Download cuello y cara

1
CUELLO Y CARA
Dr. Luis E. Caro H.
OBJETIVOS
El estudiante al terminar el estudio de las dos regiones deberá estar en
capacidad de:
1. Indicar en el vivo y en el cadáver: los límites, los puntos de reparo de la
anatomía de superficie y las regiones topográficas de la cara y el cuello.
2. Describir la constitución, organización y relaciones de fascia cervical, su
topografía y reconocer su importancia clínico-quirúrgica.
3. Disecar, observar, indicar y describir los elementos, estructuras y órganos
que se localizan en los planos superficiales del cuello, estableciendo sus
relaciones topográficas y sus funciones.
4. Disecar, observar, indicar y describir los órganos, elementos y estructuras de
los triángulos topográficos del cuello (muscular, carotídeo, submandibular,
submentoniano y posterior) estableciendo sus relaciones y funciones.
5. Disecar, observar, indicar y describir los elementos contenidos en el paquete
vasculo-nervioso del cuello, con sus relaciones topográficas, recorrido,
funciones e importancia anatomo-clínica.
6. Disecar, identificar, indicar y describir los elementos situados en las regiones
prevertebral y raíz del cuello, estableciendo sus relaciones topográficas y sus
funciones.
7. Disecar, identificar, indicar y describir las vísceras y órganos del cuello:
glándulas submandibular, tiroides, paratiroides, el esófago, la tráquea, la
laringe, la faringe y el timo, y establecer sus relaciones y funciones.
8. Describir los elementos constitutivos del sistema linfático del cuello y la
cabeza, con sus territorios de drenaje y la importancia médico-quirúrgica de
los mismos.
9. Realizar un examen clínico del cuello utilizando los conocimientos de
2
anatomía topográfica.
10. Reconocer, indicar y describir en los cortes anatómicos y en las imágenes de
TAC y Resonancia Magnética los principales órganos, elementos y
estructuras de utilidad en la práctica clínica.
11. Disecar (en lo posible), observar, indicar y describir los elementos anatómicos
y órganos localizados en las regiones superficiales de la cara, con sus
relaciones topográficas y funciones.
12. Disecar (en lo posible), identificar, indicar y describir los elementos de la
articulación temporomandibular (ATM), con sus relaciones topográficas y
funciones.
13. Describir, identificar e indicar en la cavidad nasal y los senos paranasales: sus
límites, relaciones, contenido y funciones.
14. Describir, identificar e indicar en la boca: sus límites, relaciones, contenido y
funciones de los elementos y órganos contenidos en ella.
15. Describir, disecar (en lo posible), identificar e indicar los límites, relaciones,
elementos contenidos e importancia funcional de la fosa infratemporal cigomática, espacio maxilo-faríngeo y la fosa pterigopalatina (pterigomaxilar).
16. Realizar un examen clínico de la cara y reconocer la importancia que tiene
para el individuo la configuración de su rostro, y por lo tanto las
consecuencias que tienen las deformidades del mismo.
17. Reconocer en los cortes anatómicos y en las imágenes de TAC y
Resonancia Magnética los principales elementos anatómicos de la región de
utilidad para la práctica clínica.
PLAN DE TRABAJO
RONDA I: Cuello
MESA 1: Computador
3
Estudiar Región del Cuello - Programa ADAM.
MESA 2: Cadáver Completo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Anatomía de superficie y planos superficiales (pag. 12)
Regiones submandibular y suprahioidea (pag. 14)
Triángulo Muscular (pag. 15)
Triángulo posterior (pag. 17)
Triángulos topográficos (pag. 17)
Fascia cervical profunda (pag. 18)
Músculo ECM y paquete vasculonervioso del cuello (pag. 19)
Triángulo carotídeo (pag 21)
Regiones profundas del cuello (pag. 23)
Drenaje linfático de la cara y el cuello (pag. 27)
MESA 3: Cortes cefalocervicales, transversos, órganos en bloque.
12. Cortes transversales de cuello ( pag. 28)
1. vísceras del Cuello: laringe, faringe, tráquea y esófago (repaso –
pag. 7)
MESA 4: Cortes (como en la mesa 3), R-x, TAC, RM
Revisar las imágenes diagnósticas y correlacionar con la anatomía
topográfica.
MESA 5: Bloque de órganos, laringe, cortes.
1. vísceras de cuello: laringe, faringe, tráquea y esófago (pag. 7)
MESA 6: Práctica de Anatomía Clínica
13. Anatomía Clínica del Cuello (pag. 29)
MESA 7: Computador, cráneo
Estudiar Región del Cuello - Programa ADAM.
Revisar anatomía del cráneo con énfasis en la cara.
MESA 8: R-x, TAC, RM
Revisar las imágenes diagnósticas.
4
RONDA II: Cara
MESA 1: Computador y cráneo.
Estudiar Región de la Cara. Programa ADAM.
Revisar esqueleto de la cara.
MESA 2: Cadáver Completo
17. Cara superficial (pag. 40)
18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)
19. Fosa Infratemporal (pag. 44)
20. Fosa pterigo-palatina (pag. 47)
21. Espacio máxilo-faríngeo (pag. 47)
MESA 3: Cadáver autopsiado; cortes transversales y cefalocervicales
17. Cara superficial (pag. 40)
18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)
Repasar vísceras de la cara: boca, nariz, faringe.
MESA 4: Cortes transversales, cefalocervicales, R-x, TAC, RM
22. Cortes transversales de cabeza (pag. 48)
Revisar las imágenes diagnósticas y Guía de Rx de Cabeza ósea
MESA 5: Bloque de órganos, cortes cefalocervicales.
14. Anatomía de superficie (pag. 34)
15. Cavidad nasal y senos paranasales (pag. 35)
16. Boca ( pag. 37)
MESA 6: Anatomía Clínica
NOTA: LOS ALUMNOS DEBEN TRAER UNA LINTERNA PEQUEÑA
5
Y UNOS BAJALENGUAS.
23. Anatomía clínica de cabeza (pag 48)
MESA 7: Computador
Repasar la anatomía de cara. Programa ADAM.
MESA 8: Cadáver autopsiado, cortes, R-x, TAC, RM
17. Cara superficial (pag. 40)
18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)
Revisar las imágenes diagnósticas y los cortes. Guía de Rx de
Cabeza ósea
BIBLIOGRAFIA
1. Anatomía con Orientación Clínica; Keith L. Moore; 1993, 3a. Edición (1992
Ed. en Ingles); Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid, España.
Capítulo 8: El Cuello
Capítulo 9: Los Nervios Craneales
Capítulo 4: La Columna Vertebral
Capítulo 7: Cráneo
2. Anatomía de Gardner; Gardner, Gray, O'Rahilly; 1989, 5a. Edición (1986 Ed.
en ingles); Nueva Editorial Panamericana, S.A. - McGraw- Hill, Mexico D.F..
Octava Parte: Cabeza y Cuello
3. Profundización
- Anatomía de Gray: se deben revisar los capítulos de cada sistema
6
INTRODUCCIÓN
Debido a que las dos regiones contienen un gran número de elementos y
órganos, el estudiante inicialmente puede confundirse con la cantidad de nombres
y elementos a identificar, por lo que a continuación se indican algunos elementos
de la anatomía sistémica que deben servir de guía para comprender mejor la
anatomía topográfica, y organizar el estudio de la misma.
1. Osteología: cabeza ósea y columna cervical.
2. Miología
2.1. Ms. superficiales: esternocleidomastoideo (ECM), cutáneo del cuello
(platisma)
2.2. Ms supra e infrahioideos: S.H.: estilohioideo, digástrico, milohioideo,
genihioideo; I.H.:
esternohioideo,
omohioideo,
esternotiroideo,
tiroihioideo.
2.3. Ms prevertebrales: largo del cuello, largo de la cabeza, recto anterior
menor de la cabeza, recto lateral de la cabeza; paravertebrales: escalenos
anterior, medio y posterior.
2.4. Ms expresión facial (pellejeros) y masticadores.
3. Angiología
3.1.
Arterias carótidas: común, externa, interna.
Ramas (C. externa): tiroidea superior, lingual, facial, occipital auricular
posterior, faríngea
ascendente.
3.2. Arteria subclavia - ramas: vertebral, tronco tirobicervicoescapular,
tronco costo-cervical,
torácica interna.
3.3. Venas yugulares: interna, externa.
3.3.1. Afluentes (interna): seno petroso inferior, faríngeas, lingual,
facial, tiroidea superior,
tiroidea media.
3.3.2. Afluentes (externa): retromandibular, auricular posterior, yugular
posterior, yugular
anterior, suprescapular.
3.4. Vena subclavia - afluentes: vertebral, supraescapular, cervical
profunda, cervical transversa.
4. Neuroanatomía
7
4.1.
4.2.
Cadena simpática: ganglios (sup., medio e inf.) y ramas.
Plejo cervical
4.2.1.
Ramas superficiales: occipital menor, auricular mayor,
cervical transversa y supraclavicular.
4.2.2.
Ramas profundas: musculares, nervio frénico y ramas del asa
cervical.
4.3. Plejo braquial: troncos.
4.4. Pares craneanos: V, VII, IX, X, XI y XII
5. Esplacnología
5.1. Glándulas salivares mayores (parótida, submandibular, sublingual)
5.2. Glándulas tiroides y paratiroides
5.3. Timo
5.4. Faringe y esófago
5.5. Laringe y tráquea
5.6. Boca
5.7. Fosas nasales y senos paranasales
PROCEDIMIENTO
1. Vísceras de Cuello
Material:
Para el estudio de las vísceras del cuello se le entregarán cortes
sagitales céfalo-cervicales, cortes transversales, órganos aislados y
cortes sagitales de las vísceras.
Con ayuda del texto y el atlas, proceda a realizar en el material que se le ha
entregado, la revisión de la guía.
1.1. Faringe
Antes de proceder a la observación de los diferentes elementos, repase los
8
límites, situación, configuración, relaciones y funciones del órgano.
1.1.1. Corte sagital céfalo-cervical: Proceda a identificar: la base del cráneo, la
columna cervical, el atlas, el axis con la apófisis odontoides, la VII
vértebra cervical, la cavidad nasal, la cavidad bucal, la laringe, la
faringe, la tráquea y el esófago; observe las relaciones entre cada uno
de ellos.
Dirija ahora su atención a la faringe y verifique: límites superior e
inferior, pared posterior y lateral, espacio retrofaríngeo y las tres
regiones: i) nasofaringe (rinofaringe), ii) bucofaringe (orofaringe) y iii)
laringo-faringe; identifique sus límites.
1.1.1.1. Nasofarínge: Observe de nuevo la base del cráneo (techo de
la faringe) y proceda a identificar: coanas (aberturas nasales
posteriores), paladar óseo y blando (velo del paladar), la
úvula y el istmo faríngeo. En la pared lateral ubique: orificio
de la trompa faringo-timpánica (de Eustaquio o auditiva), el
torus tubárico (rodete) por encima y atrás, el receso faríngeo
por detrás del torus, los pliegues salpingo-palatino y
salpingo-faríngeo. En la pared postero-superior trate de
identificar los restos de la amígdala faríngea (adenoides).
Estudie en teoría la anatomía de la amígdala tubárica la cual
no es visible.
1.1.1.2. Bucofarínge: En ella observe los arcos del paladar (pilares)
palatogloso y palatofaríngeo, y entre ellos la fosa amigdalina
y la amígdala palatina (no siempre evidente), la base de la
lengua (región posterior) y en ella la amígdala lingual, el
borde superior del cartílago epiglótico (límite inferior de esta
porción) y los pliegues gloso-epiglóticos. En teoría estudie la
constitución del anillo linfático de la faringe -anillo de
Waldeyer- formado por los órganos linfáticos ya
mencionados.
1.1.1.3. Laringo-faringe: Reconozca el hueso hioides, los cartílagos
tiroides y cricoides y el inicio del esófago. Identifique la pared
anterior de la faringe -es el único sitio donde ésta existe- (es
la pared posterior de la laringe) y el seno piriforme que es el
espacio faríngeo situado entre la pared lateral de la laringe y
la pared de la faringe, y cuya función es permitir el paso del
9
alimento desde la bucofaringe.
1.1.2. Órganos aislados (laringe y faringe en bloque o en corte sagital).
En el bloque completo (sin cortar) observe la pared posterior de la
faringe y trate de delimitar los músculos constrictores (es difícil);
estudie las relaciones topográficas con la laringe y la lengua. En los
órganos cortados sagitalmente observe la laringo-faringe y sus
principales relaciones.
1.1.3. Cadáver
Esta parte del estudio la deberá realizar cuando esté trabajando en el
cadáver. Ubique la laringe y la faringe y observe las relaciones de esta
última con: paquete vasculonervioso del cuello, los músculos
prevertebrales, la laringe y las regiones adyacentes.
En relación con el hueso hioides trate de identificar las inserciones del
músculo constrictor medio de la faringe en las astas mayores del
mismo. En relación a la lámina del cartílago tiroides y al arco del
cricoides trate de identificar las fibras del constrictor inferior de la
faringe; en relación a las fibras más inferiores de este último el nervio
recurrente penetra a la laringe.
Cuando se haya realizado la disección del espacio maxilo-faríngeo
(Cara) podrá identificar: arterias carótidas externa e interna, los
ligamentos estiloideos, el músculo estilofaríngeo y por detrás de él el
nervio glosofaríngeo.
1.2. Laringe
Antes de proceder a la observación de los diferentes elementos, repase los
límites, situación, configuración, relaciones y funciones del órgano.
1.2.1. Corte sagital céfalo-cervical y corte sagital de laringe
1.2.1.1. Límites, relaciones y puntos de reparo
Identifique los límites superior (abertura superior de la laringe)
e inferior (borde inferior cartílago cricoides) de la laringe, el
10
hueso hioides y la membrana tirohioidea, los músculos
infrahioideos (anteriores), la faringe (posterior) y la tráquea
(inferior).
Reconozca y estudie los elementos cartilaginosos que se
pueden observar: cartílago tiroides con sus láminas, ángulo y
astas superior e inferior; el arco y la lámina del cricoides; el
aritenoides (cubierto por músculos y mucosa) y en el pliegue
ariteno-epiglótico palpar el cuneiforme.
1.2.1.2. Cavidad
En teoría revise la constitución de la membrana fibroelástica
de la laringe y sus relaciones con los cartílagos, los músculos
intrínsecos y la mucosa; repase la conformación de la
cavidad de la laringe.
Proceda ahora a estudiar y reconocer la cavidad de la laringe
e identifique en ella: i) La abertura superior, constituida de
adelante hacia atrás por: borde superior del cartílago
epiglótico, pliegue ariteno-epiglótico y mucosa entre los
cartílagos aritenoides; ii) Los pliegues vestibulares
(ventriculares, "cuerdas vocales falsas"), el ventrículo laríngeo
(seno) y las cuerdas vocales (pliegues vocales); iii) las tres
porciones de la laringe: vestíbulo (desde la abertura superior
al pliegue vestibular), la porción glótica (comprende la zona
entre los pliegues vestibulares y las cuerdas vocales) y la
porción infraglótica; iv) la glotis con sus dos porciones: glotis
respiratoria (intercartilaginosa) y membranosa (fonatoria).
1.2.1.3. Músculos laríngeos intrínsecos
En los cortes no es posible delimitar la mayoría de los
músculos laríngeos, por lo tanto proceda a estudiarlos en
teoría y reconozca su situación respecto a los elementos de
la laringe. Se pueden estudiar según su posición en la laringe
o según su función. El músculo cricotiroideo es el único que
se puede observar bien.
Los músculos laterales son: cricoaritenoideo lateral,
tiroepiglótico, aritenoepiglótico y el tiroaritenoideo con el
11
músculo vocal. Los posteriores son: cricoaritenoideo
posterior, los aritenoideos oblicuos, los aritenoideos
transversos (ari-aritenoideos). Estudie sus inserciones,
relaciones, inervación y funciones.
1.2.1.4. Músculos laríngeos extrínsecos
Son aquellos que en los cuales una parte de sus inserciones
se hace en otros elementos o estructuras diferentes a la
laringe, y contribuyen a la función laríngea. Son ellos los
infrahioideos y los constrictores de la faringe.
1.2.2. Órgano completo
Ahora es posible observar mejor la abertura superior de la laringe, y a
través de ella identificar los pliegues vestibulares y la glotis. Reconozca
de nuevo las relaciones con la faringe y con el seno piriforme.
1.2.3. Cadáver
Esta parte de la práctica la deberá realizar cuando esté trabajando en
la disección del cadáver.
Proceda a reconocer: hueso hioides, membrana tirohioidea, los
cartílagos tiroides y cricoides, los músculos infrahioideos, el músculo
cricotiroideo, la tráquea y la faringe. Observe las relaciones de la
laringe con: paquete vasculo nervioso del cuello, la glándula tiroides,
los vasos tiroideos superiores, la arteria laríngea superior, los nervios
laríngeos interno y externo, el nervio recurrente, la arteria tiroidea
inferior y su rama la laríngea inferior. Reconozca las inserciones de los
músculos infrahioideos en el esqueleto laríngeo y las del músculo
constrictor inferior.
1.3. Tráquea
Estudie en teoría su constitución anatómica, situación, relaciones, irrigación,
inervación y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su
disposición reconozca: los anillos traqueales y la relación del órgano con
esófago, laringe, faringe, paquete vasculonervioso del cuello y el nervio
recurrente.
12
1.4. Esófago
Estudie en teoría su constitución anatómica, situación, relaciones, irrigación,
inervación y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su
disposición reconózcalo e identifique sus relaciones con la columna cervical,
la faringe, la tráquea, la laringe, el paquete vasculonervioso del cuello y el
nervio recurrente.
1.5. Otras vísceras
Los otros órganos del cuello serán revisados durante la disección: glándula
submandibular, glándula tiroides y glándulas paratiroides. Repáselos.
2. Anatomía de Superficie y Planos Superficiales
Material: cadáver colocado en decúbito dorsal con el cuello en extensión; para
lograr esto coloque el bloque de madera debajo de los hombros.
2.1. Puntos de reparo, e incisiones
2.1.1. Puntos de reparo: identifique primero en un compañero(a) y luego en el
cadáver:
2.1.1.1. En la mandíbula: mentón, borde inferior y ángulo.
2.1.1.2. La apófisis mastoides, línea curva occipital superior,
protuberancia occipital externa.
2.1.1.3. Sobre la línea media: hueso hioides, cartílago tiroides prominencia laríngea-, espacio crico-tiroideo, tráquea y
horquilla esternal.
2.1.1.4. La articulación esternoclavicular, la clavícula, el acromion y la
articulación acromio-clavicular.
2.1.1.5. La protuberancia occipital externa y la apófisis espinosa de C-7
2.1.2. Incisiones: con el bisturí y unas pinzas de disección con garra, proceda
a realizar las siguientes incisiones, que sólo comprometan la piel y el
tejido celular subcutáneo:
13
2.1.2.1. Vertical sobre la línea media, desde el mentón hasta el borde
de la horquilla esternal.
2.1.2.3. Horizontal superior, desde el mentón, siguiendo el borde
inferior de la mandíbula y por debajo del lóbulo de la oreja,
hasta alcanzar el borde inferior de la apófisis mastoides.
2.1.2.4. Horizontal inferior desde la horquilla esternal siguiendo la
clavícula, hasta la articulación acromio-clavicular.
NOTA: Ahora retire los colgajos, yendo desde la línea media hacia afuera,
teniendo cuidado de no levantar el músculo cutáneo del cuello (platisma)
que se encuentra en el tejido celular subcutáneo. Para esto desprenda la
piel del tejido subyacente con ayuda de tijeras romas y curvas. Si necesita
usar el bisturí asesórese del docente.
2.2. Plano superficial: m. cutáneo del cuello, ECM y elementos superficiales
OBSERVACIÓN: durante la disección se retirarán las diferentes porciones de la
fascia cervical, a medida que descubre los diferentes elementos y órganos.
Debido a que en muchas regiones la fascia es muy delgada no le será fácil
identificarla siempre; sin embargo estudie la disposición de cada porción, sus
relaciones y trate de identificarlas durante el procedimiento -la fascia de
revestimiento, que cubre y rodea el músculo ECM es la más fácil de identificar-, lo
mismo que la vaina carotídea (ver más adelante).
Al retirar los colgajos quedó expuesto el tejido celular subcutáneo y el
músculo cutáneo del cuello (platisma), identifíquelo, delimite sus bordes medial y
lateral retirando con mucho cuidado la grasa y la fascia que lo cubren. Con una
pinza de disección sin garra y una tijera roma y curva, proceda a desprender el
músculo del plano subyacente, evitando levantar y dañar los elementos
subyacentes situados entre el músculo y el plano profundo; de arriba a abajo
estos son: la vena facial, la rama cervical del nervio facial, la glándula
submandibular, las ramas superficiales del plejo cervical, la vena yugular externa y
sus afluentes. Lleve la disección hasta alcanzar el borde inferior de la mandíbula y
la clavícula; una vez alcance esta última, desprenda las inserciones del cutáneo
del cuello de la fascia delto-pectoral, y reclínelo hacia arriba [de nuevo, debe ir
identificando los elementos mencionados arriba, para no dañarlos], dejándolo
unido a los músculos de la expresión facial. Una vez completado el procedimiento
identifique el ECM.
Dirija ahora su atención sobre la región submandibular donde deberá
14
identificar la vena facial y la rama cervical del nervio facial, superficiales a la
glándula submandibular (la vena es fácil de localizar, no así el nervio, para
orientarse utilice el atlas); diséquelos sin cortarlos. Identifique la glándula.
Observe ahora la cara lateral del ECM y superficial a ella localice de nuevo la
vena yugular externa; luego identifique el borde posterior del músculo y en
relación a éste, la emergencia de las cuatro ramas superficiales del plejo cervical
que tienen las siguientes relaciones: a) nervio occipital menor: posterior al borde
del ECM; b) nervio auricular mayor: acompaña la vena yugular externa; c) nervio
cervical transverso: cruza la cara superficial del ECM de afuera hacia adentro; d)
nervio supraclavicular: dividido en tres ramas que se dirigen hacia abajo
abriéndose en abanico, una por delante del manubrio esternal, la segunda por
delante de la clavícula hacia la región pectoral y la tercera hacia el hombro;
diséquelas sin dañarlas ni cortarlas y continúe con la disección de la vena yugular
externa desde la mandíbula hasta su terminación en la vena subclavia.
Sobre la línea media, y de arriba hacia abajo identifique: el cuerpo y asta
mayor del hueso hioides, las láminas del cartílago tiroides (manzana de Adán), el
arco del cartílago cricoides, la tráquea y el manubrio esternal. A lado y lado de la
línea media identifique las venas yugulares anteriores, muy variables e
inconstantes, diséquelas desde su origen en la región submentoniana hasta el
arco yugular, inmediatamente por encima del manubrio esternal. Córtelas en su
origen en la región submentoniana y retírelas hacia abajo separándolas de los
planos subyacentes. Es frecuente hallar una conexión con la vena facial, que en
ocasiones puede reemplazar a la vena yugular anterior.
3. Regiones Suprahioideas
Estudie los límites de los triángulos submentoniano y submandibular
(digástrico) y el contenido de la región. Repase los músculos suprahioideos los
cuales abarcan ambos triángulos.
3.1. Triángulo submentoniano
Identifique de nuevo la vena facial, la rama cervical del nervio facial y la
glándula submandibular. Localice el vientre anterior del músculo digástrico y
superior al mismo el músculo milohioideo, retire con cuidado la fascia que los
cubre. Delimite el triángulo submentoniano entre los vientres anteriores del m.
digástrico y el cuerpo del hioides, y en éste localice la arteria y la vena
submentonianas; diséquelas hacia atrás hasta el origen de la arteria en la facial, y
15
la terminación de la vena en la vena homónima.
3.2. Triángulo submandibular
Con cuidado despeje la fascia que recubre la glándula submandibular y
separe ésta de la mandíbula y de las estructuras vecinas sin desprenderla
completamente; al hacer esto queda al descubierto la arteria facial en su recorrido
hacia la cara [revise primero el atlas para conocer la ubicación de la arteria
respecto a la glándula y el borde inferior de la mandíbula], diseque el vaso
localizado entre la cara superior de la glándula y la cara interna de la mandíbula;
deberá reconocer las ramas que envía a la glándula (arteria submandibular –
generalmente dos o tres). Debido a que todavía no ha disecado el triángulo
carotídeo no continúe con la disección hacia atrás.
Libere el vientre anterior del digástrico del plano subyacente hasta alcanzar el
tendón intermedio que atraviesa las inserciones del músculo estilohioideo,
identifíquelo, y prosiga la disección hacia atrás descubriendo el vientre posterior
del digástrico hasta el borde anterior del ECM; en lo posible diseque también el m.
estilohioideo.
En el lado izquierdo únicamente corte las inserciones mandibulares del
músculo digástrico y reclínelo hacia atrás, dejando el tendón intermedio unido al
ojal del estilohioideo. Retire la fascia de la superficie inferior del músculo
milohioideo y luego separe la porción superficial de la glándula submandibular
del músculo, hasta reconocer el borde posterior del mismo. Sobre el rafé
milohioideo (línea media del músculo) practique una incisión desde la
mandíbula hasta el cuerpo del hioides, y corte sus inserciones hioideas,
reclínelo hacia la mandíbula, dejando expuesto: a) el músculo genihioideo, por
encima de cual se localiza el m. geniogloso; y b) la porción profunda de la
glándula submandibular; identifiquelos. Del extremo anterior de la porción
profunda de la glándula emerge su conducto (de Warthon), obsérvelo y, en
relación a éste, localice el nervio lingual (superior) y el nervio hipogloso
(inferior); este último está superficial al músculo hiogloso, que se extiende
desde el asta mayor del hioides hasta la lengua, trate de identificarlo.
4. Triángulo Muscular
Estudie los límites y el contenido del triángulo; revise en teoría los músculo
infrahioideos y las glándulas tiroides y paratiroides.
16
4.1. Músculos infrahioideos
Dirija su atención al cuerpo del hueso hioides e inferior a éste proceda a
identificar los músculos infrahioideos cubiertos por la porción visceral (pretarqueal)
de la fascia cervical, y en la línea media la membrana tirohioidea. Limpie de fascia
el plano superficial de los músculos: a) m. omohioideo (vientre superior), el más
lateral, y b) el músculo esternohioideo (esternocleidohioideo), medial; delimite sus
bordes, estúdielos y corte sus inserciones en el hioides, reclinándolos hacia abajo,
teniendo cuidado para no dañar las ramas nerviosas procedentes del asa cervical
(asa del hipogloso), que llegan a sus caras profundas; identifíquelas y diséquelas sin cortarlas- hacia atrás y arriba, buscando el asa, colocada por delante del
paquete vasculonervioso del cuello aún no disecado. Deje los músculos unidos a
sus inserciones inferiores.
Observe ahora el plano profundo que ha quedado al descubierto, constituido
por los músculos esternotiroideo (inferior), y el tirohioideo (superior); retire la fascia
que los cubre y delimite sus bordes. únicamente en el lado izquierdo proceda a
cortar las inserciones tiroideas del esternotiroideo y reclínelo hacia abajo,
buscando las ramas del asa cervical que le llegan por su cara profunda, las que
debe preservar. Ahora ha quedado descubierto el istmo y el lóbulo izquierdo de la
glándula tiroides. En el lado derecho separe un poco el músculo esternotiroideo
de la glándula tiroides sin cortarlo.
En el lado izquierdo observe el borde inferior del cartílago tiroides, el espacio
cricotiroideo con la membrana crico-tiroidea, el arco del cartílago cricoides y el
músculo cricotiroideo (músculo intrínseco de la laringe), identifíquelos.
4.2. Glándulas tiroides, paratiroides y vasos tiroideos
Estudie ahora la glándula tiroides la cual ha quedado descubierta
parcialmente: ubique los lóbulos, el istmo y el lóbulo piramidal (puede no existir o
estar reemplazado por el conducto tirogloso -remanente embrionario de la tiroides
primitiva-, si lo identifica diséquelo hacia arriba). Sobre la parte más alta del lóbulo
izquierdo localice la arteria y vena tiroideas superiores, sígalas hacia abajo para
observar las ramas glandulares, y hacia arriba sepárelas de las estructuras
vecinas hasta alcanzar la arteria carótida externa, donde se origina, y la vena
yugular interna donde termina la vena, teniendo cuidado de identificar los vasos
laríngeos superiores, que entran (o salen) de la laringe a través de la membrana
tirohioidea, un poco por encima del asta mayor del hioides; se acompañan del
nervio laringeo interno, situado profundo a ellos, identifíquelo. Diseque estos
17
elementos hasta la membrana.
En el lado derecho lleve a cabo la misma disección, pero tenga en cuenta que
el músculo esternotiroideo no se retiró, lo cual hace más difícil esto. Para ubicar
los vasos tiroideos busque el borde lateral del músculo en el sitio donde se
relaciona con la parte superior del lóbulo tiroideo, una vez identificados proceda
como en el lado izquierdo.
Localice, emergiendo del borde lateral de la glándula, la vena tiroidea media
que termina en la vena yugular interna, y del borde inferior las venas tiroideas
inferiores que descienden superficiales a la tráquea, diséquelas hasta donde lo
permitan los elementos superficiales.
Por ahora no prosiga la disección. Cuando realice la disección de la arteria
tiroidea inferior descubrirá la porción posterior del lóbulo y tratará de identificar las
glándulas paratiroides.
5. Triángulo Posterior
Estudie los límites del triángulo, sus subdivisiones, contenido y en un
compañero(a) identifique: borde anterior del trapecio, borde posterior del ECM y
clavícula.
En el cadáver dirija su atención a la vena yugular externa y a las ramas del
plejo cervical que ya disecó. Ubique por encima de la clavícula el vientre superior
del músculo omohioideo que subdivide el triángulo en el triángulo supraclavicular
y el occipital; en éste retire la fascia que cubre el triángulo, y trate de localizar los
músculos que constituyen el piso del triángulo: escalenos medio y posterior,
elevador de la escápula y el esplenio de la cabeza que no hace parte del mismo
pero se observa allí. Trate de localizar el nervio espinal (PC XI), el cual desciende
profundo al músculo ECM, emerge por su borde posterior en la parte superior y se
dirige sobre el piso del triángulo hacia abajo y atrás, para alcanzar el trapecio.
Trate de identificar los vasos cervicales transversos los cuales están colocados
inmediatamente por encima de la clavícula y se dirigen hacia la cara profunda del
músculo trapecio, diséquelos.
6. Triángulos Topográficos
Una vez realizada la disección proceda a repasar e identificar de nuevo los
18
limites de los triángulos topográficos del cuello:
6.1. Triángulo Anterior
6.1.1. Límites: línea media, borde anterior ECM y borde inferior mandíbula.
6.1.2. Divisiones: triángulos submandibular (digástrico), submentoniano,
carotídeo y muscular.
6.1.2.1. Submandibular –digástrico-: vientres anterior y posterior del m.
digástrico, borde inferior de la mandíbula.
6.1.2.2. Submentoniano: vientres anteriores del m. digástrico, cuerpo
del hioides.
6.1.2.3. Carotídeo: vientre posterior del m. digástrico, borde anterior
ECM, vientre anterior m. omohioideo.
6.1.2.4. Muscular: vientre superior omohioideo, borde anterior ECM,
línea media.
6.2. Triángulo Posterior
6.2.1. Límites: borde anterior trapecio, borde posterior ECM y
clavícula.
6.2.2. Divisiones: triángulos supraclavicular y occipital.
6.2.2.1. Supraclavicular: clavícula, vientre inferior omohioideo, ECM.
6.2.2.2. Occipital: ECM, trapecio, vientre inferior m. omohioideo.
En teoría estudie el contenido de cada uno de ellos y su importancia clínicoquirúrgica.
7. Fascia Cervical
Una vez realizada la disección de los planos superficiales usted ha retirado
la fascia superficial y las porciones de revestimiento y pretraqueal (visceral) de
la fascia cervical profunda, por lo tanto trate de reconocer aquellas porciones
que aún no ha retirado. La organización de la fascia cervical se puede describir
así:
7.1. Fascia Cervical Superficial
19
Es una delgada lámina de tejido conjuntivo laxo, situada en el tejido celular
subcutáneo y difícil de precisar. Cuando retira el músculo cutáneo del cuello la
remueve con él.
7.2. Fascia Cervical Profunda
Constituida por un tejido más fuerte, se encuentra envolviendo las estructuras
cervicales, tanto las anteriores como las posteriores (dorso cervical o nuca); tiene
tres porciones:
7.2.1. Revestimiento: envuelve el cuello constituyendo una estructura tubular,
que se abre para envolver los músculos trapecio y ECM (fascia de los
dos músculos).
7.2.2. Pretraqueal, visceral o porción media: envuelve los músculos
infrahioideos, la glándula submandibular, los órganos cervicales
(laringe, faringe, esófago, tráquea), las glándulas tiroides y paratiroides,
y constituye la vaina carotidea. Cuando realiza la disección de estos
elementos lo que hace es retirar esta parte de la fascia.
7.2.3. Prevertebral: recubre por delante la columna cervical y los músculos
escalenos y prevertebrales, las raíces del plejo cervical y la cadena
simpática. Durante la disección de los planos profundos usted retirará
la fascia para observar estoa elementos.
8. Músculo ECM y del paquete vasculonervioso
El cadáver debe estar en decúbito dorsal con el cuello extendido. Revise de
nuevo los puntos de reparo (2.1.).
8.1. Músculo ECM
Identifique de nuevo y delimite los bordes del triángulo carotídeo y el borde
anterior del ECM. Limpie la fascia que se encuentra por delante del borde tratando
de descubrir el triángulo carotídeo: recuerde que las venas son los elementos más
superficiales, y algunas de ellas son visibles en esta área, como la vena facial y la
tiroidea superior ya identificadas.
20
En el lado izquierdo haga una incisión horizontal -de atrás hacia adelante- en
la parte media del ECM, sin dañar ninguno de los elementos ya disecados (ramas
superficiales del plejo cervical y vena yugular externa); con cuidado proceda a
levantar las dos mitades del músculo, separándolo de los elementos profundos,
los cuales aún no ha disecado, pero que debe conocer su localización (ver un
atlas) para no ir a dañarlos: vientre inferior del músculo omohioideo, asa cervical,
paquete vasculo nervioso, afluentes de la vena yugular interna, carótida externa y
sus ramas.
Por la cara profunda del ECM cortado, debe reconocer la llegada del nervio
espinal (XI PC.), diséquelo hacia el triángulo posterior (ya lo pudo haber hecho en
la disección anterior). Profundo a la mitad inferior se encuentra el vientre superior
y tendón intermedio del músculo omohioideo y la vena yugular anterior en su
recorrido hacia la vena yugular externa. Diseque el vientre inferior del omohioideo
hasta alcanzar el triángulo posterior.
En el lado derecho haga la misma disección, pero sin cortar el ECM, por lo
cual el procedimiento será un poco más dispendioso: con la ayuda de un
compañero proceda a levantar el ECM y con tijeras romas y los dedos proceda a
disecar el plano profundo; normalmente el desplazamiento del músculo es
suficiente para realizar la disección completa..
8.2. Paquete vasculonervioso del cuello
Inmediatamente profunda al ECM (porción inferior) localice la vaina carotídea;
repase en teoría su constitución y contenido, y sus relaciones con los órganos
cervicales (faringe, laringe, esófago, tráquea, glándula tiroides).
8.2.1. Asa Cervical
Antes de proceder con la disección del paquete, trate de identificar el
asa cervical (asa del hipogloso), colocada por delante de la vaina, para
esto vuelva sobre los músculos infrahioideos y localice de nuevo las
ramas nerviosas procedentes del asa; sígalas hacia su origen en el asa
para lograr identificar esta última y una vez alcanzada diseque: a) su
raíz superior (descendente), hasta encontrar su origen (aparente) en el
nervio hipogloso (recuerde que en realidad procede de la rama anterior
de C-1), y b) la inferior.
21
8.2.2. Paquete vasculonervioso
Para observar el contenido de la vaina carotídea ábrala con cuidado en
la parte inferior –recuerde que la vena tiroidea media fue disecada con
anterioridad y le puede servir de punto de referencia- y reconozca: la
vena yugular interna (lateral), la arteria carótida común (interna) y el
nervio vago (X PC. o neumogástrico) que es posterior; diséque estos
elementos hacia arriba (sin cortarlos) hasta alcanzar el borde superior
del cartílago tiroides, donde la carótida común se bifurca, identifique
este sitio. Antes de proseguir reconozca las venas afluentes de la
yugular interna, que de abajo hacia arriba son:
8.2.2.1. Tiroidea media (ya identificada)
8.2.2.2. Tiroidea superior (ya disecada)
8.2.2.3. Lingual
8.2.2.4. Facial: disecada en el triángulo submandibular. Las tres últimas
pueden formar el tronco tiro-linguo-facial antes de terminar en
la yugular.
8.2.2.5. Faríngeas: colocadas más profundas.
En relación a la vena yugular interna intente localizar los ganglios
linfáticos cervicales profundos: i) grupo superior -yugulo-digástrico- y ii)
inferior -yúgulo-omohioideo-, sin embargo si su tamaño no está
aumentado esto no es fácil de hacer..
En la parte inferior diseque el nervio vago tratando de localizar sus
ramas cardíacas (no siempre es posible hacerlo) y sígalo hasta su cruce con la
arteria subclavia, pero no siga por ahora. La disección de su parte superior se
hará en el triángulo carotídeo.
9. Triángulo Carotídeo
Repase los límites del triángulo carotídeo, su contenido y relaciones
topográficas.
Identifique de nuevo las arterias carótidas externa e interna, observe sus
relaciones (aquella está inicialmente por delante de la interna) y dirija su atención
a la carótida externa. La disección de ésta puede ser difícil por la presencia de las
venas afluentes de la yugular interna, las cuales acompañan a las arterias
originadas en la carótida externa; por lo tanto su identificación puede servir de
22
reparo para la identificación de aquellas; una vez localizadas las arterias puede
cortar las venas lo más distal que pueda a la vena yugular, dejándolas unidas a
ella.
En primer lugar reconozca el origen de la arteria tiroidea superior (ver 4.) y
siga hacia arriba hasta encontrar la salida de la arteria lingual; en su origen es
cruzada por el nervio hipogloso (XII PC.). Un punto de reparo importante en este
sitio es el tendón intermedio del músculo digástrico, profundo al cual pasa el
nervio (ver 3.2.); diseque éste hacia atrás, observando que emerge entre la vena
yugular interna y la arteria carótida interna, y cruza superficial a las carótidas
interna y externa, rodeando por detrás el origen de la arteria occipital, la cual debe
localizar y disecar hacia atrás para encontrar las ramas para el músculo ECM y la
rama descendente (no siempre es posible).
Diseque ahora el nervio hipogloso hacia adelante hasta alcanzar el triángulo
submandibular, observando el origen en él de la rama superior del asa cervical
(esto ya pudo haber sido realizado). Ahora dirija su atención a la primera porción
de la arteria lingual hasta el borde posterior del músculo hiogloso; aquí la arteria
da una pequeña rama hioidea. El anterior procedimiento es más fácil de llevar a
cabo en el lado izquierdo, pero se debe realizar en ambos lados.
Continúe con la disección de la carótida externa, hasta localizar el origen de la
arteria facial, reconózcala y diséquela en su recorrido hacia la glándula
submandibular, donde la había estudiado antes (ver 3.2.), tratando de ubicar el
origen de sus ramas cervicales: i) a. tonsilar (amigdalina), y ii) a. palatina
ascendente (inferior); debido a su tamaño pueden ser difíciles de localizar. Trate
de seguir la carótida externa hasta el borde inferior de la glándula parótida, si esto
no es posible ahora, déjelo para la disección de la cara profunda. Vuelva a la
bifurcación de la a. carótida común, y con cuidado separe hacia afuera la a.
carótida externa (retírela de la faringe y laringe), y cerca de su origen por la cara
interna identifique la arteria faríngea ascendente, la rama más pequeña de la
carótida externa.
Diseque hacia arriba, con mucho cuidado, la arteria carótida interna y la vena
yugular interna, debido a que aún no se ha trabajado sobre la cara profunda este
procedimiento puede ser engorroso, por lo tanto no siga la disección si tiene
dificultades. En cuanto al nervio vago diséquelo con cuidado hacia arriba para
identificar el nervio laríngeo superior y sus ramas o nervios laríngeo externo e
interno (ya localizado en la disección anterior). El externo desciende lateralmente
sobre la laringe hasta alcanzar el músculo cricotiroideo, diséquelo.
23
10. Regiones profundas del cuello
10.1. Introducción
Esta parte de la disección comprende todas aquellas regiones que se
encuentran relacionadas con la fascia prevertebral, los músculos prevertebrales y
los escalenos. Revise en teoría la constitución de la fascia y los músculos.
Vuelva sobre el músculo ECM, sus inserciones y relaciones; identifique el
vientre inferior del músculo omohioideo, la vena yugular externa y la llegada de la
v. yugular anterior, la v. yugular interna, la a. carótida común y el n. vago.
Reconozca los elementos del triángulo posterior: vasos cervicales transversos,
ramas superficiales del plejo cervical y el nervio espinal.
Siga los elementos del paquete vasculonervioso hacia abajo cuidando de no
dañar los elementos subyacentes. Observe la unión de la vena yugular interna
con la vena subclavia. En el lado derecho al seguir la arteria carótida común hacia
abajo se localiza su origen común con la arteria subclavia en el tronco arteria
braquiocefálico(arteria innominada), la cual deberá identificar. En el lado izquierdo
siga la arteria carótida común hasta la articulación esternoclavicular, donde
profunda y lateral a ella podrá localizar la arteria subclavia. En ambos lados siga el
nervio vago hasta el sitio donde éste cruza por delante de la arteria subclavia, y en
el lado derecho localice la emergencia del nervio laríngeo inferior (recurrente).
10.2. Fascia prevertebral, músculos escalenos, nervio vago, plejo cervical y
cadena simpática
Con ayuda de un compañero(a) desplace con cuidado el paquete
vasculonervioso del cuello para identificar la fascia prevertebral y posterior a
ella encontrará los músculos escalenos, los músculos prevertebrales
(anteriores a los cuerpos vertebrales), el plejo cervical (a nivel de las cuatro
primeras vértebras cervicales) y la cadena simpática cervical.
10.2.1. Músculos prevertebrales y escalenos
La disección de estos elementos se hace al mismo tiempo que la de
los elementos profundos (ver adelante), pero por ahora dirija su
atención a la columna cervical, cerca de la parte media del cuello;
palpe los cuerpos vertebrales y anterior a ellos (para lo cual puede
24
retirar un poco hacia adelante las vísceras cervicales) reconozca los
músculos prevertebrales. Ahora palpe las apófisis transversas
cervicales y originándose en ellas los músculos escalenos, los cuales
deberá ir descubriendo a medida que progresa la disección de los
demás elementos; al final deberá delimitar el anterior y el medio.
10.2.2. Nervio vago que la cruza por delante, y en el lado derecho,
originándose en éste el nervio recurrente, el cual rodea la arteria por
debajo y detrás para ascender en el surco entre la tráquea y el
esófago hasta alcanzar la laringe.
10.2.3. Cadena simpática
Retire la fascia prevertebral, situada por detrás del paquete vasculonervioso del cuello, y con cuidado, y hacia la línea media, identifique
la cadena, para lo cual se puede ayudar palpando las apófisis
transversas, anteriores a las cuales desciende. Una vez la localice
proceda a disecarla hacia arriba para encontrar el ganglio cervical
superior, el más grande de los ganglios simpáticos cervicales. Hacia
abajo puede localizar el ganglio medio, a nivel de la arteria tiroidea
inferior (ver adelante), aunque es muy pequeño. Trate de identificar el
asa de la subclavia que de la cadena se dirige hacia el ganglio
cervico-torácico cruzando por delante de la a. subclavia. El ganglio
inferior (estrellado o cérvico-torácico) lo disecará más adelante.
10.2.4. Plejo cervical
Las raíces del plejo cervical están localizadas anteriores, y un poco
laterales, a las apófisis transversas superiores, las cuales debe
identificar; para esto ayúdese de las ramas superficiales del plejo que
ya reconoció y sígalas hacia su origen. Una vez identificado el plejo,
ubique el origen del nervio frénico en la parte inferior del mismo y
diséquelo hacia abajo (desciende anterior al músculo escaleno
anterior). Recuerde que puede estar unido al plejo braquial por una
rama de T-5.
25
10.3. Vasos Subclavios
10.3.1. Vena subclavia
Dirija su atención a la vena yugular interna y diséquela hacia abajo
hasta alcanzar su unión con la vena subclavia, para formar el tronco
venosos braquiocefálico, más fácil de identificar en el lado derecho.
Observe ahora la vena subclavia y sepárela de la porción posterior
de la clavícula. Identifique sus venas afluentes: yugular externa,
cervical transversa, supraescapular; diséquelas. Observe que la
vena es anterior al músculo escaleno anterior.
10.3.2. Arteria Subclavia
Diseque ahora la primera porción de la arteria subclavia -va desde la
articulación esternoclavicular hasta el borde medial del músculo
escaleno anterior (en el lado izquierdo la primera porción comienza
en el arco aórtico y no es posible observarla en su totalidad)- y
reconozca los siguientes elementos relacionados con ella:
10.3.2.1. Arteria vertebral: proceda a disecarla hacia arriba (si las
venas vertebrales le impiden el acceso a la arteria,
córtelas); observe que la arteria asciende en un espacio
triangular formado por el músculo largo del cuello (medial),
escaleno anterior (lateral) y la clavícula (inferior); sígala
hasta que se introduzca en el 6o. agujero transverso. Con
cuidado desplácela un poco (hacia adentro) para identificar
por detrás de ella el ganglio inferior (estrellado) de la
cadena simpática; para localizar este último vuelva sobre
la cadena simpática ya identificada arriba y complete su
disección hacia abajo, teniendo cuidado para no dañar la
arteria tiroidea inferior, la cual se encuentra
inmediatamente por delante de la cadena a nivel del lóbulo
tiroideo.
10.3.2.2. Tronco tirocervical: identifíquelo por fuera de la vertebral y
26
ubique sus tres ramas: la arteria supraescapular, la arteria
cervical transversa y la arteria tiroidea inferior. La primera
se dirige hacia afuera y atrás por detrás de la clavícula; la
segunda (que ya puede haber identificado con
anterioridad) va hacia afuera por encima de la clavícula. La
tiroidea inferior asciende por dentro del borde medial del
músculo escaleno anterior, luego cruza hacia la línea
media, por detrás de la a. carótida común, para alcanzar la
parte posterior e inferior del lóbulo tiroideo donde termina
dividiéndose en sus ramas glandulares. En el sitio donde
cambia su dirección se origina generalmente la arteria
cervical ascendente, identifíquela y diséquela hacia arriba,
relacionada con el nervio frénico. A la llegada a la glándula
se relaciona estrechamente con el nervio recurrente: en el
lado derecho la arteria puede estar por delante o por
detrás del nervio (incluso las ramas de la arteria pueden
estar una por delante y otra por detrás), mientras que en el
lado izquierdo la mayoría de las veces el nervio es
posterior a la arteria, identifique esta relación en ambos
lados. Aunque es difícil, trate de localizar el origen de la
arteria laríngea inferior.
10.3.2.3. Tronco costocervical: recuerde que en el lado derecho
generalmente se origina en la primera porción, pero en el
izquierdo lo hacede la segunda (por detrás del músculo
escaleno); localice sus dos ramas: las arterias cervical
profunda y la intercostal superior. Esto es más difícil del
lado izquierdo.
10.3.2.4. Arteria torácica interna: identifíquela emergiendo hacia
abajo, enfrente del tronco tirocervical, no la diseque.
Localice el borde interno del músculo escaleno anterior y siga la
arteria subclavia por detrás del mismo (2a. porción de la arteria). En el lado
izquierdo da el tronco cervico-costal pero en el derecho no da ninguna rama.
Localice ahora el borde externo del músculo escaleno anterior, y emergiendo por
detrás, la tercera porción de la arteria.
10.4. Plejo Braquial
27
Vuelva sobre la parte inferior de la disección e identifique los músculos
escalenos anterior y medio, entre los cuales debe observar emergiendo la arteria
subclavia y los troncos del plejo braquial, reconózcalos pero no los diseque.
Vuelva sobre el nervio frénico ya disecado y reconozca la rama del plejo braquial
(procedente de C-5) que se le une.
10.5 Raíz del Cuello
Dirija su atención ahora hacia la línea media y reconozca de adelante hacia
atrás: arco yugular, troncos braquiocefálicos venosos, tráquea, esófago, músculos
prevertebrales, y de nuevo los orígenes de las arterias subclavias.
11. Drenaje Linfático de Cara y Cuello
En los procedimientos anteriores usted puede haber reconocido algunos
ganglios linfáticos, pero normalmente, si estos no están aumentados de tamaño,
son muy difíciles de visualizar. Por esto es necesario que estudie en teoría la
distribución de los ganglios, sus vías de drenaje y su terminación.
Anatómicamente es posible dividir los ganglios en dos grupos: los regionales y los
cervicales profundos.
11.1. Grupos regionales
Son aquellos que se encuentran en determinadas zonas para recoger la linfa
de la regiones del cuero cabelludo, cara y cuello.
11.1.1. El collar cervical superior: constituido por los ganglios occipitales,
mastoideos, parotídeos, submandibulares y submentonianos.
11.1.2. Cervicales superficiales: colocados a lo largo de la vena yugular
externa.
11.1.3. Profundos: prelaríngeos, pretraqueales, retrofaringeos.
11.2 Cervicales Profundos
11.2.1. Superior -yúgulo-digástrico11.2.2. Inferior -yúgulo-omohioideo-
28
Estos grupos profundos reciben toda la linfa de los ganglios regionales.
Revise en teoría su situación, relaciones, vías de drenaje y terminación.
12. Cortes Transversales de Cuello
Material: Cortes transversales de cuello a diferentes niveles.
En cada corte que usted tiene a su disposición lleve a cabo en primera
instancia lo siguiente:
12.1. Orientación
Oriente el corte: cara superior, inferior, anterior y posterior; luego proceda a
identificar los siguientes elementos óseos (no todos están presentes,
dependiendo del corte): vértebra cervical (trate de identificar el número),
mandíbula, hueso hioides, clavícula, escápula, cabeza humeral.
Según la altura identifique: laringe, tráquea, faringe y esófago.
12.2. Elementos
Nota: dependiendo de la altura del corte podrá identificar algunos de los
elementos anotados a continuación.
12.2.1. Cartílagos laríngeos: lámina y arco del cricoides, lámina y astas
superiores del tiroides, aritenoides y traqueales.
12.2.2. Músculos: ECM, trapecio, del dorso, infrahioideos, paravertebrales
(delimite escaleno anterior y medio) y prevertebrales.
12.2.3. Faringe (cortes altos) y el esófago (cortes bajos).
12.2.4. Paquete vásculo-nervioso con sus tres elementos: a. carótida común,
v. yugular interna y n. vago.
12.2.5. Arterias carótidas interna y externa, y en relación a esta última sus
ramas tiroidea superior, lingual y facial (no siempre es posible
hacerlo), las raíces del plejo cervical y la cadena simpática (no
29
siempre posible).
12.2.6. Arteria y vena subclavia, arteria vertebral, plejo braquial.
OBSERVACIÓN: los demás elementos que estudió e identificó durante la
disección son difíciles de localizar en los cortes transversales debido a su tamaño
pequeño. Haga el ejercicio de buscar algunos de ellos (ramas de la subclavia o de
la carótida externa, nervio espinal, nervio hipogloso, etc.).
13. Anatomía Clínica de Cuello
Para esta práctica los estudiantes servirán como sujetos del examen físico
que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta guía.
Comience por recordar los límites anatómicos del cuello y su división en una
porción ventral (cuello propiamente dicho) y una dorsal (nuca o región cervical del
dorso).
13.1. Inspección
Para facilitar la inspección del cuello se pide al examinado que extienda
(levemente hacia atrás) la cabeza y la desvíe un poco hacia el lado opuesto a
aquel que se va a observar .
13.1.1. Forma
Obsérvela y descríbala. El cuello presenta en general, una forma
cilíndrica normal, superficie redondeada en las mujeres y en los
niños pero en los hombres después de la pubertad presenta
prominencia en su parte antero-superior determinada por el mayor
desarrollo del cartílago tiroides de la laringe (nuez o manzana de
Adán).
13.1.2. Altura:
Hay cuellos largos o cortos, pero la relación entre la longitud del
cuello (medida entre el atlas y la VII vértebra cervical) y la talla corporal se
mantiene, ¿cuál es en un adulto?, ¿en el niño de diez años? y ¿en el recién
nacido?
30
13.1.3. Simetría y calibre
El cuello es normalmente simétrico, el calibre del cuello es
proporcional.
13.1.4. Relieves musculares y óseos. Observe:
El haz esternal del músculo esterno-cleidomastoideo; la horquilla
esternal y las clavículas; la curvatura de la región cervical de la
columna vertebral, ¿cómo debe ser normalmente esa curvatura?.
Obsérvela en relación con las del resto el ráquis.
13.1.5. Piel
Observe que normalmente es delgada y laxa adelante, y gruesa en
la nuca. Busque y describa las lesiones cutáneas existentes:
cicatrices, manchas y demás fisuras etc.
13.1.6. Movilidad Voluntaria
Deben evaluarse los siguientes movimientos: flexión (con
inclinación de la cabeza hacia adelante);
extensión (con
inclinación de la cabeza hacia atrás); inclinación hacia la derecha
y hacia la izquierda (con inclinación de la cabeza); rotación hacia
la derecha y hacia la izquierda (con dirección hacia el lado
correspondiente).
13.1.7. Motilidad Activa
Ordene al examinado que realice los movimientos citados; luego
haga que el examinado repita esos movimientos y Ud. trate de
oponerse a ellos con la mano; de esa manera evaluará la fuerza.
Ordene al examinado que frunza los hombros y Ud. póngale sus
manos. Así evaluará la fuerza de la motilidad de las fibras
superiores del músculo trapecio.
13.1.8. Motilidad pasiva
Ud. mismo ejecute con el cuello del examinado los movimientos
enumerados atrás.
31
NOTA: anote cualquier disminución de la motilidad y también si se presenta dolor
localizando o inducido por cualquier de estos movimientos. La inspección del
cuello ha de ser cuidadosa para buscar lesiones cutáneas, vasos ingurgitados,
además pulsaciones, movimientos anormales.
13.2 Palpación
Confirme primero los datos obtenidos en la inspección. Anote el grosor del
panículo adiposo y el desarrollo muscular. Identifique las siguientes estructuras y
trate de movilizarlas pasivamente cuando sea posible:
13.2.1. El mentón; el borde inferior y el ángulo (gonion) de la mandíbula; el
hueso hioides que se palpa con facilidad al deslizar el dedo desde el
mentón hacia atrás, siguiendo la línea media, hasta alcanzar la
primera estructura firme que es el cuerpo del hioides.
13.2.2. El cartílago tiroides prominente en el hombre, con su borde superior,
las láminas y el borde inferior. Deslice el dedo hacia afuera para
palpar suavemente, por delante del ECM el pulso carotídeo, que
corresponde a la bifurcación de la arteria carótida común.
13.2.3. El cartílago cricoides: corresponde a la altura de la VI vértebra
cervical y su borde inferior marca el origen de la traquea y del
esófago. Palpe la traquea, cuya parte alta se palpa por debajo del
cricoides con más facilidad en personas delgadas. Localice el borde
superior de la horquilla esternal y coloque un índice en la parte
media del borde para dirigirlo hacia atrás con el objeto de presionar
la tráquea y anotar si está en la línea media (lo normal) o está
desviada a la derecha o a la izquierda.
13.2.4. Glándula Tiroides.
En personas de constitución normal el tiroides no debe ser visible ni
palpable. En las personas muy delgadas puede ser palpable. Hay
dos técnicas de palpación:
13.2.4.1. El examinador se sitúa detrás del paciente y coloca las
yemas de los dedos de su mano derecha sobre el lugar
donde está el lóbulo derecho tiroidiano, y las yemas de los
32
dedos de su mano izquierda sobre el lugar donde está el
lóbulo izquierdo; la tráquea queda en está forma
separando los dedos de las manos del examinador. Se
ordena al paciente que degluta y al hacerlo se aprecia que
la tiroides se desliza bajo los dedos; está palpación permite
precisar las características de tamaño, contorno, superficie
y consistencia de cada uno de los lóbulos.
El tiroides es posiblemente la única estructura (fuera de
laringe y tráquea) que se desplaza hacia arriba con la
deglución; por eso al explorarlo el examinador se ve
obligado a ordenar repetidamente al paciente que pase
saliva, y como es difícil tragar "EN SECO" repetidas veces,
lo aconsejable es que el paciente tenga en sus manos un
vaso con agua para ir bebiendo a sorbos.
13.2.4.2. El examinador se coloca en frente del paciente. Para
examinar el lóbulo tiroidiano izquierdo el examinador
coloca el pulgar de su mano izquierda contra el lado
derecho del cartílago tiroides del paciente y ejerce una
cierta presión tratando de desplazar la laringe hacia la
izquierda, al mismo tiempo coloca su mano derecha a la
izquierda de la tráquea situando el dedo pulgar sobre el
borde interno del músculo esternocleidomastoideo, y los
dedos índice y medio sobre el borde externo de dicho
músculo; en esta forma se facilita palpar cualquier masa
que se desplace por debajo de este músculo. En forma
similar se examina el lóbulo derecho pero esta vez el
examinador usará los dedos de la mano izquierda para
palpar el lóbulo tiroideo derecho. Para realizar estos
desplazamientos laterales hay que estar seguro de que la
presión se ejerce sobre la laringe y no sobre la tráquea
porque esto último ocasiona molestias al paciente.
13.2.5. Los linfonodos (ganglios linfáticos).
La palpación debe hacerse con las yemas de los dedos a las que se
imprime un suave movimiento de deslizamiento o rotación. No es
conveniente hacer fuerza porque los ganglios se hunden en los
planos profundos y dejan de ser palpables. Normalmente pueden
33
dejar de ser percibidos los ganglios del cuello cuando no están
aumentados de tamaño (adenopatía). La palpación debe ser
metódica tratando de explorar los distintos grupos ganglionares en el
siguiente orden.
13.2.5.1. Ganglios de collar ganglionar pericervical: occipitales,
matoideos, parotídeos (pre-auricular e infraauricular),
submandibulares y submentonianos.
13.2.5.2. Ganglios de las cadenas ganglionares laterales: Ganglios
yugulares. Estos ganglios se evalúan mejor agarrando el
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo entre
el pulgar y las yemas de los demás dedos que van
palpando así en profundidad para buscar los ganglios
subyacentes yendo de arriba abajo, ganglios de la región
supraclavicular. Deben buscarse por encima de la
clavícula o por detrás del origen clavicular del músculo
esternocleidomastoideo.
Si un ganglio es palpable debe anotarse su localización, su tamaño, su forma,
su consistencia (incluyendo la sensación de fluctuación), su simetría, su movilidad,
su adherencia a planos vecinos, su tendencia a formar masas confluentes o
fistualizarse y, finalmente, la sensación dolorosa que puede provocar su
palpación.
13.2.6. Las glándulas salivares.
13.2.6.1. La glándula parótida normal no es accesible a la inspección ni
a la palpación. Cuando se encuentra aumentada de
tamaño se la localiza como una masa frente a la oreja que
llena el espacio comprendido entre la rama ascendente de
la mandíbula y la apófisis mastoides, y puede extenderse
sobre el músculo masetero y desplazar hacia afuera el
lóbulo de la oreja. Palpe la región parótida y si encuentra
la glándula aumentada de tamaño anote anote su
consistencia su movilidad y el dolor que genera su
palpación.
13.2.6.2. La glándula submandibular: en condiciones normales, puede
palparse en la parte media del borde inferior y en la parte
34
media de la cara interna de la rama horizontal de la
mandíbula allí se le puede comprimir contra el hueso.
Para delimitar mejor glándula puede hacerse la palpación
manual colocando un dedo en el piso de la boca y otro en
el punto exterior atrás citado.
13.2.6.3. La glándula sublingual: en condiciones normales, no es
accesible a la inspección ni a la palpación exterior. Se las
puede examinar en el piso de la boca, en forma bimanual.
13.2.7. Los músculos.
Aprecie por palpación el tono de los músculos cervicales de fácil
acceso: el esternocleidomastoideo, los suprahioideos, el trapecio,
los músculos bucales.
13.2.8. Las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Ejerza presión
sobre cada una de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales
y ante si dicha presión produce o no dolor. Localice la apófisis
espinosa de la VII vértebra cervical (vértebra prominente).
13.2.9. El nervio frénico puede ser comprimido entre los dos haces de
inserción del músculo esternocleidomastoideo y su comprensión
bilateral puede en veces aliviar el hipo.
14. Anatomía de Superficie de la Cara
14.1. Puntos craneométricos, óseos y cartilaginosos
En un(a) compañero(a) proceda a identificar: el bregma, la glabela, nasion
(raíz de la nariz), el dorso de la nariz (huesos nasales y cartílagos nasales), las
alas nasales, el subtabique, la punta de la nariz, el mentón, el borde inferior de la
mandíbula, los arcos superciliares, el reborde orbitario, el pómulo, el arco
cigomático, la articulación temporo-mandibular -ATM-, el ángulo de la mandíbula el gonion- y la oreja o pabellón auricular.
14.2. Región periorbitaria y ojo
35
Identifique los párpados superior e inferior con sus pestañas, puntos
lagrimales, ángulos y comisuras palpebrales y la hendidura palpebral delimitada
por los bordes libres de los párpados.
A través de la hendidura identifique: la conjuntiva (membrana transparente) y
a través de ella la parte anterior del globo ocular con la esclera (blanca azulosa),
córnea (transparente), el limbo esclero-corneal (zona de transición entre las dos
estructuras), el iris pigmentado y en su centro el orificio de la pupila, cuyo diámetro
varía según la intensidad de la luz. Hacia el ángulo interno de la hendidura
identifique la carúncula lagrimal y el pliegue semilunar.
14.3. Labios y hendidura bucal
Identifique los dos labios, sus ángulos y comisuras y su disposición
anatómica. En el labio superior identifique el philtrum sobre la línea media.
14.4. Surcos
Identifique los
labiogeniano.
surcos
nasogeniano,
nasolabial,
labiomentoniano
y
15. Cavidad Nasal y Senos Paranasales
Material: Corte sagital céfalo-cervical, cortes transversales de cabeza, cabeza
ósea.
Estudie en teoría la cavidad nasal: constitución de sus paredes, límites,
relaciones, elementos que la componen, la irrigación, inervación, e importancia
funcional y clínica.
15.1. Anatomía de Superficie - Estudio In-vivo
En un(a) compañero(a) identifique: la nariz con su raíz, dorso, vértice, lóbulo,
alas nasales, base, el subtabique nasal, las aberturas -ventanas- nasales
36
inferiores (externas), el vestíbulo nasal, los surcos nasopalpebral, nasogeniano y
nasolabial. A la palpación localice: huesos nasales, maxilares y cartílagos del
tabique, dorso y alas nasales.
15.2. Cabeza Ósea
Proceda a identificar los huesos: nasales, maxilares, vomer, lámina
perpendicular y cornetes (conchas) superior y medio del etmoides, y el cornete
(concha) inferior. Reconozca las coanas (aberturas nasales posteriores), la
esquindilesis esfeno-vomeriana, las espinas nasales anterior y posterior, la
constitución del tabique óseo, las paredes y sus relaciones.
15.3. Cavidad Nasal y Senos paranasales
Material: cortes céfalo-cervicales
15.3.1. Superficie externa
Primero reconozca -en lo posible- lo observado en su compañero(a);
los huesos nasales, maxilares, ventanas nasales, vestíbulo y
coanas.
15.3.2. Senos.
Identifique el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno
esfenoidal. Estudie en teoría la conformación, relaciones y funciones
de todos los senos paranasales.
15.3.3. Paredes
15.3.3.1. Pared lateral: identifique los cornetes superior, medio e
inferior, y relacionados con ellos los meatos nasales
superior, medio e inferior. Estudie la constitución de estos
espacios y revise que conductos o senos desembocan en
cada uno de ellos. Observe la relación de la cola del
cornete inferior tiene con la desembocadura de la trompa
faríngo-timpánica (auditiva o de Eustaquio).
37
15.3.3.2. Pared medial: el tabique, el cual no se observa en el corte
sagital pero sí en el vivo y el cráneo.
15.3.3.3. Piso de la cavidad: es el paladar óseo. Estudie en teoría la
constitución de la mucosa nasal en sus tres porciones:
olfatoria, vestibular y respiratoria. En los diferentes cortes
transversales a su disposición trate de localizar: senos
paranasales (esfenoidal, celdillas etmoidales, frontal y
maxilar), tabique nasal, coanas, conchas y meatos,
vestíbulo, alas nasales. Observe las relaciones de la
cavidad nasal con la cavidad orbitaria, la cavidad
craneana, la faringe y la boca.
16. Cavidad de la Boca (Cavidad bucal)
Material: El mismo del numeral 16. Para esta práctica, los estudiantes deben traer
linterna y bajalenguas.
Estudie la constitución anatómica de la cavidad de la boca, sus paredes,
límites, elementos y órganos contenidos en ella, irrigación, inervación e
importancia funcional y clínica.
16.1. Estudio in-vivo
En un(a) compañero(a), y utilizando una linterna y bajalenguas proceda a
realizar esta parte de la práctica.
16.1.1. Hendidura Bucal (labial) y labios.
Observe la hendidura formada por los bordes libres de los labios, sus
ángulos y comisuras; y en los labios reconozca las características de
la piel -anterior-, el borde libre (bermellón) y la mucosa posterior.
Identifique el frenillo de los labios, pliegue que los une a la mucosa
gingival.
16.1.2. Cavidad.
Reconozca las encías y en ellas identifique: mucosa gingival, las
38
papilas interdentarias, el surco gingivo-labial y el gingivo-lingual.
Estudie las mejillas y reconozca la piel (externa), la mucosa yugal
(interna) y en ella, en su parte superior a nivel del segundo molar
superior, la desembocadura del conducto parotídeo (de Stenon).
Reconozca el vestíbulo, espacio situado entre los dientes y encías y
la mucosa de labios y mejilla.
Identifique los dientes: incisivos, caninos, premolares y molares.
Estudie las diferencias morfológicas entre ellos, y observe sus bordes,
caras linguales y vestibulares. Estudie en teoría la constitución de los
dientes, su morfología, sus relaciones y las fórmulas dentarias del
adulto y del niño.
Estudie la lengua, y en ella reconozca: forma, bordes, la punta, el
dorso, la base o raíz, la amígdala lingual, la V lingual con sus papilas
caliciformes, las papilas del dorso y bordes, y la cara inferior con el
frenillo, la mucosa y a través de ella la vena lingual profunda -ranina-.
A lado y lado del frenillo observe la papila lingual y desembocando en
ella el conducto de la glándula submandibular -ostium umbilical-. En el
piso de la boca observe la mucosa y en ella la prominencia que hacen
las glándulas sublinguales y los pequeños orificios de los conductos
de la glándula.
Observe el paladar y reconozca sus dos porciones: óseo y blando velo del paladar-. En el óseo identifique el rafé mediano que adelante
termina en la papila incisiva y los pliegues palatinos transversos crestas palatinas-. En el paladar blando reconozca su borde libre y en
su parte media la úvula, hacia los lados los arcos palatogloso
(anterior) y palatofaríngeo (posterior), y en medio de ellos la fosa
amigdalina y la amígdala palatina. El istmo de las fauces es el orificio
que comunica con la bucofaringe, cuyo límite lateral son los arcos
palatoglosos. Estudie en teoría la constitución del anillo linfático de la
faringe (Waldeyer) ya revisado cuando estudió la buco-faringe.
16.2. Estudio en los cortes Céfalo-cervical y transversal
Reconozca las estructuras, elementos y órganos que identificó en el vivo, y
proceda a delimitar el vestíbulo y la cavidad propiamente dicha.
39
16.2.1. Paredes
16.2.1.1. Anterior: los labios y sus elementos constitutivos (piel,
músculos y mucosa), y entre ellos la hendidura labial con su
comisura y ángulo.
16.2.1.2. Lateral: las mejillas, y en ellas la desembocadura del
conducto parotídeo.
16.2.1.3. Superior: formada por el paladar óseo y blando, y en ellos
observe los elementos mencionado en la parte del
procedimiento in-vivo.
16.2.1.4. Inferior o piso de la boca: reconozca el músculo milohioideo
y genihioideo, por encima de los cuales se observan los
músculos linguales.
16.2.1.5. Posterior: no existe y corresponde al istmo de las fauces
(arco palatogloso).
16.2.2. Contenido de la cavidad
Identifique y estudie las encías y los dientes (pueden faltar en las
personas ancianas): reconozca las caras vestibular y lingual tanto de
dientes como de encías; estúdielos.
Dirija su atención al paladar e identifique la porción ósea y la blanda velo del paladar-. Reconozca la úvula, los arcos palatogloso y
palatofaríngeo, la fosa amigdalina y la amígdala palatina.
Identifique el piso de la boca constituido por el músculo milohioideo, y
proceda a ubicar: el hueso hioides, el músculo genihioideo y el
músculo geniogloso dispuesto en abanico. Estudie la lengua e
identifique la punta, el dorso y la base; observe las relaciones del
órgano con las estructuras vecinas.
40
17. Cara Superficial
La disección de la cara superficial es un procedimiento difícil, que exige un
trabajo meticuloso debido a que los músculos superficiales -de la expresión facialtienen sus inserciones en el tejido celular subcutáneo y en la piel. Para realizarla
se debe proceder con cautela para identificar los elementos principales y aquellos
músculos que por su tamaño y posición son más fáciles de ubicar. Es necesario
disecar los vasos faciales, las ramas del nervio facial y la glándula parótida y su
conducto.
Material: cadáver en decúbito dorsal con la cabeza extendida.
17.1. Puntos de reparo e incisiones: Reconozca los puntos de reparo que se
indicaron en la Anatomía de superficie (15).
Practique las siguientes incisiones, teniendo cuidado de que sólo
comprometan la piel:
17.1.1. Incisión vertical sobre la línea media, desde el bregma hasta la
glabela (raíz de la nariz).
17.1.2. Incisión paralela al borde lateral de la nariz (surco nasogeniano)
hasta alcanzar el ala nasal.
17.1.3. Partiendo de la parte inferior de la incisión anterior, una incisión
circular alrededor de la periferia de ambos labios (1.5 a 2 cm desde
la hendidura labial).
17.1.4. Incisión vertical sobre la línea media, partiendo de la incisión anterior
hasta alcanzar la incisión superior del cuello (mentón).
17.1.5. Incisión circular alrededor de la periferia de los párpados, siguiendo
el margen orbitario.
17.2. Músculos de la Expresión Facial
Proceda con mucho cuidado a retirar los colgajos cutáneos desde la línea
media hacia afuera hasta alcanzar la parte anterior de la oreja. No levante aún los
41
colgajos palpebrales ni labiales. Para la disección utilice tijeras curvas, pinzas de
disección sin garra y en lo posible no use el bisturí para desprender los colgajos.
Si utiliza este último, los cortes deben ser a ras de piel. Durante todo este
procedimiento debe estar atento a la identificación de los músculos «pellejeros»,
las ramas vasculares y los nervios de la cara superficial.
Una vez retira la piel identifique la glándula parótida por delante de la oreja,
el músculo masetero parcialmente cubierto por ella y algunos de los músculos
superficiales: los cigomáticos mayor y menor, el orbicular de los párpados (sus
fibras periféricas pues el resto aún está cubierto por piel), el orbicular de los labios
(fibras periféricas), el depresor del ángulo de la boca (triangular) y el depresor del
labio inferior (cuadrado) son los más fáciles de observar . El buccinador se
estudiará más adelante. Si identifica un músculo procure limpiarlo y delimitar sus
bordes, pero si ello daña el músculo es mejor no adelantar más la disección.
Proceda ahora a levantar los colgajos alrededor de los labios y los párpados
y trate de identificar los músculos orbiculares de los párpados y de los labios
respectivamente.
17.3. Región Parotídea
17.3.1. Glándula Parotida.
Dirija su atención ahora a la glándula parótida, delimite sus bordes y
su prolongación geniana, teniendo cuidado de identificar las ramas
del nervio facial que emergen de su borde anterior. Localice el
conducto parotídeo (Stenon) emergiendo de la porción geniana, y
asociado a él la rama bucal del nervio facial. Diséquelos hacia
adelante y observe la relación del conducto con la bola de grasa (de
Bichat) y luego cómo atraviesa el músculo buccinador, el cual
deberá identificar.
17.3.2. Nervio facial.
En relación con la disección de las ramas del nervio facial tenga
presente lo siguiente: i) la rama temporal emerge del borde superior
de la glándula y se dirige hacia la fosa temporal superficial a la
aponeurosis temporal; ii) la rama cigomática emerge del borde
42
anterior y se relaciona con el arco cigomático, acompañada por la
arteria transversa de la cara, la cual debe disecar; iii) la rama bucal
(ya disecada) acompaña al conducto parotídeo; iv) la rama
mandibular emerge de la parte inferior de la glándula y va superficial
al cuerpo mandibular; v) la rama cervical -ya disecada- emerge del
borde inferior y va superficial a la glándula submandibular.
17.3.3. Vasos temporales superficiales y nervio aurículo-temporal.
Por la parte superior de la glándula localice en su recorrido hacia la
región temporal los vasos temporales superficiales y el nervio
aurículo-temporal, diséquelos hacia arriba.
17.3.4. Vena retromandibular.
Por la parte inferior de la glándula emerge la vena retromandibular, la
cual se bifurca en dos ramas: una posterior que se une con la vena
auricular posterior para formar la vena yugular externa, la otra
anterior que se une a la vena facial; identifíquelas.
17.3.5. Arteria carótida externa.
Vuelva su atención a la arteria carótida externa en el cuello y prosiga
la disección hacia arriba hasta su llegada a la cara profunda de la
glándula parótida; allí localice la arteria auricular posterior.
17.3.6. Músculo Masetero.
Profundo a la glándula y al conducto se encuentra el músculo
masetero, delimite sus bordes y estudie sus relaciones.
17.3.7. Porción profunda de la g. parótida
En el lado izquierdo deberá extirpar la glándula parótida siguiendo
las siguientes indicaciones: identifique las ramas del nervio facial y
poco a poco diséquelas hacia atrás en el interior de la glándula,
retirando el tejido glandular, que hay alrededor de ellas, hasta
alcanzar el tronco del nervio facial. Una vez identificado éste dirija su
atención a la vena retromandibular y prosiga la disección hacia
43
arriba hasta encontrar su origen en la unión de las venas maxilar
interna y temporal superifical. Vuelva su atención sobre la arteria
carótida externa en el cuello y prosiga su disección hasta alcanzar
su división en las arterias maxilar interna y la temporal superficial.
Complete la disección de esta última.
17.4. Arteria y vena faciales
Vuelva sobre la disección del cuello y localice de nuevo la arteria y la vena
faciales y prosiga su disección hacia la cara, teniendo cuidado de no dañar los
músculos disecados o las ramas nerviosas encontradas con anterioridad.
Recuerde que la vena es posterior a la arteria y cruza superficial las inserciones
inferiores del músculo masetero; la arteria está por delante del borde anterior del
masetero y sigue un curso tortuoso hacia el ángulo palpebral interno; diséquela
con cuidado y reconozca sus ramas labiales inferior y superior.
18. Regiones Maseterina, Temporal y Articulación Temporo-Mandibular
18.1. Regiones maseterina y temporal
Identifique el músculo masetero y observe sus inserciones y relaciones, y
luego dirija su atención a la región temporal para identificar la fascia (aponeurosis)
temporal, que cubre el músculo temporal y se inserta en el borde superior del arco
cigomático. Proceda a incidir la aponeurosis por sus inserciones cigomáticas y
luego desde el ángulo del ojo hasta alcanzar la incisión superior de la disección de
la cara; retire la fascia hacia afuera para descubirir el músculo temporal: observe
su situación y la dirección de sus fibras.
En el lado izquierdo, una vez se ha llevado a cabo lo anterior, se procede a
retirar el músculo masetero, para lo cual trate de no dañar el nervio facial
(disecado con anterioridad). Practique, con asistencia del docente, una incisión a
lo largo de las inserciones cigomáticas del m. masetero; con cuidado retire el
músculo hacia abajo, para lo cual deberá desprender las inserciones del mismo
en la cara lateral de la mandíbula; durante este procedimiento trate de localizar los
vasos y nervio maseterinos, los cuales llegan a la cara profunda del músculo, una
vez pasan por encima de la escotadura sigmoidea de la mandíbula.
En el mismo lado izquierdo dirija su atención al arco cigomático, límpielo y
una vez esté completamente descubierto solicite al docente que lo corte. Una vez
44
retirado observe la inserción inferior del músculo temporal.
18.2 Articulación Temporo-Mandibular (ATM)
Estudie en teoría la conformación anatómica de la ATM, sus relaciones,
músculos asociados, funciones e importancia clínica de la misma.
Observe la ATM, palpe el cóndilo mandibular, el tubérculo articular e
identifique ligamento lateral; en el lado izquierdo puede localizar los elementosde
la articulación más fácilmente debido a que ha retirado el arco cigomático y la
glándula parótida.
19. Fosa Infratemporal -Cigomática-
La disección de la fosa infratemporal (cigomática) exige paciencia y cuidado
ya que es un espacio muy reducido que contiene un número grande de
elementos; por lo tanto es necesario proceder con precaución y tener un
conocimiento teórico adecuado acerca de la misma.
La disección de la fosa pterigomaxilar -pterigopalatina- no se llevará a cabo
debido a que es un espacio profundo, reducido en tamaño y delimitado por
paredes óseas; por lo tanto el estudiante deberá localizarlo y estudiar en teoría su
conformación, relaciones, contenido e importancia funcional y clínica.
Material: cadáver en decúbito dorsal con la cabeza extendida. La disección se
hará en el lado izquierdo.
19.1. Introducción
En el lado izquierdo se retirará la rama de la mandíbula para poder acceder
a la región.
19.1.1. Puntos de reparo
Identifique de nuevo: el arco cigomático, el hueso malar, el músculo
masetero, el cóndilo mandibular, la rama, ángulo y cuerpo de la
mandíbula, la inserción del músculo temporal, la apófisis coronoides y
la escotadura sigmoidea.
45
19.1.2. Retirar rama de la mandíbula: sólo en el lado izquierdo . Bajo
supervisión docente retire la rama de la mandíbula que ha quedado al
descubierto. donde ya se han retirado el arco cigomático, el músculo
masetero y la rama de la mandíbula.
19.2. Contenido de la fosa
Estudie los límites, constitución, relaciones, contenido y la importancia
funcional y clínica de la fosa. Al retirar la rama de la mandíbula ha quedado
expuesto el conducto dentario inferior, el cual debe ser abierto, para descubrir los
elementos contenidos en él: arteria y vena dentarias inferior y el nervio dentario
inferior, reconózcalos. Identifique el músculo pterigoideo interno profundo al
conducto y el músculo pterigoideo externo superior a él. Es importante anotar que
las venas del plejo venoso pterigoideo cubren superficialmente los demás
elementos.
19.2.1. Plejo venoso pterigoideo
Como se advirtió anteriormente, una vez abierta la fosa encontrará
que el plejo venoso pterigoideo cubre en gran parte el contenido de la
misma y por lo tanto deberá disecarse con cuidado para exponer los
demás elementos. Para facilitar esto vuelva sobre la vena
retromandibular y siguiéndola hacia arriba ubique la vena maxilar
interna; con cuidado diséquela hacia el interior de la fosa tratando de
encontrar los afluentes del plejo y la vena dentaria inferior, observada
con anterioridad.
Ahora reconozca de nuevo la arteria carótida externa y su bifurcación
y comience a disecar hacia la fosa la arteria maxilar interna, la cual
pasa por detrás del cuello de la mandíbula. Esta disección debe ser
realizada en conjunto con la disección de los vasos dentarios
inferiores (ver sección siguiente).
19.2.2. Paquete vasculonervioso dentario inferior
Dirija su atención de nuevo al paquete vasculo-nervioso dentario
inferior y profundo a él identifique el músculo pterigoideo interno que
se inserta en la cara profunda del ángulo mandibular. Diseque el
paquete tratando de separar los tres elementos: i) lleve la vena hacia
arriba y atrás hasta alcanzar la vena maxilar interna (ya la debió
46
localizar anteriormente); ii) la arteria sígala hacia arriba tratando de
ubicar su origen en la arteria maxilar interna -identifique la arteria
milohioidea originándose en ella, la cual va hacia abajo y adentro,
superficial al músculo milohioideo; iii) el nervio dentario inferior va
profundo a los otros elementos, sígalo hacia arriba hasta localizar el
nervio milohioideo que acompaña la arteria del mismo nombre.
19.2.3. Arteria maxilar interna
Como primer paso vuelva a identificar el origen de la arteria maxilar
interna y los músculos pterigoideos interno y externo. Proceda luego a
disecar la arteria, recordando que sus relaciones en la segunda
porción -pterigoidea- son variables: puede ser superficial al músculo
pterigoideo externo (raro) o profunda al mismo (lo más frecuente).
En la primera porción de la arteria identifique: arteria meníngea media
y la arteria dentaria inferior (ya observada). La meníngea media se
dirige hacia arriba, rodeada por el ojal que le forma el nervio aurículotemporal. Para identificarlo vuelva sobre la parte superior de la
glándula parótida y localice de nuevo el nervio que acompaña a la
arteria temporal superficial, y sígalo hacia la fosa por detrás del cuello
mandibular. Complete la disección de la arteria meníngea media. Las
arterias auricular profunda y timpánica anterior son muy pequeñas y
difíciles de identificar, sin embargo inténtelo.
En la segunda porción identifique y diseque: la arteria maseterina
(cuando se retiró el masetero se debió disecar parcialmente)
acompañada del nervio del mismo nombre -diséquelo-; las arterias
temporales profundas anterior y posterior (profundas al músculo
temporal) con sus respectivos nervios (diséquelos); la arteria bucal
que se dirige hacia el músculo buccinador acompañada del nervio
bucal.
En el inicio de la tercera porción, a la entrada de la fosa pterigopalatina, trate de localizar la arteria infraorbitaria.
19.2.4. Nervio mandibular
Para localizar el tronco del nervio mandibular proceda primero a
disecar el nervio dentario inferior (ya identificado) y el nervio lingual,
47
profundo al dentario y colocado superficial al músculo pterigoideo
interno. Siga ambos nervios hacia arriba hasta localizar el tronco del
nervio mandibular y saliendo de él el nervio aurículo-temporal.
20. Fosa pterigo-palatina
Esta fosa no puede disecarla debido a que tendría que acceder a través de
las paredes óseas lo cual dañaría la disección precedente. Por lo tanto revise en
su texto la anatomía de la fosa, su constitución, límites, contenido, importancia
funcional y clínica.
21. Espacio maxilo-faríngeo
La disección puede efectuarse a ambos lados, pero es más fácil en el lado
izquierdo donde se han retirado la rama mandibular y parcialmente la glándula
parótida.
Localice el vientre posterior del músculo digástrico y la apófisis estiloides puede palparla fácilmente-. Para identificar los elementos que se insertan en ella ramillete estíleo- (de Riolano) identifique de nuevo el músculo estilohioideo y
diséquelo hasta su origen; luego localice los músculos estilofaríngeo y estilogloso,
diséquelos teniendo en cuenta que el primero de ellos se relaciona con el nervio
glosofaríngeo el cual deberá identificar y disecar. Trate de ubicar en el ramillete
estíleo el ligamento estilohioideo (no es fácil). El ligamento estilomandibular,
también del ramillete ha sido retirado cuando se desprendió la rama de la
mandíbula. Ahora vuelva su atención a la arteria carótida interna y prosiga con su
disección, observando como se hace más profunda a medida que asciende y
luego se coloca interna a la apófisis estiloides y al ramillete estíleo.
Para completar la disección proceda a identificar los nervios hipogloso,
espinal y vago, y si es posible diséquelos hasta la base del cráneo (lo cual es
difícil en el lado derecho y un poco más fácil en el izquierdo).
48
22. Cortes Transversales de cabeza
Material: Cortes transversales de cabeza a diferentes niveles.
En primer lugar trate de ubicar el nivel del corte y para ello tenga en cuenta
los puntos óseos de reparo, tales como: vértebras cervicales (cortes inferiores),
accidentes anatómicos craneales (cortes superiores) entre los cuales están:
protuberancia occipital externa, cresta frontal interna, arco cigomático, tubérculo
articular, cóndilo mandibular, apófisis coronoides, apófisis pterigoides, apófisis
estiloides y otros.
Según la altura del corte localice los senos paranasales, las cavidades nasal
y bucal, el paladar óseo, el tabique nasal, los cornetes, los dientes, lengua, piso
de la boca, elementos vasculares mayores, músculos (ECM, masetero, temporal,
pterigoideos interno y externo), glándula parótida, farínge, y otros elementos que
pueda identificar.
23. Anatomía Clínica de la Cabeza
Para la práctica dos estudiantes servirán como sujetos del examen físico
que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta guía.
23.1. Generalidades
Se suministrará una cabeza ósea para correlacionar los accidentes
anatómicos, ya conocidos y estudiados, con los que se encuentran al estudiar la
anatomía de superficie.
La forma y proporciones de la cabeza y de la cara tienen diferentes
características hereditarias, con base en las cuales puede reconocerse a un
individuo (rasgos fisionómicos). Compare la altura de la cabeza con la talla
corporal. ¿Qué relación guardan ellas, aproximadamente, en el adulto, cuyo
esqueleto ya terminó la osificación?; ¿en el niño de 10 años?; ¿en el recién
nacido? ¿en el feto de cinco meses?; ¿en el feto de tres meses?
49
23.2. Cráneo
23.2.1. Inspección
Observe y describa: tamaño: en relación con el resto del cuerpo;
¿que son la microcefalia y la macrocefalia?; forma: ¿qué es el índice
cefálico (Retzius)?; con base en él los cráneos se clasifican en: a)
dolicocéfalos, largos y estrechos, braquicefálos, cortos y anchos,
mesatiocéfalos (mesocéfalos) intermedios.
Cuánto mide (aproximadamente) el índice cefálico en cada uno de
ellos?; ¿cómo clasifica usted el cráneo del examinado?. Con un metro
ordinario mida el perímetro cefálico comprendido entre el inión y la
glabela.
Simetría: observe si hay simetría o asimetría y si existen
deformidades o no. Tenga en cuenta que una leve asimetría de los
hemicraneos derecho e izquierdo, difícilmente apreciable, es normal y
refleja las diferencia de tamaño de los hemisferios cerebrales.
En relación al cabello determine: cantidad; forma: con base en la
forma del cabello se describen tres grandes categorías: a) leiotricos:
con cabellos rectilíneos, cimótricos, con cabellos más o menos
ondulados naturalmente, ulótricos, con cabellos enrollados en
espirales, en qué categoría incluye usted el examinado?; la
implantación: la implantación del cabello es esa característica sexual
secundaria; ¿cómo es la implantación en la mujer?, ¿Cómo en el
hombre?
23.2.2. Palpación
Confirme los datos obtenidos en la inspección.
23.2.2.1. Cabello: examine la calidad del cabello: grosor (gruesodelgado), textura (suave o áspero, seboso, seco),
consistencia (firme o quebradizo), facilidad o dificultad de
desprenderse. Examine el grosor y la movilidad del cuero
cabelludo: este se adhiere firmemente a una fascia densa
superficial, separada de la aponeurosis espicraneal (Galea
50
aponeurótica) tejido conjuntivo laxo que permite el
desplazamiento del cuero cabelludo sobre la bóveda
craneal.
23.2.2.2. Accidentes óseos: localice por palpación: la protuberancia
occipital externa que corresponde al inión; el vertex, punto
más alto del craneo; las fosas temporales (sienes)
ocupadas por los músculos temporales os cuales puede
palapar al hacer morder al examinado; pulso de la arteria
temporal superficial, inmediatamente por encima del arco
cigomático; las apófisis mastoides; y los arcos superciliares
y la glabela
23.2.2.3. Investigue por palpación la presencia de: deformaciones
óseas (fisuras, exostosis, hundimientos); edema,
hematomas, abcesos; tumores, verrugas, o nevus
(lunares); áreas dolorosas (¿cómo está inervado el cuero
cabelludo del punto de vista sensitivo?); áreas de alopecia
(caída del cabello).
23.3. Cara
23.3.1. Inspección
Observe el aspecto de la cara (facies), descríbala, y examine la piel:
23.3.1.1. Color: pigmentación normal de la piel; coloraciones
anormales: cianosis (color morado-azuloso por el aumento
de hemoglobina reducida), ictericia (color amarillento por
aumento de bilirrubina), manchas hipercrómicas (nevus,
cloasma), manchas hipocrómicas (carate, vitiligo) etc.
23.3.1.2.
Textura: suave o áspera, húmeda o seca.
Identifique los pliegues o surcos. Observe si hay tumores,
acné, cicatrices, equimosis, edema subcutáneo y pelos.
Grado de adherencia a los planos profundos y cantidad de
grasa subcutánea. Examine la simetría de los rasgos
faciales que se deben a la motilidad de los músculo de la
mímica (cutáneos o pellejeros). Tenga en cuenta que una
muy leve asimetría de las mitades derecha e izquierda de
la cara, difícilmente apreciable, es normal y refleja
51
expresiones o gestos asimétricos.
23.3.1.3.
Motilidad: examine la motilidad voluntaria de la cara
ordenando al sujeto examinado que: arruge la frente, cierre
los ojos con fuerza, enseñe los dientes, silbe, dilate los
carrillos (mejillas).
Estos movimientos sirven para
examinar la función de ¿cuál nervio craneal? Observe si
existen o no movimientos faciales anormales, temblores,
espasmos, tics.
23.3.2. Palpación
23.3.2.1. Puntos craneométricos: localice por palpación: nasión, punto
alveolar (prostión) punto mentonero (gnatión), punto malar
y gonión.
23.3.2.2. Elementos óseos: rebordes orbitarios superior e
inferior; huesos nasales (propios de la nariz); arcos
cigomáticos; cóndilos de la mandíbula, que pueden
palparse inmediatamente por debajo de la parte posterior
del arco cuando abre la boca.
23.3.2.3. Las áreas dolorosas: pueden encontrarse al comprimir la
parte medial de reborde orbitario superior o agujero
infraorbitario, en casos de sinusitis frontal o maxilar
respectivamente; o al comprimir la articulación temporomadibular en casos de luxación o artritis de la misma.
¿Cómo se distribuyen las tres ramas del nervio trigémino
para dar a la cara su inervación sensitiva? ¿Qué otros
nervios participan en la inervación sensitiva de la cara?
Haga un esquema de las zonas de distribución de la
inervación de la cara.