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Consolidando la conciliación de
la medicación en las transiciones
asistenciales
Conferencia Europea de Seguridad del Paciente
Implementación de prácticas seguras en el marco de la
acción colaborativa PaSQ
Madrid 21 de octubre de 2016
Cronograma del proyecto
Continuidad asistencial interniveles
Médico de Atención
Primaria o de institución
geriátrica
Unidad de hospitalización:
Conciliación al alta
hospitalaria- información al
paciente -informe al alta para
MAP (visor Horus)
Quirófano → Unidad
hospitalización:
validación postquirúrgica
del tratamiento
Urgencias:
conciliación al ingreso
hospitalario
Unidad de
hospitalización:
seguimiento
farmacoterapéutico
Selección de pacientes
• Criterios de inclusión:
• Pacientes ingresados a través del Servicio de Urgencias del HUPHM.
• Que aportan información suficiente y completa sobre su tratamiento habitual.
‐ Solo conciliación al ingreso:
• > 75 años
• Institucionalizado
• Polimedicado (≥ 6 principios
activos diferentes).
- Conciliación al ingreso y alta:
• > 75 años
• Ingreso urgente a Traumatología.
• Criterios de exclusión:
• Pacientes cuya situación clínica es crítica y el pronóstico a muy corto plazo es
desfavorable.
Obtención
de la
Comunicación
delhistoria
perfil
farmacoterapéutico
farmacoterapéutica
Informe de residencia/Otros informes
Historia clínica electrónica
Visor Horus
Entrevista clínica
Análisis de discrepancias
vs
 Situación clínica actual
 Gráfica de evolución de constantes vitales
 Analítica
Check list para la conciliación y validación de tratamiento
1. Situación basal y clínica del paciente:
 Consciente y/u orientado
 Inestabilidad hemodinámica/impresiona de
gravedad/mal pronóstico
2. Tolerancia oral:
 Dieta absoluta
 Previsión de iniciar tolerancia oral
 SNG
 Riesgo de broncoaspiración
3. Analítica:
 Función renal
 Niveles séricos de sodio y potasio
 Niveles séricos de fármacos
 Parámetros que determinen anemia: Hb, VCM, Fe,
ferritina, IST
 Plaquetas
4. Cirugía:
 INR
 Administración de medicamentos en el perioperatorio.
5. Medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica
del Hospital:
 Aplicación del protocolo de intercambio
farmacoterapéutico.
6. Fármacos de alto riesgo:
 Digoxina
 Anticoagulación/antiagregación
 Metotrexato oral
 Opiáceos
 Insulina…
7. Criterios de prescripción inadecuada en el paciente
anciano:
 Criterios STOPP/START
 Criterios de Beers
 Lista PRISCUS
8. Profilaxis ETV:
 Riesgo trombótico.
 Riesgo de sangrado: trombopenia, alteración de la coagulación,
hepatopatía.
9. Gastroprotección:
 Antecedentes de úlcera.
 AINEs.
 Antiagregación/anticoagulación.
 Otros fármacos que favorecen el sangrado: ISRS, corticoides…
10. Consideraciones específicas de algunos fármacos:
 Antihipertensivos: Control de TA.
 Diabetes: control de glucemias.
 Laxantes:
 Antecedentes de estreñimiento.
 Tratamiento con fármacos que favorecen el
estreñimiento (opiáceos, antagonistas de canales de
calcio…).
 Inmovilismo, SCA…
 Suplementos minerales:
 Valorar el grado de estabilidad clínica, niveles analíticos y
duración de tratamiento.
 ISRS: síndrome de retirada, incrementan INR, favorecen
hiponatremia.
 Antiparkinsonianos: reintroducir tan pronto como sea posible.
 Benzodiazepinas: no recomendadas si insuficiencia respiratoria.
 Antipsicóticos: valorar nivel de consciencia/agitación, precaución
con las interacciones.
 Interacciones farmacológicas: Comunicar las clínicamente
relevantes.
Comunicación de discrepancias no
justificadas y errores de prescripción
• Nota farmacéutica en la Historia Clínica
Electrónica (Selene).
• Vía telefónica.
• Presencial.
Repercusión clínica
de la discrepancia o
error detectado
Conciliación al alta hospitalaria
+
Recomendaciones de
Medicina Interna
 Gráfica de evolución
de constantes vitales
 Última analítica
+
Informe de alta de
Traumatología
Hoja de tratamiento
vigente el día del alta
Informe de
conciliación al alta
hospitalaria
Resultados
2013
2014
Num. Den. Indicador Num. Den. Indicador
Conciliación al ingreso
Cobertura respecto al total de pacientes
585 25.092
2,3%
845 25.818
3,3%
ingresados (pac. conciliados/pac. ingresados)
Cobertura respecto de los pacientes candidatos
(pac. conciliados/ pac. candidatos)
585
831
Nº de pacientes con 1 ó más errores de
138
585
conciliación
Errores de conciliación/paciente conciliado
218
585
Errores de conciliación/fármacos analizados
218 8.487
Conciliación al alta
Cobertura respecto al total de pacientes
ingresados (pac. conciliados/pac. ingresados)
Cobertura respecto de los pacientes candidatos
(pac. conciliados/ pac. candidatos)
Nº de pacientes con 1 ó más errores de
conciliación
Errores de conciliación/paciente conciliado
Errores de conciliación/fármacos analizados
70,4%
845
987
85,6%
23,6%
183
845
21,7%
0,37
0,03
255
845
255 11.999
0,30
0,02
294 25.818
1,1%
294
318
92,5%
81
294
27,6%
129
129
294
4.381
0,44
0,03
Conclusiones
1. El ejercicio constante de la conciliación y validación de la medicación ha
contribuido a la instauración de una cultura de seguridad y calidad en la
continuidad asistencial del paciente, minimizando la intervención farmacéutica
a medida que se consolida el papel del farmacéutico, y que se implican otros
profesionales sanitarios.
2. La metodología empleada para llevar a cabo la conciliación de la medicación
puede ser aplicada en otros centros hospitalarios con sistemas informáticos de
características similares, si bien, siempre podrá ser susceptible de ser adaptada
a las necesidades y características de los profesionales y pacientes que
intervengan en el proceso.
3. La colaboración entre los profesionales sanitarios enriquece la práctica clínica y
maximiza los beneficios de la terapia farmacológica del paciente.