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2015
[PROTOCOLO DE FICHA CLÍNICA ÚNICA E
INDIVIDUAL, ENTREGA, RECEPCIÓN Y
CONSERVACIÓN DE ÉSTAS]
COD CM/026
Versión: N° 1.1
Características: REG 1.1 y REG 1.4
Elaborado por: Enfermera Unidad Calidad,
Enfermera Supervisora Centro Médico.
Enero 2015.
Revisado por: Unidad de Calidad.
Febrero 2015.
Aprobado por: Dirección Médica
Marzo 2015.
Próxima Revisión: 2018.
Nº Páginas: 30
[PROTOCOLO DE FICHA CLÍNICA ÚNICA E INDIVIDUAL,
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COD CM/026
Versión: Nº 1.1
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ÍNDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. ALCANCE
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. INDICADOR
11. ANEXOS
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1. INTRODUCCIÓN
La Ficha Clínica es un documento de gran relevancia en todo Centro de Salud. Es donde se
registra la historia y proceso de atención médica de una persona. Es un documento
reservado de carácter confidencial, ligado al secreto profesional, de utilidad para el paciente,
el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, y corresponde a un instrumento
obligatorio que cumple la finalidad de mantener integrada y ordenada la información
necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.
En Clínica Mayor, existe la necesidad de regular el contenido cronológico, almacenamiento,
administración, protección y eliminación de Fichas Clínicas de manera de resguardar el
correcto empleo, disponibilidad y confidencialidad de las mismas.
La información contenida en la Ficha Clínica es considerada dato sensible según el artículo
2º, letra G de la ley Nº 19.628, ésta, cualquiera sea su soporte, debe ser elaborada en forma
clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.
2. OBJETIVO
Contar con un sistema formal de Ficha Clínica única e individual, que permita continuidad,
seguridad en la atención, facilite acción integrada y coordinada en beneficio del paciente
resguardando la confidencialidad en el proceso de confección, distribución, conservación y
eliminación dentro de Clínica Mayor.
3. ALCANCE










Dirección Médica.
Servicio Gineco-Obstétrico.
Imagenología.
Servicio Médico-Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico
Servicio de Pabellón.
Centro Médico.
Servicio de Urgencia.
Unidad de Endoscopía.
Unidad de Fichas Clínicas (UFC).
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4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA



Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de
Atención Cerrada.
Compendio de Circulares Interpretativas sobre las Normas del Sistema de
Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud.
Decreto 41, Ministerio de Salud; Subsecretaría de Redes Asistenciales, Reglamento
sobre Fichas Clínicas.
5. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN

Responsables de confeccionar la Ficha Clínica de Papel: Ingresos Clínicos, UFC
y Secretaria Endoscopía. En el caso de Recién Nacido (RN), la carátula será
confeccionada por Ingresos Clínicos y la Ficha Clínica en sí será constituida por
Matrona Tratante.

Responsable de la entrega y distribución de la Ficha Clínica en los Servicios:
Personal de UFC.

Responsables de registrar en la Ficha Clínica: Médicos, Profesionales y Técnicos
que participen en la atención directa del paciente, además de Administrativos de
Salud pertenecientes Clínica Mayor una vez llegada ésta a cuenta cliente.

Responsable de recepcionar la Ficha Clínica: Unidad de Fichas Clínicas.

Responsable de archivar la Ficha Clínica: Unidad de Fichas Clínicas.

Responsable de área Informática de Ficha Electrónica: Jefe de Unidad de
Informática de Clínica Mayor.

Responsable de promover y supervisar la adecuada conservación y manejo de
las Fichas Clínicas: Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD.
6. DEFINICIONES

Ficha Clínica Única: Instrumento en el que se registra la historia cronológica
médica de una persona. Podrá configurarse de manera electrónica o en papel,
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siempre que asegure la conservación y adecuada confidencialidad de la información
en ella contenida. En Clínica Mayor la Ficha Clínica será única e individual,
vinculada su integralidad a un código único correspondiente al RUT del paciente.
 Registros Clínicos: Conjunto de datos organizados y relacionados entre sí, en
función de un propósito asistencial determinado.
 Soporte de la Ficha Clínica: Tipo o formato que contiene los registros clínicos que
conforman la Ficha Clínica. En Clínica Mayor existe un soporte digital o electrónico
y un soporte de papel.
 Integralidad: Conjunto de la información constitutiva de la Ficha Clínica,
independiente de su soporte.
 Autenticidad: Condición que da cuenta de registros legítimos que no sean
susceptibles de ser modificados, borrados, eliminados o editados.
 Conservación: Procedimiento de reguardo de la integralidad y confidencialidad de
los distintos registros que constituyen la Ficha Clínica.
 Confidencialidad: Procedimiento que permite asegurar la reserva y resguardo de la
intimidad del paciente respecto de la información de la información contenida en los
distintos registros que constituyen la Ficha Clínica.
 Código único de identificación de la Ficha Clínica: Sistema de identificación de
las Fichas Clínicas a través de la utilización de símbolos, signos, o caracteres
alfanuméricos, que facilitan la identificación y relación de las diversas partes de la
Ficha Clínica y cuyo objetivo es relacionar todos los tipos de soporte utilizados y que
correspondan a datos clínicos de un mismo paciente. En Clínica Mayor este código
corresponde al RUT del paciente.
 Acceso: Acción a través de la cual el personal relacionado con la atención de un
paciente y que está debidamente autorizado por el prestador accede a los diferentes
registro clínicos del paciente, los que conforman la integralidad de su Ficha Clínica,
independiente del formato que éste tenga, ya sea para consulta como para registro
de la atención entregada.
 Vinculación: Procedimiento a través del cual es posible identificar y relacionar los
distintos registros clínicos existentes en el prestador y que permite el acceso a la
integralidad de la Ficha Clínica de un paciente por parte de los profesionales que
participan en la atención de salud de ese paciente. En Clínica Mayor, tanto para el
soporte electrónico y de papel de la Ficha Clínica, la vinculación de la información se
realiza a través del RUT del paciente.
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7. DESARROLLO:
7.1. Tipo de Soporte de la Ficha Clínica:
En Clínica Mayor, los registros clínicos que conforman la Ficha Clínica Única son de
dos tipos: Un soporte de papel y otro soporte digital o electrónico. Toda esta información se
vincula al paciente mediante un código único, que corresponde a su RUT.
7.2. Identificación de los registros que componen los soportes:

Soporte de Papel: Corresponde al soporte utilizado en pacientes hospitalizados en
los diferentes Servicios Clínicos. Su contenido será registrado por los funcionarios
que efectúan la prestación de salud, en el acto de otorgarla o inmediatamente
después de ello. Este soporte está integrado por los registros de (según corresponda a
las prestaciones entregadas): Ingreso Administrativo, Ingreso Médico, Hoja de
Enfermería Intraoperatoria, Pausa de Seguridad, Consentimiento Informado, Hoja de
Atención de Recuperación, Protocolo Operatorio, Hoja de Protocolo de Anestesia,
Hoja de Historia y Evolución Clínica, Epicrisis Médica y de Enfermería, Cartas de
Resguardo en Traslados, Interconsultas, Hoja de Atención Médica de Urgencia, Hoja
de Ingreso de Enfermería, Hoja de Indicaciones Médicas y Cuidados de Enfermería,
Originales o Copias de Exámenes, Hoja de Formalización de Alta.

Soporte Digital o Electrónico: Corresponde al soporte utilizado para registrar las
atenciones otorgadas en pacientes ambulatorios, tanto de Centro Médico en
consultas ambulatorias, pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias y pacientes
atendidos en el Servicio de Imagenología. El Soporte Digital lo componen los
siguientes registros:
- REGISTRO MÉDICO: Registro del Soporte digital perteneciente al Sistema
Master Key. Se utilizará en pacientes atendidos en consultas ambulatorias,
donde a través del RUT del paciente se podrá realizar el ingreso de la
información de las
prestaciones entregadas. Todos los funcionarios
vinculados a la atención del paciente podrán ingresar los datos de acuerdo a
sus perfiles de ingreso y acceder a la información retrospectiva del paciente.
- DATO DE ATENCIÓN DE URGENCIA: Registro del Soporte digital
perteneciente al Sistema Master Key. Se utilizará en pacientes atendidos en el
Servicio de Urgencia, donde a través del RUT del paciente se podrá ingresar
la información de las prestaciones entregadas. Todos los funcionaros
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vinculados a la atención del paciente atendido en este servicio podrán
ingresar los datos de acuerdo a sus perfiles de ingreso y acceder a la
información retrospectiva del paciente en caso de que éste presente
atenciones anteriores en el Servicio de Urgencia.
- PACS: Sistema de registro electrónico que se utilizará en pacientes atendidos
en el Servicio de Imagenología y Centro Médico, con el fin de poder
almacenar imágenes de los exámenes realizados, sus respectivos informes,
Consentimientos Informados, encuestas y otros a través del RUT del
paciente. Los profesionales vinculados a la atención del paciente
posteriormente podrán acceder a los datos almacenados a través del RUT.
7.3. Código Único Identificatorio:
En Clínica Mayor, el sistema de codificación a través del cual se identificará la Ficha Clínica
corresponde al RUT del paciente, esto tanto para el soporte de papel como para los distintos
registros del soporte digital (Dato de Atención de Urgencia, Dato Médico en consultas
ambulatorias y Sistema PACS). De esta forma, el registro de las prestaciones entregadas y el
acceso a la información se realizan mediante el mismo código identificatorio, realizando una
vinculación inequívoca del paciente con los distintos registros que conforman su Ficha
Clínica.
Todo profesional autorizado podrá acceder a la integralidad de la información contenida en
la Ficha Clínica (en ambos soportes) mediante este código, al igual que los funcionarios que
se vinculen a la atención directa del paciente.
- Pacientes chilenos: Todos los pacientes chilenos que accedan a atención en Clínica
Mayor serán ingresados al Sistema MK mediante un número único vinculado a su
Ficha Clínica que corresponderá a su RUT.
- Pacientes extranjeros: Todo paciente extranjero que no cuente con un RUT, será
ingresado al Sistema MK, el que le asignará un RUT ficticio, que será utilizado en
todas las atenciones posteriores.
- Paciente No Identificado: Todo paciente sin identificación formal ni forma de
constatarla que ingrese a Clínica Mayor, será identificado como “NN”, y se le asignará
un RUT ficticio a través del Sistema MK, hasta poder corroborar su identificación
real.
- Paciente Identificado sin cédula de identidad o pasaporte: Todo paciente que
requiera hospitalización en Clínica Mayor y no cuente con carnet de identidad o
pasaporte al momento de su hospitalización, se procederá a obtener Certificado de
Nacimiento a través de página web de Registro Civil para validar su identificación. Si
no se puede obtener Certificado de Nacimiento, se identificará ficha clínica mediante
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una tarjeta roja que quedará archivada en la carátula de ésta con la finalidad de
corroborar Rut durante su hospitalización.
7.4. Vinculación y Acceso a la Integralidad de la Información:
Código de ingreso y clave única e intransferible del profesional: En Clínica Mayor existe un
procedimiento de asignación de nombre de usuario y contraseña, en el cual todo profesional
debe ser validado por el Departamento de Recursos Humanos y Dirección Médica previo a
enviar los datos a Unidad de Informática para entrega de perfil de usuario.
Cabe destacar que todos los profesionales que entregan atención directa a los pacientes en
Clínica Mayor tienen acceso a la integralidad de la información contenida en la Ficha
Clínica, en todos sus soportes, mediante el RUT del paciente y sus perfiles de acceso
(nombre de usuario y contraseña).
7.5. Ficha Clínica de Papel:
El soporte de papel de la Ficha Clínica se utilizará por el personal de Clínica Mayor
involucrado en la atención de todos los pacientes hospitalizados en los distintos Servicios
Clínicos para el registro de las prestaciones entregadas.
Además se utilizará para archivar resultados de exámenes u otros, como es el caso de las
Biopsias, Endoscopías, Consentimientos Informados y Exámenes Imagenológicos de
pacientes ambulatorios, y para acceder a su información por los profesionales durante las
atenciones ambulatorias directas en caso de requerirlo.
a) Carátula de la Ficha Clínica: La Carátula de las Fichas Clínicas de papel en Clínica
Mayor, llevarán los siguientes datos: RUT del paciente, sus nombres y dos apellidos,
Fecha de Nacimiento y Género.
En el caso de los Recién Nacidos, se deberá vincular al RUT de la madre (registrar
este RUT), junto al nombre de la madre. Además el nombre completo del Recién
Nacido y su Fecha de Nacimiento.
b) Acceso a Ficha Clínica de Papel en pacientes hospitalizados:
Entrega:
Tanto para pacientes que ingresan por Servicio de Urgencia como por Admisión a
hospitalizarse a Clínica Mayor en horario hábil, administrativo solicita por teléfono
Ficha Clínica de papel del paciente mediante el RUT a UFC. Personal de UFC entrega
ficha a personal de admisión, quienes la entregan a personal clínico que recibe al
paciente en el momento de la hospitalización.
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En el caso de los pacientes que ingresan a hospitalización en horario inhábil a través
del Servicio de Urgencia, personal administrativo de admisión crea carpeta con
datos vinculantes a RUT y destino de la carpeta y además deberá enviar correo
electrónico a UFC para informar sobre esto. Al primer día hábil siguiente, UFC se
encargará de ir a dejar la ficha clínica al servicio respectivo. En caso que el paciente
hospitalizado no posea ficha clínica de papel, sólo posea ficha clínica electrónica, o
no posea ninguna de las anteriores, la UFC será la responsable de confeccionar una
nueva ficha clínica.
c) Recepción:
La Unidad de Estadística, de lunes a viernes realiza el retiro de las fichas clínicas de
los pacientes de alta en los servicios de hospitalizados, para ser entregadas a Grupos
Relacionados por Diagnósticos (GRD). Una vez finalizado el proceso en GRD, esta
unidad le avisa a estadística para el retiro. Ellos hacen el egreso hospitalario, y luego
entregan fichas a Cuenta Cliente para la confección de la cuenta del paciente.
Cuando están listas, Cuenta Cliente avisa a personal de UFC para retiro y archivo en
UFC.
Toda la información anterior del movimiento de las fichas clínicas se registra en un
Libro Interno de UFC. Además, en cada servicio clínico se lleva un registro del
movimiento de las fichas clínicas.
d) Acceso a Ficha Clínica de Papel en pacientes durante atenciones
ambulatorias:
Todo profesional que requiera acceder a la información registrada en la Ficha de
Papel de un paciente y que se encuentre entregándole atención en forma directa
podrá hacerlo solicitando la Ficha Clínica mediante su RUT directamente con la
Unidad de Fichas Clínicas. Los profesionales que tienen acceso a la Ficha de Papel
son todos aquellos que realizan atenciones tanto en pacientes hospitalizados como
de forma ambulatoria en nuestro Centro Médico y Servicio de Urgencias.
e) Entrega:
Acceso a Ficha Clínica de Papel en Centro Médico:
Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones ambulatorias, el profesional
deberá solicitarla a las secretarias de los Módulos de atención, quienes deberán
enviar un correo electrónico a Unidad de Fichas Clínicas con el nombre del
paciente, su RUT, nombre del profesional que solicita y módulo. Luego de esto,
personal de UFC entregará la Ficha solicitada.
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f) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Servicio de Urgencia:
Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones del Servicio de Urgencia en
horario hábil, Enfermera Supervisora enviará correo a Unidad de Fichas Clínicas (con
copia a asistente de dirección médica) con el RUT del paciente, nombre del paciente
y nombre del profesional que la solicita. Luego de esto, personal de UFC entregará la
ficha solicitada.
En el caso de solicitudes de fichas en horario inhábil, el médico de turno envía mail a
caja de admisión de urgencia solicitando ficha clínica de paciente en caso de ser
necesario. Este correo debe contener nombre y RUT del paciente y nombre del
médico que la solicita.
Administrativo de admisión de Servicio de Urgencia se dirigirá a la UFC utilizando
llave en sobre sellado que se encuentra en admisión, enviando un correo de respaldo
a UFC y a Supervisora de UFC para registrar la trazabilidad.
g) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Servicio de Imagenología:
Para solicitar una Ficha Clínica de papel en atenciones del Servicio de Imagenología,
Tecnólogo Médico de turno enviará correo a Unidad de Fichas Clínicas con el RUT
del paciente, nombre del paciente y nombre del profesional que la solicita. Luego de
esto, personal de UFC entregará la ficha solicitada.
h) Acceso a Ficha Clínica de Papel en Unidad de Endoscopía:
Para solicitar una Ficha Clínica de papel durante la atención en Unidad de
Endoscopía, secretaria de dicha Unidad deberá enviar un correo electrónico a UFC
con el RUT del paciente y su nombre. En caso de que el paciente no tenga una Ficha
Clínica de papel (independiente si tiene o no Ficha Electrónica), secretaria de la
Unidad deberá confeccionarla para posterior archivo de resultado de exámenes
realizados.
i) Recepción:
Personal de UFC visitará diariamente Centro Médico, Servicio de Urgencia, Unidad
de Endoscopía y Servicio de Imagenología recolectando las Fichas Clínicas de Papel
de pacientes que hayan finalizado su atención ambulatoria.
j) Recién Nacido:
La Ficha Clínica del Recién Nacido se asociará al RUT de la madre y se cambiará en
cuanto se disponga de RUT propio, este se obtendrá en primera consulta por
Pediatra en Centro Medico, examen de emisiones otoacústicas (EOA), entre otros,
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cabe destacar que la asociación será con el nombre de la madre, es decir, “hijo de …”,
en la parte superior derecha de la carátula.
k) Acceso a Ficha Clínica de Papel posterior a la atención directa del paciente:
- Para fines de Auditoría y Casos Clínicos: Se enviará correo a Dirección Médica,
quien deberá autorizar la entrega, la que será coordinada por secretaria de Dirección
Médica y UFC.
- Para fines de Cuenta Cliente y Cobranzas: Se deberá enviar correo electrónico
directamente a UFC para la obtención de éstas.
- Médicos para realizar investigación en seres humanos: Se deberá acoger lo
estipulado en nuestro Protocolo de Investigación en Seres Humanos de Clínica
Mayor.
7.6. Ficha Electrónica:
El soporte electrónico o digital de la Ficha Clínica se utilizará por el personal de Clínica
Mayor involucrado en la atención de todos los pacientes ambulatorios de Centro Médico,
Servicio de Urgencia y Servicio de Imagenología para el registro de las prestaciones
entregadas.
Además se utilizará para acceder a su información por los profesionales que dan atención
directa a pacientes en caso que lo requieran.
Contiene perfiles de usuario que restringen el acceso a la información.
a) Acceso a Ficha Electrónica en Centro Médico:
Nuestro Centro Médico cuenta con un sistema de soporte electrónico para ingresar
las prestaciones realizadas por el personal vinculado a la atención directa del
paciente y también para acceder a la información retrospectiva del paciente atendido
en forma ambulatoria (profesionales). Este registro de soporte corresponde al
“Registro Médico” y pertenece al sistema Master Key.
Para ingresar registros de las prestaciones, o para acceder a la información
retrospectiva del paciente en caso de ser necesario, se ingresa al sistema mediante
nombre de usuario y clave, entregados a los distintos funcionarios que realizan
prestaciones de salud según su perfil de usuario por la Unidad de Informática.
b) Perfiles de Usuario de Centro Médico:
- Personal Administrativo: El personal administrativo de Centro Médico es el
encargado de hacer el ingreso del paciente, mediante su RUT, de acuerdo a la
prestación solicitada por este. Para realizar el ingreso, el personal administrativo
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debe validar la identificación del paciente con su cédula de identidad, pasaporte o
certificado de nacimiento (Recién Nacidos) e ingresar la información en los campos
obligatorios del ingreso administrativo: RUT, nombre, sexo, fecha de nacimiento y
teléfono de contacto. Una vez ingresada esta información, se asignará al personal
clínico según la prestación que solicita el paciente (profesional de consultas,
enfermera o técnico paramédico). El personal administrativo que realiza el ingreso
del paciente no tiene acceso a la información clínica registrada en la Ficha Clínica
electrónica.
-
Profesional médico y no médico: Todos los profesionales que realicen consultas
en Centro Médico podrán ingresar al sistema con su nombre de usuario y una
contraseña (asignada por la Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local
de la clínica. El profesional podrá atender a los pacientes asignados por personal
administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT. En
el computador de cada box, el profesional podrá visualizar el listado de pacientes
recepcionados previamente por el personal administrativo. Por cada atención
realizada el profesional podrá acceder a la información histórica ambulatoria si existe
y además a ingresar el registro de las prestaciones entregadas durante esa consulta.
Una vez finalizada la atención, la información ingresada quedará bloqueada sin
opción a cambios.
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-
Campos Obligatorios a registrar: Anamnesis, exámen físico, tratamiento,
indicaciones y diagnósticos. De no registrar esta información, el profesional no podrá
grabar la atención otorgada.
-
Enfermeras Clínicas y Técnicos Paramédicos: El profesional de enfermería y
personal paramédico podrán atender a los pacientes asignados por personal
administrativo al momento de solicitar la atención, ingresados previamente
mediante su RUT.
Todas las enfermeras clínicas y técnicos paramédicos de Centro Médico que realicen
procedimientos de enfermería (administración de vacunas, curaciones, toma de
exámenes cardiológicos y procedimientos de enfermería, retiros de puntos, retiros de
yesos, etc.) deberán registrar la información de las prestaciones realizadas,
ingresando al sistema mediante un nombre de usuario y contraseña (asignada por la
Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local de la clínica, consignando en
cada atención el nombre y apellido del funcionario que realiza la prestación.
Se deberá registrar el procedimiento realizado en el campo obligatorio “tratamiento”,
pudiendo ingresar información adicional de ser necesario en otros campos.
El personal tendrá acceso a la información retrospectiva de la Ficha Electrónica del
paciente atendido si la hubiere.
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Una vez finalizada la atención, la información ingresada quedará bloqueada sin
opción a cambios.
c) Acceso a Ficha Electrónica en Servicio de Urgencias:
Nuestro Servicio de Urgencia cuenta con un sistema de soporte electrónico para
ingresar las prestaciones realizadas por el personal vinculado a la atención directa
del paciente y también para acceder a la información retrospectiva del paciente
atendido en forma ambulatoria (profesionales). Este registro de soporte corresponde
al “Dato de Atención de Urgencia” y pertenece al sistema Master Key.
Para ingresar registros de las prestaciones, o para acceder a la información
retrospectiva del paciente en caso de ser necesario, se ingresa al sistema mediante
nombre de usuario y clave, entregados a los distintos funcionarios que realizan
prestaciones de salud según su perfil de usuario por la Unidad de Informática.
d) Perfiles de Usuario del Servicio de Urgencia:
- Personal Administrativo: El personal administrativo del Servicio de Urgencia es el
encargado de hacer el ingreso del paciente, mediante su RUT. Para realizar el
ingreso, el personal administrativo debe validar la identificación del paciente con su
cédula de identidad o pasaporte e ingresar la información en los campos obligatorios
del ingreso administrativo: RUT, nombre, ciudad, teléfono, fecha de nacimiento. Una
vez ingresada esta información, se genera una hoja de “cuenta detalle paciente” que
llega al Box de Categorización con los datos ingresados por el administrativo para el
inicio de su atención clínica.
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-
-
Médicos y Matronas: Todos los médicos y matronas que realicen atenciones en el
servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con su nombre de usuario y una
contraseña (asignada por la Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local
de la clínica. El profesional podrá atender a los pacientes ingresados por personal
administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT. En
los computadores de la sala de los médicos de urgencia, el profesional podrá
visualizar el listado de pacientes recepcionados previamente por el personal
administrativo. Por cada atención realizada el profesional podrá a acceder a la
información histórica ambulatoria si existe y además a ingresar el registro de las
prestaciones entregadas durante esa consulta.
Una vez generada el alta administrativa del paciente, la información ingresada
quedará bloqueada sin opción a cambios.
Enfermeros Clínicos: Todos los enfermeros clínicos que realicen atenciones en el
servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con un nombre de usuario y una
contraseña (asignada por la Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local
de la clínica. El enfermero podrá atender a los pacientes ingresados por personal
administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT.
Deberán ingresar la información en los campos asignados para este estamento
(tratamiento administrado, exámenes realizados, procedimientos de enfermería,
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evolución de enfermería u otros) registrando además su identificación mediante
inicial del nombre y apellido.
- Personal Paramédico: Todos paramédicos clínicos que realicen atenciones en el
servicio de urgencia podrán ingresar al sistema con un nombre de usuario y una
contraseña (asignada por la Unidad de Informática) de acceso dentro de la red local
de la clínica. El técnico podrá atender a los pacientes ingresados por personal
administrativo al momento de llegar a la consulta, ingresados mediante su RUT.
Deberán ingresar la información en los campos asignados para este estamento
registrando además su identificación mediante inicial del nombre y apellido.
Una vez finalizada la atención del paciente (alta administrativa), la información se
grabará y no será posible realizar modificaciones o cambios en ella.
e) Acceso a Ficha Electrónica en Servicio de Imagenología y Centro Médico
(PACS):
Nuestro Servicio de Imagenología y nuestro Centro Médico cuenta con un sistema de
soporte electrónico para ingresar información del paciente que recibe prestaciones
en esta Unidades. Corresponde al sistema PACS que permitirá almacenar
información relativa a imágenes de los exámenes realizados y sus respectivos
informes médicos, encuestas relativas a exámenes, ordenes médicas de exámenes,
consentimientos informados, hojas de control de pacientes, etc. Esta información se
subirá al sistema mediante el mismo código identificatorio que corresponde al RUT
del paciente.
Para ingresar registros de las prestaciones, o para acceder a la información
retrospectiva del paciente en caso de ser necesario, se ingresa al sistema mediante
nombre de usuario y clave, entregados a los distintos funcionarios que realizan
prestaciones de salud según su perfil de usuario por la Unidad de Informática.
f) Perfiles de acceso al sistema PACS:
- Personal Administrativo de admisión: Sólo ingresan al sistema para ver el estado
del examen realizado (validado o en espera). Si está validado, se entrega a paciente y
si no se da aviso para validarlo y entregarlo.
- Personal Administrativo de transcripción: Ingresan al sistema para rescatar el
informe realizado por el médico para darle formato institucional y entregar al
paciente.
- Médicos Radiólogos: Médicos al informar el examen realizado al paciente
vinculándolo a su RUT, dictando el resultado al sistema PACS (por voz) y este lo
transcribe en digital. Ellos revisan el informe y corrigen en el momento si alguna
palabra quedara mal escrita o no fue reconocida por el sistema. Luego validan el
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examen, el cual es rescatado por personal de transcripción, quienes se encargarán de
rescatar firma de puño y letra del médico radiólogo para entrega al paciente.
- Tecnólogos Médicos: Adjuntarán informes de telemedicina a sus respectivos
pacientes mediante el RUT y además validarán el informe recibido. Además podrán
adjuntar información del paciente (órdenes médicas, encuestas relativas a exámenes,
Consentimientos Informados, etc. Todo esto vinculado al RUT).
- Personal Paramédico: Podrán adjuntar información del pacientes órdenes,
encuestas, Consentimientos Informados, todo lo anterior vinculado al RUT del
paciente.)
- Tecnólogo Médico Supervisor del Servicio de Imagenología: Podrá adjuntar
documentos, tiene la facultad de auditar a cada uno de los pacientes y sus
respectivos documentos.
- Secretaria Administrativa de Cardiología: Podrá acceder al sistema PACS para
adjuntar órdenes médicas e informes de exámen cardiológico (Ecocardiograma).
g) Caída del sistema electrónico:
En caso de imposibilidad de ingreso de la información al sistema de Ficha
Electrónica, el personal vinculado a la atención del paciente deberá registrar la
información de las prestaciones entregadas en formulario para este fin (REG 1.2
Protocolo de Registros Clínicos, ver anexo). Este formulario será anexado a la Ficha
Clínica de papel del paciente, respetando su orden cronológico.
En el caso del Servicio de Urgencia, la Enfermera Supervisora será responsable de la
custodia de los formularios asegurándose que la información llegue a Unidad de
Fichas Clínicas dentro de las primeras horas del día hábil siguiente. En caso de fines
de semana, la enfermera de turno será la responsable de archivarlos en oficina de
Enfermera Supervisora bajo llave.
Personal de Unidad de Fichas Clínicas será responsable del archivo de la información
en Ficha Clínica de Papel el día hábil siguiente.
7.7. Conservación de la Ficha Clínica y de los soportes que la componen:
a) Conservación de la Ficha Clínica de Papel:
Las Fichas Clínicas de Papel en Clínica Mayor son almacenadas en la Unidad de
Fichas Clínicas, de tal manera que se asegure el acceso oportuno a ellas, su
conversación física y se reguarde la confidencialidad de los datos en ellas registrados.
Esta Unidad posee acceso restringido, y el personal administrativo de ella es el
encargado de su conservación. El almacenamiento de las fichas en la Unidad se
realiza según el RUT del paciente, de tal manera de poder acceder fácilmente a ellas.
El personal administrativo de la UFC es el encargado de su almacenamiento,
mantención, reposición de carátulas en caso de ser necesario, y entrega a los
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b)
c)
d)
e)
-
distintos servicios que las solicitan, así como también de su recepción una vez
finalizado su uso.
Sistema de Mantención:
En caso de deterioro de las carátulas de las Fichas Clínicas de papel, el personal de
UFC será el responsable de su reposición. Asimismo, si al solicitar una ficha antigua
esta se encuentra con un formato distinto al vigente, el personal de la Unidad será el
responsable de actualizarlo.
Además, el personal de UFC velará por un correcto y cronológico orden de la
información contenida en la Ficha Clínica de papel. En caso de ser recepcionada una
Ficha Clínica que no cumpla con este orden, se devolverá al servicio correspondiente
para ser ordenada debidamente y posteriormente archivada en UFC.
Tiempo de Conservación y Criterios de eliminación de la Ficha Clínica de
Papel:
La Ficha Clínica debe ser conservada durante el plazo mínimo de 15 años contados
desde el último ingreso de información que esta experimente.
Transcurrido el plazo de conservación de la Ficha Clínica, Clínica Mayor podrá
eliminar las fichas a través de medios propios o ajenos que aseguren la
confidencialidad de la información y efectiva destrucción.
Clínica Mayor deberá levantar un acta en la que se dejará constancia de las acciones
realizadas y se registrará al menos, el nombre del paciente y su RUT. Asimismo se
deberá protocolizar dicha acta ante notario.
La responsabilidad de Clínica Mayor respecto a la conservación y reserva de la Ficha
Clínica, cesará una vez que dicho instrumento se encuentre totalmente eliminado,
sin prejuicio de su obligación de mantener reserva permanente sobre su contenido,
conforme a lo establecido en el artículo 7 de la ley N° 19.628.
Se debe considerar que según lo que estipula la Ley 20.584, la cual enfatiza que a
partir del 01 de Octubre de 2012 se debe contar con Ficha Clínica Única e Individual;
por lo que partir de mencionada fecha se conservarán las fichas por quince años
siguiendo la normativa anteriormente descrita.
Clasificación de las Fichas Clínicas:
Fichas Clínicas Activas: Paciente no fallecidos.
Fichas Clínicas Pasivas: Pacientes fallecidos.
Recién Nacidos: Sin RUT vinculados a la madre.
Conservación de la Ficha Electrónica y sus distintos registros:
Dato de atención de Urgencia y Registro Médico de consultas ambulatorias:
La información registrada en estos sistemas es resguardada por procesos de “backup”
diarios a medios de almacenamiento físicos diferentes al central. La continuidad de
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acceso a la información por 15 años o más se respalda en los derechos del software
administrador de la información y en los activos que la contienen como servidores y
medios de respaldo.
f) Sistema PACS (Servicio de Imagenología):
Corresponde a un servidora de imágenes con una opción de reporte. Sus accesos con
controlados por credenciales (nombre de usuario y contraseña con sus
correspondientes perfiles según la persona que acceda al sistema). Este sistema sólo
se utiliza en el Servicio de Imagenología de la Clínica, con acceso remoto para
informe de los médicos radiólogos y para acceso a la información de médicos
tratantes.
La información subida al PACS mediante el RUT del paciente, (imágenes e informes)
se respalda cada 24 horas en Unidades de Cinta, las que son trasladadas a un edificio
distinto al del servidor.
Clínica Mayor cuenta con una red de datos que está protegida por un Firewall
profesional que es constantemente actualizado para evitar intrusos. El servidor posee
configuración de claves de acceso robusta.
g) Respaldo de la base de datos:
- Arreglo de discos: El servidor está configurado con dos arreglos de discos RAID 1,
esto significa que la información se graba en dos discos duros en espejo. La principal
ventaja es que existe una redundancia online. Si uno de los discos falla, el sistema
informático sigue funcionando y se reemplaza el disco dañado sin que los usuarios se
percaten del problema. Finalmente el sistema realiza respaldos programados en un
segundo arreglo RAID 1 en el siguiente horario: 03:00 horas, 08:00 horas, 15:00 horas
y 20:00 horas.
- Características del Servidor: El servidor utilizado en Clínica Mayor cumple con las
políticas de seguridad. Está instalado en una sala de acceso restringido, con circuito
de alarma con sensores de movimiento. Posee instalaciones eléctricas exclusivas
conectadas a unidades de UPS y la sala se encuentra conectada al grupo electrógeno
en caso de cortes prolongados.
El servidor posee dos fuentes de poder conectadas en línea para enfrentar posibles
fallas; posee un arreglo de disco RAID 1 que graba la información en espejo en dos
unidades físicas de disco duro. Cumple con el licenciamiento de motor de base de
datos, sistema operativo y call de usuarios. Con el sistema de respaldo manejado, la
pérdida de información es imposible.
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El sistema computacional administra los diferentes perfiles de usuarios,
restringiendo así el acceso, lo que permite proteger la confidencialidad de la
información de los pacientes.
7.8 Autenticidad de la Ficha Clínica y de sus distintos soportes:
a) Autenticidad de la Ficha Clínica de Papel:
En Clínica Mayor, los responsables de ingresar la información de las prestaciones de
salud entregadas al paciente son todos los funcionarios que participen en su atención
directa: Médicos, profesionales y Técnicos.
Para corroborar la autenticidad de la información registrada en la Ficha Clínica de
papel, el funcionario que ingrese datos de las prestaciones realizadas deberá
realizarlo mediante de letra y puño, y validarla mediante su firma, o apellido o
timbre del funcionario.
En el caso de algunos servicios, se anexarán a la Ficha Clínica de Papel documentos
digitalizados (Protocolo Operatorio, Epicrisis Médica de pacientes de Unidad de
Paciente Crítico, resultados de exámenes, evoluciones médicas, etc., todas las que
deberán ser validadas por firma, apellido o timbre)
b) Autenticidad de la Ficha Clínica Electrónica:
Nuestro sistema Master Key, sistema de ingreso de información perteneciente a
nuestra Ficha Electrónica, contiene perfiles de usuario que bloquean el acceso no
autorizado a la información almacenada.
Todos los funcionarios que prestan atención directa a un paciente, pueden acceder a
este sistema mediante su nombre de usuario y contraseña asignados para registrar la
información de las prestaciones entregadas según sus perfiles. Una vez registrada
esta información, que quedará almacenada con los datos del funcionario que la
ingresó, será invulnerable a realización de cambios. Cada atención quedará
registrada con el nombre del funcionario que la realizó.
7.9 Cambios en Ficha Clínica:
a) Cambios a realizar en Ficha Clínica de Papel:
Clínica Mayor protocoliza, en caso de errores en los registros escritos en la Ficha
Clínica de Papel, que el funcionario deberá tarjar con una línea recta los registros
erróneos, de tal manera de que sea posible visualizar lo registrado que se quiere
corregir. Además, deberá firmar esta corrección para validarla y escribir
inmediatamente al lado del primer registro la información correcta.
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b) Cambios en la Ficha Electrónica:
Clínica Mayor protocoliza, en caso de error de registro en la Ficha Clínica
Electrónica, en cualquiera de sus registros (Dato de Atención de Urgencia, Registro
Médico en Consultas Ambulatorias y Sistema PACS), que para corregirlos se deberá
elevar una solicitud a Dirección Médica mediante un correo electrónico a asistente
de Dirección ([email protected]), solicitando el cambio de la
información. Dicho correo debe contener la información a modificar, nombre
completo y RUT del paciente involucrado. Dirección Médica evaluará el caso y
autorizará a personal de informática para realizar las modificaciones solicitadas.
7.10 Confidencialidad de la Ficha Clínica:
De la reserva de la información contenida en la Ficha Clínica (en todos sus soportes) de la
Ley 20.584, sobre los Derechos y Deberes de los Pacientes, Artículo 12: la Ficha Clínica
permanecerá en poder de Clínica Mayor, siendo su responsabilidad la reserva y resguardo de
su contenido.
La Ficha Clínica se gestionará en forma centralizada que asegure el acceso controlado a las
mismas de sólo aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y
consignar nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad de su información.
Clínica Mayor declara que la información contenida en la Ficha Clínica es de carácter
confidencial y está ligada al secreto profesional de todos los funcionarios que desempeñan
funciones en la Institución, quedando estrictamente prohibido su acceso a personas que no
se vinculen en forma directa a la atención de los pacientes (a excepción de los casos
previamente expuestos), su reproducción por cualquier medio, alteración ni modificación.
Una copia de la Ficha Clínica podrá ser entregada, en forma total, a menos que el médico
tratante, enfocado al estado emocional, psiquiátrico o psicológico del titular de la Ficha
Clínica, lo considere inconveniente y resuelva retener parte de la información, esta será
entregada a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar todas
las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos obtenidos y
su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:
 Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus
herederos.
 A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
 A los tribunales de justicia cuando la información de la Ficha Clínica se relacione con
las causas que estén conociendo.
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 A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización
del Juez competente, cuando la información en ellas contenida se relacione
directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.
 El Ministerio de Salud y los organismos señalados en el artículo 15 del decreto ley N°
2.763 de 1979., en los casos en que los datos sean necesarios para fines de
seguimiento estadísticos, de salud pública, de fiscalización o para resolver acerca de
la procedencia de determinados beneficios de salud o seguridad social. Respecto de
esta última finalidad, la información podrá ser solicitada además, por las mutuales de
empleadores de la ley N° 16.744 y por las instituciones de salud previsional.
8. DISTRIBUCIÓN










Dirección Médica.
Servicio de Gineco-Obstetricia.
Servicio de Imagenología.
Servicio Médico Quirúrgico.
Unidad de Paciente Crítico.
Servicio de Pabellón.
Centro Médico.
Servicio de Urgencia.
Unidad de Endoscopía.
Unidad de Fichas Clínicas.
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD y Jefe de Informática son responsables de velar por el
estricto cumplimiento del presente documento. Dirección Médica y Unidad de Calidad
serán encargadas de proponer modificaciones a éste e implementar planes de mejora.
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10. INDICADOR
Característica
Indicador
REG 1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar
pérdidas, mantener la integridad de los registros y su
confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulación
vigente.
Porcentaje de Fichas Clínicas de papel solicitadas y disponibles
dentro de 24 horas que cumplen con Protocolo
Fórmula
(Nº de Fichas Clínicas de papel solicitadas y disponibles dentro
de 24 horas en el Trimestre/ Nº total de Fichas Clínicas de
papel solicitadas en el Trimestre) x 100
Criterios
Los establecidos en el Protocolo de Ficha Clínica única e
individual.
Umbral de Cumplimiento
95%
Periodicidad
Trimestral
Dimensión
Seguridad del Paciente
Fuente de Información
Registro seguimiento Fichas Clínicas, Unidad de Fichas
Clínicas
Pauta Supervisión.
Jefa de Unidad de Análisis Clínico GRD.
Unidad de Calidad.
Responsable
Informa a
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11. ANEXOS
Formularios para uso en caso de caída del Sistema Informático:
-
Formulario de uso en Centro Médico:
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Formulario de uso en Servicio de Urgencia:
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Formulario de uso en Servicio de Urgencia:
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Carátula de Ficha Clínica de Papel:
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Pauta de Supervisión:
Mes
Pauta de Supervisión
Disponibilidad de Fichas Clínicas en 24 hrs. (REG 1.4)
Fichas rescatadas
Fichas Disponibles
por personal de
Fichas Solicitadas
en Unidad de
Desglose de Fichas rescatadas
Unidad de Fichas
Fichas Clínicas
Clínicas
H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:
H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:
H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:
H: CC: UC: DM: S: GRD: SFP:
Total
H:
Hospitalizado
CC:
Cuenta Cliente
UC:
Unidad de Calidad
DM:
Dirección Médica
S:
GRD:
SFP:
Supervisor
Grupos Relacionados
por Dg.
Sin Ficha de Papel
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Libro de Registros Unidad de Fichas Clínicas:
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