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Consolidando la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales Conferencia Europea de Seguridad del Paciente Implementación de prácticas seguras en el marco de la acción colaborativa PaSQ Madrid 21 de octubre de 2016 Cronograma del proyecto Continuidad asistencial interniveles Médico de Atención Primaria o de institución geriátrica Unidad de hospitalización: Conciliación al alta hospitalaria- información al paciente -informe al alta para MAP (visor Horus) Quirófano → Unidad hospitalización: validación postquirúrgica del tratamiento Urgencias: conciliación al ingreso hospitalario Unidad de hospitalización: seguimiento farmacoterapéutico Selección de pacientes • Criterios de inclusión: • Pacientes ingresados a través del Servicio de Urgencias del HUPHM. • Que aportan información suficiente y completa sobre su tratamiento habitual. ‐ Solo conciliación al ingreso: • > 75 años • Institucionalizado • Polimedicado (≥ 6 principios activos diferentes). - Conciliación al ingreso y alta: • > 75 años • Ingreso urgente a Traumatología. • Criterios de exclusión: • Pacientes cuya situación clínica es crítica y el pronóstico a muy corto plazo es desfavorable. Obtención de la Comunicación delhistoria perfil farmacoterapéutico farmacoterapéutica Informe de residencia/Otros informes Historia clínica electrónica Visor Horus Entrevista clínica Análisis de discrepancias vs Situación clínica actual Gráfica de evolución de constantes vitales Analítica Check list para la conciliación y validación de tratamiento 1. Situación basal y clínica del paciente: Consciente y/u orientado Inestabilidad hemodinámica/impresiona de gravedad/mal pronóstico 2. Tolerancia oral: Dieta absoluta Previsión de iniciar tolerancia oral SNG Riesgo de broncoaspiración 3. Analítica: Función renal Niveles séricos de sodio y potasio Niveles séricos de fármacos Parámetros que determinen anemia: Hb, VCM, Fe, ferritina, IST Plaquetas 4. Cirugía: INR Administración de medicamentos en el perioperatorio. 5. Medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica del Hospital: Aplicación del protocolo de intercambio farmacoterapéutico. 6. Fármacos de alto riesgo: Digoxina Anticoagulación/antiagregación Metotrexato oral Opiáceos Insulina… 7. Criterios de prescripción inadecuada en el paciente anciano: Criterios STOPP/START Criterios de Beers Lista PRISCUS 8. Profilaxis ETV: Riesgo trombótico. Riesgo de sangrado: trombopenia, alteración de la coagulación, hepatopatía. 9. Gastroprotección: Antecedentes de úlcera. AINEs. Antiagregación/anticoagulación. Otros fármacos que favorecen el sangrado: ISRS, corticoides… 10. Consideraciones específicas de algunos fármacos: Antihipertensivos: Control de TA. Diabetes: control de glucemias. Laxantes: Antecedentes de estreñimiento. Tratamiento con fármacos que favorecen el estreñimiento (opiáceos, antagonistas de canales de calcio…). Inmovilismo, SCA… Suplementos minerales: Valorar el grado de estabilidad clínica, niveles analíticos y duración de tratamiento. ISRS: síndrome de retirada, incrementan INR, favorecen hiponatremia. Antiparkinsonianos: reintroducir tan pronto como sea posible. Benzodiazepinas: no recomendadas si insuficiencia respiratoria. Antipsicóticos: valorar nivel de consciencia/agitación, precaución con las interacciones. Interacciones farmacológicas: Comunicar las clínicamente relevantes. Comunicación de discrepancias no justificadas y errores de prescripción • Nota farmacéutica en la Historia Clínica Electrónica (Selene). • Vía telefónica. • Presencial. Repercusión clínica de la discrepancia o error detectado Conciliación al alta hospitalaria + Recomendaciones de Medicina Interna Gráfica de evolución de constantes vitales Última analítica + Informe de alta de Traumatología Hoja de tratamiento vigente el día del alta Informe de conciliación al alta hospitalaria Resultados 2013 2014 Num. Den. Indicador Num. Den. Indicador Conciliación al ingreso Cobertura respecto al total de pacientes 585 25.092 2,3% 845 25.818 3,3% ingresados (pac. conciliados/pac. ingresados) Cobertura respecto de los pacientes candidatos (pac. conciliados/ pac. candidatos) 585 831 Nº de pacientes con 1 ó más errores de 138 585 conciliación Errores de conciliación/paciente conciliado 218 585 Errores de conciliación/fármacos analizados 218 8.487 Conciliación al alta Cobertura respecto al total de pacientes ingresados (pac. conciliados/pac. ingresados) Cobertura respecto de los pacientes candidatos (pac. conciliados/ pac. candidatos) Nº de pacientes con 1 ó más errores de conciliación Errores de conciliación/paciente conciliado Errores de conciliación/fármacos analizados 70,4% 845 987 85,6% 23,6% 183 845 21,7% 0,37 0,03 255 845 255 11.999 0,30 0,02 294 25.818 1,1% 294 318 92,5% 81 294 27,6% 129 129 294 4.381 0,44 0,03 Conclusiones 1. El ejercicio constante de la conciliación y validación de la medicación ha contribuido a la instauración de una cultura de seguridad y calidad en la continuidad asistencial del paciente, minimizando la intervención farmacéutica a medida que se consolida el papel del farmacéutico, y que se implican otros profesionales sanitarios. 2. La metodología empleada para llevar a cabo la conciliación de la medicación puede ser aplicada en otros centros hospitalarios con sistemas informáticos de características similares, si bien, siempre podrá ser susceptible de ser adaptada a las necesidades y características de los profesionales y pacientes que intervengan en el proceso. 3. La colaboración entre los profesionales sanitarios enriquece la práctica clínica y maximiza los beneficios de la terapia farmacológica del paciente.