Download INSTRUCTIVO ARCHIVO Y USO DE FICHA CLINICA

Código : SAU
Servicio de Salud Araucanía Norte
Hospital Dr. Mauricio Heyermann
Torres de Angol
SAU
INSTRUCTIVO SOBRE ARCHIVO Y USO
DE FICHAS CLÍNICAS DE USUARIOS DEL
HOSPITAL MAURICIO HEYERMANN
Versión:2.0
Páginas: 1 de 27
Fecha de elaboración:
Octubre 2011
Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
“INSTRUCTIVO SOBRE ARCHIVO Y
USO DE FICHAS CLÍNICAS”
Índice
Sección
Objetivo
Alcances
Concepto Ficha Clínica
Responsabilidad
Funciones Encargado Archivo
Marco Legal confidencialidad Ficha Clínica
Normas y procedimientos de Acceso a la Ficha Clínica
Normas Básicas de Archivo
•
Según Ficha Clínica
•
Requisitos estructurales
•
Procedimientos para archivar
Procedimientos Entrega de Ficha Clínica
•
Solicitud de fichas clínicas destinadas al área de
hospitalización
•
Solicitud de fichas clínicas destinadas al área de
atención abierta
•
Solicitud Espontánea de Fichas
Control devolución Fichas Clínicas
Medidas Administrativas y Sanciones
Monitoreo Cumplimiento Instructivo-indicador
Actualización del Instructivo
Anexos
Flujogramas
Elaborado por:
Patricio Sepúlveda Riquelme
Encargado Sección Archivo
Ximena Campos Jara. Encargada
GES Hospital Angol
Revisado por:
Erika Trapp Mattus
Jefa Servicio de Atención al
Usuario
Mariangela Mardones Mora
Asistente Social. SAU
Claudia Navarro Soto
Encargada Oficina De Calidad
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2
2
2
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10
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12
12
12
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20
23
Aprobado por:
René Lopetegui Carrasco
Director Hospital Dr. Mauricio
Heyermann Torres de Angol
Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann T. de Angol. Cualquier copia
parcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.
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Octubre 2011
Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
1. OBJETIVOS
1.1
OBJETIVO GENERAL
Establecer Normas básicas y criterios comunes para el sistema de archivo (entrega,
recepción y conservación) de Fichas Clínicas de las personas atendidas en el Hospital
Mauricio Heyermann de Angol.
1.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Establecer el marco legal del manejo confidencial de las Fichas Clínicas
•
Establecer normas básicas respecto del uso de las Fichas Clínicas.
•
Establecer normas básicas respecto de las condiciones de conservación y archivo
de Fichas Clínicas
•
Mantener mecanismo de entrega y recepción de Fichas Clínicas
2. ALCANCE
Este instructivo se aplicará a
la ficha clínica de cada paciente tanto ambulatorio como
hospitalizado que reciba atención en los distintos servicios clínicos del Hospital Dr. Mauricio
Heyermann de Angol, por los funcionarios clínicos y administrativos que acceden a este
documento.
3. CONCEPTO DE FICHA CLINICA:
Para efectos de la aplicación del presente Instructivo se entenderá por Ficha Clínica, aquel
documento, único e individual, confidencial, reservado, sujeto a secreto profesional, en
el cual el equipo de salud registra la historia médica del paciente y de su proceso de
atención.
4.
RESPONSABILIDAD
La responsabilidad de dar cumplimiento al presente instructivo corresponde a la persona
que cumple jefatura o función de encargado de la Sección Archivo del Hospital de Angol en
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lo que respecta a los sistemas de archivo, mantención, entrega y recepción de fichas
clínicas, teniendo dependencia directa del Jefe de Servicio de Atención al Usuario.
Dependerán del Jefe o encargado de Sección Archivo, los funcionarios responsables
operativos del proceso de Archivo-Desarchivo de la Sección señaladas, teniendo uno de los
funcionarios la función de velar por el mantenimiento diario de entrega, recepción y
búsqueda de fichas clínicas extraviadas.
La responsabilidad de mantener el orden interno de las Fichas clínicas, -(documentos como
hojas de evolución clínica, hojas de enfermería, epicrisis, resultados de exámenes,
interconsultas de derivación, consentimientos informados, etc.), será de cada servicio clínico
de hospitalización y de la enfermera encargada de policlínico de atención abierta.
5.
FUNCIONES DEL ENCARGADO DE ARCHIVO
a. Velar,
gestionar
e implementar los sistemas de control necesarios para dar
estricto cumplimiento de este instructivo.
b. Mantener las Fichas Clínicas ordenadas y enumeradas.
c. Resguardar la mantención y conservación fichas
clínicas: reparar deterioros de
las carátulas o el reemplazo por una nueva, mantener las advertencias o notas que
existan en ellas;
d. Resguardar la protección y confidencialidad de las historias clínicas.
e. Coordinar la disponibilidad de suficientes anaqueles para el archivo de las Fichas,
expedito acceso a su ubicación y utilización, adecuada iluminación.
f. Custodiar y controlar la circulación de las historias clínicas
g. Garantizar la accesibilidad y recuperación de las historias clínicas en forma rápida
para
la atención del paciente, la docencia y la investigación.
h. Garantizar la entrega del 100% de las fichas clínicas a los distintos servicios clínicos,
informando a Jefe SAU los extravíos y/o demoras en su devolución, sin perjuicio de
ser responsable de los procedimientos de búsqueda.
i. Mantener las historias clínicas activas e inactivas.
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5.1.
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FUNCIONES
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DE
COORDINADORES
DE
AREAS
HOSPITALIZACION
Y
POLICLINICO
a. La devolución de la ficha clínica será de responsabilidad del coordinador de
cada Servicio Clínico, el cual deberá hacer llegar éste documento en un plazo no
superior a 48 horas, a GRD (Grupo Relacionado a Diagnostico) o desde el alta
médica directamente al Archivo.
b. Será de responsabilidad de cada Coordinador de Servicio de Hospitalización y
de Policlínico archivar en las fichas todo documento o informes clínicos que se
generen con la atención proporcionada en dichos servicios, ordenados de acuerdo a
fechas de atención.
6.
MARCO LEGAL DE RESGUARDO Y CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA
El resguardo y confidencialidad de la Ficha Clínica se establece en los artículos Nº 12 y 13
de la Ley Nº 20.584; en la Ley Nº 19.628; en los artículos Nº 47 y 49 del Código Sanitario,
Decreto con Fuerza de Ley Nº 725 de 1967; y 4º y 7º del DFL Nº1 de 2005, ambos del
Ministerio de Salud.
Considerando: la necesidad de regular el contenido, almacenamiento, administración,
protección y eliminación de las Fichas Clínicas de manera de resguardar el correcto empleo,
disponibilidad y confidencialidad de las mismas.
TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 1º: Las disposiciones del presente reglamento regulan las condiciones de la
elaboración, contenido, almacenamiento, administración, protección y eliminación de las
Fichas Clínicas de las personas que reciben atención de salud y será aplicable a todos los
prestadores de acciones de salud, tanto institucionales como individuales, del ámbito público
y del privado.
Artículo 2º: Ficha Clínica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de
antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que
cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de
atenciones de salud del paciente.
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Las Fichas Clínicas podrán llevarse en soporte de papel, electrónico, u otro, y su contenido
se registrará por el profesional que efectúa la prestación de salud, en el acto de otorgarla o
inmediatamente después de ello.
La información contenida en las fichas clínicas será considerada dato sensible, de
conformidad con lo establecido en el artículo 2º, letra g) de la Ley Nº 19628.
Artículo 3º: Toda persona tiene derecho a que quede constancia en la correspondiente ficha
clínica de la información proveniente de las alteraciones de salud que reciba de un prestador
cuando ésta deba ser proporcionada por escrito; si se trata de información que puede
entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la respectiva ficha clínica del hecho
de haber sido proporcionada.
Artículo 4º: Deberá existir una ficha clínica de cada paciente que atiende el prestador
respectivo. Sin perjuicio de ello, en los establecimientos de atención cerrada, hospitales,
clínicas y demás, podrán mantenerse fichas clínicas propias en algunos servicios clínicos o
unidades especializadas, sin perjuicio de que en la ficha clínica central se consignen, a lo
menos, las fechas de atención, profesional que la prestó, evaluación diagnóstica y los
medicamentos prescritos con sus dosis y plazos de administración, que figuren en fichas
seccionales.
Artículo 5º: La ficha clínica, cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborada en forma clara
y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.
Artículo 6º: Toda ficha clínica deberá contener los siguientes antecedentes, a lo menos:
a) Identificación actualizada del paciente: nombre completo, número y tipo de
documento de identificación: cédula de identidad, pasaporte, u otro; sexo, fecha de
nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto y/o correo electrónico, ocupación,
representante legal o apoderado para fines de su atención de salud y sistema de
salud al que pertenece.
b) Número identificador de la ficha, fecha de su creación, nombre o denominación
completa del prestador respectivo, indicando cédula de identificación nacional o rol
único tributario, según corresponda.
c) Registro cronológico y fechado de todas las atenciones de salud recibidas: consultas
anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, intervenciones quirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios,
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resultados de exámenes realizados, interconsultas y derivaciones, hojas de
enfermería, hojas de evolución clínica, epicrisis y cualquier otra información clínica.
Si se agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada uno de ellos deberá llevar el
número de la ficha.
d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención, tales como
consentimientos informados, rechazos de tratamientos, solicitud de alta voluntaria,
altas disciplinarias y requerimientos vinculados a sus convicciones religiosas, étnicas
o culturales, en su caso.
Artículo 7º: En cada nueva atención deben confirmarse los datos de identificación, a que se
refiere la letra a) del artículo anterior, y modificarse aquellos que hayan variado. Además se
agregarán los nuevos registros que resulten de esa consulta con la identificación del
profesional que la otorga y su firma.
TITULO II: ALMACENAMIENTO Y PROTECCIÓN
Artículo 8º: Las fichas clínicas, cualquiera sea su aporte, deben almacenarse en un archivo
o repositorio que garantice que los registros son completos y asegure el acceso oportuno, la
conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de
los cambios efectuados en ella.
A) Fichas en soporte electrónico:
a) La información debe respaldarse en cada proceso de incorporación de los
documentos.
b) Habrá una copia de seguridad en el lugar de operación de los sistemas de
información y otra en un centro de almacenamiento de datos electrónicos que
tenga un estricto control de acceso, registro de entrada y salida de respaldos.
c) Medidas de seguridad y barreras de protección frente a accesos no autorizados.
d) Sustitución de la información por la versión más reciente que se disponga, en el
menor tiempo posible, en caso de alteración no programada.
e) Programas que permitan la restauración del servicio en el menor tiempo posible
en los casos de que deje de operar.
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Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
B) Fichas en soporte papel:
a) Archivo único y centralizado con fichas ordenadas con características que
permitan su ubicación expedita.
b) Mantención, conservación y reposición de carátulas en caso de deterioros.
c) Control de extravíos y omisión de documentos.
d) Archivo ordenado y omisiones de documentos.
e) Sistema de constancia de solicitudes de acceso a las fichas.
f) Registro de entrada y salida de las fichas con indicación del destinatario
responsable y fecha de pedido y de devolución.
TITULO III: ADMINISTRACION, ACCESO Y ELIMINACIÓN
Artículo 9º: Las fichas clínicas deberán gestionarse en una forma centralizada que asegure
el acceso controlado a las mismas de solo aquellas personas que puedan tomar
conocimiento de sus registros y consignar nuevos datos en ella y que asegure la
confidencialidad de su información. Este sistema debe llevar registro de fechas y personas
que han accedido a las fichas.
Deberán existir medidas de seguridad para evitar los accesos de quienes no estén
directamente relacionados con la atención de salud del titular de la ficha, incluido el personal
de salud y administrativo del prestador.
Artículo 10º: Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y de lo previsto en el Nº 5
del artículo 4º del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud y el el
artículo 47 del Código Sanitario, Decreto con Fuerza de Ley Nº 725 de 1967, del mismo
Ministerio, la información contenida en las Fichas o copia de la misma podrá ser entregada,
en forma total o parcial, a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán
adoptar todas las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los
datos obtenidos y su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:
a) Al Titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus
herederos.
b) A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
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Páginas: 8 de 27
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Vigencia: 3 años
c) A los Tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione las causas
que estén conociendo.
d) A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización
del juez de competencia, cuando la información en ellas contenida se relacione
directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.
Artículo 11º: Las fichas clínicas deben ser conservadas, en condiciones que garanticen el
adecuado acceso a las mismas que se establece conforme a este reglamento, durante el
plazo mínimo de quince años contados desde el último ingreso de información que
experimenten.
Artículo 12º: Transcurrido el plazo de conservación de las fichas clínicas, de acuerdo a lo
dispuesto en el artículo anterior, el prestador podrá eliminarlas a través de los medios,
propios o ajenos, necesarios y que aseguren la confidencialidad de la información y efectiva
destrucción.
Los prestadores deberán levantar un acta en la que se dejará constancia de todo lo obrado y
se registrará, al menos, el nombre del paciente y el número identificatorio de las fichas
clínicas a través de la correspondiente resolución y los prestadores privados tanto
individuales como institucionales deberán protocolizar dicha acta ante notario.
La responsabilidad del prestador respecto a la conservación y reserva de la ficha clínica,
cesará una vez que dicho instrumento se encuentre totalmente eliminado, sin perjuicio de su
obligación de mantener reserva permanente sobre su contenido, conforme a lo establecido
en el artículo 7º de la Ley Nº 19.628.Artículo 13º: El control y fiscalización del cumplimiento del presente reglamento será
efectuado por la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Prestadores.
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Versión:2.0
Páginas: 9 de 27
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Octubre 2011
Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A LA FICHA CLÍNICA
a) La propiedad física de la ficha clínica pertenece al Hospital Mauricio Heyermann y es
responsabilidad de éste cuidar la reserva de su contenido. Debiendo tener siempre
presente que la titularidad de los datos contenidos en ésta es del paciente.
b) Para atención en policlínico o en algún otro servicio, la ficha clínica será retirada
desde archivo por personal de policlínico ambulatorio o de hospitalización (del
servicio clínico o médico que lo requiera).
c) Cuando la Ficha Clínica sea requerida para revisión, desde Calidad, Infecciones
Intrahospitalarias, Auditoria, o por médico al interior del establecimiento, se facilitará
para su revisión en el espacio dispuesto para ello al interior del Servicio de Atención
de Usuarios.
d) El titular de la Ficha Clínica, sus representantes legales, su apoderado, un tercero con
poder notarial y los herederos en caso de fallecimiento, podrán requerir conocer el
contenido de la Ficha Clínica y obtener, a su costa, copia de la misma. En el caso de
menores de edad, la regla general para tener acceso al contenido de la ficha es
acreditar la calidad de padre o madre del paciente. La excepción será dada cuando el
padre o la madre que tenga la tuición, acrediten este hecho mediante la anotación
respectiva en el Certificado de Nacimiento y solicite expresamente, consignándolo
en la ficha clínica, que el padre que no tenga la tuición no tenga acceso a Ficha
Clínica. Respecto de otros parientes o personas que pudieran tener la tuición,
deberán acreditarlo mediante la anotación respectiva en el Certificado de Nacimiento
o bien con copia de resolución judicial.
e) Los pacientes podrán solicitar por escrito gratuitamente una copia de los exámenes
de laboratorio que se le hayan practicado, y/o un informe (Epicrisis) con el diagnóstico
de su enfermedad y el tratamiento practicado, especialmente cuando ha habido
intervenciones quirúrgicas.
f) El Ministerio de Salud, la Dirección de Servicio de Salud, Superintendencia de
Instituciones
de
Salud
Previsional,
La
Superintendencia
de
Salud,
La
Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y los Organismos
señalados en el art. 15 del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, en los casos en que los
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Versión:2.0
Páginas: 10 de 27
Fecha de elaboración:
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Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
datos sean necesarios para fines de seguimiento, estadísticos, de salud pública, de
fiscalización, para resolver acerca de la procedencia de determinados beneficios de
salud o seguridad social. Respecto de esta última finalidad, la información podrá ser
solicitada además, por las Mutuales de Empleadores de la Ley Nº 16.744 y por las
Instituciones de Salud Previsional.
g) La información contenida en la Ficha Clínica podrá ser requerida también por
entidades o funcionarios facultados o por quiénes desempeñen funciones contraloras,
de fiscalización, auditoría o inspectivas del Ministerio de Salud, Contraloría, Seremi
de Salud, Dirección de Servicio de Salud.
h) Con todo, será el Director quién autorice el desarchivo o en quién delegue dicha
función y será responsabilidad del establecimiento de salud a través de oficina OIRS,
la que hará entrega de los antecedentes solicitados, en un plazo no superior a 20
días hábiles.
8.- NORMAS BASICAS DE ARCHIVO EN HOSPITAL DR.MAURICIO HEYERMANN
El sistema de archivo será único y centralizado en el Servicio de Atención de Usuarios,
sección Archivo. Su ubicación dependerá del tipo de Ficha de que se trate:
a. Fichas Pasivas: Corresponden a Fichas de pacientes anteriores al año 2003. Estas
estuvieron archivadas en subterráneo del establecimiento hasta febrero del 2010,
posterior a dicha fecha las Fichas Clínicas que se encontraban en subterráneo se
inhabilitaron, debido al daño irreparable de las mismas debido al terremoto de 8.8 que
afecto a nuestro país.
b. Fichas pacientes Fallecidos: Cuando un paciente fallece en dependencias del Hospital,
corresponde al enfermero(a) encargada del área o servicio en el cual ocurrió el deceso del
paciente, el tachar con una cruz la Ficha Clínica, registrando el día y hora de fallecimiento
del paciente y entregarla dentro de las 48 hrs desde el fallecimiento al GRD. Luego éste
se encarga de hacer la entrega definitiva, dentro de 48 hrs., a la Unidad de Archivo el
cual dispondrá esta ficha en un anaquel destinado específicamente para este tipo de
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documento.
Versión:2.0
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Vigencia: 3 años
Se exceptuará la entrega a la unidad mencionada anteriormente en los
plazos estipulados cuando la causa de la muerte del paciente, justifique una auditoría
interna o informe por parte del servicio clínico, que necesariamente requiere de la ficha
clínica para realizar dichos procedimientos. En estos casos, se debe informar, al momento
de la entrega de fichas a GRD de la retención y quien quedó como responsable de la
historia clínica.
Cuando la persona fallece fuera del establecimiento, solo es posible saberlo cuando:
•
Familiares dan aviso del fallecimiento al establecimiento
•
Cuando el paciente tiene hora para médico y se les avisa que falleció
•
Cuando se avisa de otro establecimiento el fallecimiento de un paciente.
Cuando esto ocurre, el encargado Sección Archivo verifica el fallecimiento en el sistema
del Registro Civil, se informa a personal de archivo para que proceda a la ubicación de la
Ficha en el archivo de pasivos ubicado en el extremo superior de los anaqueles de
archivo central.
c. Fichas Activas: Corresponde a fichas clínicas creadas desde el año 2003 en adelante,
fecha en que se puso en marcha software para su registro, y que generan información
médica.
Las fichas activas serán archivadas en dependencias del SAU, Sección Archivo, en
anaqueles construidos para tal efecto. Su ubicación debe permitir acceso expedito y
controlado para su uso.
8.2
REQUISITOS ESTRUCTURALES MINIMOS DE SECCION ARCHIVO
•
Medidas de Protección contra incendio (extintores)
•
Aireación suficiente.
•
Iluminación principalmente fluorescente, que no incida directamente sobre las
Fichas Clínicas.
•
Anaqueles de madera de 45 cm de ancho por 1,80 cm de alto cuyo largo varía de
acuerdo al espacio físico del cual se dispone.
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Versión:2.0
Páginas: 12 de 27
Fecha de elaboración:
Octubre 2011
Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
PROCEDIMIENTOS PARA ARCHIVAR: Serán ordenadas según su número
identificatorio, desde GRD, y por profesional médico de acuerdo a hoja diaria de atención. La
Ficha será introducida en el lugar que se encuentra el tarjetón de reemplazo, retirando éste
simultáneamente. Al mismo tiempo, se deberá cotejar la continuidad de la numeración de
manera de evitar introducciones erróneas de la ficha.
El tarjetón de reemplazo corresponde a una carátula, cortada en forma rectangular, en donde
se debe registrar:
-
Nº de Ficha,
-
Nombre del Servicio de hospitalización del paciente y/o…
-
Médico o profesional de la salud (Psicólogo/a, Matrón/a; Nutricionista; Kinesiólogo/a;
Tecnólogo Médico; Asistente Social) con el que tenga cita en policlínico.
-
Fecha en que ésta es retirada.
La función de Archivo es EXCLUSIVA de funcionarios de la sección archivo,
contratados para tal efecto o bien, en otros a quienes se les asigne la función
específica. De ninguna manera pueden autorizar el ingreso y archivo de fichas a
personas ajenas a esta función.
9.
PROCEDIMIENTOS PARA ENTREGA DE FICHA CLINICA
El mecanismo para el proceso de entrega de Fichas Clínicas corresponde al Siguiente:
9.1.- ENTREGA DE FICHAS CLÍNICAS DESTINADAS AL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN:
Existen varias formas de solicitud de fichas para atención de pacientes en el Hospital
Mauricio Heyermann Torres de Angol, que se describen a continuación:
a. Ingreso desde Consulta Atención Especialidad (CAE): Cuando el médico del CAE,
habiendo atendido al paciente, y por su diagnóstico decide hospitalizarlo, avisa al
paramédico del policlínico quien acude a la ventanilla Nº6 del SAU (Servicio Atención
de Usuarios) para realizar el proceso de ingreso del paciente, luego de realizado el
ingreso en el Sistema Some se imprime el formulario y se entrega al paramédico para
que lo adjunte a la Ficha Clínica y proceda a ubicar al paciente en el Servicio de
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Páginas: 13 de 27
Fecha de elaboración:
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Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
Hospitalización indicado por el médico. Luego, Enfermera del CAE registra en la hoja
de atención diaria que la ficha fue remitida al servicio de hospitalización para que el
funcionario de archivo haga el cambio en el tarjetón de reemplazo.
b. Ingreso desde Urgencia en horario de 08:00 a 16:30: los pacientes atendidos en el
servicio de urgencia en horario de 08:00 a 16:30 a los cuales se les indica
hospitalización, se envía un funcionario a la ventanilla Nº6 del SAU donde se hace el
ingreso en el sistema some, se imprime el ingreso y se procede a sacar la ficha del
archivo indicando en el tarjetón de reemplazo el servicio clínico al que fue ingresado
el paciente y se entrega junto con el ingreso al funcionario de urgencia para que
traslade al paciente.
c. Ingreso desde Urgencia en horario de 16:30 a 08:00 del día siguiente: Cuando la
hospitalización desde el servicio de urgencia se realiza en horario posterior a las
16:30 y hasta las 08:00 hrs., del día siguiente, es este servicio el que hace el ingreso
del paciente al Sistema Some y los ingresos impresos se guardan en una carpeta la
que es retirada al día siguiente por el funcionario de la unidad de estadística
encargado de recibir el censo diario, el cual saca las fichas desde el archivo
reemplazándolas por el tarjetón indicando los datos que se mencionan en este
instructivo para tal efecto. Luego, cuando vienen los funcionarios de cada servicio a
entregar su censo se les hace entrega de las fichas de estos pacientes para que las
lleven al servicio correspondiente.
d. Hospitalización programada: Corresponde a los pacientes que son ingresados a los
servicios para preparación de algún tipo de intervención o procedimiento, los que se
dirigen en la mañana de la citación a la ventanilla Nº6 del SAU para realizar el ingreso
al servicio, se realiza el ingreso en el Sistema Some y se le entrega al paciente para
que se presente en el Servicio correspondiente. La ficha del paciente, es retirada
desde el archivo el día antes por encargado/a de gestión de lista de espera quirúrgica
y entregada personalmente al servicio clínico de la hospitalización.
e. Ingreso desde oficina de recaudación: Cuando la hospitalización es al Servicio de
Pensionado, en la oficina de recaudación del Hospital se hace el ingreso al Sistema
de Some, se imprime y se entrega al funcionario de la Unidad de Estadística
encargado del censo quien saca la ficha del fichero colocando en su lugar el tarjetón
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de reemplazo y junto al ingreso y hace entrega personalmente de ésta al Servicio de
Pensionado.
9.2.-
SOLICITUD DE FICHAS CLÍNICAS DESTINADAS AL ÁREA DE ATENCIÓN
ABIERTA: Existirán tres fuentes de solicitud de Fichas Clínicas:
a. Hojas de Atención Diaria
b. Solicitud de Fichas Espontáneas (Extras) a policlínico
c. Solicitudes de Fichas destinadas a Investigación, Estudio o Revisión
Hojas de Atención Diaria: Corresponderá
al funcionario encargado de otorgar horas
médicas la función de imprimir diariamente las
Hojas de Atención Diaria de pacientes
agendados para el día siguiente. Las hojas de atención diaria serán obtenidas del Sistema
SOME.
Los funcionarios de Sección Archivo desarchivarán las fichas de los pacientes citados y
registrados en Hoja de Atención Diaria, dejando simultáneamente en su lugar, el tarjetón de
reemplazo en el que se consignará el número de Ficha, el policlínico de destino y la fecha
de entrega.
Las Fichas serán entregadas en ventanilla de Archivo, a los funcionarios designados por jefe
de Policlínico para trasladar las Fichas Clínicas a cada Profesional médico, al momento de
retirar fichas se coteja junto con Hoja Diaria de Pacientes (para cada profesional) la
extracción correcta de Ficha y nombre de paciente, registrando el signo “‫ ”סּ‬al lado izquierdo
del Nº de ficha del paciente registrado en la Hoja de Atención Diaria. La ficha que no es
encontrada en archivo, se registrará con el símbolo
“*”,
indicando nombre y/o cargo del
último solicitante señalado en tarjetón de reemplazo. Será el funcionario de Sección Archivo
el responsable de la búsqueda de las Fichas faltantes.
Solicitud Espontánea de Fichas (extras) a Policlínico: Corresponde a las fichas de
pacientes que son citados sin registro en Hoja de Atención Diaria
o bien Fichas
Clínicas de pacientes que se agregan a la Hoja de Atención Diaria posterior a su impresión.
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En el primer caso, las fichas que son pedidas extraordinariamente por el médico del
policlínico, son solicitadas en ventanilla Nº 6 del SAU por el propio paciente o por el
funcionario del policlínico. Cuando es solicitada por el propio paciente, en ventanilla 6 se
verifican los datos del paciente en Sistema Some, se busca el número de ficha y se procede
al desarchivo de ésta utilizando el tarjetón de reemplazo comunicándosele al paciente que se
entregará la ficha al paramédico del policlínico para que la traslade al box del profesional
correspondiente (médico, enfermera(o), Matrón(a), psicólogo, fonoaudiólogo, etc.) solicitante.
En el segundo caso, será el funcionario del SAU quien solicite directamente al encargado
sección archivo la ficha clínica del paciente, llevando la Hoja de Atención Diaria de
reemplazo en que conste que el nuevo paciente ya fue incorporado a la agenda del
profesional.
Solicitudes de Fichas destinadas a Investigación, Estudio o Revisión: La ficha deberá
solicitarse directamente en la Sección Archivo por el funcionario solicitante, constando la
autorización de su jefe Directo. La solicitud se realiza utilizando el Libro de Control de Fichas.
En el tarjetón de reemplazo, al desarchivar, debe quedar constancia de la persona que retira
la ficha, Servicio, Unidad.
CONTROL DEVOLUCION AL ARCHIVO DE FICHAS CLÍNICAS.
10.-
La probabilidad de que una Ficha Clínica se extravíe aumenta con el período de tiempo que
ésta permanece fuera del archivo, por lo tanto el control sistemático de su devolución reduce
las posibilidades de extravío.
10.1.-
PLAZO Y PROCEDIMIENTO DE DEVOLUCION DE FICHAS AL ARCHIVO Y
RESCATE DE FICHAS CLINICAS SEGUN ORIGEN DE LAS SOLICITUDES.
a.
Devolución desde Policlínico: Las Fichas Clínicas entregadas a los policlínicos
deben ser devueltas al funcionario Sección Archivo a más tardar el día siguiente de la
atención, en el momento de la entrega de las nuevas fichas, lo que será de responsabilidad
del jefe o coordinador de cada policlínico.
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Por cada policlínico debe existir un funcionario único, responsable de la devolución de las
Fichas Clínicas, las que serán devueltas de la siguiente manera:
•
Se debe conservar la agrupación de las fichas por profesional
tal como fueron
entregadas el día anterior, manteniendo el mismo orden registrado en la Hoja de
Atención Diaria.
•
La Hoja de Atención Diaria debe acompañar al inicio, la agrupación por profesional
médico. En caso de médicos o profesional del área de la salud que aun estén atendiendo
al momento en que se retiran las fichas clínicas, estas serán devueltas al otro día. En
ningún caso se podrá recepcionar fichas clínicas sin el respaldo de la Hoja de Atención
Diaria o viceversa.
•
En la Hoja de Atención Diaria, cada funcionario debe registrar cuando una ficha fue
derivada a otro servicio, especificando el destino. Con esa información, el funcionario de
archivo deberá cambiar en el tarjetón de reemplazo el destino de la Ficha.
•
La Hoja de Atención Diaria será entregada por funcionarios de archivo al encargado de
Estadística.
b.
Devolución desde Hospitalización: La ficha clínica deberá ser devuelta con un
máximo de 48 hrs desde que se otorgada el alta administrativa al paciente. Esta devolución se
hace según se detalla a continuación:
•
PACIENTES FONASA A y B: Se hace devolución directamente en GRD (Unidad de
Grupo Relacionado de Diagnóstico) dentro de las 48 hrs., siguientes al alta, debiendo quedar
registrado el nombre y firma del funcionario de ésta Unidad en cuaderno de entrega de Fichas
del área clínica que informa el alta.
Dicha Unidad llevará control detallado de la Fichas que mantiene en revisión, utilizando para
ello un archivo Excel que se mantiene en carpeta compartida. El plazo máximo de devolución
desde GRD a la Sección Archivo será de 48 hrs desde la recepción de la Ficha.
•
PACIENTES FONASA C, D
y PARTICULARES (Pacientes con Accidentes
Laborales, Accidentes de Tránsito, Fonasa Libre Elección, Isapres, DIPRECA,
CAPREDENA, Ejército): La entrega de estas Fichas se realizará dentro de las 48 hrs desde el
alta a Oficina de Recaudación, dejando constancia de la entrega en el Libro Control de
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Fichas del área médico-quirúrgico del servicio de hospitalización del paciente, por parte de
funcionario de la Oficina de Recaudación. La Oficina de Recaudación tendrá un plazo de
48 hrs para revisión de Fichas y entregarlas a (GRD), teniendo como respaldo el ingreso
digital a la carpeta compartida en Excel que maneja esta Unidad. Y desde GRD debe ser
devuelta a Archivo con libro de control de Fichas en un plazo último de 48 hrs.
c. Devolución de Fichas destinadas a Investigación, Estudio o Revisión
En este caso, la ficha clínica debe ser devuelta al archivo en 48 hrs si la ficha corresponde a
pacientes activos o 10 días máximo si es de paciente fallecido. Expirado dicho plazo, procede
la reclamación de las historias clínicas facilitadas. En incumplimiento de ello, notificar a la
Jefatura, quién las requerirá por escrito a quién corresponda.
Caso especial corresponde a Fichas de pacientes pediátricos menores de 1 año, fallecidos en
el establecimiento, cuya solicitud tenga por objeto una auditoría médica. La devolución de la
Ficha deberá hacerse efectiva en un plazo máximo de 30 días.
En Sección Archivo, deberá quedar registro en los marcadores de Fichas
11.- MEDIDAS ADMINISTRATIVAS Y SANCIONES
En caso de incumplimiento a los plazos antes establecidos para la devolución de las Fichas
Clínicas, se establecen las siguientes acciones:
a. Suspensión de préstamos:
En el caso de estudios e investigaciones el plazo fluctuará entre 15 días, 30 días, 6 meses
o 1 año, según sea la gravedad de la situación presentada, la que será evaluada por la
Jefatura de Some del establecimiento.
Cualquier otro tipo de sanción deberá estar precedida de una Investigación o Sumario
Administrativo. Sin perjuicio de lo anterior, la Jefatura del funcionario que no cumpla con
los procedimientos establecidos en el proceso de solicitud y devolución oportuna de las
Fichas Clínicas al SAU, deberá considerar los hechos informados por el Jefe de SAU en
los procesos
precalificatorios pertinentes o para efectos de anotaciones de demérito,
cuando proceda.
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b. Investigación sumaria:
En caso de extravío o pérdida de fichas clínicas.
12.-
MONITOREO CUMPLIMIENTO INSTRUCTIVO DE ARCHIVO Y USO DE FICHAS
CLINICAS
El proceso finaliza con la evaluación del cumplimiento del Instructivo de Archivo y Uso
de Fichas Clínicas de pacientes del hospital de Angol, el énfasis estará en velar por el
cumplimiento de la devolución de Fichas Clínicas de pacientes Hospitalizados.
NOMBRE
DEL % Fichas devueltas desde GRD a Sección Archivo
INDICADOR
INDICADOR
Nº de Fichas Clínicas devueltas desde GRD a Sección
Archivo antes de cumplidas las 48 hrs de su recepción en el
periodo
/ Total de fichas
entregadas a GRD desde los
servicios clínicos en el periodo *100
TIPO INDICADOR
Resultado
UMBRAL
80%
UMBRALES
SIS-Q
FUENTE
INFORMACION
Carpeta Compartida GRD
PERIODICIDAD
Mensual
OBSERVADOR
EXTERNO
METODOLOGIA
Profesional SAU.
OPTIMO:
ACEPTABLE:
CRITICO:
80-100%
70-79%
0-69%
Cuaderno de Recepción en Sección archivo
El profesional, una vez al mes realizara la medición utilizando como
referencia la carpeta compartida de GRD. Estos datos se registrarán
en la Planilla Captación de Datos (ANEXO 1) y por cada uno se
registrará si la Ficha se encuentra en Sección Archivo. Una vez
completa la información, se calcula el indicador y se realiza breve
análisis de cumplimiento por servicio y se remite a Jefe SAU, Oficina
de Calidad y encargados (as) de área.
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ACTUALIZACIONES DEL INSTRUCTIVO
La vigencia del presente instructivo corresponderá al período de 3 años. Será de
responsabilidad del Jefe SAU el realizar las modificaciones respecto al uso y mantención de
la
ficha clínica como de la Unidad de Gestión del Cuidado realizar las modificaciones
respecto de los registros clínicos mínimos que se deben archivar en ésta.Para ese efecto, las
modificaciones propuestas deberán ser remitidas a la Oficina de Calidad para revisión y
publicación.
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ANEXO Nº1
HOJA CAPTACION DE DATOS
MONITOREO
CUMPLIMIENTO INSTRUCTIVO DEVOLUCION FICHAS DE GRD A
SECCION ARCHIVO
INDICADOR
Nº de Fichas Clínicas devueltas desde GRD a Sección Archivo antes de
cumplidas las 48 hrs de su recepción desde el Servicio de alta / Total de
fichas entregadas a GRD desde los servicios clínicos en la fecha de la
medición*100
FECHA
RECEPCION
GRD
EN
Nº de Ficha
Devolución antes de 48 hrs a Sección
Archivo
SI
NO
Nº de Fichas Clínicas devueltas dentro del plazo de 48 hrs
Nº total de fichas recepcionadas en GRD
Porcentaje de cumplimiento
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TOMA CONOCIMIENTO DE INSTRUCTIVO
NOMBRE
FECHA
FIRMA
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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.
MODIFICACIONES
FECHA
Se modifica tiempos de devolución de Ficha Clínica, 1ª versión Agosto del 2012
indicaba 24 hrs., se cambia a 48 horas.
Se cambia indicador para medir tiempo de devolución desde Octubre del 2012
GRD a Archivo. Se eliminan indicadores, dejando sólo el que
mide devolución desde GRD a Archivo
Se cambia normativa legal descrita por la norma actual publicada Noviembre del 2012
en Noviembre del 2012
Se incorporan “Funciones de Coordinadores de áreas de Noviembre del 2012
hospitalización y policlínico”
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FLUJOGRAMAS PROCESO SOLICITUD FICHA CLINICA
PROCESO SOLICITUD de FICHAS CLINICAS DESTINADAS al ÁREA de ATENCIÓN ABIERTA de PACIENTES
AGENDADOS en HOJA de ATENCIÓN DIARIA
SERVICIO ATENCION DE USUARIOS
(SAU)
Impresión de Hoja de Atención
Diaria con 48 hrs de anticipación
SECCIÓN ARCHIVO
Desarchivo de Fichas Clínicas
según norma, por funcionario
Sección Archivo
Recepción de Fichas
según Hojas Diarias por
Jefe de Policlínico
Uso tarjetón de
reemplazo
registrando:
Fecha entrega
Nº Ficha y
Policlínico de
destino
Desarchivo de IC de pacientes
citados a policlínico, generadas
por Hospital Angol
Entrega de Hoja de Atención
Diaria a funcionario Sección
Archivo
POLICLÍNICO
NO
Se reciben
conforme
Fichas con
Hojas Diarias
SI
Cotejo de Fichas
Desarchivadas con
Nº de Fichas
registradas en Hoja
Diaria, según
instructivo
VºBº Recepción,
Nombre y firma de
quién recibe
Dispone 100%
de Fichas
registradas en
Hoja de
Atención Diaria
Búsqueda de
Ficha
Notificación
Jefe Sección
Archivo
Realiza Investigación del curso
de la Ficha Clínica- Determina
medidas a seguir
NO
Se
encuentra
Ficha
Agrupación de Fichas por
Agenda Médica, según
instructivo
SI
Entrega de Fichas a funcionario
designado, la tarde anterior al
día de la Hoja de Atención
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Vigencia: 3 años
Solicitud Fichas Clínicas de pacientes hospitalizados a Sección Archivo en Hospital Angol
Area Médica-Quirúrgica Ginecología y Pediatría
Sección Archivo
Paciente se
Hospitaliza
Por funcionario
Sección
Archivo/Encargado
Censo
Desarchivo Ficha
Clínica
Por funcionario
Area/Encargado
Censo
Solicitud Ficha Clínica
en Sección Archivo
según instructivo
NO
Ficha Clínica se
encuentra en
Sección Archivo
Búsqueda Ficha
Clínica
SI
NO
Se
encuentra
Recepción en servicio
clínico de destino
Entrega Ficha Clínica
a funcionario según
SI
indica instructivo
SI
Notificación Jefe
Sección Archivo
Realiza investigación del
curso de la Ficha Clínica –
Determina medidas a seguir
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Vigencia: 3 años
PROCESO SOLICITUD ESPONTANEA DE FICHAS CLINICAS
Solicitud de Fichas en
Sección Archivo
Paciente incorporado a
Hoja de Atención Diaria
previo al día de la cita
NO
Se solicita para
registrar atención
Médica
SI
NO
Solicitud para
revisión, estudio o
investigación
SI
Entrega de hoja de atención
diaria e Interconsulta a
funcionario Sección Archivo
Solicitud por policlínico que la
requiera en Sección Archivo
Desarchivo Ficha por
funcionario Sección Archivo
Búsqueda de Ficha por
funcionario Sección
Archivo
Se encuentra
Ficha Clínica
NO
FLUJOGRAMAS
SI
NO
PROCESO
DEVOLUCION
Se encuentra
Chicha Clínica
SI
Entrega Ficha Clínica
FICHA CLÍNICA
Notificación Jefe
Sección Archivo
VºBº Recepción
Solicitud
En hoja de atención diaria por
funcionario de Policlínico
responsable
Realiza Investigación del
curso de la Ficha Clínica –
Determina medidas a seguir
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Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
FLUJOGRAMAS PROCESO DEVOLUCION FICHA CLINICA
DEVOLUCION de FICHAS de PACIENTES EGRESADOS desde el AREA MEDICO-QUIRURGICA y HOSPITALIZACION
Area Médico-Quirúrgica y
Hospitalización
Pacientes
Fonasa A-D
Notificación de Alta de
paciente en Sección
Censo dentro de 24 hrs.
Entrega de Ficha Clínica
con cuaderno de
devolución según
clasificación de paciente
Unidad Grupo Relacionado
de Diagnóstico
1
Recaudación
Paciente Fonasa C- D,
Libre elección o
particulares
Sección Archivo
1
Revisión Diaria de
Carpeta compartida de
Fichas ingresadas a
unidad GRD
1
Cambio de
marcador de Ficha
Registro en planilla Excel
compartida
Registro Recepción en
Libro Control de Fichas
2
Ingreso digital recepción
de Ficha a carpeta
compartida
Entrega Ficha a GRD
antes de 48 hrs desde
recepción de Ficha
Archivo de Ficha
Revisión Ficha y registro de
prestaciones otorgadas al
paciente durante
hospitalización
Entrega a Sección Archivo
dentro de 48 hrs., desde
la recepción
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Revisión: Octubre 2012
Vigencia: 3 años
DEVOLUCION de FICHAS de PACIENTES AMBULATORIOS a SECCION ARCHIVO
Fichas en hojas de Atención Diaria
Cotejo de Fichas según Hoja de
Atención Diaria por funcionario de
policlínico responsable
NO
Están
todas las
Fichas
Fichas Espontáneas: para atención,
estudio o revisión
Sección Archivo
Registro Fecha devolución Ficha en
Libro de Control de Ficha por
funcionario de policlínico /área
administrativa
Archivo de Fichas en
anaqueles (naves) dentro
de 48 hrs.
1
Registro
destino
Ficha en
Hoja Diaria
Entrega Fichas en policlínico a
funcionario Sección Archivo dentro
de 24 hrs desde la solicitud
SI
Agrupación de Fichas por
médico, con marcador y hoja
de atención diaria
Entrega Fichas a funcionario
Sección Archivo dentro de 24 hrs
desde la atención
1
1
Firma Recepción conforme por
funcionario Sección Archivo en
Libro de Control
Cotejo Fichas devueltas por
funcionario Sección Archivo
Firma Recepción conforme por
funcionario Sección Archivo en
hoja diaria
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