Download Control Social y las relaciones de poder en la interacción equipo de

Control Social y las
relaciones de poder en la
interacción equipo de
salud- usuario
Autores
Acuña, B.; Buffone, I.R.; Fuks, V.E.; Lamponi Tappatá, L.; Murano, M; Scarlato,
M.A.; Veiga, M.P; Silberman, P.
Institución
Carrera de Medicina, Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad
Nacional del Sur, Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Septiembre 2010
RESUMEN
Titulo: Control social y relaciones de poder en la interacción equipo de salud-usuario.
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Resumen
Introducción: Analizamos las estrategias de poder en las relaciones entre individuos y los
profesionales de la salud, teniendo como principal exponente el Modelo Médico Hegemónico, a
partir de la lectura de los textos de Michel Foucault.
Objetivo: Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud-usuario en Atención
Primaria, que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su
salud.
Material y Métodos: Desarrollamos nuestro objetivo a partir de la observación del comportamiento
del equipo de salud de atención primaria en el Hospital Menor de Ingeniero White de la ciudad de
Bahía Blanca.
Resultados: Observamos la asimetría de poder entre el equipo de salud y el usuario, evidenciándose
que los primeros son quienes deciden acerca de la salud de las personas, debido a que poseen el
conocimiento académico, dejando en claro la fuerte influencia del modelo médico hegemónico en el
ámbito hospitalario. También se observa el dominio de este modelo en el discurso médico que pasa
a ser un discurso estigmatizante. Puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional
impone pautas o normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos.
Conclusión: El médico es quien se adjudica el ejercicio de poder, justificando su accionar en su
posesión del conocimiento de tipo académico, ejerciendo control. Esto lleva a que el conocimiento
del usuario sea descalificado.
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Objetivo
Describir las acciones que se dan en la relación equipo de salud- usuario en Atención Primaria,
que habilitan y/o condicionan el comportamiento de los individuos con respecto a su salud.
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Introducción
En el año 2008 ingresamos a la carrera de Medicina en la Universidad Nacional del
Sur, y nos designaron el barrio Villa Nocito para realizar Trabajo en Terreno.
Trabajo en Terreno es un contexto de aprendizaje que se sustenta en la estrategia
pedagógica de “educación basada en la comunidad”, fundamentada en el principio de que la
comunidad es el actor principal en el proceso salud-enfermedad-atención. Este diseño
curricular considera que el contacto directo, temprano y permanente con la comunidad es un
espacio privilegiado para lograr el perfil de profesional médico que la universidad propone.
Como parte de nuestras intervenciones en el barrio, decidimos organizar durante el año
2008 una reunión junto con los vecinos para identificar situaciones que ellos consideran
problemáticas en el barrio. Se realizó la priorización de las mismas mediante el criterio
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denominado "importancia otorgada por la comunidad". Posteriormente se identificaron las
causas de los problemas surgidos a fin de considerar cuáles eran abordables y cuáles no,
llegando a la conclusión que el más relevante es: "La basura en las calles".
Dado que nuestra carrera implica un proceso de reflexión continua, a comienzos del
2010 nos cuestionamos si la basura en las calles era realmente un problema o sólo una idea
culturalmente creada y reproducida por la gente.
Con este interrogante hicimos una búsqueda bibliográfica, y de un posterior debate
surgieron tres líneas a investigar.
La primera línea considerada fue el proceso histórico de la basura ya que existe una
importante carencia de estudios que apunten a abordar el tema de esta como un proceso,
comprendiendo sus interrelaciones, complejidad y lógica de funcionamiento evitando una visión
parcializada del mismo. Esta idea nos surge ya al notar que hasta el momento las
intervenciones realizadas en el barrio para erradicar la basura no han dado resultado, debido
probablemente a la falta de consideración del mecanismo de arraigamiento de la basura que
determinó la cotidianeidad de la misma. Entonces, es importante trabajar con un enfoque que
utilice tanto perspectivas históricas como situacionales. La articulación entre ambas posibilita
cuestionar visiones sincrónicas que al anular los procesos históricos legitima ciertas
interpretaciones que no corresponden a lo realmente acontecido.
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Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. “Guía de planificación local participativa”.
Proyectos locales participativos.
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Partiendo de Foucault, que encuentra la razón de ser del poder en la economía, qué
mejor expresión de ello que el ejercicio del Estado como clase dominante en un modo de
producción capitalista. Es con este pensamiento que aparece una segunda línea, en la cual
consideramos
al
Estado
como
institución
ejecutora
de
poder
para
controlar
los
comportamientos de los individuos, de acuerdo a intereses económicos y políticos dominantes
en cada momento. Es a través de la impartición de leyes, políticas públicas de salud, entre
otras, que el Estado perpetúa y mantiene sus relaciones productivas.
De lo mencionado anteriormente y a partir de textos de Michel Foucault, quien niega
aceptar que el Estado sea el único lugar desde el que se perpetúa el poder (sin desmerecer su
importancia), es que surge una tercera línea: las estrategias de poder en las relaciones entre
individuos y los profesionales de la salud, teniendo como principal exponente al Modelo Médico
Hegemónico. Consideramos aquí que el poder en una determinada sociedad no deriva de un
poder central y único, sino que existen varios poderes que ejercen los individuos sobre las
acciones de los otros (y aún sobre ellos mismos), heterogéneos entre sí. Esto se puede ver
ilustrado dentro del marco de una consulta médica al considerar que mientras el médico tiene
conocimiento científico y sabe como abordar los síntomas, el paciente tiene más conocimiento
sobre su estado de salud y su propio cuerpo.
Es en términos de relaciones de poder, organización, jerarquía de individuos en un
espacio, figuras de tecnologías de poder, y modos de intervención, que Foucault define un
diagrama de la forma ideal de poder, el panóptico. A partir de esta figura podemos identificar la
relación saber-poder propia de nuestra sociedad occidental que se caracteriza como sociedad
de control y corrección de conductas para determinar su normalidad. Un comportamiento
médico que ejemplifica este tipo de relación es el dar consejos que de forma directa o indirecta
direccionan los hábitos del paciente.
Basándonos en este último enfoque formulamos nuestra hipótesis:
El ejercicio profesional en el sistema de salud se encarga de impartir normas (en relación con
diagnóstico y tratamiento), que limitan o condicionan acciones de los individuos, funcionando
como agente de control social y reproduciendo modelos de poder.
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Contexto conceptual
En su tratamiento del poder Foucault criticó e intentó alejarse de las concepciones
tradicionales del poder. Entre ellas la concepción marxista sostiene al poder en función de
relaciones de producción y dominación de clase. Para el marxismo el poder es ejercido por la
clase dominante, con la función última de perpetuarse y mantener sus relaciones productivas.
De esta forma, Foucault define al poder como una relación de fuerza, una red
productiva que se encuentra en todo el cuerpo social de modo individual y no es pensado
únicamente desde la dominación. Al ser relación está en todas partes y se constituye como una
estrategia que sólo existe en acto (se ejerce, no se posee) y cuyo mecanismo es la represión,
que excluye o impide, y la ideología, que hace creer u oculta. Cuando se manifiesta con el acto
de gobernar conduce conductas o formas de actuar de cada uno sobre sí, lo que el filósofo
denominó tecnologías de sí que permiten al sujeto preservarse a sí mismo. En el marco de la
consulta se refleja cómo las relaciones de poder son recíprocas entre el profesional y el
paciente, como la recomendación de realizar actividad física diaria influye en la decisión del
accionar del paciente, modificando o no su agenda de acuerdo al discurso médico. Con esto
Foucault intenta describir el funcionamiento e interacción del poder con el sujeto mismo, y no lo
que éste entiende por poder.
Foucault en cada uno de los dominios que analiza (enfermedad mental, prácticas
punitivas y sexualidad), intenta mostrar la íntima correlación y retroalimentación existente entre
el saber, la verdad y el poder que nos constituyen como sujetos, para luego pasar a ver la
relación con la moral que nos permite analizar las relaciones mismas que establecemos. Para
lograr esto debe entender cómo el sujeto pasa a ser objeto de conocimiento y fundador del
mismo.
La objetivación médica del cuerpo surge con el cambio de concepción sobre el
mismo. Al pasar a considerarse el cuerpo como materia, como una posesión y no como una
unidad, se convierte en el blanco de nuevos mecanismos de poder que lo expondrán a nuevos
saberes. Surge de este modo la sociedad disciplinaria, un diagrama basado en prácticas de
vigilancia y disciplinamiento de las operaciones corporales y de conducta que somete, utiliza,
transforma y perfecciona a un cuerpo considerado dócil por este motivo. Los métodos que
permiten mediante el control mejorar la productividad de la sociedad se conocen como
disciplinas.
Es esta preocupación por controlar el “cuerpo social” la que aumenta la presencia del
discurso médico y la influencia social de la medicina para acumular “cuerpos domesticados y
productivos”. Así, el discurso pasa a ser un mecanismo estratégico en el que el poder está
implicado y gracias al que funciona, suponiendo una relación directa el uno con el otro.
Indicarle a un paciente que debe bajar los niveles de presión arterial porque corre riesgo de
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sufrir un infarto cardiaco, a pesar de que el sujeto refiera sentirse bien o saludable, demuestra
de alguna forma la relación poder-discurso.
Con la aparición de los discursos de saberes establecidos como verdades es que
surgen las nociones de arqueología, genealogía y ética determinando las tres fases o períodos
de la obra de Foucault. Desde la arqueología y la genealogía se analizan los saberes que se
han constituido como hegemónicos, imponiéndose a otros, y han dado forma a los discursos
determinando una relación de poder-saber. Actualmente, el discurso hegemónico está dado por
la biomedicina al sentirse el médico el único capacitado para catalogar a una persona como
enferma o sana.
En el tercer y último período, Foucault presenta la ética como forma reflexiva de la
libertad al definirse como el campo de conductas y comportamientos que el sujeto elige de las
disponibles para formarse y gobernarse. Esta relación determina la forma de considerarse a
uno mismo, a los otros y al mundo, la cual denominaremos cuidado de sí. Su práctica fue
definida anteriormente como técnicas de sí, y más tarde Menéndez la llamará autoatención, al
referirse a los micropoderes ejercidos sobre la salud individual.
De todo lo dicho podemos rescatar que verdad, saber y poder están efectivamente
relacionados. Si queremos saber qué es el conocimiento, debemos comprender las relaciones
de poder cuyos efectos producen e impactan en la verdad de las ciencias (interna) y de la
sociedad (externa). Y también no hay que olvidar que la construcción de estos saberes es
producto del control del discurso de poder que encierra una vigilancia perpetua y constante, lo
cual Foucault denominó normalización. Cabe diferenciar en este momento que la ley,
establecida por la justicia, interviene cuando existe una infracción y debe ser conocida por
todos; y que la norma, establecida a partir de un saber específicos por quienes lo poseen,
interviene durante toda la vida pero sólo es conocida por quienes la establecieron.
La trasgresión de una norma o una serie de normas dadas que son aceptadas por un
número significativo de personas de una comunidad o sociedad, se denomina desviación. En
todas las sociedades existen formas de desviación, aunque lo que se define como tal varía de
sociedad a sociedad. La desviación y la respuesta social que provoca contribuyen a consolidar
el sustrato moral de la sociedad. La definición de algunos individuos calificados como
desviados, ayuda a otros a trazar una línea entre lo que está bien y lo que está mal.
Los mecanismos de control social reprimen las manifestaciones de comportamientos
desviados. Entendemos por control social al conjunto de mecanismos reguladores del orden
social, mediante los cuales la sociedad presiona a los individuos para que se comporten según
las normas establecidas. El mecanismo más importante de control es la interiorización de las
normas y valores de la sociedad de pertenencia.
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Consideramos que una de las formas de control social se manifiesta a través del
Modelo Medico Hegemónico (MMH), el cual pretendemos abordar en este trabajo.
Menéndez lo define como un conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el
desarrollo de lo que se conoce como medicina científica. Algunas de las características
principales del modelo son: el biologismo, el individualismo, la a-historicidad, la asimetría, la
medicalización, la normalización, la racionalidad científica y la salud-enfermedad como
mercancía.
El rasgo estructural dominante es el biologismo, el cual constituye el factor que
garantiza no sólo la cientificidad del modelo, sino la diferenciación y jerarquización respecto de
otros factores explicativos.
Muy relacionado a éste se encuentra el individualismo que tiende a responsabilizar al
sujeto de su propio estado de salud, volviendo al paciente culpable de su propia enfermedad.
Por ejemplo, justificar la enfermedad de un paciente con un hábito personal que el médico
desaconseja, como una enfermedad respiratoria causada por el tabaquismo, ilustra claramente
que se culpabiliza solamente al sujeto cuando también se podría responsabilizar a las
empresas tabacaleras. El profesional no sólo aconseja el abandono del hábito tabáquico sino
que también persuade sobre el no fumar en el mismo ambiente donde se encuentran niños.
Esto deja plasmado que el eje de cualquier medida higienista individual es la de modificación
de costumbres, su moralización y su asimilación de normas y valores hegemónicos.
Otro rasgo para destacar es la a-historicidad, puesto que la enfermedad según la
práctica médica es un hecho biológico, natural y no un hecho social, histórico, implicando que
la enfermedad evoluciona y no tiene historia.
Menéndez piensa a la autoatención en dos niveles a los que denomina “amplio” y
“restringido”. El primer nivel se refiere a todas las formas que se requieren para asegurar la
reproducción biosocial de sujetos y grupos, especialmente a nivel de grupo doméstico. Estas
formas son utilizadas a partir de los objetivos y normas establecidas por la propia cultura del
grupo. Esto incluiría no sólo la atención y prevención de los padecimientos, sino las actividades
de preparación y distribución de los alimentos, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato
y del cuerpo, la obtención y uso del agua, etc. En tanto que el segundo nivel hace referencia a
las representaciones y prácticas aplicadas intencionalmente al proceso salud/ enfermedad/
atención. Si bien es difícil realizar un corte entre la autoatención en sentido amplio y restringido,
este opera como un ordenamiento de la realidad.
Puede confundirse a la autoatención con la automedicación, entendida como la
decisión más o menos autónoma de utilizar determinados fármacos, para tratar determinados
padecimientos, sin intervención directa o inmediata del médico o personal de salud. Sin
embargo la automedicación forma parte del concepto de autoatención.
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Al igual que la automedicación, el autocuidado suele usarse como sinónimo de
autoatención, cuando en realidad forma parte de ella.
La biomedicina utiliza el concepto de autoatención, promoviendo el autocuidado, y
cuestionando la automedicación. Menéndez entiende a estas dos formas de autoatención como
parte de un mismo proceso que busca promover el afianzamiento de micropoderes.
Del médico al equipo y del paciente al usuario.
El equipo de salud-usuario involucra a profesionales de la atención a la salud
considerando
que
tienen
las
mismas
responsabilidades
ante
los
solicitantes,
independientemente de su capacitación y formación profesional específica. Interviene además
un grupo heterogéneo de sujetos que de manera directa o indirecta influyen. El usuario es
cualquier ciudadano que utiliza y solicita en algún momento de su vida, los servicios y entra en
un tipo de relación con el equipo de salud que no es necesariamente la de pacientes o
enfermos.
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Material y Métodos o Plan de Trabajo
Desarrollamos nuestro objetivo a partir de la observación del comportamiento del
equipo de salud de atención primaria en relación con el usuario. Dicha observación fue
realizada en el Hospital Menor de Ingeniero White, localizado en el barrio Ingeniero White, de la
ciudad de Bahía Blanca.
La institución cuenta con consultorios externos de distintas especialidades y con una
guardia que funciona las 24 horas.
Nuestras observaciones fueron realizadas durante 8 días entre el 17 y 30 de agosto del
corriente año, con una duración de 3 horas por día. Cada una comprendió los siguientes
escenarios: consultorios externos del servicio de Medicina Familiar, guardia, y sus respectivas
salas de espera.
Los profesionales de estos lugares son predominantemente médicos de familia o
residentes de dicha especialidad.
Las observaciones del consultorio externo de Medicina Familiar se realizaron a través
de un monitor que transmite la filmación de la anamnesis de la consulta. Las consultas de
guardia eran presenciales.
Posteriormente, los datos recolectados por cada integrante del grupo, se agruparon en
un cuadro que permitió ordenarlos según diferentes temáticas, las cuales fueron seleccionadas
previas al trabajo de campo.
(Ver Anexo)
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Resultados
Siendo nuestro objetivo detectar las diferentes formas en las que el poder y el control
se manifiestan en la relación equipo de salud-usuario, a continuación describiremos lo
observado. Para ello diferenciamos algunas categorías en base a nuestro marco teórico.
Dentro del marco de una entrevista médico – paciente, podemos encontrar que en la
misma conviven diversos saberes. Por parte del profesional, se expresa el conocimiento de
tipo académico, y por parte de los usuarios, el conocimiento sobre su propio cuerpo,
sintomatología y salud. Para establecer una adecuada relación entre estos y llegar a un buen
diagnóstico, es necesario que ambos saberes confluyan y se hagan “uno”, lo cual en la práctica
resulta difícil de llevar a cabo.
Pudimos observar que muchos profesionales priorizan su saber con respecto al de los
pacientes:
El médico explica los criterios para el diagnostico de la gripe A, mientras la paciente
utiliza frases como “…a mi no me va a decir usted lo que es tener gripe…”, “…yo tuve gripe
muchas veces, y estuve re mal y nunca tuve fiebre…”.
El médico interroga acerca del motivo de consulta a lo que el padre responde:
“…empezó con tos...” el profesional interrumpe, y explica las características de la tos. Al
terminar, el padre agrega “…pero igual más que nada viene porque también le duele el oído…”.
El conocimiento académico por parte de los profesionales de la salud, es trasmitido
mediante un vocabulario técnico, en muchas ocasiones desconocido por el usuario. Este tipo
de lenguaje provoca habitualmente, un marco en el cual, el médico es quien tiene el poder de
decidir acerca de la salud del paciente, y una sensación de inferioridad en este último. La
inadecuada comunicación, provoca que el paciente no comprenda lo informado o
que
conlleve a una incorrecta interpretación.
“…tiene una hernia umbilical, pero es normal hasta el año…”
“…lo que tiene es la sexta enfermedad, algo viral…”
Paciente: “…me hicieron un trasplante de oído…” Médico: “¿Trasplante o implante?”.
Paciente: “A mí me dijeron que era un trasplante, no se…”
Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los pulmones, ¿la tos
es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?” Médico: “…si te sale algo cuando toses...”
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Otro de los puntos a evaluar, es el rol que cumple el tiempo en la relación equipo de
salud – usuario. En lo observado encontramos una asimetría en cuanto a la valoración que se
le atribuye al tiempo del usuario con respecto al del profesional, generando un desequilibrio en
las relaciones de poder. Este último, a través de diferentes acciones, genera en el paciente la
sensación de que su tiempo es menos valioso, sin tener en cuenta que los mismos tienen
diferentes responsabilidades y obligaciones, que se superponen con los horarios de consulta.
Esto trae como consecuencia mala predisposición, incumplimiento con el horario, o ausencia
por parte de los usuarios.
Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun así no
consiguen.
La alergista entrega aproximadamente 10 turnos, indicándole a cada paciente que
concurran al mismo horario, provocando que algunos deban esperar hasta 3 horas para ser
atendidos.
En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar o volver más
tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a almorzar.
Pacientes que acuden a consultorio externo sin cumplir con el horario establecido,
son atendidos a nivel de guardia.
Un paciente tiene que realizarse un PAP y dicho estudio no puede llevarse a cabo
porque la sala de ginecología está ocupada por el ginecólogo que no está atendiendo en ese
momento. El paciente debe sacar un turno y volver nuevamente al hospital
El entorno físico donde se desarrolla la interacción del equipo de salud con el usuario,
presenta elementos simbólicos que enfatizan aun más las diferencias de poder en la relación.
Por ejemplo, la presencia de carteles en la guardia que indican al paciente en qué casos
concurrir a la guardia y en cuáles no. También observamos durante la entrevista la existencia
de escritorios de por medio que marcan la distancia jerárquica entre el profesional y el usuario.
En una de las paredes de la sala de espera en la guardia se puede leer el siguiente
cartel:
Urgencias: Herida cortante reciente; dolor de pecho en cardíacos; fiebre y silbido en el
pecho en un bebe; etc.
No urgencias: estado gripal, dolor de espalda por un esfuerzo; tos de varios días; etc.
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En muchas ocasiones, el contenido y la forma de llevar adelante la consulta por parte
del profesional de salud, es exclusivamente biológico, dejando de lado el contexto socioeconómico y cultural de los usuarios. Esto genera la imposibilidad de contextualizar las
representaciones y valores que los comportamientos y acciones involucran. Dejando en
evidencia la fuerte influencia del modelo médico hegemónico en el ámbito hospitalario.
A continuación destacamos las principales frases obtenidas referidas a éste tema:
Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los hombros, indicando la
madre que este tiene tos y fiebre. Llega el médico de guardia, y después de hablar con la
madre y revisar a su hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena durante
toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y conciso, escribiéndole con una letra muy
poco legible
Sin embargo, se pudo observar que esta actitud no está siempre presente. La mayoría
de las consultas observadas fueron realizadas por médicos de familia (especialidad en la cual
se remarca la importancia de incluir al contexto socioeconómico y cultural en la consulta) por lo
que, ejemplos como el citado a continuación, demostraron la capacidad del profesional de
contextualizar e individualizar la situación del paciente.
Médico: “…éste que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno…”
Médico: “¿El PAP te lo hiciste?..¿Tenés problemas si es un hombre, o preferís una
mujer?..¿Preferís mañana o tarde?..¿Tenes problemas si es el miércoles?”
Médico: “¿Te casaste hace poco me dijiste?... ¿Cómo lo aceptaron tus hijas?”
En el marco de la consulta médica se presenta un choque entre agendas. La del
profesional con el objetivo principal de crear un cuerpo sano y productivo, que cumpla con las
normas socialmente establecidas, para lo cual se vale de herramientas como el interrogatorio
directo, la consejería y el examen físico, entre otras. Y la del paciente que busca atenderse y
solucionar la afección que lo aqueja en ese momento. Muchas veces se favorece la primera, ya
que el médico siente que su conocimiento le da el poder para hacerlo. De esta forma, el
interrogatorio se puede transformar en un modo de control social que disciplina indirectamente
al preguntar sobre hábitos riesgosos o factores de riesgo. Así, las representaciones previas que
tiene arraigadas el MMH hace que se desfiguren las respuestas del paciente tendiendo a
acentuar los aspectos negativos de su salud.
El médico pregunta hábitos higiénicos a la madre de una niña de 4 años: ¿Se baña
sola? ¿Se seca bien? ¿Va al baño sola? ¿Se limpia sola? ¿Se toca la vulva frecuentemente?
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Paciente que consulta para hacerse un control de salud general. El médico decide
sacar el IMC, llegando al resultado de 26,8. Le explica al paciente en qué consiste el método, y
le indica que esta fuera del rango normal. “...tenés que bajar hasta 25 que es el ideal...”. El
paciente muestra una cierta preocupación con respecto a lo escuchado.
Como parte del discurso médico encontramos a la consejería, y muy relacionada a ella
al choque de saberes del médico y del paciente. Esta herramienta utilizada correctamente,
permite ayudar al paciente a decidir qué es lo mejor en su situación, sin influir el médico en el
proceso. Pero puede tornarse en un discurso de control, cuando el profesional impone pautas o
normas a seguir sin dar lugar a cuestionamientos, subordinando e incluso sometiendo al
paciente. En una sociedad donde rige el MMH observamos como el supuesto asesoramiento y
educación se transforma en una estrategia de control, en la cual se dicta qué hacer y qué no
hacer. De esta forma se impide el desarrollo de conductas de autoatención (o para hacer
referencia a lo planteado por Foucault, el desarrollo de tecnologías de poder) y la autonomía
del paciente para tomar decisiones sobre su salud.
Médico: “¿Fumas?” Paciente: “Si” Médico: “Dejalo.”
“Vengo haciendo todos los deberes doctor, salgo a caminar, me cuido de las comidas,
¿vio que estoy más flaco?”. El médico asiente y dice: “igual cuando puedas venite a hacer un
control general al consultorio”
“Ahora te voy decir que es lo que tenes que comer, y que es lo que no podes...nada de
comer comidas grasas saturadas...seguí la dieta y volvé dentro de un mes. Tendrías que hacer
actividad física también.”
El discurso médico, alimentado por el MMH e impulsado por la tendencia de disciplinar
y crear cuerpos útiles, otorga al profesional el poder para culpabilizar al paciente por sus
conductas inapropiadas o perjudiciales. Esta conducta se justifica desde el pensamiento de
que el médico es el único poseedor de la verdad y su saber es superior al del paciente. De este
modo, el discurso médico pasa a ser un discurso estigmatizante. Visto desde esta perspectiva,
el control social se presenta, no en el acto mismo de preguntar o emitir la palabra, sino en el
modo en que éste se realiza.
Paciente de 19 años de edad “Tengo una hija”. Médica “¿Una hija?, ¡pero si sos una
nena!”
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Limitaciones
Teniendo en cuenta que en el Hospital Menor de Ingeniero White, gran parte de los
médicos del equipo de salud son médicos de familia y generales, y residentes de medicina
familiar y salud comunitaria, creemos que los resultados obtenidos hubieran variado de haber
realizado las observaciones en una institución con distinta distribución de profesionales.
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Conclusión
En el presente trabajo hemos analizado a través de observaciones, las relaciones de
poder existentes entre el equipo de salud-usuario que condicionan el comportamiento de los
individuos con respecto a su salud.
Podemos concluir, a partir de los resultados obtenidos, la existencia de una marcada
influencia del modelo medico hegemónico (MMH) en las interacciones entre el equipo de salud
y el usuario. En variadas ocasiones detectamos mecanismos de control social que se encargan
de regular determinadas conductas del paciente, donde el médico es quien se adjudica el
ejercicio de poder, justificando su accionar al poseer el conocimiento de tipo académico. Esto
conlleva a que el conocimiento del usuario sea descalificado, restándole poder a su discurso.
Existen diferencias en las conductas de los profesionales a la hora de realizar una
entrevista; mientras algunos realizan un enfoque exclusivamente biológico, dejando de lado el
contexto socioeconómico y cultural de los usuarios, otros enfatizan sobre estos últimos. En la
primer situación se observa una relación asimétrica, que se manifiesta en el uso por parte del
profesional de un vocabulario técnico, muchas veces incomprensible para el paciente; o en la
imposición de discursos y normas que no involucran la percepción del usuario acerca de su
enfermedad. En la perspectiva integral, el médico hace uso de diferentes herramientas como la
consejería, a fin de promover el autocuidado en el usuario, permitiendo que éste exprese todas
sus preocupaciones, e incorporando su visión del problema, obteniendo información que le
permita aclarar el cuadro clínico; tratando de generar una respuesta que abarque aspectos
biomédicos y psicosociales; y consensuando con el paciente los pasos a seguir. En este caso
se logra una relación en la cual la responsabilidad se comparte y se intenta generar una alianza
que favorezca la autonomía del paciente.
Lo mencionado anteriormente evidencia la influencia ejercida por el MMH, ya que estas
conductas se justifican desde el pensamiento de que el medico es el único poseedor de la
verdad y su saber es superior al del paciente, lo cual transforma el asesoramiento y educación
en una estrategia de control.
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Bibliografía
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2004.
- FOUCAULT, MICHEL. “El nacimiento de la clínica” (prefacio). Editorial Siglo XXI.
México. Año 1983.
- FUENMAYOR, ÁVILA F. “El concepto de poder en Michel Foucault” en la Revista de
filosofía “A parte rei”.nro.53, Septiembre 2007.
- GÓMEZ, DANIEL (sociólogo) “La apropiación del hombre por parte de la medicina
moderna”. En Abraxa magazine (revista de psicología, sociedad y cultura)
- GUILLERMO, SANDRA A. “El proceso de descarte de la basura y los contextos de
depositación presentes en la ciudad de Buenos Aires”. Revista Intersecciones antropológicas
2004, número 5 disponible en www.scielo.org.ar
- MENENDEZ, EDUARDO L. “De sujetos, saberes y estructuras”. (caps. 1 Y 2) Ed. Año
2009.
- MENENDEZ, EDUARDO L. “Modelo de atención de los padecimientos: de
exclusiones teóricas y articulaciones prácticas”; Ciencia y saúde colectiva. Vol. 8, N°1, p.185207. Año 2003.
- MENENDEZ, EDUARDO L. “Modelo médico hegemónico y atención primaria”.
Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires, 1988. Págs. 451-464.
- PIEDRA GUILLEN, NANCY. “Relaciones de poder: leyendo a Foucault desde la
perspectiva de género” Revista de ciencias sociales, volumen IV, número 106. Costa Rica. Año
2004. en www.redalyc.uaemex.mx
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Anexo
ENTORNO FÍSICO
E INSUMOS
SALA DE ESPERA
Y
ADMINISTRACIÓN
• Poco lugar para sentarse: 3 bancos para 11 personas en la sala de
espera de guardia y 6 sillas en la sala de recepción.
• Falta instrumental por ejemplo otoscopio (se prescribe alguna
terapéutica y se envía a la casa, se indica que si continua el dolor
concurra a otro lado que puedan hacerle el examen) o baja lengua
(Paciente busca paletas baja lengua en consultorio de odontología,
porque dice que el pediatra no tiene más).
• Pocos medicamentos porque hay poco stock, varias personas se
quejan.
• Limpieza adecuada, incluyendo baño (el baño de la sala de espera de
guardia se encontraba más limpio que el baño de los residentes),
los baños no tienen jabón ni papel higiénico.
• Calefacción adecuada, ventiladores de techo (excepto en sala de
espera de consultorio, pero es un lugar fresco) y lugares iluminados
con luz natural y artificial.
• En la sala de vacunaciones hay juguetes, algunos dibujos de chicos
en las paredes; es un lugar de 2x5 mts. aproximadamente, con una
camilla y una silla.
• Sobre la pared en la guardia hay afiches informativos sobre: la píldora
del día después, uso del preservativo, análisis para el HIV,
prevención de transmisión vertical de sífilis, VIH y Chagas y
prevención de gripe A (H1N1).
• En guardia hay un cartel indicando qué es una emergencia y qué no lo
es Urgencias Heridas, quemaduras. / No urgencias: estado gripal
(Para no sobrecargar al sistema de salud).
• Paredes grafiteadas en guardia, en sala de espera para consultorio no
hay nada en las paredes excepto placas.
• Una cámara filma la consulta (no en guardia) con motivos de
aprendizaje, pero no muestra el lugar donde se realiza el examen
físico. Se le debe comunicar a al paciente que su entrevista será
filmada con el objetivo de obtener su aprobación., lo cual no siempre
sucede.
• Entre el médico y el paciente hay un escritorio.
• De la sala de espera al consultorio hay una puerta y pasillo por medio.
• Sonidos o ruidos: niños tosiendo o llorando, poco tránsito afuera,
televisor (en sala de espera de consultorio) apagado, sin música de
ambiente o radio
• Los carteles ubicados en las puertas de consultorios que indican la
especialidad que se atienden presentan debajo el nombre de un
laboratorio farmacológico.
• Se controla plan de vacunación antes de entregar leche (una madre
entra pidiendo leche y la enfermera le aconseja que complete el plan
de vacunación para entregarle la leche).
• La guardia posee una ventanilla de recepción en la que rara vez hay
alguien.
• En guardia hay un cartel que dice: “La guardia permite el ingreso del
enfermo sin acompañantes”.
• En la recepción de la guardia se atienden llamados telefónicos.
• En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar
o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a
almorzar.
• Turno por orden de llegada en guardia, no toman nombre ni datos
antes de ver al profesional. La excepción es decidida por el personal
de salud al detectar una emergencia.
• Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun
así no consiguen.
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Frases o
eventos
ENCUENTRO
PROFESIONALUSUARIO
• Turnos para consultorio: el mismo día a partir de las 7.30hs de lunes a
viernes para consultorio, se dan 12 turnos para pediatría, 12-15 turnos
para clínica y X turnos para médico de familia.
• Cada médico puede dar hasta dos turnos programados en el momento
de consulta para cada día y el resto se dan en recepción. Los turnos
son cada media hora, desde las 8 a las 11 hs. o desde las 13 a las 16
hs.
• En consultorio tienen la lista de turnos y llaman por nombre y apellido.
• Radiología atiende de 9 a 13hs.
• Farmacia y administración cierran a las 14hs.
• La alergista entrega turnos a las 7 hs. de la mañana,
aproximadamente 10 turnos, e indica a cada paciente que venga a las
13 hs. de la mañana, por lo que todos viniendo a dicho horario,
pueden ser atendidos a esa hora, o esperar horas, hasta las 16 hs.,
hora en la que deja de haber atención al paciente.
• Las personas vienen hasta 1 hora antes para conseguir turno, y aun
así no consiguen.
• “primero debe ver al clínico para que le haga 1 receta para todo el
mes” (farmacéutica a un paciente que viene a retirar medicamento
habitual –enalapril-)
• Sale una mujer de guardapolvo blanco, asoma parte de su cuerpo
por la puerta, echa una mirada poco familiar, pareciendo contar y
observar la cantidad de gente que se encontraba en la sala de
espera, y terminado lo dicho cierra la puerta.
• Sale una mujer de una puerta que dice odontólogo y llama por
nombre y apellido a un chico de aprox. 12 años de edad que se
encontraba con el padre. La mujer, al observar que este último se
incorporaba al escuchar el nombre de su hijo, dice con voz
imperativa y poco amigable, “pasa solo señor”. Acto seguido, se
escuchan los gritos del chico dentro del consultorio, por lo que la
mujer, mira al padre y le dice “pase señor”.
• Un hombre golpea la puerta del laboratorio, y es atendido por una
mujer de guardapolvo blanco, que toma un papel que el hombre trajo
y le pregunta “¿a qué hora vino?” a lo que el hombre responde “¿a
las 7?”, acto seguido la mujer ingresa nuevamente, dejando al
hombre esperando detrás de la puerta cerrada. La mujer sale al poco
tiempo, diciendo “le faltó la orina”, a lo que el hombre responde “la
traje” mientras saca un recipiente del bolsillo de su campera. La
mujer ante esta situación con mas volumen en su voz, y pareciendo
regañar al hombre le dice “ah, la trajo, la trajo, eso es otra cosa,
démela”.
• Llega un hombre, toca la puerta del Laboratorio, sale una mujer, y el
hombre dice “para retirar un an...” y antes de que pueda terminar la
frase la mujer le dice” ¿apellido?”, el hombre responde ante la
pregunta, y la mujer ingresa detrás de la puerta.
• Detrás de una puerta donde entró una mujer con su hijo se escucha
luego de varios minutos “bueno, muchachos, pórtense bien, a comer
sano, ¡sano eh!”
• Vestimenta: Profesional vestido con ropa casual o ambo o casaca, no
con guardapolvo.
• Faltan pacientes a sus consultas o llegan muy tarde por lo que deben
esperar a ser atendidos últimos o sus consultas son “de guardia”.
• Las entrevistas por consultorio duran unos 15 a 30 minutos estándar.
• Solicitud de muchos certificados médicos para el trabajo o la escuela,
incluso para familiares.
• Residentes: no se presentan ante el paciente, comienzan la consulta
de pie sin invitar al paciente a sentarse (o se sientan sin invitar al
paciente a hacerlo) y preguntan nombre a mitad de la entrevista o
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Frases o
eventos
después del motivo de consulta (y en ocasiones nuevamente
preguntan nombre para escribir la receta).
El residente se muestra distante sin realizar un enfoque biopsicosocial
(no ocurre así en todas las consultas), utilizando jerga médica ante el
paciente, sin explicarle el significado de ciertas palabras o siquiera
averiguar si sabe su significado (ejemplo: forúnculo, hernia umbilical
normal en recién nacidos hasta el año).
Mucha importancia al examen físico (sin que éste sea completo, por
ejemplo: para patologías respiratorias sólo se inspecciona y ausculta)
ya que se continúa con la anamnesis luego del mismo o durante el
mismo, se explican los síntomas después usualmente.
Da una lista de cosas para hacer y tener en cuenta (cual receta), no
las escribe ni pregunta si tiene dudas o hay algo que no haya
entendido al paciente.
Consensúa con paciente la fecha y hora de la próxima entrevista si se
requiere seguimiento, sino se explica qué esperar y signos a tener en
cuenta para una nueva consulta.
Se despiden correctamente, sin pregunta si el paciente desea
comentar algo más o tiene alguna duda (excepciones en que se da
lugar a preguntar dudas).
La indicación de medicamentos se da oralmente y a veces se escribe,
pero no se aseguran que el paciente haya entendido o si está
tomando algo más, etc.
Las faltas en el interrogatorio no impiden que haya un ambiente cálido
y amable durante la consulta, escucha activa y contacto visual con el
paciente.
Algunos explican lo que van a hacer durante el examen físico, otros
no.
Se explica la evolución esperable y efectos adversos de algunos
medicamentos.
Se aconseja sobre la importancia de la realización de chequeos
anuales, sobre la realización de actividad física y sobre una dieta
saludable.
Enfermera presente al momento de requerirse vacunación.
Pacientes que acuden a consultorio externo sin cumplir con el horario
establecido, son atendidos a nivel de guardia.
• Paciente comienza a hablar de un tema que le preocupa, ante lo cual
la médica interrumpe y aconseja sobre la realización de un PAP en
ese momento. Dicho estudio no puede realizarse porque la sala de
ginecología está ocupada por el ginecólogo paciente debe sacar
un turno y volver nuevamente al hospital.
• Durante el transcurso de un encuentro de control prenatal, la médica
entrevista sobre todo a la madre de la adolescente, realizando un
enfoque biopsicosocial de la situación. A mitad de la entrevista, le
pregunta a la adolescente cómo se siente y si está contenta con su
embarazo.
• “tenés que bajar hasta 25 que es el ideal” (paciente consulta para
hacerse un control de salud general y refiere durante gran parte de la
entrevista que ha aumentado unos cuantos kilos en el último tiempo,
haciendo chistes con respecto al tema, notándose una preocupación,
muchas veces disimulada, por parte de la paciente. El médico decide
sacar el IMC, llegando al resultado de 26, 8. Le explica al paciente
en qué consiste el método y le indica que está fuera del rango
normal. El paciente muestra una cierta preocupación con respecto a
lo escuchado).
• La médica mandó a un paciente a hacer un ECG a la guardia sin
saber cómo se maneja eso (en realidad no se lo iba a poder hacer ya
que es con turnos y solo martes y jueves).
• “¿fumás? – sí. – dejalo” (diálogo entre médico y paciente que quiere
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quedar embarazada durante una anamnesis de consulta)
• Sale el médico del consultorio durante 20 minutos y regresa con
comprimidos de hierro y ácido fólico, explica cómo tomarlos, pero no
explica para qué son; “la recomendación que te haría sería dejar el
tabaco, porque es muy perjudicial para el chico” (misma consulta
anterior entre paciente que quiere quedar embarazada y médico)
• Paciente de 19 años de edad “Tengo una hija”. Médica “¿Una hija?,
¡pero si sos una nena!”
• “No tenés nada, es todo virósico…”
• “Puede ser… ¿qué decís vos?”
• “Yo te lo dije.”
• “…tiene una hernia umbilical, pero es normal hasta el año…”
• “…lo que tiene es la sexta enfermedad, algo viral…”
• Paciente: “…me hicieron un trasplante de oído…” Médico:
“¿Trasplante o implante?”. Paciente: “A mí me dijeron que era un
trasplante, no se…”
• “Tenés que terminar la escuela… ¡tenés que estudiar!” (medica a un
joven de 21 años que trabaja en una obra).
• “¿El PAP te lo hiciste? ¿Tenés problema si es un hombre o preferís
una mujer? ¿Preferís mañana o tarde? ¿Te parece el miércoles que
viene? ¿Podrás?” (médico a su paciente durante consulta).
• Médico: “…éste que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el
ibuprofeno…”
• Médico: “¿Te casaste hace poco me dijiste?... ¿Cómo lo aceptaron
tus hijas?”
• “lo que vas a hacer es...” (a continuación el médico anota las
indicaciones)• El médico pregunta hábitos higiénicos a la madre de una niña de 4
años: ¿Se baña sola? ¿Se seca bien? ¿Va al baño sola? ¿Se limpia
sola? ¿Se toca la vulva frecuentemente?
• “Esto te lo vas a colocar en cada fosa nasal, dos veces al día, no
más que esto” (médico explicando indicación terapéutica e
corticoides intranasales)
• “Ahora te voy a decir qué es lo que tenés que comer y qué es lo que
no podes (…) nada de comer comidas que contengas grasas
saturadas (…) seguí la dieta y volvé dentro de un mes. Por ahora no
te voy a medicar (…) Tendrías que hacer actividad física también”
(médica a paciente) La médica no explica a qué se refiere con
grasas saturadas ni tampoco cuáles son las comidas que la misma
contiene. No pregunta acerca de las posibilidades socioeconómicas
para poder realizar una dieta. Y a pesar que la paciente refiere no
tener tiempo para hacer actividad física, sigue insistiendo.
• Pareja consulta por “bultito” en la cabeza de su bebé, el médico
realiza examen físico, indaga sobre características de parto, riesgos
y realiza una anamnesis completa, hasta da consejos, indica
nebulizaciones y cómo realizarlas pero no responde a la agenda del
paciente (tiene su propia agenda).
• “no hay nada que me haga pensar en algo raro, te vas a tomar un
ibuprofeno cada 8hs y vapores 4 veces al día” (médico a paciente
que consulta por tos y rinorrea) No pregunta si dispone de
nebulizador, ni tampoco sobre estrategia alternativas en el caso de
que no tenga.
• Prescribe hierro y vitaminas, da las indicaciones por escrito pero no
se asegura de que haya entendido; el paciente no participa de la
decisión sólo escucha qué hacer• “Si no madura vas a venir porque tiene que supurar.” (médico a
paciente)
• “Sacá el riesgo cardiovascular, si da LDH x, ¡dale estatina!” (en sala
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EMERGENCIA
Frases o
eventos
de residentes)
• “¿Podrán entrar dos nada más? Porque sino somos un montón”
(médico a acompañantes del paciente)
• “Me dijo mi hermano que 38,5 está bien, que fuese a trabajar. – no,
38,5 es fiebre.” (diálogo entre paciente y médico)
• “Hacemos así, te doy un turno y hacemos control completo y
hablamos de las pastillas, ¿te parece?” (médico a paciente que
consulta sobre turno con ginecólogo para empezar con las pastillas)
• “Hoy es jueves, si el lunes seguís igual consultá de nuevo.” (médico
a paciente)
• Una mujer entra con su hijo de 2 años, con pelo largo hasta los
hombros, indicando la madre que este tiene tos y fiebre. Llega el
médico de guardia, y después de hablar con la madre y revisar a su
hijo sin preguntar su nombre, habla de él como si fuera una nena
durante toda la consulta. Le indica un tratamiento muy claro y
conciso, escribiéndole con una letra muy poco legible
• Guardia sobrecargada por consultas banales, ignorancia,…etc.
• No hay recepcionista, por lo que la gente que llega a la sala de
espera, es atendida por el médico de guardia que pasa por la
ventanilla de recepción, o en la mayoría de los casos, por la
enfermera• Consultas se basan en indagar sobre síntomas y signos y la
prescripción del medicamento de ser necesario (hay algunas
entrevistas en las que se pregunta algo más y se hace una anamnesis
más amplia, hasta se aborda desde lo biopsicosocial en pocas
oportunidades)
• En guardia se ven pacientes que vienen a consultar y deben esperar
o volver más tarde porque hay un solo médico de guardia y fue a
almorzar.
• Consultas muy rápidas salen y entran enseguida la mayoría• Gente que entra y como está lleno se va no era urgente la consulta• Enfermera presente para vacunación, pregunta cada tanto si hay
alguien para ella
• Ante preocupación de los pacientes los médicos tranquilizan y
explican dudas.
• El médico saluda amablemente al paciente, le explica la presencia
de la estudiante de Medicina. (médico a paciente en consulta de
guardia)
• “acá no tienen nada, el otro día no tenían ni el aparato para mirar los
ojos” (mujer mayor en la sala de espera)
• El médico explica los criterios para el diagnostico de la gripe A,
mientras la paciente utiliza frases como “…a mi no me va a decir
usted lo que es tener gripe…”, “…yo tuve gripe muchas veces, y
estuve re mal y nunca tuve fiebre…”.
• Médico: “…tenés broncoespasmo, sobre todo en los vértices de los
pulmones, ¿la tos es con expectoración?...” Paciente: “¿eh?”
Médico: “…si te sale algo cuando toses...”
• “ya pasaron días (…) lo suyo no es una emergencia.” (paciente
enojado por respuesta de enfermera a su consulta)
• “acá atienden enseguida.” (madre a su hijo en sala de espera)
• Paciente que va a tomarse la presión, la enfermera le dice que vaya
al consultorio externo de enfermería, pero el paciente refiere que
como hay muchas personas lo enviaron a la guardia. El paciente
pregunta si la medicación le sube la presión. La enfermera dice
“¿sabes leer y escribir? Entonces te anotas todas las preguntas que
tengas para hacérselas al médico cuando lo veas”.
• Entran al consultorio una mujer y sus dos hijas adolescentes. El
médico pregunta si se van a atender las 3, la mujer responde
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afirmativamente y el médico hace un gesto de desagrado. La
paciente dice: ¿por qué? ¿No se puede? El médico (suspira) le
responde que sí, pero que primero la atenderá a ella y después
pasaran las hijas una a la vez y con la madre presente porque son
menores de edad. La paciente dice que sí, que tiene que consultar
porque están con fiebre y tos y que en la escuela de una de las hijas
le dijeron que hay un caso de gripe A.
• “¿Te vas a acordar cómo hacerlo o lo anoto?” (médico a paciente al
indicar tratamiento)
• Paciente pide certificado para presentar en la escuela de sus dos
hijas, y el médico explica que sólo se puede dar una constancia de
que estuvo en la guardia.
• La enfermera le avisa al médico que la sala de espera de guardia
está llena. El médico dice “ahora vamos a empezar con la doble
Nelson” Mientras el atiende en un consultorio, en el otro la enfermera
comienza la entrevista, y cuando el médico termina la otra entrevista
y se dispone a pasar al otro consultorio la enfermera resume el
cuadro clínico y el médico solamente hace un examen físico y el
diagnóstico.
• “Este que te anoto acá sale 4 pesos y es mejor que el ibuprofeno”
(médico a su paciente)
• Paciente se queja porque nunca hay turnos, el médico dice que él no
tiene nada que ver con eso.
• “Vengo haciendo todos los deberes doctor, salgo a caminar, me
cuido de las comidas, ¿vio que estoy más flaco? –médico a siente y
responde: cuando puedas venite a hacer un control general al
consultorio” (diálogo entre paciente de guardia y médico)
El médico interroga acerca del motivo de consulta a lo que el padre
responde: “…empezó con tos...” el profesional interrumpe, y explica
las características de la tos. Al terminar, el padre agrega “…pero igual
más que nada viene porque también le duele el oído…”.
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