: 1. Promover las suscripciones. 2. Procurar la concesión de publicidad o patrocinio para la edición de la Revista. 3. Colaborar en suscriptores. el fichero de 4. Preparar sobres, empacar y rotular las revistas para envío a los diferentes Centros de Salud y a los suscriptores. 5. Mantener actualizada la publicidad. 6. Llevar y traer oportunamente materiales a la imprenta. Asistir y participar de las reuniones ordinarias y extraordinarias del Consejo Editorial de la Revista. Artículo 7. REMOCIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL Y COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO: a) 4. Mantener la colección de la Revista. Proponer al Consejo Editorial ideas conducentes a mejorar la calidad de la Revista y asegurar el mejor cumplimiento de sus objetivos. f) cada 3. Mantener al día los aspectos contables de la Revista, en colaboración con el Administrados del Colegio Médico Departamental de La Paz. Colaborar en la revisión de los trabajos sometidos a consideración de la Revista para su publicación. Colaborar en la consecución de patrocinio o recursos económicos para la edición de la Revista. h) 2. Despachar oportunamente entrega de la Revista. sus e) g) 1. Manejar el fichero de suscriptores. 7. Colaborar en los trámites administrativos, como ser: agilizar pedidos, anticipos, cobros por publicidad en la Revista, etc. Artículo 9. PERIODICIDAD EDICIÓN DE LA REVISTA: a) La “Revista periodicidad noviembre). DE LA Médica” tendrá una semestral (mayo, Inobservancia del presente reglamento. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 94-95 95 Requisitos de publicación REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA “REVISTA MÉDICA” I. DESCARGO DE RESPONSABILIDADES El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva de su autor o autores, y no compromete la opinión de la “Revista Médica”. II. Artículos originales: sobre investigación clínica o experimental, que corresponden a investigaciones clínicas, quirúrgicas o de aplicación práctica en la medicina. b) Comunicaciones breves: aportarán originales breves, generalmente en relación con trabajos de larga extensión como estudio preliminar. RESERVA DE DERECHOS Todos los artículos aceptados para su publicación quedan como propiedad permanente de la “Revista Médica”, por lo tanto, no podrán ser reproducidos parcial o totalmente sin permiso del Comité Editorial de la revista. Además, el Comité Editorial se reserva todos los derechos legales para su edición, por lo que cuenta con el Depósito legal 4-3-893-96, así como el ISSN 1726-8958 a nivel internacional. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo en otra revista biomédica. Los trabajos deben acompañarse de una carta de presentación dirigida al Comité Editorial de la “Revista Médica”, en la que se expondrá con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo no ha sido enviado a otra publicación. En el caso de material ya publicado, se adjuntarán las debidas autorizaciones para su reproducción, en especial en las secciones por encargo, para su consideración en el Comité editorial. También se indicará que los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a la “Revista Médica”. Asimismo, el Comité Editorial será libre de publicar su artículo en Scielo Bolivia u otras bases de datos nacionales y/o internacionales. III. CONTENIDO MÉDICA” DE LA “REVISTA Los trabajos se estructurarán de acuerdo con las secciones y normas que a continuación se exponen: 96 a) c) Casos clínicos: aportarán descripción de observaciones clínicas o hallazgos inusuales, excepcionales o con alguna peculiaridad especial. d) Actualizaciones o revisiones: trabajos en los que se haga una puesta al día de alguna entidad clínica o aspecto particular de ella en las diferentes especialidades médicas, cuya autoría será encomendada por invitación expresa del Comité Editorial. e) Medicina en imágenes: incluirán trabajos cuya base sea la imagen con un texto mínimo imprescindible para llegar a un diagnóstico sólo con la iconografía sobre casos clínicos inusuales. f) Trabajos paramédicos: recogerán aportaciones de humanidades médicas, historia de la medicina, estadística médica, bioética, etc. g) Reseñas bibliográficas: serán narraciones sucintas sobre artículos originales recientes publicados en revistas internacionales y de prestigio. h) Cartas al editor: aportarán de forma breve, un caso o comentarán sobre un artículo previamente publicado en la Revista Médica, con referencias apropiadas de respaldo. i) Editoriales: éstas se harán solamente por encargo del Comité Editorial, sobre temas de actualidad. j) Sección cultural: incluirá contribuciones sobre expresiones de arte vinculadas o no con la medicina. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 Requisitos de publicación IV. INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS 1 Envío del artículo a) Los trabajos se enviarán al Comité Editorial de la Revista Médica con una carta firmada por el primer autor -o todos los autores- señalando la originalidad del trabajo y la conformidad por parte de todos los autores, además que no ha sido publicado en otras revistas u otros medios. Es también necesario especificar la dirección del autor responsable de la correspondencia (E-mail, teléfonos) El número de autores debe ser reservado únicamente para las personas que han tenido participación directa en la concepción, estructuración, análisis y escritura del manuscrito. b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas en DIN A-4, a doble espacio y márgenes de 3 cm, en tipo de letra Arial, numeradas correlativamente en la parte superior derecha de cada página, así como en un archivo digital generado en formato Word 6.0/office 98-2007 o Word Perfect para Windows, en disco compacto (CD) claramente rotulado con el nombre completo del trabajo y del primer autor. Si el manuscrito contiene figuras, fotografías o cuadros, éstos se enviarán en archivos independientes para su reproducción y diagramación o incorporados en el texto a doble columna en el lugar que corresponda. 2. Idioma La Revista Médica publica artículos en español. Se recomienda encarecidamente a los autores que escriban en español, pero el título, palabras claves y el resumen, en español e inglés. 3. Extensión y presentación Extensión máxima de los trabajos 1. Artículos originales: 14 páginas, 4 figuras y 4 cuadros. 2. Casos clínicos: 7 páginas 2 figuras y 2 cuadros. 3. Comunicaciones breves: 7 páginas, 2 figuras y 2 cuadros. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 4. Actualizaciones o revisiones: 14 páginas, 4 figuras y 4 cuadros. 5. Medicina en imágenes: 1 figura y 1 cuadro. 6. Trabajos paramédicos: 14 páginas. 7. Reseñas bibliográficas: 4 páginas. 8. Cartas al editor: 2 páginas, 1 figura y 1 cuadro. 9. Editoriales: 2 páginas 10. Sección cultural: 4 páginas y 4 figuras. La bibliografía no debe ser superior a 50 en los originales, actualizaciones y trabajos paramédicos; 25 en las comunicaciones breves y casos clínicos; en los editoriales, cartas al editor y la medicina en imágenes no superior a 10 citas bibliográficas. Los documentos 1, 2 y 3 serán analizados por los revisores y devueltos al autor en caso de observaciones con carta del editor. La publicación una vez efectuada la última corrección -si el caso ameritase hará en el curso de tres a seis meses después de su envío al Comité Editorial. 4. Portada del Artículo 1. Título completo del trabajo conciso e informativo redactado en español e inglés. 2. Autor o autores, con el nombre y apellidos completos, mención del grado académico y cargo más alto así como su afiliación institucional. 3. Servicio y centro hospitalario donde se realizó el trabajo de investigación. 4. Dirección completa del autor responsable del manuscrito, incluido su número telefónico y correo electrónico. 5. Resumen del artículo Resumen del trabajo en español e inglés, con un límite máximo de 250 palabras y la exposición clara de los propósitos del trabajo, la metodología aplicada, los hallazgos y conclusiones principales, para que el lector tras su lectura pueda comprender la naturaleza del trabajo sin requerir la lectura completa del texto. Es recomendable seguir el modelo de un resumen estructurado. Palabras clave en español e inglés en número de tres a cinco y que sean concordantes con los descriptores reconocidos en medicina. 97 Requisitos de publicación Estas características sólo acompañarán a los trabajos originales y casos clínicos. 6. Cuerpo del artículo Por lo general el texto se divide en: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión o comentarios, Agradecimientos y Referencias bibliográficas V. REDACCIÓN DE BIBLIOGRÁFICAS REFERENCIAS Numere las referencias consecutivamente según el estilo de requisitos uniformes de publicación basados en las Normas Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en los cuadros y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas únicamente en los cuadros o ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto del cuadro o figura en concreto. Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continuación se ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el index Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in index Medicus (relación con las revistas indicadas en el index Medicus), que la NLM pública anualmente como parte del número de enero del index Medicus, y como separata. Esta relación también puede obtenerse en la dirección web de la NLM. (Nota para consultar las abreviaturas de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III. También puede consultar Biomedical Journal Title Search). Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”, los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados cítela en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito de la fuente. Tampoco cite una comunicación 98 personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito. Los autores verificarán las referencias cotejándolas con los documentos originales. El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo Vancouver) en gran parte se basa en el estilo normalizado ANSI adoptado por la NLM para sus bases de datos. Se ha añadido unas notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver difiere del estilo utilizado por la NLM. Ejemplos: Nota: Los requisitos Uniformes, en su edición original, contienen 35 ejemplos diferentes documentos que pueden utilizarse como referencias bibliográficas. Para facilitar su comprensión a los lectores de habla española, hemos puesto la estructura que debe tener la referencia acompañada de un ejemplo, en muchos casos, diferente al documento original. Deseamos aclarar que realizamos una adaptación con los documentos de tipo legal (no 27 de la publicación original) y añadimos al final un ejemplo de citación de página web. Artículos de Revistas (1) Artículo estándar Autor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista. año; volumen (número***): página inicial final del artículo. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, DelgadoRodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12. * Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. (Nota: la National Library of Medicine en la base de datos Medline incluye todos los autores). ** El número y el mes es optativo si la revista dispone de una paginación continua a lo largo del volumen. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 Requisitos de publicación Incorporación opcional de número de identificación único de bases de datos en la referencia: La mayoría de bases de datos o documentos electrónicos incorpora un número de identificación unívoco en cada referencia (PubMed: PMID; Cocrhane Library:CD; DOI), que pueden incorporarse a la referencia bibliográfica para su perfecta identificación. Andaluz para el Estudio de Gabapentina y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad de la gabapentina en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol. 2002; 35: 603-6. López-Palop R, Moreu J, FernándezVázquez F, Hernández Antolín R; Working Group on Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology of the Spanish Society of Cardiology. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990-2003). Rev Esp Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en PubMed PMID 15544757. (5) Artículo en otro idioma distinto del inglés* The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998- [consultado 28 de diciembre de 2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks I, Stark G. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w w . u p d a t e -software.com/publications/ cochrane/. Citado en Cochrane Library CD001042. Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista Española de Cardiología 2004: actividad, difusión internacional e impacto científico. Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI 10.1157/13069873. Más de seis autores: Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J, López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M, Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et al. ¿Qué opinan los internistas españoles de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; 205(8): 379-82. (2) Organización o equipo como autor Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40. (3) Autoría compartida entre autores y un equipo Jiménez Hernández MD, Torrecillas Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 (4) No se indica autor 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184. Nota: Los artículos deben escribirse en su idioma original si la grafía es latina. La Biblioteca Nacional de Medicina de USA, y su base de datos Medline, traducen el título al inglés y lo pone entre corchetes, seguido de la abreviatura de la lengua original. El título original del artículo, siempre que sea una grafía latina, puede visualizarse en la opción de “Display” seleccionando “Medline”. Figura precedido de la abreviatura TT. Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M, Franzato B. Exérèse laparoscopique de l´angle colique gauche. J Chir (Paris). 2004; 141: 94-105. (6) Suplemento de un volumen Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39 Supl 5: 1-42. (7) Suplemento de un número Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12 Suppl 7): S6-12. (8) Parte de un volumen Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5. (9) Parte de un número Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8. (10) Número sin volumen Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, García Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M, Ventura Faci P et al. Estreñimiento en la infancia: pauta de actuación. Enferm Cient. 2004; (262-263): 28-33. 99 Requisitos de publicación (11) Sin número ni volumen Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. (12) Paginación en número romanos Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002; 16(2): III-V. (13)Indicación del tipo de artículo según corresponda Rivas Otero B de, Solano Cebrián MC, López Cubero L. Fiebre de origen desconocido y disección aórtica [carta]. Rev Clin Esp. 2003;203;507-8. Castillo Garzón MJ. Comunicación: medicina del pasado, del presente y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. 2004;204(4):181-4. Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G, Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando H. Estudio funcional respiratorio en pacientes candidatos a trasplante hepático (resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 supl. 2:29-30 (14) Artículo que contiene una retractación Retraction of "Biotransformation of drugs by microbial cultures for predicting mammalian drug metabolism". Biotechnol Adv. 2004 ;22(8):619. Retractación de *: Srisilam K, Veeresham C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Nota: en ingles Retractation of. (15) Artículo objeto de retractación Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation of drugs by microbiol cultures for predicting mammalian drug metabolism Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractación en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. 2004;22(8):617. Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth I. Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractación en: Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; PMID 15495094. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2): 123-6. Nota: en inglés Corrected and republished from. (17) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratas Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 115168; discusión 1149-50. Fe de erratas en: Clin Ther. 2001; 23(2): 309. Nota: en inglés: Erratum in. (18) Artículo publicado electrónicamente antes que en versión impresa Nota: Las citas Epub ahead of print, son referencias enviadas a PubMed por los editores de revistas que se publican en primera instancia on-line, adelantándose a la edición en papel. Posteriormente, cuando se publica en formato impreso, la referencia se modifica apareciendo los datos de la edición impresa, seguida de la electrónica Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publicada en edición electrónica y posteriormente cuando se publica impresa. Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead of print]. Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub 2004 Jun 2. Libros y Otras Monografías (19) Autores individuales Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. (16) Artículo reeditado con correcciones Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2ª ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3. Mansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases. (20) Director(es), compilador(es) como Autor Nota: en inglés Retractation in. 100 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 Requisitos de publicación Espinás Boquet J. coordinador. Guía de actuación en Atención Primaria. 2ª ed. Barcelona: Sociedad Española de Medicina; 2002. Título de la Comunicación/Ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugar de Publicación: Editorial; año. página inicial final de la comunicación/ponencia. Teresa E de, editor. Cardiología en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica; 2003. Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El Área del Corazón del Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. En: Libro de Ponencias: V Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco; 2000.p. 12-22. Nota: En la edición original figura “Editor” término inglés que se refiere al Editor Literario. En español éste término debe traducirse como Director (de una revista) o Director, Compilador o Coordinador (de un libro). En español es frecuente que se utilice de manera incorrecta (anglicismo) el término inglés “Editor” como sinónimo de Director o Coordinador. Si figurase ese término, lo conservaríamos. (21) Autor(es) y editor(es) Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2ª ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March ofDimes Education Services; 2001. (22) Organización como autor Comunidad de Madrid. Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 20032008. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2002. American Psychiatric Association. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars MEDICA; 2004. (23) Capítulo de libro Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*:Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial final del capítulo. Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. Nota: en inglés: in. (24) Actas de congresos Segundo Congreso Nacional de la Asociación Española de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Noviembre 2003. Madrid: Asociación Española de Vacunología; 2003. (25) Comunicación congreso presentada a un Autor/es de la Comunicación/Ponencia. Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 Nota: Esta misma estructura se aplica a Jornadas, Simposios, Reuniones Científicas etc. (26) Informe científico o técnico Autor/es. Título del informe. Lugar de publicación: Organismos/Agencia editora; año. Número o serie identificativa del informe. Organización Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigación. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos: 841. Patrocinado por un organismo o institución: Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y envejecimiento. Madrid: Fundación BBVA; 2003. Documentos de trabajo: 7. (27) Tesis Doctoral Autor. Título de la tesis [tesis doctoral]*. Lugar de publicación: Editorial; año. Muñiz Garcia J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en población infantil del medio rural gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico, Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles: dissertation. (28) Patente Joshi RK, Strebel HP, inventores; Fumapharm AG, titular. Utilización de derivados de ácido fumárico en la medicina de trasplante. Patente Europea. ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003. (29) Artículo de periódico Autor del artículo*. Título del artículo. Nombre del periódico** . Día mes año; Sección***: página (columna)****. * Autor del artículo (si figurase). ** Los nombres de periódicos no se facilitan abreviados. 101 Requisitos de publicación *** Si existiera identificada como tal. **** Si aparece identificada. Carrasco D. Avalado el plazo de cinco años para destruir parte de la HC. Diario Médico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8. Espiño I. ¿Le va mejor al paciente que participa en un ensayo clínico?. El Mundo sábado 31 de enero de 2004. Salud: S6 (Oncología). (30) Material audiovisual Autor/es. Título de la videocinta [videocinta]. Lugar de edición: Editorial; año. Aplicable a todos los soportes audiovisuales. Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar y preguntar. [video] Barcelona: Doyma; 1997. (31) Documentos legales Leyes/Decretos/Ordenes….Título de la ley/decreto/orden... (Nombre del Boletín Oficial, número, fecha de publicación) Ley aprobada. Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 de diciembre. Boletín Oficial del Estado, nº 301, (17-12-2003). (32) Mapa Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar de publicación: Editorial; año. Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topográfico]. Madrid: Ministerio de Obras Públicas y Urbanismo, Dirección General del Instituto Geográfico Nacional; 1991. (33) Diccionarios y obras de consulta Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28ª ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999. Afasia; p. 51. Material electrónico (34) CD-ROM Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; año. Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica [CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003. Nombre de la revista [revista en Internet]* año [fecha de consulta]**; volumen (número): [Extensión/páginas***]. Dirección electrónica. Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003 septiembrediciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/ salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a. html. * Puede sustituirse por: [Revista online], [Internet], [Revista en línea] ** [acceso….], [consultado…], [citado…] *** Si constasen. (36) Monografía en Internet Autor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [monografía en Internet]*. Edición. Lugar de publicación: Editor; año [fecha de consulta]. Dirección electrónica. Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Internet] *. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003 [acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/ protocolos/derm atologia/index/html. Zaetta JM, Mohler ER, Baum R. Indications for percutaneous interventional procedures in the patient with claudication. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ * Puede sustituirse por: [Monografía en línea], [Internet], [Libro en Internet]. (37) Base de datos en Internet Institución/Autor. Título [base de datos en Internet]*. Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha de actualización; fecha de consulta]. Dirección electrónica. * Puede sustituirse por: [Base de datos en línea], [Internet], [Sistema de recuperación en Internet]. - Base de datos abierta (en activo): Nota: Este ejemplo es aplicable a otros soportes: DVD, Disquete… Se le puede añadir el tipo de documento [Monografía en CD-ROM], [Revista en CD-ROM]. Cuiden [base de datos en Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 005]. (35) Artículo de revista en Internet D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ PubMed [base de datos en Internet]. Autor/es del artículo. Título del artículo. 102 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 Requisitos de publicación Bethesda: National Library of Medicine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Who's Certified [base de datos en Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : http://abms.org/newsearch.asp Cuadros Mecanografié o imprima cada cuadro a doble especio y en hoja aparte. No presente los cuadros en forma de fotografías. Numere los cuadros consecutivamente en el orden de su primera citación en el texto y asignándoles un breve titulo a cada una de ellas. En cada columna figurará un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se pondrán en notas a pie de página no en la cabecera del cuadro. En estas notas se especificarán las abreviaturas no usuales empleadas en cada cuadro. Como llamadas para las notas al pie, utilícense los símbolos siguientes en la secuencia que a continuación se indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar el error estándar de la media. No trace líneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros. Asegúrese de que cada cuadro se halle citada en el texto. Si en el cuadro se incluyen datos, publicados o no, procedentes de otra fuente se deberá de contar con la autorización necesaria para reproducirlos y debe mencionar este hecho en el cuadro. La inclusión de un número excesivo de cuadros en relación con la extensión del texto puede dificultar la composición de las páginas. Ilustraciones (Figuras) Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas de forma profesional, no se aceptará la rotulación a mano o mecanografiada. En vez de dibujos, radiografías y otros materiales gráficos originales, envié positivos fotográficos en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y de un tamaño aproximado de 127x170 mm (5x7pulgadas), sin que en ningún caso supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas). Las letras números y símbolos serán claros y uniformes en todas las ilustraciones; Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104 tendrán, además, un tamaño suficiente para que sigan siendo legibles tras la reducción necesaria para su publicación. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones. En el reverso de cada figura se pegara una etiqueta que indique el numero de la figura, nombre del autor, y cual es la parte superior de la misma. No escriba directamente sobre la parte posterior de las figuras ni las sujete con clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la figura. Las figuras no se doblaran ni se montaran sobre cartulina. Las microfotografías deberán incluir en si mismas un indicador de las escala. Los símbolos, flechas y letras usadas en estas tendrán el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografías de personas, estas no debieran ser identificables; de lo contrario, se deberá anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas. Las figuras se numeraran consecutivamente según su primera mención el testo. Si la figura ya fue anteriormente publicada, cite la fuente original y presente el permiso escrito del titular de los derechos de autor para la reproducción del material. Dicha autorización es necesaria, independientemente de quien sea el autor o editorial; la única excepción se da en los documentos de dominio público. Para las ilustraciones en color, consulte si nuestra revista necesita los negativos en color, dispositivas o impresiones fotográficas. Se publicaran ilustraciones en color únicamente si el autor paga el costo adicional. Leyendas de las ilustraciones Los pies o leyendas de las ilustraciones se mecanografiaran o imprimirán a doble espacio, comenzando en hoja aparte, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deberá identificar y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas explique la escala y especifique el método de tinción empleado. 103 Requisitos de publicación Unidades de medida Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Las temperaturas se facilitaran en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. Todos los valores de los parámetros hematológicos y bioquímicos se presentarán en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el sistema Internacional de Unidades (SI). No obstante, el comité Editorial de la “Revista Médica“ podrá solicitar que, antes de publicar el artículo, los autores añadan unidades alternativas o distintas de las del SI. Abreviaturas y símbolos Utilice únicamente abreviaturas normalizadas. Evite las abreviaturas en el titulo y en el resumen. Cuando en el texto se emplee por primera vez una abreviatura, esta ira precedida del término completo, salvo si se trata de una unidad de medida común VI. PROCESO EDITORIAL DE REVISIÓN Cada uno de los manuscritos tendrá asignado un editor del Comité Editorial que será responsable del proceso de revisión editorial inicial, luego todos los manuscritos serán revisados anónimamente por pares revisores expertos e independientes. El Comité Editorial valorará dichos comentarios y se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos que juzgue no apropiados, así como proponer modificaciones cuando lo considere necesario. Es importante tener en cuenta que el papel del Comité Editorial de la “Revista Médica” no es el de sancionar o investigar profundamente los diversos tipos de faltas contra la ética en publicación, sino el de informar la situación a las instituciones de donde provienen los investigadores, siendo éstas las que deberán determinar la magnitud de la falta y las sanciones a aplicar, siempre teniendo en cuenta que la sanción no sea mayor a la falta cometida, ya que en muchos casos este tipo de situaciones generaría el rechazo inminente de sus futuros manuscritos. Los autores recibirán el acuse de recibo de un artículo en la secretaría del Comité científico del Colegio Médico Departamental de La Paz. Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modificaciones en los artículos, los autores deberán remitir la nueva versión del artículo y una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones efectuadas, tanto las sugeridas por el Comité editorial como las que figuran en los informes de los expertos consultados. VII. OTROS DERECHOS OBLIGACIONES DE AUTORES Y LOS Una vez publicada la “Revista Médica”, el autor o autores recibirán un ejemplar impreso, además de un certificado de agradecimiento al autor principal, para lo cual deberá acudir a la Biblioteca especializada del Colegio Médico Departamental de La Paz. Por otro lado, los autores de los trabajos de investigación deben asumir a través de la carta de solicitud de publicación en la “Revista Médica”, que el trabajo realizado no implica “CONFLICTO DE INTERESES” para ninguno de ellos ni para la institución en la que se realizó o respaldó el estudio o ensayo. Dirección de la "REVISTA MÉDICA" Colegio Médico Departamental de La Paz - Bolivia Calle Ballivián 1266. Teléfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714 e-mail: colmed.org La Paz - Bolivia Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco e-mail: [email protected] 104 Rev Med La Paz, 2011; 17(1): 96-104