Download Análisis de las Percepciones sobre Atención de Pacientes

Análisis de las percepciones sobre atención de pacientes diabéticos, de médicos de
Centros de Salud. Dirección de Atención Primaria. Secretaría de Salud Pública
(DAPSSP). Municipalidad de Rosario.
Autor: Margarita Alonso. [email protected]
Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario.Trabajo Final de la Carrera de
Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar. UNR
. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN. CONSTRUCCIÓN DEL OBJETO.
Al construir / hacer nuestra práctica cotidiana, ejecutamos permanentemente movimientos
de vinculación entre el pensamiento y la acción. De este modo, los problemas no emergen
espontáneamente, del mismo modo que el conocimiento no es espontáneo: nada puede ser
intelectualmente un problema si no hubiera sido, en primera instancia, un problema de la
vida práctica (Minayo, 2004).
Concibiendo de este modo a los problemas de investigación, se pasará a describir como
surge el que motiva este trabajo.
La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es una de las denominadas enfermedades crónicas del
adulto. Sus complicaciones y condiciones asociadas representan una importante causa de
morbilidad y de mortalidad, y provocan una fuerte demanda de utilización de servicios de
salud. Tiene en común con otras enfermedades crónicas el hecho de tener un largo período
asintomático, la fortuna de poder ser detectada durante éste, y la posibilidad de condicionar
su evolución mediante tratamiento apropiado.
Según la Asociación Latinoamericana de Diabetes, para la región se espera que la cifra de
pacientes con DBT2 aumente a 20 millones en los próximos 10 años. Entre las
explicaciones de este fenómeno destaca los siguientes factores: el envejecimiento de la
población, la pertenencia étnica (importante incidencia de la enfermedad en nativos
americanos) y el cambio en los hábitos de vida. Entre un 20 y un 40% de la población de
latinoamérica vive en condiciones rurales, pero es forzada a una acelerada migración.
Estudios realizados en comunidades nativas americanas han demostrado una alta
propensión al desarrollo de diabetes, que se hacen evidentes con el cambio en los hábitos
relacionados a la urbanización reciente.
Las complicaciones crónicas de la diabetes dan cuenta de la magnitud de la mortalidad y
morbilidad que caracterizan a la enfermedad. Para la evitación de todas las complicaciones
crónicas, la recomendación terapéutica fundamental se cierne en torno al adecuado control
de parámetros biológicos; y a las modificaciones de “estilo de vida” (hábito tabáquico, tipo de
dieta y actividad física). De manera secundaria, algunos consensos hacen mención a la
necesidad de contar con el apoyo de otras disciplinas del área salud (por ejemplo
relacionadas a la Salud Mental) (Diabetes Care, 2008) para lograr mejores resultados en el
diabético.
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Los consensos de investigaciones científica consideran en general, que el primer nivel de
atención compone un espacio que debiera ser protagónico en la prevención de las
complicaciones y enumeran acciones/intervenciones factibles de ser implementadas en
organizaciones de complejidad similar a la de los centros de salud (CS) dependientes de la
Dirección de Atención Primaria (DAP) de la Secretaría de Salud Pública (SSP) de la
Municipalidad de Rosario.
Particularidades del sistema de atención de salud en la ciudad de rosario.
Alrededor del año 2001 se comienza a instalar en los efectores de la red municipal de salud
algunos mecanismos tendientes a la mejora de la accesibilidad y eficacia de las
intervenciones clínicas, circundados por el Proyecto de Adscripción de Pacientes a la red de
servicios. Esta reforma del modelo de atención reconoce como antecedentes las bases
conceptuales de la Reforma Sanitaria brasilera. Se plantearon estrategias basadas en la
universalidad, la integralidad y la equidad como ejes estructurantes; y se propuso la
institución de nuevos patrones de relación con el sujeto-enfermo, tratando de potenciar el
papel terapéutico del vínculo, trabajado en función de producir autonomía y responsabilidad
tanto en los terapeutas como en el sujeto asistido. (Ferrandini, 2004)
Así, los centros de salud, como las instituciones estatales del sector más cercanas a la
comunidad, tienen la responsabilidad de asegurar prácticas amplias y contextualizadas de
atención, que permitan la efectividad del diagnóstico y las respuestas ofrecidas en la
realidad social y cultural en la que se desarrolla el proceso de salud y enfermedad
(Ferrandini, 2001), entendiéndose la atención primaria como estrategia, en un enfoque
integral de oferta de servicios. Esto se acompañó de un proceso de descentralización
hospitalario, que significó asignar a cada ciudadano atendido en los hospitales, un equipo de
referencia en el CS más cercano a su domicilio, para ser adscripto.
Se formularon además instrumentos como la Historia Clínica Familiar por Problemas, el
Fichero Calendario, el Cartón de Tratamiento Prolongado; la conformación de Equipos de
Referencia y los Dispositivos de Admisión; que deberían facilitar los procesos propuestos.
Actualmente la utilización de los mencionados instrumentos y la apropiación de los
conceptos son heterogéneas. No se cuenta con datos que lo analicen y den cuenta de la
magnitud de las transformaciones acaecidas, aunque se observa al menos una tendencia a
los modos de organización descriptos. De esta manera, los modos organizacionales de la
SSP tienen una orientación superadora a la de modelos de prestación de servicios
tradicionales, pero no ha sido evaluada ni su implementación ni su eficacia.
Estrategias actuales (oficiales) de intervención en diabetes.
Por oficiales se entiende aquí a las estrategias subsidiarias de la producción científica
dominante, en sentido de su dependencia a teorías también dominantes, ya sea por
compartir los supuestos de éstas; por su extenso desarrollo y alcance (reflejadas en
2
recomendaciones y publicaciones de jerarquía en el ámbito científico); y por ser las
utilizadas por las instituciones de salud pública a través de planes, programas, organización
de servicios, etc.
Existe actualmente un extenso desarrollo de tecnologías para el tratamiento de la diabetes,
que enfocan al control de las alteraciones metabólicas. Toda esta ofensiva permitiría evitar
el daño de múltiples órganos, causas de la morbilidad, mortalidad y discapacidad
provocadas por la diabetes. Contemplan generalmente como pilares del tratamiento a la
dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacológico. Y establecen las recomendaciones sobre
modificar “estilos de vida”: tipo de alimentos a consumir, abandono del tabaco, e
incorporación en la rutina diaria de la actividad física.
El médico continúa desempeñando un rol protagónico (si bien se enuncian como deseables
la participación de otros miembros de los equipos de salud), la estrategia en sí lo erige en
“conductor” del proceso de atención.
A pesar entonces de tamaño desarrollo de tecnologías, las intervenciones no logran el
efecto deseado: la prevención de complicaciones crónicas. Éstas están a la orden del día,
sobre todo en los sectores de menores recursos (Asociación Latinoamericana de Diabetes,
2007).
De esta manera, resulta hasta casi paradojal esta observación: ¿Cómo es posible que,
contándose con tal desarrollo de tecnología, continúe teniendo tan extensas consecuencias
esta enfermedad?
En función del grado de incertidumbre que se ciñe sobre el problema, se inclina en este
trabajo la reflexión en torno a que se trata de un problema complejo. Siguiendo a Morin,
complejo es algo que no podemos explicar; la complejidad existe donde quiera que se
produzca un enmarañamiento de acciones, interacciones, de retroacciones. (Morin, 1994) El
objeto de este trabajo reside en uno de los aspectos más relevantes del quehacer en salud:
la Clínica y sus estrategias, particularmente aquí frente las enfermedades crónicas del
adulto. Podría definirse entonces como:
Las determinaciones de las prácticas (trabajo) en salud, referidas al cuidado de los
pacientes diabéticos.
¿Cómo se estructuran las prácticas en función de estas determinaciones?
. MARCO TEÓRICO.
El trabajo en salud como proceso social e histórico.
Se pretende con este marco teórico incorporar a la reflexión del campo nuevos elementos,
en vista de la crisis de los métodos y modelos tradicionales.
El concepto de proceso social e histórico proviene de la corriente de pensamiento
denominada materialismo histórico. En lo relativo a Salud, los estudios que ratifican el
materialismo histórico parten de la premisa de que la posición de clase explica mejor que
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cualquier hecho biológico, la distribución de la salud / enfermedad, y los tipos de patología
dominantes en determinada sociedad. Esta corriente efectúa una crítica radical
a los
equívocos desarrollistas y positivistas, que depositan en el desarrollo tecnológico y el
método de la ciencia moderna la capacidad de explicar la mayor parte de los problemas de
salud, demostrando que:
-
El avance científico y tecnológico de la medicina no ha servido a la mejoría de las
sociedades en su conjunto;
-
que la distribución de los servicios de salud esta en relación inversa a las necesidades
de la gran mayoría de la población en los países de Latinoamérica; y,
fundamentalmente
-
que la práctica y el saber médico hacen parte de la dinámica de las formaciones
socioeconómicas, y es en el interior de ellas que pueden ser explicadas como
fenómenos históricos específicos, correlacionados con el con el proceso social global.
Es durante la década del 70’ que el campo de reflexión de la salud se abre para la política,
la sociología y la antropología, incorporando nuevos conceptos teóricos, al encontrarse con
complejos escenarios que, nuevamente, la visión positivista no lograba interpretar, como por
ejemplo el hecho de que el deterioro de las condiciones de vida en grandes ciudades exigió
respuestas más amplias, que la definición sólo biológica de la enfermedad no conseguía
producir. A su vez, por esos años se redimensiona la conciencia social de que la lucha por la
salud hace parte de la construcción de la ciudadanía. (Minayo, 2004)
Algunas corrientes críticas en salud entienden que las estrategias de abordaje oficiales de la
enfermedad responden a los modelos explicativos dominantes, que derivan del modo de
producción de saber de la ciencia que es a su vez subsidiaria y complemento de la clínica: la
epidemiología moderna (Almeida Filho, 2000). Este modo, de ninguna manera ingenuo,
responde a determinaciones de orden social e histórico: en el marco general del causalismo
positivista, deviene la Teoría del Riesgo en Epidemiología (Breihl, 2003). Debido a la
ostensible relevancia de esta teoría, adquiere carácter de paradigma, y si bien su origen
remonta a mediados del siglo XX, aún continúa siendo suficientemente preponderante
como para ocupar plenamente las concepciones de la práctica clínica oficial. Las
características sobresalientes que permiten entender cómo opera, son básicamente su
orientación hacia la búsqueda de asociaciones causales de orden biológico y puramente
individual, donde lo social y cultural devienen en meros factores desjerarquizados. Las
explicaciones solo relacionan exposición a resultado, sin interpolar factores intermediarios
ni patogénesis (por esto se lo denomina también paradigma de la caja negra): en realidad no
implican una relación causal, sino una probabilidad de susceptibilidad atribuible a un
individuo cualquiera de un grupo particular, de acuerdo con su grado de exposición al
agente de interés. La estructura lógica se plantearía así: cuanto más precisa la medición
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del riesgo, mejor se apreciará la necesidad de ayuda y mejor será la respuesta, pudiendo
prescribirse entonces que estas respuestas se gradúen de acuerdo a la contingencia
cuantificada de esos factores. El modelo descrito reifica en los factores de riesgo las
“causas” que la acción debe combatir, que deben ser pasibles de intervención y cercanas al
resultado. Así queda inscripta una forma de reduccionismo que marcó la constitución formal
de la epidemiología moderna, que negando sus orígenes, rompió los vínculos de la
disciplina con los procesos más generales de determinación. (Breihl, 2003; Bunge, 1961).
Ligada a la Teoría del Riesgo, y en algún punto necesaria para eludir profundizar sobre sus
debilidades explicativas, es que aparece en escena la Teoría de los Estilos de Vida, cuya
operativización se traduce en la “modificación de estilos de vida nocivos” para lograr los
objetivos planteados (“atacar las causas”). Con respecto a la génesis del concepto,
Menéndez afirma que se trata de un concepto originalmente producido por las ciencias
sociales a partir de corrientes teóricas como el marxismo, el comprensivismo weberiano, el
psicoanálisis, y el culturalismo antropológico estadounidense. Estas corrientes intentaron
producir un concepto que a partir de dimensiones materiales y simbólicas posibilitara la
articulación entre la estructura social (macro) y los grupos intermedios, expresados en
sujetos cuyo comportamiento se caracterizaba por un determinado estilo reproducido en la
vida cotidiana individual y colectiva. Era holístico, ya que pretendía observar la globalidad de
la cultura expresada mediante estilos particulares.
La epidemiología utilizó este concepto eliminando la perspectiva holística, reduciéndolo a
conducta de riesgo (entendida como una responsabilidad “individual”), limitando o
excluyendo la articulación con las condiciones culturales, ideológicas y materiales de vida
(planteando por ejemplo que sería posible alcanzar el índice de masa corporal ideal
independientemente de las condiciones de vida). Reafirma Menéndez: “El estilo de un sujeto
es su vida, y no sólo un riesgo específico”. (Menendez, 1998)
Ante la evidencia de las limitaciones de la teoría, incluso desde sectores afines a la
epidemiología moderna, se señalan sus inconsistencias. Geoffrey Rose, en su difundido
texto “Individuos enfermos, poblaciones enfermas” (Rose, 1985) aborda las incongruencias
del modelo. El autor aplica el enfoque de riesgo a las actividades preventivas en un ejercicio
de análisis sobre el impacto de las mismas. Explica a las intervenciones sobre pacientes que
“ya tienen un problema” (en este caso, diabetes) como de alto riesgo (indicación de aspirina
y abandono del hábito tabáquico, por ejemplo). Este tipo de medidas tienen la lógica de la
teoría que lleva el mismo nombre: identificados los factores, la intervención oportuna será
sobre los niveles más cercanos a los eventos (Infarto Agudo de Miocardio). Describe como
ventajas el hecho de ser apropiada para el individuo, en cuanto este se encontrará motivado
a realizar los cuidados ante su elevada susceptibilidad. Y también motivará al médico,
debido a que también éste posee el sentimiento de estar actuando ante un problema
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concreto. Estas características son contrapuestas a las estrategias que denomina
poblacionales, que describe como poco motivadoras tanto para el individuo como para el
médico, debido a que no producen en general un efecto visible en lo inmediato ni en lo
individual.
El autor plantea que existe una confusión en la creencia de que la generalización de
medidas individuales pueda generar algún impacto en la población, entendiendo además
que la recuperación de la perspectiva poblacional implica el empleo de lógicas diferentes
para su comprensión (como por ejemplo, aproximarse a los factores culturales o económicos
que determinan las características de la dieta en una población). De este modo, el texto de
Rose advierte sobre la adopción acrítica de los postulados de las recomendaciones clínicas,
referidas exclusivamente al orden individual o de alto riesgo, señalando que se pierde con
ellas la oportunidad de actuar sobre los determinantes de los problemas, ámbito al que sería
atribuible mayor potencia para producir resultados. (Rose, 1985)
En la esfera del desarrollo de las posiciones críticas, han surgido propuestas de nuevos
modelos interpretativos ante las dificultades para el trabajo en salud, que pretenden aportar
al diseño de nuevas estrategias.
Un exponente de este ejercicio es Pedro L Castellanos. Este autor ha profundizado sobre
la explicación de los fenómenos de Salud y Enfermedad, indicando que ocurren y pueden
ser explicados o definidos en diferentes espacios (que corresponden con diferentes
dimensiones) de determinación y condicionamientos. Y que cada una de estas dimensiones
tiene sus propias leyes.
Describe de este modo tres espacios: el de lo singular, de lo particular y lo general. En el
espacio de lo singular es posible explicar la articulación entre las determinaciones y
condicionamientos de los procesos biológicos y sociales para las manifestaciones singulares
de los procesos Salud - Enfermedad. Y en el espacio de lo particular, las explicaciones se
producen enfatizando en los procesos de reproducción social de las condiciones objetivas
de existencia, con sus cuatro momentos: de reproducción biológica; de reproducción de las
relaciones ecológicas; de reproducción de las formas de consciencia y conducta; y de
reproducción de las relaciones económicas.
Por último, el espacio de lo general, es aquel donde se puede identificar las relaciones entre
los problemas de Salud –Enfermedad y los modelos económicos y los cambios históricos en
los procesos políticos.
Las explicaciones en el espacio de lo singular son las que cuentan actualmente con los más
extensos desarrollos teórico-metodológicos, pudiendo, a la luz de este trabajo, interpretarse
como subordinados a la Teoría del Riesgo. Según el autor, muchos de los inconvenientes de
quienes trabajan en salud residen en las limitaciones para definir los problemas y evaluar
sus acciones en el ámbito de lo particular. Añade además, que muchas de las dificultades
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para la incorporación de un pensamiento social más avanzado en los espacios técnicos
devienen del escaso énfasis en el estudio de estos procesos de mediación de lo particular, y
la limitación al abordaje en el espacio de lo general. Con esta preocupación, el autor invita a
recuperar el relegado espacio de lo particular, para asumir toda la potencialidad explicativa
de las ciencias biológicas y sociales, a partir de la definición de problemas de salud
enfermedad y de la búsqueda de acciones que potencien la eficacia. (Castellanos, 1987)
En otro sentido, tomando los aportes de la reforma brasilera, se encuentra que estos han
profundizado en la búsqueda de nuevas tecnologías, abocadas a la inclusión de enfoques
relacionales, con la intención de ampliar los recursos terapéuticos.
Para G W Sousa Campos, “la construcción de vínculo es un recurso terapéutico”.
Therapeutike es una palabra de origen griego y significa “yo curo”. El autor considera a la
terapéutica como una parte esencial de la clínica que estudia y pone en práctica los medios
adecuados para curar, rehabilitar, aliviar el sufrimiento y prevenir posibles daños en
personas vulnerables o enfermas. Y entiende que la inclusión del vinculo como recurso
terapéutico no se trata de una preocupación tan solo humanizadora (aunque no desestima
este aspecto), sino también del establecimiento de una técnica que cualifique el trabajo en
salud. Plantea que uno de los medios adecuados para la práctica de una clínica con calidad
es el fortalecimiento de vínculos entre paciente, familias y comunidad con el equipo y
algunos profesionales específicos que les sirvan de referencia. La construcción de este
vínculo dependería de que se movilicen tanto los usuarios como el equipo. Del lado del
paciente, el vínculo solo se constituirá cuando este crea que el equipo puede contribuir, de
algún modo, en la defensa de su salud. Del lado de los profesionales, la base del vínculo es
el compromiso con la salud de aquellos que los buscan o son por ellos buscados. Y
comienza cuando estos dos movimientos se encuentran: “unos demandando ayuda, otros
encargándose de estos pedidos de socorro” (Campos, 2001).
Han sido expuestas así algunas de las corrientes críticas, que fueron escogidas por su
relevancia para la interpretación del objeto estudiado.
. OBJETIVOS
. Objetivo general. Explorar las concepciones de los médicos clínicos y generalistas de
APS respecto del abordaje de la problemática del paciente diabético.
. Objetivos específicos. Identificar las estrategias de intervención desarrolladas por los
profesionales.
Describir los aspectos percibidos como obstáculos y como
facilitadores en el abordaje del problema.
. ESTRATEGIA METODOLÓGICA
Se eligió para el abordaje del problema en estudio, una metodología cualitativa. Esta
elección responde a la necesidad de utilizar una metodología que fuera capaz de incorporar
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la cuestión del significado y la intencionalidad como inherentes a los actos, a las relaciones,
y a las estructuras sociales; derivada esta necesidad de la complejidad y relevancia del tema
escogido.
- Técnicas de captación de datos:
Se prefirió como técnica la Entrevista semi-estructurada, que estuvo organizada en tres ejes
que, a modo de interrogantes intentaron operar como disparadores del tema en estudio.
1- Recursos utilizados para la atención de pacientes diabéticos.
2- Principales dificultades con que se encuentra.
3-
Facilitadores con que cuenta.
- Definición de la muestra.
Se seleccionó un primer grupo de informantes clave constituido por médicos clínicos.
En un segundo momento, y en función de los hallazgos surgidos en las entrevistas, se
establecieron dos criterios de guía para la elección de los siguientes entrevistados, con la
finalidad de ampliar la muestra en relación a dos atributos:
-
Especialidad médica (incluir por igual médicos clínicos y generalistas).
-
Tiempo de permanencia en centro de salud de DAPSSP (intentando tomar diversidad
de referencias en cuanto a tiempo de desarrollo de la tarea).
En relación al Distrito de origen del centro de Salud específico de trabajo de cada uno de los
entrevistados, se realizó un pre análisis al mismo tiempo que se establecieron los criterios
anteriores, en el que no emergió ninguna significación que disparara la necesidad de
generar algún criterio de control de esa variable. Aunque considero que si se hubiera
ahondado en los significaciones más colectivas (a nivel de los equipos de salud, por
ejemplo) esto podría haber requerido algún tipo de análisis.
Con respecto al contexto de estudio seleccionado, a saber, los Centros de Salud de APS,
esto responde en primer lugar al hecho de ser el ámbito de trabajo de la investigadora,
representando entonces el lugar de interés en lo que hace a la reflexión sobre las prácticas
que allí se desarrollan. Por otro lado, respecto al objeto de estudio, el primer nivel de
atención configura el espacio privilegiado de intervención en la problemática de las
enfermedades crónicas de los adultos, por lo cual también motiva su elección.
. ASPECTOS ÉTICOS
Para la realización de este trabajo se consideraron los siguientes aspectos éticos:
-
Se acordó de mutuo acuerdo la participación de los entrevistados.
-
Se garantizó la confidencialidad y anonimatos de los mismos.
-
Y se estableció el compromiso de devolución de los resultados a todos los participantes.
SISTEMATIZACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS
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Para la tarea interpretativa en este trabajo, se elaboró un camino de pensamiento siguiendo
los núcleos de sentido revelados en las entrevistas, llevando posteriormente a la
interrogación de los mismos en función del marco teórico propuesto.
1) El enfoque de riesgo como ordenador de las prácticas
El recurso material como necesario y fundamental para una apropiada atención del
paciente diabético:
Por recurso material se entienden todos aquellos medios tangibles destinados a la
terapéutica y/o estudio del grado de control de la enfermedad o condiciones asociadas en el
paciente diabético.
Se hace mención en las entrevistas, con gran regularidad, a la necesidad de contar con los
recursos para la detección de las complicaciones crónicas, en referencia a los estudios
complementarios y laboratorios a solicitar para el seguimiento de pacientes diabéticos. En
otro orden, pero siguiendo la misma lógica de “medio tangible”, se mencionan los recursos
terapéuticos, tanto los farmacológicos como también la indicación de dieta y ejercicio
(englobados en la prescripción de “modificaciones del estilo de vida”).
Para las indicaciones de la clínica oficial, estos componen los tres “pilares” del tratamiento:
fármacos, dieta y ejercicio. Y resultan preeminentes a la hora de considerar intervenciones
posibles en este tipo de problemas.
“Lo que puedo nombrar como recurso es el examen físico, la Historia Clínica, y los estudios
complementarios. También los tratamientos farmacológicos, la indicación de medidas
higiénico-dietéticas, contemplando la posibilidad de adaptar las recomendaciones habituales
a las posibilidades de los pacientes, y la educación del paciente diabético”. (Clínico, DNO)
Los consensos o guías para el abordaje cuentan con una (aparente) irrefutable veracidad: la
evidencia científica. Ahora, en estos abordajes no suele haber lugar para las preguntas:
¿Por que este individuo es obeso? ¿O sedentario? ¿Por que los Hidratos de Carbono
refinados representan el componente principal de su dieta? Tal vez, porque probablemente
no tendrían respuestas en el marco de la Teoría del Riesgo.
Regresando a las entrevistas, todos coinciden con las dificultades para llevar a cabo las
estrategias mencionadas y alcanzar metas de tratamiento en general. Sin embargo, en la
gran mayoría de las entrevistas, la disponibilidad de los recursos no fue percibida como
factor principal de la falla en el control de la enfermedad y/o la prevención de
complicaciones. Sondearemos entonces cuales son las explicaciones que surgen.
En algunas de las entrevistas, aparece el tema de la adherencia o cumplimiento de las
prescripciones, que es manifestado como una cualidad inherente a los pacientes.
“(…)Hay también una cuestión del paciente, que se auto boicotea todo el tiempo: hace
desastres con la dieta, no quiere aumentar la medicación. O el diabético que no va a las
consultas (...)”. (Generalista, DS)
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Estas explicaciones de la falla de las intervenciones abonan la Teoría de los Estilos de Vida,
que justamente ha resultado apropiada para resolver las falencias del riesgo: el
cumplimiento de las prescripciones sería el fin último, independientemente de la subjetividad
y condiciones materiales de vida de la persona.
En el mismo orden aparecen opciones que refuerzan la prescripción de modificaciones del
estilo de vida, en este caso intentada por un profesional específico: la nutricionista, a quien
se visualiza con mayores capacidades de intervención, considerando además la necesidad
del aporte desde su núcleo específico.
“Los pacientes tienen un amor tremendo por la nutricionista., aunque yo estoy convencida
de que no les van a decir cosas más maravillosas de las que les decimos nosotros. Pero a
veces la consulta tiene para ellos un impacto importante”. (Clínica, DS)
Las estrategias mencionadas, evidentemente, y tal vez debido a los escasos resultados
obtenidos, no revisten en la realidad estudiada, mayor motivación para los médicos (salvo el
aporte de la nutricionista). En buena parte porque, en contradicción a lo reflexionado por
Rose, difícilmente son apropiadas por los pacientes…Por otro lado no se observa referencia
a estrategias poblacionales en el abordaje de la problemática relatada en las entrevistas.
Pero, también en el reconocimiento de la limitación del abordaje individual que supone la
indicación de la dieta y ejercicio, emerge la opción del trabajo grupos.
“Para reducir un poco el tema de la cantidad de pacientes (…) mi objetivo era ahorrar tiempo
en la consulta, hablar de la dieta una sola vez, porque también estoy harta de repetir. Casi
no hablo de dieta, los mando a la nutricionista, a los grupos de obesos”. (Generalista, DO)
Las conformación de los grupos, muchas veces tan sólo deriva las estrategias de alto riesgo
a ser trabajadas con conjuntos de individuos, con lo cual, es poco probable que redunden en
resultados mas eficaces.
Respecto de las explicaciones a las limitaciones de este modelo.
En la mayoría de las entrevistas en realidad, el problema de los recursos materiales y sus
destinatarios se manifiesta subordinado o relativizado a dificultades de otras dimensiones.
“No se pueden cambiar los hábitos nutricionales de los pacientes porque no tienen los
recursos económicos suficientes. Los pacientes tienen otras prioridades”. (Clínico, DO)
“…es muy difícil intentar modificar los hábitos alimentarios, es imposible que los pacientes
tomen consciencia de dolencias que no se sienten”. (Clínico, DO)
Emergen entonces percepciones que no encuadran en las filas de la teoría dominante
podrían representar un acercamiento hacia el discernimiento de las limitaciones de este
modelo explicativo.
Entre las dimensiones que aparecen más frecuentemente intentando explicar las dificultades
de los pacientes para adherir a las prescripciones, se encuentran las de orden económico y
las manifestaciones de la subjetividad.
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Se atribuye a la subjetividad el status de condicionamiento que restringe las posibilidades
del paciente de tomar una conducta activa de cuidado y responsabilidad ante su
enfermedad; pero entendiéndose aquí una substancial diferencia con el concepto de
“responsabilidad individual”, en referencia a lo trabajado más arriba respecto a la
prescripción de modificaciones del estilo de vida. Incluso en el discurso de algunos de los
entrevistados aparecen relacionados al orden de lo social.
“Hay para mí, es una cosa tal vez muy mía, de tener en cuenta lo psicosomático. Más allá
de lo genético, mas allá de la dieta, de todo, hay factores emocionales que por ahí se
suman”. (Generalista, DS)
En la clínica tradicional, las dimensiones sociales, culturales y subjetivas han sido negadas o
subestimadas, empobreciendo muchas veces la capacidad de resolver problemas incluso,
estrictamente clínicos (Campos, 2001). Es de destacar que a pesar de su negación, no
dejan de aflorar entre las percepciones de las dificultades y las explicaciones que dan los
entrevistados. Se pone en evidencia una apertura de estos trabajadores a una significación
más amplia de los problemas de salud. ¿Qué es lo que permite esta emergencia? Más
adelante se regresará a esta reflexión.
En cuanto a la consideración del contexto, de la realidad o situación socioeconómica como
se la menciona en varias entrevistas, impresiona la irrupción de otro concepto: el paciente
como ser social. Resulta aquí enriquecedor relacionarlo a la concepción de dimensiones
explicativas de los problemas que propone Castellanos. A continuación se
mencionan las
categorías que aparecen en las entrevistas con más fuerza en relación a la dimensión
particular.
- El trabajo como organizador de la vida cotidiana: la falta de trabajo, o poseerlo como
determinante de la disposición al propio cuidado.
“La mujer se cuida más. El hombre tiene que trabajar: son una máquina de trabajar: trabaja trabaja - trabaja, hasta que no dan más entonces ahí empiezan con la diálisis. Niegan
porque es un mecanismo de defensa, y porque tienen que seguir trabajando además.
Cuando las mujeres están en la misma situación (necesidad de ser el sostén de la familia)
pasa lo mismo”.(Clínico, DO)
- La condición de vida como propiciadora de la adopción de las pautas de cuidado
propuestas desde los modelos tradicionales: los de mejor condición pueden cuidarse
mejor… y viceversa.
“(…) Otro facilitador por ahí es que la gente que viene a este centro tiene más recursos
simbólicos que lugares donde la prioridad es la supervivencia. Donde la prioridad es la
supervivencia, estar planteando otras estrategias de mejor calidad de vida es medio difícil,
cuando vos no sabés si tenés pan hoy, entonces como vas a laburar que no sea pan, sea
otro tipo de comidas”. (Generalista, DC)
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- La escasa capacidad de intervención de los servicios de salud sobre estas
condiciones.
“(…) contamos solo con los métodos farmacológicos (…) ya que los otros pilares de la
prevención que son los cambios de estilo de vida son los más problemáticos, en un punto
por las dificultades del 99% de nuestra población con respecto al acceso en cuanto a lo
económico de una dieta saludable y al incremento en la actividad física” (Clínica, DO)
Es interesante destacar que existen al menos seis corrientes de investigación alternativas a
la Teoría del Riesgo (dependientes de la epidemiología) que exploran las determinaciones
del espacio de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia (económicas o
psicosociales). Los aportes de estas corrientes, si bien adolecen de ciertos inconvenientes a
la hora de operativizar intervenciones (cuestión que ha sido uno de los grandes logros de la
Teoría del Riesgo), han sido evitadas sistemáticamente a la hora de emprender abordajes
en otras dimensiones, o al menos superadores de los existentes. Para la profundización
sobre estas corrientes, remito al lector al trabajo de Urquía (Urquía, 2001), donde se
exponen de manera explicativa y sintética.
Respecto de cómo se intentan abordar las limitaciones.
En algunas entrevistas aparecen intentos de abordaje por parte de los médicos, de estas
dificultades. En relación a las dificultades económicas, cuatro entrevistados mencionan la
importancia de adaptar las recomendaciones a las posibilidades del paciente, entendidas
estás como de orden económico y cultural a su vez. La adaptación implicaría hacer una
especie de “traducción” de la prescripción a lo posible en la vida cotidiana del paciente.
En algunos de estos intentos se vislumbra la intención de brindar herramientas para la
generación de autonomía.
“(… )Entonces ahí está algún grado de responsabilidad nuestra en educarlos a ellos para un
mejor control metabólico. Hay que hablar de la dieta con lo que ellos tienen, con algo
posible, que se puede hacer también. Cuando no pueden con la dieta, tienen que saber
como lo manejan”. (Clínica, DS)
Tal vez en contraposición a lo referido como “Adaptación”, aparece la idea de “Educación”,
que presenta diferentes aristas. En algunas entrevistas aparece como la intención de otorgar
información al paciente, a fin de que este pueda tomar una actitud activa respecto a su
cuidado, y en otras se vislumbra como una imposición de saber desde una situación de
asimetría. Educarse implicaría aceptar y/o tomar estos saberes externos, aceptando que son
buenos en sí mismos. Se entiende una lógica de igual manera prescriptiva, “modificadora de
estilo de vida”, en estos modos. También podría referirse a la utilización de la asimetría,
inherente a las características que describe Menéndez en los modos de hacer del Modelo
Médico Hegemónico. (Menendez, 2005)
“(…)Después es educación, lo importante es concientizar al paciente.” (Clínica, DS)
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Por otro lado, aparecen también intentos de otros abordajes en que las estrategias
relacionales emergen como fundamentales. Entre éstas aparece en varias entrevistas la
denominación de “Relación Médico Paciente”
“El recurso fundamental es la relación médico paciente. Es muy importante la tarea de
concientizar al paciente, sin caer en asustarlo”(Clínico, DNO)
Y en otras, aparece el concepto de Vínculo como estrategia.
“Yo lo primero que trato, despejando esto de los recursos, es si tenía una buena relación
con el paciente, reforzarla”. (Generalista, DNO)
El vínculo es entendido en el discurso de los entrevistados como un elemento para la
construcción de una perspectiva de trabajo longitudinal, mediando una relación de
compromiso entre ambas partes implicadas.
De este modo, en los tres intentos de paliar las limitaciones oficiales: Adaptación, Educación
(sin perder de vista la asociación con las perspectivas mas tradicionales que este termino
acarrea) y Vínculo; se puede distinguir una mediación de la perspectiva relacional en el
abordaje. Aparece uno “otro” con más o menos carácter de Sujeto según cada intento, pero
presente y activo en relación.
2) La propuesta de trabajo de la Secretaría de Salud Pública
En el siguiente apartado se trabajaran cuestiones relacionadas a las disposiciones de la
DAPSSP en función del cambio propuesto hacia el año 2001.
El trabajo en equipos de salud.
El trabajo en equipos constituye una de las premisas, o instrumento de trabajo en el modelo
de atención propuesto por la DAPSSP. Su concepción radica en la intención de ampliar la
facultad del sistema de tomar problemas y aprehenderlos integralmente. Entre los núcleos
de sentido generados en las entrevistas, se encuentran los siguientes:
- Contar con otros ante la tarea compleja. En primer lugar se hace referencia a las
situaciones en que los entrevistados citaron la necesidad de contar con el apoyo de otros: a
veces respecto a otras disciplinas o especialidades profesionales, y otras en relación a sus
propios equipos locales.
- Algunas de las situaciones que según los entrevistados acarrean la necesidad de compartir
con otros el trabajo suponen escenarios de incertidumbre ante cuestiones que exceden
la clínica oficial. Una de las más frecuentemente citadas es el momento de la
insulinización, motivada por
las reacciones habitualmente de rechazo por parte de los
pacientes. Otra es la cuestión de las dificultades para el cumplimiento de las prescripciones
terapéuticas (refieren en general a lo que fuera revisado en el apartado previo “Respecto de
las explicaciones a las limitaciones de este modelo”).
Se manifiesta en varias entrevistas lo valioso de contar con el aporte de profesionales de
Salud Mental, como la necesaria inclusión de otras dimensiones sobre el problema.
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“Yo encuentro una gran limitación en que los pacientes diabéticos puedan asumir lo que
tienen. Entonces ahí haría falta un equipo más interdisciplinario”. (Generalista, DO)
En cuanto a interconsultas a especialistas médicos, se señalan fuertemente las restricciones
para
establecer
una
relación
de
trabajo
con
ellos,
que
pueda
evidenciar
la
responsabilización de cada una de las partes. Este punto se retomará hacia el final del
trabajo.
- El equipo del centro de salud como recurso facilitador.
En algunas de las entrevistas, la referencia al aporte de otros miembros del equipo se
entiende más bien con una lógica de distribución de las tareas, en el marco del
impedimento que perciben los médicos para realizar actividades que no sean la asistencial
en consultorio.
“(…) Quiero decir, un facilitador es que la enfermera, aparte de uno, pueda enseñarle como
colocarse la inyección (…)”(Generalista, DC)
- El compartir trabajo y responsabilidad como aliviador y reconfortador en lo cotidiano.
El encuentro con el otro en este trabajo, tan complejo y muchas veces definido como
frustrante, aparece como un factor generador de tranquilidad y confianza, que se torna un
estímulo positivo en la cotidianeidad.
“Las enfermeras en general están re cancheras, les explican como usar la insulina, los
síntomas de hipoglicemia. Hay veces que yo ni se lo digo porque ya sé que se lo va a
contar(…)Tenemos un administrativo muy eficiente que conoce los pacientes complejos, va
a buscar los pacientes para que no pierdan los turnos.(…). El problema es que los
farmacéuticos son becarios y cuando lo van conociendo al paciente ya se fueron. Pero los
muy complejos los conocen y si les falta algo tratan de hacérselo llegar.”(Generalista, DNO)
- Otra situación es el empoderamiento de otros miembros del equipo. Se explica la
posibilidad de que otros puedan asumir ciertas funciones, que tradicionalmente son sólo
injerencia del médico, en el intento de potenciar la posibilidad de intervención sobre los
problemas detectados. Por otro lado, en la organización del trabajo, se evidencian factores
que resultan debilitadores de las estrategias, como es el caso de la alta rotación (por su
situación de becarios) de los encargados de farmacia.
“(…) A mi me sirvió el grupo como una cuestión de formación, aprender que cualquiera (del
equipo) puede aconsejar sobre la dieta… Poder preguntar ante una glicemia alta, más allá
del “vea a su médico”… ¿Qué le pasó?”(Clínica, DS)
Estas perspectivas sobre el trabajo en equipos comparten el hecho de resultar
potenciadoras de la capacidad de intervención; y motivadoras de cooperación y
consideración entre los integrantes. Estos atributos, en referencia a la posibilidad de
construcciones colectivas que puedan dar cuenta de la realidad compleja con la que se
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enfrentan los equipos, significan una propuesta superadora frente a otros modelos
organizacionales.
Modelos de atención. La organización de los servicios en función de la estrategia. Los
instrumentos.
La organización en el centro de salud como favorecedor de la accesibilidad
El modelo de atención es presentado por la mayoría de los entrevistados como poseedor,
entre otros atributos, de características facilitadoras del acceso de los pacientes al centro de
salud. Debe aclararse que las entrevistas fueron realizadas en centros donde, formal o
informalmente se permite el acceso de la población sin turnos programados, cuestión que no
está absolutamente generalizada en todos los efectores de la DAPSSP. Se describen los
mecanismos propiciadores del acceso, generalmente favorecidos por circunstancias de
demanda espontánea de los propios pacientes. La idea general es que ante estas
situaciones, quien sea que reciba al paciente pueda facilitarle un turno programado o (en
los Centros donde se han generado otras posibilidades) un espacio de encuentro con el
médico para que pueda retomarse la continuidad del seguimiento de la enfermedad.
En algunos Centros, estos dispositivos adquieren una especie de marco formal en lo que se
ha denominado “dispositivos de admisión”. Este en general es realizada por los enfermeros,
quienes se ocupan en estos casos de definir la urgencia, organizar (y en algunos resolver) el
grueso de las consultas de demanda espontánea. En algunos casos, la demanda
espontánea es absorbida directamente por el médico de referencia, o se distribuyen
espacios temporales entre los médicos presentes para afrontar la atención. La
intencionalidad de estos dispositivos en general es la de propiciar un acceso al control de la
enfermedad a punto de partida de una consulta por otro motivo.
“A mí me pasa con los diabéticos como con los tobas: cuando los ves en la sala de espera
les abrís la puerta. (…)” (Generalista, DNO)
Los becarios de farmacia también resultan en intermediarios, habitualmente en el momento
de la entrega de medicamentos, donde revisan el momento de la última consulta en otro
dispositivo: el cartón de tratamiento prolongado. Y se mencionan también las intervenciones
desde el sector de administración (por ej. la búsqueda de pacientes para que no pierdan
turnos en el segundo nivel).
“(…) Entonces otro recurso es aprovechar estas oportunidades de la admisión para estar
haciendo un control de aspectos más crónicos.” (Generalista, DS)
Las limitaciones percibidas sobre los modos de organización.
Por otro lado, son contrapuestas las dificultades que la estrategia de adscripción deriva. Se
hace mención al malestar que provoca en los médicos la desestructuración de la atención
programada, y a los pacientes con turnos programados que deben tolerar demoras en su
atención. Aunque en la mayoría de los casos no se pierden de vista los beneficios que trae
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aparejado este modo de organización. Pero en general, es vivido como un caos que impide
la reflexión en acto, y que se traduce en algunos casos, en la dificultad para realizar
intervenciones oportunas.
Se hace mención también a la complejidad que presentan las situaciones a trabajar en el
espacio de la consulta, referidas por los entrevistados en su mayoría relacionadas a
condiciones de vida extremadamente adversas. El momento de la consulta individual es así
explicado como un espacio de recepción de problemáticas que exceden a la enfermedad.
Esto último asimismo resulta del modelo de atención que propone la SSP: la clínica
ampliada, entendida como una clínica contextualizada, singularizada, que integre múltiples
dimensiones a la hora de comprender un problema de salud. También se manifiesta el
temor o la certeza de que las intervenciones realizadas en el marco de estos modos
organizacionales pueden no tener buenos resultados.
“(…) Porque además de este (el paciente que está en la consulta) están los que están
afuera con otras cosas, que también queman. Entonces ese estrés de estar siempre al palo
para el paciente es perjudicial, porque hace que vos en el acelere por ahí te pierdas
oportunidades.”(Generalista, DS)
Al referirse a los instrumentos que facilitan el trabajo, se enuncian también algunas de la
herramientas diseñadas en el marco de la propuesta de la DAPSSP: Fichero calendario,
Historia Clínica Familiar por Problemas.
“(…)yo vengo de otro lado, donde jamás se hacía HC. Cuando entró una compañera (nueva)
vi lo de
la lista de problemas…porque lo tenés que ver.(…) Es cuestión de práctica.
(…).”(Generalista, DS)
Los problemas con los instrumentos derivan en general de la escasa apropiación de los
mismos. Impresiona escasa conceptualización, y actividad reflexiva sobre su utilización. Y
su efectivo manejo parece depender de la práctica y entrenamiento con los mismos. Estas
dificultades aparecen como generadoras de malestar. En aquellos médicos en que el
recurso aparece como apropiado al trabajo cotidiano, los beneficios de su utilización se
hacen visibles, y generadores de confianza y sosiego.
Frente al tema expuesto, se percibió un sentimiento extendido del orden de la angustia,
contrapuesto al reconocimiento de los beneficios de un modo organizacional semejante.
Las limitaciones percibidas en cuanto la red de atención
Las dificultades con los otros niveles de atención aparecen como de dos tipos: falta de
oportunidad para realizar las interconsultas de oftalmología, hecho que resulta contradictorio
con la perentoriedad con que esta práctica es enfatizada desde las guías o consensos. Esto
enlaza además con la combinación del inadecuado control metabólico habitual (que suele
provocar su prescripción por parte del oftalmólogo), que sumado a la falta de turnos resulta
paralizante a la hora de pensar las alternativas a este problema. Y el otro inconveniente es
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asimilable al mencionado anteriormente en el apartado sobre apoyo matricial y la necesidad
de contar con el apoyo de otros niveles de atención (por ejemplo endocrinología), en que se
nombra las dificultades para obtener los turnos, y la escasa responsabilización de parte de
los especialistas de los otros niveles.
“(…) disponer del control oftalmológico una vez al año sin dificultad. A eso lo tenemos
porque se prioriza desde el centro de salud, sacándole los turnos a otros pacientes a favor
de lo diabéticos.” (Clínico DS)
“El no recurso sería el tema del endocrinólogo, porque nunca está, siempre pasa algo, hay
dificultades en conectarte con un endocrinólogo Ni el paciente ni yo podemos llegar a
endocrino.” (Generalista, DS)
Se explicitan aquí lo que podrían entenderse como las carencias en la red de servicios, tanto
en cuanto a la conceptualización del trabajo, al comprenderse que los grados de implicación
y responsabilización son dispares; y también en cuanto a la adecuación cuantitativa del
recurso material, sentido en cuanto a la posibilidad de realizar la evaluación oftalmológica
del paciente diabético.
. REFLEXIONES:
En la presente investigación se focalizó la mirada en la perspectiva del discurso médico,
considerando la fuerte impronta que todavía tiene este enfoque en la construcción de
estrategias de cuidado y resolución de los problemas de salud. En este marco, se
seleccionaron dos especialidades que reconocen matrices de formación diferenciales, como
lo son la formación en Clínica Médica y la de Medicina General. En la segunda, además del
hecho de que su ciclo práctico discurre en Centros de Salud, desde hace más de una
década está instalada la discusión crítica en relación a la práctica médica y los modelos de
atención, no sólo a nivel de los espacios de formación en la ciudad de Rosario, sino también
sustentados por espacios de reflexión más amplios como lo son por ejemplo, algunas
agrupaciones conformadas en torno a la especialidad.
Se resalta como hallazgo las escasas diferencias que se encuentran en las producciones
discursivas de ambas especialidades, lo que conduce a pensar en el peso específico que
tiene en el modelado de las prácticas el propio contexto de trabajo en Atención Primaria; en
un sistema que a lo largo de una década ha implementado una política que intenta
resignificar las prácticas en salud en el sentido de las necesidades de los usuarios,
considerando a los mismos sujetos de derecho.
El trabajo en salud, por su esencia de trabajo vivo (16), es capaz de provocar fisuras en las
concepciones propias del paradigma dominante. Podría incluso arriesgarse que estos son
movimientos cuya génesis se remonta a un proceso intuitivo, pero a punto de partida de la
praxis. En si mismo posee la potencialidad para interrogar y confrontar los modos actuales
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de la clínica oficial, desde la práctica, en consonancia con muchas discusiones teóricas,
sobre todo las ligadas a la epidemiología, que se vienen proponiendo desde los 70´.
A su vez, el modelo de atención propuesto por la SSP entra también en franca contradicción
con el paradigma dominante, y cataliza la aparición de las fisuras. Desde el mismo momento
en que la potencia del mismo está puesta en tecnologías de carácter diferente al material,
por ejemplo en el vínculo, se permite la emergencia de las “otras dimensiones”, así sea en
forma primitiva o fugaz. Pero una vez visibilizado esto, se torna imprescindible pensar más
allá de lo biológico. Y es posible que, si no se viabilizan mecanismos de enfrentamiento, no
sea esta sino otra fuente de mayor malestar.
Se interpreta del análisis de las entrevistas que la percepción de las limitaciones del modelo
dominante sumada y contenida en la propuesta singular de trabajo de la SSP,
ha
desencadenado interesantes procesos. Pero no hay una referencia clara o explícita de
retrabajo de estas percepciones a la luz de elementos teóricos ni metodológicos. Y se
observa entonces que esto constituye una singular fuente de malestar en el trabajo, sobre
todo en los trabajadores que han transcurrido algunos años en el sistema. Con lo cual sería
posible afirmar que es necesario actualmente generar movimientos más profundos y
difundidos de enfrentamiento a las imposiciones del paradigma dominante, más allá de los
que cuentan hoy día. Los trabajadores (que encarnan la micropolítica del trabajo) (Merhy,
2006) son el eje fundamental de una política de cambio, y eventualmente la pérdida de esta
perspectiva hará perder la potencialidad de una estrategia como la propuesta.
. PROPUESTA, (HUMILDES) APORTES
- La profundización de la estrategia de cambio de modelo propuesto por la SSP será posible
en la medida en que se enfrente la aparición de las fisuras. Esto podría verse favorecido por
la instauración del ejercicio de pensar los problemas de salud y del trabajo en salud desde
las perspectivas superadoras señaladas, lo que implica un enorme desafío en tanto
constituye un espacio de saberes y prácticas en incipiente desarrollo. Además
probablemente requerirá una readecuación de los recursos (de todo tipo) en cuanto aportes
necesarios para enfrentarlo.
Una propuesta dentro de lo factible, cuya operativización debiera ser asumida en la
responsabilidad de los niveles medios de gestión, sería alguna modalidad de educación
permanente en salud. La propuesta de E Merhy (Merhy, 2006 b) y su equipo, basada en el
reconocimiento de la complejidad de la realidad en la que se trabaja, y en la movilización
que genera la incomodidad ante el problema al que no se encuentra solución, parece una
opción interesante. Esta incomodidad podría equipararse al concepto de quiebre o fisura
que se utilizaba renglones arriba. La concepción de educación permanente integra
elementos conceptuales de la planificación estratégica, el análisis y la pedagogía
institucional; en coherencia con la necesidad de abordaje de los problemas poco
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estructurados que configuran el proceso Salud – Enfermedad - Atención y las
organizaciones de salud.
Y la otra gran apuesta son los espacios de formación de posgrado, instancias que deben
seguir siendo resignificadas al interior de estas concepciones.
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