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PROTOCOLO LUMBOCIATICA
ELABORADO: MAYO -2011
REVISADO : comité técnico del CIRA JUNIO -2011
APROBADO :CIRA
AUTORIZADO POR:
Luis A. Jara Leonelli
Médico EDF, Hospital Gorbea
Cesar Lopetegui Olivera
Médico Familiar, CESFAM Amanecer
Eduardo Monnier Berner
Neurocirujano, Hospital Hernán Henríquez Aravena
OBJETIVOS
Objetivos generales.
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Orientar el manejo y tratamiento adecuado en el nivel primario de los cuadros de
lumbocíatica, de acuerdo a los protocolos de GES vigentes en Chile.
Derivación pertinente desde el nivel primario de atención ante la sospecha diagnóstica de
HNP, habiéndose agotado las instancias de tratamiento local.
Contrarreferencia de los casos con diagnóstico descartado y/o confirmados por
especialista.
Objetivos específicos:
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Mejorar el diagnóstico a nivel de centros de atención primaria de lumbociática/HNP y
unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con sospecha diagnóstica,
en quienes se agotaron las instancias de tratamiento en atención primaria.
Orientar un mínimo de exámenes y tratamientos básicos y necesarios antes de derivar.
ALCANCE
Policlínicos y servicios de urgencia de atención primaria del servicio de Salud Araucanía Sur, como
también de Salud Municipal.
DOCUMENTACION DE REFERENCIA
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar". Santiago:
Minsal, 2007.
RESPONSABLES DE LA EJECUCION
Médicos y Kinesiólogos de la Atención primaria
DEFINICIONES
Lumbociática: cuadro de dolor lumbar, irradiado al miembro inferior, siguiendo el territorio de
inervación del nervio ciático.
Dolor Radicular: corresponde al dolor que sigue el territorio de inervación de un nervio, pudiendo
ser causado por factores mecánicos, isquémicos e inflamatorios que actúan sobre él.
Hernia del núcleo pulposo: protrusión del material gelatinoso central de un disco intervertebral a
través de una fisura en el anillo fibroso externo que lo rodea.
DISTRIBUCION
Médicos y Kinesiólogos de centros de salud de atención primaria.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente protocolo fue
Paola Figueroa de la dirección del Servicio de Salud Araucanía Sur
INTRODUCCION
La lumbociática corresponde a un cuadro frecuente y habitualmente se presenta en forma
aguda. El estudio del paciente se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico,
debido a que el paciente con radiculopatía tolerable y sin síntomas de alarma no requiere
exámenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Una de las causas más frecuentes corresponde a la hernia del núcleo pulposo, que puede
producir dolor lumbar por activación de las terminaciones dolorosas y dolor radicular derivados
de la inflamación y/o compresión de la raíz nerviosa, asociado a parestesias o debilidad de la
pierna. En las personas de entre 25 y 55 años, el 95% de las HNP ocurren en el nivel L4-L5 y L5-S1.
CUADRO CLINICO
La lumbociática se caracteriza por dolor lumbar irradiado al miembro inferior siguiendo el trayecto
del nervio ciático y afectando a un dermatomo claro, pudiendo presentar compromiso
neurológico. Dentro del examen físico se deben buscar los siguientes signos, los cuales apoyan el
diagnóstico y dan información sobre su gravedad:
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Test de elevación de la pierna extendida (TEPE): paciente en decúbito supino. Se levanta el
miembro inferior extendido y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático.
Sino de Lasegue: en el cual, con el paciente en decúbito supino, con el muslo y la pierna
flectados, se extiende la pierna, buscando reproducir el dolor lumbociatico. Se considera
concluyente si el dolor aparece antes de los 30°, sugerente si aparece entre los 30° y 60°, y
dudoso cuando lo hace después de los 60°.
Signos de compromiso Neurológico: Parestesia, hipoestesia y arreflexia.
Síndrome de Cauda Equina: El síndrome de cauda equina se caracteriza por la presencia de cuadro
doloroso lumbar, con dolor radicular -ciática- uni o bilateral, déficit neurológico grave, brusco o
progresivo (puntaje de evaluación motora ≤ M3, es decir, existe movilidad pero paciente no vence
la gravedad), disfunción vesical o intestinal (retención o incontinencia), disminución del tono
esfinteriano, y puede presentarse anestesia en “silla de montar”.
Nota: El síndrome puede ocurrir sin déficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la
herniación se produce a nivel de L5-S1 y sólo afecta las raíces sacras bajas, lo suficiente como para
comprometer las funciones de los esfínteres vesical y anorrectal.
Banderas Rojas: Dentro de la evaluación de toda lumbociática hay que buscar la existencia de
BANDERAS ROJAS O CRITERIOS DE ALARMA, los cuales son hallazgos de la historia y examen físico
que hacen necesario un estudio más acabado, por la mayor probabilidad de fractura, patología
neoplásica, infecciosa o reumatológica.
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Edad <18 años o >65 años.
Traumatismo en los últimos 30 días
Uso de corticoides a permanencia
Hombre con osteoporosis difusa o fractura por compresión (hallazgo radiográfico)
Historia de cáncer: pulmón, mama, riñón, próstata
Dolor nocturno intenso que no remite o empeora en posición supina
Síndrome febril persistente o intermitente, baja de peso
Inmunosupresión, VIH
Uso drogas intravenosas
ESTUDIO
La presencia de banderas Rojas hace necesario el estudio con radiografía Lumbar AP y lateral y
exámenes de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico). En caso de alteración de estos o alta
sospecha es necesario derivar al especialista correspondiente, según los hallazgos encontrados en
los exámenes solicitados.
TRATAMIENTO
Los pacientes con una radiculopatía por una probable HNP deben ser sometidos inicialmente a
tratamiento conservador en la atención primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas,
incluyendo indicación de mantenerse activos, AINEs, relajantes musculares, paracetamol y
opiáceos débiles. El reposo en cama no ha mostrado efectividad en el tratamiento, por lo cual no
es recomendable. Si es recomendable mantenerse activo, mientras el dolor lo permita.
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Reposo
o Solo en casos de dolor incapacitante. Los pacientes deben recibir la indicación de
mantenerse activos y continuar sus actividades diarias regulares.
o Reposo en cama no mayor a 2 días (EN CASO DE SER NECESARIO)
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Tratamiento 1º línea
o AINEs + Relajantes musculares por 5-7 días
 AINES:
 Ibuprofeno 400 mg c/6-8 hrs ó
 Diclofenaco 50 mg c/8 hrs
 Relajantes Musculares
 Ciclobenzaprina 10 mg por noche
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Tratamiento 2º línea: en caso de no respuesta, contraindicación o intolerancia al
tratamiento de 1° línea.
o Paracetamol + Tramadol (hasta próximo control)
 Paracetamol 500 mg c/6-8 hrs.
 Tramadol desde 50mg c 12 hrs.
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Seguimiento: una vez iniciado el tratamiento, control a los 10-14 días, en caso de falta de
respuesta e inicio de la terapia de 2° línea, control a las 4 semanas. En cualquier momento
se puede adelantar el control si existe aumento del dolor, cambios en los síntomas o
criterios de derivación precoz.
PREVENCION DE LA RECIDIVA
En caso de respuesta favorable (disminución significativa de la impotencia funcional y el dolor, no
necesariamente su ausencia) al tratamiento de 1º o de 2º línea
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Kinesioterapia Motora: Para fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral
Nutricionista: En caso de Obesidad, para tratamiento.
CRITERIOS DE DERIVACION
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Urgente:
o Síndrome de Cauda Equina
Precoz (A POLICLINICO) en cualquier momento si la condición clínica es invalidante
(hiperalgia intratable, dolor intenso asociado a impotencia funcional), existe paresia
brusca o progresiva, o no responde a tratamiento hospitalario con analgesia EV.
No urgente (a las 6 semanas)
o Sin respuesta favorable al tratamiento
o Mala evolución durante seguimiento
INTERCONSULTA
Debe incluir:
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Grado de dolor e impotencia funcional
Grado de compromiso neurológico
Tratamiento realizado y respuesta
Priorización: Se priorizarán las interconsultas que presenten criterios de derivación precoz
Tiempo de respuesta: 2 semanas
CONTRARREFERENCIA
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En caso de necesidad de cirugía, los pacientes seguirán siendo vistos en el nivel terciario
Pacientes post-operados se derivaran a nivel primario para Kinesioterapia Motora según la
guía GES (Anexo 3: PROTOCOLO KINÉSICO POST-DISECTOMÍA LUMBAR)
Los paciente sin necesidad de cirugía se derivarán al nivel primario con un tratamiento
propuesto, incluyendo manejo kinesico.
ALGORITMO DE MANEJO DEL DOLOR RADICULAR EN APS