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EDITORIAL
Cómo celebrar los cien años de nuestra Facultad .................................... 2
How to celebrate our School 100th. anniversary
Rafael Álvarez Cordero
Vol. 53 N.° 6. Noviembre-Diciembre 2010
ISSN 0026-1742
Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael Álvarez Cordero
[email protected]
Comité editorial
Dr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Carlos Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Argüero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce,
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César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr.
Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis
Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Roberto Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
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REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 53, No. 6, Noviembre-Diciembre 2010, es una publicación bimestral, editada por la Facultad de Medicina de
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Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se
terminó de imprimir el 31 de octubre de 2010 con un tiraje
de 4,000 ejemplares. Los trabajos firmados son exclusiva
responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción
total o parcial de los artículos contenidos en este número
sin consentimiento del editor.
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Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza
y Pedro María León.
Portal Web: Astrid Torres.
Portada:
Construyendo futuros, fotografía de Nayeli Zaragoza.
Versión electrónica en:
www.revistafacmed.com
ARTÍCULOS ORIGINALES
Original articles
La queja médica en ortopedia y traumatología ....................................... 3
The medical complaint in orthopedics and traumatology
María del Carmen Dubón Peniche, Adriana Nayeli Mejía Delgado
El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente ............. 11
The epidemiologic message of the patient external habit
Juan José García García
Salud mental y atención psiquiátrica en México.................................... 17
Mental health and psychiatric care in Mexico
Mario Souza y Machorro, Domingo Lenin Cruz Moreno
LAS ENFERMEDADES EN LA HISTORIA
Disease history
La lepra en el mundo ................................................................................... 24
Leprosy
Rafael Álvarez Cordero
NUESTROS MAESTROS
Our Teachers
Jesús Kumate Rodríguez ............................................................................. 27
Rafael Álvarez Cordero
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Review Article
Prevención y detección temprana del cáncer cérvicouterino ............. 28
en la era de la vacuna contra el virus del papiloma humano
Prevention and detection of cervical cancer in the age of human
papiloma virus vaccine. A review for the general practitioner
Luz María Ángela Moreno Tetlacuilo, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvo
TEMA DE REFLEXIÓN
Issue for Reflection
Humanismo y medicina............................................................................... 38
Humanism and medicine
Ruy Pérez Tamayo
CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO
Radiological clinical case
Haga su diagnóstico..................................................................................... 44
Make your own diagnosis
José Luis Ramírez Arias
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
Professional Responsibility
Complicaciones de lipectomía. Caso de la CONAMED .......................... 45
Lipectomy. Case of CONAMED
María del Carmen Dubón Peniche
ARTE Y MEDICINA
Art and medicine
Estética de la obesidad en el arte .............................................................. 49
Aesthetic of the obesity in the art
Rafael Álvarez Cordero
Editorial
Cómo celebrar los cien años de nuestra Facultad
How to celebrate our School 100th. anniversary
N
uestra Facultad ha estado de manteles largos durante los últimos meses, en particular
al fin de este año, porque recuerda el emotivo momento en que don Justo Sierra inauguró las labores de la UNAM, a partir del cual, primero en el viejo edificio de la Inquisición
y ahora en la luminosa Ciudad Universitaria, se ha preparado a miles y miles de médicos
para ejercer la profesión más hermosa, curar, aliviar o consolar a los seres humanos.
Ha sido emocionante ver y comentar las ceremonias que se han realizado en la Universidad y en la Cámara de Diputados, y que algunos de nuestros maestros que han entregado su vida a la Universidad, han recibido un reconocimiento honoris causa; el de don
Fernando Ortiz Monasterio –quien poco después dictó una conferencia en el auditorio
Raoul Fournier–, fue en atención a que, con empeño infatigable y sorprendente creatividad, transformó para siempre la enseñanza y la práctica de la cirugía reconstructiva, que
devuelve a miles de personas su calidad de vida.
Pero una vez pasadas las celebraciones, las conferencias, las exposiciones, los conciertos,
¿qué harás por tu Facultad de Medicina, estimado alumno, estimado profesor?
Tienes varias opciones: tal vez estés tan ocupado que tus problemas y preocupaciones
diarias te hagan pensar que no importa y que no tienes por qué hacer nada ahora que
nuestra Facultad celebra estos 100 años de vida. Incluso tal vez consideres que es una
pérdida de tiempo, que no vale la pena celebrar, porque la vida sigue.
O puedes pensar que mientras más ahondes en la historia de nuestra Facultad, más
brillo tendrá, que es preciso recordar una y otra vez los méritos de nuestros maestros, su
empeño y dedicación, su trabajo para lograr la excelencia en la docencia y la investigación, los obstáculos que enfrentaron y cómo los superaron.
Pero aún siendo tan valiosa esta labor de remembranzas, si nos quedamos en el recuerdo de las glorias de nuestra Facultad corremos el peligro de detener su crecimiento,
de interrumpir el camino ascendente, de quedar atrapados en el pasado.
Creo que la mejor opción es ver hacia delante en lo personal y en lo colectivo: ¿qué
puedes hacer tú para mejorar la Facultad?, ¿cómo puedes tener mejor rendimiento?, ¿qué
obstáculos ves en el camino y cómo los vas a superar?, ¿qué has pensado para que nuestra
Facultad llegue a tener la calidad que tienen otras del primer mundo?; y tú, maestro, ¿tienes ideas para innovar la enseñanza?, ¿puedes usar nuevas técnicas que permitan que tus
alumnos salgan mejor preparados?
En su conferencia magistral, Ortiz Monasterio invitó a ver siempre hacia delante,
a desechar lo viejo y buscar nuevas formas de atención para los enfermos, a innovar, a abrir
nuevos caminos del pensamiento y la acción; en este sentido es satisfactorio que en este año
las autoridades de la Facultad, bajo la dirección del doctor Enrique Graue, modernizaron
el Plan de Estudios, adaptándolo a las condiciones sanitarias, sociales y educativas de hoy.
Creo que es así, pensando en el futuro sin olvidar el pasado, como podremos celebrar
dignamente el primer centenario de nuestra Facultad.
Por mi Raza hablará el Espíritu
Rafael Álvarez Cordero
2
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Artículos originales
La queja médica
en ortopedia y
traumatología
María del Carmen Dubón Penichea y Adriana Nayeli Mejía Delgadob
Resumen
Introducción: La ortopedia es una de las especialidades con
elevado riesgo de demandas por responsabilidad profesional, ello se debe principalmente a que los accidentes viales,
industriales y en el hogar han aumentado notablemente;
sin embargo, también se pueden mencionar algunas variables inherentes al personal, al paciente, equipos e insumos,
unidades médicas e instituciones de salud, entre otras. Esta
investigación se orientó al estudio de quejas médicas de ortopedia y traumatología, atendidas mediante proceso arbitral en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)
durante el período 2002-2008.
Material y métodos: El diseño del estudio fue retrospectivo,
transversal y descriptivo; se analizó una muestra de 51 casos
arbitrales, obtenida mediante la fórmula de poblaciones finitas, donde la población correspondió a un total de 62 casos, atendidos por CONAMED durante el período de enero
2002 a diciembre de 2008, pertenecientes a controversias
en ortopedia y traumatología. Se construyó un instrumento
de 20 ítems, mediante el cual se obtuvo información relativa a los casos, así como al sentido de su resolución, la cual
determinó apego a la lex artis médica, o bien, mala práctica.
Se indagó acerca de la edad y género del paciente, entidad
federativa, nivel de atención y tipo de servicio, motivo de
la inconformidad, prestaciones reclamadas, región anatómica afectada, cumplimiento de las obligaciones de me-
dios de diagnóstico y tratamiento, tipo de daño ocasionado
y su reparación, así como el apego del expediente clínico a
los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.
Resultados: En los 51 casos arbitrales analizados, se identificó
un total de 30 mujeres (59%) y 21 hombres (41%), el grupo etario con la proporción más elevada fue el de 45 a 64
años en ambos sexos. La atención brindada en instituciones
públicas representó el porcentaje más elevado con 41.18%,
seguido por el medio privado con 35.29%. La atención fue
proporcionada principalmente en el segundo nivel (94.12%)
con una frecuencia de 48 casos, y predominó la atención de
tipo quirúrgico con 76.47%. El motivo principal de inconformidad fue por irregularidades en el diagnóstico y tratamiento
en 23 casos (45.1%), seguido por anomalías en el tratamiento con 17 casos (33.3%). En 20 casos (39.22%), la atención fue
apegada a los principios científicos y éticos que orientan el
ejercicio de la especialidad; en los 31 restantes (60.78%) existió
mala práctica por negligencia. La columna lumbar fue la región
anatómica más afectada con 21.57%. En los asuntos con mala
práctica, se demostró daño patrimonial en 17 (54.84%), daño
físico en 12 (38.71%) y no existió daño en 2 casos (6.45%). Por
Arbitraje médico. CONAMED.
Pasante de la Licenciatura en Enfermería. Facultad de Estudios
Superiores Zaragoza. UNAM.
a
b
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
3
La queja médica en ortopedia y traumatología
lo que se refiere a la integración del expediente clínico, 36
casos (70.59%) se ajustaron a los lineamientos establecidos
por la NOM-168-SSA1-1998.
Conclusiones: La actuación médica correcta no sólo comprende la aplicación del conocimiento y de la destreza del
profesional, sino también el cumplimiento de los deberes
impuestos por la lex artis, la adecuada aplicación de los recursos tecnológicos, así como la observancia de las normas
legales aplicables. Las desviaciones en la atención médica,
deben observarse en una nueva cultura, como herramienta
fundamental, pues su identificación debe encaminarse a la
mejora en la atención de otros pacientes.
Palabras clave: Queja médica, ortopedia y traumatología, lex
artis, mala práctica.
The medical complaint in orthopedics
and traumatology
Abstract
Introduction: Orthopedics is one of the specialties with a
high risk of lawsuits due to professional responsibility; this is
so mainly because road, industrial and home accidents have
dramatically increased. Yet, some variables inherent to the
personnel, patients, equipment, supplies, medical units and
health institutions, among others may be the cause for this.
This investigation aimed at studying the medical complaints
in Orthopedics and Traumatology, submitted for arbitration
process in the National Medical Arbitration Commission
(CONAMED) during the period 2002-2008.
Material and Methods: The study design was retrospective,
transversal and descriptive, a sample of 51 arbitration cases
was analyzed, obtained by the formula of finite populations,
where the population corresponded to a total of 62 arbitration cases, attended by CONAMED during the period from
January 2002 to December 2008, pertaining to controversies
in Orthopedics and Traumatology. An instrument containing
20 items was made by means of which information regarding
the cases was obtained, as well as their resolution, which
determined as either attachment to medical lex artis or as
malpractice. The patient’s age, gender, state, level of care
and type of service, reason for dissatisfaction, alimony, anatomical region affected, compliance with the obligations of
diagnostics and treatment, type of damage and repair, and
the clinical file adherence to the guidelines established by
the Mexican Official Norm NOM-168-SSA1-1998, for the clinical file (NOM-168-SSA1-1998) were analyzed.
Results: Of the 51 arbitration cases analyzed, a total of 30
4
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
women (59%) and 21 men were found (41%), being the age
group with the highest proportion the one between 45 and
64 years-old in both sexes. The attention provided at public institutions accounted for the highest percentage with
41.18%, followed by private institutions 35.29%. The care
was provided mainly in the second level (94.12%) with a
frequency of 48 cases, predominating the attention of surgical type with 76.47%. The main reasons for nonconformity
were due to irregularities in diagnosis and treatment in 23
cases (45.1%), treatment anomalies in 17 cases (33.3%). In
20 cases (39.22%), the care provided was according to the
scientific and ethical principles that guide the practice of
the specialty; in the remaining 31 cases (60.78%) there was
malpractice for negligence. The lumbar spine was the most
affected anatomical region with 21.57%. In cases of malpractice, property damage was proved in 17 (54.84%), physical
damage in 12 (38.71%) and there was no damage in 2 cases (6.45%). As for the integration of the medical record, 36
cases (70.59%) were within the guidelines established by
NOM-168-SSA1-1998.
Conclusions: The correct medical care is not only related to
the application of knowledge and professional skills, but also
the performance of the duties imposed by the lex artis, the
successful implementation of technological resources, and
compliance with applicable legal standards. Deviations in
health care should be observed in a new culture as a fundamental tool, since its identification should aim at improving
the patient’s care.
Keywords: Medical complaint, orthopedics and traumatology,
lex artis, malpractice.
INTRODUCCIÓN
La ortopedia o cirugía ortopédica, es una especialidad quirúrgica de la medicina. Su nombre se debe a
Nicholas Andry de Boisregard (Lyon, París, 16581742), médico francés, quien en 1741 publicó su
obra en 4 tomos llamada L’Orthopédie ou l’art de prevenir et corriger dans les enfants, les difformités du corps
(La ortopedia, o el arte de prevenir y corregir las deformidades de los niños). Andry tomó las raíces griegas orthos = recto, derecho, y paidos = niño, para formar
la palabra ortopedia, que originalmente se aplicaba
exclusivamente para el estudio y tratamiento de los
padecimientos del sistema músculo esquelético en
niños, extendiéndose su uso para el adulto. Dichos
M.C. Dubón Peniche y A.N. Mejía Delgado
padecimientos, como en todas las especialidades de
la medicina, tienen diverso origen: congénito, infeccioso, neoplásico, inflamatorio, infeccioso, degenerativo y traumático (entre otros), siendo este último
uno de los más frecuentes en la época actual.
En ese sentido, en ortopedia y traumatología se
recibe un gran número de quejas, pues se trata de
una de las especialidades más socorridas, debido principalmente a que los accidentes viales, industriales
y en el hogar han aumentado notablemente; sin
embargo, también se pueden mencionar variables
inherentes al personal médico que pueden influir
en la génesis de una queja: falta de conocimiento
e inexperiencia para realizar el procedimiento (impericia); indicaciones incorrectas que casi siempre
derivan de un examen semiológico mal realizado;
errores de técnica por falta de planeación quirúrgica; exámenes insuficientes, improvisación, descuido, mala vigilancia en el postoperatorio, distorsión
de la relación médico-paciente, entre otros, lo cual
se traduce en acciones u omisiones que derivan en
incumplimiento de las obligaciones de medios de
diagnóstico y tratamiento (negligencia).
Debe considerarse que el aparato locomotor es
de gran sensibilidad para el paciente, pues su alteración, cualquiera que sea la gravedad, afecta su
vida, por lo tanto espera una recuperación pronta
y total, con una gran resistencia a la aceptación de
la pérdida de su capacidad previa. Por lo anterior,
el compromiso de la función, aún después de un
tratamiento correcto, puede ser percibido por el paciente como un fracaso de la cirugía o de la técnica
empleada. Para contrarrestar esta situación, es necesario informar debidamente acerca de los procedimientos a realizar, riesgos y complicaciones.
Es necesario valorar el empleo de prótesis y elementos quirúrgicos, y apreciarse si son los idóneos
para el paciente, si se utilizaron de manera correcta, si fueron reutilizados, si cumplen con la calidad
requerida, etc., pues son factores que pueden causar complicaciones que generalmente se atribuyen
a responsabilidad médica. Las nuevas tecnologías,
muy frecuentes en la especialidad, tanto para el
diagnóstico como para la intervención, exigen gran
capacidad de discernimiento e independencia frente a la presión comercial de los productores de es-
tos elementos, ya que pueden ocasionarse daños al
paciente, consecuencia de tratamientos novedosos
que no han sido debidamente probados. También
hay que considerar que las quejas pueden estar relacionadas con la prestación deficiente del servicio,
debido a una amplia variedad de factores de carácter
institucional, por ejemplo: falta de mantenimiento
del equipo o instrumental, instalaciones inadecuadas, falta de insumos, falta de personal.
El análisis de las quejas permite obtener información sobre sus causas, identificar áreas de oportunidad para su abatimiento, y por ende, para mejorar la calidad de atención médica.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue retrospectivo, transversal
y descriptivo; se analizó una muestra de 51 casos
arbitrales, obtenida mediante la fórmula de poblaciones finitas, donde la población correspondió a
un total de 62 casos atendidos por CONAMED
en el período de enero 2002 a diciembre de 2008,
sobre controversias en ortopedia y traumatología.
Se construyó un instrumento de 20 ítems, mediante el cual se obtuvo información de los casos
en relación con la entidad federativa donde se brindó el servicio, edad y género del paciente, nivel de
atención y tipo de servicio, motivo de la inconformidad, prestaciones reclamadas, región anatómica
afectada, cumplimiento de las obligaciones de medios
de diagnóstico y tratamiento, tipo de daño ocasionado y su reparación, así como el apego del expediente clínico a los lineamientos establecidos por la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
del expediente clínico. Para el análisis de los casos, se tomaron en cuenta 3 apartados esenciales:
a) resumen, integrado por el expediente clínico y
las constancias aportadas para el estudio de cada
asunto; b) los principios científicos y éticos que
orientan el ejercicio profesional, insertos en la literatura médica y las normas oficiales mexicanas,
y c) la reconstrucción del caso y su valoración en
términos de los parámetros establecidos por la lex
artis especializada.
Para la captura y análisis de la información se
empleó el paquete estadístico SPSS versión 15 y Excel 2007 para la elaboración de tablas y gráficos.
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
5
La queja médica en ortopedia y traumatología
Tabla 1. Distribución por grupo de edad y género
Mujeres
Hombres
Total
Grupo
de edad
n
%
n
%
n
%
Menor
de 1 año
1
1.97
0
0
1
1.97
De 5 a 14
1
1.97
0
0
1
1.97
De 15 a 24
0
0
5
9.77
5
9.77
De 25 a 44
7
13.76
8
15.61
15
29.37
De 45 a 64
18
35.40
7
13.67
25
49.07
65 y más
3
5.90
1
1.95
4
7.85
Total
30
59
21
41
51
100
45 a 64 años en ambos sexos, y la menor frecuencia
se observó en menores de 14 años (tabla 1).
Los prestadores que brindaron la atención fueron agrupados en servicios públicos, sociales y privados; el servicio público representó el porcentaje
más elevado con 41.18%, seguido del privado con
35.29%. La atención fue proporcionada principalmente en el segundo nivel de atención (94.12%)
con una frecuencia de 48 casos (tabla 2).
La entidad federativa con mayor número de casos fue el Distrito Federal con 36, que corresponden al 70.59%, seguido por Colima, Guanajuato,
Tabla 2. Distribución por nivel de atención y tipo de servicio
Tipo
de servicio
Nivel de atención
Primero
Segundo
n
%
n
%
n
Público
0
0
21
41.18
Social
0
0
10
19.61
Privado
1
1.96
17
Total
1
1.96
48
Tabla 3. Entidad federativa
n
%
Baja California
Entidad federativa
1
1.96
Colima
2
3.92
Distrito Federal
36
70.60
Guanajuato
2
3.92
Hidalgo
1
1.96
Estado de México
2
3.92
Querétaro
1
1.96
San Luis Potosí
1
1.96
Sinaloa
2
3.92
Tabasco
1
1.96
Yucatán
2
3.92
Total
51
100
RESULTADOS
En los 51 casos analizados, se identificó a un total
de 30 mujeres (59%) y 21 hombres (41%); el grupo etario con la proporción más elevada fue el de
6
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Total
Tercero
%
n
%
0
0
21
41.18
2
3.92
12
23.53
33.33
0
0
18
35.29
94.12
2
3.92
51
100
Estado de México, San Luis Potosí, Sinaloa y Yucatán, con 2 casos cada uno de ellos (3.92%), lo
que hace un total de 23.52%, el resto (5.89%) se
distribuyó en 5 entidades (tabla 3).
El principal motivo de inconformidad fue por
irregularidades en el diagnóstico y tratamiento en
23 casos (45.1%), seguido por anomalías en el tratamiento con 17 (33.3%), diferimiento en la atención 10 (19.6%) y deficiencias en la integración del
diagnóstico 1 (2%) (figura 1).
En cuanto al tipo de atención, la mayor frecuencia se observó en el tratamiento quirúrgico con 39 casos (76.47%) y tratamiento médico en 12 (23.53%)
(figura 2).
Las prestaciones reclamadas fueron: indemnización en 25 casos (49.2%), reembolso de gastos en
15 (29.41%) y ambas en 11 (21.56%) (figura 3).
La región anatómica afectada con mayor frecuencia fue la columna lumbar, reportándose 11 casos, que
correspondieron a 21.57%; después siguieron rodilla,
con 8 (15.69%); mano, con 6 (11.76%); húmero,
con 4 (7.84%), y cadera, con 4 (7.84%) (tabla 4).
M.C. Dubón Peniche y A.N. Mejía Delgado
Figura 1. Motivo de inconformidad
Figura 2. Tipo de atención
2,0%
2
23.53%
19,6% 10
23
76.47%
45,1%
12
39
33,3% 17
Irregularidades en el diagnòstico y tratamiento
Tratamiento médico
Anomalías en el tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Diferimiento en la atención
Total: 51
Deficiencias en la integración del diagnóstico
Total: 51
Tabla 4. Región anatómica afectada
n
%
Columna lumbar
Región afectada
11
21.57
Rodilla
8
15.69
Mano
6
11.76
Húmero
4
7.85
Cadera
4
7.85
Radio y cúbito
3
5.88
Fémur
3
5.88
Tobillo
3
5.88
Columna cervical
2
3.92
Indemnizaciónm
Pie
2
3.92
Reembolso de gastos
Policontusión
2
3.92
Clavícula
1
1.96
Radio
Cúbito
1
1
1.96
1.96
Total
51
100
Figura 3. Prestaciones reclamadas
21.57%
11
25
29.41%
49.02%
15
Indemnización y reembolso
Total: 51
En 20 casos (39.22%), la atención fue apegada a
los principios científicos y éticos que orientan el ejercicio de la especialidad; en los 31 restantes (60.78%)
existió mala práctica por negligencia (figura 4).
En los asuntos con mala práctica, en 30 casos
(96.8%), se debió a incumplimiento de las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, y en
un caso (3.2%) las irregularidades se debieron exclusivamente al tratamiento brindado (figura 5).
Además, se demostró daño patrimonial en 17 casos
(54.84%), daño físico en 12 (38.71%) y no existió
daño en 2 casos (6.45%) (figura 6).
De los 12 casos con daño físico, se determinó incapacidad parcial permanente en 11 de ellos (91.7%),
el porcentaje restante correspondió a un paciente que
falleció (figura 7).
Sobre el tipo de daño, en 17 casos (58.62%), se
determinó reembolso de gastos; en 11 casos (37.93%)
indemnización; en 1 caso (3.45%) ambos, y en los
2 restantes no existió relación causal, por ello no procedió pago alguno (figura 8).
En la revisión de los expedientes clínicos conforme a la Norma Oficial Mexicana No.168, se observó que 36 casos (70.59%) se ajustaron a los lineamientos establecidos por éste, y no se cumplió en
15 (29.41%) (figura 9).
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
7
La queja médica en ortopedia y traumatología
Figura 4. Apego a los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica
Figura 5. Cumplimiento obligacional
1
3.2%
30
39.22%
60.78%
20
96.8%
31
Incumplimiento de medios de diagnóstico
y tratamiento
Mal praxis
Lex artis
Incumplimiento de medios de tratamiento
Total: 51
Total: 31
Figura 6. Tipo de daño
Figura 7. Daño físico
6.45%
2
38.71%
12
1
17
8.3%
54.84%
11
91.7%
Patrimonial
Físico
Sin elación causal
Incapacidad parcial permanente
Total: 31
Muerte
Total: 12
DISCUSIÓN
La ortopedia es una de las especialidades con elevado riesgo de demandas por responsabilidad profesional.1
En la revisión por especialidades médicas, de
10,484 quejas concluidas por CONAMED en el período 2002-2008, se encontró que 1,027 correspondieron al área de cirugía general, 981 a urgencias
médicas, 976 a ginecología, seguidas por ortopedia
con 868; ubicándose traumatología en noveno sitio con 415. En ese sentido, las quejas pertenecientes a ortopedia y traumatología formaron un total
de 1,283.2
Un estudio realizado en CONAMED, de junio
8
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
de 1996 a diciembre de 2007, refiere que de las 9
especialidades con mayor frecuencia de quejas, 6
fueron quirúrgicas y en primer lugar se encontró
ortopedia y traumatología3 lo cual coincide con los
resultados de la investigación, ya que en la muestra
analizada, la atención brindada fue principalmente
de tipo quirúrgico (76.47%).
Los casos estudiados permitieron efectuar el
análisis de quejas en ortopedia y traumatología para
identificar la forma en que se generó la controversia,
las circunstancias en que se brindó el servicio y el
efecto de la actuación médica. Los resultados obtenidos mostraron que en la mayoría de los casos
M.C. Dubón Peniche y A.N. Mejía Delgado
Figura 8. Reparación del daño
Figura 9. Integración del expediente clínico
3.45%
2
11
37.93%
17
29.41%
15
58.62%
Reembolso de gastos
Indemnización
Reembolso de gastos e indemnización
36
70.59%
Cumplimiento
Incumplimiento
Total: 51
Total: 29
(60.78%) existió mala práctica, y se observó con
elevada frecuencia que ésta se debió a incumplimiento de las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento por parte del médico (96.8%), y
fue en todos los asuntos debido a negligencia. En
la mayoría de los casos se demostró daño patrimonial (54.84%), seguido por daño físico en 38.71%
y no existió daño en 6.45%.
Cabe precisar, que los tipos de mal praxis reconocidos en el derecho mexicano son la negligencia,
la impericia y el dolo.4 La negligencia es un acto u
omisión del prestador del servicio médico, que se
desvía de los estándares aceptados por la lex artis.
La impericia se refiere a la falta de conocimientos
técnicos, básicos e indispensables, que se deben tener obligatoriamente en la profesión; es decir, la
impericia es lo contrario a la pericia, la cual obligatoriamente debe ser acorde al grado profesional
que se ostenta. Por su parte, el dolo o mala fe, consiste en la maquinación o artificio para engañar.
Las intervenciones de atención a la salud se realizan con el propósito de beneficiar a los pacientes; sin
embargo, también pueden causar daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno para la prestación de atención médica puede
adoptar beneficios importantes, pero también conlleva riesgo de que ocurran eventos adversos.5
De lo anterior se desprende que para el estudio de casos es importante identificar el contexto
en el que se desenvuelve el médico, considerando
su formación profesional, la capacitación, así como
las características de la institución en la que se desarrolló el acto médico. También resulta relevante el
valor probatorio que tiene el expediente clínico en
una controversia, pues éste refleja objetivamente el
curso de la enfermedad del paciente, así como las
actuaciones del personal de salud durante su atención.
La atención médica, se refiere al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin
de proteger, promover y restaurar su salud, incluyen actividades preventivas, curativas y de rehabilitación, brindadas mediante servicios públicos a la
población en general, servicios de seguridad social,
sociales y privados.6 Es decir, la atención médica se
proporciona de manera interdisciplinaria, por ello
el personal de salud, debe contar con la preparación
suficiente y estar debidamente capacitado a fin de
evitar daños debido a deficiencias en la prestación
del servicio.
El daño es el pivote del deber de responder; luego
entonces, la reparación del daño, deberá ser determinada atendiendo al tipo de daño sufrido (patrimonial, físico o moral), con el propósito de restablecer la situación original, cuando ello sea posible,
o en el pago de daños y perjuicios, según la legislación civil en vigor.
El daño físico constituye una alteración que
se traduce en mengua o deterioro de la armonía
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
9
La queja médica en ortopedia y traumatología
corporal, la cual es indemnizable. Al efecto, el artículo 1915 del Código Civil Federal, en su parte
conducente, señala: “Cuando el daño se cause a las
personas y produzca la muerte, incapacidad total
permanente, parcial permanente, total temporal
o parcial temporal, el grado de la reparación se
determinará atendiendo a lo dispuesto por la Ley
Federal del Trabajo”. El daño patrimonial, consiste
en el menoscabo del patrimonio de una persona7,
como conjunto de valores económicos y que, por
lo tanto, es susceptible de apreciación pecuniaria.
Por daño moral, se entiende la afección que una
persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos, o bien en la consideración que tienen de ella los demás.8
En esos términos, para el correcto ejercicio de
la especialidad, se requiere poseer una sólida formación disciplinaria, técnica y humana, que permita al
profesional un desempeño competente en su ámbito de acción; además, del conocimiento respecto de
los procedimientos quirúrgicos, elementos de fisiología, bioquímica, geometría y mecánica, como en
ninguna otra especialidad quirúrgica, pues ésta se
extiende más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, que
afectan al aparato locomotor, desde el niño hasta el
adulto mayor.
Así mismo, el éxito de los tratamientos depende en gran medida del cumplimiento y la colaboración del paciente, así como de la correcta y
oportuna rehabilitación posoperatoria (cuando así
corresponde). En algunos casos, los tratamientos
son prolongados, y es necesario el compromiso del
paciente (autocuidado a su salud), así como una comunicación efectiva, con recomendaciones claras y
constatadas en el expediente clínico, donde también
debe documentarse el incumplimiento de las indicaciones, las ausencias a los controles, etc.9
CONCLUSIONES
Como parte de su actuar y de los bienes jurídicos
con los que trata, como la salud y la vida, el médico
está obligado a cumplir con sus pacientes con el es-
10
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
merado deber de cuidado, a fin de otorgar el mayor
beneficio y evitar consecuencias no deseadas.
La actuación médica correcta no sólo comprende la aplicación del conocimiento y de la destreza
del profesional, sino también el cumplimiento de
los deberes impuestos por la lex artis, la adecuada
aplicación de los recursos tecnológicos, así como la
observancia de las normas legales aplicables.
Las desviaciones en la atención médica, deben
observarse en una nueva cultura, como herramienta
fundamental, pues su identificación debe encaminarse a la mejora en la atención de otros pacientes.
Se deben analizar permanentemente las causas
y establecerse políticas dirigidas al análisis de las desviaciones que se producen en la practica médica a
fin de reducir su ocurrencia.
El expediente clínico es una guía metodológica
de gran utilidad para el médico, tan es así, que la
propia lex artis hace patente la necesidad de su correcta elaboración.
Finalmente, es importante considerar los elementos que en su momento operan a favor del médico: la
correcta historia clínica, la advertencia de riesgos,
el consentimiento bajo información, las recomendaciones ambulatorias, entre otros.
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Artículos originales
El mensaje epidemiológico
del habitus exterior
del paciente
Foto: Clara Natoli
Juan José García García*
Resumen
La inspección general del paciente, como cualquier otro
apartado de la historia clínica, ofrece al médico valiosa información que puede ser definitivamente orientadora del
diagnóstico. Los datos que se revisan someramente en este
trabajo, y la interpretación de los mismos, tienen su origen
en el estudio de grandes grupos de casos, que son motivo
creciente de un análisis más sistemático utilizando conceptos y métodos epidemiológicos a fin de darles un carácter
probabilístico de mayor peso.
Palabras clave: Examen físico, inspección general, diagnóstico clínico, razones de probabilidad.
The epidemiologic message
of the patient external habit
Abstract
The patient’s general inspection, as any other section of the
medical history, give the physician valuable information that
may be definitively lead to the diagnosis. The data that are
superficially reviewed in this part of the history and their interpretation are based on the study of great groups of cases,
which are subjected to a more systematic analysis with epidemiological methods and concepts in order to provide
them with a probabilistic nature of greater weight.
Key words: Physical examination, observation, clinical diagnosis, ratio.
INTRODUCCIÓN
Uno de los componentes importantes que se incorporan de manera temprana en el proceso de la ela-
boración del diagnóstico clínico ante cada paciente
es el que se refiere a la información que el médico
obtiene aun antes de que se inicie la comunicación
verbal entre ambos.
Esta información procede de la capacidad de observación que el médico vaya desarrollando a lo largo de su formación y de su experiencia, con respecto
a la interpretación de las características externas que
pueden apreciarse del paciente, así como de la misma situación o ámbito en que ocurre esta relación,
ya que, desde este momento van a procesarse mentalmente a través de diversas estrategias de diagnóstico, tales como el reconocimiento de patrones, que
es prácticamente un arco reflejo, y otras, más complejas, como la de carácter hipotético-deductivo.
En este sentido se comentarán cada uno de los
diversos aspectos que resultan relevantes para considerar en esta primera etapa, y que, como puede
suponerse, se procesan en cuestión de segundos, y se
van integrando a otros elementos conforme transcurre la entrevista clínica.
El propósito de estas reflexiones es plantear que
la interpretación de los datos recabados por parte
del médico, lo tenga conciente o no, tiene su origen
en la descripción de grupos de personas en los que,
de manera probabilística, se ha encontrado una asociación estadística entre determinadas características
biológicas, psicológicas y sociales de aquellas, y el
riesgo de que presenten una patología en particuSalud pública. Facultad de Medicina. UNAM.
*
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
11
El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente
-Capacitación y experiencia
-Concentración del médico
-Adecuada iluminación
-Paciente colocado en la
posición correcta
Figura 1. Habitus exterior
Requisitos
básicos
Inspección:
El arte de mirar
Edad aparente
Arreglo personal
Sexo
Movimientos
Marcha
-Coloración
-Tersura
-Hidratación
-Cicatrices
-Tatuajes
-Perforaciones
-Emaciación
-Desmedro
-Adecuado
-Sobrepeso
-Obesidad
Piel y anexos
Habitus exterior
-Libremente escogida
-Forzada
Posición
-De pie
-Sentado
-Decúbito
-Dorsal
-Ventral
-Lateral
Facies
Estado nutricional
lar o distintas posibilidades que han de tenerse en
cuenta en el diagnóstico diferencial, es decir, que
la valoración aislada, pero sobre todo en conjunto
de la información obtenida tiene un fundamento
epidemiológico. En este contexto resultará de gran
utilidad disponer de datos respecto a la frecuencia
con que un determinado padecimiento se presenta
en el nivel de atención en el que se labora, pues será
distinta en unidades de primer nivel con respecto
al panorama de un hospital general o uno de concentración de subespecialidades. Por otra parte, es
importante conocer la frecuencia con la que se presentan las manifestaciones clínicas de un determinado padecimiento. Este tipo de datos puede llegar
a obtenerse del sistema de información de la propia unidad médica, de artículos publicados sobre
el problema, ser producto de la consulta con los
expertos del área, o bien, de la experiencia personal
del médico, aun con lo limitada que ésta pueda ser.
HABITUS EXTERIOR
Para fines de este trabajo, el habitus exterior representa el conjunto de características biológicas, psi-
12
Actitud
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Biotipo morfológico
cológicas y sociales que dan lugar a la apariencia
del paciente, que constituyen la primera aproximación al estudio de su condición clínica de salud a
través de la inspección general y de la relación que
guardan los hallazgos que de ella se derivan con información epidemiológica (figura 1).
Características biológicas
Edad aparente. Por grupo de edad se puede ir ubicando el perfil de morbilidad y de causas de muerte a las que se ve expuesto el paciente en esa región
geográfica (o nivel de atención) en particular, por
lo que resulta indispensable estar familiarizado con
las estadísticas oficiales correspondientes, generales
o por institución, y adaptar a las condiciones de la
práctica médica privada. Sin ser categórica la aseveración, en niños se presentan prioritariamente enfermedades infecciosas; en jóvenes, accidentes y violencias, así como problemas asociados a la actividad
sexual; en adultos y ancianos cobran mayor relevancia
las enfermedades no transmisibles (figura 2).
La edad aparente refleja el estilo de vida, así como
los antecedentes patológicos del paciente. El proceso
J.J. García García
Fenotiacinas
Metoclopramida
Figura 1. Facies de máscara
Efectos secundarios
extrapiramidales de fármacos
Intoxicación por
manganeso
Enfermedad de Parkinson
Facies de máscara:
pérdida total de la
expresión facial
como resultado de
brandicinesia
Intoxicación por monóxido
de carbono
de envejecimiento irá dejando huella. Así, con todo
el estilo de nuestra cultura, se ha acuñado la expresión “ojalá llegues a la edad que representas”.
Al atender a un individuo inconsciente, si no
hay un informante, el estimar su edad puede hacer plantear algunos diagnósticos diferenciales, por
ejemplo, intoxicaciones accidentales o deliberadas
en niños y jóvenes respectivamente, en tanto que
los trastornos metabólicos y accidentes vasculares se
verán con más frecuencia en adultos y ancianos.
En el paciente pediátrico es importante valorar
lo observado con respecto a lo esperado en términos del crecimiento y desarrollo, por ejemplo, si el
bebé sostiene la cabeza, se sienta solo o camina sin
ayuda.
Sexo. Junto con el dato anterior, edad aparente, permite plantearse cierto tipo de problemática en función de grupos de riesgo reconocidos, tanto por diferencias en órganos reproductores, como de roles
sociales o de ciertos predominios ya identificados
Tabla 1. Mortalidad nacional por causas
seleccionadas, estandarizada por edad, según
sexo, 2008
Hombres
Mujeres
Causa
Defunciones Tasa Defunciones Tasa
Enfermedad isqué33,633
95.1
25,943
59.0
mica del corazón
Cáncer pulmonar
4,442
12.9
2,255
5.4
Cirrosis y otras
afecciones cróni21,447
54.5
6,969
16.5
cas del hígado
Enfermedad pulmonar obstructiva
9,148
27.1
7,381
16.9
crónica
Tasa por 100,000. Fuente: http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/. Fecha de consulta: 31-08-10.
Dermatomiositis
Esclerodemia
en uno u otro, como el de la enfermedad isquémica del corazón y muchas más (tabla 1).
Integridad física. La falta de ésta puede hacernos
pensar, por un lado, en el posible origen, como una
amputación resultado de una enfermedad sistémica que afecta la microcirculación, de un accidente
o incluso en la agenesia de una extremidad producto
de una malformación congénita, y por otro, en los
aspectos de discapacidad que puedan estar condicionando la situación, y que habrá que tomar en
cuenta posteriormente en el plan de manejo. La tabla 2 muestra los principales tipos de discapacidad
por grupos de edad, y muestra que casi la mitad de
los casos son de tipo motor, y estos, en términos generales, se incrementan conforme aumenta la edad.
Complexión o biotipo morfológico. Existen diversas clasificaciones que han pretendido asociar la figura corporal con la aparición y curso evolutivo de
las enfermedades. Entre las clásicamente descritas
se encuentra la que habla de pícnicos, asténicos, atléticos, displásicos y normales. Otra incluye mesomórficos, endomórficos y ectomórficos. En cada caso
puede haber combinaciones.
Conformación. Simetría corporal, particularmente
relativa a los órganos pares. Rostro, tronco y extremidades pueden mostrar datos de asimetría debida a diferentes razones. Puede estar afectado todo
un hemicuerpo como producto de una enfermedad
vascular cerebral, y de acuerdo con el sitio de la lesión pueden apreciarse manifestaciones faciales de
un lado y contralaterales de manera descendente.
Enfermedades o lesiones osteomusculares o neurológicas pueden ser causa de asimetrías o de alteraciones del trofismo, lo que da lugar a hipotrofia,
atrofia, o por el contrario, hipertrofias.
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
13
El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente
Tabla 2. Porcentaje de población por grupos de edad según tipo de discapacidad, 2000
Grupos de edad
Motriz
Auditiva
Lenguaje
Visual
Total
Niños
Jóvenes
Adultos
Adultos mayores
45.3
35.1
31.4
43.2
55.1
15.7
12.0
11.2
12.0
21.0
4.9
10.3
10.1
4.7
1.4
26.0
15.1
17.3
28.7
30.5
Mental
16.1
33.9
36.4
15.7
3.7
Nota: La suma de los tipos de discapacidad puede ser mayor a 100 debido a la población con más de una
discapacidad; el porcentaje se calculó en relación al total de personas con discapacidad en cada grupo de
edad. Fuente: INEGI, XII CGPV 2000. Base de datos.
Figura 3. Diagnósticos a considerar
ante rostros inexpresivos
85 Y MAS
80 - 84
75 - 79
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
45 - 49
40 - 44
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
1-4
<1
0
10
20
30
Transmisibles
40
50
60
No transmisibles
70
80
90
Lesiones
Fuente: Masklike facies. En: Loeb S (Executive director).
Professional guide to signs & symptoms. USA: Springhouse
Corporation; 1993. p. 469-70.
Los fenómenos inflamatorios graves de origen
traumático o infeccioso (abscesos), así como las
neoplasias, pueden modificar de manera ostensible
y visible la arquitectura corporal.
Posición. De pie, sentado o en decúbito. El ámbito
en el que se lleva a cabo la atención, consultorio u
hospital, así como la condición clínica del paciente, son factores que intervienen en la forma en que
se le observa por primera vez.
El paciente pediátrico se encontrará, por lo regular, en los brazos o sentado en las piernas de la
madre, si aún no camina.
Actitud. Se dice que cuando el paciente asume una
actitud que le proporciona confort, lo ha asumido
libremente, para distinguir de aquella que es forzada por la misma enfermedad. El dolor frecuente-
14
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
100
mente condiciona que el paciente adopte una actitud de defensa o protección corporal que ofrece
un alivio parcial.
Un niño enfermo disminuye su actividad física
y suele estar quieto.
Facies. Algunas patologías determinan características particulares del rostro, como la del síndrome de
Cushing, el hipertiroidismo, la parálisis del nervio
facial, el retraso mental, o simplemente la expresión
de dolor. A menos de que se trate de una consulta
especializada o de un servicio de referencia, algunas
de estas expresiones faciales sólo se verán se manera
esporádica. A manera de ejemplo, en la figura 3, se
plantean los principales diagnósticos a considerar en
relación con la presencia de un rostro inexpresivo.
Características de los tegumentos. Coloración. Fuera de los aspectos étnicos o raciales puede identificarse palidez debida, por ejemplo, a un cuadro de
anemia o de hipotensión arterial aguda; rubicundez
asociada a un episodio febril o una crisis hipertensiva; o las tonalidades adquiridas por la acumulación
de sustancias, como en las ictericias (por ejemplo,
en el recién nacido, ante la elevación de bilirrubinas
debe tenerse presente el riesgo de un problema de
incompatibilidad de grupo sanguíneo o de Rh), o
en las intoxicaciones por metales o gases, ya sea por
exposición accidental o de origen laboral. Quizá
en el paciente pediátrico, la presencia de cianosis,
como dato de hipoxia, sea más fácilmente observable, sobre todo asociada a datos de insuficiencia
respiratoria aguda.
También en este caso (la consulta pediátrica) será
más frecuente –no exclusiva– la observación de las
manifestaciones de las diversas fiebres eruptivas.
Otros aspectos. El estado de hidratación puede verse reflejado en las características de la piel. A manera de ejemplo, observe los datos de la tabla 3 con
J.J. García García
Tabla 3. Datos clínicos seleccionados de deshidratación que son apreciables por inspección
Hallazgo clínico
LR
Valor (IC del 95%)
Presente
Ausente
Sensibilidad
Especificidad
Valor (IC del 95%)
Valor (IC del 95%)
Turgencia anormal de la piel
2.5 (1.5-4.2)
0.66 (0.39-0.82)
58 (40-75)
76 (59-93)
Hundimiento de ojos
1.7 (1.1-2.5)
0.49 (0.38-0.63)
75 (62-88)
52 (22-81)
Membranas mucosas secas
1.7 (1.1-2.6)
0.41 (0.21-0.79)
86 (80-92)
44 (13-74)
Ausencia de lágrimas
2.3 (0.9-5.8)
0.54 (0.26-1.13)
63 (42-84)
68 (43-94)
Hundimiento de fontanela
0.9 (0.6-1.3)
1.12 (0.82-1.54)
49 (37-60)
54 (22-87)
IC: intervalo de confianza, LR: Likelihood ratio, razones de probabilidad o verosimilitud. Fuente: Modificado de: Steiner
MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA. 2004;291:2746-54.
respecto al comportamiento de distintos indicadores utilizados para valorar la presencia de deshidratación en el paciente pediátrico.
Es importante plantear la necesidad de conocer
el valor de las razones de probabilidad o verosimilitud (LR) para la combinación de datos clínicos, y
no sólo para signos o síntomas aislados.
Los tatuajes o perforaciones sugieren que el paciente pudo haber estado expuesto al riesgo de transmisión de hepatitis o de VIH/SIDA.
Estado nutricional. De un primer vistazo, a reserva de confirmar con el empleo de los indicadores
antropométricos apropiados, pueden apreciarse las
condiciones extremas en uno u otro sentido, es decir, desnutrición u obesidad, de las que habrá que
precisar la etiología. Los estados intermedios, en
particular en los valores limítrofes no serán tan fácilmente identificados.
Presencia de movimientos anormales. Aunque existe una variedad de estos, para la situación que nos
ocupa, es decir, la de un primer encuentro médicopaciente, interesa destacar aquellos que pueden ser
percibidos por manifestarse en forma constante,
como el temblor en el hipertiroidismo, el de la enfermedad de Parkinson, los movimientos de corea
o atetosis, y los tics, para distinguirlos de aquellos
que ocurren como crisis, como las convulsiones tónico-clónicas.
Marcha. Puede apreciarse cuando se observa el ingreso del paciente al consultorio. Si lo hace solo y
sin dificultad, o por el contrario, requiere de algún aditamento (bastón, muletas, andadera) o del
auxilio de un acompañante. La razón puede llegar a
ser evidente a simple vista: una herida, una venda
elástica o de yeso colocada, una extremidad amputada, etc.
Hay ciertas patologías neurológicas que dan lugar a características peculiares al andar, que por ello
mismo son sospechosas. Por ejemplo, en la hemiplejía, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, el daño cerebeloso o laberíntico.
Higiene corporal. Refleja no sólo hábitos personales, sino posiblemente condiciones del cuidado recibido por familiares (padres, esposo, hijos), vecinos
u otro, y de la situación social en cuanto al acceso
a servicios públicos.
Características psicológicas
Sin pretender plantear estereotipos, puede decirse
que diversos aspectos de la posición corporal, de las
expresiones faciales y de la mirada se asocian con
emociones, estados de humor, actitudes, carácter e
inteligencia del paciente.
A manera de ejemplo, se dice que éste guarda
una posición defensiva si se encuentra con brazos
o piernas cruzadas. Lo contrario se asocia a una disposición a colaborar.
El “tamborileo” de dedos o con los pies puede
ser un dato de ansiedad.
El rostro, con gran similitud entre diferentes culturas, puede reflejar alegría, tristeza, ira, enfado, disgusto, sorpresa, miedo, especialmente con la musculatura orbicular.
Evitar el encuentro de la mirada puede traducir inseguridad, vergüenza, malestar, en tanto que
sostenerla puede intentar establecer superioridad,
manifestar hostilidad o desprecio.
Debe tenerse cuidado en la interpretación del
lenguaje corporal y de esta comunicación no verbal, en favor de una adecuada relación con el paciente
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
15
El mensaje epidemiológico del habitus exterior del paciente
Características sociales
Vestido. Se dice que “el hábito no hace al monje”,
sobre todo ahora en un mundo globalizado en que
las prendas de vestir y calzar pueden utilizarse quizá en casi cualquier lugar, pero en ciertos casos puede
reflejar indumentaria regional, y con ello la probabilidad de algunas exposiciones particulares en la zona,
así como su posible condición social (joyería, uso de
cosméticos) y lengua (idioma). En el interior del país
debe ser claro para el médico el posible grupo étnico del cual procede el paciente a partir de este dato.
De igual forma, una indumentaria laboral, puede sugerir el contacto o exposición a ciertos factores
asociados a enfermedades de origen ocupacional.
De las prendas de vestir u objetos que le acompañan pueden inferirse ciertas creencias, como en
el caso de la observación de un “ojo de venado” atado a la muñeca de un lactante, asociado a la protección contra el “mal de ojo”.
COMENTARIO FINAL
Ningún dato aislado es suficiente para establecer
un diagnóstico de certeza, no obstante, el reconocimiento visual de ciertos patrones externos en el paciente puede ser fuertemente orientador. La combinación de datos y la integración de información
obtenida por interrogatorio y por exploración física van a guiar las posibilidades hacia la confirmación, tal vez con la necesidad de recurrir a estudios
complementarios.
Desde el punto de vista epidemiológico, el proceso de diagnóstico significa llevar el valor de una
probabilidad preprueba (prevalencia de una enfermedad) al de una probabilidad posprueba que permita
confirmar o descartar razonablemente una hipótesis. El empleo de estas herramientas fortalecerá el
trabajo del médico, quien podrá sustentar su diagnóstico no en el sentido común o el “ojo clínico”
desarrollado, sino en datos cada vez más objetivos
que brinden una evidencia más sólida en términos
probabilísticos acerca de la condición de salud del
paciente. Por lo anterior, es necesario que el médico utilice con mayor frecuencia y sistematización la
evidencia epidemiológica procedente de diferentes
tipos de diseños de estudio, realice una lectura crítica de la misma, y aplique los resultados reporta-
16
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
dos a las condiciones particulares de sus pacientes,
con base en su experiencia clínica.
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Artículos originales
Salud mental
y atención
psiquiátrica
en Méxicoª
Foto: Carool
Mario Souza y Machorroa, Domingo Lenin Cruz Morenob
Resumen
En el marco de la salud social, se describen las características de
la salud mental ofreciendo una visión panorámica sucinta
acerca de su situación actual en México, según datos oficiales. Se revisan los síndromes psiquiátricos epidemiológicamente más importantes contemplados en el Plan Nacional
de Salud, y a partir de la consideración de sus objetivos y
metas, se describen las acciones y tareas que lo integran. Se
desprenden de ello datos que en su calidad de indicadores
indirectos del problema permiten inferir el grado de impacto social de la condición psiquiátrica del país. Se señalan algunas dificultades intrínsecas a la oferta-recepción de atención asistencial por parte de los usuarios de los servicios así
como de las instituciones que la ofrecen y sus condiciones
de ubicación, infraestructura, organización, etc., en contraste con las recomendaciones internacionales al efecto. Se hace
referencia a la propuesta y desarrollo de un Modelo Nacional
de Atención en Salud Mental –incluidas las adicciones– en el
que ha de contemplarse la creación de nuevas estructuras
de atención, fundamentadas en el respeto a los derechos de
los pacientes a recibir una atención médico-psiquiátrica integral de calidad, a través de un modelo capaz de ofrecer una
red de servicios eficientes con opciones adecuadas para la
prevención, hospitalización y reintegración psicosocial de estos pacientes.
Palabras Clave: Salud mental, atención psiquiátrica, programa
de tratamiento, epidemiología psiquiátrica.
Mental health and psychiatric care in Mexicoª
Abstract
The characteristics of mental health are described within the
frame of social health, by offering a brief overview about their
present situation in Mexico, according to official data. The
epidemiologically most important psychiatric syndromes referred for care in the National Health Plan are reviewed. The
Plan’s activities and tasks regarding its goals and objectives
are described. The data obtained serve as indirect indicators
of the problem and allow to infer the degree of social impact
of the country’s psychiatric condition. Some difficulties inherent to the supply-receipt in the health-care system for both
service users and the institutions that offer it, in terms of location, infrastructure, organization, etc., in contrast with international recommendations are pointed out. Reference to
the proposal and development of a National Mental Health
ª
The First Poland/Mexico Scientific Conference. Schizophrenia:
cognitive dysfunctions and psychiatric care. Clinical Neuropsychology Department, Collegium Medicum in Bydgoszcz. Nicolaus
Copernicus University & Clinica San Rafael, Mexico City. March
10-12, 2009.
a
Médico especialista en psiquiatría (UNAM) y psicoanálisis (UNAMIMPAC). Maestro en psicoterapia Psicoanalítica (CIES-SEP) y Psicoterapia Médica (UNAM). Jefe de Enseñanza. Clínica San Rafael.
b
Médico con Maestrías en Salud Pública y en Medicina Social. Profesor de la carrera de Medicina Social de la Universidad Autónoma
Metropolitana. UAM-Xochimilco.
Solicitud de sobretiros: [email protected]
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
17
Salud mental y atención psiquiátrica en México
Care Model –including addictions–, in which the creation of
new structures of attention is envisaged, based on respect
for the patients’ right to receive an quality integral medicalpsychiatric care, through a model capable of providing an
efficient network of services with appropriate choices for
prevention, hospitalization and psychosocial reintegration of
these patients.
Keywords: Mental health, psychiatric care, treatment programs,
psychiatric epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La salud mental (SM) es un fenómeno complejo
determinado por múltiples factores de índole social,
ambiental, biológica y psicológica.1 Los síndromes
depresivos y ansiosos, la epilepsia, la demencia, la
esquizofrenia, las adicciones y los trastornos (T) del
desarrollo infantil, se han incrementado en México durante los últimos años,2 y como el proceso de
salud-enfermedad-salud mental se vincula con la
salud física y la pobreza, la incidencia de los trastornos mentales (TM), merma aún más los ingresos de sus portadores, por lo que se precisa de un
mayor esfuerzo asistencial que reduzca la posibilidad de que estos T incapacitantes, limiten el potencial de desarrollo de los afectados y la sociedad.3
En el país se dispone de un Programa Nacional
de Salud, cuyos datos del último trimestre de 2005
indicaron que en México carece de seguridad social
43.4% de la población total (46.1 de 106 millones
de personas); 65.8% de la población económicamente activa (28.7 de 43.9 millones) y 43.6% de los asalariados (11.5 de 26.4 millones). Se ha documentado
que el país tiene restricciones materiales en muchas
de las unidades de salud, clínicas y hospitales públicos, derivadas del rezago en su infraestructura, la
modernización de sus equipos clínicos y de laboratorio y la saturación de servicios que prohíjan una
deficiente calidad de la atención.
Respecto al uso de los servicios privados, 1 de
cada 2 derechohabientes del IMSS prefiere acudir
a ellos, en lugar de usar los servicios que otorga el
Instituto. En el ISSSTE, 3 de cada 5 derechohabientes acuden a médicos privados.4 La Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006,5 mostró una
tendencia preferencial a utilizar los servicios priva-
18
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
dos, luego los de Secretaria de Salud (SSA) y por
último, los de las instituciones de nacionales de
seguridad social, que por cierto estas 2 últimas dependencias son las que reciben más denuncias ante
la Comisión Nacional de los Derechos Humanos a
causa de las quejas sobre deficiencias en la atención
que brindan. Ello contrasta con la actual visión políticoa-dministrativa, que pretende enmarcarse en la
consideración de que “Todo país que presente serios problemas en la salud en sus habitantes tendrá
problemas para llevar adelante un plan nacional de
desarrollo de sus propios pobladores”.
En México el Sistema Nacional de salud asume
el reto de disminuir los impactos mortales de las
enfermedades, prevenir los hábitos nocivos, investigar las características de las enfermedades y llevar
a la mayoría de la población atención suficiente
y adecuada, a afecto de impactar lo más amplia y
favorablemente posible la calidad de vida y la autodeterminación. Ello promueve la impostergable
necesidad de conocer, ubicar y resolver los errores, y
reforzar los aciertos que permitan lograr la mejoría
de las condiciones de vida de los enfermos mentales
y sus familias. Debe considerarse el concepto moderno de “calidad de vida”, que desde la perspectiva
sociocultural cambia de acuerdo con las culturas,
el momento histórico y la sociedad. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) implica una
serie de componentes de carácter objetivo: salud integral, alimentación, educación, trabajo, vivienda,
seguridad social, vestido, uso apropiado del ocio y
el respeto de los derechos humanos. La satisfacción
personal, se vincula al bienestar psicológico, al funcionamiento social y emocional, al estado de salud,
al desempeño funcional global de cada persona, a
su satisfacción con la vida, al apoyo social real disponible y a un patrón de vida productiva en términos de satisfacción y trascendencia.3
DESCRIPCIÓN
Respecto a la patología psiquiátrica de los adultos y
la población infantojuvenil, durante 1994 se calculó
una prevalencia de TM de 5-18% de la población
general. La depresión fue el T más frecuente en uno
y otro sexo (4.9% hombres y 9.7%, mujeres), por
lo que se espera que 1 de cada 6 personas desarrolle
eventualmente un TM que podría requerir atención
especializada. Es decir, que en México, que tiene
una población un poco mayor a 100 millones de
personas, padecen TM casi 15 millones, esto es, una
sexta parte de sus habitantes. Además, 18% de la
población urbana de entre 18 y 64 años de edad sufre
T del estado de ánimo.
Los T depresivos y por ansiedad son los TM más
frecuentes atendidos en la consulta de los 3 niveles
de atención.3 Se ha documentado que 1.6% de la
población adulta ha intentado suicidarse y la tasa
de suicidios creció 125% entre 1970 y 1991 (de
1.13% a 2.55%). La epilepsia es prevalente en 3.7%
de la población de 18 a 64 años de edad y representa 1.6% en niños de poblaciones urbanas y 2.14.1% en niños de poblaciones rurales, que aún son
estigmatizados por ello, a falta de una apropiada
educación en SM comunitaria.6 Esta circunstancia
minimiza el hecho de que en la actualidad 80%
de los pacientes diagnosticados puedan ser tratados
exitosamente y desarrollarse en los ámbitos familiar,
laboral y social.
Lamentablemente, al no recibir la atención requerida, muchos de los TM infantiles no se identifican ni corrigen como sería deseable. Por ejemplo,
7% de la población de entre 3 y 12 años de edad se
encuentra afectada y en las escuelas de educación
especial de la Secretaría de Educación Pública (SEP)
se atienden al año 140 mil niños con T del aprendizaje; 35 mil por déficit mental; 12 mil por T de
lenguaje; 8 mil por T de la audición; 3 mil por T
motrices y 2 mil por T de conducta. Además, en el
país ocurren anualmente diversos tipos de desastres
naturales como sismos, ciclones y tormentas, que
complican aún más la situación, así como algunos
problemas provocados por el hombre como desplazamientos poblacionales, problemas ecológicos,
etc., que afectan la SM de las comunidades que
los enfrentan. Ello sin contar que las enfermedades
crónico-degenerativas y el VIH/sida provocan circunstancias que propician psicopatologías diversas
y producen ansiedad y depresión.7
Todo esto se adicionará a los incrementos globales calculados para el año 2010 de casi 16.5 millones
de personas hipertensas, 4.5 millones de diabéticos,
cerca de 700 mil casos de infartos del miocardio y
Foto: Nayeli Zaragoza
M. Souza y Machorro, D. Lenin Cruz Moreno
más de 13 millones de obesos. Respecto a la patología adictiva, más de 3 millones de personas son
adictos al alcohol, existen 13 millones de fumadores
y 400 mil pacientes adictos a psicotrópicos. Además,
500 mil personas sufren esquizofrenia,8 1 millón epilepsia y 5 de cada mil niños sufren retardo mental.
Por su parte, los T afectivos en la Ciudad de México incluyen 9% de la población adulta de entre 18 y
65 años con 7.8% de episodios depresivos mayores a
razón de 2.5 mujeres por cada varón. La distimia, en
su calidad de variante de afectación del T anímico,
mantiene 1.5% con un rango similar entre los géneros (2.6%), y a la par existe un porcentaje menor
en los cuadros de relación del talante con 1.3% y diferencia similar entre géneros. La prevalencia de los
T por ansiedad afecta a 8.3% de la población, donde la agorafobia sin pánico (3.8%) y la fobia social
(2.2%) son los diagnósticos más comunes.4 En este
punto cabe destacar que tales prevalencias son más
bajas que las observadas en Estados Unidos, donde
existen cifras de hasta 19.5 y 25% para cualquier T
afectivo y por ansiedad, respectivamente.
No obstante, el panorama general brindado has-
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
19
Salud mental y atención psiquiátrica en México
ta aquí resalta algunos datos que se magnifican al
considerar las transformaciones demográfico-epidemiológicas del país, dado que se espera que para
los próximos 12 años ocurra un aumento global de
29% de individuos afectados por alguno de los T
referidos (patología adictiva y su comorbilidad y los
T afectivos y ansiosos).
Vista la gravedad de este problema desde una óptica social acorde a cifras oficiales, se indica que 8%
de los TM son de tipo neuropsiquiátrico, 10% de
los adultos mayores de 65 años de edad sufren cuadros demenciales y 15% de la población de entre
3 y 12 años presentan algún tipo de TM o de conducta, lo cual insta al desarrollo nacional de acciones firmes, permanentes y coordinadas.9
DISCUSIÓN
Los TM causan pérdida de años de vida saludable
(AVISA);10 según cifras oficiales, entre los 15 principales están los T psiquiátricos neurológicos, 6 de
los cuales se vinculan con este tipo de T así como
con patología adictiva, homicidios, violencia, accidentes producidos por vehículos automotores,
enfermedad cerebrovascular, cirrosis hepática y demencias. Pero sólo la patología alcohólica y los T
depresivos, representan casi 18% del total que producen pérdida de AVISA. Para la SSA, las principales causas de ello en México durante 1998 se relacionaron con TM vinculados a homicidios y violencia.9
La patología adictiva es responsable de gran carga social, ya que los T relacionados con alcohol y
abuso de sustancias constituyen un serio problema
de salud pública, reflejado en la afectación directa al
desarrollo del capital humano y social y la génesis
de altos costos económicos, no sólo a través del sistema de salud, sino también por vía de accidentes y
lesiones, violencia y criminalidad, que menoscaban
el bienestar de las futuras generaciones con su alta
prevalencia y comorbilidad.11 Tal impacto económico se refleja además, en el ingreso personal y en la
capacidad de las personas y familias para trabajar y
contribuir a la productividad nacional.
La utilización de los servicios de atención asistencial y de apoyo aumenta los costos de atención
y productividad, amén de costos indirectos (número de personas afectadas, costos terapéuticos y de
20
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
rehabilitación, pago de servicios de diversa índole,
discapacidad laboral y pérdida de ingresos que provocan grandes cargas de angustia y sufrimiento). Los
efectos colaterales de la falta de tratamiento se visualizan en intentos suicidas y el suicidio consumado,
afectación familiar y con los amigos, descuidos, ausencias laborales, desesperación, aislamiento, estigma
producido entre los empleadores, pobre contribución
al tratamiento, descuido e improductividad, pérdida
de vidas humanas, necesidades insatisfechas, exclusión social, mayor necesidad de oferta de atención
de SM y médica general, que reduce la productividad de atención clínica hospitalaria.2 Una característica importante de los TM es que mientras su
mortalidad es baja, el comienzo de los T ocurre a
menudo en edades tempranas, lo que hace que los
costos directos e indirectos por su atención institucional sean altos per se.1 Ello sin contar otros costos no relacionados con la salud, dirigidos a otros
servicios sociales, el sistema judicial y carcelario, el
transporte y demás recursos perdidos, los relativos
al valor de la productividad, a la mortalidad y el
valor del tiempo de los cuidadores y familiares.
El Banco Mundial calcula que los padecimientos neurológicos y psiquiátricos representan 12%
del costo total de las enfermedades médicas, en tanto que representa 20% para la OMS. Tales T medidos por “años de vida ajustados por discapacidad”
representan 11.5% de la carga total de las enfermedades, entre las que destaca la depresión, que por sí
sola acumula 36.5% del total, y el alcoholismo con
11.3%. El análisis pormenorizado de la OMS sobre
el diagnóstico situacional en la SM detectó que algunas de las causas líderes generadoras de discapacidad
en el mundo son: 1) depresión mayor, 2) anemia por
deficiencia de hierro, 3) caídas accidentales, 4) uso
de alcohol, 5) enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, 6) trastorno bipolar, 7) anomalías congénitas, 8) osteoartritis, 9) esquizofrenia, y 10) trastorno obsesivo compulsivo.2 Pero la productividad
disminuida en el trabajo ocurre incluso cuando un
trabajador no toma licencia por enfermedad, pues
los TM pueden causar una reducción apreciable en
el nivel habitual de productividad y rendimiento,
por lo que dicha patología afecta lo mismo el acceso al mercado de trabajo como su permanencia.
A la pregunta de ¿cuánto cuesta la enfermedad
mental?, hay que responder que las estimaciones
de los costos no están disponibles aún para todos
los TM, ni para todos los países. Durante 1990 se
estimó que los costos de los problemas derivados
de TM fueron del 2,5% del producto nacional bruto (PNB) en Estados Unidos. Se ha imputado a los
TM al menos 59% de los costos económicos por
pérdida de la productividad derivados de lesiones
o enfermedades asociadas, seguidos por abuso de
alcohol, que representa 34%. En los países miembros de la Unión Europea el costo fue estimado entre 3-4% del PNB, porcentaje del cual los costos
calculados para la atención social por este concepto
llegaron en promedio al 2% del PNB.12 El costo
de su manejo efectivo muestra un muy bajo nivel
de recursos disponibles en países en desarrollo con
relación a la población afectada.
El Atlas de Recursos de Salud Mental en el Mundo 2001 de la OMS señaló el grave panorama de
carencias y desigualdad de la distribución de los recursos de SM y la necesidad de reforzar de forma
urgente y sustancial los recursos destinados a la SM
para responder a la carga actual y creciente de los
TM. Los enfoques basados en la evidencia para la
asignación de recursos y el desarrollo de servicios son
un componente prometedor y necesario para el apoyo de las políticas nacionales de SM, en especial para
países en desarrollo. El enfoque de costo-eficacia
es uno los criterios analíticos del proceso de toma
de decisiones para financiar la prevención y tratamiento de TM, pero es recomendable que se complemente con otros enfoques.13
Entre los elementos participantes de la problemática de la atención asistencial debe considerarse
que las personas con TM están en mayor riesgo de
sufrir violaciones de sus derechos humanos, y tienen
también mayores probabilidades de sufrir discriminación al solicitar acceso a tratamiento o atención
social e institucional. De hecho, el logro de objetivos de salud física como los relacionados con la
mortalidad infantil y su comorbilidad, puede darse
con un mejor manejo de la depresión posparto.
Las tasas de infección por VIH/sida entre los 17 y
24 años pueden reducirse porque una mejor SM
reduce el riesgo del sexo no protegido y el consu-
Foto: Scott Adams
M. Souza y Machorro, D. Lenin Cruz Moreno
mo de sustancias, además del mejor cumplimiento
del tratamiento para otras condiciones (tuberculosis, VIH/sida, hipertensión, diabetes y cáncer). Los
cuidadores de pacientes se benefician también de la
reducción de la carga de atención, menos días de
trabajo perdidos y una menor pérdida de ingresos.
Tanto patrones como trabajadores, se benefician de
un mejor ambiente de trabajo, menor ausentismo
y mayor productividad y los gobiernos reducen sus
transferencias de costos y pagos.14
La SM deviene como una variable crucial en el
éxito de los programas destinados a reducir la pobreza y asegurar un desarrollo sustentable, afectados por
efecto social del TM.15 Los países clasificados por
sus ingresos con los criterios del Banco Mundial, difieren ampliamente en la proporción destinada a la
SM en sus presupuestos de salud. Los más pobres
tienen reducidos presupuestos de salud e invierten
en menor proporción en temas de SM. Pero una baja
oferta de atención en SM conlleva resultados pobres, recaídas que podrían evitarse y a escasas acciones destinadas a la rehabilitación.1 Existe una brecha
amplia entre la carga económicosocial de los T neuropsiquiátricos y el presupuesto destinado a la SM.
Los TM y el T de la conducta constituyen 13% de
la carga global de la enfermedad; sin embargo, en
promedio el presupuesto destinado a la SM de los
países rara vez supera el 2% de los gastos totales en
salud, por lo que es un imperativo social mejorar
las acciones destinadas al tratamiento de las personas con TM.16
En los últimos decenios los datos oficiales indican un curso evolutivo y dinámico con alternancia
de ciclos de impulso con otros de relativo estancamiento. En términos de la cantidad, recursos y servicios especializados institucionales, el país muestra un
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
21
Salud mental y atención psiquiátrica en México
patrón característico que presenta una expansión
selectiva insuficientemente planificada en el sector
salud y seguridad social, y por otra, una reducción
en términos absolutos de los recursos en atención
hospitalaria en aquellas instituciones destinadas a
los no derechohabientes.
La relación entre la infraestructura empleada en
términos de cobertura por niveles de atención, relativa a los recursos empleados, observa que aun cuando
se favorece la reducción de la permanencia de los
pacientes psiquiátricos y su reincorporación a familia
y a la comunidad, la disminución en el número de
camas ha llegado al punto de que existe una proporción menor en 28% a la recomendada por la
OMS (1 cama/10 mil habitantes), además de que
las camas disponibles para internamiento especializado tienen distribución inequitativa a lo largo del
territorio nacional. De modo que la Secretaría de
Salud (SSA) y los institutos nacionales de salud disponen de camas para la atención de estos enfermos.
Pero 7 estados (Campeche, Morelos, Nayarit,
Querétaro, Quintana Roo, Tlaxcala y Zacatecas) carecen de servicios hospitalarios para la atender población abierta con TM. El indicador nacional promedio de camas/habitantes de 1.033 × 10 mil, que
ha sido mejorado escasamente en los últimos años
es una cifra que refleja la cobertura relativa e inequitativa existente entre las entidades federativas
del país. De hecho, se estima que 51% del total
de las camas “reales” existentes, tiene características asilares, es decir, permanecen saturadas o sin
movimiento.
La accesibilidad geográfica al interior de cada estado, como es de esperarse, es desigual y los servicios asistenciales se ubican en localidades de mayor
desarrollo económico o en sitios alejados de los núcleos urbanos. La infraestructura-cobertura niveles
de atención, relativa a los recursos empleados, observa una agudización del problema, toda vez que
la cobertura de los servicios de salud para atender a
este sector ha disminuido al pasar el tiempo, según
datos proporcionados por el Registro Nacional de
Infraestructura para la Salud.
En el primer nivel de atención, los recursos reúnen más de 12 mil núcleos básicos de salud (1 médico y 2 enfermeras), que operan completos menos
22
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
de 30%, y sin servicios especializados de SM. En
el segundo nivel, la Ciudad de México concentra
41% de los psiquiatras y psicólogos institucionales
destinados a atención de población abierta. Únicamente 7 estados tienen suficientes especialistas en
psiquiatría y 4 en psicología (1/100 mil y 1/40 mil
habitantes, respectivamente). En Campeche, Chihuahua, Quintana Roo y Zacatecas la carencia de
especialistas en psiquiatría es casi absoluta. Además,
en las distintas entidades del país ambos tipos de
profesionales se concentran en ciudades de mayor
tamaño y desarrollo. El tercer nivel de atención reúne 28 hospitales de especialidad (psiquiátrica) y
4 hospitales generales con posibilidad de internamiento de personas con diversos TM. La seguridad
social dispone de 4 hospitales y existen 8 en el ámbito privado.16 El funcionamiento de los servicios
mencionados ha mostrado promedios de 4 días/
usuario pero los índices de uso de servicios para
el manejo de T afectivos siguen siendo bajos17 a
causa de distintas dificultades entre los usuarios y
los servicios, como el bajo nivel de escolaridad, el
monto de los ingresos de las familias, la vergüenza
de aceptar que se tiene un TM.
CONCLUSIÓN
La actividad asistencial ha de buscar incluir la atención de personas con padecimientos mentales a través
de los servicios de salud general y especializados de
atención ambulatoria y hospitalaria, para prevenir,
tratar las enfermedades y reintegrar a la sociedad a
las personas con TM, siempre sobre la base de la utilización de criterios de atención integral y humanitaria.19 En la reestructuración del Sistema de Servicios de Psiquiatría y Salud Mental en México es un
imperativo el crear nuevos y eficientes modelos de
atención en SM donde la SSA en colaboración con
ONG, instituciones de asistencia privada (IAP),
universidades, sociedades médicas y la sociedad civil entre otras, participen en la propuesta y desarrollo de un Modelo Nacional de Atención en Salud
Mental. En él ha de contemplarse la creación de
nuevas estructuras de atención basadas en el respeto
a recibir una atención integral médico-psiquiátrica
y a los derechos de los usuarios, así como de recibir
una atención médico-psiquiátrica integral.20
M. Souza y Machorro, D. Lenin Cruz Moreno
Un modelo tal requiere de una red de servicios
de alternativas complementarias en cuya realización
los gobiernos Federal y Estatal y Municipal del país,
han de aplicar recursos financieros adicionales. En
congruencia con los avances en esta área a escala
mundial, se debe establecer: el abandono del modelo hospitalario psiquiátrico de corte asilar; la generación en todas las estructuras de la red de servicios
que promuevan un ambiente de amabilidad y eficiencia, y que se respeten cabalmente los derechos
humanos de los usuarios y del personal, con base
en las Normas Oficiales Mexicanas; así como favorecer la comunicación permanente sobre el funcionamiento y avances del modelo a aplicar, con el fin
de resolver los problemas que se susciten y se logre
un impulso a este modelo a efecto de consolidar la
rehabilitación de las personas internadas en hospitales psiquiátricos.
Al tratarse de usuarios con padecimientos crónicos, colaborar en su regreso a la comunidad, para
que logren desenvolverse y manejarse en ella con la
mayor autonomía y calidad de vida posible. La Ley
General de Salud pretende crear nuevas estructuras
de atención asistencial basadas en el derecho de la
gente de recibir atención médica y psiquiátrica, a
través de un modelo de red de servicios con complementarias de prevención, hospitalización y reintegración social de los TM. Dada la envergadura y
trascendencia de la problemática implicada, puede
esperarse que tal tipo de actividades realizadas en
grupo requieran de actuar bajo un diseño planificado y armónico que potencialice el esfuerzo de
los múltiples intereses y actores involucrados. Nos
pronunciarnos hacia el logro de la consolidación y
el mantenimiento perenne de una anhelada meta
conveniente para la vida de los enfermos mentales
y sus familias, en aras de la instauración de una sociedad más justa, sana y digna para todos.
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23
Las enfermedades en la historia
Foto expuesta en el Museo de la lepra en Bergen, Noruega
La lepra en el mundo
Rafael Álvarez Cordero*
a lepra es una de las enfermedades que más se
mencionan en la historia y sus orígenes se remontan a varios siglos antes de nuestra era; hay datos
sobre la enfermedad, que característicamente produce graves lesiones, mutilaciones y deformidades, desde 400 a. C. en China y la India, y es sabido que
se encontraron lesiones óseas de lepra en una momia
egipcia del siglo II a. C. En la Biblia aparece en múltiples ocasiones, tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamento, y en casi todos estos relatos aparece
como un castigo divino.
El desconocimiento de la causa de esta enfermedad dio origen a las severísimas leyes que excluían
a los leprosos de la vida social, ya que además de
su aspecto repulsivo, era motivo de discriminación
y repudio social, porque se suponía que era consecuencia de pecados cometidos por los antecesores
del enfermo.
En la Edad Media la lepra se extendió notablemente y se crearon leprosarios para confinar a los
enfermos, y así en el siglo XII se llegó a contar con
más de 30 mil.
En América, la lepra llegó tanto a México como
a Brasil poco después de la Conquista, y fue Hernán Cortés quien ordenó la construcción del primer leprosario en la capital en 1528.
Los leprosarios eran literalmente cárceles en las
que se confinaba para siempre a los enfermos, ya que
se pensaba que la enfermedad era hereditaria y no
contagiosa y la única forma de control sanitario era
el aislamiento.
Pero en lugar de que los enfermos acudieran a
24
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
los leprosarios –lo que significaba la reclusión de por
vida–, muchos huían y evitaban ser internados, por
lo que la enfermedad continuó extendiéndose en la
población, hecho que persistió durante la Colonia
y el principio de la vida independiente de México.
Pero el panorama comenzó a cambiar en todo el
mundo en 1873, con el descubrimiento de la bacteria que produce la enfermedad, gracias a las investigaciones del noruego Gerhard Henrik Armauer
Hansen (1841-1912).
El descubrimiento del Mycobacterium leprae tiene
relevancia histórica ya que se trata de la primera identificación de una bacteria como agente causal de una
enfermedad en el hombre. Un poco más tarde tuvieron lugar los conocidos hallazgos de Koch sobre
el ántrax, sin embargo, a diferencia de éste, Hansen
no pudo cultivar el bacilo de la lepra para confirmar
experimentalmente su hipótesis; todavía hoy sigue
siendo imposible, pero sus trabajos ayudaron a establecer los principios fundamentales de la inmunología, la bacteriología y también de la salud pública.
Como ocurre en muchos momentos de la historia de la medicina, los hallazgos de Hansen de “algunos corpúsculos en el interior de las células lesionadas” fueron inicialmente rechazados y ridiculizados
y su primera publicación no fue bien recibida. En
su primer trabajo, de 1869, publicado en noruego en
1871, Hansen describió la apariencia y alteraciones
del tejido linfoide de los leprosos, y usó el término
infectionsstoff “sustancia infecciosa”, cuyo significa*Editor. Revista de la Facultad de Medicina. UNAM
R. Álvarez Cordero
El “hombre puercoespín”.
Poco tiempo después de una visita a su laboratorio, un investigador alemán, Albert Neisser, publicó
como suyas las observaciones, por lo que se comenzó a hablar de la “bacteria de Neisser”, conflicto que
duró algún tiempo hasta que en 1884 se reconoció
formalmente, en un congreso internacional la autoría de los trabajos de Hansen y se le dio el crédito
correspondiente como el padre y descubridor del
Mycobacterium de la Lepra. Hansen continuó investigando el resto de su vida y murió lleno de honores
en 1912.
Ese descubrimiento cambió el panorama sanitario de la lepra en todo el mundo y en México; así,
el doctor Jesús González Ureña presentó en 1921
en el Congreso Médico Nacional Mexicano la ponencia “Manera de iniciar en México la profilaxis
antileprosa”, y se convirtió en promotor de la lucha
contra la lepra al lograr que se hiciera obligatoria la
notificación de la enfermedad.
Por iniciativa del Dr. González Ureña se realizó
el Primer Censo de la Lepra en México, con el que
se demostró la existencia de 1,450 enfermos distribuidos en el territorio nacional. Dichos censos se
repitieron cada 5 años, lo cual llevó a las autoridades sanitarias a realizar actividades de control, aunque en la población seguían persistiendo los tabúes
y el rechazo a la lepra y los leprosos. Se establecieron dispensarios y nuevos hospitales antileprosos en
diversas ciudades de los estados con mayor número
de enfermos; pero, como en tiempos de la Colonia,
esta medida resultaba contraproducente debido a que
los enfermos evitaban ser reconocidos para no ser
recluidos en los leprosarios.
En 1930 se promulgó el Reglamento Federal de
Profilaxis de la Lepra, a lo que siguieron la emisión de
disposiciones oficiales que hicieron posible organizar la lucha sobre sólidas bases científicas. Los empeños del Dr. González Ureña culminaron con el
establecimiento de 21 dispensarios en las regiones
más afectadas, una Junta Central de Profilaxis de la
Lepra por cada entidad federativa, 437 juntas municipales, una leprosería erigida en 1939 por orden
del presidente Lázaro Cárdenas en la ex Hacienda
de Zoquiapan (llamada Asilo “Dr. Pedro López”) con
capacidad para 500 pacientes, así como salas especiales o Lazaretos en Campeche, Guadalajara, Tampico,
Culiacán, Morelia y Colima, con un promedio de
70 enfermos cada uno.
A pesar de los esfuerzos de los médicos por educar a la población, los temores y tabúes respecto a
la lepra continuaron –y aún continúan–, lo que se
Foto: Fundación ANESVAD
do no estaba claro del todo; en los nódulos superficiales vio unos cuerpos dentro de las células que parecían bacterias, no estaban presentes en todas, pero
sí en la mayoría, y publicó esos hallazgos en 1973;
hay que tener en cuenta que la pobreza del equipamiento de su laboratorio no le permitía trabajar
con comodidad y obtener buenas preparaciones.
Existen centros especializados en lepra que proporcionan atención médica y rehabilitación física en las zonas más desatendidas.
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
25
La lepra en el mundo
Hombre de alrededor de 24 años, infectado de lepra.
puede ejemplificar por el relato muy conocido de los
choferes de los autobuses de pasajeros que viajaban
por la carretera cercana al leprosario de Zoquiapan,
y decían a los pasajeros: “por favor cúbranse la nariz y la boca, porque vamos a pasar por Zoquiapan,
no se vayan a contagiar”.
Y como segundo avance real en el tratamiento de
la lepra, en 1941 Guy Faget utilizó por primera vez
un derivado de dapsona, con lo que se logró la curación de la lepra, tratamiento que pronto fue adoptado universalmente y se inició en México en 1946.
En 1958, el Dr. Fernando Latapí Contreras presentó a la Secretaría de Salubridad y Asistencia un
programa de trabajo para organizar la Lucha contra la Lepra con brigadas constituidas por un médico y una enfermera en las entidades con mayor
número de aquejados por esta enfermedad; estas
brigadas realizaron entre 1960 y 1984 acciones de
detección entre contactos y población más expuesta, así como el control de los enfermos mediante su
tratamiento con la diamino difenil sulfona (DDS
26
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
o dapsona), único medicamento antileproso disponible hasta entonces.
En atención a las disposiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), México se unió a
la Estrategia para la Eliminación de la Lepra como
Problema de Salud Pública e inició en 1990 el tratamiento con una combinación de 3 fármacos (dapsona, clofazimina y rifampicina) o de 2 (dapsona y
rifampicina), con duración mínima de 24 y 6 meses
respectivamente, de acuerdo con el tipo de lepra.
En el año 2005, en México se logró eliminar la
enfermedad, es decir, la prevalencia de lepra menor
a un caso por 10,000 habitantes en el total de las
entidades federativas.
¿Y los leprosarios? Poco a poco fueron desapareciendo, el tratamiento ambulatorio de la lepra
hizo que su presencia no fuera necesaria; en la ex
Hacienda de Zoquiapan, hoy convertida en hospital, solamente permanecen unos cuantos enfermos
ancianos que han vivido ahí toda su vida, trabajan,
cultivan la tierra pero no desean regresar a sus lugares de origen, en parte porque la discriminación
hacia la lepra aún está vigente; cabe señalar que en
2008 el Comité de Derechos Humanos de la ONU
adoptó por unanimidad una resolución para eliminar el estigma y la discriminación contra las personas afectadas por la lepra, pero a pesar de esto la
discriminación persiste en nuestro país, y naciones
como Estados Unidos y el Reino Unido tienen regulaciones que restringen el permiso de trabajo o
residencia a las personas con lepra.
Cuando se habla de la discriminación cosecuencia
de la ignorancia, el caso milenario de la lepra puede ser paradigmático, aunque debemos reflexionar si
nuestra actitud hacia otras enfermedades emergentes,
como el VIH y el sida, en pleno siglo XXI, no tiene
muchas semejanzas con esa enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
Armauer Hansen GH. Bacillus lepræ. Nordiskt Medicinskt Arkiv, Stockholm, Nr. XII. Nr. 3, 1-10, 1880.
Boletín de Epidemiología de la Secretaría de Salud. 2009;3(26):8-24.
Progress towards the elimination of leprosy as public health problem. Wkly Epidemiol Rec. 1996;20:149-56.
World Health Organization. Global Strategy for Further Reducing
the Leprosy Burden and Sustaining Leprosy Control Activities. Hanoi, Vietnam, 4-7 July 1994.
Nuestros maestros
Jesús Kumate
Rodríguez
Semblanza
El doctor Jesús Kumate Rodríguez es médico cirujano
egresado de la Escuela Médico Militar en 1946, y doctor
en ciencias en 1963.
Profesor de muchas generaciones, pediatra e investigador, ha tenido numerosos cargos a nivel nacional e internacional.
Fue director del Hospital Infantil de México, Secretario de Salud en 1988, y presidente del Consejo
Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud
en 1995; ha recibido numerosas condecoraciones,
preseas y doctorados honoris causa; recibió la medalla Belisario Domínguez en el 2006.
Pero lo más importante es que es un hombre bueno, que trabaja cada día con entusiasmo, y cuya pasión es ser médico de niños.
¿Quién es Jesús Kumate Rodríguez?
Un mexicano hijo de un japonés
emigrado y de una maestra rural
sinaloense, nacido en Mazatlán en
1924. Fui muy afortunado por haber recibido de mis padres afecto,
ejemplos de trabajo y una vivencia
familiar armoniosa, nunca los oí
reñir. En las escuelas, siempre públicas, continuó mi buena suerte
al tener maestros generosos y compañeros con los que he mantenido
amistad por toda la vida, más de
75 años con uno de ellos.
¿Cuál es el mejor regalo que le ha
dado la Medicina?
El ser médico de niños.
¿Cuál es su opinión sobre el
estudiante de Medicina en México?
Que es muy afortunado por recibir enseñanzas sobre los progresos
de la Medicina en el siglo XX, y en
especial durante la segunda mitad.
Disponen de medios diagnósticos
y medicamentos que han conse-
Rafael Álvarez Cordero
Foto: RAC
guido la llamada transición epidemiológica. Nunca han visto casos
de viruela, parálisis flácidas por
poliovirus, cifosis por tuberculosis
de las vertebras. No han visto morir a niños por paludismo, sarampión, tosferina, tétanos y difteria,
pueden ofrecer alivio a pacientes
con trastornos mentales.
Les ha tocado que haya seguridad social para 6 de cada 10 mexicanos y acciones dirigidas a una cobertura casi universal.
Son cuestionantes y críticos, deseosos de aprender y conscientes de
ser estudiantes vitalicios.
¿A quién o a quienes admira?
A los médicos que por vocación
atienden de porvida a leprosos. Porque son médicos practicantes del
ideal médico de todos los tiempos.
¿Quién es su escritor favorito y si
salvara uno de sus libros del fuego,
cuál sería?
Oscar Wilde y “La Guerra y la Paz”.
¿En qué otra época le hubiera
gustado vivir?
En Florencia en el siglo XV.
¿Le preocupa el futuro de la
Medicina?
Me preocupa que la tecnología acelere la deshumanización de la relación médico-paciente, se dan casos
en que el médico no mira a los ojos
a su paciente, que atiende a la información de exámenes y emite una
receta de instrucciones.
En lo personal, me preocupa
que hayamos llegado en el DF a “Se
prohíbe fumar y se permite abortar”, que se legalice el uso de drogas
adictivas y que entre los propósitos
del matrimonio no figure la procreación.
¿En su opinión, qué médico
mexicano ha contribuido más
al progreso de la Medicina?
Gustavo Baz Prada e Ignacio Chávez Sánchez, al mismo nivel.
¿Qué es lo que más detesta?
La deslealtad.
¿Le preocupa la muerte?
Sí, por una enfermedad terminal
prolongada con la que no tenga
autonomía para asearme, vestirme,
comer y leer.
¿Cómo quiere ser recordado?
Como médico de niños en hospitales públicos.
¿Algún otro comentario?
Me entristecen el deterioro ambiental, la corrupción en la vida
privada y pública de los mexicanos
y la ausencia de líderes con estatura
de estadistas.
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
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Artículo de revisión
Prevención y detección temprana del cáncer
cervicouterino en la era de la vacuna contra
el virus del papiloma humano
Una revisión para el médico general
Foto: Alvimann
Luz María Ángela Moreno Tetlacuiloa, Pedro de Jesús Sobrevilla-Calvob
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino (CACU) es una enfermedad de lenta evolución que se desarrolla como consecuencia de una infección persistente causada por
algunos tipos oncogénicos del virus del papiloma
humano (VPH) genital. El virus utiliza el epitelio
escamoso para su síntesis e integración celular, y
gradualmente produce lesiones epiteliales de bajo
o alto grado en la unión escamocolumnar del cuello uterino (displasias), algunas de las cuales sufren
transformación neoplásica y evolucionan hacía CACU
en un lapso de 20 a 30 años.1
El CACU es un importante problema de salud
pública en México y en países menos desarrollados,
donde se registra el mayor peso de la enfermedad y
es una de las principales causas de pérdida de años
saludables. En el ámbito mundial produce el segundo tipo de cáncer más frecuente en las mujeres después del cáncer de mama.1-5 En México es el cáncer
más frecuente en mujeres mayores de 25 años. En
cuanto a la mortalidad, aunque se observa una tendencia significativamente descendente de un 30.6%
en el período 1980-2004, sigue siendo un importante problema de salud pública. La mayor tasa de
mortalidad se presenta en el grupo de 75 y más con
una tasa de 71.5 por 100,000 mujeres, seguida del
28
28
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
grupo de 70-74 con una tasa de 46.2. Se estima que
cada día ocurren 12 muertes por esta causa, por lo
que su estudio es prioritario.6
Ee este trabajo se revisa lo relacionado sobre las
vacunas contra el VPH, se presentan las limitaciones y pendientes por estudiar e investigar, y finalmente, se plantean las conclusiones.
LAS VACUNAS CONTRA EL VPH
El descubrimiento del VPH como causante del
CACU ha llevado a la búsqueda de vacunas que
puedan prevenir la adquisición de la enfermedad o
para detener su evolución. Actualmente se trabaja
intensamente en el desarrollo de 2 tipos de vacunas, profilácticas y terapéuticas; las primeras tienen
como objetivo proteger contra la infección por VPH
mediante la producción de anticuerpos neutralizantes
en personas libres de infección, idealmente, deben tener la capacidad de prevenir infecciones y reinfecciones a través de la generación de una adecuada
respuesta inmune en el sitio y en el momento aproDepartamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM.
Médico Cirujano, Especialista en Oncologia y Hematología. Hospital Ángeles del Pedregal. México, D.F.
Solicitud de sobretiros [email protected]
a
b
L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo
piado.7 Además, su meta principal de salud pública
es reducir la incidencia de CACU y de lesiones precursoras; además, las metas secundarias son reducir
la incidencia de otros cánceres asociados al VPH y
otras condiciones benignas también causadas por el
virus.4
Las vacunas terapéuticas tienen como propósito promover la regresión de los tumores inducidos
por diferentes tipos de VPH y la eliminación de enfermedad residual después del tratamiento de lesiones intraepiteliales de alto grado o de cáncer invasor;
buscan la eliminación de las células infectadas que
expresen constitutivamente los oncogenes E6 o E7.
El mecanismo consiste en estimular la respuesta del
sistema inmune contra estos 2 oncogenes, que se ha
observado, son retenidos y se expresan de manera
constitutiva en la mayoría de los tumores cervicales.
Se han desarrollado varias de estas vacunas especialmente contra el VPH 16 y 18, algunas de ellas ya
han sido probadas en ensayos clínicos (fases I y II),
sin embargo, los resultados todavía no son contundentes.
En cambio las vacunas profilácticas han alcanzado un alto grado de desarrollo, la investigación
se ha centrado en la producción de una vacuna bivalente contra VPH 16/18, una vacuna monovalente contra VPH 16 y otra tetravalente contra VPH
16,18, 6 y 11. Ésta última previene el CACU causado por VPH 16/18 y neoplasias intraepiteliales
vaginales y vulvares, así como verrugas anogenitales.
La producción de vacunas profilácticas se basa
en el descubrimiento de que la expresión de la proteína viral tardía L1 sola o en combinación con la
proteína L2 da lugar a la formación de estructuras semejantes a los viriones infectivos denominadas “partículas semejantes a virus” (VLP por sus siglas en
ingles: virus-like particles). Estas partículas forman
cápsides vacías con características altamente inmunogénicas e inocuas porque no contienen ningún
material genético viral, pero, sí son capaces de inducir la producción de anticuerpos neutralizantes
en contra de las proteínas de la cápside del virus y
de prevenir infecciones producidas por diversos tipos específicos del VPH, de este modo, las vacunas
profilácticas actualmente desarrolladas han utilizado
estas VLP en conjunción con una sustancia adyuvan-
te.7 Una limitante de las vacunas es que cada tipo de
VPH presenta un serotipo específico lo que hace
necesario desarrollar vacunas específicas para cada
uno de ellos.
Antes de liberar las vacunas profilácticas al mercado se realizaron diversos ensayos clínicos para verificar su eficacia. Los resultados después de 18 y
27 meses de seguimiento, mostraron su efectividad
para prevenir tanto la infección incidente (91.2%)
como persistente (100%) causada VPH 16/18, y
para la prevención de la neoplasia intraepitelial cervical asociada, la prevención de lesiones escamosas intraepiteliales de alto y bajo grado (NIC 2 o 3 y NIC
1) en un 93% y para lesiones de células escamosas
atípicas de significancia indeterminada (ASCUS).8
La efectividad de la vacuna para generar respuesta inmune también fue probada, 99.7% de las mujeres se volvieron seropositivas en 100% para VPH
16, y 99.7% para VPH 18 8. Después de 4.5 años
de seguimiento se mantuvo más de 98% de seropositividad contra VPH 16 y 18, se observó una
eficacia significativa de la vacuna contra 96.9% de
infecciones incidentes y de 100% contra lesiones
neoplásicas intraepiteliales del cervix a los 47.7
meses de seguimiento.9 En cuanto a la inmunogenicidad se ha observado de manera consistente que
el pico de la respuesta a la vacunación es de 100 a
200 veces superior a los títulos de anticuerpos alcanzados por la infección natural para las vacunas,
tanto para VPH 16 como para VPH 18. Por otro
lado, se observó que las mujeres inmunizadas con
la vacuna bivalente permanecen seropositivas para
VPH 16 y 18 después de 6.4 años de seguimiento.8
Respecto a la vacuna tetravalente la seropositividad permanece después de 5 años para VPH 16; en
el caso del VPH 18, la respuesta inicial fue menor
a la provocada por VPH 16 y los niveles de anticuerpos descendieron casi a los niveles alcanzados
por la infección natural entre los 18-60 meses después de la vacunación; a los 3 años de seguimiento
75% de las personas vacunadas permanecieron seropositivas, porcentaje que descendió a 65% a los
5 años.11
En relación con la edad de la vacunación, se ha
observado que las concentraciones de anticuerpos
neutralizantes desarrollados después de la vacuna-
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
29
29
Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano
ción son mayores en las niñas de entre 10-15 años
que las que se observan entre los 16-23 años.10 En
el caso de la vacuna bivalente, los niveles de anticuerpos contra VPH 16/18 en las niñas de 10-14
años duplica los niveles registrados en las jóvenes de
15-25 medidos un mes después de la tercera dosis.
Por ello se considera que los programas de vacunación que se enfoquen hacía adolescentes serán muy
eficientes en la reducción del riesgo de desarrollar
CACU.
En cuanto a la eficacia, se ha demostrado que
todas las vacunas profilácticas contra el VPH, tanto la bivalente contra VPH 16/18, monovalente
VPH 16 y la tetravalente VPH 6/11/16/18, son altamente eficaces [100% (95%, IC 92.9-100)] para
prevenir las infecciones por los tipos de VPH específicos incluidos en las vacunas, y para prevenir lesiones precancerosas de alto y bajo grado (NIC 2/3
y adenocarcinoma in situ (AIS) en el grupo apegado a protocolo, que incluye, mujeres de entre 15 y
25 años de edad, que al momento de la vacunación
fueron seronegativas, negativas al ADN-VPH, que
no presentaron anormalidades previas en la prueba
de PAP y que recibieron 3 dosis de la vacuna.3,5,10
Además, la revisión sistemática realizada por
Rambout et al que incluyó 6 estudios, con una población total de 40,323 mujeres de 15-25 años, en
su mayoría blancas (55-77%), y en menor proporción mujeres de origen hispano, asiáticas y negras,
encontró que todas las investigaciones mostraron
un efecto protector de las vacunas, Peto odds ratio1*
de 0.14 (IC 95%, igual a 0.43-0.63), sin embargo,
a los 12 meses este efecto fue más eficaz para prevenir lesiones de bajo grado en el grupo apegado a
protocolo [Peto odds ratio de 0.12 (IC, 95% 0.030.46)] comparado con el de intención a tratar [0.26
(IC 95%, 0.16-0.41)]. En cuanto a las lesiones de
genitales externos también mostró que la vacuna tetravalente es más eficaz en el grupo apegado a protocolo [Peto odds ratio 0.13 (IC 95%, 0.22-0.43)]
que en el grupo de intención a tratar [Peto odds ratio 0.30 (IC 95%, 0.22-0.43)].3
Por otro lado, en mujeres sin antecedentes de in* Peto odds ratio < 1 sugiere una menor presencia de eventos en
el grupo de mujeres vacunadas en comparación con el grupo
control (Rambout, 2007).
30
30
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
fección por los tipos de VPH relacionados en la vacuna, ésta demostró una alta eficacia para prevenir
infecciones persistentes. Sin embargo, estos datos
deben tomarse con reserva debido a que el seguimiento no ha sido suficientemente largo para evaluar entre la regresión de las lesiones y la evolución
de las mismas hacía lesiones precancerosas.3
Además, los estudios fase III también han mostrado la eficacia de la vacuna para lesiones de alto
grado (NIC 2/3) y AIS3,10, así como una reducción
sustantiva en la incidencia de lesiones genitales externas (verrugas anogenitales y lesiones intraepiteliales vulvares o vaginales).3 Sin embargo, el tiempo de seguimiento es corto (5.5 años el más largo),
por lo tanto los resultados que aporten los ensayos
clínicos Fase IV que incluirán poblaciones grandes
y más cercanos a la realidad serán decisivos para confirmar la eficacia de la vacuna a largo plazo.3,10
En cuanto a la protección cruzada, Harper considera que el tamaño de la muestra y los estudios
realizados a la fecha representan limitaciones para
evaluar la protección cruzada de manera consistente, sin embargo, es importante mencionar que
dentro de estas limitaciones se ha observado que la
vacuna bivalente desarrolla protección cruzada contra los tipos filogenéticamente asociados a los VPH
16/18 (31 y 45) en infecciones persistentes de 6 y
12 meses.4 Además, se ha observado que la vacuna
tetravalente ha desarrollado este tipo de protección
contra los grupos de tipos relacionados con VPH
16 en infecciones persistentes de 6 meses y en enfermedad NIC; pero, no protege contra enfermedades o patologías relacionadas con VPH 45. Nuevamente el tiempo de seguimiento es corto.
Limitaciones
Según Rambout et al, aún no hay evidencia de que las
vacunas profilácticas contra el VPH 16/18 disminuyan la incidencia o la mortalidad por del CACU, sólo
existen inferencias realizadas a partir de los hallazgos
acerca de los desenlaces encontrados en los estudios
realizados, que además, incluyen sólo a mujeres de
entre 15-25 años, principalmente blancas, sanas y universitarias. Por lo tanto, se requiere verificar la eficacia
de la vacuna en poblaciones más representativas de
hombres y mujeres. Además, es necesario considerar
L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo
las posibles implicaciones de vacunar sólo contra 2
cepas oncogénicas de VPH, así como la duración de
la eficacia de estas vacunas.3
Otra de las limitaciones señaladas para estos estudios es que menos de la mitad de las participantes
incluidas en la aleatorización inicial concluyeron el
seguimiento completo. Además de que hasta 35%
de las participantes fueron excluidas de algunos de
los análisis. Es por tanto, según Rambout et al, difícil preservar los beneficios de la aleatorización si
se toma en consideración la magnitud de las participantes no contabilizadas.3
Se ha demostrado que las vacunas profilácticas
contra VPH 16/18 presentan una alta probabilidad
de prevenir la incidencia de AIS causado por VPH
16/18,10 lo que será de gran beneficio en países desarrollados, sin embargo, según Rambout, el beneficio de la vacuna en países menos desarrollados será
más evidente si la disminución de las lesiones intraepiteliales cervicales se refleja en una menor incidencia
de cáncer cervical invasor. 3
La vacuna tetravalente
Como ya se mencionó, la FDA aprobó la licencia
de la vacuna tetravalente contra VPH 6, 11, 16, 18,
autorizó su venta en el mercado en Estados Unidos
y ha obtenido la licencia en otros países. Esta vacuna además de prevenir el CACU y las lesiones
precursoras a éste causadas por VPH 16 y 18, también previene las lesiones precursoras de cáncer vaginal y vulvar, así como, verrugas anogenitales. Los
ensayos clínicos fase III mostraron una efectividad
de 100% para VPH 16/18 (77.5, IC 75-100%) en
mujeres que no han sido infectadas previamente por
estos tipos de VPH; pero no existen evidencias de
que la vacuna brinde protección cuando ya existe
infección.2,5,10,11 Otro ensayo clínico que tuvo un
seguimiento de 1.5 años después de la tercera dosis
reportó una eficacia de 100% para prevenir verrugas genitales, neoplasias intraepiteliales vulvares, vaginales y cervicales de cualquier grado relacionadas
a VPH 6,11,16 y 18 (IC 97.5%, 88% to 100%).2
También se ha observado una reducción del 89% de
infecciones persistentes causadas por estos 4 tipos de
VPH en mujeres que recibieron cuando menos una
dosis de la vacuna.4
La FDA autorizó la licencia para su uso en mujeres de 11-26 años con base en ensayos clínicos que
han mostrado que la vacuna es segura e inmunogénica en esta etapa de la vida, idealmente debe administrarse antes de la exposición a cualquiera de los
tipos de VPH relacionados con la vacuna, por ello
se recomienda aplicarla antes de que inicie la vida
sexual activa. En general se recomienda aplicarla de
rutina entre los 11-12 años, pero puede aplicarse desde los 9 años y se recomienda un esquema de actualización entre los 13-26 años a quienes no han sido
vacunadas o han recibido un esquema incompleto.2,11
No ha sido autorizada para su aplicación a mujeres
menores de 9 años ni mayores de 26 y tampoco en
hombres.11 Sin embargo, existen algunas diferencias
en las recomendaciones emitidas por diferentes organizaciones (tabla 1).
Dosis y administración
La vacuna contiene 20 µg de VPH 6 y 18, así como
40 µg de VPH 11 y 16. Antes de su aplicación debe
agitarse bien, se aplican 5 ml vía intramuscular, preferentemente en el músculo deltoides; la segunda y
la tercera dosis se administran a los 2 y 6 meses
después de la primera. El intervalo mínimo entre la
primera y la segunda dosis es de 4 semanas y entre
la segunda y la tercera dosis es de 12 semanas. En
el caso de que se administre una dosis inadecuada
o en un tiempo menor al recomendado, la vacuna
debe aplicarse nuevamente.11
Si se interrumpe el esquema de vacunación, no
es necesario reiniciarlo; cuando esto ocurre después
de la primera dosis, la segunda debe aplicarse lo antes posible y dejar pasar un intervalo de al menos 12
semanas entre la segunda y la tercera. Si sólo falta la
tercera dosis, ésta debe aplicarse tan pronto como
sea posible.11
Además, se ha observado que existe gran dificultad para aplicar las vacunas en el grupo de 1112 años, porque usualmente no se programa una
revisión médica de rutina y es necesario desarrollar estrategias encaminadas a facilitar la vacunación
en las niñas de este grupo etario, para ello diversas
asociaciones médicas, tales como la ACIP, la American Medical Association, American Academy of
Pediatrics, American Academy of Family Practice,
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
31
31
Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano
Tabla 1. Recomendaciones para la aplicación de la vacuna tetravalente
Indicaciones
Edad
Society of Gynecologic
Oncologist, Vaccine
Education Resource Panela
9-26 años. Con PAP
anormal o dudoso, que
presenten verrugas genitales o resultados positivos para VPH de alto
riesgo (HC2). La vacuna
protege contra tipos de
VPH todavía no adquiridos en el momento de la
vacunación
Embarazo
Evitarlo en lo posible
dentro de los 30 días
posteriores a la vacunación. Puede asociarse a
un ligero incremento en
el riesgo de anomalías
congénitas
Lactancia
Aceptable. Puede
incrementarse el riesgo
de enfermedades respiratorias en lactantes
amamantados dentro de
los 30 días posteriores a
la vacunación materna
Hipersensibilidad Valoración cuidadosa en
o alergia
mujeres con antecedentes de hipersensibilidad o
reacción alérgica severa a
levaduras
American Cancer Society
(ACS)b
Federal Advisory Committee
on Immunization Prectices
(ACIP)c
OMSd
1. De rutina a niñas de
11-12 años
2. Puede iniciar a los 9
años
3. De los 13 a 18 años. Esquemas de actualización
4. De los 19-26 años.
No hay información a
favor o en contra para
su aplicación universal.
Ésta debe basarse en
una discusión informada médico-paciente
según: antecedentes de
exposición al VPH y el
beneficio potencial de la
vacuna. Las mujeres que
no han IVSA recibirán
beneficio total. Las mujeres sexualmente activas
pueden elegir vacunarse
según su historia sexual y
advertencia de un menor
beneficio
-
1. Antes de IVSA
2. Entre los 9-12 años.
Puede aplicarse desde los
9 años
2. Aplicación de rutina de
11-12 años
3. 13-26 años. Esquema
de actualización. Ante
ausencia de vacunación,
o esquema incompleto
4. Beneficio completo si
no han IVSA
5. Si han IVSA Tendrán
menor beneficio si han
sido infectadas por
alguno de los 4 virus relacionados con la vacuna
6. Protección contra las
infecciones no adquiridas
7. No existe licencia para
su administración antes
de 9 años ni después de
26. Tampoco en hombres
Aplicar antes de IVSA
Edad de inicio: 9 años
Esquema de actualización: hasta 25 años
Contraindicada. Si ocurre
embarazo después de
aplicar una dosis el
esquema debe completarse hasta el término del
embarazo
-
-
Se puede administrar la
vacuna
Las alteraciones observadas entre 1.8-3.4% de los
niños no se atribuyen a la
vacuna
-
-
Contraindicada en personas con antecedentes
recientes de hipersensibilidad a las levaduras o
cualquier componente
de la vacuna
Enfermedad leve. Puede
administrarse
Moderada o severa.
Esperar
-
Esperar hasta que la enEnfermedad
aguda moderada fermedad desaparezca
o severa
-
IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.
a
Society of Gynecologic Oncologists Education Resource Panel. Gynecologic Oncology. 2006;102;552-562.
b
Saslow. CA Cancer. J Clin. 2007;57:7-28.
c
Markowitz Lauri E. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2007;56(March):RR-2.
d
Pollack E. Amy: Bulletin of the World Health Organization. 2007;85:57-6.
32
32
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
-
L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo
y la Society of Adolescent Medicine, recomiendan
programar una consulta médica entre los 11 y 12
años, para revisión y aplicación de varias vacunas
(entre ellas la del VPH).
Duración de la inmunidad y eficacia
De acuerdo con la American Cancer Society (ACS)
hay poca información sobre la duración de la inmunidad inducida por la vacuna. Aún se requiere de
estudios longitudinales fase III-IV de largo plazo
que evalúen las infecciones producidas por los tipos específicos de VPH genital en las mujeres vacunadas, para identificar la potencial disminución
de la inmunidad y evaluar si se requiere revacunar.2
Por el momento sólo existen modelos matemáticos
según los cuales será necesario aplicar un refuerzo
15 años después de completar el esquema básico.12
Los datos obtenidos a través de diversos ensayos
clínicos controlados y aleatorizados han mostrado
que la vacuna tetravalente tiene una eficacia de
100% para prevenir lesiones persistentes y CIN
2/3 relacionadas con VPH 16 y 18 después de 4.5
años de seguimiento (en promedio) en sujetos que
se adhirieron estrictamente al protocolo. También
han mostrado que la vacuna tiene una eficacia de
100% (97.5%, IC 88 a 100%) para prevenir lesiones genitales externas, incluyendo, verrugas y lesiones neoplásicas vulvares y vaginales (VIN/VaIN) de
cualquier grado relacionadas con VPH 6/11/16/18,
esto a año y medio de seguimiento después de la aplicación de la tercera dosis.2,5,11 También se ha demostrado que la vacuna ofrece protección por al menos
5 años sin disminución de su eficacia.11 Además, se
ha observado 100% de seroconversión hacía los 4
tipos de VPH incluidos en la vacuna, después de 2
años de seguimiento.5
También se ha reportado una reducción de 44%
(IC 95%, 31-55) en la incidencia y la prevalencia
de NIC 2/3 o AIS relacionados con VPH 16/18 en la
población con intención a tratar (ITT), que incluyó mujeres sin importar los hallazgos en su DNA,
ni su estatus serológico o presencia de NIC al momento de la vacunación. Además, se observó que
en este grupo la vacuna, aparentemente, no tuvo
ninguna influencia en la evolución de las lesiones
cervicales relacionadas con VPH 16/18 ya presen-
tes al momento de efectuarse la aleatorización, es
decir, que no se observó un efecto curativo de la
vacuna5,10 ni tampoco promueve la depuración del
epitelio ya infectado con VPH 16/18.
Es importante mencionar que cuando menos en
uno de los estudios en que se realizó un análisis
combinado de 4 estudios aleatorizados se encontró
que en todos los grupos estudiados (apegado a protocolo, grupo sin restricciones e ITT) la eficacia más
baja se presentó en el de mujeres latinoamericanas.10
En cuanto a la duración de los anticuerpos inducidos por la vacuna, se ha observado que éstos declinan después de la tercera dosis pero se estabilizan
hacía los 24 meses, además, la titulación de anticuerpos a los 36 meses, reportó tasas de seropositividad de 94, 96, 100 y 72% para VPH 6, 11, 16
y 18, respectivamente. También se ha constatado
que la revacunación produce una elevación de los
títulos de anticuerpos consistentes con la existencia
de una de memoria inmunológica.11
Reacciones secundarias
Según su localización, las reacciones secundarias a
la vacuna pueden ser de orden local (en el sitio de
la inyección) o sistémico, así como leves o graves
según la intensidad de la reacción. Dentro de las
reacciones localizadas en el sitio de la inyección se
ha reportado presencia de dolor en el 83.9% de las
personas vacunadas, seguido de inflamación y eritema, la mayoría de las molestias fueron leves o moderadas.2,4
Las reacciones sistémicas más frecuentes han sido
cefalea,2,4 fiebre (37.8-38.9) y náusea, su presencia fue similar en el grupo de estudio (11.4%) y el
de control (9.6%). La fiebre se presentó en el 1.5%
que recibió la vacuna y 1.1% del grupo que recibió el
placebo.1,2 También se han reportado frecuentemente
mialgias y fatiga, así como molestias gastrointestinales
y prurito en aproximadamente 15% de las mujeres.3
Entre las reacciones graves relacionadas con la
vacuna se han reportado broncoespasmo, gastroenteritis, cefalea con hipertensión, hemorragia vaginal y limitación del movimiento en el sitio de la inyección, su frecuencia ha sido menor al 0.1%.2,3,11
Sin embargo, todavía se requiere de más estudios
para identificar las posibles reacciones secundarias.
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
33
33
Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano
Impacto de la vacuna
Tomando en consideración el período de latencia
tan largo desde que inicia la infección hasta el desarrollo del CACU, todavía pasarán muchos años
antes que pueda observarse una disminución en la
incidencia de la enfermedad y en las tasas de mortalidad en la población vacunada. Es por esto, que
ahora sólo se cuenta con las proyecciones realizadas
a partir de diversos modelos matemáticos utilizados para inferir los posibles beneficios de la vacuna. Todos estos modelos concuerdan en que una
vacuna específica contra el VPH disminuirá pero
no eliminará el riesgo de CACU.2 Por otro lado,
según los modelos de Markov, se ha calculado que
si la vacunación ocurre en una cohorte completa
de mujeres a los 12 años, se podría reducir el riesgo
de por vida de padecer CACU entre un 20-66%,
dependiendo de la eficacia de la vacuna y del tiempo que dure la protección de la misma. Además,
se esperaría una disminución en la presencia de
anormalidades en el PAP, así como en las lesiones
neoplásicas precursoras, por ejemplo, se proyecta
una disminución de 21% en la incidencia de lesiones precursoras de bajo grado en toda la vida de
una cohorte de mujeres vacunadas a los 12 años.11
También se considera que el impacto de la vacuna en las tasas de CACU dependerá de varios factores, entre ellos se señalan los siguientes: 1) el grado
en que se alcance la cobertura de la población en
riesgo, 2) el número de tipos de VPH que se incluyan en las vacunas, 3) la duración de la protección
de la vacuna y 4) la medida en que la población
y la comunidad médica sigan los lineamientos de
tamizaje.2
Se considera que la implementación exitosa de
programas efectivos de vacunación a nivel global, representa una gran oportunidad para prevenir millones de muertes, así como la reducción del peso
de la enfermedad a nivel global. Según Saslow, la
instalación de programas universales de vacunación dependerá de diversos factores, entre ellos se
señalan un costo accesible de la vacuna, el patrón
epidemiológico de la distribución del VPH, el ambiente socio-cultural, así como la capacidad logística y el compromiso de las organizaciones de salud
tanto nacionales como internacionales.2
34
34
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
¿Las mujeres vacunadas están
excentas del papanicolaou?
Existe un acuerdo generalizado de que todas las mujeres vacunadas y las no vacunadas deben continuar
con el esquema de detección temprana del CACU,
ya sea mediante la prueba de Papanicolaou (PAP),
la citología basada en medio líquido o detección del
VPH como adyuvante de la citología. Esto tomando en consideración que la vacuna sólo protege contra los tipos de VPH causantes de aproximadamente
el 70% de los casos de CACU y que por lo tanto
pueden ser infectadas por otros tipos de VPH carcinogénicos para los que no otorga protección. Es por
demás decir que quienes eran sexualmente activas
al momento de ser vacunadas deben, con más razón, continuar con las pruebas de detección oportuna periódicamente según lo indicado (tabla 2). Por
lo tanto, es muy importante que los médicos que
administran la vacuna expliquen a las mujeres que
la reciben la importancia de continuar con el PAP
y otras pruebas de detección temprana.2,4,5,10-13
Es de tomar en cuenta que una relajación en las
medidas ya establecidas para el control del CACU
puede tener como resultado un incremento potencial en las tasas de incidencia de la enfermedad. Los
programas de detección oportuna deben continuar,
pues existe la posibilidad de que los beneficios de
la vacuna puedan desviarse si las mujeres vacunadas adquieren un falso sentido de protección que
resulte en una disminución en el cumplimiento de
las recomendaciones para la detección temprana de
la enfermedad. Además, será necesario mantener los
programas para proteger a las mujeres que no fueron vacunadas o que ya presentaban infección por
algún tipo de VPH antes de ser vacunadas.
Las recomendaciones para el manejo de las pruebas positivas, de acuerdo a la Society of Gynecologic Oncologist, son: las mujeres con una citología
normal y VPH DNA positivo deben someterse a 2
pruebas en los 6-12 meses siguientes y posteriormente
deben ser evaluadas por colposcopia si el PAP se torna anormal (células escamosas atípicas de significado
indeterminado [ASCUS] o lesiones más severas) o
si la positividad para el VPH-DNA persiste positivo. Si el VPH es negativo y el PAP reporta ASCUS
deben ser reevaluadas en un año. La colposcopia es
L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo
Tabla 2. Guías para la aplicación de las pruebas de detección oportunaa
Guías
Cuándo iniciar
Intervalos.
Prueba de
Papanicolaou
para < 30 años
Intervalos. Prueba
de Papanicolaou
de 30 años en
adelante
Citología basada
en medio liquido
Detección
de HC2 VPH
adyuvante de la
citología
Cuando detener
la citología
ACSa
ACOGb
USPSTFc
Aproximadamente 3 años
después de lVSA con penetración vaginal. Sin rebasar
los 21 años de edad
Anualmente
Cada 2 años para PAP en
base-liquida
Aproximadamente 3 años
después lVSA con penetración vaginal. Sin rebasar
los 21 años de edad
Anualmente
Tres años después de la
primera relación sexual.
Sin rebasar los 21 años
de edad
Anualmente
Cada 2-3 años después
de 3 citologías negativas
consecutivas
Cada 3 años, si existen
Cada 2-3 años después
de 3 citologías consecuti- 2 o 3 citologías previas
normales
vas negativas
Anualmente antes de los
30 años
Cada 2-3 años a partir
de los 30 años de edad,
después de 3 citologías
negativas
Cada 3 años a partir de los Cada 3 años si la prueba
30 años en conjunción con es negativa para VPH.
la citología. Si la prueba es Citología negativa
negativa para VPH. Citología negativa
De 70 años en adelante, en No hay evidencias concluyentes para fijar un
presencia de 3 citologias
limite superior de edad
consecutivas normales y
para el cribado
ausencia de resultados
anormales en 10 años
-
Cada 2 años
Cada 2-3 años a partir
de los 30 años de edad
después de 3 citologías
negativas
NOMd
25-64 años
Anualmente y cada
3 años después de
2 pruebas negativas
consecutivas anuales
Anualmente
Cada 3 años después
de 2 tomas consecutivas anuales negativas
-
No hay evidencias
suficientes en contra o
favor para recomendar la
detección de VPH
-
De 65 años y + en
presencia de citología reciente normal y
confiable
-
IVSA: iniciar vida sexual activa; PAP: papanicolaou; VPH: virus del papiloma humano.
a
American Cancer Society1.
b
American College of obstetrician an ginecologist.
c
US preventive Services Task Force.
d
Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994.
indicada a las mujeres con VPH positivo, con PAP
que reporta ASCUS o cualquier grado de lesiones
escamosas intraepiteliales independiente de los resultados del VPH-DNA.4
Limitaciones de la vacuna
Algunas de las limitaciones que presentan las vacunas
hasta hoy desarrolladas (tetravalente y bivalente) son:
1) no protegen contra todos los VPH carcinogénicos, 2) no tratan los casos prevalentes existentes, 3)
se desconoce la duración de su protección, 4) otra
limitante es el costo de la vacuna para el esquema
primario de vacunación y la posible revacunación,
en caso de ser necesaria, esto limitará el acceso de
las mujeres sin seguridad social o con marginación
social, 5) el esquema primario de 3 dosis de vacuna
probablemente no se cumpla en poblaciones con
difícil seguimiento, tales como poblaciones migrantes, no aseguradas o marginadas, 6) la información
existente para evaluar los beneficios de la vacuna en
mujeres entre 19-26 años es escasa y con seguimiento de corta duración;2 además no hay información
poblacional disponible sobre mujeres con más de 2
parejas sexuales.2,3,10 Lo expuesto muestra los huecos que todavía existen en el conocimiento sobre las
vacunas del VPH y que por lo tanto muestran la
necesidad de seguir investigando.
LO QUE QUEDA POR HACER
Aún quedan muchas preguntas por resolver, especialmente con relación a la aplicación de la vacuna
en la población general debido a que las condicio-
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
35
35
Cáncer cervicouterino y el virus del papiloma humano
nes difieren de las que se tienen en ensayos controlados. Entre los pendientes que se han señalado se
encuentran los siguientes:
En cuanto a los esquemas de vacunación, falta
evaluar otros alternativos que reduzcan el costo y favorezcan la ampliación de la cobertura. También será
pertinente averiguar el nivel de protección que se alcanza con 2 e incluso con la administración de una
dosis. Otra duda es si la administración de 2 dosis
con un intervalo de 12 meses entre cada una logrará aumentar el apego con suficiente efectividad en
poblaciones con características de gran movilidad,
como las migrantes.2
Por otro lado, tanto la vacuna tetravalente como
la bivalente no han sido probadas en poblaciones
con alto grado de desnutrición (como Africa), ni
con VIH u otras enfermedades infecciosas que comprometan severamente la respuesta inmune, por lo
tanto se carece de información al respecto.11
Otro aspecto importante es lo referente a la
probabilidad de encontrar inmunidad cruzada con
otros tipos de VPH, de hecho, se ha observado reacción cruzada de la vacuna tetravalente con VPH
31 y 45. De la misma manera la vacuna bivalente
ha mostrado un alto nivel de protección contra infecciones producidas por VPH 45 y un nivel moderado para VPH 31 y 13, estos 3 tipos de VPH de
manera conjunta causan el 10% de los casos totales
de CACU.4,11 Sin embargo aun faltan más investigaciones para evaluar este aspecto.
Por otro lado es necesario implementar programas de investigación y evaluación que aporten
información acerca de: 1) la inmunidad inducida
por la vacuna a largo plazo, 2) la seguridad de la
administración de la vacuna durante el embarazo y
de manera simultánea con otras vacunas aplicadas
en la adolescencia, 3) el registro y seguimiento para
evaluar la cobertura, 4) encuestas a nivel poblacional para evaluar la efectividad de la vacuna en
cuanto a la reducción de la enfermedad de acuerdo con desenlace esperado, 5) información poblacional sobre las modificaciones en la prevalencia
específica de las lesiones tanto malignas como benignas producidas por los diferentes tipos de VPH
genital, 6) información cuantitativa y cualitativa
sobre la aceptación de la vacuna y su impacto en
36
36
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
el compartimiento sexual, 7) la medición del impacto en la citología y su eficiencia para detectar el
comportamiento del VPH, será importante medir
el valor predictivo positivo y negativo de la prueba,
así como la actitud de las mujeres hacía el PAP, y
de los proveedores en cuanto su recomendación a
las mujeres para hacerse esta prueba.2,11
LA VACUNACIÓN EN HOMBRES
Hasta el momento se desconoce la efectividad de la
vacuna en el sexo masculino. Actualmente se están
realizando ensayos clínicos con la vacuna tetravalente
en jóvenes entre 9-15 años. Si la vacuna resulta ser
eficaz en hombres, entonces ésta podría recomendarse para prevenir, papilomas anogenital en hombres, y de manera indirecta, infecciones, neoplasias
y papilomatosis anogenitales en mujeres y sus parejas sexuales.
CONOCIMIENTO SOBRE LA VACUNA
En lo que a la prevención del CACU se refiere, Pollack considera que los encargados de convocar a la
comunidad son quienes conocen la enfermedad y
comprenden su peso tanto social como poblacional. Sin embargo, uno de los problemas que se presenta es el poco conocimiento que sobre el VPH y
el CACU tienen tanto los hombres como las mujeres e incluso los profesionales de la salud, lo cual ha
sido evidenciado por diversas investigaciones.2,14
Por otro lado, es necesario tomar en cuenta que
debido a que la transmisión del VPH está muy ligado a la sexualidad, la planeación de la información debe tomar en cuenta los aspectos culturales
de la población para evitar el rechazo a la vacuna,
sobre todo si se toma en consideración que ésta
se aplicará a las adolescentes. Por otro lado, se ha
observado que cuando los padres comprenden los
beneficios de la vacunación, su aprehensión para
discutir la salud sexual de sus hijas o sobre la posibilidad de que ellas sean o puedan ser sexualmente
activas se supera.14
Un elemento más de tomar en cuenta es que
para disminuir la transmisión del VPH es necesario informar sobre el CACU a los hombres adultos
y jóvenes también, pues esto tiene un impacto en
la voluntad o habilidad de sus parejas para acceder
L.M.A. Moreno Tetlacuilo, P.J. Sobrevilla-Calvo
a los programas de prevención. Además, un programa amplio e incluyente de vacunación contra VPH
tiene la oportunidad de ofrecer educación sexual y
salud reproductiva de manera más amplia a nivel comunitario.14
SERVICIOS DE SALUD
Actualmente existen ya algunos programas de salud reproductiva para adolescentes, su objetivo es
dar consejería sobre salud sexual enfocada hacía la
prevención del embarazo e ITS incluyendo VIH/
SIDA, se recomienda agregar lo referente a la prevención de la infección por VPH.14
CONCLUSIONES
Indudablemente el desarrollo de las vacunas para prevenir la infección genital por VPH y consecuentemente el CACU representan un gran avance para
la prevención primaria de este importante problema de salud pública. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta las limitaciones que todavía enfrenta el conocimiento sobre la vacuna debido al corto
tiempo de seguimiento y a que aún se desconoce su
comportamiento en población abierta, pues como
se sabe, la eficiencia de la vacuna puede disminuir
al aplicarse a poblaciones reales.
Un aspecto que merece especial consideración
es la necesidad de reforzar y mejorar la organización
de los programas de tamizaje, pues la vacuna por sí
sola no podrá prevenir todos los casos de CACU,
por lo tanto, el PAP es indispensable para todas las
mujeres, estén o no vacunadas. Es por ello una imperiosa necesidad hacer un esfuerzo especial para lograr que todas las mujeres acudan a hacerse el PAP,
pues se sabe que la baja utilización de los servicios
se debe en parte a la resistencia que muchas de ellas
tienen para hacerse la citología. Tal resistencia tiene
cierta relación con las normas socioculturales que
rigen las relaciones de género, el cuerpo y la sexualidad, hasta el momento estos aspectos no han sido
considerados en los programas de prevención, sin
embargo es necesario hacerlo, porque estos factores
también serán determinantes para la aceptación de
la vacuna. Desde luego los servicios de salud también tendrán que mejorar.
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Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
37
37
Tema de reflexión
Humanismo y medicina
Con frecuencia se dice que el médico debe ser un
“humanista”, y no ahora, sino desde tiempo atrás,
por lo menos desde mis años de estudiante, hace ya
más de medio siglo. Existen varios libros sobre algunos maestros distinguidos de la Facultad de Medicina de la UNAM que desde el título los caracterizan como “humanistas”, lo que se considera no
sólo como admirable sino también como ejemplar,
y por lo tanto deseable para todos los profesionales
de la medicina. ¿Será posible que haya todavía algunos colegas médicos que no sean “humanistas”?
Si es así, ¿se debe simplemente a ignorancia, o se
trata de médicos perversos que, pudiendo escoger
entre el “humanismo” y su ausencia, se inclinan por
esta segunda opción? Y también cabe preguntarse
si existe alguna relación entre el “humanismo” y la
frecuentemente señalada “deshumanización” del médico.
Creo que este planteamiento sobre el humanismo
y la medicina no es correcto. Se trata de la confusión de dos áreas del conocimiento que deben mantenerse independientes porque corresponden a dos
esferas o planos conceptuales distintos, que son el humanismo (o lo que quiera decirse por este término)
y la medicina propiamente dicha, es decir, definida en función de sus objetivos. Voy a referirme por
orden a los tres puntos siguientes: 1) el significado
de humanismo, 2) la medicina y sus objetivos, y 3)
la interacción entre los dos términos, humanismo y
medicina.
38
38
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Foto: Rotorhead
Ruy Pérez Tamayo*
¿Qué es el humanismo?
Cuando usamos el término en relación con la medicina, ¿exactamente qué queremos decir? El Diccionario de la Real Academia lo define como: “cultivo
o conocimiento de las letras humanas. 2. Movimiento renacentista que propugna el retorno a la cultura grecolatina como medio de restaurar los valores
humanos. 3. Doctrina o actitud vital basada en una
concepción integradora de los valores humanos”.
Desde luego, creo que esto no es lo que tenemos
en mente cuando hablamos del humanismo en la
medicina, sino más bien lo que significa el término
“humanitario”, que en el mismo Diccionario se define como: “que mira o se refiere al bien del género
humano. 2. Benigno, caritativo, benéfico. 3. Que
tiene como finalidad aliviar los efectos que causan
la guerra u otras calamidades en las personas que
las padecen”. En otras palabras, no se trata de que
el médico, para cumplir de manera adecuada con
sus funciones profesionales, deba ser expertos en literatura clásica y contemporánea, o cultivar el grie*Profesor emérito de la UNAM, Jefe del Departamento de Medicina Experimental de la Facultad de Medicina en el Hospital General
de México, miembro de El Colegio Nacional y de la Academia
Mexicana de la Lengua.
R. Pérez Tamayo
go y el latín, o recitar al Petrarca y citar de memoria
algunos cantos de la Divina Comedia, sino más bien
que practique el bien, que sea benigno y caritativo,
es decir, que en vez de humanista sea humanitario.
Pero este último no era el punto de vista de uno
de los médicos mexicanos más famosos y más justamente admirados en el siglo pasado, quien además
insistió en forma reiterada sobre el tema, de modo
que no hay duda sobre su postura y sus ideas: el maestro Ignacio Chávez. En ocasión del III Congreso
Mundial de Cardiología, celebrado en Bruselas en
septiembre de 1958, el maestro Chávez pronunció
un memorable discurso titulado: Grandeza y miseria
de la especialización médica. Aspiración a un nuevo humanismo. En este texto hace un rápido bosquejo de
los progresos de la medicina científica y de la especialización, y después dice:
…no hay peor forma de mutilación espiritual de
un médico que la falta de cultura humanística.
Quien carezca de ella podrá ser un gran técnico
en su oficio, podrá ser un sabio en su ciencia; pero
en lo demás no pasará de un bárbaro, ayuno de
lo que da la comprensión humana y de lo que fija
los valores del mundo moral.
¿Y en qué consiste esa cultura humanística? El maestro Chávez la describe como sigue:
…la raíz del humanismo actual debe ser el conocimiento de las lenguas vivas. A través de ellas
podremos asomarnos al pensamiento de razas y países que no son los nuestros y beber la información
de las fuentes mismas…Siendo una aspiración eterna, la cultura no es una cosa universal y estática
sino que cambia y se modela según el tiempo y el
lugar. De aquí que el conocimiento de la historia sea un requisito esencial del humanismo contemporáneo, historia amplia, de los pueblos, de la
civilización y de los pensamientos del hombre. A
nosotros, médicos, nos interesa además y en forma decisiva, la historia de nuestra rama, que nos
muestra la evolución de las doctrinas médicas…
Y cuando ya se tenga todo eso, el conocimiento de
las lenguas y de la historia en su mayor anchura;
cuando ya se conozca la realidad social y se tenga
interés por la hora en que se vive, el humanismo de nuestro tiempo quedaría triste y mate, si
el hombre no puliera su espíritu con las lecturas selectas, con la frecuentación de los clásicos
modernos, con el amor de la belleza –palabra,
música o plástica– y con la reflexión sobre los temas eternos de la conducta –el deber, el amor, el
bien– formas todas de sublimar el alma frente
a la dura realidad de vivir. La marcha por esos
caminos ásperos de la perfección nos lleva a un
punto, el mismo a donde llegaron los humanistas
clásicos, el de saber que la preocupación máxima del hombre debe ser el hombre mismo, para
estudiarlo y comprenderlo, con todo lo que eso
implica de interés por su vida y de respeto por su
esfuerzo creador.
Está bien claro que para el maestro Chávez el término “humanismo” quería decir lo que en el título
de su discurso llamó un “nuevo” humanismo, es decir, una cultura basada en el conocimiento de lenguas, pero no clásicas sino vivas; de historia, pero no de
otros tiempos sino contemporánea; de literatura,
pero no de autores antiguos, sino de los de nuestros
tiempos, y de las artes, pero no las consagradas por
la tradición, sino las que corresponden a nuestra
vivencia cotidiana. Es de este “nuevo humanismo”
de donde el maestro Chávez pensaba que el médico pasaría automáticamente al “humanitarismo”
en su profesión:
El espíritu humanista imbuido en el científico le
impide poner en la ciencia una fe mítica, creyéndola de valor absoluto, y le ayuda a comprender,
humildemente, la relatividad de ella y a admitir
que la ciencia no cubrirá nunca el campo entero
de las medicina; que por grandes, por desmesurados que sean sus avances, quedará siempre un
campo muy ancho para el empirismo del conocimiento, para la “casta observación” de nuestros
antepasados.
La postura del maestro Chávez era: en medicina,
el “nuevo humanismo” aleja al médico del cientismo y lo conduce al humanitarismo.
No tengo nada en contra de estos admirables
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
39
Humanismo y medicina
Foto: Nayeli Zaragoza
conceptos, excepto que no son exclusivos de la medicina. Que de la cultura general se derive un comportamiento más humano con nuestros congéneres
es igualmente aplicable a médicos, a arquitectos,
a filósofos, a matemáticos, a políticos, a futbolistas
y hasta a policías. Los argumentos del Dr. Chávez
me convencen de que un médico culto es un mejor
médico, pero no porque sea médico, sino porque
es un mejor ser humano, y porque esa circunstancia no sólo le permite sino que lo obliga a un mejor
trato con otros hombres, en el tejido social en el
que existe.
La medicina y sus objetivos
En el binomio humanismo-medicina, toca ahora
definir el significado del término “medicina” y para
los usos de esta plática voy a permitirme ofrecer
una definición basada en sus objetivos. Como yo
la concibo, la medicina sólo tiene las siguientes tres
funciones:
1. Preservar la salud.
2. Curar, o aliviar, cuando no se puede curar, y siempre apoyar y acompañar al paciente.
3. Evitar las muertes prematuras e innecesarias.
40
40
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Cuando alguien pregunta: ¿para qué sirve la medicina?, podríamos contestarle con la siguiente frase:
“Para que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos toda
su vida y finalmente mueran sin sufrimientos y con
dignidad, lo más tarde que sea posible”.
Hasta donde yo sé, para eso sirve la medicina, y
no sirve para nada más.
Para cumplir con estos objetivos, la medicina
científica contemporánea cuenta con un caudal de
conocimientos y un arsenal científico y tecnológico que nunca antes había ni poseído, ni soñado en
poseer. Pero a pesar de todo el progreso y de todas
las diferentes transformaciones de la medicina a lo
largo de su historia, la científica, la tecnológica, la social y la económica, su esencia misma no ha cambiado y por lo tanto sus funciones siguen siendo
las mismas.
La medicina probablemente se inició antes de
que apareciera Homo sapiens en la faz de la Tierra, cuando uno de sus homínidos predecesores se
sintió enfermo, se acercó a otro homínido, le pidió
ayuda, y este aceptó dársela. Así se estableció la relación que desde entonces constituye el núcleo central
de la medicina, la que permite la búsqueda y el cumplimiento de sus objetivos, la que determina la especificidad de la profesión, en vista de que no ocurre
en ninguna otra forma de interacción humana: la
relación médico-paciente.
La complejidad de la práctica médica actual, incluyendo el desarrollo de especialidades que alejan
al médico del contacto directo con los pacientes individuales, como la salud pública y la epidemiología, la investigación biomédica básica, la patología
o la administración de hospitales, ha tendido a diluir el valor central para la medicina de la relación
que se establece cuando el paciente se encuentra
con su médico. Sin embargo, debe tenerse presente
que, en última instancia, todas las encuestas epidemiológicas, los microscopios electrónicos y las asociaciones de hospitales, sirven para que el médico
pueda establecer una mejor relación con su paciente, desempeñando mejor su función y cumpliendo
con los objetivos de la medicina. Aquí la escala de
valores se mide en el grado en que la relación médico-paciente contribuye a cumplir con las funciones
de la medicina, y no hay duda de que una relación
R. Pérez Tamayo
médico-paciente óptima es la que mejore permite
alcanzar los objetivos de la profesión médica.
De la combinación de los objetivos de la medicina con la relación médico-paciente puede derivarse
un código de ética médica estrictamente profesional, sin la participación de elementos ideológicos,
políticos o confesionales.
Estas influencias extramédicas invaden, y con frecuencia hasta reemplazan, a los argumentos médicos
en la gran mayoría de los códigos de ética médica
conocidos, desde el Juramento de Hipócrates hasta
el último promulgado por la Asociación Médica
Mundial. Esto no es de extrañar, porque los médicos son seres humanos y sus acciones están determinadas no sólo por la ética médica sino también
por la ética general o normativa, y en muchos de
ellos también por la ética trascendental, de acuerdo
con sus diferentes creencias religiosas.
Pero debemos distinguir entre la ética médica y la
ética del médico. De su confusión pueden resultar
situaciones desde equívocas hasta trágicas. El siguiente ejemplo servirá para aclarar la diferencia mencionada: muchos códigos de ética médica antiguos
y contemporáneos condenan como faltas de ética
médica el cobro excesivo por consulta o por cirugías, por servicios no proporcionados, y la antigua
práctica de compartir honorarios con laboratorios
o con consultantes cuyos estudios y opiniones son
innecesarios, pero que se realizan por razones de
lucro. No hay duda que estas son faltas de ética,
pero ¿son faltas de ética médica? El delito cometido se llama robo y se considera falta de honradez,
sin calificativo profesional, porque igual ocurre con
licenciados, ingenieros, contadores, políticos y ladrones profesionales. La ética médica tiene que ver
con la medicina, mientras que la ética del médico
tiene que ver con el individuo que la practica, no
porque sea médico sino porque es un ser humano.
El código ético médico basado en las funciones
de la medicina tendrá que girar alrededor de una
relación médico-paciente óptima, porque es con la
que mejor pueden cumplirse los objetivos de la profesión. Por lo tanto, debe contar cuando menos con
las cuatro recomendaciones o reglas siguientes:
Estudio continuo. El médico está obligado éticamen-
te a mantenerse al día en los conocimientos de su
especialidad, para poder ofrecerle a su paciente el
mejor cuidado posible. Esto se logra cuando sigue
siendo un estudiante de su profesión a lo largo de
toda su vida. No hacerlo interfiere con el establecimiento de una relación médico-paciente óptima,
lo que a su vez disminuye las probabilidades de cumplir con los objetivos de la medicina. El médico que
deja de estudiar no sólo se convierte en un mal médico y en un médico malo, sino que además es un
médico inmoral.
Docencia e información. La palabra doctor proviene de la voz latina doscere, que significa “enseñar”.
El hecho de que los términos “médico” y “doctor”
se usen como sinónimos, no sólo en el idioma castellano sino en muchas otras lenguas, revela que
la relación entre la medicina y la docencia es tan
antigua como íntima. En efecto, desde antes de
Hipócrates el médico instruía a su paciente y a sus
familiares y amigos sobre su enfermedad, sobre su
tratamiento y sobre su pronóstico. Además, en ausencia de escuelas de medicina, el médico también
funcionaba como maestro de sus discípulos y ayudantes, que se acercaban a él para aprender su arte,
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
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Foto: Nayeli Zaragoza
Humanismo y medicina
viéndolo actuar y escuchando sus lecciones: los 25
siglos que nos separan del Padre de la Medicina no
han cambiado esta función fundamental del médico, la de instruir con sus conocimiento y su experiencia a sus paciente, a sus familiares y amigos, así
como a sus colegas y colaboradores, a sus alumnos,
y a todos los que se beneficien con ello. El médico que no enseña, que no explica una y otra vez,
tantas como sea necesario, lo que ha aprendido estudiando y atendiendo a sus enfermos, comete una
grave falta de ética médica, es un médico inmoral.
administración de empresas, en que aprende de sus
errores, para lo que necesita reconocerlos, examinarlos e intentar explicarlos. El análisis sistemático de la
actividad clínica cotidiana sugiere una rica variedad
de preguntas cuya respuesta desconocemos; la ética
médica demanda que intentemos resolverlas, para
mejorar la calidad de la atención que ofrecemos a
nuestros enfermos y el contenido de las enseñanzas
que impartimos a todos los que se beneficien de ellas.
No investigar (o por lo menos no intentarlo) es una
grave falta de ética médica.
Investigación. El médico tiene la obligación moral
de contribuir (o por lo menos de intentar hacerlo) al universo de información que nos sirve a todos
los miembros de la profesión para ofrecer el mejor
servicio posible al paciente. No se trata de abandonar la clínica o la sala de cirugía por el laboratorio o el microscopio electrónico, sino de cultivar
el espíritu científico en la práctica de la medicina,
que por otro lado es lo que distingue al médico del
curandero o del charlatán. La ciencia se distingue
de otras actividades humanas, como la política o la
Manejo Integral. El médico debe distinguir entre
la enfermedad y el padecimiento de sus pacientes. La
enfermedad es la causa de su malestar, pero lo que
lo trae a consulta es su padecimiento. Este último
está formado por los síntomas y signos del proceso
patológico, más la angustia del sujeto, su preocupación por su futuro inmediato y a largo plazo, sus
problemas económicos, el miedo al dolor y a que
lo tengan que operar, el destino de su familia, y
sobre todo el terror a la muerte. Todo esto es lo
que el paciente padece, y es de lo que el médi-
42
42
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
R. Pérez Tamayo
co tiene el deber y la obligación de aliviarlo. Para
manejar su enfermedad el médico cuenta hoy con
una cantidad inmensa de conocimientos, una tecnología espléndida y una gran riqueza de medidas
terapéuticas, lo que ha aumentado su eficiencia en
forma que hace medio siglo no podíamos ni soñar.
Pero para aliviar el padecimiento del enfermo, el
médico de hoy cuenta con los mismos elementos
con que contaba Hipócrates, que son la actitud interesada y afectuosa, el trato amable y respetuoso,
la atención solícita y cuidadosa, la palabra suave y
confortadora, que promueve y fortalece la esperanza
y que alivia la incertidumbre y la angustia, sin paternalismo arrogante y siempre con respeto a la dignidad y a la autonomía del ser humano que deposita
su confianza en el él. El médico que no atiende en
forma integral al paciente y sólo lo ve como un
“caso” más de cierta enfermedad, no sólo es un mal
médico y un médico malo, sino que es un médico
inmoral.
El humanismo y la ética médica
¿Qué relación tiene el humanismo con la ética médica? ¿Tenía razón el maestro Chávez, cuando hace
más de 50 años nos decía que el humanismo (entendido como conocimiento de idiomas, de historia y de las artes) debía cultivarse porque conducía
al humanitarismo en la práctica de la medicina? ¿Es
la escasez o ausencia de este tipo de humanismo
en muchos de los médicos contemporáneos, tan
ocupados salvando vidas que no tienen tiempo de
aprender alemán o italiano, estudiar historia en
los libros de Miguel León Portilla, viajar a Salzburgo a escuchar a Dietrich-Fisher Diskau cantar
canciones de Mahler, o leer los textos filosóficos de
Luis Villoro, responsable de la frecuentemente señalada “deshumanización” del médico actual? O
como también se dice, ¿es la tecnología moderna
la que ha alejado al médico de su paciente y lo ha
“deshumanizado”? Aunque estas opiniones tienen
el peso de su reiteración cotidiana, y “cuando el río
suena agua lleva”, ninguna me convence del todo.
Yo no creo que el humanismo (entendido como el
maestro Chávez) sea el único o principal camino hacia el humanitarismo en la práctica médica,
como tampoco creo que la tecnología sea culpable
de la “deshumanización” de los médicos contemporáneos.
La gran mayoría de los médicos que conozco
(y a mi edad he conocido y conozco a muchos) no
me impresiona como una multitud de desalmados,
que trata a sus pacientes con frialdad y desinterés.
Seguramente existen algunos colegas que cumplen
con la descripción de “deshumanizados”, pero no
se trata de médicos que alguna vez fueron humanitarios y lo perdieron, sino sujetos que ya era deshumanizados y que estudiaron medicina. También
hay abogados, agentes de la Procuraduría y diputados “deshumanizados”, que no lo son por razones
profesionales sino más bien genéticas.
Creo que en nuestro tiempo no es el médico el
deshumanizado sino el sistema en el cual se encuentran atrapados tanto él como sus pacientes; ambos
son víctimas de la burocratización excesiva de los
servicios de salud, que a su vez ha sido consecuencia de su socialización.
No tengo absolutamente nada en contra de la
medicina socializada; de hecho, me parece no sólo
la más justa sino también la única forma de poder
ofrecer servicios de salud a toda la población. Pero
sí estoy en contra de la manipulación política de la
medicina socializada, que la convierte en una gesticulación demagógica, en la que lo que importan
ya no son los seres humanos sino los números, en
la que los administradores manejan estadísticas en
vez de pacientes individuales. Cuando la oferta de
atención médica tiene una capacidad real diez o
cien veces menor que la ejercida (y además muy
publicitada por razones demagógicas) el resultado
es la catástrofe que todos conocemos, es la verdadera “deshumanización” de la medicina.
El trato humanitario de los pacientes forma parte de la ética médica. Los médicos lo sabemos desde hace mucho tiempo, desde antes de Hipócrates,
en la medida en que cumplimos con los principios
éticos de nuestra profesión lo llevamos a cabo, entre otras razones porque en algunos casos no tenemos
nada mejor que ofrecer. De manera que el humanitarismo no es nada nuevo en la medicina, forma
parte muy íntima de la ética del arte de curar. Lo
que es nuevo y ya no tanto) es que apenas ahora nos
estemos dando cuenta de ello.
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43
Caso clínico radiológico
Haga
su diagnóstico
José Luis Ramírez Arias*
a) Tórax AP y lateral
b) Tórax PA y lateral
c) Tórax óseo y lateral
d) Tomografía lineal
e) Tomografía computada
2. La afectación está localizada en:
a) Corazón
b) Diafragma
c) Mediastino
d) Pulmón
e) Aorta
3. El Diagnóstico más probable es:
a) Atelectasia
44
4. Para el control de este paciente
usted recomendaría
a) Control radiográfico diario
b) Manejo con antibióticos y
control en 10 días
c) Quimioterapia y tomografía
computada
d) Terapia respiratoria y tomografía computada
e) Punción diagnóstica y tomografía computada
c) Lóbulo medio
d) Lóbulo inferior derecho
e) Lóbulo de la ácigos
BIBLIOGRAFÍA
Boiselle PM, Tocino I, Hooley RJ, et al.
Chest radiograph interpretation of Pneumocystis carinii pneumonia, bacterial
pneumonia, and pulmonary tuberculosis
in HIV-positive patients: accuracy, distinguishing features, and mimics. J Thorac. Imaging. 1997;12:47-53.
Respuestas:
1. El estudio de imagen que está
observando es:
b) Derrame pleural
c) Neoplasia
d) Eventración diafragmática
e) Neumonía lobar aguda
1. b) Tórax PA y lateral
2. d) Pulmón
3. e) Neumonía lobar aguda
4. b) Manejo con antibióticos y control en 10 días
5. a) Lóbulo inferior izquierdo
Varón de 38 años de edad con fiebre y dolor torácico.
5. El segmento afectado es:
a) Lóbulo inferior izquierdo
b) Língula
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Jefe del Servicio de Radiología. Hospital
Ángeles del Pedregal.
*
Responsabilidad profesional
Complicaciones
de lipectomía
Es atribución de la
Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
(CONAMED) resolver
las controversias que
le sean planteadas,
cuando éstas se
refieran a negativa
del servicio médico o
irregularidades en su
prestación.
Caso de la CONAMED
Foto: Miguel Saavedra
María del Carmen Dubón Peniche*
SÍNTESIS DE LA QUEJA
La paciente refirió que el demandado realizó lipectomía, después de la cual la herida quirúrgica se
abrió espontáneamente y la volvió a suturar. Posteriormente ingresó a quirófano para limpieza de la
herida, la cual continuó abierta, por lo que aplicó
grapas, pero éstas se cayeron, y le informó que cerraría por segunda intención.
Por presentar absceso, fiebre y dolor, ella consultó a otro facultativo, quien identificó un cuerpo
extraño (Penrose) que fue olvidado negligentemente
por el demandado, por lo que fue necesaria su extracción mediante cirugía.
RESUMEN CLÍNICO
El 3 de octubre de 2009 la paciente consultó al demandado pues deseaba mejorar su apariencia, en la
exploración física encontró abdomen globoso por
panículo adiposo, peristalsis presente, sin visceromegalias. El diagnóstico fue obesidad mórbida, y el
plan de tratamiento, lipectomía abdominal.
La nota operatoria indica que se infiltró con solución vasoconstrictora, solución Hartmann, xylocaína
simple y adrenalina; se efectuó incisión suprapúbica hasta crestas ilíacas, disección supramuscular
hasta apéndice xifoides y parrilla costal, resección
de piel redundante, reimplante umbilical, rafia de
músculos rectos, sutura en 2 planos, aplicación
de Drenovac bilateral, vendaje abdominal. Abdominoplastía sin complicaciones ni accidentes. La
paciente ingresó al área de recuperación en buen
estado general. El 4 de octubre fue dada de alta por
mejoría; se le indicó ciprofloxacino y ketorolaco.
En consulta externa, el demandado valoró a la
paciente el 10 de octubre, y se reportó que la cicatriz
estaba abierta por tensión, por lo que se colocaron
puntos de afrontamiento. El 13 de octubre presentaba zonas abiertas, y le indicó continuar con el
antibiótico y se agregó ketanserina en pomada.
El 17 de octubre se retiró el Drenovac y se re*Titular de la Dirección de Sala Arbitral. CONAMED.
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45
Complicaciones de lipectomía
suturó. El día 22 se reportó herida abierta 60%,
exudado y bordes necróticos, por ello se realizó limpieza quirúrgica y sutura de la herida el 24 de octubre, se indicó ceftriaxona y metronidazol por 5
días.
El demandado atendió a la paciente los días 27,
28 de octubre, 3, 7 y 8 de noviembre de 2009, encontrándose la herida abierta 40%, por ello aplicó grapas de acero inoxidable, mismas que fueron
retiradas el 6 de diciembre, reportándose buena
evolución.
El 7 de enero de 2010, la paciente manifestó
que tenía enrojecimiento en abdomen, lo cual se
atribuyó al uso de la faja.
La paciente consultó a otro facultativo, quien
indicó ultrasonido de pared abdominal, que reportó abscesos subcutáneos en pared abdominal supraumbilical y paraumbilical izquierdo, probable
cuerpo extraño.
Por lo anterior, fue intervenida quirúrgicamente; la nota postoperatoria del 30 de enero señala
que presentaba cicatriz quirúrgica reciente, aún
con sutura, induración en hemiabdomen izquierdo de 10 × 5 cm, salida de material purulento supraumbilical. Se realizó incisión transversal de 5 cm,
disección de tejido celular subcutáneo hasta localizar absceso con salida de material purulento (30 ml)
y se extrajo Penrose de 1 in × 20 cm de longitud; se
realizó lavado mecánico; se colocó apósito y vendaje de abdomen, dándose por terminada la cirugía.
La paciente egresó del hospital al día siguiente
(31 de enero), afebril, con signos vitales dentro de
parámetros normales, y evolución satisfactoria.
46
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
ANÁLISIS DEL CASO
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones:
Atendiendo a la literatura especializada, la abdominoplastía (lipectomía) es un procedimiento quirúrgico orientado fundamentalmente a corregir la
flacidez de la piel abdominal y mejorar el contorno
corporal.
En relación a la infección de herida quirúrgica, ésta usualmente se manifiesta entre el quinto y
décimo día de postoperatorio. Clínicamente puede
existir fiebre, dolor en la herida, edema local, suturas de piel a tensión, y leucocitosis. A la palpación
cuidadosa de la herida, pueden localizarse zonas fluctuantes con salida de material purulento a la compresión suave.
El diagnóstico se confirma si el cultivo del material que drena o se punciona es positivo, si existen datos universales de inflamación (dolor, tumefacción localizada, enrojecimiento o calor), si se
palpan áreas firmes o fluctuantes con crepitación e
hipersensibilidad. El tratamiento básico consiste en
abrir la herida, permitir el drenaje de la secreción y
esperar que una vez controlado el proceso infeccioso, la herida cierre por segunda intención, pues los
antibióticos por si solos no disminuyen el proceso
infeccioso.
Respecto a los drenajes abdominales, la literatura especializada refiere que la mayoría son profilácticos, es decir, tienen como objetivo principal
evitar el desarrollo de colecciones y permitir identificación precoz de complicaciones. El Penrose, es
un tubo de caucho blando y aplanado; cuando se
emplea, debe sujetarse a la piel mediante punto de
sutura. Su retiro debe ser progresivo, al quitarse el
punto de sutura, debe colocarse imperdible de seguridad, a fin de evitar que el drenaje migre.
Ahora bien, el olvido de material quirúrgico después de una operación puede ocasionar alteraciones
importantes. Según la literatura médica, 80% de los
cuerpos extraños olvidados en el organismo corresponden a textilomas, el resto está integrado por instrumentos metálicos y por los tubos utilizados para
drenaje.
La historia natural del cuerpo extraño retenido
en el organismo es la expulsión espontánea a tra-
M.C. Dubón Peniche
vés de la zona que ofrece menor resistencia. En fases
tempranas, este proceso se acompaña de contaminación bacteriana y forma absceso o herida exudativa;
el organismo intenta mandar al exterior el cuerpo
extraño. En estadios prolongados el cuerpo extraño
produce encapsulación inflamatoria como respuesta a la reacción fibrosa ocasionada, y se comporta
como pseudotumoración, la cual puede involucrar
órganos o estructuras vecinas.
El diagnóstico debe fundamentarse en los datos
clínicos y estudios de imagenología, las radiografías
simples pueden orientar el diagnóstico sólo si el cuerpo extraño contiene material radiopaco; el ultrasonido permite definir la naturaleza sólida o líquida del
cuerpo extraño y su volumen. La tomografía ayuda
a corroborar el diagnóstico y descarta otras patologías. El tratamiento es quirúrgico: extracción del
cuerpo extraño, drenaje del contenido purulento
y manejo de las alteraciones acompañantes, como
pueden ser fístulas.
En este caso, el demandado realizó lipectomía
el 3 de octubre de 2009; la nota operatoria establece que no existieron complicaciones ni accidentes
transoperatorios.
El 4 de octubre la paciente fue dada de alta por
mejoría; sin embargo, el médico no reportó las condiciones de su estado de salud. Es decir, el expediente clínico no contiene notas médicas de la evolución postoperatoria ni de las condiciones clínicas
de la paciente al egreso del hospital.
En ese sentido, no demostró que su atención
postoperatoria se ajustara a lo establecido por la lex
artis médica.
De las notas de consulta externa, se desprende
que el 10 de octubre, la paciente presentaba cicatriz abierta por tensión, por lo cual se colocaron
puntos de afrontamiento. El 13 de octubre, se reportan zonas abiertas, y el día 17 presentaba puntos
de aproximación abiertos, por lo que el demandado
volvió a suturar y retiró el Drenovac.
La nota del 22 de octubre refiere que la herida
estaba abierta parcialmente (60%) con exudado y
bordes necróticos. También se reporta que el 24 de
octubre, se efectuó desbridación de bordes de la herida quirúrgica y sutura.
Sobre esto, hay que señalar que el facultativo no
demostró sus afirmaciones, no aportó pruebas para
demostrar que la segunda cirugía se efectuara conforme a lo establecido por la lex artis.
Abundando en esto, él debía acreditar lo que
afirmó, esto es, que la segunda cirugía estaba indicada y que se efectuó sin complicaciones, pero no
lo hizo. Por el contrario, se demostró que la evolución ulterior de la paciente no fue satisfactoria, en
razón a que presentó complicaciones derivadas de
la atención del demandado.
En esos términos, se encuentran elementos de
mala práctica, por negligencia, atribuibles a dicho
facultativo.
De las constancias médicas, se desprende que
en la atención subsecuente, el demandado no identificó la causa de las complicaciones que presentaba la paciente. En efecto, si bien es cierto que en
sus notas de consulta refiere buena evolución, también lo es que éstas no son concluyentes para demostrar que la evolución de la paciente no era satisfactoria, pues las mismas establecen que existían
puntos abiertos, herida abierta al 40%, así como
la necesidad de aplicar grapas de acero inoxidable.
Más aún, la nota médica fechada el 7 de enero señala que la paciente informó que presentaba enrojecimiento en abdomen, lo cual se atribuyó al
empleo de faja; sin embargo, no se efectuó ningún
diagnóstico auxiliar.
Esto acredita que el demandado incumplió sus
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, en razón a que se concretó a manejar el problema exudativo y persistente de la herida quirúrgica,
Vol. 53, N.o 6. Noviembre-Diciembre 2010
47
Foto: Melodi
Complicaciones de lipectomía
sin realizar los estudios necesarios para determinar
su origen. Esto es un elemento más, para tener por
cierta, la mal praxis en que incurrió.
Por lo anterior, la paciente consultó a otro facultativo, quien realizó ultrasonografía abdominal,
que reportó absceso subcutáneo supraumbilical, así
como imagen sugestiva de cuerpo extraño, por ello
el 30 de enero fue intervenida quirúrgicamente. La
nota postoperatoria, establece que se efectuó drenaje
de absceso subcutáneo (salida de material purulento 30 ml), así como extracción de Penrose, calibre
una pulgada, por 20 centímetros de longitud.
Después de la citada cirugía, la paciente mejoró, y egresó del hospital el 31 de enero de 2010.
APRECIACIONES FINALES
Quedó demostrado que la paciente fue intervenida quirúrgicamente por otro facultativo, debido a la
mala práctica del demandado, y fue necesario extraer cuerpo extraño (Penrose) y drenar el absceso
que presentaba.
La decisión de consultar a otro facultativo para
la atención subsecuente estaba plenamente justificada, ante las omisiones observadas por el demandado.
La atención ulterior brindada, se incluyó para
el análisis integral del caso; sin embargo, no se efectuaron pronunciamientos al respecto, pues no fue
controvertida.
48
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
RECOMENDACIONES
La retención de material quirúrgico ocasiona importante morbilidad, por ello se deben extremar las
medidas de seguridad antes de terminar la cirugía.
Se debe valorar detenidamente la necesidad real
y el empleo del drenaje idóneo, así como su correcto manejo postoperatorio.
Para valorar integralmente el acto médico, se debe
identificar si se cumplieron las obligaciones de medios (diagnóstico, tratamiento, seguridad, resultados)
en términos de la lex artis.
La lex artis médica, se refiere al conjunto de procedimientos, técnicas y reglas generales de los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para
la salud, que siempre debe valorarse conforme a las
circunstancias del caso (modo, tiempo, lugar).
En las obligaciones de medios, el médico compromete observar una conducta diligente (brindar
la atención), mediante la cual debe procurar el restablecimiento de la salud del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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Mapfre Medicina. 2005;16(4).
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Stawicki SP, Seamon MJ, Martin ND, et al. Retained surgical
foreign bodies: A synopsis. Scientist 2008;2(2):1-6.
Arte y medicina
Estética de la obesidad en el arte
Rafael Álvarez Cordero
por su morbidez y frescura aparecen palpitantes. Están unidas tanto
por las manos como por las miradas entre ellas, que irradian luz al
resto de la obra. El trío está enmarcado por un árbol a la izquierda y
una cornucopia dorada a la derecha, de la que brota agua, con una
guirnalda de flores por encima.
Al parecer, una de las figuras es reproducción de la segunda mujer de
Rubens, Elena Fourment.
Supervisora durmiendo, de Lucian Freud
Las tres gracias
Peter Paul Rubens (1636-1639)
Las tres gracias de Peter Paul Rubens
Rubens fue el pintor barroco más popular (15771640) y la pintura que aquí se muestra, Las Tres Gracias, es ejemplo no sólo de su calidad como pintor,
sino del modelo de belleza que existía en su tiempo.
Este cuadro fue pintado hacia 1638; las tres hermosas mujeres se caracterizan por la flacidez de sus
carnes y la ampulosidad de sus contornos. Parecen
más bien tres desenvueltas bacantes, y si nos damos cuenta, tienen un sobrepeso que excede los
límites de la salud y se puede caracterizar como
obesidad, con adiposidades que incluso muestran
celulitis importante.
Pero consideraciones médicas aparte, la composición destaca por la elegancia con que están agrupadas las tres figuras y por el gran conocimiento
que demuestra en el moldeado de las carnes que
Lucian Freud, nieto de Sigmund Freud, es uno de los pintores más
singulares e independientes; nació en Berlín en 1922, y debido a la
guerra él y su familia emigraron al Reino Unido en el año 1933, donde
recibió la nacionalidad británica en 1939.
Sus cuadros son muy diversos, pero el que aquí se muestra es evidencia de lo que en algún momento escribió: “Pinto gente, no por lo
que quisieran ser, sino por lo que son”; se trata de una mujer obesa,
reclinada en un sofá maltratado; la pose, el colorido y el tratamiento
total de cuadro merecen un análisis cuidados.
La modelo del cuadro, Sue Tilley (“La gorda Sue”), joven oficinista entonces de 29 años con 127 kilogramos de peso, posó para el pintor en
1995, recibiendo 20 libras esterlinas al día por posar.
Este cuadro rompió todos los récords de venta cuando en el 2008
fue vendido en Christie’s de Nueva York por 33.9 millones de dólares.
Supervisora durmiendo
Lucian Freud (1995)
Vol. 53, N.o 4. Julio-Agosto 2010
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