Download INFECCION DEL TRACTO URINARIO 1. OBJETIVO Unificar los

Hos pi t a l
Copacabana
CÓDIGO DE LA GUÍA
N390
NOMBRE DE LA GUÍA:
Infección del Tracto urinario
APROBADO POR:
Subgerencia Cientifica
VERSIÓN:
01
ELABORO
HERNAN ARANGO ALVAREZ
FECHA DE LA ÚLTIMA
MARZO 2011
REVISIÓN:
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
1. OBJETIVO
Unificar los criterios de diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado de la
Infección del Tracto Urinario que se presente en pacientes pediátricos,
pacientes adultos y en pacientes embarazadas.
2. DEFINICIÓN
Es la Inflamación producida por bacterias uropatógenas que pueden afectar el
parénquima renal, la vejiga, la uretra o la prostata, ya sea con manifestaciones
generales y/o referidas a la vía urinaria y con evidencia directa o indirecta de
piaría o bacteriuria
EN PEDIATRÍA
La infección urinaria es la enfermedad más común de las vías urinarias en
pediatría, puede indicar la presencia de anormalidades anatómicas o
funcionales subyacentes (factores predisponentes), y cuando afecta el riñón
puede ocasionar cicatrices que son lesiones irreversibles, facilitan la aparición
de nuevos episodios de pielonefritis y pueden llevar a la insuficiencia renal. Los
lactantes tienen más dificultad para el diagnóstico, tienen riesgo mayor de daño
renal y presentan anomalías anatómicas, especialmente los varones, con
mayor frecuencia que los mayores.
La Infección del tracto urinario (ITU) es la presencia de bacteriuria
significativa, sea sintomática o no. Según su localización puede ser Cistitis si
afecta solamente la vejiga y Pielonefritis si afecta el parénquima renal y/o el
sistema pielocalicial, puede ser complicado o no complicado según el estado
clínico del niño.
La bacteriuria significativa es el aislamiento de un germen reconocido como
patógeno urinario en un cultivo de orina recolectada asépticamente, con un
recuento de unidades formadoras de colonias que cambia según el método de
la recolección de la orina (bolsa recolectora, micción espontánea, cateterismo
vesical, o punción suprapúbica). Bacteriuria recurrente es la reaparición de la
bacteriuria significativa después de tener un cultivo estéril, se considera recaída
si se aisla el mismo gérmen inicial y reinfección si es diferente.
El Reflujo vésico ureteral es la anomalía más común hallada en los niños que
sufren una infección urinaria, es el retorno de la orina desde la vejiga hacia el
uréter debido a incompetencia de la unión ureterovesical, puede ser primario
(es el más común en niños y se debe a acortamiento del trayecto submucoso
del uréter) y secundario (asociado a ureterocele, valvas de la uretra posterior,
divertículos paraureterales, vejiga neurogénica). Se diagnostica mediante la
cistouretrografía miccional cíclica y su grado se clasifica según la altura
alcanzada y la dilatación pielocalicial y ureteral del grado I al V.
La cicatriz renal es la alteración imaginológica del parénquima renal y del
sistema pielocalicial, caracterizada por defectos en el contorno renal,
disminución del espesor de la cortical y dilatación del sistema colector. Las
cicatrices pueden ser focales o segmentarias, uni o bilaterales y primarias o
secundarias; se diagnostican por medio de la gamagrafia renal con DMSA
(ácido dimercaptosuccínico), examen que se solicita en promedio a los seis (6)
meses de ocurrida la ITU debido a que la aparición de una cicatriz puede tardar
varios meses; su presencia implica deterioro progresivo de la unidad renal
afectada.
El riesgo de sufrir una ITU en los menores de un año de edad es mayor en los
varones, debido a que ellos presentan anomalías congénitas genitourinarias
con mayor frecuencia que las mujeres; a partir del año de edad la ITU es más
frecuente en mujeres debido a que en ellas es frecuente el Síndrome de
eliminación disfuncional, que es la presencia de manifestaciones clínicas de
disfunción vesical sin lesión neurológica ni anatómica, y se asocia con
frecuencia a estreñimiento o encopresis.
La Pielonefritis Aguda es más común en niños pequeños y la cistitis es más
común en mayores de 2 años de edad.
EN EL ADULTO
Corresponde a manifestaciones clínicas frecuentes de síntomas urinarios
caracterizados por disuria, polaquiuria y urgencia urinaria. Es importante su
diferenciación entre complicada y no complicada para su intervención y
priorización en el tratamiento.
En la infección urinaria no complicada está la Cistitis y la Pielonefritis aguda
sin otras manifestaciones asociadas de complicación.
En la infección urinaria complicada se relaciona con la presencia asociada
de diabetes, embarazo, inmunosupresión, tratamientos prolongados con
esteroides, falla en tratamiento previo reciente, litiasis renal, procedimientos
invasivos en vías urinarias en las últimas dos (2) semanas, más de tres (3)
infecciones del tracto urinario demostradas durante el año anterior, prolapso
uterino o cistocele.
La presencia de fiebre mayor de 38°, su asocio con taquicardia, taquipnea,
deshidratación o dolor a la puñopercusión renal son importantes para su
clasificación.
Se ve favorecida la Infección urinaria en los adultos por:
La actividad sexual.
El estado de embarazo.
La asociación con procesos obstructivos en vías urinarias como litiasis,
hiperplasia prostática, estenosis uretral.
La presencia de disfunción neurógena como secuela traumática o
degenerativa.
El reflujo vesico ureteral como malformación congénita
Factores de genéticos.
EN LA MUJER GESTANTE
Las manifestaciones clínicas características de la Infección urinaria en la mujer
gestante, con frecuencia, pueden no estar presentes pero su intervención y
detección de bacteriurias de curso asintomático es fundamental por el alcance
que tienen como causantes de complicaciones relacionadas con el embarazo
con amenazas de aborto, de parto prematuro y retardo en el desarrollo
intrauterino fetal.
3. EPIDEMIOLOGÍA
EL número de casos nuevos en un año (incidencia) se acerca al 5% en el sexo
femenino en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva alrededor del
20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los
hombres jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso de
los años.
Existen tres picos de frecuencia para las infecciones del tracto urinario en la
población. Una primera aparición de casos agrupados se encuentra
en lactantes y niños pequeños, ya que todavía no reciben tratamiento de
posibles malformaciones del tracto urinario. Asimismo, en este grupo de edad
se vuelven frecuentes las infecciones con repetición. El segundo pico de
frecuencia se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el
aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante
el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con
mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento
de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como
la hiperplasia prostática en hombres y trastornos del aparato genital mujeres
durante la menopausia
Las infecciones urinarias son la principal causa de bacteriemia por bacterias
Gram negativas
4. ETIOLOGÍA
Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los
microorganismos más frecuentes son los bacilos gramnegativos como:
Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en
general.
Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con más frecuencia en
personas con litiasis.
Enterobacter, Serratia y Pseudomona.
Entre las bacterias Gram positivas encontramos:
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica.
Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe descartarse la
contaminación urinaria por vía hematógena si el paciente no es portador
de sonda urinaria.
Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus,
pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico previamente.
5. PATOGENIA
Una infección del tracto urinario se produce en el 95-98% de casos con
aumento de agentes microbianos instalados a través de la uretra. En los demás
casos, la infección del tracto urogenital se instala a través del torrente
sanguíneo. El agente, generalmente bacterias, en la mayoría de los casos
proviene del mismo cuerpo, fundamentalmente de la flora intestinal, vía la
apertura exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga, donde se
instala una inflamación de la vejiga llamada cistitis. Cuando la colonización
asciende en dirección al riñón, puede conducir a la inflamación de la pelvis
renal, incluyendo la infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por último,
colonización de la sangre (Urosepsis).
El agente colonizante debe valerse de elementos propios para superar los
mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de estos mecanismos de
defensa consisten en el flujo de líquido durante la micción, el urotelio
o epitelio del tracto urinario, así como los anticuerpos IgA que se encuentran en
el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos sanos se mantenga estéril. La
orina de por sí es eficaz únicamente frente a unas pocas especies bacterianas
y puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de agentes
patógenos.
Los factores que afectan la germinación del patógeno durante el ascenso
urinario incluyen la formación de una cápsula bacteriana, la producción
de hemolisina para la disolución de los glóbulos rojos y la formación de
filamentos pilosos celulares que permiten la fijación de las bacterias a la
superficie del tejido de las vías urinarias. La mayor densidad de receptores
sensibles a estos pili se encuentra en la entrada de la vagina, la vejiga, uréter y
pelvis renal.
6. CUADRO CLINICO (Signos y Síntomas)
EN PEDIATRÍA
La ITU se manifiesta según la edad del paciente, a menor edad los
síntomas son inespecíficos (ictericia, anemia, mala ganancia de peso,
vómito, sepsis, fiebre de origen desconocido), y a mayor edad la
presentación se enfoca más hacia el sistema urinario como disuria,
polaquiuria, enuresis, micción interrumpida, micción en goteo, esfuerzo para
iniciar la micción.
Etiología: La mayoría de los gérmenes que afectan la vía urinaria son parte
de la flora intestinal normal, colonizan el periné en mujeres y el prepucio en
los hombres y ascienden hasta la vejiga y los riñones; la infección también
puede ocurrir por vía hematógena.
La Escherichia coli es el patógeno más común en la ITU; si el niño tiene
anomalías urológicas, está sometido a instrumentación o cirugía de la vía
urinaria o recibe antibióticos, se incrementa la frecuencia de bacterias como
Proteus sp, Alcaligenes fecales, Klebsiella aerobacter, Enterococcus sp,
Pseudomona aeruginosa y Staphilococcus saprophyticus.
EN EL ADULTO
Los signos y síntomas en la infección urinaria del adulto son variables
siendo indispensables la presencia de disuria, polaquiuria, disuria y
urgencia urinaria para su consideración clínica.
En estados de inmunosupresión ó condición clínica de embarazo la
bacteriuria asintomática es muy importante identificarla y tratar de manera
adecuada debido a las implicaciones de riesgo sistémico y en el producto
gestacional que se pueden presentar.
EN LA MUJER GESTANTE
Pueden presentarse los signos y síntomas característicos de la infección
urinaria del adulto con disuria, polaquiuria, disuria y urgencia urinaria.
Independiente de la presencia o no de sintomatología clínica de Infección
urinaria durante la gestación debe realizarse un seguimiento periódico con
parcial de orina y/o urocultivo, dando valor a los resultados obtenidos y su
tratamiento correspondiente.
Se denomina Bacteriuria asintomática en una mujer gestante cuando sin
presencia de síntomas urinarios presenta urocultivo positivo con más de
100.000 colonias.
Se denomina Infección de vías urinarias bajas (Cistitis) en la mujer
gestante que presenta disuria, polaquiuria y urgencia urinaria sin fiebre,
taquicardia o dolor en fosas renales.
Se denomina Infección de vías urinarias altas (Pielonefritis) en la mujer
gestante que presenta disuria, polaquiuria y urgencia urinaria con fiebre
(mayor de 38°, taquicardia o dolor en fosas renales)
Durante el embarazo la ITU está relacionada con mayor riesgo de parto
prematuro y de recién nacidos con bajo peso; por lo tanto, en toda mujer
embarazada se debe prevenir la ITU mediante la monitorización estricta de
bacteriuria asintomática.
7. DIAGNOSTICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Citoquímico de orina: Indicado siempre ante la sospecha de cualquier ITU.
Podemos encontrar nitritos positivos, los cuales tienen una especificidad mayor
de 90%, pero una sensibilidad de apenas el 50%, la cual puede ser aún inferior
si la concentración de microorganismos es menor de 10/UFC/mL o el tiempo de
permanencia de la orina en la vejiga es inferior a cuatro (4) horas.
También se puede evidenciar piuria mediante la prueba de estearasas
leucocitarias, lo cual equivale a más de 10 leucocitos/ml; tiene una sensibilidad
del 90% y especificidad superior al 95%. En el examen del sedimento de la
orina centrifugada se considera indicativa de piuria la presencia de más de
cinco leucocitos por campo; además permite observar la existencia de
hematuria (presente hasta en un 50% de todas las infecciones vésico
ureterales) y de bacterias.
La presencia de un microorganismo por campo en el examen directo de una
muestra de orina sin centrifugar se correlaciona con recuentos superiores a
10x5 UFC/ml en el urocultivo; además, se puede realizar una tinción de Gram
para determinar si la flora implicada es gram positiva.
Hemoleucograma y proteína C reactiva (examen de 2º nivel): solo está
indicado en las ITU con respuesta inflamatoria sistémica.
Urocultivo: El diagnóstico de una ITU se basa en cultivos urinarios que debeb
presentar más de 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por cada
mililitro de orina, un valor con gran especificidad para el diagnóstico de una
verdadera infección, aún en pacientes asintomáticos.
El urocultivo esta indicado en todas las ITU complicadas para identificar su
agente causal y la sensibilidad de éste a los antibióticos.
En más del 80% de los casos es positivo, aunque puede ser falsamente
negativo en las siguientes situaciones: 1) tratamiento antibiótico; 2) micción
reciente; 3) obstrucción ureteral; 4) pH urinario muy bajo, y 5) infección por un
microorganismo exigente o de crecimiento lento.
Hemocultivo: están indicados en toda ITU que curse con signos de respuesta
inflamatoria sistémica, resultando positivos en un 20% de los pacientes.
(Estudios a pacientes hospitalizados en nivel superior)
Estudios imagenológicos: tienen el propósito de diagnosticar complicaciones
y uropatías, razón por la que su realización sólo está indicada en: 1) niños o
niñas menores de 5 años con más de un episodio de infección vésico ureteral,
2) mujeres con infección urinaria recurrente (más de 3 episodios/año) o
sospecha de uropatía: hematuria macroscópica, dolor cólico, dificultad para la
micción, litiasis o infección por Proteus spp, 3) cualquier niño hombre excepto
en los jóvenes con fimosis, pareja sexual con ITU recurrente por bacilos gram
negativos, práctica del coito anal o infección VIH con CD4<200/ml y 4)
persistencia de fiebre a las 72h de antibioterapia activa frente al
microorganismo aislado.
La primera elección es la ecografía renal y de vías urinarias. La TAC
contrastada es más sensible que la ecografía para identificar abscesos de
pequeño tamaño (menos de 2 cm. de diámetro) y áreas de nefritis focal aguda.
En lo posible estos estudios serán solicitados por medico especialista.
EN PEDIATRIA
Tener la sospecha del diagnóstico por la edad y por la presencia de factores
predisponentes,
Definir el método más apropiado para recolectar la muestra de orina y su
transporte:
o En lactantes menores puede tomarse la muestra de orina por
punción suprapúbica según la urgencia para definir la terapia en un
niño que está muy enfermo, por la presencia de infecciones
periuretrales o de anomalías congénitas de los genitales externos.
o A la mayoría de los lactantes se les toma la muestra por cateterismo
transuretral, y aunque la punción suprapúbica es el método ideal
para obtener la muestra se limita a las situaciones descritas.
o En los niños que no tienen control de esfínteres se puede tomar por
cateterismo transuretral que tiene una sensibilidad de 95% y
especificidad de 99%, algunas veces se introduce una infección con
este método.
o En un niño que tiene control de esfínteres la muestra se toma de la
mitad de la micción en recipiente estéril luego de un baño normal sin
jabón en los genitales, excepto que esté muy enfermo y se requiera
una muestra rápida y confiable por cateterismo transuretral; la
muestra se debe llevar al laboratorio en una bolsa con hielo y lo ideal
procesarla antes de media hora de recolectada. Pueden presentarse
falsos positivos especialmente si la muestra es del comienzo de la
micción, si tarda su procesamiento o si no se refrigera.
o La recolección de la muestra en bolsa genera frecuentemente falsos
positivos, hay que cambiarla cada media hora y se debe pasar el
contenido a un tarro para transportarla lo que favorece la
contaminación. Se utiliza en los niños sin control de esfínteres previo
lavado con agua, sin jabón ni antisépticos, y no se debe usar si el
niño requiere iniciar antibióticos de inmediato, si hay infección o
anomalía perineal, si hay prepucio redundante, fimosis o sinequias
de los labios menores.
Analizar las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de ITU y
definir su localización(Pielonefritis o Cistitis):
o El parcial de orina permite sospechar una ITU y puede iniciarse el
antibiótico mientras llega el urocultivo, que es el único examen
confirmatorio de ITU.
o Las siguientes alteraciones en un examen de orina sin centrifugar
sugieren la presencia de ITU: estearasa leucocitaria positiva, nitritos
positivos, más de 5 leucocitos por campo de alto poder, o bacterias
en el Gram. Si todas estas pruebas son negativas la posibilidad
de una ITU es cercana a 1%.
o La presencia de bacterias en el sedimento sin tinción orienta al
diagnóstico y se relaciona con la cantidad de éstas, a mayor número
de bacterias mayor será la posibilidad de ITU; el Gram es más
confiable que los otros elementos del parcial de orina y se hace en
orina sin centrifugar.
o En los niños la mayoría de las ITU corresponden a Pielonefritis
aguda, y su interés es el riesgo de desarrollar cicatrices renales,
hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. En un niño menor
de 2 años en mal estado con una ITU confirmada, es necesario
realizar la gamagrafía renal con DMSA para diagnosticar PNA y
conocer su extensión.
EN EL ADULTO:
En el adulto, en condición de no estar embarazada, la presencia de
síntomas urinarios con la realización de un parcial de orina reactivo a
Estearasas de leucocitos y/o Nitritos o con más de 10 leucocitos por campo
de AP son suficientes para determinar la presencia de una infección
urinaria.
En caso de Cistitis la E coli es la responsable de más del 90% de los
casos por lo cual no se hace necesario, de manera rutinaria, la realización
de urocultivo.
En caso de Pielonefritis aguda además de los síntomas urinarios
generales, fiebre y dolor a la puñopercusión en fosas renales se deben
realizar parcial de orina y urocultivo para su confirmación (positivo con más
de 100.000 colonias)
En caso de Embarazo además del citoquímico de orina alterado debe
realizarse un Urocultivo independiente de la presencia o no de síntomas. Es
importante la identificación y tratamiento adecuado del compromiso en
tracto urinario sintomático y no sintomático.
Otros exámenes complementarios para el diagnóstico de infección urinaria
no tienen indicación. Su realización está orientada a la búsqueda de
causalidad.
EN LA MUJER GESTANTE
De manera regular e independiente a presentar o no síntomas de Infección
urinaria a toda mujer en estado gestacional se le deben realizar estudios
trimestrales de parcial de orina. Todo hallazgo alterado como esteraras
positivas, nitritos positivos o recuento de leucocitario mayor de 10 en campo
de AP tienen significancia clínica independiente que tenga cuadro clínico
compatible.
La presencia de un parcial de orina alterado se debe complementar con un
urocultivo cuyo reporte mayor de 100.000 colonias se considera positivo
para Bacteriuria asintomática o sintomática según el caso.
Últimamente se viene recomendando en vez de los citoquímicos de orina en
cada trimestre la realización de un urocultivo entre la semana 13 a 16 de
gestación y en caso de ser negativo posteriormente en presencia de
síntomas, de lo contrario no requiere nuevos estudios.
8. TRATAMIENTO
EN PEDIATRÍA
Objetivo: definir la terapia en la etapa aguda, determinar la respuesta al
tratamiento y establecer la quimioprofilaxis.
Debe establecerse el medicamento, la vía de su administración, la duración
del tratamiento, y el requerimiento o no de hospitalización.
Si el niño está deshidratado, tiene compromiso de su estado general o
intolerancia a la vía oral, debe hacerse terapia parenteral hospitalaria y
pasar a la vía oral según la evolución;
La duración del tratamiento depende de la severidad de la infección y debe
ser entre 7 y 14 días, si se trata de una Pielonefritis aguda la terapia
parenteral inicial debe ser mínimo de tres (3) días y la duración total de
catorce (14) días.
La selección del antibiótico depende de la severidad del cuadro clínico y de
la sensibilidad del gérmen aislado. En un recién nacido se recomienda
asociar ampicilina con cefotaxime (la ceftriaxona puede producir ictericia).
Antibióticos para la terapia de la Infección Urinaria
Parenteral
 Ampicilina 100 mg/kg/día dividida cada 6 horas
 Cefalotina 50 a 100 mg/kg/día dividida cada 6 horas
 Gentamicina 7.5 mg/kg/día dosis única
 Amikacina 15 mg/kg/día dosis única
 Ceftriaxone 75 mg/kg/día dosis única
 Cefotaxine 150 mg/kg/día dividida cada 6 horas
Oral
 Amoxicilina 40 a 80 mg/kg/día dividida cada 8 horas
 Timetoprím – sulfametoxasole 6 a 12 mg/kg/día dividida cada 12
horas
 Cefalexina 50 a 100 mg/kg/día dividida cada 6 horas
Se debe establecer la respuesta a la terapia antibiótica con otro urocultivo,
si no hay mejoría clínica a las 48 horas, si no hubo antibiograma inicial, y si
hay buena respuesta pese al reporte inicial de resistencia in vitro. No es
necesario el urocultivo de control si la respuesta clínica es buena, y si el
germen es sensible según el antibiograma. Ante una evolución buena el
90% de los niños están sin fiebre a las 48 horas de iniciado el antibiótico.
La profilaxis con antibiótico se inicia al terminar la fase aguda del
tratamiento, pretende evitar recurrencias de Pielonefritis aguda que
aumentan el riesgo de cicatrices renales. La Ntrofurantoina es más
efectiva que el Timetoprím-sulfametoxasol para prevenir las
recurrencias, se inicia a 1-2 mg. por kilogramo de peso en una sola
dosis/día con la última comida del día, pero produce con frecuencia
molestias gastrointestinales (dolor epigástrico, vómito) que obligan a
suspenderla. La duración de la profilaxis depende del resultado de los
estudios de la vía urinaria en la búsqueda de factores predisponentes; se
recomienda suspenderla cuando todos los estudios son normales.
Profilaxis:
 Trimetoprím sulfametoxasole 2 mg de TMP/Kg/día en una sola dosis
nocturna o 5 mg/kg dos veces a la semana
 Nitrofurantoína 1 – 2 mg/kg en una sola dosis diaria
 Ácido nalidíxico 30 mg/kg/día dividido cada 12 horas
EN EL ADULTO NO GESTANTE
Recomendaciones no farmacológicas:
o Aumento en el consumo diario de líquidos (ocho vasos diarios)
o Brindar información al paciente sobre las causas, signos de alarma,
recaídas, agravamiento de los síntomas,
o Educar sobre la importancia de cumplir con el tratamiento
farmacológico.
En Cistitis la primera elección es el Trimetoprim sulfa 160/800 mgs cada 12
horas durante tres (3) días en las mujeres y en hombres durante siete (7)
días. De segunda elección Ciprofloxacina 500 mgrs cada 12 horas por igual
periodo o Nitrofurantoína 50 – 100 mgrs cada 6 horas durante siete (7) días
para ambos sexos
En Pielonefritis aguda de primera elección la Ciprofloxacina 500 mgrs
cada 12 horas por catorce (14) días. De segunda elección el Trimetoprim
sulfa 160/800 mgrs cada 12 horas por catorce (14) días
Revisión a los tres (3) días en casos de Pielonefritis aguda, si hay
mejoría clínica se continúa igual esquema terapéutico pero en caso de
persistencia de síntomas y fiebre debe evaluarse la adherencia al
tratamiento y la posible resistencia al medicamento con cambio a otro
antibiótico de acuerdo al resultado del urocultivo que debe incluirse en su
estudio.
A las dos semanas de terminado el tratamiento para Pielonefritis debe
realizarse nuevo urocultivo de control con el fin de asegurar la curación de
la infección; en caso de resultado positivo se realiza nuevo tratamiento y
seguimiento clínico.
Las Bacteriurias asintomáticas no tienen indicación para realizar
tratamiento antibiótico con excepción de:
o Si se va a realizar un procedimiento invasivo con riesgo de lacerar la
mucosa como cistoscopia o resección transuretral de próstata
o En las mujeres en estado gestacional.
o En pacientes con transplante renal reciente.
o En
compromiso
inmunológico
severo:
quimioterapias,
granulocitopenia severa.
EN LA MUJER GESTANTE:
Recomendaciones no farmacológicas:
o Aumento en el consumo diario de líquidos (ocho vasos diarios)
o Brindar información al paciente sobre las causas, signos de alarma,
recaídas, agravamiento de los síntomas,
o Educar sobre la importancia de cumplir con el tratamiento
farmacológico.
Las Bacteriurias asintomáticas y Cistitis deben recibir tratamientos
adecuados y su correspondiente seguimiento. En presencia de un parcial de
orina alterado se realiza urocultivo de confirmación pero con inicio de
medicamentos luego de tomada la muestra.
Medicamento de primera elección
o Amoxicilina 500 mgrs cada ocho (8) horas por siete (7) días o
o Nitrofurantoína 50 – 100 mgrs cada 6 horas por siete (7) a partir del
segundo trimestre.
Revisión al tercer día con resultado de urocultivo, revisión de sensibilidad y
sintomatología. Continúa igual tratamiento si corresponde o modificación del
mismo.
En presencia de Pielonefritis aguda complicada el tratamiento debe
realizarse inicialmente por vía parenteral y en forma hospitalaria con
Ceftriazona.
En presencia de Pielonefritis aguda no complicada se inician
medicamentos desde el comienzo pero luego de recolectar la muestra para
urocultivo.
El medicamento empírico de primera elección es la Amoxicilina 500 mgrs
cada 8 horas por catorce (14) días.
Revisión a los tres (3) días en casos de Pielonefritis aguda, si hay
mejoría clínica se continúa igual esquema terapéutico pero en caso de
persistencia de síntomas y fiebre debe evaluarse la adherencia al
tratamiento y la posible resistencia al medicamento con cambio a otro
antibiótico de acuerdo al resultado del urocultivo que debe incluirse en su
estudio inicial.
A las dos semanas de terminado el tratamiento para Pielonefritis debe
realizarse nuevo urocultivo de control con el fin de asegurar la curación de
la infección; en caso de resultado positivo se realiza nuevo tratamiento y
seguimiento clínico.
Luego de terminar un tratamiento adecuado, el resultado negativo del
urocultivo de control debe continuarse con un seguimiento mensual que
incluya un urocultivo que permita la identificación oportuna de recaídas o
reinfecciones hasta obtener dos urocultivos negativos.
9. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
En el servicio de urgencias se determinará la hospitalización en los
siguientes casos:
Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o
choque séptico.
Pacientes con vómito, deshidratación y signos de hipovolemia.
Pacientes con sospecha clínica de complicación local, a juzgar por los
siguientes síntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa
renal, insuficiencia renal aguda.
Pacientes con condiciones especiales o enfermedades subyacentes, tales
como edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis, neoplasias, trasplante o
antecedentes de inmunosupresión.
Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas de manejo en el servicio
de urgencias o tienen limitaciones para tolerar la vía oral.
Los antibióticos intravenosos que se emplearán serán los siguientes:
o Ampicilina 200 mg/kg cada 6 horas
o Ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas
o Gentamicina 3-5mg/kg/día
o Amikacina 15 mg/kg/día
o Ampicilina-sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas
o Ceftriaxona 2 g cada 24 horas
Una vez controlados los síntomas agudos, principalmente la fiebre, y el
paciente tolere la vía oral, se puede pasar a terapia oral orientada por el
antibiograma.
10. COMPONENTE NUTRICIONAL
No se requiere ningún cambio específico en la dieta.
11. COMPONENTE EMOCIONAL
Explicar claramente y con lenguaje sencillo en que consiste la enfermedad,
además especificar que el tratamiento antibiótico intravenoso solo se requiere
por pocos días.
12. METAS DEL TRATAMIENTO
En el caso de la Cistitis se debe presentar mejoría clínica desde el segundo día
de tratamiento; y en el caso de la Pielonefritis, la persistencia de fiebre o el
deterioro clínico en las siguientes 72 horas (tres días) del comienzo del
tratamiento obligando a descartar una patología obstructiva, microorganismo
multirresistente o las complicaciones.
13. PRONOSTICO
Depende de la oportunidad del diagnóstico, el tratamiento establecido y los
estudios complementarios realizados.
El pronóstico en niños, en general, es bueno pero depende de la
oportunidad en el diagnóstico, la profilaxis en el seguimiento evitando
recaídas y el tratamiento definitivo de la causalidad. En diagnósticos tardíos,
tratamientos inadecuados y no intervención de la causalidad el pronóstico
es reservado en cuanto al desarrollo infantil, el deterioro de la función renal
y el riesgo de sepsis.
En el adulto las infecciones urinarias que reciben tratamientos adecuados
por lo general se curan y sin secuelas. La administración de tratamientos
por períodos cortos, sin confirmación diagnóstica en casos de recaídas, la
falta de evaluación a exámenes de control al terminar tratamientos
favorecen la resistencia bacteriana, la cronificación de la infección, la
colonización bacteriana ascendente y el posterior compromiso con daño
renal.
En la mujer gestante las infecciones urinarias asintomáticas o sintomáticas
con adecuado tratamiento tanto en dosis, frecuencia y duración por lo
general se curan sin secuelas. Los tratamientos inadecuados o tardíos
exponen a la gestante a amenazas de parto prematuro, retrazo en el
desarrollo intrauterino, abortos, infecciones amnióticas e inclusive sepsis.
11. CRITERIOS PARA EL EGRESO
Los niños menores de cinco años con diagnóstico de infecciones del tracto
urinario deben ser evaluados y tratados por Pediatría con su
correspondiente estudio y seguimiento. El egreso se realiza luego de
confirmada su condición clínica y resuelta la causalidad.
En las embarazadas luego de una Infección urinaria debe realizarse
urocultivo de control al finalizar el tratamiento. De acuerdo a su resultado
negativo se continúa realizando urocultivo de control mensual hasta obtener
dos resultados negativos con el fin de prevenir e intervenir recaídas.
En Infecciones urinarias a repetición debe evaluarse el cumplimiento del
tratamiento, la respuesta o resistencia al medicamento prescrito y la
valoración de alteraciones o factores de riesgo favorecedores.
14. RECOMENDACIONES AL EGRESO:
Ingerir abundante líquidos favoreciendo el vaciamiento adecuado de la
vejiga.
Corregir las anomalías anátomo-funcionales asociadas.
Mantener la higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga
después del contacto sexual puede ayudar a prevenir recurrencias.
Usar estrógenos intravaginales durante la posmenopausia puede reducir
las infecciones recurrentes.
Ante criterios clínicos para el diagnóstico de Infección urinaria y de
acuerdo con su tipo, se puede prescribir el tratamiento inicial con
antimicrobianos empíricamente. Si persisten los síntomas después del
cumplimiento del tratamiento empírico se debe realizar urocultivo.
Antes de comenzar un tratamiento empírico debe realizarse urocultivo
en: Infecciones urinarias en hombres con síntomas urinarios obstructivos
bajos, en embarazo, presencia o sospecha de anomalías del tracto
Genitourinario, uso de antibióticos recientes, cateterismo uretral
prolongado, presencia de síntomas por más de siete (7) días, diabetes
mellitus,inmunosupresión y niños menores de ambos sexos.
En los pacientes con infecciones severas que requieren tratamiento
parenteral intravenoso (IV), debe pasarse a la vía oral tan pronto como
la situación clínica del paciente lo permita (sin fiebre de 24 a 48 horas).
15. CRITERIOS DE REVISION Y SEGUIMIENTO:
Todo paciente con infección urinaria sospechada o confirmada al que se le
inicie terapia farmacológica debe revisarse su evolución durante las
próximas 48 a 72 horas con el fin de evaluar la mejoría o no de la fiebre en
caso de estar presente, la persistencia de síntomas y en los casos de estar
pendiente el resultado del urocultivo su evaluación y validación de la
sensibilidad al medicamento iniciado. Reconocer además que con
frecuencia hay una patología de base principalmente en los niños y en los
ancianos por lo cual deben complementarse los estudios correspondientes
recomendados.
16. CRITERIOS DE REMISION:
Todo paciente menor con diagnóstico confirmado de infección urinaria o con
sospecha no estudiada debe ser remitido para continuar o realizar
seguimiento con Pediatra. Las manifestaciones clínicas de una infección
urinaria pueden corresponder a la presencia de una anormalidad congénita
de fácil solución y en cuyo diagnóstico o intervención tardía se modifica el
pronóstico.
Los pacientes mayores a quienes se les demuestren causas secundarias,
generalmente por obstrucción, deben enviarse para su evaluación clínica
por urología.
17. ALERTAS FARMACOTERAPÉUTICAS:
Se relacionan los siguientes medicamentos
Ampicilina
Cefalotina
Gentamicina
Amikacina
Ceftriaxone
Cefotaxine
Amoxicilina
Timetoprím – sulfametoxasole
Cefalexina
AMPICILINA
Contraindicaciones: significativas: Mononucleosis infecciosa, enterocolitis
pseudomembranosa,enfermedad renal.
Precauciones: usar con precaución en lactancia ya que puede causar
sensibilización. En el paciente geriátrico puede necesitar ajuste de dosis.
Efectos adversos: más frecuentes: diarrea, nauseas, vómito, candidiasis
oral, candidiasis vulvovaginal, dolor de cabeza. Menos frecuente: reacciones
alérgicas, anafilaxis, disnea, dermatitis exfoliativa, edema facial, hipotensión.
Rara: estado mental anormal, agranulocitosis, desorden de la coagulación,
cristaluria, hepatitis, fiebre, anemia hemolítica, hipokalemia, nefritis intersticial,
leucopenia, desorden de neutropenia, pancitopenia, flebitis, enterocolitis
pseudomembranosa,
falla
renal,
desorden
convulsivo,
desorden
trombocitopénico, tromboflebitis, necrólisis epidérmica.
Interacciones: severa: Metotrexate, disminuye el efecto de Anticonceptivos.
Moderada: Tetraciclinas, anticoagulantes, aminoglicósidos.
CEFALOTINA
Contraindicaciones: hipersensibilidad a las cefalosporinas y/o penicilinas
Precauciones: la dosis diaria total se debe disminuir cuando se administra
Cefalotina a pacientes con insuficiencia renal, a causa del riesgo de
convulsiones. Si ocurre una reacción alérgica a la Cefalotina, se debe
suspender. Su uso prolongado puede dar lugar a una hiperproliferación de
microorganismos no susceptibles a su acción, por lo cual es esencial observar
cuidadosamente al paciente. Se ha informado de un aumento en la incidencia
de nefrotoxicidad después de la administración concomitante de cefalosporinas
y antibióticos aminoglucósidos. Los antibióticos de amplio espectro deben
recetarse con cautela en los pacientes con antecedentes de enfermedad
gastrointestinal, particularmente colitis.
Efectos adversos: más frecuentes: dolor en el sitio de la inyección,
induración y flebitis, pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad en
las que se incluyen erupción, prurito, fiebre y eosinofília. Menos frecuentes:
urticaria y choque anafiláctico, puede producir alteraciones hematológicas,
gastrointestinales, renales y hepáticas
Interacciones: incrementa el efecto de los anticoagulantes y de cefalosporinas
y su riesgo de nefrotoxicidad. Se ha descartado que ceftriaxona presente
interacción con los diuréticos potentes (como furosemida), con Probenecid o
con el alcohol.
GENTAMICINA
Contraindicaciones:
más
significativo:
embarazo.
Significativo:
deshidratación, desorden del octavo nervio craneal, hipocalcemia, botulismo
infantil, Miastenia gravis, Parkinsonismo, enfermedad renal, zumbido, vértigo
Precauciones: en lactancia no se evidencia riesgo. No usar en embarazo, en
pacientes geriátricos se debe monitorear la función renal.
Efectos adversos: más frecuente: neurotoxicidad auditiva, toxicidad del SNC,
nefrotoxicidad, ototoxicidad, enfermedad renal. Frecuente: dermatitis alérgica,
reacciones alérgicas, angioedema, eritema, prurito de la piel, erupción de piel.
Raro: bloqueo de neuromuscular.
Interacciones: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, se contraindica en
pacientes con insuficiencia renal, de combinarse se debe vigilar signos de
nefrotoxicidad, Los aminoglucósidos junto a los bisfosfonatos pueden llevar a
una disminución de los niveles séricos de calcio por un período prolongado.
Pérdida de la eficacia del aminoglucósido por inactivación química cuando de
administra con penicilinas.
AMIKACINA
Contraindicaciones: más significativa: toxicidad por Amikacina.
Significativa: deshidratación, hipokalemia, botulismo infantil, parkinsonismo,
enfermedad renal, vértigo, zumbido, Miastenia gravis.
Efectos adversos: más frecuentes: neurotoxicidad auditiva, toxicidad del
SNC, nefrotoxicidad, ototoxicidad y enfermedad renal. Menos frecuentes:
dermatitis alérgica, reacciones alérgicas, angioedema, eritema, prurito en piel,
erupción en piel. Rara: bloqueo de neuromuscular.
Precauciones: usar con precaución en recién nacidos debido a la inmadurez
renal. En el embarazo no es recomendado y no se evidencia ningún riesgo en
lactancia. Supervisar la función renal en pacientes geriátricos.
Reacciones Adversas: más frecuente: neurotoxicidad auditivo, toxicidad del
SNC, nefrotoxicidad, ototoxicidad, enfermedad renal. Menos frecuente:
dermatitis alérgica, reacciones alérgicas, angioedema, eritema, prurito en la
piel, erupción de piel. Rara: bloqueo de neuromuscular
Interacciones: Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, se contraindica en
pacientes con insuficiencia renal, de combinarse se deberá vigilar signos de
nefrotoxicidad, Los aminoglucósidos junto a los bisfosfonatos pueden llevar a
una disminución de los niveles séricos de calcio por un período prolongado.
Pérdida de la eficacia del aminoglucósido por inactivación química cuando de
administra con penicilinas.
CEFTRIAXONA
Contraindicaciones: la Ceftriaxona se debe utilizar con precaución en
pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. Al ser ambos antibióticos
químicamente parecidos pueden darse reacciones de hipersensibilidad
cruzada, reacciones que pueden ser desde un ligero rash hasta una anafilaxis
fatal. Utilizar con precaución en pacientes con historia de enfermedades
digestivas, especialmente colitis, debido a que las reacciones adversas
asociadas a los tratamientos con estos antibióticos pueden exacerbar la
condición. De igual manera, los pacientes que desarrollen diarrea durante o
poco después de un tratamiento con Ceftriaxona deben ser considerados para
un diagnóstico diferencial de colitis seudomembranosa asociada a una terapia
antibiótica
La mayor parte de las cefalosporinas son excretadas en pequeñas cantidades
en la leche materna, por lo que el lactante puede experimentar desarreglos de
su flora intestinal con aparición de diarrea y posible deshidratación.
Precauciones: debe ser administrada con precaución en pacientes con
hipersensibilidad conocida a cefalosporinas y betalactámicos como penicilinas.
En pacientes con función renal alterada no es necesario reducir la dosis de
medicamento siempre y cuando la función hepática sea normal. En caso de
presentarse daño hepático no es necesario disminuir la dosis diaria del
medicamento siempre y cuando la función renal sea normal.
Efectos adversos: más frecuente: candidiasis vulvovaginal. Menos
frecuente: dolor abdominal con calambres, diarrea, nauseas, candidiasis oral y
vómito. Rara: reacciones alérgicas, anafilaxia, angioedema, fiebre, eritema,
eritema multiforme, anemia hemolítica, hipoprotrombinemia, prurito de la piel,
enterocolitis pseudomembranosa, enfermedad renal, desorden del asimiento,
enfermedad del suero, erupción de piel, síndrome de Stevens-Johnson.
Interacciones: incrementa el efecto de los anticoagulantes y de cefalosporinas
y su riesgo de nefrotoxicidad Se ha descartado que Ceftriaxona presenta
interacción con los diuréticos potentes (como furosemida), con Probenecid o
con el alcohol
AMOXICILINA
Contraindicaciones:
más
significativa:
mononucleosis
infecciosa,
enterocolitis pseudomembranosa, enfermedad renal. Significativa: leucemia o
sarcoma: elevado riesgo de erupción exantemática generalizada.
Precauciones: historial de colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a
antibióticos: Existe riesgo potencial de que se produzca una colitis pseudo
membranosa o un agravamiento de la condición preexistente, como
consecuencia de la posible alteración de la flora intestinal del paciente por
parte del antibiótico. En Insuficiencia renal crónica se recomienda ajustar la
dosis según el grado de función renal. Los alimentos pueden reducir y retrasar
ligeramente las concentraciones plasmáticas máximas de Amoxicilina, pero no
alteran la cantidad total absorbida. Categoría B de la FDA. Este medicamento
es excretado en bajas cantidades con la leche materna. La Academia
Americana de Pediatría considera el uso de Amoxicilina compatible con la
lactancia, aunque se recomienda precaución en el uso.
Efectos adversos: más frecuentes: diarrea, dolor de cabeza, náuseas,
candidiasis oral, vómito, candidiasis vulvovaginal. Menos frecuentes:
reacciones alérgicas, anafilaxia, disnea, dermatitis.exfoliativa, edema facial,
hipotensión, prurito, rash cutáneo, urticaria, Rara: alteración del estado mental,
cristaluria, hepatitis inducida el medicamento, reacciones de hipersensibilidad,
nefritis intersticial, leucopenia, desórdenes neutrepénicos. Enterocolitis
pseudomnebranosa desórdenes trombocitopénicos.
Interacciones: severa: con vacunas de virus vivos, Metotrexate: las penicilinas
compiten con el Metotrexate por la secreción tubular, incrementando los
efectos farmacológicos y tóxicos del Metotrexate. Anticonceptivos: la
disminución de la flora gastrointestinal producido por las penicilinas, disminuye
el ciclo entero hepático de los anticonceptivos, disminuyendo su concentración
plasmática y efectividad farmacológica. Moderada: con tetraciclinas
antagonismo, disminución de el efecto bactericida de la amoxacilina.
TRIMETOPRIN SULFAMETOXAZOL
Contraindicaciones: deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, anemia
megaloblástica deficiente de ácido fólico, anemia hemolítica por deficiencia de
la enzima piruvato kinasa y tercer semestre del embarazo.
Precauciones: no usar el medicamento en pacientes menores de 2 meses,
usarlo puede causar kernicterus. Se debe usar con precaución en el periodo de
lactancia en especial cuando hay presencia de hiperbilirrubinemia en el
neonato. No usar en el ultimo trimestre del embarazo pues puede conducir a
kernicterus en el recién nacido además predispone a la aparición de defectos
cardiovasculares en el feto. Se debe usar con precaución en pacientes
geriátricos porque puede favorecer la complicación de insuficiencia hepática y
renal.
Reacciones adversas: más frecuentes: reacciones alérgicas, anorexia,
diarrea, mareos, cefalea, letárgica, nausea, prurito, fotosensibilidad y vómito.
Menos frecuentes: dolor abdominal, discrasias sanguíneas, síndrome de
Stevens-Johnson, hepatitis, necrolisis toxica epidérmica. Rara: dermatitis
alérgica, cristaluria, desórdenes en la glándula tiroides, anemia por deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hematuria, nefritis intersticial,
metahemoglobinemia, meningitis no infecciosa, necrolisis tubular.
Interacciones: Metotrexate: disminución de la depuración renal del
Metotrexate e inducción del efecto depletor de folatos, lo cual conduce a una
toxicidad por metotrexato. Hidantoinas: el Trimetroprim inhibe el metabolismo
hepático, produciendo un incremento de los efecto farmacológicos y adversos
de las hidantoinas. Antidiabéticos: las sulfonamidas inhiben el metabolismo de
los antidiabéticos, potencializando el efecto hipoglicemiante.
CEFALEXINA
Precauciones: hay que usarlo con precaución en pacientes con historial de
colitis ulcerosa, enteritis regional o colititis asociada a antibióticos. Así como en
pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la posología de
acuerdo con el grado de funcionalismo renal.
Contraindicaciones: enterocolitis de pseudomembranosa, enfermedad renal
La Cefalexina se debe utilizar con precaución en pacientes con
hipersensibilidad a la penicilina. Se debe administrar con precaución en
pacientes con insuficiencia renal.
Efectos adversos: más frecuente: candidiasis de vulvovaginal. Menos
frecuente: dolor abdominal con calambres, diarrea, náusea, candidiasis oral,
vomito. Rara: pruebas de función hepáticas anormales, reacciones alérgicas,
anafilaxia, angioedema, fiebre, eritema, anemia hemolítica, hepatitis,
hipoprotrombinemia, prurito de la piel, enterocolitis de pseudomembranosa,
enfermedad renal, falta renal, desorden del asimiento, enfermedad del suero,
erupción de piel, síndrome de Stevens-Johnson.
Interacciones: este medicamento puede potenciar el efecto y/o la toxicidad de
los antibióticos
aminoglucósidos; el efecto y/o la toxicidad de este
medicamento puede ser aumentada por los uricosúricos. Este medicamento
puede interferir con la determinación analítica del test de Coombs y creatinina
en sangre y de glucosa en orina
BIBLIOGRAFÍA:
Sociedad Colombiana de Urologia. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA (IU) EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS
Guía Infeccion de Vias Urinarias BIOSIGNO IPS 2009
Guía infección del Tracto Urinario ESE Paris Fontidueño
Stamm, Walter E. Infecciones de las vías urinarias y pielonefritis Harrison,
Principios de Medicina Interna.16º edición. Interamericana McGraw-Hill.
2005.
PLM 2010