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Infección urinaria
Es la colonización microbiana del sistema urinario en cualquier localización desde el meato urinario hasta la corteza renal.
Se considera un problema de salud severo. Tenemos datos de centros de atención primaria que nos dicen que la ITU ocupa
uno de los primeros lugares, lo cual no difiere de los centros terciarios.
Frecuencia de infecciones según edad y sexo
En cuanto a sexo la relación es de 10 mujeres por cada hombre.
A nivel terciario ocupan un 25%.
En atención primaria ocupan 10%.
Neonatos tienen mayor incidencia, es de 2 por 1000, conforme aumenta la edad la incidencia disminuye, en los infantes es
de 1 por 1000, en escolares disminuye de 1 a 3%.
Si hablamos de mujeres en edad reproductiva podemos decir que 20-30% van a tener infección urinaria a lo largo de la
vida. Pero de este grupo un 25% van a tener ITU recurrentes.
En hombres adultos hasta los 60 años tenemos menos de un 5%, después de esta edad, cuando inician los problemas de
próstata, aumenta la incidencia. Entonces en los hombres, a mayor edad, mayor riesgo de contraer ITU.
En el servicio de obstetricia HOMACE
Incidencia menor al 50%
Patologías más frecuente: RPM, que tiene íntima relación con ITU, trastornos hipertensivos, amenaza parto prematuro,
relación con ITU, anemia, porque el sangrado intra parto sigue siendo importante.
La información está basada en las estadísticas de un quinquenio
Clasificación
Superiores: afecta uréter y riñón.
Bajas: afectan vejiga y uretra
En toda infección se deben tener al menos tres situaciones importantes:
1. Llegada de un grupo de gérmenes a nuestro cuerpo, estos van a afectar cierto sistema, en este caso el urinario.
2. Virulencia, este grupo puede ser pequeño pero puede causar infección dependiendo de su virulencia. Puede que no
se muy virulento pero que el grupo sea muy grande y sea capaz de causar infección.
3. Estado del huésped, una persona sana puede combatir mejor la infección, durante el embarazo el estado
inmunológico disminuye lo que las hace más propensas.
ITU y embarazo
La infección del tracto urinario constituye la infección más frecuente durante el embarazo con una incidencia aproximada
de 5% a un 10%, muy parecida a la de RPM.
Es importante porque se asocia con:

Ruptura prematura de membranas ovulares,
relación directa, muy frecuente que mujeres con
ITU recurrentes terminen así.

Amenaza de parto pretérmino.

Infección ovular clínica y subclínica.

Preeclampsia e hipertensión.

Anemia materna.

Fiebre materna en el posparto.

Bajo peso al nacer.
 Sepsis neonatal.
Estas patologías se refieren principalmente a procesos infecciosos en madre y feto
Etiología
BACILOS GRAM NEGATIVOS (más habituales durante el embarazo)
- Escherichia coli (80%): recordar que hay varias cepas, puede causar mortalidad.
- Proteus (4 % )
- Klebsiella (4 % )
- Enterobacter (3 % )
- Serratia
- Pseudomonas: causa infecciones recurrentes o complicadas.
COCOS GRAMPOSITIVOS
-Sthaphylococcus saprophyticus (10- 15%)
-Sthaphylococcus aureus
Agentes de transmisión sexual:
-Chamydea thachomatis
-Neisseria gonorrhoeae
-Virus del herpes simple
NO BACTERIANOS
-Ureaplasma urealyticum
-Mycoplasma hominis
Agentes fúngicos:
-Cándida y otros
Gérmenes más frecuentes en HOMACE
ETIOLOGIA
80
60
40
20
0
E.coli
K. neumoniae
S. Agalact
P. Mirabilis
S. saprophyticus
No se aparta mucho de la literatura.
Fisiopatología
Durante el embarazo hay cambios anatómicos y funcionales que hacen más propensa a esta mujer a las ITU.
Factores del sexo:
 Uretra corta
 Proximidad de vulva, vagina y recto que son las fuentes de infección
 Mala higiene: se debe educar a las mujeres para disminuir este factor, debemos decirles que se limpien hacia atrás
 Coito frecuente
 Pérdida de estrógeno conforme avanza la edad
 Variaciones inmunológicas personales como embarazo y VIH
Factores durante el embarazo:
 Obstrucción parcial del uréter por la compresión que causa el útero grávido y rotado hacia la derecha, lo que lleva a
la formación de hidroureter. El uréter más afectado es el derecho.
 Disminución del tono ureteral y vesical, se relaja la musculatura por lo que hay estasis urinaria.
 Aumento del PH de la orina, en lugar de ser ácido tiende a la alcalinidad, lo que favorece el desarrollo de
infecciones.
 Aumento de la filtración glomerular, mayor producción de orina, pero los ureteros no permiten su paso rápido.
 Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter.

Aumento del flujo vesico ureteral .
 Incremento de la secreción urinaria de estrógenos, esto lleva a la glucosuria, que lleva a mayor posibilidad de
infección.
Algunos estudios sugieren que los microorganismos pueden producir ácido araquidónico, fosfolipasa A y prostaglandinas,
que juegan un papel importante en la maduración cervical y en el incremento de calcio libre miometrial, el cual estimula el
tono uterino y produce contracciones, lo que explica la amenaza de parto pretérmino.
Factores de riesgo
 Nivel socioeconómico bajo: debido a la higiene ya que increíblemente hay mujeres que carecen de agua potable,
por lo que la higiene no va a ser la misma.

Historia previa de infección del tracto urinario: ya sea durante el embarazo o fuera de este.

Anemia drepanocítica.

Diabetes mellitus.
 Vejiga neurogénica: por retención urinaria
Diagnóstico clínico
Anamnesis
-
Síntomas: disuria, polaquiuria (recordar que la embarazada por su condición y la diabética tienen este síntoma),
urgencia urinaria, tenesmo (tiene que pujar para orinar, también se puede ver en embarazo), alteraciones de las
características de la orina (turbia y con mal olor), dolor supra púbico, fiebre, estos últimos dos síntomas no
necesariamente van a estar. Esto síntomas nos sugieren ITU no hacen el diagnóstico.
Recordar que la vaginitis o la vulvovaginitis por cándida o trichomona pueden producir sintomatología irritativa como
disuria, poliuria y tenesmo vesical, lo cual puede confundir a la paciente.
Examen físico
-
Suelen ser datos insignificantes: aumento del dolor supra púbico (en embarazos de 36-38 sem, con solo colocar
las manos sobre el pubis puede provocar dolor), puño percusión renal positiva, fiebre (este es el que nos debe
llamar más la atención).
Diagnóstico por laboratorio
Examen general de orina
-
-
-
Se debe aprender a realizar y a interpretar, con muchísima frecuencia se hacen lecturas erróneas. Cuando lo
solicitamos hay que enseñarle a la paciente la técnica de recolección de orina. La orina debe permanecer durante
2-3 h en la vejiga para que los agentes infectantes entren en contacto con la orina, de lo contrario nos puede dar
un falso negativo. Una vez que pase este tiempo se debe realizar un aseo de los genitales externos, eliminar el
primer chorro, y luego recolectar la orina del segundo chorro. Si la limpieza o recolección no es adecuada puede
dar falsos positivos.
90% certeza para detectar bacteriuria significativa
Piuria arbitrariamente se ha definido como >5 o 10 leucocitos vistos en el microscopio.
Piuria+ bacterias+ hematuria= infección urinaria
Piuria+ sin bacterias = inflamación no bacteriana
Cilindros indican enfermedad del parénquima renal
Nitritos positivo: su producción se da a partir de la reducción de los nitratos en orina, esta reducción la llevan a
cabo los microorganismos. Tiene una especificidad > 90 % y una sensibilidad 30 – 50 % . Depende del tiempo
que la orina estuvo en la vejiga.
Bacteriuria.
o Criterios de Kass. Concentración de bacterias > de 100.000 ufc/ml
o Criterios de Stamm: Concentración de bacterias entre 1.000 y 100.000 ufc/ml, junto a leucocituria y /o
sintomatología.
Urocultivo
-
Examen de laboratorio más importante, para hablar de ITU, siempre y cuando sea positivo por 1 germen, la
presencia de 2 gérmenes habla de contaminación y hay que repetirlo. Ningún otro examen lo puede sustituir.
Hay 3 formas de recolectar la orina: con técnica nos da 80% de seguridad, por cateterización, por punción supra
púbica, no es el caso de la embarazada.
Confirma: el diagnóstico, el agente causal, sensibilidad a los antibióticos y efectividad del tratamiento.
Morbilidad
-
RPM, amenaza y parto pretérmino, bajo peso al nacer, corioamnioitis, fiebre puerperal y pielonefritis.
Clasificación
a.
b.
c.
Bacteriuria asintomática: Es la colonización bacteriana del tracto urinario inferior en ausencia de síntomas. Es la
infección del tracto urinario más común durante el embarazo, encontrándose entre 2% y 10% en todas las mujeres
embarazadas. El diagnóstico suele realizarse con la presencia de 100,000 unidades formadoras de colonias de un
mismo germen en un cultivo de orina o bacterias en grumos en ausencia de signos y síntomas de infección
urinaria. Hasta un 45 % o 10-30% pueden desarrollar pielonefritis aguda si no son tratadas. El germen causante
más importante es E. coli. Puede provocar parto pretermino y bajo peso al nacer. Suele ser recurrente en el mismo
embarazo, por esta razón y para prevenir esta recurrencia siempre que la encontremos, confirmemos por urocultivo
y la hayamos tratado se debe seguir vigilando con urocultivo mensual hasta terminar el embarazo.
Cistitis: Es menos frecuente, 1%-4% de todos los embarazos. Se va a caracterizar por: disuria, dolor pélvico,
aumento de la frecuencia urinaria y ausencia de fiebre. EL diagnóstico se hace por:
i. Piuria 10 leucos/c. en ocasiones hematuria.
ii. Urocultivo positivo asociado a sintomatología.
iii. En caso de presentar sintomatología con un urocultivo negativo debe sospecharse infección por
Chlamydi
Pielonefritis: Es la complicación médica grave más frecuente durante la gestación, puede ser bilateral. Su
incidencia es de aproximadamente un 1% a 2% durante el embarazo y en presencia de bacteriuria asintomática,
este porcentaje puede elevarse por encima de un 25% hasta un 50% inclusive. Generalmente causada por una
bacteriuria asintomática mal tratada, en embarazadas un foco importante es la sepsis dental que por vía
hematogena llega a riñón, pero en la embarazada la vía principal es la ascendente. Es más frecuente durante el
segundo y tercer trimestre por el factor mecánico sobre las vías urinarias. Es la complicación más grave durante el
embarazo, su incidencia es de 1-2%. Entre un 2 a 8% de las embarazadas pueden desarrollar síndrome de
dificultad respiratoria, como parte de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, es poco común el cuadro
de shock séptico. Se asocia con: parto prematuro, muerte fetal y discapacidad neurológica fetal.
El cuadro clínico va a ser con compromiso estado general, se ve realmente enferma, ffiebre mayor 39 C y se queja
de escalofríos, olor lumbar, nauseas, vómitos, disuria, polaquiuria, palpación y percusión en el ángulo costo
vertebral positivo, orina turbia, orina con olor fuerte o fétido. Para su diagnóstico la clínica se confirma con un
urocultivo mostrando >100,000 UFC/ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, puede haber cilindros
leucocitarios, proteinuria y hematíes.
Dentro de sus complicaciones están pielonefritis enfisematosa, necrosis papilar aguda, nefritis bacteriana focal,
abscesos renales y perinefricos, abscesos corticales y pielonefritis xantogranulomatosa, IR, muerte.
Manejo
-
-
-
Para iniciarlo a menos debo tener un EGO.
Hidratación, aumentar la cantidad de líquidos, para que la diuresis sea más frecuente
Vaciamiento vesical frecuente.
Acidificar orina: vit C (500 mg/d), juego de naranja o de arándanos, no usar carbonatados ni grapefruit.
Se debe tomar en cuenta: el huésped, si hay inmunosupresión, el microorganismo y su resistencia a antibióticos, el
antibiótico.
Queremos de los antibióticos: efectivo, que con la dosis eliminemos el microorganismo, bajo costo porque muchas
pacientes no tienen seguro, seguro.
También queremos lograr alta concentración urinaria, baja concentración en sangre para evitar efectos
secundarios, duración del tratamiento por el menor tiempo posible porque si dura mucho las pacientes lo
abandonan, efecto mínimo en la flora fecal y vaginal esto porque no queremos que cause diarrea ni candidiasis,
mínima toxicidad
Objetivos:
o Erradicar el germen patógeno.
o Prevenir la recurrencia.
o Minimizar los efectos adversos de los antibióticos.
El tratamiento con antibióticos resulta efectivo para:
o La reducción del riesgo de pielonefritis.
o Reducir tasa de partos prematuros.
Categorización de medicamentos en el embarazo:
o
Grupo A: Estudios controlados en mujeres embarazadas no muestran daño para el feto; existe una remota
posibilidad de daño fetal.
o
Grupo B: Estudios en animales no muestran daño fetal; sin embargo no existen estudios en mujeres
embarazadas durante el primer trimestre. A este pertenecen la mayoría de los antibióticos que utilizamos.
o
Grupo C: Estudios en animales muestran efectos en el feto (embriotoxicidad, teratogenicidad); no hay
estudios en embarazadas. Sólo usar si el beneficio supera el riesgo.
o
Grupo D: Evidencia positiva de riesgo fetal en humanos. Sólo usar si el beneficio supera el riesgo.
o
Grupo X: Estudios en animales y humanos muestran anormalidad fetal, el riesgo de usarlos es mayor que
el beneficio. Están absolutamente contraindicados.
Inicialmente el tratamiento se dará en forma empírica con ampicilina. Sin embargo su uso se ve limitado debido a la
creciente resistencia de la E. Coli, sumado a la disminución de hasta un 50% de su concentración plasmática debido a los
cambios fisiológicos y farmacocinéticas del embarazo. Una vez que obtenemos el urocultivo ajustamos el tratamiento. Los
antibióticos más usados en ITU, todos son categoría B y dentro de ello se encuentran la nitrofurantoina, la amoxicilina, las
céfalosporinas de primera generación como cefalotina y cefaloporinas de cuarta como el ceftriaxone, que ya no debería de
usarse porque deja muchas complicaciones.
1. Nitrofurantoina: Se usa hasta la semana 36, porque en el último trimestre nos puede causar compliciones como
kenicterus. Alta sensibilidad para E. coli, sin embargo para otros no tiene tanta, fundamentalmente actua sobre E.
coli, pero recordar que E. coli causa el 80% de las ITU. Es un compuesto sintético, bacteriostático. Amplio espectro (
gram + y gram - ), se filtran por riñón, alcanzan buenos niveles urinarios, los niveles séricos son bajos. No son
útiles en las infecciones que atacan el tejido renal, o sea nunca se usan en pielonefritis. Dosis de 100 mg cada 8
horas por 7 días.
2. Amoxicilina: No es tan efectivo para E. coli como la nitrofurantoina, pero también se usa para este germen. Se usa
con acido clavulánico a dosis de 500 mg cada 8 horas por 7 días.
3. Cefalosporinas: Pertenecen al grupo de las penicilinas y son categoría B. Se prefieren las de primera generación.
Son los antibióticos más usados y seguros durante el embarazo, siendo la cefalotina la más utilizada. Son
bactericidas. La dosis es de 500 mg cada 6 horas por 7 a 10 días. Existe un sobre uso por lo que se ha creado gran
resistencia, E. coli es más sensible a nitrofurantoina que a cefalotina. Otros germenes tienen mayor sensibilidad,
por ejemplo es el tx que se prefiere par Proteus.
4. Trimetropin sulfametoxazol: Es categoría C al igual que los aminoglucósidos por lo que está contraindicado durante
el embarazo por su efecto inhibitorio sobre el metabolismo de los folatos y su asociación a posibilidades de
defectos del tubo neural. Excepto que el beneficio sea mayor que el daño. De la misma forma las sulfonamidas en
el tercer trimestre están asociadas a una mayor incidencia de kernicterus en el recién nacido
Definiciones
Recaída: cuando es el mismo microorganismo encontrado en las primeras seis semanas después del tratamiento inicial. Se
da el tratamiento inadecuado o no hubo buen apego al tratamiento.
Reinfección: Durante la misma gestación se da entre un 10 y 18%, cuando se encuentra un microorganismo diferente en
más de seis semanas del antibiótico inicial. Puede ser por el mismo germen pero después de 6 semanas de tx adecuado.
Falla terapéutica: Mala indicación del antibiótico o otras patologías concomitantes como obstrucción de las vías urinarias,
insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento