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PROCESO
ENTREGA, RECEPCIÓN, CONSERVACIÓN y
EXISTENCIA DE FICHA CLÍNICA ÚNICA E
INDIVIDUAL
DEPARTAMENTO DE
ORIENTACIÓN MÉDICA AL
USUARIO
Resolución Nº
EDICIÓN Nº 3
GCA/PROC
Fecha Resol.
CR. COORDINACIÓN DE
REDES
INDICE
1.
OBJETIVOS .............................................................................................................. 2
2.
ALCANCE ................................................................................................................. 2
3.
DISTRIBUCIÓN ......................................................................................................... 2
4.
CONTENIDO DEL DOCUMENTO ............................................................................. 3
5.
RESPONSABILIDADES.......................................................................................... 17
6.
SOLUCION DE PROBLEMAS ................................................................................ 17
7.
EVALUACION ......................................................................................................... 17
8.
REFERENCIAS ....................................................................................................... 18
ANEXO Nº 1.................................................................................................................... 19
Nombre
Sra. Paulina Oblitas Valdés
Elaborado por
Revisado por
Aprobado por
Sr. Vicente Jofré Jibaja
Unidad/Cargo
Jefa DOMU
Administrador CR. Coordinación de
Redes
EM. Carmen Miño Alvarez
Jefa CR. Coordinación de Redes
Dr. Arturo Cerda V.
Subdirección Médica
Srta. Carola Andrade M.
Asesor Jurídico
E.U Paola del Río A.
Oficina de Calidad y Seg. Del paciente
Sr. Ricardo Salazar Cabrera
Director Hospital de Castro
Fecha
Firma
18-03-2014
Control de Cambios
Versión
1
Fecha de aprobación
Mayo de 2012
Junio de 2012
2
Diciembre de 2013
2
Descripción del cambio
Primer proceso de Manejo de la ficha clínica
Pág. 1 Cambio de nombre del proceso y cambio en índice
Pág. 2 Se agrega un objetivo
Pág. 8 Se agrega portada de Ficha Clínica
Pág. 18 Se modifica indicador
Pág. 20 se agrega anexo con pauta de evaluación.
Pág. 6 Se agrega manejo de documentación de atención dental
en ficha clínica. Punto 6.2 II
Pág. 15 Se agrega procedimiento de solicitud de fichas por
entidades acreditadoras
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1. OBJETIVOS
 Estandarizar el proceso de conservación, custodia y distribución de la Ficha Clínica,
en forma rápida y oportuna para su utilización en la atención del paciente, o para
los fines que sean necesarios.
- Informar sobre la existencia de una Ficha Clínica Única e individual del hospital de
Castro.
2. ALCANCE
Aplica a todos los funcionarios del DOMU, e informa a cada uno de los servicios y
unidades de los centros de responsabilidad del Hospital de Castro
3. DISTRIBUCIÓN
La presente Guía será referencia para las unidades que desarrollen el Proceso,
específicamente el DOMU Hospital. Por cuanto, debe estar presente en esta Unidad, en
el Centro de Responsabilidad de Coordinación de Redes, y/o disponible a todos los
funcionarios y al público en la Intranet local.
Con todo deberá existir un ejemplar de este Manual en:








Dirección del Hospital de Castro.
Subdirección Médica.
Subdirección Administrativa.
Subdirección de Cuidados de Enfermería.
Subdirección de Matronería.
Centros de Responsabilidad Clínicos y Administrativos.
Jefes de Departamentos y/o Unidades Clínicas.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente.
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4. CONTENIDO DEL DOCUMENTO
4.1
Base Legal
Los antecedentes normativos asociados al manejo de la ficha Clínica son:










4.2
Manual de Procedimientos SOME, aprobado por Resolución Exenta
Nº 926 del 14 de Junio de 1989, del Ministro de Salud, que en su letra F, regula la
extensión, archivo, despacho, eliminación y confidencialidad de la Ficha Clínica. En lo
no derogado por la ley 20.584, reglamento Nº 41/2012.
Ley N° 17.374 que crea el Instituto Nacional de Estadísticas, Arts. 29 y 30, en los
cuales se señalan los alcances del “secreto estadístico”. Código Penal, Arts. 246 y
247 establecen el castigo por infracción al “secreto estadístico”.
Ley 19.937 Ley de Autoridad Sanitaria del Minsal, publicada el 24 de Febrero del
2004, que modifica el D.L. Nº 2763 de 1979 con la finalidad de establecer una nueva
concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la
participación ciudadana.
Artículo 4 y siguientes de la LEY Nº 19.628 sobre protección de la vida privada o
protección de datos de carácter personal.
Artículo 19, Nº 12, de la Constitución Política.
Decreto Supremo Nº 161 del Ministerio de Salud, que fija el Reglamento de
Hospitales y Clínicas.
Resolución Exenta Nº 135 de fecha 8 de Marzo del 2006 del Ministerio de Salud,
publicada en el Diario Oficial de fecha 10 de Marzo del 2006, que “establece Normas
Técnico- Administrativas para la aplicación del Arancel del Régimen de Prestaciones
de Salud de la Ley Nº 18.469 en la modalidad de atención institucional.
Ley Nº 20.584 sobre derechos y deberes que tienen las personas en la relación con
acciones vinculadas a su atención de salud.
Decreto Nº 41/2012 aprueba reglamento sobre fichas clínicas.
Legislación sobre usos autorizados y confidencialidad de la ficha clínica:
La Ficha Clínica es el documento más importantes en salud dado que constituye
una herramienta de gran valor o utilidad para el paciente, el equipo de salud, los
establecimientos, las actividades de docencia, la investigación clínica – científica, efectuar
auditorías, para efectos legales, para investigaciones o sumarios administrativos, uso
estadístico y epidemiológico, u otras situaciones que deberán ser autorizadas por escrito
por el Director del Establecimiento, guardando en todos los casos, toda persona que
intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, el secreto profesional.
En el caso de utilizar fichas clínicas para fines de investigación o docencia, la identidad
del paciente siempre deberá tener carácter de reservado.
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En este mismo sentido, las fichas clínicas deberán ser resguardadas en un lugar seguro,
a fin de evitar su pérdida, violación o uso por personas no autorizadas.
La confidencialidad de la Ficha Clínica esta resguardada por el secreto estadístico basado
en los artículos Nº 29 y 30 de la Ley Nº 17.374,que crea el Instituto Nacional de
Estadísticas, en la cual se sanciona la divulgación de hechos, antecedentes o datos
estadísticos contenidos en el historial clínico de una entidad de salud estatal en los
siguientes términos “los funcionarios fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se
refieran a las personas o entidades, de las cuales hayan tomado conocimiento en el
desempeño de sus actividades o en razón de su
Cargo”. El estricto mantenimiento de esta reserva constituye el “secreto estadístico”. Los
datos estadísticos no podrán ser publicados o difundidos con referencia expresa a las
personas o entidades a quienes directa o indirectamente se refieran, si mediare
prohibición del o los afectados. Por otra parte, los artículos Nº 246 y 247 del Código
Penal, establecen sanciones al empleado público que revela la información confidencial,
de que tiene conocimiento en virtud de su cargo o que incurre en infracción al “secreto
estadístico”.
El Art. Nº 61, letra h) de la Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo, y en relación a las
obligaciones funcionarias, a su vez dispone “Guardar secreto en los asuntos que revistan
el carácter de reservado en virtud de la Ley, del Reglamento, de su naturaleza por
instrucciones especiales”.
La Carta de Derechos de los Pacientes de FONASA, señala que “todo paciente tiene
derecho acceder a la información de su Ficha Clínica y que ésta mantenga su carácter de
confidencial”. El objetivo es que el ejercicio de este derecho permita mejorar la
información del usuario en relación a su proceso salud-enfermedad.
De acuerdo con la Ley Nº 19.628, sobre protección de la vida privada en Chile se
entenderá por datos de carácter personal o datos personales, los relativos a cualquier
información concerniente a personas naturales, identificadas o identificables(artículo 2º,
letra f) y por datos sensibles aquellos datos personales que se refieren a las
características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida
privada o intimidad, tales como hábitos personales, el origen racial, las ideologías y
opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o
psíquicos y la vida sexual(artículo 2º, letra g); reconociendo por titular de los datos, la
persona natural a laque se refieren los datos de carácter personal (artículo 2º, letra ñ).
La misma Ley señala en su Artículo 7º,”las personas que trabajaren el tratamiento de
datos personales, tanto en Organismos Públicos como Privados, están obligadas a
guardar secreto sobre los mismos, cuando provengan o hayan sido recolectados de
fuentes no accesibles al público, como asimismo sobre los demás datos y antecedentes
relacionados con el banco de datos, obligación que no cesa por haber terminado sus
actividades en ese campo” y en su Artículo 10º establece “ no pueden ser objeto de
tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la Ley lo autorice, exista consentimiento del
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titular o sean datos necesarios para la determinación u otorgamiento de beneficios de
salud que correspondan a sus titulares”.
El Código Sanitario por su parte señala en el Artículo 127 que “las recetas médicas y
análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios relacionados con la salud son
reservados.
Sólo podrá revelarse su contenido o darse copia de ellos con el consentimiento expreso
del paciente, otorgado por escrito. Quien divulgare su contenido indebidamente, o
infringiere las disposiciones, será castigado en la forma y con las sanciones establecidas
en el Libro Décimo”.
El Decreto Supremo Nº 161 del MINSAL que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas,
establece en su Artículo 17º que: “todo paciente tiene derecho de recabar la entrega de
informes de resultado de exámenes de laboratorio, anatomía patológica, radiografías,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos (cirugías, endoscopia y otros) en el momento
que lo estime necesario y dentro del plazo mínimo establecido”. Adicionalmente en el
Artículo 22º señala que: “toda información bioestadística o clínica que afecte a personas
internadas o atendidas en el establecimiento tendrá carácter reservado y estará sujeta a
las disposiciones relativas al secreto profesional. Sólo el Director Técnico del
Establecimiento podrá proporcionar o autorizar la entrega de dicha información a los
Tribunales de Justicia y demás instituciones legalmente autorizadas para requerirla.
Respecto de otras Instituciones sólo podrá proporcionarse información con la conformidad
del paciente o entregarse datos estadísticos globales en los que no se identifique a
personas determinadas”.
La ley 20.584, establece en sus artículos 12 y siguientes una seria de normas aplicables a
la reserva de la información contenida en la ficha clínica.
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4.3
Procedimientos de conservación de fichas clínicas
4.3.1 Planta física:
El Archivo debe ser único y centralizado. Encontrarse a cargo de un funcionario
responsable, designado por Resolución, quien deberá mantener las Fichas Clínicas
ordenadas y enumeradas; disponer de buena iluminación; contar con suficientes
anaqueles para el archivo de las Fichas y expedito acceso a su ubicación y utilización.
Este espacio debe ser cerrado con llave y se debe disponer de un espacio definido para el
Archivo Pasivo, con las mismas condiciones que las fichas activas.
4.3.2 Mantención y conservación de fichas clínicas:
Formarán parte de las actividades permanentes de la Sección Archivo, el reparar
deterioros de las carátulas o el reemplazo por una nueva, manteniendo las advertencias o
notas que existan en ellas. En la caratula de la ficha clínica está estrictamente prohibido
escribir, dibujar, manchar, estampar, cualquier tipo de información que no tenga que ver
con antecedentes clínicos o administrativos del paciente.
Las Fichas Clínicas fuera de su estantería deben permanecer sobre una superficie que
asegure su integridad. Es de responsabilidad de los Servicios Clínicos y Policlínicos
mantener la documentación contenida en la Ficha Clínica y sistema de registros clínicos
del Hospital, ordenada cronológicamente y fija a la carátula. Será de responsabilidad de
archivo ingresar dentro de las fichas todos los documentos generados en la unidad del
GES y documentación recibida a través de jefatura de DOMU que sea de los pacientes
(antecedentes de otros establecimientos, IPDs de otros centros de la red, etc.)
La hoja de evolución de atención dental forma parte de la Ficha Clínica Única e individual
de cada paciente, por lo tanto en ella se identificará a cada paciente con Nombre
completo, Documento de identificación (R.UN; DNI, Pasaporte, etc.) según corresponda y
el Número de la Ficha Clínica Única e individual que le corresponde. Esta hoja de
atención dental será adjuntada al resto de la Ficha Clínica una vez el paciente sea dado
de alta. En el caso que se necesite acceder a la información de las atenciones dentales,
se hará mediante solicitud al jefe de la unidad dental, quien tendrá bajo su custodia dichas
atenciones hasta que los pacientes sean dados de alta. Es así que cada consulta nueva
en el servicio de dental que tenga cada paciente será registrada en la ficha clínica para
luego seguir trabajando con la hoja de atención dental hasta el alta del paciente.
Las Fichas Clínicas que no presenten movimientos de atención mayor a 5 años, deben
ser archivadas en el local destinado para Archivo Pasivo.
Los criterios que se medirán en la conservación de la ficha son:
Carátula en buen estado (implica que no esté, rota y/o manchada), además debe estar
legible el Número de Ficha, nombre completo, número y tipo de documento de
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identificación: cédula de identidad, pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio,
teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación, representante legal o apoderado
para fines de su atención de salud y sistema de salud al que pertenece. (ART. 6
DECRETO 41/2012)
4.3.3 Eliminación de Fichas clínicas:
Las Fichas Clínicas se podrán eliminar después de 15 años contados desde el ultimo
ingreso de información que experimente la ficha.
Para este fin se debe proceder a crear nómina de Fichas Clínicas a eliminar consignando:
nombres y apellidos del titular además del número de Ficha clínica según art. 12 del
decreto 41/2012.
.
El jefe de DOMU debe solicitar a Dirección del Hospital una resolución exenta para este
fin, ajustándose a la disposición de la Contraloría General de la República. Antes de la
eliminación definitiva se solicitará la realización de una auditoria que certifique que la
documentación cumple los criterios de eliminación.
Finalmente se levantará un acta en que quede constancia de la forma en que se da
cumplimiento a la eliminación.
4.4
Procedimientos para apertura fichas clínicas
La asignación del número de la Ficha Clínica será de responsabilidad de la unidad de
archivo y se realiza en forma automática en el sistema TrakCare, al momento de ingresar
un registro de paciente como Nuevo en DOMU. Tanto para pacientes nuevos de atención
ambulatoria como de hospitalizado, la Unidad de Archivo es responsable de asignar el
número de ficha e imprimir la carátula.
La información mínima que debe estar ingresada en el sistema e impresa en la carátula
será:
- Ambos nombres y apellidos
- Rut (identificar tipo documento)
- Fecha de Nacimiento
- Dirección o localidad rural
- Edad
- Sexo
- Teléfono de contacto y/o correo electrónico.
- Previsión
- Representante legal y/o apoderado
- Número de Ficha
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Portada Ficha Clínica Hospital de Castro
12.345
12345678-9
JUAN PABLO SOTO SOTO
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
RUT
DOCUMENTO IDENTIDAD
SEXO
FECHA NAC
DIRECCIÓN
COMUNA
PREVISIÓN
OCUPACIÓN
REPRESENTANTE LEGAL
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
JUAN PABLO
SOTO
SOTO
12345678-9
Cédula de Identidad
MASCULINO
01-01-1980
NERCON S/N
CASTRO
Fonasa A
Chofer
*****
(Hospital de Castro)
61.602.275-K
FECHA CREACION FICHA
FONO CASA
FONO MOVIL
CORREO ELECTRONICO
4.5
:
:
:
:
01-01-2012
065- 2 111111
98765432
[email protected]
Procedimientos para la solicitud de fichas clínicas
La propiedad física de la ficha clínica pertenece al establecimiento de salud respectivo y
es responsabilidad de dicho prestador la reserva de su contenido. No obstante, debe
tenerse siempre presente que la titularidad de los datos contenidos en la ficha clínica es
del paciente.
La Unidad de Archivo sólo dará curso a una solicitud de Ficha Clínica en las siguientes
situaciones:
•
•
•
•
•
•
Atención de pacientes en prestaciones ambulatorias.
Atención de pacientes hospitalizados.
Solicitud por Dirección y Sub-Direcciones del Hospital.
Solicitud por Unidad GES del Hospital.
Solicitud desde unidades de apoyo y gestión clínica.
Solicitud desde Asesor Jurídico
4.5.1 Atención de pacientes en prestaciones ambulatorias:
Las Fichas Clínicas requeridas para la atención ambulatoria programada se generan por
personal de archivo el día antes de su hora agendada.
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Las Fichas Clínicas requeridas para la atención ambulatoria espontánea, es decir aquella
atención que el profesional autoriza en el mismo día de la atención, serán generadas o
buscadas por personal de archivo en el momento de la atención del paciente.
4.5.2 Atención de pacientes hospitalizados
La solicitud de Ficha Clínica para la atención de hospitalizados se genera en TrakCare al
momento de realizar censo diario de camas.
4.5.3 Solicitud por dirección y sub-direcciones del hospital
La Unidad de Archivo dará curso a solicitud de Fichas Clínicas provenientes de la
Dirección o Sub-Direcciones del Hospital, a través de documentos firmados por el
responsable de la solicitud, a saber, Director o Sub Director Médico.
Las solicitudes con fines personales del paciente, fines jurídicos, certificación para cobro
de seguros u otros, se efectuarán por esta vía.
4.5.4 Solicitud por unidad GES
La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Fichas Clínicas provenientes de la Unidad
GES del Hospital, a través de correo electrónico cuando se trate de fiscalizaciones de la
superintendencia de salud, dirigido a Jefe DOMU.
4.5.5 Solicitud por unidades de apoyo
La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Fichas Clínicas provenientes de Unidades
de apoyo del Hospital, a través de correo electrónico dirigido al Jefe DOMU.
4.5.6 Solicitud desde Asesor Jurídico
La Unidad de archivo dará curso a solicitud de Fichas Clínicas provenientes del Asesor
Jurídico del Hospital, a través de correo electrónico dirigido a la unidad de archivo con
copia al Jefe DOMU.
4.6
Procedimientos para el despacho o salida
dependencias de archivo.
de fichas clínicas de
La Unidad de Archivo sólo puede hacer entrega de Fichas Clínicas a:
•
•
•
•
Consultorio Adosado de Especialidades.
Servicios Clínicos.
Dirección y Sub Direcciones del Hospital.
Unidad GES del Hospital.
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•
•
Unidades de apoyo del Hospital. (Laboratorio, Imagenología, Farmacia)
Profesionales médicos y no médicos autorizados.
Existen tres tipos de salidas de archivo:
-
Salidas para atención ambulatoria de policlínico
Salidas para servicios de Hospitalizados
Salidas especiales
4.6.1 Salidas para atención ambulatoria de policlínico
Corresponden a todas las solicitudes de fichas para pacientes que se realizarán
atenciones ambulatorias en el consultorio Adosado de especialidades distinguiéndose
dos tipos de salidas:
4.6.1.1 Para salidas a Consultorio Adosado Especialidades (UCAE) para Prestaciones
Programadas existen las siguientes acciones a seguir:
a) Personal de archivo:










con 24 hrs. de anticipación imprime nómina de pacientes agendados para
policlínico del sistema informático de agenda.
Desarchivar las fichas de la nomina
Revisar las nóminas e identificar pacientes que no cuenten con ficha clínica en el
hospital, a estos debe asignarle un número correlativo a través del sistema
Trackcare e imprimir carátula de ficha.
Revisar si aquellos pacientes registran número de ficha en sistema informático
anterior.
Buscar en los registros informáticos si ese paciente cuenta con ficha pasiva, de ser
así deberá reactivarla e ingresarla a la nueva carátula de ficha.
Registrar en sistema informático el número de ficha, la fecha de salida, fecha
devolución, y la especialidad de destino.
Si el paciente presenta dos citaciones en el mismo día, Archivo despachará la
ficha donde registre primero la citación.
Pondrá a disposición las fichas para “Prestación programada ambulatoria” a los
funcionarios de UCAE a partir de las 12:00 hrs. del día anterior a la fecha de
citación, en una dependencia establecida para estos fines.
Mantendrá retenidas las fichas de los pacientes de los tramos C y D de Fonasa
para ser liberadas previa cancelación en caja de la prestación programada.
Entregará una nómina de los pacientes y fichas entregadas señalando cuales de
estas quedaron retenidas para fines de recaudación.
b) Personal de UCAE:
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



En el caso de que el paciente presenta dos citaciones en el mismo día, deben
trasladar la Ficha clínica desde una especialidad a la otra.
Ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que
será llevada por personal de UCAE al policlínico del médico o donde se requiera.
Si la ficha es trasladada a otra especialidad de la UCAE, otro servicio clínico o
Unidad del hospital, debe ser informado a la unidad de archivo para su registro.
Serán responsables del retiro de las fichas, su conservación y la custodia de estas
mientras se encuentren fuera de esas dependencias de archivo.
c) Prestación Espontánea:



4.6.2
El paciente deberá acercarse a dependencias de archivo para solicitar su ficha
clínica y señalar con que medico se atenderá.
Personal de archivo: realizará todo lo señalado en punto a).
Personal de UCAE: Serán responsables del retiro de las fichas, su conservación y
la custodia de estas mientras se encuentren fuera de esas dependencias de
archivo.
Salidas para servicios de Hospitalizados
1. Corresponde a todas las solicitudes de ficha desde los servicios de Hospitalizados.


Queda estrictamente prohibido realizar traslados a otros hospitales con la ficha
original del paciente, de requerir una copia de los antecedentes clínicos, se debe
solicitar por escrito la autorización de Subdirector Médico del hospital para realizar
una copia y hacer envío de esta a otro establecimiento. (Art. 22 reglamento161
solicitudes de hospitales y clínicas)
La responsabilidad de la custodia y resguardo de la ficha clínica es de
responsabilidad del profesional a cargo de cada servicio clínico y unidad (GRD,
Estadistica y recaudación) por la que circulará la ficha antes de ser devuelta a
dependencias de archivo.
2. Personal de estadística:




Realizará el censo diario y verificará que pacientes nuevos se incorporaron en los
servicios.
Ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que
será llevada por personal de estadística al médico o servicio que se requiera.
Revisará en el sistema TracKare si los pacientes cuentan con ficha clínica en el
hospital y elaborará una nómina con los números de ficha y Rut a desarchivar.
De los pacientes que no cuenten con número de ficha, revisarán en sistema
informático si cuentan con fichas pasivas y generar una nómina con dicha
información.
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

Estas nominas serán enviadas diariamente en formato Excel al correo electrónico
[email protected] a más tardar a las 09:30 hrs.
El horario de retiro de estas fichas de las dependencias de archivo será hasta las
11:30 horas.
3. Personal de archivo:
 Revisará diariamente las nóminas enviadas
 Buscará las fichas solicitadas
 Asignará correlativo e imprimirá carátulas de fichas nuevas
 Dejará registro en sistema informático el número de ficha, la fecha de salida de las
fichas y la fecha de devolución y las dejará en el lugar establecido para el retiro
por parte de personal de estadística.
4.6.3
Salidas especiales
Corresponde a todas las salidas de archivo que no son con fines de atención clínica de
los pacientes, ejemplos auditorios, focalizaciones, consultorías médicas, etc.
Las personas que pueden solicitar salidas especiales son:
•
Dirección y Subdirecciones del Hospital
•
Unidades de apoyo del Hospital
•
Auditores
•
Profesionales médicos y no médicos de la salud que trabajen en el Hospital y que
realicen atención directa de pacientes.
•
Asesor Jurídico
Solicitante:
•
Deberá realizar su solicitud con 48 horas de anticipación a través de correo
electrónico a [email protected] señalando nombre y Rut del paciente y con
qué fines serán utilizado. Solo en casos debidamente justificados la jefatura del DOMU
autorizará un plazo menor para la entrega.
•
Deberá acercarse a dependencias de archivo para hacer el retiro de las fichas.
Personal de archivo:
•
•
•
Revisará diariamente las solicitudes del correo electrónico
Desarchivará las fichas solicitadas
Dará respuesta a las solicitudes y avisar cuando las fichas están disponible.
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4.7
Procedimiento para la solicitud de fichas por parte de personas ajenas al
Hospital
Ningún tercero que no esté directamente relacionado con la atención de salud del
paciente tendrá acceso a la información que emana de la ficha clínica, salvo las
excepciones a las cuales se refiere el presente Instructivo.
Cuando otro establecimiento o entidad requiera de la información clínica del paciente,
ésta deberá ser transcrita o reproducida y enviada, vía conducto regular, por intermedio
de la Dirección del establecimiento, previa autorización del Directo Técnico.
El titular de la Ficha Clínica, sus representantes legales, su apoderado, un tercero
debidamente acreditado y los herederos en caso de fallecimiento, podrán requerir el
conocimiento del contenido de la Ficha Clínica y obtener, a su costa, copia de los datos
que sean de su interés. Esto debe ser solicitado a través de carta de solicitud dirigida a la
dirección del Hospital.
En el caso de menores de edad, la regla general para tener acceso al contenido de la
ficha es acreditar la calidad de padre o de madre del paciente. La excepción está dada
cuando el padre o la madre que tenga el cuidado personal, acredite este hecho mediante
la anotación respectiva en el Certificado de Nacimiento y solicite expresamente,
consignándolo en la ficha clínica, que el padre que no tenga el cuidado personal no tenga
acceso a la Ficha Clínica. Respecto de otros parientes o personas que pudieran tener el
cuidado personal, deberán acreditarlo mediante la anotación respectiva en el Certificado
de Nacimiento.
Por otra parte, en el caso de pacientes fallecidos, será el cónyuge sobreviviente y los
descendientes o ascendientes del fallecido que acrediten este parentesco mediante
Certificados de Nacimiento y/o Matrimonio respectivo los que tendrán acceso a la lectura
de la Ficha. Al mismo tiempo, tendrán acceso a copia de la misma cuando acrediten su
calidad de herederos a través de copia del Certificado de Posesión Efectiva respectivo.
Los pacientes podrán solicitar gratuitamente una copia de los exámenes de laboratorio
que se le hayan practicado y, en todo caso, exigir copia de la Ficha Clínica, a su costa, un
extracto de la misma y/o un informe (Epicrísis) con el diagnóstico de su enfermedad y el
tratamiento practicado, especialmente cuando ha habido intervenciones quirúrgicas. Lo
anterior podrá ser requerido por el paciente, su representante legal, o terceros
debidamente autorizados.
Los Tribunales de Justicia podrán requerir información sobre el contenido de la Ficha
Clínica o requerir copia de ésta en los procesos e investigaciones que se instruyan y en
los casos en que la información sea relevante para la adopción de las resoluciones del
caso. Los Fiscales, Defensores y/o Abogados requerirán autorización del tribunal para
solicitar información del paciente.
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De igual manera, conforme lo establece el artículo 15 del Reglamento por Reclamos en
contra de Prestadores Públicos de Salud o sus Funcionarios, aprobado por el Decreto
Supremo Nº45 del año 2006 del ministerio de Salud, los mediadores en el proceso de
mediación regulado por el artículo 43 de la Ley 19.966, podrán requerir los antecedentes
que estime necesarios para el éxito del proceso de mediación, incluyéndose dentro de los
antecedentes que puede solicitar la ficha clínica de un paciente. En la mediación
desarrollada ante el mediador designado por el Consejo de Defensa del Estado (para
prestadores públicos), en caso de falta de colaboración de parte de algún organismo de la
Administración del Estado, centralizada o descentralizada, o de uno de sus funcionarios,
tal antecedente será comunicado por el mediador al Consejo, el que deberá poner en
conocimiento de la Autoridad correspondiente tal situación a fin de que se tomen las
medidas apropiadas para terminar con dicha falta de colaboración.
El Ministerio de Salud, la Dirección de Servicio de Salud, Superintendencia de
Instituciones de Salud Provisional, La Superintendencia de Seguridad Social, La
Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y los Organismos
señalados en el art. 15 del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, en los casos en que los datos
sean necesarios para fines de seguimiento, estadísticos, de salud pública, de
fiscalización, para resolver acerca de la procedencia de determinados beneficios de salud
o seguridad social. Respecto de esta última finalidad, la información podrá ser solicitada
además, por las Mutuales de Empleadores de la Ley Nº 16.744 y por las Instituciones de
Salud Previsional.
La información contenida en la Ficha Clínica podrá ser requerida también por entidades o
funcionarios facultados o por quiénes desempeñen funciones contraloras, de fiscalización,
auditoría o inspectivas del Ministerio de Salud, Contraloría, Seremi de Salud, Dirección de
Servicio de Salud u Organismos similares. Respecto de la solitud por entidades de
acreditación, esta deberá ser solicitada con a lo menos 6 horas de antelación a su
revisión. Dichas horas serán contabilizadas dentro del horario de funcionamiento de la
unidad de archivo del Hospital de Castro, con el fin de dar tiempo de búsqueda y entrega
de dichas fichas clínicas. Por otra parte la solicitud será vía número de ficha clínica o r.u.n
del paciente.
Respecto a las solicitudes efectuadas por las Compañías de Seguros en materias de
liquidaciones de siniestros, el artículo 61 inciso tercero de la Ley de Compañías de
Seguros permite el acceso a la información contenida en las fichas clínicas de pacientes
que digan directa relación con la ocurrencia de un siniestro. Sin embargo, esta solicitud de
información debe referirse a la certificación sobre los puntos necesarios para practicar la
respectiva liquidación y no un acceso general e indiscriminado a la ficha clínica del
paciente, a fin de hacer concordante dicha disposición con el deber de confidencialidad de
los datos del paciente.
Con todo, la solicitud debe ser formulada en forma escrita al Director de Servicio o
Director del Establecimiento, por el paciente, representante legal, médico tratante u otra
instancia que la requiera, identificándose debidamente. Será responsabilidad del
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establecimiento de salud hacer entrega de los antecedentes solicitados, en un plazo no
superior a 10 días hábiles.
Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la
solicitud de la información de su ficha clínica y los medios a través de los cuales se le
comunicará la respuesta.
Los Tribunales, las personas autorizadas y las Instituciones mencionadas serán
responsables de mantener la confidencialidad de su contenido y la identidad del titular de
la Ficha Clínica, reservando la información que contiene exclusivamente al uso para el
cual se permite su conocimiento.
4.8
Procedimientos para la devolución o recepción de fichas clínicas
La Unidad de Archivo es la responsable de llevar el control y registro de devolución de las
Fichas Clínicas, archivarlas en las estanterías y fiscalizar los plazos establecidos, según
motivo de solicitud:
Salidas para atención ambulatoria de policlínico
•
•
•
Deben ser devuelta en no más de 24 horas de efectuada la consulta.
Es responsabilidad del personal de UCAE hacerlas llegar a las dependencias de
archivo.
El horario de entrega es de las 14:30 horas a 16:00 horas.
Salidas para servicios de Hospitalizados
•
Se establecerá el siguiente recorrido como obligatorio para las fichas que tengan
como causal de salida la hospitalización:
Archivo
•
•
•
servicio clínico
recaudación
estadística
GRD
Archivo
Dicho recorrido no puede demorar más de 5 días hábiles a contar del día que se
otorga el alta del paciente, independiente de su condición de egreso.
De ser requerida la ficha antes de ese plazo, será responsabilidad de la unidad en
que se encuentre la ficha, la devolución en dependencias de archivo. esta
devolución no puede demorar más de 30 minutos a contar de la realización de la
solicitud.
Será obligación de cada unidad que reciba la ficha, el registrar en el sistema
informático, la fecha en que fue recepcionada, esto con el fin de monitorear el
lugar en que se encuentra.
Si alguna unidad no logra realizar lo requerido con la ficha dentro del plazo
establecido, no podrá retrasar el proceso y deberá hacer entrega de las fichas a la
unidad siguiente en el flujo establecido. Luego de que retorne a las dependencias
de archivo, podrá recuperar la ficha a través de una solicitud de salida especial.
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Salidas Especiales
•
Debe ser devuelta en dependencias de archivo dentro del horario señalado y en un
plazo no mayor a 7 días a contar de la solicitud de la ficha.
•
Excepciones
-
4.9
casos judicializados o con reclamos en el Consejo de defensa del Estado, en los
que la Unidad de Asesoría Jurídica requiera la fichas por plazos mayores a los
indicados en el punto anterior.
Las que autorice la Jefatura del DOMU.
Medidas administrativas y sanciones
En caso de incumplimiento a los acciones y plazos antes establecidos para la devolución
de las Fichas Clínicas, se establecen las siguientes acciones:
•
Amonestación por escrito a la jefatura directa en el caso de no devolver en los
plazos establecidos las fichas solicitadas.
•
Investigación o Sumario Administrativo en caso de extravío o pérdida de fichas
clínicas.
•
Suspensión de préstamos en el caso de estudios e investigaciones el plazo fluctuará
entre 15 días, 30 días, 6meses o 1 año, según sea la gravedad de la situación
presentada, la que será evaluada por la Jefatura de DOMU en conjunto con la
Dirección del establecimiento.
Cualquier otro tipo de sanción deberá estar precedida de una Investigación o Sumario
Administrativo. No obstante, que la Jefatura del funcionario que no cumpla con los
procedimientos establecidos en el proceso de solicitud y devolución oportuna de las
Fichas Clínicas al DOMU, deberán considerar los hechos informados por la Jefe de
DOMU en los procesos precalificatorios pertinentes o para efectos de anotaciones de
demérito, cuando proceda.
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5. RESPONSABILIDADES
La supervisión del cumplimiento del protocolo de manejo de la ficha clínica así como el
registro del cumplimiento de este protocolo es de responsabilidad del jefe DOMU del
hospital de Hospital de Castro o de quien el designe.
Los resultados deberán ser evaluados trimestralmente, con el objeto de tomar las
medidas necesarias para mejorar el proceso.
6. SOLUCION DE PROBLEMAS
Los problemas que surjan para el cumplimiento del proceso, deben ser considerados y
analizados por todos los participantes en el mismo, con el fin de realizar los cambios y
modificaciones que este y el presente documento requieran, y será el Administrador del
Centro de Responsabilidad de Coordinación de Redes el responsable en realizar dichas
modificaciones.
7. EVALUACION
La Evaluación de la ficha del proceso será realizada por el Administrador del Centro de
Responsabilidad de Coordinación de Redes en conjunto con el Jefe del DOMU,
verificando que se cumpla, paso a paso, de acuerdo al siguiente indicador y de forma
trimestral.
Se establece un indicador como sigue:
Umbral de cumplimiento 90%
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8. REFERENCIAS
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•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
“Guía para la elaboración de Procesos”. Subdirección Médica. Hospital de
Castro, Diciembre 2010.
“Cartera de Productos y/o Servicios Hospital de Castro 2009 – 2010”. Ministerio
de Salud. Gobierno de Chile.
Manual de Procedimientos SOME, aprobado por Resolución Nº 926 del 14/06/89
del MINSAL.
Decreto Supremo Nº 161 del MINSAL que fija Reglamento de Hospitales y
Clínicas Privadas.
Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo.
Ley Nº 19.966 Sobre Régimen de Garantías Explícitas en Salud.
Ley Nº 19.628 del 28/08/1999, Sobre Protección de la Vida Privada.
Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria.
Ley Nº 20.584 sobre derechos y deberes que tienen las personas en la relación
con acciones vinculadas a su atención de salud.
Decreto Nº 41/2012 aprueba reglamento sobre fichas clínicas.
Código Penal.
Dictamen Nº 30822 del 25/08/0998 de Contraloría General.
Dictamen Nº 47022, Contraloría General de la República, 06/12/2000.
Carta de Derechos de los Pacientes formalizada por FONASA.
Documento “Instructivo sobre manejo y confidencialidad de la Ficha Clínica” del
Colegio Médico de Chile
Instructivo sobre administración de fichas clínicas, Hospital Base Valdivia
Manual de Archivo, Hospital Talagante.
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ANEXO Nº 1
Pauta de Evaluación
Ítems
Cumple
No cumple
Se cumple el procedimiento de solicitud de fichas clínicas
por atención ambulatoria
Se cumple el procedimiento de solicitud de fichas clínicas
para pacientes hospitalizados
Se cumple el procedimiento de solicitud de fichas clínicas
por salidas especiales
Se cumple el procedimiento de solicitud de fichas clínicas
por solicitudes de personas ajenas al establecimiento
Se cumple el procedimiento de devolución de fichas
clínicas
Esta pauta de evaluación se aplica a la ficha del proceso por la administración del Centro
de Responsabilidad y Jefatura del Departamento de Orientación Médica al Usuario, para
su revisión.
Umbral de cumplimiento: 90%
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